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ACTUALIZACIN

Trastornos de personalidad
M. Magarios Lpez y P. Garca-Paraju
Hospital de Da. Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid.

PUNTOS CLAVE Concepto. Se dice que un individuo presenta un trastorno de personalidad si sus caractersticas personales son inflexibles desde la adolescencia o el inicio de la edad adulta y hacen que el individuo viva y se comporte de tal manera que no pueda adaptarse a las exigencias de la vida cotidiana y de la cultura en la que vive Esto se manifiesta en diferentes reas (cognoscitiva, afectiva, en las relaciones interpersonales o en el control de los impulsos) y produce malestar o deterioro social, laboral o de otras reas Se estima que entre el 4,4 y el 13,4% de la poblacin general tiene un trastorno de personalidad. Clasificacin. Los trastornos de personalidad se clasifican en tres grupos diferentes (DSM-IV-TR) El grupo A comprende los trastornos paranoide, esquizoide y esquizotpico de la personalidad; el grupo B incluye los trastornos antisocial, histrinico, lmite y narcisista de la personalidad, y el grupo C agrupa los trastornos de la personalidad dependiente, evitativo y obsesivocompulsivo. Manifestaciones precoces y en fase establecida. En el trastorno de personalidad antisocial se ha encontrado que el trastorno de conducta en la infancia es un precursor establecido y ha sido incluido como criterio diagnstico para el mismo Tanto el trastorno antisocial como el trastorno lmite de la personalidad tienden a mejorar con el paso del tiempo. Complicaciones evolutivas. Es bastante frecuente que los pacientes tengan caractersticas de varios trastornos de personalidad, que presenten frecuentemente trastornos afectivos as como abuso de sustancias Tambin las personas con trastornos de personalidad tienen ms riesgo de suicidio y de autolesionarse. Manejo teraputico. En el trastorno lmite de personalidad puede ser de ayuda tanto el tratamiento farmacolgico como el psicoteraputico.

Concepto
El trastorno de personalidad aparece en las clasificaciones psiquitricas como un intento por definir el lmite que separa los rasgos normales de personalidad (lo que en lenguaje coloquial llamaramos formas de ser) de sus alteraciones. Se entiende por rasgos de personalidad formas persistentes de relacionarse, percibir y pensar sobre el entorno y sobre uno mismo que se ponen de manifiesto en diferentes mbitos sociales y personales. Se dice que un individuo presenta un trastorno de personalidad si sus caractersticas personales son inflexibles desde la adolescencia o el inicio de la edad adulta y hacen que el individuo viva y se comporte de tal manera que no pueda adaptarse a las exigencias de la vida cotidiana y de la cultura en la que vive. Esto se manifiesta en diferentes reas (cognoscitiva, afectiva, en las relaciones interpersonales o en el control de los impulsos) y produce malestar o deterioro social, laboral o de otras reas. Esta manera de comportarse no se debe a la presencia de una enfermedad mdica o psiquitrica (por ejemplo, esquizofrenia), ni a los efectos fisiolgicos de una sustancia (por ejemplo, droga, medicacin o exposicin a un txico). En la clasificacin y la definicin de los trastornos de personalidad segn el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, 4.a edicin revisada (DSM-IV-TR), dichos trastornos son sndromes clnicos cualitativamente diferentes (perspectiva categorial). Teoras alternativas sugieren que los trastornos de personalidad representan variantes desadaptativas de los rasgos de personalidad que se superponen con la normalidad y con ellos mismos (perspectiva dimensional)1. La etiologa de los trastornos de personalidad no est aclarada. Se cree que sobre una predisposicin gentica actan factores ambientales que daran lugar al trastorno. El trastorno en que se han realizado mayor nmero de estudios genticos ha sido el trastorno antisocial de la personalidad donde se estima que el 50% de la variabilidad que se da en esta poblacin se debe a factores genticos2.
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Se estima que entre el 4,4 y el 13,4% de la poblacin general tiene un trastorno de personalidad3-5, aunque probablemente estas diferencias se deben ms a diferencias en la metodologa empleada en los distintos estudios que a diferencias reales entre las poblaciones estudiadas (tabla 1).

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TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

de conducirse y enfrentarse con los problemas. Para ello tambin es recomendable entrevistar a alguna Torgersen et al (2001)5 Samuels et al (2002)4 Coid et al (2006)3 persona que conozca bien al pacienTamao muestral 2.053 742 628 te. Si se produce un cambio en la Lugar Oslo, Noruega Baltimore, EE. UU. Inglaterra, Escocia y Gales, Gran Bretaa personalidad con respecto al funcioInstrumento diagnstico namiento basal en un paciente adulutilizado SIDP IPDE SCID-II to o anciano, debe pensarse en priSistema diagnstico DSM-III-R DSM-IV DSM-IV mer lugar que se deba al inicio de Tipo de muestra Individuos del censo (datos Individuos reentrevistados Pacientes del estudio britnico ponderados) de un estudio previo nacional de morbilidad otro trastorno psiquitrico o de una (datos ponderados) psiquitrica (2 fases y datos patologa orgnica. ponderados) Hay algunos datos que se pueParanoide 2,4 0,7 0,7 Esquizoide 1,7 0,9 0,8 den observar en las consultas mdiEsquizotpico 0,6 0,6 0,06 cas y que pueden hacer pensar que Grupo A 1,6 se est ante un paciente con un Antisocial 0,7 4,1 0,6 trastorno de la personalidad. A veLmite 0,7 0,5 0,7 ces son bastante evidentes desde la Histrinico 2,0 0,2 0 primera visita, y otras se van maniNarcisista 0,8 0,03 0 festando en las visitas sucesivas o Grupo B 1,2 cuando se recoge la historia social y Por evitacin 5,0 1,8 0,8 psiquitrica del paciente. En la reDependiente 1,5 0,1 0,1 lacin mdico-paciente es frecuenObsesivo-compulsivo 2,0 0,9 1,9 te observar que la actitud del paGrupo C 2,6 ciente es a menudo inadecuada a Pasivo-agresivo 1,7 la situacin. Por ejemplo, puede Derrotista 0,8 mostrarse excesivamente seductor, Sdico 0,2 distante, hostil o familiar. Esto sueCualquiera 13,4 9,0 4,4 le provocar sentimientos intensos DSM-III-R: Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (3.a ed); DSM-IV: Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (4.a ed); IPDE: International Personality Disorder Examination (examen internacional para los trastornos de en el mdico, que muchas veces personalidad); SCID-II: Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis-II disorders (entrevista clnica estructurada para el son de rechazo. Tambin es frediagnstico DSM-IV de los trastornos del eje II); SIDP: Structured Interview for DSM-III-R personality disorders (entrevista estructurada para el diagnstico DSM-III-R de los trastornos de personalidad). cuente que el paciente tenga expectativas poco realistas con respecto a la disponibilidad del mdico, al tiempo que le puede dedicar o a cmo le puede ayudar. MuEn otros mbitos la prevalencia es bastante mayor, por chas veces presentan patologa mdica y psiquitrica atpica ejemplo, en la poblacin carcelaria se estima en un 42%6 y en y no responden como se espera al tratamiento. Su manera de Atencin Primaria, entre un 20 y un 30%7,8. reaccionar ante la enfermedad exacerba todava ms sus rasgos de personalidad, lo cual hace que tengan dificultad para pedir de forma adecuada la ayuda que necesitan cuando enClasificacin y criterios de diagnstico ferman. Por lo general, los pacientes con trastorno de personalidad suelen ser poco o nada conscientes de este problema. El DSM-IV-TR clasifica los trastornos de personalidad en De los datos recogidos en la historia, pueden aparecer tres grupos diferentes. El grupo A comprende los trastornos problemas laborales, con las relaciones afectivas, o presentar paranoide, esquizoide y esquizotpico de la personalidad patologas mdicas y psiquitricas asociadas (como abuso de (grupo raro-excntrico); el grupo B incluye los trastornos ansustancias), que se comentan ms adelante9. tisocial, histrinico, lmite y narcisista de la personalidad (grupo dramtico-emocional) y el grupo C agrupa los trasPara el diagnstico, en el DSM-IV-TR es necesario que tornos de la personalidad dependiente, evitativo y obsesivola alteracin de la personalidad se haya iniciado en la adolescompulsivo (grupo ansioso-temeroso). cencia o al inicio de la edad adulta y que no sea debida a otro No existe consenso sobre qu grupos son los ms fretrastorno psiquitrico, a los efectos fisiolgicos directos de cuentes aunque un hallazgo que se repite es el predominio de una sustancia (droga, frmaco o exposicin txica) o a una los trastornos del grupo B entre las personas ms jvenes3,4 y enfermedad mdica. Del grupo A (tabla 2), en el trastorno paranoide de la personalidad la caracterstica central es la la mayor probabilidad de que los pacientes con trastornos del desconfianza y la suspicacia hacia los dems; en el esquizoigrupo A no vivan en pareja3-5. Algunos estudios encuentran de predomina la frialdad emocional y el distanciamiento de que la prevalencia de algunos trastornos es mayor en varolas relaciones sociales y en el esquizotpico, la ansiedad social nes, sobre todo los del grupo B3-5. y las distorsiones cognoscitivas y perceptivas. Del grupo B Para poder realizar un diagnstico de trastorno de perso(tabla 3), en el trastorno antisocial lo caracterstico es el desnalidad es preciso recoger informacin del comportamiento precio y violacin de los derechos de los dems; en el lmite, del paciente a lo largo de su vida y en diferentes situaciones la inestabilidad interpersonal, afectiva y de la propia imagen porque esto es lo que permite valorar sus maneras habituales
Prevalencias de los trastornos de personalidad en diferentes estudios poblacionales
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TABLA 1

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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (I)

TABLA 2

Trastornos de personalidad del grupo A

Criterios para el diagnstico de trastorno paranoide de la personalidad A. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que las intenciones de los dems son interpretadas como maliciosas. Esto se manifiesta por sospechas sin base suficiente de que los dems se van a aprovechar de l, preocupaciones acerca de lealtad o fidelidad de amigos o de la pareja, dificultades para confiar en los dems o ver significados ocultos degradantes en observaciones inocentes que hacen los dems Criterios para el diagnstico de trastorno esquizoide de la personalidad Criterios para el diagnstico de trastorno esquizotpico de la personalidad

A. Un patrn general de distanciamiento de las relaciones A. Un patrn general de dficit social e interpersonal sociales y de restriccin de la expresin emocional en el asociado a malestar agudo y una capacidad reducida plano interpersonal, que comienza al principio de la edad para las relaciones personales, as como distorsiones adulta y que se manifiesta en que no disfrutan de las cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del relaciones personales, escogen actividades solitarias, comportamiento, que comienzan al principio de la edad tienen poco inters en las relaciones sociales o ntimas adulta y se manifiestan por ideas de referencia, creencias y muestran frialdad emocional raras, experiencias perceptivas poco habituales, suspicacia, comportamiento o apariencia excntricos, afectividad restringida y ansiedad social excesiva

B. Estas caractersticas no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos u otro trastorno psictico y no son debidas a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica ni a un trastorno generalizado del desarrollo
Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, aadir premrbido despus del trastorno de la personalidad que corresponda.

TABLA 3

Trastornos de personalidad del grupo B

Criterios para el diagnstico de trastorno antisocial de la personalidad A. Un patrn general de desprecio y violacin de los derechos de los dems que se presenta desde la edad de 15 aos y se manifiesta en no adaptarse a las normas legales, ser poco honesto y engaar a los dems, ser impulsivo, irritable y agresivo, despreocuparse de forma imprudente por la seguridad propia o de los dems, ser irresponsable y mostrarse indiferente ante haber daado o maltratado a los dems B. El sujeto tiene al menos 18 aos C. Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de la edad de 15 aos D. El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia o un episodio manaco Criterios para el diagnstico de trastorno lmite de la personalidad Un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se manifiestan por hacer grandes esfuerzos para evitar el abandono, tener relaciones interpersonales inestables e intensas, comportamientos suicidas recurrentes, sentimientos crnicos de vaco o ira inapropiada Criterios para el diagnstico de trastorno histrinico de la personalidad Un patrn general de excesiva emotividad y una bsqueda de atencin que empiezan al principio de la edad adulta y se manifiestan por comportamientos provocadores o seductores, utilizacin del aspecto fsico para llamar la atencin de los dems, forma de hablar excesivamente subjetiva y sin matices, exagerada expresin emocional o sugestionabilidad Criterios para el diagnstico de trastorno narcisista de la personalidad Un patrn general de grandiosidad (en la imaginacin o en el comportamiento), una necesidad de admiracin y una falta de empata, que empiezan al principio de la edad adulta y que se manifiestan por preocupaciones de xito ilimitado, creer que uno es especial y nico, exigir admiracin excesiva, ser muy pretencioso, carecer de empata, envidiar a los dems o creer que le envidian y tener comportamientos arrogantes

TABLA 4

Trastornos de personalidad del grupo C

Criterios para el diagnstico de trastorno de la personalidad por evitacin Un patrn general de inhibicin social, unos sentimientos de incapacidad y una hipersensibilidad a la evaluacin negativa, que comienzan al principio de la edad adulta y se manifiestan por evitar trabajos o actividades que impliquen contacto interpersonal, ser reacio a relacionarse si no est seguro de agradar, reprime las relaciones ntimas por miedo a ser ridiculizado, se ve socialmente inepto o inferior a los dems y es reacio a correr riesgos o implicarse en actividades nuevas Criterios para el diagnstico de trastorno de la personalidad por dependencia Una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un comportamiento de sumisin y adhesin y temores de separacin, que empieza al inicio de la edad adulta y se manifiesta por dificultades para tomar las decisiones cotidianas, necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las principales parcelas de su vida, dems, dificultades para expresar el desacuerdo con los dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su manera, deseo de lograr proteccin y apoyo de los dems, hasta el punto de presentarse voluntario para realizar tareas desagradables, miedo al abandono y temor exagerado de ser incapaz de cuidar de s mismo Criterios para el diagnstico de trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad Un patrn general de preocupacin por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que empieza al principio de la edad adulta y se manifiesta por la preocupacin por los detalles y las normas, perfeccionismo que interfiere con la realizacin de tareas, dedicacin excesiva al trabajo, excesiva terquedad en temas de moral o valores, incapacidad para tirar objetos, ser reacio a delegar tareas de trabajo en otros, avaro en los gastos y ser rgido y obstinado

adems de la impulsividad; en el histrinico predomina la excesiva emotividad y la bsqueda de atencin, y en el trastorno narcisista, la grandiosidad, la necesidad de admiracin y la falta de empata. En el grupo C (tabla 4), las caractersticas principales del trastorno evitativo son la inhibicin social, los sentimientos de incapacidad y la hipersensibilidad a la evaluacin negativa de los dems; en el trastorno de la personalidad por dependencia predomina la necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, los temores de separacin y los comportamientos de sumisin y adhesin, y en el trastorno de la personalidad obsesivo-compulsivo lo caracterstico es la preocupacin por el orden, el perfeccionismo y el
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control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia.

Manifestaciones precoces y en fase establecida

Manifestaciones precoces
A pesar de que los trastornos de personalidad se hacen presentes clnicamente en la adolescencia, parece que existen precursores de los mismos en la infancia que son factores de

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TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

riesgo para el desarrollo de los trastornos de la personalidad. Casi toda la investigacin en torno a esta cuestin se ha centrado en el trastorno antisocial de la personalidad. Se ha encontrado que para ste el trastorno de conducta en la infancia es un precursor establecido y ha sido incluido como criterio diagnstico para el trastorno de personalidad antisocial en el adulto. Se piensa que quiz lo que determina que el trastorno de conducta en la infancia persista en la edad adulta son factores sociales10. En el trastorno lmite de la personalidad no hay estudios prospectivos que analicen sus precursores. No obstante, en estudios retrospectivos se encuentra que tambin existen ciertas dificultades en la infancia en los pacientes lmite como alta reactividad emocional y peor tolerancia a la frustracin cuando se los compara con pacientes con otros trastornos de personalidad11. Otros hallazgos ms cuestionables son que los pacientes con trastorno evitativo de la personalidad parece que han sido nios excesivamente tmidos y los que tienen un trastorno esquizoide o esquizotpico tienden a presentar rasgos similares en la infancia12. Otros factores de riesgo para el trastorno lmite son los abusos en la infancia (sexuales o fsicos) o la negligencia en los cuidados 11,13.

cules persisten para llegar a determinar cules son realmente los sntomas nucleares de cada trastorno15,16.

Complicaciones evolutivas
Los trastornos de personalidad se pueden asociar con una serie de problemas tanto mdicos como psiquitricos. A continuacin se expone la relacin entre los trastornos de personalidad y la patologa psiquitrica, los problemas mdicos, el suicidio y otros.

Psiquitrica
Con otros trastornos de personalidad Es bastante frecuente que los pacientes tengan caractersticas de varios trastornos de personalidad, sobre todo cuando se utilizan para el diagnstico entrevistas clnicas estructuradas3,17. Por ejemplo, esto se objetiva en un 29% de los pacientes con trastorno de personalidad de un estudio noruego5. Este hecho puede ser reflejo de las limitaciones de las definiciones categoriales actuales. Con patologa psiquitrica Trastornos afectivos. sta es una de las asociaciones que se da con mayor frecuencia. Hasta el 93% de los pacientes con trastorno de personalidad (lmite, evitativo, esquizotpico u obsesivo compulsivo) haban padecido un trastorno afectivo a lo largo de su vida y el 63% lo presentaban en el momento de la evaluacin18. Parece que los pacientes con depresin y trastorno de personalidad tienen mayor incapacidad y menor nivel de bienestar que aqullos que slo tienen depresin18. Con respecto a la respuesta al tratamiento de pacientes con depresin mayor y trastorno de personalidad, no se puede afirmar que existan diferencias en ella con respecto a los pacientes deprimidos pero sin trastorno de personalidad, si se tienen en cuenta ensayos aleatorizados y controlados19. Cuando se asocia con el trastorno bipolar, algunos datos muestran que la patologa de la personalidad predice menor cumplimiento teraputico, que los pacientes con ambos problemas pasan ms das en el hospital en un ao y tienen menos posibilidades de recuperacin completa, adems de tener sntomas afectivos ms graves y mayor probabilidad de tener ideacin suicida20. Abuso de sustancias. Los estudios muestran una asociacin general entre ambas entidades. Los trastornos de personalidad del grupo B se asocian con el uso de alcohol, cannabis y cocana21-23. Adems de los hallazgos anteriores, un estudio reciente realizado en adultos jvenes tambin encuentra una asociacin significativa entre este grupo y el consumo de tabaco23. Trastornos de ansiedad. Otras patologas que estn asociadas frecuentemente con trastornos de personalidad son los trastornos de ansiedad incluido el estrs postraumtico17,24, de la alimentacin25 y el juego patolgico26. El trastorno lmite est significativamente asociado al trastorno por estrs postraumtico y al uso de sustancias, y el de trastorno de evitacin a la fobia social24.
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Fase establecida
Otra rea de investigacin es la evolucin en el tiempo de estos trastornos pues, aunque por definicin son trastornos crnicos y persistentes, parece que pueden presentar variaciones a lo largo del tiempo. La mayor parte de los estudios de seguimiento a medio y largo plazo se centran, una vez ms, en los trastornos antisocial y lmite de la personalidad. Parece que stos tienden a mejorar con el paso del tiempo. Por ejemplo, los individuos con trastorno antisocial de la personalidad pueden no cumplir criterios para el trastorno en la edad media de la vida, aunque continan teniendo problemas en las relaciones interpersonales. Tambin se observa menor probabilidad de cometer crmenes, aunque continan siendo malas parejas, padres inadecuados y trabajadores inestables12. En los estudios prospectivos del trastorno lmite de la personalidad, algunos pacientes alcanzan la remisin, entendiendo por tal que ya no cumplen todos los criterios para el trastorno11,12. A pesar de ello, la mayora presenta niveles bajos de funcionamiento en casi todas las reas (las escalas que miden funcionamiento recogen informacin sobre funcionamiento en el trabajo o estudios, trabajo domstico, relaciones interpersonales con amigos, pareja, hijos, padres y otros familiares, actividades de ocio, valoracin de funcionamiento global, satisfaccin global y ajuste social global), aunque es necesario confirmar este hecho en ms estudios11,14. Tambin se ha hallado un estudio prospectivo de dos aos de seguimiento en el que los trastornos de personalidad esquizotpico, evitativo y obsesivo-compulsivo pueden no cumplir todos los criterios diagnsticos cuando se reevalan pasado el tiempo. No obstante, es necesario que estos hallazgos se repliquen, se realicen estudios con ms aos de seguimiento y se esclarezca qu criterios son los que mejoran y

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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (I)

Suicidio
Las personas con trastornos de personalidad tienen ms riesgo de suicidio y de autolesionarse, adems de una historia de mayor nmero de intentos de quitarse la vida. Esto ocurre tanto en la poblacin general, como en las crceles o en los pacientes que reciben atencin psiquitrica. En estos ltimos, los que tienen un trastorno lmite de la personalidad presentan un elevado riesgo de conductas suicidas (entendiendo por stas tanto autoagresiones sin clara intencin suicida como con ella que requieran atencin mdica)17,27.

Mdica
Los pacientes con determinadas patologas psiquitricas, como pueden ser la depresin o el abuso de sustancias, muestran una mayor morbilidad mdica general. Y cuando, adems, los trastornos de personalidad se presentan asociados a estas patologas tambin se encuentran ms problemas mdicos. Un ejemplo de esto sera la asociacin de la patologa antisocial con el abuso de sustancias28. Tambin se han encontrado ms problemas mdicos en jugadores patolgicos con trastorno antisocial de la personalidad29. No es fcil encontrar estudios en los que se analice la comorbilidad mdica en los tipos concretos de trastornos de personalidad. En un artculo que forma parte del Estudio McLean del desarrollo en el adulto (MSAD) se analiza la patologa mdica en pacientes con trastorno lmite de personalidad30. Se comparan 200 pacientes con trastorno lmite de personalidad en remisin con 64 pacientes con dicho trastorno activo y se siguen durante 6 aos. Encuentran lo siguiente en los pacientes en remisin: 1. Probabilidad significativamente menor de padecer fatiga crnica, fibromialgia o el sndrome de la articulacin temporomandibular. Estos trastornos son crnicos y pueden estar relacionados con trastornos afectivos. 2. Menor probabilidad de ser obesos que los pacientes activos. Todos los pacientes, independientemente del estado de su trastorno, tenan una mayor prevalencia de obesidad a los 6 aos de seguimiento que al inicio. Los problemas asociados con la obesidad como diabetes, hipertensin, dolor de espalda, osteoartritis e incontinencia urinaria eran significativamente mayores en los pacientes activos. 3. Menor probabilidad de referir ser fumadores, consumir alcohol diariamente, utilizar analgsicos durante perodos de tiempo mantenidos o tomar medicacin hipntica. Asimismo tenan mayor probabilidad de hacer ejercicio de forma regular. 4. Probabilidad significativamente menor de acudir a urgencias o requerir hospitalizacin. Relacin de los trastornos de personalidad con enfermedades mdicas crnicas Los trastornos de personalidad pueden influir en la evolucin y el tratamiento de otras enfermedades mdicas, especialmente cuando stas son crnicas. Las dificultades de una enfermedad crnica son diversas e incluyen prdida de bie5412
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nestar, problemas econmicos, cambios en la imagen corporal, interferencia y cambio en las relaciones ntimas, prdida de autonoma, etc. Muchos de estos problemas ya estn presentes en las personas con patologa de la personalidad, por lo que el manejo de enfermedades como la diabetes o la patologa renal crnica es complejo. La investigacin en este terreno es incipiente y no permite, de momento, llegar a resultados concluyentes. En un estudio en diabetes mellitus tipo 1 se hall que las mujeres con caractersticas de personalidad lmite tenan ms alteraciones de la conducta como no administrarse la insulina, darse atracones o tener un pobre control de la glucosa medido por la hemoglobina A1c. En pacientes con enfermedades renales avanzadas, la depresin es el trastorno psiquitrico ms frecuente en los dializados y se asocia a una mayor morbimortalidad. Se realiz un estudio en pacientes en dilisis peritoneal con depresin y se observ que de los que abandonaron el tratamiento farmacolgico un 38% tena un trastorno de personalidad. Los autores sealaron que los pacientes con trastorno de la personalidad tienen dificultades para seguir el tratamiento y podran beneficiarse de intervenciones psicosociales29.

Manejo teraputico
Los dos trastornos de la personalidad sobre los que se han publicado mayor nmero de estudios han sido, una vez ms, el lmite y el antisocial. Clsicamente se aceptaba que los pacientes con trastorno antisocial de la personalidad no eran susceptibles de tratamiento, y que incluso estaba contraindicado, especialmente en aquellos ms graves que haban cometido delitos. En una revisin de estudios sobre esta cuestin, los autores concluyen que no hay pruebas para realizar dicha afirmacin31. Por lo general se encuentran estudios que analizan el efecto de frmacos y otros que analizan el efecto de intervenciones psicoteraputicas en el trastorno lmite de la personalidad. Son escasos los trabajos en los que se estudian otros trastornos de personalidad. Primero se expone el tratamiento farmacolgico y a continuacin el psicoteraputico.

Tratamiento farmacolgico
En el trastorno lmite de personalidad se han realizado estudios comparando antidepresivos diferentes con placebo, antidepresivos con antipsicticos, antipsicticos entre s y estabilizadores del nimo con placebo. De la revisin de los estudios realizados en sujetos con trastorno lmite de la personalidad se puede concluir lo siguiente32: 1. No hay pruebas convincentes provenientes de ensayos clnicos para afirmar que determinados frmacos se deban administrar en personas con trastorno lmite de personalidad. 2. Esto no significa que la medicacin no se pueda utilizar o no produzca beneficios, y no existen comunicaciones de que sta produzca daos significativos. Por lo tanto, se

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TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

pueden utilizar antidepresivos, antipsicticos y estabilizadores del nimo, ya que stos podran ayudar a disminuir algunos sntomas como la ansiedad, el bajo nimo o la agresividad33.

13. Zanarini MC, Williams AA, Lewis RE, Reich RB, Vera SC, Marino MF, et al. Reported pathological childhood experiences associated with the 14. development of borderline personality disorder. Am J Psychiatry. 1997; 154:1101-6. Skodol AE, Gunderson JG, McGlashan TH, Dick IR, Stout RL, Bender DS, et al. Functional impairment in schizotypal, borderline, avoidant, and obsessive-compulsive disorders. Am J Psychiatry. 2002;159:276-83. Mc Glashan TH, Grilo CM, Sanislow CA, Ralevski E, Morey LC, Gunderson JG, et al. Two-year prevalence and stability of individual DSM-IV criteria for schizotypal, borderline, avoidant and obsessive-compulsive disorders: toward a hybrid model of axis II disorders. Am J Psychiatry. 2005;162:883-9. Shea MT, Stout R, Gunderson J, Morey LC, Grilo CM, Mc Glashan T, et al. Short-term diagnostic stability of schizotypal, borderline, avoidant and obsessive-compulsive personality disorders. Am J Psychiatry. 2002; 159:2036-41. Bank PA, Silk KR. Axis I and axis II interactions. Curr Opin Psychiatry. 2001;14:137-42. Skodol AE, Stout RL, Mc Glashan TH, Grilo CM, Gunderson JG, Shea MT, et al. Co-occurrence of mood and personality disorders: a report from the collaborative longitudinal personality disorders study (CLPS). Depress Anxiety. 1999;10:175-82. Kool S, Schoevers R, Maat S, Van R, Molenaar P, Vink A, et al. Efficacy of pharmacotherapy in depressed patients with and without personality disorders: a systematic review and meta-analysis. J Affect Disord. 2005; 88:269-78. Bajaj P, Tyrer P. Managing mood disorders and comorbid personality disorders. Curr Opin Psychiatry. 2005;18:27-31. Skodol AE, Oldham JM, Gallaher PE. Axis II comorbidity of substance use disorders among patients referred for treatment of personality disorders. Am J Psychiatry. 1999;156:733-8. Grant BF, Stinson FS, Dawson DA, Chou SP, Ruan WJ, Pickering RG. Co-occurrence of 12-month alcohol and drug use disorders and personality disorders in the United States: results from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. Arch Gen Psychiatry. 2004; 61:361-8. Moran P, Coffey C, Mann A, Carlin JB, Patton GC. Personality and substance use disorders in young adults. Br J Psychiatry. 2006;188:374-9. Mc Glashan TH, Grilo CM, Skodol AE, Gunderson JG, Shea MT, Morey LC, et al. The collaborative longitudinal personality disorder study: baseline axis I/II and II/II diagnostic co-occurrence. Acta Psychiatr Scand. 2000;102:256-64. Ro O, Martinsen EW, Hoffart A, Rosenvenge J. Two-year prospective study of personality disorders in adults longstanding eating disorders. Int J Eat Disord. 2005;37:112-8. Petry NM, Stinson FS, Grant BF. Comorbidity of DSM-IV pathological gambling and other psychiatric disorders: results from the national epidemiologic survey en alcohol and related conditions. J Clin Psychiatry. 2005;65:564-74. Krysinska K, Heller TS, De Leo D. Suicide and deliberate selfharm in personality disorders. Curr Opin Psychiatry. 2006;19: 95-101. Comptom WM, Conway KP, Stinson FS, Colliver JD, Grant BF. Prevalence, correlates, and comorbidity of DSM-IV antisocial personality syndromes and alcohol and specific drug use disorders in the United States: results from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. J Clin Psychiatry. 2005;66:677-85. Frankenburg F, Zanarini MC. Personality disorders and medical comorbidity. Curr Opin Psychiatry. 2006;19:428-31. Frankenburg F, Zanarini MC. The association between borderline personality disorder and chronic medical illnesses, poor health-related lifestyle choices and costly forms of health care utilization. J Clin Psychiatry. 2004;65:1660-5. DSilva K, Duggan C, McCarthy L. Does treatment really make psychopaths worse? A review of the evidence. J Personal Disord. 2004;18: 163-77. Binks CA, Fenton M, McCarthy L, Lee T, Adams CE, Duggan C. Pharmacological interventions for people with borderline personality disorder. Cochr Library. 2006;4: Markovitz PJ. Recent trends in the pharmacotherapy of personality disorders. J Personal Disord. 2004;18:90-101. Binks CA, Fenton M, McCarthy L, Lee T, Adams CE, Duggan C. Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochr Library. 2006;4: Ryle A. The contribution of cognitive analytic therapy to the treatment of borderline personality disorder. J Personal Disord. 2004;18:3-35. Davidson K, Norrie J, Tyrer P, Gumley A, Tata P, Murray H, et al. The effectiveness of cognitive behaviour therapy for borderline personality disorder: results from the borderline personality disorder study of cognitive therapy (BOSCOT) trial. J Personal Disord. 2006;20:450-65.

Tratamiento psicoteraputico
Hay muy pocos ensayos controlados y aleatorios sobre terapias psicolgicas en trastornos de personalidad. Se han revisado estudios que comparan terapia dialctico-conductual con diferentes tratamientos y hospitalizacin parcial de orientacin psicoanaltica con la atencin psiquitrica general. De stos se puede concluir que en el trastorno lmite de la personalidad la terapia dialctico-conductual y la hospitalizacin parcial (hospital de da) de orientacin psicoanaltica pueden ayudar a disminuir la ansiedad, la depresin, el dao autoinfligido, el ingreso en el hospital y el empleo de medicacin prescrita34. En el momento actual estn en curso investigaciones con otras psicoterapias que parece que pueden ser tiles en el tratamiento de pacientes con trastorno lmite de personalidad como son la terapia cognitivo analtica35 o la cognitivo conductual36.

15.

16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

Bibliografa

23. 24. 25. 26.

Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa 1. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos menta les. Texto revisado. Barcelona: Masson; 2002. 2. Moffit TE. Genetic and environmental influences on antisocial beha viours: evidence from behavioural-genetic research. Advances in Gene3. Coid J, Yang M, Tyrer P, Roberts A, Ullrich S. Prevalence and correlates of personality disorder in Great Britain. Br J Psychiatry. tics. 2005;55:42-104.

27. 28.

4. 5.

7.
6. 8. 9. 10. 11. 12.

2006;188: 423-31. Samuels J, Eaton WW, Bienvenu III OJ, Brown CH, Costa PT, Nestadt G. Prevalence and correlates of personality disorders in a community sample. Br J Psychiatry. 2002;180:536-42. Torgersen S, Kringlen E, Cramer V. The prevalence of personality disorders in a community sample. Arch Gen Psychiatry. 2001; 58:590-6. Fazel S, Danesh J. Serious mental disorder in 23000 prisoners: a systematic review of 62 surveys. Lancet. 2002;359:545-50. Moran P, Jenkins R, Tylee A, Blizard R, Mann A. The prevalence of personality disorders among UK primary care attenders. Act Psychiatr Scand. 2000;102:52-7. Casey PR, Tyrer P. Personality and psychiatric illness in general practice. Br J Psychiatry. 1990;156:261-5. Ward RK. Assesment and management of personality disorders. Am Fam Physician. 2004;70:1505-12. Hill J. Early identification of individuals at risk for antisocial personality disorder. Br J Psychiatry. 2003:182:S11-4. Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen J, Reich B, Silk R. The McLean study of adult development (MSAD): overview and implications of the first six years of prospective follow-up. J Personal Disord. 2005:19:505-23. Paris J. Personality disorder over time: implications for psychotherapy. Am J Psychotherapy. 2004;58:420-9.

29. 30. 31.

32. 33. 34. 35. 36.

Medicine. 2007;9(84):5408-5413

5413