ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Definicin La rotura prematura de membranas ovulares (RPM) se define como la solucin de continuidad espontnea de la membrana

corioamnitica antes del inicio del trabajo de parto. La RPM puede ocurrir en cualquier momento de la gestacin, pero se asocia a mayor morbilidad cuando ocurre en el embarazo de pretrmino. Ella representa la condicion asociada a aproximadamente un tercio de los partos prematuros. Incidencia Flucta entre el 2,7 y 17% (promedio, 10%) de los embarazos, correspondiendo el 20% de los casos a gestaciones de pretrmino. El perodo de latencia (tiempo que media entre la rotura de membranas y el inicio del trabajo de parto) se relaciona con la edad gestacional, siendo mayor en los embarazos de pretrmino (ms de 48 h en el 50% de los casos) que en los embarazos de trmino (menos de 24 h en el 90% de los casos). Etiopatogenia La etiologa de la RPM es desconocida en la mayora de los casos. Sin embargo, se han identificado varias condiciones predisponentes: Alteracin de las propiedades fsicas de las membranas. El colgeno y la elastina jugaran un rol importante en la mantencin de la integridad de la membrana corioamnitica, la que en condiciones normales exhibe un equilibrio entre actividad enzimtica proteasa y antiproteasa. La literatura es consistente en sealar que las membranas de los embarazos con RPM son ms delgadas y tienen menos elasticidad y resistencia que aquellas que permanecen ntegras hasta su rotura durante el trabajo de parto. Por otra parte, se ha comunicado que las proteasas locales elaboradas por fibroblastos, macrfagos y bacterias, juegan un rol en la remodelacin molecular de la membrana corioamnitica. Se ha demostrado que la actividad proteasa est aumentada y que existen bajas concentraciones de alfa 1 antitripsina (A1AT) en el lquido amnitico (LA) de embarazos con RPM. Adems, se ha aislado una protena antiproteasa en orina y pulmn fetales, lo que apoya la idea de una participacin fetal en la proteccin de la integridad de las membranas. Rol de la infeccin en la rotura prematura de membranas. La rotura de membranas puede resultar de una infeccin crvicovaginal o intrauterina. La infeccin bacteriana, directa o indirectamente (va mediadores de la respuesta inflamatoria), puede inducir la liberacin de proteasas, colagenasas y elastasas, que rompen las membranas ovulares (Figura 1) . Los grmenes pueden alcanzar el LA estando las membranas ovulares rotas o ntegras, pero el oligoamnios favorece la colonizacin del LA al deprimirse su actividad bacteriosttica. La va de infeccin puede ser ascendente (a travs del canal cervical), hematgena (transplacentaria), canalicular (tubaria) y por medio de procedimientos invasivos (amniocentesis [AMCT], cordocentesis, transfusiones intrauterinas). Diferentes autores han sealado que el LA tiene actividad bacteriosttica, la que se encuentra disminuida en pacientes con RPM e infeccin intramnitica, pudiendo constituir ste un factor primario predisponente a la colonizacin bacteriana. Evidencias estadsticas demuestran una relacin entre RPM y coito previo (hasta las 4 semanas precedentes). Lavery y Miller plantearon que el lquido seminal disminuye la resistencia de las membranas por accin prostaglandnica, colagenoltica y por adhesin de bacterias al espermio que transportara a los grmenes a travs del canal endocervical. Condiciones clnicas asociadas

La mayora de las "condiciones asociadas a la RPM" determinan una tensin excesiva de las membranas ovulares. Ellas son: - Polihidroamnios - Embarazo gemelar - Malformaciones uterinas - Tumores uterinos En el caso de incompetencia cervical, la exposicin de las membranas a la flora vaginal y la reacccin de tipo cuerpo extrao generada por el material de sutura utilizado en su tratamiento, pueden favorecer la rotura ovular. Mecanismos similares explicaran el accidente en casos de embarazos con dispositivo intrauterino. El tabaquismo materno aumentara el riesgo de rotura ovular a travs de favorecer la quimiotaxis de neutrfilos que secretan elastasa. Inactivara adems la A1AT, fenmeno cuya intensidad se relaciona directamente con la cantidad de cigarrillos fumados. En un estudio colaborativo prospectivo, Naeye observ 10.460 pacientes en las cuales RPM se produjo con una frecuencia tres veces mayor en fumadoras respecto de no fumadoras.

Diagnstico El diagnstico es realizado la mayora de las veces por la propia madre y certificado por el mdico al observar el escurrimiento de una cantidad variable de LA por la vagina. En ocasiones es necesario recurrir a procedimientos complementarios. El primero de ellos es la especuloscopa, que permite apreciar salida de LA a travs del orificio externo del cuello uterino en forma espontnea o a travs de la compresin manual del abdomen materno que moviliza el polo fetal pelviano de modo de facilitar la salida de lquido. Cuando el diagnstico es evidente, la altura uterina es menor que en los controles previos y las partes fetales se palpan con facilidad. En un nmero menor de casos deben agregarse a los procedimientos mencionados (anamnesis, examen fsico y especuloscopa), otros que a continuacin se enumeran y cuyo rendimiento se detalla en la Tabla I : 1. Cristalizacin en hojas de helecho: La presencia de LA en el contenido del fondo de saco vaginal permite identificar, en un extendido examinado al microscopio de luz, la cristalizacin caracterstica en forma de plumas, que resulta de la deshidratacin de las sales contenidas en el LA. 2. pH del fornix vaginal posterior: El pH vaginal flucta normalmente entre 4,5 y 5,5, mientras que el del LA es generalmente de 7. Las membranas ovulares estn probablemente rotas si el papel nitrazina seala un pH mayor o igual a 7 (viraje al color azul). 3. Deteccin de clulas de descamacin: La piel fetal descama clulas superficiales que pueden ser detectadas con azul de Nilo al 1%. Dada la evolucin de la concentracin de clulas naranjas en el LA, el valor diagnstico de esta prueba aumenta junto con la edad gestacional, variando desde una sensibilidad de alrededor de 20% a las 32 semanas hasta un 90% en embarazos de trmino. En nuestro centro no utilizamos este mtodo. 4. Evaluacin ultrasonogrfica: La evaluacin ecogrfica permite estimar la cantidad de LA en la cavidad uterina. En pacientes con historia sugerente, pero sin evidencias de RPM en la valoracin complementaria, la presencia de oligoamnios debe asumirse como consistente con el diagnstico. Por el contrario, una cantidad normal de LA en presencia de similares condiciones hace improbable el

diagnstico. El ultrasonido constituye no slo un elemento de apoyo diagnstico; permite, adems, valorar el bienestar fetal, aproximar o certificar una edad gestacional, descartar la presencia de malformaciones fetales y predecir o apoyar el diagnstico de una corioamnionitis. 5. Otros: se han descrito otros mtodos diagnsticos: - Inyeccin intraamnitica de colorantes (azul de Evans o ndigo carmin), cuya deteccin en la vagina confirma el diagnstico. No debe usarse azul de metileno.

Diagnstico Diferencial DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Leucorrea

FRECUENCIA Frecuente

CARACTERISTICA Flujo genital blanco amarillento, infeccioso, asociado a prurito. Frecuente en segunda mitad del embarazo, especialmente en multparas (por relajacin perineal y rectocistocele). Descartar ITU. Fluido mucoso, a veces algo sanguinolento. Prdida brusca de lquido cristalino por vagina. Al examen se observa cavidad pequea en paredes vaginales (raro). Primera mitad del embarazo. Lquido claro con tinte amarillo, a veces sanguinolento. Desde espacio entre decidua parietal y refleja, que se fusiona entre las 16 y 18 semanas. Raro; de espacio virtual entre corion y amnios; se produce por delaminacin de este ltimo.

Incontinencia urinaria Eliminacin tapn mucoso Rotura de quiste vaginal

Frecuente

Frecuente

Infrecuente

Hidrorrea decidual

Infrecuente

Rotura de bolsa amniocorial

Infrecuente

Complicaciones Fetales La prematurez y la infeccin son las dos complicaciones fundamentales de la RPM en el feto y/o recin nacido. Ellas son responsables de casi el 100% de la mortalidad atribuible a RPM. Problemas adicionales son la asfixia, la hipoplasia pulmonar y las deformidades ortopdicas. 1. Sndrome de dificultad respiratoria Es la causa ms frecuente de mortalidad perinatal, en relacin a RPM, en gestaciones por debajo de las 34 semanas. En nuestro medio se seala una incidencia de 18%. La madurez del pulmn fetal puede evaluarse a travs de la deteccin en el LA de una relacin lecitina/esfingomielina >2, un test de Clements (+) y/o la presencia de fosfatidilglicerol. Esta ltima puede establecerse no slo a travs de LA obtenido por AMCT, sino utilizando lquido recolectado en vagina (rendimiento sobre 90%).

2. Infeccin neonatal La infeccin neonatal ocurre entre el 1 y 25% de los casos de RPM. Se ha demostrado que existe una relacin directa entre el perodo de latencia y la infeccin ovular (corioamnionitis clnica se correlaciona con infeccin neonatal) por arriba de las 34 semanas. En gestaciones >34 semanas, la primera causa de mortalidad perinatal (en el contexto de RPM) es la infeccin. Por debajo de las 34 semanas no existe la asociacin descrita entre perodo de latencia e infeccin ovular, a menos que se practique un tacto vaginal al ingreso. La infeccin neonatal se manifiesta a travs de neumonia, bronconeumonia, meningitis y/o sepsis. Los grmenes aislados ms frecuentemente en recin nacidos infectados son Escherichia coli, Klebsiella y Estreptococo grupo B (Streptococcus Agalactiae). 3. Asfixia perinatal La compresin del cordn secundaria al oligoamnios, el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, las distocias de presentacin y la propia infeccin materna y/o fetal, son elementos que contribuyen a elevar la incidencia de asfixia perinatal (10 a 50%) en las pacientes con RPM. La monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal y el perfil biofsico estn frecuentemente alterados en estos casos. 4. Hipoplasia pulmonar Esta complicacin es propia de aquellos embarazos en que la RPM se produce antes de las 25 semanas de gestacin y que cursan con oligoamnios severo de larga evolucin (mayor de 3 semanas). Es una complicacin grave que se asocia a mortalidad perinatal de hasta 80%. El trastorno se caracteriza porque el pulmn fetal es incapaz de retener e intercambiar LA. El examen ultrasonogrfico muestra en los casos caractersticos una relacin circunferencia torcica/circunferencia abdominal <2 SD bajo el promedio (0,90 0,05).

5. Deformidades ortopdicas Ellas constituyen parte de las anomalas propias de la "secuencia de oligoamnios" o "secuencia de Potter". Estas anomalas incluyen hipoplasia pulmonar, facies tpica y posiciones aberrantes de manos y pies, as como piernas curvadas, luxacin de cadera y pie equino varo ("club-foot").

Complicaciones maternas 1 .Corioamnionitis Se define infeccin intraamnitica (IIA) o invasin microbiana de la cavidad amnitica como la presencia de grmenes en el LA, normalmente estril. Corioamnionitis o infeccin ovular define la presencia de manifestaciones clnicas maternas asociadas a IIA. Los criterios que permiten su diagnstico fueron establecidos por Gibbs y col: - Fiebre >38 grados axilar - Taquicardia materna - Leucocitosis >15.000/mm3 - Taquicardia fetal - Sensibilidad uterina - LA purulento o de mal olor El diagnstico de corioamnionitis se realiza cuando existendos o ms de los criterios mencionados. El diagnstico de infeccin intramnitica se efecta, adems, cuando el Gram revela grmenes o piocitos en el LA, el cultivo es (+), existe corioamnionitis histolgica o hay evidencia de sepsis neonatal, independientemente de las manifestaciones

clnicas. La corioamnionitis se asocia al 20% de las pacientes con RPM (5 a 40%). Los grmenes implicados son las bacterias que forman parte de la flora genital normal de la mujer (Mycoplasma y Ureaplasma, Fusobacterium, Escherichia coli, Enterococo, Bacteroides, hongos y otros). En ocasiones pueden aislarse grmenes patgenos exgenos (Listeria, Gonococo, Estreptococos A y C). Existen elementos de laboratorio que permiten diagnosticar la presencia de invasin microbiana de la cavidad amnitica antes de que la corioamnionitis sea evidente. Ellos son: - recuento de leucocitos en sangre materna (>15.000). - protena C reactiva en sangre materna - perfil biofsico fetal - estudio de LA. Se realiza cuando existe sospecha de infeccin. Para su interpretacin se requiere de la obtencin de LA por AMCT, procedimiento que en la RPM tiene xito en alrededor del 70% de los casos. Los criterios diagnsticos se analizan en captulo "Parto Prematuro". 2. Infeccin puerperal Esta complicacin se presenta con una incidencia que vara entre 0 y 29%, siendo la endometritis su manifestacin ms frecuente. La sepsis materna es una complicacin rara que es ms frecuente cuando se ha optado por manejos contemporizadores. 3. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

Manejo rotura prematura de membranas 1. Casos en que el diagnstico es dudoso - Hospitalizacin - Reposo relativo - Apsito genital estril - Laboratorio: Recuento de leucocitos maternos y examen ultra- sonogrfico. - Reevaluacin en 24-48 hrs para decidir alta o manejo como RPM 2. RPM en embarazos de 34 o ms semanas La conducta en este grupo es la interrupcin del embarazo. Ella se justifica considerando que sobre esta edad gestacional normalmente existe madurez pulmonar fetal; adems, la infeccin es la causa ms frecuente de mortalidad perinatal y, por otra parte, existe una relacin directa entre perodo de latencia e infeccin ovular. Respecto a la va de parto, se practica cesrea en casos de presentacin distcica, sufrimiento fetal, prolapso de cordn, cesrea anterior en ausencia de modificaciones cervicales u otras indicaciones obsttricas. En las dems instancias se ofrece a la paciente la va de parto vaginal. A este respecto, la informacin disponible en la literatura seala que el manejo expectante se relaciona con aumento significativo de la morbilidad infecciosa neonatal. Una vez decidida la posibilidad de parto vaginal debe practicarse un examen obsttrico para definir las condiciones del cuello uterino. Realizada la evaluacin obsttrica inicial, iniciamos la induccin ocitcica. Pensamos que hay razonable evidencia de que ella no debe iniciarse ms all de 6 horas despus de la rotura de las membranas en presencia de cuello inmaduro. 3. RPM en embarazos de menos de 34 semanas

La conducta ms frecuentemente utilizada en este grupo ha sido expectante, basada en la observacin de la unidad fetoplacentaria, procurando alcanzar madurez pulmonar fetal, y haciendo nfasis en la deteccin precoz de signos de infeccin ovular. a) Recomendaciones al ingreso de la paciente Se practica especuloscopa, la que permite verificar el diagnstico, obtener cultivos cervicales y de fondo de saco vaginal, aproximar las condiciones cervicales y obtener muestra de LA para deteccin de fosfatidilglicerol. Se omite el tacto vaginal y se procede a aseptizar el canal.

b) Manejo intrahospitalario - Reposo relativo - Control de signos vitales y obsttrico cada 6 horas - Hemograma semanal o bisemanal. Leucocitos cada 48 horas - Perfil biofsico bisemanal. Fetometra cada 2 semanas - Apsito genital estril. Evitar tacto vaginal - Cultivos crvico-vaginales semanales - AMCT ante la sospecha de infeccin ovular De resultar Gram y/o cultivos crvico-vaginales (+) para Estreptococo grupo B y/o Gonococo, realizamos tratamiento antibitico con ampicilina (2 g diarios x 7 das). Tradicionalmente ha existido controversia en el manejo de pacientes con RPM por debajo de las 34 semanas. Ella se relaciona fundamentalmente con el uso de tocolticos, antibiticos y corticoides. La utilizacin en aos recientes de AMCT en pacientes con trabajo de parto prematuro y membranas ntegras, as como en pacientes con RPM, ha permitido conocer la microbiologa asociada a los casos de corioamnionitis y detectar infeccin intramnitica en ausencia de signos clnicos de infeccin (Tabla II ). Son estos antecedentes los que, a nuestro modo de ver, permiten separar el grupo de pacientes con RPM por debajo de las 34 semanas en subgrupos a los que se puede ofrecer un manejo ms racional y selectivo.

Pacientes en este grupo con trabajo de parto activo, corioamnionitis, malformacin fetal incompatible con la vida, sufrimiento fetal, o pruebas de madurez pulmonar positivas con estimacin de peso fetal 2000 grs tienen tambin indicacin de interrupcin del embarazo. Las pacientes restantes deben tratarse de acuerdo a la edad gestacional. c) RPM en embarazos menores de 22 semanas La conducta en este grupo es expectante. Esta edad gestacional seala el lmite que define aborto segn la OMS. No existen en la literatura estudios especficamente destinados al grupo de embarazos con RPM antes de las 22 semanas de gestacin que permitan establecer la conducta ideal. Existen, sin embargo, algunas experiencias que evalan, de modo retrospectivo, la conducta expectante en RPM en embarazos de pretrmino extremos. La Tabla III resume los datos aportados por esos trabajos, as como la experiencia de nuestro grupo. En los estudios mencionados no se indica expresamente si alguno de los nios que sobrevivi provena de embarazos con RPM previa a las 22 semanas de gestacin. Dado, sin embargo, el alto porcentaje de sobrevida, es ms que probable que alguno de los sobrevivientes corresponda al grupo de inters. En ausencia, entonces, de otros elementos tcnicos y ticos que hagan aconsejable una conducta diferente, en este momento, lo ms razonable para RPM antes de las 22 semanas resulta ser el manejo expectante a la espera de la resolucin natural de la situacin o de que otras circunstancias (corioamnionitis clnica, por ejemplo) obliguen a una conducta ms activa.

La presencia de LA normal en el examen ultrasonogrfico, en este grupo de pacientes, debe plantear dudas del diagnstico de RPM, y justifica an ms la conducta expectante.

d) RPM en embarazos entre 22 y 32 semanas

En general ste es el grupo que ms se beneficia de una conducta expectante para lograr viabilidad fetal. 1) Entre las 22 y 24 semanas , creemos que la conducta debe ser idntica a la ofrecida a gestaciones por debajo de las 24 semanas. Lo que cambia las cosas por arriba de ese lmite de EG son dos elementos: en primer lugar, el uso de corticoides con todos sus beneficios (ver captulo "Parto Prematuro"), y, en segundo lugar, el uso potencial de antibiticos. Respecto de antibiticos, tres lneas de evidencias hacen razonable postular que su administracin profilctica podra prolongar la gestacin a travs de la prevencin o erradicacin de una infeccin intrauterina: 1) en el 75% de las mujeres con RPM en embarazos de pretrmino que inician trabajo de parto con posterioridad a su ingreso existe IIA, 2) los resultados provenientes de los estudios randomizados de antibiticos-placebo en RPM, y 3) la demostracin de que es posible tratar exitosamente una IIA. Diez estudios han evaluado a la fecha el uso de antibiticos en pacientes con RPM sin trabajo de parto. El metaanlisis, as como sus resultados individuales, confirma una prolongacin significativa del perodo de latencia tanto a 48 horas, como a 7 das (p<0.001). Seala adems, reduccin significativa de corioamnionitis materna y de sepsis neonatal. 2) Por debajo de las 26 semanas de gestacin , el mayor riesgo perinatal es la prematurez. La posibilidad de tener un pulmn fetal maduro es remota. Las ventajas, por otra parte, de descubrir una IIA basados en la evaluacin microbiolgica del LA en lugar de esperar evidencias clnicas de infeccin, son probablemente irrelevantes frente al riesgo de prematurez. Por estas razones nos parece que no cabe plantear en este grupo la utilizacin de AMCT rutinaria, sino slo una conducta expectante, agregando entre las 24 y 26 semanas, corticoides y antibiticos (por una vez, y por 7 das, respectivamente). Tradicionalmente ha existido en la literatura mdica controversia respecto a dos aspectos que tienen relacin con la incidencia de sndrome de dificultad respiratoria (SDR). El primero de ellos es la importancia que tendra el perodo de latencia. Se ha sugerido que al aumentar el perodo de latencia por debajo de las 34 semanas disminuira el riesgo de SDR. El mecanismo postulado para este efecto ha sido el aumento de los niveles de cortisol en el plasma materno y fetal que inducira maduracin pulmonar en el feto. Sin embargo, a la luz de recientes evidencias, es posible aseverar que la RPM por s sola no condiciona una disminucin del SDR (AJOG 1993, 169: 1045-9). El segundo aspecto controversial se refiere a la terapia esteroidal en RPM. Los estudios clnicos randomizados en presencia de membranas ntegras sealan efectos benficos con la administracin de esteroides en mujeres con trabajo de parto prematuro, que van ms all de una reduccin del SDR (disminucin de mortalidad, de hemorragia intraventricular (HIV), de enterocolitis necrotizante (ECN)). El mismo efecto en el contexto de RPM ha sido cuestionado, existiendo preocupacin, adems, respecto del aumento en la incidencia de morbilidad infecciosa materna y neonatal. La aplicacin de metaanlisis, herramienta estadstica diseada para combinar y analizar los resultados de estudios previos, permiti resolver las discrepancias entre los resultados contradictorios de ensayos clnicos existentes. Un estudio reciente realizado por nuestro grupo demostr una reduccin significativa del riesgo de SDR en RPM, aun cuando este efecto se asoci a un aumento en la morbilidad infecciosa materna (endometritis), no demostrndose aumento significativo en la morbilidad neonatal. 3) Entre las 26 y las 32 semanas, creemos que es planteable la utilizacin de AMCT. La principal ventaja que este procedimiento tiene para este grupo es el diagnstico de IIA y la posibilidad de tratar dicha infeccin con antibiticos a fin de mantener una conducta expectante. Creemos que el grupo entre las 26 y 32 semanas tambin se beneficia de recibir corticoides (tratamiento nico; no repetido a los 7 das) y antibiticos (durante 7 das). La AMCT podra practicarse a su ingreso y con posterioridad al tratamiento corticoidal y antibitico (slo si el primer cultivo result positivo), o slo luego de ese tratamiento. En la eventualidad de que al realizar la AMCT sugerida, el procedimiento resulte frustro, o la muestra obtenida sea inadecuada, creemos prudente ofrecer una conducta expectante con el manejo intrahospitalario descrito, incluyendo corticoides y antibiticos.

e) RPM en embarazos entre 32 y 34 semanas

Dado que la sobrevida perinatal en este grupo supera el 90% en nuestra institucin, creemos que en estas pacientes debe plantearse la interrupcin del embarazo si existe evidencia de madurez pulmonar fetal o de IIA. Luego de las recomendaciones ya planteadas al ingreso de la paciente, creemos que este grupo se beneficia de la prctica de AMCT rutinaria. Si la evaluacin del LA informa Clements (+), L/E >2 o fosfatidilglicerol presente, debe procederse a la interrupcin del embarazo. La misma consideracin es vlida si el estudio microbiolgico de LA informa un Gram o cultivo (+), o presencia de endotoxina [LAL(+)]. Las dems pacientes de este grupo, aquellas en las que se demuestra un pulmn fetal inmaduro y ausencia de IIA, son beneficiarias de un manejo expectante. Si bien es posible plantear que tal espera se prolongue hasta cumplir las 34 semanas de gestacin, nos parece que tambin es planteable el uso de corticoides para induccin de madurez pulmonar fetal y la interrupcin a las 48 horas siguientes de la primera dosis. Recientemente, otros autores aportaron datos que permite sostener esta proposicin (AJOG 1993; 169: 775-82).

f) Otras alternativas teraputicas Existen en la literatura otros tratamientos sugeridos para manejar pacientes con RPM en embarazos de pretrmino. Dichos aportes adolecen de la ausencia de trabajos clnicos metodolgicamente adecuados que demuestren su real beneficio. 1. 2. Instilacin continua de antispticos en el tracto genital inferior para prevenir la infeccin ascendente. Fijacin intracervical de un catter (PPROM FENCE) que utiliza un sistema de balones inflables. Este sistema prevendra la infeccin ascendente y permite la instilacin intramnitica de sueros o antibiticos, as como la obtencin de muestras de LA para estudio. Instilacin de fibrina humana para sellar el canal cervical. Uso de prostaglandina E2 intravaginal en embarazos mayores de 34 semanas para inducir mejora de las condiciones cervicales pretendiendo disminuir cesreas atribuibles a cuellos inmaduros. Infusin de soluciones salinas, va catter intrauterino, para disminuir el reisgo de compresin del cordn (desaceleraciones variables) y el sufrimiento fetal.

3. 4.

5.

4. Corioamnionitis Una vez planteado el diagnstico de corioamnionitis, de acuerdo a los criterios sealados, el manejo que ofrece el mejor pronstico materno y perinatal es: a) Resolucin del parto en las 6 a 8 horas siguientes al diagnstico. De acuerdo a las condiciones obsttricas y de no mediar contraindicacin, debe intentarse primariamente la va de parto vaginal. En caso contrario, la interrupcin del embarazo se har mediante operacin cesrea. b) Tratamiento antibitico parenteral. Nuestro esquema habitual incluye: - Penicilina sdica (4 a 5 mill U ev cada 6 h) - Quemicetina ( 1g ev cada 8 h) - En casos graves, agregamos gentamicina (60-80 mg ev cada 8 h) Como alternativa utilizamos: - Ampicilina (1 g ev cada 6 h) - Gentamicina (60-80 mg ev cada 8 h)

En casos de antecedente de alergia a penicilina utilizamos eritromicina 1g ev cada 6 h. La terapia antibitica se inicia en el momento del diagnstico, aun cuando no se haya resuelto el parto, y se mantiene en el postparto utilizando la va parenteral hasta que la paciente se haga afebril. Posteriormente se utiliza la va oral o intramuscular, completando 10 das de tratamiento. EMBARAZO EN VAS DE PROLONGACIN Introduccin Se define como embarazo prolongado (E.P.) aquel que se extiende ms all de las 42 semanas de amenorrea. Su incidencia vara entre el 5 y 8% de los partos, y es considerado de alto riesgo por condicionar una mayor morbimortalidad perinatal. Se ha utilizado el trmino de embarazo en vas de prolongacin para referirse a aquellas gestaciones entre las 41 y 42 semanas de amenorrea. Etiologia La etiologa del embarazo prolongado no ha sido dilucidada. Sin embargo, factores hormonales, mecnicos y fetales han sido relacionados con su gnesis. - Factor hormonal, como la disminucin de la produccin de estrgenos y progesterona, que alteran el determinismo del parto. - Factor mecnico, como la disminucin del volumen uterino, que impide o retrasa el inicio del trabajo de parto. - Factor fetal, dado que fetos anenceflicos tienden a prolongar su gestacin, lo que se explica por los bajos niveles de cortisol, secundario a la insuficiencia suprarrenal provocada por la ausencia de hipfisis. Caracteristicas Placentarias La mxima funcin placentaria se alcanza alrededor de las 36 semanas de gestacin. Posteriormente, el proceso de transferencia placentaria declina en forma gradual y puede manifestarse en una disminucin de la cantidad de lquido amnitico, reduccin de la masa placentaria y/o en un retardo o cese del crecimiento fetal. RCIU se observa en 20% de los casos, mientras que en el 80% restante, los recin nacidos son de peso adecuado o grande para la edad gestacional. En la placenta postrmino asociada con dismadurez del recin nacido, se observa disminucin de la masa placentaria, aumento de los infartos blancos y mayor depsito de fibrina y calcificaciones. La vellosidad corial demuestra ausencia de fenmenos regenerativos, edema sincicial y trombosis arterial con hialinizacin y degeneracin. Riesgos Perinatales La mortalidad fetal aumenta despus de las 42 semanas y se duplica a las 43 semanas. Aproximadamente un tercio de las muertes se deben a asfixia intrauterina por insuficiencia placentaria, contribuyendo adems, la mayor incidencia de malformaciones, especialmente del sistema nervioso central. A la asfixia perinatal contribuyen, adems, la compresin del cordn umbilical y el sndrome de aspiracin meconial. El retardo del crecimiento y la macrosoma fetal son condiciones que se observan con mayor frecuencia en el embarazo en vas de prolongacin y prolongado. La macrosoma constituye factor de riesgo para traumatismo obsttrico (fractura de clavcula, parlisis braquial, cfalohematoma). Otros riesgos son la dificultad para regular la temperatura y complicaciones metablicas como hipoglicemia y policitemia. El 20 a 25% de los recin nacidos postrmino concentra el alto riesgo perinatal. Diagnstico El diagnstico de embarazo en vas de prolongacin y prolongado est basado en el conocimiento exacto de la edad gestacional. Esta es determinada por la amenorrea calculada desde el primer da del ltimo perodo menstrual, cuando es segura y confiable, y/o por examen ultrasonogrfico practicado antes de las 20 semanas de amenorrea.

Manejo La norma de manejo se utilizar en embarazos de evolucin fisiolgica, descartndose su aplicacin cuando exista otro factor de riesgo obsttrico. 1. Evaluacin de la condicin fetal: Se iniciar a las 41 semanas y se realizar mediante los siguientes mtodos: - Registro basal no estresante (R.B.N.E.) - Amnioscopa (AMCP) para visualizar el lquido amnitico (L.A.). - Ultrasonografa para evaluar la cantidad de L.A. Se considera oligoamnios la presencia de bolsillos de L.A. menores de dos centmetros, medidos con el transductor en sentido vertical. Evaluacin de las condiciones cervicales: Estandarizadas por el ndice de Bishop. Con R.B.N.E. reactivo, lquido amnitico en cantidad normal y de aspecto claro a la AMCP, y condiciones cervicales desfavorables (Bishop <7), se continuar con la gestacin, repitiendo igual evaluacin a las 72 horas, que al resultar normal permitir la prolongacin del embarazo hasta las 42 semanas. Un R.B.N.E. no reactivo repetido o sospechoso debe ser seguido por un test de tolerancia a las contracciones (T.T.C.), que, al ser negativo, permitir proseguir con la gestacin hasta la siguiente evaluacin a las 72 horas. La interrupcin del embarazo se practicar frente a cualquiera de las siguientes condiciones: - T.T.C. positivo - Visualizacin de meconio a la amnioscopa - Oligoamnios - Condiciones obsttricas favorables (Bishop > 7). Completadas las 42 semanas de amenorrea la conducta es la interrupcin del embarazo. En pacientes con condiciones obsttricas desfavorables, se efecta induccin ocitcica monitorizada, hasta en tres das sucesivos, si la condicin fetal es normal. Si la indicacin de interrupcin es oligoamnios, el parto debe resolverse en el primer da de induccin. Ante un compromiso fetal evidente y crvix desfavorable, se practica operacin cesrea. En nuestra experiencia, con este protocolo de manejo, el 80% de los partos se resolvieron por va vaginal, sin diferencias estadsticas significativas en la frecuencia de asfixia neonatal evaluada por test de Apgar, al compararla con la poblacin general.

Parto del feto postermino El manejo del trabajo de parto del feto de postrmino debe ser estrictamente monitorizado, considerando el mayor riesgo de asfixia y la mayor frecuencia de meconio en el lquido amnitico. Se efecta monitorizacin electrnica continua de la frecuencia cardaca fetal para pesquisar precozmente signos que sugieran asfixia. Es frecuente observar desaceleraciones de tipo variable debido a la compresin del cordn umbilical secundario al oligoamnios. La presencia de meconio con monitorizacin normal no implica la necesidad de extraccin inmediata del feto, pero obliga a mantener una vigilancia estrecha y a adoptar medidas necesarias para la aspiracin laringotraqueal, una vez producido el parto.

Quien asista el parto debe estar capacitado para prevenir y solucionar complicaciones derivadas de la macrosoma tales como la retencin de hombros. Es fundamental que la resolucin del parto de una paciente con embarazo prolongado ocurra en un centro en el que exista una Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal. SNDROME DE PARTO PREMATURO Introduccin Parto prematuro es la causa nica ms importante de morbilidad y mortalidad perinatal. Su incidencia es aproximadamente 8 a 10% del total de partos. Algunos pases (Suecia y Dinamarca, por ejemplo) tienen incidencias menores del 6%. El parto prematuro es considerado esencialmente una enfermedad social, lo que explica que pases pobres, o las minoras postergadas de otros, presenten cifras de incidencia superiores al 20% de los partos. Excludas las malformaciones congnitas, el 75% de las muertes perinatales y el 50% de las anormalidades neurolgicas son atribuibles directamente a prematurez, lo que ilustra la magnitud del problema. Aun cuando la incidencia de esta patologa no ha mostrado modificaciones significativas en los ltimos aos, la morbimortalidad neonatal atribuible a ella muestra una tendencia descendente. Esta reduccin se atribuye a la mejora en el cuidado neonatal de los prematuros, ms que al xito de las estrategias preventivas y teraputicas del trabajo de parto prematuro. Parto prematuro es el que ocurre antes de las 37 semanas de gestacin (OMS 1970-77), si bien la American Academy of Pediatrics Committee on the Fetus and Newborn (1976) ha utilizado 38 semanas como lmite diagnstico superior. El lmite inferior de edad gestacional (EG) que establece el lmite entre parto prematuro y aborto es, de acuerdo a la OMS, 22 semanas de gestacin o 500 grs. de peso o 25 cm de corona a rabadilla. La morbilidad neonatal de los prematuros es de magnitud variable, dependiendo principalmente del peso de nacimiento y de la EG al nacer, as como de las intervenciones teraputicas realizadas. Las complicaciones ms frecuentes son: depresin al nacer, sndrome de dificultad respiratoria (SDR), hemorragia intracraneana (HIC), sepsis, trastornos metablicos, enterocolitis necrotizante (ECN), ductus arterioso persistente, displasia broncopulmonar (DBP), apneas y fibroplasia retrolental. Adicionalmente, pueden presentar morbilidad neurolgica a largo plazo, tales como anormalidades de las funciones cognitivas y parlisis cerebral.

Etiopatogenia Parto prematuro es el resultado de tres entidades clnicas que se distribuyen aproximadamente en tercios cualquiera sea el centro perinatal en que l se evale. Ellas son parto prematuro idioptico, parto prematuro resultante de rotura prematura de membranas en embarazos de pretrmino (RPM), y parto prematuro "iatrognico", o que resulta de la interrupcin mdica prematura del embarazo por causa materna y/o fetal. Considerar la existencia de estos tres grupos es relevante porque tiene implicancias diagnsticas, pronsticas y teraputicas. La Tabla I resume una serie de condiciones que constituyen factores predisponentes para parto prematuro. TABLA I FACTORES PREDISPONENTES Generales: soltera bajo peso y talla (<45 Kg y <150 cm.) tabaquismo edad (mayor riesgo en menores de 20 y mayores de 40 aos) Gestacionales: enfermedades sistmicas graves alteraciones endocrinas metrorragia antes de las 20 semanas (18,1% RN preT tiene

MATERNOS

FETALES :

PLACENTARIOS:

UTERINOS :

antecedentes sangrado vs 2,1% en poblacin general) trauma falta de control prenatal larga jornada laboral con esfuerzo fsico nivel socioeconmico bajo antecedentes de parto prematuro (si el primer parto es pretrmino, el segundo lo es en un 17,2% de los casos; si dos partos sucesivos lo han sido, el siguiente lo es en 28,4%; si tres partos sucesivos lo son, el cuarto lo es en un 59,7%). infecciones genitales (gonococo, vaginosis bacterianay bacteriuria asintomtica). anomalas congnitas muerte fetal embarazo mltiple macrosoma fetal DPPNI (se asocia a ms del 10% de partos preT) placenta previa tumores cordn umbilical sobredistensin (polihidroamios, se asocia a 37,8% de partos pretrmino y a 30% de malformaciones. Mortalidad es 42 a 69%). malformaciones infeccin (TORCH, listeria, salmonellosis) cuerpo extrao (DIU) miomas uterinos trauma cervical incompetencia cervical.

Durante los ltimos 5 aos las investigaciones conducidas en el rea de trabajo de parto prematuro han modificado los conceptos tradicionales. Parto prematuro se concibe hoy como un sndrome , es decir una condicin causada por mltiples patologas, cuya expresin ltima y comn denominador son las contracciones uterinas y dilatacin cervical iniciadas antes de las 37 semanas de gestacin. Evidencias clnicas, anatomopatolgicas, microbiolgicas, experimentales y bioqumicas han permitido identificar hasta hoy las siguientes causas: infeccin intraamnitica , isquemia teroplacentaria , malformaciones fetales , sobredistensin uterina , factores inmunolgicos y stress. Si bien, entonces, parto prematuro puede ser el resultado del gatillamiento precoz de mecanismos fisiolgicos, debe ser considerado en s mismo un proceso patolgico. En este sentido, las etiologas que hemos mencionado se encuentran, en su mayora, en etapa de comprensin de los mecanismos fisiopatolgicos involucrados, as como de la determinacin de su prevalencia. Para el caso de infeccin, sin embargo, existe convincente evidencia de que ella juega un rol fundamental. Diagnstico El diagnstico de trabajo de parto prematuro se basa en la presencia de dinmica uterina y de modificaciones cervicales (Tabla II) . TABLA II DIAGNOSTICO DE TRABAJO DE PARTO PREMATURO

a) edad gestacional entre 22 y <37 semanas b) contracciones uterinas: 4 en 20 minutos c) modificaciones cervicales: -cuello uterino borrado >50% y dilatado 1 cm. o -borramiento y dilatacin cervicales progresivos

El diagnstico de trabajo de parto prematuro es fundamental y es el factor que ms dificulta la evaluacin de resultados con diferentes protocolos teraputicos. Esto es, porque no existe, en primer lugar, consenso en la definicin. En segundo lugar, tampoco existe acuerdo en las diferentes publicaciones en relacin a lo que debe llamarse xito teraputico (algunos autores usan prolongar la gestacin en 24 horas, otros 48 horas, 7 das, llegar a las 34 o 36 semanas, alcanzar las 37 semanas, alcanzar un peso neonatal de 2500 gr, reducir la morbimortalidad perinatal). Finalmente, la mayor parte de los estudios muestra que el embarazo se mantiene ms all del perodo de observacin, o se frena espontneamente, en el 50% de los casos tratados slo con placebo, lo que hace muy difcil demostrar beneficios con cualquier terapia. De hecho, hasta ahora no se ha modificado la incidencia de parto prematuro a pesar del uso masivo y universal de agentes tocolticos. Existe otra consideracin que aqu debemos plantear. El criterio combinado de contracciones uterinas y modificaciones cervicales puede parecer claro, pero existen, sin embargo, dos situaciones que no lo son: a) contracciones uterinas persistentes sin modificaciones cervicales concomitantes. Esta situacin obliga a considerar como opcin diagnstica la presencia de una infeccin intraamnitica, coito reciente, uso de drogas ilcitas y/o stress materno; b) presencia de modificaciones cervicales en ausencia de actividad uterina detectable. Este hallazgo obliga a consideraciones especiales en su manejo, dado que aumentara el riesgo de una infeccin intraamnitica y parto prematuro consiguiente, debido a la exposicin de las membranas ovulares a la flora vaginal. Tratamiento 1) Medidas Generales La observacin hospitalizada de la paciente, el reposo en cama y la hidratacin parenteral con soluciones cristaloides son medidas generales de fundamental importancia, porque permiten establecer con seguridad el diagnstico de trabajo de parto prematuro. Esto evita la administracin de medidas y drogas no exentas de efectos adversos en condiciones que no se asociarn a mejora del pronstico perinatal. a) Reposo cama (en decbito lateral izquierdo). En embarazos gemelares se ha descrito ganancia significativa de peso al nacer, cuando se comparan RN de EG similares, lo que probablemente tendra relacin con un aumento en la perfusin uterina. Esto es importante, porque la mortalidad perinatal (MPN) disminuye en funcin de dos factores principales: EG y peso al nacer. Debe hacerse mencin aqu que, excepto en casos muy justificados, en pacientes con EG mayor de 36 semanas en las cuales no hay respuesta con el reposo, debe considerarse la resolucin del parto y la no utilizacin de tocolisis. b) Evaluacin materna y fetal . Es fundamental precisar el estado de salud materno, as como la deteccin de condiciones sistmicas que condicionen la necesidad de un tratamiento o manejo especfico. De particular importancia es descartar la existencia de condiciones que contraindiquen la prolongacin de la gestacin o el uso de tocolticos habituales (Tabla III ). Respecto del feto debe asegurarse su vitalidad, su grado de bienestar (crecimiento y oxigenacin), as como la presencia de malformaciones que limiten severamente su sobrevivencia extrauterina.

c) Sedacin. Cuando es necesario el reposo en cama u hospitalizacin prolongados debe reconocerse el significativo stress que ello implica para estas pacientes que permanecen alejadas de su familia, casa, trabajo y vida habitual, por lo cual esta terapia tiene un rol en algunas pacientes. d) Hidratacin (con solucin salina o Ringer Lactato). Permite distinguir a aquellas pacientes que se beneficiaran de usar tocolticos. Existe, adems, un posible efecto teraputico de la hidratacin por suprimir los niveles elevados de argininavasopresina. Debe vigilarse cuidadosamente el balance hdrico. La velocidad de infusin no debe ser mayor de 200 cc/hora. e) Exmenes de laboratorio : hemograma y velocidad de sedimentacin, uremia y glicemia, sedimento de orina y urocultivo, cultivos crvicovaginales, frotis vaginal para descartar vaginosis, VDRL, electrolitograma plasmtico, electrocardiograma. Considerar la determinacin de otros exmenes en funcin de la situacin materna, tales como tamizaje para drogas ilcitas en pacientes con factores de riesgo epidemiolgico. TABLA III CONTRAINDICACIONES PARA INHIBICION T. DE P. PREMATURO ABSOLUTAS: - infeccin ovular - bito fetal - malformacin fetal incompatible con la vida - patologa materna grave - sufrimiento fetal - trabajo de parto avanzado - hemorragia grave - RPM - RCIU - dilatacin mayor de 4 cm. - sndrome hipertensivo severo. - madurez pulmonar fetal - metrorragia

RELATIVAS:

7) Cerclaje de emergencia Ocasionalmente se reciben pacientes entre las 18 y 26 semanas de gestacin, con un cuello uterino borrado y dilatado en grado variable, con membranas protruyentes o visibles, y un feto vivo. Si la paciente no est en trabajo de parto franco y no hay infeccin, la realizacin de un cerclaje de emergencia puede ser de beneficio. La evaluacin inicial de estas pacientes debe considerar su hospitalizacin; posicin de Trendelemburg; monitorizacin de la actividad uterina; cultivos urinarios, crvicovaginales y de LA (obtenido mediante amniocentesis); examen ultrasonogrfico para evaluar vitalidad fetal, anomalas placentarias y malformaciones congnitas. Puede estar indicada la tocolisis parenteral. Si a las 6-24 horas del ingreso la paciente permanece estable, se constituye en una buena candidata para el procedimiento analizado. Dado que se sabe que si existe invasin microbiana de la cavidad amnitica el cerclaje no ofrece mejora del pronstico, es fundamental contar con exmenes rpidos que informen de esa posibilidad (Gram, recuento clulas, glucosa y determinacin de presencia de endotoxina en lquido amnitico). Por otra parte, como en las condiciones sealadas de este tipo de pacientes (edad gestacional menor de 26 semanas y cuello uterino dilatado) es altamente probable la existencia de una infeccin subclnica, recomendamos el tratamiento emprico con antibiticos de amplio espectro hasta por 10 das despus del procedimiento quirrgico. Evidencias en la literatura a favor del cerclaje de emergencia en situaciones como la mencionada estn disponibles para su revisin.

8)Prevencin Debe realizarse pesquisa de acuerdo a factores epidemiolgicos de riesgo al ingreso de una paciente a control prenatal. Detectada una paciente de riesgo, ella debe ser controlada en forma frecuente en policlnico de alto riesgo, y se deben tomar las medidas necesarias para facilitar el reposo, sea en su domicilio u hospitalizada. Adicionalmente puede practicarse un examen vaginal desde las 24 semanas de gestacin, cada 14 das, para pesquisar en forma precoz eventuales modificaciones cervicales. La definicin de factores de riesgo y el establecimiento de sistemas de puntaje para colocar a las pacientes en control prenatal en grupos de riesgo de parto prematuro, permite seleccionar al 10 a 15% de las pacientes. De ese grupo, el 20% presenta realmente partos prematuros, y ellos representan aproximadamente el 40 a 50% del total de partos prematuros. La educacin de las pacientes, en grupos de riesgo y en pacientes hospitalizadas por trabajo de parto prematuro, es de fundamental importancia. La educacin debe incluir tambin al personal mdico y paramdico. Todo ello favorece la consulta precoz de pacientes sintomticas, as como su hospitalizacin precoz. Las Tablas X y XI resumen los marcadores clnicos y bioqumicos de parto prematuro que se han descrito y que tienen actual o potencial uso en clnica. El reposo con fines preventivos no ha probado ser til en 4 estudios randomizados hasta ahora realizados (1984, 1985, 1989 y 1990). La monitorizacin ambulatoria de la actividad uterina ha sido controversial prcticamente desde sus orgenes. Por una parte, ha resultado difcil separar el efecto potencial del contacto diario de las pacientes con una enfermera, del beneficio aportado por la monitorizacin propiamente tal. Por otra parte, la FDA, en los Estados Unidos, aprob finalmente el uso de la monitorizacin ambulatoria de la actividad uterina, en base a una publicacin de 1991, en la cual se demostraron diferencias en la dilatacin cervical al momento de la hospitalizacin en el grupo de pacientes monitorizadas vs. el grupo no monitorizado (2,5 cm. vs. 1,4 cm). TABLA X MARCADORES CLINICOS DE PARTO PREMATURO Sistemas de puntajes de riesgo Cambios cervicales Examen ginecolgico para evaluar condiciones cervicales: la pesquisa de modificaciones cervicales detectara el 15 a 20% de las pacientes con trabajo de parto prematuro. El tacto vaginal no se asocia a mayor riesgo de infeccin. Evaluacin ultrasonogrfica del cuello uterino. Contracciones uterinas Percepcin por la paciente Registro con tocodinammetro (monitorizacin ambulatoria de actividad uterina) Metrorragia Cambios en estados conductuales fetales

TABLA XI MARCADORES BIOQUIMICOS DE PARTO PREMATURO Citokinas crvicovaginales Proteasas sricas y crvicovaginales Marcadores fetales y/o maternos de stress -CRH (corticotropin-releasing hormone) srico -estradiol y/o estrioles plasmticos, urinarios y salivales Fibronectina fetal crvicovaginal

En relacin al tacto vaginal peridico, tambin ha existido discusin. La experiencia ms importante al respecto ha sido la vivida en Francia, dirigida por E. Papiernik, donde la frecuencia de parto prematuro se ha reducido desde 8,2% en 1972 a 5,1% en 1989. Papiernik seal en una publicacin de 1986 que el orificio interno dilatado despus de las 25 semanas era el factor de riesgo nico ms importante para prematurez. La controversia se ha suscitado, porque los intentos de conducir experiencias similares en algunos centros de Estados Unidos no reportaron iguales resultados, y porque un trabajo colaborativo europeo reciente que evalu en forma randomizada la importancia del tacto vaginal tampoco mostr beneficios. Contrariamente a la experiencia francesa, sin embargo, la incidencia de parto prematuro en los Estados Unidos ha aumentado en los ltimos aos de 9,4% a 10,7%. La importancia de la evaluacin ultrasonogrfica del cuello uterino fue resucitada en aos recientes a raz de un trabajo de Okitsu que comunic la pesquisa de dilatacin del orificio cervical interno y la herniacin a su travs de las membranas ovulares ("funneling") como de alto valor predictivo para parto prematuro, haciendo notar, adems, que el tacto vaginal detectaba slo el 38% de los casos con alteraciones ultrasonogrficas. Tales cambios fueron detectados, por otra parte, alrededor de 10 semanas antes del parto. Las estrategias de intervencin que hoy aparecen como ms promisorias son la determinacin crvico-vaginal de fibronectina (marcador de disrupcin coriodecidual), cuya deteccin aumentara en 5 veces el riesgo de parto prematuro; la determinacin de la longitud cervical y grado de herniacin de las membranas ovulares a travs del cervix, con ultrasonografa transvaginal o translabial, cuya pesquisa tambin se asociara a un riesgo 5 veces mayor de parto prematuro; y, la pesquisa de vaginosis bacteriana, entidad asociada a parto prematuro y a RPM, y cuyo tratamiento (con Clindamicina o Metronidazol) se asociara a una reduccin de los riesgos mencionados en alrededor de un 50%.

Atencin del parto Debe considerarse que la atencin del parto de un feto prematuro debe estar orientada a la reduccin de riesgos obsttricos que generan morbilidad neonatal del tipo de asfixia y traumatismo fetal (especialmente enceflico). Con el fin de reducir esos riesgos, adems de factores obsttricos clsicos, debe considerarse: -buena relajacin perineal (uso de anestesia de conduccin) -episiotoma amplia

-preferir la operacin cesrea en presentaciones podlicas con estimacin de peso fetal menor de 2500 gr. y/o edad gestacional <34 semanas. En presentaciones ceflicas, preferir va vaginal. Respecto de la operacin cesrea en partos prematuros, algunos autores han sugerido la conveniencia de realizar una cesrea corporal en fetos prematuros extremos, con presentaciones distcicas, especialmente transversa. Sin embargo, esta decisin nos parece que debe hacerse intraoperatoriamente, y slo por un obstetra experimentado. En ningn caso nos parece que ello deba ser la norma. -en embarazos mltiples la va de parto esta condicionada fundamentalmente por la presentacin del primer gemelo, si bien las consideraciones realizadas en relacin a la presentacin podlica con feto nico son tambin vlidas aqu. En caso de embarazos triples o mltiples de mayor nmero, la mayora de los centros favorece la operacin cesrea. -monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal -mantencin de la integridad de las membranas ovulares el mximo de tiempo posible Si en el servicio no existen las condiciones ptimas para atender a un RN prematuro, debe considerarse el "transporte in utero", es decir, la referencia de la madre a un centro de mayor complejidad. SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO La enfermedad hipertensiva es una de las complicaciones mdicas ms frecuentes del embarazo, y ha compartido, con aborto sptico, el primer lugar entre las causas de mortalidad materna en nuestro pas. Su prevalencia vara entre el 7 y 10% de la poblacin gestante. El sndrome hipertensivo del embarazo (SHE) se clasifica en:

1) Hipertensin inducida por el embarazo a) pre-eclampsia (PE): es la hipertensin especficamente inducida por el embarazo. Afecta de preferencia a primigestas jvenes, menores de 25 aos, sin antecedentes cardiovasculares o renales; aparece en la 2 mitad de la gestacin y es caractersticamente reversible en el postparto. En general, no recurre en embarazos posteriores al primero. Su incidencia es variable (2-30%) y depende de las caractersticas demogrficas y socioculturales de la poblacin evaluada, as como de los diferentes criterios usados para realizar el diagnstico de la enfermedad. b) eclampsia (E): es la forma ms severa de PE, en la que la magnitud del alza tensional y del dao endotelial provoca una encefalopata hipertensiva capaz de producir un cuadro convulsivo y/o coma en ausencia de patologa neurolgica previa. Se presenta en aproximadamente el 0,3% de los partos, habindose observado una disminucin de su frecuencia a raz del mejor manejo de la PE. Esquemas de tratamiento eficaces y aplicados precozmente han logrado evitar la elevada mortalidad materna y alcanzar una sobrevida fetal de 90% si el feto est vivo al momento del ingreso de la paciente. 2) Hipertensin crnica: es la elevacin tensional detectada antes del embarazo o antes de las 20 semanas de gestacin y que persiste en el postparto alejado. Predomina en mujeres sobre los 30 aos, habitualmente multparas, con antecedentes familiares de hipertensin. a) hipertensin esencial (sobre el 90% de los casos) b) hipertensin secundaria (o crnica de causa conocida)

3) Hipertensin crnica + PE sobreagregada a) hipertensin esencial + PE sobreagregada b) hipertensin crnica de causa conocida + PE sobreagregada

4) Otros: hipertensin transitoria. Constituye expresin de una hipertensin materna latente, gatillada por las alteraciones hemodinmicas y humorales propias del embarazo normal; cede una vez que termina la gestacin. a) puede presentarse en forma fugaz, como hipertensin tarda del embarazo o de los primeros das del puerperio , sin signos de repercusin visceral materna ni perinatal. b) alzas tensionales a lo largo del tercer trimestre , sin proteinuria, que se presentan en forma recurrente en embarazos sucesivos, inicindose en forma cada vez ms precoz ("hipertensin gestacional" o hipertensin esencial latente expresada durante el embarazo).

Fisiopatolologa de la Pe Es la hipertensin propiamente secundaria al embarazo, ya que el alza tensional es causada por una placenta isqumica debido a una penetracin trofoblstica superficial. An no se conoce el defecto de la interaccin de los tejidos maternos y fetales que causa esta penetracin trofoblstica insuficiente, pero s se sabe que debido a sta, persiste una vasculatura uterina de menor dimetro y mayor resistencia que disminuye el territorio de sntesis de sustancias vasodilatadoras (prostaciclina, xido ntrico), y que la placenta isqumica libera a la circulacin materna factor(es) hipertensgeno(s) an no conocido(s). Estos, o factores asociados, poseen adems propiedades citotxicas que daan el endotelio, aumentan su permeabilidad y son responsables del edema; a nivel renal causan la tumefaccin celular (endoteliosis propia de la PE) y favorecen la agregacin plaquetaria. Adems de la nuliparidad y edad extrema, predisponen al desarrollo de PE una historia familiar positiva (indicador de factores genticos), y otros factores anatmicos e imunolgicos que favorecen el defecto de placentacin y la isquemia posterior de la unidad teroplacentaria.

CAUSAS DE ISQUEMIA UTEROPLACENTARIA FACTORES MORFOLOGICOS Primiparidad Diabetes Embarazos mltiples Mola hidatidiforme Enfermedades inmunolgicas (LE, sndrome antifosfolpidos) Predominio tromboxano sobre prostaciclina Dficit xido ntrico Dficit sistema calicrena-cinina Dficit del sistema renina-angiotensina FACTORES FUNCIONALES Desbalance entre vasoconstrictores y vasodilatadores

Hipertensin Edad tarda

Factores predisponentes al desarrollo de la pe-eclampsia Nuliparidad: aproximadamente el 75% de los casos de PE corresponden a primigestas. Esta alta incidencia de la enfermedad en primigestas se atribuye a menor desarrollo de la vascularizacin uterina, ya que se ha confirmado que el calibre de sus arterias uterinas es menor que el de las multparas. Historia familiar: las madres, hermanas e hijas de pacientes que han presentado PE o eclampsia, tienen una incidencia significativamente mayor de la enfermedad, lo que apunta a factores genticos predisponentes, probablemente relacionados con los sistemas reguladores de presin arterial. Grupos de edad extremos: la mayor parte de los estudios muestra una incidencia mayor antes de los 20 aos y despus de los 35 aos, siendo una curva en "J" la que mejor representa la relacin incidencia-edad. Embarazo mltiple: la incidencia de la enfermedad es alrededor de 5 veces mayor que la observada en la poblacin general de embarazadas, lo que se atribuye a mayor demanda placentaria. Hipertensin crnica: la incidencia de la enfermedad se quintuplica en relacin a lo esperado. Diabetes Mellitus: existe una mayor incidencia de PE-E en embarazadas diabticas con inadecuado control metablico y con nefropata diabtica. Mola hidatidiforme: la aparicin de PE-E es ms precoz y frecuente en las molas de gran tamao.

Diagnstico de hipertension en el embarazo Durante los controles obsttricos ambulatorios la presin arterial (PA) se mide con la paciente en posicin sentada, con el manguito colocado a la altura del corazn, despus de un perodo de reposo de 5 minutos. De encontrar una cifra elevada se repiten las mediciones en 3 oportunidades separadas por 1 minuto. En la embarazada se considera como cifra sistlica el primer ruido de Korotkoff y como cifra diastlica estudios recientes apoyan una mejor relacin entre el 5 ruido y la medicin intraarterial. Si existe auscultacin hasta 0 mm Hg, hay que consignar el apagamiento de los ruidos (4 ruido) (ej.: 120/70-0 mm Hg). El monitoreo ambulatorio continuo de PA (MAPA) esta an siendo evaluado en la embarazada y su uso para el diagnstico no se justifica en la prctica habitual. Se considera hipertensa a la embarazada con: 1) comprobacin de hipertensin previa al embarazo o en controles tempranos: 1.1. aun cuando sus cifras tensionales en primer y segundo trimestre sean normales. 1.2. hallazgo de cifras iguales o mayores a 140/90 mm Hg en el control inicial en primer o segundo trimestre.

2) aparicin de cifras tensionales elevadas durante el transcurso de un embarazo previamente normotensivo: 2.1. alzas de 30 mm Hg de presin sistlica (PAS) y 15 mm Hg de diastlica (PAD) sobre los valores de los controles en la gestacin temprana deben ser considerados anormales, por lo que debe repetirse la determinacin al cabo de reposo de 30 minutos. De persistir esta alza deben realizarse exmenes de laboratorio y control clnico una semana ms tarde.

2.2. elevaciones en el rango de 159-140/ 109-90 mm Hg en mediciones espaciadas por 30 minutos en la segunda mitad de la gestacin, sin los antecedentes de 1.1 1.2, obligan al diagnstico presuntivo de una PE y constituyen indicacin de semihospitalizacin. En este caso la paciente debe permanecer hospitalizada, en reposo en decubito lateral izquierdo, durante 6 horas, con control de PA al ingreso y al completar las 6 horas. Si la presin no desciende al cabo del reposo, se indica hospitalizacin formal para estudio de laboratorio (hematocrito, hemoglobina, uricemia, proteinuria de 24 horas, clearance de creatinina, orina completo, fondo de ojo). Si al cabo de 6 horas la presin es normal, la paciente es dada de alta, con indicacin de control en 1 semana y medidas preventivas. 2.3. una sola cifra de 160/110 mm Hg o ms, o hipertensin en rango menor asociada a proteinuria, hacen el diagnstico de sndrome hipertensivo establecido y no requiere de mediciones repetidas, separadas en el tiempo.

Manejo de la hipertensin (HTA) establecida Anamnesis: cuando se ha comprobado una HTA establecida hay que evaluar si la paciente posee antecedentes familiares de hipertensin o de PE y si ha tenido HTA antes del embarazo actual. Si la tuvo, debe consignarse si la present en relacin a gestaciones previas, cul fue la conducta adoptada y si se comprometi el peso del recin nacido (RN). La deteccin de cifras tensionales elevadas antes de las 24 semanas de gestacin, apoya la hiptesis de que se trata de una HTA crnica y no de una PE. Las diferencias pueden ser escasas en cuanto al manejo de la paciente, pero tienen importancia en cuanto al riesgo materno y fetal, mayor en la PE. La ausencia o presencia de cefalea, fotopsias y tinnitus permite catalogar a una madre como portadora de un cuadro moderado o severo, en los cuales las medidas teraputicas van a ser diferentes. Examen fsico: el elemento cardinal es precisar los niveles de PA mediante determinaciones repetidas hasta obtener estabilidad (variaciones de 2 o menos mm Hg). En pacientes hospitalizadas la presin debe tomarse en decbito dorsal o lateral izquierdo. En esta ltima posicin el manguito se coloca en el brazo izquierdo. Si la determinacin se realiza en el brazo derecho se pueden obtener cifras falsamente menores, dadas por el nivel mayor al del corazn. Otros hechos importantes son el edema facial y lumbar, los reflejos osteotendneos exaltados y la presencia de otras complicaciones como insuficiencia cardaca, epigastralgia y compromiso de conciencia. El examen de fondo de ojo permite caracterizar la cronicidad del cuadro (aumento del brillo arteriolar y alteracin de cruces arteriovenosos) o certificar la gravedad del cuadro actual (vasoespasmo importante, retina brillante edematosa, exudados, hemorragias, edema de papila).

Laboratorio: Hemograma: el hematocrito elevado certifica la hemoconcentracin propia de la PE. Las alteraciones en el recuento de plaquetas y las alteraciones morfolgicas en los glbulos rojos reflejan dao endotelial y sealan la severidad del cuadro (trombocitopenia, esquistocitos, signos de hemlisis y/o aparicin de crenocitos). Examen de orina: evala el compromiso renal agudo o previo, y alteraciones asociadas como infecciones urinarias a travs de la presencia de cilindros, hematuria, bacteriuria y/o piuria. Uricemia: un valor sobre 5 mg/dl es caracterstico de PE. Proteinuria: cualitativa o cuantitativa (sobre 300 mg en orina de 24 horas o sobre 1 gr/lt en una muestra aislada) indica nefropata previa o PE. La magnitud de la proteinuria reviste importancia para evaluar la severidad y progresin de la PE.

Clearance de creatinina: es el mejor parmetro para evaluar la funcin renal, porque si se consideran otros como la creatininemia o uremia pueden existir modificaciones sutiles que no sobrepasan los valores normales de estas determinaciones, pero que s traducen una reduccin de funcin renal o una incapacidad para alcanzar el aumento propio de una gestacin normal. La recoleccin de orina de 24 horas es, adems, til, porque permite cuantificar con precisin la proteinuria. Electrocardiograma: la presencia de hipertrofia ventricular indica hipertensin previa al embarazo. Enzimas hepticas: esta determinacin se agrega en una PE severa o si existen indicadores de consumo plaquetario o de glbulos rojos que indiquen dao endotelial importante. Una elevacin de enzimas hepticas asociada a estas alteraciones hace el diagnstico de sndrome de HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count), forma grave de PE. La Tabla I resume los criterios utilizados para el diagnstico diferencial de los sndromes hipertensivos del embarazo. La Tabla II resume los riesgos maternos y fetales en el sndrome hipertensivo del embarazo. La Tabla III presenta los criterios utilizados para clasificar la PE como moderada o severa. Evaluacin de la unidad fetoplacentaria (UFP) Los distintos exmenes que permiten evaluar la UFP se analizan en captulo aparte. Aqu slo se mencionan los aspectos ms relevantes al SHE. Su evaluacin permite precisar las posibilidades de prolongar el embarazo y decidir la va de parto. Examen obsttrico: evala la vitalidad y crecimiento fetal as como su relacin con la edad gestacional mediante altura uterina y estimacin de peso fetal. Es necesario, adems, precisar la presentacin fetal y el grado de madurez del cuello uterino para decidir la va del parto.

Movimientos fetales: en la prctica clnica se solicita a las pacientes que registren los movimientos fetales durante 1 hora, una vez al da. Si registra menos de 6 movimientos fetales en ese perodo, se realiza monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal (FCF). Una modalidad alternativa es registrar los movimientos fetales 30 minutos, 3 veces al da. Si la madre pesquisa menos de 2 movimientos fetales por perodo se realiza monitorizacin electrnica de la FCF.

Monitorizacin electrnica de la FCF: a travs del registro basal no estresante y/o del test de tolerancia a las contracciones uterinas.

Ecografa seriada: permite la evaluacin del crecimiento fetal, el diagnstico de retardo de crecimiento intrauterino, la evaluacin biofsica del feto ("perfil biofsico"), el diagnstico de anomalas congnitas asociadas y el compromiso de la hemodinmica uterina y fetal mediante Doppler. Debe repetirse cada 1 semana para exmenes de evaluacin de bienestar fetal (perfil biofsico y Doppler). Se repite cada dos semanas para evaluar crecimiento.

Amniocentesis: el estudio del lquido amnitico (LA) mediante los tests de Clements, ndice lecitinaesfingomielina y fosfatidilglicerol, permite verificar la madurez pulmonar fetal antes de la interrupcin del embarazo. La presencia de meconio en el LA constituye un signo de alerta, ya que se asocia a Apgar bajo y mayor mortalidad perinatal.

Equilibrio cido bsico fetal: la determinacin del pH en sangre del cuero cabelludo fetal permite evaluar la

condicin cidobasica del feto durante el trabajo de parto.

Manejo de la hipertensin cronica sin pe sobreagragada Una hipertensa crnica que se embaraza habitualmente presenta durante el primer trimestre un descenso de las cifras tensionales que permite retirar o reducir sus medicamentos antihipertensivos. Las drogas de eleccin para el tratamiento de mantencin de la embarazada hipertensa son la metildopa, la apresolina y el labetalol en dosis que se detallan ms adelante. Los inhibidores de enzima de conversin producen tal impacto sobre el embarazo, que si la paciente los emplea debe estar instruida para contactarse con su mdico tratante de modo de retirarlos en cuanto se confirme embarazo. Si la paciente no es confiable, y presenta riesgo de embarazo, esta lnea de antihipertensivos no puede emplearse. Respecto a los antagonistas del calcio, se prefiere suspenderlos por riesgo teratognico. No se recomienda el uso de betabloqueadores sin efecto alfa asociado ni de diurticos para iniciar un tratamiento durante la gestacin. Si la paciente se encuentra en tratamiento con alguno de estos medicamentos, la recomendacin es retirarlos, efectuando una titulacin retrgrada. La paciente debe ser controlada en forma alternada por su internista y su obstetra, de modo que el intervalo sea de 15 das. Su PA debe mantenerse en cifras de 140/90 mm Hg. Valores inferiores a estas cifras pueden provocar hipoperfusin uterina. Una vez planteado el diagnstico se solicitan exmenes de laboratorio que permitan una evaluacin completa del cuadro hipertensivo y de sus repercusiones multisistmicas: hemograma, perfil bioqumico, clearance creatinina, proteinuria 24 horas, fondo de ojo, orina completo, electrolitograma en plasma y orina. La paciente debe realizar reposo relativo a partir del segundo trimestre de la gestacin. El uso profilctico de aspirina (desde la semana 14) y de suplementacin de calcio (1 gr/da) est indicado para disminuir la incidencia de PE sobreagregada. La aparicin de PE sobreagregada puede pesquisarse a travs de exmenes de laboratorio, an antes de la exacerbacin de la HTA. Con el fin de detectar precozmente variaciones de ellos, es conveniente solicitar en forma peridica (13-16, 25-26, 31-32 y 36 semanas de amenorrea) clearance de creatinina, proteinuria 24 horas, uricemia y hematocrito. La pesquisa de proteinuria cualitativa debe realizarse en todos los controles. Si la evolucin clnica y de laboratorio es favorable, la paciente puede prolongar su gestacin hasta una interrupcin electiva a las 37-38 semanas. Sobrepasar las 37 semanas, evitando la amniocentesis antes de la interrupcin, slo se justifica, sin embargo, si la paciente cursa con diastlicas menores de 90 mm Hg. Si la paciente presenta PE sobreagregada o el manejo de sus cifras tensionales se dificulta, debe hospitalizarse.

Tratamiento de la pe

Por ser la PE una enfermedad causada por una placenta isqumica daada en las primeras etapas de la invasin trofoblstica, la interrupcin del embarazo es la nica medida que revierte las alteraciones caractersticas de la enfermedad. En la prctica clnica es inconveniente interrumpir la gestacin en un gran nmero de casos, ya que se hace necesario prolongar la estada del feto in tero para permitir una madurez que asegure su viabilidad. Por esto, cuando hablamos de "tratamiento" nos referimos a medidas destinadas a:

- evitar el compromiso materno secundario al alza tensional (edema y/o hemorragia cerebral, insuficiencia cardaca, insuficiencia renal) - prevenir la eclampsia - promover la mejora o detener el deterioro de la circulacin placentaria - prolongar, con el menor riesgo posible, la estada fetal in tero con el fin de evitar las complicaciones propias del prematuro

Esquema terapeutico de la pe moderada - hospitalizacin - reposo, de preferencia en decbito lateral izquierdo - rgimen comn, normosdico - control de signos vitales maternos [presin arterial (PA), frecuencia de pulso (FC), reflejos osteotendneos (ROT) y frecuencia respiratoria] y LCF cada 4 horas entre 7 y 23 horas - peso y diuresis diarios - sedacin con Diazepam oral, segn nivel de ansiedad materna (10 a 20 mg diarios) - uso de antihipertensivos si la PAD es mayor o igual a 100 mm Hg - exmenes de laboratorio semanales o bisemanales - interrupcin del embarazo segn criterios que se sealarn - mantencin de los antihipertensivos en el puerperio segn evolucin de las cifras tensionales

Esquema terapeutico de la pe severa - hospitalizacin (sala oscura, aislada de ruidos) - reposo absoluto, de preferencia en decbito lateral izquierdo - rgimen 0 a rgimen liviano normosdico, segn tolerancia de la paciente. Control de ingesta hdrica - control de signos vitales maternos (PA, FC, ROT y frecuencia respiratoria) y LCF cada 3-4 horas entre 7 y 23 horas; cada 1-2 horas en cuadros graves - peso y diuresis diarios. Sonda vesical a permanencia en los cuadros graves y, frente a oligoanuria, control de diuresis horaria - sulfato de magnesio, 4 a 5 gramos ev en dosis de carga y luego 2 gramos/hora en dosis de mantencin, en caso de existir hiperreflexia o sntomas y signos premonitores de convulsiones. Antdoto del sulfato de magnesio es el gluconato de calcio en dosis de 1 gramo ev. - sedacin con Diazepam (desde 5 mg cada 8 horas oral a 10 mg im cada 6 horas). - antihipertensivos orales si la PAD es mayor o igual a 100 mm Hg o endovenosos en caso de crisis hipertensiva - exmenes de laboratorio bisemanales o ms frecuentes - induccin de madurez pulmonar (cidotn rl 12 mg im cada 24 horas por 2 veces) en embarazos menores de 34 semanas, y a mayor edad gestacional cuando se ha decidido la interrupcin del embarazo en ausencia de madurez bioqumica del pulmn fetal - interrupcin del embarazo segn criterios que sealaremos mantencin de la sedacin y de antihipertensivos en el puerperio, efectuando una titulacin retrgrada cuidadosa.

Uso de antihipertensivos - Antihipertensivos orales si la PAD es mayor o igual a 100 mm Hg - Antihipertensivos por va parenteral (ver "crisis hipertensiva") si la PA es mayor o igual a 170/110 mm Hg, y ante la falta de respuesta al tratamiento oral. En aquellas pacientes que presentan PAD mayor o igual a 100 mm Hg se usarn drogas antihipertensivas hasta lograr cifras entre 90 y 100 mm Hg. Si se logra un buen control de las cifras tensionales y se demuestra

indemnidad de la unidad fetoplacentaria, no debe interrumpirse el embarazo. Las drogas de eleccin son: Metil dopa (500 a 2000 mg/da) es el antihipertensivo de primera eleccin, por dos razones: 1) es la nica droga para la cual existe seguimiento prolongado (7 aos) de los nios expuestos a ella in tero, seguimiento que demuestra inocuidad del medicamento, y 2) los estudios randomizados disponibles que comparan metil dopa con otros antihipertensivos no muestran ventajas para ninguno de los otros medicamentos Apresolina (50 a 200 mg/da). Tambin ha sido ampliamente usado. No provoca en la embarazada un ascenso significativo de la frecuencia cardaca sobre el aumento ya propio de la gestacin, por lo que no requiere de la adicin obligada de betabloqueadores como en el hipertenso habitual.

Otras alternativas: El labetalol y la clonidina son preferibles en pacientes con frecuencias de pulso sobre 100 lpm. en dosis de 100 a 400 y 0.15 a 0.60 mg, respectivamente. Los antagonistas del calcio pueden emplearse en la gestacin avanzada, pero nunca deben asociarse a sulfato de magnesio, pues pueden producir hipotensin y parlisis muscular. Los inhibidores de enzima convertidora deterioran la perfusin fetal e inducen teratogenia, razn por la que su uso est absolutamente contraindicado.

Crisis hipertensiva - Hospitalizacin - Frente a alzas bruscas de PA o PAD de 110 o ms mm Hg, Nifedipino es actualmente la droga de eleccin por su eficacia, rapidez de accin (10-15 minutos), seguridad, simplicidad de uso, mecanismo antihipertensivo vasodilatador y moderado efecto natriurtico. La cpsula debe ser masticada y tragada. Dosis: 10-20 mg sublingual. Est contraindicado en encefalopata hipertensiva. De no observar respuesta o de haber compromiso de conciencia es necesario emplear antihipertensivos parenterales: Apresolina : es el medicamento ms usado en crisis hipertensivas durante el embarazo. El descenso tensional que induce no se asocia a cambios paralelos en el flujo renal o placentario. Dosis: 5-10 mg ev directo; 20-40 mg en SG 5%. La dosis inicial es 5 mg ev directo y se controla la PA cada 5 minutos. Si a los 20 minutos la presin diastlica no ha disminuido a 100 mm Hg al menos, colocamos 10 mg ev directo, dosis que repetimos cada 20 minutos, mientras la presin diastlica no alcance los niveles deseados (90-100 mm Hg). Otras alternativas: Diazoxide : recomendamos su administracin en minibolos de 30 mg ev, repetidos cada 1-2 minutos segn necesidad, controlando simultneamente la PA. En sus inicios se recomend su uso en forma de bolos de 300 mg, pero esas dosis sobrepasan con frecuencia el efecto buscado. Labetalol : 20 mg ev. Luego 20 a 80 mg ev cada 20 a 30 minutos, hasta 300 mg, o infusin ev de 0,5-2,0 mg/min. Logrado el efecto deseado, se disminuye la dosis a 0,5 mg/min. Contraindicado en insuficiencia cardaca, asma bronquial o bloqueo AV.

Nitroprusiato de sodio: su uso en el embarazo es excepcional. Slo es planteable en una gestacin con hipertensin refractaria a los tratamientos anteriores, que se ha decidido interrumpir, con el fin de llegar al parto con la madre adecuadamente estabilizada. Su uso requiere mantencin de la paciente en una sala de terapia intensiva. En el contexto mencionado, no existira riesgo fetal descrito para la droga (toxicidad por acumulacin de tiocianato y cianuro). Dosis: 0,5-10 ug/Kg/min (50 mg en 250-1000 ml SG 5%).

Otras Medidas La restriccin de sal o el uso de diurticos slo estn justificados en aquellas pacientes cuyas complicaciones mdicas as lo exigen (insuficiencia cardaca congestiva, edema pulmonar agudo, insuficiencia renal). En centros especializados y en situaciones de excepcin puede emplearse la expansin de volumen mediante soluciones coloidales. Esta es beneficiosa frente a contraccin de volumen (hematocrito >40%) y a oligoanuria, y puede asociarse a un descenso de la PA, pero es una medida teraputica riesgosa que puede precipitar insuficiencia cardaca. Habitualmente se emplea simultneamente con vasodilatadores parenterales y, si hay oliguria, con furosemida ev.

Criterios de interrupcin del embarazo Si a pesar de las medidas sealadas no se logra un buen control de las cifras tensionales, si aparecen signos de mayor dao materno (elevacin de proteinuria, deterioro del clearance de creatinina) o fetal (evidenciado a travs de los parmetros de evaluacin de la UFP), debe plantearse la interrupcin del embarazo, sea por induccin o por operacin cesrea, de acuerdo a las condiciones obsttricas de cada paciente. Nuestros criterios de interrupcin del embarazo son los siguientes: preeclampsia moderada con feto maduro (edad gestacional >37 semanas) preeclampsia severa con feto cuya edad gestacional es >34 semanas preeclampsia severa con feto inmaduro, en que fracasa el tratamiento mdico o hay deterioro progresivo del estado materno (hipertensin severa, crisis hipertensiva recurrente) evidencia de deterioro de la UFP, independiente de la edad de gestacin. Si se trata de gestaciones menores de 34 semanas con pulmn fetal inmaduro, es conveniente inducir maduracin pulmonar con corticoides (Cidotn rapilento 12 mg im c/24 horas por 2 veces) e interrumpir a las 48 horas de la primera dosis eclampsia (interrupcin slo una vez controladas las convulsiones y lograda la estabilizacin hemodinmica de la madre).

Esquema terapeutico de la eclampsia - hospitalizacin en rea quirrgica. Aislamiento (sin luz ni ruidos) - va area y venosa permeables - yugulacin de la crisis convulsiva: en la prctica habitual se colocan inicialmente 10 mg ev de Diazepam y a continuacin se usa sulfato de magnesio en las dosis de carga y mantencin mencionadas en el tratamiento de la PE severa. Cuando se usa sulfato de magnesio se deben monitorizar frecuencia respiratoria, reflejos osteotendneos y diuresis horaria. Tambin puede usarse Diazepam para controlar las convulsiones, en dosis de 10 mg iniciales y dosis de mantencin de 2-4 mg/hora en infusin ev posteriormente. En casos extremos puede usarse Penthotal en dosis de 100 a 200 mg ev. - disminucin de la HTA si la hipertensin es severa: con las drogas de uso endovenoso mencionadas en el tem "Crisis hipertensiva"

- evaluacin hemodinmica y del equilibrio cido bsico: registro de pulso, PA, PVC, diuresis horaria,equilibrio cido bsico y observacin de signos sugerentes de insuficiencia cardaca - evaluacin neurolgica y tratamiento del edema cerebral: interesa investigar pares craneanos, nivel de conciencia y la presencia o no de paresias y/o hemiplejias. Puede requerirse puncin lumbar para descartar o confirmar el diagnstico de hemorragia subaracnodea. El tratamiento del edema cerebral puede efectuarse con Dexametasona - resolucin del parto (interrupcin del embarazo): una vez controlado el cuadro convulsivo y recuperada la conciencia. La va de parto debe ser preferentemente vaginal y debe intentarse, por tanto, la induccin ocitcica. Las pacientes eclmpticas parecen ser especialmente sensibles a la estimulacin ocitcica.

Recomendaciones postparto Toda paciente hipertensa durante el embarazo debe evaluarse en el postparto. El obstetra est en una posicin de privilegio para detectar predisposicin a HTA o HTA crnica en etapas iniciales. En la PE pura los parmetros clnicos y de laboratorio se normalizan habitualmente en los primeros 10 das del postparto. Estas pacientes pueden hacer una vida completamente normal, con una baja posibilidad de recurrencia en embarazos posteriores y de HTA crnica a futuro. Las pacientes multparas que presentan alzas tensionales sin proteinuria durante sus embarazos desarrollan con el transcurso de los aos una hipertensin esencial estable en el 39 a 60% de los casos, frecuencia significativamente mayor que la de la poblacin general, por lo que se estima que esta condicin revela una predisposicin a hipertensin esencial. Las pacientes deben ser instruidas para ser controladas regularmente, reducir la ingesta de sal, evitar el sobrepeso y el uso de anticonceptivos orales. Indices predictivos de pe La mejor prueba para predecir qu pacientes desarrollarn una PE es la de sensibilidad a la angiotensina II, pero sus caractersticas tcnicas la invalidan para su utilizacin masiva. Se ha utilizado la prueba de PA supina o "roll-over test", pero su alta tasa de falsos positivos tambin la invalida. Se han incorporado otros exmenes de laboratorio para predecir PE, como niveles de fibronectina, prostaciclina, calicrena, antitrombina III, antgeno relacionado del factor VIII, y Doppler de arterias uterinas. Ninguno de ellos ha logrado entregar convincente evidencia que permita validar su uso clnico. Una presin arterial diastlica (PAD) mayor de 80 mm Hg en el segundo trimestre, o una presin arterial media (PAM) mayor de 90 mm Hg, se asocia con una incidencia de HTA 5 veces mayor que la del grupo de pacientes cuyas cifras son inferiores. Este parmetro permite seleccionar pacientes que se beneficiarn de un control ms frecuente y/o de prescripciones especiales (reposo relativo, aspirina, suplementacin de calcio, rgimen hiperproteico). Prevencin de la pe El cido acetilsaliclico en dosis de 75-85 mg diarios inhibe la produccin de tromboxano A2 de las plaquetas, sin afectar la produccin endotelial de PGI2, con lo que se restablece el balance prostaciclina/tromboxano alterado en la PE. En diversos estudios prospectivos, el uso de aspirina no se ha asociado a complicaciones hemorrgicas en la madre o recin nacido y se ha acompaado de una disminucin de la PE, de una significativa reduccin de la forma grave y de una menor incidencia de retardo de crecimiento intrauterino (RCIU). Las dosis utilizadas en la literatura oscilan entre 60 y 150 mg diarios. El uso profilctico de aspirina a partir de la semana 14 de gestacin est indicado en: - mujeres que han presentado hipertensin o RCIU recurrente en 2 o ms gestaciones, - hipertensas crnicas, - enfermedades autoinmunes (sindrome antifosfolpidos)

- aumento de reactividad vascular en el segundo trimestre identificado por cifras de PA normales altas (135139/80-89 mm Hg). A estas pacientes debe indicrseles, adems, una dieta hiperproteica, suplementacin de calcio (1 g) y reposo relativo, con 4-6 horas de reposo en decbito lateral izquierdo durante el da.

DIABETES GESTACIONAL Introduccin La diabetes mellitus es una enfermedad metablica crnica caracterizada por un dficit absoluto o relativo de insulina resultando en una hiperglicemia. Se ha considerado una enfermedad multifactorial en donde intervienen factores genticos, inmunolgicos y adquiridos. La National Diabetes Data Group (N.D.D.G.) ha propuesto una clasificacin de la diabetes mellitus basada en factores etiolgicos, dependencia de insulina y otros hallazgos clnicos: diabetes insulino dependiente diabetes insulino independiente diabetes gestacional diabetes secundaria

tipo I tipo II tipo III tipo IV

La importancia de la asociacin entre diabetes y embarazo es el alto riesgo materno perinatal que conlleva. Antes del descubrimiento de la insulina, la mortalidad materna variaba entre 30 a 50% y la mortalidad perinatal entre 50 a 60%. Posteriormente, con el uso de la insulina, con el conocimiento de los cambios fisiolgicos del metabolismo de la glucosa durante el embarazo y con la introduccin de mejores tcnicas y equipos en el manejo neonatal, el pronstico materno-perinatal ha cambiado notablemente. Es as que en la actualidad la muerte materna por diabetes es excepcional y la mortalidad perinatal disminuy a rangos de 3 a 6%. La asociacin de diabetes y embarazo tiene una frecuencia entre 1 y 5%, variando en relacin a la poblacin analizada, al rea geogrfica y a los criterios diagnsticos utilizados. Esta asociacin puede presentarse de dos formas: Diabetes Pregestacional Es aquella cuyo diagnstico precede al embarazo. Est constituida por las pacientes con diabetes mellitus tipo I y II y las con intolerancia a la glucosa. Esta ltima, definida por una alteracin del metabolismo expresada por una glicemia entre 140 y 200 mg/dl, dos horas despus de una carga oral de 75 gramos de glucosa. Representa el 5 a 10% de todas las embarazadas diabticas y se asocia a una importante morbimortalidad perinatal debida a muerte fetal, malformaciones congnitas, sndrome de dificultad respiratoria, macrosoma, retardo del crecimiento fetal y complicaciones metablicas neonatales.

Diabetes Gestacional Intolerancia a la glucosa que se inicia o es reconocida por primera vez durante el embarazo. Es independiente de su severidad y del requerimiento de insulina. Incluye un pequeo grupo de embarazadas con diabetes mellitus tipo I o II no diagnosticadas previamente. Representa alrededor del 90% de las embarazadas diabticas y condiciona alto riesgo obsttrico cuando no es

diagnosticada o no es tratada adecuadamente, asocindose a macrosoma, sufrimiento fetal y complicaciones metablicas neonatales.

Metabolismo de la glucosa en el embarazo

Precozmente durante el embarazo, el aumento de la secrecin placentaria de estrgenos y progesterona induce una hiperplasia en las clulas beta del pncreas, que se traduce en un aumento de la secrecin de insulina, aumento de la utilizacin perifrica de glucosa y disminucin de los niveles de glicemia en ayuno en un 10 a 20% con respecto a los niveles pregestacionales, mucho antes que las demandas fetales sean significativas. En el segundo y tercer trimestre de la gestacin la demanda fetal por nutrientes aumenta, producindose la movilizacin de los depsitos de glucosa materna, glicogenolisis heptica y resistencia a la insulina mediada por el aumento del lactgeno placentario, la prolactina y el cortisol. Todo esto se manifiesta como una elevacin de los niveles de glicemia postprandiales.

1. Etiopatogenia de la diabete gestacional La diabetogenecidad del embarazo se debe a una gran resistencia a la insulina la que es de igual magnitud en la embarazada normal que en la diabtica, pero es tres veces mayor que la observada fuera del embarazo. El aumento de la resistencia perifrica a la insulina est predominantemente localizado en el tejido muscular y es mediado por los efectos celulares producidos por las hormonas placentarias, especialmente el lactgeno placentario y el cortisol libre. En ese tejido la actividad fosfofructokinasa y la de kinasa pirvica estn disminuidas, lo que se traduce en una disminucin de la glicolisis en el tejido muscular, a lo que tambin contribuye el aumento de los cidos grasos libres secundario al aumento de la actividad glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. La mayora de las embarazadas normales son capaces de contrarrestar la resistencia perifrica mediante un aumento significativo de la secrecin de insulina basal y la estimulada con alimentos. Aquellas que no logran realizar esta compensacin se transforman en intolerantes a la glucosa en grados variables, hasta alcanzar los criterios diagnsticos que definen a la diabetes gestacional. Esta situacin se hace ms evidente entre las 26 y 30 semanas de embarazo, por el mayor aumento de las hormonas de contrarregulacin y el aumento del requerimiento de insulina. 2. Diagnstico El diagnstico de diabetes mellitus gestacional se establece mediante: a) Test de Tolerancia a la glucosa (T.T.G.): Constituye la prueba diagnstica ms aceptada en la actualidad. Se efecta con la embarazada en reposo con un ayuno entre 8 y 14 horas y sin restriccin de hidratos de carbono en los tres das previos. La gestante debe ingerir una solucin de 100 gramos de glucosa. Se toman muestras de sangre en ayuno, a la hora, dos y tres horas postsobrecarga.