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INTRODUCCION

La sedacin del paciente crtico ha pasado a ser un importante aspecto de su tratamiento, dada la creciente capacidad de mantener pacientes durante largos periodos de tiempo bajo complejos sistemas de soporte vital que normalmente son incmodos, dolorosos y que pueden requerir la inmovilizacin del paciente. Se debe descartar cualquier causa orgnica o que amenace la vida del paciente antes que proceder a tratar con frmacos sedantes ya que estos tiene la desventaja de presentar mltiples reacciones secundarias y as poder coadyuvar en las complicaciones de un paciente crtico . Por ejemplo, antes de sedar a un paciente para que no luche con el respirador, habra que descartar causas evitables de la misma, como un tapn de moco en el tubo endotraqueal que provoque la lucha del paciente por aumento de las resistencias, el desarrollo de neumotrax, la migracin del tubo, entre otras. Es necesario un tratamiento adecuado para conseguir el bienestar del paciente y su seguridad, as como su manejo ptimo. Las medidas no farmacolgicas para aliviar la ansiedad son las primeras que se deben de usar; de todos modos, la teraputica farmacolgica se requiere en la mayora de los pacientes que estn bajo medidas de soporte vital como la ventilacin mecnica, aunque en otras ocasiones, como en el caso de la desconexin de la ventilacin mecnica, el explicar la situacin al paciente es ms adecuado que el intentar conseguir su sedacin mediante el empleo de frmacos.

SEDACION EN PACIENTES NEUROCRITICOS


PACIENTE NEUROCRTICO
Son aquellos pacientes que sufren un accidente cerebro vascular (AVC) en sus formas isqumica, hemorrgica o traumtica; TEC ( traumatismo craneoenceflico), HSA( hemorragia subaracnoidea), HC ( hemorragia cerebral); pacientes pendientes de ciruga, pero que por su estado de salud necesitan cuidados crticos, pacientes con tumores intra o extra cerebrales, o post operados que requieran cuidados crticos de cualquier patologa neurolgica.

SEDOANALGESIA
La sedacin y la analgesia son parte integral en el manejo del paciente crtico, cuyos objetivos son controlar o disminuir la respuesta metablica al estrs (taquicardia, hipertensin, aumento del catabolismo proteico, etc.), mantener la sincronizacin del paciente con el ventilador, disminuir el dolor, la ansiedad y la agitacin. En al paciente neurocrtico est dirigida a prevenir situaciones que produzcan aumentos de la PIC, disminuir y mantener los requerimientos metablicos cerebrales, aumentar la captacin de oxgeno. Sedar en un paciente crtico es una teraputica dinmica; deben ajustarse las dosis de los frmacos segn los "requerimientos" de los pacientes para ello, es necesario monitorear las acciones de stos (utilizando EEG., Nivel de bloqueo neuromuscular, conociendo la hemodinamia, las reaccin adversa, etc.); contar con las condiciones de infraestructura necesarias para tratar estos casos y disponer de personal adiestrado en el
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tratamiento de las reacciones adversas y complicaciones derivadas del uso de estos frmacos.

CLASIFICACIONES MS SENCILLAS DE REQUERIR SEDACIN


Sedacin Ligera: El nivel de conciencia se encuentra mnimamente deprimido y el paciente es capaz de responder a estmulos fsicos, rdenes verbales, es capaz de proteger su va area. Sedacin Profunda: El paciente se encuentra con la conciencia muy deprimida o inconsciente, no existe una respuesta adecuada a los estmulos fsicos, y no es capaz de proteger su va area. Segn las modalidades de sedacin podemos denominar en: Sedacin ansiolisis Sedacin analgesia Sedacin - bloqueo muscular

SEDOANALGESIA DIRIGIDO A: Paciente que precisa sedacin consciente Paciente con delirio y sndromes de abstinencia Pacientes sin IT ni asistencia ventilatoria Pacientes con ventilacin mecnica Pacientes en proceso de retirada del TOT y de VM

Poblaciones especiales: traumatizados, ancianos y embarazadas


Pacientes en el post-operatorio inmediato de ciruga cardiovascular Pacientes neurolgicos y neuroquirgico Pacientes con insuficiencia renal o heptica

EN LA SEDOANALGESIA DE LOS PACIENTES NEUROCRITICOS SE DEBE TENER EN CUENTA

No debe interferir con la valoracin neurologa continua en las primeras horas

Se debe prevenir la lesin neurolgica secundaria, asociada a hipoxemia e hipotensin.

CRITERIOS DEL AGENTE SEDANTE IDEAL EN PACIENTES NEUROCRITICOS


Un frmaco sedante ideal para este tipo de pacientes requiere ser de accin corta, previsible y fcilmente reversible. En el TEC grave estn asociados una importante estimulacin del sistema simptico y un hipermetabolismo que tienen repercusiones sistmicas y cerebrales. Dicho estado hiperadrenrgico se debiera controlar mediante una analgesia y sedacin adecuada, lo que reducir el riesgo hipxico central por desequilibrio energtico. En relacin con la accin hemodinmica, cualquier sedacin debiera disminuir la PIC. En las Pautas de Manejo del TEC severo han privilegiado este tipo de alternativa de teraputica, sin entrar en mayores detalles a frmacos especficos.

PRECAUCIONES EN LA SEDACION
Todos los medicamentos utilizados para sedacin, asociados o no asociados a bloqueadores musculares y analgsicos son potencialmente depresores de la ventilacin y
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del sistema cardiovascular; por tanto, es imprescindible que sus efectos sean controlados por personal debidamente entrenado en el diagnstico de las potenciales complicaciones como en su manejo. Las Unidades donde se atienden estos pacientes deben mantener la adecuada monitorizacin (monitoreo de Presin arterial, de saturacin perifrica de Oxgeno, alarmas en Ventiladores, etc.) y que cuenten con los elementos de reanimacin cardiorrespiratoria en forma expedita. Actualmente, salvo excepciones, una sobre sedacin conlleva una mayor incidencia de efectos colaterales negativos y la recuperacin se prolonga ms all de lo necesario, con importantes costos agregados.

ESCALAS PARA NEUROCRTICO

MANEJO

DE SEDACIN

EN

PACIENTES

Para alcanzar y mantener un nivel adecuado de sedacin, es importante aplicar de rutina en todos los pacientes alguna escala para medir su intensidad de sta. Para evaluar pacientes crticos se han desarrollado varios sistemas subjetivos que asignan puntajes al grado de sedacin, todos los cuales se basan en la opinin del observador sobre la respuesta del paciente a los estmulos. Escala de Ramsay: Fue validada hace ms de 30 aos especficamente para valorar el nivel de sedacin. Incluye slo una categora de agitacin en su graduacin, lo que la hace muy poco til para cuantificar el nivel de agitacin. Ramsay Nivel 1. 2. 3. 4. Agitado. Incontrolable. peligran vas y tubos Activo, movimientos controlados. Ojos abiertos. Somnoliento. Ojos cerrados. responde a estmulos verbales normales Dormido, ojos cerrados. Responde con lentitud a estmulos verbales, aun a los intensos. 5. Dormido. Responde a estmulos como aspiracin o estmulos dolorosos significativos. 6. Dormido sin respuesta a estmulos.

Escala de SAS y Escala de RASS: Las escalas RASS y SAS son fciles de usar y recordar, lo que favorece la aceptacin por el personal de la UCI. SAS (Sedation, Agitation Scale) 7 Peligrosamente agitado No se requieren estmulos externos para inducir movimientos y el paciente no coopera, tracciona tubos o catteres, trepa sobre las barandas de la cama, arremete al personal, rueda lado a lado. No se requieren estmulos externos para inducir movimientos y el paciente intenta sentarse o mover los miembros fuera de la cama y no obedece rdenes en forma consistente (ej: se recuesta ante el pedido pero pronto intenta nuevamente sentarse o retirar los miembros de la cama). No se requieren estmulos externos para inducir movimientos y el paciente moviliza las sbanas o tubos o se destapa y obedece rdenes. No se requieren estmulos externos para inducir movimientos y el paciente acomoda con propsito las sbanas o ropas y obedece rdenes. Abre los ojos o eleva las cejas o moviliza la cabeza hacia estmulos o los miembros cuando es tocado o llamado por su nombre. Abre los ojos o eleva las cejas o moviliza la cabeza hacia estmulos o los miembros con estmulos dolorosos.

Agitado

Inquieto y cooperativo Calmo y cooperativo Responde al contacto o nombre

Responde slo a estmulos dolorosos 1 No responde No se moviliza con estmulos dolorosos. (*) Estmulos nociceptivos: aspiracin o 5 segundos de presin vigorosa orbitaria, esternal o de lecho ungueal. 2

Escala RASS Score +4 +3 +2 +1 0 -1 Definicin Combativo Muy agitado Agitado Inquieto Calmado y alerta Somnoliento Descripcin Tira o intenta remover tubos o catteres; agresivo. Excesivamente combativo, violento, peligro inmediato para el staff. Movimientos frecuentes y sin propsitos determinado, lucha con el respirador. Ansioso, pero sin movimientos agresivos ni vigorosos. No est plenamente alerta, pero puede abrir los ojos y al llamado verbal tener apertura ocular y contacto visual 10 segundos. Contacto visual 10 segundos.
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-2 -3 -4 -5

Breve despertar con contacto visual al llamado verbal < a 10 segundos. Movimiento o apertura ocular al llamado verbal (pero sin Sedacin moderada contacto visual). Sin respuesta al llamado verbal pero, pero puede tener Sedacin profunda movimientos o apertura ocular al estmulo fsico. No despertable No respuesta a la voz ni a estmulos fsicos. Sedacin leve

SEDANTES MAS UTILIZADOS EN LA ACTUALIDAD


Para el neurointensivista estas terapias conforman un arsenal imprescindible para el manejo de estos pacientes. Para obtener esta finalidad, se utilizan simultneamente varios tipos de frmacos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Benzodiazepinas (diazepam, alprazolam, midazolam). Opiceos (morfina, fentanyl, remifentanil). Barbitricos ( tiopental, pentobarbital). Butirofenonas (haloperidol, droperidol). Anestsicos endovenosos (propofol). Alfaagonista Centrales (Dexmedetomidina) .

SEDACION
MEDICAMENTO DEFINICION DOSIS HABITUAL Inicio de accin de 30 a 60 seg. Metabolismo heptico - Bolo ev: 5-10 mg con eliminacin renal. - Infusin: 1-4 mg/h CONSIDERACIONES Es muy liposoluble esto hace que sea incompatible con otras medicaciones Su gran volumen de distribucin y lenta eliminacin heptica determina una vida media muy larga, alrededor de 48 h Su farmacocintica se altera en situaciones de disfuncin heptica y no en situaciones de disfuncin renal. Esta BZ es especialmente ventajosa en pacientes ancianos o aquellos con fallo heptico, puesto que su metabolismo no se afecta con la edad avanzada o el descenso en la funcin heptica. Sus metabolitos son inactivos. Ocasiona una profunda amnesia antergrada. Tiene mnimos efectos cardiovasculares Su vida media es de unas 15 horas Debido a su alta liposolubilidad en pH fisiolgico tiene un rpido inicio de accin (1-2 min). Su metabolismo es heptico y su principal metabolito, el 1-hidroxi-midazolan, se elimina por va renal. En sedaciones prolongadas se puede producir una prolongacin de la sedacin, una vez que se suspende la perfusin, lo cual produce depresin respiratoria que puede retrasar el destete Con pocos efectos cardiovasculares. Se pueden observar episodios de hipotensin moderados No obstante en algunos casos se han observado convulsiones y aumento de la presin intracraneal, por lo que debe utilizarse con gran precaucin, y no parece muy seguro en pacientes neurolgicos con presin intracraneal inestable. Se administra primero en bolo y despus en perfusin continua pues su vida media es mucho ms corta que la de cualquier BZ.

DIAZEPAM B E N Z O D I A C E P I N A FLUMAZENIL MIDAZOLAM LORACEPAM

Benzodiacepina de eleccin para sedacin prolongada - Bolo: 0,5-2mg Tiene un inicio de accin ms lento. Su duracin de - Perfusin: 1mg/h accin es intermedia entre el diazepam y el midazolam Es la BZ ms utilizada actualmente en el contexto de los pacientes crticos. Es muy estable en soluciones acuosas, lo cual la hace ms apropiada para su uso en perfusin continua

- Bolo.2, 5-5 mg (0,070,3 mg/kg.) - Infusin: 0,5-6 mg/h (0,1 mg/kg.)

Permite una rpida recuperacin del nivel de - Inicial 0,25 mg ev. Se conciencia tras la puede repetir cada min. administracin de hasta 2 mg benzodiacepinas. Esto nos - Infusin 0,1-0,4 mg/h podra permitir la valoracin del estado neurolgico en pacientes sedados con BZ 8

ANALGESIA
MEDICAMENTO PROPOFOL DEFINICION DOSIS HABITUAL Es un anestsico del grupo alquifenol. En dosis bajas produce sedacin, no tiene - Bolo: 1-3 mg/kg. propiedades analgsicas. Es insoluble en agua y se distribuye formulado en una -Infusin: 1-6 mg/kg./h emulsin lipdica. Su principal caracterstica es la rpida recuperacin despus de la suspensin de la perfusin. Tras un bolo o de perfusin corta, la recuperacin puede ser en 5-10 min. Su vida media aumenta en perfusin prolongada CONSIDERACIONES Puede producir una llamativa hipotensin, especialmente en bolo rpido, en relacin con vasodilatacin perifrica y disminucin del retorno venoso, as como a una disminucin de la contractilidad miocrdica y cada del gasto cardiaco Disminuye el consumo de oxgeno y el flujo sanguneo cerebral, esto implica una disminucin de la presin intracraneal (PIC). A nivel respiratorio disminuye el volumen minuto, el volumen corriente y la capacidad residual, por depresin del centro respiratorio. Es importante vigilar el nivel de triglicridos en los pacientes crticos sedados con Propofol, pues es posible que nos encontremos con una hipertrigliceridemia Bolo: 3-6 mg/kg. (250- Producen depresin del EEG dependiente de las dosis 500mg) Producen disminucin del consumo de oxgeno Infusin: 100-200 mg/h cerebral, adems disminuyen el flujo sanguneo cerebral y la presin intracraneal (PIC). La presin de perfusin cerebral no se ve afectada porque la disminucin de la PIC es mayor que la disminucin de la presin arterial. Producen depresin respiratoria central. Su efecto cardiovascular predominante es la disminucin de la presin arterial. -Bolo: 75-150 microgr Su menor duracin de accin se pierde cuando se Infusin: 25-100 administra en perfusin continua microgr/h Su metabolismo no se afecta por insuficiencia heptica o renal. Puede producir depresin respiratoria y bradicardia.

BARBITURICOS (TIOPENTAL)

Son anestsicos que utilizados a dosis subanestsicas pueden ser hiperalgsicos, exagerando la respuesta al dolor Facilitan la intubacin endotraqueal, control de la hipertensin endocraneal y en el estado epilptico que no se controla con otros frmacos

FENTANILO

Opiceo mucho ms potente que la morfina. Su vida media es de 1,5-6 h.. Es ms lipoflico por lo que su inicio de accin es mucho ms rpido, comienza a actuar a los 30 seg. y su efecto es mximo a los 4-5 min.

CONCLUSIONES
La sedacin y la analgesia son parte integral en el manejo de los pacientes crticos en las Unidades de Cuidados Intensivos. Proporcionar a los pacientes un nivel ptimo de comodidad con seguridad, reduciendo la ansiedad y la desorientacin facilitando el sueo y controlando adecuadamente el dolor. De este modo tambin se facilita que no haya interferencia con los cuidados mdicos y de enfermera. La administracin de una adecuada analgesia y sedacin en el contexto global del cuidado del paciente crtico que requiere ventilacin mecnica, no es menos importante que otras medidas teraputicas. Segn los estudios ms recientes, se debe utilizar una gua o protocolo que evale de forma regular el nivel de sedacin del paciente, usando para ello una escala, y realizando los reajustes de dosis necesarios para evitar la infra/sobre sedacin, siendo ms frecuente esta ltima. Tambin se recomienda la interrupcin diaria de la sedacin con el mismo objetivo. Lo ms importante no es que se utilice una determinada escala de valoracin de la sedacin y analgesia, sino que esta valoracin se realice regularmente y con el objetivo de reajustar las dosis. La eleccin de los frmacos a emplear, as como del nivel de sedacin y analgesia deseado, tendr que decidirse inicialmente y de forma individualizada para cada paciente en funcin de sus circunstancias: tiempo que se estime que va a requerir sedacin, presencia de inestabilidad hemodinmica o fallo multiorgnico, necesidad de evaluaciones neurolgicas frecuentes etc.

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BIBLIOGRAFA

1.-Valverde Careaga N, Rocha Luna JM. Manejo del dolor en el paciente bajo sedacin leve-moderada y ventilacin mecnica en el Servicio de Urgencias. Archivos de Medicina de Urgencia de Mxico, Vol. 3, Nm. 1 Enero-Abril 2011:6-11. 2.-Rodrguez P, Brochard L, Ventilacin Mecnica Asistida: Hacia una mejor adaptacin del respirador a las necesidades del paciente. Revista Argentina de Medicina Respiratoria 2008 N 1: 12-23. 3.-Chvez Grimaldi O, Mendoza M, Guedez R, Zavala M, Lazorza C. Sedacin de Pacientes en Ventilacin Mecnica. Parte II. Revista de Medicina Interna y Medicina Crtica. 2005; 2(4):49-54, www.medicrit.com. 4.-Soto Garca A, Farmacologa de apoyo a la ventilacin mecnica. Protocolo de actuacin. La Habana, febrero 2007:1-34. www.solidPDF.com.citado el 12 abril 2012. 5.-Bello Cmara M. Sedacin y analgesia, principios de urgencias, emergencias y cuidados crticos. Hospital U. Puerto Real. Cdiz. Citado el 05 abril 2012 http://tratado.uninet.edu/indice.html.

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