UNIVERSIDAD DEL CAUCA FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE FONOAUDIOLOGIA HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA PRACTICA INDUCTIVA E INTEGRAL II

MANEJO DE DISFAGIA EN PACIENTES CON ACV.

PRESENTADO POR: INDUCTIVA II: ANGELICA MEJIA INTEGRAL II: KAREN IJAJI GUERRERO

POPAYAN-CAUCA MARZO 2013

ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR (ACV): Se refiere a todo trastorno en el cual un rea del encfalo se afecta de forma transitoria o permanente por una isquemia o hemorragia, estando uno o ms vasos sanguneos cerebrales afectados por un proceso patolgico, es una interrupcin del suministro de sangre a cualquier parte del cerebro y algunas veces se le denomina "ataque cerebral derrame cerebral tambin se le conoce como ictus, apopleja, infarto cerebral, ataque cerebral, embolia o trombosis cerebral. Los dos ltimos trminos, no obstante, se refieren a distintas causas del ictus. El trmino ictus representa de forma genrica de un grupo de trastornos que incluye el infarto cerebral, la hemorragia cerebral y la hemorragia subaracnoidea. Ictus es un trmino latino que al igual que su correspondiente anglosajn stroke, significa golpe, ambos describen perfectamente el carcter brusco y sbito. ste accidente se puede presentar cuando: A. Un vaso sanguneo que lleva sangre al cerebro resulta bloqueado por un cogulo de sangre y se denomina accidente cerebrovascular isqumico. B. Un vaso sanguneo se rompe, causando filtracin de sangre dentro del cerebro y se denomina accidente cerebrovascular hemorrgico. CLASIFICACIN DE ACV: ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR ISQUMICO: Es el tipo de accidente cerebrovascular ms comn y generalmente resulta del taponamiento de las arterias, una afeccin llamada arteriosclerosis. Las grasas, el colesterol y otras sustancias se acumulan en la pared de las arterias formando una sustancia pegajosa llamada placa, la cual aumenta con el paso del tiempo. Esto a menudo dificulta el flujo apropiado de la sangre, lo cual puede hacer que sta se coagule. Existen dos tipos de cogulos: A. Un cogulo sanguneo que permanece en el sitio en el cerebro se denomina trombo cerebral. B. Un cogulo que se desprende y viaja a travs del torrente sanguneo hasta el cerebro se denomina embolia cerebral. La clasificacin clnico-temporal se dividen en: a. Ataque isqumico transitorio. (AIT): Son episodios de disminucin alteracin neurolgica focal de breve duracin con recuperacin total del paciente en menos de 24 horas, no existiendo necrosis del parnquima cerebral. b. Dficit neurolgico isqumico reversible. (DNIR): Cuando el dficit neurolgico dura ms de 24 horas y desaparece en menos de cuatro semanas. c. Ictus establecido. El dficit neurolgico focal es relativamente estable o evoluciona de manera gradual hacia la mejora y lleva ms de 24-48 horas de evolucin. d. Ictus progresivo o en evolucin: en el que se presenta empeoramiento de los sntomas focales durante las horas siguientes a su instauracin.

ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR HEMORRGICO: Una segunda causa importante de accidente cerebrovascular es el sangrado en el cerebro, que se denomina accidente cerebrovascular

hemorrgico. Puede ocurrir cuando pequeos vasos del cerebro se debilitan y se rompen. El flujo de sangre despus de la ruptura del vaso sanguneo daa las clulas cerebrales. La hemorragia parenquimatosa es la ms frecuente y se relaciona con HTA. Es una coleccin hemtica dentro del parnquima enceflico producida por la rotura vascular con o sin comunicacin con los espacios subaracnoideos o el sistema ventricular. Su localizacin ms frecuente es: a. A nivel de los ganglios basales aunque tambin puede presentarse a nivel globular y tronco enceflico. b. Subaracnoidea: Extravasacin de sangre en el espacio subaracnoideo directamente. c. Epidural: Sangre entre la duramadre y la tabla interna del crneo. d. Hematoma Subdural: Sangre entre la aracnoides y la duramadre. FACTORES DE RIESGO: La hipertensin arterial es el factor de riesgo nmero uno para accidentes cerebrovasculares. Los siguientes factores tambin incrementan el riesgo:

Fibrilacin auricular. Diabetes. Antecedentes familiares de la enfermedad. Colesterol alto. Aumento de la edad, especialmente despus de los 55 aos. Raza (las personas de raza negra son ms propensas a morir de un accidente cerebrovascular). Cardiopata o mala circulacin. Sobrepeso u obesidad. Consumo alcohol en exceso. Consumo demasiada grasa o sal. Fumar. Consumo de cocana y otros alucingenos.

SIGNOS Y SNTOMAS Los sntomas generalmente se presentan de manera sbita y sin aviso o pueden ocurrir a intervalos durante el primero o segundo da. Los sntomas por lo general son ms graves apenas sucede el accidente cerebrovascular pero pueden empeorar lentamente. Se puede presentar un dolor de cabeza, especialmente si el accidente cerebrovascular es causado por sangrado en el cerebro. El dolor de cabeza: Comienza repentinamente y puede ser intenso. Ocurre al estar acostado. Empeora cuando se cambia de posicin o cuando se agacha hace esfuerzo o tose.

EPIDEMIOLOGIA La enfermedad o accidente cerebro vascular (ACV) es una patologa neurolgica de gran de impacto en Salud Pblica por su alta incidencia alta mortalidad y grado de invalidez a que conduce. El ACV es la tercera causa ms comn de muerte despus de la enfermedad coronaria y de todos los tipos de cncer y la primera causa de invalidez no slo en los pases desarrollados sino en todo el mundo y una de las causas principales de discapacidad a largo plazo. En pases industrializados constituye como causa de mortalidad en aproximadamente 10 al 12%. El 88% se presenta en personas mayores de 65 aos. Se encuentra una mayor incidencia en poblacin afro-americana que en Europa. La incidencia de ACV oscila en 130 por 100.000 habitantes ao. El 93% de los infartos cerebrales nuevos se producen en mayores de 45 aos con un promedio de edad de 66,5 aos y el 56% de los casos se presenta en hombres. La mortalidad al primer mes de un ACV es de 19% y a los 6 meses del 28%. Un 18% de las personas quedan con una secuela moderada o severa a los 6 meses despus de un infarto cerebral. Segn informes de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), las enfermedades del corazn y los ACV se presentan en un 35 a 55% de las 800.000 defunciones anuales que se registran en Latinoamrica (OMS, 2011). Protocolo de manejo nutricional en pacientes con accidente cerebro Cceres, M., Argello, R., Castro, G., Galeano, M. & Figueredo, R.,(2011).. El ACV agudo constituye la tercera causa de muerte y la principal de discapacidad en los Estados Unidos. En ese pas se presentan anualmente 500.000 casos nuevos y 200.000 casos recurrentes. En el ao 2000 la prevalencia de ACV se calcul en 4,7 millones de personas y los costos aproximados del tratamiento del estado agudo y de las consecuencias a largo plazo se estimaron en US$ 51,2 billones por ao. En Latinoamrica se reporta una incidencia para enfermedad cerebrovascular entre 0,891,83/1.000. En un estudio realizado en Sabaneta, Antioquia, en una poblacin de 13.588 sujetos de la misma regin, se encontr una incidencia anual ajustada por edad y gnero de 0,89/1.000. En este estudio, el comportamiento en cuanto a gnero y edad fue similar al de otras poblaciones, si bien fue mayor en el gnero masculino (1,1/1.000 vs. 0,61/1.000) y se triplic sobre los 60 aos. Sin embargo, se requieren estudios adicionales que permitan obtener un dato de incidencia de la enfermedad cerebrovascular en Colombia. Por otro lado, las cifras de prevalencia de enfermedad cerebrovascular reportadas en Latinoamrica, estn en un rango de 1,7 a 6,5/1.000. En Colombia se han realizado mltiples estudios de prevalencia de enfermedades neurolgicas, en cuya mayora se ha utilizado el protocolo de la Organizacin Mundial de la Salud para estudios epidemiolgicos de enfermedades neurolgicas. Los resultados de tales estudios muestran amplias diferencias en las cifras de prevalencia para enfermedad cerebrovascular. La curva de mortalidad secundaria a enfermedad cerebrovascular ha mostrado una tendencia a disminuir en los ltimos aos. La cada en la tasa de mortalidad llega hasta el 7% en los pases desarrollados, comportamiento que no se ha observado en pases Latinoamericanos en desarrollo. La disminucin en las curvas de mortalidad en los ltimos aos en los pases desarrollados, puede explicarse por los avances en el cuidado y tratamiento agudo de las personas con enfermedad

cerebrovascular y por la intervencin de medidas de prevencin y control sobre los factores de riesgo. En Colombia la mortalidad por enfermedad cerebrovascular, ocupa el cuarto lugar y ocasion el 6,7% del total de muertes en 2010. El ACV se considera una de las causa ms importantes de discapacidad con un gran impacto sobre el paciente, su familia y su nivel socioeconmico, es una patologa neurolgica frecuente que suele asociarse a trastornos de la deglucin. Su incidencia se ha estimado en 47 casos por cada 1.000 habitantes mayores de 55 aos y, dependiendo del mtodo de estudio utilizado, la prevalencia de disfagia oscila entre el 43 y el 80% de los pacientes. (Nazar, 2009). DEGLUCIN La deglucin es el proceso fisiolgico complejo mediante el cual se logra el transporte del bolo alimenticio o de lquidos desde la cavidad oral hasta el estmago. Requiere la actividad neuromuscular que se inicia como un acto voluntario y sincronizado de contracciones y relajaciones musculares, coordinado en el sistema nervioso central por integracin de impulsos aferentes y eferentes que provienen de los diferentes sistemas (digestivo, respiratorio, neurolgico), organizados bajo el control autnomo de un centro de la deglucin localizado en el tallo cerebral o en circuitos intramurales como ocurre en las porciones ms bajas del esfago.

CONTROL NE UROLGICO DE LA DEGLUCIN Durante la deglucin participan distintos niveles de control neural desde la corteza cerebral hasta el bulbo raqudeo, donde se hallan los centros de control suprasegmentarios y segmentarios de varios de los msculos estriados que participan en la deglucin. Estos msculos que se contraen o inhiben secuencialmente para lograr el pasaje del bolo alimentario estn inervados por los nervios craneales (NC) trigmino (NC V), facial (NC VII), glosofarngeo (NC IX), vago o neumogstrico (NC X), espinal o accesorio (NC XI) e hipogloso (NC XII). Estos nervios proporcionan la inervacin sensorial y motora de la deglucin y los movimientos asociados del tracto respiratorio superior. En las etapas preparatoria y oral participan el NC V (masticacin), el NC VII (motilidad de los labios y mejillas) y el NC XII (lengua). El inicio de la etapa farngea est determinada por la actividad propioceptiva de los NC IX, X y XI. A nivel del tronco cerebral toda la informacin sensorial involucrada en el inicio y la facilitacin de la deglucin converge en el tracto solitario y termina en el ncleo del mismo nombre (NTS). El NTS no solo recibe aferencias de los receptores orofaringeos (mecnicos, trmicos y qumicos), sino que recibe asimismo fibras descendentes de la corteza y centros subcorticales los que determinan respectivamente el inicio reflejo y voluntario de la deglucin. El estmulo provocado por el bolo alimentario resultante de la fase oral es variable, una vez que la deglucin es activada la cascada secuencial de movimientos de la deglucin no vara de manera significativa. Esto es una de las evidencias que apoya la existencia de un centro generador del patrn deglutorio (CGP), que se hallara en la formacin reticular adyacente al NTS y al ncleo ambiguo (NA) del bulbo raqudeo. La respuesta motora es subsecuentemente transmitida por los NC VII, IX, X y XII, que inervan la faringo-laringe y la lengua respectivamente.

Si bien la deglucin es concebida como un acto motor coordinado principalmente a nivel del tronco enceflico, la corteza cerebral tambin juega un rol fundamental en su regulacin. En este sentido, el centro generador del patrn deglutorio (CGP) puede ser activado tanto desde la corteza cerebral como a partir del input sensitivo de la regin orofaringea. La evidencia actual indica que la participacin de la corteza cerebral en la regulacin de la deglucin es bilateral y multifocal. Las reas corticales ms comnmente implicadas en esta funcin corresponden a la corteza sensoriomotora, prefrontal, cingulada anterior, insular, parietooccipital y temporal. La deglucin produce actividad tambin a nivel de los ganglios basales, tlamo, cerebelo y la capsula interna. La multiplicidad de reas del encfalo que intervienen en la regulacin de la deglucin explica porque la misma puede verse afectada con lesiones de distinta naturaleza que involucren distintos niveles del neuro eje. Otro aspecto fundamental en relacin a la deglucin y las complicaciones que su disfuncin determina es la coordinacin con la respiracin ya que la musculatura que participa de la respiracin y deglucin estn ntimamente relacionadas y su control neural finamente coordinado. Varios msculos y estructuras involucradas tienen un rol dual en la deglucin y la respiracin. En trminos generales los centros neurales que participan en el control de ambos procesos estn alojados en la regin dorsomedial y ventrolateral del bulbo raqudeo. Las estructuras corticales tambin juegan un rol facilitador y modulador en la coordinacin de la respiracin y la deglucin. Por lo tanto la afeccin de una o varia de las estructuras neurolgicas anteriormente descritas, puede alterar el proceso normal en las fases de la deglucin, trastorno denominado disfagia. DISFAGIA El trmino disfagia indica una dificultad en la deglucin de los alimentos. Este sntoma expresa la existencia de una alteracin orgnica o funcional en el trayecto que sigue el bolo alimenticio desde la boca al estmago, aunque la presencia de trastornos psiquitricos concomitantes puede potenciarlo. La mayora de los pacientes hacen referencia a una deglucin anormal con sensacin de alimentos que se clavan, pegan o atascan o bien simplemente que la comida no desciende bien. La disfagia se asocia con un gran nmero de afecciones neurolgicas, como por ejemplo, lesiones traumticas cerebrales, accidente vascular cerebral, esclerosis lateral amiotrofica, enfermedad de Parkinson, demencia, miastenia gravis, esclerosis mltiple y enfermedad neuronal motora. Tambin puede darse en personas mayores sanas debido a los cambios que se producen en la orofaringe por las causas propias del envejecimiento, o en individuos con afectacin neurolgica subclnica. Tambin puede estar relacionado con la toma de diferentes medicaciones. La deglucin normal suele clasificarse en cuatro fases: Fase preparatoria oral, propiamente oral, farngea y esofgica. La deglucin, como tal, depende del correcto funcionamiento de seis pares craneales. El 5 par: nervio trigmino, el 7 par: nervio facial, el 9 par: nervio glosofarngeo, el 10 par: nervio vago, el 11 par: nervio accesorio y el 12 par: nervio hipogloso. Ante la afeccin en alguno de estos nervios puede desencadenarse la disfagia.

DISFAGIA NEUROGENICA. Es el trastorno que corresponde a una alteracin de la deglucin de origen neurolgico a nivel del SNC o del sistema nervioso perifrico, es decir, sin que haya un trastorno mecnico regional a nivel de la boca, la faringo-laringe o el esfago, que produzca un estrechamiento de la va digestiva. Entre las causas ms frecuentes de disfagia neurogenica encontramos los accidentes cerebrovasculares (ACV), el traumatismo encefalocraneano (TEC), tumores enceflicos, enfermedades inflamatorias del encfalo (Ej. encefalitis, desmielinizantes), y enfermedades degenerativas del SNC.
El paciente con disfagia, cualquiera que sea su grado de comprometimiento para deglutir, est en peligro potencial de desnutricin energtico-proteica; su evolucin neurolgica y la de todos los sistemas de rganos estn en un alto grado de riesgo.

CLASIFICACIN. Segn la etapa de la deglucin alterada se observan distintos defectos en el proceso deglutorio, independientemente de la causa que lo determine. Desde esta perspectiva podemos dividir los sntomas y signos resultantes segn la etapa afectada: 1. Trastornos que afectan la fase preparatoria de la deglucin: fallas en la anticipacin previa a la apertura oral; evidenciando problemas en la coordinacin visual motriz, reduccin de la apertura oral y cierre labial, y problemas parasimpticos en la segregacin de fluidos propios de gran relevancia para la formacin del bolo alimenticio. 2. Trastornos que afectan la fase oral de la deglucin: babeo, disminucin sensibilidad oral debilidad facial, mandibular y/o lingual, transito oral lento, incapacidad para la succin, dificultad en el movimiento de la lengua para formar el bolo, disminucin en el rango o coordinacin de los movimientos de la lengua para controlar el bolo, reducido rango de los movimientos laterales y verticales de la mandbula y falta de tensin bucal, empuje lingual de alimentos fuera de la cavidad oral, movimiento antero-posterior de la lengua reducido, desorganizado y tensin bucal disminuida, prdida de contenido oral. Goteo nasal y residuo oral. 3. Trastornos que afectan la fase farngea de la deglucin: retardo y/o ausencia del reflejo de la deglucin, inadecuado cierre velofaringeo, disminucin de la perstasis farngea, parlisis unilateral de la faringe, disfuncin cricofaringea, reducida elevacin y cierre larngeo, tos hmeda tras la ingesta, voz dbil o hmeda, degluciones multiples. 4. Trastornos que afectan la fase esofgica de la deglucin: reducida peristalsis esofgica, Dolor esofgico espontneo o esternal, DISFAGIA Y ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR. Efectos de lesiones a nivel cortical: Hemisferio izquierdo anterior: determina una apraxia de la deglucin de leve a severa. Este trastorno se caracteriza por dificultad para iniciar la fase oral voluntaria. Puede haber un leve retardo en el transito oral de 3 a 5 segundos y en el inicio del reflejo farngeo de 2 a 3 segundos. Usualmente la deglucin farngea es normal. Hemisferio derecho anterior: lesiones a este nivel determinan un leve retardo en el transito oral de 2 a 3 segundos y un retardo en el inicio del reflejo deglutorio de 3 a 5 segundos. La elevacin larngea esta retardada.

 Las lesiones en localizacin postcentral generalmente no producen problemas de deglucin. El ACV que afecta el tallo cerebral es el ms grave de todos teniendo en cuenta que en este pequeo campo se encuentran localizadas demasiadas funciones afectando los prpados, movimiento de los ojos, sensibilidad de la cara, audicin, deglucin, respiracin, pulso y tensin arterial. Dentro de los sntomas especficos en ACV de tallo cerebral se encuentran: Signos cruzados Hemiparesia o cuadriparesia Hemihipoestesia o prdida de sensibilidad en los cuatro miembros Anormalidades de los movimientos oculares Debilidad orofarngea o disfagia Vrtigo o tinitus Nausea y vmito Anormalidades respiratorias Depresin de la conciencia Ataxia de miembros o de la marcha

Los distintos sntomas y signos descritos pueden ocasionar el ingreso del bolo alimentario a la va area, proceso llamado aspiracin definida como el ingreso a la va area de cualquier material que sobrepase el nivel de las cuerdas vocales la cual puede ser silenciosa, es decir, sin que el paciente exhiba signos clnicos notorios. Entre el 9 y 14% de los pacientes agudos post ACV son aspiradores silenciosos, condicin que nicamente es detectable mediante una evaluacin a travs de la videofluoroscopia (VFC). En los sujetos con ACV bilateral el porcentaje de aspiracin se incrementa a un 50%. A su vez, dependiendo del momento en que se produzca el pasaje de contenido alimentario a la va area en relacin al reflejo de la deglucin se reconocen tres tipos de aspiracin: Previo al reflejo de la deglucin: el bolo entra en la faringe antes de que se desencadene el reflejo. Las causas se relacionan con control lingual reducido y retardo o ausencia del reflejo de la deglucin. Durante el reflejo de la deglucin: la aspiracin puede ocurrir cuando hay un reducido cierre larngeo, como consecuencia de una paresia uni o bilateral de cuerda vocal. Esto puede resultar de un trauma larngeo o torcico, por ejemplo, por una prolongada intubacin endotraqueal. Despus del reflejo de la deglucin: la aspiracin puede ocurrir cuando residuos que han quedado en la faringe, escurren hacia la va rea atrados por la fuerza de gravedad o por rebalse. Las causas pueden ser una reducida peristalsis, parlisis unilateral o bilateral de la faringe, reducida elevacin larngea o disfuncin cricofaringea.

ETIOLOGA

Es una de las complicaciones frecuentes que compete al campo de la nutricin, es un sntoma que puede deberse a mltiples procesos patolgicos, que pueden ser estructurales o funcionales. La localizacin puede ser orofaringea o esofgica. La disfagia puede ser resultado de una amplia gama de patologas estructurales o funcionales como se observa en el siguiente cuadro:

EPIDEMIOLOGIA. La disfagia afecta entre 22 y 65 % de los pacientes despus de un accidente cerebrovascular (ACV) y puede persistir durante algunos meses. Su deteccin es una parte importante del tratamiento en la fase aguda del Ictus, ya que constituye un marcador de mal pronstico en trminos de morbilidad y recuperacin funcional. La disfagia se observa en 24 a 45 % de pacientes con trastornos neurolgicos en general, pero en un estudio que se realiz con 105 pacientes con enfermedad cerebrovascular, se encontr un 13 % en pacientes con lesiones hemisfricas unilaterales, y hasta un 71 % en pacientes con lesiones bilaterales de tronco. Tambin se ha encontrado el 30 % de pacientes conscientes que tienen dificultad para deglutir en el primer da despus del ACV, pero el porcentaje de disfagia en estos pacientes vara mucho, segn el tamao y la localizacin del infarto o hemorragia. Al ser la disfagia un trastorno importante, capaz de influir en la evolucin del enfermo por su repercusin en el aparato respiratorio y en el estado nutricional, debe ser seriamente pesquisada, avaluada y atendida. El paciente con disfagia, cualquiera que sea su grado de compromiso para deglutir, est en peligro potencial de desnutricin energtico-proteica; su evolucin neurolgica y la de todos los sistemas de rganos estn en un alto grado de riesgo. Debe ser tenido en cuenta el estado nutricional con que llega el paciente y no por el hecho de ser un paciente con sobrepeso u obesidad, debe restarse importancia a un adecuado soporte alimentario nutrimental, pues an contando con reservas energticas suficientes a expensas del tejido adiposo, puede el estado de inanicin llevarlo a un desajuste hidroelectroltico y metablico que cause serias complicaciones y hasta la muerte. En enfermos neurolgicos, ancianos o pacientes internados, la prevalencia de desnutricin puede variar entre un 30% a 60% y esto hace necesaria una alimentacin enteral por sonda nasogstrica.

Luego de un ACV agudo, la prevalencia de desnutricin aumenta en el momento de la internacin, de un 16 a un 22 o 35%, a las 2 semanas. En algunos estudios realizados en pacientes con disfagia despus de un ACV se observ que frecuentemente es transitoria, por lo que la prevalencia se encuentra entre un 28 % y 73%. Durante la rehabilitacin, la frecuencia de disfagia se reduce del 47 % entre las dos a tres primeras semanas a un 17% entre el segundo y el cuarto mes. La diferencia en la incidencia de disfagia despus de un ictus agudo se relaciona con la localizacin de la lesin. Ms del 50% de los pacientes internados con ACV grave, tienen mal estado nutricional con hipoalbuminemia, esto aumenta las complicaciones y retrasa la recuperacin. Se asocia adems, con prdida de peso, desnutricin, deplecin de fluidos, aspiracin y neumona. Muchos pacientes con ACV y disfagia no presentan cuadro de aspiracin pero se encuentran expuestos al riesgo. Todos los pacientes ingresados con diagnstico de accidente cerebrovascular deben ser sometidos a una evaluacin nutricional al ingreso hospitalario, a fin de diagnosticar en forma precoz la presencia de disfagia, y el estado nutricional. Estos pacientes por lo general se encuentran desnutridos al ingreso o en peligro de desnutricin, por la que el inicio de una terapia nutricional oportuna, constituye parte fundamental del tratamiento para una evolucin favorable en esta patologa.

ALIMENTACIN EN LA DISFAGIA DEL PACIENTE CON ACV: Ante un paciente con ACV se debe evaluar la posibilidad de ingesta por va oral. Si esta no es posible a causa de disfagia, pero el paciente tiene adecuada funcin intestinal se utilizar la va enteral por sonda en lo posible naso-yeyunal por el riesgo de aspiracin. Si la imposibilidad de ingesta oral se prolonga por ms de cuatro a seis semanas o existe posibilidad de no recuperar la capacidad de ingesta oral en ese tiempo, se sugiere gastrostoma. Para la hidratacin se sugiere que se utilice la va intravenosa, segn las necesidades o demandas, como en casos de diarreas, vmitos, sudor excesivo, o drenajes. Si el paciente tiene contraindicaciones de nutricin por va oral, enteral, por no poseer una adecuada funcin intestinal, se dar inicio nutricin parenteral. Si existe una posibilidad de ingesta oral pero esta es incompleta, la nutricin oral debe ir acompaada de una nutricin entera. Si el paciente est en condiciones de iniciar alimentacin va oral o se encuentra en etapa de pasar de una dieta enteral a oral, el inicio debe ser progresivo, por lo que se divide en fases (40-47). La primera fase, es aquella en la que se recomienda la ingesta de purs, papillas, agentes espesantes. En esta etapa estn contraindicados lquidos y agua. En la segunda fase se inicia dieta blanda de lquidos espesos, no agua. En la tercera fase se introducen alimentos suaves y jugosos, de textura esponjosa y lquidos. En la cuarta y ltima fase puede ser introducida una dieta estndar.

EVALUACIN DEL PACIENTE DISFGICO La evaluacin de los pacientes con disfagia comprende el examen clnico y el examen instrumental que tienen por propsito determinar la presencia de disfagia, el mecanismo de la alteracin, el grado de compromiso, los riesgos para el paciente, el manejo teraputico y la evolucin.
Debe ser tenido en cuenta el estado nutricional con que llega el enfermo al servicio de Ictus y no por el hecho de ser un paciente sobrepeso u obeso, debe restarse importancia a un adecuado soporte alimentarionutrimental, pues an contando con reservas energticas suficientes a expensas del tejido adiposo, puede el estado de inanicin llevarlo a un desajuste hidroelectroltico y metablico que cause serias complicaciones y hasta la muerte.

Evaluacin clnica de la disfagia: Es una exploracin clnica de las etapas pre-oral, oral y farngea de la deglucin. Este examen es inaplicable en el 13- 19% de los pacientes, principalmente por compromiso de conciencia. Sin embargo no permite evaluar la presencia de aspiracin silenciosa, la cual es asintomtica. Una buena exploracin permitir identificar los riesgos de aspiracin, los sntomas y signos, los procesos que presenta el paciente y la eficacia del proceso deglutorio. La exploracin clnica incluye los siguientes pasos: Historia clnica Se basa en la recoleccin de la informacin haciendo un diagnstico etiolgico y del estado general del paciente. Evaluacin del estado neurolgico, conducta, cognicin y lenguaje :las diversas patologas neurolgicas pueden alterar la funcin deglutoria, por lo que es de gran importancia valorar el estado cognitivo del paciente, analizando sus conductas y capacidades para seguir ordenes o instrucciones verbales, as como el nivel de alerta . Estado Respiratorio: se debe recopilar informacin de los antecedentes de neumonas del paciente y de cualquier patologa respiratoria que pueda alterar la funcin pulmonar y disminuir la tolerancia a las aspiraciones, as como la historia y tiempo de las ventilaciones mecnicas, intubaciones, uso de cnulas de traqueostoma que alteren la funcin deglutoria. El drenaje por el traqueostoma o por la cavidad oral y/o nasal, el aumento de secreciones bronquiales o por las cavidades farngeas, larngeas, orales y nasales. Es de gran importancia vigilar la saturacin de oxgeno en sangre, en caso de que el paciente tenga bronco-aspiraciones silenciosas Estado gastrointestinal: Recopilar informacin de la presencia de reflujo gastroesofgico, el uso y tipo de la gastrostoma. Estado de otras patologas agregadas: tener en cuenta la informacin de enfermedades cardiacas, alteraciones otorrinolgicas, alteraciones fonitricas en la voz, habla, alergias, rinitis, sinusitis, etc. Estado de Medicacin: conocer el tipo de medicamentos que toma el paciente ya que algunos de estos, ocasionan alteraciones deglutorias, que pueden poner en riesgo la aspiracin, sequedad de la boca, excesos de secrecin salival, el estado de conciencia y alerta del paciente.

Datos de la historia clinica del paciente en el aspecto deglutorio: Mtodo de alimentacin, tipo de va que est utilizando: va oral normal, oral modificada, gastrostoma etc. -Descripcin del problema: bajo qu condiciones se presentan ms alteraciones deglutorias, si se produce tos, atragantamientos, localizacin y caracterizacin de sensaciones de dificultad de paso en algn punto oral, farngeo, larngeo, trax, sensacin de dolor, sequedad bucal o de garganta, exceso de secreciones de flemas, saliva. -Estado de volumen y consistencia de los alimentos, si se produce con determinados alimentos, duracin de la ingesta, manejo de secreciones.

Evaluacin del lenguaje: Se utiliza la medida perceptual a travs de la observacin del paciente, con el fin de evaluar el conocimiento lingstico, la comprensin y expresin del lenguaje oral en disfagia. Lenguaje comprensivo: Orientacin: se realizan preguntas relacionadas con el tiempo, lugar y persona. Ordenes: se solicita al paciente que ejecute ordenes simples y complejas. Preguntas: se realizan preguntas sencillas relacionadas con el mbito familiar. Identificacin de vocabulario: se le pide al paciente que identifique por medio del nombre o uso objetos (del entorno) o lminas de vocabulario por categoras. Lenguaje expresivo: Nominacin: se le solicita que nombre objetos o lminas de vocabulario por categoras. Repeticin: se le pide que repita palabras sencillas, frases y oraciones. Lenguaje automtico: se le solicita que enuncie los das de la semana, nmeros, meses del ao, o alfabeto. Adems se observa la fluidez y articulacin del paciente. Evaluacin de rganos fonoarticuladores:

-Examen exobucal a nivel esttico: postura facial, sensibilidad oral, estereognosia, tamao de la boca, forma y color de labios, tamao del mentn, presencia de laceraciones ,selle labial y tonicidad de OFA. A nivel dinmico movimientos labiales y mandibulares fuerza, velocidad y coordinacin en la realizacin de praxias. -Examen endobucal a nivel esttico: examinar frenillos, vestbulo, encas, piezas dentales, rugas palatinas, coloracin, tonicidad y sensibilidad lingual. A nivel dinmico elevacin del velo del paladar, fuerza, velocidad y coordinacin en la realizacin de praxias linguales. Observacin de los reflejos orofarngeos

-Reflejo nauseoso: partiendo de una estimulacin antero posterior lingual se observa si hay presencia o ausencia del reflejo, lo que permite evaluar la integridad de los pares: glosofarngeo (IX), el vago (X) y hipogloso (XII).

-Reflejo Tusgeno: se observa si presenta tos refleja antes, durante y despus de la deglucin, es un reflejo de proteccin de la va area que comprende receptores dentro de la distribucin sensorial de los nervios: trigmino (V), el vago (X) y los nervios espinales que producen contraccin de la musculatura torcica y abdominal. -Reflejo de succin: en el adulto es una accin voluntaria, de lo contrario indicara lesin neurolgica, se evala suministrando alimento con vaso o pitillo y brinda informacin acerca de la integridad de los pares craneales: trigmino (V), facial (VII), espinal o accesorio (XI), e hipogloso (XII). Examen del proceso de la deglucin: Consiste en evaluar el proceso en cada una de las etapas preparatoria oral, oral y farngea, mediante la administracin de sustancias. El propsito es determinar la seguridad y la eficiencia con que el paciente est deglutiendo. Procedimientos: -Evaluacin en seco: La observacin de la actividad deglutoria del paciente se hace en reposo y si comprende instrucciones ,se le da la orden de tragar fluidos propios o saliva, posteriormente se cuenta las degluciones que realiza en 5 minutos (si se presenta 1 a 2 degluciones es signo de presencia del reflejo), simultneamente se visualiza la existencia o no de ascenso y descenso larngeo suficiente, cambios en la voz y presencia de sntomas como tos, carraspeo o fatiga respiratoria; al tiempo se puede realizar auscultacin cervical. -Tcnica de los cinco dedos: se coloca el dedo pulgar apoyado en la articulacin temporomandibular, el ndice debajo de la mandbula para palpar la iniciacin de los movimientos de la lengua, el dedo corazn en el hioides, para percibir su movimiento, el anular en la base del tiroides y el meique en el cartlago cricoides para sentir la elevacin larngea en el momento en que se desencadena el reflejo deglutorio. La ubicacin de los dedos permite hacer un clculo aproximado del tiempo del ingreso del alimento a la boca hasta que se desencadena el reflejo. -The 3-ozwater test (test con agua): Desarrollado y validado por DePippo Se basa en la ingesta de 50 ml de agua, utilizando para ello un vaso, estimndose como patolgica la presencia de tos, carraspeo o estridor. Sin embargo este test no permite diagnosticar pacientes que presentan bronco aspiracin silente. - Mtodo de exploracin clnica volumen- viscosidad (MECV-V): Es un test demostrado muy til en la exploracin clnica, volumen viscosidad (MECV-V), desarrollado por el Dr. Clav y su equipo. Este mtodo de screening, adems de especificar algunos de los signos ms frecuentes e importantes de la disfagia, tambin nos orienta sobre cules son la viscosidad y el volumen ms adecuado para compensar al paciente y alimentarlo de una manera segura y eficaz. Asimismo, nos sirve como criterio de seleccin sobre qu pacientes deben ser estudiados, con una exploracin instrumental como la fibroendoscopia de la deglucin (FEES) o la vdeofluoroscopia (VFS), con una alta correlacin clnica con ambas exploraciones. El MECV-V consiste en administrar al paciente 5, 10 y 20 cc de alimento en texturas nctar, pudding y lquido, obtenidas con espesante artificial. Se le va pasando cada una de las consistencias y volmenes, se deber ir observando los signos y sntomas que presenta el paciente:

Fase oral preparatoria: se tiene en cuenta la anticipacin del alimento, apertura y cierre de la cavidad oral, ascenso mandibular, y selle labial. Fase oral: Se puede dar inadecuado sello labial, es decir la incapacidad de mantener el bolo dentro de la boca. Apraxia deglutoria, control y propulsin del bolo, degluciones fraccionadas, regurgitacin nasal, penetraciones o aspiraciones predeglutorias. Por lo tanto se evidencia si existe protrusin y movimientos linguales, derrame de lquido, tiempo de trnsito, existencia de residuos orales en la lengua, debajo de ella y en las encas, una vez terminada la deglucin. Fase farngea: presencia de residuos en vallcula, senos piriformes o faringe, aspiracin durante y despus de la deglucin; deglucin fraccionada, necesidad de realizar varias degluciones para un mismo bolo, sospecha de presencia de partculas del bolo en la faringe, que dejan sensacin de tener residuos en la garganta, presencia de reflejo nauseoso, tusgeno y de regurgitacin. Esta misma tcnica se puede realizar con las consistencias mencionadas anteriormente, con variacin en la cantidad para evaluar la deglucin: iniciar con 1 cc medido estrictamente con jeringa o copa, pasar a 3 cc, 5 cc en adelante segn la tolerancia y las condiciones de la respuesta. -La auscultacin cervical: Es importante tener en cuenta que durante la fase farngea se debe realizar auscultacin cervical ya que permite evaluar los sonidos pre y postdeglutorios, denominados flushing, popping y lub-dud, los cuales se presentan en la etapa farngea de la deglucin, como resultado de la accin secuencial de las estructuras tanto larngeas como farngeas. En la realizacin de este procedimiento es preciso plantear guas de prctica a partir de la evidencia cientfica que proporciona ayuda en la toma de decisiones de los profesionales, y en el mejoramiento de la calidad de los servicios de aquellas personas que presentan disfagia. La gua de practica basada en la evidencia proporciona un promedio de 73 % de especificidad y 87.3 % de sensibilidad, siendo altamente sensible para detectar alto riesgo de aspiracin y poco especfico para detectar personas con deglucin normal. Evaluacin de la articulacin del habla y la voz:

El sistema neuromuscular que se usa durante el proceso de produccin del habla tambin se utiliza para el acto deglutorio, por lo tanto se debe evaluar la precisin y velocidad en la articulacin de los fonemas y se hacer pruebas diadocokineticas que establezcan la existencia de movimientos forzados, rpidos o alternantes usando combinaciones de consonante-vocal. Para el examen de voz, se inicia con la observacin de la musculatura extrnseca del cuello en reposo y en fonacin, se evalan las caractersticas acsticas perceptuales de la voz como el tono, timbre, intensidad, duracin y la funcin respiratoria. La valoracin comienza con la instruccin al paciente ,de que inspire y posteriormente produzca una /a/ sostenida, luego una voz falsete con la /i/ prolongada antes y posterior a la deglucin; esta prueba debe ser acompaada de la auscultacin cervical para escuchar algunos ruidos que produce el aire y as percibir la aduccin de los pliegues vocales; se completa la prueba mediante tos voluntaria y refleja, la ausencia de estas puede ser indicador en algunos casos de aspiraciones silenciosas. La voz se califica como: voz limpia, voz opaca, voz hmeda, voz regurgitante o voz esofgica.

PRUEBAS INSTRUMENTALES: Fibroendoscopia de la deglucin (FEES) -Permite grabar secuencias de imgenes de la deglucin -Alimentos de distintas consistencias teidos con colorantes -Mtodo fiable, seguro, bien tolerado, repetible y barato Videofluoroscopia Prueba de referencia Gold standard, es una exploracin radiolgica dinmica, de la prueba de deglucin de bario en distintas consistencias y volmenes. Permite estudiar en tiempo real todas las estructuras que participan en las cuatro etapas de la deglucin, tanto en el plano lateral como el plano antero-posterior. Es un examen objetivo, altamente sensible en el estudio de la disfagia; sin embargo, presenta una serie de limitaciones, como son la exposicin a radiacin, la necesidad de desplazar al paciente a la unidad de radiologa, la capacidad del paciente de seguir rdenes simples y el tiempo requerido en realizarse. La VFC no replica las condiciones fisiolgicas en que se encuentra rutinariamente el paciente, por lo cual se considera que su representatividad es limitada.

TRATAMIENTO El objetivo principal de cualquier estrategia de tratamiento para un paciente disfgico es conseguir una alimentacin oral con una deglucin segura mientras se mantienen una hidratacin y nutricin adecuadas adems de favorecer el tono muscular y la movilidad neuromuscular de los rganos que intervine en la fonoarticulacin. Para mejorar una deglucin patolgica el tratamiento debe introducir aquellas estrategias que permitan eliminar las aspiraciones y disminuir los residuos orales o farngeos tras la aspiracin. La terapia orofarngea se debe basar en los resultados de la exploracin clnica y radiolgica del paciente, la decisin de tratar a un paciente disfgico debe estar fundamentada en el diagnstico, pronstico, respuesta a las estrategias compensatorias, capacidad cognitiva para seguir rdenes, funcin respiratoria, presencia o no de cuidador y motivacin del paciente. Por lo tanto, la conducta ms adecuada en todo paciente disfgico es favorecer al mximo la alimentacin por va oral, ya sea en forma parcial o completa, reservando la alimentacin enteral por sondas para pacientes con disfagia severa intratable y para pacientes comprometidos de conciencia. Cuando se autoriza la alimentacin por va oral de un paciente con disfagia, el equipo de manejo de disfagia debe establecer las medidas teraputicas en forma personalizada con el fin de minimizar el riesgo de aspiracin alimentaria. Las modificaciones alimentarias se establecern en funcin de los sntomas y las alteraciones observadas en las exploraciones instrumentales y clnicas determinando la consistencia, estrategias teraputicas de estimulacin sensorial/ propioceptiva, postura o maniobras especficas que se adapten a las caractersticas y necesidades del paciente.

Con el manejo teraputico se busca tambin: Mejorara la preparacin y manejo del bolo provocando la respuesta de deglucin, estimulando de los movimientos de ascenso y descenso de la laringe, as como la proteccin y facilitacin de la apertura del esfnter esofgico superior (EES). (STAR, Motta & Elias, 2009). Realizar una preparacin de la zona oral antes de las comidas. Proporcionar sobre todo en enfermedades neurolgicas, una experiencia sensoriomotriz ms normalizada del movimiento y as poder integrar conductas motrices menos patolgicas. Favorecer la recuperacin y funcionamiento de las estructuras orofaciales. Generalizar los aprendizajes llevados a cabo con la aplicacin diaria de las tcnicas de tratamiento.

Es importante dotar la actividad de un ambiente favorable para la alimentacin, las experiencias debern ser gratificantes y estimulantes, evitando situaciones de ansiedad, presentar los alimentos desde una perspectiva multisensorial (olor, textura, sabor) y actuar con flexibilidad de acuerdo a las respuestas del paciente. La rehabilitacin de la disfagia es realizada principalmente por el equipo de fonoaudiologa, contando con el apoyo de fisiatras, nutricionistas, kinesilogos y terapeutas ocupacionales. La intervencin fonoaudiolgica temprana (veinticuatro a cuarenta y ocho horas despus del evento y el paciente clnicamente estable) en el medio hospitalario tiene como objetivo la rpida identificacin de la disfagia y la prevencin de complicaciones clnicas derivadas de la misma, lo que permitir la reduccin de la duracin de la hospitalizacin. Segn Luiz (2004), el

fonoaudilogo debe tener en cuenta que el tipo, localizacin, extensin y gravedad de la lesin cerebral son factores determinantes de la fecha lmite para la aplicacin del plan de rehabilitacin. La rehabilitacin fonoaudiolgica de la deglucin se divide en: a) Tratamiento indirecto: Se realiza sin alimentos y consiste en ejercicios para mejorar motricidad oral, farngea y larngea. Se realiza deglucin de saliva y estimulacin termal y con sabores. Se ensean maniobras que previenen la aspiracin, como es la doble deglucin. b) Tratamiento directo: Con alimento, incluye ejercicios motores orales, tcnicas posturales compensatorias, maniobras de deglucin y modificacin de la dieta. En algunos casos puede ser necesario el uso de dispositivos que faciliten la alimentacin, como cucharas de goma, pocillos hondos, vasos que prevengan el derrame de lquidos, etc. ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO: Las estrategias de tratamiento se pueden clasificar en dos grandes grupos: las tcnicas de compensacin y las tcnicas facilitadoras (maniobras de deglucin). TECNICAS COMPENSATORIAS: Son controladas por el terapeuta por tanto no precisan una colaboracin directa del paciente. Son las primeras a introducir tras el diagnstico de disfagia. Dentro de las tcnicas de tratamiento compensatorias se incluyen: a) tcnicas de incremento sensorial (modificacin del volumen y velocidad de administracin del bolo) y b) cambios posturales. 1. Incremento sensorial oral: Ayuda a alertar al sistema nervioso central antes de la deglucin, ya que aumenta la conciencia sensorial. Es especialmente til cuando hay alteraciones de la sensibilidad oral y farngea. Las estrategias de incremento sensorial implican: Modificacin del volumen y la viscosidad: Existen alternativas de dieta que ofrecen una menor dificultad para los sujetos con disfagia. El paciente puede deglutir mejor con una determinada consistencia, lo cual debe ser evaluado en forma individual. Habitualmente, las preparaciones ms homogneas y espesas son las ms seguras al no dejar residuos y escurrir lentamente, dando tiempo para que se inicie la deglucin farngea. En caso de existir disfagia para lquidos, existe la alternativa de administrarlos con espesantes, reducindose gradualmente su viscosidad en la medida que el paciente vaya mejorando la coordinacin de su deglucin. Las modificaciones segn las alteraciones encontradas se especifican en la siguiente tabla:

Estimulacin trmica/tctil: consiste en proporcionar alimentos calientes o fros (helados, hielo) que desencadenan el mecanismo de la deglucin. Se realizan toques, roces o presin de alguna zona especfica, como son la base lingual, los pilares palatinos o presionando la lengua con la cuchara al introducir el alimento. Este ejercicio se puede realizar empleando en espejo farngeo N 00 estimulando bilateralmente con presin suave los pilares palatinos. Combinacin de sabores: pasar de un sabor a otro muy diferente (de cido a amargo, de dulce a salado). Los cidos parecen ser estimulantes de la deglucin. Estimular la salivacin: los olores y la visin de alimentos apetitosos estimulan la salivacin y sta desencadena la necesidad de deglutir. Es importante reducir las distracciones visuales y auditivas durante la comida, para centrar la atencin del paciente en el acto de deglutir, lo cual puede ayudar a que la deglucin sea ms segura y eficaz. 2. Tcnicas posturales: Facilitan que una deglucin sea segura y eficaz de manera rpida y sin muchas complicaciones. Implican poca fatiga, son de fcil adaptacin y se pueden utilizar incluso en personas con trastornos cognitivos. Prenden modificar las dimensiones farngeas y redirigir el flujo del bolo alimenticio. Dentro de las tcnicas posturales se encuentran: Flexin Cervical: Acerca la epiglotis y las cuerdas aritenoepiglticas y favorece el cierre de la va area durante la deglucin, disminuye el riesgo de aspiracin. Est indicada en el retraso del disparo reflejo deglutorio y la aspiracin durante la contraccin farngea. El paciente debe colocar la barbilla hacia abajo con la espalda recta, como intentando contactar con el pecho Rotacin Ceflica hacia el lado de la lesin: ligero giro e inclinacin del cuello, bajando la barbilla hacia el lado daado, dejando libre y sin opresiones el lado sano. Su objetivo es dirigir el bolo hacia el lado sano, reduciendo la presencia de residuos en la base de la lengua y en la hipofaringe, y facilitando la apertura del EES. Est indicada en alteraciones farngeas o de cuerda vocal unilateral. Inclinacin ceflica al lado sano: tiene como objetivo la propulsin del bolo por lado sano. Est indicada cuando existe debilidad oral y farngea unilateral residuo en la boca y faringe del mismo lado. Extensin Cervical: tiene como objetivo eliminar el espacio vallecular, ampliando el paso farngeo y utilizar la gravedad para arrastrar el bolo. Estar indicada en pacientes con reduccin de la propulsin lingual, transito oral lento pero con buena proteccin de la va area. TECNICAS FACILITADORAS: Son maniobras voluntarias que ayudan a modificar la fisiologa de la deglucin, por lo que cada maniobra est especficamente dirigida a compensar alteraciones biomecnicas especficas que se hayan observado en la evaluacin. Para su aplicacin, el paciente debe estar cognitivamente ntegro y ser colaborador, ya que debe ser capaz de entenderlas, practicarlas y asimilarlas hasta

realizarlas de forma automatizada. Todas las maniobras parten de una adecuada posicin (sentado con espalda recta) y de un buen estado de alerta, sin distracciones, ya que requieren de la capacidad de seguir rdenes y del aumento de esfuerzo muscular. Maniobra de Mendelson: Consiste en elevar la laringe voluntariamente, mantenerla elevada durante la deglucin y unos segundos despus de la deglucin. Su objetivo es mejorar la apertura del esfnter esofgico superior, supone la contraccin mantenida de la musculatura suprahiodea para mantener la elevacin larngea y favorecer la apertura del esfnter esofgico superior y el cierre de la va area. Mejora el vaciado farngeo y se evita la aspiracin postdeglucin. Maniobra supragltica: su misin es cerrar la va area de manera voluntaria, cerrando las cuerdas vocales antes y durante la deglucin. Es til en pacientes con penetraciones o aspiraciones durante la fase farngea, por causas estructurales o funcionales. Para su ejecucin, el paciente debe hacer una apnea voluntaria antes de la deglucin y mantenerla durante la misma; al acabar la deglucin debe toser para movilizar los residuos farngeos y volver a deglutir para eliminarlos. Maniobra sper supragltica: antes y durante la deglucin cierra las bandas ventriculares, facilita un movimiento anterior de los aritenoides y aumenta el espacio vallecular; de esta manera cierra la va area y evita la acumulacin de los residuos farngeos. Requiere un esfuerzo muscular, ya que durante la deglucin se ejerce fuerza en la musculatura larngea para empujar el bolo hacia el esfago. Maniobra de deglucin forzada o deglucin de esfuerzo: su objetivo es aumentar el movimiento posterior de la base de la lengua durante la deglucin para mejorar la propulsin del bolo, favorece la contraccin farngea y evita la acumulacin de residuos en la vallcula. Es til en pacientes con deficiente propulsin del bolo. Se realiza una deglucin enviando el bolo desde la boca hacia la faringe ejerciendo fuerza en toda la musculatura y se puede acompaar de un movimiento de extensin del cuello. Maniobra de Masako: maniobra que ayuda al cierre de la nasofaringe, evitando las regurgitaciones nasales, estimula los constrictoresfarngeos y fortalece la base de la lengua. Se puede realizar haciendo una deglucin con bolo o sin l. En caso de realizarla con bolo, ayuda a evitar la acumulacin de residuos en la vallcula, y en caso de hacerla sin bolo, servir para fortalecer el movimiento de propulsin de la base de la lengua. Para realizarla, el paciente debe detener la punta de la lengua en la parte anterior de la boca y hacer la deglucin sin mover la punta de su posicin.

TRATAMIENTO NEUROMOTOR Tiene como objetivo restablecer la funcin neuromotora mediante la estimulacin tctil y propioceptiva. En pacientes que presentan comprometidos los procesos cognitivos y principalmente en la fase aguda la intervencin ser pasiva, intentando recuperar determinados automatismos.

Desensibilizacin de la zona oral. Se comienza con frote superficial (empleando gaza o toallas) tocando su cara y cuello, siempre desde la zona ms alejada de la boca hasta la zona ms cercana a ella en ambos lados a la vez. Se realizarn toques de pincelado, estimulando sobre cada lado, desde el origen a la insercin de los msculos en orden: frontal, temporal, masetero, supra e infrahiodeos, cigomtico mayor y menor, bucinador, risorio, depresor de la comisura bucal, elevador de la comisura bucal y del labio superior, orbicular de los labios. A continuacin se desensibiliza la regin perioral e intraoral, con frote digital humedecido en agua o zumo en labio inferior, superior, encas, buccinadores (intraoral),borde de los dientes y lengua.

Ejercicios de Estimulacin intraoral: Lingual: Se utiliza con el espejo larngeo No. 0-1, sumergido en un vaso con hielo o gasa. Se realiza pidiendo al paciente que abra la boca y se inicia deslizando el espejo desde el pice por todo el dorso de la lengua hasta la parte ms posterior de la lengua o hasta donde el paciente tolere. Se realiza de cada lado y en el centro. La respuesta se evidencia a travs de la contraccin de la lengua o el reflejo nauseoso. Palatal: Se pide al paciente que abra la boca, con el dedo ndice se inicia estimulacin tctil desde la lnea media en alvolos deslizando el dedo hacia la parte posterior observando la respuesta del paciente. Si no lo hace se realiza nuevamente en la otra mitad. Velofaringeo: Se utiliza un espejo larngeo No. 0 1, sumergido en un vaso con hielo. Se inicia deslizando la parte posterior del espejo, desde las rugas palatinas hasta donde el paciente tolere, o demuestre una contraccin de la vula o del paladar blando. Se hace de cada lado y en la lnea media. FACILITACIN NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA (FNP). MASAJES: Se realizan sobre la piel del msculo a estimular desde origen a insercin para hipertonas y de insercin a origen para hipotonas en msculos maseteros, cigomtico mayor y menor, bucinador, depresor y elevador de la comisura bucal, y orbicular de los labios. Se pueden emplear las tcnicas: Tapping: Con el dedo ndice y en direccin de la punta a la parte media, se golpea suavemente varias veces con el propsito de elevar el tono, pero vigilando siempre que esto no produzca alteraciones en otras partes del cuerpo, por ejemplo realizar ejercicios de tapping con el dedo ndice sobre cada uno de los labios siguiendo una misma direccin. Co-contraccin: Se ejerce una serie de presiones firmes alternativamente sobre el musculo. Amasamiento con la yema de los dedos o con el pulgar: se ejerce presin hacia arriba y hacia adentro, con un movimiento circular en direccin a los tejidos, se debe exprimir suavemente la fibra y finalmente se la deja que se relaje, la presin se aplica durante la primera mitad del circulo y la relajacin y el movimiento se dan durante la otra mitad, los tejidos se deben presionar entre el

pulgar y la yema de los dems dedos. El movimiento debe ser lento, continuo y rtmico y debe tratarse todo el musculo desde el origen hasta la insercin. Percusin: consiste en el golpeteo enrgico de los tejidos, con las manos relajadas y con movimientos rpidos alternantes. Puede realizarse con la palma de la mano y con la yema de los dedos. Se inicia levemente y posteriormente se aumenta en intensidad de forma gradual. Los dedos actan alternadamente. Pellizqueo: Se basa en el uso alternativo del pulgar e ndice. Con estos dos dedos se produce una serie de pellizcos sobre la piel con ritmo rpido. Presin deslizada: se aplica presin moderada con la yema del pulgar en el musculo a estimular desde origen a insercin PRAXIAS: Consisten en el entrenamiento de la movilidad de los rganos que intervienen en la deglucin. Van dirigidos a mejorar las fases preparatoria y oral, al igual que la musculatura suprahioidea. Principalmente, se trata de realizar praxias orofaciales y de cuello que se deben ejercitar repetidamente con el objetivo de mejorar la fisiologa de la deglucin. se dividen en: Ejercicios Isotnicos: movimientos repetidos sin resistencia que se emplean sobre todo en las primeras sesiones con pacientes muy afectados y con compromisos en estado de conciencia. Mandbula: movimientos pasivos de movilizacin de apertura y cierre mandibular. Labios: movimientos pasivos de protruccin, retraccin y lateralizacin labial. Lengua: mover la lengua de forma pasiva lateralmente (sujetndola en pinza con dos dedos), movimientos de ascenso, descenso, protruccin y retraccin. Ejercicios Isomtricos: Son movimientos con resistencia en donde se aplica presin en oposicin al movimiento para posteriormente realizar el estiramiento. Est modalidad se emplea cuando el paciente es capaz de realizar cierto grado de modalidad sin ayuda y comprende instrucciones. Es importante dar la orden para que el paciente tome conciencia de los movimientos y posicin de los segmentos trabajados: Musculo orbicular de los labios: apriete los labios, silbe, silbe, diga un. La resistencia se aplicar en el labio superior lateralmente y hacia arriba. Elevador del ngulo de la boca: sonra, se empujar hacia abajo y en la comisura de la boca. Depresor del ngulo de la boca: empuje las comisuras de la boca hacia abajo, ponga cara de tristeza, la resistencia se aplicar hacia arriba y medialmente en las comisuras de la boca. Masetero y temporal: cierre la boca, se ejerce presin en la mandbula diagonalmente hacia abajo. Msculos intrnsecos de la lengua: trate de tocar la nariz con la lengua, trate de tocar el mentn, lleve la lengua hacia la derecha y luego a la izquierda, le presin se ejerce en sentido contrario a cada movimiento.

Terapia manual para los msculos suprahioideos: Presin Deslizada: Presionando suavemente el tejido, se desliza la yema del pulgar lenta y superiormente en direccin ascendente desde el hueso hioides hacia la superficie interna de la mandbula, en su centro. Se repite el movimiento cubriendo la zona en forma de abanico hasta finalizar en la apfisis estiloides, entre el ngulo de la mandbula y la apfisis mastoides inferior respecto de la oreja. Terapia manual para los msculos Infrahioideos: Presin Deslizada: con el lado del pulgar se realiza presin suave en sentido ascendente desde la escotadura esternal hacia el hueso hioides. Se repite este procedimiento hasta que cubrir el rea en forma de abanico que se extiende hasta la unin clavicular del esternocleidomastoideo. EJERCICIOS PARA ESTIMULAR EL REFLEJO DE DEGLUCIN Estimulacin submandibular: Masaje circular con presin en base de mandbula con el fin de desencadenar el reflejo deglutorio. Control de la mandbula con los 3 dedos para favorecer la accin de deglutir. En caso de que exista retraso del reflejo de deglucin, se debe ralentizar el paso del bolo alimenticio, realizando una flexin de la cabeza, y adaptando las texturas de la comida Contraccin refleja-elevacin del paladar: empleando un aplicador dar un toque en la vula o en el velo del paladar para estimular la contraccin refleja del velo del paladar. Estimulacin en paladar duro en sentido antero posterior empleando bajalenguas o aplicador.

Ejercicios para mejorar la propulsin del Bolo: Humedecer un pedazo de gasa pequeo en jugo o agua. Agarrar un lado y colocar dentro de la boca del paciente. El paciente debe usar la lengua para empujar de afuera hacia adentro contra la gasa, exprimir el lquido de la gasa y empujar hacia atrs al mismo tiempo. Para fortalecer la motilidad lingual se trabaja movimientos laterales de la gaza. Programas dirigidos al personal Hospitalario, cuidadores y familia: El rol del fonoaudilogo incluye asegurarse de que todos los cuidadores (ya sean enfermeras de domicilios, enfermeras asistenciales, voluntarios o familiares) tengan los conocimientos y habilidades necesarias para alimentar de manera segura a los pacientes con disfagia. El fonoaudilogo proporcionara pautas de educacin sobre: Tcnicas seguras y efectivas de alimentacin Informacin a cerca de la nutricin, la dieta y la disfagia. Posicin durante el proceso de alimentacin. Modificaciones apropiadas de la dieta de acuerdo con el ambiente del hogar. Signos de una hidratacin y nutricin adecuada.

En el estudio realizado por Abdulmassi, Dacheux, Santos & Jurkiewicz, (2009) titulado Evolucin de los pacientes con disfagia orofarngea en el medio hospitalario tuvo el objetivo de evaluar los resultados de los pacientes con disfagia orofarngea neurogenica , tras sufrir un ACV ,durante la

estancia en el hospital hasta el alta hospitalaria, analizar el grado de disfagia antes del tratamiento, las herramientas de diagnstico , las rutinas fonoaudiolgicas ,y la condicin del paciente cuando es dado de alta. Se incluyeron 30 pacientes con edades entre 35-90 aos con cuadro de ACV, En la evaluacin clnica antes de la intervencin de los treinta participantes en este estudio, catorce (36%) tenan disfagia, diecisis (41%) moderada y nueve (23%) disfagia severa. Con el objetivo de promover una deglucin eficaz y segura de acuerdo con las necesidades de cada paciente la terapia fonoaudiolgica consisti en maniobras para la proteccin de las vas respiratorias y la manipulacin de los alimentos. De los pacientes el 95% tuvo alta hospitalaria con alimentacin por va oral (buen estado) y un buen pronstico para el retorno a la alimentacin por va oral, que garantiza una buena calidad de vida, la eficacia y seguridad de la alimentacin y el apoyo nutricional y emocional de la paciente. Esto se relaciona con lo descrito por Prosiegel (2005) en estudios realizados sobre la eficacia de la terapia con la deglucin funcional en 208 pacientes con disfagia orofarngea neurgena. Los pacientes fueron divididos en 3 grupos de acuerdo a diferentes etiologas neurolgicas, y el grupo 3 estuvo compuesto por los pacientes afectados con ACV. Despus de la terapia para la funcin de deglucin, se encontr que en el 50% de los pacientes del grupo 1 y 30% de los pacientes en el grupo 2 continuo siendo necesario un modo alternativo de alimentacin, en el 100% de los pacientes del grupo 3 se recuper totalmente la alimentacin por va oral.

CONCLUSIONES:

El ACV es trastorno en el cual un rea del encfalo se afecta de forma transitoria o permanente por una isquemia o hemorragia asociado a factores de riesgo como la hipertensin arterial en primer lugar, diabetes, antecedentes familiares de la enfermedad, colesterol alto y aumento de la edad, especialmente despus de los 55 aos, es la tercera causa ms comn de muerte despus de la enfermedad coronaria y de todos los tipos de cncer y la primera causa de invalidez, generalmente los sntomas se presentan de manera sbita y sin aviso o pueden ocurrir a intervalos durante el primero o segundo da. Dentro de sus principales complicaciones se resaltan la dificultad para deglutir, bronco aspiracin de alimento, dificultad en la comunicacin: afasia, disartria y otras alteraciones de las funciones del cerebro. Dentro de las principales secuelas de ACV se encuentra el compromiso en la funcin deglutoria que corresponde a un trastorno de origen neurolgico a nivel del SNC o del sistema nervioso perifrico sin que haya una alteracin mecnica. En el tratamiento de la disfagia se incluyen recomendaciones nutricionales y de consistencia alimentaria, tcnicas posturales, maniobras deglutorias, ejercicios neuromusculares, sistemas de control del entorno y la valoracin cognitiva-conductual del paciente. Es importante realizar una continua valoracin de la eficacia y eficiencia del tratamiento para determinar las estrategias que se adapten a las necesidades y mejoras del paciente. Es fundamental la concientizacin a la familia sobre los cambios, caractersticas y modificaciones de la dieta instaurada. Adems de la intervencin directa el fonoaudilogo tiene la labor de proporcionar estrategias de orientacin y capacitacin tanto a la familia como al equipo interdisciplinar encargado de la rehabilitacin del paciente. as como los consejos a la familia o cuidadores del paciente. El objetivo del tratamiento fonoaudiolgico en esta poblacin esta orientado en conseguir una alimentacin oral con una deglucin segura mientras se mantienen una hidratacin y nutricin adecuadas, adems de favorecer el tono muscular y la movilidad neuromuscular en rganos fonoarticuladores. Estos aspectos permiten resaltar la importancia del rol fonoaudiolgico en el ambiente hospitalario y en el manejo y evolucin en pacientes postACV.

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