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Insuficiencia arterial crnica Definicin La insuficiencia arterial aguda y crnica es resultado de las alteraciones hemodinmicas producto de la obstruccin arterial

brusca o paulatina en cualquier territorio de la economa. EPIDEMIOLOGA La obstruccin aguda1 se presenta ya sea por afecciones intrnsecas o extrnsecas. Entre las primeras estn la embolia y la trombosis, y entre las segundas la ms comn es el traumatismo vascular. La frecuencia depende de la causa y afecta de 0.03 a 0.05% de la poblacin cuando se trata de causas no traumticas. Las extremidades inferiores estn comprometidas 10 veces ms que las superiores. La obstruccin crnica afecta sobre todo a las extremidades inferiores y se presenta en 5 a 30% de las personas mayores de 50 aos, de acuerdo con mltiples variables entre las cuales se encuentran raza, tabaquismo y costumbres alimentarias, entre otras. En Mxico, la obstruccin arterial aguda no difiere en forma notoria de los valores que se encuentran en las publicaciones especializadas; en cambio, la crnica, si bien es menor que en otros pases, va en aumento paulatino en todos los estratos socioeconmicos. ETIOLOGA La causa ms frecuente de obstruccin arterial aguda es la embolia de origen cardiaco, la cual suele relacionarse con cardiopata isqumica o cardiopata reumtica con fibrilacin auricular. Otros sitios de origen pueden ser trombos murales en la aorta, placas ateromatosas ulceradas y prtesis cardiacas o vasculares, seguidas de traumatismo vascular directo o indirecto. En la obstruccin arterial crnica, la obliteracin vascular depende de la progresin de fenmenos de ateroesclerosis, que se modifican en forma importante por diabetes mellitus, hipertensin, dislipoproteinemia y tabaquismo, cuya evolucin natural casi siempre toma aos. Otras causas menos frecuentes son la tromboangitis obliterante, el atrapamiento vascular y la enfermedad qustica de la adventicia. FISIOPATOLOGA La ateroesclerosis es un padecimiento primario del endotelio arterial que se extiende a la media; los cambios van desde depsito de lpidos, rotura de la ntima, trombosis in situ, fibrosis, formacin de placa y calcificacin, hasta hemorragia intralesional o formacin de trombo mural con estenosis progresiva de la luz vascular y obstruccin completa de la misma. En ocasiones, las placas no obstructivas, pero s ulceradas, pueden ser la fuente de mbolos que produzcan oclusiones distales y agraven la isquemia de la extremidad. Al alterarse el flujo laminar se ocasiona turbulencia y, como consecuencia, lesin endotelial. Por esta razn, los sitios donde se desarrollan con mayor frecuencia las lesiones estenticas u oclusivas se localizan en las reas de bifurcacin, fijacin posterior y angulacin aguda. La tolerancia a la isquemia aguda vara de un tejido a otro porque difiere la susceptibilidad a la anoxia o hipoxia celular; tambin depende del tiempo de duracin y de la circulacin colateral, pero, en trminos generales, los nervios perifricos y el msculo esqueltico son ms vulnerables que la piel y el tejido celular subcutneo, de manera que en cuatro o seis horas los dos primeros pueden presentar lesiones irreversibles. En la isquemia crnica, las alteraciones hemodinmicas que se producen cuando la obstruccin es completa o incompleta pero significativa en una arteria de grueso o mediano calibre dependen de la presin de perfusin distal y del aumento de la resistencia perifrica total, lo cual reduce el flujo sanguneo del segmento. Una manera de compensar los cambios ya mencionados es por medio de la circulacin colateral, cuyo desarrollo al parecer estriba en la presin diferencial que se genera en el lecho vascular colateral. En cuanto a la isquemia aguda, no existe tiempo suficiente para la formacin de circulacin colateral que compense el fenmeno; por tanto, los posibles resultados son necrosis tisular o gangrena franca. Estos ltimos fenmenos tambin se observan en ocasiones en la isquemia crnica CUADRO CLNICO

La insuficiencia arterial aguda casi siempre se presenta en forma abrupta y se manifiesta por dolor, palidez, ausencia de pulsos, parestesias y parlisis, todo lo cual obedece al tiempo de evolucin y a la zona afectada. Los tres primeros signos son los ms evidentes desde el inicio del cuadro, pero si la isquemia persiste sin cambios, las lesiones irreversibles son ya evidentes transcurridas cuatro horas. En la exploracin fsica se encuentra hipotermia, llenado capilar prolongado o ausente, alteraciones sensoriales o motoras, e incluso cambios irreversibles en msculos o piel. Cuadro I. Clasificaciones de la enfermedad arterial perifrica Rutherford Grado Categora Evidencia clnica 0 Asintomtico 1 Claudicacin leve 2 Claudicacin moderada 3 Claudicacin severa o incapacitante 4 Dolor en reposo 5 Prdida de tejido mnima Prdida de tejido mayor > 2/3 del pie Fontaine Etapa Evidencia clnica I Asintomtico IIa Claudicacin leve IIb Claudicacin moderada a severa III Dolor isqumico en reposo IV lcera o gangrena En la insuficiencia arterial crnica los sntomas aparecen poco a poco; empiezan por dolor en ciertos grupos musculares producto de la actividad, que ceden con el descanso. Este trastorno se denomina claudicacin intermitente. En la evolucin natural del problema es posible que la mayora de los pacientes permanezca estable y que con el paso de los meses mejore su tolerancia a la marcha. Por el contrario, si hay progresin, con el control de los factores de riesgo (p. ej., hipertensin arterial y tabaquismo) y otras medidas teraputicas se alivian los sntomas en 80% de los pacientes y slo en 20% avanza la isquemia. Esta progresin desencadena diversos sntomas como claudicacin incapacitante, dolor de reposo, lceras isqumicas; las manifestaciones clnicas se localizan segn el segmento anatmico comprometido, de manera que si se trata de la extremidad superior, los cambios se presentan en mano, antebrazo, brazo u hombro, y si es en la extremidad inferior, en pie, pantorrilla, muslo o glteo. EXMENES DE LABORATORIO Y GABINETE Tanto en las situaciones agudas como en las crnicas los exmenes sistemticos no muestran mayores alteraciones en relacin con el problema isqumico, salvo en situaciones muy avanzadas de necrosis o infeccin concomitante, donde podra existir leucocitosis moderada. Los exmenes de gabinete se dividen en dos grandes grupos: los invasores y los no invasores. Los segundos son los ms fciles de utilizar y se engloban en el llamado laboratorio vascular no invasor. Las pruebas que ms se utilizan en ste son la cuantificacin de las presiones sistlicas segmentarias en reposo y con prueba de esfuerzo, la morfologa de la onda de volumen del pulso y la presin parcial de O2 transcutneo, empleadas para conocer las condiciones de perfusin de un segmento determinado, tiles tanto para el diagnstico como para pronstico. Entre los exmenes invasores, la arteriografa ordinaria y la de sustraccin digital indican la morfologa del rbol arterial, con lo que se puede conocer la magnitud y la localizacin de las obstrucciones, la magnitud de la circulacin colateral y las condiciones del lecho distal, entre otros datos. En los pacientes con isquemia crnica ser menester conocer las condiciones del rbol vascular y es ineludible practicar un estudio arteriogrfico cuando se haya decidido el tratamiento quirrgico. el ultrasonido Doppler y la resonancia magntica, no han logrado reemplazar a la arteriografa en las extremidades. TRATAMIENTO GENERAL En los pacientes con isquemia aguda se deben adoptar medidas inmediatas, entre ellas, la proteccin del lecho vascular distal con heparina mediante un bolo inicial de 5000 UI, y continuar con infusin continua a razn de ms o

menos 1000 UI/h; tambin se puede usar manitol o dextrn. Nunca se debe aplicar calor local externo, pero s poner botas de algodn. Cuando un mbolo sea el causante del cuadro, la embolectoma con catteres de Fogarty es el procedimiento de eleccin En el posoperatorio se utiliza anticoagulacin temporal o de por vida, segn cul sea la causa del episodio. Es habitual que este tipo de intervenciones se efecte con anestesia local o regional y se utiliza anestesia general slo si el procedimiento es muy extenso. En los pacientes con insuficiencia arterial crnica, el tipo de operacin depende del sitio de la lesin, de su magnitud y de las condiciones del lecho distal. Por consiguiente, como las extremidades inferiores son las ms afectadas, se emplean puentes arteriales aortoiliacos, aortofemorales, femofemorales o axilofemorales cuando las lesiones son proximales a las arterias femorales. En todos los casos se usan injertos sintticos. Algunas situaciones ameritan la realizacin de angioplastias intraluminales percutneas con frulas o, en casos especiales, se aplican los recientes procedimientos de ciruga endovascular. Cuando las lesiones se encuentran en reas distales a la regin inguinal, se practican puentes femoropoplteos o femorodistales,y de preferencia se usa vena safena autloga como injerto, ya sea in situ o invertida, aunque tambin es posible emplear injertos sintticos, sobre todo si la anastomosis distal es supragenicular. En algunas situaciones, los cambios isqumicos estn tan avanzados o son tan extensos que la nica solucin al problema es la amputacin, pero siempre que sea posible hay que tratar de revascularizar la extremidad. INDICACIONES QUIRRGICAS En un paciente con insuficiencia arterial aguda, la indicacin quirrgica es casi absoluta. En aqullos con insuficiencia arterial crnica, si la manifestacin es slo claudicacin intermitente, el tratamiento debe ser conservador y en el nico caso de que la claudicacin sea incapacitante o exista isquemia grave, cuya traduccin clnica es dolor de reposo, lceras cutneas o lesiones incipientes de gangrena, la indicacin quirrgica queda establecida. Porque la insuficiencia arterial aguda es una urgencia, el cirujano general debe tener los conocimientos suficientes para enfrentar y resolver el problema, pero si se siente incapacitado para hacerlo tendr que transferir al paciente a un hospital en donde se le proporcione la atencin adecuada, o llamar al cirujano vascular para que ejecute el procedimiento. Asimismo, el cirujano vascular debe tratar la insuficiencia arterial crnica. RIESGO OPERATORIO La mayora de los pacientes con insuficiencia arterial aguda es joven o de edad mediana; por tanto, tiene menos problemas sistmicos que los de mayor edad. No obstante, como la cardiopata reumtica es una de las razones para la embolia, hay que proporcionarle ciertos cuidados como ECG y ecocardiograma, as como procurar la vigilancia de un cardilogo. Aquellos pacientes mayores y con lesiones de arterioesclerosis obliterante se valoran desde el punto de vista cardiorrespiratorio, pues la mayora tiene riesgo de moderado a elevado. Complicaciones Entre las complicaciones denominadas tempranas se encuentran hemorragia, trombosis, infeccin, embolia, edema de revascularizacin, linfocele y colitis isqumica, y entre las tardas se observan seudoaneurismas, oclusiones y, en la operacin artica, fstulas aortoentricas. Todas exhiben una frecuencia muy baja. Mortalidad En la actualidad, el uso de injertos sintticos para puentes aortoiliacos o aortofemorales es un procedimiento que est muy bien fundamentado, se practica en forma electiva y su mortalidad operatoria oscila entre 2 y 3% para las series anglosajonas. Cuando se trata de puentes femoropoplteos o femorodistales, la mortalidad promedio es de 3%, aunque sus oscilaciones van de 0 a 7% en el mismo tipo de publicacin. En Mxico, dicha mortalidad es, en promedio, de 5%. La diferencia de resultados entre las series anglosajonas y nacionales quizs estriba cuando menos en parte en que en las primeras predominan los pacientes con arterioesclerosis, y en las segundas, en cambio, los pacientes diabticos tienen franca preeminencia. Respecto de la mortalidad despus de intervencin

quirrgica en los casos de isquemia aguda, es impresionante observar cmo las cifras se mantienen elevadas, ya que van de 10 a 30%, quiz como reflejo de las graves condiciones de los pacientes, sobre todo en lo que se refiere al aspecto cardiaco. En cuanto al seguimiento en el largo plazo, la mortalidad a 10 aos en los pacientes que manifiestan cuando menos Un episodio de isquemia aguda depende en gran medida de si se prescribe o no anticoagulacin crnica, ya que en la primera situacin la cifra es de 60% y en la segunda aumenta a 80%. Los pacientes con isquemia crnica que se sometieron a algn procedimiento de revascularizacin muestran una mortalidad a cinco aos de cuando menos 50%. Resultados En los pacientes con insuficiencia arterial aguda el salvamento de la extremidad se logra en 75 a 90% de los casos, pero esta cifra disminuye si existen episodios posteriores, y llega a ser de tan slo 50% con el tercero. Es importante destacar que, aunque se obtengan buenos resultados clnicos en cuanto a la perfusin distal de una extremidad, entre 20 y 50% puede no tener pulsos palpables. En los pacientes con insuficiencia arterial crnica a los que se les colocaron injertos articos, la permeabilidad de stos a cinco aos va de 91 a 99%, pero disminuye a los 10 aos a 66%. Por su parte, en aqullos con puentes femoropoplteos, la permeabilidad a cinco aos es de 60 a 80 por ciento. Esta situacin depende de factores como el material empleado para el puente, la calidad de los vasos de salida, el que persista o no el tabaquismo, etc. Cuando se trata de puentes femorodistales, la permeabilidad a cinco aos se da con valores que van de 40 a 55%, aunque su permeabilidad en el corto plazo y el salvamento de la extremidad es de cuando menos 85 a 90 por ciento. PRONSTICO En trminos generales, si la insuficiencia arterial aguda se trata en forma afectiva y con poco tiempo de evolucin, las posibilidades de mejorar la perfusin y mantener la viabilidad de la extremidad son de hasta 75% para el primer episodio. Diversos factores influyen en el pronstico de la insuficiencia arterial crnica: edad, presencia de lesiones obliterantes en otras reas de la economa, existencia de diabetes mellitus, persistencia de tabaquismo, tipo de injerto para el puente (autlogo o sinttico), sitio de la anastomosis distal y caractersticas del lecho vascular caudal, de tal forma que la permeabilidad a cinco aos, que es de 85% en el paciente ideal, disminuye de acuerdo con la suma de factores y llega a ser slo de 30 a 40 por ciento. Anatomia de las venas. Las venas poseen fibras musculares y colagenas pero contienen mucho menos tejido elastico que las arterias. Las fibras musculares lisas estan distribuidas de forma circular y longitudinal. En general, la cantidad de msculo liso circular refleja la presion en una vena en especial. Como es de suponer, existe mayor cantidad de fibras musculares en las venas de las extremidades inferiores que en las del torax. A diferencia de las arterias, las venas se clasifican en: sistema superficial y sistema profundo. Las venas superficiales son estructuras musculares grandes con pared relativamente gruesa que se localizan justo bajo la piel. Entre las venas superficiales estan las venas safenas mayor y menor de las piernas, las venas cefalicas y baslicas de los brazos y las venas yugulares externas del cuello. Las venas profundas, en contraste, son de pared mas delgada y contienen menos fibras musculares lisas; a diferencia de las venas superficiales, estan protegidas por los musculos y por la aponeurosis profunda, acompaan a las arterias y llevan el mismo nombre que estas. Al corte transversal, estas venas presentan un area que es una tres veces la de la arteria adyacente. Como parte del sistema profundo, hay venas de gran tamao y pared muy delgada localizadas en el interior de los musculos estriados y que se conocen como sinusoidades. Estas venas tienen una funcion muy importante como parte del fuelle del mecanismo de forma muscular durante el ejercicio. Los sinusoidades de las plantas de los pies desembocan en la vena tibial posterior y los sinusoidades de los gemelos drenan en la vena poplitea. Las venas perforantes conectan el sistema profundo con el superficial al pasar a traves de la aponeurosis que recubre el sistema profundo. De gran importancia en la fisiopatologa de la estasis en las venas inferiores de la pierna son una serie de seis venas perforantes internas de la pantorrilla que conectan la vena tibial posterior con la vena safena principal. Esta zona es muy susceptible a hipertensin venosa y al desarrollo de ulceras. En la parte posterior de la pantorrilla, el sistema superficial conecta de manera indirecta con el sistema profundo a traves de sinusoidades intramusculares largos. La caracteristica atomica y funcional mas importante de las venas es la presencia de vlvulas bicuspides delicadas pero extremadamente resistentes. Con la expansin del seno en el sitio de cada valvula venosa,las valvas se abren por completo sin hacer contacto con la pared venosa. Por tanto, cuando el flujo venoso empieza a invertirse las

vlvulas se cierran de inmediato. La venas profundas tienen mas vlvulas que las superficiales. En la vena tibial posterior distal o en la vena tibial anterior puede haber entre 9 y 19 valvulas ,pero el numero disminuye en la porcion mas proximal, de forma que la vena iliaca comun y la cava inferior prcticamente no poseen ninguna vlvula. Hay vlvulas en venulas de apenas 0.15 mm de dimetro. En todas las partes de las piernas y de los brazos, las cspides de las vlvulas estan orientadas para dirigir el paso de la sangre hacia el centro y prevenir su flujo hacia la periferia. Por lo comun las vlvulas de las venas perforantes permiten el paso de sangre solo de las venas superficiales hacia las profundas, mientras que las vlvulas de las venas de los pies permiten el paso de la sangre de las venas profundas a las superficiales. Este hecho puede exacerabar la hipertensin venosa y los cambios por estasis que ocurren alrededor del tobillo cuando hay insuficiencia venosa. Las venas de las extremidades inferiores son parte del reservorio de sangre despus de los capilares, que contienen cerca del 70% del volumen total de sangre. Sin embargo, el sistema venoso no es simplemente un conducto pasivo ya que el volumen total posible en el sistema venoso es mucho menor de lo que pudiera ser porque algunas venas estan parcial o totalmente colapsadas. Debido a la gran cantidad de las venas, existen amplias fluctuaciones en el volumen venoso con pequeos cambios en la presion venosa central. Cuando las venas estan suficientemente distendidas como para presentar un area circular de seccion, el msculo liso de las venas en su estado contrctil desempea un papel importante en la regulacin del tono y volumen venoso y sirve para regir el gasto cardiaco. La regulacin de la presion hidrostatica en los capilares y de la temperatura por via de las venas cutaneas son otras funciones del sistema venoso. Se calcula que el 80% de un aumento de la presion venosa se transmite a los capilares, mientras que solo un 10% del incremento de la presion arterial se refleja como una elevacin de la presion hidrostatica capilar.