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Elaborado por Dr.

Luis Guillermo Henao Diez Cirujano pediatra Profesor del programa de medicina Universidad Tecnolgica de Pereira Coordinador servicio de quemados Hospital Universitario San Jorge Pereira

QUEMADURAS EN NIOS TIPS PARA ENFOCAR AL PACIENTE QUEMADO 1. Pensar en trauma: A, B, C, D, E del trauma. Si hubo quemadura de la va area: Intubar y llevar a UCI. 2. Caractersticas de la hipovolemia del quemado: Prdida de la totalidad de los elementos del plasma. Prdida de las protenas (predisponiendo a inmunodeficiencia: labilidad a infecciones. Como consecuencia hay DNT (desnutricin) aguda y subaguda. Prdida mxima de lquido en las primeras 8 horas (50%). El 50% restante se pierde en las siguientes 16 horas. La deshidratacin lleva a dos complicaciones: Insuficiencia Renal prerrenal: Por hipovolemia aguda Insuficiencia Renal tubular: Por acumulacin de detritos de la quemadura Hay desplazamiento de lquido al espacio intersticial, lo que genera EDEMA. 3. El sistema digestivo se sacrifica ante la situacin generada por la quemadura lo que predispone a la formacin de lceras por estrs. 4. Tener en cuenta en el paciente: edad, extensin, profundidad. 5. Hay una respuesta anmala, caracterizada por una secrecin inadecuada (intermitente) de aldosterona, adems hay prdida de iones K+, lo que lleva a leo adinmico.

TRATAMIENTO DEL PACIENTE 1) 2) 3) 4) Reposicin de lquidos. Inmunomodulacin. Antibioticoterapia (en ocasiones). Manejo nutricional

CLASIFICACION DE GARCES ARTIGAS Da el pronstico del paciente y la severidad de la quemadura. Frmula: (40 edad en aos) + 1 (GI) + 2 (GII) + 3 (GIII) 60 80 81 110 101-120 > 120 Quemadura leve Quemadura moderada Quemadura grave Quemadura severa

Pacientes con quemaduras graves y severas van directamente a UCI PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA Grado I: Slo afecta la capa crnea Grado II: Superficial: Gran parte de la EPIDERMIS hasta la capa BASAL. Profunda: Capas BASAL y GERMINATIVA Grado III: Prdida de la integridad de la DERMIS.

IDENTIFICACION DE LA PROFUNDIDAD GRADO I II III COLOR Rojo Rosado Plido(blanco) FLICTENAS No Si No (edema) DOLOR +++ ++++ No

EXTENSIN DE LA QUEMADURA LEY DE LOS NUEVE

Cabeza:

9%

Cara 3% Cuero cabelludo 3% Cuello 3%

Miembros superiores: 9% c/u Tronco anterior: 9% + 9% = 18% Tronco posterior: 9% + 9% = 18% Miembros inferiores: 9% + 9% = 18% c/u Muslo 2/3 del valor = 12% Pierna 1/3 del valor = 6%

Genitales: 1% Cabeza 9% miembros superiores 18% tronco anterior 18% tronco posterior 18% miembros inferiores 36% genitales 1% TOTAL 100% Cuando la quemadura es dispersa la palma de la mano del paciente (sin dedos) equivale al 1%. En los pacientes menores de 1 ao se le quita 1% a las extremidades inferiores y se le agrega a la cabeza.

MANEJO DE LQUIDOS (formula de Brooks modificada) Primeras 24 horas: En las primeras 8 horas a partir del momento de la quemadura dar 50% de prdidas + 1/3 de Necesidades Basales. En las siguientes 16 horas dar 50% de prdidas + 2/3 de N.B. Calculo de prdidas: SCQ x 2 Clculo de N.B.: < 10 kg > 10 kg (peso x Superficie Corporal Quemada) x 2 P x 100 150 cc/kg/da 1800 cc/m2/da

Clculo SCQ: Adultos frmula de Parklan (peso x SQ x 4) Ejemplo: Nio de 5 aos y 18 kg Quemaduras: I: 10% II: 20% SCQ: 50% III: 20% 1. Clculo de prdidas: (peso x SCQ) x 2 = 18 x 50 x 20: 1800 cc 2. Clculo N.B.: peso 18kg: (peso x 4) + 7 (18 x 4) + 7 79 SC: -------------------- = ----------------- = ------- = 0.73 m2 Peso + 90 18 + 90 108 Las reposiciones se realizan con solucin salina normal. 1800 cc/m2/da: 1800 cc/0.73/da = 1260 cc para el ejemplo aproximemos a 1300 cc Reposicin de lquido: primeras 24 horas:

prdidas + 1/3 N.B. = 900 CC + 420 CC = 1320 cc para pasar en 8 horas (165 cc/hr) Recuerde que si el paciente llevara dos horas de quemado la reposicin se hara en 8 2 = 6 horas Si el paciente lleva ms de 6 horas de quemadura se iniciara reanimacin a 20 cc/kilo hasta diuresis y se continuara de acuerdo a esta, hasta normalizacin y el resto del da se administrara los lquidos calculados menos los ya administrados, excepto que caiga la diuresis. Para las 16 horas restantes 50% prdidas + 2/3 NB = 900 cc + 840 cc = 1740 cc MANEJO PRIMER DIA 1. Lquidos: dar SSN con los clculos anotados 2. Prevencin de la ulcera de estrs omeprazol 0.5 0.7 mg/kg c/12 hrs o ranitidina 2mg/kg cada 12 horas, nunca administrar las dos 3. Sonda vesical: para medir c/2hrs la diuresis y la densidad urinaria Diuresis normal: 1 2 cc/kg/hr Diuresis en quemados: 2 cc/kg/hr (el doble de la diuresis normal) Diuresis en quemadura elctrica: 3 cc/kg/hr (el triple de la diuresis normal) 4. SNG : Para descomprimir el estomago (dilatacin aguda del estomago por hipocalemia) 5. Oxgeno: Para quemaduras graves y severas. 6. Inmunomodulacin: En quemaduras superiores al 30% Se emplea en nuestra unidad Pentoxifilina Levamisol Ginkgo biloba 7. Antibiticos (ATB) profilcticos: En quemaduras superiores al 40% se emplea los antibiticos utilizados en cada unidad o los designados por el comit de infecciones para cada unidad. 8. Analgesia: Meperidina (0.5 1 mg/kg/dosis) su efecto dura 4-6 hrs. Dipirona (40 mg/kg/dosis): llevar a 10cc y pasar en 10 min. Recuerde que la mejor analgesia es la cobertura de la quemadura.

MANEJO SEGUNDO DIA Hay menor prdida de lquido, por tanto se administra menos lquido prdidas + N.B.: Pasar en 24 hrs. Aqu ya SC puede dar dextrosa para los lquidos basales y se puede iniciar modulacin enteral con sonda nasogastroduodenal MANEJO TERCER DIA Inicia del soporte nutricional: segn frmula de Harris Benedict Los quemados requieren hasta 2 veces las caloras basales 1. Solicitar: Electrolitos Cuantificacin de protenas, albmina, transferrina, globulina Nitrgeno en orina de 24 hrs (x5 gr/24 hrs: NORMAL). Prdidas 5 gr/24 hr: Leve 5/10 gr/24 hr: Moderada > 10 gr/24/hr Severa 2. Control de peso. 3. Pliegue bicipital, tricipital, ndice creatinina / talla. TRATAMIENTO LOCAL Este aplica para las quemaduras grado II. Se recomienda el manejo hmedo de no recambio A continuacin se muestra tabla comparativa del tratamiento hmedo vs seco SECO
Formador de costra De recambio costra No recambio

HUMEDO
No formador de

TRICONJUGADO Mercurio cromo 2%: puede ser txico renal Acido tnico 5%: puede ser txico heptico Nitrato de plata 10%: ayuda a formar una cicatriz hipertrfica, o queloide. nica ventaja: Forma costra que asla y protege la quemadura. Requiere desbridamiento (quitar flictena) bajo anestesia general La aplicacin del nitrato de plata es dolorosa

DE RECAMBIO: Furacn Vaselina Sulfadiazina de plata Cubrir con furacn y poner gasas hasta que la ltima gasa est seca. Recambio a los 5-7 das. Sulfadiazina de plata: Recambio c/12 hrs. Furacn y sulfaplata: Sirven como

Requiere anestesia general para cada curacin. Tratamiento costoso por el producto y la anestesia Para la anestesia hay que suspender la va oral pre y post lo que altera el plan nutricional La costra: Limita el movimiento. Impide ver el estado de la quemadura Aumenta la posibilidad de sndrome compartimental. Limita la identificacin precoz de las infecciones.

antibiticos. Como requieren curaciones para el recambio se hace necesario la sedacin o la anestesia general y en este se pierden elementos cicatriciales que aumenta el tiempo de tratamiento NO RECAMBIO Tegaderm (poliuretano) Aquacel (carboximetilcelulosa) a. Con plata b. Sin plata Los poliuretanos: Permiten la transpiracin y oxigenacin del tejido. Aslan completamente la quemadura. Permiten la deambulacion precoz En pliegues y superficies articulares permiten la movilizacin y la terapia fsica precoz El tiempo de cicatrizacin es mucho mas corto No requieren curaciones, ni anestesia general El tratamiento completo es menos costoso por el producto y por la estancia hospitalaria Menor riesgo de infeccin cruzada

Todas las quemaduras G II profundas requieren injerto El tiempo de cicatrizacin es mayor.

Los poliuretanos solo se pueden aplicar despus de 48 hrs o despus que la quemadura deje de exudar. Inicial mente se rompen las flictenas, se colocan vendajes secos y estriles para luego de 48 horas aplicar el poliuretano Aquacel: Adems de las ventajas anteriores de los poliuretanos, se puede colocar inmediatamente previa ruptura de las flictenas. Absorbe lquidos. Desprende por s slo. La mayora de las quemaduras GII no requieren injerto