CLNICAS PSIQUITRICAS DE NORTEAMRICA

SAUNDERS

Psychiatr Clin N Am 28 (2005) 171 192

Programas comerciales y de autoayuda para el control del peso

Adam Gilden Tsai, MD; Thomas A. Wadden, PhD*; Leslie G. Womble, PhD, y Kirstin J. Byrne, MS
Department of Psychiatry, University of Pennsylvania School of Medicine, Weight and Eating Disorders Program, Philadelphia, PA 19104, USA

Cada ao, millones de americanos participan en programas comerciales y de autoayuda para perder peso. Los profesionales de la salud, incluyendo los psiquiatras, necesitan informacin sobre estos programas para poder aconsejar adecuadamente a sus pacientes. Este artculo describe los componentes, los costes y la eficacia de los principales programas comerciales (no mdicos, mdicamente supervisados y por Internet) y de programas de autoayuda organizados. Entre los programas no mdicos, el Weight Watchers es el nico que ha financiado un ensayo aleatorio. Los participantes en el mayor estudio perdieron 5,3% del peso inicial al cabo de 12 meses y mantuvieron una prdida de 3,2% a los 2 aos. Estudios no controlados y un ensayo de distribucin aleatoria sobre programas mdicos supervisados, financiado por Health Management Resources (HMR) y OPTIFAST, encontraron que los participantes que completaron el tratamiento perdieron aproximadamente del 15 al 25% del peso inicial en 4 a 6 meses. Sin embargo, estos programas se asociaron con costes elevados, un grado elevado de falta de seguimiento y una probabilidad elevada de recuperar el 50% o ms del peso perdido al cabo de uno o 2 aos. No se encontraron estudios que apoyasen el empleo de programas comerciales por Internet o programas de autoayuda organizados, aunque estas ltimas intervenciones tienen pocos riesgos financieros o para la salud. Los psiquiatras pueden ayudar a los pacientes obesos identificando un programa adecuado de prdida de peso y apoyando su participacin, preguntndoles regularmente sobre sus progresos. Tradicionalmente, los psiquiatras no han tenido un papel importante en el tratamiento de la obesidad. En los ltimos aos, parecen prestarle mayor atencin por el aumento de la prevalencia y por la evidencia de que cada vez se asocian ms las medicaciones psiLa preparacin de este manuscrito ha sido financiada en parte por becas NIH T32-HP-010026 y K23-DK065018. El Dr. Wadden es un consultor de Novartis Nutrition, que fabrica OPTIFAST. Previamente ha recibido becas de este laboratorio. *Autor para la correspondencia. Direccin electrnica: wadden@mail.med.upenn.edu (T.A. Wadden). 171

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quitricas con la ganancia indeseable de peso. Los mdicos que no estn familiarizados con el tratamiento de la obesidad pueden comenzar revisando las normativas sobre valoracin y tratamiento publicadas por un grupo de expertos del National Heart, Lung, and Blood Institute y la North American Association for the Study of Obesity [1]. La valoracin clnica incluye el clculo del ndice de masa corporal (IMC), la medida del permetro de la cintura y la valoracin de los factores de riesgo cardiovasculares. Las complicaciones relacionadas con la obesidad son ms probables en casos de IMC y del permetro de cintura aumentados [2]. Las prdidas de peso del 5% o ms del peso inicial, combinadas con un incremento de la actividad fsica, pueden ser adecuadas para prevenir estas complicaciones, como lo demuestra el Diabetes Prevention Program y otros estudios [2-6]. Diversos artculos de este libro describen mtodos para tratar la obesidad utilizando dieta, ejercicio y modificaciones de la conducta. Estas tres intervenciones, que en conjunto se denominan modificaciones del estilo de vida, son la piedra angular de todas las terapias de control de peso y pueden complementarse con farmacoterapia o ciruga, como se describir ms adelante [1,2]. Sin embargo, los psiquiatras y otros mdicos pueden no disponer de tiempo o habilidades suficientes para facilitar estrategias de modificacin intensiva del estilo de vida para perder peso [7]. Aunque estas habilidades se adquieren fcilmente, puede que los psiquiatras no deseen perder tiempo en el tratamiento de la obesidad, cuando no es el problema principal del paciente, y puede parecer marginal en comparacin con el distrs asociado con el trastorno psiquitrico. Adems, a veces, es difcil integrar las demandas muy estructuradas de las terapias conductuales de prdida de peso con la psicoterapia con orientacin psicodinmica ms centrada en el paciente. Los psiquiatras pueden preferir remitir a los pacientes obesos a programas (o colegas) especializados en el tratamiento del peso. Pueden apoyar la participacin en estos programas preguntando peridicamente a los pacientes sobre su satisfaccin con el tratamiento recibido, revisando el xito en la modificacin de los hbitos de ingesta y de actividad, y valorando si la prdida de peso ha afectado al estado de nimo o a la imagen personal. De esta forma, los psiquiatras pueden facilitar los esfuerzos del paciente en el tratamiento del peso sin ser responsables de realizar las sesiones semanales sobre control de peso. Los mdicos pueden desear remitir al paciente obeso a programas comerciales o de autoayuda para perder peso en reas donde la comunidad mdica carece de profesionales especializados en su tratamiento. Aunque existen numerosos programas patentados y de autoayuda para la obesidad [8], hay poca informacin para los mdicos (o pacientes) para la eleccin de un programa. Consultando dos publicaciones previas [8,10], este artculo evala los programas comerciales ms amplios y de autoayuda para perder peso en Estados Unidos, utilizando los criterios propuestos por un comit de expertos formado por la Federal Trade Commission [9]. El comit recomendaba que los profesionales de la salud encargados de programas comerciales de prdida de peso adjuntasen informacin sobre cuatro aspectos: 1) componentes principales del programa, 2) calificaciones de la plantilla, 3) costes, y 4) riesgos del tratamiento (tabla 1). Diversos miembros del comit tambin requeran aportar datos sobre los resultados, pero algunos miembros de la industria referan que no tenan fuentes adecuadas o experiencia para aportar estos datos. Este artculo describe los componentes y los costes del programa, y evala los datos de eficacia publicados.

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Tabla 1 Guas voluntarias de informacin de los programas comerciales de prdida de peso Criterios Contenido del programa Descripcin Principales componentes del programa de prdida de peso (formato educativo, dietas especficas, programas de actividad fsica, consejo conductual) Entrenamiento de los miembros de plantilla que realizan el programa, certificacin y experiencia Costes iniciales (a la entrada o al finalizar) Costes recurrentes (cuotas semanales o alimentos) Costes opcionales (programas de mantenimiento a largo plazo) Costes reembolsables (basados en la prdida de peso) Riesgos especficos del programa (riesgo de las medicaciones, suplementos o actividad fsica facilitados en el programa) Riesgos de la prdida rpida de peso (colelitiasis)

Calificaciones de la plantilla Costes

Riesgos del programa

Datos de Womble L., Wang S. Wadden T. Commercial and self-help weight loss programs. En: Wadden T, Stunkard A, editors. Handbook of obesity treatment. New York: Guilford Press; 2002, p. 395-415.

Los autores buscaron ensayos de distribucin aleatoria, en caso de estar disponibles, de series de casos prospectivas y, finalmente, de series de casos retrospectivas (es decir, estudios con seguimiento a largo plazo en un grupo de participantes y que referan la prdida de peso al final del tratamiento en tan slo estos pacientes). Tambin se describen una serie de programas que no han sido evaluados formalmente, simplemente porque engloban a amplias series de pacientes. Este artculo incluye nicamente los programas que requieren trato personal o visitas en lnea. Por lo tanto, no tenemos en cuenta los libros ni los alimentos dietticos.

Programas comerciales no mdicos

Los programas no mdicos generalmente son llevados a cabo por personas no mdicas que facilitan a sus clientes la prdida de peso. La plantilla de estos programas generalmente la componen antiguos clientes y/o consejeros entrenados por la compaa. Los mdicos (dietistas, psiclogos, especialistas del ejercicio o enfermeras) ocasionalmente ayudan, con frecuencia como apoyo de los que realizan el programa. Dado que estos programas no tienen supervisin mdica, los pacientes con enfermedades relacionadas con la obesidad deben ser seguidos por su mdico de atencin primaria. Los objetivos de los programas no mdicos para perder peso son de 0,4 a 0,9 kg/semana, lo que es considerado seguro [1,2]. Los programas no mdicos ms amplios son el Weight Watchers, el Jenny Craig y LA Weight Loss.

Weight Watchers Componentes del programa

Weight Watchers aporta consejos dietticos y grupos de apoyo en reuniones de una hora semanales (tabla 2). La educacin diettica se basa en un sistema que asigna valores

Tabla 2 Componentes centrales de programas comerciales seleccionados y de autoayuda para perder peso 174

Programa Manual Get Moving Mtodos para control conductual del peso Sesiones grupales, reuniones semanales

Calificaciones de la plantilla Actividad fsica Apoyo

Dieta

Modificaciones conductuales

Weight Watchers

Miembro vitalicio con xito Cintas para caminar Cintas de vdeo opcionales para caminar Caminar y listas de caloras suministradas en las clases de estilo de vida Manual sobre estrategias para perder peso Incluido en las sesiones de consejo

Jenny Craig

LA Weight Loss

Consejero entrenado por la compaa Consejero entrenado por la compaa

DBC; dieta de intercambio; los clientes se preparan su propia comida DBC; se necesitan comidas Jenny Craig DBC; los clientes preparan sus propias comidas

HMR

Mdico licenciado u otro profesional de la salud

DBC/DMBC utilizando productos para sustitucin de comidas; programa en tres fases Mdulos de actividad fsica enseados durante las clases Puede estar incluido en el TSFL

Sesiones individuales, contacto semanal Sesiones individuales, contacto tres veces a la semana Formato de grupo; clases semanales; algn apoyo telefnico

OPTIFAST

Mdico licenciado u otro profesional de la salud

Sesiones grupales, clases semanales, algn apoyo telefnico Incluido en TSFL

ADAM GILDEN TSAI ET AL

Medifast/TSFL

No aplicable

Incluido en las clases de cambio de estilo de vida; se enfatiza la adquisicin de responsabilidad y habilidades Incluido en las clases de estilo de vida; manejo del estrs y se enfatiza el apoyo social Puede estar incluido en el TSFL

eDiets.com

Consejero entrenado por la compaa y dietistas de la compaa

Incluido en eDiets.com U; se enfatiza el tratamiento del estrs Incluido en el currculo de TOPS Programa de 12 pasos

Apoyo individual y de grupo por Internet

TOPS

Jefe de grupo elegido por el grupo local

Formato de grupo; sesiones semanales Formato de grupo; sesiones semanales; patrocinadores

OA

Entrenadores voluntarios

DBC utilizando productos de sustitucin de comidas; programa en tres fases DBC/DMBC utilizando productos de sustitucin de comidas; programa en tres fases DBC utilizando programa diettico virtual; los clientes se preparan sus propias comidas DBC con planes de intercambio recomendados No recomendacin especfica Seminario de actividad fsica como parte de eDiets.com U (Universidad) Los miembros realizan un plan con su profesional de la salud Los miembros realizan un plan con su profesional de la salud

DBC: dieta baja en caloras; DMBC: dieta muy baja en caloras; OA: Overeaters Anonymous; TOPS: Take Off Pounds Sensibly; TSFL: Take Shape for Life. Datos de: Tsai AG, Wadden TA. An evaluation of major commercial weight loss programs in the United States. Ann Intern Med, en publicacin.

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puntuales a los alimentos. Los clientes consumen una dieta hipocalrica moderadamente restringida y se espera que pierdan alrededor de 2 libras (0,9 kg) a la semana [11]. Las sesiones grupales suponen un apoyo social, una instruccin sobre tcnicas conductuales tradicionales de control de peso [12] y materiales educativos que animan a los clientes a aumentar su actividad fsica. Se anima a los asistentes a seleccionar un objetivo final de peso, dentro de un rango de IMC de 20 a 25 kg/m2, y pueden tardar tantas semanas como necesiten [11]. Las personas que alcanzan su objetivo y lo mantienen durante 6 semanas se convierten en miembros vitalicios, lo que les permite asistir de forma libre a las reuniones mientras mantengan su prdida de peso en un rango de 900 g de su objetivo (v. tabla 2).

Costes
Weight Watchers cuesta aproximadamente 160 $ por 12 semanas. Esto incluye una cuota de inscripcin de 35 $ y 12 $ semanales que se pagan al asistir (tabla 3).

Resultados
Weight Watchers ha patrocinado tres evaluaciones controladas de su programa [13-15]. El estudio mayor fue un ensayo multicntrico en el que 426 individuos fueron asignados de forma aleatoria a visitas semanales de Weight Watchers o a intervenciones de autoayuda. Los participantes de Weight Watchers perdieron el 5,3% del peso inicial en el primer ao y el 3,2% en el segundo ao, mientras que los participantes de autoayuda perdieron el 1,5 y el 0%, respectivamente (p < 0,001 en ambos casos). La falta de seguimiento fue del 27% y fue similar en ambos grupos. En un segundo estudio, 48 mujeres con antecedentes de cncer de mama en un solo centro fueron distribuidas al azar para: tratamiento habitual, Weight Watchers (es decir, consejo grupal semanal), consejo individual realizado por un dietista, o las dos ltimas intervenciones combinadas. Tras el seguimiento de un ao se observ que las personas con el tratamiento habitual ganaron 0,9 kg y los participantes de los otros grupos perdieron 2,6, 8,0 y 9,4 kg, respectivamente. La tasa total de falta de seguimiento en el estudio fue del 19%, pero los autores no especificaron si difera entre los grupos. Las personas de los grupos 3 y 4 perdieron significativamente ms peso que las del grupo 1 (p < 0,05 en ambos casos), y no hubo diferencias entre los otros grupos [14]. Por lo tanto, en este pequeo estudio, Weight Watchers no obtuvo ningn beneficio adicional en comparacin con el tratamiento habitual o con consejo individual. En un tercer estudio, 80 mujeres, tambin de un nico centro, fueron distribuidas de forma aleatoria para realizar Weight Watchers o el tratamiento habitual. A las 12 semanas, las participantes perdieron 7,5 y 1,6% del peso inicial (p < 0,001) y la falta de seguimiento fue del 25 y el 65%, respectivamente. No se publicaron datos a ms largo plazo [15]. Tambin se han publicado dos series de casos de Weight Watchers [16,17]. No las revisamos aqu, dada la disponibilidad de los ensayos de distribucin aleatoria.

Jenny Craig Componentes del programa

Los principales componentes de Jenny Craig son consejos dietticos individualizados y alimentos preempaquetados (v. tabla 2) [18]. Los consejeros se renen semanalmente

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Tabla 3 Costes estimados de diversos programas comerciales y de autoayuda para perder pesoa,b

Programa No precisado 70-150 $/semana (10-15 $ al da) Ninguno Ninguna 167 $ 1.249 $

Costes Cuota de inscripcin/ coste inicial Plan alimenticio Otras

Cuotas peridicas

Coste estimado para un programa de 12 semanasc

Weight Watchers

Jenny Craig

35 $ en la primera semana (cuota de inscripcin) 199 $ por un ao, 399 $ por 3 aos 10 $ por el segundo de dos manuales de prdida de peso 10 $ por cinta de marcha opcional

12 $ a la semana que se pagan al asistir Ninguna

LA Weight Loss

79 $

No calculadod

ADAM GILDEN TSAI ET AL

HMR

150-300 $ por valoracin mdica

68-86 $ a la semana por el plan de dieta muy baja en caloras

Visitas de mantenimiento y costes adicionales

1.800 a 2.000 $

OPTIFAST

150-300 $ por valoracin mdica

97 $ a la semana por sustitucin rpida y completa de alimentos 70 $ o 56 $ a la semana (por alimentos sustitutivos totales o parciales)

1.800 a 2.000 $

Medifast/TSFL

Ninguna

Costes iniciales de 7 $ a la semana por el nmero de semanas calculadas para alcanzar el objetivo de peso 35 $ a la semana por visitas mdicas y pruebas de laboratorio, 35 $ a la semana por modificacin conductual 35 $ a la semana por visitas mdicas; 10 $ a la semana por modificacin conductual No precisado

Pruebas de laboratorio, ECG, visitas de mantenimiento y costes adicionales Visitas mdicas y costes adicionales

840 $e

eDiets.com

Ninguna

65 $/3 meses

Ninguna

65 $

TOPS OA

20 $ al ao Ninguna

0,50 $ a 1.00 $ a la semana Donacin

Ninguna Ninguna

Consejo individual con expertos como costes adicionales Ninguna Ninguna 26-32 $ 0$

PROGRAMAS COMERCIALES Y DE AUTOAYUDA PARA EL CONTROL DEL PESO

OA: Overeaters Anonymous; TOPS: Take Pounds Off Sensibly; TSFL: Take Shape for Life. a Los costes fueron estimados tras hablar con representantes de la compaa y llamadas a programas en la zona de Filadelfia. Los costes tambin pueden variar dentro del mismo programa, de un lugar a otro y segn la regin geogrfica. bLos costes fueron facilitados por individuos de la compaa entre el 1 de septiembre y el 1 de octubre del 2003 y deben considerarse una aproximacin con posible cambio (con ofertas especiales, incentivos y otras consideraciones). Como comparacin, los autores estiman un coste total de participacin en cada programa de 3 meses de duracin. cEl coste estimado incluye los costes por la primera visita (cuota de inscripcin o evaluacin inicial) y el coste de 12 semanas de las visitas siguientes. Otros costes no estn incluidos y el coste estimado es para 3 meses. dEl coste de LA Weight Loss no fue estimado por informacin insuficiente. A los interesados se les proporciona un objetivo de prdida de peso en su evaluacin inicial y se les pide (en dicha visita) que paguen el nmero de semanas (de consulta) requeridas para alcanzar dicho objetivo (con un coste de 7 $ por semana). Las personas que abandonan precozmente son reembolsadas por las visitas no realizadas, menos una cuota mnima de 149 $. eLos costes se estiman por los planes de sustitucin alimentario completo. Datos de Tsai AG, Wadden TA. An evaluation of major commercial weight loss programs in the United States. Ann Intern Med, en publicacin.

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con los clientes, ya sea en un lugar concreto o por telfono, para ayudarles a planificar sus mens [18]. Se ofrece un apoyo telefnico adicional de 24 horas al da durante 7 das a la semana. Todos los clientes deben utilizar las comidas preempaquetadas de Jenny Craig. Las comidas aportan una dieta hipocalrica estndar de 5.040 a 9.660 kJ (1.200 a 1.500 kcal) al da, diseada para inducir una prdida de peso de, aproximadamente, 0,45 a 0,9 kg a la semana [18]. Los clientes seleccionan un objetivo de peso entre un IMC de 20 a 25 kg/m2. El plan estndar (es decir, miembro de oro) dura un ao. Los clientes que alcanzan el estatus de miembro de platino (tpicamente 3 aos o ms) tambin reciben sesiones de mantenimiento mensuales despus del primer ao [18].

Costes
Jenny Craig cuesta aproximadamente 1.249 $ por 12 semanas, que incluye los 199 $ de la cuota de inscripcin para un plan estndar de un ao, y de 10 a 15$ diarios por alimentos (tabla 3). El plan platino cuesta 1.549 $ incluyendo la cuota de inscripcin.

Resultados
Ha habido un artculo publicado sobre el programa Jenny Craig [19]. Fue una serie de casos retrospectiva de 517 clientes que finalizaron el programa y alcanzaron, o casi alcanzaron, su objetivo de peso. Un total de 256 clientes participaron en una valoracin de un ao de seguimiento (realizada por telfono). Perdieron el 19 y el 20% del peso inicial durante el tratamiento, y las prdidas durante el mantenimiento fueron del 16,3 y el 15,4%, respectivamente, tras un ao de tratamiento [19]. Este estudio sobreestima la eficacia del Jenny Craig, dado que no incluy a ningn participante que no hubiese conseguido su objetivo de peso.

LA Weight Loss Componentes del programa

El principal componente del programa LA Weight Loss son las sesiones de consejo interpersonal llevadas a cabo tres veces a la semana que enfatizan la educacin diettica y la modificacin del comportamiento (v. tabla 2). El programa se divide en tres fases: 1) una fase de duracin variable de prdida de peso, en la que los clientes tienen como objetivo perder 0,9 kg a la semana, con una dieta hipocalrica moderadamente restringida; 2) un programa de estabilizacin de aproximadamente 6 semanas, y 3) una fase de mantenimiento a largo plazo [20]. La duracin de las sesiones de consejo es variable, basndose en las necesidades del cliente. Los clientes consumen una dieta restringida en caloras de alimentos convencionales; no se requieren alimentos preempaquetados [20]. Las personas a dieta seleccionan un objetivo de peso, pero no tiene que estar comprendido en el rango del IMC del 20 a 25 kg/m2 (v. tabla 2).

Costes
El coste del plan LA Weight Loss es difcil de determinar. Los participantes deben pagar por adelantado 7 $ por semana por el nmero de semanas estimadas que tardarn en alcanzar su objetivo de peso (tabla 3). Tambin existe una cuota de inscripcin de 79 $. A aquellos que abandonan, se les reembolsan los gastos menos 149 $.

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Resultados
El autor no encontr ningn artculo publicado sobre la eficacia del LA Weight Loss.

Resumen de los programas comerciales no mdicos

El Weight Watchers es el nico programa no mdico cuya eficacia ha sido evaluada en ensayos de distribucin aleatoria [13-15]. Los participantes que se adhieren al programa pueden esperar perder aproximadamente el 5% del peso inicial, objetivo recomendado por diversos grupos cientficos [2,4,5]. Los individuos del estudio realizado por Heshka et al [13] en el Weight Watchers recuperaron el peso entre el primero y el segundo ao. Esto es tpico en personas tratadas con modificaciones del estilo de vida [12,21]. Las personas que asistieron a la mayora de las sesiones de grupo durante 2 aos del estudio, sin embargo, mantuvieron las mayores prdidas de peso, demostrando la importancia del cumplimiento. Se necesitan estudios controlados de los programas Jenny Craig y LA Weight Loss. Seran tiles estudios naturalistas sobre los tres programas. Estos estudios seguiran a un grupo amplio de participantes que entraran en el programa y determinaran el grado de falta de seguimiento a 1, 3, 6 y 12 meses, y la prdida de peso en el momento del abandono. Estos datos aportaran estimaciones reales sobre la prdida de peso con los programas comerciales. Por ejemplo, un estudio antiguo (no descrito aqu con detalle, dado que no pudo calcularse la prdida de peso media) encontr que el 50% de los participantes abandonaba las reuniones del Weight Watchers en las primeras 6 semanas y el 70% abandonaba en las primeras 12 semanas [22]. En trminos de coste, el Weight Watchers tiene un precio moderado de 12 $ a la semana, aunque sigue estando por encima de las posibilidades de muchas personas que necesitan perder peso (es decir, grupos de las minoras e individuos de un estado socioeconmico bajo). El coste de los alimentos preempaquetados hace que el programa Jenny Craig sea caro. Como se ha descrito previamente, el coste del programa LA Weight Loss es difcil de determinar dado que depende del objetivo de peso perdido. Finalmente, el Weight Watchers puede ser preferible en personas que necesiten un grupo de apoyo, mientras que el Jenny Craig o el LA Weight Loss podra encajar mejor en personas que prefieren un tratamiento individual. La calidad y el beneficio final del consejo individual aportado por estos dos ltimos programas, sin embargo, no puede evaluarse en ausencia de datos.

Programas patentados supervisados mdicamente

Los programas supervisados mdicamente incluyen atencin mdica y, por lo tanto, son adecuados para personas con enfermedades relacionadas con la obesidad. Estos programas tradicionalmente tienen dietas muy bajas en caloras (DMBC), que aportan menos de 3.360 kJ/d2 (800 kcal al da) e incluyen amplias cantidades de protenas (70 a 100 g por da) para preservar la masa corporal magra [23]. Las DMBC tpicamente inducen prdidas de al menos 1,4 kg/semana en los primeros pocos meses. Los efectos adversos incluyen clculos biliares, intolerancia al fro, alopecia y estreimiento [23]. Estos sntomas suelen ser leves y fcilmente tratables. Estas dietas se consideran seguras para pacientes concretos bajo supervisin mdica [23]. Los programas patenta-

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dos supervisados mdicamente ms amplios son el Health Management Resources, el OPTIFAST y el Medifast. La bsqueda de los autores, que incluy listas de estudios facilitados por los tres laboratorios, mostr diversas valoraciones publicadas sobre estos programas y/o sobre sus planes de sustitucin de alimentos. Revisamos aqu nicamente aquellos estudios en los que la dieta y el programa de consejo sobre el estilo de vida fueron facilitados por la compaa (en contraste con estudios en los que los productos de sustitucin de alimentos de la compaa se combinaba con protocolos conductuales propios del investigador).

Health Management Resources (HMR) Componentes del programa

El HMR ofrece tres opciones de tratamiento para perder peso, todas ellas incluyendo sustituciones de comidas. La primera es una DMBC con un rango de supervisin mdica, dependiendo del peso inicial y de las complicaciones sanitarias del paciente (v. tabla 2). Los pacientes tpicamente consumen de 2.100 a 3.150 kJ (de 500 a 750 kcal) al da durante el perodo de prdida rpida de peso. El segundo plan, diseado para inducir una prdida ms moderada de peso, combina el empleo de sustitucin de comidas con alimentos convencionales. Este programa Healthy Solutions aporta aproximadamente 5.040 kJ (1.200 kcal) al da. La tercera opcin, y la ms nueva, es un programa telefnico, tambin diseado para inducir una prdida moderada de peso. Con el programa de DMBC se espera una prdida de 1,4 a 2,7 kg a la semana y de 0,5 a 0,9 kg a la semana con planes ms moderados. La mayora de los clientes del HMR participa en el programa de DMBC. Los participantes en ambos programas de DMBC y planes de restriccin moderada asisten a clases semanales de modificacin del estilo de vida, de 90 minutos, que enfatizan la responsabilidad (realizando registros y asistiendo a clases). Se anima a realizar actividad fsica, especialmente caminar, y se suministra informacin sobre el nmero de caloras quemadas con diferentes cantidades y tipos de actividad. El perodo de modificacin del estilo de vida dura de 18 a 20 semanas. Los pacientes que no alcanzan su objetivo de peso tienen que asistir a clases extra (y continuar con la sustitucin de comidas) hasta que lo consiguen. El programa DMBC se divide en tres fases: 1) prdida rpida de peso (aproximadamente, 13 semanas); 2) transicin (aproximadamente de 6 a 8 semanas), y 3) mantenimiento (duracin variable). Los participantes del programa DMBC asistieron al tratamiento durante un promedio de 18 a 20 semanas, mientras que los que estaban en el grupo de plan moderado de prdida de peso participaron durante 13 semanas [24]. El HMR anima al paciente a realizar visitas mensuales de mantenimiento de peso, una vez que los participantes alcanzan su objetivo de peso. El programa telefnico consiste en un programa menos intensivo de modificacin del estilo de vida suministrado a lo largo de 6 semanas.

Costes
El coste del Health Management Resources se estima entre 1.800 y 2.000 $ por 12 semanas de tratamiento. Esto incluye el precio de la historia clnica inicial y la exploracin

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fsica, el coste de la sustitucin de comidas y los honorarios de las visitas mdicas, pruebas de laboratorio y clases. En esta estimacin no se incluyen los costes del seguimiento (v. tabla 3).

Resultados
Existen numerosas publicaciones sobre la seguridad y la eficacia del programa HMR DMBC [25-34], pero no hay publicaciones sobre los planes moderados de prdida de peso del HMR. Cinco estudios evaluaron el programa HMR de la forma en que era facilitado al pblico [25,27,28,34,35]. El primer estudio era un ensayo de distribucin aleatoria de 40 pacientes obesos con diabetes tipo 2. Los participantes reciban una de dos dietas de 3.360 kJ (800 kcal). La primera facilitaba nicamente sustituciones de comidas lquidas HMR y la segunda ofreca sustituciones de comidas con una comida al da de alimentos convencionales. Ambos grupos recibieron el protocolo estndar HMR de modificacin intensa del estilo de vida. Las prdidas de peso en ambos grupos fueron 15,3 y 14,1% despus de 12 semanas, y la tasa de falta de seguimiento en este momento del 0 y el 2,5%, respectivamente. Treinta y seis personas (92% de la muestra original) participaron en el seguimiento al ao, momento en el cual mantenan una prdida del 8,4%. Los resultados entre grupos no se dieron de forma separada [35]. Las otras cuatro evaluaciones del HMR eran todas series de casos de un centro aislado. En el mayor estudio del HMR, a los pacientes de una serie de casos retrospectiva que evaluaba 154 de 426 individuos incluidos en el estudio, que completaron un programa central de 12 semanas y perdieron al final 10 kg durante el tratamiento, se les pidi que participaran en el estudio de seguimiento [28]. De estos 154, 112 facilitaron los pesos en el seguimiento al menos 2 aos despus de finalizar el tratamiento (con el 70% de los pesos evaluados en la clnica y el 30% autonotificados). Estos 112 pacientes perdieron 29,7 kg (27,5%) en los 5 meses de tratamiento. Setenta y seis de estos individuos finalizaron la evaluacin a los 3 aos, momento en el cual mantenan una prdida de 7,4 kg (6,9%). En el seguimiento a los 5 aos, 15 participantes tenan una prdida media de 5,9 kg (5,5%) y a los 7 aos, 32 pacientes haban perdido 5,3 kg (4,9%) [28]. Un segundo estudio evaluaba 100 individuos incluidos consecutivamente (71 mujeres, 29 hombres) de los cuales 69 completaron 17 semanas o ms de tratamiento [27]. Las mujeres perdieron 19,2 kg (20,0%) y los hombres perdieron 18,6 kg (16%). Las prdidas de peso a los 3 aos (evaluadas por telfono) fueron de 7,3 kg (7,6%) y 7,2 kg (6,2%), respectivamente, entre los 58 participantes con datos de seguimiento. Un tercer estudio evaluaba 80 individuos incluidos de forma consecutiva; 69 finalizaron el programa y perdieron una media de 35,1 kg (27,3%) [25]. Estos individuos realizaron un programa intensivo de mantenimiento de la prdida de peso. Cuarenta y seis pacientes participaron en un seguimiento a los 2 aos (bien en la consulta o por telfono), momento en el cual mantenan una prdida de peso de 16,8 kg (13,1%). Un cuarto estudio evaluaba 138 individuos incluidos consecutivamente, de los cuales 102 participaron en seguimiento por telfono a los 2 y 3 aos. El porcentaje de individuos que finalizaron el tratamiento no se especificaba. De ellos, 73 mujeres y 29 hombres perdieron una media de 24,7 kg (24,8%) y 33,5 kg (28,9%), respectivamente, durante las 22 semanas de tratamiento. En el seguimiento, las mujeres mantenan una prdida de 9,7 kg (9,7%) y los hombres mantenan una prdida de 15 kg (12,9%) [34].

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OPTIFAST Componentes del programa

Los principales componentes del programa OPTIFAST consisten en sustituciones de alimentos, evaluacin mdica y grupos de modificacin del estilo de vida (v. tabla 2). Las sustituciones de comidas incluyen batidos, barritas energticas y sopas. Hoy en da, los pacientes tpicamente realizan una dieta lquida baja en caloras de 3.360 a 4.032 kJ (800 a 960 kcal) al da durante el perodo de prdida de peso rpido. Sin embargo, la mayora de los estudios publicados sobre OPTIFAST utilizan una DMBC de 1.764 kJ (420 kcal) al da. Los mdicos realizan una historia clnica inicial, exploracin fsica, electrocardiograma, pruebas de laboratorio y evalan las complicaciones sanitarias relacionadas con la obesidad (v. tabla 2) [36]. El programa de tratamiento incluye tres fases; la estructura global es similar al programa HMR. Durante 12 a 16 semanas, es la fase de sustitucin completa de comidas durante la cual los pacientes consumen nicamente OPTIFAST. A partir de ese momento, en una fase de transicin de 4 a 6 semanas, se reintroducen gradualmente alimentos convencionales [36]. Durante las siguientes dos fases, los pacientes asisten semanalmente a clases de modificacin del estilo de vida (de aproximadamente 60 minutos) llevadas a cabo por conductistas, dietistas y especialistas en ejercicio fsico. Estos individuos son retenidos por el mdico. Durante la tercera fase, se anima a los pacientes a asistir a visitas mensuales (de forma indefinida) para prevenir la recuperacin de peso [36].

Costes
Se estima que el coste de OPTIFAST es de 1.800 a 2.000 $ por 12 semanas de tratamiento. Esto incluye los honorarios de la historia clnica y la exploracin fsica inicial, los costes de sustituciones alimentarias y los costes de las clases de modificacin del estilo de vida, as como las visitas mdicas de seguimiento. No incluye las pruebas de laboratorio, ECG ni las visitas de seguimiento despus de las dos primeras fases de tratamiento (v. tabla 3).

Resultados
Se han publicado diversos estudios sobre el programa OPTIFAST [37-47], cinco de los cuales evaluaban el programa de la forma que se ofrece al pblico [37-41]. El estudio ms amplio fue un estudio de series de casos multicntrico, prospectivo, de 517 pacientes consecutivos enrolados. Doscientos ochenta y cinco participantes (55%) finalizaron el programa de 26 semanas [37]. Las mujeres que completaron el tratamiento perdieron 22,1 kg (21%) y los hombres perdieron 32,2 kg (25%). Las mujeres y los hombres que abandonaron perdieron 14,3 y 20,0 kg, respectivamente. En la visita de seguimiento al cabo del ao (en la consulta), de los 160 que fueron invitados, participaron 118 que completaron el tratamiento. Estos 118 individuos mantenan una prdida de peso de 15,3 kg sobre una prdida original de 24,8 kg [37]. Un segundo ensayo multicntrico evaluaba 929 participantes que completaron un tratamiento de al menos 3 semanas [38]. El estudio notificaba una prdida de 16,7 kg (19%) en mujeres y 26,9 kg (20,0%) en hombres, conseguida a lo largo de 16 semanas. El porcentaje de pacientes que finaliz el programa no se especificaba. En el seguimiento al cabo del ao (por telfono) de 704 mujeres

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y hombres (76% de las personas que completaron el tratamiento de 3 semanas) que participaron en el programa de mantenimiento referan prdidas de 12,6 kg (14,3%) y 19,9 kg (14,8%) del peso original, respectivamente. Tres estudios sobre OPTIFAST incluan valoraciones de seguimiento durante al menos 2 aos, con los pesos registrados por telfono o por correo [39-41]. Un estudio evalu a 306 individuos consecutivos enrolados en un programa aislado OPTIFAST y obtuvieron datos de 2 aos de seguimiento sobre un grupo de 255 de estos individuos [39]. Estos 255 pacientes perdieron 21,4 kg (19,6%) durante 24 semanas de tratamiento; 112 (44%) de estos 255 sujetos finalizaron el tratamiento. Al cabo de 2 aos, estos 255 pacientes referan una prdida media de 6,5 kg (5,6%) [39]. Un segundo estudio, este ltimo multicntrico, aportaba datos de seguimiento de 621 pacientes de 1.283 que completaron un programa de tratamiento de 26 semanas [40]. Entre los 621 participantes, las prdidas de peso al final del tratamiento en las mujeres fueron de 23,7 kg (22,6%) y en los hombres de 34,3 kg (25,5%). Al segundo ao de seguimiento, las prdidas medias haban disminuido 9,6 kg (9,1%) y 17,6 kg (13,1%), respectivamente. Un total de 337 participantes participaron en una evaluacin a los 5 aos, momento en el cual las mujeres referan una prdida de 5,5 kg (5,1%) y los hombres de 10,3 kg (7,3%), respectivamente. Un tercer estudio, tambin multicntrico, mandaba un cuestionario por correo a 325 individuos que haban finalizado un programa OPTIFAST de 18 a 26 semanas [41]. Un total de 192 personas respondieron al cuestionario. Estos individuos haban perdido 22 kg (21%) durante el tratamiento y mantenan una prdida de 3 kg (2,9%) a los 3 aos de seguimiento [41].

Medifast Componentes del programa

El principal componente de Medifast es un plan de comidas que aporta 1.890 kJ o ms (450 kcal) al da (v. tabla 2) [48]. Contrariamente a OPTIFAST y HMR, Medifast se vende directamente al pblico y a los proveedores participantes. Las personas a dieta son instruidas para realizar sustituciones de alimentos como nica fuente de nutricin (es decir, el plan completo) o complementar una de las comidas del da (con carne magra y verduras bajas en hidratos de carbono) (es decir, plan modificado) [48]. Se avisa a los participantes que la prdida de peso esperada es de 1,4 a 3,2 kg a la semana con el plan completo y de 0,9 a 1,8 kg a la semana con el plan modificado [48]. Medifast plantea que sus planes de DMBC requieren una evaluacin mdica para reducir el riesgo de complicaciones sanitarias [48]. La compaa tiene una red de mdicos consultores que realizan los seguimientos mdicos, pero no requieren una documentacin mdica para que las personas que realizan la dieta compren el producto. Por lo tanto, Medifast no se da a los consumidores de acuerdo con las normativas sugeridas por diversos grupos de expertos, incluyendo el National Task Force on the Prevention and Treatment of Obesity [23]. Se han notificado complicaciones graves, incluyendo la muerte, en individuos obesos que consuman DMBC en ausencia de supervisin mdica [49]. Adems, facilitar un programa de modificacin del estilo de vida (que es obligatorio con OPTIFAST y HMR) depende de la voluntad del mdico que realiza la evaluacin. Los participantes en el Take Shape For Life, una variante de Medifast, tambin recibieron apoyo de un conse-

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jero de salud entrenado por la compaa [50]. Todos los clientes de Medifast pueden efectuar consultas gratuitas por telfono con representantes de la compaa y, cuando es necesario, con las enfermeras contratadas por la compaa. Medifast recomienda que el programa de sustitucin de alimentos dure aproximadamente 16 semanas, con un perodo de 3 a 6 semanas para retomar el consumo de alimentos convencionales (v. tabla 2).

Costes
El coste de un tratamiento de 12 semanas con Medifast es de aproximadamente 840 $. Esto incluye nicamente el coste de la sustitucin de alimentos (v. tabla 3).

Resultados
Los autores fueron incapaces de encontrar ninguna valoracin del programa Medifast. La pgina web de la compaa hace referencia a dos resmenes de dos estudios, pero ninguno de ellos ha sido publicado.

Resumen de los programas con control mdico

Los resultados de los estudios patrocinados por HMR y OPTIFAST sugieren que las personas que finalizan un programa diettico amplio de pocas caloras o muy pocas caloras pierden aproximadamente del 15 al 25% del peso inicial durante los 4 a 6 meses de tratamiento. Pueden esperar mantener una prdida de aproximadamente el 8 o 9% al cabo del ao del tratamiento, del 7% a los 3 aos, y del 5% a los 4 aos [26,27,35,37,39]. Sin embargo, los valores citados representan la mejor estimacin. No incluyen los individuos que abandonaron el tratamiento o no quisieron realizar la visita de seguimiento. Las prdidas de peso en este estudio no se ajustaron en funcin de los abandonos, como se ha recomendado [47]. Finalmente, el empleo de pesos autonotificados en este estudio probablemente haya sobreestimado la eficacia del programa. Se requerira una valoracin completa del HMR y el OPTIFAST con un ensayo de distribucin aleatoria que asignase a los participantes a un programa de sustitucin de alimentos de pocas (o muy pocas) caloras o a una dieta comparable, como una dieta equilibrada de 5.040 a 6.300 kJ (1.200 a 1.500 kcal) al da de alimentos convencionales. Dadas las grandes prdidas de peso iniciales y las reducciones sustanciales mantenidas (por algunos pacientes) varios aos despus de terminar el tratamiento, algunos investigadores han defendido las DMBC [51,52]. Mltiples ensayos de distribucin aleatoria de centros acadmicos que compararon las DMBC con las dietas convencionales (de 5.040 a 6.300 kJ) (1.200 a 1.500 kcal) al da, han encontrado, sin embargo, prdidas de peso equivalentes con las dos opciones al cabo de uno o ms aos de tratamiento [53-61]. Esto se deba a la mayor recuperacin de peso en personas que realizaban una DMBC. Por lo tanto, el grupo de expertos del National Heart Lung and Blood Institute no recomienda el uso de las DMBC en lugar de dietas convencionales menos caras. En general, los planes con DMBC seran una opcin ms atractiva si se quieren mantener por ms tiempo grandes prdidas de peso. Los resultados del estudio de Anderson et al sugieren que los pacientes que completan planes de pocas (o muy pocas) caloras deberan participar en un programa de mantenimiento a largo plazo [26]. Sin embargo,

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los resultados de ensayos de distribucin aleatoria muestran un efecto ms modesto con los programas de mantenimiento de peso [62-64]. Durante el mantenimiento, los pacientes tambin deberan reemplazar una comida o un aperitivo al da por un batido o una barrita energtica. Esta prctica pareci facilitar una reduccin del 8% del peso inicial en un perodo de 4 aos en un ensayo realizado en Alemania [65,66]. Tambin se ha demostrado que la sibutramina facilita el mantenimiento de la prdida de peso conseguido con las DMBC [67]. El Health Management Resources y OPTIFAST son ambos caros (es decir, cuestan de 1.800 a 2.000 $ por 3 meses de tratamiento). Este coste elevado limita el acceso a pacientes de poblaciones con tasas elevadas de obesidad, especialmente las minoras, en las cuales la prevalencia de obesidad es superior al 50% [2]. El anlisis econmico del HMR y OPTIFAST sera muy til. Medifast es significativamente menos caro (aproximadamente, 720$ por 3 meses) que HMR u OPTIFAST, pero nicamente porque la compaa prescinde de supervisin mdica o de modificaciones en el comportamiento. Los autores creen que es obligatoria la supervisin mdica para un empleo seguro de las DMBC.

Programas de prdida de peso comerciales por Internet

Los programas por Internet son los ltimos que han salido a la palestra comercial de prdida de peso. Este artculo aborda el eDiets.com, el nico programa comercial de Internet que ha sido evaluado en un ensayo clnico de distribucin aleatoria. Existen mltiples programas de Internet, como Nutrisystem.com, WebMD, Dietwatch.com, Caloriescount.com, Weight Watchers online, a-personaldietitian.com, mddiets.com y otros. Los mdicos que quieran ms informacin sobre los programas de Internet pueden consultar Shape Up America, una organizacin de control de peso sin nimo de lucro que facilita una lista de programas en lnea (www.shapeup.org).

eDiets.com Componentes del programa

eDiets.com prescribe una dieta hipocalrica individualizada diseada para inducir una prdida de alrededor de 0,9 kg por semana, junto con consejos en lnea (v. tabla 2) [68]. Los participantes eligen entre 13 dietas diferentes basadas en sus preferencias nutricionales. La compaa facilita a los clientes unas listas de compra de la dieta seleccionada. Los participantes compran y preparan todas sus comidas. eDiets.com se promociona como un programa diettico virtual, dada la diversidad de opciones dietticas y los consejos individualizados detallados que se dan a los clientes. La compaa facilita servicios adicionales con la tarjeta de miembro, incluyendo foros en lnea semanalmente y consejos personalizados por expertos a travs del correo electrnico.

Costes
eDiets.com cuesta 65 $ por 13 semanas de participacin en el programa (v. tabla 3).

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Resultados
eDiets.com no ha patrocinado ninguna evaluacin de su programa. Sin embargo, Womble et al compararon (en un ensayo de distribucin aleatoria) la eficacia de eDiets.com (desde un perodo disponible en Internet de febrero de 2001 a septiembre del 2002) con un tratamiento utilizando un manual conductual de prdida de peso (p. ej., programa LEARN para Control del Peso 2000) [70]. Durante el ao de estudio, 23 participantes de cada grupo realizaban cinco visitas de 20 minutos con un psiclogo para evaluar su progreso. Los participantes tambin asistan a 11 visitas breves en las cuales se meda el peso. Los participantes en eDiets.com perdieron 0,7 kg (0,9%) y 0,8 kg (1,1%) en las semanas 16 y 52, respectivamente. Las prdidas de peso correspondientes en el grupo manual de prdida de peso fueron de 3,0 kg (3,6%) y 3,3 kg (4,0%). Utilizando un anlisis de proyeccin de la ltima observacin, las diferencias de prdida de peso fueron estadsticamente significativas (p < 0,05) en los dos momentos de evaluacin. La tasa de falta de seguimiento fue del 34% en ambos programas en las semanas 16 y 52, y no difera significativamente entre los grupos.

Resumen de los programas por Internet

Actualmente, existe muy poca evidencia para recomendar el empleo de dietas comerciales por Internet. Los resultados del estudio de Womble et al [69] probablemente sea el mejor escenario basado en casos refirindose a la eficacia de eDiets.com (en el perodo de 2001 a 2002). Esto se debe a que los participantes realizaban visitas en consulta muy frecuentes y asistan a mltiples reuniones con psiclogos, nada de lo cual se ofrece habitualmente a los suscriptores de eDiets.com. Se requieren valoraciones ms amplias controladas para evaluar la eficacia de eDiets.com y otros programas comerciales de prdida de peso por Internet. Los resultados de los dos ensayos de programas no comerciales por Internet sugieren que los participantes deben realizar registros diarios sobre su ingestin de alimentos y actividad fsica, al igual que lo hacen cuando hacen un programa conductual clnico de prdida de peso [12,70]. Los participantes que registraban su ingesta alimentaria y su actividad fsica, y que reciban peridicamente informacin por correo electrnico sobre su rendimiento, perdieron ms del doble de peso (p. ej., aproximadamente 4,5 frente a 2 kg) que los participantes que slo recibieron informacin (sobre la manera adecuada de comer y los hbitos de actividad) [71]. No se sabe si estos resultados pueden reproducirse en programas comerciales.

Programas de autoayuda organizados

Los programas de autoayuda organizados difieren de los programas comerciales en dos aspectos principales. No tienen nimo de lucro y, por lo tanto, no tienen cargas u honorarios; adems, son llevados a cabo por voluntarios localmente elegidos. Los programas de autoayuda se realizan por personas no sanitarias; todas ellas han tenido que pelear con el peso o con problemas de ingesta. Los programas de autoayuda se basan en la teora de que las personas que han experimentado la misma enfermedad (es decir, obesidad o comer en exceso) pueden desempear un papel ms enftico y de apoyo.

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Take Off Pounds Sensibly (TOPS) Componentes del programa

Reuniones de grupo que ofrecen apoyo social, medicin del peso en las reuniones y la informacin TOPS sobre la dieta, actividad fsica y cambio de comportamiento (v. tabla 2) [72]. Se recomienda una dieta de 5.040, 6.300 o 7.560 kJ (1.200, 1.500 o 1.800 kcal) al da de alimentos convencionales [72]. Se basa en un plan de intercambio similar al de la dieta de American Diabetes Association y del sistema de puntos de Weight Watchers. Los miembros que necesitan una va adicional pueden consultar a su mdico personal. Los participantes no necesitan seleccionar un objetivo de prdida de peso.

Costes
TOPS cuesta 20 $ al ao y los voluntarios locales cobran 50 cntimos o 1 $ a la semana para sus gastos. Por lo tanto, 12 semanas de tratamiento cuestan entre 26 y 32 $ incluyendo la cuota anual (v. tabla 3).

Resultados
Segn la pgina web de TOPS, los miembros perdieron 2,6 kg por miembro en el ao 2002 [72]. Estas cifras se obtuvieron de las anotaciones de peso semanales en las reuniones. No existen publicaciones recientes sobre la eficacia del programa TOPS. Sin embargo, hace casi 30 aos Levitz y Stunkard [73] evaluaron 16 captulos de TOPS que fueron asignados en una de estas cuatro opciones: 1) modificacin conductual llevada a cabo por terapeutas profesionales; 2) modificacin conductual llevada a cabo por un voluntario de TOPS; 3) educacin nutritiva llevada a cabo por un voluntario de TOPS, o 4) el programa TOPS como se realizaba en 1974. Al cabo de un ao, las tasas de falta de seguimiento fueron 38, 41, 56 y 67%, respectivamente. nicamente los individuos del primer grupo mantenan prdidas significativas del peso en la visita de seguimiento al cabo de un ao (es decir, 3,2% del peso inicial) [73]. Los resultados de este estudio contribuyeron a la decisin de TOPS de incorporar en su programa modificaciones conductuales [10].

Overeaters Anonymous (OA) Componentes del programa

La filosofa OA defiende que la obesidad es el resultado de una ingestin compulsiva que, a su vez, se cree que es la consecuencia de la rabia, la tristeza, la soledad y otras emociones relacionadas [74]. Con frecuencia, los participantes refieren que son adictos a la comida. OA busca guiar a los participantes en una recuperacin fsica, emocional y espiritual [74]. La filosofa del programa y el enfoque escalonado en 12 pasos son similares a los de Alcohlicos Annimos. Las principales caractersticas de OA son reuniones de grupos de apoyo y una relacin individual con un miembro establecido (v. tabla 2). Se anima a los nuevos miembros a llamar diariamente a su consejero para hablar sobre los esfuerzos de perder peso [75]. Tambin se anima a los participantes a dejar de utilizar la comida como una solucin a sus problemas y a tratar los problemas por s mismos, lo que implica una falta de aceptacin de uno mismo o de intimidad con otras personas [74].

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OA no prescribe dietas especficas o planes de ejercicio. En su lugar, los participantes desarrollan su propio plan. Se les anima a asistir a las reuniones de grupo a largo plazo para facilitar su recuperacin continuada.

Costes
Overeaters Anonymous depende enteramente de las donaciones de los miembros para apoyar el programa. No hay cuotas obligatorias (v. tabla 3).

Resultados
Los autores no encontraron estudios sobre la eficacia en la prdida de peso del OA.

Resumen de los programas de autoayuda organizados

Existe poca evidencia cientfica para recomendar el empleo de programas de autoayuda organizados. Probablemente no se realicen estudios de eficacia rigurosos, dada la escasez de recursos financieros de estos programas. Sin embargo, parece razonable animar a usar programas como TOPS u OA, dado su bajo coste y la ausencia de riesgos fsicos. Basndose en la experiencia propia del autor (TAW), revisando historias dietticas de los pacientes, los autores creen que una minora significativa de pacientes perdera al menos el 5% del peso inicial si asistiesen a TOPS o a OA. TOPS parece ser similar a Weight Watchers, en el sentido de que el programa prescribe una dieta hipocalrica e incorpora grupos de apoyo con anotacin del peso en las reuniones semanalmente. Por otro lado, OA parece ser ms adecuado para los pacientes que buscan un apoyo intensivo emocional para facilitar su prdida de peso. Dado que cada grupo de OA parece tener su propio carcter, los pacientes deberan probar en distintos grupos para encontrar aquel en el que mejor encajen. Los mdicos pueden ayudar a los pacientes familiarizndoles ellos mismos con delegaciones de TOPS u OA en sus comunidades.

Resumen
Weight Watchers es el nico programa de prdida de peso comercial cuya eficacia ha sido demostrada en un ensayo de distribucin aleatoria. Los pacientes que asisten de forma regular al programa pierden aproximadamente el 5% del peso inicial, que, junto con el incremento de la actividad fsica, puede ser suficiente para prevenir o mejorar las enfermedades de salud relacionadas con la obesidad. Weight Watchers tiene un precio moderado, pero probablemente es demasiado caro para muchos pacientes que necesitan el tratamiento. Por lo tanto, TOPS y OA son opciones importantes para el control de peso, independientemente de la ausencia de evidencias que los apoyen. No existe suficiente evidencia para apoyar los programas comerciales por Internet. Mltiples estudios sobre HMR y OPTIFAST, uno de los cuales era un ensayo de distribucin aleatoria, sugieren que estos programas inducen unas prdidas de aproximadamente el 15 al 25% del peso inicial en los pacientes que finalizan el tratamiento. Como se ha mencionado, los programas supervisados mdicamente son caros y no fueron recomendados por el grupo de expertos del National Heart, Lung, and Blood Institute en comparacin con regmenes que inducen una prdida de peso inicial ms modesta [2]. Un programa supervisado mdicamente puede ser adecuado en pacientes seleccionados

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con un IMC de al menos 30 kg/m2 que no han respondido a tratamientos menos agresivos para perder peso. Se necesitan mtodos ms eficaces para mantener las prdidas de peso a largo plazo con programas supervisados mdicamente.

Apoyo a los pacientes que se esfuerzan en perder peso

Los psiquiatras y otros profesionales de la salud pueden consultar la gua prctica realizada por el comit de expertos del National Heart, Lung, and Blood Institute/North American Society for the Study of Obesity para ayudarles a determinar qu pacientes tienen la mayor necesidad de perder peso [1]. Pueden ayudar a los pacientes que estn realizando programas comerciales o de autoayuda revisando peridicamente los cambios en el peso, las enfermedades relacionadas con la obesidad, y los hbitos de ingestin y de actividad [28]. Los mdicos deben alabar los xitos del paciente, incluyendo no nicamente la prdida de peso, sino tambin la prevencin para no recuperarlo y los cambios positivos en su estilo de vida que pueden facilitar la prdida de peso y su mantenimiento. Con estos pasos, los psiquiatras y otros profesionales de la salud mental pueden contribuir a los esfuerzos para el control de la obesidad.

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