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GUIA RUPTURA PREMATURA DE MEBRANAS GENERALIDADES La ruptura prematura de membranas (RPM) es uno de los problemas ms comunes y controvertidos en la obstetricia. Las membranas fetales y el lquido amnitico tienen una funcin crtica en la proteccin, crecimiento y desarrollo normal del feto. Las membranas sirven como una barrera que separa del feto y el lquido amnitico estril de las bacterias del canal vaginal y previenen el prolapso de cualquier contenido intraamnitico a travs del cervix antes de iniciar el trabajo de parto. Adems las membranas tienen funcin de depsito de sustratos para muchos procesos bioqumicos. Las consecuencias en el embarazo de la RPM dependen directamente de la edad gestacional. La infeccin materna y fetal, insuficiencia placentaria, abrupcio de placenta y malformaciones fetales en embarazos tempranos son otras consecuencias que deben valorarse y controlarse debido a la asociacin con la entidad en mencin. La ruptura prematura de membranas es una patologa obsttrica frecuente. En circunstancias normales, las membranas ovulares se rompen durante la fase activa del trabajo de parto; al ocurrir de manera prematura es la responsable de aproximadamente 30% de todos los partos pretrmino y origina una morbilidad materno-perinatal seria. Desafortunadamente, los avances en el conocimiento de esta patologa han sido relativamente escasos. DEFINICION Ruptura prematura de las membranas (RPM): es la ruptura o solucin de continuidad de las membranas corioamniticas antes del inicio del trabajo de parto, a partir de las 22 semanas de edad gestacional. Tiempo de Latencia: es el tiempo transcurrido desde la ruptura de membranas y el inicio del trabajo de parto. Tiempo de Intervalo: tiempo transcurrido desde la ruptura de membranas y el parto. Ruptura Prolongada: tiempo de latencia superior a 24 horas. Otras definiciones:
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Ruptura precoz de membranas Ruptura espontnea de las membranas con inicio de actividad uterina en la siguiente hora. Ruptura prolongada de membranas Ruptura de membranas 24 horas o ms antes de iniciarse el trabajo de parto Falsa ruptura de membranas, quiste corioamnitico o ruptura de doble saco ovular Acumulacin de lquido amnitico en el espacio virtual corioamnitico por filtracin de secrecin a travs del amnios o ruptura y cierre posterior de ste. La ruptura del corion determina EPIDEMIOLOGA La incidencia de la RPM es muy variable. La RPM se observa entre 2.1 y 22% del total de embarazos. Recientemente, se muestran cifras de 14-17%. La diferencia entre estos datos, tal vez, es producto de la diversidad de los grupos y contribucin de factores de riesgo maternos y fetales. En pases desarrollados se informan incidencias de 4% a 8%. En nuestro medio se reportan incidencias entre 15% y 22%. La RPM complica de 1% a 4% de todos los embarazos y se relaciona con 30% de todos los recin nacidos pretrmino. Al termino, la RPM se presenta en el 8 al 10% de las mujeres embarazadas y se presenta en aproximadamente el 1% de todas las gestaciones. FISIOPATOLOGIA La RPM es multifactorial. En cualquier paciente uno o ms procesos fisiopatolgicos pueden ser evidentes. Las causas mas frecuentes son la debilidad de las membranas y el aumento de la presin intrauterina. 1-Debilidad de las membranas: Disminucin en el contenido de colgeno en la membrana: hay aumento de metaloproteasas de la matriz (1,8 y 9) y disminucin de los inhibidores tisulares de las metaloproteasas de la matriz La Infeccin o inflamacin coriodecidual: juega un papel importante en RPM pretrmino, especialmente en edad gestacional temprana. 2 La actividad microbiana y antimicrobiana enzimtica (elastasa de granulocitos, factores antimicrobianos como perxidos) desencadenan cambios inflamatorios degenerativos produciendo delaminacin y adelgazamiento de las membranas, as como aumento de la actividad proteoltica y colagenoltica Los microorganismos son:
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Neisseria gonorrea. Escherichia coli. Estreptococos del grupo B. Estafilococo dorado. Bacteroides sp. Trichomona vaginalis. Chlamydia trachomatis. Gardnerella vaginalis. Mycoplasma hominis. Ureaplasma urealyticum. Bacterias aerobias y anaerobias. Levaduras. 2- Aumento de la presin de distensin de las membranas sobre el orificio cervical interno: Dilatacin o incompetencia cervical, Aumento de la presin intrauterina (gestacin mltiple, polihidramios o traumatismos que aumenten el tono del miometrio). Otros factores asociados incluyen bajo nivel socioeconmico, cigarrillo, infeccin de transmisin sexual, conizacin cervical previa, antecedente de parto pretrmino, antecedente de amenaza de parto pretrmino en la gestacin actual, cerclaje cervical, amniocentesis y sangrado vaginal en el embarazo. En muchos casos, sin embargo, la RPM puede ocurrir en ausencia de factores de riesgo reconocidos. CUADRO CLINICO Se caracteriza por la salida de liquido claro a travs de la vagina, generalmente abundante y sbita; aunque ocasionalmente en escasa cantidad pero persistente. Ocasionalmente puede ser sintomtica y evidenciada durante la realizacin de estudios ecogrficos con oligohidramnios. DIAGNSTICO El estndar diagnostico es la evidencia al examen fsico de amniorrea franca a la espculoscopia, con o sin maniobras de Valsalva y si es necesario con el rechazo de la presentacin. Si hay dudas sobre el diagnostico se deben realizar los siguientes procesos: Medicin pH: entre 6.5 y 7.5 (papel nitrazina naranja-verde), Falso positivo: sangre, semen, orina, jabn, meconio, Falso negativo: infeccin, latencia mayor 4 horas. Cristalizacin ( prueba de helecho): Membranas rotas: formacin de helecho. Falsos negativos: sangre, meconio, Falso positivos: flujo vaginal.
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Ecografa: Medicin puntual del ndice de lquido amnitico (ILA) anormal de acuerdo a las tablas de normalidad para la edad gestacional o control peridico evidenciando disminucin del mismo. La presencia de liquido amnitico normal en la evaluacin ecografica no descarta el diagnostico. Amniocentesis: antibiograma. Perfil de maduracin pulmonar fetal.Gram, cultivo y

Amnioinfusion diagnostica: Prueba del colorante (Vitamina B, Rifocina). COMPLICACIONES MATERNO FETALES Parto pretrmino: Despus de la ruptura de membranas el inicio del parto ocurre dentro de un corto tiempo relativamente. La duracin del periodo de latencia vara inversamente con la edad gestacional. A trmino las contracciones inician dentro de las siguientes 24 horas en un 90% de los casos. Infeccin: Tanto la madre como el feto tienen aumentado el riesgo para infeccin cuando las membranas se rompen antes de iniciar el trabajo de parto. La infeccin fetal puede ocurrir como septicemia, neumona o infeccin del tracto urinario o infeccin local (onfalitis o conjuntivitis). La corioamnionitis es inversamente proporcional a la edad gestacional y la duracin de la ruptura (Incidencia 4 al 10 %) La incidencia de corioamnionitis asociado con RPM vara de acuerdo al tipo de poblacin. Pero en general, la incidencia es de 0.5 al 1%. En RPM prolongada puede ser del 3 al 15%. La corioamnionitis es ms frecuente en la RPM pretrmino con una frecuencia de 15 a 25%. Adems las severidad y la frecuencia se incrementa entre menor es la edad gestacional. La incidencia de infeccin aumenta inversamente con la edad gestacional y se incrementa con los tactos vaginales. Diagnstico de corioamnionitis: El estndar es la patologa de las membranas ovulares. En amniocentesis: bacterias en el Gram de lquido amnitico, cultivo positivo del lquido amnitico,Glucosa en liquido amnitico menor de 15 mg/dl. Otros hallazgos clnicos y de laboratorio son: Taquicardia materna y fetal, Fiebre, Temperatura > 38C, Aumento de Leucocitos en 50 % sobre el de base, Presencia > 6 % Cayados, Lquido amnitico ftido. Protena C reactiva positiva o en aumento con referencia al basal, Monitora fetal no reactiva, Perfil biofsico: ausencia de movimientos fetales y respiratorios . Criterios de Gibbs para Diagnostico de Corioamnionitis

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Elevacin de la temperatura igual o mayor a 37.8 grados centgrados y dos de los siguientes parmetros: Sensibilidad uterina. Descarga vaginal ftida o lquido amnitico ftido. Hipoxia y asfixia: El prolapso del cordn es ms frecuente cuando hay ruptura prematura de membranas y la incidencia es de 1.5%. Adems la comprensin del cordn umbilical es ms comn cuando hay oligohidramnios secundario a ruptura prematura de membranas. Sndrome de deformacin fetal: Es la complicacin fetal final que ocurre en la ruptura prematura de membranas en gestaciones muy tempranas en que se puede retardar el crecimiento, presentarse malformaciones por compresin en la cara y extremidades fetales y lo ms importante hipoplasia pulmonar. Prediccin de la ruptura prematura de membranas pretrmino . Sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido: Secundaria a prematurez en la mayora de los casos, frecuentemente asociada a infeccin. Abruptio placentae: Riesgo de abruptio incrementado en 4 veces en estas pacientes. Sufrimiento fetal: Secundario a abruptio o a patologa funicular por compresin de cordn severa por oligoamnios o disfuncin uterina (patologa de la contraccin). Deformidades fetales: Hipoplasia pulmonar, malformaciones de miembros fetales por hipomotilidad en embarazos muy tempranos. MANEJO Antes de iniciar cualquier esquema de manejo, se deben clarificar las indicaciones absolutas para desembarazar en forma inmediata: Madurez pulmonar. Trabajo de parto establecido Diagnstico de infeccin materna o fetal establecido. Pacientes inmunosuprimidas. Malformaciones fetales Sufrimiento fetal Sangrado del II o III trimestre del embarazo. Cultivo positivo en lquido amnitico.
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El manejo es dependiente de la edad gestacional y de la realizacin de un adecuado consentimiento informado, adems de las causas asociadas que hagan imperativo terminar el embarazo. Las pacientes deben ser hospitalizadas., confirmar edad gestacional en base a la historia clnica, examen fsico y ecografas previas, descartar corioamnionitis teniendo en cuenta criterios de Gibbs :temperatura y frecuencia cardiaca materna y frecuencia cardiaca fetal. Verificar bienestar fetal: solicitar monitoria fetal y perfil biofsico. Cuadro Hematico PCR Parcial de Orina. Registrar movimientos fetales. Adems se debe establecer la presentacin, el crecimiento y el peso fetal estimado. Descartar malformaciones fetales. Diagnosticar o descartar trabajo de parto: evaluar contracciones uterinas, borramiento y dilatacin cervical. MANEJO SEGN EDAD GESTACIONAL Gestaciones de 23 a 26 semanas: Terminacin del embarazo con induccin de parto vaginal, en casos seleccionados se puede contemplar otro manejo. son de muy mal pronstico perinatal. Hay series que reportan de 60% a 90% de mortalidad perinatal. En nuestro medio la mortalidad perinatal est en cifras superiores al rango ya mencionado. Es el grupo de manejo individualizado, y como tal plantearse una junta de decisiones para abordar cada caso en particular. Aproximadamente 50% de las madres tendrn corioamnionitis, 50% parto por cesrea y 16% de los sobrevivientes tendr secuelas a largo plazo. No hay un manejo que haya demostrado mejorar la evolucin de estos embarazos. Gestaciones entre 27 y 34 semanas: Si hay indicaciones definitivas de terminar el embarazo, la induccin del parto o cesrea debe llevarse a cabo. Se pueden realizar 2 tipos de manejo, el activo en el que se administran corticoides para maduracin pulmonar y antibiticos hasta 48 horas desde la primera dosis del corticoide y se termina el embarazo o el manejo expectante cuya condicin adicional es la no presencia de anhidramnios y la monitorizacin interdiaria del estado fetal y la ausencia de infeccin. Manejo expectante: Se debe firmar consentimiento informado Los principales riesgos son la infeccin ascendente, compresin de cordn por oligohidramnios, prolapso de cordn y abruptio de placenta. Pacientes con manejo expectante deben ser monitorizados para evidenciar infeccin materna (cuadro hemtico, PCR, monitoria sin stress, perfil biofsico, glucosa y
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coloracin de Gram del lquido amnitico), Perfil Biofisico 2 v a la semana para evaluacion de liquido amniotico. Inducir madurez pulmonar fetal betametasona dos dosis de 12 mg IM con intervalo de 24 horas o cuatro dosis de dexametasona 6 mg IM con intervalo de 12 horas. El momento para desembarazar depender de la presencia de posible infeccin amnitica, disminucin del bienestar fetal,anhidramnios( ILA menor de 3) o cuando haya suficientes condiciones en las cuales se considere se ha logrado maduracin pulmonar fetal. Antibioticoterapia: el tratamiento antibitico despus de la ruptura prematura de membranas pretrmino esta asociado primero con prolongacin del periodo de latencia y del momento del parto lo cual permitira completar el esquema de maduracin pulmonar y segundo con una reduccin en la morbilidad neonatal (infeccin neonatal, uso de surfactante, oxigeno terapia y anormalidades en ultrasonido cerebral) pero no en la mortalidad perinatal. Adems reduce la morbilidad materna. Estos datos apoyan el uso rutinario de antibiticos en la RPM pretrmino Ampicilina (1 g IV c/ 6h) ms eritromicina (500 mg VO c / 6h) hasta el parto Gestaciones mayores de 34 semanas: Las pacientes con esta edad gestacional deben ser llevadas a parto lo antes posible. Tiene pocas ventajas mantener Una gestacin con manejo conservador cuando el feto tiene completa o casi completa la madurez pulmonar. El punto de discusin es la va del parto: si el crvix es favorable la induccin debe hacerse sin demora; de lo contrario, la posibilidad de una cesrea es mucho mayor. En estos casos el periodo de espera no debe ser mayor a 24 horas. La mayora de los autores recomienda que debe iniciarse el antibitico una vez superadas las 12 horas de perodo de latencia. El antibitico de eleccin es la Ampicilina a dosis de 1 gr cada 6 horas IV durante las primeras 24 horas de tratamiento y luego continuar con Ampicilina o Amoxacilina 500 mg VO cada 6 horas por 7 das FLUJOGRAMA

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Sospecha Ruptura Prematura de Membranas Especuloscopia No amniorrea

Prueba de helecho pH Ecografa Amnioinfusin

AMNIORREA

Edad Gestacional

Menor 26 sem

27 a 34 sem

Mayor 34 sem

Induccin parto Menor de 26 o mayor de 34 semanas si RPM mayor de 12 hr Ampicilina 1 g C/6 hr CH, PCR, curva trmica

Trabajo de parto, infeccin, malformaciones fetales, SFA, Hemorragia, inmunosupresin


NO

Parto o cesrea

SI

Betametasona 12 mg c/24 hr 2 dosis Ampicilina 1 g c/6 hr y eritromicina 500 mg c/6 hr CH, PCR, Ecografa, Perfil biofsico, curva temperatura, restriccin TV

DESEMBARAZAR Si hay infeccin Clindamicina 600 mg c/6 hr y Gentamicina 240 mg/da

Si hay infeccin, SFA, anhidramnios Observar hasta que inicie trabajo de parto espontneo o hasta las 35 semanas

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