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Presentacin

La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria crnica, de curso lento y invariablemente progresivo, poliorgnica, que compromete primordialmente las diartrodias en forma simtrica, con remisiones y exacerbaciones, y cuyas manifestaciones clnicas varan desde formas muy leves a otras muy intensas, destructivas y mutilantes. Se afectan primero las articulaciones pequeas de las manos: falanges y muecas, y las de los tobillos. Es ms frecuente en mujeres, en razn de 3:1. Se estima que el 1% de la poblacin sufre de esta enfermedad. Se presenta con mayor frecuencia entre los 30 y 50 aos de edad, pero tambin puede ocurrir en nios. Es ms frecuente en individuos con anticuerpos HLA-DR4 y HLA-DR1 (presentes en blancos y japoneses).

Serologa y Patogenia
En el 80% de los casos se detecta el factor reumatoideo en la sangre, el cual corresponde a un conjunto de anticuerpos. Especialmente fciles de detectar son los anticuerpos 19S, IgM, IgG e IgA contra el fragmento Fc de IgG. As se constituira una molcula mayor autoantignica IgG que producira los anticuerpos especficos o el factor reumatoideo y con ello posteriormente, los complejos inmunes. El mtodo habitual detecta el factor reumatoideo IgM hasta en el 70% de los casos. El factor reumatoideo puede encontrarse en algunos casos de lupus eritematoso generalizado, esclerodermia, dermatomiositis y otras enfermedades, como rubola, lepra, malaria, y, adems, en algunos individuos normales. Los complejos inmunes son fagocitados por monocitos y leucocitos en el tejido sinovial, con liberacin de enzimas y otros productos. Tambin se desarrolla inmunidad celular con participacin de linfocitos T activados, linfocitos de auxilio y linfocitos B. El fenmeno inicial de la inflamacin sinovial parece ser un dao de vasos pequeos.

Morfologa
En el desarrollo de la inflamacin de la artritis reumatoidea se distinguen tres fases (Fig. 11-1).

Figura 11.1

Primera fase (de inflamacin sinovial y perisinovial).


Caracterizada por: 1) edema del estroma sinovial, lo que produce eminencias o proyecciones vellosas hacia la cavidad (hipertrofia vellosa), 2) proliferacin de clulas sinoviales que se disponen en 6 a 9 capas (normalmente estn dispuestas en 1 a 3 capas), 3) gran infiltracin de clulas redondas: linfocitos, que pueden disponerse a manera de folculos linfticos (cuerpos de Allison-Ghormley), plasmaclulas, monocitos y macrfagos y escasos leucocitos; 4) exudado fibrinoso en la superficie sinovial y, en menor grado en el estroma. La fibrina puede convertirse en un material granular (granos de arroz). El lquido sinovial contiene leucocitos y complejos inmunes, 5) dao de pequeos vasos (vnulas, capilares y arterolas) que consiste en tumefaccin endotelial, engrosamiento de la pared, infiltracin de algunos leucocitos, trombosis y hemorragias perivasculares, 6) microfocos de necrosis.

Segunda fase (de proliferacin o de desarrollo de pannus).


Si la inflamacin persiste se desarrolla tejido granulatorio, exuberante, llamado pannus , que se extiende sobre la superficie articular y se acompaa de vascularizacin del cartlago. El dao del cartlago y de los tejidos vecinos (cpsula, tendones, ligamentos y hueso) se produce por dos mecanismos:

1) desarrollo de tejido granulatorio junto a proliferacin de clulas sinoviales con destruccin directa del cartlago articular y 2) liberacin de enzimas lisosomales de sinoviocitos, polimorfonucleares y macrfagos; entre aquellas, proteasas cidas y neutras, colagenasas y enzimas proteolticas capaces de fragmentar proteoglicanos y fibras colgenas. La deplecin de proteoglicanos con prdida de la metacromasia del cartlago es causada por las proteasas liberadas. La prostaglandina PGE2, sintetizada por la sinovial afectada, tiene un papel importante en la reabsorcin sea. Tambin participan enzimas del lquido sinovial.

Tercera fase (de fibrosis y anquilosis).


En ella se produce deformacin e inmovilidad articular. El tejido granulatorio se convierte en tejido fibroso en la cpsula, tendones y tejido periarticular inflamados, lo que produce gran deformacin de la articulacin. La desaparicin del cartlago articular y fibrosis del espacio articular conducen a la inmovilizacin articular (anquilosis). Son caractersticas las deformaciones en rfaga de los dedos de las manos en esta etapa.

Manifestaciones Extraarticulares
1. Ndulo reumatoideo. Se presenta en el 20 a 25% de los casos, se produce en el tejido subcutneo, en tejido periarticular y, menos frecuentemente, en vsceras (sobre su estructura vase Manual de Patologa General). 2. Alveolitis fibrosante. Puede llegar hasta el pulmn en panal de abejas . 3. Angetis de pequeos vasos. Puede producir prpura, lceras isqumicas cutneas, neuropata perifrica, escleritis, conjuntivitis y uvetis. 4. Sndrome de Felty. Corresponde a una artritis reumatoidea con angetis, linfoadenopata, esplenomegalia y leucopenia. 5. Pericarditis y endocarditis. 6. Compromiso renal (glomerulitis, glomerulonefritis focal y segmentaria; nefropata extramembranosa por tratamiento con sales de oro, nefritis intersticial por analgsicos). 7. Amiloidosis secundaria. No infrecuentemente la artritis reumatoidea se acompaa de un sndrome de Sjgren

Qu es?
La Espondilitis Anquilosante o Anquilopoytica (EA) es una enfermedad reumtica que causa inflamacin de las articulaciones de la columna vertebral y de las sacroilacas. Se suele manifestar con fases de dolor lumbar, puede afectar a toda la columna y a las articulaciones perifricas y ocasiona dolor en la columna y en las articulaciones, rigidez vertebral, prdida de movilidad y deformidad articular progresiva. Puede acompaarse de manifestaciones extraarticulares, como inflamacin en los ojos o en las vlvulas del corazn.

Causas
Suele manifestarse en la adolescencia o en la juventud y su incidencia es mayor en los hombres. Por el contrario, las mujeres pueden presentar la enfermedad de forma ms leve con lo que su diagnstico es ms difcil. Su incidencia tambin vara en los distintos grupos raciales.

Sntomas de Espondilitis anquilosante

Dolor nocturno y la prdida de movilidad en la regin lumbar son manifestaciones precoces. Aunque, en la mayora de los casos los sntomas comienzan en las zonas lumbar y sacroilaca, suele afectar tambin a los segmentos cervical y dorsal de la columna. Inflamacin ocular. Dao en las vlvulas cardacas. En otras ocasiones, la espondilitis anquilosante precede al desarrollo de una enfermedad inflamatoria intestinal y algunos pacientes presentan fiebre elevada, fatiga, prdida de peso y anemia. Otras enfermedades viscerales u seas, pueden confundirse con una EA. Sin embargo, pueden distinguirse mediante la evaluacin analtica para demostrar inflamacin, anemia o positividad del HLAB27 (marcador gentico). Asimismo, las radiografas y gammagrafas seas pueden mostrar cambios caractersticos.

Prevencin
Es necesario educar al paciente con espondilitis anquilosante. As, tiene que aceptar sus limitaciones para evitar una mala evolucin de la enfermedad y mejorar su calidad de vida. Existen unas pautas o normas que tiene que seguir:

Evitar las malas posturas. No utilizar fajas o corss que inmovilicen la columna. No estar demasiado tiempo en la cama o sentado. - No coger demasiado peso. No fumar para no perjudicar la funcin respiratoria. Darse una ducha matinal para relajar los msculos y aliviar la rigidez matutina. Hacer ejercicio fsico moderado a diario.

Diagnsticos

El diagnstico de la espondilitis anquilosante suele realizarse mediante una anamnesis (historial mdico) y una exploracin fsica. Si el reumatlogo sospecha que el paciente padece una espondilitis anquilosante se realizar una radiografa de la columna vertebral y de la pelvis. Los anlisis de sangre y orina pueden ayudar a apoyar el diagnstico por ejemplo, manifestando la presencia en sangre del antgeno HLA-B27, o pueden determinar la intensidad mayor o menor del proceso inflamatorio que sufre el paciente.

Tratamientos

Antiinflamatorios: consiguen aliviar el dolor y reducir o suprimir la inflamacin articular, lo cual permitir una mejor calidad de vida del paciente, y evitar que se produzcan molestias durante el descanso nocturno. Analgsicos: Se utilizan para aliviar el dolor Sulfasalacina: puede ser beneficiosa en los casos ms graves Metotrexato: Se utiliza fundamentalmente para detener las artritis de las articulaciones perifricas.

Rehabilitacin: es esencial que los individuos que padecen espondilitis anquilosante realicen los ejercicios fsicos recomendados por el reumatlogo. As, debido a que la enfermedad suele provocar una deformacin de la columna vertebral (curvatura hacia delante) es conveniente que el paciente practique deportes que fortalezcan la espalda. Sin duda, el mejor ejercicio para ello es la natacin. Asimismo, los ejercicios respiratorios aumentarn la capacidad pulmonar. Ciruga: solo en algunas ocasiones, cuando las articulaciones estn muy daadas y se ha perdido la movilidad, es necesaria la intervencin quirrgica.

Otros datos
La espondilitis anquilosante suele producir brotes sucesivos de dolor lumbar, con o sin sntomas de artritis (en hombros, caderas, rodillas o tobillos) o de inflamacin en los puntos de unin de tendones y ligamentos al hueso. Durante las fases en las que la enfermedad remite, el paciente no presenta sntomas de la enfermedad y puede desempear las actividades que le exige su vida cotidiana. Slo aquellos pacientes cuya cadera se vea afectada o desarrollen anquilosis entre las vrtebras pueden sufrir prdidas ms o menos graves de la funcin articular

ARTRITIS REUMATOIDEA
Es una enfermedad inflamatoria simtrica de articulaciones perifricas, ocasionando obstruccin progresiva de estructuras articulares y periarticulares, que se acompaa de manifestaciones sistmicas, lo que la diferencia de la artrosis. Adems, la artritis puede afectar a varias articulaciones. 1.-ETIOLOGA Y FRECUENCIA La etiologa de la artritis reumatoide es desconocida, pero se sabe que produce alteraciones inmunitarias. Es de dos a tres veces ms frecuente en la mujer que en el hombre, y puede producirse en cualquier edad pero ms a menudo aparece entre los 25 y los 50 aos. 2.-ANATOMA PATOLGICA Se desarrolla en la membrana sinovial, normalmente fina y lisa, una hiperplasia vellosa (engrosamiento) debido a la cronicidad de la inflamacin. Se incrementa el nmero de clulas sinoviales de revestimiento y la membrana sinovial comienza a colonizarse por linfocitos y clulas plasmticas. Esta colonizacin linfoica forma

folculos que sintetizan factor reumatoide y otras inmunoglobulinas. En el centro del folculo hay necrosis, y en la membrana sinovial fibrosis. Adems del cartlago se afecta todo el hueso subcondral, la cpsula articular y los ligamentos.

El nodulo reumatoideo consiste pues en un cmulo de clulas epitelioides que se organizan en torno a un foco de necrosis central y alrededor de ellos en empalizada se colocan los linfocitos y las clulas plasmticas. Estos nodulos estn en el plano subcutneo expuestos a microtraumatismos que influyen en daar aun ms la articulacin. Tambin se produce una vasculitis de los vasos que llegan a la articulacin, porque los linfocitos se sitan tambin en el rea perivascular, disminuyendo el flujo sanguneo, lo cual adems favorece la necrosis. 3.-SINTOMATOLOGA La presentacin de la artritis reumatoide puede ser brusca pero no es lo ms normal. Lo ms tpico es que empiece de manera insidiosa con inflamacin simultnea en articulaciones mltiples (en la artrosis no acurre as). El signo fsico ms sensible es el dolor a la presin y el contacto porque casi todas las articulaciones estn inflamadas (articulaciones activas), en las fases activas de la enfermedad. Se produce un engrosamiento de la membrana sinovial en casi todas las articulaciones. Las manos son la localizacin ms frecuente de la artritis reumatoide, pero al contrario que en la artosis los sntomas son simtricos y bilaterales, y se da especialmente en las articulaciones IFP y MCF. Otras localizaciones frecuentes son los pies, muecas, codos y tobillos, pero se puede producir en cualquier articulacin. Lo que si tiene en comn con la artrosis es la rigidez al levantarse por la maana, o tras un perodo de inactividad de al menos media hora. Tambin se produce fatiga y malestar sobre todo al comienzo de la tarde, y deformidades que pueden desarrollarse rpidamente, especialmente contracturas en flexin, y la desviacin cubital de los dedos, quizs signo ms representativo de la artritis, que pueden llegar a producir la dislocacin de los tendones extensores fuera de la articulacin MCF. Los nodulos reumatoideos pueden orientar el diagnstico sin ms, o sometindolos a una biopsia para diferenciarlos de los tofos gotosos. La artritis puede llegar a producir derrames pleurales, pero son raros, y ligera fiebre excepto en la presentacin infantil (enfermedad de Still).

Diagnstico por la clnica En la artritis reumatoide clsica, para el diagnstico se requiere que se den siete de los criterios siguientes, y de los criterios 1 a 5 los signos o sntomas articulares deben persistir al menos seis semanas: 1. Rigidez matutina. 2. Dolor al movimiento o a la presin por lo menos en una articulacin. 3. Tumefaccin de partes blandas en al menos una articulacin. 4. Tumefaccin por lo menos en otra articulacin, no siendo el intervalo asintomtico entre la afectacin de una articulacin y otra de ms de tres meses. 5. Tumefaccin articular simtrica (alteracin simultnea de la misma articulacin en ambas partes del cuerpo). 6. Nodulos subcutneos sobre prominencias seas sobre las superficies extensoras o en regiones periarticulares. 7. Alteraciones radiolgicas tpicas de artritis, en las que se ve descalcificacin sea localizada, adems de alteraciones degenerativas. 8. Prueba de aglutinacin (en suero) positiva: demostracin del factor reumatoide. 9. El lquido sinovial es turbio y viscoso pero sin cristales. 10. Alteraciones histolgicas en la membrana sinovial, en la que hay hepertrofa vellosa, proliferacin de clulas sinoviales superficiales e infiltracin de clulas inflamatorias crnicas, lo cual produce nodulos linfoides, depsitos de fibrina en la superficie, y nodulos de necrosis en el intersticio.. 11. Alteraciones histolgicas en nodulos centrales de necrosis, rodeados de fibrosis, macrfagos e infiltracin crnica de clulas inflamatorias.