Está en la página 1de 13

Cuestionario Inicial

Para uso del alumno

Nombre y Apellido

Para uso del entrevistador Referido por: Entrevistado por:

Firma Fecha Ciclo

PROGRAMA DE CAPACITACIN EN EL MANEJO Y REDUCCIN DE ESTRS PARA EL DESARROLLO PERSONAL/LABORAL

Entrevista inicial
Gracias por completar este cuestionario. Reconocemos la privacidad de las preguntas y queremos que tenga la completa seguridad de que este documento se mantendr en estricta confidencialidad.

Nombre y apellido:

Edad

Fecha de nacimiento / Estado civil /

Direccin

Localidad / Provincia C. P. Telfonos Casa Trabajo Celular E-mail


Otros

Cobertura mdica

Servicio de emergencia (nombre y telfono)

Pgina 1

Lista de Sntomas Mdicos


Marque con una X la casilla que corresponda segn halla o no tenido los siguientes sntomas.
01

Si No

05

Dolores de cabeza severos o frecuentes Dolores en el cuello Bultos en el cuello o hinchazn Prdida de equilibrio Mareos Sincope, desmayos Visin borrosa Disminucin en la vista Visin doble Ve halos o luces Dolor en los ojos o picazn Le lloran los ojos Dificultad para or Dolores de odos Le supuran los odos Ruidos en los odos Problemas dentales Encas doloridas o sangrantes Dolor en la lengua

42

Si No

45

Orina muy seguido Prdida involuntaria de orina Ardor al orinar Orina marrn, negra o con sangre Fluido dbil de la orina Dificultad para comenzar a orinar Necesidad constante de orinar Msculos o articulaciones doloridos Articulaciones hinchadas Dolores de hombros o espalda Debilidad en brazos o piernas Pies doloridos Temblor Entumecimiento Calambres en las piernas Problemas en la piel Problemas en el cuero cabelludo Picazn o ardor en la piel Moretones con facilidad Nervios o ansiedad Nervioso ante extraos Se come las uas Dificultad para tomar decisiones Falta de concentracin Distrado o pierde la memoria Soledad o depresin Llora muy seguido Actitud desesperanzada Dificultad para relajarse Se preocupa mucho Sueos o pensamientos de temor Sensacin de desesperacin Tmido o sensible Le desagrada la crtica Se enoja fcilmente Se irrita por pequeas cosas Problemas familiares Problemas en el trabajo Dificultades sexuales Cambio en la energa sexual Pens en el suicidio Busc ayuda psiquitrica Perdi o aument peso

50

10

55

15

60

20

Fatiga o jadeo Tos frecuente Tos con flema Tos con sangre Resfro de pecho

65

25

Latidos del corazn rpidos o entrecortado Dolores en el pecho Falta de aire en actividad normal 70 Pies o tobillos hinchados Indigestiones frecuentes Eructa con frecuencia Nusea Vmitos Dolor en el abdomen Abdomen hinchado, gases Estreimiento Diarrea Evacuaciones negras Evacuaciones grises o blanquecinas Dolor en el recto Picazn en el recto Sangre en la evacuacin

30

75

35

80

40

84

Pgina 2

Si No
85

90

95

Siente ms calor o fro que otros Prdida de apetito Tiene hambre siempre Axilas o entrepiernas hinchadas Fatiga o debilidad inusual Dificultad para dormir Fiebre o escalofros Mareos por movimiento Suda excesivamente Suda durante la noche Calores en la cara Hombres solamente Ardor o secrecin Bultos o hinchazn en los testculos Testculos doloridos Mujeres solamente

Comentarios, problemas especiales:

100

105

Le falt algn perodo Problemas menstruales Sangra entre perodos Tensin o dolor antes del perodo Sangra mucho Sensacin de pujar Flujo vaginal Irritacin en los genitales Dolor durante el contacto sexual Hinchazn o bultos en senos Senos doloridos

Pgina 3

Autoevaluacin de su salud
Esta encuesta es sobre su opinin acerca de su salud. La informacin le ayudar a tomar conciencia de cmo se siente y cmo puede hacer usted sus actividades normales. Conteste cada pregunta marcando la respuesta como se le indica. Si no est seguro o segura de cmo responder a una pregunta, por favor d la mejor respuesta posible.

P01 En trminos generales, dira que su salud es:


(tilde el tem que corresponda)

Excelente Muy Buena Buena Regular Mala

P02 Durante las ltimas 4 semanas, ha tenido usted alguno de los siguientes problemas con su trabajo u otras actividades cotidianas a causa de cualquier PROBLEMA EMOCIONAL (COMO SENTIRSE DEPRIMIDO O MUY ANGUSTIADO)?
(tilde el tem que corresponda) Si No

a. Ha reducido el tiempo que dedicaba su trabajo u otras actividades b. Ha logrado menos de lo que le hubiera gustado c. No ha hecho su trabajo u otras actividades con el cuidado de siempre
1 2

Pgina 4

P03 Durante las ltimas 4 semanas, en qu medida su SALUD FSICA O SUS PROBLEMAS EMOCIONALES han dificultado sus actividades sociales normales con la familia, amigos, vecinos o grupos?
(tilde el tem que corresponda)

Nada en absoluto Ligeramente Medianamente Bastante Extremadamente

Pgina 5

Mapa de dolor corporal


Indique en el siguiente dibujo, lo mas precisamente posible, las zonas de su cuerpo donde usted sienta algn tipo de dolor. Marque la zona correspondiente con un nmero del 1 al 10, siendo 1 sin dolor y 10 dolor intolerable. Al lado del nmero indique con una letra C si el dolor es Constante, letra I si es Intermitente (va y viene) y una E si es Espordico (lo siente cada tanto).

E8

Ejemplo: Dolor esporadico muy fuerte en la zona del hombro derecho.

Pgina 6

Otras informaciones
INF 01

Nombre por el cual quiero que me llamen durante el programa:

INF 02

Indique si practica algn tipo de deporte o ejercicio y el tiempo por semana

INF 03

Peso Estatura

kg. mts.

INF 04

INF 05

Indique si toma alcohol y aproximadamente cuanto por da.


Si No Cantidad por da

INF 06

Indique si toma caf y la cantidad diaria.


Si No Cantidad por da

INF 07

Indique si fuma y cuantos cigarrillos por da.


Si No Cantidad por da

INF 08

Indique si consume drogas actualmente o si tiene antecedentes de consumo, especifique la/s sustancia/s, dosis y frecuencia de consumo
Sustancia
a b

Dosis

Frecuencia

Consume Consumi

Si
INF 09

No

Cuntas horas por da duerme y cmo calificara su forma de dormir?


hs.

Pgina 7

INF 10

Indique si lee y que tipo de libros le gusta leer.


Si No Tipo de libros

INF 11

Si ve televisin, indique cuantas horas por da.

Si
INF 12

No

Horas por da

Liste los medicamentos que toma actualmente.


Medicamento Dosis

1. 2. 3. 4.
INF 13

Indique si ha tenido hospitalizaciones, cuantas, e incluya el motivo (cirugas, estudios, etc.)

Si

No

Cuntas?

Ordene las hospitalizaciones ubicando la ms reciente arriba. Ao / Mes Motivo

1. 2. 3. 4.
INF 14

Recibe o recibi atencin psicolgica y/o psiquitrica. En caso afirmativo especifique cuando y por que motivo.
Si No Desde Hasta Motivo

Ordene ubicando la ms reciente arriba. si recibe atencin actualmente coloque ACTUAL en la columna Hasta

1. 2. 3. 4.
Ao / Mes
Pgina 8

Ao / Mes

INF 15

Recibi algn diagnstico mdico, psicolgico o psiquiatrico? Cul?


Si No Diagnstico

1.Mdico 2.Psicolgico 3.Psiquiatrico



INF 16

Est conforme con su trabajo o actividad diaria? Considera a su trabajo un estresor? Le gustaria cambiar algo en su modalidad o relacion con el trabajo actual?

Pgina 9

INF 01

Le sugerimos se tome el tiempo necesario para contestar las siguientes preguntas. Sepa que sern de gran utilidad para usted durante el programa. Mencione 3 metas esperadas del Programa de Reduccin de Estrs.
1. 2. 3.

INF 02

Qu es lo que ms le preocupa o angustia en su vida?

INF 03

En los ltimos meses, cunto esfuerzo ha hecho usted para vivir ms de aquello que le importa y menos de lo que le angustia, estresa o preocupa?

INF 04

Cmo se describiria a si mismo y cmo cree que lo describirian los demas?


Yo mismo

Los dems

Pgina 10

INF 05

Considerando relaciones personales cules son las relaciones ms importantes para usted? cul es la relacin con usted mismo?
Relaciones ms importantes

Relacin consigo mismo

INF 06

Qu tan cmodo se siente reconociendo sus emociones para si mismo y para otros? Es capaz de conectarse y/o expresar sus emociones con regularidad en su vida diaria?

Pgina 11

ACUERDO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO


Los riesgos, beneficios y posibles efectos del Programa de Reduccin de Estrs me fueron explicados con detalle. Estos incluyen prcticas de relajacin, meditacin y Yoga (ejercicios corporales de flexibilidad). Entiendo que si por alguna razn yo no puedo hacer estas prcticas y/o ejercicios, o si pienso que no son recomendables para mi salud yo no estoy obligado/a en ningn momento a hacerlas. Tampoco hago responsable al Programa de Reduccin de Estrs por cualquier dao causado al hacer estas prcticas o ejercicios. Entiendo que se espera de mi un compromiso con respecto a la asistencia a: las ocho clases (una por semana), a la jornada del da sbado, y a realizar la entrevista final. Adems entiendo que debo practicar en mi casa las tareas semanales asignadas, y que mi salud me permita, por 45 a 60 minutos cada da durante la duracin del programa.

Firma Aclaracin Fecha

Pgina 12