FARMACOLOGIA RENAL DROGAS DIURETICAS

DIURTICOS. Son drogas con capacidad de incrementar el volumen de orina o la diuresis y disminuir el lquido excesivo del espacio extracelular. LOS DIURTICOS TIAZDICOS Son los mas utilizados clnicamente, aumentan tambin la excrecin urinaria de sal, por lo que se los llama salurticos o natriurticos. Algunos diurticos tienen adems usos teraputicos adicionales: En la hipertensin arterial En el glaucoma Paradjicamente algunos son capaces de disminuir la diuresis o el volumen de orina en la diabetes inspida. FISIOPATOLOGA DE LOS EDEMAS. Depende de la etiologa de la patologa que causa el edema. A su vez la eleccin del diurtico depende parcialmente al menos, de la etiologa del edema. La formacin de edema ocurre principalmente por las siguientes causas: a: Aumento de la presin hidrosttica en el capilar. b: Disminucin de la presin coloidosmtica u onctica del plasma (hipoproteinemia). c: Aumento del contenido proteico en el fluido intersticial (en procesos inflamatorios por ej.) d: Aumento de la secrecin de la aldosterona (aldosteronismo secundario por ej.) que ocasiona una absorcin aumentada de sodio en el tbulo distal y colector de los riones. Lo mismo ocurre con los efectos mineralocorticoides de los gluc ocorticoides y hormonas sexuales. El edema generalmente constituye un signo o un sntoma de una enfermedad subyacente y no una patologa especfica intrnseca en s misma. Por ello el tratamiento de las enfermedades que producen los edemas deben estar orientados a: a) Teraputica especfica de la enfermedad primaria (objetivo principal). b) Incremento de la diuresis, por el uso de diurticos. c) Reduccin de la cantidad de sodio de la dieta (dieta hiposdica). Los principales tipos de edemas son los siguientes: a)Edema cardaco. En la insuficiencia cardaca congestiva, existe un aumento de la presin venosa cervical, aumento de la presin capilar y la PH, disminucin del flujo sanguneo renal, y de la filtracin glomerular. Como consecuencia se produce un incremento del fluido intersticial y disminuye la eliminacin de agua y solutos. El tratamiento de base se realiza con cardiotnicos. b)Cirrosis heptica. En esta enfermedad hay fibrosis heptica, destruccin de hepatocitos y aumento de la presin en los capilares del sistema venoso portal (hipertensin portal). Por la grave alteracin de la funcin heptica se altera la sntesis normal de protenas lo que ocasiona hipoproteinemia y agravamiento del edema. En la cirrosis hay edema y ascitis por el mismo mecanismo. Ambos problemas tienden a agravarse por la hipovolemia que trae aparejado una disminucin del flujo sanguneo renal y aumento de la secrecin de aldosterona (mayor retencin de sodio), reducindose an mas la eliminacin de agua y sodio hay disminucin de la aldosterona por la disfuncin heptica, otro factor de agravacin del edema. c)Sndrome nefrtico. Por el padecimiento renal existe, un aumento de la permeabilidad glomerular a las protenas (proteinuria) hipoproteinemia consecutiva y disminucin de la presin onctica y coloidosmtica del plasma. Esto adems produce un aumento de la secrecin de aldosterona y edema por estos motivos. d)Edemas del embarazo y edemas cclicos. Estn relacionados con las acciones de los estrgenos sobre el agua y electrlitos (retencin de Na), aumento de aldosterona (retencin hidrosalina).

e)Edemas nutricionales. Por hiponutricin, falt a de aporte calrico de protenas. Ocurre principalmente por hipoproteinemias y disminucin de la presin onctica en el plasma. CLASIFICACIN DE DROGAS DIUR TICAS. INHIBIDORES DE LA REABSORCIN DE SODIO. a. Diurticos Tiazdicos (derivados de las Benzotiadiazinas y congneres) Hidroclorotiazida Clortalidona Xipamida Piretanida Metolazona Politiazida Bendroflumetiazida Hidroflumetiazida b. Diurticos de alta eficacia Furosemida Bumetanida Acido Etacrnico Indapamida c. Diurticos Ahorradores de Potasio Amilorida Triamtirene Espironolactona DIURTICOS OSMTICOS. Manitol (Manitol 15 - 20 %) Urea (Ureaphil) DIURTICOS INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBNICA. Acetazolamida Diclorfenamida Etoxizolamida Metazolamida DIURTICOS QUE INCREMENTAN EL FLUJO SANGUNEO RENAL. Teofilina Cafena Aminosometradina OTROS DIURTICOS. Sales Acidificantes: Cloruro de amonio, de Calcio nitrato de amonio. DIURTICOS INHIBIDORES DE LA REABSORCIN DE SODIO A. DIURTICOS TIAZDICOS Son los diurticos mas importantes desde el punto de vista teraputico. Su uso es amplio en el tratamiento de todos los sndromes edematosos, en la hipertensin arterial , en la diabetes inspida y en la hipercalciuria con litiasis clcica recurrente. Mecanismo de Accin. Los diurticos Tiazdicos como muchos cidos orgnicos dbiles, se secretan activamente en la Pars recta del tbulo contorneado proximal. Este proceso puede ser inhibido con la administracin de Probenecid, este mismo proceso tambin es responsable de la hiperuricemia que ocasionalmente puede observarse con el uso de las tiazidas, ya que compiten con la secrecin del cido rico. Los diurticos tiazdicos ejercen su accin de inhibicin de la reabsorcin tubular de sodio desde el fluido tubular, al que se incorporan por ese mecanismo. Como vimos las tiazidas son inhibidores dbiles de la anhidrasa carbnica (AC). En esta accin son mucho menos efectivos que la Acetazolamida, sin embargo, la potencia diurtica, es mucho mayor. Adems las tiazidas incrementan significativamente la excrecin del ion bicarbonato (CO3H-), no aumentan la bicarbonaturia, como s, lo hacen los I-AC. En cambio aumentan marcadamente la excrecin urinaria de Na+CL.

El efecto principal de los tiazdicos se desarrolla en la nefrna distal, inhiben la reabsorcin activa de sodio en la rama ascendente gruesa cortical del Asa de Henle, y en la primera porcin del tbulo distal. El sodio se liga al cloro y juntos arrastran agua . A su vez las tiazidas aumentan tambin la excrecin de Potasio. La energa necesaria para la reabsorcin activa del sodio proviene de la accin de la Na-K-ATPasa que resulta inhibida de una manera an no conocida por los tiazdicos. La prdida de potasio sobre todo en administraciones crnicas, puede ser importante, y producir una hipopotasemia severa. ACCIONES FARMACOLGICAS Y EFECTOS ADVERSOS. Accin Antihipertensiva. Las tiazidas son agentes de primera eleccin en el tratamiento de la hipertensin leve o moderada. Adems son drogas de base para el tratamiento de todo tipo de hipertensiones, en combinacin con otros agentes antihipertensivos que potencian sus efectos gracias a los diurticos. Accin antidiurtica en la Diabetes Inspida. La ADH, acta sobre dos tipos de receptores: V1: en msculos lisos y en hepatocitos, actuando el fosfatidilinositol y el calcio como segundos mensajeros V2: ubicados en el tbulo distal y en las porciones cortical y medular del tbulo colector. Hipopotasemia. Hiperglucemia. Hiperuricemia. Hipercolesterolemia. Calcemia. USOS TERAPUTICOS. 1. Sndromes edematosos: Edemas de origen cardaco, heptico o renal. 2. Hipertensin arterial 3. Hipercalciuria: (Litiasis clcica recurrente). 4. Diabetes Inspida: b. DIURTICOS DE ALTA EFICACIA. Furosemida, Bumetanida, y cido Etacrnico, poseen una intensidad diurtica mucho mayor que las Tiazidas. Su accin comienza antes de los 30 minutos por va oral, y su duracin es relativamente leve, de 4-6 horas Mecanismo de accin. Los diurticos de alta eficacia, o llamados tambin diurticos del asa, actan inhibiendo la reabsorcin tubular del Na y Cl, en el segmento medular y cortical de la rama ascendente gruesa del asa de Henle. La accin se relaciona con una inhibicin de la enzima Na-KATPasa. La furosemida y bumetanida, tambin inhiben a la AC, pero esta accin es muy dbil para ser importante. Tambin aumentan el flujo sanguneo renal, y el riego sanguneo de la mdula renal, pudiendo as interferir con el mecanismo multiplicador de contracorriente, que necesita que la mdula renal, sea hipertnica. De cualquier manera, estos diurticos, aumentan definidamente la excrecin de sodio, cloruro, K, y agua. Acciones farmacolgicas y efectos adversos. El efecto diurtico es usualmente muy intenso. El flujo urinario puede ser torrencial (de hasta 10 litros en 24 hs.). Esta poderosa droga puede ocasionar un desequilibrio hidroelectroltico, que puede ser grave, por lo que debe vigilarse a los pacientes bien de cerca. Como los Tiazdicos los Diurticos de Alta Eficacia, tambin incrementan la excrecin de potasio, hipopotasemia. hiperuricemia ototoxicidad USOS TERAPUTICOS 1.Sndromes edematosos. 2.Insuficiencia cardaca aguda, edema agudo de pulmn. 3.Insuficiencia renal aguda.

4. Hipercalcemia sintomtica. 5. Crisis o emergencias hipertensivas. c. DIURTICOS AHORRADORES DE POTASIO. 1. ESPIRONOLACTONA. Este agente esteroide es un antagonista competitivo de la aldosterona. La espironolactona se liga al receptor proteico citoslico e impide, que este adquiera la configuracin activa. Se anula as la traslocacin al ncleo, y los efectos que llevan a la sntesis de protenas de transporte activo. El bloqueo de la accin de la aldosterona en el TD, y TC produce, (al contrario de la aldosterona), un aumento de la excrecin de Na y Cl, y una disminucin de la eliminacin de potasio, hidrgeno, y amonio. El efecto de la espironolactona, solo es evidente en presencia de aldosterona, por lo tanto es ineficaz en la enfermedad de Addison, tiene poco valor en tratamiento de la preeclamsia, o de la insufi ciencia cardaca congestiva que cursan con escasa secrecin de aldosterona; en cambio la espironolactona puede ser til en el tratamiento del edema del sndrome nefrtico, o de la cirrosis heptica, que cursan con altos niveles de aldosterona. Efectos adversos. El principal puede ser la hiperpotasemia, en administraciones crnicas, la combinacin con tiazidas puede ser eficaz. Tambin puede producir ginecomastia por accin andrognica, dolor abdominal, sedacin, y reacciones alrgicas cutneas, son efectos reversibles, cuando se suspende la medicacin. Usos teraputicos: 1. Edemas refractarios 2.Hipertensin arterial 3. En pruebas diagnsticas,e hiperaldosteronismo primario 4. En enfermedades metablicas y renales que cursan conhipopotasemia y deplecin de potasio. 2.AMILORIDA Y TRIAMTIRENE: Estos agentes tienen una moderada accin natriurtica, diurtica y un importante efecto ahorrador de potasio. Qumicamente son bases orgnicas. El triamtirene es una pteridina y la amilorida un derivado de la pirazina. Su mecanismo de accin se desarrolla en el T.colector, segmento cortical, que es el sitio de mayor eliminacin de potasio, tanto por transporte activo como pasivo. Estos agentes producen una disminucin de la reabsorcin de sodio en el fluido colector, en consecuencia ocurre una inhibicin de la formacin de un potencial negativo intraluminal, necesario para la secrecin o eliminacin del potasio. As se eliminamoderadamente sodio, cloro y agua y se retiene potasio. EFECTOS ADVERSOS. Hiperpotasemia, nuseas, vmitos, aceleracin del trnsito intestinal, y diarreas. Amilorida disminuye la excrecin de calcio, provocando una tendencia a la hipercalcemia, o hipocalciuria, como los tiazdicos. Y por el contrario a las tiazidas, amilorida y triamtirene, aumentan la eliminacin de cido rico. USOS TERAPUTICOS. En teraputica de los edemas, solos o en combinacin con tiazidas (incremento de natriuresis y ahorro de potasio). En hipertensin arterial: tambin combinados con tiazidas. DIURTICOS OSMTICOS. Mecanismo de accin. Los diurticos osmticos( manitol al 15-20 %, y urea), son sustancias que en solucin son marcadamente hipertnicas. Estas drogas cuando se administran por va intravenosa, filtran por el , glomrulo, no se reabsorben o lo hacen muy escasamente por los tbulos por lo que all ejercen una presin osmtica, reteniendo agua. Tambin interfieren con la reabsorcin de sodio y cloruro. Ello produce en consecuencia, una intensa diuresis os mtica.

El manitol prcticamente no se reabsorbe en los tbulos renales y la urea solamente se absorbe en un 50%. Ambos agentes, filtran en el glomrulo, an en el caso de shock hipovolmico con marc ada hipotensin arterial, marcada deshidratacin, o en el shock traumtico. En este caso los solutos normales del fluido tubular sufren una reabsorcin muy completa, lo que provoca una gran disminucin del flujo urinario (oliguria o anuria). La administracin de cloruro de sodio con el filtrado glomerular muy disminuido para esta sal, no aumenta la diuresis porque la reabsorcin tubular es prcticamente total. En cambio el manitol(o la urea), sigue filtrndose por el glomrulo, no se reabsorbe en los tbulos, arrastra agua por efecto osmtico y aumenta o mantiene el volumen urinario, impidiendo la anuria. Efectos adversos. Aumento agudo del volumen lquido extracelular, hipervolemia; en pacientes con insuficiencia cardaca, este efecto puede ser perjudicial. Ocasionalmente se observaron reacciones de hipersensibilidad, cefaleas, nuseas, etc.. Usos teraputicos. 1 Como profilaxis de la insuficiencia renal aguda, en casos de graves politraumatismos, operaciones cardiovasculares de gran complejidad, o en presencia de graves ictericias o como tratamiento de transfusin de sangre incompatible y hemlisis. En todos estos casos o similares los diurticos osmticos se utilizan para mantener la diuresis y evitar la anuria. 2 Para forzar la diuresis y eliminar drogas en caso de intoxicacin aguda(barbitricos, salicilatos, bromuros, etc.). 3 Para disminuir el edema cerebral o la presin intracraneal, el volumen de LCR, o la presin intravascular(particularmente en el pre y postoperatorio de ciruga ocular). DIURTICOS INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA. CARBONICA (AC) La anhidrasa carbnica es una enzima que cataliza la reaccin CO2+HO2--> CO3H2. La enzima se encuentra distribuida ampliamente en todos los tejidos, y para que los inhibidores de la AC, sean efectivos debe inhibirse el 99% de la actividad enzimtica. Mecanismo de accin. La AC renal se encuentra en la membrana luminal de las clulas epiteliales tubulares y en el citoplasma de las mismas. El 90% del bicarbonato filtrado, es reabsorbido en el TP. La membrana luminal es impermeable para el ion bicarbonato (CO3H-) por lo que es necesario un intercambio de H (que se excretan por secrecin activa al fluido tubular)por iones de sodio. El efecto neto es que el CO3Na es reabsorbido del tbulo hacia el lquido intersticial y al plasma. La reabsorcin de sodio y bicarbonato se acompaan de una reabsorcin pasiva de un volumen osmticamente equivalente al agua. As el intercambio de iones de H- por iones de Na+ y la reabsorcin del bicarbonato de sodio produce una orina ligeramente cida y con poco bicarbonato. La inhibicin de la AC, por la acetazolamida por ej., disminuye la reabsorcin de bicarbonato en el tbulo proximal e impide la acidificacin de la orina en el tbulo distal. La eliminacin aumentada de bicarbonato se acompaa de una de eliminacin tambin aumentada de sodio y potasio, y el resultado es un aumento de la diuresis. Farmacocintica. La acetazolamida, y los inhibidores de la AC, se reabsorben por va oral. Su mxima concentracin plasmtica, se alcanza a las dos horas. Se excreta por rin. No se metaboliza, y se liga estrechamente a la enzima anhidrasa carbnica. AGENTE agua, alcohol Manitol, urea Xantinas Inhibidores Anhidrasa Carbnica Tiazidas Espironolactona Triamtirene Amilorida Acciones farmacolgicas. El efecto diurtico ocurre a nivel renal por la inhibicin de la anhidrasa carbnica. Como consecuencia, la concentracin de bicarbonato disminuye en el fluido extracelular y produce una acidosis metablica. En la acidosis se ponen en marcha mecanismos compensatorios, sobre todo en la sangre, y como MECANISMO ACCIN Inhibe la ADH Diuresis osmtica Disminuye reabsorcin de Na , Aumenta flujo sanguneo renal. Disminuye secrec.H- y aumenta excrecin de Na y K Inhiben reabsorcin de Na Cl y agua antagonista competitivo de aldosterona. inhiben reabsorcin de Na y dificultan excrecin de K

consecuencia quedan disponibles iones de H- a nivel tubular que ya no hacen necesaria la participacin de AC. Por eso la accin farmacolgica diurtica es breve y leve. En el ojo. La AC, interviene en la sntesis de bicarbonato del humor acuoso. La acetazolamida y otros inhibidores de AC, disminuyen la formacin de bicarbonato y la formacin del humor acuoso, disminuyendo la presin intraocular. Este efecto puede ser til en el tratamiento del glaucoma. En el SNC. La acetazolamida tiene acciones antiepilpticas, y posiblemente, disminuye la formacin de LCR. Su mecanismo de accin no est bien dilucidado.