ALLEGATO D3 - SCHEDA RILEVAZIONE BISOGNI - SAISH

Municipio Roma ____ Azienda ASL Rm/ ______ Distretto _____Servizio _______________ Ai fini dellintegrazione socio-sanitaria la presente scheda per la parte CONDIZIONE PERSONALE, FAMILIARE e SOCIO AMBIENTALE deve essere compilata congiuntamente dagli operatori sociali del Municipio e del Servizio ASL di competenza. Tale scheda finalizzata ad unattenta lettura del bisogno e alla definizione di un punteggio utile allinserimento nelle graduatorie per laccesso al servizio. Le graduatorie verranno formulate in modo distinto per le due aree: minori ed adulti. PRESENTAZIONE DOMANDA - PROTOCOLLO N __________________DEL_____________ DATI ANAGRAFICI COGNOME E NOME ____________________________________________________________________ LUOGO E DATA DI NASCITA ______________________________________________________________ INDIRIZZO _________________________________________ CAP _______________________________ MUNICIPIO ____________ RECAPITO TELEFONICO ___________________________________________ STATO CIVILE _________________________________________________________________________ STATO GIURIDICO : Tutela Curatela Amministratore di Sostegno CODICE FISCALE ________________________________________________________________________ MEDICO CURANTE ________________________________________ TE L__________________________ PERSONA DI RIFERIMENTO __________________________________ TEL _________________________ VIA _______________________________ RAPPORTO DI PARENTELA _____________________________

1. CONDIZIONE PERSONALE (Punteggio massimo 22)

INVALIDITA ( I punteggi attribuiti devono essere cumulati ) Invalidit civile Grado di invalidit % _________ Legge 68/99 Dal 74% 4 Pensione dinvalidit

Pensione di Reversibilit

Invalidit civile Fino al 73% 2 Indennit di accompagno 4 Legge 104/92: Art.3 c. 1 1

Art. 3 c.3 4

Disabilit Plurima 7

Problematiche legate alla salute mentale: lieve 1 - medio 2 - grave 4 Indennit di Frequenza 3

TOTALE PUNTEGGIO CONDIZIONE PERSONALE (Punteggio massimo 22): _____

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2. CONDIZIONE FAMILIARE (Punteggio massimo 10)

COMPOSIZIONE NUCLEO FAMILIARE LUtente vive: Solo Solo con minore/i solo con assistente familiare(badante) con un solo familiare adulto* con un solo familiare e assistente familiare ( badante)

Punteggio 5 5 4 3 2

Qualora lassistente familiare sia pagato con il contributo dellassistenza indiretta non considerarlo quale componente del nucleo familiare. * Assegnare il punteggio qualora lutente vive con un solo familiare in et adulta ( > 18 anni) e even tuali altri familiari minorenni LUtente vive con: Tipo di Data di Orario Cognome Nome Professione Punteggio 1 rapporto nascita lavorativo 1 2 3 4 5 Tot. Modalit di attribuzione del punteggio da riportare nella colonna della tabella: 0 6 anni 2; 7 18 anni 1; 65 75 anni 1; oltre 75 anni 2 Componente familiare minore di et con disabilit art.3 comma 3 L104/92 e/o invalidit civile 100% con accompagno o indennit di frequenza 4 Componente familiare con disabilit art.3 comma 3 L104/92 e/o invalidit civile 100% con accompagno 3 Componente familiare con invalidit civile dal 74 al 100% 2 Componente familiare invalido ultra 65enne con difficolt gravi e medio-gravi 2 Componente familiare con gravi patologie croniche, psichiatriche, debilitanti, trattamenti terapeutici di particolare complessit, eventuale stato di deterioramento cognitivo. 2 I punteggi di un singolo componente relativi alla disabilit, invalidit, gravi patologie non sono cumulabili tra di loro. Per lattribuzione del punteggio necessaria una certificazione sanitaria.: Fotocopia certificato di invalidit. Fotocopia della certificazione attestante il riconoscimento della disabilit ( legge 104/92). Se in attesa di riconoscimento di invalidit/disabilit: certificato medico in originale di una struttura pubblica non anteriore a tre mesi. Certificazione medica, in originale di una struttura pubblica o del medico di base, attestante determinate gravi patologie croniche, psichiatriche, debilitanti, trattamenti terapeutici di particolare complessit, eventuale stato di deterioramento cognitivo.

Il punteggio viene attribuito per ogni componente fino al limite previsto per larea.

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PARTICOLARI CONDIZIONI SOCIALI, AMBIENTALI E RELAZIONALI DELLA PERSONA E/O NUCLEO FAMILIARE DI RIFERIMENTO: 1 2 3 5

SPECIFICARE LE PROBLEMATICHE, nel caso di attribuzione punteggio obbligatorio descrivere la particolare situazione socio ambientale:

- Presenza allinterno del nucleo familiare di situazioni conflittuali/relazionali tali da pregiudicare la condizione psico-fisica del disabile; presenza di provvedimenti dellautorit giudiziaria a tutela di uno o pi componenti del nucleo familiare (ad es. affidamento al servizio sociale, ecc.) - Presenza di gravi difficolt dei componenti il nucleo familiare relativamente alligiene personale dellutente e alla cura dell abitazione, assenza di spazi adeguati che pregiudicano la qualit della vita allinterno dell ambiente domestico. - Assenza/carenza di rete informale di supporto: rete parentale, amicale, vicinato, volontariato, ecc.; condizioni di grave isolamento e/o degrado del contesto esterno alla famiglia. - Impedimenti allassistenza a favore del disabile da parte di un familiare per motivi di lavoro dovuti alla stretta sussistenza del nucleo. - Altro. Allegare relazione

TOTALE PUNTEGGIO CONDIZIONE FAMILIARE (Punteggio massimo 10) _________ 3. SITUAZIONE ECONOMICA (Punteggio massimo 6)
Dati Ricavabili dallISEE-DSU completa, dalla dichiarazione dei redditi e altre certificazioni

ISEE del nucleo convivente

0- 8.000,00 punti 4

Da 8.001,00 a 13.000,00 punti 3

Da 13.001,00 a 25.000,00 punti 2

Da 25.001,00 a 50.000,00 punti 1

oltre 50.000,00 punti 0

Altre informazioni Spese fisse per affitti e mutui (quadro C3-DSU) (altra certificazione) Spese fisse (Spese sanitarie, ausili per disabili, addetti allassistenza personale, ecc)

Incidono fino al 25% dei redditi del nucleo familiare convivente punti 0 Incidono fino al 25% dei redditi del nucleo familiare convivente punti 0

Incidono oltre il 25% dei redditi del nucleo familiare convivente punti 1 Incidono oltre il 25% dei redditi del nucleo familiare convivente punti 1

Totale Punti _____

TOTALE PUNTEGGIO SITUAZIONE ECONOMICA (Punteggio massimo 6) _________

4. CONDIZIONE SOCIO AMBIENTALE (Punteggio massimo 14) 92

LUTENTE E ASSOLUTAMENTE O GRAVEMENTE IMPEDITO NELLA SUA MOBILITA QUOTIDIANA A CAUSA DI GRAVE DISABILITA MOTORIA O VISIVA ? SI 3 NO 0 USUFRUISCE DEL SERVIZIO MOBILITA PER DISABILI* o DEL SERVIZIO DI ACCOMPAGNAMENTO PER NON VEDENTI E IPOVEDENTI? SI 0 NO 1 *Se SI per quale tipo di attivit: sociale lavoro terapia studio ATTIVIT LUTENTE E INSERITO IN ATTIVITA SOCIO RIABILITATIVE e/o FORMATIVE:

PREMESSO CHE LA VALUTAZIONE COMPLESSIVA DELLA SCHEDA DEVE ESSERE EFFETTUATA AL NETTO DEI SERVIZI EROGATI EX DG 479, SI RICORDA CHE SONO DETERMINANTI PER LATTRIBUZIONE DEI PUNTEGGI ESCLUSIVAMENTE LE ATTIVITA CHE VENGONO S VOLTE CON FINANZIAMENTO PUBBLICO AD ESCLUSIONE DELLASSISTENZA AEC NELLE SCUOLE. QUINDI, AD ESEMPIO, UN LAVORATORE DIPENDENTE O UN RAGAZZO CHE FRUISCE ESCLUSIVAMENTE DELLAEC, E EQUIPARATO, IN TERMINI DI PUNTEGGIO, ALLUTENTE CHE NON E INSERITO IN NESSUNA ATTIVITA FORMAZIONE E/O TIROCINIO _____________ GIORNI________________________________ ORARIO _______________________________ CENTRO DIURNO* _______________________GIORNI _______________________________ ORARIO ______________________________
* ex art. 26 centro diurno socio-sanitario centro diurno municipale Legge 328/00

LABORATORIO DIDATTICO _____________________GIORNI_________________________________ ORARIO ________________________________ Qualora lutente per svolgere lattivit di laboratorio necessiti di assistenza di base (non autosufficienza), che non sia gi finanziata da altri soggetti a cui spetta per competenza, non va considerata come attivit ai fini del punteggio
ALTRE ATTIVITA STRUTTURATE ______________ GIORNI____________________ ______________ORARIO _______________________

(non inserire attivit sanitarie, ad es. logoterapia, fisioterapia, prestazioni mediche ed infermieristiche)
Per attribuire il punteggio occorre sommare i giorni e gli orari delle singole attivit. E inserito fino a 6 volte a settimana Fino a 9 ore di attivit giornaliere Punteggio 0 E inserito fino a 6 volte a settimana Fino a 6 ore di attivit giornaliere Punteggio 1 E inserito fino a 4 volte a settimana Fino a 9 ore di attivit giornaliere Punteggio 2 E inserito fino a 4 volte a settimana Fino a 6 ore di attivit giornaliere Punteggio 4 E inserito fino a 2 volte a settimana Fino a 9 ore di attivit giornaliere Punteggio 6 E inserito fino a 2 volte a settimana Fino a 6 ore di attivit giornaliere Punteggio 7 E inserito fino a 2 volte a settimana Fino a 3 ore di attivit giornaliere Punteggio 8 Non inserito in nessuna attivit Punteggio 10 TOTALE PUNTEGGIO CONDIZIONE SOCIO AMBIENTALE (punteggio massimo 14) ________

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PARTE DI STRETTA COMPETENZA DELLE A.A.S.S.L.L.

DIAGNOSI

________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________ ASPETTI FUNZIONALI E COMPORTAMENTALI

________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________

RILEVAZIONE DELLAUTOSUFFICIENZA E AUTONOMIA AUTOSUFFICIENZA: presuppone la capacit di svolgere da soli le normali attivit relative alla cura e al mantenimento del proprio corpo e agli interventi nella sfera motoria e sensoriale, essere in possesso di abilit per lalimentazione, per ligiene della persona e dellambiente di vita, per la mobilit ecc. Quando la non autosufficienza deriva da una disabilit intellettiva o psichica il programma di aiuto dovr avere anche valenza educativa. Alcuni problemi di non autosufficienza possono essere risolti con programmi di riabilitazione funzionale, con laiuto di protesi, ortesi e ausili. Quando tali interventi non sono risolutivi occorre prevedere lintervento di aiuto di unaltra persona. AUTONOMIA: riguarda il campo competenze che attengono allo sviluppo della persona. Lautonomia il risultato di un processo di apprendimento e di crescita che, partendo da un uso corretto e proficuo di interventi educativi familiari, scolastici e sociali, sviluppa capacit di autodeterminazione per la propria esistenza, fino, ove possibile, alla rappresentazione e alla costruzione di un personale progetto di vita. Tutto ci implica uno sviluppo di capacit che permette di dotarsi di obiettivi, di fare delle scelte, di prendere iniziative, di avere orientamenti e piaceri a cui tendere, di stabilire, esercitare e sviluppare relazioni sociali.

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ATTRIBUZIONE PUNTEGGIO I punteggi dovranno essere attribuiti in considerazione dellet dell utente. (Ci non penalizza i minori poich le liste di attesa sono distinte per larea minori e larea adulti).

5. RILEVAZIONE DELLAUTOSUFFICIENZA ( Punteggio massimo 27 )

DEAMBULAZIONE E MOVIMENTAZIONE in rapporto allet Deambula autonomamente Deambula con il sostegno di una persona o il deambulatore, o i canadesi Si muove autonomamente con sostegno di ausili (carrozzina) Si muove solo con il supporto di ausili ( carrozzina) e di una persona E completamente allettato ed intrasportabile riportano la valutazione parzialmente adeguata Adeguata Parzialmente adeguata* Parzialmente adeguata* Inadeguata Gravemente Inadeguata 0 1 4 6 9 *Non possibile cumular ei punteggi che

.
IGIENE PERSONALE in rapporto allet Si lava le mani si No Si lava i denti si No Si fa il bidet si No Si lava i capelli si No Si pettina si No Si fa la doccia/bagno si No Con aiuto Con aiuto Con aiuto Con aiuto Con aiuto Con aiuto

Autosufficiente 0 Parzialmente 2 autosufficiente Non autosufficiente 3 Lutente considerato non autosufficiente qualora vengano attribuite almeno 3 voci con no. CONTROLLO SFINTERICO in rapporto allet E autosufficiente nelle funzioni urinarie si E autosufficiente nelle funzioni escretorie si Autosufficiente Parzialmente autosufficiente Non autosufficiente 0 2 3

no no

Con aiuto Con aiuto

CAPACITA DI VESTIRSI in rapporto allet Si infila i vestiti si Sa abbottonarsi si Sa allacciarsi le scarpe si Sa spogliarsi si Autosufficiente Parzialmente autosufficiente Non autosufficiente 0 2 3

no no no no

Con aiuto Con aiuto Con aiuto Con aiuto

N.B.: Lutente considerato non autosufficiente qualora vengano attribuite almeno 3 voci con no.

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ALIMENTAZIONE in rapporto allet Autosufficiente Usa la forchetta Usa il cucchiaio Usa il coltello Si versa lacqua

si si si si si

no no no no no

Con aiuto Con aiuto Con aiuto Con aiuto

Autosufficiente 0 Parzialmente 2 autosufficiente Non autosufficiente 3 Lutente considerato non autosufficiente quando necessita di alimentazione artificiale o di essere imboccato. PREPARAZIONE DEI PASTI in rapporto allet E totalmente autosufficiente nella preparazione dei pasti Necessita di supporto nella preparazione dei pasti Totalmente dipendente CURA DEL PROPRIO AMBIENTE in rapporto allet E in grado di rifarsi il letto si E in grado di curare la sua stanza si E in grado di apparecchiare/sparecchiare si E in grado di lavare i piatti si Autosufficiente Parzialmente autosufficiente Non autosufficiente 0 2 3

Autosufficiente Parzialmente autosufficiente Non autosufficiente

0 2 3

no no no no

Con aiuto Con aiuto Con aiuto Con aiuto

Lutente considerato non autosufficiente qualora vengano attribuite almeno 3 voci con no. TOTALE PUNTEGGIO RILEVAZIONE AUTOSUFFICIENZA ( Punteggio massimo 27) ______

6. RILEVAZIONE DELLAUTONOMIA ( Punteggio massimo 21 )

LINGUAGGIO E COMUNICAZIONE in rapporto allet Comunica con linguaggio verbale si Comunica con linguaggio gestuale si Comunica con linguaggi alternativi si Il linguaggio difficoltoso, ma congruo si Sa esprimere le proprie necessit si Sa esprimere i propri sentimenti/ emozioni si Sa chiedere informazioni si

no no no no no no no 0 2 3

Comunica utilizzando un linguaggio adeguato Comunica utilizzando linguaggi alternativi o la comunicazione difficoltosa Non comunica

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RELAZIONI SOCIALI in rapporto allet in grado di stabilire relazioni con gli altri Adeguata in grado di stabilire relazioni con gli altri, ma vive in un Parzialmente Adeguata * contesto non facilitante Tende a stabilire rapporti solo con le figure di riferimento, Parzialmente Adeguata * Sta bene con gli altri ma non prende iniziative relazionali Parzialmente Adeguata * Tende ad isolarsi dagli altri e rifiuta la compagnia o le Inadeguata relazioni sono completamente inadeguate *Non possibile cumulare i punteggi che riportano la valutazione parzialmente adeguata COMPORTAMENTO E RISPETTO DELLE REGOLE in rapporto allet E in grado di rispettare le regole del contesto Lutente ha condotta auto lesiva etero aggressiva agitazione psico-motoria SCELTA E UTILIZZO DEI MEZZI DI TRASPORTO in rapporto allet E in grado di scegliere ed utilizzare autonomamente i mezzi di trasporto Ha bisogno di aiuto parziale E totalmente dipendente MOBILITA E ORIENTAMENTO SPAZIO-TEMPORALE in rapporto allet Possiede il concetto di scansione del tempo nella giornata si E in grado di attraversare la strada si Sa orientarsi nel quartiere si Conosce la strada di casa sua si

0 1 1 2 3

si si

0 2

no no

1 0

0 2 3

no no no no

Con aiuto Con aiuto Con aiuto Con aiuto

Autonomo 0 Parzialmente autonomo 2 Non autonomo 3 Lutente considerato non autonomo qualora vengano attribuite almeno 3 voci con no. USO DEL TELEFONO/ USO DELLOROLOGIO /USO DEL DENARO in rapporto allet E autonomo nelluso del telefono si no Con aiuto Sa solo rispondere alle chiamate si no Con aiuto Sa leggere lora si no Con aiuto Conosce luso del denaro si no Con aiuto Sa gestire in modo appropriato il denaro si no Con aiuto Autonomo Parzialmente autonomo Non autonomo 0 2 3

Lutente considerato non autonomo qualora vengano attribuite almeno 3 voci con no.
PROCURARSI BENI E SERVIZI in rapporto allet E in grado di comprare e procurarsi ci che serve quotidianamente Necessita di aiuto parziale (deve essere accompagnato e/o supportato) Totalmente dipendente

0 2 3

TOTALE PUNTEGGIO RILEVAZIONE AUTONOMIA ( Punteggio massimo 21 )_______ 97

SINTESI FINALE PUNTEGGI

DIMENSIONE ANALIZZATA 1. 2. 3. 4. 5. 6. CONDIZIONE PERSONALE CONDIZIONE FAMILIARE SITUAZIONE ECONOMICA CONDIZIONE SOCIO AMBIENTALE RILEVAZIONE AUTOSUFFICIENZA RILEVAZIONE AUTONOMIA PUNTEGGIO MAX PUNTEGGIO 22 10 6 14 27 21

TOTALE
LIVELLO DI INTENSITA ASSISTENZIALE: ALTO MEDIO- ALTO MEDIO BASSO Range per intensit di bisogno:

100

Livello Alto:

(minimo punti 70 max

100) 69) 54) 35 )

Livello Medio-Alto (minimo punti 55 max Livello Medio: Livello Basso: ( minimo punti 36 max ( minimo punti 10 max

SEGNALAZIONE DI URGENZA E/O RICHIESTA DI DEROGHE 98