Historia Ansiedad

Historia de la Ansiedad
Textos Escogidos
NORBERTO ALDO CONTI | JUAN CARLOS STAGNARO
Conti, Norberto Aldo. Historia de la Ansiedad: Textos Escogidos / Norberto Conti y Juan Carlos Stagnaro. 1a ed. Buenos Aires: Polemos, 2007. 192 p.; 23 x 15 cm. ISBN 978-987-9165-89-8 1. Psiquiatra. I. Stagnaro, Juan Carlos. II. Ttulo CDD 616.89 1 EDICIN POLEMOS, BUENOS AIRES, 2007 de esta edicin EDITORIAL POLEMOS S. A. Moreno 1785, 5 piso, 1093 - Buenos Aires, Argentina www.editorialpolemos.com editorial@polemos.com.ar Hecho el depsito que marca la ley 11.723 ISBN: 978-987-9165-89-8 Prohibida su reproduccin total o parcial Derechos reservados Anne-Louis Girodet de Roussy-Trioson, Atala au tombeau, dit aussi Funrailles dAtala, .......................................... (leo sobre tela), 1808. Detalle. ..Muse du Louvre, Francia. ARTE DE CUBIERTA E INTERIOR: Julio Rovelli (jprovell@yahoo.com.ar)
IMAGEN
EN CUBIERTA:
patriici
ndice
I NTRODUCCIN
Juan Carlos Stagnaro y Norberto Aldo Conti
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C APTULO 1
LA
AFECCIN HISTRICA
Thomas Sydenham
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C APTULO 2
D EFINICIN
C APTULO 3
DE LA HISTERIA
Paul Briquet
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MI
CONCEPCIN DE LA HISTERIA
Joseph Babinski
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C APTULO 4
P ARLISIS
HISTRICO - TRAUMTICA MASCULINA
Jean-Marie Charcot
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C APTULO 5
L OCURA
HISTRICA
Emil Kraepelin
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DE CANSANCIO NERVIOSO ( NEURASTENIA )
C APTULO 6 T RATADO PRCTICO

George M. Beard
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C APTULO 7
LA
ANSIEDAD PAROXSTICA
douard Brissaud
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C APTULO 8
EL
CASO DE LA
S RITA . F...
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Jean tienne Dominique Esquirol
C APTULO 9
LA
LOCURA DE LA DUDA ( CON DELIRIO DEL TACTO )
Henri Legrand du Saulle
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Introduccin
El contenido original del trmino neurosis, introducido por el psiquiatra escocs William Cullen en 1769, en su Synopsis nosologiae methodicae, se refera a una afeccin general del sistema nervioso que cursaba sin fiebre ni afeccin local de algn rgano, y que comprometa los sentimientos y el movimiento. La sintomatologa polimorfa que Cullen identific en la afeccin abarcaba las manifestaciones que se presentaban en una abigarrada serie de afecciones que iban desde diversas intensidades de sncopes hasta el ttanos y la hidrofobia, pasando por la histeria, la melancola, la amencia y la mana. El trmino creado por Cullen y retomado por Philippe Pinel en su Nosographie philosophique ou mthode de lanalyse applique la mdecine, de 1798, tuvo una amplia penetracin en el vocabulario mdico. A lo largo de los siglos XIX y XX diversos autores se ocuparon de distinguir sus caractersticas y del gran grupo inicial se fueron desgajando diversas enfermedades que permitieron precisar ms rigurosamente sus contornos y lmites, pero las querellas en torno a su especificidad siguieron siendo numerosas y apasionantes. En este libro hemos reunido algunos textos pasajes de libros y artculos de revistas cientficas que marcaron poca en la reflexin mdica sobre el concepto de neurosis. En muchos casos los autores no emplean el trmino directamente, pero aportan una descripcin clnica que va abonando ese acervo sintomatolgico que terminar agolpndose en las categoras en las que sintetiza Sigmund Freud el constructo clnico que nos ocupa: las neurosis de angustia, fbica, histrica y obsesiva.
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N ORBERTO A LDO C ONTI | J UAN C ARLOS S TAGNARO
Las investigaciones clnicas y psicopatolgicas de grandes pensadores del tema como Pierre Janet, S. Freud, H. Ey y J. J. Lpez Ibor o J. Lacan entre tantos otros, contribuyeron a conceptuar esa presentacin del acontecer humano que gira en torno a la experiencia de la angustia. La historia de los hoy llamados Trastornos de ansiedad est estrechamente vinculada al concepto clnico de neurosis. Pero, como en otros casos de la nomenclatura mdica, el contenido original del trmino neurosis, no corresponde estrictamente al uso que hasta hace pocos aos se ha hecho de tal denominacin. En el DSM-IV los Trastornos por ansiedad incluyen: el Trastorno de ansiedad generalizada, el Trastorno de pnico con o sin la agorafobia, la Fobia social, la Fobia especfica, el Trastorno obsesivo-compulsivo y el Trastorno por estrs post traumtico. Llama la atencin que esta ordenacin, en sus aspectos fenomnicos esenciales, no ha variado en lo fundamental durante un siglo. La gran diferencia con los conceptos de Freud, Janet, Ey y Lpez Ibor, es la sorprendente eliminacin de la histeria que aparece desguasada en su integridad psicopatolgica en diversos captulos del Manual bajo diversas categoras diagnsticas. La existencia de los psicofrmacos vino a incidir sobre el sntoma angustioso y las investigaciones neurobiolgicas exploran, hoy, las bases neurales de esa vivencia. Todo ello contribuye a expandir la polmica y a dejar abierta la comprensin clnica de esa manifestacin de la conducta humana. La historia de la psiquiatra, a travs de sus textos, permite descubrir regularidades que han permanecido a travs del tiempo como referencias sintomticas estables que permitiran orientar la investigacin. Los lmites de espacio en el presente volumen nos impidieron, como era previsible, la inclusin de todos los textos que significaron un hito en este debate. Muchos de ellos estn al alcance de los lectores interesados bajo la forma de ediciones recientes o en pginas de Internet. Algunos de los que hemos seleccionado ya haban sido objeto de traduccin pero se encuentran agotados, otros fueron traducidos en lengua espaola por primera vez para esta edicin. Abrigamos la esperanza de ampliar el nmero de captulos como para poder incluir a otros autores en futuras ediciones de esta obra. Mientras tanto, asumimos la responsabilidad de la seleccin realizada, esperando que contribuya a llenar las expectativas de nuestros lectores. Las lneas que introducen
H ISTORIA DE LA A NSIEDAD
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cada captulo, sin la pretensin de ser estudios preliminares, apuntan simplemente a dar algunas referencias biogrficas significativas y a situar cada autor en el contexto de la poca en que produjo su obra, con la intencin de estimular un inters ms profundo en los clnicos contemporneos por la historia de la especialidad. El volumen que presentamos, y que se complementa con una entrega reciente sobre Historia de la Depresin editado por uno de nosotros, forma parte de la Coleccin Clsicos de la Psiquiatra de la Editorial Polemos que viene ofreciendo una biblioteca, la ms amplia en lengua espaola en un solo cuerpo editorial, de autores y obras que marcaron hitos en la clnica psiquitrica. El contenido de dicha coleccin se complementa con la traduccin al castellano de diversos textos realizados por otros investigadores en la Argentina y otros pases de habla hispana como Espaa, Chile y Mxico, constituyendo en su conjunto un fondo de referencias indispensable para los interesados en esta especialidad mdica. La concrecin del aporte a la difusin de los autores clsicos que mencionamos ha sido posible gracias al apoyo a su edicin otorgado por el Laboratorio Gador y en su seno al impulso inteligente y generoso del Sr. Amilcar Obregn. Juan Carlos Stagnaro
Profesor Regular Titular Departamento de Salud Mental Facultad de Medicina (UBA) Vice-Presidente de la Sociedad Argentina de Historia de la Medicina
Norberto Aldo Conti

Profesor Titular de Historia de la Psiquiatra Postgrado de la Universidad del Salvador Profesor Adjunto de Psicologa Fenomenolgica y Existencial Facultad de Psicologa (UBA)
C APTULO 1
La afeccin histrica 1
Thomas Sydenham
THOMAS SYDENHAM (1624-1689) Thomas Sydenham naci en 1624 en Winford-Eagle, Condado de Dorset, en el seno de una familia puritana de buen pasar: su padre era terrateniente. Comenz sus estudios en Oxford, que tuvo que interrumpir debido a la guerra civil entre Carlos I y Cromwell de cuyo ejrcito fue capitn. Derrotado el rey, Sydenham regres a Oxford. A los veinticuatro aos de edad era bachiller en medicina, pero la guerra volvi a estallar y Sydenham de nuevo se incorpor al ejrcito del Parlamento. Al terminar la contienda se instal como mdico en Londres, en Westminster, con una formacin deficiente y sin mayor entusiasmo, tan poco que se present de candidato al parlamento. No tuvo xito y entonces retom
1. Fragmento de Opera omnia, Venecia, 1755.
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la carrera de medicina. Al parecer se fue a Montpellier, adonde fue alumno de Barbeirac, complet su formacin y regres a Londres a los treinta y siete aos de edad, aunque sus ideas polticas imposibilitaron su pertenencia al Royal College of Physicians: en 1660 haba vuelto al trono Carlos II con las consiguientes consecuencias para los que haban apoyado la causa opuesta. Sydenham fue gran amigo de Robert Boyle, quien lo alent a emprender el estudio clnico de las epidemias de Londres lo que dio como fruto un libro publicado en 1666 con el ttulo de Methodus curandis febres. Sydenham, criticaba a la medicina mezcla de galenismo residual, iatromecnica y iatroqumica y a los mdicos de su tiempo, porque consideraba que estaban alejados de la experiencia clnica y asignaban a las enfermedades fenmenos que jams han acontecido, como no sea en su propio cerebro. Quera, como Bacon, un saber exclusivamente basado en la experiencia. En efecto, la patologa de Galeno defina los modos de enfermar segn la ntima consistencia fisiopatolgica del transtorno morboso; algo parecido consideraron los aitroqumicos y los iatromecnicos del siglo XVII. Sydenham, en cambio, propuso una nosografa y una nosotaxia completamente empricas, atenidas exclusivamente a lo que los sentidos del clnico podan percibir en el cuerpo del enfermo. Por ello postul el retorno al hipocratismo, al contacto ingenuo, inmediato y constante con la realidad del enfermo, tal como sta se ofrece a los sentidos. Su programa pretenda exponer con nitidez los fenmenos de cada enfermedad, sin fundarlos en hiptesis alguna ni reunirlos de manera forzada. Su amplia experiencia clnica qued plasmada en el libro Observationes medicae, publicado en 1676, en cuyo prlogo expuso un programa para construir una nueva patologa basado en la descripcin de todas las enfermedades tan grfica y natural como sea posible ordenando los casos de la experiencia clnica en especies igual que lo hacan los botnicos. Basndose en la regularidad de los fenmenos naturales, incluso cuando se trata de alteraciones, Sydenham afirm la necesidad de describir de forma inductiva las especies morbosas o las entidades nosolgicas con los planteamientos metodolgicos de Bacon y de Locke, la nocin de especie botnica del fitgrafo Ray y la postura antisistemtica del qumico Boyle. Insisti en la necesidad de apartarse de los prejuicios tericos cuando se observaba a los enfermos, atenindose a los fenmenos que pudieran ser recogidos y separando claramente los sntomas principales (peculiares
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de cada especie morbosa y que se presentan de forma constante en todos los enfermos que la padecen) de los sntomas secundarios o accidentales (que dependen de circunstancias concretas como el tratamiento que han recibido, la edad del enfermo, su estado general, etc.). Pero Sydenham no se qued en el nivel terico sino que personalmente comenz a hacer realidad su programa. Describi el cuadro clnico de la gota, que l mismo padeca desde los treinta aos de edad, y de diversas enfermedades epidmicas: la viruela, la disentera, el sarampin, la sfilis y la corea menor, que lleva su nombre. Adems hizo aportes en la teraputica: introdujo el hierro en el tratamiento de la anemia, utiliz la quina en el paludismo e ide varios derivados opiceos como el ludano. En su distincin entre enfermedades agudas y crnicas, pensaba que en las primeras el mdico tena que eliminar de forma rpida y certera la causa morbi; en las crnicas, destruyendo la enfermedad en su especie, conforme al plan de Paracelso. Su inters se centr en qu eran las enfermedades, y para ello consider necesaria la observacin clnica desde la aparicin de los sntomas hasta su desaparicin, es decir, el conocimiento del curso natural de la enfermedad. Al aceptar la existencia de entidades morbosas, haba que reconocer qu sntomas eran propios de tales, y qu sntomas eran atribuibles a peculiaridades del individuo enfermo. Y para lograr tal propsito haba que ser muy buen observador, muy buen clnico. As naci el concepto ontolgico de enfermedad como entidad morbosa abstracta pero abstrada de la observacin real de los pacientes. Entidades, por lo tanto, que pueden estudiarse en los libros. Y la importancia de reconocer estas entidades estaba en la posibilidad de mejorar el tratamiento en lo posible con uno especfico. La historia de la medicina lo recuerda como el Hipcrates ingls, el Hipcrates de su siglo. No fue un erudito ni un escritor fecundo, ms bien fue un mdico prctico. Muri en 1689 a los dos aos de recibir el grado de doctor en la Universidad de Cambridge, y fue enterrado en la Abada de Westminster. La patologa moderna se constituy cuando las observaciones clnicas objetivas e independientes de prejuicios tericos se convirtieron en su fundamento de modo consciente y sistemtico. A esta tarea contribuy de forma decisiva Thomas Sydenham. Su fama adquiri un relieve universal luego de su muerte, sobre todo gracias al holands Hermann Boerhaave (1668-1738), profesor en Leyden, quien asoci el
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programa de Sydenham a la enseanza junto a la cama del enfermo e insisti en la realizacin de las necropsias para buscar la lesin anatmica. *** a afeccin histrica, tambin llamada vapores histricos, es, si no me equivoco, la afeccin ms frecuente entre las enfermedades crnicas. Y como las fiebres y sus afecciones conexas, comparadas con las enfermedades crnicas, constituyen los dos tercios del total de las enfermedades, de igual manera las afecciones histricas constituyen la mitad de este ltimo tercio; es decir, la mitad de las enfermedades crnicas. En efecto, muy pocas mujeres estn exentas de ellas, salvo las acostumbradas a una vida dura y laboriosa. Por otra parte, las mujeres constituyen la mitad de los adultos e, incluso entre los hombres, muchos de los dedicados al estudio y que llevan una vida sedentaria estn sujetos a igual enfermedad. Todos los antiguos han atribuido los sntomas de la afeccin histrica a un vicio de la matriz; sin embargo si se compara esta enfermedad con aquella correctamente denominada entre los hombres afeccin hipocondraca o vapores hipocondracos, atribuidos a obstrucciones del bazo u otras vsceras del bajo vientre, se encontrarn grandes similitudes entre estas dos enfermedades. Cierto es que las mujeres estn atacadas ms a menudo que los hombres; pero no porque la matriz est en peor estado que otra parte del cuerpo sino por las causas que explicamos a continuacin. La afeccin histrica no es slo muy frecuente: se presenta tambin bajo formas diversas e imita a casi todas las enfermedades que afectan al gnero humano porque, en aquellas partes en que se encuentra, reproduce inmediatamente los sntomas propios de esta parte; y si el mdico no tiene mucha sagacidad y experiencia, se equivocar fcilmente y atribuir a una enfermedad esencial, propia de tal o cual parte, sntomas nicamente dependientes de la afeccin histrica. Para ejemplificar: cuando esta enfermedad ataca al cerebro produce, a veces, una apopleja en todo similar a la apopleja verdadera y que, de igual manera, termina en una hemipleja. La apopleja comn est causada por una pituita que, mandando la sustancia cortical del cerebro, comprime los nervios e impide la circulacin de los espritus. La apopleja histrica parece provenir de un cambio diferente puesto que acontece a menudo a las mujeres inmediatamente despus de un parto en el cual han perdido mucha sangre o a raz de un parto laborioso o de una pasin violenta.
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A veces, la afeccin histrica produce convulsiones horribles parecidas a las epilpticas. El vientre y el pecho se hinchan y perturban la respiracin; y el enfermo hace tan grandes esfuerzos que, aunque por otra parte tenga bastante pocas fuerzas, los asistentes casi no alcanzan a contenerlo. Durante este lapso, grita sin pronunciar palabras claras y articuladas y se golpea el pecho. Esta suerte de afeccin histrica se llama comnmente sofocacin de la matriz y las mujeres que la padecen tienen frecuentemente un temperamento vigoroso y muy sanguneo. Otras veces, la afeccin histrica ataca la parte exterior de la cabeza, entre el crneo y el pericrneo y, permaneciendo fijada solo en un lado en su largo no mayor de un travs de dedo, causa dolores insoportables acompaados de vmitos enormes. Esto es lo que llamo clavo histrico; y este dolor ataca principalmente a mujeres que tienen color plido. () Otro sntoma, que es el ms esencial de la enfermedad y que es casi insuperable, es la abundante miccin de orina, clara como el agua de roca, de las mujeres histricas y los hombres hipocondracos durante el acceso de la enfermedad. Esta orina clara es casi siempre un signo patognomnico; y he observado, a veces, en los hombres, que al poco tiempo e inmediatamente despus de haber proporcionado una orina de color cetrino, se agitaban por una pasin violenta, mingen ipso jacto una orina muy clara y estaban mal hasta tanto la orina retomaba su color natural, porque entonces se terminaba el paroxismo. () En efecto, aunque las mujeres histricas y los hombres hipocondracos sean extremadamente enfermos del cuerpo, lo son an ms del espritu porque desesperan de su curacin; y si se les da alguna esperanza de ello, se ponen muy colricos; tanto la desesperacin es nsita a su enfermedad. Por otra parte, se llenan el espritu con las ideas ms tristes y creen que les acontecer toda suerte de males. A la menor causa e incluso sin ella se abandonan al miedo, a la clera, a la sospecha y a las pasiones ms violentas, atormentndose a s mismas. No pueden soportar la alegra; y si, por azar, se alegran no es sino raramente y por pocos momentos e, incluso en estos momentos, agitan su espritu tanto como lo haran las pasiones ms afligentes. No conservan ninguna ecuanimidad y slo son constantes en su versatilidad. De pronto aman con exceso u odian sin razn a las mismas personas. Si se proponen hacer algo, cambian inmediatamente de proyecto y realizan lo contrario, tan indeterminadas e indecisas son que nunca saben qu hacer, sumidas en constante inquietud. La noche, que es para los otros hombres tiempo de reposo y tranquilidad, es para los enfermos a los cuales nos referimos, lo mismo que para los supersticiosos, ocasin de mil penas y mil miedos a causa de los sueos
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que hacen, referidos habitualmente a muertes y fantasmas. Esto no slo acontece a manacos y a furiosos sino tambin a personas que, fuera de ello, son muy sabias y bien aplomadas, con penetracin y sagacidad extraordinaria. No en vano Aristteles ha observado con razn que los melanclicos tienen un espritu ms fino que los dems. Y es verdad que tan triste estado no es la suerte de todas las personas atacadas por la enfermedad a la cual nos referimos, sino slo de aquellas que, desde hace tiempo, padecen sus ms rudos asaltos y estn, por decir as, agobiadas, en especial si las afirmaciones, las inquietudes, las penas, la demasiada aplicacin al estudio y la demasiada contencin del espritu se unen, para aumentar el mal, a la mala disposicin del cuerpo. No terminara si me propusiera citar aqu todos los sntomas de la afeccin histrica, tan diversos, e incluso contradictorios, son. Esta enfermedad es un Proteo que tiene infinidad de aspectos; es un camalen que cambia, sin cesar, de colores. Por esto me parece que Demcrito en su carta a Hipcrates tiene razn al decir que la afeccin histrica era la fuente de infinidad de males, si bien se equivoca al afirmar que tena por causa de ellos la matriz. Sus sntomas no slo son numerosos y muy variados; su peculiaridad es que, en comparacin a las dems enfermedades, no sigue ninguna regia, ni tipo uniforme y slo es un agregado confuso e irregular. Por ello es tan difcil proporcionar la ordenacin cronolgica de la afeccin histrica. () Las causas externas o antecedentes de esta enfermedad son los movimientos violentos del cuerpo y, mucho ms a menudo, las agitaciones violentas del alma, sbitamente producidas por la clera, la pena, el temor o alguna pasin semejante. Por este motivo, cuando las mujeres me consultan acerca de cierta enfermedad cuya naturaleza no sabra discernir por medio de los signos habituales, siempre me cuido de preguntarles si el mal del cual se quejan no aparece principalmente cuando tienen pena o su espritu est turbado por alguna otra presin. Si confiesan que las cosas son as, entonces estoy realmente seguro de que la enfermedad es una afeccin histrica, en especial si durante esos momentos expulsan una gran cantidad de erina clara y lmpida. (...) Veamos ahora cules son las causas internas e inmediatas de la afeccin histrica tanto como sea posible descubrirlas examinando la totalidad de los sntomas que hemos descrito. Me parece, en consecuencia, que lo llamado en las mujeres afeccin histrica y en los hombres afeccin hipocondraca, y, en general, los vapores, provienen del desorden o movimiento irregular de los espritus animales, los cuales, cargando impetuosamente y en gran cantidad tal o cual parte, causan espasmos o
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incluso dolor cuando la tal parte est dotada de una sensibilidad exquisita, y perturban las funciones de los rganos, tanto de aquellos de los cuales se retiran, como las de los que cargan. Unos y otros no pueden dejar de estar fuertemente daados por esta distribucin desigual de los espritus que es netamente contraria a las leyes de la economa animal (). Las mujeres histricas y los hombres hipocondracos expulsan a menudo grandes cantidades de erina clara y lmpida, como lo he hecho notar ms arriba. Este sntoma proviene tambin del desorden de los espritus animales, los cuales, alterando la economa de la sangre, hacen que la serosidad se separe antes de que ella haya tenido tiempo de ser impregnada con las partculas salinas que han de darle su color cetrino. Todos los das vemos un bello ejemplo en las personas que han bebido copiosamente algn licor ligero y diurtico porque, inmediatamente, mingen una orina muy clara; porque la sangre sobrecargada y como circundada de una serosidad imposible de retener la deja escapar antes de haber tenido tiempo de tomar el color natural de la orma. Hace cerca de tres aos un hombre de alta condicin me hizo llamar para atenderlo de una enfermedad que me pareci ser un clico hipocondraco semejante a la pasin ilaca, debido al dolor y enorme vmito que lo acompaaba y que haba agotado casi enteramente las fuerzas del paciente. Not cuidadosamente que cuando se encontraba peor, su orina era siempre clara y sin color; y que cuando estaba un poco mejor era de un color aproximado al cetrino y esto dur toda la enfermedad. Un da, habiendo ido a ver al enfermo, percib una orina cetrina que haba mingido en tres diferentes veces y que haban guardado en tres frascos diferentes. Se alegraba de este feliz acontecimiento y pensaba tomar algn alimento liviano dicindole que tena apetito; pero en este momento, apareci alguien que lo puso de tal manera en clera que se encontr mal en ese mismo momento y habiendo pedido la bacinilla, expuls en ese mismo momento gran cantidad de orina clara como el cristal. (...). Creo haber mostrado suficientemente que la afeccin histrica e hipocondraca proviene slo del desorden de los espritus animales, y que no se produce, como dicen algunas autores, por la corrupcin de la simiente o de la sangre menstrual capaz de llevar los vapores malignos a los lugares afectados: ni, como lo aseguran otros, debido a cierta depravacin de los jugos o a una conglomeracin de los humores amargos, sino por las cosas sealadas (...). La causa antecedente del desorden de los espritus animales es su demasiada debilidad, ya sea natural, ya accidental, que los hace fciles a desacomodarse y a disiparse; la constitucin de los espritus, que no
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puede percibirse sino por el entendimiento, responde al estado de las pautas que caen bajo el imperio de los sentidos; es decir que los espritus son ms o menos aptos a desacomodarse segn que el temperamento de la gente sea ms o menos difcil. Por este motivo hay mayor nmero de mujeres atacadas por los vapores que hombres, pues ellas son naturalmente ms delicadas y de un tejido menos prieto y menos consistente, pues estn destinadas a funciones menos penosas; por l contrario, los hombres tienen un cuerpo robusto y vigoroso por estar destinados a grandes y penosos trabajos. Ahora bien, los sntomas que hemos descrito y de los cuales recordamos solamente los principales, comenzando por lo que vulgarmente se llama sofocacin de la matriz, prueban suficientemente que la causa inmediata de los vapores es el desorden de los espritus animales. En esta ocasin los espritus, habindose acumulado en el vientre, se arrojan multitudinariamente y con impetuosidad sobre los msculos de la faringe y la laringe produciendo espasmos en toda la extensin que recorren, y causan en el vientre una hinchazn que parece como bola enorme, y que no es sino un efecto de la convulsin de las fibras, las que, por no tener fuerza, estn obligadas a ceder y hacer prominencias (...). De acuerdo con todo lo que hemos dicho me parece que la principal indicacin a proponer en el tratamiento de la afeccin histrica, es fortificar la sangre que es la puerta de los espritus animales, a fin de que los espritus, fortificados por este modo, estn en condiciones de custodiar el orden que conviene a la economa de todo el cuerpo en general y a cada una de sus partes. Pero como el desorden de los espritus, causa primaria de la enfermedad, ha viciado y corrompido lo humano antes de fortificar la sangre, conviene debilitarlo mediante la sangra y la purga siempre y cuando las fuerzas del paciente lo permitan; porque mientras la sangre est sobrecargada de los humores nocivos, jams se podra fortificara (...) Despus del hierro en sustancia utilizo principal y preferentemente su jarabe. ste se prepara con limadura de hierro o de acero puesto en infusin en vino del Rin hasta suficiente impregnacin del vino; luego se cuela el licor y se le agrega la suficiente cantidad de azcar y se lo hace hervir hasta consistencia de jarabe.
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C APTULO 2
Definicin de la histeria 1
Paul Briquet
Paul Briquet naci en Chalons-sur-Marne, Francia, el 12 de enero de 1796. En 1824 se recibi de mdico en la Facultad de Medicina de Paris con la tesis La phlbectasie ou dilatation variqueuse des veines. Interesado en la investigacin desarroll una tarea intensa en virtud de la cual fue electo, en 1860, para integrar la seccin de qumica y fsica mdica de la Academia de Medicina. Aunque Briquet fue bsicamente un internista, en su Servicio de Medicina que diriga desde 1846 en el hospital de La Charit se vio confrontado a recibir muchos enfermos afectados de padecimientos histricos, por lo que para dejar en paz su conciencia, como el mismo escribi, decidi estudiarlos concienzudamente. Acumul as 430 observaciones y describi en estos pacientes una serie de hechos: dolores que afectaban a diversas partes del cuerpo, especialmente en epigastrio y parte izquierda del trax, crisis con sntomas parecidos a la ansiedad aguda y parlisis sensoriomotoras, y aunque menos frecuentes, trastornos de disociacin y de conciencia con gran frecuencia de convulsiones que aparecan en relacin con experiencias pavorosas. El mtodo adoptado por Briquet, se ajust exactamente a la tradicin de la escuela francesa, inaugurada por sus fundadores, Pinel y, particularmente, Esquirol, de realizar un trabajo de observacin emprica, alejada en lo posible de consideraciones tericas. Como resultado de su investigacin public, en 1858, sus observaciones sobre la histeria, en
1. Fragmento del Trait clinique et thrapeutique de lhysterie, Paris, 1859.
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el Trait clinique et thrapeutique de lhysterie, un libro que marc un hito en los estudios sobre esa afeccin. En su obra Briquet relata que le repugnaba tener que tratar a pacientes con quejas, que segn citaban todos los autores eran irregulares y no estaban regidas por ninguna ley o norma. Pero se puso resignadamente manos a la obra y no pas mucho tiempo antes de quedar sorprendido porque los hechos que hall escribe eran totalmente distintos a los descritos por los autores ms clsicos. Pronto se puso de manifiesto que la histeria no haba sido estudiada como las dems enfermedades recopilando primero observaciones para llegar, luego a conclusiones a partir de ellas. Hall que todo lo que se haba escrito sobre el tema era ms fruto de la imaginacin que de los hechos [...] No es que hubiera pocas teoras, sino una multitud de hechos, que precisaban ser estudiados. A ello apliqu entonces mis esfuerzos. De esa manera, el anlisis detallado del fenmeno, la parcelacin del cuadro morboso y la compleja y metdica asociacin de elementos sintomatolgicos elementales le permitieron definir un modelo para describir en la clnica el cuadro de la histeria. Ese estudio fue su nica contribucin a la psicopatoga, pero se insert coherentemente en una obra mdica orgnica que se extendi desde el uso de preparados mercuriales en las afecciones cutneas hasta el estudio del colera morbus. En el Trait , Briquet reconoce en la gnesis de la histeria causas predisponentes representadas por la disposicin (el fondo sobre el cual vienen a actuar las causas determinantes, cuya accin es transitoria y que no tienen otra funcin que dar impulso a una economa dispuesta a recibirlas), factores condicionantes (el clima, la educacin, etc.) y factores determinantes (emociones prolongadas que rinden ms impresionable y menos reactivo el sistema nerviosos) y admite que en la histeria el delirio es posible e incluso frecuente, pudiendo ser secundario y conducir a la locura histrica. En el marco de dos tesis opuestas la uterina y la neurocerebral que dividan a los autores de la primera parte del siglo XIX, Briquet neg el papel de las frustraciones sexuales y defini a la histeria como un verdadero sndrome mdico, afirmando Para mi la histeria es una neurosis del encfalo, cuyos fenmenos aparentes consisten en alteraciones de los actos vitales que sirven para manifestar las sensaciones afectivas y las pasiones. Es decir, que vinculaba la enfermedad con las emociones prolongadas o violentas que afectaban a sujetos predispuestos hereditariamente o a una determinada susceptibilidad. Sus planteos contribuyeron a admitir la histeria masculina discutida en su poca, de la que dice haber aislado algunos casos.
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El Tratado represent un importante punto de referencia para todos los autores que se ocuparon posteriormente de la histeria: influy en Charcot, quien lo record posteriormente, en Janet quien observ a Briquet con un inters fundamental y hasta en Freud quien lo cit en relacin a su viaje a Paris en sus primeros escritos. Cabe sealar, tambin, que en los textos de autores norteamericanos actuales se dio en rebautizar la histeria como Enfermedad de Briquet. En 1857, describi un cuadro de ataxia de origen histrico, caracterizado por prdida de las sensibilidades superficiales y profundas, conocido, posteriormente, como ataxia-analgsica histrica de Briquet y describi un sndrome de parlisis del diafragma (Sndrome de Briquet) que en su acepcin original se refera slo a un cuadro de apnea y afona debido a parlisis histrica del diafragma, pero en la actualidad se refiere a una de las posibles presentaciones de la histeria. Paul Briquet muri el 25 de noviembre de 1881 en Paris. *** a histeria es conocida desde que existe una civilizacin. En palabras de Galeno, las mujeres que en la antigedad se ocupaban del tratamiento de las enfermedades de las personas de su mismo sexo conocan desde haca mucho tiempo esa enfermedad, a la que haban dado el nombre de afeccin histrica, porque, segn ellas, se originaba en el tero. Ms aun, cabe creer fundadamente segn algunos pasajes de los tratados De la naturaleza de las mujeres y De las enfermedades de las mujeres, que se atribuyen a Hipcrates2 que estas comadronas haban concebido, acerca de la naturaleza de esta enfermedad, la teora que profesaron los prncipes de la medicina que surgieron ms tarde. Tambin es cierto, segn los relatos de Galeno, que a ellas se les debe la prctica utilizada para detener los ataques histricos, conocida con el nombre de friccin de la vulva3. As, pues, la histeria era conocida antes de que hubiera un corpus mdico y llevaba el nombre que lleva actualmente; la teora mediante la cual se intentaba explicar sus fenmenos continu vigente con posterioridad; y uno de los medios de tratamiento ms recomendado por los autores era practicado desde haca mucho tiempo.
2. uvres dHippocrate, Trad. de E. Littr, Paris, 1851, T. VII, p. 312; T.VIII, p. 10. 3. N. del T.: En francs textual Confrication de la vulve.
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La filosofa, que muy a menudo no es ms que la formulacin cientfica de las tradiciones y de las ideas dominantes en una poca haba adoptado esas doctrinas, que consideraban a la mujer como un ser secundario, destinado solamente a servir a los placeres sexuales del hombre y a cuidar de los hijos. El amor verdadero, el que se calificaba de celestial, slo tena cabida entre hombres. La mujer slo despertaba un amor grosero, terrenal, el nico para el cual se supona que estaba organizada su constitucin. Pitgoras, segn las opiniones que se le atribuyen, consideraba al tero como un ser aparte, dotado de las facultades que caracterizan al animal, es decir, de sensibilidad y movimiento espontneos, alojado dentro de otro ser. La misma opinin tena Empdocles, de quien fue discpulo Hipcrates. Es muy natural que los mdicos, a su vez, formados en esas doctrinas, le otorgaran al tero un papel principal en ciertas enfermedades nerviosas, y que toda la medicina antigua haya considerado a la histeria como una enfermedad producida por sus trastornos. Aunque desde la antigedad la religin, la civilizacin y la moral le atribuyeron a la mujer una misin ms noble que la que le asignaba la filosofa pagana; aunque la primera la presenta como la compaera del hombre, y la segunda, en las Instituciones de Justiniano, le hayan fijado deberes, entre los que se cuenta el de ser el solatium vitae4; aunque la ltima la considere como destinada a vigilar y formar a la niez, a rodear al adulto de toda su solicitud, a aliviar al anciano en sus debilidades, cualidades muy diferentes de las del tero, lo cierto es que los mdicos de todas las pocas o, al menos, la mayora de ellos, han permanecido fieles a las doctrinas de los antiguos, y algunas de las obras sobre la histeria, aparecidas ms recientemente, como las de Louyer-Villermay o M. Landouzy, consideran todava al tero enfermo, o insatisfecho en sus necesidades genitales, como punto de partida y foco de todos los fenmenos histricos. Yo contemplo los hechos desde otro punto de vista, y, para m, la histeria es una neurosis del encfalo, cuyos fenmenos aparentes consisten esencialmente en la alteracin de los actos vitales que sirven para manifestar las sensaciones afectivas y las pasiones. Esta definicin requiere algunas explicaciones para ser comprendida, y, para darlas de una manera satisfactoria, abordar el asunto desde el principio. La potencia que ha creado los seres los ha rodeado de todos los medios de proteccin necesarios para su conservacin y su bienestar. Los animales,
4. N. del T: Solaz de la vida.
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nicos seres que gozan de la facultad de trasladarse, se sirven de esta facultad, sea para ir el uno hacia el otro a fin de compartir sus goces o aliviarse en sus sufrimientos, sea para alejarse, cuando uno de ellos se vuelve molesto o peligroso para los dems. Pero, para obedecer a esta ley de la naturaleza, era necesario que signos muy notorios, y comprensibles para todos, permitieran conocer esas necesidades o esos peligros. Estos signos son los cambios manifiestos mediante los cuales se manifiestan las sensaciones, la pasiones y las necesidades; desde el insecto fosforescente, que enciende sus luces cuando busca la aproximacin de su semejante, hasta el hombre, que expresa las emociones de su alma y sus necesidades por medio de sus gestos, de su voz y la expresin de su rostro, hay toda una cadena que en sus eslabones comprende toda la serie de los seres intermedios. Estos cambios peculiares de cada sensacin afectiva y de cada pasin son los que, en la especie humana, constituyen el campo de la histeria; todo fenmeno histrico tiene su prototipo en las diversas acciones vitales mediante las cuales se manifiestan al exterior las sensaciones afectivas y las pasiones, lo que se comprobar con ocasin de cada uno de esos fenmenos. Todos esos trastornos histricos que parecen tan extravagantes, y que durante tanto tiempo han desorientado a los mdicos, no son sino la repeticin pura y simple de aquellas acciones, aumentadas, debilitadas, o pervertidas. Cualquier sntoma de la histeria que se considere, siempre encontrar su modelo en uno de los actos que constituyen las manifestaciones pasionales. Elijamos, por ejemplo, lo que le acontece a una mujer un poco impresionable que experimenta una emocin sbita e intensa: instantneamente, ella tiene una constriccin del epigastrio, experimenta opresin torcica, palpitaciones, algo que la sofoca y le sube a la garganta, por fin, siente en los miembros un malestar que de alguna manera le hace perder el equilibrio, o es presa de una agitacin, de una necesidad de movimiento, que provoca la contraccin de sus msculos. He ah el modelo exacto del accidente histrico ms ordinario, el ms comn, el del espasmo histrico. La observacin de los hechos muestra que habitualmente, en realidad debera decir casi siempre, los fenmenos histricos son la repeticin ms o menos alterada, no de todos esos actos, sino slo de aquellos mediante los cuales se manifiestan las sensaciones penosas, los afectos y las pasiones tristes o violentas. Por fin, esas manifestaciones, por su frecuente repeticin, terminan por producir lesiones, ora dinmicas, ora materiales, en los rganos con los cuales se expresan, y agregan as una nueva serie de accidentes que vienen a completar los elementos de la escena histrica.
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Estas ideas distan mucho, en verdad, de las teoras que slo encuentran en la histeria apetitos insatisfechos, u rganos genitales inflamados, infectados o cancerosos. Pero si se alejan de aquellas groseras teoras de la antigedad, que luego actualizaron los griegos, se aproximan muchsimo a otras opiniones ms filosficas como las de Raulin, o las de Sydenham, que reconocieron que haba en la mujer histrica un conjunto de sufrimientos, o al menos una disposicin general al sufrimiento, que resida en todo su ser, y que expresaron por medio de las palabras movilidad, susceptibilidad o debilidad nerviosa; son en cierto modo la consecuencia de aquellos corolarios ya antiguos que hacan del cerebro, vale decir del centro de la sensibilidad, el foco al que llegan las sensaciones, causas productoras de la histeria, y el punto de partida de los fenmenos de esta enfermedad; corolarios debidos a Charles Lepois, a Willis, y a Georget; esas ideas son, en fin, el complemento de las ideas de M. H. Girard, quien considera la histeria como el resultado de una modificacin viciosa del organismo, localizada en el cerebro, y de las del profesor Forget y de M. Gendrin, quienes adelantan que la histeria no es otra cosa que la expresin de una susceptibilidad especial del sistema nervioso. Me detengo aqu, pues mi intencin, por el momento, no es otra que la de comprobar la forma de los fenmenos mrbidos mediante los cuales se manifiesta la histeria a nuestros sentidos. Ms adelante, con el desarrollo de los hechos, mostrar de qu manera actan las causas de la histeria sobre la economa, y a qu gnero de neurosis dan lugar. Habituado al curso matemtico de las ciencias fsicas, no extender mis conclusiones sino a medida que los hechos se vayan desarrollando. Galeno dijo de la histeria: Passio hysterica unum nomen est, varia tamen et innumera accidentia sub se comprehendit 5 . No era otra la opinin de Rivire, cuando deca que la histeria no era morbus simplex, sed morborum illiada5. Sydenham, por su lado, opinaba que las formas de Proteo y los colores del camalen no son ms numerosos que los diversos aspectos bajo los que se presenta la histeria y F. Hoffman defina esa enfermedad en los trminos siguientes: Morbus ille, aut potius norborum cohors 6. Los accidentes que puede producir la histeria son, en verdad, bastante variados; sin embargo, son mucho menos variados, y, sobre todo, son
5. N. del T.: El nombre, padecimiento histrico, in nico, pero comprende variados e innumerables accidentes. 6. N. del T.: No una enfermedad simple, sino una mirada de enfermedades.
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mucho ms constantes de lo que se piensa. Algunos de ellos constituyen el fondo de la enfermedad, y rara vez estn ausentes. Otros son muy frecuentes y ms numerosos que los primeros, pero se limitan asimismo a un nmero bastante estrecho y, por fin, tambin se encuentran junto a ellos ciertos fenmenos que aparecen extravagantes, pero cuya razn de ser se encuentra ya sea en la constitucin de las enfermas, ya en la circunstancias que las rodean. La histeria presenta como sntomas principales: extrema sensibilidad del sistema nervioso; hiperestesias diversas, entre las que se destacan los dolores en la regin epigstrica, en el lado izquierdo del trax, y a lo largo del canal vertebral izquierdo; anestesias que principalmente en la piel, los msculos y los rganos de los sentidos; espasmos, los ms comunes de los cuales son la opresin epigstrica, la sensacin de bolo que sube del estmago a la garganta, y la sofocacin y, por ltimo, convulsiones, que comienzan por constriccin epigstrica, van acompaadas ordinariamente con prdida del conocimiento, y terminan con llanto y sollozos; sntomas todos ellos que estn bajo la influencia directa de dolencias morales. Las denominaciones con las cuales fue conocida esta enfermedad son muy numerosas. Se las puede clasificar en dos rdenes: las primeras que aluden a la matriz, causa presunta de la enfermedad, tales como strangulatus, suffocatio, praefocatio uteri, mal de matriz, mal de madre, metronervia, neuropata etiangiovrica. Todas ellas son, a mi entender, el resultado de un error. Las otras, de las que se sirvieron los autores que sitan la enfermedad ya sea en el conjunto de la economa, ya en el sistema nervioso, tales como: vapores, mal de nervios, encefalitis espasmdica de Georget, neuroespasmo de Bracht, neuropata aguda cerebro-neumogstrica de M. Girard, son demasiado generales y no caracterizan a la histeria. Estas denominaciones son, pues, malas; pero es preciso tratar de hallar una mejor? La respuesta se encuentra en Galeno. Este autor dice precisamente a propsito de la histeria: Es menester conceder poca importancia a estas disputas, teniendo en cuenta que los mdicos tienen bastante que hacer con ocuparse de las circunstancias que se relacionan con la histeria, sin necesidad de entretenerse, perdiendo su tiempo, en discusiones sobre palabras. Cabe sealar que antes de este autor se haban producido extensas controversias acerca de si deba llamarse a los rganos de la gestacin matriz o vulva, y si se la tena que designar en singular, como proponan algunos mdicos, o en plural, como lo haban hecho otros. Por otro lado, los intentos de nomenclatura propuestos
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hasta el presente no parecen suficientemente logrados como para que nos animemos a realizar otros. Adoptar, pues, el trmino histeria, porque es el primero que se emple, porque en general es el ms usado, porque es conocido por todo el mundo y, en ltima instancia, porque espero que con el tiempo pierda su valor etimolgico y pase a ser simplemente un nombre propio, como oro, hierro o plomo.
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C APTULO 3
Mi concepcin de la histeria1
Joseph Babinski
JOSEPH
BABINSKI (1857-1932)
Joseph Franois Flix Babinski naci en Paris el 17 de noviembre de 1857. Su padre un ingeniero polaco y su madre, se instalaron en el barrio de Montparnasse de Pars, en 1848, como refugiados polticos, huyendo de la ocupacin y represin zaristas. Joseph estudi medicina en la Universidad de Pars, adonde se gradu en 1884. Su tesis doctoral, defendida en 1885, llev por ttulo: tude anatomique et clinique sur la sclrose en plaques (1885). Durante su carrera lleg a ser uno de sus discpulos preferidos de Charcot con quien trabaj en la Salptrire, y tambin recibi la influencia intelectual de Legrand du Saulle, Vulpian, Cornil y Ranvier.
1. J. Babinski. Ma conception de lhysterie, en uvre Scientifique, Paris : Masson, 1934.
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Antes de optar por la neurologa frecuent otros temas de la clnica, como la fiebre tifoidea, sobre la que trat en una de sus primeras publicaciones. Babinski quiso dedicarse a la enseanza universitaria pero, en 1888, l y su colega Gilles de la Tourette no pudieron superar el examen por una manifiesta enemistad entre el presidente del jurado, Charles Bouchard, y Charcot, de quien haban sido discpulos. Cerrado el camino a la docencia no quiso intentarlo otra vez. En 1890 accedi al puesto de Jefe de Clnica en el hospital de la Piti adonde ejerci hasta su jubilacin en 1922. All instaur sus famosas Lecciones de los lunes, siguiendo la tradicin de su maestro Charcot con las Lecciones de los martes. En 1900, junto a Brissaud, Pierre Marie, Djerine, Souques y otros, fund la Sociedad de Neurologa de Pars, de la que fue presidente en 1907. Asimismo fue editor de la Revue Neurologique. Luego de su retiro, a la edad de 65 aos, fue nombrado mdico honorario de los Hospitales de Pars. En febrero de 1914 fue admitido a la Academia de Medicina y luego nombrado comendador de la Legin de Honor. Public casi trescientos trabajos durante su vida, muchos de los cuales se encuentran compilados en dos obras: Expose des travaux scientifiques, de 1913, y uvre scientifique, de 1934. El ltimo texto que public est dedicado a la anosognomia que acompaa a algunas hemiplejas izquierdas. Aparte de su contribucin superior al desarrollo de la neurologa en Francia, Babinski tambin marc la evolucin de la psiquiatra y de la neuropsicologa. Falleci en Paris, el 29 de octubre de 1932, afectado de la enfermedad de Parkinson. Aparte de su breve y concisa descripcin del signo que lleva su nombre, Babinski aport una serie de innovaciones al campo de la semiologa de las enfermedades del sistema nervioso, siendo el denominador comn de las mismas la bsqueda de la objetividad. No menos inters tuvo en los sntomas subjetivos, frente a los cuales desarroll todo tipo de prevenciones y precauciones a la hora de conducir la anamnesis de sus enfermos. Babinski recibi la gran influencia de su maestro Charcot as como tambin de esa gran corriente en torno a la histeria propia de la poca. Por ello, su verdadera obsesin fue la de elaborar una semiologa de lo orgnico y as poder diferenciarla de los sndromes histricos. Fue el primero, en 1896, en descubrir la dorsiflexin del dedo gordo del pie como resultado de una bsqueda sistemtica de signos y reflejos
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que pudieran diferenciar la hemiparesia histrica de la orgnica, un tipo de diagnstico diferencial que fascinaba a los neurlogos de fines del siglo XIX. Fruto de sus observaciones, el 22 de febrero de 1896, a la edad de 38 aos, present en la Sociedad de Biologa un informe preliminar sobre el reflejo cutneo plantar. En poco menos de treinta lneas describa el signo y remarcaba su asociacin con las hemiplejas orgnicas. Los archivos de dicha reunin (Sur le rflexe cutan plantaire dans certains affections organiques du systme nerveux central. Compte Rendu de la Socit de Biologie de Paris, 1896, 48, 207208) consignan su breve comunicacin: He observado en un cierto nmero de casos de hemipleja o de monopleja crural ligada a una afeccin orgnica del sistema nervioso central una perturbacin en el reflejo cutneo plantar del cuales explicar en algunas palabras. Del lado sano el piquete de la planta del pie provoca, como es de costumbre en estado normal, una flexin del muslo sobre la cadera, de la pierna sobre el muslo, del pie sobre la pierna y de los dedos sobre el metatarso. Del lado paralizado una excitacin parecida da lugar tambin a una flexin del muslo sobre la cadera, de la pierna sobre el muslo y del pie sobre la pierna, pero los dedos, en lugar de flexionarse, ejecutan un movimiento de extensin sobre el metatarso. Me ha tocado observar ese problema en casos de hemipleja reciente de algunos das solamente, as como en casos de hemipleja espasmdica de muchos meses de duracin; lo he constatado en enfermos que eran incapaces de mover voluntariamente los dedos, como tambin en sujetos que podan aun ejecutar con los dedos movimientos voluntarios, pero debo decir que ese problema no es constante. He observado tambin en muchos casos de parapleja crural debido a una lesin orgnica de la mdula un movimiento de extensin de los dedos luego del piquete de la planta del pie, pero, como en casos parecidos, no existe en el enfermo mismo un punto de comparacin, la realidad de un problema es menos manifiesto. En resumen, el movimiento reflejo consecutivo al piquete de la planta del pie puede sufrir en las parlisis crurales cuya causa es una afeccin orgnica del sistema nervioso central no solamente, como lo sabemos, una modificacin en su intensidad sino tambin una perturbacin en su forma. Al parecer el fenmeno reflejo que motiv la comunicacin de Babinski, ya haba sido observado previamente por los alemanes Remak y Strumpell y luego por Vulpian, primer maestro de Babinski, pero ninguno de ellos haban sabido otorgarle significado clnico o semiolgico.
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Dos aos despus, Babinski public un segundo artculo sobre el tema (Du phnomne des orteils et de sa valeur smiologique, Semaine Med., 1898, 18, 321-32) en el que reconoce la importancia de la extensin del dedo gordo y proporciona una explicacin detallada del significado clnico del fenmeno, mostrando su correlacin con el disturbio del tracto piramidal. Esta descripcin lleg a una mayor audiencia y subsecuentemente aparecieron publicaciones confirmatorias de ese hallazgo. Siguiendo sus investigaciones, analiz el fenmeno en varias situaciones clnicas y no encontr el signo en pacientes con debilidad histrica. Afirm, as, que el signo poda estar ausente en enfermos afectados de hemipleja o parapleja con reflejos miotticos disminuidos, normales o ausentes. Entre los casos que estudi haba uno con tabes que presentaba ausencia de reflejos miotticos y lesin cerebral aguda. Babinski advierti que el grado de debilidad del reflejo no estaba en relacin directa con la intensidad de la parlisis. El tercer y ltimo artculo de Babinski sobre el reflejo que lleva su nombre fue breve (De labduction des orteils, Revue Neurologique, 1903, 11, 728-729). Entre otras cosas seal all que se poda observar en pacientes con una alteracin del sistema piramidal, en pacientes con parlisis espstica congnita y en recin nacidos en quienes el sistema piramidal no se ha desarrollado completamente. En trminos filogenticos interpret que la respuesta extensora representaba una regresin a una etapa muy temprana del desarrollo, cuando la locomocin no estaba an presente. El signo de Babinski, tan simple y a la vez tan importante, ha fascinado a clnicos y neurofisilogos desde siempre. Ms de un siglo despus y a pesar de contar en la actualidad con novedosos exmenes de neuroimgenes morfolgicas y funcionales, el signo de Babinski posee una importancia diagnstica inmensa realizable al pie de la cama del paciente. A Babinski tambin se le atribuye la primera descripcin del sndrome adiposo-genital: alteracin del crecimiento con interrupcin del desarrollo de los rganos sexuales y acumulacin de grasa, al que se aaden cefaleas y diabetes inspida vinculado a una lesin hipofisaria (Tumeur du corps pituitaire sans acromgalie et avec arrt de dveloppment des organes gnitaux, Revue Neurologique, 1900, 8, 531-33). En 1902 con Nageotte describi el sndrome de la lesin bulbar unilateral o sndrome de Babinski-Nageotte, originado por lesiones mltiples que afectan a las vas piramidales y sensitivas medulares, al pednculo
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cerebeloso y a la formacin reticular, y que se caracteriza por hemipleja contralateral y hemianestesia (por lo general solamente al dolor y a la temperatura), hemiasinergia ipsilateral, hemiataxia y sndrome de Horner (Babinski J. y Nageotte, J., Hmiasynergie, latropulsion et myosis bulbaires avec hmianesthsie et hmiplgie croises, Revue Neurologique, 1902, 10, 358-65). Babinski tambin contribuy al desarrollo de la neurociruga (particularmente en el terreno de los tumores de la mdula espinal). En 1922 localiz el primer tumor espinal que fue extirpado en Francia. Poco antes de morir afirm que su contribucin no haba sido el reflejo que lleva su nombre, sino el haber abierto el camino a de Martel y Vincent, fundadores de la neurociruga francesa. Entre los alumnos de Babinsky el ms clebre fue quizs Egas Moniz, uno de los precursores de la lobotoma prefrontal. Babinsky tambin reconoci la funcin del huso del msculo (mecanorreceptor), distingui las lesiones miopticas de las neuropticas, reconoci las lesiones de las distrofias musculares, y llam la atencin en la forma hemipljica de la esclerosis mltiple, clarificando la topografa de las placas. Estudi la fisiologa y patologa cerebelosa e introdujo trminos como asinergia y adiadococinesia. Otra de sus contribuciones clnicas permiti describir el denominado Sndrome de Babinski caracterizado por la coexistencia de trastornos cardacos y arteriales con meningitis sifiltica crnica, tabes dorsal, demencia paraltica y otras manifestaciones sifilticas tardas. Babinski comenz tempranamente a interesarse por la patgenesis de la histeria (Recherches servant tablir que certaines manifestations hystriques peuvent tre transfres dun sujet un autre sujet sous linfluence de laimant, J. Babinski. Paris: A. Delahaye et E. Lecrosnier, 1886, 8 p. y Grand et petit Hypnotisme, J. Babinski, Paris : E. Lecrosnier et Bab, 1889, 32 p.) y fue el primero en presentar criterios de diagnstico diferencial aceptables para separarla de las enfermedades orgnicas. Aunque en principio haba aceptado los planteamientos de su maestro Charcot sobre la histeria, a la luz de sus observaciones, seal que sta se deba fundamentalmente a autosugestin , y que se poda curar mediante heterosugestin, por lo que propuso que esta enfermedad se designara con el trmino Pitiatismo (curable por sugestin o persuasin), y demostr que los signos y cuadros descritos por Charcot en la histeria se deban a la sugestin que ste ejerca sobre las
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enfermas, sin haberse dado cuenta de ello. Esto ltimo fue una de las causas de lo que se llam El escndalo de la Salptrire. *** pesar del gran nmero de trabajos consagrados a la histeria, no parece que todos los mdicos se hayan forjado un concepto idntico de esta neurosis. En nuestra misma Sociedad, compuesta, sin embargo, por mdicos formados, en su mayor parte, en una misma Escuela, ha habido frecuentes discusiones que demuestran que hay diferencias notables en el modo como, unos y otros, comprendemos la histeria. El desacuerdo se debe, sin duda, a que los autores que han abordado el tema de la histeria no la han definido con suficiente claridad; y que muchos de ellos ni siquiera se propusieron definirla, como, dndole la razn a Lasgue, quien ha declarado que la definicin de la histeria nunca se ha dado, ni se dar jams. Ahora bien: una definicin es un enunciado de los atributos que distinguen a una cosa, y que le pertenecen exclusivamente (segn el Diccionario de la lengua francesa de Littr); de manera que sostener que la histeria no es definible equivaldra a decir que la histeria no posee ninguna caracterstica que la distinga de otras afecciones nerviosas, y que cabra suprimir esta pretendida neurosis especial de los cuadros nosolgicos. Todo mdico que haya hecho, aunque slo fuera una vez, el diagnstico de histeria, a menos de emplear palabras desprovistas, para l, de sentido, tiene que haberse formado de antemano una idea ms o menos clara de lo que distingue a dicho estado neuroptico, que es lo mismo que decir que, al menos mentalmente, a su modo tiene que haberlo definido. Como quiera que sea, para ponerse de acuerdo acerca de los problemas relativos a la histeria que todava son objeto de discusin, sera indispensable poseer una definicin unnimemente admitida de esta neurosis, y que esta fuera, adems, clara y precisa. Si se llegan a determinar las caractersticas de fcil observacin, comunes a todas las manifestaciones de la histeria, y demostrar que stas le pertenecen, exclusivamente, aquellas ltimas condiciones se cumplirn. Para lograrlo, es preciso pasar revista a los diversos sndromes que todos los mdicos concuerdan en llamar histricos, analizarlos, y confrontarlos con otros ciento cinco disturbios nerviosos variados que todos estamos de acuerdo en distinguir de la histeria.
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Consideremos las grandes manifestaciones de la histeria: las crisis nerviosas, las parlisis, las contracciones espasmdicas, las anestesias. Cules son sus atributos comunes? Puede decirse que estas variadas manifestaciones son puramente funcionales, mentales, que son susceptibles de ser provocadas por causas psquicas, de sucederse bajo formas diversas en los mismos pacientes, y que no repercuten gravemente sobre la nutricin general ni sobre el estado mental de los enfermos que las padecen. Pero es lcito como piensan algunos autores servirse de estas caractersticas para definir la histeria? Yo no soy de esa opinin, pues ninguna de ellas pertenece exclusivamente a esta neurosis. Hay, en efecto, muchas otras afecciones funcionales, mentales, y la histeria no es la nica susceptible de ser provocada por causas psquicas: las conmociones morales pueden ejercer influencia en la gnesis de alteraciones mentales independientes de la histeria, son capaces asimismo de hacer aparecer accidentes nerviosos en los diabticos, y de determinar graves trastornos circulatorios en pacientes con lesiones vasculares; es as como la hemorragia cerebral puede sobrevenir a consecuencia de una emocin intensa. Al igual que la histeria, la gota puede manifestarse por accidentes variados que se suceden y se sustituyen unos a otros; es esta una nocin tan bien establecida que es intil insistir sobre el particular. Por fin, hay otras enfermedades nerviosas que no repercuten gravemente sobre la nutricin general ni sobre el estado mental de los pacientes; la neurastenia, por ejemplo, puede durar aos sin acarrear el menor trastorno de la nutricin; otro tanto acontece con la enfermedad de la duda, que no ocasiona perturbacin alguna en el estado general, ni debilita las facultades intelectuales. Es necesario, pues, proseguir el examen e investigar otros rasgos que sean al mismo tiempo comunes a todas las manifestaciones histricas y, simultneamente, especficos de la histeria. Creo que caractersticas de este gnero son: la posibilidad de ser reproducidas con rigurosa exactitud en ciertos pacientes por sugestin, y de desaparecer bajo la influencia exclusiva de la persuasin. Pero antes de intentar probarlo, creo indispensable indicar el sentido que, a mi entender, es necesario dar a este vocablo sugestin, el cual, como el vocablo histeria, no me parece haber sido definido con bastante precisin. La palabra sugestin significa por lo general, en el lenguaje corriente, insinuacin maligna (segn el Diccionario de la lengua francesa de Littr). En el sentido mdico, me parece que esta palabra expresa la accin por la cual se pretende hacer aceptar a otro, o hacerle concebir, una idea
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manifiestamente poco razonable. Por ejemplo, decir a alguien que se encuentra en un rincn oscuro que est rodeado de llamas deslumbrantes es una sugestin, pues esta imagen est en flagrante desacuerdo con la observacin; asegurar a un individuo cuyos msculos funcionan normalmente que tiene un brazo paralizado, y que a partir de ese momento no podr moverlo ms, es tambin sugestin, pues esta afirmacin es contraria al sentido comn. Si estas ideas son aceptadas, si la alucinacin visual o si la monopleja braquial adquieren realidad, se puede decir que el sujeto de la experiencia ha sido objeto de una sugestin. La palabra sugestin debe, pues, implicar que la idea que se procura insinuar no es razonable. En efecto, si no se diera al trmino este particular sentido, este sera sinnimo de persuasin; por otro lado, esta es la confusin en que se incurre cuando se pretende obtener curaciones por sugestin. Decirle a un enfermo con una parlisis psquica que su trastorno es puramente imaginario, que puede desaparecer instantneamente por un esfuerzo de voluntad, y obtener as la curacin, no es sugestin, sino todo lo contrario, puesto que la idea propuesta, lejos de no ser razonable, es eminentemente sensata; el mdico, actuando de ese modo, lejos de querer sugestionar al enfermo, tiende a aniquilar la sugestin o autosugestin, causa de la enfermedad. No acta, en ese caso, por sugestin, sino por persuasin. Por consiguiente afirmo, como ya lo he dicho anteriormente, que todos los grandes accidentes histricos, todas las variedades de parlisis, de contracciones espasmdicas, de anestesias, todas las formas de ataques, pueden ser reproducidas por sugestin en ciertos pacientes, y en particular en los muy hipnotizables; esta reproduccin es rigurosamente exacta, y no es posible distinguir los trastornos histricos de los inducidos por sugestin experimental, lo que nos lleva a admitir que resultan de una autosugestin. Por el contrario, ninguna de las afecciones actualmente bien clasificadas fuera del cuadro de la histeria puede ser reproducida por sugestin; a lo sumo, por este medio, slo ser posible obtener una imitacin muy imperfecta, que se distingue fcilmente del original2. Si, por ejemplo, se intenta reproducir en un hipnotizado la hemipleja facial perifrica, o la parlisis radial, cualquiera que sea la sugestionabilidad del sujeto, por ms grande que sea la paciencia del
2. Esta idea la he desarrollado en Acerca de la jaqueca oftlmica histrica, Archives de Neurologie, 1891.
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experimentador, ste no alcanzar jams el fin que se propone; no podr obtener la hipotona muscular de la cual deriva la caracterstica deformacin facial en la parlisis del nervio homnimo; asimismo, ser incapaz de disociar, en el movimiento de flexin del antebrazo sobre el brazo, la accin del supinador largo de la del bceps, como lo hace la parlisis radial. As como todos los grandes accidentes histricos pueden ser reproducidos por sugestin, as tambin son susceptibles de desaparecer bajo la influencia exclusiva de la persuasin; no hay uno solo de estos accidentes al que no se lo haya visto eclipsarse, a veces en algunos instantes, tan pronto como se pone en prctica un medio adecuado para inspirar al enfermo la esperanza de la cura3. Ninguna otra enfermedad responde de esta manera; pero, si no se ha experimentado este tipo de tratamiento, uno no podr menos que sorprenderse de los fracasos que se registrarn cuando se trate de curar por persuasin a ciertos pacientes en los que este medio parecera, a priori, tener que actuar eficazmente. Veamos, por ejemplo, un paciente atacado por la enfermedad de la duda, bien caracterizada, y atormentado por fobias diversas; es, por lo dems, un hombre inteligente, no tienen ninguna idea delirante, se da cuenta perfectamente de lo absurdo de los pensamientos que lo obseden, sabe bien que sus temores no se realizarn, y est animado por un ardiente deseo de desembarazarse de un trastorno que hace su vida intolerable. Verdaderamente, parece que un caso como ste rene las condiciones ptimas para curar bajo la influencia de la persuasin. Sin embargo, la observacin viene a desmentir esta idea preconcebida; la persuasin podr procurar al enfermo un poco de calma, pero es incapaz de curarlo. No hay una sola enfermedad nerviosa bien definida, y situada fuera de los lmites de la histeria, cuya desaparicin est al alcance de la psicoterapia por s sola; si su intervencin es til lo cual acepto, no es, sin embargo, suficiente: lo prueba bien el hecho de que jams, en los casos de esta ndole, la persuasin ha obtenido una curacin inmediata. Por ejemplo, un neurastnico, quien alarmado por su debilitamiento cerebral, atormentado por pensamientos sombros y por ideas hipocondracas que no logra apartar, termina por sentirse amenazado por la locura, y esta obsesin, que constituye un verdadero trabajo para su mente, empeora los fenmenos neurastnicos. Si se llega
3. Ver J. Babinski : Hipnotismo e Histeria. Acerca del papel del hipnotismo en terapia. Leccin dictada en la Salptrire, Gazette Hebdomadaire, 1891.
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a convencer al enfermo de que sus temores son infundados, y de que tiene que curarse necesariamente, se procurar a su espritu el reposo que le es indispensable, y se acelerar de este modo su retorno al estado normal. En realidad, la psicoterapia ha prestado un buen servicio, ha impedido el agravamiento de la neurastenia, pero no ha sido la nica causa: la curacin ha necesitado la concurrencia de otros medios, en particular de un reposo cerebral prolongado. Todo lo que he dicho se aplica a los accidentes que denomino primitivos que son, indudablemente, los ms importantes las anestesias, las parlisis, las contracciones espasmdicas, las crisis, etc., susceptibles de aparecer sin haber sido precedidos por otras manifestaciones histricas. Creo que tambin es legtimo denominar histricos a los trastornos que, sin presentar los caracteres de los accidentes primitivos, estn vinculados a ellos de un modo muy estrecho, y les estn subordinados: pero a stos hay que calificarlos como secundarios. Tpica de este gnero es la atrofia muscular en la histeria4 no aparece nunca primitivamente; la sugestin no puede originarla; est vinculada con la parlisis o con la contraccin espasmdica de la histeria, a la que no precede jams, sino que es su consecuencia, y no tarda en desaparecer cuando la funcin muscular retorna a la normalidad. He aqu los caracteres cuya conjuncin puede ser til para definir los trastornos secundarios; tan slo por su ntima vinculacin con los fenmenos histricos primitivos se los debe relacionar con la histeria. Pero me preguntar alguien hasta aqu ha procurado definir los accidentes histricos; cmo define la histeria misma? Responder que la histeria, sin manifestaciones histricas, es en cierto modo una abstraccin; se podra decir que es un estado mental en virtud del cual se es apto para presentar manifestaciones histricas. En resumen, he aqu la definicin que propongo: 1. La histeria es un estado psquico que torna capaz de ..... ......autosugestionarse al sujeto que se encuentra inmerso en l. 2. La histeria se manifiesta, principalmente, por trastornos primitivos ......y, accesoriamente, por algunos trastornos secundarios. 3. Lo que caracteriza a los trastornos primitivos de la histeria es la .....posibilidad de reproducirlos, con rigurosa exactitud en algunos .....pacientes, por sugestin, y la de hacerlos desaparecer bajo la .....influencia exclusiva de la persuasin.
4. Ver J. Babinski: De la atrofia muscular en las parlisis histricas, Archives de Neurologie, 1886.
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4. Lo que caracteriza a los trastornos secundarios de la histeria es que .....estn estrechamente subordinados a trastornos primitivos5. Como puede verse, he arribado a determinar los atributos propios de la histeria, y que, por consiguiente, la definen, por el anlisis comparativo de diversos trastornos sobre cuya naturaleza ya no cabe ms discusin, aunque slo haya acuerdo en clasificar a los unos dentro del cuadro de la histeria, y a los otros fuera del mismo. En lo que respecta a los trastornos que son objeto de discusin, estimo que lo que cabe es simplemente investigar si poseen o no los caracteres de la definicin propuesta; es, sencillamente, una cuestin de observacin y de experimentacin clnicas. Preveo una objecin que se me podra formular. No es raro observar casos de histeria, que se manifiestan por crisis o por algn otro accidente bien caracterizado, y que son refractarios a la persuasin, al menos en apariencia; se sostendr, por este motivo, que no se trata de histeria? No pretendo dir en ese caso que siempre se pueda estar seguro de curar por persuasin las manifestaciones histricas. Solamente afirmo que todas ellas son susceptibles de curarse por este medio; y, si en un caso determinado, pese al fracaso de la psicoterapia, afirmo que se trata de histeria, es porque he observado previamente otros casos con idntico aspecto clnico, absolutamente especfico, en los que he podido reproducir por sugestin y hacer desaparecer las manifestaciones por persuasin. Para explicar mi posicin les dar un ejemplo: un enfermo, afectado por una monopleja braquial, flccida y completa, de varios meses de duracin; los reflejos tendinosos y seos del miembro paralizado son normales, y
5. En uno de mis artculos titulado Hipnotismo e Histeria, citado anteriormente, ya desarroll la tesis que los fenmenos hipnticos esencialmente iguales a los fenmenos histricos. Esta idea surge de mi definicin de la histeria. Pero quisiera ser aqu ms preciso y determinar con exactitud el vnculo que une la histeria con el hipnotismo. Se puede definir el hipnotismo de la manera siguiente: a) estado psquico que torna al sujeto que se encuentra en l susceptible de ser sugestionado por otro, b) se manifiesta por fenmenos que nacen de la su sugestin, que desaparecen por persuasin, y que son idnticos a los accidentes histricos. Las manifestaciones de la histeria son, as, exactamente semejantes a las del hipnotismo. Lo que distingue a estos dos estados es que, en el primero, los trastornos son el resultado de la autosugestin, y que, en el segundo, son debidos a la sugestin de otro y ceden ms fcilmente a la persuasin; el histrico es, por as decirlo, activo, el hipnotizado pasivo. Pero, en realidad, esta distincin es un poco artificial, pues, por lo general, el sujeto susceptible de caer bajo la sugestin de otro es capaz, llegado el momento, de autosugestionarse, y recprocamente.
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los msculos no presentan atrofia; podemos afirmar, aun cuando las tentativas psicoteraputicas hayan fracasado, que la monopleja es histrica; en efecto, si dependiera de una lesin cerebral, el miembro estara contrado, y los reflejos tendinosos exagerados; si fuera debida a una neuritis, los reflejos estaran debilitados o abolidos, y habra atrofia; ninguna otra causa que no sea la histeria puede producir una parlisis semejante; pero si hemos llegado a esta conviccin, es porque hemos observado anteriormente casos de monopleja con los mismos rasgos clnicos, que hemos curado exclusivamente con la ayuda de la persuasin, y porque hemos podido reproducir por sugestin el mismo tipo de monopleja. Yo aconsejo que se proceda de la misma manera en presencia de cualquier trastorno an no clasificado, que se quiere incluir en el cuadro de la histeria; que se lo reproduzca ante todo por sugestin, que se lo cure, al menos en un caso, por persuasin, y que se demuestre que posee caracteres clnicos especficos, distintivos; entonces, y slo entonces, se tendr derecho, ante un nuevo caso idntico, a diagnosticar histeria, aun cuando el tratamiento psquico haya resultado ineficaz. Por lo dems, agregar que, en los casos de histeria en que la psicoterapia no parece dar resultado, el fracaso se debe siempre a que la autosugestin, o la sugestin ms o menos consciente del entorno logra contrabalancear o anular la persuasin del mdico. Si se puede colocar al enfermo en condiciones que impidan esta accin perniciosa, se llega generalmente a curarlo. Lo que acabo de decir se aplica a los accidentes primitivos. La definicin que he dado basta para conocer las condiciones que debe llenar un trastorno antes de ser admitido en este grupo. Lo repito, para evitar todo malentendido: es necesario que la relacin de causa a efecto entre los trastornos en cuestin y una manifestacin histrica primitiva se imponga; es indispensable que el vnculo entre el accidente primitivo y el accidente secundario sea ntimo, pero hay que tener mucho cuidado, para no engaarse por simples coincidencias. Si, por ejemplo, slo se hubiera observado una vez la amiotrofia ligada a la parlisis histrica pese a la aparicin de la atrofia muscular muy poco despus del comienzo de la parlisis, y su rpida desaparicin, siguiendo de cerca la curacin de la parlisis, habra sido imposible afirmar la existencia de una amiotrofia histrica; la afirmacin se hizo legtima despus de numerosas observaciones idnticas. Apoyndome en estas ideas, sostengo, desde hace largo tiempo contrariamente a la mayora de mis colegas-, que la exageracin de los reflejos
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tendinosos no puede ser provocada por la histeria6, por que considero que es imposible exagerar por sugestin los reflejos tendinosos, y hacerlos volver por persuasin al estado normal; de modo que este fenmeno no puede ser clasificado en el grupo de las manifestaciones histricas primitivas. Ms an, digo que no existen hechos suficientemente claros en que una exageracin de los reflejos tendinosos haya acompaado a una parlisis histrica, y desaparecido despus de la curacin; y que, por consiguiente, nadie est autorizado a considerar este fenmeno como un accidente histrico secundario. Lo mismo pienso del fenmeno de los dedos del pie, de la inmovilidad pupilar, de la parlisis limitada al territorio de un nervio, como por ejemplo, la parlisis del motor ocular comn o la del motor ocular externo. Las observaciones de este gnero que se han publicado, y que han sido atribuidas a la histeria, estn lejos a mi juicio de ser demostrativas, pues no renen las condiciones exigidas.
Primera ilustracin fotogrfica del signo de Babinski, realizado por Joseph Babinski en 1900
La definicin que acabo de dar me parece absolutamente satisfactoria desde el punto de vista nosogrfico, pues entre las enfermedades neuropticas y mentales no hay otra de la cual se puedan trazar rasgos distintivos tan especficos. Dicha definicin me parece inatacable desde el punto de vista prctico: no es esencial, en efecto, reunir en un mismo grupo todos los trastornos sobre los cuales la persuasin puede ejercer un influjo semejante, y eliminar de l a todos los que carecen de esta propiedad?
6. Ver J. Babinski, Contractura orgnica e histrica, Socit Mdicale, 5 de mayo de 1893; y J. Babinski, Diagnstico diferencial de la hemiplejia orgnica y de la hemiplejia histrica. Gazette des Hpitaux, 5 y 8 de mayo de 1900.
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Hasta se puede afirmar, con todo derecho, que la histeria as definida es la afeccin mental que ms importa saber reconocer, desde el punto de vista del tratamiento, pues un trastorno histrico puede curarse rpidamente, instantneamente, bajo la influencia de las prcticas persuasivas, puestas en accin con habilidad, o durar aos, la vida entera, segn que su naturaleza sea reconocida o no. Si se objetara que mi definicin de la histeria es arbitraria, he aqu lo que respondera. Es legtimo, y hasta til como ya dije, formar un grupo nosolgico especial, cualquiera que sea la etiqueta que se le aplique, con los trastornos que presentan los caracteres sobre los cuales he insistido. Se podra, utilizando un neologismo, darles la denominacin de trastornos pititicos7, que al menos expresara uno de sus caracteres distintivos, y disipara todo malentendido. Sera imposible, en efecto, confundir en una clasificacin los fenmenos denominados pititicos, es decir, curables por persuasin, con accidentes que la persuasin no puede hacer desaparecer. Si utilizo la palabra histeria, aunque sera ms razonable abandonar el uso de un trmino que ya no tiene para nadie su significado primitivo y etimolgico, es para no romper demasiado bruscamente con la tradicin. Pero si se sigue llamando histricos a estos trastornos cuya propiedad esencial es su ntima dependencia de la sugestin y de la persuasin, es lgico rehusar este epteto a manifestaciones que no tiene este atributo; es lgico, en efecto, no designar con la misma palabra dos cosas profundamente diferentes. Espero haber obtenido que mi pensamiento se entienda bien, y, como me parece esencial entenderse de una vez por todas sobre la definicin de la histeria, invito a mis colegas, si no aceptan la que les propongo, a darnos a conocer su manera de concebir la histeria, y a indicar el sentido que le asignan a este vocablo, o sea, a definirla a su vez.
7. Las palabras griegas y significan, respectivamente, espritu y curable. El neologismo pitiatismo en consecuencia, podra designar perfectamente el estado psquico que se manifiesta por trastornos curables por persuasin, y reemplazara ventajosamente al vocablo histeria. De la misma manera el adjetivo pititico sustituira a histrico.
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C APTULO 4
Parlisis histrico-traumtica masculina 1

Jean-Martin Charcot
JEAN-MARTIN CHARCOT(1825-1893) Jean-Martin Charcot naci el 29 de noviembre de 1825 en Pars, en el seno de una familia procedente de la Champagne. Desde joven Charcot se haba sentido inclinado por la pintura y por la medicina, decidindose finalmente por esta ltima. Comenz sus estudios mdicos en 1844. En 1848 fue admitido en el Internado de los Hospitales de Pars. En 1853 present su tesis doctoral en la que estableci una diferencia fundamental entre dos enfermedades, la gota y el reumatismo nudoso, que se haban confundido hasta entonces. Tres aos ms tarde fue nombrado mdico de los Hospitales y encargado de un Servicio en el hospital de Lourcine y, en 1862, pas a la Salptrire. Fue en ese
1. Leons sur les maladies du systme nerveux faites la Salptrire, 1887-1888, pp. 344 -347.
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hospital parisino adonde se desarroll toda su carrera. Inicialmente, colabor all con su antiguo compaero de internado, Alfred Vulpian a quien sucedi en 1872, al frente de la ctedra de Anatoma Patolgica- en investigaciones sobre la patologa nerviosa. En 1882, por influencias de Gambetta, se cre para l, la primera ctedra en el mundo de Clnica de las Enfermedades Nerviosas. En el mismo ao ingres a la Academia de Medicina, y al ao siguiente a la Academia de Ciencias. Haciendo gala de una amplia cultura, tanto mdica como artstica, Charcot se convirti en hombre de la alta sociedad parisina. Conocido en toda Europa viaj mucho, y fue convocado en consulta hasta en la corte del zar de Rusia. Sus lecciones clnicas de los martes en su Servicio de la Salptrire eran un punto de pasaje obligado para los mdicos interesados en la especialidad: entre 1885 y 1887 public una muestra importante de ellas en tres volmenes titulados Leons sur les maladies du systme nerveux faites la Salptrire. Entre sus muchos alumnos, que luego fueron mdicos de gran renombre, estuvieron Joseph Babinski, Gilles de la Tourette y Gilbert Ballet. Junto a sus dotes mundanas y cientficas Charcot era portador de un carcter autoritario y tormentoso que no toleraba la menor contradiccin. Como resultado de una insuficiencia coronaria severa de carcter crnico, Jean-Martin Charcot muri el 16 de agosto de 1893 probablemente de un edema agudo de pulmn, durante unas vacaciones en Montsauche, en la Nivre, cerca del lago Settons que haba emprendido con sus discpulos Debove y Strauss. Hasta su llegada a la Salptrire, en 1862, Charcot haba estudiado diversos temas mdicos realiz notables trabajos sobre la sangre, descubriendo los cristales que llevan su nombre y explic la gnesis de la claudicacin intermitente pero, al arribar a su nuevo puesto, comenz a interesarse por las enfermedades del sistema nervioso aplicando a su investigacin el mtodo anatomo-clnico de Lannec con el objetivo de poner en evidencia la relacin existente entre las lesiones de ciertas partes del cerebro y la afectacin de las habilidades motrices. En el transcurso de una dcada produjo lo esencial de una obra neurolgica que cien aos ms tarde conserva todo su valor. Describi, as, con gran sagacidad diversos cuadros como la esclerosis lateral amiotrfica o Enfermedad de Charcot (1865) que diferenci de la atrofia muscular progresiva de Aran-Duchenne, la esclerosis en placas (1868), las artropatas de la tabes (1868-1869), las localizaciones medulares (1873), la neuropata de Charcot-Marie-Tooth (1874), etc. Cre el
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Museo Anatomopatolgico de la Salptrire, y laboratorios fotogrfico, anatmico y fisiolgico. Entre otras de sus obras cabe destacar: Leons cliniques sur les maladies des veillards et les maladies chroniques (1867) y Leons sur les maladies du foie, des voies biliaires et des reins (1877). De all que Charcot sea considerado fundador, junto a Guillaume Duchnne, de la neurologa moderna y uno de los ms grandes mdicos franceses. En 1878, segn testimonio de su alumno Pierre Marie por la fuerza de las cosas, se vio sumergido en plena histeria. Efectivamente, luego de una reforma edilicia que se realiz en el hospital, al Servicio de Charcot le fue anexada la Seccin de los epilpticos simples en el que se haba agrupado a autnticos enfermos comiciales junto a pacientes histricas. El resultado de tal cohabitacin es que las ltimas comenzaron a presentar crisis semejantes a las de los primeros. Rpidamente, Charcot se apasion por este nuevo campo de investigaciones. Adoptando las ideas de Briquet, quien vea en la histeria una neurosis del encfalo, quiso aplicar a su estudio y ste fue uno de sus errores la mirada descriptiva y metdica del neurlogo. Pretendi fijar definitivamente las reglas del gran ataque histrico,vlidas para todos los tiempos, para todos los pases, para todas las razas. Fue entonces cuando se produjo en su obra aquella pequea falla de que hablara ms tarde su discpulo Marie, la de la introduccin de la metaloterapia de Burq en 1876, seguida de la de la hipnosis en 1878: su manipulacin fue confiada, sin tomar las precauciones necesarias, a colaboradores que se preocuparon por mostrar al jefe (que, al parecer jams hipnotiz personalmente a un solo paciente) las manifestaciones que deseaba ver, a partir de un nmero restringido de enfermos vedettes los cuales, exhibidos en demostraciones pblicas, respondieron lo esperable en una atmsfera de sugestin recproca. Hippolyte Bernheim y los miembros de la Escuela de Nancy elevaron una voz crtica ante los resultados e interpretaciones de Charcot respecto de la histeria. El punto de partida de la controversia, que dur cerca de diez aos (1883-1891), tuvo como eje principal al estatuto de la hipnosis y se origin en una comunicacin Sur les divers tats nerveux dtermins par lhypnotisation chez les hystriques que Charcot envi a la Academia de Ciencias en 1882. La crtica de los de Nancy se centraba en lo que consideraban una asimilacin abusiva de la hipnosis a la histeria y de las anestesias sensitivo-sensoriales, creadas en todas sus partes por la sugestin mdica exploradora producto puro de la escuela de la Salptrire.
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Las teoras de Charcot sobre la histeria no tuvieron repercusin luego de su muerte. Poco antes de la misma le confes a su secretario Guinon que su concepcin de la histeria se haba tornado caduca y que era necesario voltear de pies a cabeza todo ese captulo de la patologa nerviosa. No obstante, Charcot dej una impronta en la psiquiatra nada desdeable: sus descripciones de la histeria traumtica y la histeria masculina contribuyeron, junto a otros mltiples trabajos y presentaciones clnicas sobre esta entidad, a despertar el inters mdico por ella. La obra de Pierre Janet, su discpulo, y de Sigmund Freud, quien asisti a su Servicio desde octubre de 1885 hasta febrero de 1886, e incluso tradujo algunos trabajos del maestro al alemn, dan testimonio de la influencia de Charcot en la evolucin de la psicologa dinmica y en el desarrollo ulterior del psicoanlisis. *** ste es el caso de un obrero ensamblador de bronce, de 46 aos, que tambin presenta accidentes histricos. Es de notar cmo estos casos de histeria traumtica observados en obreros de apariencia vigorosa, se multiplican a medida que aprendemos a diagnosticarlos mejor. Es un hecho que slo vemos lo que hemos aprendido a ver. Estos casos, como a tantos otros, me resultaban desconocidos hace tres aos y, sin embargo, ya existan, pues no me parece verosmil que se trate de una enfermedad nueva. Hace tres semanas, este hombre estaba golpeando con un martillo de madera, que empuaba con su mano derecha, una placa de bronce que sostena en un torno con la izquierda. Estaba dando fuertes golpes cuando de repente, la placa de bronce se movi y el martillo golpe fuertemente sobre su mano izquierda. Tenemos razones para creer que el enfermo estaba un tanto ebrio en el momento del accidente. Las consecuencias inmediatas fueron: dolor intenso, adormecimiento de la mano y del antebrazo y una cierta hinchazn de la mueca y de los dedos que tambin sufrieron hematomas. Estos hematomas y la hinchazn desaparecieron al cabo de cuatro das. Pero cuando ms tarde el enfermo quiso volver a utilizar esa mano, se dio cuenta de que sta estaba flccida y de que no poda mover los dedos. Al realizar el examen minucioso del miembro afectado, enseguida pudimos reconocer que se trataba de una parlisis histrico-traumtica: desde haca unos das haba recuperado algunos movimientos voluntarios, en el dinammetro marcaba 18, pero presentaba una insensibilidad cutnea casi absoluta en la mano, la mueca y el antebrazo que se extenda hasta
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unos diez centmetros de la articulacin del codo y terminaba de ese lado en un lmite de forma circular perpendicular al eje del miembro. Ustedes no ignoran que esta forma de distribucin de la anestesia cutnea es un dato valioso, pero continuemos: Le pido al enfermo que cierre los ojos y muevo los dedos de su mano izquierda y su mueca de distintas maneras; el enfermo no tiene la menor nocin de estos movimientos. Ignora totalmente la actitud que le doy a sus dedos y a su mano. Le tuerzo los dedos, la mueca, realizo con ellos movimientos de flexin o de extensin exagerados, pero el enfermo no siente dolor alguno, ignora por completo lo que estoy haciendo. Seores, si bien en este caso la parlisis motora y sensitiva no es total, esto es suficiente para establecer el diagnstico, ya que a mi entender slo en las parlisis histricas estas caractersticas se dan en forma tan marcada. Ciertas lesiones orgnicas de la corteza reproducen tal vez parcialmente estas caractersticas, pero en estos casos slo hay un esbozo, nunca un cuadro tan completo. Y es que en las lesiones orgnicas corticales, los focos, siempre bastante limitados, se distribuyen necesariamente en forma azarosa en las regiones motoras y sensitivas de la corteza, distintas y distantes entre s, mientras que las lesiones dinmicas histricas, al menos lo que quiero hacerles entender y reconocer, son difusas y afectan simultnea y sistemticamente, de alguna manera, las regiones motoras y sensitivas que entran en juego en el cumplimiento del movimiento de una u otra articulacin. De este modo, la clnica lo demuestra, las anestesias, en las parlisis histrico-traumticas son como la impotencia motora, dispuestas por segmentos, por regiones articulares y no siguen en modo alguno la distribucin de los nervios perifricos. Naturalmente, buscamos los estigmas y as hallamos algo interesante. Hay un achicamiento concntrico doble del campo visual, nico indicio de este tipo que hemos podido encontrar y, desde luego, se trata de un fenmeno histrico, pero en el examen visual, pudimos reconocer, adems, en ambos lados un escotoma central para los colores: esto no es un fenmeno histrico sino alcohlico. As pues, en el examen de la funcin visual de nuestro enfermo se revelan la histeria y el alcoholismo. Como ya saben, gracias a nuestros estudios anteriores, en el hombre se suelen asociar la histeria y el alcoholismo, y ste ltimo puede considerarse un agente provocador que determina la aparicin de la primera. Cierto temblor rpido en las manos, cierto farfulleo, el temblor del labio inferior, que encontramos en nuestro enfermo en el examen de admisin, y que desaparecieron desde que lleg al hospital, privado como est de excitadores, confirman la indicacin que nos da el escotoma central.
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Sabiendo pues que nuestro paciente es alcohlico, no hace falta insistir para mostrar que la parlisis que lo aqueja no es una parlisis alcohlica. Me limitar a sealar como puntos absolutamente contrarios a esta hiptesis los siguientes hechos: origen traumtico, asimetra, ubicacin en uno de los miembros superiores, (los msculos inferiores no se ven afectados), ausencia de dolor espontneo o ante la presin, limitacin segmentaria de la anestesia o por regiones articulares, etc. Slo me falta sealar que nuestro enfermo no presenta enfermedades anteriores. No conoci a sus padres y no puede decir si stos sufrieron enfermedades nerviosas. En otra ocasin les hablar sobre el tratamiento.
Une leon clinique la Salptrire, Grabado de A. Lurat, realizado a partir del cuadro de A. Brouillet, en el que se ilustra la presentacin de un caso de gran histeria en 1886 por Charcot rodeado por sus alumnos.
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Caso de neurastenia histrica tras una colisin ferroviaria en un empleado ferroviario de 56 aos 2
Me urge aprovechar la ocasin para estudiar con ustedes un caso relativo a la supuesta neurosis especial producida como consecuencia de colisiones ferroviarias y que a veces se designa con el nombre de Railway-Spine o Railway-Brain. Ya he expuesto en varias oportunidades mi opinin sobre la naturaleza de estos casos. No existe una sola afeccin nerviosa de las del conjunto llamado familia neuropatolgica, que no pueda aparecer como consecuencia del shock nervioso experimentado en un accidente ferroviario. A saber: parlisis agitante, epilepsia, vesania, esclerosis en placas, etc., etc. Sin embargo, por regla general, en estos casos suelen aparecer la histeria y la neurastenia, ya sea aisladas, ya combinadas una con otra en proporciones diversas, complicadas o no con lesiones orgnicas. Sin riesgo a equivocarme, podramos decir que en estas condiciones un tanto especiales de colisiones ferroviarias, si se produce una afeccin nerviosa puramente dinmica, es decir no relacionada con una lesin material apreciable, esta afeccin, en la mayora de los casos, normalmente por decirlo as, consistir en la combinacin de dos neurosis perfectamente autnomas, independientes una de otra nosogrficamente, pero que parecen tener una gran afinidad y por ello suelen coexistir en un mismo sujeto. Mencion a la neurastenia por un lado y a la histeria por el otro.
2. Leons sur les maladies du systme nerveux faites la Salptrire, 1888-1889, pgs. 131-139.
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El sujeto que ven aqu es un ejemplo de este tipo. No representa un hecho de primera gravedad; sin embargo, los accidentes nerviosos que padece se muestran de una forma bastante acentuada, bastante tpica, como para justificar el estudio clnico del caso. El Sr. Vlois tiene 56 aos. Trabaja en el ferrocarril del Norte. Desde hace tiempo su puesto es el de jefe de tren. Como ven, es robusto, rechoncho fornido, como suele decirse, de rasgos enrgicos. En el pasado era valiente, activo, lleno de entusiasmo, para nada emotivo. Todo esto cambi desde el mes de agosto, es decir, desde hace cinco meses, poca en la que tuvo lugar el accidente del que hablaremos a continuacin. Pero antes de esto, sera bueno insistir un poco ms en los antecedentes de nuestro enfermo. El estudio de los antecedentes familiares no arroja ningn dato interesante. Padre muerto de cncer de laringe a los 56 aos; la madre nunca sufri una enfermedad nerviosa: respuestas negativas tambin en cuanto a los dems parientes. As pues, hasta donde l sepa al menos, en su familia no hubo ni ditesis nerviosa, ni ditesis artrtica. No sucede lo mismo cuando se trata de su persona. Si bien es cierto que antes del accidente nunca sufri una afeccin nerviosa de ningn tipo, hay que mencionar que, por el contrario, tuvo dos accesos de gota perfectamente caracterizados; el primero hace un ao, en diciembre, dur quince das, el otro, de duracin similar, hacia mediados de 1888. Al enfermo: Usted nunca tuvo arenillas, clicos renales? El enfermo: No, seor. Dr. Charcot: Se ve que no presenta tofos en las orejas. Al enfermo: Tuvo gota dos veces? Dnde se localizaban el dolor y la ...................hinchazn? El enfermo: S, seor, cada vez dur de diez a quince das. La hinchazn .................estaba en los dos dedos gordos del pie. (Seala las articu.................laciones de las falanges metatarsianas de los dedos del pie). Dr. Charcot: En qu momento es ms intenso el dolor; de da o de ....................noche? El enfermo: Oh, seor, por la noche. No poda dormir. Por la maana ..................estaba mejor, durante el da. Tambin me sali despus ..................una erupcin en la pierna izquierda, dijeron que era un ..................eccema varicoso. Dr. Charcot: Bueno, evidentemente fue gota en ambas ocasiones, es ....................inconfundible.
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Al enfermo: Antes de estos accesos de gota, nunca estuvo usted enfermo? El enfermo: No, seor. Nunca estuve enfermo. Dr. Charcot: Sirvi en el ejrcito? El enfermo: S, estuve en el cuerpo de infantera ligera en frica. ........................Estuve en la guerra de Italia. Estuve en Magenta, en .........................Palestro, en Solferino. Tambin particip en varios com........................bates en frica, pero fue casi insignificante. Dr. Charcot: Trabaja en la compaa ferroviaria del Norte desde 1871, ........................como jefe de tren. Insisto en que desde entonces nunca ...................... .dej de trabajar, hasta que el 17 de agosto ltimo, ........................mientras conduca un tren de carga, en una maniobra ........................en la estacin, el furgn en el que se hallaba fue embestido ........................por una locomotora que lo choc perpendicularmente ........................y, al parecer, lo despedaz. El enfermo no puede decir con exactitud lo que pas en ese momento; lo que cuenta lo sabe por las personas que vieron el hecho. Sin embargo, le parece haber odo, en el momento del accidente, un grito proveniente del otro tren Oh! Ya est. Lo cierto es que cuando lo recogieron, en medio de los escombros del furgn, haba perdido el conocimiento. El choque se produjo en Villeneuve-Saint-Georges. Su traslado a la estacin de Pars y luego al hospital de Lariboisire, llev una media hora y durante todo ese tiempo l permaneci inconsciente. Tal vez sea pertinente prestar atencin a esta amnesia relativa a las circunstancias del accidente. Suele ser la regla en los grandes shocks nerviosos e incluso en ciertos casos de este tipo se puede observar el fenmeno de la amnesia retrgrada que el Profesor Azam de Bordeaux ha estudiado tan bien en estos ltimos tiempos3. En estos casos, el enfermo no slo ha perdido el recuerdo de lo que ocurri desde el momento del accidente hasta que recuper el conocimiento, sino tambin el recuerdo de lo que sucedi durante un perodo, ms o menos prolongado, antes del accidente. Y en este punto, permtanme entrar en una breve digresin para comentarles uno de estos hechos de amnesia retrgrada que yo mismo presenci. El 23 de mayo de 1885, cerca de las nueve de la maana cuando iba en camino a la Salptrire, en coche, como de costumbre en el boulevard Saint-Germain, no lejos de la iglesia de San Bernardo,
3. Trastornos intelectuales provocados por traumatismos cerebrales, Arch. Gn. de Mdecine, 1884, febrero, p. 129.
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una mujer que cruzaba el boulevard y que haba llegado a la parte de la calzada que es de madera, no oy el ruido de mi coche ni los gritos del cochero, y fue arrollada por mis caballos. El coche sigui circulando, por ms que tratbamos de detenerlo, durante algunos momentos ms y afortunadamente, la pobre criatura fue esquivada por los caballos que pasaron a cada lado, sin pisarla seriamente, y luego las ruedas del coche no la tocaron siquiera. La llevaron inmediatamente a un negocio cercano y yo la segu. Haba perdido el conocimiento, estaba plida, y tena una herida vertical sobre la ceja izquierda, apenas de un centmetro de ancho, poco profunda, con un leve trombus y que sangraba poco. Volvi en s unos tres minutos despus del accidente. Entonces hice que se pusiera de pie y comprob que, a parte de la pequea herida ya mencionada, por fortuna no presentaba ninguna lesin traumtica de importancia. Una vez de pie, empez a responder a mis preguntas y, con gran asombro, nos haca saber que no entenda de qu le estbamos hablando: nos dijo que no recordaba haber sido arrollada por un coche, ni haber cruzado el boulevard, ignoraba incluso porqu haba salido. Le preguntamos su nombre y logr recordarlo al cabo de algunos instantes, pero cuando le preguntamos dnde viva, no pudo responder. En esto estbamos cuando se present un caballero que nos dijo que se trataba de su criada, que viva en el vecindario. Ella lo reconoci perfectamente, pero no pudo decir la direccin donde l viva. La mujer hablaba con facilidad, sin el menor problema para articular las palabras. Esto quiere decir, seores, que nunca deben creer sin reservas todo lo que cuentan los enfermos cuando se los interroga acerca de las circunstancias del accidente que han sufrido. Estas circunstancias, por regla general, slo las conocen a travs de la narracin de testigos, e incluso dir que a menudo se crea en sus mentes una especie de leyenda en la que creen ciegamente y que se acostumbran a narrar con candor, sinceramente, como si fuera la realidad misma. Tal es el caso de un pobre diablo cuya historia presento en el tercer volumen de mis Lecciones sobre las enfermedades del sistema nervioso. Este hombre haba sido arrollado por un coche y, contrariamente a la realidad, estaba convencido de que las ruedas lo haban pisado, hasta soaba con ello. En varias oportunidades lo haban odo gritar mientras dorma: Detngase! No fustigue al caballo, va a atropellarme! ah! el coche me pasa por encima. Y durante el da sostena esta misma versin con la pasin que da una conviccin profunda, ponindose rojo de furia cuando alguien dudaba de su palabra.
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Pero volvamos entonces a nuestro jefe de tren. Una vez en Lariboisire, volvi en s y se comprob que no tena ninguna herida de gravedad. Presentaba contusiones en distintas partes del cuerpo, el lado derecho del trax, las rodillas, la cabeza, eso era todo. Pudo dejar el hospital al cabo de cuatro das y volvi a su casa donde hizo reposo durante unos veinte das, ya que haba desarrollado una angioleucitis a lo largo de uno de sus miembros inferiores. El enfermo sostiene que durante esos veinticinco das despus del accidente, no experiment ninguna dolencia nerviosa, slo los dolores asociados a las contusiones, y cuando super su angioleucitis, se levant creyendo haber superado no ya el miedo, pues no haba sentido miedo, al menos en forma consciente, sino todas las pequeas miserias que haba padecido sin mayores consecuencias. De hecho, se senta muy dispuesto y se preparaba por tanto a retomar su trabajo. Es entonces cuando cae en la cuenta por primera vez de que todo su ser ha sufrido una profunda modificacin. Le parece que ha perdido una parte de su fuerza fsica, pero al principio esto le preocupa poco, cree que al ponerse en movimiento la fuerza volver: lo que le preocupa, lo que lo perturba profundamente, es que en la estacin, adonde ya ha ido varias veces, como prueba, el sonido del silbato lo hace estremecer y lo irrita de una manera espantosa. Cuando ve pasar un tren, no puede mirar las ruedas de los vagones sin sufrir un vrtigo enloquecedor. Tiene la sensacin de ser atrado hacia el tren que va a arrollarlo. Y no slo se trata de una emocin relacionada con el tren, pues en la calle, cuando ve pasar un coche o cuando un cochero hace restallar su ltigo, siente los mismos estremecimientos, los mismos malestares indescriptibles, los mismos terrores. En varias ocasiones vuelve a la estacin para foguearse, en sus palabras, pero todos sus intentos resultan intiles; fracasa cada vez y lo va ganando la triste conviccin de que le ser imposible por largo tiempo volver a su puesto de trabajo. Pronto se da cuenta de que su carcter ha cambiado. Lo invaden ideas tristes, se ha vuelto sumamente emotivo. l, un ex-combatiente que luch tantas veces y que ms tarde enfrent distintos accidentes ferroviarios como jefe de tren, algunos de los cuales fueron muy graves, ahora llora por los motivos ms insignificantes. No se atreve a cruzar solo las calles, se siente aturdido, teme que los coches lo atropellen, perturbado como est por los ms mnimos incidentes, los ms mnimos ruidos. Dice que tiene la cabeza vaca; no tiene ms memoria, o al menos, la tiene muy lenta. Si quiere pensar en algo, combinar algunas ideas, disponer
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algn proyecto en su mente, pronto siente que su cabeza se fatiga. Si toma un peridico para distraerse, apenas lee algunas lneas tiene que dejarlo. Siente entonces una sensacin de constriccin en las regiones frontales y occipitales, en la nuca, una pesadez muy molesta. Esta sensacin nunca lo abandona del todo, pero se agrava en forma manifiesta cada vez que se produce un acto intelectual un poco prolongado, cualquiera que fuera. Con estos rasgos, es posible reconocer la cefalea neurastnica de la que ya he hablado tantas veces y que suele desarrolllarse de manera progresiva, como consecuencia del agotamiento intelectual, de la ansiedad producida por los negocios, de una pena. Aqu no se trata de esfuerzos intelectuales o de penas, el mal se produjo como consecuencia de un shock nervioso, de una sbita conmocin y es interesante ver el mismo resultado determinado por causas aparentemente tan distintas. As pues, con estos sntomas ceflicos, nuestro sujeto se constituye claramente como neurastnico: cefalea especial, amnesia, vrtigo, abulia, tristeza, emotividad, etc., etc., no falta nada. Sin embargo, debemos agregar lo siguiente: las noches son malas, suelen traer sueos dolorosos, a veces aterradores. Estos sueos no se refieren a los detalles del accidente, del que por otra parte, no fue testigo, consciente al menos; no se refieren siquiera a accidentes ferroviarios de los que podra haber odo hablar, lo cual es bastante curioso; no, nuestro enfermo suea con batallas, suea con Palestro, con Magenta, en frica. Una de las ltimas noches so que entraban ladrones a su casa. Como ustedes saben, los trastornos nerviosos que constituyen la neurastenia cerebro-espinal suelen repercutir en las vsceras, en particular en el estmago. Se produce entonces una forma de dispepsia que conviene llamar neurastnica. Y esto es lo que realmente sucede con nuestro enfermo. Si bien conserv el apetito, por la maana suele tener la boca amarga, pastosa. En cuanto empieza a comer y los alimentos llegan al estmago, ste se hincha, se inflama y poco despus se producen gases de difcil expulsin. La sangre, durante y poco despus de las comidas, sube al rostro. Siente cansancio, malestar y una necesidad imperiosa de dormir. Esto en nuestro enfermo contrasta mucho con lo que le suceda antes: si bien haba sufrido accesos de gota, nunca haba sentido el estmago y se estableci sin duda que la dispepsia en cuestin comenz cuando los sntomas de neurastenia ceflica empezaron a acentuarse. Entre los otros sntomas neurastnicos que me parecen dignos de mencin en este caso, citar primero un debilitamiento genital muy
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pronunciado y desarrollado repentinamente, luego, en ltimo lugar, una disminucin muy marcada de la fuerza de presin dinamomtrica. De este modo, mientras que un hombre vigoroso como l, como lo era, debera alcanzar un nivel de 80 con la mano derecha, el enfermo ahora slo llega a 25, 30 como mximo. Esto est muy por debajo de lo normal. Reflejos rotulianos conservados, pero un tanto dbiles. As y todo, hasta aqu no hemos considerado ms que un solo aspecto del cuadro. Tal como dije al comienzo, la histeria est combinada con neurastenia en este sujeto, afirmacin que debe ser justificada. Pues bien, en primer lugar destacar que en Vlois existe un permanente achicamiento del campo visual, poco pronunciado en circunstancias ordinarias, ms marcado luego de lo que l llama sus ataques, sus aturdimientos, su sncope. Por otra parte no hay otros trastornos de la sensibilidad, otros estigmas, ni anestesia, ni lesin del gusto, del olfato, etc., etc. Pero un achicamiento concntrico permanente del campo visual como marca histrica, ya es algo, pues, digan lo que digan, semejante sntoma no se ve fuera de la histeria, aparte de en uno o dos casos de lesin orgnica pasablemente determinadas hoy da. En todo caso, basndome en numerosas observaciones, creo poder afirmar que no pertenece a la neurastenia no complicada. Pero hay ms, el ataque histrico se halla representado aqu claramente, si no en su forma convulsiva, al menos en la forma no menos tpica de un vrtigo con prdida de conocimiento, precedido por la evolucin de los fenmenos caractersticos del aura. Los ruidos que se oyen en la calle, un grito, un latigazo, dice el enfermo, me provocan los ataques. Siento entonces que me ahogo, me zumban los odos, siento latir mis sienes; poco despus se me nubla la vista, me tambaleo y siento que voy a desmayarme; me veo obligado a apoyarme contra la pared. A veces he llegado a desmayarme realmente durante algunos segundos. Es lo que me sucedi el otro da en la calle Lafayette, luego de la fuerte emocin que me provoc ver un caballo que se caa. Me result imposible volver a casa sin la ayuda de un amigo que me acompa. Esto es suficiente, a mi entender, para justificar el diagnstico de neurastenia histrica que proponemos para caracterizar este caso clnicamente. Tal vez ustedes podran pensar, caballeros, que los desrdenes producidos por el shock nervioso en un hombre robusto, jefe de tren, deberan ser distintos en ciertos puntos de aquellos determinados en circunstancias anlogas en un hombre culto, que vive sobre todo de las cosas del intelecto, en un mdico por ejemplo. Si pudieran ustedes creerme, seores, los
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sacara de su error citando el caso de un amigo mo, doctor en medicina, quien luego de un accidente ferroviario (choque de trenes), que sufriera en Inglaterra, present sntomas idnticos, al menos en sus rasgos fundamentales, a los que acabamos de describir y por ende, no pudo ejercer su profesin durante ms de dos aos. Tampoco hay que creer que sintomatolgicamente, la neurastenia histrica desarrollada en una colisin de trenes (Railway Brain) difiere esencialmente de la que se desarrolla como consecuencia de otras causas. Sera un error ms en el que no se debe caer. El Dr. Mathieu nos ha hecho ver, acerca de un caso que me comunic y que yo mismo present en la clnica del ao pasado (Leons sur les maladies du systme nerveux faites la Salptrire; 1887-1888, sexta leccin, pg. 62) de qu manera la combinacin histeria-neurastenia, con todas las caractersticas que hemos reconocido en nuestro traumatizado, puede desarrollarse fuera de cualquier accin traumtica, de todo shock nervioso, en un empleado ferroviario, agente de un servicio activo (viajes de Pars a la frontera, da y noche), y predispuesto hereditariamente a las afecciones nerviosas. Pero, incluso en los agentes que no viajan, en los empleados de oficina, como en todas las condiciones comunes del agotamiento intelectual, la neurosis compleja sobre la que estoy llamando la atencin puede verse revestida, a veces, de todos estos atributos caractersticos; si bien en esas condiciones solemos hallar una neurastenia simple, sin ninguna otra complicacin observable. Pero basta por ahora de cuestiones que ya retomar ms tarde, con mayor detalle. Hoy quisiera terminar con algunas palabras relativas al pronstico. En mi opinin el pronstico es serio, no en lo que atae a la vida, desde luego, que no se ve en absoluto amenazada, sino en este sentido: dudo mucho de que nuestro enfermo pueda volver a su trabajo algn da. Hace ya seis meses que es tratado regularmente con tnicos, bromuros, electricidad esttica, hidroterapia. Sin duda ha mejorado un poco, duerme menos mal, come con ms apetito; pero todos los sntomas, tanto histricos como neurastnicos, persisten en cierto grado y la ltima experiencia dinamomtrica arroj un resultado de 14 para la mano derecha y 50 para la izquierda. En ocasiones no hay nada ms persistente que estas afecciones nerviosas, puramente dinmicas sin embargo, y al decir del enfermo hubiera sido mejor si me rompa una pierna. Luego agrega me doy cuenta de que nunca podr volver a la empresa porque, como el primer da, estoy muy emotivo, tengo vrtigos, no tengo voluntad ni fuerzas. El menor ruido me hace estremecer: Pars
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me resulta insoportable. Quiero escapar de todo este ruido: he decidido jubilarme e ir a vivir al campo, para no or esto nunca ms. Entre nosotros, caballeros, creo que tiene razn y lo aliento para que siga adelante con este proyecto.
Autgrafo de Charcot. Convocado a Rusia para realizar la consulta de un paciente, alto dignatario del reino, Charcot escriba a su familia ilustrando sus cartas con acuerelas.
Histeria y neurastenia en el hombre

Este hombre es un empleado ferroviario de treinta y ocho aos, el cual, como ven, es fuerte; su funcin en la empresa ferroviaria es casi sedentaria, pues trabaja como guardabarreras. Este hombre tiene que velar a menudo por las noches, y es necesario que est atento siempre para evitar los choques. Ante tal responsabilidad, todo error es grave y, por lo tanto, es necesario no equivocarse. Si alguien siente algn malestar
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nervioso, lo mejor ser que no trabaje como guardabarreras, pues es necesaria no tener antecedentes como los que presenta este hombre. En la patologa nerviosa tenemos que considerar ante todo las formas especiales que podemos denominar especies. Un profesor llamado Porry pretenda que la palabra especie era detestable porque implicaba hacer ontologa tratndose de patologa; por lo tanto, segn l, no existan sino estados rgano-patolgicos. Cuando veo producirse un proceso mrbido en el cuerpo humano bajo los efectos de un virus varilico, la enfermedad se produce siempre del mismo modo, cosa que le da una peculiar originalidad y una unidad que posibilita que la enfermedad pueda ser llamada especie sin cometer por eso un paralogismo. Pues bien, todas las enfermedades estn un poco en esas condiciones, lo cual es algo bueno, dado que si no hubiese especies mrbidas, con frecuencia no podramos diagnosticar. Gracias a eso nos es posible no chapucear demasiado haciendo clnica. Se dan las especies simples y las compuestas, o ms bien combinaciones de especies. A primera vista todo esto parece muy sencillo y no siempre se lo tiene en cuenta. Sucede por lo tanto que alguien piensa que ha encontrado una nueva enfermedad donde en realidad simplemente se trata de una combinacin de dos afecciones distintas. Tenemos aqu un enfermo a la vez neurastnico e histrico. Personalmente me interesa mucho mostrrselos pues habrn odo decir a ciertos autores que los neurastnicos padecen de un estrechamiento del campo visual y de anestesia. Bien, yo no creo eso ya que cuando los enfermos presentan ese estrechamiento del campo visual es porque son, a la vez, histricos o neurastnicos. Sin embargo, ambas enfermedades son, en general, completamente independientes una de otra, aun cuando se combinen. Consecuencia de la neurastenia en este enfermo es la prdida de las funciones sexuales, hecho que tiene ya varios meses de duracin y que se inici con un priapismo sin ideas voluptuosas. El segundo fenmeno neurastnico es un fenmeno de un orden particular consistente en que el enfermo siente que un casco le envuelve toda la cabeza producindole una sensacin de pesadez. Cuando la enfermedad cobra toda su intensidad, parece que siente la cabeza vaca, desaparece la memoria y es imposible cualquier trabajo intelectual. Otro fenmeno de la neurastenia es esa famosa dispepsia que los neurastnicos padecen con tanta frecuencia. Esto ha hecho creer a los
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clnicos que todas las perturbaciones neurastnicas tenan como punto de partida afecciones gstricas; sin embargo es verdadero lo contrario. Comienza la neurastenia y la afeccin estomacal completa el cuadro. Cuando el sujeto camina se manifiesta en l otro fenmeno neurastnico en virtud del cual se siente arrastrado hacia el lado izquierdo (vrtigo de traslacin). Finalmente, entra en esta afeccin un elemento psquico que se vincula con los fenmenos neurastnicos y en virtud del cual tiene miedo de todo, especialmente de quedarse solo. Yo afirmo que este sujeto es un histrico. Tenemos ante todo un debilitamiento extremadamente pronunciado de la fuerza dinamomtrica: su mano izquierda marca en el dinammetro slo cincuenta, mientras que la mano derecha marca sesenta. Esto es, para un hombre de semejante talla, realmente muy poco; adems, presenta en el lado izquierdo una hemianalgesia comparable en todo a la de las histricas. El testculo del lado izquierdo es ms sensible que el derecho. Es pues un testicular en contraposicin con la ovrica histrica. Este es el momento de responder a un mdico de Nueva York, quien me acusa de ser la causa de innumerables y espantosos desrdenes en razn de haber dicho yo que las histricas tenan una afeccin ovrica. Segn l, una buena cantidad de cirujanos se han puesto a extirpar los ovarios para curar la histeria. Esto sera la abominacin de la desolacin. Nunca he dicho semejante tontera; pienso, por lo tanto, que ese colega cuestiona mi estado mental. Si yo he afirmado que haba ciertas histricas ovricas, ha sido porque estoy seguro de eso. Lo que jams he dicho es que la histeria tuviera como causa una afeccin ovrica. Ciertamente dije que cuando las histricas eran ovricas, el acceso se detena ejerciendo presin sobre el ovario, pero no me considero tan ingenuo como para pretender que la histeria reside en los ovarios. Se puede tener en la espalda una placa histerognica sin que por eso la espalda sea la causa de la histeria. Nunca en la vida aconsej extirpar los ovarios. No soy tan simplista y pienso que el asunto es mucho ms complejo. Con toda seguridad que en lugar de pretender que lo mejor que poda haber hecho era callarme la boca, el colega de Nueva York podra haberme ledo. En tal caso, seguramente no habra encontrado tales afirmaciones en lo que enseo y, por el contrario, habra visto cmo protesto contra la tendencia de ciertos cirujanos a extirpar los ovarios en la histeria general, medida que estimo excesivamente radical. Todo esto no tiene ni pies ni cabeza. De no ser as, sera necesario cortar un trozo de piel de la espalda para suprimir las placas bisterognicas y amputar los testculos de los testiculares.
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Actualmente, de regreso de Alemania y Suiza, llegan seoras que ya no tienen ovarios. En sus vientres estn las cicatrices y permanecen tan enfermas como antes. Es que un punto histrico de menos no implica la curacin de la histeria. Nuestro enfermo padece un estrechamiento del campo visual y eso no es caracterstico de un neurastnico sino de una histrica. Nuestros opositores habituales afirman que se encuentran epilpticos con estrechamiento del campo visual y que en consecuencia esta afeccin no prueba que se trate de una, histeria. Es cierto que hemos visto epilpticos con anestesias, pero eso no sucede porque sean epilpticos sino porque se trata de histeroepilpticos, en definitiva, porque son histricos. No es difcil aclarar todo esto, s se est dispuesto a entenderse, pero siempre hay gente que se siente obligada a contradecir. Contino, por lo tanto. Este hombre que padece un estrechamiento del campo visual es un histrico. Presenta incluso el aura sumado a pequeos ataques histricos que no son epilpticos, ni provienen de la neurastenia. Estamos ante un caso realmente interesante. Observen ustedes que se trata de un hombre que tiene una profesin manual que no supone mayor esfuerzo intelectual, sino que slo exige atencin. El caso es que l sufre un surmenage y hace del da la noche. No es raro encontrar neurastnicos entre los empleados del ferrocarril. Nuestra vecina, la compaa de ferrocarriles de Orlens, nos provee de numerosos clientes, muchos de los cuales son neurastnicos. Este es histrico y neurastnico al mismo tiempo. Tiene el aspecto de un hombre vigoroso y si uno se fiara de la antigua manera de ver las cosas, debera estar muy lejos de la histeria. Sin embargo, en cuanto a l, semejante afirmacin no tiene valor alguno. Lo he hecho venir para mostrarles este tipo de complicacin. Charcot (dirigindose al enfermo): Cmo se producen los pequeos ............................................... .. .....ataques que usted siente? Tiene ............................................... ........ruido en los odos, latidos en los ...................................................tmpanos? Siente la garganta ................................................... .....cerrada? Enfermo: S. Charcot: Qu tratamiento sigue? Enfermo: Tratamiento por electroshock. Charcot: Le han dado licencia para seguir este tratamiento? Enfermo: Si, un mes.
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Charcot: Desde cundo? Ya comenz el mes? Enfermo: Desde hace ocho das. Charcot: Y va mejor? Enfermo: Comienzo a salir de la cosa y eso me hace bien. Charcot: Usted trabaja de noche? Enfermo: Mensualmente, la mitad de las noches. Charcot: Puede retirarse.
Acerca de seis casos de histeria masculina 4

Caballeros, Hoy nos ocuparemos de la histeria masculina, y para circunscribir mejor el tema, consideraremos la histeria masculina ms particularmente en sujetos adolescentes o en plena madurez, es decir, en hombres de 20 a 40 aos, y adems, nos abocaremos especialmente a la forma intensa, muy acentuada, la que responde a lo que llamamos en las mujeres, la gran histeria o epilepsia histrica de crisis mixtas. Si he decidido tocar este tema, que ya trat tantas veces, es porque hoy tenemos en el servicio de clnica una coleccin verdaderamente notable de enfermos que podra mostrarles y estudiar con ustedes. Mi objetivo es sobre todo hacerles reconocer y, por as decir, tocar con la mano, la identidad de la gran neurosis en ambos sexos. Pues en la comparacin que haremos entre los sntomas de la gran histeria femenina y masculina, veremos las analogas ms sorprendentes y slo algunas diferencias que son absolutamente secundarias. Por otra parte, el tema de la histeria masculina est a la orden del da. En Francia, durante estos ltimos aos, ha preocupado mucho a los mdicos. De 1875 a 1880, en la Facultad de Pars, se ofrecieron cinco disertaciones inaugurales sobre la histeria masculina y el Dr. Klein, autor de una de esas tesis realizadas bajo la direccin del Dr. Olivier, reuni ochenta casos de esta afeccin. Desde entonces, se han publicado los importantes textos del Dr. Bourneville y sus alumnos, de los Dres. Debove, Raymond, Dreyfus y algunos otros, y todos esos trabajos tienden a probar, entre otras cosas, que los casos de histeria masculina pueden hallarse con gran frecuencia en la prctica comn. Hace poco, la histeria masculina fue estudiada en Norteamrica por los Dres. Putnam
4. Leccin registrada por el Dr. Georges Guinon, mdico interno. Obras completas, t. III, 1890, pgs 253 a 298.
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y Walton 5, sobre todo como consecuencia de traumatismos y ms especialmente de accidentes ferroviarios. Estos autores reconocieron, como el Dr. Page, quien tambin se ocup del tema en Inglaterra6, que muchos de estos accidentes nerviosos designados con el nombre de Railway-spine y que, segn ellos, sera mejor llamar Railway-Brain, son en suma, tanto en hombres como en mujeres, simplemente manifestaciones histricas. De este modo, se entiende el inters que toma este tema en el espritu prctico de nuestros colegas norteamericanos. Las vctimas de los accidentes ferroviarios exigen indemnizaciones a las compaas ferroviarias. Van a la corte, miles de dlares se ponen en juego. Ahora bien, lo repito, a menudo se trata de histeria. Estos estados nerviosos, graves y persistentes que se presentan luego de las colisiones de este tipo y que hacen que las vctimas no puedan volver a trabajar o a ocuparse de sus tareas durante perodos de varios meses o incluso aos, slo son, con frecuencia, casos de histeria, nada ms que histeria. As pues, la histeria masculina es digna de ser estudiada y conocida por los mdicos legistas, ya que hay grandes intereses en juego que se llevan ante un tribunal, el cual se ver impresionado tal vez circunstancia que har ms difcil la tarea, por el aspecto desfavorable que todava se asocia al trmino histeria, por prejuicios profundamente enraizados. El buen conocimiento no slo de la enfermedad, sino tambin de las condiciones en las que se produce, ser entonces tanto ms til cuanto los trastornos nerviosos se dan fuera de cualquier lesin traumtica simplemente como consecuencia de la conmocin nerviosa psquica resultante del accidente y suelen comenzar slo despus de ste. Es decir que en la poca en que una de las vctimas de la colisin, que, por ejemplo, haya sufrido la fractura de una pierna, estar curada, despus de una incapacidad para trabajar de tres a cuatro meses, otra se hallar bajo el efecto de accidentes nerviosos que tal vez le impidan trabajar durante seis meses, un ao o ms, pero que quizs no habrn alcanzado an toda su intensidad. En este caso, vemos cun delicada resulta la misin del mdico legista, y es este aspecto mdico-legal lo que parece haber rehabilitado el estudio de la neurosis histrica, un tanto descuidada hasta hoy, entre nuestros colegas norteamericanos. A medida que la enfermedad fue ms estudiada y conocida, como suele suceder en estas circunstancias, los casos se volvieron, aparentemente,
5. I. Putnam, Am. Journ. of Neurology, 1884, pg. 507. Walton, Arch. of med., 1883, t. X. 6 Page, Injuries of the spine and spinal cord without appearent mechanical lesion, and nervous schock, Londres, 1885.
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ms frecuentes, y al mismo tiempo, ms fciles de analizar. Les deca hace un momento que cuatro o cinco aos atrs, el Dr. Klein, en su tesis, haba reunido ochenta casos de histeria masculina. Hoy el Dr. Batault que prepara en nuestro servicio un trabajo especial sobre este tema, reuni 218 casos del mismo tenor, 9 de los cuales pertenecen a nuestra clnica7. As pues, la histeria masculina no es tan rara, ni mucho menos. A juzgar por lo que veo cada da entre nosotros, estos casos suelen ser poco conocidos, incluso por mdicos muy distinguidos. Se admite que un joven afeminado pueda presentar, luego de ciertos excesos, penas, emociones profundas, algunos fenmenos histeriformes; pero que un artesano vigoroso, slido, no excitado por la cultura, un maquinista, por ejemplo, para nada emotivo anteriormente, al menos en apariencia, pueda volverse histrico, como una mujer, despus de un accidente de tren, de una colisin, de un descarrilamiento, parece que esto supera lo imaginable. Sin embargo, esto se ha comprobado, y habr que acostumbrarse a la idea. Y finalmente nos acostumbraremos, como ha sucedido con tantas otras propuestas hoy ya aceptadas por todos como verdades demostradas, despus de haber suscitado por largo tiempo el escepticismo y la irona. Hay un prejuicio que seguramente contribuye en mucho a impedir la difusin de las enfermedades relacionadas con la histeria masculina: se trata de la idea relativamente falsa que se suele tener del cuadro clnico de esta neurosis en la mujer. En el hombre, en efecto, la enfermedad se presenta por lo general como una afeccin notable por la permanencia y la tenacidad de los sntomas que la caracterizan. En la mujer, por el contrario y esta es tal vez la diferencia capital entre ambos sexos, para quien no conoce a fondo la enfermedad en la mujer lo que se cree que es el rasgo caracterstico de la histeria es su inestabilidad, la movilidad de los sntomas. Se dice entonces que en la histeria, basndonos naturalmente en observaciones de mujeres, los fenmenos son mviles, fugaces y la marcha caprichosa de la afeccin suele verse interrumpida por las sorpresas ms inesperadas. Pero caballeros, como ya lo he mostrado en numerosas ocasiones, esta movilidad, esta fugacidad no es una caracterstica unvoca de la enfermedad histrica, incluso en la mujer. As es, incluso en la mujer hay histerias de fenmenos durables, permanentes, muy difciles de modificar y que a veces resisten cualquier intervencin mdica. Y los casos de este tipo son numerosos, muy nu7. E. Batault, Contribution ltude de lhystrie chez lhomme.
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merosos, si bien no constituyen la generalidad. Este es un punto sobre el que volver. Pero por ahora, me limito a hacerles notar solamente que la permanencia de los sntomas histricos en el hombre, su tenacidad, suele impedir que se los reconozca como lo que son. Algunos pueden creer, ante la presencia de fenmenos resistentes a cualquier modificacin teraputica, y la existencia de trastornos sensoriales con crisis nerviosas ms o menos parecidas a las crisis comiciales, que hay una lesin orgnica focalizada, un neoplasma intracraneal, o si se trata de una paraplejia, pueden pensar que hay una lesin orgnica espinal. Otros reconocern e incluso afirmarn que en estos casos no puede tratarse de una alteracin orgnica, sino simplemente de una lesin dinmica; pero en presencia de sntomas cuya persistencia no concuerda con el esquema de la histeria que tienen en mente, pensarn que se trata de una enfermedad especial, an no descrita, y que merece un lugar aparte. A mi entender, los Dres. Oppenheim y Thomsen (de Berln)8, cometieron un error de ese tipo en una memoria que por otro lado, presenta una cantidad importante de hechos interesantes y bien observados, aunque no siempre bien interpretados, al menos en mi opinin. Estos caballeros observaron la hemianestesia sensitiva y sensorial, similar a la mencionada por los Dres. Putnam y Walton. En estos casos se trata de maquinistas, obreros, vctimas de accidentes ferroviarios u otros accidentes, que han sufrido ya sea un golpe en la cabeza, ya una conmocin o un shock general. Ni el alcoholismo, ni el saturnismo estn presentes en estos casos, y se puede observar que en estos sujetos no hay una lesin orgnica. Tenemos as enfermos idnticos a los de los Sres. Putnam y Walton; pero, al contrario de stos ltimos, los autores alemanes no quieren reconocer que se trata de histeria. Para ellos es algo particular, algn estado patolgico no descrito an, que requiere un lugar nuevo en los marcos nosolgicos. Los principales argumentos de los Sres. Oppenheim y Thomsen a favor de su tesis son: 1) la anestesia es persistente. No se ven los cambios caprichosos propios de la histeria (?). Puede durar meses y hasta aos; 2) otra razn es que el estado psquico de los enfermos no es el de los histricos. Los trastornos de este orden, en estos enfermos, no tienen la apariencia cambiante, mvil de los de la histeria. Los enfermos estn ms bien deprimidos, melanclicos en forma permanente, y no presentan grandes variaciones.
8. Arch. de Westphal., Bd. XV, Heft 2 y 3.
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Me resulta imposible estar de acuerdo con las conclusiones de los Dres. Oppenheim y Thomsen, y espero demostrarles a uds. que: 1) los trastornos sensoriales histricos pueden presentar una persistencia notable, incluso en las mujeres, lo cual sucede con frecuencia en los hombres; 2) en el hombre en particular, la depresin y la tendencia melanclica se observan ms comnmente en los casos de histeria ms acusados, menos cuestionables. Es cierto que en general no se observan en el hombre los caprichos, los cambios de carcter y de humor que suelen pertenecer, aunque no necesariamente, a la histeria femenina; pero no podemos considerar esto como una caracterstica distintiva de primer orden. Caballeros, ya es tiempo de terminar con estos prolegmenos y pasar al objeto principal de nuestra leccin de hoy. Procederemos a la demostracin clnica, estudiando juntos, con algn detalle, cierta cantidad de casos perfectamente caracterizados de histeria masculina. Al hacerlo, veremos las analogas y las diferencias existentes entre los fenmenos histricos observados en el hombre y los que reconocemos cada da en la forma correspondiente de la enfermedad en la mujer. Por fin, es mi intencin presentarles, a modo de resumen, algunas consideraciones generales sobre la gran histeria considerada en el sexo masculino. Pero antes de pasar al hombre, quisiera recordarles sucintamente, con dos ejemplos, hasta qu punto en la mujer los sntomas permanentes de la histeria, los estigmas histricos, como solemos llamarlos, para mayor comodidad, pueden mostrarse fijos, persistentes y exentos, por ende, de esa movilidad proverbial que se les adjudica y que se pretende presentar como la caracterstica de la enfermedad. No les hablar de las seis u ocho grandes histricas que contamos hoy en nuestro servicio. Algunas de ellas presentan desde hace meses, o incluso aos, una hemianestesia simple o doble sobre la que los modificadores teraputicos ms apropiados surten efecto slo por algunas horas. Me limitar a presentarles dos mujeres, verdaderas veteranas de la epilepsia histrica, que libres desde hace algunos aos de sus ataques y dadas de alta desde entonces del servicio especial, trabajan en el hospicio como criadas. La primera, llamada L, conocida en la historia de la epilepsia histrica y famosa en virtud del carcter demonaco que presentaban sus crisis convulsivas, tiene hoy 63 aos. Ingres en la Salptrire en 1846, y no hemos dejado de observarla desde 1871. En aquella poca sufra, y sigue sufriendo, una hemianestesia derecha completa absoluta, sensorial y sensitiva con ovario del mismo lado que, durante este largo perodo de 15 aos no ha podido ser
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modificada, ni siquiera temporalmente, ni con la accin de agentes estesiognicos, ni con el paso del tiempo, es decir, con la menopausia. Hace cinco o seis aos, cuando nuestra atencin se centraba ms en las modificaciones del campo visual en las histricas, observamos en ella la existencia muy marcada del clsico achicamiento del campo visual, en ambos lados, pero mucho ms pronunciado en el lado derecho. Desde entonces el examen reiterado, cada ao una o dos veces, nunca desminti la permanencia de este achicamiento. La otra enferma, Aurel, de 62 aos en la actualidad, y que sufri los grandes ataques, a veces reemplazados por sntomas de angina de pecho, hasta hace unos diez aos, presentaba ya en 1851 la hemianestesia izquierda completa, absoluta, sensorial y sensitiva que, tal como pueden ver, sigue sufriendo hoy da, es decir, despus de un perodo de 34 aos. Esta enferma viene siendo observada desde hace quince aos y nunca en ese tiempo ces la hemianestesia, como lo hemos comprobado en repetidos exmenes. El achicamiento doble del campo visual, muy neto en ambos lados, pero ms pronunciado a la izquierda, que pudimos hallar en estos das merced al examen campimtrico, ya exista cinco aos atrs. Esto basta para mostrar de qu modo, en las mujeres, los estigmas que nadie dudara en considerar de naturaleza histrica, se han mostrado estables, permanentes, y cun poco responde esto a la idea incorrecta que se suele tener de la evolucin de los sntomas de la enfermedad. Pasemos entonces al estudio de nuestros histricos masculinos.
Observacin I
Rig, empleado de comercio, 44 aos, ingres en la Salptrire el 12 de mayo de 1884, hace ya un ao. Es un hombre alto, fuerte, musculoso. Trabaj como tonelero y soporta sin problemas un trabajo pesado. Los antecedentes hereditarios de este paciente son muy llamativos. Su padre vive an, tiene 76 aos. De los 38 a los 44 aos, como consecuencia de penas amorosas y problemas financieros, sufri ataques de nervios sobre cuya naturaleza el enfermo nos puede dar pocos datos. Su madre muri a los 65 aos, era asmtica. El to abuelo de la madre era epilptico y muri como consecuencia de una cada en el fuego acaecida durante uno de sus ataques. Las dos hijas de este to tambin eran epilpticas. Rig, tuvo siete hermanos y hermanas que no presentaban enfermedades nerviosas. Cuatro murieron; entre los tres restantes, una hermana es asmtica. l mismo tuvo nueve hijos, cuatro de los cuales murieron en la
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infancia. De los cinco que an viven, una hija de 15 aos sufre crisis nerviosas, otra, de 10 aos, sufre ataques de epilepsia histrica que el Dr. Marie pudo comprobar aqu mismo; otra hija presenta una inteligencia deficiente; finalmente, dos hijos no presentan nada en particular. En los antecedentes personales, hallamos los siguientes hechos: a los 19 y a los 29 aos, el enfermo padece reumatismo articular agudo, sin lesiones cardacas. El ltimo ataque dur seis meses y tal vez las deformaciones que tienen sus manos se deban al reumatismo. De nio era muy temeroso, su sueo se vea perturbado por pesadillas y adems era sonmbulo. Sola levantarse por la noche, trabajaba y al da siguiente se sorprenda de hallar su trabajo ya hecho. Este estado dur de los 12 a los 15 aos. Se cas a los 28 aos. No hay antecedentes de sfilis ni alcoholismo, si bien el enfermo era tonelero. Lleg a Pars a los 32 aos, trabaj primero con su padre, luego como empleado para una fbrica de depuracin de aceite. En 1876, cuando tena 32 aos, sufri un primer accidente. Se hizo un corte bastante profundo con una navaja de afeitar que estaba afilando contra la cara anterior del antebrazo, como es costumbre de mucha gente. Se cort una vena y comenz a sangrar y entre la hemorragia y el miedo que sinti, el enfermo cay al suelo, privado de sentido y de movimiento. Le llev mucho tiempo recuperarse y permaneci anmico, plido y sin poder trabajar durante dos meses. En 1882, hace tres aos, estaba bajando a la bodega una pieza de vino, cuando la cuerda que la sostena se rompi; el tonel rod por la escalera y lo hubiera arrollado sin duda alguna si Rig no se hubiera lanzado hacia un costado. De todos modos, recibi una herida leve en la mano izquierda. A pesar del miedo que sinti, logr levantarse y ayudar a volver a subir el tonel. Pero cinco minutos despus perdi el conocimiento durante unos veinte minutos. Al volver en s, no poda caminar, sus piernas se haban aflojado totalmente y tuvieron que llevarlo hasta su casa en un coche. Durante dos das le result imposible trabajar. Por la noche su sueo se vea perturbado por visiones atemorizantes y se despertaba gritando: a m! me matan!. Volva a ver en sueos la escena de la bodega. Diez das despus del accidente, cuando ya haba retomado su trabajo, sufri su primer ataque de epilepsia histrica en mitad de la noche. Desde entonces, los ataques volvieron ms o menos regularmente cada dos meses y con frecuencia, en el intervalo, durante la noche, ya fuera en el momento del primer sueo, ya al despertar, el enfermo se vea muy perturbado por visiones de animales feroces.
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En el pasado, al salir de sus crisis, recordaba lo que haba soado durante el ataque, fenmeno que ya no se da hoy en da. Estaba en un bosque oscuro, perseguido por bandidos o animales espantosos, o bien la escena de la bodega volva a pasar ante sus ojos y vea toneles que se precipitaban sobre l y amenazaban con atropellarlo. El enfermo afirma que nunca, ni durante sus ataques, ni en el intervalo, tuvo sueos o alucinaciones de carcter alegre o agradable. En esa poca fue a consultar en Sainte-Anne. Se le prescribi bromuro de potasio y esta medicacin nunca surti el menor efecto sobre los ataques, si bien el medicamento se absorba de manera continua, hasta la saturacin. En esas condiciones Rig fue admitido en la Salptrire, en el servicio de clnica y, a su ingreso, observamos el siguiente estado: El enfermo se encuentra plido, anmico, tiene poco apetito, sobre todo cuando se trata de carne, prefiere en cambio los alimentos cidos; en suma, el estado general es poco satisfactorio. Los estigmas histricos son muy claros. Se trata de hemianestesia doble en placas de gran extensin, respecto del dolor (pellizcos, pinchazos) y del fro. La anestesia sensorial slo existe en un grado muy bajo; el gusto, el olfato son normales; pero el odo se halla obnubilado de manera muy clara, sobre todo el izquierdo; el enfermo no logra oir mejor cuando se le aplica el objeto sonoro sobre el crneo. En cuanto a la visin, los sntomas son mucho ms netos y bastaran por s solos para afirmar la naturaleza histrica de la afeccin. As es, el enfermo presenta en ambos lados un achicamiento notable del campo visual, ms acentuado del lado derecho. Puede distinguir todos los colores, pero el campo visual del color azul se ha reducido ms que el del rojo y entr en este ltimo fenmeno absolutamente caracterstico, cuando se lo encuentra, del campo visual de los histricos que ya les he mostrado en repetidas oportunidades. Por fin, para terminar con los estigmas permanentes, en Rig existen dos puntos histergenos, uno cutneo, por encima de las ltimas costillas derechas, el otro ms profundo, a nivel del hueco poplteo del lado derecho, punto donde el enfermo tiene un quiste espontneamente muy doloroso. Rig, no presenta un punto testicular. La presin ejercida en los puntos espasmgenos, ya sea por accidente, ya sea voluntaria, le provoca todos los fenmenos del aura histrica: dolor precordial, constriccin del cuello con sensacin de pelota, silbidos en los odos y latidos en las sienes. Como saben ustedes, estos dos ltimos fenmenos constituyen el aura ceflica. Estos puntos, cuya excitacin puede provocar el ataque con especial facilidad, son muy
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poco espasmo-frenadores (para usar los trminos del Dr. Pitres); es decir que su excitacin, incluso intensa y prolongada, slo sirve para detener en forma imperfecta la evolucin del ataque. En el estado mental de Rig, tanto hoy da como en el pasado, vemos que dominan siempre la ansiedad, el miedo, la tristeza. No puede dormir en la oscuridad y a pleno da no le gusta estar solo. Presenta una sensibilidad excesiva y siente gran temor al ver o recordar ciertos animales como las ratas, lauchas, sapos, que adems ve con frecuencia en pesadillas espantosas y en alucinaciones hipnaggicas. Siempre est triste: Me aburro de m mismo, suele decir. Vemos que hay una cierta movilidad intelectual que se traduce en el hecho de no poder comprometerse con nada y en que comienza y abandona con igual facilidad cinco o seis cosas a la vez. Es inteligente y posee una relativa instruccin. Su carcter es dulce y sin malos instintos. Los ataques son espontneos o provocados. Ms all de cmo se originen, siempre comienzan con una viva sensacin de quemazn a nivel de los puntos espasmgenos a la que le siguen primero un dolor epigstrico, luego la sensacin de constriccin del cuello y de pelota, y al final el aura ceflica de silbidos en los odos y latidos en las sienes. En ese momento el enfermo pierde el conocimiento y comienza el ataque en s. Este consta de cuatro perodos bien netos y diferenciados. En el primero, el enfermo esboza algunas convulsiones epileptiformes. Luego viene el perodo de los grandes movimientos de saludo, de una extrema violencia, interrumpidos de vez en cuando por un arco de crculo absolutamente caracterstico, que se cumple ora hacia delante (emprostotonos), ora hacia atrs (opistotonos); slo tocan la cama los pies y la cabeza y el cuerpo queda en posicin de puente. Durante este tiempo, el enfermo lanza gritos salvajes. Luego viene el tercer perodo, de las actitudes pasionales, durante el cual el enfermo pronuncia palabras y lanza gritos relacionados con el delirio sombro y las visiones aterradoras que lo persiguen. A veces se trata del bosque, de lobos, de animales espantosos, a veces se trata de la bodega, la escalera, el tonel que rueda. Finalmente, vuelve en s, reconoce a la personas que lo rodean y las llama por su nombre; pero el delirio y las alucinaciones persisten durante algn tiempo ms. Busca a su alrededor y bajo la cama los animales que lo amenazan, examina sus brazos pensando encontrar las huellas de las mordidas de estos animales, que cree haber sentido. Luego vuelve en s; el ataque termin, pero en general suele volver algunos momentos ms tarde, hasta que despus de tres o cuatro ataques sucesivos, el enfermo vuelve por completo al estado normal.
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Durante estas crisis, el enfermo jams se mordi la lengua ni se orin en la cama. Hace casi un ao ya que R es sometido al tratamiento con electrizacin esttica, lo cual como ustedes bien saben, nos suele dar muy buenos resultados en estos casos. Tambin le recetamos todos los tnicos, todos los reconstituyentes imaginables. Y sin embargo, los fenmenos que acabamos de describir, estigmas permanentes y ataques, persisten tal cual, sin cambios apreciables. En suma, no parece que vayan a modificarse tan rpido, si bien llevan casi tres aos de existencia. Se trata pues, como convendrn ustedes, de un caso de epilepsia histrica de crisis mixtas (histeria epileptiforme), y est claro que la estabilidad de los estigmas, sobre la que ya insistimos bastante, no puede interferir con nuestro diagnstico. Para terminar con este caso, tan perfectamente tpico, citar tambin algunas particularidades que el anlisis clnico nos permite reconocer. En primer lugar, sealar en especial la herencia nerviosa tan acentuada en toda su familia: histeria en el padre, al menos es lo ms probable; to abuelo y primas segundas de la madre epilpticas; dos hijas, una de las cuales es histrica, la otra con epilepsia histrica. Estas condiciones hereditarias se hallan a menudo en el hombre histrico, ms acentuadas tal vez que en la mujer. Les recordar, adems, la forma en que en nuestro enfermo se desarrollaron las manifestaciones histricas luego de un accidente que amenaz su vida. El traumatismo que le sigui en este caso se trata de una herida muy leve del dedo, habra bastado por s solo para provocar el desarrollo de los accidentes nerviosos? Es posible, pero no podra afirmarlo. Lo cierto es que, junto con el traumatismo conviene considerar un factor que seguramente ha tenido un papel mucho ms importante que la herida en s. Me refiero al terror sentido por el enfermo en el momento del accidente y que se tradujo luego por una suerte de paresia transitoria de los miembros inferiores. Este mismo elemento psquico se halla tambin, adems del traumatismo, en algunos de los casos descritos por los Dres. Putnam, Walton, Page, Oppenheim y Thomsen, donde su influencia, a menudo predominante, no podra ser desconocida. Esta misma circunstancia del desarrollo de los fenmenos histricos, luego de un shock con o sin traumatismo, pero donde la emocin tuvo un papel importante, la vern tambin en la mayora de los otros enfermos que ahora les presentar. En varios aspectos, los casos que vamos a ver a continuacin estn calcados sobre el anterior. Esto nos permitir entrar en el tema sin tener que pasar por largos desarrollos.
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Observacin II
El enfermo Gil, de 32 aos, dorador de metales, ingres en la Salptrire en enero de 1885. No se observa nada particular en los antecedentes hereditarios. Su padre, un sujeto muy violento, muri a los 60 aos, como consecuencia de una parlisis sin ataques. Su madre, muerta de tuberculosis, era nerviosa, pero nunca padeci ataques. Los antecedentes personales son mucho ms interesantes. A los 10 aos era sonmbulo. Desde nio sinti temor en la oscuridad y por la noche sufra alucinaciones hipnaggicas, y pesadillas. Desde muy joven abus del coito; de vez en cuando siente un impulso irresistible por las mujeres. A menudo tuvo que salir corriendo a ver a una muchacha para luego volver a su trabajo. Adems, se masturba frenticamente. No obstante esto, es inteligente. Es muy hbil y aprende con rapidez; tambin es msico, toca el violn y el acorden. Le gusta ir al teatro; pero como es de carcter sombro y taciturno, suele buscar la soledad. Su oficio, en el que usa mercurio, nunca le provoc accidentes que se pudieran asociar a la intoxicacin con mercurio. No hay signos de alcoholismo. No hay sfilis. A los 20 aos, Gil sufri un primer ataque, sin causa conocida. Se encontraba en un mnibus cuando sinti los primeros avisos. Tuvo tiempo de bajar y el ataque convulsivo se produjo en la calle. Los ataques se reprodujeron luego con bastante frecuencia. Pudo contar hasta cuatro o cinco por mes. Parece ser que en esa poca, en varios accesos, se orin en los pantalones. Las crisis convulsivas se haban espaciado considerablemente desde haca algunos aos y slo se presentaban despus de largos intervalos, cuando en 1880 el enfermo fue vctima de una agresin nocturna. Recibi una pualada en la cabeza, en la regin parietal derecha, cay desmayado, fue robado, dado por muerto y abandonado all mismo. Alguien lo levant y lo llev a la Charit, al servicio del Dr. Gosselin, donde permaneci durante tres o cuatro das, inconsciente. Algunos das ms tarde se desarroll una erisipela alrededor de la herida en la cabeza y al curarse comenz una cefalalgia intensa y particular que persiste an hoy. Durante largo tiempo, luego de este accidente, el enfermo permaneci hundido en una suerte de entorpecimiento del que logr salir poco a poco, y no completamente, pues desde entonces, incluso en sus mejores das, le resulta imposible trabajar, y hasta leer. As fue como pronto cay en la miseria. Por otro lado, los ataques que le haban dado cierta tregua, reaparecieron luego ms intensos y numerosos que antes. Es por ello que
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en febrero de 1883, el enfermo se present en el Htel-Dieu, donde fue admitido. All permaneci hasta marzo de 1884. Fue all donde se observ por primera vez la hemianestesia izquierda completa, absoluta, que vemos hoy Los ataques, por entonces frecuentes y considerados en esa institucin como parte del mal comicial, fueron tratados con bromuro de potasio en dosis altas, durante unos trece meses, sin el menor resultado. Cuando el enfermo fue admitido en la Salptrire, en enero de 1885, observamos lo siguiente: El estado general, en cuanto a las funciones de nutricin, parece bastante satisfactorio. Come bien y no est anmico. Por el contrario, enseguida se reconoce una depresin psquica muy acentuada. Se muestra sombro, taciturno, desconfiado; parece evitar las miradas y no frecuenta a los dems enfermos del servicio. Durante el da no hace nada, no se distrae de ninguna manera. La hemianestesia izquierda ya observada en el Htel-Dieu es completa, absoluta, en lo que respecta a la sensibilidad comn. Los trastornos sensoriales de ese mismo lado izquierdo tambin son muy marcados. As es, de ese lado hay obnubilacin notable del odo, prdida completa del olfato y del gusto; en el ojo izquierdo, acromatopsia completa regularmente observada por el Dr. Parinaud y achicamiento muy pronunciado del campo visual para la luz blanca. Al contrario de lo que sucede en la mayora de los casos de este tipo, la extensin del campo visual, la nocin de los colores, son absolutamente normales a la derecha. Adems, no existe huella alguna de una lesin del fondo del ojo, ya sea a derecha o a izquierda. Se queja todo el tiempo de una cefalea intensa, gravativa o constrictiva, general, que afecta al occipucio, la coronilla, la frente, sobre todo las sienes, ms pronunciada del lado izquierdo que del lado derecho. Tiene la sensacin de llevar puesto un casco, pesado y angosto que le ajusta el crneo y lo comprime. Esta cefalalgia permanente se exagera notablemente poco antes y despus de los ataques. Se exagera sobre todo cuando el enfermo emprende la tarea ms sencilla, cuando quiere leer, por ejemplo, o escribir una carta. Los ataques que tantas veces vimos en el servicio presentan las siguientes caractersticas: pueden ser espontneos o provocados. En ambos casos, no difieren en ningn punto esencial. Se descubrieron tres zonas histergenas: dos de ellas ocupan a derecha e izquierda las regiones submamarias; la tercera existe en la regin ilaca derecha. De este lado, sin embargo, la presin del testculo y del cordn no producen ninguna
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sensacin anormal. Al presionar levemente sobre las placas histergenas ya indicadas, el enfermo siente inmediatamente todos los sntomas del aura ceflica, a saber: latidos en las sienes, silbidos en los odos, vrtigo, etc. Pero, al insistir el ataque se desencadena muy rpidamente. Algunos espasmos epileptoides, de corta duracin, inauguran la escena. Pronto les siguen contorsiones diversas y grandes movimientos de saludo, interrumpidos de vez en cuando por la actitud en arco de crculo. Durante este tiempo, el enfermo no deja de lanzar gritos salvajes. El ataque termina con una risa convulsiva, llanto y sollozos. Al despertar, G no conserva ningn recuerdo de lo que sucedi. Los puntos histergenos se presentan como espasmo-frenadores en forma muy incompleta. Al comprimirlos durante el ataque, se se suspende durante un instante, pero pronto retoma su curso evolutivo. Provocados o espontneos, los ataques suelen repetirse una cierta cantidad de veces constituyendo series. En estas circunstancias, la temperatura rectal jams super los 378. Segn la descripcin abreviada anterior, reconocern ustedes que el caso de G se asemeja en mucho al de Rig (1era. Obs.) del cual se diferencia slo en algunos detalles. En ambos casos vemos los mismos estigmas histricos, las mismas tendencias melanclicas, los mismos ataques caractersticos, con la nica particularidad en el caso de G., de que el aura evoluciona con gran rapidez, y que durante la crisis, no aparecen actitudes pasionales. Pasemos ahora a algunas diferencias que conviene mencionar acerca del segundo caso. Dijimos que en algunos de sus ataques, G. se muerde la lengua y se orina en los pantalones. Esto lo hemos comprobado fehacientemente. Por un momento cremos que se trataba de una epilepsia histrica con crisis distintas, a saber: epilepsia verdadera por un lado, gran histeria por el otro, con forma de ataques separados. Un examen ms atento nos permiti reconocer que no se trata de esto. Todos los ataques de G. presentan las caractersticas de la gran histeria y es durante estos ataques que a veces se muerde la lengua y a veces se orina en los pantalones. Pero el morderse la lengua y orinarse no son caractersticas unvocas del mal comicial. Estos accidentes pueden observarse en la epilepsia histrica exenta de cualquier complicacin de mal comicial. Esto resulta raro en verdad, sin embargo yo mismo he observado y publicado una cierta cantidad de ejemplos perfectamente caractersticos9.
9. Algunos meses ms tarde, este enfermo mora burscamente, despus de ingerir una dosis enorme de cloral que haba ido acumulando en secreto. La autopsia absolutamente negativa, en cuanto a los centros nerviosos, confirm plenamente el diagnstico.
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Para terminar con este caso, quisiera hablar de la cefalea que G. sufre en forma permanente y que aumenta ni bien quiere realizar alguna tarea, por mnima que fuera. Con todas las particularidades que citamos ms arriba, la cefalalgia de este tipo no pertenece al cuadro de la histeria, por el contrario, la hallamos necesariamente, por decirlo as, en la neurosis neurastnica (Neurasthenia de Beard10), de la que constituye una caracterstica predominante y donde tambin se observa la depresin fsica y mental que existe en tan alto grado en nuestro enfermo. He notado que en este ltimo estos diversos sntomas se produjeron luego del golpe que recibiera en la cabeza. Ahora bien, el estado neurastnico, con todo el conjunto de los fenmenos que Beard le asigna en su notable monografa, es una de las afecciones nerviosas que se desarrollan con mayor frecuencia despus de un shock, en particular en los accidentes ferroviarios. Es lo que muestran varias de las observaciones realizadas por el Dr. Page11. En cuanto a m, he hallado dos ejemplos absolutamente similares a los publicados por este autor, uno de los cuales concierne a uno de nuestros colegas de Pars. Segn todo esto, creo que debemos admitir que hay dos elementos bien distintos coexistiendo en nuestro enfermo G. En primer lugar, el estado neurastnico, consecuencia inmediata y directa del shock del que fue vctima, hace tres aos; en segundo lugar, la epilepsia histrica, con todo el cortejo de fenmenos que la caracterizan. Esta exista ya antes del accidente, pero se agrav en forma considerable despus, tal como podrn apreciar al estudiar los detalles de la observacin. Llegamos ahora al examen de un tercer enfermo quien, por otra parte, se ubica exactamente en el mismo marco que los dos anteriores.
Observacin III
El hombre que ven aqu se llama Gui, tiene 27 aos, es cerrajero. Ingres el 20 de febrero de 1884 en el servicio de mi colega, el Dr. Luys. De su familia, Gui conoce slo a su padre, quien muri a los 48 aos, alcohlico, y a su madre, viva an, quien parece nunca haber sufrido una afeccin nerviosa. Tuvo siete hermanos y hermanas; uno solo de sus hermanos vive an: al parecer nunca estuvo enfermo y no es nervioso.
10. G.M. Beard, Die Nervenschuwoecche (Neurasthenia, 2 Aufgabe). Leipzig, 1883. 11. H. Page, Injuries of the spinal cord and nervous schock, etc., pg. 170 y 172, Londres, 1885. Ver tambin L. Dana, Concussion of the spine and its relation to neruasthenia and hysteria (New York medical Record), 6 de dic. 1884.
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Hacia los 12 o 13 aos, Gui se volvi muy temeroso, no poda quedarse solo en una habitacin sin experimentar un sentimiento de ansiedad. Por otra parte, no era irritable ni de carcter difcil. En la escuela aprenda con facilidad y ms tarde, alrededor de los 17 o 18 aos, se mostr hbil e inteligente en su oficio. Varias veces incluso obtuvo medallas en concursos de cerrajera. Desafortunadamente, hacia esa misma poca, desarroll una inclinacin desmesurada por las mujeres y la bebida. Trabajaba durante el da como sus compaeros, pero al terminar, sola ir a bailar o al cabaret, y pasaba la noche con mujeres. Estos excesos se repetan de vez en cuando, varias veces por semana, lo cual le impeda dormir el tiempo necesario. Sin embargo, no pareca estar demasiado cansado, pues al da siguiente concurra a su trabajo como siempre y cumpla con todas sus tareas. A los 21 aos, en 1879, durante una de sus aventuras nocturnas, recibi una herida de cuchillo en su ojo izquierdo. Fue trasladado de inmediato al Htel-Dieu, al servicio del Dr. Panas, quien poco despus debi realizar la enucleacin del ojo. Al salir del hospital, Gui no tard en volver a su desordenada vida. A principios de 1882, empez a ocurrir que cuando cerraba los ojos para dormirse, crea ver un monstruo con rostro humano que le vena encima. Espantado, lanzaba un grito, abra los ojos y la visin despareca, pero slo para volver poco despus, cuando volva a cerrarlos. Entonces caa en un estado de ansiedad en extremo lamentable y sola permanecer as buena parte de la noche, sin poder conciliar el sueo. Estas alucinaciones hipnaggicas duraban ya unos seis meses cuando en julio de 1882 Gui fu vctima de un nuevo accidente, ms terrible que el primero. Cuando estaba instalando un balcn en el tercer piso de una casa, ebrio tal vez, cay al vaco, pero cay de pie, segn afirma. Lo cierto es que estuvo inconsciente durante ms de una hora. Al volver en s, lo llevaron nuevamente al Htel-Dieu, al servicio del Prof. Panas. Al parecer en ese momento se tema que hubiera sufrido una fractura de crneo. Sin embargo, se cur en poco tiempo y al cabo de dos meses, el enfermo pudo volver a su casa. Poco despus, las alucinaciones nocturnas aterradoras reaparecieron con ms fuerza an y pronto empezaron a producirse los ataques espasmdicos. Al principio estos ataques fueron tan caractersticos como ocurri ms tarde. Consistan sobre todo en mareos que aparecan de golpe y a los que le segua rigidez, temblor en los miembros, pero sin prdida del conocimiento. Por lo dems, no eran muy frecuentes.
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Las cosas permanecieron as durante ms de un ao y medio. Al cabo de este tiempo, las prescripciones hechas por distintos mdicos ya no surtan efecto, por lo que Gui,,, decidi ingresar en la Salptrire (servicio del Dr. Luys). Poco despus de su admisin, Gui empez a sufrir frecuentes accesos de clicos abdominales y gstricos, seguidos por un sentimiento de constriccin en la faringe y vmitos que se producan sin ningn esfuerzo. Estos accidentes que no haban cedido con ninguna medicacin, se interrumpieron bruscamente al cabo de seis semanas. Fue entonces cuando se reconoci la existencia de la hemianestesia derecha, y tambin el temblor particular de la mano derecha que trataremos a continuacin. En enero de 1885 hubo un cambio de personal y los enfermos del Dr. Luys pasaron a nuestro servicio. En ese momento conoc a Gui Como saben, se trata de un hombre musculoso, fuerte; su estado general parece satisfactorio. El estado mental no present ninguna anomala importante. Las alucinaciones hipnaggicas han desparecido casi por completo desde hace ms de un ao. Gui no est triste, conversa con los otros enfermos y ayuda en la sala. La hemianestesia es completa, absoluta, a la derecha; de ese lado el enfermo no percibe ni el contacto ni los pinchazos. Los rganos sensoriales tambin se ven profundamente afectados de ese lado: el odo, el olfato, el gusto en particular. En cuanto a la visin, el examen metdico nos muestra modificaciones muy caracterizadas. Del lado derecho no olvidemos que el ojo izquierdo ya no existe el campo visual se halla reducido al extremo. Slo el color rojo es percibido por este ojo y el crculo de este color se reduce casi a un punto. El temblor que ya mencionamos y que afecta a la mano derecha es notable por la regularidad perfecta de su ritmo, que hemos comprobado con aparatos registradores. Consiste en oscilaciones que se dan en un promedio de cinco por segundo. En este sentido, ocupa el punto medio entre el temblor de oscilaciones lentas, tal como el de la parlisis agitante, por ejemplo, y los temblores vibratorios, o dicho de otro modo, de oscilaciones rpidas, de la parlisis general y de la enfermedad de Basedow. No aumenta bajo la influencia de los movimientos voluntarios12. El enfermo puede usar la mano para beber y comer, e incluso puede escribir bastante bien, con la nica condicin de apoyar fuertemente su mano izquierda sobre la mueca derecha, maniobra que interrumpe el temblor
12. Prog. Md., 1885, n 12.
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por un instante. El sentido muscular se halla perfectamente conservado en toda la extensin del miembro superior derecho. La nica zona histergena comprobada en Gui... ocupa el testculo y el trayecto del cordn espermtico, casi hasta el ano, del lado derecho. La piel del escroto de este lado es muy sensible y cuando se la pellizca con un poco de fuerza se producen exactamente los mismos efectos que si se comprimiera el testculo en s o el cordn, es decir el desarrollo, o por el contrario, la interrupcin del ataque, segn el caso. Estos ataques, ya sean espontneos o provocados por la excitacin artificial de esta zona histergena siempre son precedidos por una sensacin de aura dolorosa perfectamente caracterizada, la cual tiene como punto de partida el testculo derecho, sube hacia las regiones epigstrica y cardaca, luego hasta la garganta donde determina una fuerte constriccin y finalmente, llega a la cabeza donde se producen silbidos, sobre todo en el odo derecho y latidos, principalmente en la sien del mismo lado. Entonces, el enfermo pierde el conocimiento y comienza el perodo epileptoide: primero aumenta y se precipita el temblor de la mano derecha, los ojos se convulsionan hacia arriba, los miembros se extienden, los puos se cierran y luego se tuercen en la pronacin exagerada. Enseguida, los brazos se acercan entre s delante del abdomen como consecuencia de una contraccin convulsiva de los msculos pectorales. Despus de todo esto, llega el perodo de las contorsiones, caracterizado sobre todo por movimientos de saludo extremadamente violentos que se mezclan con gestos desordenados. El enfermo rompe o destroza todo lo que encuentra: adopta poses, actitudes bizarras, para legitimar plenamente el apelativo de clownismo que propuse como descripcin de esta parte del segundo perodo del ataque. De vez en cuando, las contorsiones descritas se detienen un momento para dar lugar a la actitud tan caracterstica denominada arco de crculo. Puede verse aqu un verdadero opistotonos, en el que la cintura se despega de la cama unos 50 centmetros y el cuerpo se sostiene slo sobre la coronilla, en un extremo, y los talones en el otro. Otras veces tambin en la actitud del arco de crculo el enfermo se sostiene ya sea sobre el lado derecho, ya sobre el izquierdo. Toda esta parte del ataque de Gui es perfectamente bella, si se me permite, y cada uno de estos detalles mereca ser registrado por la fotografa instantnea. En cuanto a la regularidad de los perodos y el carcter tpico de las distintas actitudes, los ataquen de Gui no difieren en nada de los que observamos todos los das en nuestras enfermas epilpticas-histricas ms clsicas. Y esta semejanza perfecta cabe ser sealada sobre todo teniendo en cuen-
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ta que Gui nunca entr en el dormitorio de las mujeres que sufren estos ataques, de manera que no podramos invocar aqu la influencia de la imitacin contagiosa. Slo falta en Gui el perodo de las alucinaciones y actitudes pasionales. A veces pudimos observar hacia el final de la crisis que su fisonoma expresa alternativamente el temor y la alegra, mientras que sus manos permanecen en el vaco como buscando un ser imaginario. El final del ataque suele verse marcado por una suerte de afasia motora que en general no dura ms de ocho o diez minutos, pero que en una ocasin persisti durante casi seis das. Entonces, cuando el enfermo quiere hablar, salen de su boca algunos sonidos roncos, inarticulados; l se impacienta, se agita pero logra hacerse comprender con gestos muy expresivos. Incluso en varias oportunidades ha llegado a tomar la pluma y a escribir con toda correccin algunas frases muy bien armadas. Terminamos as con este caso tan clsico. Pero no hemos terminado an con la histeria masculina. En nuestra prxima leccin volveremos sobre ella y presentaremos otros tres enfermos del servicio clnico cuyos casos son tan caractersticos como los ya expuestos.
Charcot Grabado sobre madera de Paul Renouard.
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Acerca de seis casos de histeria masculina (Continuacin)

Caballeros: Hoy terminaremos el estudio comenzado en nuestra ltima leccin. Tal como lo hice en nuestro ltimo encuentro, utilizar la va de la demostracin clnica. Nuestro material de histricos masculinos est lejos de agotarse. Les mostrar tres nuevos sujetos y les ir comunicando los detalles de las observaciones a medida que avancemos. Dejar que los hechos hablen por s solos y me limitar a algunos comentarios sobre las lecciones ms importantes que extraemos de estas observaciones.
Observacin IV
El sujeto que les mostrar a continuacin no entra cabalmente en el marco que hemos visto hasta ahora, en el sentido de que se trata de un adolescente y no de un adulto. Pero en l, la enfermedad parece tener ese carcter de permanencia y tenacidad del que ya hemos hablado. Mar, 16 aos, lleg al servicio de clnica el 29 de abril de 1884, es decir, hace un ao. Naci y vivi en el campo hasta los 14 aos. Su madre habra sufrido algunos ataques de histeria en 1872. Su abuelo paterno era alcohlico y de carcter muy violento. Es todo lo que podemos saber de los antecedentes hereditarios. En cuanto a l, se trata de un muchacho fornido, bien desarrollado, si bien en la infancia tuvo algunas manifestaciones estrumosas, a saber: derrame en los odos, ganglios en la regin mastoidea. Es inteligente, de carcter alegre y nunca fue temeroso; pero s sufra accesos de clera muy violentos en los que llegaba a romper todo lo que tena a su alcance. Hace dos aos comenz a trabajar como aprendiz en una panadera de Pars. Poco despus, sufri una pleuresa y el debilitamiento que le produjo esta enfermedad influy ciertamente en el desarrollo de los accidentes que comenzaron casi enseguida. Tiempo ms tarde, cuando an estaba convaleciente, sinti mucho miedo. Segn dice fue asaltado por dos jvenes una noche en la calle; cay entonces sin conocimiento y fue transportado en este estado, a la casa de su patrn. No tena rastros de herida alguna. A partir de entonces pas algunos das hundido en una especie de entorpecimiento. Empez entonces a sufrir pesadillas espantosas que persisten todava hoy. Soaba que peleaba y a menudo se despertaba gritando. Por fin, al cabo de quince das comenzaron
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los ataques histricos. Primero se producan todos los das, en series de ocho o diez, a veces haba dos series en el mismo da; luego fueron disminuyendo en cantidad e intensidad. Para cuando el enfermo entra en la Salptrire, se observa el siguiente estado: los estigmas histricos son muy claros, consisten en una anestesia en placas, diseminadas en forma irregular por todo el cuerpo y en las que la insensibilidad al tacto, al fro y al dolor es total. El odo, el gusto, el olfato se encuentran obnubilados del lado izquierdo y en cuanto a la visin, se observa un doble achicamiento del campo visual, ms acentuado del lado derecho. De ese lado, el enfermo no distingue el color violeta, mientras que del lado izquierdo reconoce todos los colores; pero en ambos lados, y he aqu un fenmeno que ya mencion muchas veces y hemos visto en el primero de nuestros sujetos, el campo visual del rojo es ms amplio que el del azul, contrariamente a lo que sucede en condiciones normales. Hay un solo punto histergeno: en la regin ilaca izquierda. An hoy, aunque la enfermedad empez hace dos aos, los ataques se producen espontneamente, con intervalos bastante cortos, cada diez o doce das aproximadamente. Se los puede provocar con facilidad, ejerciendo una presin moderada en el punto histergeno. Una presin ms enrgica en ese mismo punto logra detener el ataque. Este ataque, espontneo o provocado, siempre est precedido por un aura: dolor ilaco a nivel del punto histergeno, sensacin de pelota que va del epigastrio hasta la garganta, zumbidos en los odos, latidos en las sienes. Luego comienza el ataque: los ojos se convulsionan hacia arriba, los brazos se rigidizan, extendidos, y si est de pie, el enfermo cae desmayado. La fase epileptoide suele estar poco acentuada y es muy breve, pero el perodo de los grandes movimientos y de las contorsiones que le sigue es excesivamente violento y prolongado: el enfermo grita, muerde todo lo que encuentra, rompe las sbanas, hace los grandes movimientos clsicos de saludo que interrumpe de vez en cuando, tomando la actitud caracterstica de arco de crculo. La escena termina con la fase de las actitudes pasionales que en este enfermo est muy marcada y difiere un poco segn los casos. De este modo, cuando el ataque ha sido espontneo, puede suceder que las alucinaciones tengan un carcter alegre, mientras que si la crisis ha sido provocada por la excitacin de la placa histergena, el delirio siempre es sombro, furioso, acompaado de insultos: Canallas, malditos, bandidos!, etc. En general se suceden varios ataques, constituyendo una serie ms o menos numerosa.
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En este sujeto me limitar a citar la permanencia y, en cierto sentido, la inmovilidad de los elementos constitutivos de la histeria, recordando lo que suele observarse en el hombre. Tal como han podido apreciar, si bien han transcurrido dos aos, en nuestro joven enfermo las crisis convulsivas siguen siendo frecuentes, y los estigmas histricos, anestesia sensorial y sensitiva, no han variado sensiblemente desde el da en que los estudiamos por primera vez. Nada nos hace pensar que puedan modificarse en lo inmediato. No suele ser as en los muchachos jvenes, particularmente cuando la enfermedad se ha desarrollado antes de la pubertad. A esa edad, hasta donde he podido observar, los sntomas histricos suelen ser mucho ms fugaces, mucho ms mviles, por marcados que puedan ser y suelen ceder fcilmente con la medicacin apropiada13. Aparte de una anomala en la forma de los ataques, sobre la que volver en un momento, el caso que les presentar a continuacin de un hombre de 22 aos, debe ser relacionado, como los anteriores, con el tipo epilepsia histrica.
13. Dos das despus de esta leccin, el Prof. Charcot admiti en su servicio a un joven de 21 aos, belga, de nombre Fal, alto, delgado, de buen color, rubio, quien como los anteriores ofrece al estudio toda la sintomatologa de la epilepsia histrica con crisis mixtas en su forma ms clsica. En los antecedentes hereditarios slo se destaca el a alcoholismo paterno y entre los antecedentes personales infantiles encontramos terrores nocturnos, pesadillas frecuentes e incluso, en pleno da a veces visiones de animales y figuras espantosas. En noviembre de 1884, F, enferm de clera gravemente. Logr curarse, pero la convalecencia fue larga y durante varias semanas qued muy dbil, sufriendo calambres en los miembros inferiores y dolores abdominales. Tres meses despus de la cura, an en el hospital, en convalecencia, la visin de un cadver que estaban trasladando lo llen de terror y casi enseguida se produjo el primer ataque. Otro terror, experimentado poco despus, como consecuencia de una broma pesada imaginada por un enfermo acostado en la misma sala, parece haber decidido la situacin, pues a partir de entonces, F no dej de sufrir alucinaciones aterradoras, al tiempo que los ataques convulsivos se mostraban regularmente casi todas las noches. Cuando el enfermo ingres en la Salptrire, se observ lo siguiente: anestesia cutnea dispuesta en placas diseminadas, disminucin del gusto y del olfato del lado izquierdo, achicamiento del campo visual limitado al ojo derecho; puntos histergenos muy extendidos, en forma de grandes placas hiperestsicas que ocupan casi toda la superficie abdominal y las regiones de los omplatos, las nalgas, el hueco poplteo, la planta de los pies, etc. El ataque puede ser provocado con facilidad cuando estas placas de hiperestesia son sometidas a una friccin, aunque fuera leve. Despus del aura clsica se produce un perodo epileptoide muy claramente caracterizado. El perodo de los grandes movimientos, con la actitud en arco de crculo tambin es muy clsica. Por fin, aparece la fase de las actitudes pasionales durante la cual el enfermo parece ser vctima de un delirio sombro o furioso. De este modo, al igual que en los casos tratado anteriormente, la gran
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Observacin V
Ly, obrero, 22 aos, ingres en la Salptrire, servicio clnico, el 24 de marzo de 1885. Nacido en el campo, en las afueras de Pars, es un muchacho de altura media, poco desarrollado y de apariencia endeble. Su padre, quien ejerci la profesin de carretero, es alcohlico. Su madre, muerta de tuberculosis, sufri ataques de histeria. Finalmente hallamos en su familia una abuela materna todava histrica, si bien tiene 82 aos, y dos tas maternas que sufren de histeria. Estos antecedentes revisten una importancia capital, cuatro histricas y un alcohlico en la misma familia! Los antecedentes personales no son menos interesantes. Nuestro enfermo siempre fue poco inteligente, nunca pudo aprender en la escuela; pero no presenta trastornos mentales caractersticos fuera de esta debilidad psquica. Confiesa que durante largo tiempo bebi cinco o seis vasos de aguardiente por da, y grandes cantidades de vino; pero asegura haber perdido este habito desde que cay enfermo. Hace tres aos sufri una erisipela en la cara, seguida de un ataque de reumatismo articular agudo, bastante leve, que lo tuvo en cama por quince das. Ese mismo ao, se trat por una lombriz solitaria y tom corteza de raz de granada. El remedio produjo el efecto esperado, el enfermo expuls primero algunos fragmentos y luego la lombriz entera. Pero cuando vio la tenia en sus heces, sinti una fuerte impresin al punto que durante varios das sufri leves accidentes nerviosos como clicos, dolores y sacudidas en los miembros, etc. Hace un ao, mientras trabajaba en Sceaux, el hijo de uno de sus compaeros recibi una tremenda paliza por parte de su padre. Testigo de la escena, L quiso interponerse y le fue muy mal, pues el compaero, furioso, comenz a golpearlo a l y mientras L lograba escapar le arroj una enorme piedra que afortunadamente no lo alcanz. Pero el miedo sentido por L fue muy intenso; inmediatamente comenz a tener temblores en los miembros y la noche siguiente no pudo conciliar el sueo. El insomnio persisti durante los das siguientes. Adems, se vea perseguido da y noche por las ideas ms negras. A cada momento crea ver de nuevo su lombriz solitaria o asistir a la pelea de la que casi haba sido vctima; adems, senta comezn en la lengua, haba dejado de comer, se senta dbil y trabajaba mal. Este estado duraba ya quince das
histeria apareci en este hombre luego del debilitamiento causado por una enfermedad grave, como consecuencia de un miedo intenso, y en l, como en los dems, esta afeccin se muestra provista en un alto grado de sus atributos caractersticos, tal como se la observa en las mujeres.
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cuando una tarde, hacia las seis, ocurri el primer ataque convulsivo. Ya desde la maana L sufra un dolor epigstrico con sensacin de pelota, de ahogo y de zumbido en los odos. Cuando el ataque comenz, segn nos dice, sinti que dentro de la boca, la lengua se le iba hacia la izquierda, por una suerte de traccin involuntaria, irresistible. Luego perdi el conocimiento y cuando volvi en s, le dijeron que toda la cara se haba torcido hacia la izquierda, que sus miembros se haban puesto a temblar y que una vez que las convulsiones se detuvieron, haba comenzado a hablar en voz alta sin despertarse. Durante los meses siguientes, estas crisis, todas iguales, se repitieron cada ocho o quince das, y se vio obligado a dejar de trabajar, por lo dbil que se encontraba. Estas crisis fueron consideradas como ataques epileptiformes de origen alcohlico y durante un ao aproximadamente se lo someti a la ingesta de bromuro de potasio en dosis altas, cosa que no tuvo efecto sobre los ataques. Al da siguiente de entrar en la Salptrire, se produjo espontneamente una serie de cinco ataques sucesivos que no pudimos presenciar. Al da siguiente, el examen metdico del enfermo nos permiti comprobar lo que sigue: anestesia generalizada, dispuesta en placas diseminadas; achicamiento considerable del campo visual de ambos lados; el campo del color rojo es ms extenso que el del azul; diplopa monocular. Hay dos puntos espasmgenos, uno a nivel de la clavcula derecha, otro por debajo de las ltimas costillas flotantes de ese mismo lado. Si se ejerce una presin un tanto fuerte en este ltimo punto, se produce un ataque que pudimos estudiar en todos sus detalles. El ataque est precedido por el aura clsica: constriccin epigstrica, sentimiento de tener una pelota en el cuello, etc. En ese mismo momento, y antes de que el enfermo pierda el sentido, la lengua se rigidiza y es atrada hacia el lado izquierdo dentro de la boca. Con ayuda del tacto se siente que la punta de la lengua queda por detrs de los molares de ese lado. La boca, entreabierta, tambin se desva. La comisura labial izquierda se levanta y se tuerce hacia la izquierda, todo el lado izquierdo de la cara participa entonces de esta deformacin; finalmente, la cabeza se tuerce mucho hacia la izquierda. Ya para entonces el enfermo est inconsciente. Ahora los miembros superiores se rigidizan, quedando extendidos, el derecho primero, luego el izquierdo. Los miembros inferiores, sin embargo, permanecen flccidos o al menos no tan rgidos. El movimiento de torsin hacia la izquierda, primero muy acusado en el rostro, no tarda en generalizarse y al girarse el enfermo queda acostado sobre el lado izquierdo. Es entonces cuando las convulsiones clnicas
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remplazan a las tnicas. Los miembros se ven agitados por frecuentes vibraciones de poca extensin. El rostro sufre bruscas sacudidas, luego se produce una relajacin completa, sin estertor. Pero en ese momento, el sujeto parece atormentado por sueos espantosos. Sin duda revive en su mente la pelea con el compaero de trabajo. Maldito, prusiano, una piedra, quiere matarme, estas son las palabras que profiere con perfecta claridad. Luego, de pronto, cambia de actitud; se queda sentado en la cama, se pasa varias veces la mano por su miembro inferior, como si tratara de quitarse algn reptil que le rodea la pierna e intenta subir por el muslo, y entonces habla de la lombriz solitaria. La escena de Sceaux vuelve enseguida: Voy a matarte, un disparo, ya vas a ver. Despus de este perodo, marcado por el delirio y las actitudes pasionales correspondientes, el perodo epileptoide se vuelve a producir espontneamente, inaugurando as un nuevo ataque que no se diferencia en nada del primero y al que pueden seguir otros cuantos. La presin de los puntos histergenos puede interrumpir el acceso en las distintas fases de su evolucin. Al despertar, L parece sorprendido, como estpido, y asegura no recordar nada de lo ocurrido. Todos los ataques, en gran cantidad, tanto espontneos como provocados, presentaron exactamente las mismas caractersticas. En todas las oportunidades vimos cmo se reproducan en el mismo orden, sistemticamente y hasta en los ms mnimos detalles, los distintos incidentes de la fase epileptoide, que se inicia con la lengua y el rostro, tal como acabamos de describir, siguiendo luego las escenas varias de la fase delirante. Tenemos as un ataque de epilepsia histrica que, por un lado, se aleja considerablemente del tipo clsico. En el primer perodo, en efecto, vemos cmo los accidentes convulsivos reproducen hasta la imitacin casi perfecta los sntomas de la epilepsia parcial, mientras que no hay contorsiones, ni grandes movimientos, ni arco de crculo. Pero nosotros conocemos ya en la mujer esta variedad del ataque de epilepsia histrica, si bien es muy raro14 he tenido ocasin en los ltimos tiempos, de presentar aqu varios ejemplos perfectamente autnticos. Por otra parte, el Dr. Ballet, actual mdico de hospital y ex jefe mo de clnica, public el ao pasado un estudio muy detallado sobre el tema15. Al relacionar el
14. Ver la observacin de Genevive B y de Parm (Iconogr. Photogr. de la Salptrire, 18, t. I, 1877, pg. 49; t. II, pg. 202 y t. III, 1879, pg. 658. 15. Ballet y Crespin, Des attaques dhystrie forme dpilepsie partielle (Arch. de Neurologie), 1884, n 23 y n 24.
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caso que acabamos de ver con las observaciones de dicho trabajo, no podemos menos que reconocer una vez ms las semejanzas impactantes entre la epilepsia histrica masculina y femenina, incluso cuando se deja de considerar exclusivamente el tipo fundamental y se abre el captulo de las anomalas. Otra anomala, menos rara, menos inesperada en la histeria femenina, es la ausencia de crisis convulsivas. As es, segn las enseanzas de Briquet, alrededor de una cuarta parte de las mujeres histricas no tienen ataques. En esta circunstancia, sin perder su autonoma, la enfermedad est representada sintomticamente slo por los estigmas permanentes a los que a veces se agregan varios accidentes espasmdicos u otros, tales como la tos nerviosa, las contracturas permanentes, ciertas artralgias, ciertas parlisis, hemorragias en distintos puntos, etc., etc.; ahora bien, los ataques tambin pueden estar ausentes en la histeria masculina. El caso que voy a mostrarles ahora ser un buen ejemplo de este tipo. Desde entonces la enfermedad se ha completado, en cierto modo, pues hoy los ataques s existen. Pero durante un largo perodo de 11 meses, se trat de un caso rstico, bastante difcil de interpretar, adems, al menos en ciertos aspectos, tal como podrn apreciar ustedes mismos. El 10 de marzo del ao pasado, el muchacho que acaban de ver se presentaba ante nosotros con una monoplejia braquial izquierda, sin ninguna huella de rigidez, blanda, flexible, en una palabra, al ms alto grado, la cual, segn deca, llevaba ya 10 meses y haba aparecido algunos das despus de un traumatismo, cuya accin haba interesado la parte anterior del hombro izquierdo. No haba ningn signo de parlisis o de paresia, ni en el miembro inferior correspondiente ni en el rostro. Tampoco hay signos de atrofia de los msculos paralizados, circunstancia que junto con la ausencia de modificaciones de las reacciones elctricas en estos msculos nos llevan inmediatamente a eliminar la influencia al menos la influencia local, directa del traumatismo. Por otra parte, nos sorprenda ver la piel de las regiones carotdeas sacudida por latidos arteriales violentos. El pulso de Corrigan era muy marcado. La auscultacin cardaca revelaba la existencia de un soplo, en el segundo tiempo y en la base y, por otro lado, encontrbamos someramente en los antecedentes del enfermo, la historia de un reumatismo articular agudo que lo haba dejado en cama durante cinco o seis semanas. Naturalmente, se nos ocurri entonces que esta monoplejia dependa de una lesin cerebral focalizada, cortical, muy limitada en la zona motora, en el centro braquial como consecuencia de la afeccin valvular del corazn. Pero un estudio ms
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atento del caso pronto nos sacara de nuestro error. Tal vez la monoplejia en cuestin se derive de una lesin cerebral cortical, principalmente localizada en la zona motora del brazo; pero no se trata de una alteracin material grosera, la lesin es puramente dinmica, sine materia, del tipo de las que se imaginan para explicar el desarrollo y la persistencia de los distintos sntomas de la histeria. Es lo que se desprender con claridad del examen detallado que haremos de nuestro enfermo.
Observacin VI
Pin, 18 aos, ejerce actualmente el oficio de albail, lleg a la Salptrire el 11 de marzo de 1885. Su madre muri a los 46 aos, por reumatismos (?); su padre es alcohlico. Una de sus hermanas, de 16 aos, sufre frecuentes crisis de nervios. Se trata de un joven de apariencia slida, musculoso, pero cuyo sistema nervioso siempre dej mucho que desear. De los cinco a los siete aos sufri incontinencia urinaria. Siempre fue poco inteligente, su memoria es pobre y no aprendi gran cosa en la escuela. Adems, era un nio temeroso, con terrores nocturnos. Desde un punto de vista moral es un anormal, un desequilibrado. Ya desde los 9 aos sola abandonar la casa paterna para dormir bajo los puentes, en las salas de espera de las estaciones de tren. Y aunque su padre lo hizo entrar de aprendiz en una frutera, luego en una pastelera, Pin volva a escaparse. Una noche fue detenido en compaa de una banda de jvenes vagabundos y fue internado en la Roquette donde su padre lo dej un ao entero. Hace dos aos, cuando tena 16, sufri un ataque de reumatismo articular agudo generalizado, precedido por una erisipela en el rostro. De esa poca debe datar la alteracin orgnica cardaca que vemos hoy. El 24 de mayo de 1884, es decir hace 18 meses, P, entonces aprendiz de albail, cay de una altura de unos dos metros y permaneci algunos minutos inconsciente en el mismo lugar donde cay. Fue llevado a su domicilio y all se vio que tena algunas contusiones en la parte anterior del hombro, de la rodilla y en el pie izquierdo, contusiones leves que no afectaban seriamente el uso de las partes interesadas. Durante algunos das se crey que todo acabara all, pero el 27 de mayo, es decir tres das despus del accidente, P se dio cuenta de que su miembro superior izquierdo se haba debilitado. Fue a consultar a un mdico que al parecer reconoci una paresia de todos los movimientos
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del brazo izquierdo, con anestesia de ese miembro. El 8 de junio, es decir 15 despus de la cada y 11 das despus del inicio de la paresia, P ingres en el Htel-Dieu. All fue examinado cuidadosamente. Se observ lo siguiente: signos muy caractersticos de insuficiencia artica. Las partes que sufrieron las contusiones no sufren ningn dolor, ni espontneo ni provocado por los movimientos activos o pasivos. Parlisis incompleta del miembro superior izquierdo. El enfermo poda an, si bien de manera incompleta, flexionar la mano sobre el antebrazo y ste sobre el brazo; pero todos los movimientos del hombro le resultaban imposibles. El miembro paralizado estaba absolutamente flexible en todas sus articulaciones, sin signos de rigidez. El rostro y el miembro inferior izquierdo eran absolutamente normales; en cuanto a la motilidad, se trataba de una monoplejia, en la acepcin rigurosa del trmino. El estudio de la sensibilidad arrojaba los siguientes datos: ya exista en esa poca una hemianalgesia izquierda generalizada; la anestesia era completa, en el miembro superior exclusivamente. Ya en esa poca se observaba el achicamiento del campo visual doble, mucho ms acentuado en el lado izquierdo, lo que veremos a continuacin. Por fin, el 25 de junio, es decir 22 das despus del inicio de la paresia, sta se haba completado16. El diagnstico qued incierto y la teraputica no dio resultados. La faradizacin, aplicada varias veces sobre el lado izquierdo, logr tan slo hacer que la sensibilidad fuera menos obtusa en el tronco, el rostro, el miembro inferior. La anestesia y la parlisis quedaron igual en el miembro superior. El achicamiento del campo visual tampoco se haba modificado cuando P dej el Htel-Dieu. El 11 de marzo de ese mismo ao, diez meses despus de la cada y nueve meses despus del establecimiento completo de la monoplejia, P entr en el servicio clnico de la Salptrire. En ese momento pudimos establecer los antecedentes tal como se los he transmitido y adems, un examen clnico minucioso nos deca lo siguiente: insuficiencia artica muy caracterizada. Existe un soplo en el segundo tiempo y en la base; las arterias del cuello se ven sacudidas por latidos visibles; pulso de Corrigan; pulso capilar sensible en la frente. La parlisis motora del miembro superior izquierdo, que se presenta inerte, colgando a lo largo del cuerpo y cae pesadamente cuando se lo levanta y se lo suelta, es completa, absoluta. No hay huellas de un
16. Toda la informacin sobre lo sucedido en el Htel-Dieu, nos fue proporcionada por la Srta. Klumpke, alumna del servicio donde P haba sido admitido.
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movimiento voluntario, ni de contractura. Las masas musculares conservan su volumen y su relieve normal; las reacciones elctricas, tanto fardicas como galvnicas, no se ven modificadas. Leve aumento de los reflejos tendinosos del codo y del antebrazo. Anestesia cutnea absoluta al contacto, al fro, a los pinchazos, a la faradizacin ms intensa, en todo el miembro, mano, antebrazo, brazo y hombro. Del lado del tronco, esta anestesia est limitada por una lnea circular que determina un plano ms o menos vertical el cual, pasando por el hueco de la axila, tomara un poco del hueco subclavicular, hacia adelante, y un tercio externo de la regin del omplato, por detrs. La insensibilidad se extiende en el mismo grado a las partes profundas. As es, se puede faradizar intensamente los msculos, los troncos nerviosos mismos, tirar con energa de los ligamentos articulares, imprimir a las distintas articulaciones movimientos de torsin violenta, sin que el enfermo tenga la menor conciencia de ello. La prdida de las distintas nociones asociadas al sentido muscular tambin es completa; el enfermo no puede determinar, ni siquiera en forma aproximada, la actitud que se le dio a los distintos segmentos de su miembro, el lugar que ocupan en el espacio, la direccin y la naturaleza de los movimientos a los que se lo somete, etc. Fuera del miembro superior izquierdo, no existe de este lado ninguna modificacin de la motilidad, ya sea del rostro, ya sea del miembro inferior; pero en estos ltimos puntos, as como en la mitad izquierda del tronco, hallamos la analgesia ya sealada durante la estancia en el HtelDieu. El examen del campo visual nos da del lado derecho un resultado normal, mientras que en el izquierdo hay un achicamiento enorme; adems, el crculo del color rojo sali del azul. Por tanto, desde el perodo pasado en el Htel-Dieu, se ha producido una modificacin interesante. Adems, notamos que el odo, el olfato el gusto, explorados con los procedimientos habituales, muestran una disminucin de su actividad muy marcada en el lado izquierdo. Debamos entonces tratar de determinar, dentro de la medida de lo posible, la naturaleza de esa monoplejia singular aparecida luego de un traumatismo. La ausencia de atrofia y de toda modificacin de las reacciones elctricas de los msculos, en un caso donde la parlisis llevaba ya diez meses de instalada, deba hacernos rechazar la hiptesis de una lesin del plexo braquial; mientras que la ausencia de sensibilidad, permita rechazar la idea de que se trataba de una de esas parlisis estudiadas por el Prof. Le Fort y por el Dr. Valtat, que se producen como consecuencia de los traumatismos de las articulaciones.
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Una monoplejia braquial puede producirse, de forma excepcional, como consecuencia de ciertas lesiones de la cpsula interna, como lo muestra, entre otros, un caso recientemente publicado por los Dres. Bennet y Campbell en el peridico Brain17; pero en ese caso, no hallaramos la hemianestesia sensorial y sensitiva que, a veces, se agrega a la hemiplejia vulgar total por lesin de la cpsula. La produccin en el hemisferio derecho de un pequeo foco ya sea hemorrgico, ya de reblandecimiento determinado por embolia, como consecuencia de la afeccin orgnica cardaca, foco que podamos suponer limitado a la zona motora del brazo, esta lesin dara cuenta de la existencia de una monoplejia braquial izquierda. Pero suponiendo esto, la parlisis habra aparecido en forma repentina, luego de un ictus, por leve que ste fuera, no en forma progresiva. Habra estado marcada, casi indudablemente, varios meses despus del inicio, por cierto grado al menos de contractura y por la exageracin acusada de los reflejos tendinosos. No habra estado acompaada por trastornos de la sensibilidad cutnea y profunda, tan marcados como los que observamos en nuestro enfermo. De esta manera, debamos descartar en el diagnstico esta ltima hiptesis y la de una lesin espinal que, no es necesario decir, hallbamos inadmisible. Por otro lado, nos haban llamado mucho la atencin los antecedentes hereditarios bastante significativos del sujeto, sobre su estado psquico y sus costumbres, los trastornos de la sensibilidad extendidos en forma desigual por todo un lado del cuerpo, el achicamiento del campo visual tan pronunciado del lado izquierdo y marcado por la transposicin del crculo del color rojo, por fin, las modificaciones de la actividad de los dems aparatos sensoriales del mismo lado. Todo esto nos llevaba, de alguna manera y al no existir otra hiptesis vlida, a interpretar el caso como un ejemplo de histeria. Adems, las caractersticas clnicas de la monoplejia, su origen traumtico en s y aqu los remito a lo dicho ms arriba no contradeca esta visin, al contrario. En efecto, la restriccin de la parlisis motora a un solo miembro, sin participacin del lado correspondiente del rostro, la ausencia de exaltacin marcada de los reflejos tendinosos, de atrofia muscular y de cualquier modificacin de las reacciones elctricas, la resolucin absoluta del miembro que continuaba meses despus del inicio del mal, la anestesia cutnea y profunda, al ms alto grado en ese miembro, y la prdida total de las nociones relacionadas con el sentido muscular, todos estos fenmenos, cuando se hallan reunidos y
17. Brain, abril, 1885, pg. 78.
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claramente acusados, como lo estaban en nuestro enfermo, bastan ampliamente para revelar la naturaleza histrica de una parlisis. Por consiguiente, se estableci sin dudar el diagnstico de histeria. Tal vez faltaba el ataque convulsivo, pero no ignoran ustedes que no es necesario para la constitucin de la enfermedad y esta circunstancia no deba detenernos. De este modo, el pronstico cambiaba completamente de carcter; ya no estbamos en presencia de una afeccin de causa orgnica, tal vez incurable: podamos esperar que, a pesar de la duracin del mal, en forma espontnea o bajo la influencia de ciertas prcticas, apareciera alguna de esas modificaciones bruscas que no son raras en la historia de las parlisis histricas, y de las parlisis flexibles en particular. En todo caso, se poda prever que, tarde o temprano, la enfermedad se curara. Un acontecimiento ulterior justificara nuestras previsiones y, al mismo tiempo, confirmara plenamente nuestro diagnstico. El 15 de marzo, cuatro das despus de la llegada del enfermo, buscamos con cuidado si haba zonas histergenas en l, lo cual todava no se haba hecho. Hallamos una, en efecto, situada bajo la mama izquierda, otra en cada una de las regiones ilacas, otra tambin en el testculo derecho. Se observ que una excitacin leve de la zona sub-mamaria determinaba con facilidad los distintos fenmenos del aura: sensacin de constriccin torcica, luego del cuello, latidos en las sienes, silbidos en los odos, sobre todo en el izquierdo. Ahora bien, al insistir un poco ms, P se desvaneca, se echaba hacia atrs rigidizando sus miembros y comenzaba as el primer ataque de epilepsia histrica que el enfermo hubiera tenido en su vida. Este ataque, por lo dems, era absolutamente clsico: luego de la fase epileptoide vena la de los grandes movimientos. Estos son de una violencia extrema, el enfermo llega a golpearse la cabeza contra las rodillas al hacer los movimientos de saludo. Poco despus, desgarra las sbanas, las cortinas de la cama y volviendo su furor contra l mismo, se muerde el brazo izquierdo. A continuacin se desarrolla la fase de las actitudes pasionales. P. parece ser vctima de un delirio furioso: insulta, provoca y alienta al crimen a personajes imaginarios. Toma, toma tu cuchillo ve apulalo! Finalmente, vuelve en s y afirma que no recuerda nada de lo que acaba de pasar. Cabe destacar que durante todo este primer ataque, el miembro superior izquierdo no particip en las convulsiones, sino que permaneci flccido, completamente inerte. A partir de all, los ataques se reproducen durante los das siguientes en forma espontnea, varias veces, presentando siempre las mismas caractersticas que el ataque provocado. En uno de estos ataques que se produjo la
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noche del 17 de marzo, el enfermo se orin en la cama. Otros dos ataques se produjeron el da 19. El 21 se da una nueva crisis durante la cual el brazo izquierdo se agita. Al despertar, el enfermo poda mover voluntariamente los distintos segmentos de este miembro, para su gran sorpresa, un miembro que no haba podido usar ni un solo instante durante un perodo de diez meses aproximadamente. Sin embargo, la parlisis motora no estaba completamente curada, pues quedaba cierto grado de paresia, pero se haba enmendado completamente. Slo persistan los trastornos de la sensibilidad en el mismo grado que antes. Esta cura, caballeros, o mejor dicho, este esbozo de cura, despus del diagnstico que habamos establecido, no debera sorprendernos. Pero, en nuestra opinin, era prematura. As es, ya no podamos hacerles ver y comprobar en toda su plenitud las caractersticas de esa monoplejia tan indicada para el estudio. Entonces se me ocurri que tal vez actuando sobre el espritu del enfermo, a travs de la sugestin ya habamos visto anteriormente que el sujeto no era hipnotizable podramos reproducirla al menos por algn tiempo. Es por ello que al da siguiente, al ver salir a P. de un ataque que no haba modificado el estado de las cosas, trat de persuadirlo de que otra vez estaba paralizado. Usted cree que est curado, le dije con un tono de gran conviccin, pero se equivoca: no puede levantar el brazo, ni flexionarlo, tampoco puede mover los dedos, lo ve? Es incapaz de apretar mi mano, etc.. El experimento fue un xito, ya que al cabo de algunos minutos de discusin, la monoplejia haba vuelto. No me preocupaba el desenlace de esta parlisis reproducida artificialmente, pues s por experiencia, que en materia de sugestin uno puede deshacer lo que ha hecho. Desafortunadamente, este estado no super las 24 horas. Al da siguiente, se produjo un nuevo ataque, luego del cual los movimientos voluntarios se restablecieron en forma definitiva. Esta vez, todos los nuevos intentos de sugestin resultaron intiles. Por ende, hoy slo puedo hacerles ver las modificaciones producidas en cuanto al movimiento voluntario, luego de un ataque, en el miembro antes completamente paralizado. Como ven, el enfermo puede mover a su antojo todas las partes de ese miembro. Pero estos movimientos son poco enrgicos, no logran vencer la menor resistencia que se les opone y mientras que, con la mano derecha la fuerza dinamomtrica alcanza 70, con la izquierda slo llega a 10. As pues, tal como lo anunci, si bien la impotencia motora no es absoluta como antes, an persiste en un grado bastante elevado. Por otra parte, los trastornos de la sensibilidad permanecen como antes, no slo
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en el miembro parsico sino tambin en todo el lado izquierdo del cuerpo, incluyendo los aparatos sensoriales; por fin, los ataques siguen siendo frecuentes. Desde luego, se trata slo de una simple correccin y para llegar a la cura completa queda mucho por hacer. Mi intencin es volver a algunos de los hechos de esta interesante observacin, en un estudio sobre las parlisis histricas por traumatismo que espero presentarles pronto. Por ahora, dejando de lado la monoplejia que, en suma, slo constituye un episodio en la historia de la enfermedad, me limitar a citar una vez ms, para terminar, que en este hombre como en los anteriores, la gran histeria existe, con sus atributos caractersticos. Caballeros, al estudiar con ustedes en estas dos lecciones los seis casos tan significativos que el azar puso en mi camino, mi intencin ha sido convencerlos de que la histeria, incluso la histeria grave, no es una enfermedad rara, al menos en Francia; que por ende puede presentarse en cualquier parte, en la clnica vulgar donde slo los prejuicios de otra poca podran llevar a su desconocimiento. Espero que despus de tantas pruebas acumuladas en estos ltimos aos, esta nocin encuentre en vuestra consideracin el lugar que se merece.
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C APTULO 5
Locura histrica 1
Emil Kraepelin
EMIL KRAEPELIN (1856-1926) Emil Kraepelin naci en Neustrelitz, regin alemana del mar Bltico, el 15 de febrero de 1856; estudi en Leipzig y se recibi de mdico en Wurzburg. Antes de recibirse ya haba orientado sus intereses hacia la psiquiatra: en 1876 realiz estudios de psicologa experimental en el laboratorio de Wilhelm Wundt, en Leipzig, y trabaj con Franz von Rinecker en el hospital psiquitrico de la Universidad de Wurzburg. Graduado en 1878 se doctor con la tesis titulada Sobre la influencia de las enfermedades agudas en la gnesis de las enfermedades mentales en la cual aborda las relaciones entre la psicologa y la psiquiatra; a partir de entonces se relaciona con Johann von Gudden y trabaja con
1. Emil Kraepelin. Locura histrica, en Clnica psiquitrica, Madrid: Calleja, 1905, pp. 243-251.
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l, en Munich, durante cuatro aos. En 1882 retorn a Leipzig para estudiar neuropatologa con Flechsig y tambin fue ayudante de Wilhelm Erb en el Departamento de Enfermedades Nerviosas de la Universidad de Leipzig. En 1883 regres a Munich para trabajar con Gudden en el asilo psiquitrico, trabaj tambin en el asilo de Leubus en Silesia y, en 1885, fue nombrado Jefe de Servicio de Enfermedades Mentales en el Hospital General de Dresden. Al ao siguiente por recomendacin de Wundt y Emminghaus es invitado a radicarse en la ciudad rusoparlante de Dorpat, sobre el Mar Bltico donde es nombrado Titular de la Ctedra de Psiquiatra y Jefe de la Clnica Psiquitrica, contaba en ese momento con treinta aos de edad y una slida formacin en medicina experimental, neuropatologa y psiquiatra clnica, su clase inaugural titulada Sobre la investigacin en diferentes escuelas psiquitricas fue el inicio de una importante actividad docente que se extendi durante cuatro aos y que incluy el establecimiento de un laboratorio de psicologa experimental. En 1886 abandona Dorpat para hacerse cargo de la ctedra de Psiquiatra de la Universidad de Heilderberg donde permanece un largo perodo hasta su pasaje definitivo a Munich, en Heidelberg trabaja con Gustav Aschaffenburg y Alis Alzheimer. En 1903 se traslada a Munich en donde es nombrado Profesor Titular de Psiquiatra y Director de la Clnica Psiquitrica la cual, bajo su direccin, alcanza renombre mundial transformndose, en 1918, en el Instituto Alemn de Investigaciones Psiquitricas, en el cual trabajar Kraepelin hasta su muerte el 7 de octubre de 1926. Emil Kraepelin representa el pensamiento maduro del paradigma de las Enfermedades Mentales, esto es aquella concepcin del saber psiquitrico que se desarroll en la segunda mitad del siglo XIX a partir de la crtica de la concepcin alienista inaugurada por Pinel a comienzos de siglo en Francia. En efecto, Jean-Pierre Falret, discpulo de Esquirol inicia esta crtica sosteniendo que la psiquiatra debe dirigirse, como el resto de la medicina, a la bsqueda de la evolucin de los cuadros clnicos y no a su mera diferenciacin sindrmica, por este motivo en su artculo Acerca de la locura circular, de 1854, dice: Entrar en esta va de nueva clasificacin, basar las distinciones de las enfermedades mentales en un conjunto de caractersticas subordinadas entre s, y en su devenir, es decir, en la evolucin de estos fenmenos que se suceden en un orden determinado, es seguir uno de los principios que
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pueden llevarnos a una clasificacin regular, a un pronstico claro y a un tratamiento racional. En tanto nos conformemos con estudios sobre la locura en general, y an sobre la mana y la melancola, tal como se las describe hoy en da, podremos recabar documentos valiosos, pero no hay duda de que la consecuencia de las observaciones as realizadas no sern de gran utilidad para la ciencia, ni para la prctica, porque se habrn deducido de hechos complejos, en lugar de basarse en hechos similares y bien determinados. Este cambio en la concepcin de la clnica psiquitrica tambin se evidencia en Alemania, primero en la secuencia evolutiva de la monopsicosis de Griesinger pero en forma ms clara y como proyecto de investigacin a largo plazo en el pensamiento de Karl Kahlbaum quien el 1874 afirmaba: Ahora se ha reconocido que es intil buscar una anatoma de la melancola y de la mana, etc., porque cada una de estas formas ocurre bajo las ms variadas relaciones y combinaciones con otros estados, y son en tan poca medida expresiones de un proceso patolgico interno como el complejo de sntomas denominado fiebre o el nombre colectivo hidropesa pueden, en ciertas enfermedades somticas, ser considerados caractersticos de ellas o ser su sustrato particular [...] por consiguiente decid [...] desarrollar la descripcin de las enfermedades segn el mtodo clnico, utilizando si es posible todas las expresiones vitales de cada paciente en particular, con fines diagnsticos y para estimar el curso entero de la enfermedad. De este modo, agrup los sntomas que eran ms frecuentes y que coincidan a menudo, y mediante una clasificacin puramente emprica obtuve grados de enfermedades que solamente en parte e indirectamente coincidan con la clasificacin anterior [...] el diagnstico basado en l me hizo posible reconstruir el curso previo de la enfermedad a partir del estado actual del paciente; ms an, pude predecir el futuro desarrollo no solamente en el quoad vitam general y en el valetudinem, sino tambin en los detalles referentes a las diversas fases del cuadro sintomtico, ms an, con una confiabilidad mayor que la que hubiese sido posible obtener sobre la base de la anterior clasificacin. Kraepelin es el heredero ms brillante de este pensamiento que considera a la psiquiatra como una ciencia natural en la cual deben auscultarse sus regularidades para poder aislar entidades nosolgicas bien definidas que permitan, en todos los casos, conocer las formas de comienzo,
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las evoluciones posibles y las formas terminales para, en el futuro llegar a predecir la marcha y pronstico de todos los cuadros reconocidos. La bsqueda de la historia natural de las enfermedades lo llev a adoptar como mtodo la descripcin minuciosa de todos los casos clnicos que observaba en la Clnica Psiquitrica de Munich donde se internaban ms de 1000 pacientes por ao, respecto a este trabajo dice: Soy consciente del hecho que el objetivo que persigo con gran esfuerzo, al reunir un material atenindome estrictamente a la experiencia, no tiene ms que una importancia secundaria y no posee, en general, sino poco atractivo. Sin embargo, ese trabajo preparatorio, en verdad mucho ms extendido que lo que me ha sido posible, me parece constituir una de las condiciones previas a toda investigacin clnica ms profunda. A partir de esta investigacin asla configuraciones clnico-evolutivas que se van alejando rpidamente de las viejas configuraciones sindrmicas, por este motivo ya en 1886 afirma: En todos lados la importancia de los signos exteriores de la enfermedad ha debido retroceder ante los puntos de vista que se desprenden de las condiciones de aparicin, de evolucin y de terminacin. Todos los sndromes han ido desapareciendo de la nosografa. Kraepelin tiene la particularidad de ser un autor con un pensamiento en permanente evolucin y esa evolucin puede seguirse en su profusa obra constituida por las ocho ediciones que su tratado vio a la luz en vida de su autor; desde la 1ra. edicin en 1883 con tan solo 380 pginas hasta la monumental 8va. edicin en cuatro volmenes con un total de 2500 pginas. Analizaremos separadamente sus categoras afectivas y los trastornos del pensamiento ya que constituyen los dos ncleos de mayor densidad conceptual que atraviesan el siglo XX; me refiero a la Psicosis Manacodepresiva y la Demencia Precoz. En la 1ra. edicin, de 1883, propone un ordenamiento bastante clsico para la poca: 1. Estados depresivos que incluyen melancola simple y delirante 2. Estados de excitacin que incluyen melancola agitada, mana y delirium y 3. Psicosis peridicas que incluyen mana pura, melancola pura y locura circular. En la 2da. edicin, de 1887, introduce necesarias modificaciones debido al desarrollo separado que ya presentan los cuadros delirantes en la corriente imperante en Alemania; tenemos entonces 1. Melancola simple, agitada y con estupor 2. Mana y 3. Locura Peridica y Circular. Vemos as la salida de la melancola delirante hacia el grupo de las verrucktheit de la poca y del delirium hacia la
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nocin de wahnsinn. La 3ra. edicin, de 1889, y la 4ta., de 1893, no presentan diferencias significativas con la 2da. edicin. En al 5ta. edicin, de 1896, asistimos a un reordenamiento fundamental, Kraepelin engloba aqu todos los cuadros afectivos en el crculo de la locura peridica, la cual puede presentar la forma de mana, de melancola o circular; solo queda fuera la melancola involutiva, entidad que debuta en la senectud. En la 6ta. edicin, de 1899, mantiene la misma concepcin pero da un paso adelante en su conceptualizacin al introducir el trmino Locura Manacodepresiva para todo el conjunto, interpretando que todo trastorno afectivo es la expresin, con mayor o menor penetrancia, de un trastorno endgeno, gentico, del cual la locura manacodepresiva propiamente dicha es su forma ms grave. Finalmente en la 8va. edicin, de 1909-1913, aceptar las crticas, en particular de Dreyffus, e incluir tambin en el crculo de la Locura Manacodepresiva a la melancola involutiva. Con respecto a los trastornos delirantes en la 1ra. edicin, de 1883, solo diferencia, como categora independiente, al delirio sistematizado primitivo Verrucktheit, el resto de los cuadros delirantes comparten otras categoras, como se vio a propsito de los trastornos afectivos. En la 2da. edicin, de 1887, diferencia en forma ms clara, por un lado, los delirios agudos bajo la categora de wahnsinn, con tres presentaciones Depresivo, expansivo y alucinatorio; y por otro lado, el delirio sistematizado verrucktheit que incluye: formas depresivas, delirio de persecucin alucinatorio, delirio de persecucin combinatorio, delirio hipocondraco y delirio de querulancia y formas expansivas: delirio de grandeza alucinatorio y combinatorio. Entre la 4ta. y 5ta. edicin (1893-1896) se produce una mutacin fundamental, Kraepelin construye un grupo de los trastornos delirantes que, a diferencia de la verrucktheit primitiva, ahora devenida paranoia , cursan con un compromiso importante de la personalidad, la cual se deteriora con el paso del tiempo. Fue justamente Kahlbaum quien prepar esta concepcin evolutiva, el consideraba que es el estado terminal lo que define a una enfermedad y que dicho estado puede preverse desde el inicio conociendo los pequeos signos que la caracterizan. En la 4ta. edicin, de 1893, el grupo en cuestin aparece como procesos psquicos degenerativos, que incluyen: 1. Demencia Precoz, 2. Catatonia y 3. Demencia Paranoide. En la 5ta. edicin, de 1896, el grupo toma el nombre de procesos demenciales verblodung processe ; con respecto a la paranoia la misma se encuentra entre las enfermedades congnitas
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y engloba al delirio de querulancia y al Delirio Crnico de Evolucin Sistemtica de Magnan. En la 6ta. edicin, de 1899, el trmino Demencia Precoz es utilizado ya para englobar la totalidad de los verblodung processe, a partir de aqu la hebefrenia, la catatona y la demencia paranoide pasan a ser formas clnicas de la demencia precoz, a las cuales se agrega, en 1903, la forma simple para dejar establecidas las cuatro formas clsicas que atraviesan todo el siglo XX. El concepto de Demencia Precoz kraepelineana se transforma as en el mejor exponente del concepto de enfermedad mental, en efecto, se trata de un proceso iniciado a temprana edad que evoluciona a travs del tiempo hasta alcanzar las formas terminales con diferente afectacin de la personalidad; pudiendo y debiendo reconocerse desde un principio los pequeos sntomas semiolgicos que pre-anuncian las posibles evoluciones. Sobre esta conformacin dicotmica de los trastornos delirantes integrada por aquellos que producen un defecto hasta la demencia (demencia precoz) y aquellos que no lo generan (paranoia) sobrevendrn muchas crticas que llevarn a Kraepelin a incluir en la 8va. edicin, de 1909-1913, un grupo intermedio, constitutivo tambin de los verblodung processe al cual llam Parafrenias y que caracteriz como de aparicin ms tarda y evolucin menos grave. La organizacin arquitectnica de la clnica kraepelineana madura, tal cual se presenta en la 8va. edicin del tratado, es el producto mejor logrado hacia el interior del paradigma de las enfermedades mentales porque cumple con todos los requerimientos del mtodo cientfico emprico-sensualista en el anlisis positivo de los sntomas. Kraepelin adems considera que la delimitacin por el realizada es el ltimo eslabn accesible en la diferenciacin de los cuadros iniciada a mediados del siglo XIX, su convencimiento de que una etapa de la clnica se cierra con este modelo nosogrfico queda expresado en el siguiente prrafo de la octava edicin de 1913: Quizs ms tarde puedan distinguirse otra vez una serie de subformas o de pequeos grupos particulares; pero si ello ocurre, no podr hacerse, en m opinin, guindonos por los signos que hoy da ubicamos generalmente en primer plano .... ***
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Seores:
Esta joven de treinta aos cuidadosamente vestida de negro que entra en la sala del brazo de la enfermera, a cortos pasos, casi arrastrando los pies y que se ha sentado en el silln cayendo como si se hallara exhausta de fuerzas, os habr producido la impresin de que est enferma. Es esbelta y plida; parece algo melanclica; trae los ojos bajos. Sus dedos, primorosamente cuidados, juguetean con un lindo pauelo. Cuando se le dirige la palabra habla en voz baja, como con cansancio, sin levantar la vista, y nos enteramos de que est completamente orientada. A los pocos minutos se cierran espasmdicamente sus prpados, inclina la cabeza hacia delante, y parece haber cado en profundo sueo. Sus brazos, suspendidos por su propio peso, estn como paralizados; ha cesado de responder. Si le abrs los prpados, veris sus glbulos oculares inclinarse hacia arriba; si la pinchis con un alfiler, slo produciris ligero estremecimiento; pero si la salpicis con agua fra, la oiris suspirar hondamente, se despertar, abrir los ojos, lanzar una mirada de sorpresa a su alrededor, e ir volviendo en s gradualmente. Ahora nos dice que acaba de tener uno de sus ataques de sueo, de los cuales viene padeciendo hace siete aos con cierta irregularidad, a veces muchos en un da y con duracin de pocos minutos a media hora. De sus antecedentes sabemos, por la misma enferma, que sus padres fallecieron hace dieciseis aos, un poco antes que el otro. Un to abuelo de lnea paterna intent suicidarse, y su hermano es extremadamente excntrico. Debo aadir que otros dos miembros de su familia dan la impresin de ser enfermos nerviosos. Nuestra enferma hizo bien la primera enseanza; se educ en una escuela conventual, y se examin ante maestros. Cuando muchacha inhal una gran cantidad de cloroformo que pudo adquirir so pretexto de padecer una odontalgia. Tambin ha padecido de dolores de cabeza hasta que fue operada de vegetaciones nasales. En las enfermedades febriles tena propensin al delirio. Hace trece aos ejerci de nodriza en Holanda; pero pronto cay enferma, y desde entonces ha pasado siete aos en distintos hospitales, excepto un pequeo intervalo en Moravia, donde ejerci su trabajo sin haber sufrido trastorno alguno apreciable. De las manifestaciones de los parientes y de los mdicos que la han visitado se deducira que nuestra enferma ha padecido de las ms variadas afecciones, como se comprueba igualmente que ha estado sometida a
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innumerables tratamientos de todo orden. Hace cinco aos, fuertes dolores abdominales y desarreglos menstruales, que se atribuyeron a torsin del cuello uterino y retroversin, promovieron una intervencin en dicha parte, supuesta causa de obstruccin, y la colocacin de un pesario. Posteriormente cierta disfona y una contractura del antebrazo y del muslo derecho condujeron a indicar un tratamiento por medio de masajes, electricidad y vendado y estiramiento con anestesia. Tambin tuvo opresin cardiaca, respiracin espasmdica con curso rpido a parlisis de varios grupos de msculos; trastornos de la nutricin, diarrea, y sensaciones desagradables ora en una, ora en otras partes del cuerpo, con singulares dolores de cabeza. Al mismo tiempo se observaban alteraciones pronunciadas en la emotividad, con introspeccin y quejas contra cuantos la rodeaban y contra sus parientes por desconsideracin, aunque ellos hacan por la enferma permanentes sacrificios. Se intentaron en ella toda suerte de tratamientos: los baos de Brine, los baos rusos, los de esencias de pino, la electricidad, el aire del campo, las estaciones balnearias y, por ltimo, una temporada en la Riviera; todo ello sin mejora o, a lo sumo, con alivio fugaz. El motivo que llev a traer a la enferma al hospital fue el incremento que hace dos aos tomaron los ataques de sueo, los cuales se presentaban aun estando de pie la paciente, y continuaban durante una hora, sin llegar a producirse cada, sino inclinacin o deslizamiento contra algo. En el hospital continuaron los ataques, observndose tambin una respiracin espasmdica, que pudo ser controlada por sugestin. La hipnosis slo produjo hipostaxis, y las sugestiones de curacin no duraron mucho tiempo; lo que daba resultado positivo era el salpicado con agua fra y las corrientes fardicas, aun contra los trastornos paralticos que aparecan de vez en cuando. A los siete meses de hospitalizacin sali de nuestra institucin por primera vez a vivir con su hermana; mas no tard mucho en volver a otro establecimiento, donde estuvo un ao, para, despus de estar corto tiempo con su familia, tener que volver nuevamente aqu. Durante su ltima internacin se le han presentado los llamados grandes ataques adems de los trastornos anteriores. Trataremos de reproducir uno de tales ataques por presin en la zona ms sensitiva de la regin ovrica izquierda. Antes de transcurrir uno o dos minutos de presin moderada, durante la cual la enferma da muestras de agudo dolor, su semblante se altera, agitase violentamente en todos sentidos, con los ojos cerrados y gritando, nos ruega con palabras francesas que no sigamos tocndola. No me maldiga! Cochon, cochon! Pide auxilio, mueve las
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manos, y saca el cuerpo como si tratase de escapar de un ataque sexual, excitndose ms cuanto ms se contine la presin. Tiene todo el cuerpo fuertemente inclinado hacia atrs; sbitamente cambia la escena, rogndonos llorosa que no la odiemos. Profiere algunos quejidos, y hace expiraciones hondas y ruidosas; estado que termina en cuanto le echamos una rociada de agua fra. La enferma presenta un ligero sacudimiento general; se despierta exhalando hondos suspiros; pasea su mirada inexpresiva en torno de s, y produciendo la sensacin de hallarse fatigada. No puede explicarse lo que le ha sucedido. La exploracin fsica no descubre en la actualidad trastorno ni anomala apreciable: slo se observa una marcada sensacin de debilidad, a causa de1a cual tiene con frecuencia que guardar cama o permanecer sentada. Todos sus movimientos son dbiles, como de paraltica, sin que exista trastorno alguno de esa naturaleza. Suele dormir mal; en ocasiones, se levanta de la cama por la noche, deambula, despierta a las otras enfermas. Lo que llama especialmente nuestra atencin en este cuadro es: primero, la aparicin y desaparicin en forma de ataques de cierto nmero de trastornos de diverso gnero; segundo, el hecho de que sean influidos por agentes extraos. Estos dos caracteres nos indican en seguida con absoluta certeza que el caso pertenece a la enfermedad conocida con el nombre de histerismo. Su naturaleza debe basarse en que todos los trastornos del terreno mental se producen con sensaciones intensas sumamente exageradas por medio de las ideas. No hay ninguno de los diversos aspectos con que se nos presenta el histerismo que no pueda ser ocasionado por un choque emocional violento. Todo lo morboso aqu es el hecho de que los trastornos aparecen aun cuando no haya habido causa, o slo por ftil motivo, a condicin de que exista la excitacin emocional. En los grandes ataques la enferma recuerda, en forma de sueo, acontecimientos vitales anteriores: el primero fue un brutal examen ginecolgico practicado por un especialista holands, y el segundo una maldicin que le dirigi su ta. Que todas las alteraciones expuestas son producidas por ideas con fuerza de sensaciones, lo demuestra con claridad el hecho de que se las puede hacer desaparecer mediante influencias psquicas. Una contraccin de la mano derecha provocada por su mdico anterior mediante una pregunta incidental sobre un trastorno observado a menudo antes de ahora resulta instructiva para ilustrar lo que acabamos de decir: al da siguiente del incidente qued la mano tan espasmdicamente cerrada, que las uas se clavaban en la piel. Despus de una ligera instruccin
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metaloteraputica, se consigui introducir primero una moneda de oro, y luego se dej una llave sobre la mueca, y desapareci la contractura. El cepillo fardico obraba aun mejor y tena efectos ms duraderos. Al tiempo que los agentes hipnticos no ejercan influencia alguna, se obtena el sueo con slo agua destilada y azcar. Los dems trastornos desaparecan igualmente con medidas de igual gnero, obrando nicamente sobre la imaginacin, si bien es cierto que todos estos resultados eran transitorios, como era de esperar, teniendo en cuenta el cambiante estado de los sentimientos de la enferma; as es que despus de das u horas con causa extraa o sin ella, reaparecan los sntomas. La caprichosa naturaleza de los fenmenos histricos lleva muy fcilmente a la induccin de la superchera estudiada. Pero muchos de los trastornos observados difcilmente pueden ser simulados, y algunos ni imitados en absoluto, mientras que otros, descubiertos accidentalmente, nunca pudieron ser conocidos con anterioridad por la enferma; tal, por ejemplo, la limitacin del campo de la percepcin. Estas circunstancias me parece que confirman la hiptesis de que en esta enfermedad se trata siempre de efectos involuntarios por sensaciones excitadas, referibles al propio organismo del paciente. Adems, en todo el curso de la vida del histrico, aun cuando sus trastornos sean realmente fingidos o muy exagerados, se trasluce siempre la morbosidad en su estado general. Nuestra enferma, a pesar de sus excelentes dotes mentales, nunca ha podido instalarse fijamente en un trabajo, sino que ha sido atendida durante muchos aos por diversos mdicos; en esto se verifica el hondo trastorno de la voluntad siempre presente en estos enfermos. A pesar de las extravagantes quejas sobre su dolencia que expone continuamente, ora a sus mdicos, ora en la conversacin, ora en sus cartas, no tiene poder suficiente para luchar con energa contra tales fenmenos morbosos; aunque tambin es cierto que la misma enfermedad le ocasiona cierta satisfaccin, por lo que involuntariamente se resiste contra todo medio que para curarla se pone en prctica. Esto explica la constante aparicin de nuevos y cada vez ms significados trastornos; y nos da la razn de las exageraciones, de las llamadas al mdico y del vehemente deseo de despertar la atencin sobre su estado, porque la invalidez se ha hecho una necesidad esencial de su vida. A medida que crece su prctica en la enfermedad, las simpatas emocionales de la enferma van limitndose ms y ms a la previsin egosta de sus propios deseos. Trata de que en todo momento se mantenga la ms viva atencin sobre ella; obliga a los mdicos a cuidar de ella da y noche
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por el ms ligero motivo; se resiente en seguida si nota el ms insignificante descuido hacia su persona; es celosa de cualquier preferencia a otros enfermos, procura tener siempre ocupados a los sirvientes, ya por quejas y lamentos o acusaciones e intemperancias. Cuantos sacrificios se hacen por ella, especialmente los de su familia, los considera como la cosa ms natural; y cuando prodiga su agradecimiento verbal, slo es para preparar el camino de nuevas peticiones. Para atraerse las simpatas de sus circunstantes recurre a las ms extravagantes descripciones de tormentos fsicos y mentales y exageraciones teatrales de sus ataques, los cuales definen claramente su persona. Se siente abandonada y sin proteccin, y con misteriosas indicaciones hace confesin de tremendos y deliciosos actos y faltas que slo confa a la discrecin del doctor, su mejor amigo. La locura moral es la expresin de una tendencia morbosa peculiar que puede alcanzar cierto desarrollo, pero nunca ser producida por causas externas. En nuestra enferma el origen de la enfermedad se remonta a su temprana edad; por lo tanto, no podemos esperar que el tratamiento llegue a triunfar cambiando la personalidad. Estos enfermos, en los que llega a destacarse vigorosamente un poderoso desarrollo del sentimiento y de la voluntad adems de los otros sntomas del histerismo, son por lo comn perpetuas rmoras de las familias y de los mdicos. Puede llegarse a las manifestaciones individuales de la enfermedad; pero el terreno original sobre el cual irn engendrndose nuevos y exagerados fenmenos morbosos permanecer inalterado2. El caso de esta nia de cinco aos trada aqu hace algunos das os demostrar hasta qu edad pueden remontarse los primeros signos del histerismo. Como veis, la nia no tiene el desarrollo correspondiente a sus aos, aunque est bien nutrida. En las encorvadas tibias apreciaris por el espesor de sus epfisis las huellas de anterior raquitismo. Nos comprende bien; es vivaz y cariosa; reconoce rpidamente figuras y objetos que se le presentan, aunque quiz su mentalidad no deje de ser deficiente. Nos sorprende en ella cierta inquietud exagerada, la tendencia a imitar, a hacer gestos, a rechinar los dientes. Por lo general est contenta; pero con facilidad la acometen el llanto y una terquedad fastidiosa. Sus tendencias amorosas se observan claramente. Le gusta coger y apretar la mano de los mdicos, a los cuales dice querer mucho; los besa reiteradamente en las manos, y procura que siempre la cuiden.
2. Esta enferma falleci de tisis pulmonar en el hospital sin cambiar nada psquicamente durante su evolucin.
Por lo dems, su comportamiento es natural; come bien, juega con gusto y no se orina. Es difcil hacerla acostarse al anochecer, pues prefiere seguir levantada para divertirse, y si no se cumple su capricho, algunas veces grita y se exaspera. Pertenece la nia a una familia sana. La trajeron al hospital a consecuencia de unos ataques que tuvo despus de la influenza, y que empezaban por dolor de estmago, acortamiento de la respiracin, fluxin en la cara, sudor ligero y palpitaciones, tras de los cuales se quedaba dormida y adquira una palidez de muerte. Poda despertrsela salpicndola con agua; y despus no recordaba nada de lo sucedido. Desde entonces se le presentan ataques anlogos, al principio con intervalos de varias semanas, despus con ms frecuencia y, ltimamente, en salvas de cinco o seis diarios. El ltimo ataque, lo tuvo hace cuatro semanas; entonces fue conducida a la enfermera, adonde le repiti hace quince das. Segn dicen la nia es una atrasada mental y ha olvidado mucho de lo que ya saba. No hace mucho fue tratada de una blenorragia que adquiri de un amiguito. Por desgracia, no nos ha sido posible presenciar un ataque; mas a juzgar por la descripcin que nos han hecho, no puede dudarse que es de naturaleza histrica, por la forma mitigada del acceso y por el breve tiempo de su duracin; por la posibilidad de cortarlo con agua fra del modo ya dicho; por la extraordinaria frecuencia con que se repiten, y por su cesacin casi completa en la enfermera despus de haberse repetido a intervalos de slo tres o cuatro das. Adems de estos ataques existe una forma peculiar del carcter (gran vivacidad, cambios de humor, inclinacin a llamar la atencin sobre s misma, desarrollo mental defectuoso), rasgos que solemos encontrar en los nios predispuestos y que han sido criados con dificultad. Aunque quisiramos relacionar el no muy marcado desarrollo mental con la mala salud de la enfermita, principalmente los otros fenmenos en ella observados hemos de considerarlos histricos por analoga a los similares de los adultos, siendo expresin de la dolencia con que se hallan ntimamente ligados. La grave alteracin del carcter indica la posibilidad de un desenvolvimiento ulterior de la enfermedad. La experiencia nos ensea que muy a menudo se presentan ligeros ataques de histerismo en los nios por su gran susceptibilidad emocional, que necesariamente van seguidos de otros signos histricos, desapareciendo los trastornos con el apropiado tratamiento psquico. Por lo comn se obtienen los mejores resultados con el traslado de la familia a otra localidad, o a veces a un sanatorio, y,
por ltimo, por el tratamiento sugestivo simple, con o sin hipnotismo, el cual tiene resultados expeditivos y permanentes en los nios, por cierto no tan lisonjeros en los adultos3. El histerismo deriva etimolgicamente del griego hystero, matriz, y hasta hace poco fue considerado como enfermedad propia del sexo femenino, al cual, en verdad, corresponde la mayor excitabilidad emocional; hallndose los procesos fsicos y mentales correspondientes bajo la influencia ms activa de aquellas ideas que tienen fuerza de sensaciones y que nos dan la clave de los fenmenos histricos. Sin embargo, el histerismo en el hombre no es infrecuente, aunque sus manifestaciones son menos variadas. Os presentar ahora un hombre de cincuenta aos, acusado de incendiario sin motivo que lo explicase y de un modo absurdo, ingresado en este hospital hace cerca de un mes para dictaminar acerca de su estado mental. Lleg a su casa borracho, roci con petrleo todas las maderas viejas que haba en ella, as como la escalera que a ella conduca, y puso fuego despus a las casas vecinas. Al preguntarle su mujer, que se encontraba enferma de cuidado, de dnde vena, respondi evasivamente y luego se ech a dormir. El fuego, que poda haber alcanzado enormes proporciones, y que puso en peligro la vida de su propia hija, se sofoc pronto y no tardaron en descubrirse las huellas de los calcetines de nuestro enfermo, las cuales, por haberse empapado en petrleo, fueron sealando los pasos hasta la misma cama. Al arrestarlo confes su culpabilidad, pero sin poder precisar las circunstancias del hecho. La madre de este paciente estuvo loca, y un sobrino suyo est actualmente recluido en un manicomio. A los diecinueve aos el enfermo sufri un golpe en la cabeza a consecuencia de una cada, y hace doce aos tuvo otro accidente, en el cual se fractur dos costillas; desde entonces est cambiado y ha llamado la atencin su estado de rarezas y melancola. Se quejaba mucho de dolores y de opresin, y aunque se observ nada en el examen mdico que los explicara, tema no hallarse nunca en condiciones de trabajar. Su capacidad para realizar cualquier tarea se encontraba bastante disminuida, hasta el punto de habrsele reducido el salario. No trabajaba continuamente, y con frecuencia necesitaba la ayuda de su mujer. Recorra le poblacin sin objeto alguno, pasaba el rato en les tabernas y cafs, y para sus gastos hurt algunas cantidades destinadas a
3. Esta nia fue remitida aos ms tarde a una institucin para idiotas, de la cual sali, despus de seis aos de internacin, completamente desarrollada.
las atenciones de su familia, nada sobrade de recursos. A menudo se le presentaban ataques, ms especialmente cuando haba bebido, en los cuales se tiraba al suelo, golpeaba cuento haba a su alrededor y quedaba casi sin respiracin. Ms tarde decay su memoria, y no pens en ganar dinero, dejndolo todo el cuidado de su joven y delicada hija. A su ingreso en el hospital se encontraba algo confuso, teniendo que pensar largo rato pera hacerse cargo de cosas sencillas. No era ni le mitad del que haba sido, nos deca en tono lloroso. La exploracin fsica nos debe le sorpresa de une gran disminucin de le sensibilidad en todo el cuerpo; haba aumento de los reflejos, el habla era cortada, y se observaban pronunciados temblores en las piernas y bruscas vacilaciones en 105 movimientos de prehensin. A los pocos das se apoder de l une gran inquietud con vivas alucinaciones visuales: vea animales, especialmente escarabajos corriendo y volando en todas direcciones, y algunas veces perda el conocimiento del sitio donde se hallaba. Transcurri casi una semana hasta la desaparicin de sus alucinaciones sin que pudiera volver a orientarse. Evidentemente, esto fue un ataque de delirium tremens, despus del cual se observaron dos veces los ataques que describa su hija. Se quejaba de malestar, caa al suelo en estado de rigidez, y echaba la cabeza detrs de las almohadas; se le cerraban convulsivamente ls prpados y tena dilatadas las pupilas, con dbil reaccin a la luz. Cuando se le abran forzadamente los ojos, se vean los globos oculares en rotacin brusca hacia arriba, y haca movimientos de defensa cuando se le pinchaba con una aguja, se le rociaba con agua o se le humedecan los labios con solucin de quinina. Las manifestaciones del ataque se agrandaban con la proximidad del mdico de su cama, y disminuan hasta desaparecer, en cuanto nadie se hallaba cerca. Pareca que, pasado el ataque, no le quedaba recuerdo alguno de l. En la actualidad el enfermo est dueo de s, lcido y bien orientado, aunque algo confuso en sus manifestaciones. Su disposicin de nimo no corresponde gran cosa con su situacin, pues no la deplora mucho y hace toda suerte de planes y proyectos, con tendencia al llanto. Todava suele observarse pronunciacin balbuciante, temblor de grandes oscilaciones en las manos y vacilacin en los movimientos, que aumenten considerablemente en cuanto fijamos la atencin en l; esto hace que su escritura sea prcticamente ilegible. Est algo reducida la sensibilidad al tacto y al dolor, sin que sea posible indicar una regin ms particularmente anestsica. Slo dbilmente y despus de cierto tiempo consigue la percepcin
de sensaciones objetivas y gustativas y presenta una reduccin de ms de la mitad de su campo visual. Los ataques referidos no admiten otra interpretacin que la del histerismo. Los dems trastornos fsicos son congruentes con este punto de vista. Es de notar que la presencia e intervencin del mdico pueden modificar por de manera marcada tanto los ataques como los trastornos de conciencia. La dificultad en la escritura, mejor bastante con un par de sesiones hipnticas, lo que vino a demostrar con absoluta certeza su origen psquico. Como todas las alteraciones observadas pueden relacionarse con el segundo accidente, es casi indudable que el caso que nos ocupa corresponde a un histerismo traumtico. Es de sealar que ni los temblores ni los ataques pueden atribuirse a la fractura de costillas o a la debilidad del brazo, y el hecho de que no haya habido conmocin o choque cerebral apreciable en tiempo oportuno, rinde evidente que slo el choque ha sido, si no la causa, la ocasin del cambio histrico. El enfermo pudo haber realizado el incendio en un estado crepuscular de conciencia; aparentemente tuvo por causa el alcohol, y esto es precisamente lo que la experiencia nos ensea: que el incendiario no slo comete su accin en dicho estado crepuscular, sino que tambin el alcohol suele tomar parte en la presentacin de las alteraciones histricas en general y de los ataques aislados. El delirium tremens registrado fue consiguiente al abuso del alcohol, al cual debemos inculpar en gran parte ele la debilidad mental y moral desarrollada en el enfermo, congruente en un todo con la degradacin de los borrachos. Para finalizar debemos decir que los trastornos descritos ni desaparecieron ni se aliviaron con la mejora econmica del paciente, como suele ocurrir; razn de ms para hacer hincapi sobre lo ya dicho respecto del alcoholismo. Esto ha dado ocasin a que se incrementen los cuidados al enfermo y a que su poder de resistencia se haya reducido. Tal vez con la completa y persistente privacin del alcohol puedan aun conseguirse algunos resultados; pero no es posible dejar de advertir que el porvenir del enfermo es incierto, dados los signos que ofrece su debilidad mental. Aunque el paciente mejor mucho en el hospital, persistieron cierta debilidad de juicio y facilitacin de la excitacin emocional. Por esa razn fue trasladado a otro hospital del que suponemos que fue dado de alta segn ciertas informaciones que hemos recibido.
C APTULO 6
Tratado prctico de cansancio nervioso (Neurastenia) 1

George M. Beard
GEORGE
MILLER
(1856-1926)
George Miller Beard naci el 8 de mayo de 1839 en Montville, Connecticut. Estudi medicina en el Yale College. Durante un tiempo fue cirujano de un buque norteamericano y obtuvo el ttulo de mdico, en 1866, en el Colegio de Medicina de New York, donde se instal y colabor con el Dr. A. D. Rockwell en el tema de la aplicacin de la electricidad en medicina. En 1868 fue nombrado profesor de la Universidad de New York para la enseanza de Enfermedades Nerviosas y director de los consultorios de Neurologa y Electroterapia en el Demilt
1. Fragmento de A practical treatise of Nervous Exhaustion (Neurathenia) its Symptoms, Nature, Sequences, Treatment. London, H.K. Lewis, 1890.
Dispensary. Fund los Archivos de electroterapia y de Neurologa en 1874 y particip en la creacin de la Asociacin para la Proteccin de los Enfermos Mentales y la Prevencin de la Locura. Beard pas a la historia por haber sido el creador del concepto de Neurastenia en 1879. En Inglaterra haba desaparecido el trmino Neurosis, creado curiosamente por Cullen, un autor ingls fundamental, y fue sustituido por otros, entre ellos, el de Spinal irritation. Posteriormente este sndrome se dividi en dos formas, una estnica y otra astnica, que fue llamada, con anterioridad a Beard, neurastenia espinal. Lo que en realidad hizo Beard fue extender el mecanismo medular al cerebro, y as, durante un tiempo, en el ambiente mdico anglosajn, se habl de agotamiento espinal y de agotamiento cerebral. Esto ltimo fue lo que dio lugar a la Neurastenia de Beard quien, en 1881, public su libro American Nervousness, its causes and consequences que adquiri gran difusin especialmente en los EE.UU. ya que, entre otras cosas, explicaba bien el tpico del hombre norteamericano estresado y agotado por el esfuerzo, consumidor de tabaco y alcohol, a lo que haba que aadir efectos nocivos debidos a influencias de la atmsfera seca y cargada de electricidad, as como grandes cambios de temperatura, caractersticos de ese pas. Sin embargo, la difusin y el xito del constructo clnico propuesto por Beard se debi a haber sido aceptado por J. M. Charcot en 1889, quien lo situ entre las grandes neurosis junto a la Histeria. Posteriormente, a partir de 1895, dada la imprecisin del concepto, que de hecho englobaba procesos diferentes, fue desmembrada en otros sndromes, cuando S. Freud aisl de ese cuadro la Neurosis de angustia. La nocin de Neurastenia ha sido evocada en los ltimos aos en relacin con el Sndrome de Fatiga Crnica, al que se le atribuye tambin una similitud con otros cuadros, descriptos antes y despus que el de Beard, en los que predomina el cansancio crnico como, por ejemplo, el sndrome de febrcula de Richard Manningham (1750), la neurosis cardiaca o sndrome de DaCosta (1871), la fibrositis de William Gowers (1894), la psicastenia de Pierrre Janet (1903), la brucelosis crnica (1947) y la fatiga vital de Lpez Ibor (1966). En 1879, al crear el trmino Neurastenia, Beard fue uno de los primeros autores que indag sobre la masiva extensin del alcoholismo en la sociedad; en su obra Neurathenia as a cause of Inebrity, adjudica a esa enfermedad la adquisicin del hbito como manera de luchar contra los sntomas de la misma. En 1890, por el gran xito obtenido con su libro editado en los EE. UU., Beard escribi una nueva obra, que public en Londres, en la que di
cuenta de los elementos semiolgicos, etiolgicos, evolutivos y teraputicos que haba reunido en el lapso transcurrido. En las pginas que siguen se transcribe, por vez primera en su traduccin espaola, un fragmento de ese Practical treatise of Nervous Exhaustion (Neurathenia) its Symptoms, Nature, Sequences, Treatment. ***
C APTULO II
Sntomas de agotamiento nervioso

Los sntomas de la neurastenia nunca fueron descriptos plenamente. En mi primer trabajo sobre este tema, indiqu solamente una minora de los signos y las evidencias de este trastorno multifactico y fluctuante, aunque la filosofa general de esta condicin mrbida era precisamente la misma que est planteada en este volumen. El presente captulo, bajo la forma dada aqu, es una evolucin a partir de las pocas observaciones independientes, a las cuales se han agregado poco a poco otras, por medio de avances lentos y sucesivos. De la literatura mdica, por las razones ya dadas, slo se poda obtener una asistencia poco considerable. Para comprender la naturaleza y los sntomas de esta enfermedad, era necesario estudiar de cerca los casos en s mismos, tomando notas de su historia y progreso, sin otra gua que la obtenida a partir de mis propias observaciones de casos similares, y sugerencias ocasionales de mdicos con los cuales vea a los pacientes, o quienes me los remitan. Algunos de los sntomas que describir aqu son familiares para todos los mdicos de todas partes; aunque usualmente bajo distinto rtulo, y sin relacin definida con algn estado mrbido preciso; otras son familiares slo a los que le han dedicado tiempo principalmente al sistema nervioso, y otros son descriptos aqu por primera vez. Algunos de los sntomas aqu detallados, cuando son mencionados en trabajos sobre las enfermedades del sistema nervioso, han sido y son referidos bajo ttulos como anemia cerebral o hiperemia, o anemia general, o histeria, o hipocondriasis u oxaluria; y algunos de ellos, como veremos, son mencionados en relacin con lesiones estructurales, como ataxia y atrofia muscular, y son considerados por muchos como partes esenciales de la imagen clnica de esos trastornos graves. La neurastenia ataca o es
capaz de atacar todas las funciones y los rganos. De aqu, que, para que una descripcin del trastorno sea completa, debe incluir los distintas modificaciones que varias partes y funciones sufren bajo la influencia de la invasin neurastnica. Cmo estudiar los casos. Una razn de por qu la neurastenia ha sido tanto tiempo negada es que los sntomas son, en algunas instancias, demasiado sutiles, ilusorios y difciles de analizar y clasificar. Alguien que no haya visto y examinado cuidadosamente un gran nmero de casos de esta enfermedad no creera que fuera posible que se manifieste de formas tan distintas. La costumbre usual de dar una opinin en casos de este tipo, despus de exmenes escasos, parciales e incompletos, incluyendo conversaciones muy breves con el paciente, nunca lleva a buenos resultados. Tanto los mdicos como los pacientes han alentado por aos, si no por pocas, la costumbre de llamar al mdico por los sntomas aqu descriptos y esperar que una breve conversacin, ms o menos sea suficiente para establecer un diagnstico y trazar el curso del tratamiento. Ahora, como regla, hacer un diagnstico claro de este trastorno requiere ms de una conversacin de unos pocos minutos, y la cura no se logra usualmente a travs de una simple prescripcin descuidada. Estos sntomas de neurastenia, cerebrastenia y mielastenia, como se ha planteado en la introduccin, no apelan muchos de ellos directamente a los sentidos; slo sabemos de su existencia, en muchos casos, por medio de un examen minucioso del paciente y de los amigos del paciente, o del mdico que nos trae el paciente a la consulta. Antes de introducirnos en el estudio de esta clase de casos, es bueno examinar los principios de la evidencia derivada del testimonio humano, de modo tal de saber qu aceptar y qu rechazar, de lo contrario nos perderamos a cada paso. Muchos de estos casos, en una primera entrevista conmigo, relatan una historia de su vida, y de su enfermedad y sus sntomas, con toda sinceridad y con gran cuidado, que en exmenes posteriores y entrevistas subsecuentes he descubierto no slo que no son verdaderos en muchos aspectos importantes, sino incluso que ms bien son lo inverso de la verdad; mientras que los sntomas y los hechos que, cuando son conocidos, determinan el diagnstico, son mantenidos ocultos, o alterados o negados, no tanto a travs del engao intencional sino por medio del olvido, o probablemente por una mala interpretacin o un malentendido del propsito o la importancia de las preguntas realizadas. He tenido pacientes de una elevada inteligencia, educacin completa, y buena disciplina mental, que me cuentan una historia, en la primera entrevista, de
enfermedades nerviosas en la familia que me han confundido, y que slo fueron corregidas quizs despus de que los haya visto una cantidad de veces. En muchos casos me ha ocurrido que los pacientes niegan que haya enfermedades nerviosas en la familia o incluso entre sus parientes lejanos, cuando en exmenes subsecuentes he descubierto que haba epilepsia, neuralgia, histeria, dolor de cabeza, fiebre del heno o incluso insana; o quizs toda esas enfermedades a lo largo de varias generaciones. He tenido pacientes que vienen con alguno de estos sntomas dolor de cabeza o neuralgia o irritacin espinal que me han dicho en respuesta a mis preguntas, y tambin voluntariamente, que en toda su vida nunca han sufrido de ningn otro sntoma de enfermedad nerviosa que ste; mientras que, en posteriores exmenes, he descubierto que el sntoma que lo trajo a m era slo uno de una larga familia o rama de problemas que los han perturbado y seguido por aos. Para estudiar esos casos con xito, uno debe, por lo tanto, dedicarle mucho tiempo y pensamiento, y ya sea por la correspondencia o la entrevista personal por supuesto, preferentemente la ltima obtener un conocimiento agudo y lo ms completo posible, de todos los sntomas incluyendo aquellos aparentemente ms insignificantes y poco importantes, o incluso imaginarios. El efecto de estos anlisis cientficos de casos no es hacer a nuestros pacientes hipocondracos, sino remover su hipocondra. El peor enemigo de las emociones es el intelecto, y haciendo que el paciente se interese intelectualmente en su propio caso, asistindolo para enfrentar al enemigo, podemos ponerlo en posicin de entender que sus problemas, aunque pueden ser serios, no son tan serios como haba temido. Frecuentemente es necesario averiguar la condicin de todos o casi todos los rganos y funciones importantes. Los ojos, los odos, la mdula espinal, la digestin, los rganos reproductivos, deberan ser investigados con ms o menos detalle. Muchos de estos casos, cuando los vemos por primera vez, han pasado a travs de ciertas etapas de la enfermedad, de sntomas que han olvidado, y de la existencia de los que negarn, por la nica razn de que los han olvidado, y no por ningn deseo de engaarnos. Las experiencias de este tipo son ilustraciones de lo ms sugestivas de las limitaciones de la memoria humana; un tema que he discutido en otro lugar. Es uno de los benditos rdenes de la naturaleza el que podamos perder el recuerdo de nuestras miserias. Los dolores fsicos y los sufrimientos del pasado, en lugar de acumularse como agua estancada, desaparecen silenciosamente en las cavernas del olvido; como ciertos arroyos, de los que se dice que se hunden en la tierra, permanecen fuera de la vista, y aparecen
slo a intervalos largos. Es este olvido del dolor fsico y del malestar lo que hace posible o durable la existencia. Todas las personas quisieran morir, todas las personas moriran si fueran obligadas a recordar y mantener en mente en todo momento, o fueran capaces de recoger todos los sufrimientos fsicos del pasado; pero este mismo olvido de los sntomas y la enfermedad hace ms difcil para el mdico diagnosticar enfermedades nerviosas funcionales. Algunos casos de este tipo ilustran este principio de manera notable. Finalmente, cur un caso muy extrao de neurastenia complicada con astigmatismo, en el que el paciente se tom el trabajo de escribir y darme en detalle una historia de sus sntomas. Lo trat por un largo tiempo, lo vi varias veces, convers con l libremente sobre su caso, en el que yo tena un especial inters, como l bien saba, tanto en el relato de su historia peculiar como en los resultados especiales del tratamiento, y hacia el cierre del tratamiento lo present ante la American Neurological Association; pero incluso despus de todo esto conoc sntomas que haba sufrido, distintas formas de temor mrbido que haba experimentado y del que se haba recuperado, pero que nunca antes, durante todo el tratamiento me haba mencionado. Sntomas de agotamiento nervioso. El orden lgico exacto es imposible, pero en aras de la conveniencia y para facilitar la referencia, comienzo con la cabeza y el cerebro y luego desciendo. Sensibilidad del cuero cabelludo (irritacin cerebral). Este fenmeno es a la cabeza lo que la irritacin espinal es a la mdula. Como en la irritacin espinal, toda la mdula puede estar susceptible desde la primera vrtebra cervical al cccix; o la sensibilidad puede estar confinada a las vrtebras dorsal media y lumbar media; as en la irritacin cerebral puede haber sensibilidad en todo el cuero cabelludo, o sta puede estar confinada al vrtice o a ciertos puntos en la frente. Algunas veces el cuero cabelludo est tan sensible que peinar el cabello causa dolor; incluso tocar las puntas del pelo es desagradable. En el vrtice, la sensibilidad puede estar acompaada a veces por un sentimiento de ardor y quemazn, que puede ser aliviado por la presin firme. Esta sensibilidad cerebral, como la espinal, es superficial y perifrica, no profunda ni central, como algunos supusieron. En casi todos los casos es la sensibilidad de las ramificaciones del nervio occipital y de otros nervios que inervan el cuero cabelludo, as como la irritacin espinal es la sensibilidad de los nervios superficiales de los huesos de la columna vertebral. Un foco frecuente de sensibilidad se encuentra alrededor de las cejas y en la sien izquierda. Esta se encuentra en el dolor de cabeza y en
conexin con l puede haber sensibilidad en la nuca. Una sacudida repentina, como cuando uno se resbala al bajar una escalera, puede, en estos casos de irritacin cerebral causar dolor temporario, como si se hubiera golpeado la cabeza. La alteracin emocional de cualquier tipo puede llevar al ataque de este sntoma, como as tambin el encierro en una habitacin muy caliente, o el mal aire, o el sobre trabajo mental. Estos sntomas, de hecho, no son constantes, sino que vienen y van segn las causas excitantes. Algunas veces duran una o dos horas, o un da o parte de un da. Lo mismo ocurre con todos los estados anlogos, como la sensibilidad espinal y la hiperestesia general. Pupilas dilatadas . La dilatacin de las pupilas es vista con tanta frecuencia en la neurastenia que puede ser considerada como un hecho importante a notar en el estudio de un caso. La actividad anormal de la pupila -alternancia repentina y frecuente entre contraccin y dilatacin- es un signo de neurastenia, o al menos, de irritabilidad nerviosa, quizs de mayor importancia que la mera dilatacin, as como en las enfermedades orgnicas de la mdula, la lentitud de las pupilas para contraerse o dilatarse, ha sido sugerida como un signo diagnstico mejor que la mera contraccin de una o ambas pupilas. He visto en la neurastenia desigualdad temporaria de las pupilas en momentos una ms dilatada que la otra. La desigualdad permanente de las pupilas es un signo de enfermedad orgnica; pero esta desigualdad neurastnica no es constante, vara con la condicin general. Migraa y distintas formas de dolor de cabeza. La migraa es a la vez un sntoma y una vlvula de seguridad. Si uno est nervioso, un ataque ocasional de migraa, si no es demasiado severo, es una forma excelente para que este nerviosismo se manifieste, y, sin dudas, salva de otras afecciones peores. Cuando la migraa nos deja repentina y permanentemente puede haber razones para cuidarse, aunque no probablemente en todos los casos. Hace algunos aos, tuve bajo mi cuidado, durante un breve perodo, un caso de temblor que haba seguido a una cesacin repentina y aparentemente sin causa de migraa. Cuando la migraa nos deja como resultado del mejoramiento del sistema nervioso a travs del tratamiento o la higiene, es un buen signo. Como la mayora de los sntomas de agotamiento nervioso que estoy describiendo aqu, la migraa se sufre mayormente entre la edad de cincuenta y quince aos. Raramente o nunca los nios ms jvenes la tienen, y usualmente se detiene antes de la vejez. Es un sntoma que pertenece a los aos de actividad, perturbables, y puede manifestarse
rpidamente, cuando, a partir de cualquier causa, el sistema nervioso se ve debilitado en sus fuerzas. Dolor, Presin y Pesadez en la espalda o la cabeza y sobre el vrtice y en toda la cabeza, muy comnmente acompaan al estado neurastnico, especialmente cuando el cerebro est congestionado; pero muchos tambin aparecen cuando no hay evidencia de un exceso de sangre en el cerebro. La liviandad de la cabeza es una queja comn; tambin un sntoma usualmente definido como no puedo decirle cmo me siento. Cambios en la expresin del ojo. La mera expresin del ojo es modificada por la enfermedad de una forma que es difcil analizar o describir. En el agotamiento nervioso crnico por cualquier causa o combinacin de causas, esta expresin de debilidad puede volverse crnica; un estado permanente que se revela de una vez al encontrarse con el enfermo. En el agotamiento que precede a la muerte, el ojo, como se ha observado, a veces sobresale ms de lo natural. Se cree que este fenmeno ocurre a travs del simptico. Una seora a la que trat por numerosas dificultades nerviosas, y que se recuper completamente, me dijo que a medida que mejoraba, el blanco de sus ojos se pona de un azul claro, y consecuentemente, para su alegra, ms atractivo. Este hecho fue observado por varios de sus amigos y por m mismo. Es una cuestin de disputa con Darwin y otros, quienes han escrito sobre la expresin de las emociones, si el globo ocular puede o no expresar sentimientos independientemente de los prpados. La respuesta afirmativa es verificable. Congestin de la conjuntiva. Una de las muchas formas en que la neurastenia afecta a los ojos es por la congestin de la conjuntiva. Esta congestin pasiva va y viene, como todos los otros sntomas, es muy mala a la maana y prcticamente desaparece a la noche, o quizs en el curso de una o dos horas. Tengo ahora bajo mi cuidado a un paciente en el que este sntoma es muy llamativo. En el peor momento, parece que hubiera bebido mucho, o que sufriera de un fro muy severo en sus ojos. La condicin, o ms bien la tendencia a la condicin, es crnica, y aumenta y desaparece en proporcin con el mejoramiento del sistema nervioso. Molestias de los nervios de sentido especial. Una enfermedad de los ojos sera lo que llamo astenopia neurastnica, u ojo irritable, por agotamiento nervioso, que no depende slo de problemas musculares o de acomodacin, sino que es principalmente sintomtica, que no revela nada muy satisfactorio al oftalmoscopio u otros tests de la oftalmologa moderna, pero que sin
embargo es doloroso, angustioso y algunas veces excesivamente obstinado. Hace unos aos atrs observ esta enfermedad de los ojos, sintomtica del agotamiento nervioso, pero no pude encontrar un reconocimiento formal de la misma en los libros de texto estndar de oftalmologa. El Dr. Mathewson, en una conversacin sobre el tema, me dijo que esta tercera forma de astenopia se est reconociendo ahora bajo distintos nombres en las revistas y sociedades dedicadas a las enfermedades del ojo. Durante un tiempo se supona que Donders haba resuelto todos los problemas de astenopia; pero ahora se sabe que hay muchos casos que no pueden ser curados con anteojos. Estos casos son comunes en este pas, y el Dr. Roosa me dijo que fueron observados primero por nuestros oftalmlogos. El ataque de esta astenopia neurastnica que es frecuentemente tan severa que leer, escribir o coser van acompaados con un gran dolor, y los ojos estn dolorosos y sensibles bajo presin incluso cuando no son usados puede durar media hora, una hora, tres horas o tres meses; y como otros estados anlogos de otras partes del cuerpo, de los que frecuentemente est acompaada, puede ir y venir muy repentinamente. Algunas veces hay visin borrosa. Al mirar a los ojos durante uno de estos ataques, podemos observar un estado venoso pasivamente congestionado de la conjuntiva. Esta congestin es un resultado no la causa un efecto de la irritacin nerviosa, y va y viene bajo causas excitantes. Esta, sin duda, es la patologa de la irritacin cerebral, de la irritacin espinal, de la irritacin de las mamas (mammae) los ovarios y testculos, y de la migraa y de muchas otras formas de neuralgia. La nocin que se ha defendido de que esta astenopia neurastnica u ojo irritable es peculiar a las mujeres, y que por lo tanto deba llamarse astenopia uterina, es slo un bosquejo de la verdad; porque la enfermedad, aunque ms comn en las mujeres, como toda esta familia de sntomas, se encuentra en ambos sexos; los peores casos que vi fueron en hombres. Varios de mis casos han sido examinados por nuestros mejores expertos en oftalmologa. Jonathan Hutchinson, de Londres, en una conferencia publicada recientemente, ha confirmado la posicin que tomamos aqu. En estos casos puede haber insuficiencia del recto interno o hipermetropa, etc., pero no lo suficiente para dar cuenta de los sntomas, y los anteojos no los curan. Esta forma de debilidad ocular es bastante susceptible a la influencia del contagio fsico. Hace unos aos atrs se extendi en varios colegios y seminarios del pas, en algunos casos obligando a los hombres jvenes a abandonar sus planes de tener una educacin liberal. Muscae Volitantes, o manchas flotantes delante los ojos, que frecuentemente molestan incluso a los que tienen agotamiento nervioso leve; en
estos casos, el oftalmoscopio es slo de asistencia negativa. Bajo causas excitantes, las manchas aparecen y desaparecen de forma brusca. La disposicin a stas puede ser un hbito de la vida. Van y vienen como otros sntomas nerviosos. Ruidos en los odos bajo la forma de explosiones bruscas o pulsaciones, para no hablar de otras variedades de tinitus aurium, son muy comunes en el agotamiento cerebral, especialmente cuando va acompaada de congestin. Estas explosiones pueden venir sin advertencia, cuando uno est sentado y no hay causa excitante aparente. Estos sntomas pueden ocurrir incluso cuando no hay enfermedad perceptible del aparato auditivo, y pueden desaparecer tan repentinamente como aparecen. Algunas veces este sntoma va acompaado de un sentimiento de opresin y de tener la cabeza llena. Se observan tambin olores subjetivos de distinto tipo, como de ozono o fsforo; tambin gustos subjetivos anormales amargo o agrio con otros sntomas efmeros de agotamiento cerebral. A veces hay un sonido de bombeo en uno o ambos odos, sincronizados con los movimientos del corazn, que empeora usualmente despus de un ejercicio, como subir escaleras; y puede ser muy molesto cuando uno est inmvil, como cuando est en la cama a la noche; puede empeorar al agacharse, o cuando uno est preocupado o molesto o agitado por alguna emocin mental. Si este sntoma fuera constante y estuviera siempre asociado con enfermedad demostrable del tambor o del odo medio, quizs podra no ser un gran misterio; pero al aparecer como lo hace en aquellos cuya audicin es perfecta o casi perfecta, y al ir y venir alternndose con otros sntomas de la neurastenia, sin que se pueda rastrear ninguna causa excitante, se deba probablemente a la hiperestesia del nervio auditivo y anlogos a los de la retina; y , como la hiperestesia retinal, es inconstante, variable y caprichoso. Mi amigo, el Dr. Schell, de Filadelfia, me dice que ha visto un nmero de casos en los que haba ataques de dolor en los odos, anlogos al dolor del ojo neurastnico; pero para los que no se poda encontrar ninguna explicacin objetiva. Voz atnica. Cuando la neurastenia pone sus manos sobre un hombre, probablemente deje su impresin en cada rgano y funcin del cuerpo; de la cabeza a la punta del pie no hay fibra que est a salvo del ataque. Si algunas partes escapan en un individuo, sufren en otros. Si en una etapa de la enfermedad ciertas regiones no son afectadas, puede ser slo que sean atacadas con una violencia mayor en otra etapa. As el cabello, el cuero cabelludo, los ojos, los odos, las vas nasales y respiratorias, el cerebro, todo o en parte, los nervios craneales, el corazn, la mdula
espinal en alguna medida, los nervios sensoriales y motores, el estmago, los intestinos, el sistema reproductivo, la piel, las uas, las secreciones, las excreciones, los absorbentes- todos son objetos del asalto. No es extrao, por lo tanto, que haya una voz neurastnica, as como hay un ojo neurastnico o un estmago neurastnico. La principal peculiaridad de la voz neurastnica es el tono suave, dbil, falto de coraje y de claridad. Estos trminos, aunque vagos, expresan quizs, en la medida en que es posible expresarlo en palabras, cmo esta voz se desva de la voz normal, pero las descripciones verbales son defectuosas y muy inferiores a incluso una sola ilustracin viva. Para el mdico acostumbrado a ver estos casos y a observar la voz, hay poca dificultad en al menos sospechar el diagnstico slo por este sntoma. Esta voz neurastnica recuerda en cierto sentido a la voz peculiar de los sordos; pero no es precisamente como sta, y usualmente se puede distinguir de la misma. Un enfermo neurastnico puede tener los msculos de un atleta, y ser tan fuerte que un da de trabajo duro no es ms que un juego, y sin embargo hablar con una voz que en calidad y volumen de sonido sugiere el comienzo de una convalecencia de una fiebre severa. La voz dice Emerson, es un ndice delicado del alma, y con verdad cientfica el mismo filsofo afirma, que el orador puede decir frecuentemente por la calidad de su propio discurso, al comienzo de una oracin o sermn, si est o no de nimo para hablar, si ser elocuente o fracasar. Una vida licenciosa, especialmente en las mujeres, siempre se registra en la voz, dando una impresin ordinaria que en su cualidad es casi diagnstica. Las reinas de la cancin nunca son groseramente impuras. Hay una cantidad de casos de distintas formas de enfermedades de la laringe que han sido informados por el Dr. Elsberg, el Dr.Cutter y otros, que son claramente reflejo de los rganos reproductivos, y que se rinde ante el tratamiento dirigido a esos rganos, cuando no se emplea tratamiento local en la laringe2. Mi amigo, el Dr. Morrell Mackenzie, de Londres, me dijo este verano que no vio estos casos. La respuesta que le di fue, que en este pas la irritabilidad nerviosa era mucho ms frecuente que en Inglaterra, y que hay mucha ms tendencia a reflejar irritaciones de este tipo. Control mental deficiente. La incapacidad para concentrar el intelecto en cualquier tarea, como escribir o pensar, es un sntoma notable. La mente deambula en cualquier direccin, y cuando se la trae de vuelta
2. El trabajo del Dr. Cutter sobre este tema fue ledo en el encuentro de la American Laryngological Association, y publicado en el St.Louis Medical and Surgical Journal, Noviembre de 1879.
mediante un esfuerzo de la voluntad, tiende pronto a perderse nuevamente en el ensueo. En algunos casos el ejercicio de concentracin o incluso la atencin ligera, es excesivamente fastidiosa y dolorosa, causando dolor a veces en la cabeza, a veces en la espalda o las extremidades u otras partes del cuerpo. La incapacidad de controlar la mente se manifiesta en distintas formas. Un individuo puede tomar un peridico o un libro y leer un prrafo media docena de veces, sin saber nada sobre ese prrafo, sin ser capaz incluso de manera general de contar lo que ha estado leyendo. A veces, desalentados, tiran el libro; en la desesperacin pueden tratar de escribir una carta, y descubren que deben abandonar antes de completar una sola pgina, la mente divaga en una suerte de sueo diurno lo ms lejos posible del tema al que deberan dirigir sus pensamientos; descubren que sus cerebros son los amos y no ellos mismos. Estas personas se encuentran con frecuencia absortos en un tipo de sueo, quizs sentados inmviles y despistados del trabajo al cual se haban dirigido. Un clrigo que me consult el ao pasado por una cerebrastenia, o agotamiento cerebral, me dijo que, aunque poda leer incluso tratados profundos, y conversar sobre temas difciles, si tena que intentar incluso dictar y sistematizar un sermn se vea obligado a abandonar la tarea; la sola idea del pensamiento sostenido y dirigido le quitaba de una vez toda su fuerza. Estrechamente aliada con este control mental deficiente, y efectivamente como parte de ste, est lo que un lego, el Sr. Richard Grant White, llama heterofemia, es decir, decir una cosa y significar otra; decir casi siempre directamente lo opuesto a lo que se quiere significar; decir precisamente lo que queremos evitar; la palabra que deseamos se desliza delante de la que tenamos que traer. Las personas sanas frecuentemente son culpables de estas equivocaciones garrafales; pero en la enfermedad del cerebro se vuelve un sntoma muy malo a veces muy gracioso y muy molesto. Una de mis viejas pacientes (la esposa de un paciente al que acabo de referirme), que tiene agotamiento cerebral y espinal, a veces se ve obligada a mencionar una cantidad de palabras distintas antes de dar con la palabra que desea. Por ejemplo, si tuviera un libro, dira silla o sof. No estuvo perturbada de esta forma hasta que se volvi neurastnica, y desde ese momento ha tenido este problema constantemente. Irritabilidad mental. Un hombre llega a su casa a la noche especialmente cansado, y se encuentra o sus amigos lo encuentran en una condicin de preocupacin y se pone irascible por pavadas que, cuando se siente bien y calmo, no tienen influencia sobre l. Los problemas de la
vida domstica, el cuidado de la casa, las desilusiones y los disgustos, el ruido del juego de los nios, se vuelven fuentes de una gran afliccin, y expresa esta afliccin en sus palabras y acciones. Este comportamiento puede ser fisiolgico o patolgico, ya sea el hbito de un hombre perfectamente saludable o un sntoma de neurastenia; que aparece en una persona previamente de buen temperamento, y asociado con otros sntomas neurastnicos, adquiere valor diagnstico. Desesperanza. Cuando un paciente est agonizando, en las ltimas etapas de un cncer, frecuentemente tiene esperanzas; y algunas veces no abandona la expectativa de recuperarse incluso cuando est al borde de la tumba. Despus de que sus amigos se han rendido y que el mdico slo lo ve para aliviarlo, el paciente est lleno de esperanza. En los trastornos nerviosos funcionales, que pueden mejorar, si no curarse, se observa el fenmeno inverso. El paciente, incluso en las etapas tempranas y leves, no tiene esperanza, mientras que sus amigos se ren de sus temores y lo ridiculizan por hablar o pensar en sus sntomas. El ataque de migraa es un buen ejemplo, pero casi todas las neurosis exhiben este fenmeno, en mayor o menor medida. En enfermedad orgnica, estructural e incurable, como parlisis cerebral, paraplejia, etc., el enfermo tiende menos a desesperarse para conseguir alivio. La filosofa de este sntoma de desesperanza parece ser similar a la del temor mrbido una conciencia instintiva de inadecuacin para la tarea que tenemos ante nosotros. Estamos desesperanzados porque nuestra fuerza nerviosa est tan reducida que el mero aferrarse a la vida parece una carga demasiado pesada para nosotros. Es necesario un cierto monto de energa nerviosa para abastecer del coraje requerido para la simple existencia. Abstenerse de morir demanda un grado de fuerza igual que el mero sostenimiento de la posicin erecta pararse sin dar un solo paso es slo posible para los que tienen una cierta fortaleza. Abstenerse de morir, igual que abstenerse de caer, es en un sentido slo una negacin, pero no es posible sin un gasto de fuerza. En nuestros momentos medio despiertos a medianoche, un ruido ligero hace que el corazn lata ms rpido, porque somos concientes de no tener plena posesin de nuestra fuerza para responder a cualquier ataque o peligro. El hombre nerviosamente agotado est siempre en este estado, fsicamente insolvente, y poco apto para la tarea de vivir. La desesperacin de las nuseas en el mar ilustra bien este fenmeno. En el corto espacio de una hora o menos, uno puede ser reducido de un
estado de perfecto xtasis a la perfecta miseria, simplemente por las perturbaciones causadas por el movimiento de una embarcacin. Una vez, cuando regresaba de Inglaterra, nuestro vapor choc con un barco de tal forma y bajo tales circunstancias como para darnos justa razn para creer que podamos estar en serios problemas. En el punto ms alto de la excitacin y la alarma, un pasajero con nuseas sali de su habitacin, donde se haba encerrado desde nuestra partida, y pregunt cul era el problema. Se le inform que el vapor estaba averiado y que nos estbamos hundiendo rpido. Si eso es todo, me voy a acostar de nuevo, respondi y regres a su camarote, del que no sali hasta que todos bajamos en Nueva York. En algunos casos de neurastenia, esta desesperanza es intermitente, peridica, como ataques de embriaguez o neuralgia, y esos ataques son bastante independientes de todas las condiciones externas, aunque pueden ser incitados y modificados ms o menos por el medioambiente. La desesperanza, como hemos dicho, es bastante distinta de la hipocondra. Temor mrbido. La emocin del miedo es normal para la mente humana. Es tan natural y necesario ser temeroso como ser valiente. El temor es, efectivamente, una parte de la primera ley de la naturaleza, la autoexistencia. Esta emocin es, por lo tanto, fisiolgica, vara en grado y en tipo, con la raza, el sexo, la edad y el individuo. En la neuropatologa, especialmente en la patologa de las enfermedades nerviosas funcionales, la diferencia entre la salud y la enfermedad es de grado ms que de naturaleza; el fenmeno que pertenece a lo que llamamos salud pasa por gradaciones indefinidas, al fenmeno que llamamos enfermedad; la patologa es, en verdad, como se ha dicho, el lado oscuro de la fisiologa. Los temores mrbidos son el resultado de varias enfermedades funcionales del sistema nervioso, e implican una debilidad, una incompetencia, una inadecuacin comparado con el estado normal del individuo. Un hombre saludable teme, pero cuando est funcionalmente enfermo en su sistema nervioso es propenso a temer mucho ms; tener el temor normal y necesario de su condicin fisiolgica desciende en un estado patolgico anormal, simplemente por una falta de fuerza en el sistema nervioso trastornado. La debilidad del cerebro el empobrecimiento nervioso hace imposible tomar responsabilidades, as como la paraplejia hace difcil o imposible caminar; el temor mrbido es de hecho una parlisis psquica, de una naturaleza funcional ms que orgnica.
Los pacientes de este tipo caminarn de una punta a la otra del consultorio del mdico varias veces antes de animarse a entrar. En una cantidad de ejemplos, pacientes mos me han dicho que llegaban a la puerta del consultorio y se iban sin poder reunir el coraje para tocar el timbre, y se han ido y han esperado semanas antes de intentarlo de nuevo. Esas confesiones en general provienen de hombres en la mitad de la vida que estn activamente comprometidos en importantes negocios y empresas, en las que se ven obligados todo el tiempo a conocer y tratar con una gran cantidad de personas. Esta timidez se vuelve algo serio en los negocios, haciendo muy difcil el xito. Uno de mis pacientes afectado de agotamiento cerebral (cerebrastenia), con una gran riqueza y una vasta experiencia en los negocios, me dice que, deseando una vez ms tomar un prstamo de algo de dinero para cierto negocio, pas varias veces por la puerta de la oficina del capitalista del que buscaba ayuda, antes de poder reunir la fuerza para entrar. La responsabilidad de cualquier tipo, sin ningn trabajo e incluso inconsciente, puede afectar de forma poderosa y de distintas maneras al sistema. Un telogo y predicador eminente, que me consult hace tres o cuatro aos, me dijo que cuando haba tenido que hacerse cargo de una parroquia, la responsabilidad de sentarse en el plpito y escuchar a un agente de viajes lo agotaba ms que predicar, por la razn de que continuamente tema que el extrao dijera o hiciera algo indiscreto. As ocurre que con el desarrollo de enfermedades nerviosas funcionales en los tiempos modernos, particularmente con el aumento de la neurastenia en sus distintas fases, ha habido un incremento en las formas de los temores mrbidos, y en el nmero de sus manifestaciones. Cuando una fase especial del temor mrbido asume una frecuencia y una consistencia considerables, de modo tal de permitir una clasificacin, es apropiado y conveniente darle un nombre especial por el cual pueda ser conocida, descripta y nombrada. Una vez comprendido que estos temores mrbidos son sntomas de enfermedades, ms que enfermedades en s mismas, perteneciendo simplemente a una familia mayor de sntomas, es muy importante poder reconocerlos, interpretar su significado, comprender sus relaciones con otros miembros de la misma familia de sntomas, y estar familiarizado con su diagnstico y tratamiento. Probablemente sea correcto decir que ningn otro sntoma de enfermedad nerviosa funcional es tan propenso a ser pasado por alto, menospreciado, malinterpretado, o mal nombrado como el sntoma del temor mrbido; es diagnosticado como histeria, hipocondra, dispepsia, imaginacin, carcter bilioso e
insana. Es cierto que la insana tiene sus temores mrbidos pero stos estn asociados con delirios o alucinaciones. Hay una importante cantidad de variedades de temor mrbido asociado con cerebrastenia, o agotamiento cerebral, sin alucinaciones ni delirios. El paciente sabe que no hay una causa justa y objetiva para su temor, pero su naturaleza emocional, bajo la influencia de su condicin nerviosa agotada, supera su razn y su voluntad. Hace unos aos describ una forma de temor mrbido bajo el trmino astrafobia o temor a los relmpagos, del griego astrape y phobos, temor. He visto una cantidad de casos de esta enfermedad y no tengo nada que agregar a lo que ya ha sido publicado. Los sntomas principales son dolor de cabeza, entumecimiento y dolor en la parte posterior de la cabeza, nuseas, vmitos, diarrea, y en algunos casos, convulsiones. Estos sntomas estn precedidos y acompaados por un gran pavor y temor. Una de mis pacientes me dice que siempre est observando las nubes en verano, temiendo que pueda avecinarse una tormenta. Ella sabe y dice que esto es absurdo y ridculo, pero declara que no puede evitarlo. En este caso el sntoma fue heredado de su abuela; e incluso en su cuna, como le cont su madre, sufra de la misma forma. Una seora ahora bajo mi cuidado, la esposa de un clrigo, hace seis aos atrs fue atacada primero por estos sntomas, en conexin con otros sntomas de neurastenia y dificultades uterinas. Su marido me dice que cuando se acerca una tormenta se ve obligado a cerrar las puertas y las ventanas, oscurecer la habitacin y hacer cosas que en general son inconvenientes para l y su familia. Despus de leer un trabajo sobre este tema en la reunin de la American Neurological Association, en junio de 1879, el Dr. Webster de New York, relat un caso de temor a las tormentas, simplemente como tormentas, sin referencia a los relmpagos. Una mujer de cuarenta aos de edad, cuya madre durante el embarazo fue asustada por una tormenta, sufra mucho durante las tormentas, caminaba de un lado a otro, con una gran angustia, y despertando a toda la casa a veces pareca casi insana por el terror. Ms recientemente Westphal describi una forma de temor mrbido bajo el trmino agorafobia, o temor a lugares. Sin embargo, este rtulo es algo inadecuado para expresar las distintas variedades del temor mrbido que cubre la expresin miedo a lugares. La palabra griega agora, de la cual Westphal deriva su trmino, significa una plaza abierta un mercado, una plaza pblica donde se hacan las asambleas- y aplicado a los casos descriptos primero por l es prcticamente, aunque no etimolgicamente, correcta, dado que el temor a atravesar plazas o espacios abiertos, a una distancia desde la casa a
un negocio, era el principal rasgo en todos esos casos3. Este temor a lugares abiertos o plazas es, sin embargo, slo una de un gran nmero de facetas que asume el temor a lugares, como describ en otra parte. En sentido estricto, el temor a lugares debera ser derivado de la palabra griego topos, lugar, que es un trmino genrico, mientras que agora es un tipo especial de lugar; agorafobia sera por lo tanto, una especie de topofobia, o un temor general a lugares, cuyo sntoma parece capaz de una variedad infinita. De esta manera, uno de mis casos, un caballero de mediana edad, poda caminar por Broadway sin dificultad, porque los negocios y tiendas, deca, le ofrecan la oportunidad de retirarse en caso de peligro. Sin embargo, no poda caminar por la Quinta Avenida, donde no hay tiendas ni calles interiores, a menos que sean muy cortas. No poda visitar el pas en ninguna direccin, sino que se quedaba encerrado en la ciudad durante el calor del verano. Una vez, viajando hacia Broadway, al girar en Madison Square, chill con terror, para la sorpresa de todos los pasajeros. El hombre que posea este interesante sntoma era alto, vigoroso, fsica y mentalmente capaz de resistencia. Tena, sin embargo, otros sntomas de cerebrastenia. Esos temores tenan fases opuestas; as como para uno es imposible ir a cierto lugar, donde quizs sufri el primer ataque de los sntomas malos. Y otro encuentra imposible o muy difcil salir de la casa. Tengo ahora bajo tratamiento a un paciente que por un perodo prolongado estuvo encerrado en su casa, incapaz de ir a ninguna parte, simplemente por temor. Durante un largo tiempo fue incapaz de venir a la consulta; pero ahora lo veo regularmente; sin embargo, hasta mucho despus, desde que mejor, no iba a ningn otro lado. He visto una gran cantidad de personas que encuentran difcil emprender viajes largos y si lo hacen, deben ir acompaadas. Una persona me escribi desde una ciudad distante en el oeste, expresando el deseo de consultarme, pero al llegar a una ciudad a cierta distancia, se vea obligado a regresar a su casa sin llegar a Nueva York. Todas estas formas de temor mrbido temor a dejar la casa, de ir a alguna localidad o en alguna direccin, temor a viajar son propiamente variantes de la topofobia, el temor a las plazas o lugares abiertos expresado, aunque no correctamente, por la agorafobia. Conoc a cuatro personas que eran incapaces de atravesar el Brooklyn Ferry, y todo iba bien en unas semanas o meses. Mi amigo, el Dr. D. E: Smith, de Bronxville, N.Y., me cuenta de una seora que no puede cruzar el Harlem River en auto, y por consiguiente no puede visitar la ciudad de Nueva York.
3. En el sentido estrictamente etimolgico, agorafobia significa temor a asambleas grandes de seres humanos, y no al lugar donde la gente se encuentra.
Tengo ahora en tratamiento a una seora en quien la topofobia tiene la forma de la incapacidad para ir a la iglesia. Fue en la iglesia donde sinti por primera vez una liviandad en la cabeza peculiar y difcil de describir, y ahora cree que puede hacer casi cualquier otra cosa que no sea asistir a la iglesia. Ella considerara poder hacer esto como el signo mejor y ms fuerte de recuperacin. Un joven hombre de negocios, que sufri primero un ataque de sntomas malos en su fbrica, tena temor a entrar al edificio, hasta que, despus e varios tratamientos, se recuper. Algunas de las fases de este temor mrbido son muy interesantes y sorprendentes, incluso aquellas que son las ms familiares para los caprichos de la enfermedad del sistema nervioso. En otro lugar publiqu un breve relato del mdico que me consult por una cerebrastenia que sufra desde haca mucho tiempo, uno de los sntomas era no poder ir de su casa u oficina, o del lugar donde estaba parando, a una distancia considerable de forma directa. Tena la fortaleza muscular para caminar veinte millas, pero cuando lo llamaba un paciente con frecuencia se vea obligado a declinar el intento de andar incluso media milla, lo que era muy sorprendente para sus pacientes, que saban que a pesar de que no poda visitarlos poda trabajar todo el da en su jardn. Como muchos de estos casos tena un temor mrbido a visitar el lugar donde sufri por primera vez el ataque de algunos de sus malos sentimientos; as una vez haba estado postrado en la ciudad de Nueva York, y no pudo venir aqu a consultarme; por consiguiente le encontr en una ciudad distante. En una caminata con l una maana, observ que continuamente doblaba hacia las calles laterales, de modo de mantener una distancia mnima del hotel en el que estaba alojado, y al preguntarle, me dijo que no poda alejarse ms de media milla en lnea recta y que por lo tanto, doblaba en las calles laterales para tener siempre el hotel cerca; el resultado fue que caminamos del brazo, rodeando el hotel a una distancia moderada, aunque no siempre tenindolo a la vista. El paciente no estaba fatigado, aunque la caminata fue larga, quizs una o dos millas en lnea recta. Tengo ahora en tratamiento a un paciente cuyo temor mrbido adquiri una fase opuesta: no poda ir a cierta localidad pero poda ir a lugares muy cercanos a sta, y ms all de ese punto no tiene fuerza de voluntad para seguir adelante. Sufri el primer ataque cuando estaba en un establecimiento de litografa, trabajando, y desde esa hora le ha sido muy difcil o imposible entrar a cualquier edificio dedicado a ese negocio. Un da resolvi que vencera lo que a l y a sus amigos le pareca un capricho tonto, y sali para el negocio pero al acercarse a casi una cuadra
de distancia se vio obligado a detenerse; un cordn policial no podra haber sido un bloqueo ms efectivo; resolvi no ser golpeado, se retir una corta distancia y se acerc al edificio desde otra direccin, pero choc de nuevo contra la barrera imaginaria, y as sucesivamente desde todos los puntos que intent con fracaso absoluto. Tuvo una oportunidad de trabajo en Siracusa, y fue a la estacin para tomar el tren para esa ciudad, pero al entrar a la estacin e ir a la oficina, estall en llanto y no pudo comprar su boleto; intent e intent y finalmente abandon y retorn a su hogar. Poda haber caminado a Siracusa pero no poda estirar la mano y comprar su boleto. En otro momento pudo llegar a Cincinnati en busca de empleo, y fue enviado a un establecimiento de litografa donde esperaba ser empleado; pero a pesar de todos sus intentos repetidos slo pudo llegar a ver el edificio, y se vio obligado a regresar a Nueva York. Recientemente me consult un mdico quien, como uno de los efectos y signos de la cerebrastenia, no poda en momentos tomar la ms leve responsabilidad; as a veces permita que pasaran ante l una gran cantidad de carruajes antes de tomar la resolucin de subir a uno; aunque en ese momento su fortaleza muscular era excelente. El Dr. Meschede dirigi la atencin de los mdicos en Cassel, Alemania, hacia una forma de temor mrbido bastante opuesto a lo que se conoce como agorafobia, o temor a los lugares abiertos. El paciente, un hombre joven de veinte aos de edad, tena un sentimiento de vrtigo y confusin cuando estaba en una habitacin pequea y estrecha. En el verano no poda dormir en la habitacin, y se vea obligado a dormir afuera; en el invierno dorma en una habitacin amplia y aireada. Fue obligado a dejar sus estudios y se hizo granjero. Este sntoma no puede ser clasificado como agorafobia, porque es la condicin inversa. Pertenece propiamente a lo que llamo topofobia, temor a los lugares; y es, como la agorafobia, una especie de la que la topofobia es el genio. En la ltima reunin del British Medical Association (1879), escuch un trabajo muy interesante titulado claustrofobia del Profesor Ball, de Pars. Aplicaba este trmino al temor mrbido a lugares estrechos, a una incapacidad de estar adentro. El Dr. Ball relacion una cantidad de casos ilustrativos de esta fase de la enfermedad nerviosa, y se refiri a Meschede y otros, que haban estudiado el mismo tema. El trmino claustrofobia, temor a lugares cerrados, como su derivacin implica, parece ser un trmino excelente y muy bien aceptado. Una forma de temor mrbido que he descripto ltimamente, y del cual he visto un gran nmero de casos, es la antropofobia, derivada del
griego anthropos, hombre, y phobos, temor. Este trmino se aplica a la aversin a la sociedad, un temor de ver, encontrar o mezclarse con una multitud, o de encontrar a alguien adems de nosotros. Esta fase del temor mrbido tiene diferentes variedades. En una cantidad de casos, este temor del hombre es tan severo que obliga a los pacientes a abandonar el negocio completamente; y conozco un nmero de casos en los que los hombres de msculos fuertes y de apariencia de gran fortaleza fsica han sido obligados, slo por este sntoma, a retirarse de sus ocupaciones; no pueden enfrentar a los hombres, tratar con ellos, persuadirlos de comprar o vender, o tener alguna influencia sobre ellos; temen encontrarse con otros seres humanos. Esta forma de temor mrbido est acompaada frecuentemente con desviar los ojos y bajar la cabeza, aunque no necesariamente, sino slo en las casos ms severos. La aversin de los ojos con el desvo de la cara es una expresin de la emocin de humildad y timidez, es decir, de un sentimiento de debilidad comparado con la persona que tenemos delante, un reconocimiento instintivo e involuntario del hecho de que, por el momento, nuestra fuerza es inferior a la suya. En la neurastenia este mismo principio aparece como un sntoma patolgico; una expresin de debilidad, de inadecuacin, de incompetencia. Esta aversin de los ojos es un sntoma tan constante en estos pacientes neurastnicos que frecuentemente hago el diagnstico tan pronto entran a mi oficina, antes de que digan una palabra, e incluso antes de que el paciente haya tenido tiempo de sentarse. Tengo ahora bajo mi cuidado un hombre joven que es tan antropofbico que, incluso cuando tomo su cabeza en mis manos y se la levanto, es imposible para l mantener sus ojos fijos en los mos por ms de un instante. Un amigo muy inteligente y capaz, una vez bajo mi cuidado profesional, despleg esta misma caracterstica, y habl frecuentemente con l con respecto a esto. Esta fase del temor mrbido es un buen barmetro de la condicin del sistema. A partir de esto solo podemos juzgar si el paciente est mejorando o empeorando. Es un sntoma muy interesante. En algunos casos llega repentinamente, o al menos con muy poca advertencia, excepto los otros sntomas nerviosos asociados. Esta fase del temor mrbido tambin tiene su opuesto. En algunas personas existe lo que se puede llamar monofobia, o temor a estor solo. Algunas de estas personas no pueden viajar solas, pero no tienen dificultades para viajar si estn en compaa de otro. A veces no pueden caminar solos por la calle, o dejar la casa, excepto con compaa. El Dr. C. L. Mitchell me cuenta de un caballero que era tan topofbico que no era capaz de dejar su casa sin compaa, y por consiguiente le pagaba a un
hombre 20.000 dlares para ser su compaero permanente. Ha habido hombres que, por este sntoma, se han mantenido tan encerrados como prisioneros dentro de las paredes de una penitenciara. Una forma del temor mrbido que se conoce hace tiempo en la profesin es la patofobia, o temor a la enfermedad ms comnmente conocida como hipocondriasis. Esta forma de temor mrbido raramente existe sola, sino que se encuentra acompaada por otros sntomas algunos trastornos reales del sistema nervioso. El patofbico sufre, con el cerebro o el estmago o con ambos, agotados por alguna razn, puede temer enfermarse del corazn, del estmago o del cerebro, o del sistema reproductivo, incluso cuando no hay signo de enfermedad a excepcin del temor. El error que usualmente se comete en el estudio de estos casos es suponer que este temor a la enfermedad es el nico sntoma que tiene el paciente, y que es la causa de su enfermedad; mientras que, usualmente, es el resultado de la enfermedad de agotamiento cerebral, como las otras formas de temor mrbido, independientemente de cul sea la causa; y como tal debe ser estudiado y tratado. Hay una manifestacin del temor mrbido comn y a la que quizs tengamos que llamar pantafobia o temor a todo; toda responsabilidad, todo intento de hacer un cambio de movimiento resulta en temor y alarma. La esposa de uno de mis pacientes tiene temor mrbido en referencia a uno de sus hijos, un muchacho de alrededor de quince aos de edad; y est tan afligida por l que no puede permitirle salir de la casa, o alejarse de su vista, temiendo que pueda ser secuestrado o que le pueda ocurrir algn dao, como en el caso de Charlie Ross. El pobre chico es as mantenido prisionero la mayora del tiempo, y toda la familia est molesta. Debe permanecer en la ciudad durante el verano, porque ella no puede permitirle dejar la ciudad; y en ningn momento puede ir a ninguna parte a menos que sea acompaado por su tutor. Una seora ahora bajo mi tratamiento, que tambin es astrafbica, me cuenta que teme ir a la calle, salir de compras, o atender el negocio; que es motivo de gran afliccin para ella ver un mdico, todo la asusta, incluso cuando no hay ninguna duda sobre su fortaleza fsica. La expresin fobofobia, temor a temer, posiblemente pueda aplicarse a cierta clase de pacientes nerviosos que temen que puedan temer, en caso de hacer un intento de moverse o ir en alguna direccin; temen incluso cuando no hacen ni dicen nada. Esas personas temen cuando estn quietas e inactivas, por el temor a que si intentan hacer algo sufrirn un ataque de su especial temor mrbido. Uno de mis pacientes un hombre robusto y grande adems de topofobia (temor a los lugares) tuvo en un momento
temor de cometer algn crimen que lo deshonrara. Estaba avergonzado de su miedo; no poda evitarlo, aunque ahora se ha recuperado completamente. La misofobia, miedo a la contaminacin, ms tarde descripta por el Dr. Hammond, est comprendida bajo este ttulo; los resultados del tratamiento muestran muy claramente que es sintomtica de una condicin similar o anloga del cerebro. En esos casos no hay alucinaciones ni delirios. En uno de los casos, haba un deseo irresistible de lavarse las manos; la paciente pasaba una gran parte de su tiempo en esa ocupacin. Una de las pacientes se lavaba las manos hasta doscientas veces por da. Ms tarde vi, en consulta con el Dr. Carpenter, a una mujer que estaba llena de temores mrbidos, algunos de ellos del carcter ms absurdo; le tena miedo a las tormentas y a los terremotos y, en ciertas crisis, cuando estaba peor, no le permita a su marido salir en breves viajes de negocios. En este caso, la tendencia al temor mrbido era hereditaria; su padre era un ejemplo sorprendente de misofobia, tena tal miedo al polvo que nunca se sentaba en una silla hasta no sacarle bien el polvo, no le importaba en presencia de quin estaba. Incluso se levantaba de noche y sacuda minuciosamente todas sus ropas, colgndolas de la ventana para que su habitacin no se contaminara. Siderodromofobia. Esta es una forma intensa de irritacin espinal, descripta por Rigler de Alemania, acompaada por una condicin histrica, y una falta de inclinacin mrbida hacia el trabajo, que es el resultado de un shock, y ocurre entre los trabajadores ferroviarios; ms comnmente vista en casos de maquinistas que tienen alguna condicin nerviosa alterada o irritacin de los centros nerviosos. Son las sacudidas y el ruido perpetuos los que llevan gradualmente a este cambio, y que bajo la influencia de algn shock inesperado quiebra completamente el equilibrio nervioso. He visto dos casos en los que el miedo mrbido estaba dirigido contra hombres borrachos. He tenido bajo mi cuidado a un hombre joven, inteligente y culto, que es neurastnico en muchos aspectos importantes; y, de hecho, ha sido un enfermo inusual, que est tan asustado de encontrarse o entrar en contacto con un borracho en la calle que se queda en su casa, incluso cuando necesita salir, antes de correr el riesgo de encontrarse una persona as. En el ferry, si ve un borracho, va al extremo final del bote para alejarse lo ms posible del objeto de terror. Me cuenta que una vez, estaba en la calle en un auto y haba un hombre ligeramente intoxicado; no poda permanecer en el auto, y se vio obligado a abandonarlo antes de haber llegado a su destino. Este temor parece ser a una pelea a algn problema que el borracho pueda causar, ms que al hombre mismo.
En el caso de este hombre joven, la dificultad es peridica. Hay ciertas calles en el centro, en la vecindad donde se encuentran con frecuencia hombres ebrios, donde sus actividades a veces lo obligan a ir. Puede atravesar esas calles hasta las tres de la tarde, pero no despus de esa hora. Con respecto a todas estas formas distintas de temor mrbido, independientemente del nombre con el que sean conocidas o descriptas, las siguientes proposiciones generales son verdaderas y verificables: Primero. Estos temores mrbidos son sintomticos de enfermedades funcionales, nerviosas, y raramente orgnicas. La existencia de alguno de estos sntomas, en un caso dudoso para diagnosticar, casi por s solo podra establecer la naturaleza de la enfermedad o permitir dar el voto de calidad. El mejor test de habilidad en la prctica de neurologa es hacer diagnstico diferencial entre enfermedades funcionales y orgnicas en sus etapas tempranas; slo por esta causa los temores mrbidos exigen una gran atencin. Mientras que es posible que los sntomas histricos o neurastnicos aparezcan y se mantengan ms o menos, en enfermedades orgnicas, estos sntomas de temor mrbido no se encuentran, segn mis observaciones, en lo que llamamos enfermedades orgnicas o estructurales del cerebro o la mdula espinal; es extrao que no existan, pero el hecho es verificable. No se encuentran tampoco en la insana misma, a excepcin de los delirios y alucinaciones, y el hbito de llamarlos formas de mana o delirio no est basado en los hechos o en un estudio cuidadoso de esos casos. Observo que, incluso ahora, algunas formas de temores mrbidos son clasificados bajo la categora de insana, o mana de algn tipo, incluso cuando no hay delirios ni alucinaciones. Cuando el insano tiene miedos mrbidos, como los que he descripto, o muchos otros que pueden tener y tienen, como todos sabemos, son delirios sobre los cuales no puede razonar, son una parte de y estn en armona con otros delirios de los insanos. Pero en todos los casos a los que me he referido aqu no hay delirios ni alucinaciones; el paciente es conciente de sus problemas tanto como lo son sus amigos, y est tan ansioso por sacrselos de encima como lo estara para poner fin a un dolor de cabeza, a la fiebre a o una parlisis; pero no es capaz de sacudrselos hasta que el cerebro agotado, del cual son el resultado directo, sea fortalecido por la higiene, el tiempo y el tratamiento. Segundo. Estos sntomas pueden aparecer de repente, en algunos casos casi instantneamente, y una vez que aparecen, pueden existir durante meses o aos, variando en intensidad en diferentes momentos, como otros
sntomas de la cerebrastenia, con los cuales frecuentemente estn asociados. Tercero. Estos temores mrbidos son con mucha frecuencia, aunque no siempre o necesariamente, el resultado parcial o total del trastorno del sistema reproductivo. El exceso en los hombres en forma natural o no, o la continencia prolongada unida con la excitacin sexual, y en la mujer, varias erosiones uterinas ligeras y superficiales, o desplazamientos o laceraciones, son las causas ms comunes de estos temores mrbidos, especialmente en constituciones en las que predomina la ditesis nerviosa. Estos temores pueden existir mucho despus de que la dificultad local haya sido curada; en este aspecto estos sntomas siguen la ley de los sntomas nerviosos con los cuales estn frecuentemente asociados. Algunos de estos casos son anmicos, pero la mayora no lo son, y muchos son modelos de fortaleza fsica. Cuarto. Los temores mrbidos raramente existen solos. Casi siempre aparecen en conexin con otros sntomas de neurastenia, ya sea mielastenia, agotamiento de la mdula o cerebrastenia, agotamiento del cerebro; este ltimo ms frecuente. Efectivamente, pienso que nunca he visto un caso de temor mrbido, como los que he descripto aqu, que exista solo, sin algn sntoma de neurastenia que lo acompae. En algunos casos, lo admito, esos sntomas son pocos y leves, y slo pueden ser descubiertos por medio de un estudio cuidadoso. Entre estos sntomas asociados se pueden mencionar la hiperhidrosis palmar, rubor, sentimiento de profundo agotamiento, insomnio, desesperanza, dolores en las extremidades, exceso de oxalatos y uratos en la orina, pesadez de los miembros, pupilas dilatadas, espasmos musculares locales. Sin embargo, slo excepcionalmente hay un cuadro completo en el cual estn representados estos sntomas. Como todos estos sntomas de la neurastenia, los temores mrbidos ocurren con frecuencia en personas con una gran e incluso enorme fortaleza muscular y resistencia; muchos de ellos pueden caminar y trabajar todo el da con los msculos y el cerebro; pero en presencia de sus temores especiales son como nios. El mareo es un sntoma que muy frecuentemente los acompaa. Muchos de estos casos, cuando se acercan al objeto temido, o incluso piensan en acercarse, sufren vrtigo algunas veces con sensaciones anormales menos definidas. He visto tres casos en los que aparece un espasmo epigstrico ante el intento de hacer o pensar en hacer algo temido. Tengo ahora en tratamiento un paciente que me cuenta que cada vez que piensa en hacer algo en lo que teme fracasar tiene un espasmo en el estmago.
Lo describe como un hundimiento repentino; una cada en algn lugar entre la base de los pulmones y el ombligo. Este paciente tiene tambin un amplio espectro de sntomas nerviosos correlacionados, tales como sudor en las manos, movimientos de los prpados, depresin mental, etc. Uno de estos casos tena espasmos con sensacin de hundimiento del estmago; le daba cuando estaba en la escuela y lo llamaban o tema que lo llamaran para leer; incluso el pensamiento de la responsabilidad, aunque sea en un futuro remoto, causaba el ataque. Por conveniencia o referencia, esta clasificacin de los temores mrbidos puede ser tabulada as: ASTRAFOBIA Temor a los relmpagos. TOPOFOBIA Temor a lugares, trmino genrico con las siguientes subdivisiones: AGORAFOBIA Temor a los espacios abiertos. CLAUSTROFOBIA Temor a espacios estrechos, cerrados. ANTROPOFOBIA- Temor al hombre, trmino genrico que incluye temor a la sociedad. GINEFOBIA- Temor a la mujer. MONOFOBIA Temor a estar solo. PATOFOBIA Temor a enfermar, usualmente llamado hipocondra. PANTAFOBIA Temor a todo. FOBOFOBIA Temor a ser asustado. MISOFOBIA Temor a la contaminacin. Rubor e inquietud. Los pacientes de esta clase frecuentemente se ruborizan y empalidecen con facilidad; la accin inhibitoria del simptico est interferida por alguna ligera emocin. La inquietud y el nerviosismo, la incapacidad de estar quieto una sensacin que equivale al dolor es a veces indeciblemente angustiosa. Aunque no puede ser definida, puede ser un acompaamiento de dolores crecientes, y es uno de los resultados de la irritacin espinal. A veces al escribir, la mano y el brazo se ponen tan nerviosos e inquietos que continuar escribiendo sera una tortura. Cuando se sienten as las piernas, el enfermo debe levantarse y caminar o correr, aunque se debilite y se sienta peor por el ejercicio severo. Un caballero una vez bajo mi cuidado, no poda quedarse quieto en la silla el tiempo suficiente para tomar una aplicacin de electricidad.
Ruborizacin frecuente. Un efecto muy comn del agotamiento nervioso, en ambos sexos, es la ruborizacin frecuente y severa a partir de causas mentales o fsicas lo ms ligeras posibles, que se extiende a veces, no slo a la cara, la frente, los odos, sino al cuello y aparentemente a otras partes del cuerpo. El encuentro sbito con alguien, un extrao o un conocido, escuchar un ruido inesperado; tomar o comer, especialmente cuando se traga rpido, cualquier inclinacin o esfuerzo o ejercicio muscular o mental liviano, puede causar este sntoma displacentero, desconcertante y molesto. En algunos casos el sntoma aparece sin ninguna causa objetiva; la persona puede estar sentada sola, y la cara, bajo algn pensamiento, o temor, o ansiedad o sentimiento de responsabilidad, puede ponerse tan roja como si repentinamente llegara una compaa. Esta ruborizacin va acompaada a veces de parpadeos, movimiento involuntario de algn msculo de la cara, confusin de la mente y tartamudeo, que, como el enrojecimiento de la cara, estn ms all del control de la voluntad. Los nios menores de un ao nunca se ruborizan porque no sienten esa sensibilidad a lo que otros pueden pensar de ellos, que es necesaria para provocar el rubor. Algunas de las peculiaridades del rubor son muy interesantes. Una seora paciente ma, que tiene una organizacin muy sensible, me cuenta que cuando se ruboriza, primero aparecen pequeos puntos rojos, que parecen sarampin, en las mejillas y luego se extienden al cuello; en un momento todo esto se une en un enrojecimiento difuso. Sir James Paget, mientras examinaba la columna de una nia, not que un gran salpicn rojo apareca en su cuello; al que le siguieron otros en el cuello y la cara. Al preguntarle a la madre con respecto a esto, dijo que lo haba heredado de ella, que se ruboriz como su hija mientras responda. El rubor es un fenmeno fisiolgico, pero, como muchos otros fenmenos fisiolgicos, puede transformarse en patolgico, tanto causa como resultado de una enfermedad. Cuando se vuelve excesivo, como en la descripcin de ms arriba, puede ser considerado patolgico. Como sntoma de la neurastenia, es ms comn y ms molesto que lo que generalmente se cree. He visto hombres muy fuertes y vigorosos con fuerza muscular y una gran capacidad para el trabajo fsico, que, en estado neurastnico, se ruborizan como chicas jvenes. Algunos hombres jvenes estn tan atormentados por este sntoma que no pueden encontrarse con mujeres jvenes en la calle o ir en compaa de alguien de su propio sexo sin ruborizarse excesivamente; y por esto frecuentemente se mantienen alejados de la sociedad.
Este sntoma no ocurre en los modestos o inseguros, y se retira solo; los osados, enrgicos y decididos los que pueden y se abren camino en la vida pueden ser vctimas de este trastorno. Se dice que Thomas Brown, el autor de Religio Medici, padeca este trastorno. Si bien este ltimo prrafo es una construccin, me consult un mdico joven, con inteligencia, capacidad y educacin, que aunque sufra de otros sntomas neurastnicos de un carcter desagradable, se quejaba ms de esta ruborizacin que de los otros sntomas combinados, y por esto, principalmente, vino a consultarme. Como muchos de los otros fenmenos de la neurastenia, esta ruborizacin puede ir y venir, durar meses o aos, y desaparecer tan repentinamante como lleg. Como la migraa, tiene una tendencia a desaparecer a medida que se avanza en la vida. Tambin es pasible de tratamiento como los otros sntomas de la neurastenia. Insomnio. Las diferentes fases del insomnio en los pacientes neurastnicos son muy interesantes. Un hombre no tiene dificultad en dormirse cuando se acuesta pero pronto se despierta, y debe permanecer despierto el resto de la noche. Otro hombre da vueltas por horas antes de caer en el sueo inconsciente, pero una vez que est dormido no se despierta hasta la maana. Recientemente fui consultado por un caso de insomnio de varios aos de duracin, en el que nunca haba habido ninguna dificultad para dormir despus de lograr dormirse. Otros enfermos informan que duermen por fragmentos oasis de reposo en un desierto de montona alerta- pero constantemente son hostigados por malos sueos por lo que a la maana estn menos descansados de lo que deberan. No est claro por qu un mal sueo debera ser un mal sntoma. El hecho de que un hombre alterado por la indigestin, o nerviosamente agotado por la excitacin a ltima hora de la noche suee con serpientes y monstruos en lugar de con praderas verdes y jardines, con muerte y asesinato en lugar de experiencias placenteras, tiene quizs slo esta explicacin general: que la accin normal de las clulas del cerebro est destinada a ser, principalmente, placentera, y que el dolor mental o fsico es un sntoma de algo anormal. Tambin es cuestin de ver hasta dnde los sueos son patolgicos. Pareciera ser que, en perfecta salud si existe ese estado uno podra soar incluso con cosas no placenteras; pero no hay dudas de que los salvajes, los campesinos y, en general los que viven al aire libre, y dependen de sus msculos para su subsistencia, suean mucho menos que los trabajadores intelectuales de
saln. Mi gua en los bosques de Maine y del norte de New Hampshire me cuenta que raramente suea, y un hombre tranquilo y flemtico a quien conoc en esa regin el verano pasado, me asegur una y otra vez que nunca, en toda su vida, tuvo un sueo que pudiera recordar; y en esa clase, como regla, los sueos de todo tipo, buenos y malos, son excepcionales. Algunos pacientes neurastnicos slo pueden dormir por la noche, nunca de da aunque estn cansados. Otros slo pueden dormir de da; frecuentemente caen dormidos cuando desean mantenerse despiertos, pero a la noche se agitan en dolorosa actividad. El ejercicio fsico tambin acta muy caprichosamente en diferentes personas. As uno de mis pacientes me dice que si hace una larga caminata al anochecer, est ms inquieto que de costumbre esa noche, a pesar de que es un hombre muy fuerte, capaz de gran actividad fsica y mental. Una peculiaridad de los que no duermen es que la mente est en una actividad intensa y dolorosa en varias direcciones, o en alguna direccin, con frecuencia sobre los eventos del da, y todos los esfuerzos del enfermo de detener las ruedas del pensamiento son inoperantes; el paciente dormita toda la noche o buena parte de sta, reviviendo en la forma ms angustiosa las experiencias de sus horas despierto. Los pacientes con agotamiento nervioso se despiertan frecuentemente a la maana, sintindose tan cansados como cuando se fueron a la cama a la noche; quizs durmieron varias horas pero no descansaron; se despiertan cansados y desanimados. Todos los pacientes de este tipo generalmente duermen ms de lo que creen; dicen que no se pueden dormir, cuando probablemente duermen varias horas cada noche; como regla, es imposible convencer a esas personas de que duermen. Sin embargo, es uno de los hechos interesantes de la constitucin humana, que esos pacientes puedan vivir tantos aos y estar activos en los negocios y la vida social durmiendo tan poco. Somnolencia. Es el sntoma opuesto y es sufrido por personas cuyos sntomas en otros aspectos son muy parecidos a los del insomnio. Uno de mis pacientes, un clrigo, que sufra desde haca mucho tiempo de cerebrastenia, me cuenta que en una poca, si se pona a leer se quedaba dormido muy rpidamente por alrededor de media hora, se despertaba, intentaba leer y se dorma nuevamente; este sntoma ms que cualquier otro lo oblig a renunciar a su cargo. En algunos casos esta somnolencia no termina en dormir; el paciente simplemente est embotado, pesado, adormecido sin poder dormir. Se supuso que esta somnolencia era un sntoma de anemia del cerebro, mientras que el estado de alerta
permanente era un sntoma de hiperemia del cerebro; pero la verdad es que ambas condiciones pueden ser aliviadas en general con el mismo tratamiento. Sobre este tema, mi amigo el Dr. Lente me relata esta experiencia: estaba en consulta con el Dr. George T. Elliot, de esta ciudad, sobre un caso de hemorragia severa que causaba que el paciente no duerma por una anemia profunda. El Dr. Lente sugiri el uso de bromuro de potasio. El Dr. Elliot objet esto, sobre la base que los bromuros tendan a disminuir la cantidad de sangre en el cerebro; el bromuro, sin embargo, se us e hizo que el paciente duerma a pesar de la anemia. Todos los que observaron cuidadosamente esto han tenido experiencias muy similares. Sensibilidad de los dientes y encas. He notado en el agotamiento nervioso ataques de sensibilidad en todos los dientes acompaados de una apariencia blanquecina de las encas. En esos ataques, que pueden ser resultado de un exceso de trabajo, todos los dientes pueden estar muy sensibles a la presin, aunque ninguno est deteriorado. Aqu, entonces, tenemos otra oportunidad para estudiar la patologa de la irritacin espinal. En el agotamiento nervioso, ya sea complicado con anemia o no, puede haber sensibilidad de cualquier parte del cuerpo o de todo el cuerpo. La sensibilidad de la cabeza es irritacin cerebral; de la columna, irritacin espinal; de la punta de la columna, coccgea; del pecho, irritacin de las mamas; de los ovarios, ovarios irritables; de los dientes, descripta como irritacin dental; y as sucesivamente del tero; y probablemente la patologa de uno de esos sntomas sea la patologa de todos. Dispepsia nerviosa (Dyspepsie Asthnique). En no pocos casos la dispepsia nerviosa es el primer sntoma notable del agotamiento nervioso el signo ms temprano de que el cuerpo est cediendo; y por aos, el estmago puede estar funcionalmente alterado antes de que el cerebro, la mdula espinal u otras partes u rganos, muestren signos de ablandamiento. La verdadera filosofa es que la dispepsia nerviosa es un sntoma de la misma condicin patolgica general que los otros sntomas aqu sealados, y que puede seguir o acompaar as como dirigir este ejrcito multitudinario. Un seor a quien conoc una vez cont la historia de agotamiento nervioso, que despus de algunos aos, estall a travs del nervio neumogstrico, causando una dispepsia profunda y obstinada que durante mucho tiempo lo transform en un completo invlido; los sntomas eran tan malos como los del cncer de estmago, y sin embargo la molestia era totalmente funcional, y el paciente mejor. Estos pacientes se quejan con frecuencia de flatulencia, con el ruido molesto en los intestinos; tambin de nuseas y diarrea.
Estoy acostumbrado a diagnosticar dispepsia nerviosa diferencindola de otras formas de dispepsia que dependen de la inflamacin u otras alteraciones crnicas, por las siguientes consideraciones: Primero, en la dispepsia nerviosa los pacientes se sienten peor cuando el estmago est vaco y se alivian cuando comen. Los pacientes de esta clase tienen una gran angustia antes de las comidas, o cuando la comida se atrasa mucho tiempo; incluso comer dems es un alivio para ellos. Con estas personas, el trabajo mental o fsico con el estmago vaco causa malestar: dolor en los ojos, dolor de cabeza, dolor nervioso general en todo el cuerpo, y dolor de estmago; de hecho no hay parte del organismo que no sufra cuando la mente o el cuerpo son ejercitados con el estmago vaco. Segundo, los sntomas de la dispepsia nerviosa son muy caprichosos, van y vienen sin causa visible. Tercero, la dispepsia nerviosa se encuentra ms comnmente con la ditesis nerviosa, y puede estar asociada con otros sntomas nerviosos en otras partes del cuerpo. En algunos casos, la dispepsia nerviosa es una antecesora de una larga lista de sntomas nerviosos en diferentes rganos, como los ojos, los odos, el cerebro, la columna y el aparato reproductivo. En algunos casos toma el lugar de muchos de esos sntomas, mejora cuando stos empeoran y a la inversa. Cuarto, los disppticos nerviosos son aliviados con remedios que tienen un efecto sedativo y tnico en general, sin ninguna referencia especial al estmago. La electricidad es una de las mejores para todas las formas de esta dispepsia. Los bromuros, que no tienen efecto especial sobre el estmago hasta donde sabemos, estn muy bien adaptados para aliviar la dispepsia nerviosa. Sed deficiente y capacidad para asimilar fluidos. Hace poco tiempo, un mdico que me consult, llam mi atencin sobre el hecho altamente interesante de que raramente beba agua ya sea en las comidas o entre las comidas; y me dijo que la cantidad promedio de lquido que consuma estaba muy por debajo de los estndares normales. La investigacin de otros casos de neurastenia me ha convencido de que esta deficiencia de la sed es uno de los sntomas de ese estado, y pareciera que no es un sntoma inusual sino que existe en no pocos casos; hay muchos que por aos tienen muy poco apetito para los fluidos, as como tienen un pobre apetito por la comida slida; viven con pequeas cantidades de lquido y, quizs, sin sospecharlo, hasta que su atencin es dirigida hacia ese hecho. Estas personas son las que descubren que si toman mucho lquido, su estmago sufre,
incluso si no va acompaado de comida slida. Una ventaja, con algunas desventajas, del uso libre de cerveza de nuestros amigos alemanes est en la cantidad de fluido que as bebe, el agua del trago ms que el alcohol. Beber leche tiene una ventaja similar. Cuando recordamos que el cuerpo est compuesto mayormente por agua, fcilmente podemos ver que hay un peligro en la carencia de lquidos, as como, bajo la influencia de nuestra civilizacin, en la carencia de comidas grasas. No hay duda de que los europeos, que son mucho menos nerviosos que los norteamericanos, usan mucho ms alimento lquido; y es un hecho, que cada vez me impresiona ms, que muchos pacientes neurastnicos son muy moderados, si no totalmente abstemios, y algunos se abstienen incluso del t y el caf. Deseo de estimulantes y narcticos. Cuando el sistema nervioso pierde, por cualquier causa, gran parte de su fuerza, de modo que no puede mantenerse erguido con facilidad y confort, se recuesta en el sostn artificial ms prximo y conveniente capaz de levantar la estructura debilitada. Puede recurrir a cualquier cosa que d tranquilidad, sedacin, olvido, como el cloral, cloroformo, opio o alcohol, primero incidentalmente y luego como un hbito. Esta es la filosofa de muchos casos de embriaguez o consumo de opio. No slo para el alivio del dolor, sino para el alivio del agotamiento, ms profundo y agobiante que el dolor, los hombres y las mujeres recurren a la droguera. Cuento esto como una de las principales causas del aumento reciente del consumo de opio y de embriaguez alcohlica entre las mujeres. Frecuentemente hay una tendencia hereditaria latente a la embriaguez que no estalla hasta que una afliccin, alguna forma de preocupacin o dolor, le quita al cerebro su fuerza nerviosa. Muchos casos ilustrativos de esto fueron publicados por mi amigo el Dr. T. D. Crothers, de Hartford, Connecticut. Uno de los signos de neurastenia, especialmente de un ataque agudo, es la imposibilidad de tolerar cierto tipo de estimulantes y narcticos al cual el paciente se haba acostumbrado; as los pacientes me han dicho que durante una enfermedad de cualquier tipo, se vieron obligados a suspender el tabaco porque los haca sentir mal. Esto ocurre en aquellos acostumbrados a usar grandes cantidades de tabaco para masticar y fumar. Cuando recuperan su fortaleza, tambin recuperan su poder de usar estimulantes. Tambin se encuentra la condicin opuesta, y una persona cuando est deprimida puede tolerar una inmensa cantidad de alcohol, que en
estado de salud es incapaz de beber. Ocurre a veces en la histeria, por ejemplo, que puede consumir con libertad bebidas alcohlicas, aunque el paciente est muy dbil y nervioso. Un paciente mo con fiebre del heno que sufre frecuentemente de esa enfermedad que estaba acostumbrado a tomar grandes dosis de estimulantes antes del ataque para evitar el agotamiento nervioso, me dijo que, cuando estaba en ese estado poda beber casi cualquier cantidad de bebidas alcohlicas sin ser afectado. Esta forma de idiosincrasia contra el alcohol pareciera ser un estado peligroso porque puede llevar a la ebriedad. Anormalidades de las secreciones. En el agotamiento nervioso, los ojos pueden humedecerse ms rpidamente que en estado saludable bajo la ms ligera emocin de placer o dolor. Las compuertas parecen estar entreabiertas, y ante la agitacin ms insignificante las lgrimas fluyen. Este sntoma es muy comn en la enfermedad cerebral grave, pero en la enfermedad funcional simple agotamiento nervioso es todava ms comn, se teme un ablandamiento del cerebro. En la debilidad nerviosa, tambin las glndulas sebceas se pueden negar a cumplir con sus obligaciones; el cabello y la barba se resecan y se necesita mucha pomada. El cabello se cae o se pone gris por pedazos. Sequedad anormal de la piel, las articulaciones y las membranas mucosas. En algunos casos de neurastenia la piel de todo el cuerpo est antinaturalmente seca; esto se ve ms fcilmente en las manos pero todas las partes de la superficie pueden presentar esta peculiaridad. Escamas o caspa pueden acompaar a este resecamiento, debido a que hay una deficiencia de fluidos y de secrecin sebcea. Parece haber una relacin entre esta condicin y la falta de inclinacin a beber o usar fluidos libremente. Una joven de veintin aos, adems de muchos sntomas neurastnicos, tena seco el cuero cabelludo, los ojos, los odos, especialmente en la maana; sus ojos y sus odos estaban secos y calientes, y en los odos se formaba una delgada piel y se desprendan finas escamas. Estos sntomas no eran constantes; desaparecan completamente por unos das y despus regresaban sin ninguna causa aparente, siguiendo as la ley de todos los otros sntomas de neurastenia. La sequedad de las articulaciones tambin se observa en el agotamiento nervioso. Es bien conocido cmo pueden sufrir las articulaciones en enfermedades graves de la columna, tales como ataxia; pero en estas enfermedades funcionales, de las cuales la neurastenia es un tipo, las articulaciones pueden sufrir, aunque de forma menos severa. He notado
en una cantidad de casos deficiencia en la secrecin, con ruido en cada movimiento, en un caso llamativo de calambre de un msico, el ruido de las articulaciones poda notarse en los dedos afectados. Sudor de las manos y los pies con enrojecimiento (hiperhidrosis palmar). El sudor de las manos de la palma o de toda la mano hiperhidrosis palmar es un sntoma de neurastenia tan interesante y tan frecuente que me asombra que la literatura sobre el tema sea tan escasa. Este fenmeno transpiracin anormal de las manos es ciertamente ms comn en los hombres que en las mujeres, aunque ocurre como de hecho lo hacen todas las formas de hiperhidrosis en ambos sexos. Las fases ms leves son muy comunes pero hay manifestaciones severas que este sntoma puede asumir, que parecen difciles de creer. As un hombre joven ahora bajo mi cuidado est tan angustiado que amenaza con suicidarse a menos que se cure de forma permanente. En su caso, hay varias evidencias de una mala herencia, una constitucin pobre, aunque el sudor palmar es por ahora la nica expresin verdaderamente molesta de la ditesis pervertida. Una joven en la parte norte del Estado se vio obligada a llevar con ella una cantidad de pauelos cuando va a la escuela, y cuando regresa estn saturados por la excesiva transpiracin de las manos. Mi amigo, el Dr. Josiah Roberts, de esta ciudad, me cuenta que en un caso similar, haba una clara prueba de enfermedad uterina. La relacin ntima de este sntoma con el sistema nervioso se demuestra a travs de muchos hechos sorprendentes. As un hombre joven que me consult sufra ataques peridicamente a las diez y a las cuatro y siempre que estuviera en el mar el sntoma desapareca. En uno de mis casos, la ms leve emocin saturaba instantneamente las manos como si las pusiera en un balde de agua. El esfuerzo para dar la mano es suficiente para producir este efecto. El enrojecimiento de toda la mano eritema a veces acompaa este sudor palmar, y en uno de mis casos las orejas estaban tan rojas como las manos. Uno de mis pacientes, ahora con su salud restablecida, me dice que el sudor de sus manos era tan profuso que, al escribir, se vea obligado a tener papel secante debajo de sus manos para absorber la humedad. Fui consultado por un mdico tan afectado por hiperhidrosis palmar que un par de guantes no le duraban ms de diez das y sus zapatos se gastaban tambin rpidamente. Salivacin. La sequedad de la boca, a travs de la supresin de la secrecin salivar, se observa frecuentemente como un efecto de la emo-
cin y como un efecto de la sustitucin nerviosa; la condicin opuesta, la salivacin, no es tan comn. Un ao atrs, un mdico inteligente me inform que, una vez, en estado neurastnico, se fue a la cama y por un esfuerzo de la voluntad, como lo expres, logr salivacin libre. Las noches subsecuentes ocurri el mismo efecto, contrario a su deseo, y pas un tiempo antes de volver a su condicin normal original. Sensibilidad de la columna (irritacin espinal) y de todo el cuerpo (hiperestesia general). Cuando la columna es tan sensible como para transformarse en una afliccin importante y permanente, y eclipsar otros sntomas del estado neurastnico, recibe el nombre de irritacin espinal; pero, estrictamente, es un sntoma como la irritacin cerebral, no propiamente una enfermedad como tal, aunque por cuestiones de conveniencia, prcticamente no hay problema en describirla como una enfermedad. Con respecto a este sntoma del agotamiento nervioso, se observan los siguientes puntos: Primero, su gran frecuencia en las clases altas, especialmente entre las mujeres. Supongo que si uno va a la Quinta Avenida de la ciudad de Nueva York y examina las columnas de todas las seoras de entre quince y cuarenta y cinco aos, encontrar en un porcentaje de casos que, a veces, hay sensibilidad ya sea en toda la longitud de la columna o, ms probablemente en ciertos puntos, como la nuca y entre los omplatos y en las vrtebras medias lumbares. Sensaciones de quemazn, hormigueo acompaan frecuentemente esta sensibilidad. Esta condicin se encuentra a veces en aquellos que no se llaman a s mismos invlidos, y que no estn bajo tratamiento mdico. Adems se encuentra que, con algunos de esos casos, habra sensibilidad de la escpula, los huesos de la cadera, del pecho, y de hecho de toda la superficie del cuerpo. Esta hiperestesia general, como la local de la columna, aparece y desaparece bajo cualquier causa excitante objetiva o subjetiva, y usualmente es acompaada por una sensacin de debilidad y con frecuencia, aunque no siempre, por dolor de espalda, de cabeza, insomnio, y depresin mental. La naturaleza transitoria de este sntoma de irritacin espinal y general se demuestra en que puede desaparecer despus de una simple aplicacin de electricidad. Muchas mujeres tienen siempre irritacin espinal durante el perodo de menstruacin. La irritacin espinal dolor bajo presin no es el nico sntoma de agotamiento espinal, es uno de los muchos de este estado. En algunos casos de agotamiento espinal no hay dolor de la columna bajo presin.
Coccigodinia. es una forma muy comn y algunas veces muy dolorosa de irritacin espinal sensibilidad con dolor, y algunas veces neuralgia severa en la punta de la columna, que se llama cccix. Es mucho ms comn en mujeres que en hombres; en realidad muy raramente ocurre en hombres. Casi siempre acompaa irritaciones de otras porciones de la columna. Uno de los sntomas de esta forma de irritacin espinal es una sensacin como si la columna fuese demasiado larga, cuando la persona se sienta esta sensacin es muy molesta. Peculiaridades del dolor de espalda. En la neurastenia, todas las partes de la espalda pueden ser sitio de dolor, aunque ciertas porciones estn ms afectadas que otras. Puede haber sensibilidad cuando no hay dolor, y a la inversa, dolor, incluso dolor severo, sin sensibilidad. Puede haber mucha molestia en la ingle y las caderas, aunque el examen cuidadoso no muestre sensibilidad en ninguna otra parte. Este dolor en las caderas y las ingles es bastante diferente de la neuralgia ordinaria o citica; ms bien se parece al reumatismo muscular o a un enfriamiento comn, y de hecho, es confundido con una o ambas de esas enfermedades incluso por mdicos muy capaces. La probabilidad de confundir la irritacin de la parte superior de la columna, en la nuca, con reumatismo es bastante grande; efectivamente los sntomas son casi los mismos: dolores, rigidez, imposibilidad de mover la cabeza sin molestia. A veces esta condicin simula perfectamente la tortcolis y se confunde con sta. Uno de los neurlogos ms capaces de Alemania, consultado por un caso de irritacin en la parte superior de la columna, hizo el diagnstico de reumatismo y trat al paciente de acuerdo a esto. Este dolor de espalda y la sensibilidad que puede o no acompaarlo, flucta como todos los sntomas neurastnicos, hoy se presentan con toda la fuerza, maana se van, pero, ante cualquier provocacin, pueden retornar. Vuelan en toda direccin; ora justo debajo de los omplatos, ora en el centro de la columna; y en otro momento entre los omplatos, o en la regin lumbar media; a veces con calor y quemazn, otras con sensaciones penetrantes o con una sensacin de tener hormigas caminando bajo la piel. Pesadez de la ingle y los miembros. Una de las quejas ms frecuentes entre los neurastnicos (forma mielastnica) es la pesadez y un dolor vago de ingle y miembros, y a veces de todo el cuerpo. Este es un sntoma difcil de definir en palabras exactas, pero es muy comn, y es causa de un gran malestar. Este sntoma puede seguir al ejercicio fsico, como caminar o estar parado, pero tambin puede aparecer sin ninguna causa
mo que con frecuencia se confunde con esa afeccin por los que no estn familiarizados con la neurastenia, incluso uno bien familiarizado con el agotamiento nervioso en todas sus formas, puede, al primer llamado del paciente, confundir esta pesadez y dolor con un enfriamiento comn o un ataque reumtico4. Fui consultado por un seor que sufra de mielastenia, en la que este dolor de la parte inferior de la espalda y de la ingle era casi el nico sntoma subjetivo. En el agotamiento sexual, los dolores en la ingle y los miembros, que no llegan a neuralgias, pero son suficientes para causar una molestia severa, son frecuentes pero no estn limitados a la variedad sexual de la neurastenia. Parece haber un grado de verdad en la sugerencia que frecuentemente se me ha ocurrido al estudiar estos casos de dolor en la espalda, la ingle y la regin lumbar, que son a los hombres lo que la as llamada irritacin espinal es a las mujeres. Se puede decir que esta condicin es a la irritacin espinal lo que la hipocondriasis es la histeria. La distincin no es absoluta, porque ambos sexos tienen el mismo grupo de sntomas. Pareciera haber ms casos de hombres que tienen esos sntomas -dolor en la espalda, la ingle, por neurastenia, sin ningn punto sensible ni irritacin de la columna- que de mujeres. Cuando las mujeres tienen dolor y debilidad en la espalda, tienden a tener gran dolor con la presin. Esta distincin es, creo, verificable. Erb, en su captulo sobre este tema, plantea la misma pregunta. Dolores punzantes simulando los de la ataxia. Si hay alguna diferencia entre los dolores familiares punzantes en las extremidades, que han sido considerados desde hace mucho tiempo como peculiares de la ataxia, y los dolores punzantes de la neurastenia, todava no he podido descubrirla. Generalmente, estos dolores neurastnicos son ms leves que los de la ataxia, pero este hecho estadstico no interfiere con el hecho de la observacin, que esta diferencia de grado no es en s misma suficiente para hacer posible establecer un diagnstico diferencial; porque los dolores punzantes de la ataxia no son de ninguna manera, siempre severos, y en muchos casos de la enfermedad no existen. El error de los que escriben insistiendo tan enrgicamente en la importancia diagnstica de esos dolores punzantes ha sido, y es, fuente de terrible molestia para los mdicos, especialmente para quienes sufren de esos sntomas neurastnicos.
4. Es bien conocido por los mdicos cmo los sntomas de ataxia han sido, y son, confundidos con el reumatismo.
El mismo sealamiento se aplica a las contracciones fibrilares, que se han visto como indicando atrofia muscular, pero que, como dije en otra parte, pueden existir como uno de los muchos sntomas de la neurastenia. Podalgia (Dolor de pie). Uno de los sntomas de la ataxia en sus primeras etapas es un sentimiento de entumecimiento de los pies. A veces hay una sensacin como de tener una paja en el pie, o como si caminara sobre terciopelo, o goma o madera. Tambin se observa una sensacin de calor y quemazn; y ambos en la neurastenia y en la ataxia vienen de la columna. Sin embargo, tienen un significado muy diferente; en un caso significa una enfermedad orgnica y en otro una enfermedad nerviosa, funcional. En algunos casos, hay puntos de dolor en el pie ya sea a los costados o en la planta. Esos puntos son ms dolorosos con la presin de la bota o el zapato; se sienten incluso descalzo o en zapatillas. Los dolores del pie pueden observarse en personas no especialmente nerviosas, pero se encuentran tambin como sntomas y resultados de la neurastenia. En algunos casos son reflejos del estmago o del aparato genital. Pulso y palpitaciones del corazn trmulas y variables (corazn irritable). En los nerviosos, la rapidez y cualidad de los pulsos-latidos pueden variar en muchas formas. Frecuentemente, el puso del agotado nervioso es comprensiblemente, y casi siempre, ms rpido que el normal, oscilando entre 75 y 90, ascendiendo a 95, 100, o 110 y ms. En situaciones excepcionales, el agotamiento nervioso tiene un pulso muy lento, cerca de 40 o menos, o puede haber alternaciones entre un pulso muy alto y uno muy bajo. El corazn puede ser muy irregular e irritable en muchos casos. Late de forma perceptible y dolorosa, no slo bajo excitacin, sino ante incluso un pensamiento de responsabilidad, de emprender cualquier cosa que requiera esfuerzo, incluso cuando estn sentados quietos. Est tan poderosamente afectado por la mente, tan ntimamente bajo la influencia de las emociones, que casi he abandonado el hbito de examinar los pulsos de mis pacientes, en la primera visita, por la razn de que casi no se puede conocer nada por medio de esos exmenes. La excitacin de ver a un extrao siempre aumenta a tal punto el pulso que difcilmente se pueda decir cul es la verdadera condicin. Los que estn afectados con frecuencia suponen que tienen una enfermedad orgnica del corazn, y a veces se preocupan mucho ms por este sntoma que por todos los otros sntomas combinados.
En algunos casos, el volumen de los ruidos en los odos sube y baja con los latidos del corazn, y cuando el pulso es muy alto los ruidos son muy fuertes y molestos. En algunos casos, tambin, el pulso estar muy alto durante una parte del da, y a las pocas horas muy bajo. Hay dolor y opresin en la regin del corazn. El Dr. S. G. Webber ha realizado recientemente algunas observaciones interesantes sobre el uso del esfigmgrafo en pacientes neurastnicos y los divide en tres clases: Primero aquellos en los que la tensin vascular es casi normal. Hay algunos pocos en esta clase que parecen haber tenido slo una disminucin temporaria pero se recuperan rpidamente. Otra clase est formada por aquellos que, al comienzo, muestran una prdida decidida del tono vascular, y que, despus de un tratamiento, recuperan una tensin normal. Estos se recuperan usualmente en un tiempo ms largo o ms breve. De los que he tenido bajo mi cuidado no siempre se han recuperado durante el tiempo que estuvieron bajo mi observacin, pero he tenido informacin posterior de que muchos de ellos continuaron mejorando en forma constante y se han recuperado bastante. La tercera clase son aquellos cuyo tono vascular est muy por debajo de lo normal, que muestran una condicin variable del sistema vasomotor, a veces recuperando algo, despus perdindolo, pero de conjunto sin hacer un progreso sustancial. Muchos de ellos tienen una tendencia hereditaria a un equilibrio nervioso inestable, o hay alguna condicin del sistema que reacta de forma desfavorable sobre la circulacin. Estos casos no mejoran mucho e independientemente de cunto recuperan, con frecuencia su permanencia es dudosa; hay una falta de estabilidad vascular que es desfavorable para la recuperacin. He tenido unos pocos casos en los que los primeros trazados mostraron una condicin casi normal de los vasos sanguneos, pero estudios posteriores fueron menos favorables. En estos casos usualmente hubo alguna causa a la cual adscribir este cambio desfavorable. Una paciente estaba bastante bien, recuperndose con un buen pulso; su yerno, del cual parcialmente dependa, tuvo un accidente que fue casi fatal. Este shock la perturb completamente, y sus vasos posteriormente mostraron una gran falta de tensin. Algunos de los peores casos muestran una gran variacin en un lapso de pocos minutos, con un trazado que slo es ligeramente distinto de lo normal y el siguiente, tomado pocos minutos despus, mostrando una gran prdida de tensin.
N1
N 2 El trazado N 1 fue tomado de uno de sus pacientes neurastnicos, que sufra de depresin nerviosa, insomnio, dolor de cabeza, etc., y muestra una marcada prdida de tensin. El segundo fue tomado unas semanas ms tarde, despus de que la paciente haba mejorada materialmente en todos sus sntomas, muestra una tensin casi normal. El Dr. Webber concluye que el esfigmgrafo es una ayuda para determinar el monto del agotamiento; y al comparar los trazados tomados a intervalos, se puede estimar el progreso del paciente hacia su recuperacin. Se puede reconocer la recuperacin ficticia de una real; ninguna recuperacin es permanente a menos que la tensin de las arterias sea plenamente restaurada. Se puede calcular las perspectivas futuras de salud del paciente con ms certeza slo con el uso ocasional del esfigmgrafo. Es suficiente hacer un trazado una vez cada dos o cuatro semanas. Espasmos locales de los msculos (temblores). Lo que se llama contracciones fibrilares y que a veces ocurren en la atrofia progresiva muscular, tambin se observan en las distintas variantes del agotamiento nervioso. Un msculo individual o una parte de un msculo pueden moverse ocasional o frecuentemente, y causar una molestia considerable y en algunos casos una ansiedad innecesaria. Como esas vibraciones ocurren en los ojos y otros msculos de la cara, estos espasmos son muy familiares; van y vienen sin advertencia y de forma sbita; duran desde unos pocos minutos a horas, o incluso das. No son muy malos, a veces, ni especialmente problemticos, excepto cuando se hacen crnicos y el temblor se extiende a otros msculos de la cara. Este resultado es excepcional; y hasta donde he observado, los espasmos faciales crnicos no ocurren en los que padecen agotamiento nervioso. Una vez estaba conversando sobre las enfermedades nerviosas con un mdico muy conocido cuando, la rbita de uno de sus ojos comenz a temblar vigorosamente; dijo que era la primera vez en su vida que le pasaba algo as; consider el uso de tabaco como causa probable.
El estmago, en la dispepsia nerviosa, puede ser sitio de espasmos similares, que pueden seguir a alguna excitacin o emocin como miedo o responsabilidad. Una sensacin parecida a un aura revertida parece bajar hacia la boca del estmago de los centros nerviosos, y excita el espasmo, aparentemente, de los msculos del estmago. Los pacientes con agotamiento nervioso a veces se ven afectados por temblores repentinos. Esos temblores ocurren bajo excitacin, a veces, y despus desaparecen sin ninguna causa aparente. En algunos casos, parecen ser peridicos, al menos en un grado, como los escalofros en la malaria. Un esfuerzo leve y especialmente, un esfuerzo inicial, pueden provocarlos. Disfagia (Dificultad para tragar). La disfagia es a veces resultado de la neurastenia. La he visto en casos severos de fiebre del heno, en la que hay postracin. Tambin la he visto como condicin crnica en personas que son excesivamente nerviosas yendo y viniendo mejoran o empeorando, aparentemente, sin causa objetiva que se pueda investigar. Movimientos convulsivos, especialmente al irse a dormir. Los enfermos nerviosos, cuando se estn quedando dormidos, a veces se despiertan de forma repentina y dolorosa por movimientos espasmdicos violentos de un brazo o una pierna o todo el cuerpo. Esto aparece sin ningn anuncio, y ocurre con mayor probabilidad cuando es precedido por una excitacin inusual o fatiga. En algunos casos hay recurrencia de estos espasmos con lo que aumentan las dificultades para dormirse. He conocido ejemplos en los que todo el cuerpo parece caerse de la cama, o ms bien, hay una sensacin de que el cuerpo es proyectado hacia arriba. Este sntoma no es tan alarmante como creen los que lo sufren. Indica una condicin de agotamiento del sistema nervioso, pero no es tan ominoso como otros fenmenos que pertenecen al estado de agotamiento nervioso. Un amigo mo -un orador que constantemente est ante audiencias y siempre trabaja- con una estructura de tamao inusual y una capacidad extraordinaria para la excitacin mental y el trabajo prolongados, me cuenta que a pesar de todo su vigor sufre estos tirones cuando se duerme, aunque no tiene otra evidencia de neurastenia. Es probable que esos sntomas convulsivos de caerse al dormir sean un efecto y un signo de congestin de los centros nerviosos agotados, y ocurren en el pasaje del estado despierto al dormido, porque desaparece la capacidad inhibitoria o de control del estado de vigilia. Conozco un caballero, ahora de una edad bastante avanzada, que, durante medio siglo o ms, ha estado afectado regularmente de esta forma y en un grado casi increble. Cada noche durante una hora o ms
a veces durante dos o tres horas tena una sucesin de estos sobresaltos y tirones, que iban acompaados por un gruido o gemido bastante distinto al ronquido, y que se escuchaba en la habitacin adyacente. Calambres. Uno de los sntomas de ciertas fases de la neurastenia es la ocurrencia de calambres; usualmente en la pantorrilla, y con ms frecuencia a la noche. A veces esos dolores son tan severos que despiertan al paciente del sueo profundo, y slo se alivian con friccin fuerte o con movimientos enrgicos. En algunos casos, esos calambres se sienten tan pronto uno se acuesta y se duerme. Idiosincrasias especiales con respecto a la comida, medicina e irritantes externos. Cuando el sistema nervioso se agota, es apto para desarrollar varias idiosincrasias no observadas con anterioridad; algunas de ellas son de mucho inters. Por ejemplo, el opio probablemente agrave el insomnio en muchos pacientes neurastnicos, en lugar dormirlos excepto que se usen dosis muy altas. Formalmente el opio era nuestro principal o el nico producto de confianza cuando queramos hacer que alguien durmiera. Ahora difcilmente podamos pensar en usarlo con ese propsito en el tratamiento de pacientes nerviosos, excepto cuando es muy severo el dolor a aliviar. En los pacientes con agotamiento nervioso el opio evita el dormir casi al mismo nivel que el caf. Tan frecuente es esta idiosincrasia que si no fuera por los bromuros, el cannabis indica y la electricidad, estaramos desarmados en presencia de estos casos. Con respecto al alcohol, algunos son tan susceptibles que una gota de cualquier licor se siente instantneamente y de forma daina en alguna parte del sistema. Otros, por el contrario, pierden toda susceptibilidad displacentera hacia el alcohol y pueden tolerarlo en cantidades increbles, y en muchas ocasiones se benefician de esto. Una seora a quien conozco, atraves por aos una serie de sntomas de depresin nerviosa que nuestros expertos ms condecorados no haban podido aliviar. Un da, un mdico general ignorante, y creo irregular, lleg a su casa y sin averiguar sobre su caso le dijo en una forma tosca y autoritaria que consiga el mejor clarete y beba libremente. El disparo, lanzado en la oscuridad y sin objetivo, golpe en el mismo centro del ojo del buey; la seora compr el mejor clarete, bebi con sorprendente libertad y descubri que hizo por ella lo que ni el mejor experto de nuestra ciudad haba podido hacer. El caf por lo general hace mal en esos casos. Un hombre joven que me consult por agotamiento, con dispepsia nerviosa, me dijo que si beba una
sola taza de caf a la maana no poda ir a su negocio con comodidad y no poda calcular o escribir correctamente. A muchos tambin les hace mal el t. Incidentalmente sealar que el desarrollo de idiosincrasias, a travs de la sensibilidad nerviosa, adquirida o heredada, es la real filosofa de la fiebre del heno una enfermedad que, como he mostrado en mi trabajo sobre el tema, ha aumentado con el crecimiento de la cultura y la civilizacin, y que se encuentra usualmente en aquellos que han tenido algn otro sntoma nervioso. Como efecto de esta sensibilidad nerviosa heredada o adquirida, aparece en una persona un idiosincrasia contra la luz del sol, de manera que la exposicin a sta provoca la fiebre del heno; en otra, una idiosincrasia similar al polvo, el ms comn de todos los excitantes de la enfermedad; en otro, contra el heno fresco, en otro contra la ipecacuana u otras drogas; en otras, contra el heno viejo, en otras contra el perfume de las rosas u otras flores; en otra contra el polen del maz, o de alguna otra hierba, o de ciertas malezas, como el ajenjo romano, o la vara dorada; en otros contra algunas de las frutas comunes como uvas, manzanas, peras o duraznos, frutillas o frambuesas, o sandas; y as infinitamente cada ao aparecen nuevos desarrollos. Sobre esta teora bas el tratamiento nervioso de la fiebre del heno, y predije que con electricidad, estricnina, belladona, alcanfor, arsnico, zinc y otros remedios sedativos y tnicos, podramos aliviar en gran medida y disolver los ataques de este molesto trastorno. Durante muchos aos esta prediccin ha sido cumplida, no slo en mi prctica, sino tambin en la de otros mdicos. Otra idiosincrasia desarrollada por el agotamiento nervioso es la sensibilidad al agua fra o caliente. Un paciente mo nunca pudo soportar siquiera mojarse sus manos en agua caliente, de tan desagradable que era la sensacin que le produca; el mismo paciente era anormalmente quisquilloso y tmido. El Dr. Harris, en un artculo reciente sobre problemas nerviosos funcionales5, relata un caso de un hombre de mediana edad, que, al levantarse a la maana, se senta completamente bien; pero tan pronto se lavaba y secaba las manos comenzaban a arderle, picarle y dolerle mucho, como cuando se ponen cerca del fuego despus de una exposicin a la nieve. Despus de unos segundos, comenzaban a hincharse y continuaban hinchndose durante cinco o diez minutos a tal punto que no poda cerrarlas ni usarlas. En el curso de una hora o ms la hinchazn bajaba, pero reapareca cada vez que se frotaba las manos. El fenmeno desapareci en una semana sin tratamiento.
5. Fragmento de A practical treatise of Nervous Exhaustion (Neurathenia) its Symptoms, Nature, Sequences, Treatment. London, H.K. Lewis, 1890.
La sensibilidad al cambio de clima es un sntoma de debilidad nerviosa observado muy frecuentemente; la depresin de los nervios hace del cuerpo un buen barmetro. Veinticuatro horas o ms antes de que se desate una tormenta, los nervios agotados pronostican en cada parte del organismo fsico lo que se est avecinando. El cielo puede estar claro, pero los espritus estn nublados. El dolor de juanetes y callos, el dolor y anquilosamiento de los enfermos reumticos y neurlgicos, la melancola y la miseria de los agotados antes o durante el mal clima no son imaginaciones, sino realidades tan verdaderas como la viruela o el sarampin, e igualmente merecedores del estudio y la consideracin profesional. En el Asilo para Alcohlicos de Kings County, se ha demostrado, por las observaciones del superintendente, Sr. Willett, que los pacientes empeoran a medida que desciende el mercurio del barmetro; su deseo de estimulantes se eleva con especial fuerza cuando disminuye la presin atmosfrica. Los pacientes de esta clase con frecuencia empeoran por la depresin de la atmsfera de la cancula, y generalmente por el calor extremo de nuestros veranos. La segunda mitad de agosto es particularmente severa para estos casos. Los neurastnicos son dolorosamente sensibles al calor y al fro, a mediados del verano y del invierno sufren por igual; el clima les causa fcilmente escalofros incluso el calor. Son muy sensibles a la exposicin al fro, o al sobreesfuerzo de cualquier tipo. Estar sobre fatigados tiene, para un gran nmero de ellos, el mismo efecto de ser expuestos al fro. No slo el calor de mitad del verano presiona pesadamente sobre sus recursos, sino que sufren dolor positivo y severo por el simple calor, incluso cuando no est en actividad. En sntesis, su margen para tolerar los extremos de temperatura es muy estrecho. En el invierno deben abrigarse ms, y en el verano llevar menos ropa que los otros. Una persona con agotamiento nervioso probablemente pueda quedar postrada durante el calor extremo del verano; y una vez postrada sus sntomas empeoran; efectivamente la insolacin puede causar, y muy frecuentemente causa, muchos de los sntomas de la neurastenia en una persona que anteriormente estaba bien. Entumecimiento perifrico localizado e hiperestesia. En cualquier porcin de la periferia la cara, los brazos, las puntas de los dedos, los muslos, las piernas y los dedos de los pies puede haber en los pacientes con agotamiento nervioso, entumecimiento persistente de un carcter localizado, o sensibilidad excesiva igualmente localizada. En algunos casos, esta hiperestesia perifrica local llega a ser una enfermedad verdaderamente
dolorosa. Una vez me consult un mdico que tena hiperestesia de la mano izquierda, causada aparentemente por un dao que acta sobre una ditesis nerviosa. La condicin era muy obstinada y causaba mucha molestia. Una vez tuve bajo mi cuidado a un abogado que tena una sensacin quemante en el pulgar y los dedos de la mano derecha, con un dolor que a veces ascenda al brazo. Al comienzo sospech que esos sntomas eran premonitorios de un calambre por escribir. El paciente fue a Europa y tom varios tratamientos bajo la direccin de Charcot y otros neurlogos sin lograr importantes beneficios; pero ahora puede seguir la rutina de su profesin. Tengo ahora bajo mi cuidado a un seor que tuvo, durante un largo tiempo, una sensacin de entumecimiento y quemazn en la punta de los pulgares, en el taln y alrededor de las piernas y los tobillos. Estos sntomas estaban acompaados por los sntomas usuales del agotamiento cerebral y la congestin: dolor de cabeza, una sensacin de saciedad y presin, y depresin mental. A veces hay sensaciones ligeras de escozor, pinchazos, en los pies y las piernas. Esto que llev a un mdico europeo a hacer el diagnstico de gota ligera. A travs de la higiene y del tratamiento elctrico, este paciente mejor de la manera ms alentadora; y, lo que es de primordial inters aqu, el mejoramiento de los sntomas perifricos ha tenido exactamente el mismo ritmo que el mejoramiento en los sntomas cerebrales, mostrando su naturaleza comn. Los sntomas de este tipo excitan el miedo y el temor, frecuentemente como indicando enfermedad cerebral grave y estructural, o como premonitorios de apopleja; pero, en la mayora de los casos, son resultados y signos de problemas funcionales, no estructurales, y ocurren en personas que viven muchos aos. He visto un nmero de casos en los que haba entumecimiento en un rea limitada del glteo, y todos se han recuperado o mejorado permanentemente. Entre otros sntomas especiales incluidos en este rtulo, puedo mencionar un sensacin como si un alfiler o varias alfileres tocaran la piel; en casos de esta clase, se observa una tendencia de las piernas y los brazos a dormirse, bajo una presin mucho ms leve que en el estado normal de salud. Sentarse un breve lapso sobre una silla dura, viajar en mnibus o auto o carruaje, puede causar que los pies se duerman, cuando en completa salud, ningn efecto de este tipo se producira por las mismas causas. Tengo ahora bajo mi tratamiento a un hombre que frecuentemente se levanta a la noche con una sensacin fuerte pero transitoria de entumecimiento, confinada al recorrido del nervio digital, en el dedo pequeo y
en la cara interna del tercer dedo. En otros casos, otros nervios del brazo pueden estar implicados, y todos los dedos pueden entumecerse. El entumecimiento de este tipo usualmente se va despus de una pequea sacudida o friccin. Es ms probable que ocurra a la noche por estar recostado sobre el brazo; pero de da tambin puede ocurrir cuando el brazo se apoya por unos pocos momentos en la parte trasera de una silla. Cuando uno est especialmente agotado o preocupado por cualquier causa, es ms probable que se presente este entumecimiento local y transitorio. La patologa de este estado es probablemente, si no seguramente, una obstruccin en el pasaje de la fuerza del nervio a travs de la presin mecnica. En estado saludable, una presin suficiente producir esta condicin, y si la presin se mantiene, puede ocurrir una parlisis permanente; pero en el agotamiento nervioso, cuando la fuerza del nervio se mueve lentamente y con muy poco vis a tergo, una presin ms ligera es suficiente para obstruir su pasaje, as como el agua que fluye lentamente a travs de un tubo de goma puede ser controlada con los dedos, pero si fluye rpidamente y con fuerza, se necesita una presin fuerte para detenerla. Sentimiento de agotamiento profundo sin acompaamiento de dolor positivo . En los pacientes con agotamiento nervioso ocurren con frecuencia ataques de una sensacin de agotamiento absoluto, como si el cuerpo no tuviera fuerza para mantenerse junto. Esta sensacin de agotamiento, aunque exactamente no es dolor en el sentido usual del trmino, es sin embargo, en muchos casos peor que el dolor. Estos ataques pueden venir repentinamente sin ninguna advertencia, y pueden desaparecer sbitamente. A la maana uno puede ser capaz, o sentirse capaz, de correr por apuestas; en la tarde del mismo da, sentarse inmvil en una silla, parece ser un esfuerzo agotador para cada nervio, hueso y msculo. El sentimiento de que me voy a morir es bastante comn en estos casos, y al comienzo causa alarma. Se puede experimentar tanto de da como de noche, al irse a dormir o despertarse. Este sntoma, como muchos de estos sntomas, aparece en la pubertad y en los cambios de la vida; indica que el sistema est soportando con gran esfuerzo la carga impuesta sobre l. Los pacientes neurastnicos no pueden depender de s mismos. Un da pueden hacer con impunidad lo que al da siguiente causa resultados dolorosos. En un momento pueden trabajar duro, hacer caminatas largas, y usar el cerebro duramente pero, bajo las mismas circunstancias, en unos pocos das se encuentran totalmente distintos. Uno puede continuar durante un largo tiempo casi sin cuidado en la dieta, cuando repentinamente una comida ordinaria causa molestia. Cuando se planea ir de viaje o em-
prender alguna responsabilidad de cualquier tipo, no pueden decir el da anterior si sern capaces de hacerlo y su fortaleza es susceptible de abandonarlos en cualquier momento cuando es necesaria. Este ejercicio muscular inusitado e inslito es especialmente irritante para los enfermos neurastnicos. Funcionan bien en la rutina ordinaria, pero fuera de esta rutina, al tratar de hacer algo nuevo rpidamente se sienten agotados. El estrecho margen de la fuerza muscular rpida se agota. Esto implica tanto el esfuerzo nervioso como muscular. Cosquilleo. Casi todas las personas son susceptibles de la forma de irritacin que llamamos cosquilleo; pero en el agotamiento nervioso esta susceptibilidad se puede volver muy molesta. Un seor que estuvo una vez bajo mi tratamiento a causa de varios sntomas descriptos en este trabajo -irritacin espinal prominente- tena tal cosquilleo en el pecho, el estmago y el abdomen que era muy difcil de hecho casi imposible aplicar electricidad en esas partes de forma satisfactoria. Dolor vago y neuralgias ligeras. Los llamados dolores del crecimiento en los jvenes pertenecen a esta clase; la fuerza en el sistema es insuficiente para mantener el crecimiento sin sufrir un grado de empobrecimiento que se expresa por un suave gruido de dolor. Sensaciones de ondulacin, latidos y balanceos son muy comunes en los neurastnicos, incluso cuando no son exactamente histricos. Los dolores neurlgicos punzantes en los miembros y casi en todas partes del cuerpo, causan mucho sufrimiento en esta clase de pacientes. Picazn general o local (prurito). La picazn que ocurre sin ningn cambio en la apariencia de la piel, es una experiencia comn; pero no est considerada como patolgica a menos que sea muy severa y persistente. En ciertos estados nerviosos, se transforma en un elemento de molestia positiva. La picazn del cuero cabelludo a veces sobreviene luego de un esfuerzo intelectual prolongado y agotador. Conozco a un hombre que una vez sufri una sensacin general de picazn en todo el cuerpo que fue lo suficientemente molesta como para tratarse por este problema. Ciertas regiones de la cara, los brazos y las piernas pueden ser sitio local de la picazn que vara con la condicin general del sistema nervioso. Una seora paciente ma, de herencia y temperamento neurticos, sufra terribles ataques de picazn en una regin limitada del brazo; esos ataques seguan rpidamente, casi instantneamente, a alteraciones nerviosas y no estaban acompaados de aparicin de prurigo.
En los hoyos de los brazos a veces hay picazn severa en la neurastenia. He tenido bajo mi cuidado a un caso de neurastenia prolongada, en la cual la picazn en la axila izquierda era el ms molesto de todos los sntomas. El sntoma rpidamente desaparece con altas dosis de bromuro de sodio, sin ninguna aplicacin local. Escalofros y flashes de calor generales y locales . La alteracin en la circulacin sigue y acompaa a la alteracin de la inervacin. Son comunes los escalofros que suben y bajan por la columna; pero hay sntomas relacionados a ste que no son tan familiares. As el Dr. J. H. Sterling tuvo en tratamiento, una vez, a una seora cuyas rodillas estaban literalmente tan fras como el hielo, es decir, ella las senta tan fras como si estuvieran envueltas en hielo. Conoc un caso en el que haba reas pequeas y limitadas de sensaciones de calor y fro en los brazos. Tambin conoc casos en los que los tobillos estaban fros, a pesar de que otras partes del cuerpo estaban bien. Despus de la fatiga o la preocupacin los odos, o un odo, un pie o ambos pies, una mano o ambas manos pueden estar fras al tacto, incluso en un clima clido, en una habitacin caliente o cuando estn abrigadas. Los pacientes en este estado, estn de hecho, como Harry Gill, muy fros, no importa lo que se pongan encima; la piel puede estar casi ampollada, porque en general se ponen muy cerca del fuego, pero sin embargo los escalofros recorren el cuerpo. Las largas horas de escritura, que puede producir sntomas de calambre del escritor, pueden, en personas con agotamiento nervioso, causar enfriamiento de los dedos, las manos, los brazos y especialmente cuando el brazo est alzado. Este sntoma de enfriamiento puede ser momentneamente localizado; pequeos puntos como la cabeza de un alfiler, especialmente en la cara, pueden causar esta sensacin punzante de fro que aparece y desaparece de forma sbita. Los pies y las manos fras son sntomas que sufren al menos la mitad de los casos con neurastenia. Escalofros nerviosos. Los ataques de escalofros, que en muchos aspectos se parecen a los de la fiebre, se observan en cierta clase de enfermos neurastnicos. Un clrigo, bajo mi cuidado durante el ao pasado, sufra estos ataques y, la ltima vez que lo vi., no poda decir si estos sntomas eran de malaria o neurastenia. Mi amigo el Dr. Lente me dice que, en casos de este tipo, slo pudo hacer el diagnstico por medio del uso del termmetro, que en los casos
de escalofros neurastnicos indica una temperatura diferente de la de los escalofros de malaria. Aparicin sbita de funciones generales o especiales. El carcter traicionero del agotamiento nervioso es una de sus peculiaridades ms constantes; sus sntomas estn al acecho y estallan cuando menos los buscamos, cuando nos imaginamos totalmente y para siempre liberados de su presencia. El paciente neurastnico no puede, por lo tanto, confiar en s mismo con una anticipacin de media hora o incluso de un momento. A la maana puede ser capaz, o sentirse capaz, de caminar cinco millas; en la tarde y sin ninguna causa aparente, puede ser un gran esfuerzo cruzar la calle. Incluso en el medio de un trabajo muscular o mental su fortaleza desaparece tan rpidamente como si fuera golpeada por un relmpago. Conoc un hombre postrado durante dos aos con una profunda neurastenia. Si se levantaba y cruzaba la habitacin poda quedar absolutamente afnico. Dos seoras que estuvieron bajo mi cuidado podan caminar rpidamente quizs una cuadra o ms, pero instantneamente y sin ninguna advertencia, sus miembros no respondan. Parlisis temporaria. A veces se observa en casos de neurastenia una parlisis funcional temporaria de ciertos msculos del brazo, la pierna o la laringe. En uno de mis casos, la parlisis del brazo, que duraba un corto tiempo, era el primer fenmeno notorio de la enfermedad. No hay evidencia de que la parlisis de este tipo dependa de alguna alteracin estructural de los centros nerviosos. Estas parlisis temporarias se recuperan a veces de forma muy repentina e inesperada. Enfermedades de los hombres (Emisiones involuntarias, impotencia parcial o completa, irritabilidad de la uretra prosttica). Las emisiones seminales ocasionales en los hombres sanos y solteros son fisiolgicas es decir, no son sntoma de enfermedad. Estas descargas involuntarias, cuando son excesivamente frecuentes, pueden ser tanto resultado o causa de enfermedad, indicando un estado anormal y agotado del sistema nervioso, que reacta luego sobre el sistema nervioso, aumentando el agotamiento que las causa. Esta, en general, es la filosofa de todos o casi todos los casos de emisiones seminales involuntarias. Un ataque de enfermedad aguda de cualquier tipo puede dejar al sistema, durante la convalecencia, en un estado en el que las descargas seminales pueden ocurrir con una frecuencia mucho mayor que la normal;
con la recuperacin de la salud, este sntoma junto con todos los otros sntomas de debilidad, desaparecen. La neurastenia crnica est acompaada como uno de sus sntomas por emisiones seminales y otras evidencias de irritabilidad de la uretra prosttica, incluso en aquellos que estn casados; de hecho, algunos de los casos ms persistentes que he visto han sido de hombres casados. En casi todos los casos de agotamiento nervioso prolongado, el sistema reproductivo necesariamente participa, tarde o temprano, ya sea como causa o como efecto, o ambos. En muchos casos, la enfermedad local consecuente con el abuso de estas partes es una causa prominente de excitacin del nerviosismo general. La impotencia parcial o absoluta cuando aparece como un efecto de neurastenia, como frecuentemente ocurre, en general se recupera con el mejoramiento de los nervios, a veces sin un tratamiento especial, y en casi todos los casos se alivia por el tratamiento adecuado llevado a cabo con confianza. Efectivamente, es mucho ms fcil de aliviar que muchos otras formas de trastorno genital. La relacin entre la funcin general masculina y el sistema nervioso es un tema de mucho inters y de gran complejidad. Es un departamento de la investigacin mdica que ha sido negado durante un largo perodo6. Trastornos de las mujeres. Las enfermedades de la mujer, como mujer, pueden ser tanto causa como efecto de la neurastenia. Usualmente se han considerado los distintos sntomas nerviosos de los que sufren las mujeres como resultado de alguna enfermedad uterina que podran estar sufriendo; pero los gineclogos ms sabios en la actualidad son concientes de que, tanto en las mujeres como en los hombres, la enfermedad de los rganos reproductivos pueden ser resultado del agotamiento. Las distintas congestiones, desplazamientos e inflamaciones, y especialmente la irritabilidad uterina y ovrica, puede, y de hecho surge de la malnutricin, que a la vez es resultado y parte de la malnutricin general de todo el sistema. La irritabilidad de esos rganos, de los ovarios, del tero, es a veces anloga a la condicin del cerebro a la que llamamos irritacin cerebral y que no se cura con el tratamiento puramente local. Los casos de este tipo son a veces tratados durante un largo perodo sin ninguna satisfaccin, simplemente porque se niega el tratamiento constitucional general. El tratamiento constitucional slo, si se lleva delante
6. El trabajo del Dr. Cutter sobre este tema fue ledo en el encuentro de la American Laryngological Association, y publicado en el St.Louis Medical and Surgical Journal, Noviembre de 1879.
de forma sensata y confiada, puede en ocasiones curar estos casos sin ninguna aplicacin local, o con muy poco, como ha demostrado uno de nuestros gineclogos prominentes, el Dr. Goodell. Oxalatos, uratos, fosfatos y espermatozoides en la orina.- La relacin del oxalato de lima con distintos sntomas nerviosos ha sido sealada hace mucho tiempo por Golding Bird, quien adems insisti sobre la importancia de examinar la orina en busca de depsitos de oxalatos; pero la verdadera relacin de estos depsitos con el sistema nervioso parece no haber sido completamente comprendida por l o por aquellos que desde entonces escribieron sobre el tema. Como una cuestin de rutina, durante aos, he estado acostumbrado a hacer investigar la orina de mis pacientes neurastnicos por expertos y en la mayora de los casos, se descubre que hay un gran exceso de oxalatos y en algunos casos de uratos. Se observa depsitos de uratos amorfos y tambin cristales de cido rico. El trmino oxaluria, tan frecuentemente aplicado a esta condicin, es bastante anlogo al trmino irritacin espinal aplicado a la sensibilidad de la mdula acompaada con otros sntomas, tan frecuentemente observados en la neurastenia. No debera haber objeciones al empleo de estos trminos, suponiendo que quienes los usan comprenden, en sentido estrictamente cientfico, que no significan enfermedad de un carcter distinto, sino slo resultados y expresiones de la neurastnica malnutricin del sistema nervioso. La orina del neurastnico es con frecuencia anormalmente cida; y se encuentras espermatozoides. En un sentido filosfico, esos oxalatos y uratos excesivos y la acidez son, como la irritacin espinal, la irritacin cerebral, la neurastenia, la astenopia y la dispepsia, resultados, efectos en una palabra, sntomas y si llegaran a ser causa de otros sntomas, seran causas secundarias. Hay, de hecho, una fase especial de la neurastenia, a la cual se puede aplicar correctamente el trmino neurastenia sexual. La espermatorrea es en s misma una causa de neurastenia. Bostezos. Los bostezos son familiares como evidencia de fatiga temporaria, aunque su fisiologa pueda ser an oscura. En la enfermedad orgnica del cerebro se ha observado tambin bostezos frecuentes y prologados. En un caso de parlisis glosolabial que v hace unos aos atrs, este sntoma de bostezo era tan frecuente y prolongado que llegaba a ser absurdo. En la neurastenia bostezar y desperezarse puede aparecer como otros
de los sntomas mencionados, y como ellos los ataques van y vienen; son aptos para aparecer luego de un sobreesfuerzo o excitacin, incluso cuando no ha habido prdida del sueo. Un paciente neurastnico, ahora bajo mi cuidado, me dice que despus de leer un peridico por un perodo prolongado luego del desayuno, empieza a bostezar aunque ninguna otra evidencia de cansancio lo molesta; en su caso los ojos son astenpicos, y el uso prolongado de ellos produce varios sntomas. Apariencia juvenil . Las personas afligidas con neurastenia, con mucha frecuencia, y creo en la mayora de las casos en las que la condicin es prolongada, parecen ms jvenes; soportan el peso del tiempo ms fcilmente que los flemticos y los fuertes; y cuando tienen, por ejemplo entre treinta y cinco y cuarenta y cinco aos, pasan por personas diez aos menores que su edad real. Llegu a esta generalizacin no de forma apresurada sino despus de mucha observacin y reflexin. Constantemente me encuentro sorprendido cuando un nuevo paciente, a quien nunca antes he visto, me dice su edad. Observo que aquellos que llevan una larga batalla con sus sentimientos mrbidos, que se han visto discapacitados, estropeados, exiliados por su incapacidad nerviosa, parecen diez aos menores que sus vigorosos amigos. Los neurastnicos estn menos arrugados y arruinados; tienen menos grasa y msculos que suministran los materiales para la flaccidez y la aspereza del futuro. Sus pieles son ms delgadas y suaves y muestran la sangre con ms facilidad. Tienen menos probabilidad de ser atacados por cambios degenerativos en los vasos sanguneos y en la piel que son los signos y los resultados de la edad. En una palabra, se ven jvenes por la misma razn por la que viven mucho. Se puede verificar tambin una generalizacin ms amplia; a saber, que el nerviosismo que acompaa a la civilizacin va acompaado de esta apariencia juvenil. Las clases altas parecen ms jvenes y las clases bajas ms viejas. A veces, cuando soy contactado con el Departamento del Dispensario Demilt de Nueva York, noto que la mayora de los pacientes parecen entre cinco y diez aos mayores que su verdadera edad. Esto ocurra en ambos sexos y en casi todas las formas de enfermedad nerviosa. Los que estaban entre los veinte y los treinta aos parecan de treinta y cinco o ms, y slo preguntar ms de una vez me convenca en algunos casos de que no haba ignorancia o engao. Pero difcilmente cualquiera de esos pacientes fuera neurastnico, porque en esas clases la neurastenia y sus afecciones afines son muy raras.
Cada temprana e irregularidades en los dientes. La cada temprana de los dientes es uno de los sntomas del agotamiento nervioso. Aunque una persona nerviosa pueda tener una excelente dentadura, suponiendo que se la cuida bien y que cubre apropiadamente las cavidades cada vez que aparecen, sin embargo la cada temprana de los dientes debe ser ubicada entre los resultados de un estado empobrecido del sistema nervioso. Es un hecho innegable que la cada prematura de los dientes es resultado de la civilizacin; y en aquellos cuyas constituciones son ms dbiles, los dientes raramente son buenos, y slo se mantienen en funcionamiento por medio de la gran habilidad de los dentistas modernos. Los dentistas son los barmetros de la civilizacin; su ascenso y prosperidad es uno de los hechos ms instructivos de la sociologa moderna. Los dentistas norteamericanos son los mejores del mundo, porque los dientes de los norteamericanos son los ms pobres del mundo. Entre todas las clases de norteamericanos que hacen trabajo intelectual y no viven al aire libre los dientes usualmente comienzan a deteriorarse antes de los 20 aos; y es bastante raro encontrar una persona con agotamiento nervioso, no importa lo cuidadoso que pueda ser con sus dientes, que pueda exhibir una dentadura realmente slida a la edad de 35 o 40 aos; es ms probable que, si an conservan sus dientes, muchos de ellos estn arreglados, probablemente algunos en varios lugares, y su duracin depender de la habilidad de quien haya hecho el trabajo. Las irregularidades de los dientes, que son resultado de una nutricin deficiente de las mandbulas, son igualmente barmetros de la constitucin nerviosa. Si las mandbulas no son alimentadas o nutridas de forma apropiada, los dientes comienzan a caerse. Entre los indios y los negros los dientes se deterioran pero no tan temprano ni con tanta rapidez como en los blancos civilizados. Las irregularidades en los dientes, segn Norman W. Kingsley, nuestra mayor autoridad en el tema, son raras en los pueblos incivilizados. Hemineurastenia. He descubierto que la neurastenia a veces afecta a una parte del cuerpo ms que a la otra; a esta diferencia le he aplicado el trmino hemineurastenia. As puede haber un grado especial de dolor en el lado izquierdo de la cabeza, el ojo del mismo lado puede ser ms dbil, ms doloroso al uso, ms severamente fotofbico, el prpado puede estar ms cado, el ojo no tan abierto; el brazo y la pierna del mismo lado puede ser mucho ms dbil que la del otro; del mismo modo puede haber una disposicin al temblor de ambas extremidades y de los msculos
de la cara del mismo lado. Los ruidos en los odos, que he descripto como uno de los sntomas de la neurastenia, pueden estar limitados completamente al lado derecho o izquierdo, incluso cuando no haya una enfermedad demostrable en los odos. De forma similar las muscae volitantes, o manchas ante los ojos pueden estar confinadas, y frecuentemente lo estn, a uno ojo o son mucho ms marcadas en un ojo que en el otro. El sntoma de migraa es por regla general ms comn del lado izquierdo que del derecho, aunque puede aparecer en ambos lados en el mismo individuo; igualmente los sntomas de escalofros, de espasmos musculares, contracciones fibrilares, calor y fro localizados, pueden observarse especialmente en uno u otro lado del cuerpo. Los dolores en la pantorrilla y los calambres pueden estar restringidos al lado derecho o izquierdo, o pueden ser mucho ms fuertes de un lado que del otro. Una pierna o un pie, o un brazo o una mano, pueden estar fros durante varias horas o das, mientras que los miembros del otro lado tienen una temperatura normal. Una oreja puede estar roja y caliente, la otra puede tener color y temperatura normales. La hemianestesia de un lado del cuerpo es un sntoma bastante familiar, especialmente en la histeria; pero muchas otras fases de la debilidad nerviosa pueden del mismo modo ser confinadas a un solo lado del cuerpo. Curso y capricho de los sntomas. Los enfermos de neurastenia con frecuencia se quejan de que tienen muchos sntomas; que su dolor y molestia ataca demasiadas partes y rganos; pero cuando recordamos que la neurastenia, una vez en la constitucin, es susceptible de atacar cualquier rgano y funcin, surge la pregunta de cmo pueden escapar de tantos otros sntomas; es en verdad uno de los misterios de la enfermedad, que los que sufren en algunas direcciones estn bien en otras. As una persona que es neurastnica y ha estado afligida durante muchos aos; puede no sufrir para nada en los ojos, los odos, ni tampoco el estmago; todos los sntomas pueden estar concentrados en la columna y las extremidades inferiores, con los rganos genitales o el sistema reproductivo, o puede haber ataques de severa depresin mental; y es importante sealar que aquellos rganos y funciones que no son atacados por la neurastenia, que son pasados por alto por la tormenta que barre todo el sistema, son tan fuertes y resistentes como en las personas completamente saludables. Uno puede tener una fuerte depresin mental en un momento, o todo el tiempo puede tener astenopia neurastnica, distintas formas del temor mrbido en sus distintas fases, pero sin embargo ser capaz de una gran resistencia muscular, de caminar distancias largas,
o de trabajar enrgicamente en el campo; otra con la misma enfermedad, con los sntomas distribuidos en forma distinta y con diferentes proporciones, puede ser capaz de un esfuerzo mental constante, aunque el esfuerzo fsico de cualquier tipo le resulte agotador. La forma en la cual escapa el estmago es muy interesante; a veces me pregunto sobre la fuerza digestiva en estos casos. Recuerdo una consulta que tuvo con un mdico. Cenamos juntos, y cuando vi la cantidad y calidad de comida, gran parte de sta que poda causar indigestin, que l comparta con el mayor placer, pens que estara dispuesto casi a tomar todos sus sntomas, que eran numerosos y de larga duracin y de una naturaleza ascendente, a cambio de su capacidad digestiva. Otro sntoma que es muy caprichoso en estos casos es el del sueo; usualmente el neurastnico no duerme tan bien como la persona fuerte, en muchos casos este es su sntoma ms molesto y doloroso, pero no son raras las excepciones en las que, aunque casi todos los otros sntomas pueden estar presentes, el sueo es perfecto; tan pronto como tocan la almohada caen dormidos, sin la asistencia de ayudas artificiales; y raramente se despiertan hasta entrada la maana, y estos que son as de afortunados pueden estar debilitados por muchos miedos, pueden tener sntomas de mielastenia, pueden tener fuertes depresiones mentales, pueden tener sudor en las extremidades, debilidad muscular, molestia en los rganos de sentido especial, tales como manchas delante de los ojos, sonidos y gustos engaosos, voz neurastnica y todos los distintos trastornos funcionales del sistema genital. Es interesante notar tambin lo que se puede llamar la evolucin de los sntomas en diferentes perodos de la enfermedad. En un curso prolongado de neurastenia, aparecen ciertos sntomas, alcanzan su punto ms alto y luego desaparecen, y son olvidados y reemplazados por otros sntomas, que pueden tener o no un carcter ms grave. Pareciera haber una suerte de progreso a travs del cual avanza la neurastenia desde sus primeras etapas hasta las ltimas, este cambio promedio puede ser descripto como sigue: Los primeros sntomas ocurren con frecuencia en la juventud, antes o despus de la pubertad; el sntoma ms frecuente en esa etapa es la migraa; despus sigue un perodo de trastornos nerviosos, generalmente precedido o seguido por alteraciones genitales, a veces por hipocondra; ms tarde, luego de algunos cambios, sobreviene el insomnio y los signos de congestin cerebral, acompaados posiblemente, por astenopia y otros trastornos de los nervios de sentido especial. Una persona puede ser dispptica quizs durante aos antes de que la mdula espinal sea afectada de alguna forma. Pueden aparecer sntomas
de la mielastenia que hemos descripto aqu, en la parte superior e inferior de la espalda y la columna; sensibilidad, sensaciones mrbidas de los miembros inferiores. Los dolores punzantes pueden aparecer luego de que el enfermo haya atravesado el proceso de incubacin durante varios aos, en las distintas etapas de la dispepsia, la hiperemia, la debilidad seminal, la masturbacin, etc. Los sntomas a veces parecen tambin agotarse, y el paciente sale de esta situacin; pueden no reaparecer, aunque la salud promedio del paciente, de conjunto, decline y no mejore. Un mdico que me consult por sntomas de neurastenia que le duraron varios aos, me dio una descripcin perfecta de la enfermedad; pero cuando la pregunt si estaba sometido a depresin mental, me respondi: ya pas por todo eso; y he observado con frecuencia lo siguiente de la neurastenia en la mediana edad, que los sntomas de las primeras etapas de la enfermedad, tales como depresin mental y dispepsia, han cesado de molestar. La aparicin sbita e inexplicable de nuevos sntomas es un hecho interesante que, a los que no comprenden la filosofa de esta enfermedad, les causa gran alarma. Las pacientes que no comprenden por qu tendran cierto sntoma, como por ejemplo, picazn local, o puntos delante de los ojos, pesadez cerebral, o dolor en la espalda, o dolor punzante en los miembros, o fro en las extremidades, y porque no los han tenido antes, se preguntan por qu los tienen ahora, olvidando que con esta enfermedad, as como en la enseanza escolar, siempre debe haber una primera vez. La verdadera filosofa de la enfermedad muestra que no hay ningn misterio en esto; que tendramos que preguntarnos ms bien por qu no tendramos los sntomas. Momento de la vida en el cual la neurastenia es ms frecuente. La neurastenia parece ser ms comn entre la edad de quince o diecisis y cuarenta y cinco o cincuenta aos. Se encuentra en personas menores de quince y mayores de cincuenta aos; especialmente entre cincuenta y sesenta; pero comparativamente hablando, es rara y diferente en carcter en los extremos de la vida. Este es un hecho de observacin, independiente de las teoras sobre el tema; y es especialmente interesante como sugerencia de la ntima relacin entre esta condicin y el sistema reproductivo. Los infantes y los nios tienen convulsiones, enfermedades cerebrales, dolores de columna, parlisis, corea y anemia, pero muy raramente neurastenia, como aqu la describimos; los ancianos tienen anemia, parlisis y decrepitud pero no una cantidad considerable de los sntomas referidos a la neurastenia. En el
agotamiento de la vejez puede haber una gran debilidad, pero no est acompaada por los sntomas que encontramos en la neurastenia, que ocurren entre las edades de quince o diecisis y sesenta aos. Frecuencia de esta enfermedad. En la estimacin de la frecuencia relativa de enfermedades de este tipo, las estadsticas son de escaso valor. Podemos juzgar slo por las observaciones de los mdicos familiarizados con estas enfermedades, y acostumbrados a diagnosticarlas y a tratarlas. Hay muy pocos mdicos de gran experiencia en la prctica general o especial, particularmente en nuestras grandes ciudades, que no hayan visto muchos de estos casos, aunque no hayan realizado ningn esfuerzo para diagnosticarlos y tratarlos. Erb en Heidelberg me cuenta que l solo ha visto varios cientos de casos de neurastenia, su prctica proviene de todas partes de Europa, y especialmente en Alemania, donde estas afecciones son mucho menos comunes y molestas que en los Estados Unidos. Probablemente ningn otro hecho ilustre mejor la frecuencia de esta enfermedad que este, que en todo momento que estoy atendiendo, tengo bajo mi cuidado una cantidad de mdicos que estn afectados por esta enfermedad. Muchos de estos pacientes mdicos han estado afligidos durante aos, sin siquiera alcanzar un diagnstico verdadero de la condicin, y no en pocos casos, la debilidad y el dolor real se ven realzados e intensificados por el temor a una incapacidad inminente. Los mdicos que trabajan mucho y se preocupan en exceso son aptos para desarrollar esta enfermedad y, por razones planteadas en otra parte (Cap. III), tambin tienen ms probabilidad a desarrollar al mismo tiempo hipocondra o patofobia. Al menos uno de cada diez personas que me consultan es mdico. Los sntomas descriptos ms arriba no son imaginarios, sino reales; no son insignificantes sino serios; aunque no usualmente o inmediatamente peligrosos. En sentido estricto, nada en esta enfermedad puede ser imaginario. Si siento dolor por preocuparme o insistir sobre m, ese dolor es tan real como si hubiera sido provocado por una influencia objetiva. Muchos de estos sntomas muestran una significacin bastante diferente de lo que los pacientes temen con respecto a ellos; pero son todas molestias reales, y en algunos casos de una naturaleza angustiante y creciente, privando a la persona de la felicidad y de ser til, envolviendo todo el futuro en penumbras. Cuando una persona con un corazn irritable teme tener una enfermedad cardiaca orgnica, y pide un examen, el descubrimiento de que no hay enfermedad orgnica en ese rgano no invalida el hecho de que tiene ciertos sntomas relacionados con el corazn, aunque no tengan un carcter peligroso.
No pocos de esos sntomas son fisiolgicos, una parte de la salud; y hasta cierto punto, no son causa o resultado de enfermedad, por ejemplo, transpiracin, rubor, llanto, bostezos. Cuando ocurren de manera natural y moderada, y no estn asociados con otros fenmenos mrbidos, son fisiolgicos y no sugieren enfermedad ms que rer o dormir; pero cuando esos sntomas ocurren con una frecuencia relativamente grande y excesiva, sin proporcin con respecto a la causa excitante, o estn asociados con otros signos significativos de enfermedad nerviosa, son patolgicos y deben ser considerados en la elaboracin del diagnstico. Rer o llorar, por ejemplo, son procesos fisiolgicos, pero en ataques de histeria son casi diagnsticos. Por lo tanto, no es ninguna objecin cientfica ni prctica que esos sntomas puedan ser fisiolgicos. Cuntos casos usualmente son diagnosticados. Se diagnostican y se tratan en distintas formas casos con uno, varios o todos los sntomas arriba descriptos. El diagnstico ms frecuente es el de histeria o hipocondriasis o anemia. Otros, que le han prestado ms atencin al sistema nerviosos, hacen diagnsticos ms especiales, como por ejemplo irritacin espinal, anemia cerebral, hiperemia cerebral o quizs, hiperemia espinal. Si un oculista fuera consultado por alguno de los sntomas relacionados con los ojos, primero debera decirle al paciente, que no hay nada importante que no hay nada que hacer, salvo descansar ms los ojos; sin embargo, ltimamente se estn prescribiendo anteojos y posiblemente tambin tratamiento tnico. Como teraputica, se les aconsejara a estas personas no hacer nada, ir a su trabajo, tomar varios aos de vacaciones en Europa, ir a algunos de los baos famosos, tomar purgas fuertes, etc., segn el mdico consultado. En casos raros el enfermo puede consultar a algn mdico que entienda de qu se trata su enfermedad, de forma prctica, aunque no tenga un nombre para ella, y le aconseje un tratamiento adecuado al caso. El hecho de que sea posible que un paciente que sufre de estos sntomas obtenga tratamientos opuestos e inconsistentes de los mejores mdicos, muestra la importancia de volver a estudiar todo el tema, incluso para aquellos que no aceptan toda la filosofa de este trabajo. Los pacientes de esta clase, naturalmente, se transforman en personas que dan vueltas yendo de un mdico a otro, probando todas las aguas, baos y climas; obteniendo poca compresin de parte de algunos amigos y mucha de parte de otros. Una vez que se hace un diagnstico completo en uno de esos casos, y el paciente puede conocer a travs de alguien con autoridad, que aunque est sufriendo realmente y necesita un tratamiento
y una higiene bien orientada, no est en peligro de enfermedad orgnica o terminal, se transforma en una nueva persona. Multitud de sntomas. La objecin que muchos hicieron y harn contra esta descripcin del estado neurastnico es que tiene una multitud de formas y fases. No nos quejaramos si otros estudios del sistema nervioso fueran criticados de la misma manera. Es una ley que se deduce de todo el conocimiento del cerebro y la mdula espinal, y de la accin refleja del sistema nervioso en general, y que es confirmada y establecida por nuestra propia observacin de las enfermedades de esta parte del cuerpo, que los problemas centrales que afectan grandes tramos del sistema nervioso, o incluso tramos limitados, son susceptibles de tener un inmensa gama de sntomas, y de ser muy caprichosos en su despliegue. Los sntomas de la ataxia bajo la observacin moderna han crecido hasta hacer casi un montn. Incluso mientras estoy escribiendo, recibo un nuevo folleto de Erb, de Heidelberg, sobre la ataxia. Ahora la neurastenia afecta una porcin mayor del sistema que la ataxia (con la diferencia slo de que una enfermedad es funcional y la otra estructural); y por lo tanto, debera tener al menos la misma cantidad de sntomas, si no ms, y aquellos que estudian la neurastenia tan minuciosamente como estudian la ataxia, no tendrn dificultades, en el curso del tiempo, en confirmar todo lo que aqu se plante con respecto a sta. No vern todos los sntomas en el primer caso, dado que algunos de esos fenmenos son raros, pero con el tiempo vern todos, o casi todos y se familiarizarn con ellos. Estos sntomas de agotamiento nervioso son, en cierta medida, antagnicos unos con otros y el agotamiento nervioso es en s mismo antagnico a muchas otras enfermedades especialmente del tipo agudo e inflamatorio. Las enfermedades previenen la enfermedad, las enfermedades curan la enfermedad; las enfermedades son antdotos de la enfermedad. Para esta clase numerosa de enfermos, es entonces un consuelo que su enfermedad sea por s misma medicina e higiene. Los consumidores de opio, me dijeron, estn comparativamente exentos de malaria, y en el Este atravesaron inermes las epidemias de clera. Del mismo modo, los alcohlicos no sufren usualmente todos los sntomas del agotamiento nervioso. El alcohol parece actuar como un contra-irritante interno. Los excesos de cualquier tipo que nos pueden daar de una forma, nos pueden salvar de ser daados de otras formas. Correlacin de los sntomas nerviosos. Pareciera haber una base cientfica para la creencia popular de que las enfermedades se alivian y curan
unas a otras; que los sntomas en una parte del cuerpo toman el lugar de los sntomas de otra parte. Pareciera, efectivamente, que las enfermedades descriptas representan una cierta cantidad de fuerza en el cuerpo que, si nuestro conocimiento de la qumica fisiolgica fuera ms preciso, podra ser medido en unidades; y esta fuerza puede estar concentrada en una parte del cerebro o de la columna, o estar distribuida en distintas porciones en la periferia. De esta forma, podemos explicar sobre la base fisiolgica la aparicin, por ejemplo, del dolor de cabeza, tan pronto como nos deja el dolor de estmago, de la alternancia entre la cabeza y el estmago, o el dolor plvico como sustitucin del trastorno visceral o cutneo y viceversa; el alivio y la cura de muchos trastornos por un ataque de enfermedad aguda, como por ejemplo fiebre del heno o diarrea; la revolucin realizada en la constitucin por una enfermedad prolongada; la exencin en la enfermedad neurlgica de muchos problemas inflamatorios; la restriccin de los efectos de la enfermedad del sistema reproductivo, en muchos casos, a las partes afectadas y en algunos casos su difusin a travs de toda la estructura y, quiz lo ms interesante de todo, del alivio obtenido por la contra-irritacin, a travs de ampollas, o cauterizacin o hidroterapias o aplicaciones de electricidad. Esos sntomas nerviosos, efectivamente, juegan una suerte de juego en el cuerpo, en el cual las sensaciones desagradables son empujadas de una parte a la otra. El carcter peridico y rtmico de algunos de estos sntomas es muy interesante. Mientras estoy revisando este trabajo, me consulta un clrigo de mediana edad, quien, con muchos otros sntomas de neurastenia, sufre ataques de depresin especial y peculiar, que duran alrededor de un da ms o menos. Esos ataques son anunciados usualmente por un sentimiento de excitacin mental; despus viene la diplopa, con otros fenmenos anormales de la visin, y as sucesivamente atraviesa una serie bastante regular de sntomas nerviosos. La postracin por el calor fue la causa original de los ataques, que ahora se producen por cualquier agotamiento mental o fsico o influencia molesta. Una vez tuve bajo tratamiento a un joven que tena ataques de depresin nerviosa todos los das alrededor del medioda; duraban poco tiempo, pero eran peridicos como los escalofros y la fiebre y, al igual que los escalofros y el caso precedente, atravesaban una serie de etapas definidas. Un estudiante de medicina, ahora bajo mi cuidado, ha tenido ataques de debilidad profunda en la regin del sacro y el cccix, con sensacin displacentera en la cabeza, que comenzaban a las once de la maana y duraban un corto tiempo.
En estos casos sospechamos primero de malaria; pero ni la historia del paciente ni los resultados del tratamiento en algunos casos mos de sntomas rtmicos estn en armona con la teora del origen paldico. El agotamiento nervioso, con muchos o todos estos sntomas, es compatible con la apariencia de perfecta salud. Por esta razn, y a causa de la naturaleza resbaladiza, efmera y vaga de sus sntomas, los pacientes de esta clase obtienen poca comprensin. A veces son gordos y robustos y tienen una apariencia rubicunda, vigorosa y fuerte; a veces tambin engordan a medida que empeoran. Notablemente, la desaparicin de los sntomas en el estmago y la aparicin en su lugar de sntomas en el cerebro y la mdula espinal, va seguida por un aumento de peso que engaa a los amigos, al mdico e incluso al paciente. Ocurre as que el paciente obtiene la menor comprensin cuando ms la necesita. Hace cuatro aos, un poltico prominente me consult por una mezcla de sntomas nerviosos inducido por insolacin una causa comn de neurastenia. Era un hombre enorme, herculano, pero tena una historia que bien podra ajustarse a la mujer ms delicada e histrica. Un mdico que una vez me llam y tuvo oportunidad de ver un nmero de otros casos que vinieron el mismo da, sealaba con sorpresa: sus pacientes son gigantes; y a algunos de los peores casos que estaban bajo mi tratamiento esa declaracin se aplicaba con justeza. No se puede repetir tantas veces que un paciente pueda tener un gran tamao y peso, y una desarrollo muscular importante, y ser capaz de gran resistencia fsica, y al mismo tiempo tener un sistema nervioso tan dbil como una nia histrica.
C APTULO 7
La ansiedad paroxstica 1
douard Brissaud
DOAURD BRISSAUD (1853-1909) douard Brissaud , hijo de un profesor de historia, se cri en el seno de una familia en la que las letras y las ciencias eran cultivadas con pasin. Su to, el doctor Frol, uno de los viejos maestros de la Charit, le transmiti el gusto por la medicina. Luego de realizar sus estudios de grado ingres como interno de los hospitales de Paris adonde fue alumno de Paul Broca, de Jean-Alfred Fournier y de Jean-Martin Charcot y se desempe como Jefe de Clnica en el Servicio de Charles Lasgue, en 1880. Profesor de historia de la medicina en 1889, pas a ocupar la ctedra de Patologa Mdica un ao despus y reemplaz como interino
1. Service de clinique mdicale, Hpital Saint-Antoine de Paris. La Semaine Mdicale, 1890, p. 410.
a Charcot, a la muerte de ste, en el Servicio de La Salptrire. A partir de 1884 fue nombrado Mdico de los Hospitales de Paris, pasando por los de La Rochefoucauld (1889), Tenon (1890), Saint-Antoine (1890) y el Htel-Dieu (1900). Poco antes de su muerte, ocurrida a causa de un abceso cerebral a la temprana edad de 58 aos, fue admitido en la Academie de Mdecine. Brissaud, quien se interes en las enfermedades mentales desde una ptica organicista, form parte, junto a los discpulos de Vulpian y a sus compaeros Dsir Magloire Bourneville, Joseph Babinsky y Pierre Marie, del grupo de los grandes neurlogos franceses de la segunda mitad del siglo XIX. Junto con Marie, fund La Revue Neurologique. En su opinin ambas especialidades, la psiquiatra y la neurologa deban fundirse en una sola y fue, precisamente bajo su impulso que, en 1894, el congreso anual de Mdecine Mental pas a designarse Congrs des mdecins alienistes et neurologistes de France et des pays de langue franaise (Congreso de mdicos alienistas y neurlogos de Francia y de pases de lengua francesa). Junto a trabajos dedicados al hbito espasmdico y el hemiespasmo glosolabial histrico, la enfermedad de Parkinson en 1894 afirm que la localizacin de la misma era talmica o peduncular; rechaz la idea de que se tratara de un trastorno muscular o neurtico, inclinndose por atribuirla a una causa cerebral generadora de una alteracin central del tono muscular y, basndose en un caso post-morten en el que un tuberculoma haba destruido la sustancia negra, afirm que en el locus niger deba estar el sustrato anatmico de la enfermedad, la idiocia mixedematosa, los tics, el torticolis mental y la sinistrosis trmino que propuso, en 1908, para designar un estado mental especial que comenz a aparecer luego de la promulgacin de la ley francesa de accidentes de trabajo que defini como estado psicoptico especial [] que procede nicamente de una interpretacin errnea de la ley y que consiste en una suerte de delirio razonante fundado en una idea falsa de reivindicacin imputable no al accidente sino al accidentado, Brissaud introdujo la descripcin de la ansiedad paroxstica, que l atribuy a una neurosis del neumogstrico. Dicha descripcin, que se reproduce a continuacin, corresponde en mltiples aspectos a los sntomas que en la actualidad se incluyen en el ataque de pnico. ***
Mlle. Mabillon: ataque de histeria, junto a ella E. Brissaud (fotografa de Albert Londe)
En el vocabulario mdico existen tres trminos de igual etimologa a los que el uso les ha atribuido significados distintos: angina, angustia, ansiedad. Sin embargo, conservan su sinonimia original, cuando se trata de designar la neuralgia cardiaca; angina de pecho, angustia cardiaca, ansiedad precordial expresan la misma idea, el mismo hecho, o mejor an, la misma sensacin. Desgraciadamente el trmino angina fue desviado, hace unos cien aos, de su acepcin establecida, para definir un fenmeno puramente nervioso. Angustia cardiaca es una locucin mucho ms apropiada. En cuanto al vocablo ansiedad , se aplica, evidentemente, menos a la sensacin fsica de constriccin torcica o de ahogo que al estado mental que acompaa esta sensacin. Traduce el trastorno, la inquietud, el terror que inspiran las consecuencias inmediatas de esta opresin: se trata de la sbita aprensin de la asfixia, o del sncope; es la clara visin del peligro supremo, es, segn Sneca la meditacin de la muerte. Para el trmino ansiedad debemos mantener el significado que le atribuyera Littr, y que ya los mdicos alienistas le haban otorgado en la terminologa de las enfermedades mentales, el de angustia intelectual. As es, el estado mental al que aplicamos el nombre de ansiedad, dista mucho de presentar una relacin constante con una sensacin determinada. Para hablar slo de la angina de pecho, es verdad que el miedo a una muerte inmediata no siempre deriva de la intensidad de la cardialgia. Esto es tan cierto que muchos enfermos, en el momento de sus crisis, slo acusan una sensacin de quemazn retroesternal o un dolor neurlgico cervicobraquial, y que experimentan en el mismo momento un malestar indefinible, un extrao temor, un presentimiento siniestro, acompaados de horripilacin, palidez y sudor fro. En este caso podramos decir que la ansiedad triunfa por sobre la angustia.
Ya hemos tenido la oportunidad de estudiar juntos esta variedad de angina de pecho, donde la ansiedad es el fenmeno predominante. Por otro lado, ustedes mismos han reconocido conmigo que si bien la ansiedad propiamente dicha est ligada en general a los paroxismos de la neurosis cardiaca, no le pertenece de manera exclusiva; puede manifestarse, as de intensa y con caractersticas rigurosamente idnticas, en ciertas formas de disnea nerviosa y en particular en el asma esencial. La hemos visto aparecer, siempre igual, en tabticos sujetos al vrtigo larngeo, en histricos, en hipocondracos, en neurastnicos. As pues, su frecuente asociacin con la angustia cardiaca, con la angustia larngea, con el asma, incluso con ciertas formas complejas de crisis gstricas del tabes nos ha permitido concluir que la ansiedad se halla determinada sobre todo por un trastorno de la inervacin del neumogstrico, ms all de la manifestacin y la localizacin perifricas de dicho trastorno. No podemos hablar de su naturaleza ntima, que an nos es totalmente desconocida. A este respecto, les sealar los fenmenos de ansiedad singular, en los animales, provocados por la irritacin o el pinzamiento del nervio del dcimo par. Franois Franck ha realizado un estudio muy interesante de esta ansiedad experimental. Dado que la ansiedad es, por definicin, un estado de nimo, se vuelve difcil apreciarla en su justo valor en seres mudos o cuyo lenguaje no comprendemos. Pero, gracias a ciertos signos, podemos afirmar que s existe; a partir de all, podemos afirmar que el animal posee el sentido de la vida tema estril y discutido durante demasiado tiempo ya que siente la proximidad de la muerte. El neumogstrico, que inerva el corazn y pulmones, es el nervio vital por excelencia. As podemos concebir la ansiedad del animal en el que las irritaciones perifricas del neumogstrico aparecen aleatoriamente para perturbar los centros bulbares que Flourens llamara ncleo vital. Por otra parte, todos los mdicos relacionaron la ansiedad indefinible de los enfermos de angina de pecho con irritaciones del mismo orden. Ya sea que toque los nervios sensibles del corazn, o los nervios sensibles de los bronquios, o los de la laringe, o tambin los del estmago, esta irritacin repercute siempre a nivel del ncleo vital y su resultado es tanto la ansiedad de la cardialgia, como la ansiedad del asma, o la del ictus larngeo, o en fin, la de la crisis gstrica de los tabticos. Es evidente que en el hombre las condiciones patolgicas que provocan esta ansiedad suelen provocar mltiples accidentes, en medio de los que el estado mental permanece forzosamente en las sombras. La disnea o la polipnea, la disminucin del pulso o la taquicardia, la hipercrinia
intestinal y renal, la decoloracin del tegumento y de las mucosas, el sudor fro, etc., son los fenmenos que primero llaman la atencin. Tambin es cierto que, en un nmero de casos, estas manifestaciones exteriores del trastorno de inervacin ocurrido en el mbito del neumogstrico, estn totalmente ausentes; slo existe la ansiedad, fenmeno, lo repito, exclusivamente intelectual y cuya intensidad slo puede ser apreciada por lo que nos dice el enfermo. En la actualidad tenemos un enfermo internado desde hace algunos das en la n 2 del pabelln Damaschino, y que presenta esta ansiedad paroxstica; quisiera aprovechar su presencia para estudiar con ustedes esta afeccin. En un primer momento, nada hace suponer que este hombre est enfermo. Tiene treinta y cuatro aos, es de estatura media, presenta buen semblante, no tiene fiebre, come con apetito y no tiene dolores. Pero tiene miedos y es por ello que entr en el hospital. No nos lo dijo de inmediato; primero nos habl largamente de sus enfermedades anteriores, luego de ciertos malestares, bastante vagos, es verdad, y de la imposibilidad absoluta que a veces lo asalta para realizar tarea alguna. Tambin sobre este particular tuvimos que interrogarlo repetidas veces para que hablara de manera explcita. Poco a poco entr en confianza, y comenz a confesar para usar un trmino judicial. El miedo que siente es el miedo a morir, y he aqu cmo y en qu condiciones aparece. Lo ms frecuente es que despierte por la noche, cerca de las dos o tres de la maana, sobresaltado, baado en sudor y vctima de una agitacin interior indefinible; (noten al pasar que lo ms caracterstico en este tipo de accesos nocturnos es siempre lo indefinible. A pesar de su forma paradojal, hay mil ejemplos que confirman este punto.) Nuestro enfermo tiene la impresin de que va a morir de repente; no sabe porqu pues no le duele nada. No tiene disnea, no tiene cardialgia, pero el sentimiento de la muerte inminente es inconfundible. Si bien se ha salvado hasta ahora, nos dice, no ser as la prxima vez. La soledad, en semejante estado de nimo, aumenta an ms su aprensin. Llama entonces y si alguien viene a ayudarlo, la mera presencia de una persona que le da seguridad alcanza para calmarlo. En pocos minutos su terror se disipa, el enfermo reconoce que el mismo es inexplicable, o, mejor dicho, injustificado, y se vuelve a dormir profunda y tranquilamente. Como vern, en este tipo de crisis hay algo anlogo a los terrores nocturnos de los nios, con una diferencia as y todo, y es que en los nios el terror no es atribuido a un peligro determinado e inminente como en nuestro enfermo.
No tiene caso insistir ms en la crisis en s, lo que acabo de decirles al respecto es suficiente; pero quiero hacerles notar que nuestro enfermo est casi absolutamente curado desde el da en que ingres al hospital. Todava se despierta sobresaltado, siempre alrededor de la misma hora, y siempre con ansiedad, pero la ansiedad slo es pasajera porque no se siente solo y porque supone que si necesitara ayuda le sera brindada a tiempo. No piensen que este hombre es un simulador; se halla sincera y profundamente afectado por este extrao mal y, a juzgar por las vacilaciones que tuvo al hablar con nosotros, debemos creer en su palabra. Se siente avergonzado de confesar que su enfermedad consiste slo en tener miedo. Adems, cada vez estamos ms seguros de que hay pocos simuladores. An se los ve, de vez en cuando, ante los consejos de revisin. Pero las enfermedades supuestamente simuladas son mucho menos numerosas que las que realmente se quieren disimular. Amn de estas crisis nocturnas, nuestro hombre tambin sufre crisis diurnas. Estas aparecen en cualquier momento del da, pero sobre todo por la maana. Consisten en la misma aprensin de la muerte, aprensin que se presenta de repente, sin provocacin alguna, sin sugestiones apreciables. Por ejemplo, el enfermo nos relata que, la semana pasada, al ir a hacer un mandado y cuando no estaba pensando en nada, se detuvo en seco y se apoy contra una pared. Se le haba ocurrido que iba a morir, as sin ms. Sin sufrir de verdaderos mareos, tena la sensacin de que sus piernas se le aflojaban y que se ahogaba. Permaneci inmvil, como clavado en el mismo sitio. No hubiera dado un paso ni por todo el oro del mundo. La idea de que esta crisis puede ocurrir cuando est cruzando una calle ancha le ha hecho tomar la costumbre de elegir las calles angostas. All le es ms sencillo hallar un apoyo y cuando se ve obligado a seguir por una calle ancha, camina cerca de la pared. No se trata de agorafobia: el espacio abierto en s no le da miedo, lo que lo asusta es la crisis que podra producirse en medio de la calle, es decir donde no podra detenerse sin correr peligro. Agregar que las crisis diurnas son mucho menos frecuentes que las nocturnas, y que tambin son de intensidad y duracin menores. Cada vez que se produjeron, algn transente auxili a nuestro enfermo y lo calm con facilidad. Para terminar, tambin nos dijo que en el estado de vigilia se haban producido crisis ms o menos idnticas, cuando se hallaba solo en una habitacin. Pero una vez ms, las crisis nocturnas son las ms terribles. Esta es toda la enfermedad por el momento. He expuesto sus caractersticas esenciales, sin hablar de los antecedentes del sujeto; lo cual, no obstante, tiene su importancia, como vern. Sus padres y abuelos murieron
a edad avanzada, y no les conoci enfermedades nerviosas. Pero tiene una hermana que sufre de ataques de histeria y angina de pecho. El mismo, hasta la edad de once aos, sufri de incontinencia urinaria. En esa poca empezaron a manifestarse diversos accidentes escrofulosos (adenitis supuradas, epididimitis caseosa, etc.) por los que debi internarse varias veces. A los veintids aos contrae sfilis y se casa tres meses despus. Esta sfilis, mal curada, es grave y determina lesiones cutneas y peristicas de las que an se ven muchos vestigios. Tres aos despus de su casamiento, se separa y al cabo de algunos meses su mujer muere de tisis pulmonar. Desde hace cinco aos nuestro enfermo no presenta ningn accidente escrofuloso ni sifiltico, pero sufre palpitaciones muy violentas, con neuralgia intercostal punzante, acompaadas de angustia y tendencia al sncope. La primera crisis de palpitaciones dur ocho das: fue la ms fuerte de todas. Un mdico pens que se trataba de una pericarditis y le prescribi ventosas escarificadas en la regin precordial. A menudo, desde entonces, las palpitaciones aparecieron con forma paroxsitica, y siempre acompaadas por una gran angustia. Pero, fueron disminuyendo poco a poco y slo qued la angustia. Se trataba pues, al comienzo, segn todas las probabilidades, de una angina de pecho concomitante a una afeccin cardiaca; pero, atencin, no estoy hablando de una afeccin orgnica. Hoy da es bastante difcil determinar si esta vieja angina de pecho tena como origen una lesin orgnica del corazn. Ahora bien, ustedes saben que hemos auscultado a nuestro enfermo en incontables oportunidades y nunca hallamos, ni ustedes ni yo, el menor signo de pericarditis, de miocarditis o de lesin valvular. La hiptesis de que, en un momento dado, la sfilis habra podido originar una alteracin del corazn o de sus membranas, capaz de provocar la angina de pecho, debe ser absolutamente descartada. As es, dado que el enfermo interrumpi todo tratamiento especfico para cuando comenzaron los accidentes cardacos, lo ms probable es que el mal no se hubiera curado espontneamente, si se hubiese tratado de una lesin sifiltica. Al menos hoy quedaran huellas de la misma. Si no existe entonces una enfermedad cardiaca propiamente dicha para explicar la angina de pecho, la esternalgia y la neuralgia intercostal de antao, qu hay que suponer? Podemos pensar, sin temor a equivocarnos, que las palpitaciones en cuestin eran las que llamamos esenciales, a falta de un trmino mejor. En favor de este punto de vista hay que considerar el carcter paroxsitico que siempre tuvieron; hay que considerar tambin que si las palpitaciones suelen ser escasas en las enfermedades orgnicas del corazn, son ms
particularmente raras en las que se complican con angor pectoris, y, si se producen durante la crisis de angina, no suelen ser muy intensas. Lo que el enfermo siente en tal caso, es una opresin que relaciona ms con una molestia respiratoria que con otra cosa. En nuestro hombre, por el contrario, los latidos del corazn eran dolorosos, tumultuosos, precipitados. Noten tambin que su hermana es histrica y que cuando no tiene ataques nerviosos, sufre angina de pecho. Finalmente, consideren que, en este momento, l mismo es exclusivamente un neurpata y que, segn todo lo indica, siempre lo fue ya que hasta la adolescencia sufri de incontinencia urinaria. Supongo que no es muy osado pretender que un hombre casado a los veintin aos y separado a los veinticuatro sea un tanto desequilibrado. Si los problemas venan por el lado de la mujer, tengan la seguridad de que el marido, como todos, deba tambin tener los suyos, aunque ms no sea el haber aportado como dote una sfilis de tres meses. Adems, como habrn odo decir, y es una ley formulada por Lasgue, los locos se atraen y se buscan, para luego separarse. Hay todava una particularidad muy rara en este caso: este neurpata fue primero un escrofuloso. En general los neurpatas se observan en las familias artrticas, y no es sin razn que se admite desde hace tiempo, en Francia al menos, el antagonismo de la ditesis artrtica y la ditesis escrofulosa. Pero no hay regla que no tenga su excepcin y si el gnero humano puede ser dividido en dos grandes grupos, el de los neuroartrticos y el de los escrfulo-tuberculosos, hay que reservar un pequeo lugar para el grupo de los indecisos o de los neutros. Lo que es indudable es que los accidentes del artritismo y los del linfatismo casi nunca se declaran simultneamente. En general suele haber un perodo de transicin entre la desaparicin de unos y la aparicin de los otros. Guneau de Mussy, en una extensa prctica, estudi estos hechos con perseverancia, y sac conclusiones muy instructivas sobre las que no quiero insistir hoy. Baste con comprobar que nuestro enfermo, francamente tuberculoso antao, deriv hacia el artritismo y que presenta en el orden de los fenmenos nerviosos, una de sus caractersticas patolgicas ms irrefutables. Qu ser de esta neurosis? Es bastante difcil predecirlo. La mejora patente desde hace algunos das no es un indicio pronstico suficiente para pronunciarnos al respecto. Cuando un enfermo experimenta una violenta angustia precordial, es fcil comprender su ansiedad, es decir la angustia intelectual resultante. Pero cuando la sensacin angustiosa ha desaparecido, no concebimos ms la persistencia de la ansiedad. Esta no
es ms que un fenmeno psquico y el enfermo, que no es un cardaco, se vuelve pura y simplemente un cerebral. Es frecuente ver que la melancola ansiosa comienza con estos paroxismos. No es que se trate siempre del miedo a morir, pero, entre todos los terrores que un hombre puede sentir, ste es, si no uno de los ms legtimos, al menos un de los ms frecuentes. Cualquiera sea el motivo imaginario de la ansiedad en los melanclicos, es importante notar que el trastorno mental presenta en general su mxima agudeza mrbida en la segunda parte de la noche o por la maana. Al hacerse cada vez ms frecuentes y largas las crisis, la predisposicin patolgica a la ansiedad, que al comienzo slo se anunciaba con paroxismos, se vuelve con el tiempo una disposicin permanente, y as se constituye la melancola. Quizs suceda as con nuestro enfermo? Su ansiedad, suficientemente justificada antes, en la poca en que sufra de angina de pecho, se tornara entonces, en algn momento, un fenmeno constante y que ya nada podra explicar. Sucede lo mismo con un gran nmero de vesanas que tienen por pretexto un trastorno visceral transitorio para instalarse luego en forma permanente. Cuando ese pretexto inicial fue una neurosis del neumogstrico, es fcil explicar que la caracterstica fundamental de la melancola ansiosa sea el miedo a la muerte.
C APTULO 8
El caso de la Srita. F... 1

Jean Etienne Dominique Esquirol
JEAN TIENNE DOMINIQUE ESQUIROL (1772-1840)
Jean tienne Dominique Esquirol naci el 3 de febrero de 1772 en Toulouse. Inicialmente enrolado en la carrera eclesistica se reorient hacia la medicina en 1792 comenzando a trabajar en el hospital de La Grave adonde su padre oficiaba como administrador y en el que haba internados un cierto nmero de enfermos mentales. Luego de participar de los acontecimientos militares en la campaa de Rousillon como oficial sanitario, complet sus estudios de medicina en Montpellier y viaj a Paris adonde se incorpor al Servicio de Corvisart, en La Charit, y luego al de su coterrneo Philippe Pinel, en la Salptrire. En 1805 defendi su tesis doctoral sobre Les passions considres comme causes, symptmes et moyenes curatifs de lalienation mentale.
1. J. E. D. Esquirol, Des maladies mentales, Ed. Baillire, Paris, 1838, pp. 361-364.
Hacia 1817 instal un establecimiento privado para enfermos mentales en la calle Buffon de Paris que se ampli, posteriormente, en una clnica en la localidad suburbana de Ivry. Sus ideas sobre la construccin y gestin de los asilos qued plasmada en su texto de 1819 Des tablissements consacrs aux alins en France et des mohines de les amliorer. En 1825, tras la muerte de Royer-Collard, asumi la direccin del asilo de Charenton. En su calidad de Miembro de la Academia de medicina, puesto que ocup desde 1820, Esquirol se integr, a partir de 1826, al Consejo de Higiene Pblica y Salubridad de la regin del Sena y particip, junto a sus alumnos Ferrus y Falret en la elaboracin de la ley de 1838 sobre la atencin a los enfermos mentales. Esquirol falleci el 12 de diciembre de 1840 en su casa de la calle Bufn, en Paris. Discpulo y continuador de la obra iniciada por Pinel se aplic a detallar y profundizar la nosografa de su maestro separando, por primera vez, lo adquirido de lo congnito. Como creador del abordaje clnico en la psiquiatra francesa, que consista en la observacin del enfermo, desprovisto de todo supuesto terico, permiti establecer a la psiquiatra como rama de la medicina. Su propuesta de convivir con el enfermo, instalarse en el hospicio, aprender sus costumbres y hbitos, lo condujo a subordinar la teora a la observacin. Interesado en una comprensin profunda de las causas morales estudi cmo los nexos interhumanos se desgarran con la enfermedad y se convierten en sus opuestos. Por primera vez se pens, con Esquirol, que un acto criminal impulsivo puede catalogarse como una enfermedad. Nace as en Francia la medicina psiquitrica legal. La nosologa de Esquirol marc un neto progreso sobre la de Pinel: 1) Separ de la idiotez (trmino que sustituye a idiotismo) congnita o adquirida desde temprana edad y en todo caso definitiva, el idiotismo adquirido de Pinel, del que hizo una demencia aguda. Describi los diversos grados de esa enfermedad evolutiva: imbecilidad, idiotez propiamente dicha, y el cretinismo. Diferenci, adems, la idiotez de la locura: aquella no es una enfermedad, es un estado en el cual las facultades intelectuales no se manifestaron nunca o no se pudieron desarrollar suficientemente; 2) Dividi a la demencia en una forma aguda curable y dos formas crnicas e incurables: la demencia senil, en la que el tratamiento poda, a lo sumo, estabilizar el proceso, y la demencia crnica, muy raramente curable. La demencia le pareca un debilitamiento general de las facultades cerebrales con supresin de la
atencin voluntaria; 3) Describi la mana como Pinel, pero excluy de la misma la forma sin delirio o razonante, de la cual hizo una monomana. Pudo as definir la mana como una alteracin y una exaltacin del conjunto de las facultades (inteligencia, sensibilidad, voluntad, etc.), un delirio total que obstaculizaba la accin de la atencin voluntaria. La alteracin intelectual es aqu primaria y no secundaria a la alteracin afectiva como en la monomana y 4) Finalmente, cre la gran clase de las monomanas, que reagrupaba todas las afecciones mentales que no afectaban ms que parcialmente a la mente, dejando intactas las facultades, dejando de lado la lesin focal que constituye toda la enfermedad. Reagrup entonces, la mana sin delirio de Pinel y la melancola. Las monomanas le parecieron esencialmente asimilables a una pasin patolgica que actaba sobre la inteligencia fijando su atencin. En esa direccin distingui diferentes formas de monomanas: intelectual, instintiva o sin delirio y razonante o afectiva. Al presentarlas en la famosa compilacin de sus obras de 1838 Des maladies mentales considres sous les rapports mdical, hyginique et mdico-legal Esquirol ilustr los cuadros con una serie de casos clnicos entre los que, junto a los enfermos descriptos por Pinel con el diagnstico de mania sin delirio y por Pritchard como locura moral que corresponderan en su mayora a lo que actualmente calificamos como hipomanias inform el caso de la Srta. F... dejando un registro inicial de la sintomatologa propia a la serie obsesivo-compulsiva que encontramos, posteriormente, en la obra de S. Freud como neurosis obsesiva y en la de P. Janet como psicastenia y que se incluye en la descripcin del Trastorno obsesivocompulsivo en nuestros das. *** a Srta. F... de 34 aos de edad, es una mujer alta; de cabellos castaos, ojos azules, rostro rubicundo, temperamento sanguneo, carcter alegre y humor agradable. Criada en un ambiente de comercio, desde muy joven, la Srta. F tema daar a otros; posteriormente, cuando calculaba una cuenta comenz a tener miedo de equivocarse en perjuicio de los clientes. F... iba con frecuencia a la casa de una ta, sin llevar sombrero y con un delantal que usaba habitualmente. Un da, a la edad de 18 aos, sin causa conocida, al salir de la casa de su ta, fue presa de inquietud al pensar que poda haberse llevado sin querer algn objeto en los bolsillos del delantal. A partir de ese momento no visti ms el delantal cuando
iba a visitar a su ta. Empez a tardar cada vez ms para hacer las cuentas y las facturas por temor a cometer algn error, escribir una cifra por otra y, en consecuencia, perjudicar a los compradores. Ms adelante, tema, al tocar el dinero, retener entre sus dedos algo de valor. Vanamente se le objet que no poda retener una moneda sin apercibirse y que el contacto de sus dedos no poda alterar el valor del dinero que tocara. Es cierto responda mi inquietud es absurda y ridcula, pero no puedo defenderme de ella. F... debi dejar el negocio. Poco a poco las aprehensiones aumentaron y se generalizaron. Cuando tocaba algo, sus inquietudes se despertaban y lavaba sus manos con abundante agua. Cuando sus vestidos frotaban cualquier cosa se inquietaba y atormentaba. En cualquier lugar que estuviera prestaba mucha atencin a no tocar nada ni con sus manos ni con su ropa. Entonces, F..., contrajo un hbito singular: cuando tocaba algo, cuando sus vestidos entraban en contacto con un mueble u otro objeto, cuando alguien entraba en su departamento o ella misma entraba de visita, sacuda vivamente sus manos y frotaba los dedos de cada mano unos contra otros como si tratara de sacarse una materia muy sutil escondida bajo sus uas. Ese singular movimiento se renovaba a cada instante del da y en toda ocasin. Si F... quera ir de una habitacin a otra, vacilaba, y durante esa vacilacin tomaba toda suerte de precauciones para que sus vestidos no tocaran las puertas, las paredes y los muebles. Se cuidaba bien de abrir las puertas, las ventanas, los armarios, etc.; porque algo de valor poda estar pegado a sus llaves o manijas y quedar adherido a sus manos. Antes de sentarse examinaba con el mayor cuidado el asiento, sacudindolo si era movible, para asegurarse que nada de valor pudiera pegarse a sus vestidos. Tambin cortaba los dobladillos de su lencera y sus vestidos temiendo que algo estuviera escondido en ellos. Su calzado era tan estrecho que la piel los rebalsaba y sus pies se hinchaban causndole un gran sufrimiento. Esta tortura tena por objeto impedir que algo se deslizara al interior de su calzado. A veces, durante los paroxismos, las inquietudes eran tan grandes que no osaba tocar nada, ni siquiera los alimentos y su mucama deba drselos en la boca. Luego de varios perodos de remisin y de exasperacin, repetidos durante varios aos, reconociendo que los consejos de sus padres, de sus amigos y de su propia razn eran impotentes para aliviarla, decidi, en noviembre de 1830, viajar a Pars para tratarse. El aislamiento, el cuidado de personas desconocidas y sus esfuerzos para esconder la enfermedad, mejoraron sensiblemente su estado, pero la pena por haber dejado a sus padres y el deseo de verlos la determinaron a volver a su casa al cabo
de dos meses. All, retom poco a poco todas sus inquietudes y manas. Luego de algunos meses dej voluntariamente la casa paterna para ir a vivir en la casa de un hbil mdico y su familia. En ese lugar volvi a perder una gran parte de sus aprehensiones y hbitos raros. Apenas un ao despus se renovaron las mismas inquietudes y precauciones. E] paroxismo dur dieciocho meses y luego de un ao de remisin surgi un nuevo paroxismo. La Srta. F... vino a confiarme su cuidado a fines de 1834: durante dieciocho meses los movimientos de manos y de dedos y todas las otras precauciones casi no se notaron pero, desde hace seis meses (junio de 1837), los fenmenos reaparecieron con mayor intensidad y aumentan cada da. Para apreciar mejor esta singular aberracin relatar, a continuacin, la manera de vivir de la Srta. F durante un da. Se levanta a las 6 de la maana, tanto en invierno como en verano, el aseo matutino dura, de ordinario, una hora y media y ms de tres horas durante los perodos de excitacin. Antes de dejar su cama frota sus pies durante diez minutos para sacar lo que hubiera podido meterse entre sus dedos o bajo sus uas; luego revisa una y otra vez sus pantuflas, las sacude y las muestra a su mucama para que esta las examine bien y le asegure que no ocultan algo de valor. Por el mismo motivo, se pasa el peine un gran nmero de veces por sus cabellos. Cada pieza de sus vestidos es examinada repetidamente, inspeccionada en todas direcciones, pliegues y repliegues, etc., y sacudida vivamente. Luego de terminar con todas esas maniobras precautorias sacude con fuerza sus manos y frota los dedos entre s. Ese frotamiento se hace con una extrema rapidez se repite hasta que su nmero, que es contado en voz alta, sea suficiente como para convencer a F... de que no tiene nada adherido a ellos. Durante esta minuciosa exploracin, las preocupaciones y la inquietud de la enferma son tales que transpira y le excede la fatiga y si, por cualquier circunstancia esas maniobras no se realizan, se siente indispuesta todo el da. La mucama, quien nunca debe dejarla sola, asiste a ese largo aseo matutino para ayudar a la enferma a convencerse de que ningn objeto de valor se ha adherido a sus vestidos o sus dedos. Las afirmaciones de la mucama abrevian las precauciones y el aseo. Si uno amenaza con enviarle una segunda empleada el trmite es ms corto pero la enferma queda atormentada todo el da. Antes de comenzar a comer, la Srta. F explora y sacude las servilletas, los platos, los vasos, las botellas, los cuchillos y sacude y frota sus dedos luego de haber tocado las diferentes piezas del servicio. Lo mismo ocurre con la cena. La presencia de extraos no la retiene. Come con una suerte de vivacidad. Antes de acostarse toma las mismas precauciones que a la maana durante ms de una hora.
Durante el da, la Srta. F... lee o cose pero se cuida bien de sacudir sus libros y sus elementos de costura y, luego, cada vez que toca esos objetos sacude sus manos y frota sus dedos. Si le ocurre de llevar sus manos a sus cabellos, a su rostro, a sus vestidos o sobre cualquier objeto cercano, sacude luego sus manos y frota sus dedos como lo he dicho ms arriba. Antes de escribir a su familia para informarles de su estado, de lo que hace, de sus proyectos, de sus esperanzas de curacin; la Srta. F sacude el papel, las plumas, el recado de escribir y no sella jams sus cartas sin que la mucama le haya asegurado que no hay nada en los pliegues del papel. Jams abre las cartas que recibe. Durante los paroxismos, la Srta. F... no lee, no trabaja y no escribe ms que en presencia de su mucama, y si est accidentalmente sola, aun en su departamento, no se sienta antes de que ella llegue y le asegure que no hay nada en el asiento que le impida sentarse. Si va de visita, evita todo contacto al entrar, gira en torno de un asiento y lo examina y sacude con tal destreza que en un principio uno no logra darse cuenta de lo que hace. Si recibe visitas y acerca un silln en seguida sacude y frota sus dedos. Si viaja a su ciudad natal se las arregla para llegar muy temprano en la maana a fin de tener el tiempo de cambiarse de ropa y lavarse antes de besar a sus padres cuando estos se levantan. La Srta. F... no pierde nunca la razn, tiene nocin de su estado, reconoce lo ridculo de sus aprehensiones, lo absurdo de sus precauciones, se re de ello y hace bromas al respecto pero tambin se queja y a veces llora; no solamente hace esfuerzos para vencerse sino que me indica los medios, aun muy desagradables, que considera que pueden ayudarla para triunfar sobre sus aprehensiones y sus precauciones. La Srta. F... cuida su aseo pero sin refinamiento; hace sus compras pero es su mucama quien realiza los pagos; luego hace las cuentas con ella y toma el dinero de su gaveta sin que la enferma lo toque. F... gusta de las distracciones y asiste a espectculos y paseos pblicos, sale al campo y todas las noches participa de reuniones sociales, su conversacin es alegre, espiritual y, a veces, maliciosa, pero si cambia de asiento, se toca el cabello, el rostro, el vestido, su silln o el de otra persona, o si alguien entra o sale de la habitacin, sacude y frota sus dedos. Por otro lado, la Srta. F... conserva una buena salud y tiene un apetito y un sueo muy buenos. A veces tiene cefaleas. Se sonroja ante la ms ligera emocin, se presta a todos los cuidados mdicos que se le proponen, pero le repugnan los baos a causa de todas las precauciones que debe tomar antes de entrar al agua y al salir de ella. Es imposible sorprender el menor desorden en las sensaciones, el razonamiento y los afectos de esta interesante paciente
C APTULO 9
La locura de la duda (con delirio del tacto) 1

Henri Legrand du Saulle
HENRI LEGRAND
DU
SAULLE (1830-1886)
Henri Legrand du Saulle naci en Dijon el 16 de abril de 1830. Inici su trayectoria hospitalaria como interno en el asilo de La Chartreuse de Dijon y la continu luego en el Servicio de Bndict Morel en SaintYon. Hacia fines de 1852 fue nombrado interno en el hospicio de Charenton. Luego de suceder a Prosper Lucas en Bictre, en 1867, y a Delasiauve en la Salptrire, en 1878, pas, en 1883, a ocupar el cargo de mdico jefe del Depsito de la Enfermera Especial de la Prefectura de Paris. Excelente clnico y experto en psiquiatra legal, Legrand du Saulle dej una obra escrita considerable, entre cuyos principales ttulos se cuentan: La monomanie incendiaire (su tesis de doctorado), La Folie devant
1. Gazette des Hpitaux, 1875, 48, 114, 809 y ss.
les tribunaux, Les hystriques: tat physique et tat mental: actes insolites, dlictueux et criminels, Le dlire des perscutions (que incluy en anexo el clebre informe sobre Ltat mental des habitants de Paris pendant les vnements de 1870-1871 ), La Folie hrditaire, La Folie du doute (que se reproduce a continuacin), Etude mdico-lgale sur les pileptiques, Etude clinique sur la peur des espaces, Signes physiques des folies raisonnantes, Etudes mdico-lgales sur les testaments et linterdiction des alins, etc., as como un importante Trait de mdecine lgale et de jurisprudence mdicale, publicado en 1874 en colaboracin con G. Pouchet, y su yerno Georges Berryer quien se encarg de la parte jurdica de la obra. Tambin fue un colaborador asiduo de los Annales mdicopsychologiques en los que public diversos artculos sobre diversos temas, destacndose los referidos a la epilepsia y a la utilizacin del bromuro de potasio, ese pan cotidiano del enfermo cuya prescripcin recomendaba fervientemente, y de la Gazette des hpitaux, en la que public su ltimo texto, aparecido luego de su muerte, La politique et la folie. Legrand du Saulle fue uno de los primeros que se interes en la aplicacin de la fotografa en el estudio de los enfermos mentales. Muri en Paris el 5 de mayo de 1886, de las complicaciones de una diabetes, afeccin a la que haba consagrado dos aos antes una serie de artculos en la Gazette des Hpitaux. *** a ciencia de las enfermedades mentales est basada hoy en la observacin clnica de individuos internados, mantenidos en un medio ms o menos artificial y obligados, a pesar de todo lo imprevisible de una situacin delirante, a conformarse de buen grado o a la fuerza a la reglamentacin obligatoria de un establecimiento hospitalario cerrado. El genio francs, la beneficencia pblica y la devocin mdica han llegado, frente a la gran mayora de los estados patolgicos del espritu, a conducir la verdad cientfica hasta lmites tan lejanos y tan precisos como los que ha alcanzado hasta este momento. Pero no todos los delirios han sido reducidos. Muchos alienados parciales, en efecto, cuyo estudio seria de gran inters, muy conscientes de s mismos y sintindose desgraciados, vagan a la ventura, sin etiqueta diagnstica aparente, y se mueven con cierta inquietud en el suelo frgil de su limitada razn. Los enfermos que padecen de locura con conciencia no se encuentran sino a ttulo excepcional en los establecimientos de alienados, pero se
presentan ms espontneamente al examen de los mdicos. Se expresan en trminos muy netos, describen todas sus angustias con la mayor buena fe, confiesan estar enfermos y afligidos, deploran sus manifestaciones mrbidas, reclaman su cura con insistencia y emocin, y quieren sobretodo que se los tranquilice rpidamente. Tienen necesidad de una afirmacin ajena que sea inmediatamente tranquilizadora; estn dispuestos a tener confianza y se dejan convencer con una credulidad infantil. La locura de la duda (con delirio del tacto) es una de las cuatro variedades nosolgicas de la locura con conciencia. Est constituida por una suerte de delirio activo, expansivo, sin relacin alguna con el delirio de persecucin ni con el delirio de la melancola, y hasta el presente, se ha considerado por error, que formaba parte ya sea de la hipocondra, ya de la histeria. Desconocida o apenas sospechada por los autores, no descrita ni clasificada todava, aunque vislumbrada por Esquirol, Falret padre, Baillarger, Griesinger, Morel y J. Falret, quienes refirieron aqu y all algunos ejemplos con denominaciones diversas y completamente provisionales, la locura de la duda (con delirio del tacto) se sustrae con la mayor facilidad a las investigaciones precisas, y es muy difcil asirla en su punto de origen, en su evolucin esencialmente paroxstica, en sus diferentes rdenes de fenmenos y en sus tres perodos distintos; por ello conduce frecuentemente a apreciaciones clnicas errneas y, a veces, a lamentables equivocaciones en su pronstico. Procurar demostrar que esta alienacin tan particular tiene derecho a una existencia aparte, que forma parte de un capitulo desgraciadamente demasiado real de la patologa de la inteligencia y que se presta de por s a una exposicin general de sus sntomas reconocible fcilmente. Estoy seguro de que todos recordarn, en el curso de esta exposicin, haber encontrado uno o dos casos anlogos o completamente iguales a los que van a describirse. Esta expresin, locura de la duda (con delirio del tacto), acusa muy claramente la intencin formal de designar la enfermedad por signos clnicos predominantes: la interrogacin mental producida por la duda y el temor al contacto con los objetos exteriores. La duda abre la escena mrbida. Mucho tiempo despus, las excentricidades del tacto la cierran. En la designacin nominal de la enfermedad, la duda y el tacto deben estar juntos. Este ser probablemente el nico medio de fijar la atencin para siempre sobre las dos particularidades patolgicas fundamentales de la neurosis. Importa ante todo establecer sumariamente que la enfermedad no es continua, que procede por saltos, por accesos, que est atravesada por
fases suspensivas, algunas veces bastante largas como para haber credo de buena fe en curaciones definitivas, y que en su lenta evolucin pasa por tres etapas muy matizadas y, de hecho, diferentes entre s. El primer perodo, compatible con las mejores condiciones de salud fsica e intelectual, consiste en la produccin espontnea, involuntaria e irresistible de ciertas series de pensamientos sobre temas indeterminados, tericos, abstractos o ridculos, sin ilusiones y sin alucinaciones de los sentidos. Estas series de pensamientos se traducen por interrogaciones dirigidas para sus adentros, por un sentimiento a la vez profundo y vago de duda, y por una suerte de deliberacin interna, esencialmente montona, obstinada y opresiva, sobre las mismas cosas; y, en algunos casos, por la representacin mental de ciertas imgenes, as como por preocupaciones fijas, habituales y relativas a estas imgenes. La lucha es silenciosa: el sitiado no se queja del sitiador. El segundo perodo se reconoce por los siguientes fenmenos: revelaciones inesperadas a la familia, a los amigos y al entorno, escrpulos exagerados, temores quimricos, aprensiones y angustias, verdaderos accesos de excitacin previa aura epigstrica, aversin por un animal, disminucin apreciable de la duda y de las interpelaciones personales, necesidad enfermiza de repetir las mismas cosas a la misma persona y ser constantemente tranquilizado por ella, en trminos idnticos y, si es necesario, convenidos de antemano, temor de tocar ciertos objetos, instintos anormales de limpieza, lavados repetidos, excentricidades mltiples, confesiones espontneas de actos ridculos, largas fases suspensivas todava posibles, todo ello siempre con conservacin completa de la inteligencia. El tercer perodo est caracterizado por un estado de enfermedad serio y permanente. La situacin se vuelve cada da ms intolerable: toda sociabilidad tiende a desaparecer; muchos actos normales de la vida son imposibles, las salidas son aceptadas con repugnancia y luego rechazadas absolutamente, los movimientos son cada vez ms lentos y finalmente muchas horas son dedicadas ora a la higiene matutina, ora a cada comida del da, el crculo de las ideas delirantes se torna ms estrecho y las angustias aumentan proporcionalmente, el miedo de caminar, a sentarse, a rozar a alguien, a dar la mano, a abrir una ventana o una puerta, y las repulsiones invencibles por tales o cuales objetos, aumentan, los terrores ya no son expresados, y el movimiento de los labios revela solamente persistencia de un lenguaje mental, la conciencia perfecta de una situacin tan dolorosa subsiste pese a todo; la demencia no llega jams, y la vida se prolonga y se apaga en un estado sumamente cercano a la inmovilidad.
Tal es, en resumen, la historia completa de una neurosis cuyos primeros indicios aparecen la mayora de las veces en la pubertad, y cuyas manifestaciones por largo tiempo remitentes, y despus continuas, pueden atormentar toda una existencia humana, por ms larga que se la suponga. Antes de entrar en los desarrollos de los tres perodos de la enfermedad y de citar las observaciones clnicas correspondientes a cada uno de ellos, me ha parecido indispensable jalonar por adelantado todo el terreno patolgico que tengo que recorrer y poner en evidencia. He aqu, en resumen, la exposicin de los sntomas de la locura de la duda (con delirio del tacto) que es posible presentar hoy, en el estado actual de la ciencia. Agreguemos que el comienzo de la neurosis pasa frecuentemente inadvertido y que se remonta muy a menudo a la pubertad; que se ha manifestado entonces bajo la forma de escrpulos de conciencia, que ha podido reaparecer ligeramente de vez en cuando, sin llamar la atencin de los familiares, y sobre todo sin que el enfermo se haya decidido a hablar, que ha podido estar enmascarada incidentalmente por fenmenos clorticos, histricos, dismenorreicos, gastrlgicos o hipocondracos, para borrarse, finalmente, completamente durante las fases prolongadas de mejora. No olvidemos por otra parte que el delirio, en su origen, est constituido por una idea extraa que se impone a la mente, que esta idea toma poco a poco una importancia ms considerable, que devora por s sola una gran parte de la actividad psquica del enfermo y que se convierte en el punto de partida de series complejas de razonamiento que siempre tienen por centro, por foco de irradiacin. la idea delirante primitiva. Las causas de este estado o bien responden a una predisposicin o bien son ocasionales. La herencia mrbida desempea aqu un papel de abrumadora importancia. No volveremos sobre los caracteres tan fcilmente reconocibles de la alienacin trasmitida y sobre sus terribles consecuencias, porque hemos abordado este curioso estudio en una serie de clases dictadas en la Escuela prctica, pero recordaremos que los excntricos, en general, pertenecen a familias de alienados, y no nos ser difcil afirmar que la locura de la duda (con delirio del tacto) suele reclutar sus vctimas entre los descendientes de los neurpatas, esos supernumerarios obligados de la alienacin. Entre las causas ocasionales posibles colocaremos todos los grandes trastornos de la salud fsica, algunas enfermedades agudas graves, como la viruela, la angina diftrica, la fiebre tifoidea o el clera, el onanismo inveterado, una gran emocin y un vivo terror. Por lo dems, los enfermos son, en este caso, excelentes observadores de su situacin patolgica,
y los primeros en dar al mdico informaciones de una irreprochable autenticidad. Y pueden hacerlo porque la locura de la duda (con delirio del tacto) se manifiesta frecuentemente a continuacin de una circunstancia muy especial, que imprime a la neurosis una direccin particular y se convierte habitualmente en el punto de partida de la idea predominante. Muchas observaciones que hemos referido, precisamente han puesto de relieve el origen de la enfermedad, pero uno de los ejemplos ms concluyentes que conozco es ste: una seora, de quien habl Baillarger, sufre de un pequeo tumor mamario y consulta a un cirujano que, tranquilizndola, le recomienda tomar grandes precauciones y no chocar contra una puerta, un mueble o una llave. A partir de este momento, la seora deviene perpleja y no se atreve a dejar que sus hijos se le acerquen, despus teme atravesar una puerta, salir a la calle, subir al coche, y lleva en fin esa existencia ansiosa y miserable que hoy conocemos. Se puede relacionar este ltimo hecho con el que cit Parchappe, segn Von Swieten: un hombre, indudablemente muy sensato, habiendo odo decir que muchas personas mordidas por un perro rabioso se haban vuelto hidrfobas a pesar del empleo de la sangra y de los remedios ms eficaces, se imagin que si los cirujanos han utilizado las mismas lancetas para hacer otras sangras, el virus, sin lugar a dudas, ha debido de ser inoculado a un gran nmero de individuos que, desde ese momento, podran contagiar a otros. Para preservarse de tamao infortunio resuelve no dejarse tocar por nadie a partir de ese momento, y a pesar del cario que profesa a su mujer y sus hijos, no puede hacer una excepcin con ellos. La locura de la duda (con delirio del tacto) afecta mucho ms a las mujeres que a los hombres, suele aparecer por primera vez en la pubertad y se observa casi siempre en las clases altas de la sociedad. De hecho, es accidental que un caso sea admitido, de tanto en tanto, en la Enfermera Especial del Departamento de Polica, ese caleidoscopio clnico sin igual, e incluso ese caso no da lugar, generalmente, a una internacin legal compulsiva. A menos que se trate de actos delictivos o criminales, no se observan all, en efecto, sino las innumerables miserias cerebrales del pobre, las alteraciones txicas del desclasado y de las mujeres de la vida, las agenesias intelectuales de la infancia y todas las anomalas psquicas de los nufragos de la civilizacin; pero es en la consulta urbana y en el consultorio del mdico donde se presentan los histricos, los hipocondracos, los emotivos, los delirantes del tacto y todos los individuos que sufren moralmente y tienen conciencia de su estado.
El diagnstico no puede presentar dificultades importantes, despus de todo lo que hemos hecho conocer sobre la ausencia de ilusiones y alucinaciones de los sentidos, sobre las ideas, las interrogaciones personales, las representaciones de imgenes, las incertidumbres, los escrpulos, las palabras, las angustias, las excentricidades, las insistencias y los escritos de los enfermos. Sin embargo, mientras estos ltimos no se deciden a hacer confidencias, pueden infundir respeto y engaar acerca de su verdadero estado mental. La marcha y la duracin de la neurosis estn contenidas enteramente en la descripcin que hemos hecho de los tres perodos y de las fases de remisin. Se trata, como lo hemos visto, de una afeccin de curso crnico y de duracin indefinida, que no compromete en absoluto el nivel intelectual, ni el ejercicio de las diversas facultades, ni la vida, que se observa frecuentemente fuera de los establecimientos de alienados y rara vez en ellos y que se confunde fcilmente dentro de las familias con la histeria o con la hipocondra. Nadie deber sorprenderse de la frecuencia de esa confusin: los cuadros de estos dos estados nerviosos se manifiestan con facilidad y no se tarda mucho en identificarlos. En cuanto al desenlace, no hay, hablando con propiedad, ninguno especial. El pronstico es siempre muy grave. Entre las curaciones comprobadas por algunos autores, temo que slo haya habido remisiones muy largas de, por ejemplo, tres a cinco aos. El tratamiento no es solicitado hasta el segundo periodo, que, con cierta frecuencia, es muy largo. El tratamiento tiene una eficacia temporaria marcada y descansa enteramente sobre un empleo muy serio del tiempo, sobre una vida ordenada y disciplinada, sobre ocupaciones nuevas que llegan a ser prescriptas enrgicamente y sobre el cumplimiento cotidiano de una tarea determinada. La abolicin del ocio es la primera condicin del xito y conduce en poco tiempo a fases de remisin, preciosas para el enfermo y los suyos.En el momento en que los delirantes del tacto se inquietan y acuden a pedir consejo, estn llenos de buena voluntad, sumamente deseosos de curarse y confiados. Testimonian al mdico tanta deferencia como simpata y se ponen con abnegacin a sus rdenes. Es necesario trazarles inmediatamente un programa escrito, por ms desagradable que pueda ser, lerselos e imponrselos con firmeza, acompaada de una conviccin profunda y una autoridad casi rgida. El enfermo compara inmediatamente las debilidades ansiosas de su voluntad con las decisiones categricas que se le expresan en nombre de la ciencia, y no duda. Nada lo detiene y obedece. Pero si no recibe ms que
consuelos banales, amonestaciones paternales, promesas vagas, y se transige en uno o varios puntos, se aleja contrariado y no vuelve ms. Lo que ha querido encontrar esencialmente en el mdico es una autoridad que domine su voluntad y la subyugue, y no una afabilidad razonadora que disienta o capitule. Busca pues un tutor que ordene como amo y no un mdico complaciente que asienta servilmente con la cabeza. Por eso, los esfuerzos ms perseverantes y meritorios en el sentido de las concesiones graciosas han fracasado fatalmente. Un da recib la visita y las confidencias de una seora muy inteligente, con inclinaciones artsticas, un poco abandonada por su marido, madre de dos bellos hijos, que sufra de escrpulos y temores mltiples. Esta seora, que a la sazn contaba treinta seis aos, deca estar inquieta desde haca algunos aos. La interrogu largamente acerca de su educacin y de las aptitudes que haba desarrollado. Haba dibujado muy bien en otro tiempo y no sabia ninguna lengua extranjera. Le indiqu tomar lecciones de pintura y de ingls, trabaj considerablemente durante casi un ao y se restableci. Su familia volvi a encontrar el bienestar porque al no interrogrseme sobre el futuro reservado a la paciente, no tuve que pronunciarme sobre la posibilidad de una recada ulterior, cuando un da, despus de dieciocho meses de franca remisin, esta seora rehus salir con sus hijos y su madre, por temor de encontrar un perro rabioso. Me llamaron, prescrib ejercicios, una hidroterapia severa y clases de pintura sobre porcelana y de lengua alemana. No tard mucho en producirse una nueva fase de remisin que dura desde hace dos aos. Para terminar aqu todo lo que guarda relacin con el tratamiento de la locura de la duda (con delirio del tacto) digamos que el vulgo y aun algunos mdicos admiten de muy buena fe que el matrimonio puede ser aconsejado a ttulo de medio til y necesario para la cura. En virtud de este prejuicio funesto, inmoral, degradante, el esposo, que est en su sano juicio, se ve condenado al infortunio, el cnyuge enfermo no se mejora nunca, ms an, suele agravarse, y se prepara a sabiendas una descendencia cargada de taras patolgicas. Es importante no hacerse vanas ilusiones sobre la presunta virtud teraputica del acto conyugal, ni rebajar la inteligencia humana hasta colocar su elevacin o sus errores bajo la dependencia directa de las satisfacciones sexuales, y no considerar la gran institucin del matrimonio, esa base fundamental de la moral y piedra fundamental de las sociedades, como un agente vulgar de tratamiento, para uso de desviados llenos de deseos que estn en busca de lo desconocido o en situacin desesperada. El mdico no debe nunca prescribir el matrimonio,
pero si un da se viera tentado a aconsejarlo, espero que comenzar por recordar que Francia tiene necesidad de nios y no de idiotas. Y ahora puede la locura de la duda (con delirio del tacto) dar lugar a aplicaciones mdico-legales? Sin ninguna duda. Como esta alteracin parcial ha sido confundida hasta hoy con la histeria y la hipocondra, se pueden encontrar en las observaciones publicadas por error con estos dos ttulos, algunos hechos que se relacionan directamente con la medicina legal. Pero no tomaremos nuestros ejemplos del campo desgraciadamente tan vasto de los errores clnicos de otra poca. En materia de alienacin mental, el pasado no es ms que un repertorio de informaciones: suele ser un buen medio de consulta pero es tambin frtil en decepciones, como en este caso. Ciertos casos no han revelado que los impulsos criminales o las ideas de venganza pueden imponerse de golpe al espritu; ahora bien, en un momento dado, de un proyecto semi-patolgico a la ejecucin puede no haber mucho trecho. Cuando se ha cometido un acto delictivo o criminal habr que demostrar silo ha sido a continuacin de un simple movimiento pasional y reprensible o, al contrario, a continuacin de una serie de razonamientos deducidos, lgicamente de una concepcin enfermiza. Se tendr aqu un problema de carcter especial y un punto de apreciacin particular. El profesor Lasgue dio un da una opinin clnica y mdico-legal muy pertinente sobre un caso manifiesto de locura de la duda (con delirio del tacto), y pudo obtener la baja de un joven recluta. En otra ocasin tuvo que dar su opinin sobre el grado de capacidad testamentaria de un delirante del tacto. La internacin compulsiva se resuelve casi tan pronto como se plantea y de diez casos, nueve no deben ser asilados. En cambio se ha visto, que las ideas de suicidio y aun las tentativas de muerte voluntaria no son muy raras, y que es necesario, al respecto, ejercer una vigilancia atenta y servicial. Cuando en el futuro se produzcan nuevas observaciones clnicas, se sabr, segn todo lo que precede, en qu compartimiento de la alienacin habr que clasificarlas. El captulo completo de la neurosis podr por fin edificarse poco a poco. La ciencia no es obra de un da, pues es hija del tiempo.
Se termin de imprimir en COSMOS OFFSET SRL, Coronel Garca 442, Avellaneda, Pcia. de Buenos Aires, Argentina, en el mes de septiembre de 2007.

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