(1) - Formulario de Inscripcin OJCA 2013

(completar con letra de molde) (como figuran en su pasaporte o documento de viaje)

Nombres y apellidos: Instrumento: Fecha de Nacimiento: Nacionalidad: Direccin permanente: Telfono fijo: Telfono celular: Correo electrnico: Institucin a la que representa: Nombre del encargado de su delegacin: Edad:

En caso de cualquier tipo de emergencia comunicarse con

Nombre:

Telfono:

Fecha:__________________________________________

Firma:_____________________________________

(2) - Ficha Mdica OJCA 2013

(completar con letra de molde)

Nombres y apellidos: Posee algn seguro mdico privado que el brinde cobertura durante su estada en Panam para su participacin en OJCA 2013?
En caso de poseer seguro mdico adjuntar copia de su tarjeta de asegurado. (Si / No)

Empresa Aseguradora: No. de pliza: Tipo de sangre:

(Si / No)

Telfono de contacto para emergencia: RH: Peso: Estatura:

Padece de alguna alergia? Posee libreta de vacunacin completa?

Ingiere algn tipo de medicamentos por prescripcin mdica?

(En caso afirmativo especifique tipo de alergias y medicacin)

(Si / No)

(En caso negativo indique que vacunas pendientes)

(Si / No)

(En caso afirmativo especifique tipo de medicacin y dosis)

(Si / No)

(En caso afirmativo especifique tipo de medicacin y tratamiento)

Padece de asma? Se le han realizado cirugas? Ha sido hospitalizado recientemente? Padece de enfermedades eruptivas?
(Si / No) (En caso afirmativo especifique)

(Si / No)

(En caso afirmativo especifique)

(Si / No)

(En caso afirmativo especifique)

Observaciones:___________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
Lugar y Fecha:______________________________________ Firma:_____________________________________

(3) - Materiales Audiovisuales OJCA 2013

AUTORIZACIN
PARA FOTOGRAFAS Y MATERIALES PROMOCIONALES
(completar con letra de molde)

Yo, ________________________________________________, que me identifico con el documento de identidad tipo _____________________nmero _____________________________________de

nacionalidad_________________________________ autorizo a la organizacin de la Orquesta Juvenil Centroamericana a tomar y utilizar fotografas y/o videos, o cualquier otro tipo de material audiovisual de mi participacin en OJCA 2013 en de Panam para fines promocionales.

Lugar y Fecha:______________________________________ Firma:_____________________________________

(4) Carta Compromiso OJCA 2013

(completar con letra de molde)

Yo, ________________________________________________, que me identifico con el documento de identidad tipo _____________________nmero _____________________________________de

nacionalidad_________________________________ que he sido seleccionado para participar en la Orquesta Juvenil Centroamericana del 24 de septiembre al 6 de octubre del corriente ao con el instrumento _______________________me comprometo a:

a) b) c) d) e) f) g) h)

A atender en todo momento las indicaciones del director titular y profesor del instrumento al que estoy asignado. Atender en todo momento las indicaciones del jefe de mi delegacin y de los responsables de la organizacin. Asistir puntualmente a los Ensayos Seccinales y Generales y Talleres en los horarios que sean indicados por el director titular, profesores o la organizacin. No consumir bebidas alcohlicas ni drogas durante mi estada en Panam para participar en la Orquesta Juvenil Centroamericana 2013. La falta a esta normativa ser motivo inmediato de expulsin. Respetar los horarios de actividades y comidas que sean fijados por la organizacin. Velar en todo momento por el cuidado y buen uso de las instalaciones de alojamiento, lugares de ensayos y de conciertos. Cuidar, dar buen uso y mantenimiento a los instrumentos que me sean entregados en calidad de prstamo durante mi participacin en la Orquesta Juvenil Centroamericana 2013. En caso de mal comportamiento, o faltas a estos compromisos, o aquellos que surjan durante el desarrollo de la Orquesta Juvenil Centroamericana 2013, la organizacin, el director titular o el director ejecutivo quedan facultados para expulsarme de la OJCA 2013 y solicitarme mi retorno a mi pas de origen sin suponer esto un costo adicional para la organizacin. Acatar todas las normativas y disposiciones que la organizacin deba implementar debido a imprevistos que puedan surgir durante la Orquesta Juvenil Centroamericana 2013

i)

Lugar y Fecha:______________________________________ Firma:_____________________________________