ORIENTACIONES TECNICAS PARA EL FUNCIONAMIENTO DE HOSPITALES DE DIA EN PSIQUIATRIA

Diciembre - 2001

INDICE
I. II. III. IV INTRODUCCION DEFINICIONES Y OBJETIVOS BASICOS ACCIONES BASICAS QUE DEBEN ENTREGAR LOS HOSPITALES DE DIA A LOS USUARIOS Y SUS FAMILIAS RECURSOS HUMANOS NECESARIOS PARA EL FUNCIONAMIENTO DE LOS HOSPITALES DE DIA Y SU PERFIL DE COMPETENCIAS HOSPITAL DE DIA: LA ATENCION CLINICA Y DE REHABILITACION DE PERSONAS CON ABUSO O DEPENDENCIA A DROGAS Y/OALCOHOL ROL DE LOS FAMILIARES DE LOS USUARIOS EN EL HOSPITAL DE DIA INDICADORES DE IMPACTO Y CALIDAD DE ATENCIN PARA EL HOSPITAL DE DA 7 13 19

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V.

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VI. VII.

ANEXOS BIBLIOGRAFIA

PRESENTACION
Siendo una de las funciones prioritarias del Ministerio de Salud asegurar que la poblacin usuaria de los sistemas pblico y privado reciban acciones de salud de una calidad ptima, este documento est orientado a entregar aspectos tcnicos y administrativos que orienten y faciliten el quehacer de los equipos de salud en un Hospital de Da para atencin de personas con problemas psiquitricos severos que tengan o no una co-morbilidad de adiccin a drogas o alcohol. La Unidad de Hospitalizacin Diurna, en el contexto de la Reforma de Salud y del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra, es uno de los componentes que contribuye a la consolidacin de un modelo de atencin con nfasis en la resolucin oportuna, integral, ambulatoria y comunitaria de los problemas mentales severos. Est orientado a la atencin de las personas con enfermedades psiquitricas severas, en los mbitos clnicos y de rehabilitacin, en un periodo de agudizacin de su enfermedad o bien en un periodo de transicin desde una hospitalizacin breve, debiendo estar plenamente articulado su quehacer con cada uno de los componentes de la red local de atencin. Una de sus principales caractersticas es la atencin brindada en cercana con la comunidad local, incluyendo la incorporacin activa de los familiares desde el inicio del proceso de rehabilitacin. Sin duda nos encontramos en Chile en un proceso intenso; de grandes cambios, de Reforma de la Salud, pero tenemos conciencia que implican reflexiones de nuestra mirada personal y colectiva de cmo comprender y desarrollar la salud mental en nuestro pas en el siglo XXI. Este proceso nos obliga a fortalecer nuestra visin ms social y comunitaria, y a hacer esfuerzos para cambiar aquellas prcticas tradicionales que no estn respondiendo en plenitud a las necesidades de nuestra poblacin. El Hospital de Da representa un buen ejemplo de los cambios que queremos en la atencin de salud de nuestro pas, y al mismo tiempo es un buen ejemplo de los profundos y complejos desafos que enfrentamos desde cada una de las funciones y niveles en que estemos operando.

I. NORMAS PARA EL FUNCIONAMIENTO DE LOS HOSPITALES DE DA EN PSIQUIATRIA

I. INTRODUCCION

1.1. Antecedentes histricos:

El primer Hospital de Da en Psiquiatra data de 1932, en Mosc. Contemporneas a esta experiencia son las de Boyle en Chichester, Inglaterra y de Woodall en Boston, Estados Unidos. Pero no es, sino despus de la Segunda Guerra Mundial, en 1946, cuando Cameron en Montreal y Bierer en Londres, dan inicio sistemtico a esta frmula experimental de hospitalizacin para los enfermos mentales. Su desarrollo fue lento, salvo en el marco del Servicio Nacional de Salud de Gran Bretaa, hasta que, en la dcada de 1960, la mayora de los pases industrializados reemplaza el Hospital Psiquitrico por un nuevo Modelo de Atencin en Psiquiatra: la Psiquiatra en la Comunidad (OLIVOS, P. 1985; PANG, J. 1985). En este nuevo contexto, y contando con condiciones sociales y tcnicas que facilitaron su desarrollo, los Hospitales de Da se extendieron ampliamente en estos pases. Se mencionan entre los factores que explican la consolidacin de este tipo de dispositivos dentro de las redes de servicios el que utilicen ptimamente el tiempo teraputico, con economa de recursos de inversin y operacin, evitando el desarraigo y la segregacin de los pacientes, haciendo explcito el compromiso de estos con su tratamiento y permitiendo poner en prctica intervenciones teraputicas psicolgicas, sociales y familiares, apuntando a objetivos especficamente definidos y muchas veces claramente mensurables.

En nuestro pas existen antecedentes de estructuras llamadas Hospital de Da: en el Hospital Psiquitrico de Santiago (actual Instituto Psiquitrico), en 2 perodos iniciados en 1972, y 1979, encabezados respectivamente por los Dres. Enrique Pars (MURILLO, G. A. 2001) y Patricio Olivos (OLIVOS, P. 2001) y en la Clnica Psiquitrica Universitaria desde 1975 (ROA, A. 1977). El resto de los Hospitales de Da del pas surge con posterioridad a 1990, y destacan entre ellas las del Servicio de Psiquiatra del Hospital San Borja-Arriarn (Consultorio N1), de Iquique y Valparaso. Histricamente los Hospitales de Da han cumplido diversas funciones, las que pueden agruparse de la siguiente manera (HERZ, M. 1982):
t t t t

Alternativa a la hospitalizacin de tiempo completo Transicin entre el rgimen de hospitalizacin y los cuidados ambulatorios Instancia de rehabilitacin para enfermos crnicos Unidad especfica para el tratamiento de tipos particulares de enfermos: ancianos, nios, alcohlicos, drogadictos, etc.

Muchos de ellos combinan diversas funciones de las sealadas, e inspiran su prctica en diversas concepciones, tales como el modelo mdico tradicional, el de comunidad teraputica, el de rehabilitacin psicosocial, etc. (PANG, J. 1985).

1.2. El Plan Nacional de Psiquiatra y Salud Mental y el Programa de Salud Mental.

Durante el ao 2.000 el Ministerio de Salud elabor y oficializ, primeramente el Plan Nacional de Psiquiatra y Salud Mental (MINSAL, 2000 a), y a continuacin el Programa de Salud Mental (MINSAL, 2000 b). Ambos documentos programticos apuntan inequvocamente a poner en prctica un Modelo de Atencin en Salud Mental y Psiquiatra cuyas caractersticas esenciales son la sustitucin progresiva de los hospitales psiquitricos, el nfasis en la atencin ambulatoria, la prevencin de la discapacidad y la rehabilitacin Psicosocial. Para el cumplimiento de estas metas se impulsa el desarrollo de Redes Territoriales de Servicios en Salud Mental y Psiquiatra, constituidas por los siguientes componentes:
t Consultoras de Salud Mental en Atencin Primaria. t Equipos de Salud Mental y Psiquiatra Ambulatoria asignados a territorios y poblaciones

especficas.
t Desarrollo de Unidades de Hospitalizacin de Corta Estada en los t t t t t

Hospitales Generales Desarrollo de Hospitales de Da Desarrollo de atencin de Urgencias Psiquitricas Desarrollo de Unidades de Mediana Estada Desarrollo de Hogares Protegidos Desarrollo de Centros Diurnos de Rehabilitacin Psicosocial y Clubes de Integracin Social.

Como es fcil de apreciar, varios de estos dispositivos no han existido previamente, en cambio otros deben redefinirse en el marco del nuevo Modelo de Atencin.

En el Plan Nacional, el Hospital de Da es definido "como alternativa a la hospitalizacin para pacientes con enfermedades graves y que cuentan con Red social de apoyo y como post alta para acortar el tiempo de internacin. Reciben los pacientes derivados por el equipo de salud mental y psiquiatra ambulatoria y por el Servicio de Psiquiatra de Corta Estada". Se seala que debiera existir 1 plaza por cada 10.000 a 14.000 adultos beneficiarios. Se le incluye entre los dispositivos que deben entregar prestaciones a personas afectadas por Esquizofrenia, y se precisa que tiene dependencia administrativa de una Unidad Clnica de Psiquiatra y Salud Mental Ambulatoria o de un Servicio Clnico de Psiquiatra (MINSAL, 2000 a).

1.3. Roles y funciones de los distintos dispositivos de la Red territorial en el nuevo Modelo de Atencin.
Poner en marcha simultneamente la totalidad de los servicios que conforman una Red Territorial de Servicios en Salud Mental y Psiquiatra como la descrita en el Plan Nacional es una tarea difcil de materializar y depende, entre muchos otros factores de las disponibilidades de financiamiento, constituyendo una definicin crtica de determinar cmo y dnde iniciar la tarea. Los objetivos de consolidar la desinstitucionalizacin, evitar la institucionalizacin, prevenir la discapacidad, asegurar la continuidad de atencin, - privilegiando la atencin ambulatoria y territorializada, integrada a la Red de atencin general de salud, reforzndola con recursos y/o dispositivos propios del rea de la salud mental y la psiquiatra -, prescriben roles especficos a los diferentes componentes de la Red Territorial de Servicios en Psiquiatra y Salud Mental. El Hospital Psiquitrico, institucin monogrfica, debe ser superada, integrando sus recursos y funciones en la Red territorial. Las unidades de hospitalizacin de agudos (corta estada) deben residir en los Servicios de Psiquiatra de los Hospitales Generales, puesto que tienen acceso expedito a un amplio espectro de recursos diagnsticos y teraputicos incluso ms all de los especficamente psiquitricos; estos mismos Hospitales Generales debieran proveer atencin de Enlace Psiquitrico para las personas hospitalizadas en otros servicios clnicos y atencin psiquitrica en sus Servicios de Urgencia. Esta tendra como objetivo ms ser un soporte para su mantencin en la comunidad, que una puerta de entrada a las camas. Para que la Red funcione en esta forma, los Hospitales de Da son un recurso clave del nivel ambulatorio: como alternativa a la hospitalizacin completa o abreviando su duracin, y derivando sus altas a la atencin especializada ambulatoria o - de preferencia- a la Atencin Primaria apoyada por la, siempre privilegiando una lgica territorial. La atencin psiquitrica ambulatoria debiera organizarse de cara a la Atencin Primaria, privilegiando la Consultora, el funcionamiento de Equipos de Salud Mental y Psiquiatra que la apoyen, y otras formas de favorecer el incremento de la capacidad resolutiva frente a los cuadros agudos de menor complejidad y el manejo integral de los cuadros crnicos por parte de los equipos de los Centros de Salud y Consultorios. Los clsicos Policlnico de especialidad deben redefinirse radicalmente, no slo deben salir de los Hospitales Psiquitricos actuales, sino incluso de los Hospitales Generales, residiendo en los CDT o CRS, conservando en ellos slo las funciones ms especializadas y/o que requieren de recursos ms escasos y por lo mismo difcilmente desconcentrables. De esta manera ser posible resolver una amplia gama y cantidad de la demanda por nuevas atenciones, y atender la mayora de los pacientes con patologas de larga evolucin, en los

espacios locales, en los establecimientos de Atencin Primaria de Salud, adecuadamente apoyados por el nivel especializado. Es en este nivel donde debe estar el eje del trabajo de la Red. Esta atencin clnica debiera complementarse en el mismo territorio con la existencia de Centros Diurnos y Clubes de Integracin Social, destinados a mantener la activacin social de los pacientes egresados de los Centros de Rehabilitacin y a prevenir la discapacidad de los nuevos casos.

1.4. El Hospital de Da, recurso clave en el proceso de desarrollo de Redes Territoriales de Servicios en Psiquiatra y Salud Mental.
En el proceso de construccin de las Redes Territoriales, el Hospital de Da destaca como un recurso con valor estratgico. Por su capacidad de actuar como interfase entre el abordaje clnico y el psicosocial, con amplia apertura hacia ambos espacios de relacin; por los menores costos en infraestructura y gastos corrientes, incluidos el efectuado en recurso humano; por su alta capacidad resolutiva de cuadros agudos, considerando el abordaje integral de la persona (incluyendo el usuario directo y familia) integrando ampliamente las variables psicosociales e iniciando procesos de rehabilitacin, el Hospital de Da ofrece particulares ventajas para ser el dispositivo privilegiado al iniciar la construccin de las Redes Territoriales de Servicios en Psiquiatra y Salud Mental. En l confluyen el cuidado clnico y el comunitario, y entre sus posibilidades est contribuir a la desinstitucionalizacin, por una parte sosteniendo a aquellos usuarios que desde el Hospital Psiquitrico se estn reubicando en la comunidad, y por otro sirviendo de alternativa a los ingresos nuevos, evitndoles el paso por el hospital. Junto con cumplir sus funciones clnicas, es aqu donde el personal percibe con mayor nitidez las necesidades de las personas, y donde es posible para las familias encontrar el apoyo y la educacin indispensables para ejercer con xito su rol de soporte social. Adems, la opinin pblica estigmatiza menos a quienes concurren a un Hospital de Da, lo cual facilita la reinsercin social y laboral de todos los usuarios, y estos y sus familias tienen mayor satisfaccin que con la hospitalizacin completa (HORWITZ-LENNON, M. Y cols. 2.001). A partir de la implementacin del Hospital de Da y el constante monitoreo de sus dificultades, el anlisis de sus carencias y la permanente evaluacin de su desarrollo y sus logros, ser posible obtener evidencia concreta respecto al sentido y velocidad con que el resto de los servicios comunitarios debern ser implementados. As, en territorios donde la oferta clnica es inexistente absolutamente, o donde se comienza a evolucionar desde servicios clnicos intramurales, carentes o dotados de camas, el surgimiento de un Hospital de Da permite avanzar hacia un nuevo Modelo de Atencin. De acuerdo a este, es preferible la hospitalizacin parcial a la completa y la oferta de la primera debe ser siempre mayor que la ltima. Definir el perfil de usuarios a atender y la organizacin interna en el Hospital de Da resulta fcil en la teora, pero constituye una gran dificultad apegarse estrictamente a estas definiciones en la prctica, porque las demandas de atencin se expresarn en forma diferente en distintos momentos del desarrollo de la Red. As por ejemplo, la falta inicial de dispositivos de salida tender a saturar los Hospitales de Da o cualquier dispositivo aislado que se cree. Del mismo modo, debemos esperar que las necesidades de hospitalizacin cerrada o y/o prolongada, se reducirn definitivamente, cuando contemos con una red articulada y slidamente fundada.

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Lo que resulta claro, es que si se completa la Red con dispositivos ambulatorios; diversificados segn las necesidades de los usuarios; centrados en la rehabilitacin, reinsercin y apoyo social; y se mejore la capacidad resolutiva de la Atencin Primaria; los Hospitales de Da debern reforzar su perfil de alternativa clnica especializada de alta resolutividad para las crisis y descompensaciones, disminuyendo la demanda de camas de corta estada. Las tensiones iniciales, inevitables en un sistema en construccin, slo podrn ser superadas cuando el nuevo Modelo de Salud Mental se establezca plenamente, lo cual ocurrir cuando la oferta de atencin alcance en cantidad, oportunidad y pertinencia, el punto de equilibrio con la demanda. Por ello, es que si bien, el establecimiento de las caractersticas particulares de un tipo de dispositivo es un paso imprescindible para mejorar la coherencia, calidad y pertinencia de su trabajo, el confundir estas precisiones con leyes inmutables es un grave y repetido error en la historia de los sistemas sanitarios. Esta Norma que hoy presentamos no quiere caer en esa confusin habitual, tiene una ntida conciencia de situarse en un momento incipiente en el desarrollo de las Redes Territoriales de Servicios de Salud Mental y Psiquiatra, y de la implantacin del nuevo Modelo de Atencin y asume la necesidad de su redefinicin a la luz de la experiencia por venir.

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II. DEFINICIONES Y OBJETIVOS BASICOS DEL HOSPITAL DE DA

2. 1. Definicin general y objetivos del Hospital de Da:
El Hospital de da es un dispositivo o Unidad Clnica Psiquitrica, especializada, que forma parte de la Red Territorial de Servicios en Salud Mental y Psiquiatra, relacionndose del modo ms expedito posible con los otros dispositivos o unidades de esta Red. Su desarrollo conjuga objetivos de salud pblica y de carcter clnico. Entre los primeros est contribuir a la consolidacin de un Modelo de Atencin que enfatiza la resolucin integral, ambulatoria y territorializada de los problemas de salud mental y psiquiatra, con dispositivos articulados en Redes de Servicios. Sus objetivos clnicos son el tratamiento y rehabilitacin de personas con enfermedades psiquitricas severas que requieren manejo en el perodo de agudizacin de su sintomatologa o se encuentran en transicin desde una hospitalizacin breve hacia una atencin plenamente ambulatoria e idealmente sectorizada.

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2.2. Funciones del Hospital de Da:

t Atender en forma ambulatoria a personas afectadas por enfermedades psiquitricas

severas y adems sirve como una alternativa a la hospitalizacin cerrada.

t Entregar tratamiento especializado psicolgico, farmacolgico y social t Permitir la continuidad del proceso de estabilizacin clnica en el marco de

hospitalizaciones corta estada, ofreciendo un tratamiento ms intensivo del que es posible entregar en la atencin ambulatoria especializada (equipo de salud mental y psiquiatra ambulatoria). t Evaluacin del funcionamiento social y discapacidad que permita ofrecer un plan integral de rehabilitacin psicosocial. Sirve como escaln inicial para el proceso de rehabilitacin.

t Proveer tratamiento de soporte, evitando las interrupciones en el perodo postalta

desde la hospitalizacin cerrada

t Mejoramiento en la adherencia al tratamiento t Dar soporte social a familiares y cuidadores (entrega de informacin, participacin y

entrenamiento).
t Servir como nexo entre el usuario y el sistema general de salud para asegurar su atencin

integral (otras especialidades mdicas, otros profesionales y tcnicos de la salud).

t Permitir la observacin continua y sistemtica de la persona durante un corto perodo

con el fin de aclarar dudas diagnsticas.

2. 3. OBJETIVOS del funcionamiento del Hospital de Da: 2.3.1 Objetivos generales:

t Contribuir a reducir el estigma que tienen las personas con TPS t Favorecer la continuidad de cuidados de la persona en el mbito comunitario t Reducir costos respecto a la hospitalizacin cerrada (como alternativa y como reductor

de la duracin).
t Mejorar la costo- efectividad del tratamiento integral en personas con TPS t Favorecer el inicio del proceso de rehabilitacin

2. 3.2 Objetivos clnicos:

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t t t t

Mejorar la resolutividad de episodios agudos Prevenir recadas Disminuir el nmero y el tiempo de hospitalizaciones cerradas. Mejorar la dinmica familiar y/o ambiental susceptible de desestabilizar a la persona en tratamiento t Mejorar la adherencia a tratamiento. t Favorecer la prevencin y resolucin de problemas de problemas de salud general no atendidos previamente, muchos de los cuales pudieran actuar eventualmente como causa de descompensacin y hospitalizacin psiquitrica. t Favorecer la incorporacin de los familiares al proceso teraputico

2. 4. Caractersticas de los usuarios que se benefician del Hospital de Da.

El usuario del Hospital de Da, es una persona portadora de patologa psiquitrica severa, que cursa un perodo de agudizacin, que requiere tratamiento clnico intensivo, con abordaje integral, tanto por la composicin del equipo tratante como por la consideracin en profundidad de los factores familiares y contextuales. El carcter ambulatorio del Hospital de Da exige que los usuarios, estn en condiciones de concurrir a ste diariamente o en das definidos conjuntamente entre los profesionales del equipo y la persona cada semana, por un perodo que va desde semanas hasta 4 meses, considerando la realidad local y las necesidades del usuario. La accesibilidad, derivada de la localizacin fsica del Hospital de Da, su relacin con los medios de transporte pblico, etc. es un factor crtico que gravitar ineludiblemente sobre la calidad y cantidad de la demanda. Como tal, debe ser considerada en el desarrollo de los proyectos y en

la operacin de estas unidades ya que influir en el perfil de los usuarios que hagan uso efectivo del recurso. Bajo la definicin de personas con enfermedades psiquitricas severas cabe una variedad de patologas, esencialmente psicosis esquizofrnicas, trastornos afectivos bipolares de curso complicado, trastornos severos de personalidad, retardo mental y adicciones. Sin embargo, como sealamos en la Introduccin, la experiencia internacional - variada en concepciones organizativas y modelos tericos orientadores- ha tendido a organizar Hospitales de Da orientados hacia segmentos especficos de personas enfermas: psicticos, nios, adolescentes, ancianos, adictos, etc., en lugar de mezclarlos en un mismo dispositivo. Las definiciones que efecte cada Hospital de Da respecto al perfil de las personas que atender no pueden ser slo autorreferenciales, sino articuladas con la Red Territorial en que se incluye, contextualizada a las caractersticas cualitativas y cuantitativas de su demanda, proponiendo estrategias efectivas para manejar la heterogeneidad de esta sin comprometer la calidad de trabajo efectuado ni maximizar la exclusin. En cualquier circunstancia, los responsables clnicos y administrativos no pueden perder de vista el imperativo de optimizar el impacto del trabajo del Hospital de Da y de cada unidad de la Red Territorial, constantemente amenazado por la falta de recursos diversificados que propicia el uso no pertinente y excesivamente prolongado de los existentes.

2.5. Referencias hacia y desde el Hospital de Da.

El Hospital de Da es uno ms de los dispositivos de la Red Territorial de Servicios en Salud Mental y Psiquiatra. Su funcionamiento es eficaz en la medida que s interrelaciona con una red articulada, integrada y coordinada. De lo anterior derivan consideraciones relacionadas con el grado de desarrollo de la Red y con el nmero, complejidad y tipo de dispositivos que la componen. Factores que debemos suponer dinmicos en el actual modelo y que ocasionan diversos flujos:
t Desde y hacia la Atencin Psiquitrica Ambulatoria Especializada (Equipo de Salud Mental

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t t t t

y Psiquiatra Ambulatoria en COSAM, CRS, CDT o Consultorio de Especialidad), procurando siempre favorecer el componente de atencin territorializada. Desde y hacia la Unidad de Hospitalizacin de Corta Estada (de acuerdo a protocolos y/o normas de referencia y contrarreferencia establecidas previamente) Desde Servicios de Urgencias. Hacia los Equipos de Salud Mental de Atencin Primaria para atencin general Hacia otras especialidades

As tambin, se derivan consideraciones permanentes, tales como:

t La ubicacin geogrfica debe facilitar la accesibilidad. Se sugiere que el hospital de da se

encuentre fuera del recinto hospitalario, pero cerca de este.

t Los factores arquitectnicos se relacionan con el aspecto de la seguridad. En trminos,

por ejemplo, de implementar medidas de proteccin si su ubicacin es en primer piso o una residencia de ms de dos pisos. t Las referencias y contrarreferencias son orgnicas y pertinentes, es decir enmarcadas en normas y protocolos definidas en esa Red que permitan una ptima y adecuada articulacin entre dispositivos y que aseguren la continuidad de la atencin

2. 6. Dinmicas de Trabajo en el Hospital de Da

Una caracterstica fundamental del Hospital de Da es el trabajo en equipo y el xito en este aspecto, es uno de los elementos esenciales de su efectividad. En el Hospital de Da un grupo de profesionales y tcnicos de la salud mental comparten en un espacio definido y por un tiempo suficiente para establecer una adecuada interaccin teraputica, establecer un genuino diagnstico y un pertinente plan de tratamiento integral. Sobre la base de interacciones adecuadas y a un intercambio frecuente y permanente acerca de y con los usuarios, es posible efectuar una atencin eficaz y planificada para cada paciente en un ambiente normalizador. Debe entenderse por interaccin adecuada, el que adems de la labor especfica que desarrolla cada tcnico, todo el equipo debe actuar en funcin de una estrategia general del tratamiento y del sentido general del trabajo en cada momento de su desarrollo, compartindose el conocimiento de los incidentes, dificultades y logros de cada una de las diferentes actividades que se realicen1.

2.6. El Reglamento de Internacin2 y su aplicacin al Hospital de Da.

El Hospital de Da es un dispositivo ambulatorio, por lo cual, el ingreso a ste no es tcnicamente y culturalmente asumido como una "internacin psiquitrica". No obstante el Reglamento establece que su mbito de aplicacin incluye establecimientos con un rgimen de residencial parcial (Artculo 4) y hace mencin explcita a la hospitalizacin diurna (Artculo 47). Es importante destacar algunos prrafos del Artculo 6, que define los trminos claves del reglamento y entre estos: t Entiende "tratamiento psiquitrico" como un trabajo multiprofesional t Define "Plan de Tratamiento" como: " la enunciacin del ordenamiento jerrquico y secuencial de las acciones de salud incluidas en el tratamiento, que se registra en la ficha clnica del paciente, para ser efectuadas en un lapso determinado, por el equipo tratante, bajo la supervisin y responsabilidad del mdico a cargo". t Define "Equipo Tratante" como "el conjunto de recursos humanos de carcter profesional, tcnico o auxiliar, que concurre a la atencin del paciente, encabezados por el mdico a cargo...". El Ttulo III, De la Internacin, en los artculos 10 a 14 hace referencia a los distintos tipos de Internacin y los requisitos para cada una de ellas. En el caso del Hospital de Da es muy poco probable que existan internaciones no voluntarias, especialmente de urgencia no voluntaria. Al respecto es importante que la Unidad no asuma responsabilidades para las cuales no cuenta con instalaciones ni recursos apropiados, pero que tampoco excluya a personas para cuyo tratamiento califica tcnica y administrativamente.

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Barrientos Guillermo, Castro Lpez Hirn, Tendencias Actuales en Psiquiatra, la experiencia cubana. Editorial Cientfico tcnica, La Habana, 1989. p.132. Reglamento para la Internacin de las Personas con Enfermedades Mentales y sobre los Establecimientos que la Proporcionan. 2 Ministerio de Salud, 2000. Reglamento probado por Decreto Supremo N 570, del 28 de Agosto de 1998, publicado en el Diario Oficial el 14 de Julio de 2.000, y vigente a partir del 14 de Enero de 2.001.

En todos los casos debern tenerse en cuenta las disposiciones del Reglamento sobre los requisitos de la internacin incluidos en los artculos mencionados, as como lo establecido respecto al procedimiento, que precisa el artculo 16. Para ello es relevante que los protocolos y formularios usados consideren estas exigencias y faciliten su cumplimiento. El Ttulo IV sobre la Aplicacin del Tratamiento Durante la Internacin establece que el tratamiento es un derecho y que este debe cumplir con estndares de calidad y salvaguardar el respeto de los derechos del paciente (Artculo 17). Adems seala que corresponde al mdico tratante informar al usuario y sus familiares, cuando proceda y la persona libremente lo consienta, acerca de su diagnstico, el plan de tratamiento propuesto y el resultado de las evaluaciones que se le vayan practicando; y agrega que pondr en su conocimiento el derecho que le asiste a oponerse al tratamiento que se le indica, elevando el correspondiente recurso a la direccin del establecimiento (Artculo 18). Para colaborar en las resoluciones de carcter tcnico y tico que deban adoptarse respecto de los pacientes internados se contempla la constitucin obligatoria de un comit asesor tcnico y tico en cada establecimiento (Artculo 19). La exigencia de un nmero mnimo de dos mdicos psiquiatras obligar a que en muchos casos este comit se conforme articulando ms de un dispositivo de la Red territorial. En el mismo Ttulo IV, el Subttulo 1 se refiere al consentimiento para tratamientos, el 2 al manejo de conductas perturbadoras o agresivas durante la internacin, el 3 a los derechos y deberes de los usuarios y el 4 a las altas o trmino del tratamiento de internacin. El Hospitales de Da deber contar con protocolos y formularios que faciliten - en su contexto especfico , dar garanta del respeto a los derechos de los usuarios y el cumplimiento explcito de las normas. En lo relativo al Subttulo 4, es posible que una Internacin voluntaria en el Hospital de Da d origen a la indicacin mdica de una Internacin en una unidad de hospitalizacin cerrada. Al respecto debern tenerse en cuenta las disposiciones de los artculos 40, 13 y 42, que articulan la responsabilidad del equipo profesional (ejercida por el mdico) con el respeto a los derechos de los usuarios y la responsabilidad de sus familiares. El Ttulo V, De los establecimientos que prestan atencin especializada en psiquiatra y salud mental, bajo rgimen de internacin, establece las condiciones fsicas y los procedimientos que deben cumplir los establecimientos. Estas condiciones deben tenerse en cuenta al momento del diseo arquitectnico y de la definicin y ajuste de los procedimientos efectuados en los Hospitales de Da, ya que el Reglamento de Internacin es una norma legal vigente y plenamente aplicable a estos dispositivos.

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III. ACCIONES BASICAS QUE DEBEN ENTREGAR LOS HOSPITALES DE DIA A LOS USUARIOS Y SUS FAMILIAS.
La siguiente constituye una nmina con las prestaciones bsicas de un Hospital de Da, considerando las necesidades de los usuarios y sus familias. 3.1. Evaluacin y diagnstico integral de ingreso3 Proceso de evaluacin y diagnstico efectuado por un equipo interdisciplinario que incluye aspectos clnico - psiquitricos, psicolgicos, de funcin y disfuncin ocupacional, familiar y psicosocial. Su objetivo es aceptar los ingresos pertinentes y formular, en un plazo mximo de 15 das, un Plan de Tratamiento, que junto con lograr la mejora clnica permita actuar eficazmente sobre factores que influyan negativamente en las respuestas futuras a los objetivos de estabilidad clnica y ajuste psicosocial. En este proceso, as como en el momento del alta, resulta necesario un dilogo activo con los profesionales o equipos derivadores/receptores, a fin de maximizar la continuidad y calidad de los cuidados.
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El Grupo de Trabajo ha discutido ampliamente este punto, optando por definir las prestaciones como Intervenciones Psicolgicas y no como Psicoterapias. Los fundamentos de esta opcin son evitar que - como ha ocurrido en diversas experiencias nacionales e internacionales, los HD deriven hacia unidades especializadas centradas en Psicoterapias, entendidas estas como procesos prolongados centrados en individuos, parejas, familias o grupos (de preferencia cerrados). Lo anterior no es contradictorio con que se utilicen tcnicas e intervenciones psicoteraputicas sofisticadas, que pueden implicar el inicio de procesos psicoteraputicos.

Norma tcnica: Terapia Electroconvulsivante Modificada Ministerio de Salud, Divisin de Salud de las Personas. Departamento de las Personas Unidad de Salud Mental

3.2. Tratamiento psicofarmacolgico y otros tratamientos biolgicos:

Administracin controlada de psicofrmacos, tpicos y atpicos, orales y parenterales, de efecto corto y de depsito. El Hospital de Da, al facilitar que se establezca un estrecho contacto entre el usuario y el equipo teraputico, posibilita observar en forma muy detallada los efectos teraputicos y secundarios de los frmacos prescritos, as como asegurar la toma efectiva de la medicacin prescrita. Excepcionalmente, y slo bajos las condiciones establecidas en la Norma Tcnica respectiva4, es posible referir a una unidad de hospitalizacin cerrada para la administracin de electroconvulsivoterapia, en pacientes integrados a esta Unidad

3.3. Intervenciones Psicolgicas5

Intervenciones fundadas en tcnicas psicoteraputicas, efectuadas en el marco del Plan de Tratamiento individual y de las orientaciones generales de trabajo de la Unidad, a nivel individual, grupal y/o familiar Se privilegiarn las intervenciones psicolgicas grupales dadas las condiciones especialmente favorables para efectuarlas que brinda el Hospital de Da y su valor teraputico en el tipo de personas que atiende.

3.4. Psicoeducacin:

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Actividades de educacin en salud destinadas a la generacin de conocimientos, habilidades y destrezas para manejar la condicin de la enfermedad psiquitrica y mejorar la calidad de vida de las personas afectadas por ella y su familia. Incluye al usuario y sus cuidadores. Se puede realizar en forma individual o grupal. Sus impactos favorables se verifican en la adherencia al tratamiento y en el pronstico. Los contenidos deben incluir, a lo menos: naturaleza de la enfermedad; manifestaciones clnicas; importancia de factores como el estrs, la vulnerabilidad, la comunicacin, etc.; tratamiento farmacolgico (importancia, beneficios, efectos colaterales, alternativas); tratamiento psicosocial (importancia, beneficios y alternativas); derechos y alternativas de apoyo social; reconocimiento precoz de sntomas y signos de descompensacin; reconocimiento de complicaciones (abuso de alcohol y drogas, conductas de riesgo); y reconocimiento de signos de alerta de riesgo suicidio. Cada Hospital de Da debe contar con un Programa de Psicoeducacin explcito, dotado de recursos de apoyo y susceptible de evaluar y perfeccionar continuamente.

3.5. Visita de salud mental especializada6

Visita al hogar, trabajo y/o escuela de la persona, para prevenir o revertir la interrupcin del proceso teraputico (rescate); para ejecutar intervenciones psicoeducativas; para evaluar condiciones fsicas y sociales relacionadas con el proceso teraputico; para disear, aplicar y supervisar programa de manejo ambiental; para facilitar la funcin en las distintas reas de la ocupacin y para vincular la persona dada de alta con espacios comunitarios laborales, recreacionales u otros de participacin social.

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Norma tcnica: Terapia Electroconvulsivante Modificada Ministerio de Salud, Divisin de Salud de las Personas. Departamento de las Personas Unidad de Salud Mental Idem (3) No se considera incluida dentro del Plan de Hospitalizacin, sino que, en cualquier caso de factura complementariamente.

Dado el carcter de unidad clnica psiquitrica propia del HD, la visita por Enfermera/o Psiquitrica/ o es de particular relevancia.

3.6. Intervencin en el comportamiento ocupacional y entrenamiento en habilidades:

Corresponde al inicio del proceso de Rehabilitacin Psicosocial, susceptible de efectuar en este dispositivo cuyo nfasis apunta fundamentalmente a la compensacin clnica. Apunta a efectuar una evaluacin integral del comportamiento social ocupacional de la persona atendida, a evaluar e intervenir en el ambiente en que se desempea, a identificar los objetivos personales relacionados con el egreso, su integracin comunitaria y su comportamiento, y a mantener y estimular sus habilidades remanentes, de acuerdo a la motivacin intrnseca y a los objetivos personales: habilidades sociales, habilidades de procesamiento, habilidades hogareas e instrumentales, etc., todas ellas para potenciar la autovalencia y el cumplimiento de la metas teraputicas, entrenar en el desempeo de roles satisfactorios en los mbitos social, laboral y personal. Sus objetivos deben ser explicitados en el Plan de Tratamiento y el Plan Individualizado de Rehabilitacin y los logros medidos al alta.

3.7. Intervencin en Crisis7:

Apoyo activo, remoto o presencial a los usuarios del Hospital de Da en crisis acaecidas fuera de la unidad, efectuado a solicitud del cliente, su familia o entorno, o Profesionales que lo atiendan. Concluida la estada de la persona en el HD, debe procurarse asegurar la continuidad de cuidados en la red de salud mental local. Sin embargo es ineludible el que por sus caractersticas, el Equipo del HD puede responder rpida y eficazmente a situaciones emblemticas.

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Cuando se efecte fuera del Hospital de Da se facturar como Visita de Salud Mental Especializada, fuera del Da de Hospitalizacin Diurna.

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IV. RECURSOS HUMANOS NECESARIOS PARA EL FUNCIONAMIENTO DE LOS HOSPITALES DE DIA Y SU PERFIL DE COMPETENCIAS
4.1. La organizacin de los servicios en los hospitales tradicionales Antes de definir los roles del personal del Hospital de Da es necesario recordar algunas caractersticas particulares que diferencian a este equipo de otros que se desempean en el Hospital tradicional, o incluso en la atencin ambulatoria. En Chile, casi la totalidad de los profesionales y tcnicos de la salud son formados con una mirada hospitalocntrica respecto a la organizacin de los servicios sanitarios. Derivan de esta mirada:
t Una concepcin jerarquizada del equipo de salud, con el mdico a la cabeza, seguido

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por la enfermera y tras ellos el resto de los profesionales y tcnicos.

t Poca claridad respecto al rol de Psiclogos, Terapeutas Ocupacionales, Kinesilogos,

etc., muchos de los cuales son considerados un lujo y no una necesidad fundamental.
t Desconocimiento radical sobre las posibilidades de aporte de los cientistas sociales:

Socilogos y Antroplogos.
t Validacin de la jerarquizacin a partir de un supuesto valor diferencial de los

conocimientos de cada tipo de Profesional; idea que es transmitida a los usuarios, de modo que ellos creen que hablar con el mdico tiene mucha ms importancia que hacerlo con la enfermera, etc. t Dinmica de competencia entre las diferentes profesiones, las que desarrollan, entre otros signos de identidad y validacin, un lenguaje y un modo de vestirse caracterstico e inconfundible. Esta jerarquizacin, y no estudios tcnicos especficos, fundan a priori muchas decisiones administrativas, respecto a contrataciones, despidos, remuneraciones, etc.

Esto no es necesariamente un error. Las acciones del Hospital muchas veces se benefician de un cierto grado de jerarquizacin. En el pabelln de ciruga o en un paro cardiorespiratorio se necesita actuar como un cuerpo altamente diferenciado. En estos casos, lo necesario es asegurar la vida sin importar cmo se vive, las diferencias personales de cada usuario quedan reducidas a un mnimo y cada componente del equipo trabaja fundamentalmente con las herramientas tcnicas que le ha conferido su profesin. El problema estriba en trasladar este modelo a la atencin comunitaria sin mayores reflexiones. Por otra parte, histricamente en Chile y en el mundo la atencin psiquitrica a personas afectadas por enfermedades psiquitricas graves, y en particular a personas afectadas por esquizofrenia, se ha caracterizado por un modo de organizacin de servicios centrada en la institucin asilar y en el modelo mdico tradicional, destinados al control, tratamiento y reduccin de la sintomatologa psictica productiva. Durante las ltimos 50 aos, sin embargo, se ha establecido una reflexin profunda acerca de que este modo de tratamiento lleva a una profundizacin de la sintomatologa psictica y de la discapacidad. As, por ejemplo, frente a su tendencia negar la realidad y situarse en una posicin autista, la organizacin responde con una institucin cerrada y de falta de contacto personalizado entre paciente y equipo.

4.2. Particularidades en el funcionamiento de los Hospitales de Da.

24

Progresivamente, en la historia de las reformas se introducen nuevos agentes de cambio: las enfermeras psiquitricas, las asistentes sociales, psiclogos, tcnicos en rehabilitacin, monitores de laborterapia, etc. Hoy, la evidencia clnica muestra que es imprescindible el trabajo de un equipo multidisciplinario que pueda actuar coordinadamente sobre los distintos aspectos de la vida de la persona. Y ms an, que es imprescindible el trabajo en conjunto con las familias para lograr un verdadero ajuste e integracin a la vida social de las personas afectadas por enfermedades psiquitricas. De esta manera, el equipo multidisciplinario de un Hospital de Da, para poder responder satisfactoriamente a los requerimientos de un trabajo coordinado y utilizar el espacio institucional como una herramienta teraputica, deber:
t usar no slo el rol profesional, sino la persona como tal. Cada componente del equipo

es un modelo de rol social;

t democratizar las jerarquas, apareciendo en diferentes momento distintos sujetos al

mando, de acuerdo a las necesidades de la persona;

t generar una lgica transdisciplinaria, haciendo evidentes los roles profesionales slo en t t t t

momentos especficos; capacitar a todos los integrantes del equipo para tomar decisiones; compartir democrticamente el conocimiento; propiciar respuestas flexibles para enfrentar los problemas; compartir una ideologa de trabajo comn al equipo, sin que sea necesario que todos estn fsicamente presentes para que la solucin sea la correcta.

4.3 Dotacin de Recursos Humanos para Hospital de Da

Se sugiere que el equipo bsico est dotado al menos con horas psiquiatra, horas enfermera/ o y horas tcnico paramdico.

A continuacin se dan ejemplos de constitucin de equipos multiprofesionales para el funcionamiento de Hospital de Da, de acuerdo a la oferta de plazas: a) Dotacin de recursos humanos en Hospital de Da para 20 plazas (por 20 das al mes) Profesional/Tcnico Mdico Psiquiatra Enfermera Terapeuta Ocupacional Psiclogo Asistente Social Tcnico en rehabilitacin Tcnico Paramdico Administrativo y personal auxiliar* Horas semanales 11 44 11 33 11 44 44

* Definicin de horas de acuerdo a necesidad local

b) Dotacin de Recursos Humanos en Hospital de Da para 15 plazas por 20 das al mes Profesional/Tcnico Mdico Psiquiatra Enfermera Terapeuta Ocupacional Psiclogo Tcnico en rehabilitacin Tcnico Paramdico Administrativo y personal auxiliar* Horas semanales 8 33 10 22 44 44

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*Definicin de horas de acuerdo a necesidad local c) Dotacin de Recursos Humanos en Hospital de Da para 10 plazas por (20 das al mes) Profesional/Tcnico Mdico Psiquiatra Enfermera Terapeuta Ocupacional Psiclogo Tcnico en rehabilitacin Tcnico Paramdico Administrativo y personal auxiliar* Horas semanales 5 2 5 11 22 44

*Definicin de horas de acuerdo a necesidad local

Las actividades diarias se organizarn de modo diverso buscando cumplir en general los objetivos definidos para este tipo de dispositivos. A modo de ejemplo, se acompaa en el Anexo N 2, la organizacin semanal de la actividad en uno de los Hospitales de Da actualmente existentes en el pas. 4.4. Funciones del Personal del Hospital de Da

4.4.1. Funciones del Mdico Psiquiatra

t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t

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t t t t
8 9 10

Efectuar evaluacin y diagnstico psiquitrico. Participar en la formulacin del Plan de Tratamiento Individual. Indicar tratamiento psicofarmacolgico y psicolgico. Participar en la ejecucin del Programa de Psicoeducacin. Dar altas, referir en interconsulta a otros especialistas, dispositivos de red, y contrarreferir segn protocolo. Entregar informacin a usuarios y a familiares. Efectuar intervencin psicosocial grupal especializada. Participar en entrenamiento en habilidades psicosociales8. Orientar hacia la participacin en grupos de usuarios. Efectuar visita de salud mental. Realizar evaluacin y diagnstico social y familiar. Efectuar intervencin en crisis. Prevenir y/o reducir impacto de acciones hetero y/o autoagresivas. Efectuar contencin emocional. Realizar intervencin y actividad comunitaria9 . Realizar actividades grupales de sensibilizacin e intercambio de informacin. Realizar actividades de capacitacin, asesora y coordinacin con personas, organizaciones de usuarios y comunitarias, instituciones y medios de comunicacin. Efectuar consultora de Salud Mental10. Evaluar en conjunto con Equipo de salud general y de Urgencia, a personas afectadas y familias. Participar en reuniones clnico-tcnicas y de coordinacin. Efectuar capacitacin a equipo APS. Participar en capacitacin de personal a cargo y de otros equipos de la red. Participar en enseanza incidental. Participar en docencia de alumnos en prctica. Participar en actividades de administracin y gestin. Participar en programacin de actividades de la Unidad o dispositivo. Participar en reuniones del equipo de la Unidad o dispositivo. Participar en reuniones de coordinacin con otras unidades de trabajo, con otros niveles de atencin en salud, con el Programa de Salud Mental del Servicio de Salud y/o intersectoriales. Participar en auditoras a fin de evaluar la atencin Mdico-psiquitrica. Participar en la evaluacin del equipo en el cumplimiento de los objetivos trazados. Generar y participar en actividades de investigacin pertinentes a las necesidades del servicio. Efectuar investigacin clnica y de gestin clnica.

Comportamientos de autoayuda, destrezas conductuales, cognitivas y afectivas La intervencin y /o actividad comunitaria puede ser efectuada por el Mdico Psiquiatra del equipo del Hospital de Da en el marco de la estructuracin, funcionamiento, y de los recursos de cada Red territorial en particular. La actividad Consultora de Salud Mental efectuada por el Equipo del Hospital de Da es una posibilidad en el marco de la estructuracin y funcionamiento de cada Red territorial en particular..

4.4.2. Funciones de Enfermera/o

t Efectuar proceso de atencin de enfermera (evaluacin y diagnstico de enfermera

t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t

t t t t t

en usuarios de Hospital de Da, considerando los aspectos biolgicos, psicolgicos y sociales involucrados). Identificar los cuidados de enfermera que el paciente psiquitrico requiere de acuerdo al grado de insatisfaccin de sus necesidades biopsicosociales. Planificar y organizar la atencin de enfermera requerida por los usuarios de Hospital de Da, de acuerdo a las prioridades detectadas. Coordinar la formulacin y aplicacin del Plan Individual de Tratamiento. Participar en la ejecucin del Programa de Psicoeducacin. Participar en entrenamiento en habilidades psicosociales11. Orientar hacia la participacin en grupos de usuarios y familiares. Efectuar visita de salud mental. Participar en evaluacin y diagnstico social y familiar. Reinsertar en el HD a usuarios inasistentes, previniendo abandonos. Efectuar intervencin en crisis. Prevenir y/o reducir impacto de acciones hetero y/o autoagresivas. Efectuar contencin emocional. Preparar los elementos necesarios para crear el ambiente teraputico Entregar informacin a usuarios y familiares. Coordinar la derivacin al dispositivo de la red que corresponda, segn protocolo. Realizar actividades grupales de sensibilizacin e intercambio de informacin. Realizar actividades de capacitacin, asesora y coordinacin con personas, organizaciones de usuarios y comunitarias, instituciones y medios de comunicacin. Evaluar en conjunto con Equipo de salud general y de Urgencia, a usuarios y familias. Participar en reuniones clnico-tcnicas y de coordinacin con instancias fuera de la Red sanitaria. Efectuar capacitacin a equipo APS. Mantener diagnstico de las necesidades de capacitacin del personal. Participar en capacitacin de personal de enfermera a cargo y de otros equipos de la red. Proporcionar enseanza incidental. Participar en docencia de alumnos en prctica. Asignar responsabilidades (funciones y actividades) para la ejecucin de la atencin en el equipo de enfermera, considerando complejidad y riesgo que implica la intervencin, estado de la persona y competencias del personal. Supervisar y/o ejecutar las tcnicas y procedimientos de enfermera en los usuarios para la satisfaccin de sus necesidades biosicosociales. Administrar (y/o supervisar la administracin) tratamiento psicofarmacolgico y otros procedimientos derivados del diagnstico y tratamiento mdico. Efectuar y supervisar el registro de la atencin de enfermera proporcionada. Participar en programacin de actividades de la Unidad o dispositivo. Participar en reuniones del equipo de la Unidad o dispositivo.

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11

Comportamientos de autoayuda, destrezas conductuales, cognitivas y afectivas.

t Participar en reuniones de coordinacin con otras unidades de trabajo, con otros niveles

t t t t t t t t t

de atencin en salud, con el Programa de Salud Mental del Servicio de Salud y/o intersectoriales. Gestionar el recurso humano del mbito de la enfermera. Establecer medios expeditos de comunicacin con los diferentes niveles de la red. Participar en auditoras a fin de evaluar la atencin de enfermera. Participar en la evaluacin del equipo en el cumplimiento de los objetivos trazados. Mantener orden de la ficha clnica y asegurar su cuidado y reserva Mantener disponibles material de registro a utilizar. Administrar artculos clnicos inventariables. Supervisar y controlar el uso, mantencin y disponibilidad de recursos materiales y artculos clnicos para la atencin. Generar y participar en actividades de investigacin pertinentes a las necesidades del servicio.

4.4.3. Funciones del /la Terapeuta Ocupacional

t t t t t

28

t t t t t t t t t t t t t t t t

Efectuar evaluacin funcional en las distintas reas de la ocupacin. Efectuar evaluacin ambiental, fsica y social del apoyo al proceso de rehabilitacin. Establecer diagnstico de rehabilitacin y programa de evaluacin peridica. Elaborar e implementar plan individual de rehabilitacin dentro del Plan de Tratamiento. Orientar en toma de decisiones, resolucin de problemas, eleccin ocupacional, manejo de estrs y desarrollo de confianza personal. Promover en la familia apoyo para el proceso de rehabilitacin. Apoyar desempeo de roles satisfactorios en las distintas reas de la ocupacin humana. Derivar a los distintos dispositivos de la red, segn corresponda. Entrenar en habilidades funcionales en las distintas reas de la ocupacin. Efectuar visita de Salud Mental especializada Realizar actividades orientadas a la insercin laboral, educacional y comunitaria. Entrenar y supervisar prctica de habilidades funcionales en situaciones reales de la vida. Capacitar y supervisar a monitores de rehabilitacin. Disear, aplicar y supervisar programa de manejo ambiental con relacin a la readecuacin del ambiente fsico y social para facilitar la funcin en las distintas reas de la ocupacin. Realizar actividades grupales de sensibilizacin, intercambio de informacin con relacin a la reinsercin de personas con patologa psiquitrica. Participar en actividades de catastro, capacitacin, asesora y coordinacin con personas, organizaciones de usuarios y comunitarias, instituciones y medios de comunicacin. Participar en programacin de Salud Mental. Participar en reuniones del equipo de Salud Mental. Participar en reuniones de coordinacin con la Red. Participar en evaluacin. Generar y participar en actividades de investigacin pertinentes a las necesidades del servicio.

4.4.4. Funciones del Psiclogo/a

t Evaluar y diagnosticar el componente psicolgico de los trastornos de Salud Mental y

Enfermedades Psiquitricas (factores de personalidad, historia vital, organicidad, etc.).

t Realizar diagnstico y evaluacin psicolgica y psicosocial de factores que gravitan sobre

el curso, pronstico y el proceso de rehabilitacin.

t Definir objetivos y medios de la intervencin psicolgica en el marco del Plan de

Tratamiento.
t Efectuar intervenciones teraputicas segn modelo terico especfico y diseo definido. t Participar en la ejecucin del Programa de Psicoeducacin12. t Entrenar en habilidades psicosociales, resolucin de conflictos, afrontamiento, etc. a t t t t t t t t t t t t t t t

t t t t

pacientes y familiares. Participar en actividades de rehabilitacin social y laboral. Entrega informacin a pacientes y familiares. Orientar hacia la participacin en grupos de usuarios. Intervenir en crisis Prevenir y/o reducir impacto de acciones hetero y/o autoagresivas. Efectuar contencin emocional. Derivar a otros profesionales del equipo y de la Red. Coordinar la derivacin al dispositivo de la Red que corresponda. Participar en Visita de Salud Mental. Prevenir abandonos de tratamiento y reincorporar personas que han abandonado. Participar en evaluacin y diagnstico social y familiar. Participar en programacin de actividades del HD. Participar en reuniones del equipo. Entrenar en habilidades psicosociales al equipo. Participar en reuniones de coordinacin con otras unidades de trabajo, con otros niveles de atencin en salud, con el Programa de Salud Mental del Servicio de Salud y/o intersectoriales. Participar en evaluacin Generar y participar en actividades de investigacin pertinente a las necesidades del Servicio. Participar en diagnstico de las necesidades de capacitacin del personal. Participar en la capacitacin del personal de la Unidad y otros equipos de la Red.

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4.4.5. Funciones del/la Trabajador/a Social.

t Efectuar diagnstico y evaluacin social del usuario y su grupo familiar t Efectuar diagnstico y evaluacin del entorno del usuario, su familia y de las redes

sociales de apoyo
t Efectuar evaluacin funcional en conjunto con el resto del equipo sobre la base de

instrumento aprobado por el Ministerio de Salud

t Participar en la aplicacin del plan individual de tratamiento y rehabilitacin t Promover la participacin activa de usuarios y familiares en el proceso de rehabilitacin

y en la conformacin de Asociaciones de Usuarios y Familiares.

t Participar en reuniones clnicas-tcnicas y de coordinacin con instancias fuera de la

red sanitaria
t Efectuar visita de Salud Mental especializada t Derivar a los distintos dispositivos de la red, segn corresponda. t Participar en reuniones de coordinacin con otras unidades de trabajo, con otros

niveles de atencin en salud, con el programa de salud mental del servicio de salud y el intersector. t Entrenar en habilidades sociales y psicosociales

12

Desarrolla actividades de tipo psicolgico destinadas a la generacin de conocimientos, habilidades y destrezas para manejar la condicin de enfermedad psiquitrica de los pacientes o de su familia.

t Apoyar actividades de rehabilitacin psicosocial t Efectuar psicoeducacin t Apoyar en el desarrollo e implementacin de actividades de rehabilitacin y reinsercin

socio-laboral
t Entrenar en comportamientos de autoayuda t Coordinar actividades en apoyo a la integracin social t Participar en actividades de catastro, capacitacin, asesora y consultora a APS, otros

equipos de la red y al intersector

t Realizar actividad grupal de sensibilizacin e intercambio de informacin t Asesoras y coordinacin con personas , organizaciones de usuarios , familiares,

comunitarias, instituciones y medios de comunicacin

t Generar y participar en actividades de investigacin de acuerdo a las necesidades del

servicio
t Participar en programacin de Salud Mental. t Participar en reuniones del equipo de Salud Mental. t Participar en evaluacin.

4.4.6. Funciones del/ la Tcnico Paramdico

t Ejecutar procedimientos y tcnicas de enfermera requeridos segn las prioridades

establecidas en el Plan de Tratamiento y las necesidades del usuario

t Participar en el Programa de Autoadministracin de Frmacos y de Autocuidado de la

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Salud. Participa en actividades de refuerzo a la adherencia al tratamiento. Participa en actividades de registro y administracin de Enfermera. Apoyar la ejecucin del Programa de Psicoeducacin. Participar en entrenamiento en habilidades psicosociales13. Orientar hacia la participacin en grupos de usuarios y familiares. Participar en evaluacin y diagnstico de enfermera en usuarios de Hospital de Da. Participar en evaluacin y diagnstico social y familiar. Reinsertar en el HD a usuarios inasistentes, previniendo abandonos. Efectuar actividades del Programa de Psicoeducacin. Participar en entrenamiento en habilidades psicosociales Prevenir y/o reducir impacto de acciones hetero y/o autoagresivas. Efectuar contencin emocional en etapa previa a la intervencin profesional en crisis. Preparar los elementos necesarios para crear el ambiente teraputico Reforzar la derivacin al dispositivo de la red que corresponda. Participar en actividades grupales de sensibilizacin e intercambio de informacin. Apoyar actividades de capacitacin, asesora y coordinacin con personas, organizaciones de usuarios y comunitarias, instituciones y medios de comunicacin. t Participar en capacitacin de personal Tcnico Paramdico de otros equipos de la red. t Apoyar enseanza incidental. t Participar en docencia de alumnos en prctica.
t t t t t t t t t t t t t t t t

13

Comportamientos de autoayuda, destrezas conductuales, cognitivas y afectivas.

V. HOSPITAL DE DA Y LA ATENCIN CLNICA Y DE REHABILITACIN DE PERSONAS CON ABUSO O DEPENDENCIA A DROGAS Y/O ALCOHOL.
Una de las metas del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra, para la etapa 2001-2003, es la implementacin de hospitales de da. Su logro mejorar el dficit existente en la red de servicios, tanto en el nmero como en la diversidad de dispositivos o instancias de atencin, respondiendo as a necesidades especiales de un grupo importante de consultantes, que no se cubren mediante las modalidades de atencin ambulatoria o de hospitalizacin cerrada De esta manera, la incorporacin de Hospitales de Da en la red de atencin de los Servicios de Salud, mejorar la oferta de atencin en la red. Si bien, el HD hasta ahora ha sido utilizado principalmente para personas con trastornos psiquitricos. Tambin puede constituirse en una importante herramienta para el tratamiento de personas que presentan abuso o dependencia a sustancias psicoactivas, si se siguen ciertos criterios de ingreso.

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5.1. Indicaciones de hospitalizacin diurna en personas con abuso o dependencia a drogas. La hospitalizacin parcial o diurna est indicada para aquellas personas que presentan un Trastorno por abuso o dependencia a drogas que:

a) requieren de cuidado intensivo, pero que muestran una razonable probabilidad de controlar el uso de drogas fuera de un ambiente de mxima proteccin o restriccin como es el residencial u hospitalizacin cerrada14 b) recin egresan de tratamientos de tipo residencial o con hospitalizacin completa y que mantienen una alta probabilidad de recada, sea por insuficiente motivacin, por comorbilidad psiquitrica u otra causa. c) en los anteriores egresos tienen antecedentes de recadas inmediatas o muy prximas. d) regresan a ambientes de alto riesgo, con elevada disponibilidad de drogas y escaso soporte social. e) muestran pobre rendimiento en tratamientos ambulatorios anteriores. Adems, el HD constituye una buena alternativa para usuarios que presentan comorbilidad o patologa dual y que pueden, gracias a una buena medicacin previa a su regreso al domicilio, permanecer en sus hogares durante la noche15. Las intervenciones a realizar son las mismas que se establecen en la Seccin III, sin embargo, a continuacin se encontrarn las contempladas para el Plan de Tratamiento Ambulatorio Intensivo para personas con abuso o dependencia a drogas, tal como se consigna en las Normas Tcnico -Administrativas del Arancel de FONASA, documento que oficializa la existencia de la prestacin en el rgimen institucional de los Servicios de Salud.

32

14 15

American Psychiatric Association. " Practice Guideline for Treatment of Patients with Substance Use Disorders" . 1995. patologa dual o co-morbilidad son trminos usados indistintamente, como sinnimos, para referirse a la presencia simultnea en una persona, de un trastorno por abuso o adiccin a una o ms sustancias psicoactivas y de uno ms trastornos psiquitricos de curso severo, por la intensidad de la sintomatologa o la discapacidad que determinan, sin relacin causal con el uso, la sobredosis, la adiccin o el sindrome de privacin de la sustancia. Se incluyen cuadros como la esquizofrenia, los trastornos afectivos mono o bipolares, los trastornos obsesivo- compulsivos y otros que sean preexistentes a la sintomatologa causada por el abuso o dependencia a drogas. Se excluyen entonces la psicosis anfetamnicas, por privacin de alcohol u otros depresores del SNC, las crisis o trastornos de pnico desencadenados por el uso de una droga y otras directamente relacionadas al uso de drogas. Se reconocen porque son preexistentes al trastorno por abuso o dependencia a drogas, son de inicio posterior pero mantienen un curso independiente de la continuacin del uso de drogas y requieren de medidas de tratamiento paralelas y diferentes.

PLAN DE TRATAMIENTO AMBULATORIO INTENSIVO

Conjunto de prestaciones destinado a personas con diagnstico de abuso o dependencia a sustancias psicoactivas y compromiso biopsicosocial moderado o severo, con o sin morbilidad psiquitrica o somtica. El carcter resolutivo del Plan Ambulatorio intensivo est dado porque cumple los objetivos:
q q

q q q q q q q q

Realizar diagnstico clnico y evaluacin del grado de compromiso biopsicosocial Definir un plan de intervencin de acuerdo al diagnstico y realizar intervenciones teraputicas, educativas, dirigidas a la persona afectada como a sus familiares Intervenir y acompaar en proceso de motivacin al cambio Intervenir en los factores que facilitan y mantienen el consumo Fortalecer los factores protectores que permitan el logro del proceso de cambio Intervenir en estrategias de prevencin de recadas Reeducacin en habilidades sociales Orientar y fomentar la reinsercin social Reestructuracin de estilo de vida Dar de alta y referir a la red de atencin de salud que corresponda.

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El Plan de tratamiento ambulatorio intensivo, incluye el da comunidad teraputica u hospital de da, la alimentacin diaria y todos los procedimientos teraputicos y de rehabilitacin que se efectan con estas personas durante su permanencia en el establecimiento, tales como: consultas profesionales (mdicas generales, psiquitricas, psicolgicas), consultas de salud mental, intervencin psicosocial de grupo, visitas domiciliarias, psicoterapia individual o grupal, psicodiagnstico (Incluye aplicacin de test psicolgicos si corresponde), exmenes de laboratorio que se requieran y medicamentos si corresponde. Adems incluye un plan de seguimiento, por un perodo no menor a 3 meses (que signifique entre un 5 y 10% del valor total del plan). Duracin promedio: de 8 meses. Frecuencia asistencia: 5 das, 4 a 6 horas (diurno o vespertino).

La duracin diaria y frecuencia de asistencia semanal del tratamiento en hospitalizacin parcial es muy variable y, en lo posible, debe establecerse de acuerdo a las necesidades del usuario. En un comienzo podra llegar a ser tan alta como 8 horas diarias, hasta 5 das a la semana, luego sustancialmente menos. Para nuestra realidad, en que se est iniciando como poltica, la puesta en marcha de la hospitalizacin diurna, se propone ofrecer un mdulo flexible de alrededor de 4 a 6 horas diarias, por 4 a 5 das a la semana, asimilable al plan de tratamiento ambulatorio intensivo. La duracin, si bien se recomienda un perodo de alrededor de 8 meses, en el caso de la hospitalizacin diurna podr variar de acuerdo al programa de trabajo de cada HD, la diversidad de servicios en la red local, unido a su accesibilidad y coordinacin. As, es posible que determinados pacientes sean referidos a otros centros de tratamiento de drogas y alcohol, de acuerdo a las necesidades del paciente. 5.2. Diferenciacin de planes de tratamiento en el interior del hospital de da. La coincidencia en un mismo establecimiento y programa de atencin, de pacientes adictos y de otros con cuadros psiquitricos, psicosis, trastornos afectivos, angustiosos y otros similares, ha representado dificultades especiales para el manejo de la dinmica social interna en el establecimiento, de los procedimientos clnicos, de enfermera y de seguridad. A pesar de lo anterior, se propone que los hospitales de da, provean atencin a personas que presentan abuso o dependencia a sustancias psicoactivas, particularmente drogas ilcitas, alcohol y algunos psicofrmacos. Ello permitir aprovechar al mximo los escasos recursos de infraestructura y de personal, mejorar la relacin costo-beneficio de las inversiones en salud mental y tambin innovar en el desarrollo de servicios de calidad o de perfeccionar experiencias ya realizadas. A continuacin se sealan algunas alternativas que permitirn un funcionamiento adecuado en un mismo establecimiento o local y obtener buenos resultados clnicos con dos diferentes poblaciones, la portadora de Trastornos psiquitricos severos, TPS y la portadora de trastornos por abuso o dependencia a drogas. a) Organizar la operacin del HD en dos mdulos diferentes, uno para cada poblacin de usuarios. Ello puede lograrse dividiendo dos jornadas, una matinal de 4 horas diarias horas como mximo, probablemente dedicada a pacientes psiquitricos (primer mdulo) y otra, de tarde, inmediatamente a continuacin, dedicada a portadores de adicciones (segundo mdulo). Este ordenamiento facilitara que parte del personal a cargo, cubra jornadas en ambos mdulos o programas. Otra modalidad es la realizacin de este segundo mdulo en un horario vespertino, que puede extenderse por 3 a 5 horas diarias. En este caso, ser conveniente prever que al menos una parcialidad del personal cumpla funciones en ambas jornadas. b) Si el espacio fsico lo permite, trabajar cada programa, en diferentes sectores del local, separados adecuadamente y realizar solo algunas tareas en conjunto (comidas, cuidados y tratamientos que requieren de enfermera u otros en los que la interaccin pueda ser orientada hacia la colaboracin entre usuarios con diversos niveles de discapacidad).

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5.3 . Funciones del Tcnico en Rehabilitacin de adictos:

t Participa, en conjunto con el equipo profesional y tcnico del HD, en la elaboracin del

plan de tratamiento y rehabilitacin personalizado para cada paciente.

t Ejecuta los componentes de ese plan que se le encomiendan, entre los cuales se

encuentran las siguientes:

t Disear, dirigir y/o participar en actividades propias del plan de rehabilitacin de cada

paciente, entre las cuales se cuenta entrevistas individuales, intervenciones de grupo, apoyos especficos, entrega de informacin al paciente y/o a los familiares, solicitar el consentimiento para la incorporacin del paciente en cada fase del proceso de rehabilitacin y otras, todas ellas en acuerdo o por indicacin del equipo del HD o de un profesional de la salud responsable del paciente o del establecimiento. t Evaluar peridicamente e informar al equipo del HD el grado de participacin, motivacin, comportamiento social, adherencia y otros aspectos que muestran la evolucin de cada paciente en el proceso de tratamiento y rehabilitacin. t Participar en reuniones tcnicas, administrativas, de coordinacin u otras del equipo del HD. t Realiza seguimiento del usuario que ha sido dado de alta, que goza de permisos o que ha abandonado el HD, de acuerdo a plan decidido por el equipo.

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36

VI.

ROL DE LOS FAMILIARES DE LOS USUARIOS EN EL HOSPITAL DE DIA

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Si en general es imprescindible incorporar a los familiares de las personas atendidas en el trabajo teraputico dentro de los marcos tcnicamente aceptables en la Psiquiatra actual, en el Hospital de Da - por sus caractersticas y su ubicacin en la Red de Servicios - este es un objetivo central. Como ya se ha establecido reiteradamente el Hospital de Da es un dispositivo de trabajo clnico, orientado al tratamiento de personas descompensados psiquitricamente; esto debe articularse con el que consideramos la rehabilitacin psicosocial como un paradigma ordenador del trabajo no slo de este dispositivo sino del conjunto de la Red de Servicios. Lo anterior, debe traducirse en la superacin de la relacin de poder, clsicamente asimtrica entre el equipo de salud, los usuarios y sus familias - la que muchas veces favorece o impide resolver tensiones y conflictos. Debe favorecerse la generacin de una relacin de colaboracin entre ambos, cuyo fin es contribuir al bienestar y estabilizacin de los pacientes y al alivio de los propios familiares. Es necesario buscar deliberadamente el empoderamiento 16 de las personas en tratamiento y sus familias a travs de dos vas:

16

Empoderamiento: incremento de las capacidades y competencias de las personas para activar sus propios recursos y los existentes en el medio con el fin de resolver sus problemas y satisfacer sus necesidades. Implica una autopercepcin como sujeto competente y vlido.

a) Incorporndolos sistemticamente al Programa de Psicoeducacin que cada Hospital de Da debe tener en operacin, el que busca la generacin de conocimientos, habilidades y destrezas para manejar la condicin de la enfermedad psiquitrica y mejorar la calidad de vida de los personas afectadas por ella y su familia. Incluyndolos en la evaluacin y perfeccionamiento del Programa y sus materiales de apoyo; y b) Fomentando la asociatividad17(entre las familias y entre las personas que tienen enfermedades mentales), con el fin de constituirlos en interlocutores y participantes activos del proceso de implantacin del nuevo Modelo de Atencin contenido en el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra; y en la superacin del estigma y su plena incorporacin a la sociedad. En un nivel ms concreto, asociaciones localizadas territorialmente pueden optimizar y ampliar los recursos de apoyo social all existentes.

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17

Asociatividad: por ejemplo, incorporacin a o creacin de Asociaciones de Familiares del usuario. En general sera deseable, desde el punto de vista del Plan Nacional que existieran, radicadas territorialmente, ojal una por comuna, al menos.

VII. INDICADORES DE IMPACTO Y CALIDAD DE ATENCIN PARA EL HOSPITAL DE DA:

Como ya hemos insistido, el Hospital de Da, en el Modelo de Atencin del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra, se considera una alternativa a la hospitalizacin cerrada. Si alineramos los dispositivos psiquitricos comunitarios poniendo en un extremo los que tiene una mayor capacidad para resolver problemas de ajuste clnicos, y en el otro extremo a aquel que ofrece el mnimo de cuidados clnicos y cuyo nfasis est puesto en los cuidados de socializacin y participacin en la comunidad, el Hospital de Da, de acuerdo a las definiciones bsicas establecidas en estas Normas, debiera ubicarse en el primer polo. Con la idea que la atencin brindada por el Hospital de Da conserve el perfil definido y se beneficien las personas, es necesario contar con indicadores que de un modo objetivo evidencien la direccin hacia la cual, las acciones de salud se dirigen y los resultados que con estas se quieren lograr. La experiencia aconseja , mantener una actitud activa pues existe el riesgo que el HD termine atendiendo las necesidades de personas que requeriran ms atencin social, que atencin clnica sistemtica. El hecho evidente de que algunos personas necesitarn de por vida dispositivos de apoyo para satisfacer sus necesidades bsicas, no se contrapone con el uso adecuado del recurso HD. Por el contrario, debe ser un impulso al trabajo por construir alternativas de continuidad de cuidados en el mbito comunitario para completar su proceso de rehabilitacin a travs de la activacin de sus habilidades sociales y ocupacionales. El impacto ms relevante del funcionamiento de un Hospital de Da debiera ser la disminucin del nmero, frecuencia y duracin de la hospitalizacin en sus usuarios, los que debieran a su vez ser parte de la poblacin ms inestable clnicamente.

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Por estas razones, a continuacin se describen los Indicadores bsicos, aplicables de acuerdo, entre otros, a la etapa de desarrollo de los HD en el pas, al entrenamiento de los equipos:

A. INDICADORES DE PROCESO:

a. Indice Ocupacional (sobre 80%):

Promedio de usuarios por da x 100 N total de plazas

b. Promedio de das de estada:

Sumatoria N de das de estada del total de personas ingresadas N total de personas ingresadas en el perodo

c. Nmero de Ingresos en el perodo:

N de personas aceptadas para ingresar al HD en el perodo18

40

d. N de Egresos en el perodo:
N de abandonos en el perodo (N de personas ingresados al HD, que abandonan antes del Alta clnica, en el perodo) x 100 N total de personas que egresan en el periodo N de Altas en el perodo (N de personas ingresadas al HD, que egresan con Alta clnica, en el perodo) x 100 N total de personas egresan en el perodo

e. Cumplimiento del Plan de Tratamiento:

(N de personas dada de alta, con plan de tratamiento cumplido (predefinido en el tiempo estimado ) x 100 (N total de personas egresados como altas en el perodo)

18

Perodo: debe ser semestral o anual.

f. Cumplimiento de Actividades de Psicoeducacin:

(N de personas egresados como altas cuyas familias completan el Ciclo de Psicoeducacin incluido en el Plan de Tratamiento). x 100 (Total de N de personas egresados como altas que cuentan con grupo familiar). B. INDICADORES DE IMPACTO:

a. N de hospitalizaciones completas evitadas:

N de personas con indicacin mdica formal de hospitalizacin cerrada (por Urgencia o Consultorio Externo de Psiquiatra), que finalmente ingresan al HD y que son egresados como Altas del Hospital de Da en el perodo19 .

b. Reduccin no ponderada del N de das de hospitalizacin completa en el perodo actual en pacientes ingresados al HD:
(sumatoria del N de das de hospitalizacin completa en el ao previo al ingreso al HD)__________________________________ (sumatoria del N de das de hospitalizacin cerrada en el perodo de 1 ao contado desde el ingreso al HD)

41
c. Reingresos en el perodo:
(N de reingresos en el perodo, ocurridos en el primer mes despus del alta: i. reagudizacin del cuadro clnico ii. eventos relacionados con patologa de base, Ej. Intento suicida iii. reacciones adversas o efectos secundarios de medicamentos) x 100 N total de altas en el perodo

19

El instrumento de registro usado al Ingreso al HD debe consignar el dato respecto a si existe o no la indicacin formal de hospitalizacin cerrada

C. INDICADORES DE CALIDAD:

C.1. Generales: a. Deben existir procedimientos estandarizados e instrumentos de registro para:

q q q q q q q q q q q

Consentimiento informado Confidencialidad Ingreso Administrativo Ingreso Clnico Acogida Plan de Tratamiento Individual considerando los 5 ejes DSM Actividades diarias por persona y grupal Manejo de crisis (agresividad, intento suicida, otras conductas muy disrruptivas, etc.) Prevencin y manejo de abandonos Alta Derivacin

Estos instrumentos deben auditarse peridicamente (semestralmente al menos), corrigiendo la operacin del equipo y/o los instrumentos si procede. Se adjunta Formato para registrar resultados de esta auditora.

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ANEXO N0 1
Registro general de procedimientos y protocolos utilizados en el Hospital del da 20 (Evaluacin de calidad)

TIPO DE PROTOCOLO

EXISTE

GRADO DE CUMPLIMIENTO21

SI N Consentimiento informado Confidencialidad Ingreso Administrativo Ingreso Clnico Acogida Plan de Tratamiento Individual Actividades diarias por paciente Actividades diarias grupales Manejo de crisis de agresividad Manejo de intento suicida Prevencin y manejo de abandonos Alta (epicrisis) Derivacin TOTAL

NO N %

I N % N

CP %

CC N %

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20

21

Permite precisar la calidad del funcionamiento del dispositivo en dos dimensiones: la organizacin de sus procesos (expresado en la existencia de Protocolos) y su operacin cotidiana (expresado en el grado de cumplimiento de su aplicacin). Grado de Cumplimiento (del Protocolo): se refiere al % de usuarios en que se detecta: Incumplimiento, Cumplimiento Parcial o Cumplimiento Completo de la aplicacin del Protocolo, estimada a travs de la revisin de las Fichas Clnicas de los usuarios.

ANEXO N0 2
Ejemplo de Organizacin semanal de da actividades en un Hospital

LUNES 08:30 09:00 09:00 09:30 Recepcin

MARTES Recepcin

MIERCOLES Recepcin

JUEVES Recepcin

VIERNES Recepcin

Desayuno Toma medicamentos Intervencin psicosocial de grupo Actividad Fsica Almuerzo Taller de habilidades sociales Toma de medicamentos e indicaciones para hogar

Desayuno Toma medicamentos

Desayuno Toma medicamentos

Desayuno Desayuno Toma Toma medicamentos medicamentos Psicoterapia grupal Intervencin psicosocial

09:30 11:30

Psicoterapia grupal Intervencin psicosocial de grupo Recreacin Almuerzo Taller de manualidades Toma de medicamentos e indicaciones para hogar Actividad Fsica Almuerzo Taller de habilidades sociales Toma de medicamentos e indicaciones para hogar

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11:30 12:30 12:30 14:00 16:00 16:00 17:00

Recreacin Almuerzo Taller de manualidades Toma de medicamentos e indicaciones para hogar

Actividad Fsica Almuerzo Reunin con familiares Toma de medicamentos e indicaciones para hogar

Se realizaran adems las siguientes actividades * Entrevistas individuales por profesionales: psiquiatra, psiclogo, terapeuta ocupacional, enfermera de acuerdo a plan individual de tratamiento.

ANEXO N0 3
EJEMPLOS DE COSTEO DE RECURSOS HUMANOS EN HOSPITAL DE DIA PARA ATENCIN DE PERSONAS CON TRASTORNOS PSIQUIATRICOS SEVEROS. Los siguientes tres ejemplos de estimacin de costos en recursos humanos segn plazas y das al mes, no constituyen una norma, sino slo son una referencia que permite orientar su estimacin de financiamiento en el nivel local. a) Estimacin de costos en Recursos Humanos para Hospital de Da con 20 plazas por 20 das al mes Promedio Horas Semanal Grado 11 44 11 33 11 44 44 10 14 14 14 14 16 16

Profesional / Tcnico Mdico Psiquiatra Enfermera Psiquitrica Terapeuta Ocupacional Psiclogo Asistente Social Tcnico Paramdico Tcnico en Rehabilitacin Administrativo y/o Auxiliar*

Sueldo Mensual 180.698 510.256 127.564 382.682 127.564 262.122 262.122 180.000 2.033.018

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* Definicin de horas de acuerdo a necesidad local. Costo Diario $ 5.083 Como referencia: $5.027 corresponde a los 2/3 del costo diario de HD: $7570

b) Estimacin de costos en recursos humanos para Hospital de Da para 15 plazas por 20 das al mes Promedio Horas Semanal 8 33 10 22 44 44 -

Profesional / Tcnico Mdico Psiquiatra Enfermera Psiquitrica Terapeuta Ocupacional Psiclogo Tcnico Paramdico Tcnico en Rehabilitacin Administrativo y/o Auxiliar*

Grado 10 14 14 14 16 16 -

Sueldo Mensual 131.417 382.692 115.967 255.128 262.122 262.122 100.000 1.509.448

*Definicin de horas de acuerdo a necesidad local. Costo Diario 5.031

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c) Estimacin de costos en recursos humanos para Hospital de Da con 10 plazas por 20 das al mes Promedio Horas Semanal 5 22 5 11 44 22 -

Profesional / Tcnico Mdico Psiquiatra Enfermera Psiquitrica Terapeuta Ocupacional Psiclogo Tcnico Paramdico Tcnico en Rehabilitacin Administrativo y/o Auxiliar*

Grado Sueldo Mensual 10 14 14 14 16 16 82.135 255.128 57.984 127.564 262.122 131.061 100.000 1.015.994

*Definicin de horas de acuerdo a necesidad local. Costo Diario 5.080

BIBLIOGRAFIA
LIBROS Y ARTICULOS EN REVISTAS CIENTIFICAS:
1. Horwitz-Lennon, M.,; Sharon-Lise T., N.; Gaccione, P.Y Frank, R. Partial versus full hospitalization for adults in psichiatric distress: A systematic review of the published literature (1957-1997). Am. J. Psychiatry 158: 676-685, 2.001. 2. Gomberoff, L., Olivos, P. Hospitalizacin diurna en Psiquiatra, en Manual de Psiquiatra, cap. 14: Publicaciones Tcnicas Mediterrneo, Santiago de Chile, 1986. 3. Ministerio de Salud, Unidad de Salud Mental. Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra. Santiago de Chile, Enero de 2.000 (a). 4. Ministerio de Salud, Divisin de Salud de las Personas, Departamento de Programas, Unidad de Salud Mental. Programa de Salud Mental y Psiquiatra. Santiago de Chile, 2.000(b). 5. Ministerio de Salud, Unidad de Salud Mental. Reglamento Para la Internacin de las Personas con Enfermedades Mentales y sobre los Establecimientos que la Proporcionan. Santiago de Chile, Diciembre de 2.000 (c). 6. Olivos, P. y cols. Evaluacin de la efectividad del Hospital Diurno del Hospital Psiquitrico de Santiago. Rev. Chil. Neuropsiquiat. 20: 119-125, 1982. 7. Olivos, P. Historia de los Hospitales Diurnos. Rev. Psiquiatra II: 23-27, 1985. 8. Olivos, P. Taller sobre instituciones intermedias en la rehabilitacin.. Rev. Psiquiatra I: 129131, 1985. 9. Olivos, P. El Hospital Diurno como organizacin. Rev. Psiquiatra III, N10-11: 233-238, 1986. 10. Olivos, P. El Centro Psiquitrico Irarrzabal, una estructura en la comunidad para el apoyo y tratamiento del paciente psiquitrico crnico. Rev. Psiquiatra VI: 35-40, 1989. 11. Pang, J. Partial hospitalization: an alternative to impatient care. Psychiatric Clinics of North America. Vol. VIII, N 3, 587-595, 1985. 12. Roa, A. Discurso inaugural del Hospital Diurno de la Clnica Psiquitrica Universitaria. Revista de Psiquiatra Clnica. Vol. XIII y XIV, 73-74, 1977. 13. Silva, H. Jerez, S. y cols. Estructura y funcionamiento del Hospital Diurno de la Clnica Psiquitrica Universitaria. Rev. de Psiquiatra Clnica. Vol XXIV N1: 55-62, 1987.

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APUNTES Y DOCUMENTOS DE TRABAJO:

1. Aguirre, R. Rol del Terapeuta Ocupacional en los Hospitales de Da. Mimeo, Santiago de Chile, Febrero 2.001. 2. Carrillo, E. Enfermera en el Hospital de Da. En Enfermera en Psiquiatra, Serie de Publicaciones de la Unidad de Docencia y Psicoterapia, Hospital Virgen de Las Nieves-Universidad de Granada, s/f. 3. Equipo Hospital de Da Servicio de Psiquiatra, Hospital Barros Luco-Trudeau. Resumen de la Primera Jornada de Evaluacin y Planificacin del Hospital de Da del Servicio de Psiquiatra del Hospital Barros Luco-Trudeau. Mimeo. Santiago de Chile, Enero 2.001. 4. Equipo Hospital de Da Servicio de Salud Metropolitano Sur-Oriente. Proyecto de Hospital de Da en Psiquiatra . Mimeo. Santiago de Chile, 2.000. 5. Equipo Hospital de Da Servicio de Psiquiatra, Hospital Barros Luco-Trudeau. Niveles de Competencia del Equipo en Hospital de Da. Mimeo. Santiago de Chile, Enero 2.001. 6. Grupo de Trabajo URAs de Andaluca. La Unidad de Rehabilitacin de Area: U.R.A. Mimeo. Servicio Andaluz de Salud, Andaluca, Espaa, Octubre-Noviembre de 1999. 7. Hospital Universitario San Cecilio de Granada. Area Salud Mental Granada Sur. Unidad de Rehabilitacin de Area (URA). Cartera de Servicios. Mimeo. Servicio Andaluz de Salud, Granada, Espaa, Enero de 1998. 8. Ilabaca, I. Rol del Psiclogo en el Hospital de Da. Mimeo. Hospital de Da, Servicio de Psiquiatra Hospital San Borja-Arriarn, Santiago de Chile, Febrero 2.001. 9. Murillo, G. A. Antecedentes sobre el Hospital de Da del Hospital Psiquitrico dirigido por el Dr. Enrique Pars. Comunicacin Personal. Junio de 2001. 10. Olivos, P. Antecedentes sobre el Hospital de Da del Hospital Psiquitrico, 2 poca, iniciada en 1979. Comunicacin Personal. Abril de 2.001. 11. Illanes, E y Ortiz, A. M. Indicadores para el Hospital de Da. Unidad de Apoyo a la Gestin, Servicio de Psiquiatra, Hospital Barros Luco-Trudeau. Comunicacin Personal. Marzo de 2001.

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DOCUMENTO ELABORADO POR:

AUTORES:

Grupo de Trabajo:
Laura Ahumada, Asistente Social, SSMSur Oriente Rosario Aguirre, Terapeuta Ocupacional, Colegio de Terapeutas Cristina Arancibia, Psicloga, SSMOccidente. Andrea Bahamondes, Mdico-Psiquiatra. Sonia Contreras, Enfermera, SSMSur. Ximena Donoso, Mdico-Psiquiatra, SSMSur. Ximena Fuentes, Mdico-Psiquiatra, SSMSur Oriente. Patricia Narvez, Enfermera, Unidad de Salud Mental, MINSAL. Ignacio Ilabaca, Psiclogo, SSMCentral. Mnica Rojas, SSMCentral.

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Coordinador:
Rafael Seplveda, Mdico-Psiquiatra

Redactores:
Rafael Sepulveda, Mdico-Psiquiatra Patricia Narvez, Enfermera, Unidad de Salud Mental, MINSAL.

Consultores:
Martn Cordero, Mdico - Psiquiatra Patricio Olivos, Mdico - Psiquiatra. Alberto Minoletti,Mdico - Psiquiatra. Alfredo Pemjean, Mdico Psiquiatra

Colaboradores especiales:
Eduardo Illanes, Mdico-Psiquiatra. Ana Mara Ortiz, Terapeuta Ocupacional. Wilma Huerta, Ingeniero en Administracin Daniela Alburquerque, Terapeuta Ocupacional Luis Flores, Asistente Social Mara Elena Varela, Psicloga, Unidad de Salud Mental, MINSAL.

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