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E NIVEL III Ginecología y Obstetricia RUPTURA PREMATURA DE Copia controlada SI Versión 03 MEMBRANAS Página 1 de 10

GUIA RUPTURA PREMATURA DE MEBRANAS GENERALIDADES La ruptura prematura de membranas (RPM) es uno de los problemas más comunes y controvertidos en la obstetricia. Las membranas fetales y el líquido amniótico tienen una función crítica en la protección, crecimiento y desarrollo normal del feto. Las membranas sirven como una barrera que separa del feto y el líquido amniótico estéril de las bacterias del canal vaginal y previenen el prolapso de cualquier contenido intraamniótico a través del cervix antes de iniciar el trabajo de parto. Además las membranas tienen función de depósito de sustratos para muchos procesos bioquímicos. Las consecuencias en el embarazo de la RPM dependen directamente de la edad gestacional. La infección materna y fetal, insuficiencia placentaria, abrupcio de placenta y malformaciones fetales en embarazos tempranos son otras consecuencias que deben valorarse y controlarse debido a la asociación con la entidad en mención. La ruptura prematura de membranas es una patología obstétrica frecuente. En circunstancias normales, las membranas ovulares se rompen durante la fase activa del trabajo de parto; al ocurrir de manera prematura es la responsable de aproximadamente 30% de todos los partos pretérmino y origina una morbilidad materno-perinatal seria. Desafortunadamente, los avances en el conocimiento de esta patología han sido relativamente escasos. DEFINICION Ruptura prematura de las membranas (RPM): es la ruptura o solución de continuidad de las membranas corioamnióticas antes del inicio del trabajo de parto, a partir de las 22 semanas de edad gestacional. Tiempo de Latencia: es el tiempo transcurrido desde la ruptura de membranas y el inicio del trabajo de parto. Tiempo de Intervalo: tiempo transcurrido desde la ruptura de membranas y el parto. Ruptura Prolongada: tiempo de latencia superior a 24 horas. Otras definiciones:
Elaborado por: Revisado por: R. Alviar, J. Caro, S. Capasso. Grupo Funcional Ginecología Aprobado por: Gerardo Cano Fecha: 6 de junio de 2007 Divulgación grupo funcional, copia en el servicio y subgerencia

METODO DE DIVULGACION

La diferencia entre estos datos.8 y 9) y disminución de los inhibidores tisulares de las metaloproteasas de la matriz La Infección o inflamación coriodecidual: juega un papel importante en RPM pretérmino. es producto de la diversidad de los grupos y contribución de factores de riesgo maternos y fetales. tal vez. FISIOPATOLOGIA La RPM es multifactorial. En nuestro medio se reportan incidencias entre 15% y 22%. Grupo Funcional Ginecología Aprobado por: Gerardo Cano Fecha: 6 de junio de 2007 Divulgación grupo funcional.HOSPITAL LA VICTORIA E. así como aumento de la actividad proteolítica y colagenolítica Los microorganismos son: Elaborado por: Revisado por: R. La RPM complica de 1% a 4% de todos los embarazos y se relaciona con 30% de todos los recién nacidos pretérmino. 1-Debilidad de las membranas: Disminución en el contenido de colágeno en la membrana: hay aumento de metaloproteasas de la matriz (1.E NIVEL III Ginecología y Obstetricia RUPTURA PREMATURA DE Copia controlada SI Versión 03 MEMBRANAS Página 2 de 10 Ruptura precoz de membranas Ruptura espontánea de las membranas con inicio de actividad uterina en la siguiente hora. Al termino. especialmente en edad gestacional temprana. copia en el servicio y subgerencia METODO DE DIVULGACION . factores antimicrobianos como peróxidos) desencadenan cambios inflamatorios degenerativos produciendo delaminación y adelgazamiento de las membranas. S. En cualquier paciente uno o más procesos fisiopatológicos pueden ser evidentes.1 y 22% del total de embarazos. se muestran cifras de 14-17%. La RPM se observa entre 2. Capasso. la RPM se presenta en el 8 al 10% de las mujeres embarazadas y se presenta en aproximadamente el 1% de todas las gestaciones. J. La ruptura del corion determina EPIDEMIOLOGÍA La incidencia de la RPM es muy variable. Recientemente.S. 2 La actividad microbiana y antimicrobiana enzimática (elastasa de granulocitos. Alviar. quiste corioamniótico o ruptura de doble saco ovular Acumulación de líquido amniótico en el espacio virtual corioamniótico por filtración de secreción a través del amnios o ruptura y cierre posterior de éste. Caro. En países desarrollados se informan incidencias de 4% a 8%. Ruptura prolongada de membranas Ruptura de membranas 24 horas o más antes de iniciarse el trabajo de parto Falsa ruptura de membranas. Las causas mas frecuentes son la debilidad de las membranas y el aumento de la presión intrauterina.

CUADRO CLINICO Se caracteriza por la salida de liquido claro a través de la vagina. orina. Chlamydia  trachomatis. Otros factores asociados incluyen bajo nivel socioeconómico.S.  2. Elaborado por: Revisado por: R. Caro.E NIVEL III Ginecología y Obstetricia RUPTURA PREMATURA DE Copia controlada SI Versión 03 MEMBRANAS Página 3 de 10 Neisseria  gonorrea. meconio. Alviar. Falso negativo: infección. Trichomona  vaginalis.HOSPITAL LA VICTORIA E. Falso positivos: flujo vaginal. Grupo Funcional Ginecología Aprobado por: Gerardo Cano Fecha: 6 de junio de 2007 Divulgación grupo funcional. En muchos casos. amniocentesis y sangrado vaginal en el embarazo.5 y 7. Si hay dudas sobre el diagnostico se deben realizar los siguientes procesos: Medición pH: entre 6. Gardnerella  vaginalis. con o sin maniobras de Valsalva y si es necesario con el rechazo de la presentación.5 (papel nitrazina naranja-verde). cerclaje cervical. conización cervical previa. J. latencia mayor 4 horas. Bacterias  aerobias y anaerobias. Estafilococo  dorado. Bacteroides  sp. S. generalmente abundante y súbita. Ocasionalmente puede ser sintomática y evidenciada durante la realización de estudios ecográficos con oligohidramnios. Cristalización ( prueba de helecho): Membranas rotas: formación de helecho. semen. meconio. Capasso. DIAGNÓSTICO El estándar diagnostico es la evidencia al examen físico de amniorrea franca a la espéculoscopia. Ureaplasma  urealyticum. Falsos negativos: sangre. jabón. Escherichia  coli. Mycoplasma  hominis. sin embargo. cigarrillo. copia en el servicio y subgerencia METODO DE DIVULGACION . Levaduras. polihidramios o traumatismos que aumenten el tono del miometrio). infección de transmisión sexual. la RPM puede ocurrir en ausencia de factores de riesgo reconocidos. aunque ocasionalmente en escasa cantidad pero persistente. Falso positivo: sangre. antecedente de parto pretérmino. Estreptococos  del grupo B. Aumento de la presión intrauterina (gestación múltiple. antecedente de amenaza de parto pretérmino en la gestación actual.Aumento de la presión de distensión de las membranas sobre el orificio cervical interno: Dilatación o incompetencia cervical.

Perfil biofísico: ausencia de movimientos fetales y respiratorios . Pero en general. Capasso. cultivo y Amnioinfusion diagnostica: Prueba del colorante (Vitamina B.S. S. Otros hallazgos clínicos y de laboratorio son: Taquicardia materna y fetal. Alviar.HOSPITAL LA VICTORIA E. Proteína C reactiva positiva o en aumento con referencia al basal. Líquido amniótico fétido. A término las contracciones inician dentro de las siguientes 24 horas en un 90% de los casos.Glucosa en liquido amniótico menor de 15 mg/dl. Presencia > 6 % Cayados. La incidencia de infección aumenta inversamente con la edad gestacional y se incrementa con los tactos vaginales. Caro. En RPM prolongada puede ser del 3 al 15%. Además las severidad y la frecuencia se incrementa entre menor es la edad gestacional. la incidencia es de 0.E NIVEL III Ginecología y Obstetricia RUPTURA PREMATURA DE Copia controlada SI Versión 03 MEMBRANAS Página 4 de 10 Ecografía: Medición puntual del Índice de líquido amniótico (ILA) anormal de acuerdo a las tablas de normalidad para la edad gestacional o control periódico evidenciando disminución del mismo. Rifocina). Perfil de maduración pulmonar fetal. Temperatura > 38°C. Fiebre.5 al 1%. Aumento de Leucocitos en 50 % sobre el de base. La corioamnionitis es más frecuente en la RPM pretérmino con una frecuencia de 15 a 25%. Diagnóstico de corioamnionitis: El estándar es la patología de las membranas ovulares. La presencia de liquido amniótico normal en la evaluación ecografica no descarta el diagnostico. J. La corioamnionitis es inversamente proporcional a la edad gestacional y la duración de la ruptura (Incidencia 4 al 10 %) La incidencia de corioamnionitis asociado con RPM varía de acuerdo al tipo de población. copia en el servicio y subgerencia . En amniocentesis: bacterias en el Gram de líquido amniótico. COMPLICACIONES MATERNO – FETALES Parto pretérmino: Después de la ruptura de membranas el inicio del parto ocurre dentro de un corto tiempo relativamente. Criterios de Gibbs para Diagnostico de Corioamnionitis Elaborado por: Revisado por: R. cultivo positivo del líquido amniótico. Monitoría fetal no reactiva. Infección: Tanto la madre como el feto tienen aumentado el riesgo para infección cuando las membranas se rompen antes de iniciar el trabajo de parto. neumonía o infección del tracto urinario o infección local (onfalitis o conjuntivitis). La infección fetal puede ocurrir como septicemia.Gram. Grupo Funcional Ginecología METODO DE DIVULGACION Aprobado por: Gerardo Cano Fecha: 6 de junio de 2007 Divulgación grupo funcional. Amniocentesis: antibiograma. La duración del periodo de latencia varía inversamente con la edad gestacional.

Capasso.5%. • Pacientes inmunosuprimidas.HOSPITAL LA VICTORIA E. Elaborado por: Revisado por: R. copia en el servicio y subgerencia METODO DE DIVULGACION . • Cultivo positivo en líquido amniótico.8 grados centígrados y dos de los siguientes parámetros: • Sensibilidad uterina. Sufrimiento fetal: Secundario a abruptio o a patología funicular por compresión de cordón severa por oligoamnios o disfunción uterina (patología de la contracción). • Descarga vaginal fétida o líquido amniótico fétido. presentarse malformaciones por compresión en la cara y extremidades fetales y lo más importante hipoplasia pulmonar. Hipoxia y asfixia: El prolapso del cordón es más frecuente cuando hay ruptura prematura de membranas y la incidencia es de 1. • Malformaciones fetales • Sufrimiento fetal • Sangrado del II o III trimestre del embarazo. S. Grupo Funcional Ginecología Aprobado por: Gerardo Cano Fecha: 6 de junio de 2007 Divulgación grupo funcional.E NIVEL III Ginecología y Obstetricia RUPTURA PREMATURA DE Copia controlada SI Versión 03 MEMBRANAS Página 5 de 10 Elevación  de la temperatura igual o mayor a 37. se deben clarificar las indicaciones absolutas para desembarazar en forma inmediata: • Madurez pulmonar. Abruptio placentae: Riesgo de abruptio incrementado en 4 veces en estas pacientes. malformaciones de miembros fetales por hipomotilidad en embarazos muy tempranos. Además la comprensión del cordón umbilical es más común cuando hay oligohidramnios secundario a ruptura prematura de membranas. frecuentemente asociada a infección. Predicción de la ruptura prematura de membranas pretérmino . Alviar. Síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido: Secundaria a prematurez en la mayoría de los casos. MANEJO Antes de iniciar cualquier esquema de manejo. • Trabajo de parto establecido • Diagnóstico de infección materna o fetal establecido. Deformidades fetales: Hipoplasia pulmonar. J. Caro.S. Síndrome de deformación fetal: Es la complicación fetal final que ocurre en la ruptura prematura de membranas en gestaciones muy tempranas en que se puede retardar el crecimiento.

E NIVEL III Ginecología y Obstetricia RUPTURA PREMATURA DE Copia controlada SI Versión 03 MEMBRANAS Página 6 de 10 El manejo es dependiente de la edad gestacional y de la realización de un adecuado consentimiento informado. compresión de cordón por oligohidramnios. Manejo expectante: Se debe firmar consentimiento informado Los principales riesgos son la infección ascendente. Verificar bienestar fetal: solicitar monitoria fetal y perfil biofísico. descartar corioamnionitis teniendo en cuenta criterios de Gibbs :temperatura y frecuencia cardiaca materna y frecuencia cardiaca fetal. examen físico y ecografías previas. el activo en el que se administran corticoides para maduración pulmonar y antibióticos hasta 48 horas desde la primera dosis del corticoide y se termina el embarazo o el manejo expectante cuya condición adicional es la no presencia de anhidramnios y la monitorización interdiaria del estado fetal y la ausencia de infección. en casos seleccionados se puede contemplar otro manejo. confirmar edad gestacional en base a la historia clínica. son de muy mal pronóstico perinatal. J. 50% parto por cesárea y 16% de los sobrevivientes tendrá secuelas a largo plazo. No hay un manejo que haya demostrado mejorar la evolución de estos embarazos. MANEJO SEGÚN EDAD GESTACIONAL Gestaciones de 23 a 26 semanas: Terminación del embarazo con inducción de parto vaginal.S. Es el grupo de manejo individualizado. glucosa y Elaborado por: Revisado por: R. Además se debe establecer la presentación. Descartar malformaciones fetales. borramiento y dilatación cervical. Se pueden realizar 2 tipos de manejo. perfil biofísico. el crecimiento y el peso fetal estimado. Diagnosticar o descartar trabajo de parto: evaluar contracciones uterinas. copia en el servicio y subgerencia METODO DE DIVULGACION . Las pacientes deben ser hospitalizadas. En nuestro medio la mortalidad perinatal está en cifras superiores al rango ya mencionado. prolapso de cordón y abruptio de placenta. además de las causas asociadas que hagan imperativo terminar el embarazo. Gestaciones entre 27 y 34 semanas: Si hay indicaciones definitivas de terminar el embarazo. Capasso. Aproximadamente 50% de las madres tendrán corioamnionitis. Alviar.. Pacientes con manejo expectante deben ser monitorizados para evidenciar infección materna (cuadro hemático.HOSPITAL LA VICTORIA E. Hay series que reportan de 60% a 90% de mortalidad perinatal. S. Grupo Funcional Ginecología Aprobado por: Gerardo Cano Fecha: 6 de junio de 2007 Divulgación grupo funcional. la inducción del parto o cesárea debe llevarse a cabo. y como tal plantearse una junta de decisiones para abordar cada caso en particular. Cuadro Hematico PCR Parcial de Orina. PCR. Registrar movimientos fetales. monitoria sin stress. Caro.

Inducir madurez pulmonar fetal betametasona dos dosis de 12 mg IM con intervalo de 24 horas o cuatro dosis de dexametasona 6 mg IM con intervalo de 12 horas. El punto de discusión es la vía del parto: si el cérvix es favorable la inducción debe hacerse sin demora.E NIVEL III Ginecología y Obstetricia RUPTURA PREMATURA DE Copia controlada SI Versión 03 MEMBRANAS Página 7 de 10 coloración de Gram del líquido amniótico). Capasso. En estos casos el periodo de espera no debe ser mayor a 24 horas. la posibilidad de una cesárea es mucho mayor. uso de surfactante. copia en el servicio y subgerencia . disminución del bienestar fetal. S. oxigeno terapia y anormalidades en ultrasonido cerebral) pero no en la mortalidad perinatal. Tiene pocas ventajas mantener Una gestación con manejo conservador cuando el feto tiene completa o casi completa la madurez pulmonar. La mayoría de los autores recomienda que debe iniciarse el antibiótico una vez superadas las 12 horas de período de latencia.HOSPITAL LA VICTORIA E. Antibioticoterapia: el tratamiento antibiótico después de la ruptura prematura de membranas pretérmino esta asociado primero con prolongación del periodo de latencia y del momento del parto lo cual permitiría completar el esquema de maduración pulmonar y segundo con una reducción en la morbilidad neonatal (infección neonatal. Perfil Biofisico 2 v a la semana para evaluacion de liquido amniotico. El momento para desembarazar dependerá de la presencia de posible infección amniótica. Alviar. Además reduce la morbilidad materna. El antibiótico de elección es la Ampicilina a dosis de 1 gr cada 6 horas IV durante las primeras 24 horas de tratamiento y luego continuar con Ampicilina o Amoxacilina 500 mg VO cada 6 horas por 7 días FLUJOGRAMA Elaborado por: Revisado por: R. Caro. Grupo Funcional Ginecología METODO DE DIVULGACION Aprobado por: Gerardo Cano Fecha: 6 de junio de 2007 Divulgación grupo funcional.anhidramnios( ILA menor de 3) o cuando haya suficientes condiciones en las cuales se considere se ha logrado maduración pulmonar fetal. Estos datos apoyan el uso rutinario de antibióticos en la RPM pretérmino Ampicilina (1 g IV c/ 6h) más eritromicina (500 mg VO c / 6h) hasta el parto Gestaciones mayores de 34 semanas: Las pacientes con esta edad gestacional deben ser llevadas a parto lo antes posible.S. de lo contrario. J.

restricción TV DESEMBARAZAR Si hay infección Clindamicina 600 mg c/6 hr y Gentamicina 240 mg/día Si hay infección. Ecografía.HOSPITAL LA VICTORIA E. SFA. copia en el servicio y subgerencia . Caro.E NIVEL III Ginecología y Obstetricia RUPTURA PREMATURA DE Copia controlada SI Versión 03 MEMBRANAS Página 8 de 10 Sospecha Ruptura Prematura de Membranas Especuloscopia No amniorrea Prueba de helecho pH Ecografía Amnioinfusión AMNIORREA Edad Gestacional Menor 26 sem 27 a 34 sem Mayor 34 sem Inducción parto Menor de 26 o mayor de 34 semanas si RPM mayor de 12 hr Ampicilina 1 g C/6 hr CH. Hemorragia. Grupo Funcional Ginecología METODO DE DIVULGACION Aprobado por: Gerardo Cano Fecha: 6 de junio de 2007 Divulgación grupo funcional.S. curva temperatura. S. curva térmica Trabajo de parto. J. SFA. Perfil biofísico. Alviar. PCR. Capasso. inmunosupresión NO Parto o cesárea SI Betametasona 12 mg c/24 hr 2 dosis Ampicilina 1 g c/6 hr y eritromicina 500 mg c/6 hr CH. PCR. infección. malformaciones fetales. anhidramnios Observar hasta que inicie trabajo de parto espontáneo o hasta las 35 semanas Elaborado por: Revisado por: R.

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