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Capítulo 19
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Trastornos sexuales y de la identidad sexual

Judith V. Becker, Ph . D . Richard J. Kavoussi, M.D.

Los médicos atienden a pacientes que presentan diferentes trastornos y disfunciones sexuales. Una mujer que ha sido agredida sexualmente puede dejar de sentir deseo sexual. Un hombre que re- cientemente se ha quedado viudo puede experi- mentar dificultades para tener erecciones cuando empieza a salir con mujeres. Una mujer con escle- rosis múltiple puede dejar de tener orgasmos. Las mujeres que han llegado recientemente a la me- nopausia pueden encontrar la penetración doloro- sa. Los pacientes que toman fármacos antidepresi- vos o antipsicóticos pueden relatar que sufren una alteración del funcionamiento sexual. Un adoles- cente puede pedir visita porque está angustiado por transvestirse. Un hombre adulto puede consultar porque fantasea tener relaciones sexuales con niños pre-adolescentes y tiene miedo de llevar a cabo estas fantasías. Por lo tanto, es importante que los médicos estén bien informados sobre los distintos trastornos sexuales, que sepan realizar un historial sexual del paciente y que se familiaricen con las diferentes modalidades e intervenciones.

con las diferentes modalidades e intervenciones. TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL Sexo y diferenciación

TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL

Sexo y diferenciación sexual

El sexo genético de un individuo está determina- do en el momento de la concepción, pero su desa- rrollo a partir de ese momento está influido por muchos factores. En las primeras semanas de ges- tación, las gónadas no están todavía diferenciadas. Si en el embrión está el cromosoma Y, las gónadas se diferenciarán en testículos. Una sustancia de- nominada antígeno H-Y es la responsable de esta transformación. Si el cromosoma Y o el antígeno H-Y no se encuentran en el embrión, las gónadas se diferenciarán en ovarios. En un principio, y de forma similar a las góna- das, las estructuras genitales internas y externas tampoco están diferenciadas en el feto. Si las gó- nadas se diferencian en testículos, se secreta el an- drógeno fetal testosterona y estas estructuras se convierten en los genitales masculinos (epidídi-

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mio, conductos deferentes, canal eyaculatorio, pene

y escroto). En ausencia de andrógeno fetal, estas es-

tructuras se convierten en genitales femeninos (trompas de Falopio, útero, clítoris y vagina). Es im- portante destacar que el desarrollo de la estructura embrionaria genital en útero depende de la presen- cia o ausencia de andrógenos fetales, cualquiera que sea su procedencia. Así pues, si hay andrógenos fe- tales (p. ej., hiperplasia adrenogenital), se desarro- llarán unos genitales masculinos, aunque existan unos ovarios, y el feto nacerá con unos genitales ambiguos o masculinos. Asimismo, si no hay an- drógenos fetales (p. ej., deficiencia enzimática) o si los receptores androgénicos son defectuosos (p. ej., feminización testicular), se desarrollarán genitales femeninos incluso cuando el individuo posea un cromosoma Y y testículos. El desarrollo psicosexual también está influido por una interacción compleja de factores, tanto pre- natales como postnatales. Antes de tratar estos fac- tores, es importante desglosar la conducta psico- sexual en diferentes componentes. La identidad sexual es la percepción individual y la propia con- ciencia de ser hombre o mujer. El rol sexual es la conducta que el individuo muestra y que lo iden-

tifica ante los otros como hombre o mujer (p. ej., llevar vestidos/maquillaje). La orientación sexual es la atracción erótica que siente un individuo (p. ej., excitación por los hombres, las mujeres, los niños, los objetos no sexuales, etc.). Las hormonas prenatales ejercen una influen- cia sobre la diferenciación cerebral de los mamífe- ros. Sin embargo, no se ha descrito su efecto espe- cífico sobre el desarrollo psicosexual de los humanos. Parece ser que estas hormonas contri- buyen al desarrollo de las conductas del rol sexual

y de la orientación sexual, pero no parecen influir

en la diferenciación de la identidad sexual (Ehr- hardt y Meyer-Bahlburg, 1981). La identidad sexual se desarrolla en los prime- ros años de vida y generalmente se establece a los 3 años de edad. Depende en mayor medida del sexo con el que se educa al sujeto, que de los factores biológicos. Este hecho se observa en los estudios de niños nacidos con genitales ambiguos u opuestos al sexo genético (Money y Ehrhardt, 1974). Estos niños desarrollan su identidad sexual de forma con- gruente con el sexo que se les asigna al nacer, tan pronto como sus padres lo deciden y los someten a las pertinentes correcciones hormonales y quirúr- gicas necesarias. Por este motivo, un niño con fe- minización testicular crecerá con una identidad se- xual femenina, incluso cuando «ella» tenga testículos, si se le ha asignado el papel de niña y se la ha educado como a tal y se cumplen las condi- ciones anteriores. De forma similar, un niño de sexo genético femenino y con genitales ambiguos

debido a una hiperplasia adrenal congénita desa- rrollará una identidad sexual masculina, si se le educa como a un niño, o femenina si se le educa como a una niña. Una vez adquirida, la identidad sexual es muy

resistente al cambio. Por ejemplo, si a un neonato de sexo genético femenino (p. ej., debido a la expo- sición a andrógenos fetales) se le educa como a un niño y, de repente, en la pubertad le crecen mamas

y desarrolla otras características secundarias feme-

ninas, su identidad sexual permanecerá masculina

y deseará corregir estos cambios. Sin embargo, si la

apariencia física de un niño es ambigua o si las per- sonas que lo educan son contradictorias en la vi- sión que tienen de él como hombre o como mujer, la identidad sexual no se desarrollará de forma mar- cada y, es posible, que más adelante se dé un «cam- bio» en su identidad sexual. Si la identidad sexual se desarrolla entre el na- cimiento y los 3 años de edad y depende de la edu- cación sexual, ¿cuáles son los factores que contri- buyen a su desarrollo? Son varias las teorías que intentan dar una respuesta a esta cuestión. Puede que haya factores biológicos, todavía no descubier- tos, que influyan en el desarrollo de la identidad se-

xual y hay casos en los que se ha sugerido que los factores biológicos pueden anular la asignación se- xual en el momento del nacimineto (Ehrhardt y Meyer-Bahlburg, 1981). De acuerdo con el modelo teórico del aprendizaje, la identidad sexual inicia su desarrollo cuando el niño imita o se identifica con modelos de su mismo sexo. Entonces, se re- fuerza al niño por su identificación y se le encami- na hacia las conductas «apropiadas» del rol sexual. Según la teoría psicoanalítica, la identidad sexual se desarrolla como parte de la formación general de la identidad, en la fase de separación e individuali- zación y depende en gran medida de la calidad de la relación madre-hijo. Posteriormente, en la fase edípica, se modela el rol y la orientación sexual.

Criterios para el diagnóstico de trastornos de la identidad sexual

Los trastornos de la identidad sexual se caracteri- zan por una identificación sexual acusada y per- sistente con el otro sexo (no sólo el deseo de obte- ner las supuestas ventajas relacionadas con las costumbres culturales). En los niños, el trastorno se manifiesta por cua- tro o más de los siguientes rasgos:

1. Un deseo repetido de ser, o insistencia en que uno es, un miembro del sexo opuesto.

2. En los niños, preferencia por el transvestismo o simular vestimenta femenina; en las niñas, in- sistencia en vestir ropa típicamente masculina.

TRASTORNOS SEXUALES Y DE LA IDENTIDAD SEXUAL

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TABLA 19-1.

CRITERIOS DSM-IV PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO DE LA IDENTIDAD SEXUAL

A. Identificación acusada y persistente con el otro sexo (no sólo el deseo de obtener las supuestas ventajas relacionadas con las costumbres culturales). En los niños el trastorno se manifiesta por cuatro (o más) de los siguientes rasgos:

1. Deseos repetidos de ser, o insistencia en que uno es, del otro sexo.

2. En los niños, preferencia por el transvestismo o por simular vestimenta femenina; en niñas, insistencia en llevar puesta solamente ropa masculina.

3. Preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o fantasías persistentes de pertenecer al otro sexo.

4. Deseo intenso de participar en los juegos y en los pasatiempos propios del otro sexo.

5. Preferencia marcada por compañeros del otro sexo.

En los adolescentes y adultos, la alteración se manifiesta por síntomas tales como un deseo firme de pertenecer al otro sexo, ser considerado como del otro sexo, un deseo de vivir o ser tratado como del otro sexo o la convicción de experimentar las reacciones y las sensaciones típicas del otro sexo.

B. Malestar persistente con el propio sexo o sentimiento de inadecuación con su rol. En los niños, la alteración se manifiesta por cualquiera de los siguientes rasgos: en los niños, sentimientos de que el pene o los testículos son horribles o van a desaparecer, de que sería mejor no tener pene o aversión hacia los juegos violentos y rechazo a los juguetes, juegos y actividades propios de los niños; en las niñas, rechazo a orinar en posición sentada, sentimientos de tener o de presentar en el futuro un pene, de no querer poseer pechos ni tener la regla o aversión acentuada hacia la ropa femenina.

En los adolescentes y en los adultos la alteración se manifiesta por síntomas como preocupación por eliminar las características sexuales primarias y secundarias (p. ej., pedir tratamiento hormonal, quirúrgico u otros procedimientos para modificar físicamente los rasgos sexuales y de esta manera parecerse al otro sexo) o creer que se ha nacido con el sexo equivocado.

C. La alteración no coexiste con una enfermedad intersexual.

D. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Codificar según la edad actual:

Trastorno de la identidad sexual en niños. Trastorno de la identidad sexual en adolescentes o adultos.

Especificar si (para individuos sexualmente maduros):

Con atracción sexual por los varones. Con atracción sexual por las mujeres. Con atracción sexual por ambos sexos. Sin atracción sexual por ninguno.

Trastorno de la identidad sexual no especificado Esta categoría se incluye para codificar los trastornos de la identidad sexual que no se clasifican como un trastorno de la identidad sexual específico. Los ejemplos incluyen:

1. Enfermedadres intersexuales (p. ej., síndrome de insensibilidad a los andrógenos o hiperplasia suprarrenal congénita) y disforia sexual acompañante.

2. Comportamiento transvestista transitorio relacionado con el estrés.

3. Preocupación persistente por la castración o la penectomía, sin deseo de adquirir las características sexuales del otro sexo.

3. Una preferencia marcada o persistente por el papel del otro sexo o fantasías referentes a per- tenecer al otro sexo.

4. Un deseo intenso de participar en los juegos y en los pasatiempos propios del sexo opuesto.

5. Una preferencia marcada por compañeros del sexo opuesto.

En los adolescentes o adultos, los síntomas son:

• Un deseo firme de pertenecer al sexo opuesto.

• Ser «considerado» como del sexo opuesto.

• Un deseo de vivir o ser tratado como las perso- nas del sexo opuesto.

• Tener la convicción de que uno experimenta las reacciones y sensaciones típicas del sexo opuesto.

• Malestar persistente con el propio sexo o senti- miento de inadecuación con su rol.

El diagnóstico se establece cuando además no existe ninguna patología intersexual. Por último,

entra en consideración el que la alteración cause un malestar significativo, o alteraciones en el área social, ocupacional o en cualquier otro aspecto im- portante del funcionamiento. En el DSM-IV, los trastornos de la identidad sexual se agrupan en una sola y amplia categoría (Tabla, 19-1). No obstante, en este capítulo se revisa el trastorno de la identi- dad sexual en el adulto (transexualismo) y en la niñez.

Trastorno de la identidad sexual en el adulto (transexualismo)

El trastorno de la identidad sexual en el adulto (transexualismo) es poco frecuente y se estima que hay unos 30.000 casos en todo el mundo (Loths- tein, 1980). Se han descrito diferentes casos a lo largo de la historia, pero ha sido solamente en los últimos 25 años cuando los científicos y los me- dios de comunicación han centrado su atención en

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este fenómeno y han surgido médicos especiali- zados en las alteraciones de la identidad sexual. La mayor parte de las veces que los transexuales acuden a una consulta es para solicitar un cam- bio de sexo, es decir, cambiar su aspecto físico (generalmente mediante procedimientos quirúr- gicos u hormonales) de forma que se correspon- da con el sexo que autoperciben. No obstante, es importante recordar que no todos los individuos que desean un cambio de sexo son transexuales; este hecho también puede darse en el transves- tismo (llevar ropa del sexo opuesto por razones eróticas) o en la homosexualidad afeminada. Por lo tanto, es importante evaluar cuidadosamente al paciente antes de recomendar un cambio de sexo. Se interesan tres o cuatro veces más los hom- bres que las mujeres por cambiar de sexo, pero se cambian de sexo el mismo número de hombres que de mujeres (Meyer, 1982). Prácticamente todas las mujeres que recurren a un cambio de sexo se inte- resan sexualmente por las mujeres. Los varones transexuales tienen una orientación homosexual pero, aproximadamente a un 25%, les atraen se- xualmente las mujeres. Parte de estos transexuales «heterosexuales» inician relaciones «lesbianas» des- pués del cambio de sexo. Este hecho es un dato más acerca de la separación existente entre la identidad sexual y la orientación sexual. No obstante, se ha dicho que los transexuales, tanto varones como mu- jeres, son hiposexuales o asexuales. Sin embargo, tanto unos como otros, a menudo tienen miedo de la atracción homosexual y prefieren mantenerse asexuales antes que reconocer su orientación ho- mosexual. Entre aquellos adultos que reciben el diagnós- tico de trastorno de la identidad sexual, hay un ín- dice elevado de patología psiquiátrica; son espe- cialmente frecuentes los trastornos narcisista, antisocial y límite de la personalidad, el abuso de substancias psicoactivas y las conductas autodes- tructivas o suicidas (Meyer, 1982). Estos pacientes pueden ser demandantes y manipulativos y suelen resistirse a otras intervenciones que no sean las de cambio de sexo. El trastorno de los individuos con inadecuación sexual pueden categorizarse en trastorno primario o secundario (Person y Ovesey, 1974). Los transe - xuales primarios presentan, de toda la vida, pro- fundas alteraciones en el núcleo de su identidad sexual. Tienen una historia infantil de vestirse con ropas del sexo opuesto, pero nunca se han excita- do llevándolas. Generalmente, tienen claros ante- cedentes de conductas propias del sexo opuesto. Los transexuales secundarios también pueden tener un largo historial de confusión en la identi- dad sexual, pero no obstante, en este caso, las al-

teraciones de la identidad son posteriores a otras conductas propias del otro sexo como el transves- tismo o la homosexualidad afeminada.

Etiología

Carecemos de explicaciones claras y pormenori- zadas acerca de por qué se desarrolla el transexua- lismo. Como ya se ha mencionado anteriormente, parece que la identidad sexual se establece y está influida por los factores psicosociales que se dan durante los primeros años de vida. Sin embargo, muchos autores han indicado que los factores bio- lógicos, si no son determinantes, puede que pre- dispongan al individuo a padecer un trastorno de la identidad sexual. Aunque no se ha realizado ninguna correlación con las anomalías específicas del lóbulo temporal, se describen casos de individuos que se convierten en transexuales después de padecer convulsiones con focalidad temporal y que mejoran con trata- miento anticonvulsivante. Los trabajos de electro- encefalografía (EEG) en hombres y mujeres tran- sexuales han puesto de manifiesto la existencia de anomalías en un 30-70% de los casos; sin embar- go, sólo en uno de los estudios se utilizó grupo con- trol y no se tuvo en cuenta el efecto del trata- miento, concretamente con estrógenos (Hoenig, 1985). Algunos investigadores han observado ni- veles bajos de testosterona en hombres transexua- les y niveles anormalmente elevados en mujeres con la misma patología, pero estos hallazgos son poco consistentes y proceden de estudios en los que se han obviado los grupos control. Como se ha mencionado anteriormente, está demostrado que las hormonas fetales desempeñan una función en la adquisición del rol sexual y quizás también en la orientación sexual. No obstante, hasta el mo- mento, no se ha descubierto su influencia sobre la identidad sexual. Por último, en un elevado por- centaje de casos, las pruebas del antígeno H-Y han resultado ser negativas en los hombres transexua- les y positivas en las mujeres transexuales; sin em- bargo, una vez más, se ha fracasado al intentar re- plicar estos hallazgos de forma coherente (Hoenig, 1975). Los estudios familiares están sujetos a las dificultades inherentes a la baja incidencia del tran- sexualismo. Hasta la fecha, no se ha demostrado un claro aumento de la incidencia familiar. Los modelos teóricos del aprendizaje sugieren que la disconformidad con el propio sexo surge a partir de la ausencia o de la incongruencia en el re- forzamiento de la identificación con modelos del mismo sexo. Se producen conductas e identifica- ciones con el sexo contrario y, las personas que educan al niño, las refuerzan de forma directa o en- cubierta.

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La teoría psicoanalítica argumenta que, en el niño varón, la separación precoz de la madre con- duce a una fusión simbiótica con ella y a una pér- dida completa de la individualización como per- sona independiente. En el caso del trastorno límite de la personalidad, este proceso genera una confu- sión general de la identidad y una pérdida de los límites del ego en situaciones de estrés. En la ina- decuación sexual, el trastorno se limita al sexo. No obstante, se observa un deterioro similar del ego, de las relaciones objetales y de los mecanismos de defensa primarios (p. ej., la negación y la disocia- ción) (Meyer, 1982).

Diagnóstico y evaluación

Los individuos que solicitan un cambio de sexo re- quieren una valoración paciente y cuidadosa, por parte de un psiquiatra o de un psicólogo con expe- riencia, en el tratamiento de los trastornos de la

identidad sexual. Como se ha mencionado ante- riormente, los pacientes con otros diagnósticos psi- quiátricos primarios pueden presentarse como tran- sexuales. Los pacientes psicóticos pueden tener delirios centrados en sus genitales (p. ej., piensan que alguien ha sustituido sus genitales incorrectos

Tratamiento

Debido a que la mayoría de individuos con inade- cuación sexual acuden reiteradamente para solici- tar un cambio de sexo (y a menudo ya están bajo tratamiento con esteroides prescritos por otros mé- dicos) es extremadamente difícil que acepten un tratamiento que no tenga como fin un cambio de sexo mediante cirugía. Conciben la psicoterapia

como un medio para desalentarlos de la cirugía. No obstante, al ser ésta un proceso irreversible es im- portante someter al paciente a psicoterapia, inclu- so cuando esté indicada la cirugía. La psicoterapia de apoyo, en el individuo tran- sexual, puede utilizarse con diferentes propósitos. En primer lugar, se han descrito casos de remisión del trastorno de la identidad sexual, aunque en pocas ocasiones (ver más adelante). En segundo lugar, un ensayo psicoterapéutico es útil en los casos en que el diagnóstico no está claro. En tercer lugar, tratando los miedos a la homosexualidad se puede disminuir el deseo de un cambio de sexo qui- rúrgico. En cuarto lugar, la psicoterapia es impor- tante durante el proceso de cambio de sexo defini- tivo. Por último, la terapia suele ser eficaz en la adaptación postquirúrgica de los transexuales. Por

o

que Dios les ha llamado para que cambien su sexo,

lo

general, el psicoanálisis no se aconseja en el tra-

etc.). Generalmente, cuando se trata la psicosis, de- saparece el deseo de cambiar de sexo. Los indivi- duos con graves trastornos de la personalidad, y más concretamente la personalidad límite, pueden tener deseos pasajeros de cambiar de sexo, debido en parte

tamiento del transexualismo debido al pobre fun- cionamiento del ego en estos pacientes (Meyer, 1982). Puede utilizarse la psicoterapia dinámica, utilizando las mismas reglas que en el caso de los pacientes con un trastorno límite de la personali-

cación de las pautas de conducta femeninas (p. ej.,

a

su difusión global de la identidad durante los pe-

dad: terapia estructurada con limitación del en-

ríodos de estrés. Los homosexuales afeminados pue- den desear cambiar de sexo para ser más atractivos

torno, apoyo del ego y objetivos a corto plazo. La terapia conductual se ha utilizado con éxito

a

los hombres; generalmente, este deseo fluctúa con

en diversos casos de transexualismo masculino

el tiempo. Los travestis (descritos más adelante en este capítulo) padecen un trastorno de la orienta-

(Barlow, 1979). El tratamiento incluye la identifi-

ción sexual: se excitan llevando ropas femeninas.

el

modo de sentarse, de caminar, la conducta so-

Para aumentar su excitación pueden llegar a dese-

cial y las características de la entonación de la voz).

ar, realmente, el ser mujeres; pero, también en este

A

continuación, estas conductas se modifican con

caso, el deseo no se mantiene durante mucho tiem-

la

ayuda de grabaciones en vídeo y se modelan las

po y su identidad sexual es la masculina. Algunas veces, los adolescentes se sienten disconformes con el propio sexo debido al surgimiento de sentimien- tos homosexuales que necesitan resolver. En todos estos casos, se aconseja la utilización de psicotera- pia para tratar y encaminar de forma adecuada la de- manda de cambio de sexo del paciente. Desafortunadamente, los individuos que solici- tan un cambio de sexo suelen ocultar la verdad con el fin de obtener un cambio hormonal y quirúrgi- co. Por lo tanto, es necesario contactar con perso- nas significativas del círculo social del paciente (miembros de la familia, esposa, compañero sexual) para confirmar la naturaleza generalizada y persis- tente de la alteración de la identidad sexual.

conductas masculinas entrenando al paciente a aceptar el compromiso. También se intenta cam- biar el patrón de excitación homosexual del pa- ciente por un patrón heterosexual, aunque sólo se consigue en uno de cada tres casos. El cambio al sexo contrario es la modalidad de tratamiento más ampliamente utilizada y estu- diada para los trastornos de la identidad sexual del adulto. Los primeros resultados fueron extrema- damente positivos, con cambios espectaculares en las actividades sociales y en el nivel de satisfac- ción. El tratamiento hormonal y la cirugía se vol- vieron más asequibles para los adultos con un tras- tornos de la identidad sexual y, a menudo, se realizaban con poca preparación o bien tan sólo tras

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una breve consulta con un psiquiatra. Ello condu- jo a un incremento en la publicación de trabajos en los que se describían bajas tasas de éxito y a que el cambio de sexo dejase de considerase una panacea. Recientemente, Green y Fleming (1990) revi- saron la literatura escrita entre 1979 y 1989 sobre transexuales que habían cambiado de sexo some- tiéndose a cirugía (tanto de hombre a mujer como viceversa). Encontraron once estudios de segui- miento. Estos autores concluyeron que los facto- res preoperatorios predictores de resultado favora- ble eran la ausencia de psicosis y la estabilidad emocional y mental; que se producía una adapta- ción con éxito al sexo deseado de por lo menos un año de duración; que existía una comprensión de las consecuencias y limitaciones de la cirugía; y que había una búsqueda de psicoterapia antes de la operación. Según estos autores existían pruebas de que el resultado era menos favorable para los tran- sexuales secundarios, incluso cuando se les nega- ba la cirugía. Los datos de este estudio indicaban que los resultados podían considerarse favorables para un 97% de los transexuales que habían pasa- do de mujer a hombre y para un 87% de los que cambiaron de hombre a mujer. El cambio de sexo es un proceso prolongado que debe controlarse cuidadosamente. Deben detec- tarse los pacientes con otros diagnósticos psiquiá- tricos primarios y los transexuales secundarios para proporcionarles un tratamiento adecuado. Si se considera que el paciente reúne las condiciones para un cambio de sexo, debe instaurarse una psi- coterapia con el fin de preparar al paciente para el nuevo rol sexual. El paciente debe salir al mundo y vivir en el rol del sexo opuesto. Los hombres de- berán llevar vestidos femeninos, depilarse, variar su identidad en los documentos oficiales y en el trabajo y practicar conductas femeninas. Las mu- jeres deberán cortarse el cabello, disimular o ceñir sus pechos y, de forma similar a los hombres, ten- drán que adquirir una identidad masculina. Des- pués de uno o dos años, si estas medidas han teni- do éxito y el paciente todavía desea un cambio de sexo, se inicia un tratamiento hormonal. A los va- rones se les administra estrógenos, lo que produce una redistribución más femenina de la grasa cor- poral y un aumento del tamaño de los pechos. Entre los efectos secundarios del tratamiento con estrógenos se encuentra la trombosis de venas pro- fundas, las alteraciones tromboembólicas, el au- mento de la tensión arterial, el aumento de peso, la disminución de la tolerancia a la glucosa, las al- teraciones hepáticas y la depresión. La testostero- na, que se administra a los pacientes de sexo fe- menino, produce redistribución de la grasa, crecimiento del vello corporal y facial, aumento de tamaño del clítoris y una voz más grave. Los efec-

tos indeseables del tratamiento con testosterona son el acné, el edema secundario a la retención de sodio y el deterioro de la función hepática. Des- pués de uno o dos años de tratamiento hormonal puede estudiarse el caso, si el paciente todavía lo desea, para un cambio de sexo quirúrgico. En el caso de los hombres, el cambio de sexo consiste en una orquiectomía bilateral, la amputación del pene y la creación de una vagina artificial. A las muje- res se las somete a una mastectomía bilateral y a una histerectomía opcional, extirpando asimismo los ovarios. Los intentos de creación de un pene ar- tificial han obtenido escasos resultados; por este motivo es mejor para el paciente quitarle valor al papel del pene en la actividad sexual. Todos los re- sultados, tanto funcionales como cosméticos, de la cirugía han sido variables tanto en los transe- xuales masculinos como en los femeninos. Se re- comienda la utilización de psicoterapia después de la cirugía para ayudar al paciente a adaptarse a los cambios quirúrgicos y para hablar sobre el funcio- namiento y la satisfacción sexual.

Trastorno de la identidad sexual en la niñez

Descripción

Debido a la dificultad y a la confusión que com- porta el tratamiento de los trastornos de la identi- dad sexual en el adulto y final de la adolescencia, los investigadores y los médicos empezaron a eva- luar y a tratar a los niños con problemas de iden- tidad sexual. En términos estrictos, estos trastor- nos se observan en el niño que se percibe a sí mismo como perteneciente al sexo opuesto. No obstante, en los niños suele ser difícil se- parar la identidad sexual de la conducta propia del rol sexual. Los niños con una identidad sexual nor- mal pueden jugar con muñecas. Muchas niñas, en nuestra cultura, son «hombrunas» y les gustan los juegos bruscos y de contacto físico. Sin embargo, en este síndrome, existe una pauta repetitiva de conducta de adopción del rol sexual opuesto, que se acompaña de una alteración en la percepción que el niño tiene acerca de «ser» niño o niña. Se desconoce su incidencia exacta, pero al igual que en la disconformidad con el propio sexo que se da en la vida adulta, es un trastorno poco común. Estos niños expresan el deseo de llegar a perte- necer al sexo opuesto. Los niños desean tener una vagina y poder jugar a amamantar un bebé. Las niñas desean tener un pene y pueden simularlo con diversos objetos o bien orinar de pie. Los niños se ponen vestidos, maquillaje y joyas mientras que las niñas se resisten a ponerse vestidos bajo nin- gún concepto y llevan el pelo corto. Ambos sexos se identifican con modelos de rol del sexo opues-

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to (p.ej., el niño, en un juego, insiste en que es una Supermujer). Al evaluar al niño, es importante no considerar sólo la conducta; debe existir una alte- ración de la identidad sexual. Al igual que en los adultos, en los niños deberían evaluarse otros tras- tornos psiquiátricos como la psicosis y los tras- tornos adaptativos.

Etiología

La etiología del trastorno de la identidad sexual en la niñez, al igual que la de la disconformidad con el propio sexo de la vida adulta, no está clara. Las teorías, citadas anteriormente para el trastorno en adultos, también se han aplicado a estos niños. Se han propuesto algunos factores adicionales como la indiferencia o el refuerzo, por parte de los pa- dres, de las conductas propias del sexo contrario; en la niña, vestirse con regularidad como un chico joven; la falta de juegos masculinos en los prime- ros años de socialización de un niño; la sobrepro- tección maternal junto con la inhibición de la brus- quedad y de los juegos violentos; o la ausencia o el rechazo de un hombre mayor en los primeros años de vida (Green, 1974).

Evolución

Los estudios retrospectivos de sujetos transexua- les (Gren, 1974) han puesto de manifiesto una alta incidencia de conductas propias del sexo contrario durante la infancia. El seguimiento de niños con un trastorno de la identidad sexual revela que, en comparación con un grupo control, las conductas persisten con más frecuencia en la edad adulta y hay una mayor incidencia de conductas y fantasí- as homosexuales o bisexuales (Green, 1985).

Tratamiento

El tratamiento de estos niños se ha propuesto con el fin de evitarles el ostracismo y la humillación por parte de sus compañeros, ayudar al niño a sen- tirse cómodo con su propio sexo y evitar el posible desarrollo de una disconformidad con el propio sexo en la edad adulta. La terapia conductual se ha utilizado para modificar las conductas propias del sexo contrario, de forma similar a la descrita an- teriormente en los adultos, y también mediante el uso del control de contingencias (p. ej., reforzando las conductas apropiadas con premios). El trata- miento orientado analíticamente aborda la diná- mica familiar (p. ej., una madre fuerte y devalua- dora de los masculino; un padre ineficaz y emocionalmente ausente) y la dinámica individual del niño (p. ej., la ansiedad de castración tras una intervención quirúrgica). Se ha propuesto un abor-

daje ecléctico del tratamiento que comprenda el desarrollo de relaciones estrechas y de confianza entre el terapeuta masculino y el niño, la deten- ción del favorecimiento paterno de las conductas femeninas, la interrupción de las relaciones exce- sivamente cerradas entre la madre y el hijo, la po- tenciación del rol del padre y el hijo y el refuerzo de las conductas masculinas (Green, 1974).

y el refuerzo de las conductas masculinas (Green, 1974). TRASTORNOS SEXUALES Fisiología masculina y femenina El

TRASTORNOS SEXUALES

Fisiología masculina y femenina

El funcionamiento sexual humano requiere la com-

pleja interacción de los sistemas nervioso, vascular

y endocrino para conseguir la excitación y el orgas-

mo. La excitación sexual en el hombre puede ocu- rrir en presencia de estímulos visuales (p. ej., ver a su compañera desnuda), imaginando fantasías o por la estimulación física de los genitales u otras zonas del cuerpo (p. ej., los pezones). Esto se acompaña de una descarga involuntaria de los nervios parasim- páticos que controlan el diámetro y las válvulas de los vasos sanguíneos del pene. En consecuencia, au-

menta el flujo sanguíneo en los cuerpos cavernosos, dos canales de tejido especializado que se dilatan con

la acumulación de sangre, lográndose la erección. La

estimulación continuada desencadena la emisión de semen y la eyaculación, que se hallan bajo el con- trol de las fibras simpáticas y del nervio pudendo. Los sistemas dopaminérgicos del sistema nervioso central facilitan la excitación y la eyaculación, mien- tras que los serotoninérgicos inhiben estas funcio- nes. Además, debe existir un determinado nivel de andrógenos para que se produzca la excitación se- xual y, hasta cierto punto, la erección y eyaculación. En la mujer, al igual que en el hombre, la exci- tación depende de las fantasías, de los estímulos visuales y de la estimulación física. En general, esta última es más importante para las mujeres, mientras que los estímulos visuales lo son más para los hombres. En este caso, también se produ- ce una descarga de los nervios parasimpáticos y, en consecuencia, aumenta el flujo sanguíneo en los genitales femeninos, dando lugar a una lubrifica- ción de la vagina y a un aumento del tamaño del clítoris. La estimulación continuada del clítoris, ya sea de forma directa o bien a través del coito, desencadena el orgasmo. Los estrógenos y los pro- gestágenos intervienen en el funcionamiento se- xual femenino, aunque, en la mujer, los andróge- nos son importantes para el mantenimiento de la excitación sexual. Como en los hombres, los sis- temas dopaminérgicos centrales facilitan la exci- tación sexual y el orgasmo en la mujer, mientras que los serotoninérgicos inhiben estas funciones.

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TRATADO DE PSIQUIATRÍA

Es evidente que este proceso requiere que las conexiones vasculares y nerviosas estén intactas en todo el aparato genital y un funcionamiento en- docrino normal. Cualquier alteración que interfie- ra estos sistemas puede producir disfunciones se- xuales: trastornos neurológicos (p. ej., la esclerosis múltiple, los traumatismos de la región sacra o lumbar de la médula espinal, las hernias discales), trombosis de las arterias o venas del pene, diabe- tes mellitus (que produce lesiones vasculares y neurológicas), trastornos endocrinos (p. ej., la hi- perprolactinemia), enfermedades hepáticas (que se acompañan de un incremento en la concentración de estrógenos), etc. De forma similar, los fármacos que actúan sobre alguna vía de este sistema también pueden empeorar el funcionamiento sexual (Tabla, 19-2). Así pues, los antihipertensivos, debido a sus efec- tos antiadrenérgicos, puede afectar la erección del pene y la lubricación de la vagina. Los antipsicóti- cos, los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la monoamino-oxidasa pueden inhibir estas mismas funciones debido a sus efectos anticoli- nérgicos. Los antipsicóticos pueden alterar la ex- citación y el orgasmo debido a sus efectos bloque- antes de la dopamina, mientras que los inhibidores de la recaptación de serotonina (p. ej., la fluoxeti- na, la sertralina y la paroxetina) pueden inhibir la excitación y el orgasmo debido a sus efectos sero- toninérgicos. La espironolactona, los esteroides y los estrógenos pueden disminuir el deseo sexual por sus efectos antiandrogénicos. El ciclo de la respuesta sexual en el hombre y la mujer comprende cuatro estadios: deseo, exci- tación, orgasmo y resolución (Masters y Johnson, 1970). El estadio de deseo se caracteriza por la imaginación de fantasías sexuales o por las ganas de tener relaciones sexuales. El estadio de exci - tación, en hombres y mujeres, se caracteriza por las sensaciones eróticas que ocasionarán la lubri- cación de la vagina y la erección del pene; en este momento también se produce un aumento de la frecuencia cardíaca y de la tensión arterial. Du- rante la fase orgásmica masculina, se eyacula el semen en salvas; en la mujer, el orgasmo consis- te en contracciones rítmicas reflejas de la muscu- latura vaginal. Durante la resolución, el último estadío, las respuestas fisiológicas específicas de cada sexo revierten al estado de reposo. En el hom- bre existe un período refractario, posterior al or- gasmo, en el que no es posible tener otra erección (la duración de este período varía entre individuos y aumenta con la edad). En las mujeres hay dife- rencias individuales: algunas tienen períodos re- fractarios después del orgasmo, mientras que otras no los tienen y pueden tener múltiples orgasmos seguidos.

TABLA 19-2.

FÁRMACOS QUE PUEDEN INTERFERIR CON EL FUNCIONAMIENTO SEXUAL

Drogas de abuso Alcohol Opiáceos Cocaína

Antihipertensivos Diuréticos (tiazidas, espironolactona) Metildopa Clonidina Beta-bloqueantes Reserpina Guanetidina

Antipsicóticos Tioridazina (eyaculación retardada) Clorpromazina Flufenazina

Antidepresivos Tricíclicos Inhibidores de la monoamino-oxidasa Inhibidores de la recaptación de serotonina Trazodona (priapismo)

Otros

Cimetidina

Esteroides

Estrógenos

Trastornos sexuales

Los trastornos sexuales (Tabla, 19-3) aparecen cuando se producen alteraciones en alguno de los cuatro estadios de la respuesta sexual, ya sea por factores anatómicos, fisiológicos o psicológicos. La orientación sexual no es un factor determinante; en consecuencia, tanto los individuos heterose- xuales, homosexuales como bisexuales pueden ex- perimentar una disfunción sexual en algún mo- mento de su vida. Los trastornos sexuales pueden ser de toda la vida o desarrollarse después de un pe- ríodo de funcionamiento sexual normal. Por ejem- plo, una mujer que nunca ha conseguido un orgas- mo podría clasificarse como afecta de un trastorno orgásmico femenino primario (de toda la vida), mientras que una mujer que ha sido orgásmica en algún momento de su vida, pero que en la actuali- dad no es capaz de obtener un orgasmo, diríamos que padece un trastorno orgásmico secundario (ad- quirido). Además, las disfunciones sexuales pueden catalogarse de generalizadas, cuando se presentan con cualquier actividad sexual, o de situacionales si sólo ocurren en determinados contextos. Por ejemplo, un hombre que tiene una erección duran- te la masturbación, pero no durante la interacción sexual con su pareja, presenta un trastorno de la erección situacional.

TRASTORNOS SEXUALES Y DE LA IDENTIDAD SEXUAL

699

TABLA 19-3.

TRASTORNOS SEXUALES

Deseo sexual hipoactivo Trastorno por aversión al sexo Trastorno de la excitación sexual en la mujer Trastorno de la erección en el varón Trastorno orgásmico femenino (orgasmo femenino inhibido) Trastorno orgásmico masculino (orgasmo masculino inhibido) Eyaculación precoz Dispareunia (no debida a una enfermedad médica) Vaginismo (no debido a una enfermedad médica) Trastorno sexual debido a una enfermedad médica Trastorno sexual inducido por sustancias Trastorno sexual no especificado

Cuando se realiza el diagnóstico de un trastor- no sexual, debería especificarse entre los siguien-

tes tipos: disfunción debida a factores psicológicos

o disfunción debida a la combinación de factores

psicológicos y de una enfermedad general. La dis- función puede ser reciente o de toda la vida.

Epidemiología

Se desconoce la prevalencia exacta de las disfuncio- nes sexuales (Tabla, 194). Frank y col. (1978) estu- diaron 100 parejas con buen nivel cultural y feliz- mente casadas. El 40% de los hombres refirieron disfunciones eyaculatorias o de la erección en algún momento de su vida. El 63% de las mujeres descri-

bieron disfunciones orgásmicas o de la excitación se- xual en algún momento de su vida. Además, el 50% de los hombres y el 77% de las mujeres explicaron otras dificultades sexuales, como la falta de interés

o la incapacidad para relajarse. Nathan (1986) anali-

zó los datos de 22 historias sexuales de la población general para estimar las tasas de prevalencia de di- versas disfunciones sexuales; Spector y Carey (1990) evaluaron muestras provinientes de 23 comunida- des para estimar la prevalencia. Estos estudios ha- llaron una amplia variedad en la estimación de la prevalencia de las distintas disfunciones sexuales

(Tabla, 19-4). Los estudios más recientes de mues- tras clínicas sugieren que la frecuencia del deseo se- xual hipoactivo, del trastorno orgásmico masculino

y femenino y del trastorno de la erección en el varón

han aumentado, mientras que el problema de la eya- culación precoz ha disminuido (Spector y Carey, 1990). Es evidente que un porcentaje significativo de

hombres y mujeres en nuestra sociedad padecen, en algún momento de su vida, problemas sexuales.

Etiología

Kaplan (1974) aboga por una teoría multicausal de las disfunciones sexuales a diferentes niveles (in-

TABLA 19-4.

PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS SEXUALES

Trastorno

Prevalencia (%)

Trastorno orgásmico femenino 5-30

4-10

Eyaculación precoz 35-38

4-20

Trastorno de la erección en el varón

Trastorno orgásmico masculino

trapsíquico, interpersonal y conductual) y enume- ra cuatro factores como etiológicamente relevan- tes (Tabla, 19-5). Existen otros fatores que algunas veces gene- ran o contribuyen a las disfunciones sexuales entre los que incluiríamos el caso del individuo que posee una orientación homosexual sin tener co- nocimiento de la misma y que intenta mantener relaciones sexuales con una persona de sexo con- trario. Algunas disfunciones sexuales pueden ge- nerar problemas sexuales secundarios; por ejem- plo, si un individuo no llega a excitarse o a experimentar un orgasmo, puede desarrollar un deseo sexual inhibido secundario, por falta de gra- tificación positiva en la interacción sexual. Muchos problemas sexuales también están re- lacionados con traumas sexuales. Por ejemplo, una historia de incesto, de abuso sexual infantil o vio- lación, puede ser un factor de riesgo para desarro- llar problemas sexuales (Becker y col., 1986). Los trastornos psiquiátricos mayores inclu- yendo la depresión, la esquizofrenia y diversos tras- tornos de la personalidad pueden acompañarse de disfunciones sexuales (Fagan y col., 1988). Por último, en muchos casos de disfunción se hallan implicados tanto factores orgánicos como psicógenos; éste sería especialmente el caso del trastorno de la erección. Un hombre puede tener un grado leve de afectación orgánica (p. ej., debido a una diabetes o a una insuficiencia vascular), fra- casar diversas veces en la obtención de una erec- ción y volverse vulnerable a la ansiedad de ejecu- ción. En este caso, un tratamiento orientado a reducir los factores psicógenos puede ser suficien- te para mejorar el funcionamiento sexual. Por otra

TABLA 19-5.

TEORÍA MULTICAUSAL DE LOS TRASTORNOS SEXUALES

1. Información errónea o ignorancia con respecto a la interacción sexual y social.

2. Culpa y ansiedad inconsciente relacionada con el sexo.

3. Ansiedad de ejecución, como la causa más frecuente de los trastornos de la erección y del orgasmo.

4. Falta de comunicación en la pareja sobre sus sensaciones sexuales y sobre las conductas que quieren llevar a cabo.

700

TRATADO DE PSIQUIATRÍA

parte, aun en el caso de que existan indicios claros de la intervención de factores psicológicos en una disfunción eréctil, sigue siendo necesario descar- tar la existencia de anomalías orgánicas (LoPicco- lo y Stock, 1986).

Diagnóstico diferencial

Los pacientes que presentan una disfunción sexual deberían someterse a una exploración médica a cargo de un ginecólogo o urólogo para descartar las causas orgánicas tratables. Como se ha menciona- do anteriormente, podría tratarse de alteraciones locales de los genitales, enfermedades vasculares, alteraciones neurológicas, trastornos endocrinos o enfermedades sistémicas. Siempre se debería pre- guntar al paciente sobre la medicación que toma, incluyendo los fármacos sin prescripción y las dro- gas ilegales. Se han desarrollado procedimientos psicofisio- lógicos para medir las erecciones del paciente. Du- rante el sueño de movimientos oculares rápidos (REM), el hombre experimenta erecciones del pene definidas como tumescencia peneana nocturna (TPN). Aunque la medida de la TPN pueden ser errónea, es útil en la evaluación del paciente con problemas de erección causados por factores orgá- nicos (un hombre con impotencia «psicógena» de- bería tener erecciones mientras duerme, en cam- bio, un hombre con impotencia «orgánica» no debería tener erecciones en ningún momento). Sin embargo, como ya se ha mencionado, en muchos hombres las causas de su disfunción eréctil obe- decen tanto a factores orgánicos como psicógenos y, en estos casos, los resultados de la prueba TPN deberían interpretarse con cautela: un hombre con predominio de los factores psicógenos puede no tener tumescencia peneana nocturna, mientras que un hombre con una disfunción básicamente orgá- nica, puede tener erecciones nocturnas. Algunos investigadores también han demos- trado la existencia de cambios vasculares vagina- les en la mujer durante el sueño REM, y se están desarrollando técnicas de medición para evaluar estos cambios en las mujeres con disfunciones se- xuales. Otros procedimientos de evaluación son la medición del flujo mediante Doppler y de la pre- sión sanguínea del pene, la arteriografía y las in- yecciones de papaverina en el cuerpo cavernoso para medir la capacidad vascular, y la estimulación de la raíz nerviosa para evaluar la afectación neu- rológica.

raíz nerviosa para evaluar la afectación neu- rológica. DESCRIPCIÓN Y TRATAMIENTO DE CADA TRASTORNO SEXUAL

DESCRIPCIÓN Y TRATAMIENTO DE CADA TRASTORNO SEXUAL

Trastornos del deseo sexual Deseo sexual hipoactivo

Este trastorno (también conocido como deseo se- xual inhibido o DSI) se caracteriza por la falta per- sistente o recurrente de fantasías sexuales o del deseo de tener relaciones sexuales. La alteración también se acompaña de un malestar importante o de dificultades interpersonales. El diagnóstico se realiza cuando esta disfunción no aparece en el curso de otro trastorno del eje I (p. ej., depresión mayor) y no es debida a los efectos directos de una sustancia psicoactiva (alcohol, drogas ilegales o fár- macos) o a una enfermedad médica general. Es importante determinar si el deseo sexual hi- poactivo es el problema principal o la consecuen- cia de otro problema sexual subyacente. Con fre- cuencia, el hombre o la mujer que padecen una inhibición de la excitación sexual o bien un pro- blema orgásmico, pueden desarrollar un deseo se- xual hipoactivo porque su actividad sexual no se acompaña de un refuerzo positivo. También es im- portante diferenciar este trastorno, en el que se ob- serva una ausencia de deseo y de fantasías sexua- les, de la aversión al sexo, en la que se produce una evitación de la actividad sexual debido a una an- siedad excesiva. Al igual que en otras disfuncio- nes, este trastorno puede existir desde el inicio de la vida sexual o aparecer después de un período de deseo sexual normal o producirse sólo en un con- texto determinado (p. ej., con la pareja habitual del individuo). Es importante averiguar si guarda rela- ción con el consumo de algún tipo de sustancia (drogas o fármacos). La valoración de estos indivi- duos requiere una exploración médica, una eva- luación psicológica y una valoración de la relación. De todas las disfunciones, este trastorno ha sido el más difícil de tratar. Se ha utilizado la testoste- rona (en hombres y mujeres) pero los efectos se- cundarios masculinizantes hacen que su uso sea problemático en las mujeres. No existen indicios consistentes de que sea eficaz para aumentar el in- terés sexual en hombres pese a que en algunos de ellos los niveles plasmáticos de testosterona son bajos (O’Carroll y Bancroft, 1984). Además, un es- tudio realizado en mujeres con un grupo control placebo, no obtuvo la testosterona fuese más ven- tajosa que la terapia (Dow y Gallagher, 1989). Los tratamientos más eficaces se basan en la combi- nación de terapia cognitiva para modificar las cre- encias erróneas (p.ej, la idea de que los dos miem- bros de la pareja siempre deben desear la actividad sexual al mismo tiempo), la terapia conductual (p.

TRASTORNOS SEXUALES Y DE LA IDENTIDAD SEXUAL

701

ej., el ejercicio de determinadas actividades para au- mentar el placer sexual y la comunicación) y la te- rapia de pareja (p. ej., utilizar las actividades sexua- les individuales con el fin de controlar la relación).

Trastorno por aversión al sexo

El trastorno por aversión al sexo se caracteriza por una aversión extrema persistente o recurrente y una evitación de todo (o casi todo) contacto sexual con una pareja. La alteración causa malestar o di- ficultades interpersonales marcadas y no ocurre únicamente en el curso de un trastorno clasifica- ble en el eje I. Es importante diferenciar este tras- torno del deseo sexual hipoactivo (Ponticas, 1992). El principal objetivo del tratamiento es reducir el miedo del paciente y la evitación sexual. Esto se puede conseguir mediante la desensibilización sis- temática en la que el paciente se expone gradual- mente, primero imaginariamente y después en vivo, a las situaciones sexuales que generan an- siedad. Kaplan y col. (1982) han descrito la efica- cia de los fármacos tricíclicos y de la terapia sexual en el tratamiento de las fobias sexuales.

Trastornos de la excitación sexual Trastorno de la erección en el varón

El trastorno de la erección en el varón se caracte- riza por una incapacidad persistente o recurrente para obtener o mantener una erección apropiada hasta el final de la actividad sexual. Otro de los cri- terios es que la alteración cause un marcado ma- lestar o dificultades interpersonales. Generalmente, el tratamiento de la disfunción eréctil es fácil si el paciente tiene una pareja dis- puesta a participar en la terapia. No obstante, es posible realizar el tratamiento sin la presencia del otro miembro de la pareja. En un principio, el clínico debería informar al paciente de que él no es el único que tiene este pro- blema sino que, de hecho, la mayoría de los hom- bres, en algún momento de su vida, no son capaces de obtener una erección. El tratamiento más eficaz de los trastornos de la excitación y la erección, en pacientes con pareja, ha sido la asignación de pau- tas de conducta para reducir gradualmente la an- siedad de ejecución. Los ejercicios de focalización sensorial (Masters y Johnson, 1970) son una técni- ca en la que el paciente actúa inicialmente acari- ciándose con su pareja, sin prisa y en zonas no ge- nitales, centrándose exclusivamente en su propio placer y en las sensaciones sexuales. Progresiva- mente, el paciente empieza a participar en activi- dades sexuales genitales (p. ej., tocando o median- te el contacto oral) sin realizar una penetración

hasta que la ansiedad haya disminuido lo suficiente como para funcionar con una erección completa. Se han empleado con éxito la terapia de grupo, la hipnoterapia y la desensibilización sistemática en los casos de dificultades en la erección. Una vez más, estos tratamientos actúan reduciendo la an- siedad asociada a la actividad sexual. Aunque el psi- coanálisis no está indicado en el tratamiento de la disfunción eréctil, las intervenciones psicodinámi- cas pueden ser útiles para aliviar los conflictos in- trapsíquicos que contribuyen a la ansiedad de eje- cución. La terapia de pareja también es una ayuda para estos pacientes (Leiblum y Rosen, 1991). También se han utilizado métodos farmaco- lógicos para tratar los trastornos de la erección in- cluso cuando su causa principal no es orgánica. Es habitual la utilización de testosterona, por parte de los médicos no psiquiatras, para tratar la impotencia. Sin embargo, su administración no está indicada excepto cuando los problemas de la erección son debidos a un hipogonadismo (O’Ca- rroll y Bancroft, 1984). Como base de manteni- miento para el tratamiento de estos trastornos se han utilizado las inyecciones de sustancias vaso- activas en el interior de los cuerpos cavernosos; de este modo se pueden conseguir erecciones que duran varias horas. La mayoría de inyecciones consisten en una combinación de papaverina (re- lajante de la musculatura lisa) y fentolamina (blo- queante alfa-adrenérgico), aunque también pue- den utilizarse otros componentes (p. ej., prostagladina E1) (Mahmoud y col., 1992). Entre los efectos secundarios de este tratamiento se en- cuentran el priapismo (erección dolorosa y pro- longada), la formación de nódulos fibrosos en el pene y una leve alteración en las pruebas de fun- cionalismo hepático (Leveine y col., 1989). El éxito conseguido con este tratamiento es elevado (alrededor de un 85%), con mejorías en la capaci- dad de erección, la satisfacción sexual y la fre- cuencia de las relaciones sexuales (Althof y col., 1991). Sin embargo, hay un gran número de aban- donos (alrededor de un 55%) debido al dolor de la inyección, a los efectos secundarios y al hecho de que sólo pueden administrarse dos veces por se- mana (Cooper, 1991). La combinación de las téc- nicas tradicionales de terapia sexual y estas in- yecciones pueden ser útiles incluso en aquellos hombres con disfunciones claramente «psicogé- nas» (Weiss y col., 1991). Los fármacos de utilización tópica también tie- nen su papel en el tratamiento de la disfunción eréctil por su poder relajante sobre la musculatu- ra lisa arterial del pene. Los parches de nitroglice- rina han sido útiles para mejorar la erección en un 40% de los casos (Meyhoff y col., 1992); el efecto secundario más frecuente es el dolor de cabeza. El

702

TRATADO DE PSIQUIATRÍA

minoxidil tópico también ha sido útil para ayudar

a algunos pacientes (Cavallini, 1991); sin embargo,

se han de realizar más estudios para evaluar la efi- cacia de este tratamiento. Entre las medicaciones de uso oral también se ha empleado yohimbina, un antagonista alfa-adre- nérgico, para tratar la disfunción eréctil. Se ha ob- tenido una mejoría completa o parcial en un 34%/38% de los pacientes en comparación con el placebo, aunque sus efectos pueden tardar varias semanas en aparecer (Sonda y col., 1990; Susset y col., 1989). Los antagonistas dopaminérgicos como la bromocripriptina, también han resultado efica- ces en estudios preliminares (Lal y col., 1991). El principal tratamiento no invasivo y no far- macológico de la disfunción eréctil, es el uso de un aparato con una bomba de vacío externa. Este ins- trumento consiste en un cilindro de plástico con un extremo abierto y el otro conectado a una bomba de vacío. Mediante el vacío se consigue conducir la sangre hacia el pene. Se consigue desplazar un ani- llo de tensión desde el cilíndro hasta la base del pene durante unos 30 minutos. Este sistema tiene un porcentaje de éxito elevado (aproximadamente 85%) y un porcentaje relativamente bajo de aban-

donos (aproximadamente 20% por año) (Turner y col., 1991). Estos aparatos tienen la ventaja de que no son invasivos, son relativamente baratos y tie- nen pocos efectos secundarios (los morados, la in- comodidad física y el bloqueo de la eyaculación son los más comunes). Las desventajas son que las erec- ciones sólo duran unos 30 minutos y que el pa-

ciente debe interrumpir la actividad sexual para uti- lizar el aparato (Turner y col., 1992). En hombres con impotencia orgánica pura u or- gánica y psicógena a la vez, y que no responden a otras técnicas de tratamiento, se puede implantar una prótesis peneana. En la actualidad existen dos tipos de prótesis: el implante curvado de silicona

y el dispositivo hinchable. No obstante, sólo deben

emplearse después de un cuidadoso examen psi- quiátrico, sexual y urológico. Existen varios in- convenientes a contemplar cuando se practica este tipo de tratamiento: el riesgo de la cirugía y de una

infección post-quirúrgica, la destrucción de la ca- pacidad natural de erección y las averías mecáni- cas (sobre el 20%). Sin embargo, los estudios de se- guimiento sugieren que, si los candidatos se escogen cuidadosamente, hay un alto grado de sa- tisfacción para el paciente y su pareja (Pedersen y col., 1988).

Trastorno de la excitación sexual en la mujer

El trastorno de la excitación sexual en la mujer se caracteriza por una incapacidad persistente o re- currente para obtener o mantener una respuesta de

lubrificación y tumefacción genital durante la ex- citación y hasta el final del acto sexual. El diag- nóstico se realiza cuando el trastorno no ocurre en el curso de otro trastorno del Eje I y cuando no se debe a los efectos directos de alguna sustancia (ile- gal o prescrita) o a una enfermedad médica. El tratamiento de la alteración de la excitación sexual en la mujer a menudo implica la necesidad de reducir la ansiedad asociada a la actividad se- xual. Por lo tanto, las técnicas conductuales que se basan en la focalización sensorial son las más efectivas (Kaplan, 1974).

Trastornos orgásmicos Trastorno orgásmico femenino

El trastorno orgásmico femenino (también cono- cido como orgasmo femenino inhibido) se carac- teriza por la ausencia o demora persistente o re- currente del orgasmo después de una fase normal de excitación sexual. Los médicos deberían tener en cuenta que las mujeres tiene una gran variabi- lidad tanto en el tipo como en la intensidad de la estimulación necesaria para obtener un orgasmo. Otros factores que deben evaluarse son la edad de la mujer, su experiencia sexual y si recibe una es- timulación sexual idónea. Como en otros trastor- nos, el diagnóstico se realiza si esta disfunción crea un gran malestar o genera dificultades interperso- nales, si no ocurre exclusivamente en el curso de otro trastorno del Eje I y si no se debe a los efectos directos de alguna sustancia psicoactiva o a algu- na enfermedad médica. La forma que con mayor frecuencia permite que una mujer con anorgasmia primaria (es decir, que nunca ha tenido un orgasmo) llegue a experi- mentar orgasmos, son los programas de mastur- bación dirigida (LoPiccolo y Stock, 1986). Ha de abordarse cualquier malestar que la paciente pueda sentir al explorar su propio cuerpo. A continua- ción, se la instruye mediante un programa siste- mático para ejercitar el músculo pubocoxígeo que es el que interviene en el orgasmo. Una vez que la paciente domina estos ejercicios, se somete a un programa de masturbación que empieza con ex- ploraciones visuales y táctiles de su cuerpo y con movimientos centrados en la palpación genital. También se aprende el uso de fantasías sexuales combinadas con la estimulación. El médico puede recomendar el uso de un vibrador si la mujer no es capaz de conseguir un orgasmo cuando se estimu- la los genitales. Una vez que ya es capaz de alcan- zar el orgasmo mediante la autoestimulación, debe enseñar a su pareja (usando los ejercicios de la fo- calización sensorial descritos anteriormente) el tipo de estimulación genital que desea para lograr el orgasmo.

TRASTORNOS SEXUALES Y DE LA IDENTIDAD SEXUAL

703

En los casos de anorgasmia femenina situacio- nal, es imprescindible analizar la relación e impli- car a la pareja en el tratamiento. Si está indicado se utiliza la terapia de pareja y los ejercicios de ex- posición gradual. Los tratamientos que se centran en la comunicación y las habilidades relacionales han demostrado tener un porcentaje de éxito muy elevado (Milan y col., 1988). La queja más frecuente en la mujer que padece un problema de anorgasmia es que no logra el or- gasmo mediante el coito. Cuando se llega al or- gasmo mediante el coito, que es el objetivo final del tratamiento, el médico ha de asegurarse de que tanto la mujer como su pareja han entendido que es necesario estimularse adecuadamente antes y durante el coito. Además, el clínico puede sugerir diferentes posiciones sexuales que permitan la es- timulación del clítoris, por la misma paciente o por su pareja, durante la realización del coito. Las mujeres con temor a «dejarse llevar» durante el coito, con frecuencia se benefician de la desensi- bilización sistemática. Por último, debe advertir- se a la paciente que no espere alcanzar un orgasmo cada vez que realice el coito; sólo una minoría de mujeres tienen orgasmos de forma regular duran- te la ejecución del mismo.

Trastorno orgásmico masculino

El trastorno orgásmico masculino (también cono- cido como orgasmo masculino inhibido o eyacu- lación retardada) se caracteriza por la dilación per- sistente y recurrente de la eyaculación, tras una fase de excitación sexual normal, durante la rela- ción sexual. Se debe considerar la edad del pacien- te, así como también la focalización, intensidad y duración de la estimulación sexual. Como en los otros trastornos, la afectación debe causar un mar- cado malestar. El tratamiento de este trastorno es similar al utilizado en el trastorno orgásmico femenino. Ha de aconsejarse al paciente que cuando se mastur- be lo haga tan rápido como le sea posible y que eya- cule mientras se imagina que su pene está eyacu- lando dentro de la vagina de su pareja. Una segunda técnica consiste en enseñar al paciente, y a su pa- reja, ejercicios de focalización sensorial. Si el pa- ciente es capaz de masturbarse en presencia de su pareja, se le aconseja que coloque la mano de su pareja encima de la suya para que ésta pueda ob- servar qué tipo de estimulación necesita. A conti- nuación, él debería colocar su mano encima de la de ella, mientras ésta le masturba hasta la eyacu- lación. Por último, la mujer debería sentarse a hor- cajadas y estimular al hombre introduciendo el pene en su vagina cuando llegue el momento en que la eyaculación es inminente. Si el hombre se

siente incómodo al tener que eyacular en presencia de su pareja, se lleva a cabo una desensibilización sistemática para ayudarle a sentirse más cómodo.

Eyaculación precoz

La eyaculación precoz se caracteriza por la apari- ción persistente y recurrente de una eyaculación en respuesta a una estimulación sexual mínima antes, durante o poco tiempo después de la pene- tración y antes de que la persona lo desee. Al rea- lizar el diagnóstico se debe tener en cuenta la edad del paciente, las parejas o situaciones nuevas y la frecuencia de la actividad sexual. El tratamiento de la eyaculación precoz supo-

ne entrenar al sujeto para tolerar altos niveles de excitación sin eyacular y enseñarle a reducir la an- siedad que acompaña a la excitación sexual. La téc- nica de parada y arranque constituye una forma de intervención eficaz (Semans, 1956). Este método consiste en colocar al paciente acostado mientras su pareja estimula suavemente su pene. El pacien-

te se concentra en las sensaciones placenteras pro-

ducidas por la estimulación del pene y en las sen- saciones que preceden a la necesidad de eyacular. Cuando siente que está a punto de eyacular, indi- ca a su pareja que detenga la estimulación. El pa- ciente debe iniciar y detener el proceso al menos 4 veces antes de eyacular definitivamente. Un segundo procedimiento es la técnica de

«compresión» (Masters y Johnson, 1970). Puede prac- ticarse junto con la técnica de parada y arranque. En

la técnica de compresión, se enseña a la pareja del

paciente a colocar su pulgar en el frenillo del pene y sus dedos índice y corazón en el lado opuesto de la cabeza del pene. Cuando el paciente siente que está

a punto de eyacular, la mujer comprime durante 5

segundos y después deja el pene durante 30 segun- dos. El procedimiento se repite hasta que el indivi- duo no siente urgencia por eyacular y, a continua- ción, la pareja reanuda la estimulación del pene. Los tratamientos médicos de la eyaculación precoz son las inyecciones intracavernosas de pa- paverina y fentolamina (Fein, 1990) y la adminis- tración por vía oral de fármacos como la clomi- pramina (Colpi y col., 1991).

Trastornos sexuales por dolor

Dispareunia

La característica esencial de la dispareunia es el dolor genital persistente y recurrente, en hombres

o mujeres, antes, durante, o después del coito.

Deben descartarse los trastornos inducidos por sus- tancias, la presencia de otros trastornos en el Eje I

704

TRATADO DE PSIQUIATRÍA

o la existencia de una enfermedad médica. Es im- prescindible realizar una exhaustiva exploración física y ginecológica. Si no existe ninguna patolo- gía orgánica, hay que averiguar si se produce miedo o ansiedad en el momento de la actividad sexual. En algunas mujeres, se ha observado que la desen- sibilización sistemática es eficaz en el tratamien- to de este trastorno.

Vaginismo

El vaginismo se caracteriza por la contracción in- voluntaria, de manera recurrente o persistente, de la musculatura del tercio externo de la vagina; este hecho impide la penetración del pene. Este pro- blema sólo puede diagnosticarse con certeza me- diante una exploración ginecológica. Algunas de las mujeres que sienten ansiedad durante la rela- ción sexual pueden experimentar tensión muscu- lar y algo de dolor durante la penetración, pero no padecen vaginismo. Es importante descartar otros trastornos del Eje I (p. ej., un trastorno de somati- zación), los trastornos inducidos por sustancias psi- coactivas y las enfermedades médicas. La desensibilización sistemática ha demostra- do ser el método terapéutico más eficaz contra el vaginismo. Un procedimiento útil consiste en la inserción sistemática de dilatadores de tamaño gradualmente superior, ya sea en la consulta del médico o en la intimidad del hogar de la paciente. Algunos médicos enseñan a la paciente o a la pa- reja a insertar gradualmente en la vagina un tam- pón o los dedos hasta que se pueda efectuar la pe- netración del pene (Kaplan, 1974). También se puede sugerir a la paciente que se acaricie suave- mente los genitales y el clítoris durante el proce- dimiento de inserción. Además, se aconseja que la penetración del pene se efectúe con el hombre acostado en posición supina y la paciente contro- lando la penetración y movimientos del coito. Los estudios de seguimiento han demostrado que, en la mayoría de mujeres, se mantienen las ventajas del tratamiento con el paso del tiempo (Scholl,

1988).

Trastorno sexual debido a una enfermedad médica general

El diagnóstico de trastorno sexual debido a una en- fermedad médica general se realiza si existen datos en la historia, en la exploración física o en los ha- llazgos de laboratorio que sugieren que la enfer- medad médica tiene un papel etiológico en la gé- nesis de la disfunción sexual (p. ej., un trastorno de la erección en el hombre debido a una enfer- medad médica, o una dispareunia como conse- cuencia de una enfermedad médica).

Trastorno sexual inducido por sustancias

El diagnóstico de trastorno sexual inducido por sus- tancias se realiza si el paciente ha utilizado drogas o fármacos que provocan un deterioro del funcio- namiento sexual y si los síntomas de la disfunción se manifiestan durante la utilización de la sustan- cia o dentro de las 6 semanas siguientes después de dejar de tomarla. Los individuos que abusan de las drogas tienen una alta probabilidad (hasta un 60%) de padecer disfunciones sexuales (Cocores y col., 1988; Schiavi, 1990). Las drogas de abuso pueden deteriorar el funcionamiento sexual por varios me- canismos. El uso crónico de cocaína repercute sobre el funcionamiento sexual porque vacía los depósi- tos de dopamina. El uso crónico de opiáceos y al- cohol puede interferir también con el mecanismo de la dopamina endógena y de la serotonina, y oca- sionar un deterioro del funcionamiento sexual.

y oca- sionar un deterioro del funcionamiento sexual. PARAFILIAS Los trastornos parafílicos (Tabla, 19-6) se

PARAFILIAS

Los trastornos parafílicos (Tabla, 19-6) se caracte- rizan por la presencia de repetidas e intensas fan- tasías sexuales de tipo excitatorio durante un pe- ríodo de, por lo menos, 6 meses que por lo general engloban a objetos no humanos o a personas que no consienten. Son ejemplos de esta conducta el fetichismo (deseo sexual y fantasías sexuales me- diante la utilización de objetos inanimados, la ropa íntima de mujer, etc.), el fetichismo transvestista (deseo sexual y fantasías sexuales excitatorias al vestirse con ropa del otro sexo) y la pedofilia (deseo sexual y fantasías excitatorias con niños prepúbe- res). En el sadismo sexual se dan impulsos y fan- tasías sexuales excitatorias de actos (reales, no si- mulados) donde el sufrimiento psicológico y/o físico (incluida la humillación) de la víctima es se- xualmente excitante para el individuo. En el ma- soquismo, el individuo se excita sexualmente al ser humillado, pegado, atado o ante cualquier otra forma de sufrimiento. Otras parafilias, que tienen que ver con perso- nas que no consienten son: el exhibicionismo (ex- posición de los propios genitales a un extraño que no lo espera), el voyeurismo (observar ocultamen- te a personas desnudas, desnudándose o que se en- cuentran en plena actividad sexual) y el frotteuris- mo (excitación sexual mediante el contacto y roce con un extraño). Algunos individuos se excitan por contacto sexual con cadáveres (necrofilia), orina (urofilia), heces (coprofilia) o enemas (klismafilia). Para realizar el diagnóstico de parafilia hay que añadir un criterio adicional: que la persona se haya dejado llevar por estos impulsos o que sienta un marcado malestar por ellos.

TRASTORNOS SEXUALES Y DE LA IDENTIDAD SEXUAL

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TABLA 19-6.

PARAFILIAS

Exhibicionismo Fetichismo Frotteurismo Pedofilia Masoquismo Sadismo Fetichismo transvestista Voyeurismo Parafilia no especificada Trastorno sexual no especificado

Epidemiología

Las parafilias generan angustia personal en pocas ocasiones y, por lo general, estos individuos acu- den para recibir tratamiento debido a la presión de sus cónyugues o de las autoridades. Por este moti- vo, existen pocos datos sobre la prevalencia o el curso de muchos de estos trastornos. La mayor parte de información acerca de las parafilias en las que existe una víctima (pedofilia, exhibicionismo) se ha obtenido a partir de los estudios con sujetos condenados por delitos sexuales. No obstante, estos datos son limitados, ya que muchos sujetos que realizan delitos sexuales no son detenidos y los que lo son tienden a omitir información res- pecto a su conducta desviada por miedo a perse- cuciones posteriores. Por ejemplo, en dos amplios estudios realizados en sujetos condenados por de- litos sexuales se observó que estos individuos ha- bían cometido sólo un número pequeño de actos sexuales desviados (Gebhard y col., 1965). En cam- bio, los estudios realizados en sujetos con tenden- cias pedofílicas y que no han sido condenados, han demostrado que se cometen un elevado número de actos parafílicos (de 23,2 a 281,7 actos por indivi- duo) (Abel y col., 1985). La gran mayoría de los individuos que presen- tan estos trastornos son hombres. Por ejemplo, de entre los casos de abuso sexual descritos, un 90% de ellos han sido llevados a cabo por hombres (Fin- kelhor, 1986). Tradicionalmente, también se ha afirmado que los individuos con tendencias para- fílicas realizan un solo tipo de conducta sexual des- viada, pero estudios más recientes sugieren que a menudo padecen más de una parafilia (Abel y col., 1985). Es importante señalar que más del 50% de estos individuos inician su interés parafílico antes de los 18 años.

Etiología

Se han propuesto diversas teorías para explicar el desarrollo de las parafilias. Al igual que en los tras- tornos de la identidad sexual, se ha postulado la in- tervención de factores biológicos. En animales, la

destrucción de determinadas zonas del sistema límbico genera una hipersexualidad (síndrome de Kluver-Bucy) y, en algunos parafílicos, también se han observado alteraciones del lóbulo temporal (p. ej., convulsiones psicomotoras o tumores tempo- rales). También se ha sugerido que los niveles anor- malmente elevados de andrógenos pueden contri- buir a una activación sexual inapropiada. De todos modos, la mayoría de los estudios se han realizado solamente en individuos con tendencias sexuales violentas y proporcionan resultados poco conclu- yentes (Bradford y McLean, 1984). Las teorías psicoanalíticas han postulado que una ansiedad de castración intensa durante la fase edípica del desarrollo conduce a la sustitución de la madre por un objeto simbólico (un objeto inani- mado o una zona anatómica), como ocurre en el fe- tichismo y en el transvestismo. De forma similar, la sobreactivación ansiosa hacia la madre puede llevar a elegir parejas sexuales «seguras», aunque inapropiadas, como en la paidofilia y zoofilia o con- ductas sexuales «seguras» en las que no haya con- tacto sexual, como en el exhibicionismo y el vo- yeurismo. Algunas de estas teorías han sugerido que una parafilia representa el intento, por parte del individuo de recrearse y vencer la humillación o el castigo de la primera infancia (Stoller, 1975). De acuerdo con la teoría del aprendizaje, la ac- tivación sexual se desarrollla cuando un individuo consuma una conducta sexual que pasa a ser re- forzada por las fantasías sexuales y la masturba- ción. Se cree que hay períodos de vulnerabilidad (p. ej., la pubertad) en los que puede actuar este me- canismo. Por ejemplo, si un adolescente tiene re- laciones sexuales con un niño de siete años y esta acción no tiene consecuencias negativas, el ado- lescente puede continuar elaborando fantasías acerca de tener relaciones sexuales con el niño y masturbarse con estas fantasías, llegando a exci- tarse con niños pequeños (pedofilia). De forma si- milar, si con un propósito lúdico, un joven se pone las medias de su hermana o sus familiares le vis- ten con ropas del sexo contrario y llega a excitar- se, puede desarrollar una excitación con el hecho de vestirse con ropas de mujer (fetichismo trans- vestista). También existen otros factores que influyen en el desarrolo de una parafilia. Por ejemplo, se ha ob- servado que muchos individuos con pedofilia son incapaces de mantener relaciones sociales y hete- rosexuales adultas (Araji y Finkelor, 1985). Tam- bién se ha observado que los individuos con ten- dencia a la pedofilia y al exhibicionismo tienen muchas creencias erróneas acerca de su conducta sexual, como por ejemplo: «es correcto tener rela- ciones sexuales con un niño, en la medida en que él esté de acuerdo» (Abel y Becker, 1984).

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TRATADO DE PSIQUIATRÍA

Mientras continúe el desarrollo de teorías y modelos explicativos, es importante que éstas sean globales e incluyan factores evolutivos, neuroen- docrinos y del aprendizaje social.

Diagnóstico

Es importante distinguir ciertas parafilias, como el fetichismo y el fetichismo transvestista, de las va- riaciones normales de la conducta sexual. Algunas parejas potencian ocasionalmente su actividad se- xual con actividades como las relaciones de escla- vitud o la utilización de prendas de vestir propias del sexo contrario. De todas formas, el transves- tismo sólo debe diagnosticarse si un hombre hete- rosexual, durante un período de seis meses, ha te- nido impulsos sexuales intensos y recurrentes y fantasías sexualmente excitantes acerca de trans- vestirse, y si la persona siente malestar por estos impulsos o los ha llevado a cabo. El diagnóstico de parafilia sólo se realiza cuando estas actividades son el único medio o el preferido para excitarse se- xualmente y alcanzar el orgasmo, o cuando la otra persona no consiente en la actividad sexual. Evi- dentemente, las actividades sexuales con personas que no consienten, como el contacto sexual con niños o el exhibicionismo, nunca pueden conside- rarse correctas (los niños nunca pueden dar su con- sentimiento para tener relaciones sexuales con un adulto). Las conductas sexuales inapropiadas no siem- pre son el resultado de una parafilia. Un paciente psicótico puede vestirse con ropas del sexo con- trario debido a la idea delirante de que Dios desea que oculte su verdadero sexo. Un paciente maní- aco puede exhibirse ante las mujeres debido a su hipersexualidad y a la creencia de que «ligará con ellas». Un paciente con demencia puede compor- tarse sexualmente de forma inapropiada (p. ej., masturbarse en una sala llena de gente) debido a su deterioro cognitivo. Los sujetos con un retraso mental pueden tener conductas sexuales inade- cuadas por su deterioro cognitivo, por su escaso control de impulsos y por falta de información se- xual. Los individuos con personalidad antisocial también pueden cometer actos sexuales desviados como parte de su negligencia global para con las leyes y las normas sociales. Al examinar a un individuo con un comporta- miento parafílico hay que realizar una evaluación psiquiátrica cuidadosa y excluir las posibles cau- sas, anteriormente mencionadas, de esta conduc- ta. Se debe realizar una detallada historia sexual, anotando el inicio y curso de las fantasías y con- ductas sexuales correctas y parafílicas, y el nivel de control actual sobre la conducta desviada. Ade- más, hay que evaluar las ideas erróneas acerca de

su conducta sexual (distorsiones cognitivas), las habilidades sociales y asertivas con parejas adul- tas adecuadas, las disfunciones sexuales y la in- formación que posee acerca de la sexualidad. Se ha utilizado la medición de la erección pe- neana o evaluación falométrica para valorar obje- tivamente la excitación sexual en los individuos que presentan conductas parafílicas. Esto es im- portante porque estos individuos, especialmente los que tienen problemas con la ley, se muestran reticentes a revelar la magnitud real de sus fanta- sías y conductas sexuales desviadas. Se coloca un transductor (un aro delgado de metal o bien un me- didor de distensión de mercurio enfundado en goma) alrededor del pene y se registra el grado de erección mientras se expone al individuo a dife- rentes estímulos sexuales (grabaciones, diapositi- vas, vídeos) que representan escenas sexuales nor- males y parafílicas. Posteriormente, la información se registra mediante un polígrafo o un ordenador y se compara el grado de excitación ante las escenas sexuales desviadas con el obtenido en las escenas no parafílicas. La evaluación falométrica de la edad y sexo de preferencia de un individuo tiene una altísima va- lidez discriminante con las personas que abusan de menores que no son de la familia (Freund y Blanchard, 1989). En cambio, en las personas que sólo cometen incesto es menos probable que con esta prueba se les detecte una predilección sexual por menores de edad, si los comparamos con los anteriores (Barbaree y Marshall, 1989). Aunque la evaluación falométrica pretende medir el grado de preferencia sexual ante distintas categorías de es- tímulos, no detecta si el individuo ha realizado conductas parafílicas o si ha cometido algún deli- to sexual. Además, algunos sujetos son capaces de modificar sus respuestas con la intención de apa- rentar preferencias no parafílicas (Freund y col., 1988). Es necesario realizar nuevas investigacio- nes con la finalidad de estandarizar este instru- mento de evaluación y poder establecer sus pro- piedades psicométricas.

Tratamiento

Los tratamientos biológicos se han reservado, tra- dicionalmente, para los individuos con pedofilia o exhibicionismo aunque, ocasionalmente, algún in- dividuo con otras parafilias solicita tratamiento farmacológico. Debido al importante papel que de- sempeñan los andrógenos en el mantenimiento de la excitación sexual, el objetivo básico del trata- miento ha sido el bloqueo o la disminución de los niveles plasmáticos de andrógenos. La castración quirúrgica se ha utilizado ampliamente en Europa en individuos condenados por delitos sexuales. No

TRASTORNOS SEXUALES Y DE LA IDENTIDAD SEXUAL

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obstante, algunos estudios han indicado que no constituye un método eficaz para eliminar la con- ducta sexual desviada y que, al menos, un tercio de los hombres castrados todavía puede realizar el coito (Heim, 1981). Desde finales de los años sesenta, los fárma- cos antiandrogénicos se han utilizado amplia- mente en todo el mundo para tratar a los indivi- duos con conductas sexuales desviadas. Dos sustancias derivadas de la progesterona, el ace- tato de medroxiprogesterona (AMP) y el acetato de ciproterona (ACP), son los más ampliamente utilizados y estudiados. En Estados Unidos se han utilizado con menos frecuencia por considera- ciones éticas y legales, como la cuestionable ca- pacidad que puede tener un individuo a punto de ser condenado para dar su consentimiento infor- mado. Parece ser que el AMP actúa bloqueando la síntesis de testosterona, mientras que el ACP actúa principalmente bloqueando los receptores androgénicos centrales y periféricos. Estos fár- macos pueden administrarse por vía oral o me- diante una inyección depot intramuscular de li- beración retardada (se mejora el cumplimiento). Parece que estos fármacos no influyen en la di- rección del impulso sexual hacia parejas adultas apropiadas, sino que actúan disminuyendo la lí- bido y de este modo rompen el patrón de con- ducta sexual desviada y compulsiva del indivi- duo. La AMP y la CPA son más eficaces en los parafílicos que tienen un impulso sexual inten- so y menos útiles en aquellos que tienen un bajo impulso sexual o una personalidad antisocial (Co- oper, 1986). Recientemente, se ha estudiado el efecto que tiene la ACP sobre las erecciones nocturnas en su- jetos con pedofilia. Según Cooper y Cernovovsky (1992) la tumescencia peneana nocturna (TPN) es menor cuando los pacientes toman ACP. Los re- sultados de la evaluación del nivel de activación cuando los pacientes están despiertos son más va- riables: mientras los pacientes toman ACP los ni- veles plasmáticos de testosterona, de hormona fo- lículoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH) también disminuyen, pero los niveles de pro- lactina no sufren cambios significativos. Este tipo de fármacos nunca debe utilizarse como única forma de tratamiento; el paciente debe conocer las responsabilidades que se derivan de su conducta sexual y participar en una terapia individual o de grupo. Los efectos secundarios más importantes a largo plazo son el aumento de peso y de la tensión arterial, la intolerancia a la glucosa y las enferme- dades de la vesícula biliar (Meyer y col., 1985). Otra vía prometedora son las formas alternati- vas de tratamiento farmacológico. La fluoxetina se ha utilizado con éxito en los pacientes con voyeu-

rismo (Emmanuel y col., 1991), exhibicionismo, pedofilia y frotteurismo (Perilstein y col., 1991), y en personas que han cometido violaciones (Kafka,

1991).

Stein y colaboradores (1992) han documentado la utilización de fármacos serotoninérgicos (p. ej., fluoxetina, clomipramina, fluvoxamina o fenflu- ramina) en el tratamiento de pacientes con obse- siones sexuales, adicciones y parafilias. En con- tradicción con los estudios antes citados, estos autores hallaron que este tipo de medicaciones no eran eficaces para tratar las parafilias. Plantearon la hipótesis de que la impulsividad y la compulsi- vidad pueden enmarcarse dentro de un espectro neurobiológico en el que obsesiones y compulsio- nes estarían en el extremo compulsivo y las para- filias en el extremo impulsivo. Es evidente que hacen falta nuevas investigaciones para evaluar la eficacia de los fármacos serotoninérgicos en el tra- tamiento de estos trastornos. El psicoanálisis y la terapia psicodinámica tam- bién se han utilizado para tratar las parafilias. Esta terapia se basa en la resolución e identificación de los conflictos precoces, de los traumas y de las hu- millaciones, con el fin de eliminar la ansiedad del individuo hacia parejas apropiadas y al mismo tiempo capacitarlo para renunciar a sus fantasías parafílicas. Aunque es útil para algunos individuos, los resultados de la psicoterapia psicodinámica han sido decepcionantes como única forma de inter- vención en los casos de excitación sexual desvia- da (Crawford, 1981). Se han utilizado diversas terapias conductua- les para tratar las parafilias. Los métodos de con- dicionamiento aversivo (como, p. ej., los olores re- pulsivos) y la sensibilización encubierta, se han utilizado para disminuir la conducta sexual des- viada. (En esta última, el individuo asocia sus ina- propiadas fantasías sexuales con escenas aversivas que provocan ansiedad, bajo la guía de un terapeu- ta). La saciación es una técnica en la que el indi- viduo utiliza sus fantasías post-orgásmicas de forma repetitiva hasta el punto de saciarse con los estímulos desviados; en esencia, se trata de que aborrezca sus fantasías y su conducta anómala (Marshall y Barbaree, 1978). Entre las terapias cognitivas utilizadas, tam- bién se encuentran el entrenamiento en habilida- des sociales y la restructuración cognitiva para cambiar las creencias desadaptativas del individuo. En una revisión exhaustiva acerca de los resulta- dos del tratamiento en una gran variedad de agre- sores sexuales, Marshall y colaboradores (1991) concluyeron que los programas más efectivos eran los que utilizaban intervenciones cognitivo-con- ductuales y los que combinaban los antiandróge- nos con el tratamiento psicológico.

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TRATADO DE PSIQUIATRÍA

Trastorno sexual no especificado

Hay varios trastornos sexuales que no son ni dis- funciones ni parafilias pero que, sin embargo, toda- vía se consideran trastornos. Entre éstos se en- cuentran los sentimientos de inadecuación respecto a la ejecución sexual u otros rasgos relacionados con los estándares autoimpuestos de masculinidad o fe- menidad, el malestar ocasionado por tener repeti- das relaciones sexuales con amantes que se consi- deran sólo como objetos que son usados, o el malestar persistente e intenso por la propia orien- tación sexual.

persistente e intenso por la propia orien- tación sexual. BIBLIOGRAFÍA Abel GG, Becker JV, Cunningham-Rathner J:

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