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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

UNIVERSIDAD

PERUANA LOS ANDES

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

CATEDRA : DOCENTE : ALUMNO: CICLO: CODIGO:

EXTERNADO PEDIATRIA Dr. TORRES Orellana Vasquez Alberth T. XII A44192C

HUANCAYO - 2013

PEDIATRIA

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HISTORIA CLNICA DATOS GENERALES Hospital Lugar Fecha Servicio N de cama : : : : : El Carmen huancayo 06/08/2013 Pediatra 4

I.

ECTOSCOPIA Paciente lactante mujer de 3 meses de edad, en aparente regular estado general, aparente regular estado de nutricin y aparente regular estado de hidratacin, en decbito dorsal activo, despierto con va perifrica en mano izquierda y cnula binasal. ANAMNESIS: II.1. Filiacin a) Nombre Completo: Janampa Ruiz Beln b) Edad / Fecha de nacimiento: 3 meses - 24/04/2012 c) Sexo: Femenino d) Estado Civil: Soltera e) Raza: Mestiza f) Ocupacin: Ninguna g) Grado de instruccin: Ninguna h) Religin: Catlico i) Idioma: Castellano j) Lugar de nacimiento: El Tambo Huancayo - Junn k) Lugar de procedencia: El Tambo Huancayo - Junn l) Domicilio: Calle Parra del Riego 285 - Huancayo m) Persona responsable: Luz Ruiz Dionisio (Madre) n) Fecha y forma de ingreso: 28/07/13 - Emergencia o) Fecha de hospitalizacin: 28/07/13 p) Fecha y hora de Historia Clnica: 06/08/13 9:00 horas q) Anamnesis: Indirecta - Madre PEDIATRIA 2

II.

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II.2.

Enfermedad Actual:

a) Tiempo de enfermedad: 10 das b) Forma de inicio: insidioso c) Curso de la enfermedad: Progresivo d) Signos y sntomas principales: Tos productiva Cianosis Letargia e irritabilidad Malestar general

e) Relato cronolgico de la enfermedad: Madre de paciente refiere que: El da 18/07/13 paciente inicia cuadro con tos seca, sin otro sntoma asociado, por lo que decide acudir a policlnico, donde la evalan e indican ibuprofeno, clorfenamina y salbutamol, sintomatologa empeora con persistencia y aparicin de tos productiva. El da 26/07/13 acude nuevamente a policlnico donde le indican la misma medicacin sugirindole que acuda por emergencia si persiste tos productiva. El da 28/07/13 cuadro clnico empeora, aparece esfuerzo respiratorio, la paciente se encuentra agitada, disminuye la lactancia e irritable, tos productiva de color blanco transparente y poca cantidad con restos de leche ingerida, que empeora cada vez asociada a cianosis de mucosas por lo que madre decide traerla por el servicio de emergencia de este hospital. f) III. Funciones biolgicas: Apetito Sed Sueo Orina Deposiciones : : : aumentado aumentado : aumentado disminuido : aumentado

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. Antecedentes Personales Generales: a.1) Vivienda: Alquilada, de material rustico que cuenta con los servicios de luz, agua y desage N de habitaciones: 5 N de habitantes: 5

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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Crianza de animales: no a.2) a.3) Vestimenta: De acuerdo al gnero, edad, poca y estacin. Material de predominio de algodn. Alimentacin: o Lactancia materna exclusiva: 3 meses o Lactancia materna mixta: no recibe lactancia mixta o Lactancia con formula maternizada: no recibe o Lactancia con leche entera de vaca: no recibe o Inicio de alimentacin complementaria. No recibe o Alimentacin Actual: lacta 12 veces. a.4) Situacin econmico- social: Media

B. Antecedente Personal fisiolgico: Antecedentes prenatales: producto de la segunda gestacin, con 7 controles prenatales. Madre no presento ITU, TBC, eclampsia, pre-eclampsia, si HTA, VDRL (-), no tiene hbitos nocivos, presento desnutricin materna, presento anemia, no embarazo de riesgo, no recibi medicacin durante la gestacin. Antecedentes neonatales: o EG: 36 semanas o Tipo de parto: distcico (cesrea posicin transversal) o Lugar de parto: Institucional hospital Nacional Ramiro Priale Priale o Peso al nacer: 2500 g o Talla: 40 cm o Complicaciones: niega depresin al nacer, convulsiones, hipoxia, hipoglicemia, sepsis, incompatibilidad ABO. Inmunizaciones: incompletas para su edad.

DESARROLLO PSICOMOTOR: 1. Control ceflico: 2 meses PEDIATRIA 4

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA 2. Control de tronco: --------3. Primeros pasos: -------4. Primeras palabras: --------C. Antecedentes personales patolgicos: c.1) c.2) c.3) c.4) c.5) c.6) c.7) c.8) c.9) Enfermedades de neonato: niega Hospitalizaciones anteriores: niega Tratamientos quirrgicos: Niega Procedimientos agresivos de diagnstico: Niega Alergia o hipersensibilidad a agentes externos: Niega Transfusiones sanguneas: Niega Accidentes o traumatismos: Niega Medicina de usos frecuentes: Niega Otras Enfermedades: no presento.

D. Antecedentes familiares: d.1) d.2) d.3) Padre: transportista, aparentemente sano, no tiene hbitos nocivos. Madre: ama de casa, aparentemente sana, no tiene hbitos nocivos. Hermanos: 1 hermano vivo de 8 aos aparentemente sano.

IV.- EXAMEN FISICO: A.- EXAMEN FISICO GENERAL a.1) Control De Funciones Vitales - T: 37.3C FC: 150 lpm FR: 48 rpm Peso: 5.100 g Talla: 57.50 cm IMC/E: -0.60 DS T/E: -0.97 DS

a.1.1) Antropometra:

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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA P/T: -0.98 DS PC/E: 0.48 DS

a.2) Aspecto General: Paciente mujer de 3 meses edad, despierta y activo, con movimientos de los miembros AREG, REN, REH ventilando espontneamente, no febril al momento, con va perifrica en dorso de mano izquierda dependiente de oxgeno. a.3) a.4) Piel, Faneras y T.C.S: Piel: buena temperatura, hidratacin y elasticidad, no presenta cianosis ni ictericia. Cabello: De implantacin y distribucin adecuada, de color negro en regular cantidad Uas: Con adecuada higiene, llenado capilar < 2 segundos. T.C.S.C: Conservado. No presenta edemas. Sistema Linftico: No se evidencia adenopatas en principales cadenas ganglionares.

B. - EXAMEN FSICO REGIONAL b.1) CABEZA: Normo cfalo y normo crneo de posicin central sin deformaciones ni tumoraciones. Fontanela anterior presente no abombado no deprimido de 2 x 1 cm, fontanela posterior no presente Cara: De piel rosada sin alteraciones estructurales ni

dermatolgicas. Cejas: De implantacin normal de color negro. Ojos: De implantacin normal, simtricos, sin alteraciones, campo visual conservado. Prpados: Sin alteraciones, ni edemas. Escleras: blanquecinas, no presenta ictericia Pupilas: CIRLA

Nariz: de forma piramidal, central, sin alteraciones estructurales, fosas nasales permeables, presenta aleteo nasal. Senos paranasales: No dolorosos

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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Odos: De implantacin normal, sin alteraciones. Conducto auditivo externo: no se observa signos de flogosis ni supuracin. Audicin: Conservada

Boca: Mucosa oral hmeda, plida. b.2) Lengua: Hmeda, rosada sin alteraciones. Denticin: no dientes. Amgdalas: congestiva, no placas.

CUELLO: Cilndrico, corto, central, sin deformaciones, no se evidencian tumoraciones, adenopatas, ni soplos. TRAX: Inspeccin: Trax simtrico, cilndrico, sin deformaciones, se evidencia retracciones y tirajes, no se evidencia tumores. Patrn respiratorio alterado.

b.3) -

Palpacin: se perciben vibraciones vocales Percusin: Sonoridad conservada en AHT, no hay presencia de matidez. Auscultacin: MV pasa bien en AHT, roncantes difusos y sibilantes en AHT, subcrepitantes en ambas bases de AHT.

b.4) -

APARATO CARDIOVASCULAR: Inspeccin: no deformaciones, no sudoracin, no cianosis no presenta dedos hipocrticos. Palpacin: se palpa choque de punta en 5to EIC. Pulsos perifricos presentes, simtricos, de tono, frecuencia, ritmo, intensidad y amplitud adecuada.

b.5)

Auscultacin: RCR de buen tono e intensidad. No se auscultan soplos en ningn foco. Percusin: submatidez cardiaca conservada. ABDOMEN:

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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Inspeccin: plano, cicatriz umbilical central, no circulacin colateral no lesiones agregadas Auscultacin: RHA (+) conservados en intensidad, no signos de lucha. Palpacin: Blando, depresible. No doloroso a la palpacin superficial ni profunda, no se palpa hgado, bazo, riones. Percusin: Matidez heptica, el resto timpnico a la percusin.

b.6) -

APARATO GENITO - URINARIO: Inspeccin: genitales femeninos, no se aprecia alteraciones. Genitales sexuales externos adecuados para la edad y sexo.

b.7)

EXTREMIDADES: Simtricas, movilidad, tono, sensibilidad conservada. Curvaturas y articulaciones conservadas. No presenta pie plano ni metatarso varo. Flexin: Conservada en ambos miembros. Extensin: Conservada en ambos miembros.

b.8) EXAMEN NEUROLOGICO: Glasgow: 15/15 Conciencia: despierto, activo Sistema motor: conservado Sistema Sensitivo: conservado ROT: presente Pares Craneales: reflejos conservados.

V.- IMPRESIN DIAGNSTICA: SINDROMICO Sndrome de dificultad respiratoria Sndrome coqueluchoide NOSOLOGICO Bronquiolitis aguda Faringitis aguda D/C NAC ETIOPATOGENICO Infeccin por virus o bacterias

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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA VI.-DIAGNSTICO NUTRICIONAL: NORMAL

VIII.- PLAN DE TRABAJO: Hemograma Examen completo de orina Glucosa y creatinina PCR Radiografa de trax IX.- PLAN DE TRATAMIENTO: Lactancia materna Posicin semifowler Dextrosa 5% 1000cc ClNa 20% 15cc 10cc x hora ClK 20% 7,5cc Dexametasona 2,5 mg EV stat 0,6ugm EV /6h Nebulizacin con 1gota de fenoterol 4cc c/2h Azitromicina 200mg/5cc 1ml Mantener Sat O2 mayor de 88% con oxgeno por cnula binasal CFV + OSA BHE

EVOLUCION:

MARTES 07/08/13 SUBJETIVO: Personal de enfermera + madre refieren que lactante tiene buena succin, cursa afebril, no vmitos, ni diarreas. OBJETIVO: paciente en regular estado general, con regular estado de nutricin e hidratacin, en decbito dorsal pasivo, a febril, respiracin con cnula binasal con O2 a 1 litro con fascie caracterstico del sndrome.

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FC: 152 lpm FR: 42 rpm T: 36.9 C SAT: 92% PIEL, MUCOSAS Y TCSC: piel con temperatura tibia a la palpacin, mucosas rosadas e hidratadas, no presencia de edemas ni cianosis, llenado capilar < 2 segundos AP. RESPIRATORIO: no presenta retracciones ni tirajes, MV pasa bien en ACP sibilantes difusos en 2/3 superiores HT izquierdo. AP. CARDIOVASCULAR: ruidos cardiacos rtmicos (S1 y S2) de moderada intensidad, no presencia de soplos, no se observa choque de punta y se siente choque de punta. ABDOMEN: RHA presentes en intensidad y frecuencia, blando depresible, no doloroso a la palpacin. SISTEMA NERVIOSO: paciente lcida despierta y normoactiva.

APRECIACIN: paciente de 3 meses con diagnstico de IRA en remisin hemodinamicamente estable. Se nebuliza con fenoterol por sibilantes. PLAN: continuar con lactancia materna y continuar con nebulizacin con fenoterol.

MIERCOLES 08/03/13 SUBJETIVO: Personal de enfermera + madre refieren que lactante tiene buena succion, cursa afebril, no vmitos, ni diarreas. OBJETIVO: paciente en regular estado general, con regular estado de nutricin e hidratacin, en decbito dorsal pasivo, a febril, respiracin con cnula binasal con O2 a 1 litro con fascie caracterstico del sndrome. FC: 152 lpm FR: 42 rpm T: 36.9 C SAT: 92% PIEL, MUCOSAS Y TCSC: piel con temperatura tibia a la palpacin, mucosas rosadas e hidratadas, no presencia de edemas ni cianosis, llenado capilar < 2 segundos

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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA AP. RESPIRATORIO: no presenta retracciones ni tirajes, MV pasa bien en ACP sibilantes difusos en 2/3 superiores HT izquierdo. AP. CARDIOVASCULAR: ruidos cardiacos rtmicos (S1 y S2) de moderada intensidad, no presencia de soplos, no se observa choque de punta y se siente choque de punta. ABDOMEN: RHA presentes en intensidad y frecuencia, blando depresible, no doloroso a la palpacin. SISTEMA NERVIOSO: paciente lcida despierta y normoactiva.

APRECIACIN: paciente de 3 meses con diagnstico de IRA en remisin hemodinamicamente estable. Se nebuliza con fenoterol por sibilantes. PLAN: continuar con lactancia materna y continuar con nebulizacin con fenoterol.

EXAMENES AUXILIARES REALIZADOS A LA PACIENTE: RESULTADOS HEMOGRAMA FECHA/VALORES LEUCOCITOS HEMOGLOBINA HEMATOCRITO PLAQUETAS 3 28/07/2013 19.79 x 10 11.4 36.2 % 1017 x 103 03/08/2013 17.30 x 103 11 33.3 % 907 x 103 Formula: A: 0.1% S: 18 % E: 01 % B: M: 08 % L: 72 % Se observa linfocitosis que indica un proceso inflamatorio crnico, no desviacin a la izquierda. PEDIATRIA 11

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA PROTEINA C REACTIVA: Cuantitativo: 3, 592mg/L (ligeramente incrementado). Se encuentra ligeramente incrementado significativo de un proceso sptico con posible foco pulmonar, siendo este un reactante de fase aguda. RADIOGRAFIA DE TORAX

Se observan atrapamiento areo por un conteo incrementado de espacios intercostales, orientador de bronquiolitis aguda.

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COMENTARIO:

En esta paciente de 3 meses de edad que empieza cuadro clnico de manera insidiosa con tos seca que se agrava a pesar de tratamiento con broncodilatadores y nebulizacin ms antibiticos betalactamicos, tos con evolucin a productiva y empeoramiento del estado general con letargia e irritabilidad, el cual es motivo de ingreso. El primer diagnstico en plantear sera un sndrome de dificultad respiratoria por la existencia de esfuerzo respiratorio y retraccin subcostal encontrada en el examen fsico as como la presencia de subcrepitantes difusos y sibilancias. Se consider la necesidad de una radiografa de trax como medio de ayuda diagnostica para evidenciar la posibilidad de un atrapamiento areo, con la traduccin a una bronquiolitis aguda. Tambin se solicit una prueba de protena c reactiva como reactor de fase aguda esto por la existencia de taquicardia y taquipnea sin incremento de la temperatura y paciente afebril. El virus respiratorio sincitial (VRS) es el agente causal ms frecuentemente aislado y se asocia a epidemias en los meses ms fros. Alrededor del 50% de los nios con bronquiolitis tendrn episodios de sibilancias recurrentes en los meses o aos posteriores1. Existen controversias en cuanto al manejo de la bronquiolitis que generan una gran variabilidad en la manera de abordarla. A pesar de que las guas de prctica clnica (GPC) y las revisiones sistemticas sugieren que los broncodilatadores, corticoides, antivricos y antibiticos no deben usarse de rutina en la BA, muchos pediatras continan prescribindolos.

Comienza como un cuadro catarral, con rinorrea y estornudos, con frecuencia asociado a fiebre poco elevada. Posteriormente aparecen en forma gradual, tos en accesos y dificultad respiratoria progresiva (que suele ser el motivo predominante de consultas), irritabilidad y dificultad para la alimentacin. En la exploracin fsica, el dato ms llamativo es la taquipnea, a menudo con signos externos de dificultad respiratoria. Suelen ser llamativas las retracciones subcostales e intercostales por el empleo de los msculos accesorios, e incluso aleteo nasal. Debido a la gran hiperinsuflacin pulmonar, puede observarse un trax abombado, Slo en un pequeo nmero de pacientes aparece discreta cianosis, ms frecuentemente de localizacin peribucal. La auscultacin pulmonar muestra la presencia de estertores finos diseminados, disminucin

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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA de la entrada de aire y sibilancias. El grado de dificultad respiratoria se puede valorar mediante estas variables: frecuencia respiratoria; frecuencia cardaca; coloracin de piel; sensorio; alimentacin.

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