Rev Sade Pblica 2012;46(3):571-6

Reviso

Robson Rocha de Oliveira Paulo Eduardo Mangeon Elias

Conceitos de regulao em sade no Brasil

Healthcare regulatory concepts in Brazil

RESUMO
So revisados os conceitos de regulao em sade empregados em publicaes cientcas nacionais sobre gesto em sade. Elaborou-se uma tipologia para os conceitos de regulao a partir das ideias mais correntes em cinco disciplinas: cincias da vida, direito, economia, sociologia e cincia poltica. Quatro ideias destacaram-se: controle, equilbrio, adaptao e direo, com maior nfase para a natureza tcnica da regulao. A natureza poltica da regulao cou em segundo plano. Considera-se que a discusso do conceito de regulao em sade relacionou-se com a compreenso do papel que o Estado exerce nesse setor. A denio das formas de interveno do Estado o ponto fundamental de convergncia entre as distintas formas de se conceituar regulao em sade. DESCRITORES: Regulao e Fiscalizao em Sade. Direito Sanitrio. Polticas Pblicas de Sade. Sistemas de Sade. Gesto em Sade. Sistema nico de Sade. Reviso.

ABSTRACT
The healthcare regulatory concepts used in Brazilian scientic publications on healthcare management were reviewed. A typo-logical classication for regulatory concepts was developed from the most current ideas in ve disciplines: life sciences, law, economics, sociology and political science. Four ideas stood out: control, balance, adaptation and direction, with greatest emphasis on the technical nature of regulation. The political nature of regulation was secondary. It was considered that dis-cussion of healthcare regulatory concepts was connected with comprehension of the role that the state plays in this sector. De-nition of the forms of state intervention is the key convergence point between the different ways of conceptualizing healthcare regulation. DESCRIPTORS: Health Care Coordination and Monitoring. Health Law. Health Public Policy. Health Systems. Health Management. Unied Health System. Review.

Faculdade de Medicina. Universidade de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil Correspondncia | Correspondence: Robson Rocha de Oliveira R. Dr. Ovdio Pires de Campos, 225 6 andar Cerqueira Csar 05409-012 So Paulo, SP, Brasil E-mail: rroliveira.robson@usp.br Recebido: 16/9/2011 Aprovado: 8/1/2012 Artigo disponvel em portugus e ingls em: www.scielo.br/rsp

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Conceitos de regulao em sade no Brasil

Oliveira RR & Elias PEM

INTRODUO Tem havido interesse crescente pelas questes relacionadas regulao, em especial no setor sade. Tanto nos pases desenvolvidos como nos emergentes a regulao em sade tema de debates para o enfrentamento dos principais desaos dos sistemas de sade. Entretanto, o conceito de regulao em sade tem sido empregado de maneira muito diversa, com variedade de signicados, abordagens e nalidades, ora inter-relacionados, ora divergentes.5 No obstante as divergncias entre os autores, a regulao em sade frequentemente discutida no contexto da privatizao e mercantilizao dos sistemas de sade. Desse ponto de vista, a regulao tem sido uma resposta potencial para o enfrentamento de questes de diferentes naturezas nos sistemas de sade, tais como a produo privada, o nanciamento e a oferta de servios de sade.10 Nos sistemas de sade, a evoluo da funo de regulao no vem de uma progresso retilnea, de um mecanismo de controle qualquer para um seguinte, mas de um misto de ferramentas regulatrias desenvolvidas no decorrer da histria dos sistemas de sade.16 De acordo com o Informativo Anual de 2000 da Organizao Mundial da Sade,a a regulao funo de governana dos sistemas de sade; ela est atrelada funo do Estado de ordenar as relaes de produo e distribuies de recursos, bens e servios de sade. Como reexos do processo de mercantilizao que ocorreu nesse contexto de transformaes do Estado, citam-se o aumento do setor privado e a incorporao de mecanismos de mercado nos sistemas de sade.19 Este ltimo visa autonomia administrativa, isto , busca do aumento da capacidade para a tomada de decises em nvel institucional.13 O modo com que a regulao em sade tem sido conceituada inuenciado pelo contexto das reformas regulatrias contemporneas dos sistemas de sade.7 Consequentemente, necessria uma regulao adequada por parte do Estado para garantir que as decises permaneam consistentes com o interesse pblico. A regulao em sade deve ento ser compreendida a partir de como exercida a autoridade do Estado.16 O conceito de regulao em sade no Brasil baseia-se nas atividades de controle e auditoria exercidas principalmente sobre os prestadores privados contratados pelo sistema previdencirio. Dessa forma, observa-se que a regulao em sade no Brasil, desde seu incio, est voltada s atividades do setor privado produtor de servios de sade.
a

O objetivo desta reviso foi identicar conceitos de regulao empregados na literatura cientca nacional sobre gesto em sade. PROCEDIMENTOS METODOLGICOS Esta reviso ocorreu em duas etapas. Inicialmente, formulou-se uma tipologia dos conceitos de regulao e, em seguida, os conceitos de regulao em sade empregados em publicaes cientcas nacionais foram classicados e analisados tendo por referncia as ideias de regulao dessa tipologia. Para a elaborao da tipologia dos conceitos de regulao, realizou-se uma reviso crtica, no sistemtica, considerando o perodo das quatro ltimas dcadas, para identicar as ideias-chave dos conceitos de regulao empregados nas seguintes disciplinas: cincias da vida, direito, economia, sociologia e cincias polticas. Foram selecionadas as publicaes cientcas nacionais sobre gesto em sade indexadas em fontes de busca da Biblioteca Virtual em Sade (Literatura LatinoAmericana e do Caribe em Cincias da Sade [Lilacs] e literatura internacional em Cincias da Sade [Medline e SciELO Sade Pblica]). O tipo de publicao escolhido foram os artigos completos, sendo excludas as demais modalidades teses, monograas e publicaes no convencionais. Apenas foram selecionados os artigos com texto completo, em lngua portuguesa e que tivessem sido publicados em revistas brasileiras. A pesquisa foi realizada a partir da busca do termo regulao, pelo mtodo de palavras, nos campos: ttulo, resumo e assunto/descritor de assunto, no perodo de 1994 a 2008, e resultou na identicao de 735 artigos completos. Desses artigos, foram selecionados os 280 em lngua portuguesa, que seriam publicaes de peridicos brasileiros. A partir da leitura dos resumos desses artigos, foram selecionados os 43 artigos que tinham relao direta com o tema gesto em sade (Figura 1).

43 artigos selecionados

280 artigos em lngua portuguesa 735 artigos com texto completo Figura 1. Representao da seleo dos artigos.

Organizao Mundial da Sade. Relatrio sobre a sade no mundo 2000 - melhorar o desempenho dos sistemas de sade. Genebra; 2000.

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CONCEITOS DE REGULAO: IDEIAS FUNDAMENTAIS Foi possvel identicar uma diversidade de conceitos de regulao, fundamentados a partir de diferentes ideias e referenciais tericos. Dicionrios do sculo XIX mostram que o uso do termo regulador precedeu o de regulao. No sculo XVIII, regulador era um termo da relojoaria, economia, poltica e tambm da mecnica celeste. O termo regulador passou a ter emprego privilegiado somente durante o sculo XX, na biologia e nas cincias sociais.4 O termo regulador foi introduzido no campo da mecnica no sentido de dispositivos de controle de movimentos de mquinas entre os sculos XVII e XVIII. Portanto, o conceito de regulao no sculo XVII est aplicado no campo da tcnica7 e pode-se deduzir que as ideias iniciais sobre regulador e ao reguladora so derivadas da concepo sobre sistemas de controle. O status epistemolgico do conceito de regulao pouco estabelecido e a sua denio varia conforme os autores. Ainda hoje, muito difcil propor uma denio unicada desse conceito. Apesar disso, possvel inferir que a ideia de regulao est alinhada com as noes de sistema e de complexidade.15 A regulao biolgica compreende muitas ideias, dentre as quais destacam-se: funo de reparao ou de deteco de um efeito; funo de deteco de um desvio ou de uma diferena em relao a um dado ponto de referncia; e funo de correo de um efeito.15 Os fenmenos de regulao existem segundo diferentes nveis de organizao do mundo vivente (ecossistema, organismo, clula, molcula). O uso de um determinado conceito de regulao biolgica supe conceber o ser vivo como um sistema. O prprio termo sistema indica estar-se falando sobre vrios mecanismos em relao de dependncia, a m de se alcanar um efeito determinado.18 No direito, a regulao a atividade que consiste assegurar, entre os direitos e as obrigaes de cada indivduo, o equilbrio pretendido pela lei. Ao mesmo tempo, a regulao traz consigo a ideia de que o papel do Estado comandar diretamente os atores sociais, estabelecer as regras do jogo e garantir que sejam respeitadas.6, 10 O vocbulo regulao evidenciado no direito brasileiro a partir do movimento de Reforma do Estado dos anos 1990. Em decorrncia da privatizao de empresas estatais e da manuteno da ideia de competio entre concessionrias na prestao de servios pblicos, entendeu-se como necessrio regular as atividades objeto de concesso para assegurar a regularidade na prestao dos servios e o funcionamento equilibrado da concorrncia.8 Portanto, o conceito de regulao no

direito brasileiro incide principalmente no mbito das atribuies do Estado e da sua interferncia na economia. Entende-se a regulao no campo da economia como uma restrio exercida pelo Estado sobre a atividade de mercado. Baldwin & Cave1 descrevem quatro modelos de ao da regulao econmica, considerando a interveno direta do Estado: i) modelo eletivo, imposto somente para corrigir as falhas de mercado; ii) modelo diretivo, o Estado comprador ou regulador para estimular certos tipos ou padres de servio; iii) modelo restritivo, limita o que disponibilizado no mercado; e iv) modelo prescritivo, dene o critrio de oferta de servios no mercado. A partir do referencial da economia poltica, a regulao denota um processo dinmico de adaptao da produo e da demanda social, resultantes da conjugao de ajustamentos econmicos ligados a uma dada congurao de relaes sociais.16 A regulao expressa a ideia de coerncia e compatibilidade entre as estruturas de oferta e demanda, em interao dinmica. Logo, a regulao no simplesmente um estado de equilbrio esttico, alcanvel por mecanismos de mercado, como defendido nas abordagens mais tradicionais da teoria econmica.2,3 A discusso da regulao nas cincias sociais est relacionada com uma das questes fundamentais da sociologia: como possvel existirem grupos sociais ou sociedades relativamente durveis apesar da grande variedade de interesses que seus membros possuem.12 A regulao na cincia poltica surge como sinnimo de ordem e equilbrio. A noo de regulao se confunde com a denio de poder poltico, pois representa um modo de conciliao de conitos.14 Portanto, a regulao a funo essencial do poder poltico, entendido como a atividade de organizao dos processos decisrios. Assim, preciso considerar algumas questes relevantes para denir a regulao. Em primeiro plano, trata-se de um conceito polissmico e, portanto, tem-se mais precisamente conceitos de regulao, em oposio a uma singularidade para o conceito de regulao. Em segundo, destaca-se o desao de harmonizar interesses de naturezas to diversas e at contraditrias (dentre outros, interesses econmicos versus sociais e interesse pblico versus privado). TIPOLOGIA DOS CONCEITOS DE REGULAO Das diferentes ideias relacionadas ao emprego dos conceitos de regulao, destacam-se quatro fundamentais, quais sejam: controle, equilbrio, adaptao e direo (Figura 2). A ideia de controle identificada como uma das primeiras e mais frequentes ligadas concepo de regulao. Essa ideia possibilita a concepo de regulao como atividade de ajustamento e regramento.

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Ideias fundamentais

CONTROLE

EQUILIBRIO

ADAPTAO

DIREO

Ideias relacionadas

Ajustamento Regramento

Correo Conservao

Interao Transformao

Negociao Comando

Figura 2. Ideias fundamentais e relacionadas aos conceitos de regulao.

A partir da aplicao da noo de regulao no campo das cincias da vida, destaca-se a incorporao de mais uma importante ideia, a de equilbrio. Essa ideia est ligada a outras duas, a de conservao e a de correo. Nota-se que o emprego dessa ideia no conceito de regulao j estava difundido em diversas disciplinas, tais como economia, sociologia e cincias polticas. Essas disciplinas incorporam o conceito de regulao importando tambm os conceitos sobre sistemas (econmicos, sociais, polticos). Mais recentemente, muito inuenciado pelas teorias da ciberntica e complexidade, o conceito de regulao passa tambm a expressar a ideia de adaptao, suportada pelas ideias de interao e transformao. A regulao ganha uma nova dimenso ligada noo de transformao (inuncia das teorias sobre os sistemas de transformao). Por m, a ideia de direo revela a interface desse conceito com o domnio poltico. Nesse sentido, a regulao tem papel importante nos processos decisrios e de formulao de polticas pblicas, relacionando-se com duas outras ideias: a de negociao e a de comando. As duas primeiras ideias contidas nessa tipologia para o conceito de regulao (controle e equilbrio) esto associadas aos aspectos mais operativos da regulao: ajustar, corrigir, restringir. A terceira adaptao apresenta posio intermediria entre a dimenso tcnica e a poltica, deagrando a capacidade de transformao na regulao. J a ideia de direo evidencia a natureza poltica da regulao, relacionada com a capacidade de organizao e de exerccio de poder. No entanto, a evoluo do conceito de regulao no foi linear, pois o desenvolvimento das ideias ligadas a esse conceito no ocorreu em etapas sucessivas de incorporao e superao. As novas ideias no substituram as antecessoras, ainda que pudessem t-las transformado. Assim, apesar de entender a regulao a partir da ideia de adaptao ou de transformao, a ideia de controle continua aplicvel. CONCEITOS DE REGULAO EM SADE NO BRASIL Os referenciais tericos identicados nos conceitos

de regulao em sade das publicaes nacionais so de natureza variada. Essa diversidade, por um lado, favorece a discusso de distintos aspectos da regulao, mas, por outro, refora a importncia da compreenso dos modos com que a regulao conceituada. Anlise dos artigos estudados mostra dois perodos distintos de publicao. O primeiro ocorreu entre 1994 e 2000, marcado por menor produo de artigos sobre regulao em sade. No segundo perodo, entre 2001 e 2008, houve crescimento progressivo da quantidade dessas publicaes, sobretudo em 2008, quando foi publicado um fascculo da revista Cincia & Sade Coletiva sobre o setor de sade suplementar no Brasil, tendo vrios artigos sobre a questo da regulao em sade. As revistas com maior nmero de publicaes, em ordem de frequncia, foram: Cincias & Sade Coletiva, Cadernos de Sade Pblica, Interface e Revista de Administrao Pblica. Na maioria dos artigos, os autores conceituaram regulao em sade empregando mais de uma das ideias da tipologia elaborada, em diferentes trechos no decorrer do artigo e a partir de combinaes variadas dessas ideias. No entanto, em quatro artigos no foi identicada nenhuma denio para regulao. No houve relao entre as ideias contidas nos conceitos de regulao com o ano em que os artigos foram publicados, mas sim com o tema do qual os artigos tratavam. O tema mais abordado na maioria desses artigos foi a combinao pblico/privado, seguido por relao Sistema nico de Sade (SUS)/ sistema supletivo e mercado. As combinaes das ideias de controle e direo foram os tipos de combinao mais frequentes identicados nas denies de regulao em um mesmo artigo. A ideia de controle sempre esteve presente quando havia a conceituao da regulao, juntamente com uma das quatro ideias fundamentais da tipologia de regulao. A concepo da regulao a partir dessa ideia estava baseada frequentemente no entendimento da regulao como funo do Estado, especialmente a legislativa. A regulao tambm foi concebida como uma atividade que necessita de conhecimentos cientcos e tcnicos para sua execuo, exigindo-os como pr-requisito.

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A ideia de equilbrio esteve fortemente associada discusso do tema sobre o misto pblico/privado. Observa-se a concepo da regulao relacionada com a melhoria da ecincia de mercado implcita nessa noo de falha de mercado. Portanto, de certo modo, o papel do Estado seria visto como complementar ao do mercado, assegurando sua viabilidade. A ideia de adaptao foi pouco empregada nas denies de regulao dos artigos selecionados. Mesmo assim, possvel apreender que, por meio do uso dessa ideia, a regulao concebida como uma atividade de compatibilizao a normas e regras existentes. Ela tambm revela que a atividade regulatria no seria apenas a aplicao de normas e regras, mas que a sua prpria ao regulatria um meio de inuenciar a mudana, possibilitando a atualizao dessas regras e normas. Nos artigos que empregaram a ideia de direo, a regulao esteve associada atividade de planejamento e de formulao de polticas pblicas. Essa ideia possibilitaria identicar a dimenso poltica da regulao. Trata-se de conceber a regulao para alm da noo de correo e controle. A regulao como poltica pblica (poltica social e/ou econmica) representaria uma maneira de comando, de governo. A partir dessa ideia, o modo de conceituar a regulao diretamente inuenciado pelo modelo de governana adotado. Os conceitos de regulao em sade utilizados pelos autores tm em comum o entendimento da regulao a partir da lgica de interveno do Estado, direta ou indiretamente. Assim, a regulao apresentada como uma atividade do Estado ligada a uma variedade de funes: normativa, administrativa, econmica, poltica e de governana. No entanto, o que diferencia esses conceitos de regulao so as diferentes formas de interveno do Estado. CONSIDERAES FINAIS As quatro ideias fundamentais para conceituar regulao possibilitaram sintetizar essa polissemia conceitual e distinguir essencialmente duas naturezas para a regulao. As ideias controle e equilbrio correspondem mais ao componente tcnico, ao passo que direo e adaptao referem-se ao componente poltico da regulao. A forma com que o conceito de regulao em sade tem sido empregado no sistema de sade brasileiro no uniforme e revela, de fato, a congurao desse sistema. possvel distinguir pelo menos dois grupos conceituais. O primeiro estaria relacionado com o entendimento da regulao a partir das aes do subsistema pblico. Entende-se a regulao tanto como o controle de acesso dos usurios aos servios de sade quanto como um ato de regulamentar e de elaborar

regras. O segundo grupo de conceitos diz respeito ao subsistema privado; assim, a regulao concebida como a correo de falhas do mercado da sade. A regulao est vinculada ampla gama de distintas aes: regulamentao, scalizao, controle, auditoria e avaliao. No entanto, observa-se a nfase normativa e burocrtica para essa forma de conceituar a regulao, expressa geralmente como o ato de cumprir regras. As reformas apresentaram uma importante redenio dos mecanismos de controle e da natureza poltica da ao regulatria. Isso resultado, em grande parte, da prpria redenio das funes do Estado, que, a partir da proeminncia dos mecanismos de mercado, implicaram mudanas nas estruturas de proteo social. Os modelos tradicionais de regulao mostraram-se insucientes diante dos desaos atuais desses sistemas. No entanto, no se observa um desmantelamento de toda a regulao estatal, mas um novo projeto de regulao, uma nova regulao, ligada s mudanas do modo de governana. Conforme apontado por diversos autores,11,16,17,19 a tendncia cada vez mais frequente de delegao de funes ou atribuies do Estado para o setor privado uma das importantes causas para o crescimento da funo regulatria pelo Estado. Aspectos dessa tendncia incluem: a transferncia de responsabilidades para entidades privadas, a terceirizao e os novos arranjos competitivos e contratuais nos sistemas de sade. Desse modo, a regulao tem progressivamente deixado de ser vista apenas como uma atividade isolada de controle sobre o setor privado para ser assumida como uma nova forma sistematizada de atuao do Estado.19 O limite entre o Estado e o mercado o que delimita a funo e ao da regulao. Nessa perspectiva, a regulao passa a ter como premissa a modernizao e o aumento da ecincia da prestao de servios pblicos, ganhando nova importncia e signicado como resultado desse processo de reformulao do papel do Estado. Considerando os conceitos de regulao em sade das publicaes selecionadas, apreende-se maior nfase para a natureza mais tcnica da regulao. A natureza poltica da regulao cou em segundo plano. Aponta-se como uma possvel explicao para esse fenmeno o aumento de interesse pela discusso da regulao ser consequncia dos debates em torno da questo da reforma do Estado.14 A introduo de novas modalidades de gesto do SUS, tais como as Organizaes Sociais de Sade e as Fundaes Estatais de Direito Privado, enseja novos desaos para a capacidade de Regulao Estatal, no

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sentido de se garantir o acesso universal e igualitrio da populao s aes e servios de sade. A compreenso do pblico/privado no sistema de sade brasileiro questo fundamental para a discusso da regulao em sade, a exemplo do processo precoce

de privatizao no sistema de sade brasileiro.18 Isso que acarretou a estruturao da produo de servios de sade a partir de moldes privados e lucrativos.9 Assim, preciso pensar a questo da regulao no sistema de sade brasileiro considerando-se essa estrutura fortemente privatizada.

REFERNCIAS
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Artigo baseado na dissertao de mestrado de Oliveira RR apresentada Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo em 2010. Os autores declaram no haver conitos de interesses.