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PEDIATRIA Evaluacin y manejo de desnutricin infantil

a desnutricin es uno de los principales factores que contribuyen a la mortalidad infantil, sobretodo por enfermedades infecciosas asociadas, como infecciones respiratorias, gastrointestinales, parasitarias y virales; de ah la importancia de saber diagnosticar y tratar la enfermedad y de realizar programas de prevencin y promocin de la salud enfocados a controlar su desarrollo. En un estudio realizado por los doctores Bhan M.K y colaboradores, miembros del Departamento de Pediatra del Instituto de Ciencias Mdicas de la India y publicado en la revista British Medical Journal en enero 18 de 2003, se revisaron protocolos de tratamiento de desnutricin infantil adoptados en algunos hospitales de pases en desarrollo, que han demostrado disminuir la mortalidad asociada a la enfermedad. No se revisaron casos de desnutricin en adultos.

muscular (en especial en los glteos), prdida de grasa subcutnea y prominencia de huesos (en especial los del trax). La medicin de la circunferencia del brazo no sirve para diagnosticar prdida de peso, pues vara con la edad.

Evaluacin de pacientes con desnutricin severa


Signos y sntomas Examinar a un nio con desnutricin severa es difcil, ya que por lo general no presentan signos ni sntomas caractersticos de enfermedades asociadas, sino complicaciones que si no son tratadas a tiempo llevan a la muerte. No es posible, por ejemplo distinguir si la deshidratacin es leve, moderada o severa. Se debe considerar la presencia de deshidratacin severa si hay signos de choque o prdida de la conciencia. La deshidratacin es leve, si el paciente slo presenta deposiciones diarreicas de forma aguda. As mismo, el diagnstico de infecciones en nios con desnutricin, tambin es difcil, por la ausencia de signos comunes como fiebre y taquipnea y la presencia de otros signos como hipotermia, hipoglicemia, alteracin de la conciencia y anorexia. Pruebas de laboratorio Hay pruebas de laboratorio imprescindibles en la evaluacin de un nio con desnutricin severa, como: -Glicemia, por el alto riesgo de hipoglicemia. -Medicin de hematocrito y hemoglobina, para evaluar anemia y necesidad de transfusin sangunea (hemoglobina <4 g/dl o de 4 a 6 g/dl asociada a dificultad respiratoria, indican la necesidad de transfusin).

Identificacin de pacientes con desnutricin severa


El primer paso en el manejo de la desnutricin, es identificar los pacientes con enfermedad severa y alto riesgo de mortalidad. Signos como edema en los pies, prdida muscular severa y relacin peso/ talla menor de 3, aumentan tres o cuatro veces el riesgo de mortalidad asociada a desnutricin. La Organizacin Mundial de la Salud ha recomendado utilizar estos tres criterios en el diagnstico de desnutricin severa. La relacin peso/talla, se considera un mejor indicador de prdida de peso reciente que la relacin peso/edad. Cuando no se puede medir la talla, la prdida de peso severa visible, se puede utilizar para identificar casos de desnutricin severa y se reconoce por prdida

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Volumen XVII - Nmero 2 - 49

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-Uroanlisis y urocultivo, por la frecuencia de infecciones urinarias asociadas. -Radiografas de trax, para evaluar tuberculosis, en especial si hay historia de contacto con un paciente con tuberculosis, tos crnica o prdida de peso a pesar de recibir buena alimentacin. -Anlisis de jugo gstrico y de materia fecal, para evaluar giardiasis y otras enfermedades parasitarias.

Tratamiento de desnutricin infantil severa en fase aguda: Correccin de deshidratacin


En caso de signos de choque o alteracin de la conciencia: administrar alguna de las siguientes soluciones: lactato de Ringer IV con 5% de dextrosa, solucin salina con 5% de dextrosa, o en su ausencia lactato de Ringer solo, a 15 ml/kg IV durante la primera hora y repetir si el nio mejora; si no mejora considerar choque sptico. Si no hay signos de choque y el paciente slo presenta deposiciones diarreicas espordicas, iniciar sales de rehidratacin oral con osmolaridad reducida y potasio o sal ReSoMal, que contiene 2 litros de agua, sales de rehidratacin oral, sucrosa y electrolitos (45 ml de KCl). Dosis: 5 ml/kg cada 30 min en las primeras 2 horas, 5 ml/kg/h en las siguientes 4 a 10 horas. Tratamiento de hipoglicemia Hacer prueba de glicemia, si es menor de 54 mg/dl, dar 50 ml de dextrosa al 10% VO o va nasogstrica e iniciar alimentacin 2 veces al da lo ms pronto posible. Si hay alteraciones de conciencia, administrar 5 ml/kg de dextrosa al 10% IV o va nasogstrica. Controlar glicemia cada 30 minutos, si contina baja administrar ms dextrosa. Tratamiento de hipotermia Mantener al nio abrigado, con la cabeza cubierta y en un ambiente clido. Tratamiento de infecciones El tratamiento antibitico intravenoso emprico debe iniciarse si el nio presenta hipoglicemia, hipotermia, alteracin de la conciencia o apariencia sptica. Las infecciones ms frecuentes en nios con desnutricin son urinarias, respiratorias (neumona) y bacteremia. Tratamiento de desequilibrio electroltico Las deficiencias de potasio y magnesio son frecuentes en nios con desnutricin, por lo que se deben administrar suplementos de ambos electrolitos en la dieta: 3-4 mmol/kg/da de potasio y 0.4-0.6 mmol/kg de magnesio.

Regmenes de tratamiento recomendados para desnutricin infantil severa

Se recomienda que los Tratamiento de deficiencia de minerales y vitaminas Se deben administrar suplementos de minerales y vitaminas: nios que presentan Acdo flico: 5 mg/da, despus 1 mg/da Zinc: 2 mg/kg/da desnutricin severa, sean Cobre: 0.3 mg/kg/da Hierro: 3 mg/kg/da (cuando el nio ha empezado a ganar peso) manejados de forma Vitamina A: <6 aos: 50.000 UI, 6 a 12 aos: 100.000 UI, >12 aos 200.000 UI el primer da. intrahospitalaria durante Dieta las fases aguda (primeros 7 Las dietas en la fase aguda deben ser bajas en osmolaridad y en lactosa y deben das) y de rehabilitacin proporcionar 330-420 kJ/kg/da de energa y 1-1.5 g/kg/da de protenas. Se pueden usar frmulas lcteas con cereales de baja osmolaridad. (cinco semanas siguientes), Se debe seguir un horario de alimentacin y administrar un total de 130 ml/kg/da: Das 1-2: cada 2 horas se deben evaluar, controlar Das 3-5: cada 3 horas 6 da o ms: cada 4 horas y tratar complicaciones Se debe continuar la lactancia materna cuando sea necesario comunes en pacientes con desnutricin como hipotermia e hipoglicemia, que son signos frecuentes de infeccin subyacente. Tabla 1. Las infecciones en pacientes con desnutricin severa son frecuentes, en se debe iniciar lo antes posible, sin embargo, debe particular las del tracto urinario y respiratorio, por lo ser progresiva, porque el exceso de comida en las que se justifica iniciar esquema antibitico emprico, fases iniciales, en especial de protenas, puede durante los primeros 7 das, sobretodo si se observa empeorar el desequilibrio metablico. Se hipotermia o hipoglicemia, aunque no se han recomienda seguir un horario de comidas durante la realizado estudios aleatorios que comparen la primera semana y continuar la lactancia materna, en eficacia del tratamiento antibitico emprico y del caso necesario. tratamiento selectivo. En la fase aguda tambin se deben corregir los Tratamiento desequilibrios de electrolitos (por lo general hay en la fase aguda deficiencia de potasio y magnesio) y las deficiencias Durante la fase aguda, se debe corregir la de vitaminas y minerales, como vitamina A, zinc, deshidratacin (tabla 1); los lquidos intravenosos se hierro, cido flico, cobre y selenio. deben restringir a pacientes con signos de choque y La alimentacin del nio con desnutricin severa alteracin de la conciencia; si el paciente no

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Tratamiento de desnutricin infantil presenta signos de choque y slo presenta deposiciones diarreicas severa en fase de rehabilitacin espordicas, se pueden usar sales de rehidratacin oral, entre ellas ReSoMal, especial para nios con Administrar alimentos a mayor frecuencia y sin cantidad limitada para proporcionar desnutricin severa. 630-920 kJ/kg/da de energa y 4-5 g/kg/da Se deben evaluar, controlar y de protenas y lograr un aumento de peso tratar complicaciones comunes en de 10g/kg/da. Si no se logra alcanzar esta pacientes con desnutricin como meta, se debe considerar la presencia de hipotermia e hipoglicemia, que son infeccin o una ingesta inadecuada de caloras y protenas. signos frecuentes de infeccin subyacente. Las infecciones en pacientes Se pueden usar frmulas lcteas especiales con desnutricin severa son para ganar peso, que proporcionen 420 kJ/ frecuentes, en particular las del 100 ml de energa y 2.9 g de protena en 100 ml o alimentos complementarios que tracto urinario y respiratorio, por proporcionen cantidades similares a la de lo que se justifica iniciar esquema dicha frmula. antibitico emprico, durante los primeros 7 das, sobretodo si se Se debe continuar la lactancia materna cuando observa hipotermia o hipoglicemia, sea necesario. aunque no se han realizado estudios aleatorios que comparen la eficacia del tratamiento antibitico emprico y del Tabla 2. tratamiento selectivo. En la fase aguda tambin se deben corregir los desequilibrios de electrolitos (por lo ambiente en el que vive y la realizacin de general hay deficiencia de potasio y magnesio) y las actividades fsicas y ldicas. deficiencias de vitaminas y minerales, como vitamina La decisin de dar de alta a un nio con A, zinc, hierro, cido flico, cobre y selenio. desnutricin severa, en fase de rehabilitacin, pero La alimentacin del nio con desnutricin severa antes de la recuperacin total, se debe hacer con se debe iniciar lo antes posible, sin embargo, debe base en la ganancia de peso, entre otros criterios, ser progresiva, porque el exceso de comida en las como: edad mayor de 12 aos, haber completado el fases iniciales, en especial de protenas, puede tratamiento antibitico, recuperacin del apetito, empeorar el desequilibrio metablico. Se ausencia de edemas, ingesta de suplementos recomienda seguir un horario de comidas durante la minerales y vitamnicos durante dos semanas y que primera semana y continuar la lactancia materna, en la persona encargada de cuidar del nio en la casa, caso necesario. no trabaje por fuera y haya recibido entrenamiento

Tratamiento en la fase de rehabilitacin (tabla 2)


Cuando el paciente recupera el apetito (por lo general despus de una semana de tratamiento), se inicia la fase de rehabilitacin, en la que la meta del tratamiento es el aumento de peso (10 g/kg/da), mediante la ingesta de protenas y caloras, que debe ser gradual para evitar complicaciones como insuficiencia cardiaca, hasta la recuperacin total. Se pueden usar frmulas lcteas que contengan la cantidad necesaria de protenas y caloras o alimentos complementarios para lograr el aumento de peso. Si es necesario, la lactancia materna debe continuar. En la mejora del paciente, tambin influyen el afecto y el cuidado que le brinde la madre, el

en la alimentacin del nio.

Conclusiones
Ante una condicin tan grave, como la desnutricin infantil severa, es importante realizar un diagnstico y tratamiento apropiados, usando protocolos de manejo sencillos y estandarizados, que han demostrado buenos resultados sobre disminucin de morbimortalidad.

Referencias British Medical Journal 326: 146-151 (enero 18), 2003 Lancet 360: 1824-1830 (diciembre 7), 2002.

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