ENFERMEDADES DEL MÚSCULO ESQUELÉTICO. ATROFIA POR DENERVACIÓN.

La atrofia neurogénica del músculo se debe a cualquier proceso patológico que afecte a las neuronas motoras del asta anterior o a su axón en el sistema nervioso periférico.  Atrofia muscular espinal (enfermedad infantil de la neurona motora). La atrofia muscular espinal (AME) es un grupo diferente de enfermedades de la neurona motora de carácter autosómico recesivo que se inician durante la niñez y la adolescencia. La AME se discute aquí, debido a que es una enfermedad comúnmente considerada con las miopatías de la infancia y debido a que también sus hallazgos anatomopatológicos en el músculo esquelético son característico. Genética: todas las formas de AME se asocian con un locus en el cromosoma 5 en el que se localiza el gen de la supervivencia de la neurona motora (SMN1). La deleción homocigota del SMN1 (o menos comúnmente las mutaciones intragénicas) ocurren en más del 90% de los pacientes con AME. Morfología: en la AME se denota un gran número de fibras atrofiadas. En la AME, la atrofia de fibras musculares generalmente compromete todo el

fascículo, y se la denomina atrofia panfascicular. Curso Clínico: La forma más común de atrofia muscular espinal es la enfermedad de Werdnig-Hoffmann (AME tipo 1), se inicia inmediatamente al nacimiento o en los primeros 4 meses de vida y generalmente lleva a la muerte dentro de los primeros 3 años. Las tipo 2 y 3 aparecen más tardíamente. DISTROFIAS MUSCULARES. Son trastornos hereditarios, que a menudo comienzan en la niñez, que se caracterizan

clínicamente por una debilidad muscular progresiva y atrofia. Histológicamente, los casos avanzados se caracterizan por el reemplazo de las fibras musculares por tejido fibroadiposo. Esta característica distingue las distrofias de las miopatías.  Distrofia muscular ligada al cromosoma X (distrofia muscular de Duchenne y distrofia muscular de Becker). La DMD es la más grave y la más frecuente de 1as formas de distrofias musculares.

El aumento de la masa muscular se produce inicialmente por un aumento del tamaño de las fibras musculares y después. . Patogenia y genética: la DMD y la DMB son causadas por anormalidades en el gen que está localizado en la región Xp2l y que codifica para una proteína llamada distrofina. regeneración de las fibras musculares y proliferación del tejido conectivo endomisio. aumento del número de núcleos internalizados (superior a un rango del 3 al 5%). El agrandamiento de los músculos de la pantorrilla se asocia con debilidad. La debilidad comienza en los músculos de la cintura pelviana y luego se extiende hacia la cintura escapular. es menos frecuente y grave que la DMD. Los hombres con DMB desarrollan síntomas años más tarde que aquellos con DMD. Morfología: las alteraciones histopatológicas comunes a la DMD y la DMB incluyen: variación en el tamaño de la fibra. se retarda de manera frecuente.Comienza a manifestarse clínicamente a los 5 años de edad. por un aumento de la grasa y del tejido conectivo. El comienzo de la enfermedad se produce tardíamente en la niñez o en la adolescencia. con debilidad que lleva a los 10 a l2 años de edad a la de-pendencia de una silla de ruedas y progresa sin remisión hasta la muerte en los primeros 20 años de vida. y la primera señal de debilidad muscular es la torpeza y la incapacidad para levantarse de modo simultáneo. degeneración. el cual es un importante hallazgo clínico. y se acompaña por un grado de progresión leve y muy variable. la distrofina y el complejo proteico asociado a distrofina forman una interfase entre el aparato contráctil intracelular y la matriz de tejido conectivo extracelular. sin embargo. La marcha. Curso clínico: Los hombres con DMD son normales al nacer. cuando hay atrofia muscular. Aunque la DMB compromete el mismo locus genético. necrosis y fagocitosis de las fibras musculares. y el desarrollo motor es adecuado. Las mujeres portadoras están en riesgo de desarrollar miocardiopatía dilatada más tardíamente en la vida. La distrofina es una proteína citoplasmática localizada adyacente a la membrana del sarcolema en los miocitos. Así. fenómeno éste denominado seudohipertrofia.

Patogenia: se hereda como un rasgo autosómico dominante. y progresa con debilidad de los músculos intrínsecos de la mano y de los extensores de la muñeca. atrofia gonadal. Posteriormente aparece atrofia de los músculos de la cara. lo que al corte longitudinal puede verse como cadenas llamativas. caracterizadas clínicamente por miotonía y/o episodios recidivantes de parálisis hipotónicas inducidas por ejercicio intenso.Distrofias musculares autosómicas: Otras formas de distrofia muscular comparten algunas características de la DMD y de la DMB pero tienen hallazgos clínicos y anatomopatológicos de carácter distintivo. Además. DISTROFIA MIOTÓNICA La contracción sostenida e involuntaria de un grupo muscular. Curso clínico: en general la enfermedad se presenta al final de la niñez con alteraciones en la marcha. un fenómeno llamado anticipación. cataratas y otras alteraciones como calvicie frontal. frío. hipopotasémica y normopotasémica. Algunas de estas distrofias musculares afectan a determinados grupos musculares. La distrofia miotónica se asocia con una expansión de repetición del trinucleótido CTG en el cromosoma 19q13. MIOPATÍAS POR ALTERACIÓN DE LOS CANALES IÓNICOS (CANALOPATÍAS) Las miopatías por alteración de los canales iónicos o canalopatías. o por la ingesta de comidas con alto contenido en hidratos de carbono. Morfología: el músculo esquelético puede mostrar variaciones en el tamaño de las fibras. en sujetos enfermos puede llegar hasta miles de repeticiones. Otra alteración muy reconocida es la fibra en anillo. formada por una banda de citoplasma subsarcolemal que se distingue del centro de la fibra. son un grupo de enfermedades familiares de carácter autosómico dominante. los pacientes se quejan de rigidez y tienen dificultad para aflojar la mano después de darla. y la enfermedad tiende a aumentar su gravedad y a aparecer a edades más tempranas en generaciones sucesivas. .2-13. parálisis periódica hiperpotasémica. causadas por la debilidad de los músculos dorsiflexores del pie. y el diagnóstico específico se basa fundamentalmente en el patrón clínico de debilidad muscular. Lo normal es hasta 30 repeticiones. Las variantes de hipotonía asociadas a concentraciones séricas de potasio (en el momento del ataque) aumentadas. Con frecuencia. miocardiopatía y disminución de IgG en plasma. existe un notable aumento del número de núcleos internos. disminuidas o normales se denominan. ptosis. es el síntoma neuromuscular cardinal de esta enfermedad. respectivamente.

Los niños afectados desde el nacimiento o en la infancia temprana se presentan como niños flácidos por la hipotonía o pueden sufrir graves contracturas a nivel articular (artrogriposis). Las miopatías mitocondriales se producen por mutaciones de genes nucleares o mitocondriales. la causa de la enfermedad es una mutación en los genes que codifican para los canales iónicos. lo que se denomina fibras rojas rotas. Se observan vacuolas que separan las fibras . Morfología: el hallazgo anatomopatológico más constante en el músculo esquelético es el acúmulo de mitocondrias visto con técnicas especiales como la coloración tricrómica de Gimori. ya que sólo el oocito aporta las mitocondrias al embrión.Patogenia: como su nombre indica. como por ejemplo en los genes que codifican para un canal de calcio voltaje-dependientes. se han identificado mutaciones en varios genes en familias que presentan susceptibilidad a la hipertermia maligna. de lípidos en los miocitos. A menudo la imagen al microscopio electrónico es distintiva: hay un aumento de mitocondrias anormales. Las enfermedades que se relacionan con el DNAmt muestran una herencia materna. y por ello la fibra muscular presenta un contorno irregular en un corte transversal. La frecuencia de mutaciones es mucho más alta para el DNAmt que para el DNA nuclear. También se asocian a una distorsión de las miofibrillas. La mayoría de estas enfermedades presentan características clínicas similares. como son el comienzo en las etapas tempranas de la vida.  Miopatías mitocondriales (enfermedades de la fosforilación oxidativa). Las rniopatías congénitas son un grupo de alteraciones definidas generalmente por los hallazgos patológicos que se encuentran en el músculo. debilidad muscular proximal o generalizada e hipotonía. un curso clínico lento o no progresivo. aunque estas características clínicas también pueden presentarse en otras disfunciones neuromusculares. MIOPATÍAS ASOCIADAS A ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO.  Miopatías por lípidos: Las alteraciones del sistema de transporte de la carnitina o las deficiencias del sistema enzimático deshidrogenasa mitocondrial pueden facilitar la acumulación de gotitas lipídicas en el músculo (miopatías lipídica). Morfología: en las miopatías por lípidos. MIOPATÍAS CONGÉNITAS. el principal hallazgo morfológico consiste en la acumulación musculares.

Como su nombre indica.tanto en forma como en tamaño. Hay tres grupos de enfermedades inflamatorias musculares: las infecciones. En esta ocasión hablaremos únicamente de las no infecciosas. MIOPATÍAS INFLAMATORIAS. polimiosistis y miositis por cuerpos de inclusión. bilateralmente simétrica. Un rash característico precede o acompaña el comienzo del compromiso muscular. algunas de las cuales contienen inclusiones paracristalinas en forma de estacionamientos de autos. A menudo se acompaña de una erupción eritematosa descamativa o manchas rojo oscuras en los nudillos. En esta categoría  Dermatomiositis: dermatomiositis. acompañada habitualmente de mialgias. codos y rodillas (manchas de Grotton). los pacientes con dermatomiositis tienen una enfermedad inflamatoria que compromete la piel y el músculo esquelético. con edema periorbitario. Microscopio óptico Microscopio electrónico. afecta primero a los . Miopatías inflamatorias no infecciosas Las miopatías inflamatorias no infecciosas son un grupo heterogéneo de enfermedades de causa probablemente inmunológica que se caracterizan por lesión e inflamación del músculo se han incluido tres alteraciones relativamente distintas: esquelético. y típicamente músculos proximales. La debilidad muscular es de comienzo lento. Clásicamente el rash consiste en una coloración lila o en heliotropo de los párpados superiores. las inflamaciones no infecciosas y las enfermedades inflamatorias sistémicas que comprometen varios órganos además de los músculos.

A través de todo el fascículo se diseminan fibras musculares necróticas y en regeneración sin la atrofia perifascicular que se ve en la dermatomiositis. Éste se diferencia de la dermatomiositis por la falta del compromiso cutáneo y por su aparición principalmente en adultos. conocida como atrofia perifascicular. especialmente los extensores de las rodillas (cuádriceps) y flexores de las muñecas y dedos de las manos. Como en la polimiositis. Morfología: el hallazgo diagnóstico en la miositis por cuerpos de inclusión es la presencia de vacuolas bien delimitadas. En contraste con las otras dos entidades. Además. En esta enfermedad no hay evidencia de lesión vascular. . la debilidad puede presentarse de manera asimétrica. Es típico encontrar grupos de fibras atróficas en la periferia de los fascículos. pero en contraste con las otras dos formas de miositis la terapia inmunosupresiva no demostró beneficio. Morfología: en esta enfermedad las células inflamatorias se encuentran en el endomisio. Al igual que en el Alzheimer se pueden encontrar depósitos intracelulares de proteína B-amiloide. el patrón del compromiso muscular proximal simétrico es similar al que se puede ver en la dermatomiositis. la miositis por cuerpos de inclusión comienza con el compromiso de los músculos distales.  Polimiositis. Además las fibras vacuoladas pueden contener depósitos amiloides que se tiñen de forma típica con Rojo Congo. se pueden encontrar células T cito-tóxicas CD8+ en el músculo.  Miositis por cuerpos de inclusión. Patogenia: La patogenia de la miositis por cuerpos de inclusión es menos clara. lo cual es suficiente para hacer el diagnóstico.Morfología: los infiltrados inflamatorios que se presentan en la dermatomiositis se localizan predominantemente alrededor de los pequeños vasos y en el tejido conectivo del perimisio. Las vacuolas se presen-tan dentro de los miocitos. Los linfocitos CD8+ y otras células linfoides rodean e invaden las fibras musculares sanas. En esta miopatía inflamatoria. Afecta a individuos cerca de los 50 años. y están resaltadas por gránulos basófilos situados en su periferia.

la miastenia gravis es una enfermedad del músculo causada por la pérdida inmunomediada de los receptores de acetilcolina. En el hipotiroidismo. la biopsia muscular de los pacientes con miastenia no suele aportar datos. utilizada en un principio en el tratamiento de la malaria pero posteriormente utilizada en otras situaciones. que puede desembocar en un fallo renal. el paciente puede desarrollar dolor agudo que puede ser generalizado o focalizado en un solo grupo muscular. Morfología: al examen del microscopio óptico. La cloroquina. depósito de mucopolisacáridos en el tejido conjuntivo. pueden hallarse cambios de atrofia por . situación conocida como miopatía por esteroide. agregados de glucógeno en ocasiones. los movimientos y reflejos se enlentecen. El hallazgo más llamativo en la miopatía por cloroquina es la presencia de vacuolas en el interior de los miocitos. La oftalmoplejía exoftálmica se caracteriza por edema palpebral.  Miopatía por etanol.MIOPATÍAS TÓXICAS La miopatía tirotóxica se presenta más frecuentemente en forma de debilidad muscular proximal aguda o crónica que puede preceder al comienzo de otros signos de disfunción tiroidea. Actualmente considerada una de las formas de enfermedad autoinmune mejor definida. El análisis de la transmisión neuromuscular en la miastenia gravis muestra un descenso en el número de receptores musculares de acetilcolina (AChR) y casi todos los pacientes presentan anticuerpos circulantes contra AChR. Como resultado de los efectos deletéreos de los esteroides en el músculo puede producirse debilidad muscular proximal y atrofia. ya sea en el síndrome de Cushing o durante la administración terapéutica de esteroides. ENFERMEDADES DE LA UNIÓN NEUROMUSCULAR. En los casos graves. pueden existir calambres o dolores musculares. Es sabido que la ingesta excesiva de alcohol produce un síndrome tóxico agudo de rabdomiólisis acompañado de mioglobinuria.  Miastenia gravis. puede producir miopatía proximal en humanos. aumento en el número de núcleos internos. edema conjuntival y diplopía. Entre los hallazgos se incluyen atrofia de fibras.  Miopatías inducidas por fármacos. Clínicamente.

e inhibiendo la unión y la función de la ACh. Sin embargo. Esto sugiere que la causa de esta enfermedad puede ser la autoinmunidad frente a los canales del calcio. aumentando la internalización y degradación de los receptores. y una enfermedad similar se puede desarrollar en anima-les con estos anticuerpos. la debilidad comienza en los músculos extraoculares. párpados caídos y visión doble. los síntomas iniciales pueden ir acompañados de debilidad generalizada. Los pacientes desarrollan una debilidad muscular proximal con disfunción autonómica. La membrana postsináptica queda simplificada.  Síndrome miasténico de Lambert-Eaton El síndrome miasténico de Lambert-Eaton es una enfermedad de la unión neuromuscular diferente de la miastenia gravis. Curso clínico: generalmente. con pérdida de AChR en la región de la sinapsis. los autoanticuerpos anti-AChR llevan a la pérdida de AChR funcional en la unión neuromuscular: fijando complemento y causando daño directo a la membrana postsináptica. más comúnmente con el carcinoma de células pequeñas de pulmón (60% de los casos). aunque puede ocurrir en ausencia de una enfermedad maligna conocida. Algunos pacientes tienen anticuerpos que reconocen canales presinápticos de calcio voltajedependiente tipo-PQ. .desuso en las fibras de tipo 2. Ésta generalmente se desarrolla como un proceso paraneoplásico. Patogenia: en la mayoría de los casos. que motivan al paciente a la consulta médica.

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