Norma Oficial Mexicana NOM-168SSA1-1998, del Expediente Clnico

Equipo 3: Brenda Gpe. Garca Varela Joel Sainz Zermeo Margarita Navarro Guzmn

OBJETIVO:
Establece los Criterios cientficos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso y archivo del expediente clnico.

CAMPO DE APLICACIN

La Norma se aplica a nivel nacional y es obligatoria para los prestadores de servicios de atencin mdica de los sectores pblico, social y privado, incluidos los consultorios.

Los prestadores de servicios mdicos

Estarn obligados a integrar y conservar el expediente clnico.

Los establecimientos, sern solidariamente responsables independientemente de la forma en que fueren contratados.

Datos que debe tener el expediente clnico

Tipo Nombre domicilio del establecimiento nombre de la institucin a la que pertenece Razn y denominacin social del propietario o concesionario Nombre, Sexo, Edad y domicilio del usuario Son propiedad de la institucin y del prestador de servicios mdicos. conservados por un periodo mnimo de 5 aos, contados a partir de la fecha del ltimo acto mdico.

El mdico, as como otros profesionales o personal tcnico y auxiliar que intervengan en la atencin del paciente

Tendrn la obligacin de cumplir los lineamientos de la presente norma, en forma tica y profesional.

Se otorgar la informacin verbal y resumen clnico deber ser solicitado por escrito, por el paciente, familiar, tutor, representante jurdico o autoridad competente.

Son autoridades competentes: autoridad judicial, rganos de procuracin de justicia y autoridades sanitarias.

 Las notas debern expresarse en lenguaje tcnico mdico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado. El empleo de medios magnticos, electromagnticos, de telecomunicacin ser exclusivamente de carcter auxiliar para el expediente clnico. Las instituciones podrn establecer formatos para el expediente clnico.
7

Expediente en Consulta Externa

Historia clnica Interrogatorio: Ficha de identificacin: Antecedentes heredo familiares, personales patolgicos, y no patolgicos. interrogatorio por aparatos y sistemas Exploracin fsica: Estilos de vida Signos vitales, datos de cabeza, cuello, trax, abdomen, miembros y genitales. Resultados previos y actuales de laboratorio, gabinete, otros. Tratamientos Diagnsticos o problemas clnicos.
8

El Expediente en Consulta Externa

NOTA DE EVOLUCIN:

Evolucin y actualizacin del cuadro clnico

Signos vitales

Resultados de estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento. Diagnsticos, tratamiento e indicaciones mdicas, en el caso de medicamentos, sealando dosis, va y periodicidad.
9

El Expediente en Consulta Externa

Nota de Interconsulta:

Criterios diagnsticos Plan de estudios

Sugerencias diagnsticas y tratamiento y notas de urgencias. Notas de Referencia/Traslado:

Establecimiento que enva Establecimiento receptor Resumen clnico que incluya: motivo de envo, impresin diagnstica y tratamiento.
10

Nota Mdica de Urgencias

Nota inicial: Fecha y hora en que se otorga el servicio Signos vitales Motivo de Consulta Resumen de interrogatorio, exploracin ffsica y estado mental en su caso, Diagnsticos o problemas clnicos Resultados de estudios y tratamiento Tratamiento y Pronstico Nota de Evolucin: Solicitud escrita de interconsulta a especialidad, realizada por el medico solicitante. Nota de interconsulta realizada por el Especialista.

11

Nota Mdica de Hospitalizacin

De Ingreso: Signos vitales Resumen de interrogatorio, Exploracin Fsica y estado mental Resultados de estudios de diagnostico y tratamiento Tratamiento Pronstico Historia Clnica Nota de referencia/traslado Nota Preoperatoria: Fecha de ciruga Plan quirrgico Tipo de intervencin quirrgica Riesgo quirrgico Cuidados y plan teraputico preoperatorios Pronstico
12

Nota Mdica de Hospitalizacin

Nota pre-anestsica, vigilancia y registro anestsico Nota post-operatoria Diagnstico preoperatorio Operacin planeada Operacin realizada Dx. Post-operatorio Descripcin de tcnica quirrgica Hallazgos Transoperatorios Incidente y accidente estudios auxiliares de diagnstico Estado post-quirrgico inmediato

Nota de Egreso Fecha de ingreso/egreso motivo de egreso Diagnsticos finales Resumen de la evolucin y el estado actual Manejo durante la estancia hospitalaria Problemas clnicos Plan de manejo y tratamiento Recomendaciones para vigilancia ambulatoria Pronstico Certificado de defuncin
13

Hoja de Enfermera Estilos de vida Grafica de Signos vitales Administracin de medicamentos, fecha, hora, cantidad y va Procedimientos realizados Observaciones

Servicios Auxiliares de Dx. Fecha y hora de estudio Identificacin del solicitante Estudio solicitado Problema clnico en estudio Identificacin del personal que realiza el estudio Nombre completo y firma del personal que informa

14

Cartas de consentimiento Eventos mnimos que requieren Nombre de la Carta de Consentimiento Institucin Ingreso hospitalario Nombre, razn o Procedimientos de ciruga denominacin social del mayor establecimiento Procedimientos que Titulo del documento requieren anestesia general Lugar y fecha en que se Salpingoclasia y emite Acto Autorizado vasectoma Riesgos y Beneficios Transplantes esperados del acto Investigacin clnica en medico autorizado seres humanos Autorizacin al personal Necropsia hospitalaria de salud para atencin Procedimientos Dx y Tx de de urgencias derivadas del acto autorizado alto riesgo Nombre completo y Cualquier procedimiento firma de testigos que entrae mutilacin
15

Otros documentos
El personal de salud podr obtener cartas de consentimiento bajo informacin adicionales a la previstas en el inciso anterior cuando lo estime pertinente, sin que para ello sea obligatorio el empleo de formatos impresos.

Hoja de Egreso Voluntario

q

Documento por medio del cual el paciente, familiar mas cercano, tutor o representante jurdico solicita el egreso, con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar. Deber ser elaborada por un mdico a partir del egreso y cuando el estado del paciente lo amerite; deber incluirse la responsiva mdica del profesional que se encargar del tratamiento.
16

CAMPO DE APLICACION

GENERALIDADES NORMA 168 DEL EXPEDIENTE CLINICO

En territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios.

Objetivo
Establece los criterios cientficos, tecnolgicos y administrativos en la elaboracin y uso del expediente clnico.

Expediente en consulta externa

l Interrogatorio l Exploracin fsica l Resultados previos y actuales de laboratorio. l Tratamientos l Diagnsticos o problemas clnicos. l Nota de evolucin l Nota de interconsulta l Notas de referencia /traslado

Los profesionales de la salud , tendrn la obligacin de cumplir con los lineamientos de la siguiente Norma, en forma tica y profesional.

Notas mdicas de urgencias

Nota inicial: Fecha y hora que se hizo el servicio. Signos vitales Motivo de consulta Resumen del recordatorio, exploracin fsica y mental. Diagnostico o problemas clnicos. Resultados de estudios y tratamiento Tratamiento y pronostico

Nota mdica de especializacin

De ingreso: Signos vitales Resumen de interrogatorio. Exploracin fsica y mental Resultados de estudios, diagnostico y tratamiento Historia Clnica Nota de traslado Nota preoperatoria Fecha de cirugia Plan quirurgico Tipo de intervencion Riesgo Cuidados y plan terapeutico pronostico

Nota de Evolucin: Solicitud escrita de interconsulta a especialidad, hecha por el medico. Nota de interconsulta hecha por el especialista.

Referencia:
Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clnico

18

19