ASPECTOS CONDUCTUALES DEL MEDICO FRENTE AL PACIENTE MORIBUNDO Y SUS FAMILIARES

Por Hctor J. Dueas Tentori, Juan B. Corral Garca, Enrique Canchola Martnez, y Manuel Tovilla y Pomar - Publicado en Septiembre 2009 Al Mdico se le educa y entrena para enfrentar a la enfermedad y para conservar la vida pero no se le forma en el manejo de la muerte, que es una circunstancia ineludible para todo ser humano y que es el final previsible de toda persona y una experiencia ineludible para todo el Personal de Salud y para el propio Mdico. Por ello, consideramos conveniente hacer una revisin del tema desde un punto de vista tcnico dado que prcticamente no existen referencias bibliogrficas para el mismo en la literatura internacional. Concluimos con una propuesta de conducta mdica al respecto que esperamos implique generar un movimiento de reflexin con respecto al tema. 1.- INTRODUCCION. El tema de la muerte es uno de los ms difciles de tratar en la Medicina y en la vida. Es un tema interdisciplinario que rebasa con mucho el modelo mdico y que implica para su cabal comprensin abordajes filosficos, religiosos, espirituales, tanatolgicos, artsticos, sociolgicos, econmicos y un largo etctera. Nuestro tema en este captulo est circunscrito a la conducta del Mdico frente al paciente que va a morir y sus familiares. Esto hace posible que podamos tratarlo en forma concreta y especfica. Poco se ha escrito en la literatura mdica con respecto a este tpico. Quiz porque el contenido psicodinmico de la respuesta del Mdico ante la muerte sea en principio siempre negar la vulnerabilidad de la vida y la limitacin de nuestros esfuerzos ante la inminencia de la muerte inevitable. Se nos educa desde el primer ao de la carrera en una filosofa que siempre tiende hacia la vida, a promoverla y preservarla. Prcticamente nunca se nos habla de la muerte y slo hasta que tenemos que vivirla con nuestros enfermos o cuando nos toca la experiencia en alguien muy cercano es que llegamos, despus de un enorme esfuerzo de autocrtica, a percatarnos que es la muerte la que le da un sentido de

existencia a la vida y nos ensea a valorarla en una dimensin ms objetiva: la de la finitud que nos hace simplemente humanos (3). La anterior reflexin es pertinente en los trminos de la siempre presente defensa omnipotente de los Mdicos ante los retos enormes de la Enfermedad, la cual es reforzada por la competitividad inherente a la estructura social y hospitalaria de las carreras mdicas. La ambivalencia y la incertidumbre propias del tema de la muerte no tienen cabida en las estadsticas de los Comits de morbi-mortalidad: sera muy interesante el planteamiento de una metodologa estadstica para un Comit de mortalidad digna, por ejemplo. A lo anterior es necesario agregar las contradicciones de nuestra sociedad mercantil, dado que la Medicina es cada vez ms una actividad profesional que se ve afectada por costos progresivamente mayores. La forma de morir as considerada es claramente diferencial: depende de la capacidad adquisitiva de cada cual, lo que pone un serio dilema filosfico sobre el tema de la dignidad intrnseca de todos los seres humanos (5). Los Mdicos debiramos tener un papel definido con respecto a las anteriores consideraciones. Muchos de nuestros pacientes y sus familiares tienden a adoptar aquellos patrones de conducta y creencias de su Mdico en el momento de verse enfrentados a la muerte: tal es el estado de indefensin y vulnerabilidad de esa experiencia. Adems de la alienacin propia de la vida en nuestra sociedad mercantil, este estado de crisis hace vidos de orientacin, apoyo y gua a estos individuos. Si la persona no sabe del proceso de morir, si sus familiares se encuentran llenos de ambivalencia y culpa, su Mdico debiera ser capaz de poderlo orientar y darle un sentido a la experiencia, as como guiar a los familiares al manejo de sus propias vivencias y para el apoyo del moribundo. Si somos capaces de lo anterior para un proceso de parto, debemos serlo tambin para un proceso de muerte, tal es la amplitud de nuestro contacto con la realidad humana. El momento del inicio de una vida humana o el momento del alta de un paciente gravemente enfermo son situaciones felices en la prctica cotidiana. La muerte digna de un paciente que ha sido adecuadamente conducido en su proceso es una de las situaciones ms nobles del quehacer mdico. 2.- EL PACIENTE TERMINAL.

Tanatolgicamente se llama paciente terminal a toda persona que tiene pleno conocimiento de padecer una enfermedad incurable y que por lo tanto ser la causa ms probable de su muerte. Es claro que el tiempo entre ese diagnstico y el momento de la muerte ser muy variable y dependiente de muchas situaciones totalmente individuales. Siempre debe empezar a conducirse a un paciente desde un punto de vista tanatolgico con el mayor tiempo posible. Es claro que si se tiene algn tiempo previo para trabajar con l y sus familiares se tendrn mayores posibilidades y eficiencia en la ayuda que si se hace solo hasta el momento de encontrarlo moribundo y a un paso de la muerte. Tal es el beneficio de este concepto tanatolgico de paciente terminal. La ayuda tanatolgica en el proceso de morir, cualquiera que sea el momento en el cual se empiece a intervenir, implica desde la participacin mdica con algn psicofrmaco en el caso de ser necesario y estar indicado y por procesos de apoyo emocional, espiritual, religioso, de orientacin legal, etc. De tal manera que lleva algn tiempo en consolidarse en el mayor beneficio del paciente y sus familiares. Existir siempre el apoyo del Tanatlogo en aquellos centros en donde exista un servicio estructurado, pero el Mdico en general debe conocer que existen etapas bien definidas y estudiadas con respecto al proceso de morir. 3.- EL PROCESO DE MORIR. Varios autores han abordado el tema. Los ms destacados han sido George Engel y Weissman A.(4), pero por su influencia dentro del mbito tanatolgico, mdico y cultural en general, Elizabeth Kbler-Ross (1) es la autora de mayor trascendencia en el tema, por lo que exponemos a continuacin su postulacin acerca de este proceso. Debe recordarse de que se trata de una experiencia totalmente individual, que involucra muchos procesos psicolgicos que pueden dar incluso manifestaciones frecuentes de psicopatologa y que debe considerarse como una gua clnica dado que no se trata de etapas que deban seguirse unas a otras en forma rgida. La experiencia del Mdico ante el proceso bien conducido y esta informacin terica son las guas ms importantes para poder comprender el proceso y poder ayudar al paciente y sus familiares. 3.1.- NEGACION Y AISLAMIENTO. Se trata de un perodo defensivo que permite amortiguar el impacto inicial y da oportunidad para que otros mecanismos de defensa de la personalidad salgan a flote. Estos a veces son sanos y apropiados y a veces no lo son.

3.2.- IRA. Implica un proceso de proyeccin de sentimientos muy primitivos y de muy difcil manejo para el paciente, para sus familiares y para su Mdico: rabia, envidia, resentimiento, etc. Tiene tanto un componente racional como uno irracional. Se debe ser especialmente comprensivo, paciente y prudente en esta etapa. 3.3.- NEGOCIACION. Es una etapa que se da por accesos, breves pero progresivos hasta que el paciente llega a liberarse de sus temores irracionales, deseos inconcientes de castigo y culpas. Es una etapa en donde el paciente necesita un acompaamiento muy dirigido y profesional. 3.4.- DEPRESION. Es el estado afectivo que sigue y tiene dos componentes: El reactivo: secundario al propio proceso y El anticipatorio: pues recordemos que lo que el paciente tiene enfrente y hacia

donde se dirige es hacia su propia muerte. 3.5.- ACEPTACION. Siempre y cuando haya tenido suficiente tiempo y haya recibido la adecuada ayuda y conduccin en las fases anteriores. Cuando se llega a esta etapa habiendo vivido el paciente y el Mdico con l su proceso se tiene una de las experiencias ms formativas y de mayor templanza humana y espiritual que un Profesional de la Medicina pueda tener. A partir de esta etapa se debe procurar la ayuda de los familiares que en algn tiempo ms debern empezar a vivir su proceso de duelo. 4.- PROPUESTA DE CONDUCTA ANTE EL PACIENTE MORIBUNDO Y SUS FAMILIARES. 4.1 Manejo de la informacin: proporcionarla de acuerdo a la capacidad de entendimiento del paciente y sus familiares. Identificar, si es posible, dentro del grupo familiar a un lder de opinin que sirva de interlocutor y reforzador de la informacin en los trminos de los cdigos y costumbres del grupo. No existe ninguna norma que obligue al mdico a decir en forma inmediata toda la informacin. Se puede hacer en forma gradual pero lo correcto es que el paciente y sus familiares la conozcan por completo eventualmente. Debe incluirse un apartado amplio sobre los aspectos pronsticos en trminos de calidad de vida y costo que implican las alternativas teraputicas que se pueden ofrecer. Aquellas de carcter experimental deben ser claramente explicadas sin promover falsas expectativas.

Es fundamental que en este proceso de comunicacin el Mdico se fuerce a ser lo ms sincero y abierto posible para favorecer que todas aquellas dudas que se tengan le sean preguntadas y resueltas. 4.2 El Mdico debe ser compasivo, paciente y sincero. 4.3 El Mdico debe proporcionar al enfermo o procurar que alguien lo haga: apoyo emocional y espiritual adems del fsico. 4.4 Se debe procurar en lo posible y con los medios a la mano evitar el dolor y tratar de no afectar el estado de alerta si existe la alternativa. 4.5 Tratar de evitar, si es posible, el aislamiento del enfermo de su familia. 4.6 Siempre tratar de evitar el sentimiento de culpabilidad en la familia. Guiarlos para que se convenzan de que estn haciendo todo lo posible por su paciente. 4.7 La prioridad siempre deber ser mantener la dignidad humana del paciente. 4.8 Siempre preguntar cuando el tiempo y las circunstancias le permiten si existen indicaciones especficas del paciente con respecto a maniobras de reanimacin, tcnicas de soporte vital, donacin de rganos, etc. y plasmarlas por escrito con el aval de los familiares y hacerlo del conocimiento de una Autoridad. 4.9 El Mdico tiene derecho a tener ayuda en lo personal de apoyo profesional, psicolgico, espiritual, legal etc. tambin. Es importante la creacin de Comits de Etica y Tanatolgicos que puedan auxiliar en tales circunstancias. 5.- BIBLIOGRAFIA. 5.1 Kbler-Ross E. On Death and Dying, Collier Books, NY, 1969. 5.2 Morin E. El hombre y la muerte, Editorial Kairs, Barcelona,1974. 5.3 Storey P. Symptom control in advanced cancer, Seminars in Oncology. 21(6):748-53, 1994, dec. 5.4 Weissman A.D. Thanatology, Kaplan de., Baltimore, 1980. 5.5 Ziegler J. Los vivos y la muerte, Siglo XXI editores, Mxico, 1976.

Dr. Hctor J. Dueas Tentori, Mdico-Psiquiatra y Tanatlogo. Miembro de la Asociacin Mexicana de Tanatologa y Profesor del Diplomado en Tanatologa de la misma AMTAC y de la Facultad de Medicina de la UNAM. Miembro de la Asociacin Psiquitrica Mexicana, de la Sociedad Mdica del Hospital Angeles del Pedregal, del Nuevo Sanatorio Durango. Dr. Juan B. Corral Garca, Mdico-Psiquiatra y Tanatlogo. Miembro de la Asociacin Mexicana de Tanatologa, de la Asociacin Psiquitrica Mexicana y de la Sociedad Mdica del Hospital Mocel. Dr. Enrique Canchola Martnez, Mdico-Cirujano, Neuroendocrinlogo y Doctorado en Ciencias Biolgicas. Investigador en Biologa de la Reproduccin en la UAM-I. Dr. Manuel Tovilla y Pomar, Pediatra y Tanatlogo. Miembro de la Asociacin Mexicana de Tanatologa y Profesor del Diplomado en Tanatologa de la misma AMTAC y Profesor Responsable del Diplomado en Tanatologa de la Facultad de Medicina de la UNAM. Miembro de la Sociedad Mdica del Nuevo Sanatorio Durango.