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INVESTIGACIN DE ACCIDENTES DE TRABAJOS

INVESTIGACIN DE ACCIDENTES INTRODUCCIN Un accidente laboral se puede considerar como una fatalidad, pero en realidad suele ser el resultado de un encadenamiento de factores mltiples. Actualmente nadie se cuestiona el hecho de que el accidente de trabajo es el resultado de una interaccin de varios factores, de entre los cuales estn las condiciones de trabajo (condiciones ambientales, equipos de trabajo, organi zacin del trabajo, relaciones laborales) y los factores ligados a la conducta de las personas. Cuando una vez ocurrido el accidente se investiga, lo que se hace es aplicar un mtodo analtico, un mtodo que nos lleve progresivamente a un diagnstico profundo de la situacin que ha propiciado la materializacin del accidente. Y entre los principales

mtodos para investigar los accidentes laborales estn el mtodo de la causa principal y el mtodo del rbol de las causas. Adems, para no tratar cada accidente como un suceso aislado e independiente de la gestin de la prevencin de riesgos laborales de la empresa, el anlisis debe conducirnos al aspecto que ha fallado en el sistema de prevencin adoptado, para que su correccin permita prevenir situaciones similares que puedan originarse desde el fallo del sistema detectado. Es necesario, por tanto, aplicar de forma sistemtica una metodologa de anlisis de causas que es una de las etapas ms importantes de la investigacin de los accidentes de trabajo. En ella, se debe formular la pregunta de por qu unos determinados hechos llevaron a la producir el accidente y, por medio de los antecedentes del mismo, llegar a conocer las causas principales que lo han producido.

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1. OBJETIVOS Los objetivos del presente informe sobre investigacin de accidentes son: Conocer como realizar una investigacin de accidentes e incidentes.

Reconocer la necesidad e importancia de de la investigacin de accidentes.

Determinar las causas bsicas de un accidente y establecer los controles para evitar una nueva incidencia o accidente.

Motivar a los trabajadores en la importancia de reportar los accidentes incidentes, cualquiera sea su magnitud.

2. DEFINICIONES

2.1 ACCIDENTE Evento no deseado que interfiere o interrumpe las actividades normales del trabajo y que potencialmente conducen a lesiones procesos o daos al ambiente. Tipos de Accidentes Accidentes Menores: como cortes en los dedos o cada de una cada de una caja de materiales. Accidentes Mayores: aquellos que causan lesin y/o dao a la persona o a la propiedad. Enfermedad Laboral: accidentes que ocurren por exposicin prolongada. Como perdida de la audicin o una enfermedad por exposicin a qumicos. personales, daos materiales, prdidas en los

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2.2 PERDIDA Las prdidas son un desperdicio evitable de recursos. Los accidentes causan perdidas 2.3 PELIGRO Fuente potencial de dao o perdida. 2.4 RIESGO Posibilidad y consecuencia de una prdida. 2.5 CAUSAS INMEDIATAS Son aquellas causas que ocasionan directamente los accidentes e incidente. Se trata de las causas que se encuentran en el proceso secuencial prximas al suceso que desencadena el accidente. Lo fundamental es descubrir en esta etapa las causas inmediatas, de manera que una vez eliminadas, el accidente no se puede materializar o es muy difcil que se materialice. Las causas inmediatas se clasifican en dos grupos, de las que hay que sealar una o ms de una de cada grupo. Estas causas, utilizando un smil derivado de los reconocimientos mdicos, se suelen denominar sntomas porque su presencia avisa de la naturaleza del peligro al que nos enfrentamos en el trabajo. Bird y Germain recomiendan que en lugar de actos y condiciones inseguras, se debe hacer referencia a prcticas y condiciones subestandar especificas. Por las siguientes razones: Relaciona a procedimientos y condiciones a estndares definidos. La implicacin es que los estndares han sido establecidos como una base para la medicin, evaluacin y correccin.

Minimiza el estigma del trmino acto inseguro y la connotacin de culpa asociada con este.

Amplia el mbito del inters desde el control de incidentes al control de riesgos.

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Se clasifican en: Actos sub-estndares: son comportamientos que podran dar origen a un accidente.

Condiciones sub-estndares: Son aquellas condiciones dentro del ambiente de trabajo que podran dar origen a un accidente.

2.6 CAUSAS BASICAS Son las razones por las cuales ocurren actos y condiciones sub estndares. Se les suele denominar causas orgenes, causas reales, causas indirectas, causas subyacentes o causas contribuyentes. Esto se debe a que las causas inmediatas aparecen generalmente como bastante evidentes, pero para llegar a las causas bsicas y ser capaces de controlarlas, se requiere llevar la investigacin a un nivel ms profundo de las condiciones de trabajo y de todos los factores que intervienen en el mismo. Las causas bsicas ayudan a explicar por qu las personas realizan actos inseguros. Un trabajador no podr ejecutar un procedimiento adecuado de trabajo, si no se le ha enseado

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ese procedimiento. La formacin e informacin estn en el fondo de la manera de realizar nuestros actos. Se clasifican en: Factores personales: Son las condiciones personales de carcter fisiolgico y mental. De manera que cada trabajo tiene unas exigencias para las que el trabajador que lo desempee debe ser apto. La aptitud es un factor que se encuentra en el fondo de nuestros actos.

a) Capacidad fsica inadecuada: Altura peso, fortaleza incompatible Movimiento restringido del cuerpo Alergias o sensibilidades Defectos de la visin, incluyendo problemas de recepcin de la profundidad y problemas auditivos Otros defectos sensoriales Incapacidades respiratorias/disabilidades o impedimentos temporales.

b) Impedimentos en la capacidad mental: Miedos o fobias Disturbios emocionales Desordenes mentales clnicos Impedimentos en los niveles de comprensin Juicio o habilidad de razonar pobre Tiempo de reaccin lento Baja actitud mecnica Aptitud para aprender debajo del promedio Fallas en la memoria

c) Estresantes Fsicos Lesin o enfermedad Fatiga debido a las demandas o duracin de las tareas Movimiento restringido Insuficiencia de azcar en la sangre

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Efectos adversos del abuso de sustancias ( drogas, alcohol, etc) efectos secundarios de las medicinas prescritas

Exposicin a peligros de salud, temperaturas extremas, variaciones de presin atmosfrica

d) Estresantes Mentales Sobrecarga emocional Fatiga debido a demandas mentales o velocidades impuestas

(incremento en las demandas de desempeo) Juicios o decisiones extremas demandan una gran concentracin o niveles de percepcin Instrucciones confusas Demandas conflictivas Estar preocupados por problemas sin resolver, conflicto, frustracin Trabajo repetitivo y aburrimiento Clasificacin de las enfermedad mentales

e) Falta de Conocimiento Falta de experiencia Falta de consejera Falta de supervisin Orientacin inadecuada (falta de entrenamiento de induccin) o entrenamiento inicial inadecuado Entrenamiento de revisin inadecuado, instrucciones malentendidas

f)

Falta de Habilidades Instruccin inicial inadecuada Practicas inadecuadas Desempeo inadecuado, falta de entrenamiento estructurado en el lugar de trabajo

g) Actitud o nivel motivacional inadecuado El desempeo inadecuado es premiado y el adecuado castigado, falta de los incentivos apropiados, excesiva frustracin continua o sin resolver, agresin mal dirigida

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Acciones inapropiadas para ahorrar tiempo o esfuerzo Esfuerzo inapropiado para evitar dolor o trabajos duros Enfoque inapropiado para conseguir atencin Presin de grupo errnea, supervisin inapropiada por ejemplo: retroalimentacin inadecuada sobre el desempeo e inadecuado reforzamiento de conducta positiva

Incentivos por desempeo pobres o injustos o criterios de medicin.

Factores de trabajo: Aquellos que estn relacionados con el ambiente de trabajo y algunos ejemplos son:

a) Liderazgo y supervisin Reportes no claros o conflictivos, asignaciones conflictivas de

responsabilidad, delegacin insuficiente o inapropiada Polticas, practicas, procedimientos inadecuados Conflicto de objetivos, metas, estndares; planeamiento inadecuado o programacin inadecuada de instrucciones, orientacin o entrenamiento Instrucciones, documentos de referencia inadecuados Inadecuada identificacin y evaluacin de perdidas o exposicin a las mismas Falta de conocimiento o habilidades de supervisin / manejo Inadecuada igualdad entre calificaciones, experiencia y requerimientos laborales (especificaciones hombre tarea) Falta de entrenamiento enfocado en problemas, monitoreo (observacin en el trabajo)

b) Ingeniera Inadecuada consideracin de los factores ergonmicos, humanos Estndares, especificaciones inadecuadas de equipos Diseo o controles de construccin inadecuados Inadecuada evaluacin de la validez operacional Evaluacin inadecuada de los cambios

c)

Compras Especificaciones o requisiciones inadecuadas

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Investigacin inadecuada sobre el material equipo Especificaciones inadecuadas a los vendedores Rutas de entrega inadecuadas Inspecciones inadecuadas de entrega / procedimientos de aceptacin Comunicacin inadecuada sobre informacin de salud y seguridad Manipuleo inadecuado del material Identificacin inadecuada de peligros Practicas inapropiadas de eliminacin de basura

d)

Mantenimiento Programa inadecuado de prevencin Evaluacin de necesidades Revisiones, inspecciones y reportes Lubricacin y servicio Ajuste / ensamblaje Limpieza o pulimento Medidas de reparacin inadecuadas Comunicacin de las necesidades Calendario de las necesidades Exanimacin de las unidades Reemplazo / substitucin de partes

e)

Herramientas y equipos Evaluacin inadecuada del riesgo y necesidades asociadas,

consideraciones inadecuadas del factor humano y ergonmico Estndares o especificaciones inadecuadas Disponibilidad inadecuada, inadecuados ajustes / reparaciones 7 mantenimiento / recuperacin y reclamos Remocin y reemplazo inadecuados de artculos no adecuados

f)

Estndares laborales Desarrollo inadecuado de estndares: Inventario y evaluacin de la exposicin y necesidades Coordinacin con procesos, trabajadores involucrando estndares inconsistentes / procedimientos / reglas.

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Comunicacin inadecuada de los estndares Publicacin Distribucin Traduccin a los idiomas apropiados Reforzamiento con seales, cdigo de colores, ayudas laborales Mantenimiento inadecuado de estndares Seguimiento de flujo de trabajo Puesta al da Monitoreo inadecuado del uso de estndares, procedimientos y reglas

g)

Uso y desgaste Planeamiento inadecuado del uso Extensin impropia del lapso de servicio, inadecuada inspeccin y/o monitoreo del ciclo de vida Empleado para el propsito incorrecto Usado en condiciones anormales o adversas

h) Abuso o mal uso Condonado por la supervisin: Intencionalmente No intencionalmente

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3. LA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES Se entiende por investigacin de accidentes a la accin de indagar y buscar con el propsito de descubrir relaciones causas-efecto. Una investigacin no est limitada a la aplicacin de una norma de tipo estadstico sino que trata de encontrar todos los factores del accidente con el objeto de prevenir hechos similares, delimitar responsabilidades, evaluar la naturaleza y magnitud del hecho, e informar a las autoridades y al pblico. La labor del investigador o investigadores concluir en un informe a ser elevado a aquella autoridad que orden la investigacin. Los pasos a seguir en un proceso de investigacin son los siguientes: a) recoleccin de informacin b) anlisis de los datos c) medidas correctivas d) recomendaciones 3.1 LOS ACCIDENTES SE DEBEN ANALIZAR DESDE TRES PUNTOS DE VISTA

Causa directa de la lesin: Es una transmisin daina de energa que produce una lesin o enfermedad.

El obrero sufri dos piernas rotas cuando el camin choc contra la pared.

Causa de superficie del accidente: Las condiciones inseguras especficas o actos inseguros que resultan en un accidente.

El camin choc contra la pared porque se le acabaron los frenos.

Causa de raz del accidente: Las condiciones o actos comunes que acaban por resultar en un accidente.

La compaa no tena un plan de mantenimiento para los vehculos.

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3.2 CADENA DE LA SECUENCIA DE UN ACCINDENTE Muchos accidentes son el resultado de una secuencia de eventos (la teora domino).

Heinrich sugiri en el libro La Prevencin de los Accidentes Industriales, que un accidente con lesiones resulta invariablemente de una secuencia de eventos. El sugiri cinco etapas:

1. Ancestro y medio social que lleva a,

2. Falla de la persona (descuido, violento, nerviosismos, excitabilidad), lo que constituye una razn para,

3. Un acto inseguro y/o posible causa de accidente que resulta en,

4. El accidente, que conlleva una,

5. Lesin

Sin embargo, Bird y Loftus actualizaron la teora de Heinrich en lo siguiente:

1. falta de control de parte de la administracin, lo que permite

2. causas bsicas (factores personales y del trabajo) que conllevan

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3. causas inmediatas (prcticas sub-estndar) las que son causas prximas de

4. el accidente, que resulta en

5. la prdida (menor, seria o catastrfica).

Como resultado de los estudios de Heinrich, Bird y Loftus se ha establecido el uso de la PIRMIDE DE LA ACCIDENTALIDAD, tambin conocido como el ICEBERG DE LA ACCIDENTALIDAD, tringulo conceptual que indica una relacin entre la gravedad de la lesin y las prcticas y condiciones inseguras que causaron el casi-accidentes accidente.

Al dirigir los esfuerzos a la base del tringulo por ejemplo, controlando los Actos y Condiciones Sub-estndar, se est trabajando directamente en prevenir que ocurran Casiaccidentes; accidentes.

3.3 Por qu investigar los accidentes? La clave resulta en prevenir la repeticin del mismo accidente. Aprender de lo que sucedi. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO INGENIERA MECATRNICA

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Determinar los riesgos. Prevenir futuros accidentes e incidentes. Solucionar problemas antes que resulten en prdidas. Determinar las causas reales de las prdidas. Definir tendencias. Demostrar preocupacin.

Tener reportados los accidentes. Respuesta inicial. Reunir las evidencias. Anlisis de causas. Acciones correctivas. Reportes de investigacin. Seguimiento.

El propsito de la investigacin no es: Disculpas individuales o a la direccin. Satisfacer los requerimientos del seguro. Defender una posicin para un argumento legal. O, buscar culpables.

La Ley de Prevencin de Riesgos Laborales obliga al empresario a Investigar los hechos que hayan producido un dao para la salud en los trabajadores, a fin de detectar las causas de estos hechos".

Para cumplir con este imperativo legal el empresario se plantea una serie de interrogantes: qu accidentes se deben investigar? quin debe investigarlos? cmo deben investigarse?

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3.4 Qu accidentes se debe investigar?

La obligacin del empresario se extiende a investigar todos aquellos accidentes con consecuencias lesivas para los trabajadores afectados.

Es suficiente con ello?

La investigacin deber extenderse a TODOS los accidentes, incluidos aquellos que no hayan ocasionado lesiones expuestos, a es los trabajadores a los

decir,

"accidentes blancos", popularmente denominados investigacin "incidentes". permitir Su

identificar

situaciones de riesgo desconocidas o infravaloradas hasta ese momento e implantar medidas correctoras

para su control, sin que haya sido necesario esperar a la aparicin de consecuencias lesivas para los

trabajadores expuestos.

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3.5 Quin debe investigar?

Aunque la respuesta a esta cuestin est muy condicionada al tipo de empresa y estructura de la misma y por consiguiente no cabe una consideracin general ni aplicable a todas las empresas.

Investigacin de lnea

La persona clave en la ejecucin de una investigacin de lnea, que debiera realizarse en TODOS los accidentes e incidentes acaecidos, es el Mando Directo del sector o rea en que se produce el suceso. Ello es as por distintos motivos, entre los que conviene destacar:

Conoce perfectamente el trabajo y su ejecucin. Conoce estrechamente a los trabajadores por su contacto continuo. Presumiblemente ser el que aplicar las medidas preventivas.

El Mando Directo debera iniciar en todo caso la investigacin y recabar el asesoramiento y cooperacin de especialistas en casos en que surjan dificultades en la identificacin de las causas o en el diseo de las medidas a implantar.

Investigacin especializada

La realiza el Tcnico de Prevencin, asesorado en su caso por especialistas tcnicos de las diversas reas y acompaado por el mando directo y otro personal de la lnea relacionado con el caso.

Esta investigacin se debe realizar en casos especiales o complejos entendiendo por tales, entre otros, algunos de los supuestos siguientes:

Accidentes graves o mortales. Incidentes o accidentes leves de los que se deduzca una mayor potencialidad lesiva. Todos aquellos casos en que lo solicite la lnea. En los casos dudosos del informe de la lnea. En supuestos repetitivos.

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Dado que, como se ha dicho, el objetivo principal y ltimo de toda investigacin es identificar las causas del accidente y stas son normalmente mltiples, de distinta tipologa e interrelacionadas, es necesario profundizar en el anlisis causal a fin de obtener de la investigacin la mayor y la mejor informacin posible.

Ello entraa un grado de complejidad que dificulta la tarea de investigacin y por ello, el ideal a conseguir sera que toda investigacin fuera realizada por un grupo o equipo en el que estuvieran presentes el Tcnico de Prevencin, el Mando Directo y otro personal de lnea relacionado con el caso y con el asesoramiento necesario de especialistas tcnicos en la materia que se investigue.

Ante la imposibilidad material de alcanzar en muchos casos ese ideal de investigacin y ante la necesidad tcnica y obligatoriedad legal de investigar los accidentes, la lnea debe identificar todas aquellas causas sobre las que se sepa y pueda actuar y cuyo control mediante la implantacin de medidas correctoras garantice la "no repeticin" del mismo accidente o similares y recabar la intervencin de especialistas, sean propios o externos a la empresa, cuando la lnea se muestre insuficiente o incapaz para identificar las causas del accidente o ejercer un control eficiente del riesgo.

Eventos que se deben reportar e investigar

Fatalidades y lesiones incapacitantes. Enfermedades ocupacionales. Accidentes de trnsito con vehculos propios y rentados, en actividades y vas de la operacin.

Derrames de productos qumicos o prdida del contenido, excediendo cantidades especficas / niveles de toxicidad.

Contaminacin ambiental. Incendios y explosiones. Daos a la propiedad excediendo un valor especificado. Lesiones de trabajo NO-registrables y casi-accidentes que tengan potencial de ser lesin significativa y/o dao o prdida superior a un nivel de costo especificado.

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3.6 PLANEAMIENTO DE LA INVESTIGACIN

Como cualquier otra actividad, la investigacin de accidentes requiere una planificacin. Hay dos aspectos en la planeacin de la investigacin:

3.6.1

EL KIT DEL INVESTIGADOR

Varias cosas son necesarias para realizar una buena investigacin. Tener el equipo prontamente disponible permitir al investigador concentrarse en la investigacin en s, sin tener que ir para atrs y adelante en la recoleccin de artculos durante la investigacin, o incluso peor, realizar una investigacin pobre debido a que los tems no estuvieron disponibles cuando y donde se necesitaban.

Herramientas y equipo general: Linterna, tijeras, alicates, cuchillo, navaja de bolsillo, lupa, espejos-largo y pequeo(dental), soga de nylon, flexometro, cuerda, bolsas platasticas y material de empaque, elementos administrativos, libro de campo del investigador, libreta de apuntes, papel de graficas, formulario de reporte de incidentes, formularios para las declaraciones de testigos, marcadores, lapiceros, lpices, crayola amarilla, pintura en aerosol naranja, masking tape(cinta de carpintero).

Equipo especial: Cmara con flash y rollo, cassettes y grabadora de cassettes, videocmara, medidor de nivel de sonidos, analizador de vapor de gas, medidor de nivel de oxigeno, multimetro vernier (para dimetros interiores y exteriores)

Equipo mdico: De acuerdo a los requisitos de primeros auxilios, identificados para esa planta, rea, personal de primeros auxilios debidamente calificados, proteccin personal, , casco, lentes, guantes protectores, tapones de odos, chaleco, chaleco naranja (flagman)

3.6.2

EL EQUIPO INVESTIGADOR

Juega un papel importante en el regreso al orden despus del caso que generalmente viene con un accidente. El tamao varia con cada accidente. Depende de la naturaleza y el riesgo involucrado. Las investigaciones pueden ser realizadas por una persona que es competente para evaluar las evidencias y los riesgos en un incidente menor, o puede servirse de la ayuda de varios expertos de los diferentes departamentos, tambin puede utilizarse varios

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expertos externos. Cualquiera sea el tamao del equipo las funciones son las mismas; ejemplo: proveer los medios para una medicin, evaluacin y control de sistemas.

Jefe de equipo: El jefe de equipo provee la direccin general y continuidad en una

investigacin y deber tener las siguientes competencias:

La habilidad para gerenciar diferentes contribuciones.

Solidas habilidades de entrevistador y un entendimiento general de la funcin principal del rea involucrada en el incidente y la habilidad para aislar y reportar objetivamente sobre los resultados sin medirse a la presin de cualquiera de las personas involucradas en el incidente.

Coordinador de la investigacion: En grandes organizaciones se puede necesitar

un coordinador para asistir al jefe de equipo. Esta persona tiene un nivel gerencial menor pero ms experiencia prctica en el rea funcional involucrada. Las responsabilidades incluyen el control de la comunicacin entre evaluacin de los anlisis y reportes. los diferentes elementos y la gerencia o

Reporta el progreso, problemas y resultados al lder de la investigacin diariamente o como se especifique. Coordina actividades con el lder para prevenir obstruccin o interferencia con las actividades de otros investigadores. Evala respuestas del incidente por parte del equipo de emergencia, medico, bomberos, seguridad, etc.

Investigadores

especialistas:

expertos

profesionales

son

generalmente

requeridos en un incidente severo, crtico o catastrfico (factores de orden mdico legal o de ingeniera). La involucracin del staff de salud ocupacional en la identificacin de factores mdicos o fisiolgicos y psicolgicos pueden ser causas ocultas de un incidente.

Se debe solicitar consejo legal, cada que exista la posibilidad de reclamos legales. En el momento o justo despus del incidente la gente frecuentemente esta aturdida o confundida y alguna veces hace declaraciones de las cuales se dan cuenta que no son totalmente precisas. El reporte de investigacin es un registro legal, y debe ser revisado por connotaciones no intencionada de negligencia o intento, las cuales son perjudiciales para los interese de la persona.

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El profesional de salud y seguridad: La funcin principal de esta persona es

aconsejar, ejemplo: proveer la gua tcnica en el proceso, tcnicas y el mayor uso de recursos en la investigacin. Monitorea y evala el progreso de la investigacin. Debe ser imparcial y evitar la tentacin de realizar trabajos de investigacin mientras los otros miembros del equipo observan o toman nota, la investigacin es una oportunidad valiosa de entrenamiento.

Personal y otros gerentes de produccin, ingeniera de control de calidad,

mantenimiento: El xito de cualquier investigacin, depende de la participacin de los gerentes y el compromiso de identificar todos los factores que contribuyen al incidente. Los gerentes de lnea dominan este grupo, trabaja justo y tienen experiencia. Su funcin es la de recolectar y examinar la evidencia y aplicar conocimientos precisos de la actividad en el anlisis y la determinacin de las causas.

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4. CMO HACER UNA INVESTIGACION DE ACCIDENTES?

La investigacin de accidentes debe ser vista como una actividad sistemtica y pre planeada, la cual se desarrolla a travs de una serie de pasos o fases que ayudan al investigador a determinar las causas races del accidente y sobretodo a establecer las medidas correctivas necesarias para evitar que acontezca de nuevo. Los principios bsicos presentes en la realizacin de una investigacin de accidentes son: OBJETIVIDAD, CLARIDAD Y PRONTITUD. Una investigacin de accidentes comprende 5 fases: A. Respuesta Inicial o Anlisis de la Situacin. B. Recopilacin de Informacin. C. Identificacin de Causas o Anlisis de la Informacin. D. Medidas correctivas o Planes de acciones correctivas. E. Informe de Investigacin.

CUARTO: MEDIDAS CORRECTIVAS

TERCERO: IDENTIFICAR CAUSAS

INFORME DE INVESTIGACIN
PRIMERO: RESPUESTA INICIAL

SEGUNDO: RECOPILAR INFORMACIN

GRAFICO 1: PROCESO DE INVESTIGACIN

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Estos procedimientos no deben ser vistos como lineales (como un proceso de paso a paso). Las fases en el proceso deben ser vistas como interactivas. Esto muestra que, por ejemplo, el investigador no puede empezar con la fase de recopilacin de informacin, completar esa fase en su totalidad y entonces pasar a la fase de anlisis de informacin es posible y es necesario, recolectar informacin a lo largo de todo el proceso al igual que analizar los datos en forma continua. I. PROCESO DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES:

A.

FASE I: RESPUESTA INICIAL (ANALISIS DE LA SITUACIN)

Despus de que ha sucedido un incidente o accidente el investigador necesita ir a la escena tan pronto como sea posible. La experiencia demuestra que evidencia valiosa es movida y los detalles empiezan a desvanecerse o distorsionarse despus de 30 minutos. El objetivo principal de esta fase es determinar exactamente que sucedi justo antes y en el momento de dicho accidente o incidente.

Lo siguiente debe determinarse: o o o o o

Qu debi haber pasado? Quin estuvo presente y que estuvo haciendo en ese momento? Cundo debi haber sido terminada la tarea? Dnde debi haberse desarrollado esta actividad? Cmo debi haberse realizado la tarea?

Es recomendable hacer uso de un lista de revisin, documentos de control o formularios para responder a las preguntas.

Todas las preguntas no tendrn respuesta, es por eso que se debe prestar mucha atencin a los detalles.

Durante esta fase es tambin importante identificar a la gente que estuvo involucrada en el accidente o incidente: Testigos oculares La gente que estuvo en la escena previo al accidente o incidente.

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La gente que llego a la escena justo despus del accidente o incidente. Cualquiera que pueda tener conocimiento de factores contribuyentes.

De igual manera registrar testigos potenciales que pueden ser de ayuda durante la investigacin. Esto asegurara la identificacin de recursos antes que la fase de recopilacin de informacin se realice, y forme una parte valiosa del proceso de medidas correctivas.

a)

Al arribo a la escena del accidente:

Al arribar a la escena del accidente o incidente, el investigador necesita realizar acciones inmediatas como: Tomar el control: Controlar los accidentes potenciales secundarios que puedan producirse. Asegurar que el rea este libre de peligros. Acordonar o colocar barricadas en el rea manteniendo a los curiosos fuera. Asegurar emergencia Garantizar que se presten los primeros auxilios y otros servicios de emergencia. Enviar a la vctima a la Unidad Mdica. Determinar el potencial de prdida Definir el alcance de la investigacin, en qu momento empez y termin. Facilitar la comunicacin Determinar a quien es necesario notificar Identificar y conservar la evidencia

los

servicios

de

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Aislarel rea hasta que empiece la investigacin. Esto resguarda la evidencia fsica.

b)

Qu sucedi?

Esta es la pregunta que le investigador necesita hacerse en esta etapa. El objetivo no es el de buscar por factores causales como tales; si no la de reconstruir los eventos que condujeron al accidente o incidente. Una actuacin controlada del accidente o incidente es algunas veces necesaria para ilustrar y demostrar que sucedi realmente. Este mtodo debe ser usado con extrema precaucin y ser descrito en la siguiente fase.

B.

FASE II: RECOPILACIN DE INFORMACIN

Para empezar a desarrollar esta fase es necesario que le investigador seleccione cuidadosamente a su equipo de investigacin y adems seleccione al personal que pueda ayudar con la identificacin de la evidencia.

La fase de recoleccin de informacin sigue directamente al anlisis de la situacin. El anlisis de la situacin es `para encontrar que debi haber pasado. El propsito de la fase de recoleccin es determinar exactamente que paso. Para lograr esto toda la informacin disponible debe ser recolectada. En este punto toda la informacin debe ser tratada como relevante; en esta etapa los investigadores deben mantener una mente abierta para absorber toda la informacin sin emitir juicios. En la siguiente fase la informacin ser analizada por lo que solamente en este punto la relevancia o influencia de la informacin ser determinada.

a)

Fuentes de Informacin:

Aplicar el principio de las 4P para la coleccin de informacin asegurara que todas las fuentes de informacin sean cubiertas: o Personas: victimas, testigos, supervisores, controladores, gerentes; enfermeras, doctores y personal de primeros auxilios pueden proveer

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informacin mdica sobre lesiones o el impacto y efectos de los niveles de exposicin al peligro. o Partes: fragmento, fluidos, partes de maquinara, etc. o Posicin: ubicacin del equipo, gente, material, etc. o Papeleo: registros, estndares, planos, etc.

Es importante que este principio sea aplicado cuidadosamente en toda investigacin de accidentes para poder recolectar informacin objetiva y valiosa. Cada fuente de informacin descrita debe ser tratada con procedimientos o mtodos propios.

1) PERSONAS: Entrevistas: Para poder obtener o recopilar informacin de personas es necesario entrevistarlas. Qu personas necesitan ser entrevistadas?

Las

personas

que

pueden que nos

aportar

informacin

ayude a entender como y porque sucedi el accidente: o o o o

Trabajador accidentado Compaeros de trabajo Supervisor directo Otros testigos

Cul es el objetivo de las entrevistas?

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El objetivo de una entrevista es el tratar de encontrar el problema, no al culpable. Cmo se debe entrevistar?

En esta etapa el investigador debe asegurar confidencialidad y obtener la interpretacin propia de cada persona sobre el incidente. De cualquier manera, se debe hacer saber a los testigos o victimas del hecho que sus declaraciones pueden ser usadas como evidencia ms tarde, si esto es necesario.

El mejor enfoque, es el entrevistar a cada uno en forma individual, no realizar entrevistas grupales. De esta manera los entrevistados se sienten libres de dar su propio punto de vista sobre el accidente y no estarn bajo la presin de grupo de dar informacin, tal y como el grupo quisiera dar.

La situacin ideal es la de obtener el permiso del entrevistado de grabar la entrevista. Esto ayudara al investigador cuando revise y analice la informacin. Haga que el entrevistado se sienta relajado y no amenazado.

La circunstancias determinaran que medidas se tomaran para relajar a la persona; en el caso de accidentes serios o cuando hay victimas involucradas es aconsejable obtener el permiso del medico antes de realizar las entrevistas.

La gente tendera a estar tensa con un posible sentimiento de culpa y puede mirar la entrevista como un proceso de interrogacin o de encontrar faltas o culpar a alguien. Se debe asegurar de que la meta de la entrevista no sea encontrar faltas sino evidencias. Relajar a la persona informndole que papel puede jugar para prevenir la recurrencia de accidentes similares en el futuro y ms importante mantener dicha promesa.

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Entrevistas al Aire:

Las entrevistas realizadas en la escena del accidente pueden hacer ms fcil a la persona el dar una descripcin precisa de que sucedi a travs de la indicacin fsica de las reas y objetos. Sin embargo es usualmente mejor sentarse cmodamente en un rea tranquila y sin ninguna distraccin, el entrevistador deber comparar descripciones con la realidad tal y como ella la ve y obtener confirmacin del entrevistado para indicar que declaraciones son precisas y realistas. Principios de un Entrevista: Confidencialidad: Es de suma importancia el dar a cada uno de los entrevistados la oportunidad de expresar sus puntos de vista en privado. Incluso cuando las entrevistas son realizadas en la escena del accidente, otros entrevistados deben mantenerse a cierta distancia para asegurarse que ellos no escuchen o miren lo que otros hacen o dicen. La gente algunas veces tiene miedo de decir la verdad si sus declaraciones pueden incriminar a otras personas, especialmente si esa persona esta presente cuando se realizan las entrevistas. Precisin: Como se indico anteriormente se usan preguntas indefinidas para asegurar que la persona tenga la oportunidad de responder a las preguntas con sus propias palabras. Esta tcnica requiere paciencia, por ejemplo: el entrevistador no deber poner palabras en la boca del entrevistado; saltar a conclusiones pensando que el o ella saben lo que viene y cortando la afirmacin o comentario-, o conducir las respuestas en cualquier direccin excepto la que esta tomando.

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INVESTIGACIN DE ACCIDENTES DE TRABAJOS

Pautas para escuchar: Escuchar ms y hablar menos,no interrumpir innecesariamente. Los investigadores no deben dominar al entrevistado. Use un traductor si a persona no se siente cmoda con el idioma del entrevistador.

Asegurar que los entrevistados estn enfocados en el tpico de la entrevista. Si los entrevistados se desvan del tema, hgalos regresar en una forma sutil, a menos de que puedan explicar porque creen que la desviacin es importante para le accidente.

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