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Gua de Actuacin de Enfermera

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS GENERALES

COMIT ASESOR: BELTRN MARTNEZ, TERESA (Hospital General de Elche-Alicante) DELGADO OCHANDO, JESS (Hospital La F Valencia) DAZ RAMIRO, FRANCISCO (Atencin Primaria Valencia) ESCRIG GIL, MAGDALENA (Atencin Primaria Castelln) FERNNDEZ MOLINA, MIGUEL NGEL (Hospital General Universitario de Alicante) LLORCA MARQUS, EMILIA (Conselleria Sanitat) PERIS PIQUERAS CONSUELO (Conselleria Sanitat) RIPOLL FELIU, PILAR (Hospital La F Valencia) RUIZ HONTANGAS, ANTONIO (Hospital General de Valencia) AUTORES: BALLESTA LPEZ, FRANCISCO JAVIER (Hospital General Universitario Alicante)Dpto.19 BLANES COMPA, FRANCISCO VICENTE (Hospital General Universitario Alicante)Dpto.19 CASTELLS MOLINA, MIGUEL (Hospital General Universitario Alicante)Dpto.19 DOMINGO POZO, MANUELA (Hospital General Universitario Alicante)Dpto.19 FERNNDEZ MOLINA, MIGUEL NGEL (Hospital General Universitario Alicante)Dpto.19 GMEZ ROBLES, FRANCISCO JAVIER (Hospital General Universitario Alicante)Dpto.19 IZQUIERDO GARCA, NIEVES (Hospital General Universitario Alicante)Dpto.19 MARTN GARCA, M DOLORES (Hospital General Universitario Alicante)Dpto.19 PAY PREZ, BELN (Hospital General Universitario Alicante)Dpto.19 PREZ VZQUEZ, BIENVENIDA (Hospital General Universitario Alicante)Dpto.19 SASTRE QUINTANO, ALICIA (Hospital General Universitario Alicante)Dpto.19 SEGURA CUENCA, MERCEDES (Hospital General Universitario Alicante)Dpto.19 TORRES FIGUEIRAS, MARA (Hospital General Universitario Alicante)Dpto.19 E-mail contacto: domingo_man@gva.es COLABORACIONES: Los autores quieren agradecer la revisin y aportaciones en algunos de los procedimientos de este manual a: - M Luisa Ruiz Miralles. Enfermera Gestin Domiciliaria. Departamento 19. Miembro de la Asociacin Enfermera Comunitaria (AEC) - Pablo Lpez Casanova (Enfermero Coordinador Unidad Interdisciplinar Heridas Crnicas).Departamento de Salud 20 - Ricardo Martn Pealver. Enfermero. ICO Enfermera Alicante. Profesor Universidad CEU Cardenal Herrera y Profesor Asociado Departamento Enfermera UA. - Antonio Pea Rodrguez. Supervisor Docencia Hospital General Elche y Profesor Asociado Departamento de Enfermera de la Univ. Alicante. - Joan Clement Imbernon. Supervisor Unidad de Docencia. Hospital Marina Baixa. Profesor Asociado Departamento de Enfermera de la UA. - Federico Palomar Llatas. Coordinador de la unidad de Enfermera Dermatolgica: lceras y heridas. Hospital General de Valencia. Departamento 9. Presidente de Asociacin Nacional de Enfermera Dermatolgica e Investigacin del deterioro de la integridad cutnea. - Lus Arantn Areosa. Enfermero. Supervisor de Calidad del rea sanitaria de Ferrol. Complejo Hospitalario Arquitecto Marcide - Profesor Novoa Santos. Ferrol. Delegado ANEDIDIC de Galicia - Blanca Fernndez Escalante Brcena. Responsable de Formacin Hospital Arnau de Vilanova (Valencia). - Vicente Macin Gisbert. Supervisor Enfermera. Hospital la F (Valencia). - Pilar Tejedor. Grupo de Enfermera de revisin de procedimientos del Hospital la F (Valencia) - Isabel de Miguel Montoya. Grupo de Enfermera de revisin de procedimientos del Hospital la F (Valencia) - Teresa Santonja. Grupo de Enfermera de revisin de procedimientos del Hospital la F (Valencia) - frica Camilleri. Grupo de Enfermera de revisin de procedimientos del Hospital la F (Valencia) AGRADECIMIENTOS: - Asociacin Nacional de Enfermera Dermatolgica e Investigacin del deterioro de la integridad cutnea. - Consejo de Enfermera de la Comunidad Valenciana (CECOVA) - Y en general a todos los profesionales de Enfermera de la Conselleria de Sanitat de la Comunitat Valenciana por sus aportaciones. Declarada obra de inters profesional por el Consejo de Enfermera de la Comunidad Valenciana (CECOVA) y por la Asociacin Nacional de Enfermera Dermatolgica e Investigacin del deterioro de la integridad cutnea. Esta GUA DE ACTUACIN DE ENFERMERIA: manual de procedimientos ha sido evaluada por la Comisin de Valoracin de documentos de actuacin clnica de la Conselleria de Sanitat, de acuerdo con los criterios que se pueden consultar en http://www.san.gva.es/cas/prof/ homeprof.html. Edita: Generalitat. Conselleria de Sanitat Segunda edicin 2007 de la presente edicin: Generalitat 2007 de los textos: los autores Coordina: Secretaria Autonmica para la Agencia Valenciana de la Salud Imprime: Impremta La Pobla Llarga, s.l. Tel. 962 590 036 ISBN: 978-84-482-4833-8 Depsito Legal: V-5277-2007

PRESENTACIN

La organizacin asistencial de la Conselleria de Sanitat tiene como sea de identidad la excelencia en la atencin a los ciudadanos. ste es el eje sobre el que gira todo el engranaje sanitario y sita al profesional de enfermera como el responsable de los cuidados que se basan en el conocimiento cientfico. El trabajo de estos profesionales requiere una estandarizacin de las intervenciones y actividades a fin de asegurar una calidad, independientemente de la institucin sanitaria de la Comunidad Autnoma donde se presta la atencin. La autonoma de la que gozan las enfermeras y enfermeros de la Conselleria de Sanitat se consolida al poner a disposicin de los profesionales obras como esta GUA DE ACTUACIN DE ENFERMERA: MANUAL DE PROCEDIMIENTOS GENERALES (2 edicin 2007), fruto del consenso generalizado, til tanto para el novel como para el ms veterano de los profesionales por su frescura y rigor al incorporar las novedades cientficas ms actuales y contrastadas por la experiencia. A tenor del xito de la primera edicin de esta GUA en las Escuelas de Enfermera, la Conselleria de Sanitat ha considerado oportuno editar una segunda edicin, dada la gran demanda existente entre este colectivo profesional sanitario. Como mximo responsable de la Sanidad Valenciana, estoy convencido de que sern los ciudadanos los beneficiarios ms directos de esta gua de cuidados y que los propios profesionales de enfermera la utilizarn como referencia obligada para acreditar la magnfica labor que vienen desarrollando en nuestras instituciones sanitarias. Manuel Cervera Taulet Conseller de Sanitat

PRLOGO

Durante el proceso asistencial, son muchas las decisiones que el profesional de enfermera debe tomar para la prestacin de cuidados, siendo imprescindible que se le dote de los instrumentos que le permitan una utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible. Si bien la enfermera/o, en perfecta coordinacin con el resto del equipo sanitario, es la/el responsable de proporcionar unos cuidados individualizados y de calidad a los enfermos, los que tenemos la responsabilidad de disear un modelo sanitario basado en la excelencia, estamos obligados a poner a disposicin de los profesionales todas aquellas herramientas que permitan vincular la teora con la prctica asistencial. La GUA DE ACTUACIN DE ENFERMERA: MANUAL DE PROCEDIMIENTOS GENERALES (2 edicin 2007), es el reflejo del compromiso constante de la Conselleria de Sanitat de revisar, actualizar y validar el conocimiento que a diario ponen en prctica los profesionales de enfermera en nuestras instituciones. La obra se mantiene fiel al principio de unificar criterios, consensuar conceptos, amparar legalmente las acciones profesionales y, como objetivo final, mejorar si cabe la calidad de los cuidados, desde una visin integral en el marco del Departamento de salud. Desde la Agencia Valenciana de Salud quiero dar mi felicitacin a los autores, comit asesor y agradecimiento a todos aquellos profesionales que de un modo u otro han colaborado en la edicin de esta Gua de Actuacin de Enfermera en la Comunitat Valenciana. Lus Eduardo Rosado Bretn Director Gerente de la Agencia Valenciana de Salud

INTRODUCCIN

Con el objetivo de sistematizar los cuidados que reciben los pacientes en la asistencia sanitaria, y fruto de la necesidad de dotar a los profesionales de enfermera de herramientas e instrumentos que guen y mejoren la prctica surgi, en el ao 2003, la publicacin de la GUIA DE ACTUACIN DE ENFERMERA: MANUAL DE PROCEDIMIENTOS. Ya en aquellos momentos, el Comit Asesor y los autores se comprometieron a actualizar dicha gua. As, esta segunda edicin, se incluyen los procedimientos mas frecuentes que realizan los profesionales de enfermera en la atencin a los ciudadanos, parte de la estructura y contenidos de la anterior edicin actualizados y con aportaciones novedosas. De los cambios introducidos en el manual podemos citar nuevos procedimientos y la inclusin en cada procedimiento de criterios para la evaluacin en los centros asistenciales. De esta forma se podrn tener indicadores de calidad de los procedimientos de enfermera. Tambin como novedad se han incorporado al manual mapas conceptuales de los procedimientos ms relevantes para su mejor comprensin y clarificacin. Para la actualizacin de esta obra se han realizado bsquedas bibliogrficas en las bases de datos MEDLINE, CUIDENPLUS, CUIDENEVIDENTIA y la Biblioteca Cochrane Plus en castellano, as como a travs de bsqueda libre en motores de bsqueda en Internet. Con los descriptores procedimientos de enfermera, protocolos y Planes de cuidados en el perodo 2004-2007. Tambin se procede a la bsqueda de guas de prctica clnica en Internet y a la consulta directa de pginas web de sociedades cientficas y asociaciones nacionales relacionadas con los procedimientos del manual. Tras la redaccin inicial se envi a asociaciones cientficas, profesionales y a expertos de reconocido prestigio para que revisarn el mismo, a todos ellos queremos agradecer todas las aportaciones que nos han hecho para poder enriquecer este manual.

Los autores de esta edicin son trabajadores de la Agencia Valenciana de Salud de la Conselleria de Sanitat y declaran que no tienen ningn conflicto de intereses en la redaccin de este documento. Uno de los aspectos que ms ha enriquecido la gua es precisamente la participacin y la implicacin en la misma de muchos profesionales de enfermera de diversos mbitos, desde la gestin, la docencia y la actividad asistencial se han hecho aportaciones y modificaciones, que hace de GUA DE ACTUACIN DE ENFERMERA: MANUAL DE PROCEDIMIENTOS GENERALES (2 edicin 2007) una herramienta imprescindible para actuar desde el prisma de la mejora continua, la calidad de cuidados y la normalizacin de los mismos. En este manual, los profesionales de Enfermera encontrarn las tcnicas, procedimientos y guas de cuidados ms frecuentes, siendo as un marco general para los cuidados enfermeros en la Agencia Valenciana de la salud. Desearamos, como ha sido nuestro objetivo, que esta herramienta sea til para las/los enfermeros/as de toda la Comunitat Valenciana y que como as ha sido en esta edicin, mantenga siempre su vigencia actualizada con futuras ediciones.

Autores y Comit Asesor

NDICE

Presentacin.............................................................................................................................. 3 Prlogo....................................................................................................................................... 5 Introduccin. .............................................................................................................................. 7 Captulo I: Procedimientos Generales especficos de atencin especializada....................... 1.1. Cuidados de enfermera al ingreso del paciente en una unidad de hospitalizacin......... 1.2. Traslado del paciente a otra unidad de hospitalizacin................................................... 1.2.1. Traslado del paciente a pruebas complementarias o exploraciones................................ 1.2.2. Recepcin del paciente tras exploraciones o pruebas complementarias.............. 1.3. Traslado del paciente a otro centro................................................................................ 1.4. Alta del paciente............................................................................................................ 1.5. Cuidados post-mortem.................................................................................................. 1.6. Interpretacin de datos de laboratorio. ........................................................................... 1.7. Informe de turnos: relevo de enfermera (NIC 7690)....................................................... 1.8. Facilitacin al paciente de permisoso (NIC 8140)........................................................... 1.9. Revisin del carro de emergencias (NIC 7440)............................................................... 1.10. Preparacion y limpieza del carro de curas..................................................................... 1.11. Preparacin prequirrgica (NIC 2930)........................................................................... Captulo II: Procedimientos relacionados con la respiracin.................................................. 2.1. Normas generales en el manejo de la oxgenoterapia.................................................... 2.1.1. Administracin de oxgeno mediante mascarilla................................................... 2.1.2. Administracin de oxgeno mediante gafas ......................................................... 2.1.3. Administracin de oxgeno mediante carpa......................................................... 2.1.4. Administracin de oxgeno mediante traqueostoma............................................ 15 17 19 21 22 23 24 27 28 29 30 31 33 35 39 41 43 44 46 47

2.2. Fisioterapia respiratoria................................................................................................. 2.2.1. Inspirmetro incentivado..................................................................................... 2.2.2. Tos asistida......................................................................................................... 2.2.3. Drenaje postural. ................................................................................................. 2.2.4. Drenaje por percusin o clapping........................................................................ 2.2.5. Drenaje por vibracin.......................................................................................... 2.2.6. Respiracin diafragmtica................................................................................... 2.3. Aspiracin de secreciones por orofaringe y nasofaringe................................................. 2.4. Aspiracin de secreciones por traqueostoma................................................................ 2.5. Cuidados y mantenimiento de la traqueostoma............................................................. Captulo III: Procedimientos relacionados con la alimentacin ............................................. 3.1. Alimentacin oral........................................................................................................... 3.1.1. Administracin de la dieta oral............................................................................ 3.1.2. Prevencin de la aspiracin................................................................................. 3.1.3. Progresin de la dieta oral................................................................................... 3.2. Alimentacin enteral...................................................................................................... 3.2.1. Tcnica de insercin de la sonda nasogstrica y nasointestinal........................... 3.2.2. Cuidados generales en el paciente portador de la sonda nasogstrica................. 3.2.3. Retirada de la sonda nasogstrica y nasointestinal.............................................. 3.2.4. Alimentacin enteral por sonda........................................................................... 3.2.5. Alimentacin enteral por gastrostoma/yeyunostoma.......................................... 3.3. Alimentacin parenteral total.........................................................................................

49 50 52 54 56 57 58 60 62 64 67 69 69 71 72 73 73 76 78 80 83 85

Captulo IV: Procedimientos relacionados con la eliminacin................................................ 89 4.1. Medicin de diuresis. ..................................................................................................... 91 4.2. Cuidados de enfermera al paciente continente dependiente.......................................... 92 4.2.1. Manejo del orinal tipo botella. .............................................................................. 92 4.2.2. Manejo del orinal tipo cua................................................................................. 93 4.2.3. Manejo del colector urinario................................................................................ 95 4.3. Cuidados de enfermera en el paciente con incontinencia.............................................. 97 4.3.1. Cuidados en la incontinencia intestinal (NIC 0410). .............................................. 97 4.3.2. Cuidados en la incontinencia urinaria.(NIC 0610)................................................. 99 4.3.3. Ejercicios de Kegel.............................................................................................. 101 4.5. Control de heces. ........................................................................................................... 102 4.6. Fomento de la eliminacin fecal. .................................................................................... 103 4.7. Extraccin manual de un fecaloma................................................................................ 104 4.8. Sondajes....................................................................................................................... 106 4.8.1. Sondaje vesical................................................................................................... 106 4.8.2. Retirada de la sonda vesical................................................................................ 109 4.8.3. Cuidados del paciente con sonda vesical. ............................................................ 111 4.8.4. Lavados vesicales............................................................................................... 113 4.8.5. Sondaje rectal..................................................................................................... 115

4.9. Administracin de enemas de limpieza y retencin........................................................ 117 4.10.Cuidados al paciente ostomizado................................................................................... 119 4.10.1.Cuidados del estoma urinario. ............................................................................. 119 4.10.2.Cuidados de la ostoma digestiva........................................................................ 122 4.10.2.1. Cambio del dispositivo colector de la ostoma digestiva........................ 124 4.10.2.2. Administracin de un enema por ostoma digestiva.............................. 126 4.11. Control de aspirados gstricos...................................................................................... 127 4.12. Balance del equilibrio de lquidos.................................................................................. 128 Captulo V: Procedimientos relacionados con el aseo e higiene............................................. 131 5.1. Higiene del paciente autnomo...................................................................................... 133 5.2. Higiene del paciente dependiente.................................................................................. 135 5.2.1. Higiene del paciente que requiere ayuda parcial, no encamado........................... 135 5.2.2. Higiene del paciente en cama............................................................................. 137 5.2.3. Lavado de cabeza en cama................................................................................. 141 5.2.4. Higiene de la boca. .............................................................................................. 143 5.2.5. Lavado de los ojos.............................................................................................. 146 5.2.6. Higiene de los genitales...................................................................................... 148 5.2.7. Cuidados de las uas.......................................................................................... 151 5.3. Cambio de ropa de la cama........................................................................................... 154 5.3.1. Paciente autnomo............................................................................................. 154 5.3.2. Paciente encamado............................................................................................. 155 Captulo VI: Procedimientos relacionados con la movilizacin............................................... 159 6.1. Normas generales en la movilizacin del paciente......................................................... 161 6.1.1. Posiciones de los pacientes encamados: decbito supino, prono, lateral, Fowler y Trendelemburg................................................................................................. 163 6.1.2. Otras posiciones de los pacientes: Sims.............................................................. 168 6.1.3. Otras posiciones de los pacientes:litotoma......................................................... 170 6.1.4. Otras posiciones de los pacientes:genupectoral.. ................................................. 171 6.2. Movilizacin del paciente hacia la cabecera de la cama................................................. 173 6.3. Movilizacin del paciente desde la cama a otra cama o camilla..................................... 174 6.4. Movilizacin del paciente de la cama a la silla de ruedas o silln................................... 176 Captulo VII: Procedimientos relacionados con la seguridad.................................................. 179 7.1. Actuacin de enfermera en la prevencin de cadas...................................................... 181 7.1.1. Medidas de contencin........................................................................................ 183 7.2. Normas generales para la prevencin de infecciones...................................................... 186 7.2.1. Precauciones estndar (de primer nivel).............................................................. 189 7.2.2. Lavado de manos: higinico y antisptico............................................................ 191 7.2.3. Lavado quirrgico de manos................................................................................ 194 7.2.4. Preparacin de un campo estril.......................................................................... 196 7.2.5. Limpieza del material. .......................................................................................... 197

7.2.6. Almacenamiento del material esterilizado............................................................ 198 7.2.7. Precauciones basadas en la transmisin: transmisin area, por gotculas y por contacto.............................................................................................................. 199 7.3. Actuacin de enfermera en la prevencin de las lceras por presin............................. 201 7.4. Cuidados de las lceras por presin. ............................................................................... 206 Captulo VIII: Procedimientos relacionados con el descanso.................................................. 211 8.1. Cuidados de enfermera para favorecer el descanso del paciente.................................. 213 Captulo IX: Procedimientos sobre el control de frmacos..................................................... 215 9.1. Normas generales en el manejo de la medicacin......................................................... 217 9.2. Normas generales en la administracin de medicacin.................................................. 218 9.2.1. Administracin de medicacin por va oral.......................................................... 222 9.2.2. Administracin de medicacin por va sublingual................................................ 224 9.2.3.Administracin de medicacin por sonda nasogstrica......................................... 225 9.2.4. Administracin de medicacin por va rectal. ....................................................... 228 9.2.5. Administracin de medicacin por va tpica....................................................... 230 9.2.6. Administracin de medicacin por va oftlmica.................................................. 232 9.2.7. Administracin de medicacin por va tica......................................................... 234 9.2.8. Administracin de medicacin por va inhalatoria................................................ 236 9.2.9. Administracin de medicacin por va nasal........................................................ 239 9.2.10.Administracin de medicacin por va vaginal. .................................................... 241 9.2.11.Administracin de medicacin por va intradrmica............................................ 243 9.2.12.Administracin de medicacin por va subcutnea.............................................. 245 9.2.13.Administracin de medicacin por va intramuscular.......................................... 250 9.2.14.Administracin de medicacin por va intravenosa.............................................. 253 9.3. Administracin de fluidoterapia..................................................................................... 256 9.4. Administracin de productos sanguneos....................................................................... 258 9.5. Educacin sanitaria sobre el rgimen teraputico a seguir por el paciente..................... 261 Captulo X: Procedimientos sobre el control de heridas.......................................................... 263 10.1. Vigilancia de la piel....................................................................................................... 265 10.2. Normas generales en los cuidados de las heridas......................................................... 267 10.2.1. Cuidados de las heridas mediante tcnica cura seca......................................... 269 10.2.2. Cuidados de las heridas mediante tcnica cura hmeda.................................... 271 10.3. Control y cuidados de los drenajes quirrgicos............................................................. 274 10.4. Retirada de las suturas quirrgicas............................................................................... 276 Captulo XI: Hemodinmica....................................................................................................... 279 11.1. Valoracin de la temperatura corporal superficial.......................................................... 281 11.2. Valoracin de la frecuencia cardiaca............................................................................. 283 11.3. Valoracin de la frecuencia respiratoria. ........................................................................ 285 11.4. Valoracin de la presin arterial.................................................................................... 287 11.5. Valoracin de la saturacin de oxgeno......................................................................... 289

Captulo XII: Guas de actuacin de enfermera en determinadas situaciones clnicas........ 291 12.1. Cuidados de enfermera al paciente con hipotermia...................................................... 293 12.2. Cuidados de enfermera al paciente con fiebre. ............................................................. 294 12.3. Cuidados de enfermera ante un paciente con convulsiones. ......................................... 296 12.4. Cuidados de enfermera ante un paciente con dolor...................................................... 299 12.5. Cuidados de enfermera en la hipoglucemia. ................................................................. 302 12.6. Cuidados de enfermera en la hiperglucemia................................................................ 303 12.7. Cuidados de enfermera ante un paciente con dolor torcico inespecfico..................... 306 12.8. Cuidados de enfermera ante un paciente con hemorragia aguda................................. 308 12.9. Actuacin de enfermera ante la parada cardiorrespiratoria. .......................................... 310 12.10.Cuidados de enfermera ante un paciente en estado de shock..................................... 315 12.11.Cuidados de enfermera ante un paciente que presenta una reaccin anafilctica aguda 316 12.12.Actuacin de enfermera ante un paciente con alergia al ltex..................................... 318 Captulo XIII: Procedimientos de recogida de muestras del paciente. .................................... 323 13.1. Muestras sanguneas. ................................................................................................... 325 13.1.1.Obtencin de muestra de sangre venosa para analtica. ...................................... 325 13.1.2. Obtencin de muestra de sangre venosa para hemocultivos.............................. 327 13.1.3. Obtencin de muestra de sangre venosa para determinacin de la glucemia basal................................................................................................................... 330 13.1.4. Obtencin de muestra de sangre arterial para gasometra. ................................. 332 13.1.5. Obtencin de una muestra de sangre venosa para pruebas metablicas en el recin nacido..................................................................................................... 334 13.2. Muestras de orina......................................................................................................... 339 13.2.1. Obtencin de muestra de orina para analtica.................................................... 339 13.2.2. Obtencin de muestra de orina para cultivo....................................................... 340 13.2.3. Recogida de orina de 24 horas. .......................................................................... 343 13.3. Muestra de heces......................................................................................................... 344 13.3.1. Obtencin de heces para cultivo........................................................................ 344 13.3.2. Obtencin de heces para determinacin de parsitos. ........................................ 346 13.4. Obtencin de esputo para estudio................................................................................. 348 13.5. Obtencin de exudado de heridas para cultivo.............................................................. 350 Captulo XIV: Insercin y cuidados de los catteres intravasculares..................................... 353 14.1. Control de los catteres perifricos............................................................................... 355 14.1.1. Tcnica de insercin de los catteres perifricos. ............................................... 355 14.1.2. Cuidados de los catteres perifricos................................................................. 358 14.1.3. Retirada del catter perifrico............................................................................ 361 14.2. Control de las vas centrales......................................................................................... 364 14.2.1. Tcnica insercin del catter central de acceso perifrico.................................. 364 14.2.2. Colaboracin en la insercin de los catteres venosos centrales (CVC)............... 367 14.2.3. Cuidados y mantenimiento de los catteres venosos centrales:subclavia, femoral, Hickman,Drum.................................................................................. 370 14.2.4. Retirada de un catter venoso central................................................................ 373

14.3. Control del reservorio subcutneo. ................................................................................ 376 14.3.1. Procedimiento de puncin del reservorio........................................................... 376 14.3.2. Extraccin de sangre a travs del reservorio...................................................... 378 14.3.3. Cuidados y mantenimiento del reservorio. .......................................................... 381 14.3.4. Retirada de la aguja insertada en el reservorio................................................... 383 14.3.5. Educacin sanitaria al paciente portador de reservorio subcutneo.................... 386 Captulo XV: Guas de valoracin.............................................................................................. 389 15.1. Valoracin del nivel de conciencia a travs de la escala de Glasgow............................. 391 15.2. Valoracin del dolor...................................................................................................... 392 15.3. Valoracin del riesgo de lcera por presin a travs de la escala de Braden.................. 395 15.4. Valoracin del riesgo de lcera por presin en nios a travs de la escala de Braden Q.... 389 15.5. Valoracin del riesgo de lcera por presin a travs de la escala de Norton.................. 401 15.6. Valoracin del riesgo de cadas. Escala FRS (Fall Risk Store)J.H. Dowton 1993............. 403 15.7. Valoracin de la piel perilesional. Fedpalla (2004)......................................................... 404 15.8. Valoracin de las actividades bsicas de la vida diaria a travs del ndice de Barthel.... 406 15.9. Valoracin de la sobrecarga del cuidador a travs del test de Zarit................................ 408 Captulo XVI: Otros procedimientos.......................................................................................... 411 16.1. Realizacin de un electrocardiograma. .......................................................................... 413 16.2. Colaboracin en la puncin lumbar............................................................................... 416 16.3. Colaboracin en la paracentesis................................................................................... 418 Anexos....................................................................................................................................... 421 Estructura de los Procedimientos del Manual. ........................................................................ 423 Bibliografa general. ............................................................................................................... 425 Enlaces de inters................................................................................................................. 426 Listado de Abreviaturas......................................................................................................... 428

CAPTULO I Procedimientos generales especficos de atencin especializada

1.1. CUIDADOS DE ENFERMERA AL INGRESO DEL PACIENTE EN UNA UNIDAD DE HOSPITALIZACIN Definicin: Acogida del paciente y su familia en una unidad de hospitalizacin. Recogida y anlisis de la situacin al ingreso del paciente. Objetivos: - Lograr la integracin del paciente y familia en la unidad de enfermera para recuperar su bienestar fsico, psquico y social, con un trato personalizado y humano. - Reducir la ansiedad del paciente y familia, proporcionndole seguridad y ambiente teraputico. - Proporcionar la informacin necesaria que necesite el paciente y su familia. - Emitir un diagnstico acerca de los problemas del paciente. - Establecer las intervenciones enfermeras en base a la deteccin de los problemas y necesidades del paciente para la planificacin de los cuidados de enfermera. - Valorar el estado del paciente al ingreso. Equipo: - Timbre y luz de fcil acceso al paciente. - Material de higiene. - Dispositivos de ayuda a la eliminacin: cua, botella. - Ropa hospital. - Vaso, plato. - Habitacin asignada limpia y preparada (cama, mesilla, silla/silln y armario) Material: - Utensilios personales: pauelos de papel, jabn y caja de prtesis dental, si precisa. - Hoja de valoracin de enfermera. - Documentacin clnica. Procedimiento: - Acomodar al paciente y familia en la habitacin. - La enfermera recibir al paciente, presentndose ella y al resto del equipo. Presentar al compaero de habitacin si su estado lo permite. - El paciente tendr asignada una enfermera responsable de sus cuidados. - El paciente llegar con la historia clnica. La enfermera comprobar datos y con-

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tenido de la misma (rdenes mdicas, restricciones, pruebas diagnsticas, etc.) - Realizar valoracin de enfermera al ingreso y cumplimentar el registro antes de las primeras 24 horas tras el ingreso. - Analizar los diagnsticos y problemas de enfermera para la posterior planificacin de cuidados de enfermera. - Valorar la perspectiva sociocultural del paciente para planificar los cuidados culturales - Pautar la medicacin prescrita y aplicar las rdenes mdicas pautadas. - Incluir al paciente en el planning de la unidad. - Facilitar informacin al paciente y familia sobre: las diferentes personas que forman el equipo, la estructura fsica de la habitacin y la unidad, equipo de la habitacin, normas de rgimen interno (visitas, horarios de comidas, depsito de objetos de valor, servicios del hospital, etc.) - Se le entregar al paciente las normas de funcionamiento de la unidad y del hospital por escrito as como la informacin sobre los derechos del paciente. - Proporcionar al paciente los utensilios de aseo y ropa del hospital estipulada por el centro. - Establecer los procedimientos de higiene si procede. - Comunicar ingreso a cocina, farmacia, etc. - Colocar al paciente la pulsera de identificacin inequvoca proporcionada por el servicio de admisin. - Asegurarse antes de salir de la habitacin de que el paciente no necesita nada y que se encuentra cmodo. - Registrar en la documentacin de enfermera la cumplimentacin de este procedimiento. Observaciones: Se pueden presentar 3 tipos de ingreso: - Urgente: proviene del servicio de urgencias. - Programado: proviene del servicio de admisin. - Traslado intrahospitalario: procedente de otra unidad de hospitalizacin. Proporcionar un clima de aceptacin y acogida. Evitar interrumpir al paciente cuando est hablando. Dirigirse al paciente por su nombre, indicando el nuestro. Adaptar nuestro lenguaje al nivel de comprensin del paciente y familia. Observar conductas no verbales del paciente y familia. Bibliografa: - Bibliografa general.

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Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Esta realizada la valoracin al ingreso dentro de las primeras 24 horas. Estn los datos de identificacin del paciente. Estn los datos de seguridad. Estn valoradas las necesidades del paciente. Firma de la enfermera que realiza la valoracin. Identificadas los diagnsticos de enfermera Planificadas las acciones en relacin con las necesidades detectadas. Anotaciones por turno en relacin a las acciones planificadas. Se entrega al ingreso las normas de funcionamiento escritas de la unidad y el hospital. Consta? SI/NO

1.2. TRASLADO DEL PACIENTE A OTRA UNIDAD DE HOSPITALIZACIN Definicin: Ubicar al paciente en otra unidad de hospitalizacin diferente a la actual. Objetivo: Garantizar la continuidad de los cuidados de enfermera al paciente durante el traslado a su nueva ubicacin, en un ambiente de bienestar y seguridad para el paciente. Equipo: - Medio de transporte adecuado: silla de ruedas, cama, camilla, cuna, incubadora, etc. Material: - Impreso de traslado. - Historia clnica. - Bolsa con los enseres personales. - Medicacin. Procedimiento: - Comprobar la identidad del paciente a trasladar. - Notificar el traslado al servicio de admisin, diettica, farmacia y servicios centrales cuando tenga exploracin pendiente. - Informar al paciente y familia la razn del traslado, lugar de destino, hora prevista

I 1.2

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I 1.2

con antelacin garantizndoles la continuidad de los cuidados. - Valorar estado general del paciente para escoger el medio de transporte y personal necesario para el traslado. - Llamar al lugar de recepcin para comprobar que todo est preparado para recibirle. - Comprobar el buen estado de la fluidoterapia, sondajes, drenajes y el estado de higiene del paciente. - Preparar la medicacin necesaria ante el traslado. - Recopilar historia clnica y anotar en los registros de enfermera las pruebas complementarias pendientes de realizar o recibir resultados, as como la evaluacin del plan de cuidados ejecutado y los problemas de enfermera en curso y todo lo realizado. - Asegurar una posicin cmoda y adecuada durante el traslado. - Adjuntar los objetos personales del paciente. - Se trasladar al paciente acompaado de personal de enfermera si precisa. - Retirar la ropa y utensilios utilizados por el paciente. Limpieza de enseres, botella, cua. Avisar al servicio de limpieza. - Avisar al servicio de admisin de la disponibilidad de la cama. Observaciones: - Controlar en el traslado: las medidas de seguridad, la comodidad del paciente, la vestimenta adecuada y los dispositivos teraputicos. - Las posibles complicaciones que pueden presentarse son: enfriamiento, prdida de intimidad, cadas accidentales, movilizacin de los drenajes, sondas y catteres y dolor por movilizacin. Bibliografa: - Bibliografa general. Criterios de evaluacin Criterios de evaluacin Existe un informe resumen de la situacin del paciente en el momento del traslado: necesidades alteradas, catteres, requerimientos de cuidados especiales. Consta? SI/NO

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1.2.1. Traslado del paciente a pruebas complementarias o exploraciones Definicin: Enviar al paciente a otro servicio u otro centro sanitario donde se le realizarn pruebas complementarias o exploraciones. Objetivo: Realizar el traslado del paciente para la ejecucin de las pruebas complementarias o exploraciones, en condiciones de seguridad y comodidad evitando complicaciones. Equipo: - Silla de ruedas, camilla, cuna, incubadora, etc. - Equipo necesario para oxigenoterapia y fluidoterapia, si precisa. Material: - Autorizacin para la prueba solicitada. - Impreso solicitud de la prueba. - Historia clnica del paciente. - Impreso peticin de ambulancia, si precisa. - Material oxigenoterapia y sueroterapia, si precisa. Procedimiento: - Verificar los datos de identificacin del paciente con los de la prueba solicitada. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar paciente y familia. - Solicitar la colaboracin del paciente. - Comprobar y adjuntar autorizacin firmada para la prueba. - Cursar ambulancia, si precisa. - Comprobar la correcta higiene del paciente y cama. - Preparar al paciente para su traslado: revisar sueros y garantizar su ritmo de perfusin, posicin de catteres, drenajes y apsitos, fijndolos si es necesario. - Adjuntar documentacin segn protocolo de la prueba. - Se trasladar al paciente acompaado por el personal de enfermera,si precisa. - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Bibliografa: - Bibliografa general.

I 1.2

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Criterios de evaluacin Criterios de evaluacin Existe un informe resumen de la situacin del paciente en el momento del traslado: necesidades alteradas, catteres, requerimientos de cuidados especiales. 1.2.2. Recepcin del paciente tras exploraciones o pruebas complementarias Definicin: Acogida que realiza la enfermera al recibir al paciente tras la exploracin o pruebas complementarias, para valorar su estado general. Objetivo: Recibir al paciente garantizando la continuidad de los cuidados. Consta? SI/NO

I 1.2

Equipo: Equipo necesario para oxigenoterapia y fluidoterapia, si precisa. Material: - Historia clnica completa del paciente. - Material oxigenoterapia, sueroterapia, aspiracin, drenaje, si precisa. - Registros de enfermera. Procedimiento: - La enfermera responsable de los cuidados recibir al paciente. - Verificar datos de identificacin del paciente. - Acompaar al paciente hasta su instalacin definitiva en la habitacin. - Disponer de soportes, conexiones, etc. para los dispositivos y elementos teraputicos, revisar sueros, catteres, drenajes y apsitos, fijndolos si precisa. - Comprobar las condiciones de los catteres,drenajes, apsitos,etc. - Revisar historia clnica ajustando tratamientos y cuidados. - Realizar valoracin del paciente comparndola con la del ingreso para adecuar los cuidados a la situacin actual. - Controlar, medir y anotar el dbito de los drenajes, si los hubiera. - Si las condiciones del paciente lo permite facilitar el acceso moderado de los familiares. - Registrar en la documentacin de enfermera la situacin actual del paciente.

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Bibliografa: - Bibliografa general. Criterios de evaluacin Criterios de evaluacin Existe un informe resumen de la situacin del paciente en el momento del traslado: necesidades alteradas, catteres, requerimientos de cuidados especiales. 1.3. TRASLADO DEL PACIENTE A OTRO CENTRO HOSPITALARIO Definicin: Enviar al paciente desde su lugar original a otro centro hospitalario. Objetivo: Garantizar la continuidad de los cuidados de enfermera durante el traslado a su nueva ubicacin, en un ambiente de bienestar y seguridad para el paciente. Equipo: - Medio de trasporte adecuado (silla de ruedas, camilla, etc.),hasta el vehculo de traslado. - Equipo necesario para oxigenoterapia y fluidoterapia, si precisa. Material: - Impreso autorizado de ambulancia. - Bolsa con enseres personales del paciente. - Informe mdico y de enfermera al alta. - Material oxigenoterapia y sueroterapia, si precisa. Procedimiento: - Comprobar la identidad del paciente a trasladar. - Notificar el traslado al servicio de admisin, diettica, farmacia yservicios centrales cuando tenga exploracin pendiente. - Informar al paciente y familia sobre la razn del traslado, lugar de destino, hora prevista con antelacin, garantizndoles la continuidad de los cuidados. - Cursar ambulancia, si precisa. - Valorar estado general del paciente para escoger el medio de transporte y personal necesario para el traslado. Consta? SI/NO

I 1.3

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- Comprobar el buen estado de sueros, sondas, drenajes y el estado de higiene del paciente. - Preparar medicacin necesaria para el traslado. - Recopilar historia clnica y anotar en los registros de enfermera la evaluacin del plan de cuidados ejecutado y los problemas de enfermera en curso y todo lo realizado. Enviar al servicio de admisin. - Entregar el informe de enfermera al alta al paciente y familia. - Asegurar una posicin cmoda y adecuada durante el traslado. - Adjuntar los objetos personales del paciente. - Retirar la ropa y utensilios utilizados por el paciente. Limpieza de enseres, botella, cua. Avisar al servicio de limpieza. - Avisar al servicio de admisin de la disponibilidad de la cama. Observaciones: - Controlar en el traslado: las medidas de seguridad, la comodidad del paciente, la vestimenta adecuada y los dispositivos teraputicos. - Las posibles complicaciones que pueden presentarse son: enfriamiento, prdida de intimidad, cadas accidentales, movilizacin de los drenajes, sondas y catteres y dolor por movilizacin. Bibliografa: - Cuevas JJ, Torralba ML. La enfermera en el traslado de pacientes interhospitalarios. Desarrollo Cientif Enferm 2003;11(5):148-154 - Bibliografa general. Criterios de evaluacin Criterios de evaluacin Existe un informe resumen de la situacin del paciente en el momento del traslado: necesidades alteradas, catteres, requerimientos de cuidados especiales. 1.4. ALTA DEL PACIENTE Definicin: Finalizacin de la estancia del paciente y su familia en un centro hospitalario. Consta? SI/NO

I 1.4

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Objetivos: - Garantizar una continuidad de los cuidados (Interrelacin atencin especializadaprimaria). - Evaluar las necesidades de cuidados del paciente despus de la hospitalizacin y promocin de la readaptacin a su medio. - Asegurarse que el paciente y familia poseen los conocimientos y habilidades para el autocuidado y que pueden controlar la situacin en el domicilio (tratamiento farmacolgico, dieta, controles,cuidados especiales). Equipo: - Medio de trasporte adecuado a las necesidades del paciente (silla de ruedas, camilla, etc.), si procede, hasta el vehculo de traslado. Material: - Informe mdico y de enfermera al alta. - Medicacin y material de cura, si precisa. - Impreso de ambulancia autorizado, si procede. Procedimiento: 1. Valoracin de necesidades e identificacin de problemas. Determinacin de asistencia domiciliaria. - Valoracin de necesidades de cuidados de enfermera. - Valoracin de limitaciones fsico-psquicas y de los mecanismos para afrontarlas. - Valoracin del entorno fsico del paciente. - Valoracin del apoyo social. 2. Preparacin del alta del paciente. - Informar al paciente y familia con suficiente antelacin del alta, el da previsto y la hora. - Comunicar al servicio de admisin, farmacia y cocina el alta del paciente. - Tramitar la ambulancia si el estado del paciente lo precisa. 3. Registro y documentacin del alta. Informe de enfermera al alta. Basado en metodologa enfermera (valoracin del paciente al alta, planificacin de los cuidados y recomendaciones al alta). - Valorar la perspectiva sociocultural del paciente para planificar los cuidados culturales.

I 1.4

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4. Ejecucin del alta - Comprobar que no se ha producido ninguna complicacin que impida el alta. Si es as, avisar al mdico. - Ayudar al paciente a recoger sus pertenencias y entregar los enseres personales y objetos de valor depositados. - Entregarle informe de enfermera al alta y verificar que el paciente tiene toda la documentacin que necesita: informe mdico de alta,citaciones de consultas externas,impreso de oxgeno domiciliario,impreso de ambulancia, etc. - Asegurarse que el paciente ha comprendido todas las recomendaciones e instrucciones. Repetrselo cuantas veces sea necesario. - Traslado del paciente segn el medio de transporte que necesite (avisar al celador y ambulancia). - Enviar la historia clnica al personal administrativo para su archivo. 5. Recogida del material y puesta en orden: retirar ropa y utensilios personales, avisar al servicio de limpieza y preparar la habitacin para nuevo ingreso.

I 1.4

6. Avisar al servicio de admisin de la disponibilidad de la cama. Observaciones: ALTA VOLUNTARIA - Cerciorarse que el paciente comprende la situacin y firma el impreso.Si no quiere firmar se deja reflejado en la historia. - No pueden firmar el alta voluntaria personas sin capacidad jurdica.Firman sus tutores. - Si el ingreso es judicial, el alta la da el juez. Bibliografa: - Bibliografa general. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Motivo inmediato del ingreso. Resumen del plan de cuidados de enfermera llevado a cabo. Diagnsticos principales de enfermera resueltos y no resueltos. Recomendaciones de cuidados. Registro de si se ha evaluado si el paciente y su familia han comprendido los cuidados a realizar en su domicilio. Consta? SI/NO

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1.5. CUIDADOS POST-MORTEM (EXITUS) Definicin: Atencin del cuerpo fallecido de una persona en un hospital. Objetivos: - Garantizar la dignidad del fallecido y el respeto a su familia. - Ayudar a los familiares en los primeros momentos a afrontar el proceso de muerte, para poder desarrollar un duelo funcional. - Preparar el cadver para su traslado al depsito. Equipo: - Equipo de lencera: batas, sbanas, toallas. - Sudario. - Carro de curas. Material: - Material higiene del paciente o tiles de aseo. - Guantes. - Mascarilla. - Pulseras identificativas del paciente. Procedimiento: - La persona responsable de todas las intervenciones ser la enfermera a cargo del paciente en el momento de la defuncin. - Comenzar los cuidados post-mortem despus de la confirmacin por parte del mdico. - Informar cuanto antes a la familia, verificando previamente su identificacin y parentesco. - Consultar a la familia sus prcticas religiosas habituales y actuar en consecuencia. - Preservar la intimidad de la familia: Separar del compaero de habitacin con cortina o biombo. Permitir a la familia permanecer con el fallecido lo necesario. Si el fallecido est slo, recoger las pertenencias en una bolsa y avisar a la familia. Mantener un ambiente tranquilo y permitir la expresin de sentimientos. - Garantizar una imagen limpia y aseada del fallecido: Desconectar y retirar todos los equipos excepto si se va a realizar necropsia, no retirar sondas, drenajes o catteres (slo pinzar y cerrar llaves). Mantener

I 1.5

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I 1.6

la pulsera identificativa. Higiene del fallecido segn precise. No taponar los orificios. Limpiar heridas y cambiar apsitos sucios. Cerrar ojos y mantener mandbula cerrada. Colocar prtesis si es posible. Hacer la cama. - Mantener una posicin del fallecido digna: decbito supino, brazos a ambos lados del cuerpo, palmas de las manos hacia abajo y tobillos juntos. - Envolver en una sbana y poner el sudario. Mantener el cuerpo alineado. - Poner etiqueta identificativa en el sudario. - Cada centro designar a la persona encargada de informar a los familiares de los trmites a seguir con el difunto. - El certificado de defuncin ser cumplimentado por el mdico de guardia. - Notificar la baja a los servicios de admisin, cocina y farmacia. - Recopilar la historia clnica para su envi a archivos. - Recogida de material: recoger ropa y enseres, avisar al servicio de limpieza. - Avisar al servicio de admisin la disponibilidad de la cama. - La enfermera registrar en la evolucin de enfermera: ltimas medidas para evitar la muerte, causa del fallecimiento, hora y fecha. Bibliografa: - Bibliografa general. 1.6. INTERPRETACIN DE DATOS DE LABORATORIO (NIC 7690) Definicin: Anlisis crtico de los datos de laboratorio del paciente para ayudar en la toma de decisiones mdicas. Objetivo: Detectar precozmente posibles alteraciones en los parmetros analticos del paciente. Material: - Analtica. - Registros de enfermera. - Valores normales de laboratorio. Procedimiento: - Al recibir un resultado analtico del paciente analizar los valores analticos tomando en cuenta:

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a) Conocer los mrgenes de referencia del laboratorio. b) Reconocer los factores fisiolgicos que puedan afectar a los valores de laboratorio, incluyendo gnero, edad, embarazo, dieta, hora del da, nivel de actividad y estrs. c) Reconocer los efectos de los frmacos en los valores de laboratorio. d) Monitorizar los resultados secuenciales para ver las tendencias y los cambios bruscos. - Informar de cambios sbitos y valores crticos de laboratorio al mdico inmediatamente. - Analizar si los resultados obtenidos son coherentes con el comportamiento y estado clnico del paciente. - Registrar en la documentacin de enfermera: los valores de laboratorio, fecha y hora de llegada, incidencias y respuesta del paciente. Bibliografa: - Bibliografa general. 1.7. INFORME DE TURNOS: RELEVO DE ENFERMERA (NIC 8140) Definicin: Intercambio de informacin escrita y oral esencial de cuidados de pacientes con otro personal de cuidados al cambiar el turno. Objetivo: Garantizar la calidad y continuidad de los cuidados de enfermera. Material: - Registros de enfermera. Procedimiento: - Revisar los datos demogrficos pertinentes incluyendo nombres, edades y nmeros de habitacin. - Resumir lo importante del historial de salud pasado. - Identificar los diagnsticos mdicos y de cuidados clave y los resueltos, si procede. - Presentar la informacin centrndose en datos recientes e importantes necesarios para el personal que asume la responsabilidad de los cuidados. - Describir el rgimen de tratamiento, incluyendo la dieta, terapia lquida, medicamentos y ejercicios. - Identificar pruebas de laboratorio y diagnsticas que deban realizarse en las

I 1.7

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prximas 24 horas. - Describir los datos del estado de salud, incluyendo signos vitales y los signos y sntomas presentes durante el turno. - Describir las intervenciones de enfermera llevadas a cabo. - Describir la respuesta del paciente/familia a las intervenciones de enfermera. - Resumir los progresos. - Resumir los planes de alta, si procede. Bibliografa: - Bibliografa general. 1.8. FACILITACIN DE PERMISOS AL PACIENTE (NIC 7440) Definicin: Planificacin por parte de la enfermera de una salida del paciente de la institucin sanitaria por un tiempo concreto.

I 1.8

Objetivos: - Mantener en el domicilio el plan de cuidados establecido. - Ensear al paciente y familia la continuidad del plan de cuidados. Material: - Registros de enfermera. - Informe escrito para el paciente del plan teraputico. - Orden mdica por escrito del permiso. - Medicacin a tomar. Procedimiento: - Establecer los objetivos a lograr para el permiso. - Obtener la orden del mdico para el permiso. - Establecer quin es el cuidador principal del paciente. - Proporcionar informacin acerca de la duracin y restriccin del permiso. - Proporcionar la informacin necesaria para el caso de que ocurra una emergencia en el domicilio. - Explicar a la persona de apoyo principal del paciente los cuidados a seguir en el domicilio. - Preparar la medicacin que debe llevarse y explicarle cmo se la ha de tomar. - Proporcionar los dispositivos y equipos de asistencia necesarios. - Dar tiempo al paciente y su familia para que hagan todas las preguntas que precisen.

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- Obtener la firma del paciente o de la persona responsable en el formulario del permiso. - Al regreso del paciente a la unidad, evaluar si se han cumplido los objetivos del permiso y el estado del paciente. - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento realizado, fecha en la que el paciente se va y en la que vuelve, valoracin del plan de cuidados, incidencias y respuesta del paciente. Bibliografa: - Bibliografa general. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registrada en la documentacin de enfermera fecha en la que se va de permiso, fecha en la que ha de volver e informacin sobre los cuidados a seguir en el domicilio. 1.9. REVISIN DEL CARRO DE EMERGENCIAS Definicin: Revisin sistemtica del contenido del carro de emergencia segn los intervalos de tiempo establecidos por la institucin sanitaria. Objetivos: - Mantener el carro de emergencia preparado para actuar cuando se precise. - Asegurar el buen estado de todo el material del carro incluyendo las caducidades de todos los medicamentos y dispositivos. - Facilitar el acceso rpido a todo el material y frmacos necesarios para el tratamiento de una parada cardiorrespiratoria. Equipo: - Pinza de Magill. - Bolsa de ventilacin manual tipo amb - Tabla rgida. - Laringoscopio y esptulas nmeros 2,3 y 4. - Pilas de repuesto para el laringoscopio. - Palas del laringoscopio: pediatricas y de adulto, rectas y curvas.

Consta? SI/NO

I 1.9

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I 1.9

Material: - Medicacin y fluidoterapia segn protocolo del centro hospitalario. - Guantes estriles. - Sonda vesical - Sondas de aspiracin de diferentes calibres. - Tubos endotraqueales de cada nmero. - Fiadores o guas de varios tamaos. - Tubos de Guedel de dos tamaos. - Vendas. - Apsitos adhesivos. - Esparadrapo alergnico - Tubos de lubricante urolgico. - Jeringas de 5 c.c. - Jeringas de 10 c.c. - Mascarilla de amb de dos tamaos. - Mascarillas y gafas nasales de oxgeno. - Catteres Intravenosos y de va central. - Agujas intravenosas. - Equipos de infusin de fluidoterapia. - Paquetes de gasas estriles. -Contenedor para material punzante. Procedimiento: - El carro deber ser revisado tras su uso y segn protocolo del centro. - Los carros de emergencias deben estar situados en un rea accesible y visible de la unidad. - Durante una emergencia no desechar de inmediato lo administrado y utilizado porque servir para tener un control de lo administrado y as poder identificar todo lo que se ha de reponer. - Comparar el equipo del carro con la lista del material que se encuentra encima del carro. - Localizar todo el equipo y suministros designados en el carro. - Asegurarse de que el equipo se encuentra en condiciones operativas: buen funcionamiento del laringoscopio, estado de las pilas,amb, mascarilla y conexiones. - Limpiar el equipo si es preciso.I - Verificar fecha de caducidad de todos los suministros y frmacos. - Reemplazar los suministros que falten o estn caducados. - Instruir al nuevo personal de enfermera acerca del procedimiento de comprobacin del carro.

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- Registrar la revisin del carro en el registro correspondiente de cada centro. Bibliografa: - Fierro J, Ruiz M, Peinado J, Ramos JA, Crdenas A, Daz MA. Evaluacin del contenido y funcionamiento de los carros de reanimacin cardiopulmonar de un hospital. Med Intensiva 2003;27(6):399-403 -Bibliografa general. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Contiene todo el material segn protocolo. Contiene toda la medicacin segn protocolo. Los medicamentos que precisan refrigeracin estn claramente identificados. Ausencia de medicamentos caducados. Funcionan correctamente el laringoscopio y el amb. Las pilas del laringoscopio estn fuera del mismo. Registrado fecha de la ltima revisin.

Consta? SI/NO

I 1.10

1.10. PREPARACIN Y LIMPIEZA DEL CARRO DE CURAS Definicin: Limpieza, reposicin y mantenimiento del carro de curas que utiliza la enfermera en las curas. Objetivo: Facilitar la realizacin de las curas a la enfermera. Equipo: - Carro de curas o batea. - Paos estriles. - Bayeta y pao de secado. - Equipo de curas: pinzas con dientes, sin dientes, tijeras estriles, mosquito, mango bistur, pinzas Kocher. - Pinzas de compresin.

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1.10

Material: - Detergente jabonoso. - Desinfectante superficies. - Bolsa de deshechos. - Guantes limpios no estriles. - Gasas estriles. - Compresas estriles - Suero Fisiolgico. - Solucin antisptica. - Esparadrapo hipoalergnico. - Brnulas. - Puntos de aproximacin. - Apsitos de fijacin transparente. - Llaves de tres pasos con alargadera. - Tapones de va estriles - Compresor. - Contenedor pequeo para objetos punzantes. - Pomadas o cremas. - Tul graso. - Gasa hemosttica. - Hojas de bistur. - Sedas. - Agujas IV, SC, IM. - Jeringas de 5cc, 10cc. 20cc. - Gasa de bordes. - Anestsico local. - Hisopos. - Vendas. - Apsitos para tratamiento de lceras. - Empapadores. - Guantes estriles - Mascarillas. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Retirar todos los materiales y recipientes que haya en el carro en la sala de curas. - Trasladar el carro de curas al lugar destinado a su limpieza. - Limpiar la superficie del carro (bandejas, ruedas, etc.) con detergente desinfectante.

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- Enjuagar y secar con un pao limpio. - Dejar secar. - Colocar una entremetida o pao sobre la superficie del carro. - Colocar todo el material. - Cubrir con una entremetida cuando no se use. - Vigilar los frascos de los antispticos, pomadas, cremas que estn tapados y limpios. - Registrar en la hoja de control de limpieza y revisin del carro de curas cualquier anomala que se observe en cuanto a la reposicin y limpieza del carro, en el apartado de observaciones. - El personal auxiliar encargado de la reposicin y limpieza del carro firmar cada vez que lo reponga y limpie. Observaciones: La limpieza del carro se realizar cada 24-48 horas y la reposicin cada vez que se utilice. Bibliografa: - Bibliografa general. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Los frascos de antispticos, pomadas, cremas, etc. estn limpios, identificados con la fecha de apertura y tapados. Ausencia de medicamentos y material caducado. Contiene todo el material y medicacin segn protocolo. El carro est limpio. Consta? SI/NO

I 1.11

1.11. Preparacin prequirrgica. (NIC 2930) Definicin: Preparacin del paciente que va a someterse a una intervencin quirrgica. Objetivos: - Ayudar al paciente a comprender y prepararse para la ciruga. - Proporcionar los cuidados de enfermera necesarios para la ciruga. - Promover un entorno de seguridad clnica previo al proceso quirrgico. - Disminuir la ansiedad del paciente y familia ante la ciruga.

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Equipo: - Equipo necesario para la administracin de enemas, si precisa. Material: - Pulsera de identificacin. - Maquinilla desechable de rasurar. - Jabn. - Toallas desechables. - Bata desechable. - Calzas desechable. - Gorros desechables. - Antisptico bucal. - Material necesario para la administracin de enemas, si precisa. - Material necesario para la administracin de medicacin. - Registros de enfermera. - Historia clnica.

I 1.11

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Procedimiento: - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente y familia acerca de la fecha, hora y lugar programado de la ciruga. - Conocer el nivel de conocimientos previo del paciente relacionado con la ciruga. - Evaluar la ansiedad del paciente y familia relacionada con la ciruga. - Permitir al paciente que exprese sus dudas. - Proporcionar informacin acerca de lo que sentir durante el procedimiento. - Instruir al paciente sobre la tcnica para levantarse de la cama. - Reforzar la informacin proporcionada por otros miembros del equipo. - Confirmar la explicacin recibida. - Asegurarse de que el paciente est en ayunas, si precisa. - Verificar que se ha firmado el consentimiento informado. - Verificar que se han realizado las pruebas de laboratorio necesarias. - Verificar que se ha realizado ECG, si precisa. - Comunicar al personal de quirfano las necesidades de cuidados especiales. - Comprobar que el paciente lleva la pulsera de identificacin, y de alergias si procede. - Verificar la necesidad de rasurado para la ciruga. - Retirar anillos, pulseras, y extraer dentadura postiza, gafas, lentillas u otras prtesis, si precisa. - Quitar el esmalte de uas y maquillaje, si precisa.

- Administrar enemas, si precisa. - Administrar medicacin previa a la ciruga si procede. - Comprobar que el paciente se ha realizado la higiene previa a la ciruga o ayudar en la misma si no es autnomo. - Comprobar que el paciente haya hecho el enjuague bucal con la solucin antisptica bucal. - Comprobar que el paciente se ha colocado las prendas de vestir segn protocolo. - Proporcionar informacin a la familia sobre las zonas de espera. - Preparar la habitacin para el retorno del paciente. - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimientos realizados, fecha y hora de la ciruga, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: Para el bao o ducha previa a la ciruga no es necesario utilizar jabones con antispticos cutneos pues no aporta beneficios en cuanto a la disminucin de la infeccin del sitio quirrgico. Bibliografa: - Webster J, Osborne S. Bao o lavado preoperatorio con antispticos cutneos para la prevencin de la infeccin del sitio quirrgico. (Revisin Cochrane traducida)En: La Biblioteca Cochrane Plus 2007 Nmero 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com (Traducida de The Cochrane Library, 2007, Issue 1. Chichester, Uk: John Wiley & Sons Ltd). Fecha de modificacin ms reciente: 176 de febrero del 2006 - Bibliografa General. Criterios de evaluacin del procedimiento: Criterios de evaluacin Bao o ducha el da de la intervencin. Rasurada la zona operatoria segn protocolo. Uas limpias, cortas y sin esmalte. Ropa de cama limpia. Sin objetos personales metlicos. Historia clnica completa. En ayunas segn protocolo quirrgico. Premedicacin quirrgica administrada. Identificadas alergias del paciente. Consta? SI/NO

1.11

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CAPTULO II Procedimientos relacionados con la respiracin

2.1. NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LA OXGENOTERAPIA Definicin: Uso teraputico del oxgeno que realiza la enfermera para la correcta administracin del mismo, a una concentracin o presin mayor de la de la atmsfera ambiental, y el control de su eficacia. Objetivos: - Administrar al paciente la concentracin de oxgeno necesaria y prescrita para mejorar su estado respiratorio. - Prevenir lesiones debidas a un dficit ventilatorio. Equipo: - Toma de oxgeno de pared o bala de oxgeno. - Caudalmetro. - Tubo de oxgeno. - Ver equipo del procedimiento de aspiracin de secreciones. Material: - Mascarilla de oxgeno de concentracin variable. - Gafas nasales. - Carpa de oxgeno. - Guantes no estriles. - Humificador desechable. - Ver material de aspiracin de secreciones. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material necesario. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente y familia de la necesidad de administrar oxgeno y las precauciones de seguridad relacionadas con la utilizacin de oxgeno - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Conectar humidificador desechable y comprobar el nivel de agua. - Conectar el sistema a utilizar y comprobar que el oxgeno fluye. - Ajustar la concentracin de oxgeno prescrito en el caudalmetro. - Colocar al paciente en la postura ms adecuada, semi-fowler si es posible. - Colocarse los guantes desechables. - Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede.

II

2.1

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- Comprobar peridicamente el dispositivo de aporte de oxgeno para asegurar que se administra la concentracin de oxgeno prescrita y el cumplimiento de las medidas de seguridad (por ejemplo, no fumar) - Comprobar la eficacia y efectividad de la oxgenoterapia, valorando color de piel y mucosas, frecuencia respiratoria y valores de la gasometra. - Vigilar la aparicin de signos de toxicidad por oxgeno y de erosiones de la piel en las zonas de friccin de los dispositivos de oxgeno. - Mantener el dispositivo de aporte de oxgeno (mascarilla, gafas nasales, etc.) limpio. - Recoger el material. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y hora de inicio, volumen, incidencias y respuesta del paciente.

II 2.1

Observaciones: - En pacientes con obstruccin crnica del flujo areo es fundamental un sistema de oxgeno de flujo bajo. - A flujos bajos de oxgeno (< 4lpm) es innecesaria la utilizacin de humificadores. - La pulsioxmetra es una tcnica til para el control de la eficacia de la oxgenoterapia administrada. - El dispositivo de humificacin y de administracin de oxgeno se ha de cambiar cada 48 horas. - Vigilar que el paciente no se quite la mascarilla, gafas,etc. nada ms que el tiempo necesario. - Si el paciente puede deambular, facilitarle una alargadera. - La eficacia de la administracin de oxgeno debe valorarse ms en cuanto al efecto sobre la oxigenacin tisular, que en los valores de los gases arteriales. - Valores normales arteriales (Tomado de Barbera et al.): PaO2 80-100 mmHg PCO2 35-45 mmHg. PH 7,35 a 7,45 SatO2 95-98% Bibliografa.: - Barber J, Giner J, Casan P, Burgos F. Gasometra arterial. Manual SEPAR de procedimientos.[monografa en Internet] Edita Novartis Farmaceutica SA Madrid. SEPAR 2002.[citado 16 noviembre 2006]. Disponible en: http://www.separ.es/ publicaciones/manuales/procedimientos1.pdf - Bibliografa General.

42

Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento: fecha de comienzo y concentracin de oxgeno prescrita Registro de valoracin de la administracin de oxgeno: coloracin piel y mucosas y tipo de respiracin, cada 24 horas Nivel del agua del humificador adecuado Concentracin de oxgeno se corresponde con lo pautado Higiene adecuada de los dispositivos de administracin Ausencia de lesiones en nariz, mucosa nasal y pabellones auriculares 2.1.1. Administracin de oxgeno mediante mascarilla Definicin: Aporte de la cantidad de oxgeno prescrita a travs de una mascarilla. Objetivos: - Mejorar el estado respiratorio del paciente. - Prevenir lesiones en el paciente debidas a un dficit ventilatorio. Equipo: Ver equipo del manejo de la oxgenoterapia. Material: - Ver material del manejo de la oxgenoterapia. - Vaselina. - Jabn neutro. - Toallitas de papel desechables. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Seguir normas generales en el manejo de la oxgenoterapia. - Elegir el tamao correcto de mascarilla para el paciente. - Aplicar vaselina alrededor de la boca para evitar irritacin. - Poner la mascarilla sobre la nariz y boca del paciente, ajustarla evitando una presin excesiva. - Evitar fugas de oxgeno hacia los ojos para evitar la posible aparicin de conjuntivitis. - Limpiar la mascarilla con agua jabonosa cada 8 horas y cuando precise. Consta? SI/NO

II 2.1

43

- Secar la mascarilla con toallitas. -Vigilar las reas de presin (boca, pmulos y orejas). Evitar lesiones en la piel protegiendo con gasas las orejas. - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, concentracin de oxgeno, volumen, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: Se utiliza a partir de 3lpm. Bibliografa.: - Salcedo Posadas A, Neira Rodrguez MA, Beltrn Bengoechea B, Albi Rodrguez S, Sequeiros Gonzlez A. Protocolos AEP. Oxgenoterapia.[actualizado mayo 2003, citado noviembre 2005] Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos/neumologa/11.pdf. - Bibliografa General

II 2.1

Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento: fecha de comienzo y concentracin de oxgeno prescrita. Registro de valoracin de la administracin de oxgeno: coloracin piel y mucosas y tipo de respiracin, cada 24 horas. Nivel del agua del humificador adecuado. Concentracin de oxgeno se corresponde con lo pautado Higiene adecuada de los dispositivos de administracin Ausencia de lesiones en nariz, mucosa nasal y pabellones auriculares. 2.1.2. Administracin de oxgeno mediante gafas nasales Definicin: Aporte de la cantidad de oxgeno prescrita a travs de gafas nasales. Objetivos: - Mejorar el estado respiratorio del paciente. - Prevenir lesiones en el paciente debidas a un dficit ventilatorio. Equipo: Ver equipo del manejo de la oxgenoterapia. Consta? SI/NO

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Material: - Jabn neutro. - Seguir normas generales en el manejo de la oxgenoterapia. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Seguir normas generales en el manejo de la oxgenoterapia. - Comprobar la salida de oxgeno por los vstagos de las gafas. - Introducir los vstagos de las gafas en los orificios nasales del paciente, ajustndolos y fijndolos de una forma cmoda. - Comprobar que el paciente respire por la nariz y no por la boca. - Evitar acodaduras que impidan el flujo de oxgeno. - Vigilar las reas de presin (orejas y nariz) cada 24 horas. - Limpiar y humedecer la nariz del paciente, si precisa. - Ensear al paciente y familia a humedecer peridicamente la nariz. - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y hora, concentracin de oxgeno y volumen, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - Con las gafas nasales mximo se puede administrar 2lpm. Bibliografa: - Salcedo Posadas A, Neira Rodrguez MA, Beltrn Bengoechea B, Albi Rodrguez S, Sequeiros Gonzlez A. Protocolos AEP. Oxgenoterapia.[actualizado mayo 2003, citado noviembre 2005] Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos/neumologa/11.pdf. - Bibliografa General Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento: fecha de comienzo y concentracin de oxgeno prescrita. Registro de valoracin de la administracin de oxgeno: coloracin piel y mucosas y tipo de respiracin, cada 24 horas. Nivel del agua del humificador adecuado. Concentracin de oxgeno se corresponde con lo pautado Higiene adecuada de los dispositivos de administracin. Ausencia de lesiones en nariz, mucosa nasal y pabellones auriculares.

II 2.1

Consta? SI/NO

45

2.1.3. Administracin de oxgeno mediante tienda de oxgeno Definicin: Aporte de la cantidad de oxgeno prescrita a travs de la carpa. Objetivos: - Mejorar el estado respiratorio del paciente. - Prevenir lesiones en el paciente debidas a un dficit ventilatorio. Equipo: Ver equipo del manejo de la oxgenoterapia. Material: - Ver material del manejo de la oxgenoterapia. - Esparadrapo. - Gasas no estriles para desempaar la carpa. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Seguir normas generales en el manejo de la oxgenoterapia. - Colocar la carpa sobre el nio, segn prescripcin. - Vigilar la aparicin de irritacin en la piel de la cara y hombros del nio. - Colocar el extremo del tubo de oxgeno dentro de la carpa y fijarlo. - Abrir ligeramente las ventanas de la carpa para evitar el acmulo de oxgeno. - Evitar que el flujo de oxgeno le d directamente al nio en los ojos. - Cambiar frecuentemente la ropa del nio, ya que se humedece con facilidad y rapidez. - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, concentracin de oxgeno y volumen, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: La tienda puede suministrar alrededor de un 30 % de oxgeno Bibliografa: - Salcedo Posadas A, Neira Rodrguez MA, Beltrn Bengoechea B, Albi Rodrguez S, Sequeiros Gonzlez A. Protocolos AEP. Oxgenoterapia.[actualizado mayo 2003, citado noviembre 2005] Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos/neumologa/11.pdf. - Bibliografa General

II

2.1

46

Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento: fecha de comienzo y concentracin de oxgeno prescrita. Registro de valoracin de la administracin de oxgeno: coloracin piel y mucosas y tipo de respiracin, cada 24 horas. Nivel del agua del humificador adecuado. Concentracin de oxgeno se corresponde con lo pautado Higiene adecuada de los dispositivos de administracin. Ausencia de lesiones en nariz, mucosa nasal y pabellones auriculares. 2.1.4. Administracin de oxgeno a travs de una traqueostoma Definicin: Aporte de la cantidad de oxgeno prescrita a un paciente con traqueostoma. Objetivos: - Mejorar el estado respiratorio del paciente. - Prevenir lesiones en el paciente debidas a un dficit ventilatorio. Equipo: - Ver equipo del manejo de la oxgenoterapia. - Ver equipo del procedimiento aspiracin de secreciones por traqueostoma. Material: - Ver material del manejo de la oxgenoterapia. - Ver material del procedimiento aspiracin de secreciones. - Jabn neutro. - Toallitas de papel desechables. - Mascarilla de oxgeno para traqueostoma. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Seguir normas generales en el manejo de la oxgenoterapia. - Comprobar y ajustar la concentracin de oxgeno. - Aspirar las secreciones del paciente cuando precise. - Ajustar la mascarilla a la traqueostoma. - Conectar el flujo de oxgeno segn prescripcin mdica. Consta? SI/NO

II

2.1

47

- Limpiar la mascarilla de oxgeno de la traqueostoma cada 8 horas con agua jabonosa. - Secar la mascarilla con las toallitas. - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, concentracin de oxgeno y volumen, incidencias y respuesta del paciente. Bibliografa: - Bibliografa General Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento: fecha de comienzo y concentracin de oxgeno prescrita Registro de valoracin de la administracin de oxgeno: coloracin piel y mucosas y tipo de respiracin, cada 24 horas Nivel del agua del humificador adecuado Concentracin de oxgeno se corresponde con lo pautado Higiene adecuada de los dispositivos de administracin Ausencia de lesiones en nariz, mucosa nasal y pabellones auriculares MAPA CONCEPTUAL: OXGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA
Control respiratorio: FC, SatO2, coloracin piel y mucosas Prescripcin de terapia con oxgeno Medidas de comprobacin del dispositivo de administracin de oxgeno

Consta? SI/NO

II 2.1

Medidas de seguridad En la administracin Prevencin de lesiones en el paciente

Mascarilla

Gafas nasales

Tienda de oxgeno Valoracin de la eficacia de la oxigenoterapia

Mejorar el estado respiratorio de paciente y prevenir lesiones derivadas de la administracin de oxgeno

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2.2. NORMAS GENERALES EN LA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Definicin: Conjunto de medidas que adopta la enfermera para ayudar a movilizar y eliminar las secreciones producidas en el aparato respiratorio. Estas medidas pueden ser: tos asistida, inspirmetro incentivado, drenaje postural, drenaje por percusin, drenaje por vibracin y respiracin diafragmtica. Objetivos: - Mantener permeables y libres de secreciones las vas respiratorias del paciente. - Facilitar la expectoracin. - Prevenir infecciones respiratorias. - Potenciar el uso de la musculatura respiratoria. - Mejorar el bienestar y facilitar la respiracin. - Educar al paciente y familia sobre cmo movilizar y eliminar las secreciones. Equipo: - Fonendoscopio. Material: - Registros de enfermera. Procedimiento: - Definir un plan de ejercicios de fisioterapia respiratoria tras la valoracin del paciente. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente y familia del procedimiento a seguir. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Aplicar el plan de ejercicios de fisioterapia respiratoria. - Observar la tolerancia del paciente a los ejercicios de fisioterapia respiratoria y su comodidad. - Controlar la cantidad y tipo de expectoracin de esputos. - Comprobar el funcionamiento correcto del fonendoscopio. - Auscultar los segmentos pulmonares afectados para comprobar la efectividad de la tcnica. - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y la respuesta del paciente. Observaciones: - La fisioterapia respiratoria est contraindicada en: pacientes con cianosis o dis-

II 2.2

49

nea producida por la fisioterapia, incremento del dolor o molestias, pacientes con hemorragia prolongada y tiempos de coagulacin aumentados, obesidad y pacientes con predisposicin a las fracturas patolgicas. - Utilizar tcnicas divertidas para estimular la respiracin profunda en los nios (hacer burbujas, soplar un silbato, armnica, globos, concurso de soplar pelotas de ping-pong, etc.) Bibliografa: - Aznar MA. tcnicas manuales bsicas de la fisioterapia respiratoria. Enferm Cientif 2003;256-257:48-55 - Bibliografa General Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento: fecha de comienzo y motivo. Registro de valoracin de la eficacia de la fisioterapia respiratoria: expectoracin. 2.2.1. Inspirmetro incentivado Consta? SI/NO

II 2.2

Definicin: Dispositivo mecnico que ayuda al paciente a mantener el mximo esfuerzo inspiratorio. Tcnica que utiliza un incentivo visual (dos o tres bolas que se elevan cuando el paciente inspira o espira) que condiciona el logro de un esfuerzo inspiratorio mximo. Objetivos: - Ayudar a movilizar y eliminar las secreciones producidas en el aparato respiratorio. - Prevenir el desarrollo de atelectacsias y neumonas. - Mejorar la ventilacin pulmonar. - Educar al paciente y familia en la realizacin de los ejercicios respiratorios y a usar el inspirmetro. Material: - Un inspirmetro. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente del procedimiento a seguir.

50

- Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Colocar al paciente en posicin sentado o semi-fowler . - Ensear al paciente a usar el inspirmetro: 1 Sujetar el inspirmetro verticalmente y Exhalar lentamente (Figura 1). 2 Ponerse la pieza bucal en la boca, entre los dientes. 3 Cerrar los labios alrededor de la pieza bucal (Figura 2). 4 Inspirar slo a travs de la boca, inspiracin lenta y profunda.(si tiene dificultad para respirar slo por la boca, utilizar una pinza para la nariz) 5 Contener la respiracin 3-5 segundos. 6 Conseguir que se eleve el marcador (bola) al inspirar y aguantar el mximo tiempo (Figura 3). 7 Retirar la pieza bucal y expulsar el aire por la boca o nariz lentamente (Figura 4). - Repetir de 4-5 veces por hora, descansando las horas nocturnas. - Incentivar la tos tras el uso del inspirmetro. - Limpiar la boquilla con agua y dejar secar. - Colocar al paciente en la posicin ms adecuada. - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y la respuesta del paciente. Observaciones: - El inspirmetro incentivado est contraindicado en: hemorragias pulmonares. - Interrumpir el uso del inspirmetro, si aparece vrtigo o mareo.

II 2.2

Figura 1

Figura 2

51

Figura 3

Figura 4

II 2.2

Figuras extradas de Gua prctica de enfermera en el paciente crtico. Edita Cecova,2000. Jess Navarro,Salvador de Haro, Pedro Orgiler, Caridad Vera.

Bibliografa: - Bibliografa General Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento: fecha de comienzo y motivo. Registro de valoracin de la eficacia de la fisioterapia respiratoria: expectoracin. 2.2.2. Tos asistida Definicin: Ejercicios respiratorios que provocan el estmulo de la tos. Objetivos: - Ayudar a movilizar y eliminar las secreciones producidas en el aparato respiratorio. - Provocar la expectoracin del paciente a travs del estmulo de la tos. - Educar al paciente y familia en la adquisicin de habilidades para la realizacin de la tcnica de tos asistida. Consta? SI/NO

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Equipo: - Una almohada. Material: - Toallitas de papel desechables. - Bolsa de desechos. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente del procedimiento a seguir. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Colocar al paciente en posicin sentado y con la cabeza ligeramente inclinada hacia delante, los hombros dirigidos hacia dentro y los brazos descansando sobre una almohada en el abdomen, si el estado general del paciente lo permite. - Indicar al paciente que realice una inspiracin profunda por la nariz, seguida de una espiracin brusca por la boca. - Repetir 3 veces y a la tercera deber toser. - Repetir de 3-6 veces todo el proceso hasta conseguir la estimulacin de la tos y con ello la expectoracin. - Colocar al paciente en la posicin ms adecuada. - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y la respuesta del paciente. Observaciones: - Si el paciente est recin intervenido: inmovilizar la zona de la incisin antes de toser. Ensear cmo debe colocar las manos por encima y por debajo de la incisin quirrgica. - Para favorecer la tos, administrar la analgesia prescrita antes de iniciar los ejercicios respiratorios. - Tener en cuenta que disminuye el reflejo tusgeno si el paciente est en tratamiento con codena. - Aumentar la ingesta de lquidos para fluidificar las secreciones si no existe contraindicacin. Bibliografa: - Bibliografa General

II 2.2

53

Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento: fecha de comienzo y motivo Registro de valoracin de la eficacia de la fisioterapia respiratoria: expectoracin 2.2.3. Drenaje postural Definicin: Movilizacin del paciente, programada y planificada segn el segmento pulmonar a drenar. Objetivos: - Ayudar a movilizar y eliminar las secreciones producidas en el aparato respiratorio. - Favorecer que las secreciones pulmonares se drenen pasivamente hacia los bronquios principales y trquea. - Ensear al paciente y familia las posiciones del drenaje postural. Equipo: - Almohadas. - Fonendoscopio. Material: - Toallitas de papel desechables. - Bolsa de desechos. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente del procedimiento a seguir. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Realizar previamente, el procedimiento de tos asistida. - Colocar al paciente en la posicin correspondiente segn el lbulo o segmento a drenar, se debe colocar en la posicin ms alta con el bronquio principal a drenar lo ms vertical posible. (Ver dibujos) - Mantener en la posicin de 5-10 minutos. - Aplicar los procedimientos de percusin o vibracin, si las secreciones son muy espesas. - Comprobar el correcto funcionamiento del fonendoscopio. Consta? SI/NO

II 2.2

54

- Auscultar al paciente para comprobar el estado del segmento drenado. - Realizar el procedimiento 2 veces al da. - Colocar al paciente en la posicin ms adecuada. - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y la respuesta del paciente. Observaciones: - No realizar el drenaje postural tras las comidas. - La posicin de Trendelemburg est contraindicada en: HTA, insuficiencia cardiaca, arritmias, patologa intracraneal y distensin abdominal. POSICIONES DEL DRENAJE POSTURAL
LINGULA LBULO INFERIOR segmento basal lateral LBULO INFERIOR segmento apical

II
LBULO SUPERIOR segmento posterior izquierdo LBULO MEDIO DERECHO LBULO SUPERIOR segmento posterior derecho

2.2

LBULO INFERIOR segmento basal exterior

LBULO INFERIOR segmento basal anterior

LBULO SUPERIOR segmento anterior

Bibliografa.: - Bibliografa General Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento: fecha de comienzo y motivo Registro de valoracin de la eficacia de la fisioterapia respiratoria: expectoracin Consta? SI/NO

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2.2.4. Drenaje por percusin o clapping Definicin: Maniobras de percusin que a travs de golpes suaves en el trax del paciente, desprende y desplaza mecnicamente las secreciones adheridas a las paredes bronquiales del paciente. Objetivo: - Ayudar a movilizar y eliminar las secreciones adheridas en las paredes pulmonares del paciente. Equipo: - Almohadas. - Fonendoscopio. - Pao o entremetida Material: - Toallitas de papel desechables. - Bolsa de desechos. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente del procedimiento a seguir. - Solicitar la colaboracin paciente y familia. - Colocar al paciente en la posicin correspondiente segn el lbulo o segmento a drenar. - Colocar un pao o entremetida sobre el trax del paciente para no percutir sobre la piel directamente. - Colocar las manos ahuecadas, los dedos flexionados y unidos. - Percutir el segmento torcico a drenar, alternando las manos de forma rtmica. - Percutir de 2-4 minutos cada segmento. El sonido producido ha de ser hueco y seco. - No percutir sobre columna vertebral, esternn, riones, hgado y zonas con lesin cutnea o fracturas. - Comprobar el correcto funcionamiento del fonendoscopio. - Auscultar para comprobar efectividad del procedimiento. - Colocar al paciente en la posicin ms adecuada. - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y la respuesta del paciente.

II 2.2

56

Observaciones: - Este procedimiento no debe producir dolor. - La percusin est contraindicada en: fracturas costales y de columna, hemorragia pulmonar, neumotrax, metstasis costales, mastectomas con prtesis de silicona, ciruga cardiovascular, derrame pleural, las primeras 24 horas tras broncoscopias y en pacientes con osteoporosis. Bibliografa: - Bibliografa General. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento: fecha de comienzo y motivo Registro de valoracin de la eficacia de la fisioterapia respiratoria: expectoracin 2.2.5. Drenaje por vibracin Definicin: Maniobras de vibracin que aumentan la velocidad y turbulencia del aire espirado por el paciente. Objetivo: - Ayudar a movilizar y eliminar las secreciones adheridas en las paredes pulmonares del paciente. Equipo: - Almohadas. - Fonendoscopio. Material: - Toallitas de papel desechables. - Bolsa de desechos. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente del procedimiento a seguir.

Consta? SI/NO

II 2.2

57

- Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Colocar al paciente en la posicin correspondiente segn el lbulo o segmento a drenar. - Colocar las manos planas (una junto a la otra) y los dedos extendidos, sobre el segmento torcico a drenar. - Indicar al paciente que respire profundamente. - En la espiracin del paciente, realizar los movimientos vibratorios durante unos segundos. - Detener la vibracin durante la inspiracin del paciente. - Repetir de 3-4 veces los movimientos vibratorios. - Comprobar el correcto funcionamiento del fonendoscopio. - Auscultar para comprobar efectividad del procedimiento. - Colocar al paciente en la posicin ms adecuada. - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y la respuesta del paciente.

II 2.2

Observaciones: - La vibracin est contraindicada en: hemorragia pulmonar, neumotrax, fracturas costales y las primeras 24 horas tras broncoscopias. Bibliografa: - Bibliografa General Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento: fecha de comienzo y motivo. Registro de valoracin de la eficacia de la fisioterapia respiratoria: expectoracin. 2.2.6. Respiracin diafragmtica Definicin: Movimientos respiratorios que utilizan el diafragma y los msculos abdominales. Objetivos: - Aumentar la capacidad respiratoria del paciente. - Reducir el gasto energtico empleado en la respiracin. - Educar al paciente para que utilice el diafragma en la respiracin. Consta? SI/NO

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Equipo: - Almohadas. Material: - Registros de enfermera. Procedimiento: - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente del procedimiento a seguir. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales del paciente. - Colocar al paciente en la posicin decbito supino con las rodillas flexionadas , con una mano sobre el abdomen y la otra sobre el trax. - Instruir al paciente para que inspire lenta y profundamente a travs de la nariz, con la boca cerrada. A la vez intentar que el abdomen se eleve lo ms posible. - Evitar expandir el trax. - Liberar el aire por la boca muy lentamente, con los labios fruncidos, hasta que el abdomen est vaco. - Realizar el ejercicio 10 minutos. Repetir 3-4 veces al da. - Cuando el paciente domine la respiracin diafragmtica realizar los ejercicios de pie. - Colocar al paciente en la posicin ms adecuada. - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y la respuesta del paciente. Observaciones: La respiracin diafragmtica debe convertirse en un hbito del paciente. Bibliografa: - Bibliografa General Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento: fecha de comienzo y motivo. Registro de valoracin de la eficacia de la fisioterapia respiratoria: expectoracin. Consta? SI/NO

II 2.2

59

2.3. ASPIRACIN DE SECRECIONES OROFARNGEAS Y NASOFARNGEAS Definicin: Extraccin de secreciones de las vas respiratorias, cuando el enfermo no puede expulsarlas por s mismo, mediante la introduccin de un catter de aspiracin en la va area oral y traqueal del paciente. Objetivos: - Mantener la permeabilidad de las vas areas del paciente. - Conseguir la eliminacin de las secreciones que obstruyen la va area para facilitar la ventilacin respiratoria. - Prevenir infecciones respiratorias como consecuencia de la acumulacin de secreciones. - Facilitar la toma de muestras. Equipo: - Aspirador de vaco. - Batea. - Toma de oxgeno. - Caudalmetro. - Vacumetro. - Tubo conector. -Fonendoscopio. - Resucitador manual con reservorio. Material: - Sondas de aspiracin estriles del nmero adecuado. - Recipiente para las secreciones. - Guantes estriles. - Gasas estriles. - Mascarilla. - Solucin de lavado: agua estril o suero fisiolgico estril. - Empapador. - Batas desechables. - Bolsa de residuos. - Toallitas de papel desechables. - Mascarilla de oxgeno. - Lubricante estril. - Registros de enfermera.

II 2.3

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Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente del procedimiento a seguir. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Conectar el aspirador y el equipo de aspiracin. Comprobar su correcto funcionamiento. - Elegir calibre de la sonda adecuado. El dimetro ha de ser igual a la mitad de la va area (adultos: 12-18 F; nios: 6-12 F y lactantes 5-6 F) - Seleccionar la presin adecuada en el vacumetro:adultos 115-150 mmHg, nios 95-115 mmHg y lactantes 50-95 mmHg - Colocar al paciente en la posicin semi-fowler. Si la aspiracin se va a realizar va oral, situar al paciente con la cabeza ladeada; si es va nasal, poner el cuello del paciente en hiperextensin; si el paciente est inconsciente, colocarlo en decbito lateral. - Colocar un empapador cubriendo la almohada o bajo la barbilla del paciente. - Preoxigenar al paciente si precisa (seguir normas generales en el manejo de la oxgenoterapia) - Colocarse mascarilla, guantes estriles y bata desechable. - Medir la distancia a introducir, entre el puente nasal y lbulo de la oreja (aproximadamente unos 13 cm). - Lubricar la sonda en la aspiracin nasofarngea. II - En caso de secreciones secas y tapones mucosos, instilar suero fisiolgico 0,9% e hiperinsuflar previo al procedimiento de aspiracin. - Introducir la sonda sin aspiracin por la boca o la nariz y realizar una aspiracin intermitente al extraer la sonda. Esta maniobra no debe exceder los 10 segundos. - En la aspiracin orofarngea, insertar la sonda en el lateral de la orofarnge. - Limpiar la sonda con gasas estriles y aspirar agua o suero fisiolgico estril. - Repetir las aspiraciones las veces que sea necesario. - Desechar la sonda y los guantes tras la aspiracin. - Dejar descansar al paciente entre aspiracin y aspiracin. - Animar al paciente para que respire profundamente y realice el procedimiento de tos asistida. - Colocar al paciente en la posicin ms adecuada. - Recoger el material. - Retirarse guantes y mascarilla. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias, caractersticas de las secreciones y la respuesta del paciente.

II 2.3

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Observaciones: - Tcnica estril. - Evitar realizar aspiracin de secreciones tras las comidas. - Utilizar una sonda nueva cada vez que se realice la maniobra de aspiracin. - Observar signos de dificultad respiratoria o cardiaca. - Dejar equipo repuesto tras cada aspiracin. - Las complicaciones a corto plazo o inmediatas que pueden surgir son: broncoespasmo, hipoxemia, bradicardia, traumatismo traqueal y bronquial, ansiedad, hipotensin, hipertensin y aumento de la presin intracraneal. A largo plazo puede ocurrir infeccin respiratoria. Bibliografa: - Bibliografa General Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin

II 2.4

Consta? SI/NO

Registro del procedimiento: fecha de comienzo y motivo Registro de valoracin de la eficacia de la aspiracin y caractersticas de las secreciones. Higiene adecuada de los dispositivos de aspiracin. Equipo de aspiracin repuesto tras aspiracin.

2.4. ASPIRACIN DE SECRECIONES POR TRAQUEOSTOMA Definicin: Introduccin de una sonda estril a travs de la cnula de traqueostoma del paciente, conectada a aspiracin. Objetivos: - Mantener la permeabilidad de las vas areas del paciente. - Conseguir la eliminacin de las secreciones que obstruyen la va area para facilitar la ventilacin respiratoria. - Prevenir las infecciones respiratorias como consecuencia de la acumulacin de secreciones. Equipo: - Aspirador de vaco. - Batea.

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- Toma de oxgeno. - Caudalmetro. - Vacumetro. - Tubo conector. Material: - Sondas de aspiracin estriles del nmero adecuado. - Recipiente para las secreciones. - Guantes estriles. - Gasas estriles. - Mascarilla. - Solucin de lavado: agua estril o suero fisiolgico estril. - Empapador. - Batas desechables. - Bolsa de residuos. - Toallitas de papel desechables. - Mascarilla de oxgeno. - Lubricante estril. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Seguir procedimiento aspiracin de secreciones orofarngeas y nasofarngeas. - Colocar paciente en semi-fowler. - Introducir la sonda de aspiracin sin aspirar, como mximo 1 cm ms de la longitud de la cnula de traqueostoma. - Instilar de 3-5 c.c. de suero fisiolgico, si las secreciones son muy espesas, para humidificarlas y estimular la tos. - Aspirar secreciones al retirar la sonda con movimientos suaves y ligera rotacin. - Desechar sonda, mascarilla, guantes y bata. - Dejar al paciente en posicin adecuada. - Recoger el material. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias, caractersticas de las secreciones y respuesta del paciente. Observaciones: - Tcnica estril. - La aspiracin repetida puede daar la mucosa y producir ulceracin y hemorragias. Est contraindicado el uso de la aspiracin como rutina.

II 2.4

63

Bibliografa: - Bibliografa General Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento: fecha de comienzo y motivo Registro de valoracin de la eficacia de la aspiracin y caractersticas de las secreciones. Higiene adecuada de los dispositivos de aspiracin. Equipo de aspiracin repuesto tras aspiracin. 2.5. CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DE LA TRAQUEOSTOMA Definicin: Conjunto de actividades que realiza la enfermera al paciente portador de traqueostoma. Objetivos: - Mantener la va area (estoma larngeo) permeable. - Prevenir las infecciones respiratorias. - Mantener la piel circundante del estoma en condiciones ptimas. - Educar al paciente y familia en el manejo de su traqueostoma. Equipo: - Ver equipo del procedimiento aspiracin de secreciones traqueostoma. - Toalla. - Pao estril. Material: - Ver material del procedimiento aspiracin de secreciones por traqueostoma. - Cnula de traqueotoma del nmero adecuado. - Cinta de algodn y babero de plstico. - Guantes estriles. - 1 Jeringa de 5 c.c. estril. - Suero fisiolgico (1 ampolla de 10ml) - Gasas estriles. - Lubricante estril (cnulas con baln hinchable). - Solucin antisptica. Consta? SI/NO

II 2.5

64

- Bolsa para residuos. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente del procedimiento a seguir. -Establecer un sistema de comunicacin, como levantar un dedo, para manifestar dolor o molestias. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Colocar al paciente en posicin de semi-fowler o Fowler. - Colocarse los guantes no estriles. - Realizar procedimiento de aspiracin de secreciones, si procede. - Retirar la cnula sucia. - Retirar el material sucio. - Realizar higiene de la zona que rodea al estoma con suero fisiolgico, la limpieza se realizar de dentro hacia fuera. - Secar y aplicar antisptico. - Preparar campo estril. - Colocarse guantes estriles. - Si la cnula lleva baln, comprobar el estado del mismo, para verificar que no est pinchado. As mismo lubrificar el baln antes de insertar la cnula. - Insertar la cnula limpia, manteniendo la porcin curva hacia abajo. - Si slo se retira la cnula interna, fijar con una mano la cnula de traqueostoma y con la mano dominante retirar cnula interna y sustituirla por una limpia estril. - El cambio de cnula ha de ser diario. - Alrededor de la cnula colocar apsitos de gasa estril para proteger estoma y evitar que las secreciones maceren la piel. - Proteger y vigilar el estado de la piel que roza con la cinta para prevenir erosiones. - Desechar sonda, mascarilla y guantes. - Dejar al paciente en posicin adecuada.. - Recoger el material. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.

II 2.5

65

Observaciones: - Tcnica estril. - En las laringectomas parciales el cambio de cnula debe ser rpido y cuidadoso para evitar desplazamientos de la trquea. - El paciente al irse de alta debe conocer: los cuidados de la cnula, estoma, recomendaciones en cuanto a la higiene personal, sexualidad, cuidados de urgencia y los mtodos de rehabilitacin del habla. Bibliografa: - Bibliografa General Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento. Registrado aspecto de la piel alrededor del estoma larngeo. Registrado el cambio de cnula cada 24 horas. Ausencia de lesiones en la zona del periestomal. Higiene adecuada del estoma. Consta? SI/NO

II 2.5

66

CAPTULO III Procedimientos relacionados con la alimentacin

3.1. ALIMENTACIN ORAL 3.1.1. Administracin de la dieta oral Definicin: Aportar la ingesta nutricional al paciente que no puede alimentarse por s mismo presentando dficit de autocuidados en la alimentacin. Objetivos: - Administrar la dieta adecuada al paciente segn sus necesidades, situacin de salud, aspectos culturales y creencias religiosas. - Administrar los cuidados de enfermera necesarios en la ingesta. - Educar al paciente y familia en los cuidados de la administracin de la dieta oral. Equipo: - Vaso y platos. - Mesa. - Toalla. - Bandeja. Material: - Dieta prescrita. - Caitas flexibles. - Cubiertos. - Servilletas. - Empapador. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Identificar la dieta prescrita. Si existen alergias o intolerancias a algn alimento, verificar su ausencia de la dieta. - Valorar las preferencias culturales o religiosas del paciente en relacin con la alimentacin - Revisar los artculos de la bandeja, comparndolos con los de la tarjeta. Arreglar la bandeja si fuera necesario. - Crear un ambiente placentero durante la comida. - Proporcionar alivio adecuado al dolor antes de las comidas, si procede. - Preservar la intimidad del paciente.

III 3.1

69

III 3.1

- Informar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Pedir al paciente que se lave las manos o ayudarle si fuera necesario. - Ayudar al paciente a colocarlo en posicin adecuada (sentado en posicin recta, con la cabeza y cuello ligeramente flexionados) - Colocar la mesa con la bandeja al alcance del paciente. - Dar la oportunidad de oler las comidas para estimular el apetito. - Dar tiempo suficiente para la ingesta. - En pacientes que precisen ayuda para comer: 1. Administrar cantidades pequeas a pacientes adultos de edad avanzada y con alteraciones neurolgicas. Valorar masticacin, deglucin y fatiga. 2. Preguntar al paciente sus preferencias en el orden de los alimentos. Cortar la comida en piezas pequeas. 3. Acompaar la comida con agua, y ofrecrsela cuando la solicite. - Proporcionar las comidas a temperatura adecuada. - Solicitar al paciente que nos avise cuando haya acabado de comer. - Realizar higiene bucal y lavado de manos despus de las comidas. - Observar y anotar la cantidad ingerida. - Colocar al paciente en posicin cmoda. - Retirar la bandeja. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: valoracin de la ingesta, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - Posponer la comida si el paciente estuviera fatigado. - Si es posible, ajustar la dieta al estilo de vida del paciente. Bibliografa: - Bibliografa general. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registrada la existencia o no de alergias o intolerancias a alimentos. Registrada valoracin de la ingesta del paciente tras las comidas. Higiene bucal adecuada tras las comidas.

Consta? SI/NO

70

3.1.2. Prevencin de la aspiracin Definicin: Prevencin o disminucin al mnimo de los factores de riesgo de broncoaspiracin en el paciente. Objetivo: Evitar la broncoaspiracin durante la alimentacin oral. Equipo: Ver equipo del procedimiento administracin de la dieta oral. Material: - Ver material del procedimiento administracin de la dieta oral. - Alimentos pastosos. - Espesantes. - Gelatina. Procedimiento: - Seguir procedimiento administracin de la dieta oral. - Preguntar al paciente si presenta alguna dificultad para tragar. - Evitar la ingesta de lquidos y utilizar agentes espesantes. - Ofrecer al paciente alimentos semiblandos en pequea cantidad. - Insistir a los pacientes con hemipleja que mastiquen por el lado no afecto. - Mantener el equipo de aspiracin disponible. - Valorar la aparicin de signos de dificultad como:tos, disnea, babeo, etc. - Mantener al paciente incorporado 30 a 60 minutos despus de la ingesta para evitar el reflujo gastro-esofgico. - Romper o desmenuzar las pldoras antes de su administracin. - Retira la bandeja. - Realizar higiene bucal y lavado de manos despus de las comidas. - Colocar al paciente en posicin cmoda y adecuada. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: valoracin de la ingesta, incidencias y respuesta del paciente. Bibliografa: - Bibliografa general.

III 3.1

71

Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registrada valoracin de la ingesta del paciente. Registrada la existencia de dificultad para tragar y medidas de prevencin de la aspiracin. Equipo de aspiracin preparado para su uso. 3.1.3. Progresin de la dieta oral Definicin: Instituir las necesarias restricciones de la dieta con la consiguiente progresin de la misma segn la tolerancia del paciente. Objetivo: Facilitar la absorcin y digestin de la dieta a travs de la modificacin de la textura de la misma. Material: - Dieta prescrita. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Corroborar la prescripcin facultativa de dieta progresiva. - Determinar la presencia de sonidos intestinales y la salida de flato. - Comprobar la tolerancia al agua del paciente, si la tolerancia es buena iniciar progresin. - La progresin de la dieta debe seguir las siguientes fases: dieta lquida, semiblanda, blanda y basal. - Observar la tolerancia a la progresin de la dieta. - Registrar en la documentacin de enfermera la tolerancia y la etapa de la progresin de la dieta en la que se encuentra el paciente. Observaciones: - Dieta lquida: destinada a pacientes que tras un periodo de ayuno o bien tras una ciruga, no puede establecer una dieta completa.Compuesta por pequeas cantidades de alimento, con texturas fluidas y alimentos de fcil digestin. Consta? SI/NO

III 3.1

72

- Dieta semiblanda: es una dieta de progresin, por lo que aumenta laconsistencia, con las mismas indicaciones que la anterior. - Dieta Triturada: problemas de masticacin y deglucin. - Dieta blanda o blanda mecnica: sirve como progresin a la basal, por lo que posee una textura suave y de fcil masticacin. No se aceptan vegetales crudos, cereales completos, fritos y guisos, las grasas estn limitadas sobre todo las de origen animal. - Dieta basal o normal: es la dieta normal indicada a pacientes sinninguna patologa ni recomendacin especial. Bibliografa: - Bibliografa general. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registrada valoracin de la tolerancia e ingesta del paciente. Registrada la etapa de la progresin de la dieta en la que se encuentra el paciente. 3.2. ALIMENTACIN ENTERAL 3.2.1. Tcnica de insercin de la sonda nasogstrica y nasointestinal Definicin: Introduccin de una sonda flexible en la cavidad gstrica o intestino delgado a travs de las fosas nasales con fines alimenticios, teraputicos o diagnsticos. Objetivos: - Administrar alimentacin como va alternativa a la alimentacin oral. - Administrar medicacin cuando la va oral no es posible. - Prevenir aspiraciones en pacientes con alteracin del nivel de conciencia. - Realizar lavado gstrico en caso de intoxicaciones. - Extraer el contenido gstrico con fines diagnsticos y teraputicos. Equipo: - Toallas. - Vaso con agua. - Fonendoscopio. Consta? SI/NO

III 3.2

73

- Batea. - Equipo de aspiracin, drenado o de alimentacin. Material: - Sonda nasogstrica estril adecuada segn el motivo del sondaje (Levin, Salem, etc.) - Lubricante hidrosoluble. - Caita. - Guantes desechables no estriles. - Bolsa para residuos. - Gasas estriles. - Esparadrapo antialrgico. - Bolsa recolectora - 1 Jeringa de 50 c.c. - Tapn de sonda nasogstrica. - Depresor lingual. - Registros de enfermera. Procedimiento del sondaje nasogstrico: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Colocar al paciente en posicin Fowler con la cabeza erguida . - Colocarse los guantes no estriles. - Examinar mucosa bucal y orificios nasales. Pedir al paciente que se suene. - Elegir orificio nasal con mayor permeabilidad. III - Retirar prtesis dentales. - Colocar toalla o pao sobre el trax del paciente. - Comprobar que la sonda no presenta defectos y es permeable. - Medir de forma aproximada la longitud de la sonda desde la punta de la nariz al lbulo de la oreja y al apndice xifoides. Marcar la distancia con un rotulador (suele ser entre unos 45 cm y 55 cm) - Lubricar bien el extremo distal de la sonda unos 15-20 cm con una gasa y lubricante hidrosoluble. - Con la cabeza hiperextendida (hacia atrs) introducir la sonda a travs de la fosa nasal hacia la zona posterior de la garganta. Al llegar a nasofaringe tras haber pasado los cornetes (aqu existe una pequea resistencia) solicitar al paciente que flexione la cabeza hacia delante. Esta maniobra puede producir nuseas.

III 3.2

74

- Facilitar el procedimiento, solicitndole al paciente que beba pequeos sorbos de agua, si no es posible, insistir en la necesidad de respirar por la boca y deglutir durante la tcnica. - Avanzar de 5 a 10 cm en cada deglucin hasta llegar a la seal prefijada.Si se encuentra alguna resistencia, el paciente tose, se ahoga o presenta cianosis, interrumpir la maniobra y retirar la sonda. - Comprobar la correcta colocacin de la sonda: 1. Aspirar con jeringa de 50 ml para obtener contenido gstrico. 2. Introducir de 20-30 ml de aire con la jeringa por la sonda y auscultar en el epigastrio (cuadrante superior izquierdo abdominal) para or la entrada de aire. La ausencia de ruido indica mala colocacin. - Fijar la sonda a la nariz sin impedir la movilidad y visibilidad del paciente y evitando decbitos en fosas nasales. Si el paciente tiene una piel grasienta, limpiar primero con alcohol y dejar secar. - Conectar al extremo de la sonda el sistema de drenaje, equipo de alimentacin o pinzar la sonda con la pinza o colocar tapn de la sonda, segn prescripcin mdica. - Dejar al paciente en posicin cmoda. - Recoger el material. - Retirarse guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera el procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - En prematuros y neonatos medir la distancia desde el puente nasal hasta el extremo inferior del esternn. Para comprobar la colocacin de la sonda, introducir entre 2-5 c.c de aire. - Si durante el procedimiento el paciente tiene nuseas y vmitos y no avanza la sonda, puede que exista un acodamiento o que la sonda est doblada en la boca o garganta. Inspeccionar la boca ayudndose de un depresor y si fuese necesario retirar la sonda. Procedimiento del sondaje nasointestinal: - Insertar la sonda nasointestinal siguiendo el mismo procedimiento que la sonda nasogstrica excepto: 1. Colocar al paciente en decbito lateral derecho, una vez introducida la sonda para facilitar el paso al duodeno. 2. Dejar colocada la gua hasta la confirmacin radiolgica de la correcta colocacin de la sonda.

III 3.2

75

- Comprobar que el contenido de lquido intestinal sea menor de 30 ml o no exista (si hubiera ms cantidad puede deberse a un desplazamiento de la sonda hacia el estmago) Observaciones de la SNI: No intentar nunca reinsertar la gua retirada, mientras la sonda de alimentacin permanezca colocada (puede perforar el tracto gastrointestinal) Bibliografa: - Grupo NADYA. Sociedad espaola de nutricin parenteral y enteral. Manual de nutricin artificial domiciliaria y ambulatoria.[monografa en Internet] Edita grupo NADYA-SENPE. Zaragoza 2003[citado en 12 noviembre 2006]. Disponible en: http://www.senpe.com/publicaciones/senpe_manuales/senpe_manual_nadya. pdf - Bibliografa general.

III 3.2

Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registrado tipo, calibre y fecha de insercin y retirada de la sonda. Registrado control de aspiracin en grfica, si procede. Registro aspecto del lquido drenado y estado de las fosas nasales cada 24 horas. Sonda sin acodamientos. Conexiones sin prdidas y sonda cerrada con tapn si no es para drenaje. Zona de insercin sin lesiones Sonda limpia. 3.2.2. Cuidados generales en el paciente portador de sonda nasogstrica Definicin: Conjunto de actividades que realiza la enfermera ante un paciente con sonda gastrointestinal. Objetivos: - Mantener en buen estado y funcionamiento la sonda gastrointestinal. - Evitar las posibles complicaciones producidas por la sonda (lceras por presin, sequedad de mucosa oral, etc.) - Educar al paciente y familia en los cuidados de la sonda nasogstrica. Consta? SI/NO

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Equipo: - Equipo de aspiracin y drenado. - Carro de curas. Material: - Esparadrapo antialrgico. - Sonda nasogstrica. -Torundas de algodn - Vaselina crema. - Guantes no estriles. - Colutorios comerciales. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar material. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Colocarse los guantes no estriles. - Ensear al paciente y familia como moverse para evitar desplazamiento o tirones. - Realizar higiene bucal con enjuagues 3 veces al da. Lubricar labios con vaselina, si precisa. - Realizar higiene nasal con torundas de algodn. - Cambiar apsito fijador c/24 h.y movilizar la sonda para evitar lesiones en mucosa gstrica y fosa nasal. - Lavar la sonda con agua (50 ml) cada 8 horas, tras las comidas y cuando vaya a permanecer cerrada. Tras la administracin de medicacin lavar con 20-25 ml de agua. - Observar cada 8 horas la cantidad, color y consistencia del lquido drenado. - Proporcionar cuidados de la piel alrededor de la zona de insercin del tubo. - Cambiar la sonda: PVC o polietileno cada 7-14 das, silicona o poliuretano cada 2-3 meses. - Dejar al paciente en posicin adecuada. - Recoger el material. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, el motivo, aspecto de la piel circundante, cantidad y caractersticas del lquido drenado, incidencias y respuesta del paciente.

III 3.2

77

Observaciones: La sonda no se movilizar en caso de que el paciente haya sido sometido a ciruga esofgica y gstrica. Bibliografa: - Grupo NADYA. Sociedad espaola de nutricin parenteral y enteral. Manual de nutricin artificial domiciliaria y ambulatoria.[monografa en Internet] Edita grupo NADYA-SENPE. Zaragoza 2003[citado en 12 noviembre 2006]. Disponible en: http://www.senpe.com/publicaciones/senpe_manuales/senpe_manual_nadya. pdf - Bibliografa general. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registrado tipo, calibre y fecha de insercin y retirada de la sonda. Registrado control de aspiracin en grfica, si procede. Registro aspecto del lquido drenado y estado de las fosas nasales cada 24 horas. Sonda sin acodamientos. Conexiones sin prdidas y sonda cerrada con tapn si no es para drenaje. Zona de insercin sin lesiones Sonda limpia. 3.2.3. Retirada de la sonda nasogstrica y nasointestinal Definicin: Extraccin de la sonda nasogstrica o nasointestinal del interior del paciente. Objetivo: Retirar la sonda cuando el paciente ya no la necesite, est obstruida o en posicin incorrecta. Equipo: - Batea. - Pinza de clampar. - Equipo para higiene bucal. Consta? SI/NO

III 3.2

78

Material: - Bolsa para residuos. - Empapador. - 1 Jeringa de 50 c.c. - Gasas. - Guantes desechables no estriles. - Material para higiene bucal. - Toallitas de celulosa. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material . - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente del procedimiento y que puede ocasionar alguna molestia nasal o nuseas. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Colocar al paciente en posicin semi-fowler. - Ponerse los guantes no estriles. - Colocar un empapador encima del trax del paciente. - Desconectar la sonda del sistema de aspiracin o del equipo de nutricin enteral, si lo hubiera. - Introducir 10 c.c de aire o agua por la sonda para que no contenga contenido gstrico al retirarla (en pacientes peditricos de 3-5 c.c. de agua) - Retirar las fijaciones de la sonda. - Pinzar la sonda. - Pedir al paciente que retenga la respiracin para que as se cierre la epiglotis. - Retirar la sonda suavemente y sin pausa. - Depositar la sonda en la bolsa de residuos. - Limpiar los residuos adheridos a la nariz. - Proporcionar material para la higiene bucal. - Mantener durante 30 min al paciente en posicin semi-fowler para prevenir aspiracin. - Recoger material. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Valorar, una vez retirada la sonda, posibles alteraciones gastrointestinales (vmitos, diarrea, distensin abdominal, etc.) y comunicarlo al mdico. - Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.

III 3.2

79

Bibliografa: - Grupo NADYA. Sociedad espaola de nutricin parenteral y enteral. Manual de nutricin artificial domiciliaria y ambulatoria.[monografa en Internet] Edita grupo NADYA-SENPE. Zaragoza 2003[citado en 12 noviembre 2006]. Disponible en: http://www.senpe.com/publicaciones/senpe_manuales/senpe_manual_nadya. pdf - Bibliografa general. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registrado tipo, calibre y fecha de insercin y retirada de la sonda. Registrado control de aspiracin en grfica, si procede. Registro aspecto del lquido drenado y estado de las fosas nasales cada 24 horas. Sonda sin acodamientos. Conexiones sin prdidas y sonda cerrada con tapn si no es para drenaje. Zona de insercin sin lesiones Sonda limpia. 3.2.4. Alimentacin enteral por sonda Definicin: Aporte de nutrientes y agua a travs del tubo digestivo por medio de sonda. Objetivos: - Mantener un estado nutricional ptimo. - Aportar los nutrientes y agua necesarios utilizando una va lo ms fisiolgica posible. - Mantener la funcin intestinal. - Educar al paciente y familia en los cuidados de la alimentacin por sonda. Equipo: - Bomba de infusin de nutricin enteral. - Fonendoscopio. - Pinza de clamp. - Soporte de gotero. - Vaso.

Consta? SI/NO

III 3.2

80

Material: - Agua. - Bolsa para administracin de nutricin enteral. - Bolsa para residuos. - 1 Jeringa de 50 c.c. estril. - Guantes no estriles. - Preparado comercial de nutricin enteral. - Sistema de nutricin enteral. - Sonda para alimentacin de nutricin enteral. - Tapn para la sonda nasogstrica. - Toallitas de celulosa. - Empapador. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Colocar al paciente en posicin Fowler durante el procedimiento y hasta una hora despus de la administracin de la nutricin. - Colocarse los guantes no estriles. - Comprobar la correcta colocacin de la sonda y su permeabilidad antes de cada toma. - Comprobacin de la tolerancia antes de cada toma y cambio de botella, verificando que el residuo no sea superior a 100 ml en pacientes adultos (volver a introducir el residuo). Administracin intermitente en bolo: Pinzar la sonda. Conectar el cilindro de la jeringa de 50 c.c. sin el mbolo al extremo de la sonda. Rellenar con el preparado comercial. Despinzar la sonda. Dejar que el preparado caiga por gravedad o ejerciendo una ligera presin. Lavar la sonda nasogstrica al finalizar con 25 ml de agua en adultos y no ms de 10 ml en nios. Administracin intermitente por gravedad: Pinzar la sonda. Conectar el sistema de goteo a la botella del preparado comercial y a la sonda.

III 3.2

81

Despinzar sonda. Colgar el recipiente en un pie de gotero a unos 30 cm por encima de la sonda. Regular la velocidad de goteo. Lavar la sonda nasogstrica al finalizar con 25 ml agua en adultos y 10 ml en nios. Administracin infusin continua por bomba: Pinzar la sonda. Conectar el sistema de la bomba al extremo distal de la sonda y programar el ritmo. Comprobar tolerancia cada 4-8 horas o cambio de botella. Lavar la sonda con agua cada 8 horas con 25 ml de agua y siempre que se administre medicacin o cambio de botella. Cambiar sistema y bolsa de alimentacin cada 24 horas. - Cuando haya pasado una hora tras la administracin de la nutricin enteral, dejar al paciente en una posicin cmoda. - Recoger material. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera el procedimiento, ingesta, fecha y hora, tolerancia y respuesta del paciente. Observaciones: - En lactantes o nios pequeos aconsejar a la madre/ padre que lo coja en brazos o incluso le ponga el chupete si lo usa, pues les proporciona comodidad, apoya el instinto normal de mamar y facilita la digestin. - No es imprescindible la esterilidad para todo el sistema pero s la higiene mxima. - Realizar higiene bucal para evitar posibles irritaciones. - Se utiliza siempre que exista alguna dificultad en la ingesta oral en pacientes con funcionamiento correcto del intestino. - Mantener las frmulas nutricionales en lugar seco, no expuestas al sol y a temperatura ambiente. Los productos nutricionales no deben permanecer abiertos ms de 12 horas. - Vigilar la aparicin de vmitos, diarrea, distensin abdominal, etc. si aparecen comunicarlo al mdico. - Pesar cada 72 horas, si las condiciones del paciente lo permiten. - Medir la diuresis cada 24 horas y las deposiciones observando el nmero y aspecto.

III

3.2

82

Formas de administracin de la nutricin enteral: 1. Bolus con jeringa: mtodo que presenta ms riesgo de aspiracin, vmitos, diarrea y distensin abdominal. Se suele administrar 300- 500 ml de 5-8 veces al da en funcin de la tolerancia. Se debe administrar muy lentamente. 2. Goteo por bomba de infusin: es el mtodo de eleccin sobre todo en pacientes graves. Permite regular la dosificacin. Es muy til cuando se administran grandes volmenes o se utilizan sondas muy finas o frmulas muy densas. 3. Continuo: mtodo mejor tolerado. Puede realizarse a lo largo de todo el da o durante 12-16 horas tanto por el da como por la noche. 4. Intermitente: 350 ml durante un perodo 20-30 min de 5-8 veces al da. Bibliografa: - Grupo NADYA. Sociedad espaola de nutricin parenteral y enteral. Manual de nutricin artificial domiciliaria y ambulatoria.[monografa en Internet] Edita grupo NADYA-SENPE. Zaragoza 2003[citado en 12 noviembre 2006]. Disponible en: http://www.senpe.com/publicaciones/senpe_manuales/senpe_manual_nadya. pdf - Bibliografa general. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registrado valoracin de la tolerancia antes de cada toma y cada 24 horas. Registrado control de ingesta en grfica cada 24 horas Sonda sin acodamientos. Material utilizado para la alimentacin limpio y sin restos orgnicos. 3.2.5. Alimentacin enteral por gastrostoma/yeyunostoma Definicin: Aporte de nutrientes y agua a travs de una gastrostoma/yeyunostoma. Objetivos: - Proporcionar una nutricin equilibrada al paciente para mantener un estado nutricional ptimo. - Mantener la funcin intestinal. - Educar al paciente y familia en los cuidados de la gastrostoma/yeyunostoma.

III

Consta? SI/NO

3.2

83

Equipo: - Bomba alimentacin enteral. - Fonendoscopio. - Soporte de gotero. Material: - Bolsa de nutricin enteral. - Bolsa para residuos. - Apsito fijador. - Gasas estriles. - Guantes estriles y no estriles. - Preparado comercial de nutricin enteral. - Sistema de nutricin enteral. - Sonda gastrostoma/yeyunostoma. - Toallitas de celulosa. - Registros de enfermera.

III

3.2

Procedimiento: - Seguir procedimiento alimentacin enteral por sonda. - Comprobar ruidos intestinales. - Comprobar residuo gastrointestinal (no debe ser > 30 ml antes de iniciar alimentacin en la yeyunostoma). - Pasar 30 ml de agua por sonda antes de la alimentacin (en nios no ms de 5 ml). - Administrar la alimentacin en infusin continua. - Tcnica asptica si el estoma no esta cicatrizado. - Fijar la sonda al abdomen para evitar tracciones o contaminacin. - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, fecha y hora, estado de la piel circundante al estoma, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - Si no hay ruido intestinal, avisar al mdico. - En la limpieza e higiene de la piel circundante al tubo de gastrostoma deben evitarse compuestos qumicos que contengan alcohol o benzona ya que puede irritar y afectar a la misma. As como evitar el frotado de la piel circundante a la gastrostoma - No es imprescindible la esterilidad para todo el sistema, pero s mxima higiene. - Realizar higiene bucal para evitar posibles irritaciones. - La temperatura de la nutricin debe estar temperatura ambiente.

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- Anotar y comunicar al mdico las incidencias como vmitos, diarrea, distensin abdominal, molestias abdominales. Formas de administracin de la nutricin enteral: 5. Bolus con jeringa: mtodo que presenta ms riesgo de aspiracin, vmitos, diarrea y distensin abdominal.Se suele administrar 300-500 ml de 5-8 veces al da en funcin de la tolerancia. Se debe administrar muy lentamente. 6. Goteo por bomba de infusin: es el mtodo de eleccin sobre todo en pacientes graves. Permite regular la dosificacin. Es muy til cuando se administran grandes volmenes o se utilizan sondas muy finas o frmulas muy densas. 7. Continuo: mtodo mejor tolerado. Puede realizarse a lo largo de todo el da o durante 12-16 horas tanto por el da como por la noche. 8. Intermitente: 350 ml durante un perodo 20-30 min de 5-8 veces al da. Bibliografa: - Grupo NADYA. Sociedad espaola de nutricin parenteral y enteral. Manual de nutricin artificial domiciliaria y ambulatoria.[monografa en Internet] Edita grupo NADYA-SENPE. Zaragoza 2003[citado en 12 noviembre 2006]. Disponible en: http://www.senpe.com/publicaciones/senpe_manuales/senpe_manual_nadya. pdf - Bibliografa general. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registrado valoracin de la tolerancia antes de cada toma y cada 24 horas. Registrado control de ingesta en grfica cada 24 horas Sonda sin acodamientos. Material utilizado para la alimentacin limpio y sin restos orgnicos. Consta? SI/NO

III

3.3

3.3. ALIMENTACIN PARENTERAL TOTAL Definicin: Aporte por va intravenosa de macro y micronutrientes en cantidades que sean suficientes y equilibradas. Objetivos: - Mantener un estado nutricional ptimo. - Proporcionar al paciente las sustancias nutritivas por una va central cuando no

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puede tolerar la alimentacin oral o enteral. - Prevenir complicaciones (tanto metablicas como infecciosas) Equipo: - Paos estriles. - Soporte de gotero. - Bomba perfusin. - Termmetro Material: - Bolsa de alimentacin parenteral. - Esparadrapo antialrgico. - Gasas estriles. - Guantes estriles. - Hoja de tratamiento. - 1 Jeringa estril de 5-10 ml. - 1 aguja intravenosa. - 1 ampolla de suero fisiolgico de 10 ml. - Medicacin prescrita. - Sistema de bomba de perfusin. - Solucin antisptica. - Etiquetas y rotulador. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Identificar la unidad nutriente. - Preparar el material. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente del procedimiento. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Colocarse guantes estriles. - Antes de conectar la alimentacin, comprobar estado catter central:la permeabilidad con suero fisiolgico y los signos y sntomas de contaminacin. - Preparar con rigurosa asepsia la alimentacin. - Desinfectar con solucin antisptica el extremo distal del catter central. - Conectar sistema al catter y programar el ritmo de perfusin de la alimentacin segn la prescripcin de farmacia. - Realizar balance hdrico. - Realizar control de temperatura del paciente por turno.

III 3.2

86

- Recoger el material y desechar al contenedor segn criterios de segregacin de residuos. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar: fecha de comienzo, tolerancia, ritmo, resultados analticos, posibles incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - No administrar frmacos, hemoderivados o sueros por la misma va de la nutricin parenteral total. - Utilizar una luz del catter slo para NPT: no utilizar para administrar hemoderivados o tomar la presin venosa central. - Controlar peso del paciente y las glucemias capilares segn la prescripcin facultativa. - Evitar manipulaciones del sistema. - Administrar la nutricin siempre por bomba de perfusin. - Seguir estrictas medidas de asepsia en cualquier manipulacin. - La alimentacin parenteral no se debe interrumpir bruscamente, si esto ocurriera se administrar suero glucosado al 10 % al mismo ritmo para evitar hipoglucemias. - Las soluciones cuyo color haya cambiado, desecharlas. - Las unidades de nutricin han de conservarse en nevera hasta un mximo de 72 horas. Eleccin y mantenimiento de vas en la NPT: - Utilizar una va central como va de eleccin. - Las venas ms usuales suelen ser la subclavia y la yugular pues presentan menor incidencia de contaminacin e infeccin que las venas inferiores como la femoral. - Cubrir con un apsito de gasa estril impregnada en solucin antisptica la unin del catter y el equipo de infusin. - Revisar cada 24 horas el punto de insercin del catter mediante palpacin y tcnica estril; s no hay dolor a la palpacin, sustituir el apsito cada 72 horas, en cambio, si existe dolor levantar el apsito y observar los signos y sntomas de inflamacin e infeccin. Si es positivo retirar el catter y si es negativo cambiar el catter cada 15 das. - Cambiar el equipo de infusin de nutricin parenteral total y la unidad nutriente cada 24 horas de forma estril.

III 3.3

87

Bibliografa: - Grupo NADYA. Sociedad espaola de nutricin parenteral y enteral. Manual de nutricin artificial domiciliaria y ambulatoria.[monografa en Internet] Edita grupo NADYA-SENPE. Zaragoza 2003[citado en 12 noviembre 2006]. Disponible en: http://www.senpe.com/publicaciones/senpe_manuales/senpe_manual_nadya. pdf - Bibliografa general. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento: fecha de comienzo, ritmo y tolerancia del paciente. Balance de nutricin en grfica Registro de valoracin del aspecto del apsito cada 24 horas y cuando haya incidencias Va exclusiva para nutricin parenteral. Bomba o dispositivo de infusin programados a ritmo adecuado Conexiones protegidas con solucin antisptica Cambio de los sistemas de infusin diario. Correspondencia entre la bolsa y la hora y fecha indicada (margen de 1 hora)

Consta? SI/NO

III 3.2

88

CAPTULO IV Procedimientos relacionados con la eliminacin

4.1. MEDICIN Y CONTROL DE DIURESIS Definicin: Cuantificacin y valoracin de la cantidad de orina eliminada por el paciente en un periodo de tiempo determinado. Objetivos: - Cuantificar la cantidad de orina eliminada por el paciente. - Determinar las caractersticas fsicas de la orina: color, olor, presencia de sangre u otros elementos anormales. Equipo: - Soporte para bolsa de orina. - Cua o botella. - Recipiente graduado. Material: - Guantes desechables. - Bolsa orina. - Paal-braga. - Registros de enfermera Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente sobre la necesidad del control de diuresis y explicarle que no realice micciones en el WC. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Colocarse los guantes no estriles. - Verter la orina en el recipiente graduado y medir. - Desechar en el WC. - Si el paciente esta sondado (sistema cerrado), anotar la cantidad de orina de la bolsa en la grfica y vaciar la bolsa. - Recoger el material. - Retirar los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera cantidad de orina, aspecto, olor, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.

IV

4.1

91

Observaciones: - Los nios que no controlan esfnteres, se medir por el sistema de doble pesada: pesar paal seco, luego el mojado y restar el primero al segundo y anotar. Bibliografa: - Bibliografa general. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento: fecha y hora. Registro en la grfica de cantidad de orina. Registro de las caractersticas de la orina. Consta? SI/NO

4.2. CUIDADOS DE ENFERMERA AL PACIENTE CONTINENTE DEPENDIENTE

IV 4.2

4.2.1. Manejo del orinal tipo botella Definicin: Colocacin y retirada de un dispositivo (botella) en el pene del paciente para depositar la orina cuando el paciente no puede hacer uso por s mismo del inodoro debido a limitaciones en la movilidad, enfermedades neurolgicas, psiquitricas, etc. Objetivos: - Facilitar la eliminacin urinaria en el paciente varn dependiente. - Educar al paciente y familia en el manejo del orinal tipo botella. Equipo: - Botella. - Recipiente graduado. - Palangana. - Ver equipo procedimiento higiene de los genitales. Material: - Ver material procedimiento higiene de los genitales. - Empapador. - Detergente. - Leja. - Guantes no estriles.

92

- Papel higinico. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Colocarse los guantes. - Preparar el material. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Ayudar al paciente para que adopte una posicin adecuada. - Colocar empapador si el paciente est encamado. - Proporcionar la botella y en caso de necesitar ayuda, colocar la botella entre las piernas del paciente e introducir el pene. - Retirar la botella al finalizar la miccin y llevarla al sitio destinado para su limpieza. - Facilitar el papel higinico o ayudar en la limpieza de los genitales. - Ayudar o proporcionar material para higiene de las manos. - Dejar al paciente en una posicin cmoda y adecuada. - Verter la orina en el recipiente graduado y medir, si precisa. - Desechar en el WC. - Realizar limpieza y desinfeccin de la botella. - Recoger el material. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera diuresis y caractersticas de la orina, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Bibliografa: - Bibliografa general. 4.2.2. Manejo del orinal tipo cua Definicin: Colocacin y retirada de un dispositivo (cua) para que la paciente pueda llevar a cabo tanto la eliminacin urinaria (mujeres) como fecal, cuando el paciente no puede hacer uso por s mismo del inodoro debido a limitaciones en la movilidad, enfermedades neurolgicas, psiquitricas, etc.

IV 4.2

93

Objetivos: - Facilitar la eliminacin fecal y urinaria del paciente encamado. - Educar al paciente y familia en el manejo de la cua. Equipo: - Recipiente graduado. - Cua. - Ver equipo procedimiento higiene de los genitales. Material: - Ver material procedimiento higiene de los genitales. - Guantes no estriles. - Papel higinico. - Detergente. - Leja. - Empapador. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material. - Colocarse los guantes. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Ofrecer la botella si es un varn. - PACIENTE CON MOVILIDAD: Colocar al paciente en decbito supino con la cabecera de la cama elevada. Retirar ropa de la cama. Pedir al paciente que flexione las rodillas y levante las caderas. Introducir la cua bajo los glteos y asegurarse que est bien centrada. - PACIENTE SIN MOVILIDAD: Colocar la cama del paciente en posicin horizontal. Retirar la ropa de cama. Colocar al paciente en decbito lateral. Colocar la cua bajo las nalgas. Girar al paciente sobre su espalda con la cua colocada en las nalgas. Comprobar que la cua est centrada bajo el paciente. Elevar cabecera para su comodidad sino est contraindicado. - Cubrir al paciente con la sbana superior.

IV 4.2

94

- Proporcionar el papel higinico. - Dar tiempo necesario e informar al paciente que nos avise al finalizar. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Colocarse los guantes desechables no estriles. - Retirar la cua y trasladarla al sitio destinado para la limpieza. - Ayudar en la higiene de los genitales. - Cambiar empapador si precisa y dejar la ropa de la cama bien colocada. - Proporcionar material para la higiene de las manos. - Dejar al paciente en una posicin cmoda. - Verter la orina en un recipiente graduado y medir, si precisa - Desechar en el WC. - Realizar limpieza y desinfeccin de la cua. - Recoger el material. - Retirar los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera el procedimiento, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Bibliografa: - Bibliografa general. 4.2.3. Manejo del colector urinario (sonda externa) Definicin: Colocacin en el pene del paciente con incontinencia urinaria de un dispositivo (colector) que reconduce la orina a un recipiente (bolsa). Objetivos: - Facilitar la evacuacin de la orina en pacientes con incontinencia pero con vaciado vesical completo. - Educar al paciente y familia en el manejo del colector urinario. Equipo: - Soporte para bolsa. - Ver equipo procedimiento higiene de los genitales. Material: - Ver material procedimiento higiene de los genitales. - Bolsa orina.

IV 4.2

95

- Bolsa para residuos. - Empapador. - Equipo colector: funda del tamao adecuado y banda elstica adhesiva. - Guantes desechables no estriles. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar todo el material. - Colocarse los guantes no estriles. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Colocar al paciente en decbito supino con la cabecera elevada para su comodidad. - Poner empapador en los glteos del paciente. - Retirar pantaln del pijama. - Realizar higiene de los genitales. Secar el pene sin friccionar. - Cubrir al paciente dejando expuesto el pene. - Observar el pene para detectar irritaciones cutneas, fisuras o inflamacin que contraindique el uso del colector. - Retirar el vello del pene hacia la base. - Extender la funda, que ya viene enrollada en el equipo, sobre el pene dirigindola hacia la base de este, dejando aproximadamente 2,5 cm entre la punta del glande y el final de la funda. - Fijar la funda al pene sin apretar demasiado con la tira de esparadrapo elstico alrededor de la base del pene y por encima de la funda. El esparadrapo no debe entrar en contacto con la piel y debe mantener fija la funda, sin impedir la circulacin sangunea. - Conectar el sistema de bolsa de orina al colector. - Colocar bolsa al soporte siempre por debajo de la vejiga. Si el paciente va a caminar fijarla a su pierna. - Instruir al paciente y familia sobre el manejo del sistema. - Colaborar con el paciente a vestirse. - Recoger el material. - Retirar los guantes. - Realizar lavado de manos. - Observar a los 30 minutos y despus cada turno, la eliminacin urinaria, aspecto y coloracin del pene para asegurar un correcto funcionamiento. - Retirar y cambiar el colector cada 24 horas durante la realizacin de la higiene.

IV 4.2

96

- Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - No debe utilizarse durante largos periodos de tiempo. - Vigilar posible retencin urinaria, as como signos de infeccin. - El cambio de bolsa se realizar con la frecuencia necesaria para que no se llene en exceso y pese demasiado. - No est recomendado en pacientes con obstruccin crnica y se debe valorar ms exhaustivamente en pacientes con neuropatas. Bibliografa: - Bibliografa general. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento: fecha y hora y motivo. Registrado cambio de colector cada 24 horas. Ausencia de lesiones cutneas en la zona perineal. Bolsa de orina por debajo de la vejiga Consta? SI/NO

IV 4.3

4.3. CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL PACIENTE CON INCONTINENCIA 4.3.1. Cuidados en la incontinencia intestinal NIC (0410) Definicin: Conjunto de actividades que realiza la enfermera encaminadas a la estimulacin de la continencia intestinal y el mantenimiento de la integridad de la piel perineal. Objetivos: - Implantar un programa de educacin sanitaria para la disminucin de la incontinencia intestinal. - Mantener la integridad de la piel. - Estimular y promover el autocuidado. - Concienciar al paciente y familia que la incontinencia no es una enfermedad sino un problema de salud.

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Equipo: - Cua o palangana. - Toallas. Material: - Compresas higinicas. - Gasas no estriles. - Torundas. - Paal-braga. - Guantes no estriles. - Bolsa ropa sucia. - Esponja. - Jabn neutro. - Solucin jabonosa y antisptica. - Registros de enfermera.

IV 4.3

98

Procedimiento: - Determinar la causa fsica o fisiolgica de la incontinencia fecal. - Explicar al paciente y familia la etiologa del problema y la base de las actividades de enfermera. - Determinar los objetivos del programa de manejo intestinal con el paciente y familia. - Instruir al paciente y familia a que lleve un registro de defecacin. - Lavar la zona perineal con agua y jabn y secarla bien despus de cada deposicin. - Mantener la cama y ropa de cama limpias. - Llevar a cabo un programa de entrenamiento intestinal: 1. Instruir al paciente acerca de los alimentos con alto contenido en fibra y vigilar su ingesta. 2. Asegurar ingesta adecuada de lquidos, de 2 a 3 litros al da s no hay contraindicacin. 3. Ingestin de bebidas calientes, inmediatamente antes de la hora habitual de defecacin. 3. Dedicar para la defecacin un tiempo coherente sin interrupciones (de 30-40 minutos). Ir al inodoro a intervalos regulares. 4. Disponer de intimidad. 5. Evaluar estado intestinal a intervalos regulares. 6. Ensear al paciente a inclinarse hacia delante al nivel de las caderas, a aplicar presin sobre el abdomen con las manos, y a hacer fuerza (presin) para defecar. Debe evitarse una tensin excesiva, ya que puede causar hemorroides.

- Vigilar por si se produce evacuacin intestinal adecuada. - Controlar la dieta y la ingesta de lquidos. - Utilizar bolsa rectal si fuese necesario. - Colocar paal, si precisa. - Registrar en la documentacin de enfermera las actividades realizadas. Bibliografa: - Bibliografa general. 4.3.2. Cuidados en la incontinencia urinaria (NIC 0610) Definicin: Conjunto de actividades que realiza la enfermera encaminados a fomentar la continencia urinaria y a mantener la integridad de la piel perineal. Objetivos: - Implantar programa de educacin sanitaria para disminuir la incontinencia urinaria. - Mantener la integridad de la piel de la regin perineal. - Concienciar al paciente y familia que la incontinencia no es una enfermedad sino un problema de salud. - Favorecer el bienestar fsico y psquico del paciente. Equipo: - Cua o palangana. - Toallas Material: - Absorbentes de incontinencia desechables. - Gasas no estriles. - Torundas. - Paal-braga. - Guantes no estriles. - Bolsa ropa sucia. - Esponja. - Jabn neutro. - Solucin jabonosa y antisptica. - Registros de enfermera.

IV 4.3

99

IV 4.3

100

Procedimiento: - Realizar la historia urinaria y de otros eventos de salud relacionados: historia urinaria, duracin de la incontinencia urinaria, severidad, cantidad de escapes, nicturia, frecuencia de incontinencia diurna, presencia de infeccin urinaria, tratamientos previos, ciruga (evidencia I y III) - Proporcionar intimidad para la evacuacin. - Explicar al paciente la etiologa del problema y el fundamento de los cuidados a realizar. - Controlar peridicamente la eliminacin urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color. - Modificar la vestimenta para facilitar acceso al aseo. - Ayudar a seleccionar absorbente de incontinencia desechable para el manejo a corto plazo. - Proporcionar prendas protectoras. - Limpiar la zona drmica genital a intervalos regulares. - Mostrar una respuesta positiva a cualquier disminucin de los episodios de incontinencia. (Grado de recomendacin C) - Limitar los lquidos durante las 2-3 horas anteriores a irse a la cama. - Ensear al paciente a registrar la produccin y esquema urinario. - Limitar la ingesta de productos irritantes para la vejiga (colas, caf, t y chocolate). - Llevar a cabo un programa de entrenamiento de la vejiga urinaria (Grado de recomendacin A): 1. Determinar la capacidad de reconocer la urgencia de eliminar. 2. Mantener un registro de especificacin de continencia durante 3 das para establecer el esquema de eliminacin. 3. Establecer un intervalo de tiempo inicial para ir al aseo, en funcin del esquema de eliminacin. A esta tcnica se le denomina vaciamiento programado (Grado de recomendacin C). El intervalo para ir al aseo debe ser de: - Escapes > de 1 hora de intervalo debe programarse el vaciamiento cada hora. - Escapes < 1 hora, vaciamiento cada 30 minutos. 4. Proporcionar intimidad. 5. Llevar al paciente al aseo si precisa. 6. Disminuir el intervalo de tiempo de ir al aseo en 30 minutos si se producen ms de 3 episodios de incontinencia en 24 horas. 7. Aumentar el intervalo de ir al aseo en una hora si el paciente no tiene ningn episodio de incontinencia durante 3 das. 8. Realizar los ejercicios de Kegel. - Explicar al paciente la tcnica del doble vaciamiento que consiste en mantener al paciente de pie si es varn tras la miccin y sentada si es mujer para animarle a que intente una nueva miccin tras la ya realizada.

- Registrar en la documentacin de enfermera los cuidados realizados, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Bibliografa: - Morilla Herrera JC. Gua de atencin enfermera a pacientes con incontinencia urinaria. [monografa en Internet] ASANEC. 2 edicin 2004.[citado en 12 octubre 2006].Disponible en: http://www.asanec.org/documentos/LIBRO-INCONTINENCIA-PDF.pdf - Bibliografa general. 4.3.3. Ejercicios de Kegel Definicin: Ejercicios musculares que fortalecen la musculatura plvica y mejoran el control de los esfnteres urinario y anal. Objetivos: - Disminuir la incontinencia fecal y urinaria. - Educar al paciente y familia sobre los ejercicios de Kegel. Material: Registros de enfermera. Procedimiento: - Informar al paciente y explicarle los ejercicios. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Posicin del paciente: sentado o de pie con las piernas separadas. - Explicar al paciente que msculos son los que debe contraer durante el ejercicio (indicarle que imagine que se le van a escapar gases y que aprieta el esfnter del ano para evitarlo) - Contraer recto, uretra y vagina hacia arriba y mantener contrados durante 3-5 segundos. - Realizar 5-6 contracciones al principio y a medida que se van fortaleciendo los msculos aumentar el nmero. El objetivo es llegar a realizar 30-45 contracciones al da. - Aconsejar al paciente 10 segundos de relajacin tras cada contraccin. - Intentar interrumpir y volver a iniciar flujo de orina al miccionar. - Ensear al paciente a controlar la incontinencia por esfuerzo realizando los ejercicios de Kegel cuando tenga que realizar algn esfuerzo (toser, rer, estornudar o levantar peso). - Proporcionar informacin escrita.

IV 4.3

101

- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento realizado, fecha y hora. Observaciones: Estos ejercicios deben ensearse durante el embarazo y el postparto inmediato (evidencia I). Bibliografa: - Morilla Herrera JC. Gua de atencin enfermera a pacientes con incontinencia urinaria [monografa en Internet] ASANEC 2 edicin 2004 [citado en 12 octubre 2006]. Disponible en: http://www.asanec.org/documentos/LIBRO-INCONTINENCIA-PDF.pdf - Bibliografa general. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin

IV 4.5

Consta? SI/NO

El paciente recibe explicacin sobre la ejecucin de los ejercicios. El paciente manifiesta haber entendido la ejecucin de los ejercicios.

4.5. CONTROL DE HECES Definicin: Medicin del patrn de evacuacin intestinal del paciente. Objetivos: Valorar los hbitos de eliminacin intestinal del paciente durante la hospitalizacin. Equipo: - Ver equipo de higiene de los genitales. - Ver equipo de manejo y colocacin del orinal tipo cua. Material: - Material de higiene de los genitales. - Material de manejo del orinal tipo cua. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos.

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- Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente y familia del procedimiento. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Si el paciente es autnomo, preguntar sobre el patrn de eliminacin fecal: cundo defec y las caractersticas de las heces. - Si el paciente es dependiente: aplicar el procedimiento manejo del orinal tipo cua. Realizar higiene de los genitales. - Observar la cantidad, consistencia, aspecto y color de la deposicin. - Dejar al paciente en posicin cmoda. - Registrar en la documentacin de enfermera: los cuidados realizados, motivo, patrn de evacuacin, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - Caractersticas de las heces normales: Color: adultomarrn; lactanteamarillo Consistencia: formada, blanda, semislida, hmeda Cantidad: depende de la dieta Componentes: pequeas cantidades de fibra sin digerir, clulas epiteliales y bacterias muertas, grasa, protenas Bibliografa: - Bibliografa general. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del patrn de evacuacin fecal diario.

IV 4.6

4.6. FOMENTO DE LA ELIMINACIN FECAL Definicin: Conjunto de medidas que adopta la enfermera para prevenir y aliviar el estreimiento. Objetivos: - Facilitar al paciente la evacuacin intestinal diaria, con medidas higinico-dietticas. - Mantener y reestablecer el patrn normal de evacuacin intestinal. - Educar al paciente y familia en las medidas higinico-dietticas para fomentar la eliminacin fecal.

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Equipo: - Ver equipo de higiene de los genitales. - Fonendoscopio. Material: - Material de higiene de los genitales. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Vigilar la aparicin de signos y sntomas de estreimiento. - Comprobar el correcto funcionamiento del fonendoscopio. - Comprobar movimientos intestinales a travs de la auscultacin del abdomen. - Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que puedan ser la causa del estreimiento. - Establecer una pauta de ir al aseo. - Administrar una dieta rica en fibra y abundantes lquidos, si no est contraindicado. - Instruir al paciente en el uso correcto de los laxantes si precisa. - Incentivar al paciente para que camine o se mueva en la cama. - Preservar la intimidad y facilitar el acceso al cuarto de bao. - Administrar laxantes o enemas prescritos si precisa. - Extraer la impactacin fecal manualmente, si precisa - Ayudar al paciente a realizar higiene de los genitales, si precisa. - Dejar al paciente en posicin cmoda. - Registrar en la documentacin de enfermera: los cuidados realizados, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: En caso de no ser efectivas estas medidas, comunicarlo al mdico responsable del paciente. Bibliografa: - Bibliografa general. 4.7. EXTRACCIN MANUAL DE UN FECALOMA Definicin: Conjunto de actividades que realiza la enfermera para extraer la acumulacin anormal de materia fecal que forma una masa endurecida en la porcin inferior del intestino.

IV 4.7

104

Objetivos: - Reestablecer el trnsito intestinal habitual del paciente. - Fomentar la eliminacin fecal. - Aliviar el malestar que provoca la impactacin fecal. Equipo: - Equipo de higiene de los genitales. Material: - Material de higiene de los genitales. - Lubricante anestsico hidrosoluble. - Empapador. - Guantes desechables no estriles. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Proteger la cama con el empapador. - Colocar al paciente en posicin de Sims izquierda y acercarle la cua. - Colocarse los guantes. - Vaciar 1-2 cnulas de lubricante anestsico hidrosoluble en la ampolla rectal del paciente y esperar unos 10 minutos a que haga efecto. - Lubricar el dedo ndice. - Pedirle al paciente que realice respiraciones profundas para que se relaje. - Indicar al paciente que realice un esfuerzo defecatorio e introducir el dedo en el recto (en direccin al ombligo) - Extraer fecalomas mediante movimientos del dedo, si son excesivamente grandes no se intentarn sacar sin antes fragmentarlos manualmente. - Solicitar la colaboracin del paciente pidindole que haga esfuerzos para que los fecalomas bajen desde la ampolla rectal. - Realizar higiene de los genitales. - Colocar al paciente en posicin adecuada. - Recoger el material. - Retirar los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.

IV 4.7

105

Observaciones: - Tras la extraccin de fecalomas vigilar la posible aparicin de hemorragias rectales. - Se debe suspender el procedimiento ante la aparicin de sangrado, dolor o reaccin vagal. - Tras la extraccin de fecalomas es conveniente administrar un enema de 250 cc para limpiar la ampolla rectal. Bibliografa: - Botella Dorta C. Extraccin manual de un fecaloma situado en ampolla rectal.[actualizada 24/01/2005, citado en octubre 2006]. Disponible en: http:// www.fisterra.com/material/tcnicas/enema/fecaloma.asp. - Bibliografa general. 4.8. SONDAJES

IV 4.8

4.8.1. Sondaje vesical Definicin: Insercin de un catter en la vejiga para el drenaje temporal o permanente de la orina. Objetivos: - Controlar la incontinencia urinaria en pacientes incontinentes y crticos. - Evacuar la vejiga en caso de retencin urinaria. - Prevenir alteraciones relacionadas con la diuresis. Equipo: - Batea. - 2 Paos estriles. - Ver equipo de higiene de los genitales. - Pinza de clampar. Material: - Esparadrapo hipoalergnico - Bolsa de orina y soporte. - Antisptico diluido. - 1 Jeringa de 10 c.c. estril. - 1 ampolla de 10 ml de agua destilada o suero fisiolgico. - Guantes estriles. - Guantes desechables no estriles.

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- Lubricante urolgico anestsico estril. - Mascarilla, gorro y bata. - Sonda vesical Foley del n adecuado. - 1 Tapn estril. - Ver material de higiene de los genitales. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar material. - Preservar la intimidad del paciente. - Explicar procedimiento al paciente. La insercin de la sonda puede provocar sensacin de orinar, y posiblemente, sensacin de ardor. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Determinar el mtodo de sondaje ms apropiado segn el objetivo y los criterios especificados en la prescripcin, como la cantidad total de orina que debe ser recogida o el tamao de la sonda a utilizar. - Colocarse los guantes no estriles. - Coloque al paciente en la posicin adecuada: Mujerposicin decbito supino con las rodillas flexionadas y rotadas hacia fuera. Hombreposicin decbito supino, con las piernas ligeramente separadas. - Realizar higiene de los genitales. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos antisptico Aplicar solucin de desinfeccin alcohlica de las manos. - Preparar el campo estril depositando el material que se va a utilizar estril sobre l. - Colocarse guantes estriles, bata, gorro y mascarilla. - Comprobar el correcto estado del baln de la sonda inflndolo. - Lubricar punta del catter vesical (de 2.5 a 5 cm en las mujeres, y de 15 a 17.5 cm en los hombres) - Conectar sonda a circuito de drenaje cerrado. - Si la sonda es de punta curva se introduce con la punta mirando hacia arriba. HOMBRE: 1. Retirar prepucio y aplicar solucin antisptica en los genitales. 2. Lubricar glande y parte interna de la uretra introduciendo envase de lubricante estril. 3. Coger el pene con la mano no dominante y sostenerlo a 90, retrayendo prepucio y dejando glande al descubierto. 4. Coger la sonda lubricada con la mano dominante e introducirla por el meato hasta notar un tope.

IV 4.8

107

5. Colocar el pene en posicin horizontal y hacer ligera traccin hacia delante indicando al paciente que respire profundamente y seguir introduciendo hasta que fluya la orina (aprox. 20 cm en adultos) hacer avanzar la sonda unos 2 cm ms, as aseguraremos el espacio para hinchar el baln dentro de la vejiga. 6. Inflar el globo con la jeringa cargada con suero fisiolgico o agua destilada (cantidad que indique el fabricante unos 10 ml aprox.) y retirar hasta notar resistencia. 7. Colocar prepucio en posicin fisiolgica. 8. Colocar la bolsa al soporte y ponerla por debajo de la vejiga del paciente. 9. Fijar sonda con esparadrapo en la cara anterior del muslo. MUJER: (igual que el hombre excepto) 1. Aplicar el antisptico a chorro de arriba hacia abajo. 2. Introducir la sonda vesical abriendo la vulva de la paciente y colocando el pulgar y el ndice de la mano no dominante entre los labios menores. 3. Coger la sonda lubricada con la mano dominante e introducirla por el meato urinario suavemente (progresar el catter durante la inspiracin de la paciente ya que en ese momento se relaja el msculo externo del esfnter). 4. No insistir si existiera obstruccin o dificultad. - Dejar al paciente en una posicin cmoda. - Recoger el material y desecharlo al contenedor segn criterios de segregacin de residuos. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: motivo del sondaje, da y hora, tipo y calibre del catter, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - La complicacin ms frecuente es la infeccin urinaria. - Cuando exista retencin urinaria (globo vesical) no permitir vaciado de ms de 250 c.c. de una vez. - Evitar dobleces o torsiones de la sonda. - Avisar al mdico si transcurrida 1 hora despus del sondaje no presentase orina. - En el sondaje evacuador: retirar la sonda una vez evacuada la orina. Bibliografa: - Garca Pl A, Monedero Alonso L, Hervs Lorente E, Goms Baldov S. Tcnica sondaje vesical.[monografa en Internet] Hospital La Ribera. Guas clinicas [citado 12 diciembre 2006]. Disponible en: http://www.hospital-ribera.com/

IV 4.8

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- Botella Dorta C. Cateterismo o sondaje vesical. [actualizada 01/03/2007, citado en mayo 2007]. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/catetVesical/catetVesical.asp. - Bibliografa general. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registrado tipo, calibre y fecha de insercin y retirada del catter. Registrado control de diuresis en grfica Registro aspecto de la orina y de la zona de contacto sonda/uretra cada 24 horas. Sonda sin acodamientos. Bolsa por debajo de la vejiga y sin tocar el suelo Genitales y sonda limpios y sin lesiones 4.8.2. Retirada de la sonda vesical Definicin: Extraccin de la sonda vesical cuando el paciente ya no la precisa, est obstruida o en posicin incorrecta. Objetivo: Retirar la sonda vesical evitando posibles complicaciones. Equipo: - Batea - Recipiente graduado. Material: - Bolsa para residuos. - Empapador. - Gasas no estriles. - Guantes desechables no estriles. - 1 Jeringa de 10 c.c. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar todo el material. Consta? SI/NO

IV 4.8

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IV 4.8

- Preservar la intimidad del paciente. - Explicar al paciente el procedimiento. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Colocarse los guantes. - Colocar al paciente en decbito supino con las piernas ligeramente separadas cuando sea mujer. - Poner empapador debajo de los glteos del paciente. - Limpiar con solucin antisptica la doble va. - Extraer el contenido del globo de la sonda vesical con una jeringa. - Sujetar el cuerpo de la sonda con una gasa y retirarla suavemente, depositarla en la bolsa de los residuos. - Comprobar que el volumen de orina en cada miccin despus de la retirada de la sonda es adecuado. - Dejar al paciente en posicin cmoda. - Recoger el material. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: Existen pruebas indicativas aunque no concluyentes de un beneficio para el paciente con respecto al retiro de la sonda vesical a la medianoche. Bibliografa: - Garca Pl A, Monedero Alonso L, Hervs Lorente E, Goms Baldov S. Tcnica sondaje vesical.[monografa en Internet] Hospital La Ribera. Guas clinicas[citado 12 diciembre 2006]. Disponible en: http://www.hospital-ribera.com/ - Griffiths R, Fernandez R. Polticas para el retiro de sondas uretrales permanentes a corto plazo. Reproduccin de una revisin Cochrane, Traducida y publicada en la Biblioteca Cochrane Plus, 2007, n1. - Botella Dorta C. Cateterismo o sondaje vesical.[actualizada 01/03/2007, citado en mayo 2007]. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/catetVesical/catetVesical.asp. - Bibliografa general.

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Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registrado tipo, calibre y fecha de insercin y retirada del catter. Registrado control de diuresis en grfica Registro aspecto de la orina y de la zona de contacto sonda/uretra cada 24 horas. Sonda sin acodamientos. Bolsa por debajo de la vejiga y sin tocar el suelo Genitales y sonda limpios y sin lesiones 4.8.3. Cuidados del paciente con sonda vesical Definicin: Conjunto de actividades que realiza la enfermera para mantener la permeabilidad de la sonda vesical y prevenir infecciones. Objetivos: - Mantener permeable la sonda vesical. - Disminuir el riesgo de infeccin por sonda vesical. Equipo: - Ver equipo de higiene de los genitales. - Ver equipo de lavado vesical. Material: - Ver material procedimiento higiene de los genitales. - Ver material procedimiento lavado vesical. - Solucin antisptica. - 1 Jeringa de 50 ml. - Suero fisiolgico. - Registros de enfermera Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar material. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar del procedimiento al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Colocarse los guantes no estriles. Consta? SI/NO

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IV 4.8

- Vigilar signos y sntomas de infecciones de vas urinarias (aumento de la temperatura, dolor en flancos suprapbicos, orina turbia o maloliente, hematuria). - Realizar higiene de los genitales diariamente y cuando precise. - Lavar sonda externamente con agua y jabn, al menos 2 veces al da. - Comprobar en cada turno la permeabilidad de la sonda. - Realizar lavado vesical en caso de obstruccin de la sonda, introduciendo de 3050 c.c. de suero fisiolgico - Aspirar suavemente o conectar a bolsa para ver permeabilidad. - Cambiar bolsa cada 7-14 das y siempre que se obstruya el grifo. - Cambiar la sonda cada 20-25 das si es de ltex y si es de silicona cada 8 semanas. - Mantener la bolsa de diuresis por debajo del nivel del paciente. Pinzar el sistema si se ha de elevar la bolsa por encima del nivel del cuerpo del paciente. - Dejar al paciente en posicin cmoda. - Recoger el material. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera el procedimiento realizado, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - Evitar decbitos de la sonda (en los genitales o zonas de roce de la sonda o el sistema) - Evitar desconexiones de la sonda innecesarias. - Utilizar sistemas cerrados. - Si hay que pinzar la sonda realizarlo por el tubo de drenaje. - Observar si hay hematuria o dolor. - Evitar que la sonda presente dobleces o torsiones. - Si existe signos y sntomas de infeccin urinaria, cursar muestra de urocultivo. Bibliografa: - Garca Pl A, Monedero Alonso L, Hervs Lorente E, Goms Baldov S. Tcnica sondaje vesical.[monografa en Internet] Hospital La Ribera. Guas clinicas[citado 12 diciembre 2006]. Disponible en: http://www.hospital-ribera.com/ - Nil-Weise BS, van den Broek PJ. Normas para el uso de sondas vesicales para el drenaje vesical prolongado. Reproduccin de una revisin Cochrane, Traducida y publicada en la Biblioteca Cochrane Plus, 2007, n1. - Botella Dorta C. Cateterismo o sondaje vesical.[actualizada 01/03/2007, citado en mayo 2007]. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/catetVesical/catetVesical.asp. - Bibliografa general.

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Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registrado tipo, calibre y fecha de insercin y retirada del catter. Registrado control de diuresis en grfica Registro aspecto de la orina y de la zona de contacto sonda/uretra cada 24 horas. Sonda sin acodamientos. Bolsa por debajo de la vejiga y sin tocar el suelo Genitales y sonda limpios y sin lesiones 4.8.4. Lavados vesicales Definicin: Introduccin de una solucin en la vejiga a travs de un catter vesical, ya colocado, y comprobacin de la evacuacin de sta. Objetivos: - Mantener o recuperar la permeabilidad del catter. - Limpiar la vejiga o aplicar una solucin antisptica en la mucosa vesical. - Extraer cogulos vesicales. Equipo: - Recipiente de recoleccin graduado. - Batea. - Pinzas de Kocher. - Tapones de sonda. - Pao estril. - Soporte de suero. Material: - Solucin prescrita para irrigacin. - 1 Jeringa de 50 c.c. estril. - Solucin antisptica. - Gasas estriles. - Guantes estriles, mascarilla, bata y gorro. - Empapador. - Registros de enfermera. Consta? SI/NO

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Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar material. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente del procedimiento. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Colocar al paciente en decbito supino. - Colocarse guantes desechables. - Vaciar, medir y registrar la cantidad y el aspecto de la orina que se encuentra en la bolsa de drenaje. Desechar la orina y los guantes. - Colocar empapador debajo de la zona de unin del sistema de drenaje. - Colocar paos estriles y depositar el material estril sobre ellos. - Colocarse la bata, la mascarilla, los guantes estriles y el gorro. 1. Lavado intermitente con sistema cerrado: Se precisa sonda vesical de 3 vas Limpiar con antisptico zona de conexin entre sonda y sistema de lavado y conectar. Despinzar el sistema de lavado y regular velocidad de infusin. Tras entrar unos 100 ml de lquido o lo prescrito, volver a pinzar. Mantener unos minutos el lquido en vejiga (10 min) Evacuar el lquido por el sistema de drenaje y repetir varias veces. Realizar balance de entradas y salidas y caractersticas de drenaje. 2. Lavado continuo con sistema cerrado: Se precisa sonda vesical de 3 vas. Limpiar con el antisptico la zona de conexin y conectar. Despinzar sistema de lavado y calcular velocidad de irrigacin (normal 40-60 gotas/min). Realizar balance y comprobar caractersticas del lquido drenado. 3. Lavado del catter con sistema abierto: Se precisa sonda vesical de dos vas. Limpiar con antisptico la zona de conexin. Pinzar sonda con pinza Kocher. Cargar jeringa con 50 c.c. de solucin de irrigacin y conectar a sonda. Despinzar e inyectar con suavidad todo el lquido. - Para evacuar el lquido se puede hacer a travs de dos opciones: por la bolsa de drenaje o aspiracin lenta a travs de la jeringa. - Realizar balance y observar caractersticas del lquido drenado. - Recoger el material. - Dejar al paciente en posicin cmoda. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos.

- Registrar en la documentacin de enfermera el procedimiento realizado, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - El mtodo cerrado es la tcnica de eleccin para una irrigacin vesical o con sonda porque esta asociado a un menor riesgo de infeccin. En ocasiones, puede ser necesario una irrigacin abierta para reestablecer la permeabilidad de la sonda. En estos casos se deben tomar precauciones estrictas para mantener la esterilidad de la conexin del tubo de drenaje y el interior de la sonda. - Siempre que el paciente avise que tiene dolor ha de valorarse posible obstruccin de la sonda. - La solucin de irrigacin ha de estar siempre a temperatura ambiente. - Tcnica estril en todo tipo de lavado. - Aumentar ingesta de lquidos (si no est contraindicado) para asegurar el normofuncionamiento renal y evitar obstruccin de la sonda. - Comunicar al mdico: oclusin del catter, sangrado, dolor, distensin abdominal o espasmos. Bibliografa: - Garca Pl A, Monedero Alonso L, Hervs Lorente E, Goms Baldov S. Tcnica sondaje vesical.[monografa en Internet] Hospital La Ribera. Guas clinicas[citado 12 diciembre 2006]. Disponible en: http://www.hospital-ribera.com/ - Bibliografa general. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registrado tipo, calibre y fecha de insercin y retirada del catter. Registrado control de diuresis en grfica Registro aspecto de la orina y de la zona de contacto sonda/uretra cada 24 horas. Sonda sin acodamientos. Bolsa por debajo de la vejiga y sin tocar el suelo Genitales y sonda limpios y sin lesiones 4.8.5. Sondaje rectal Definicin: Insercin en el recto a travs del ano de una sonda rectal. Consta? SI/NO

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Objetivos: - Favorecer la evacuacin de gases acumulados y heces. - Disminuir la distensin abdominal. - Facilitar la administracin de enemas. Equipo: - Toallas. - Cua o palangana. Material: - Compresas higinicas. - Torundas. - Esponja. - Jabn neutro. - Guantes no estriles. - Sonda rectal del calibre adecuado. - Gasas no estriles. - Lubricante hidrosoluble. - Empapador. - Esparadrapo antialrgico. - Bolsa de basura. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material. - Preservar intimidad del paciente. - Explicar el procedimiento al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Colocarse guantes no estriles. - Colocar al paciente en posicin de Sims - Lubricar la sonda rectal abundantemente, unos 10 cm desde su punta. - Separar la nalga y localizar el ano. - Indicar al paciente que respire profundamente e introducir la sonda lentamente en direccin al ombligo. Para administrar enema insertar 7-10 cm para evacuar gases 10-15 cm (en adultos). En nios unos 5 7,5cm. En beb 2,5-3,5 - Fijar sonda con esparadrapo y conectar a un sistema de drenaje elegido o a la cua. - Retirar la sonda lentamente. - Realizar higiene de los genitales, si precisa. - Dejar al paciente en posicin.

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- Recoger el material. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera el procedimiento realizado, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - No mantener la sonda rectal ms de 30 minutos. puede producir lesiones en la mucosa rectal - Tener precauciones especiales en pacientes con arritmias por posible reaccin vagal. - Ante la presencia de hemorroides y fstulas pedir al paciente que realice el esfuerzo de defecar a la hora de introducir la sonda. Bibliografa: - Botella Dorta C. Aplicacin de una sonda rectal. [actualizado 3/1/2005; citado en 15 noviembre 2006]. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/ viaRectal/sonda_rectal.asp - Bibliografa general. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registrado procedimiento: fecha y hora y motivo. 4.9. ADMINISTRACIN DE ENEMAS DE LIMPIEZA Y RETENCIN Definicin: Introduccin de una solucin lquida en el recto o colon sigmoideo a travs del ano, con una cnula, con fines teraputicos o diagnsticos. Objetivos: - Facilitar la evacuacin de heces y gases. - Administrar al paciente sustancias por va rectal para que sean absorbidas por la mucosa intestinal. Equipo: - Ver equipo de sondaje rectal. - Ver equipo de higiene de los genitales. Consta? SI/NO

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- Soporte del sistema de irrigacin. - Cua. - Pinza de clampar. Material: - Ver material de sondaje rectal. - Ver material de higiene de los genitales. - Solucin a irrigar. - Sistema de irrigacin y soporte. - Empapador. - Bolsa de residuos. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material. - Comprobar prescripcin e identidad del paciente. - Preparar la solucin prescrita con el agua a temperatura templada. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente del procedimiento a realizar. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Colocarse los guantes no estriles. - Colocar al paciente en posicin de Sims izquierdo. Esta posicin facilita el flujo de la solucin por gravedad en el coln sigmoideo y descendente. - Si es preparado comercial: Introducir la cnula por el ano previamente lubrificada y plegar el recipiente sobre s mismo para vaciarlo. - Si no es preparado comercial, colocar el sistema del enema sobre el soporte a una altura de 30-35 cm por encima del ano. - Colocar el empapador debajo de las caderas y nalgas del paciente. - Conectar la sonda rectal al sistema de irrigacin. - Purgar el sistema y pinzarlo. - Realizar procedimiento de sondaje rectal. - Despinzar el sistema y administrar la solucin. Temperatura adecuada 37-40 Celsius. - Pinzar y retirar la sonda cuando se haya instilado la solucin. - Si el paciente no retiene o refiere plenitud cerrar unos 30 segundos y luego continuar. - Informar al paciente que debe retener 5-10 minutos. Si es un enema de retencin unos 30 minutos o el tiempo prescrito. - Facilitar el acceso al cuarto de bao o colocarle la cua.

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- Observar aspecto de heces. - Ayudar o realizar la higiene de los genitales. - Dejar al paciente en posicin cmoda. - Recoger el material. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera el procedimiento realizado, motivo, efectividad, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - La longitud de la sonda a introducir ser en adultos 7-10 cm, en nios 5-7,5 cm y en lactantes 2,5-3,5 cm. - La lavativa de Harris es similar al enema de limpieza excepto: 1. La sonda rectal se introduce 25-30 cm. 2. Se administra 500 c.c solucin salina tibia. 3. Se eleva el sistema irrigador y se irriga hasta que el flujo se detiene o el paciente nota molestias. En este punto se baja el sistema por debajo de las nalgas paciente, repitiendo no ms de 3 veces. - Si el paciente tiene incontinencia fecal colocar sonda rectal con baln. - Contraindicaciones del procedimiento: sospecha de obstruccin intestinal, dolor abdominal agudo y pacientes cardacos. Bibliografa: - Botella Dorta C. Administracin de un enema de limpieza. actualizado 3/1/2005; citado en 15 noviembre 2006]. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/ tecnicas/enema/enema1.asp - Bibliografa general. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registrado procedimiento: fecha y hora y motivo, tipo de enema y efectividad del enema. Consta? SI/NO

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4.10. CUIDADOS AL PACIENTE OSTOMIZADO 4.10.1. Cuidados del estoma urinario Definicin: Conjunto de actividades que realiza la enfermera a un paciente con un estoma urinario.

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Objetivos: - Mantener la permeabilidad del estoma urinario. - Mantener el estoma urinario en condiciones de higiene. - Mantener la integridad de la piel periestomal. - Educar al paciente y familia en los cuidados de mantenimiento del estoma urinario. Equipo: - Palangana. - Batea. - Tijeras. - Toallas. Material: - Guantes desechables no estriles. - Equipo de estoma urinario. - Bolsa de residuos. - Empapador. - Jabn neutro. - Esponjas. - Compresas o gasas. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar material. - Preservar la intimidad del paciente. - Explicar el procedimiento al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Colocarse los guantes no estriles. - Colocar al paciente en decbito supino con el empapador bajo el paciente. - Retirar la bolsa usada suavemente de arriba hacia abajo, sujetando la piel con la otra mano. - Limpiar el estoma y piel periestomal de dentro hacia fuera con movimientos circulares, utilizando agua tibia y jabn neutro. - Secar bien el estoma y la piel circundante. - Observar el aspecto del estoma y la zona de alrededor. - Medir dimetro del estoma y recortar el disco. - Seleccionar bolsa apropiada a las caractersticas de la ostoma. - Retirar papel protector y aplicar disco sobre estoma con masaje tanto interior como exterior del aro, para conseguir una buena fijacin del apsito.

IV 4.10

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- Aplicar la bolsa colectora al disco mediante los aros de conexin. De abajo hacia arriba. - Si apareciera dermatitis de 2 grado, aplicar apsito protector tipo hidrocoloide o hidrogel, ajustndolo al dimetro del estoma y colocar el dispositivo de dos piezas encima. - Recoger el material. - Dejar al paciente en posicin cmoda. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera el procedimiento realizado, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - Los dispositivos deben cambiarse cuando la bolsa alcance los dos tercios de su capacidad. En casos de dispositivos abiertos: vaciar la bolsa cuando alcance los dos tercios de su capacidad y cambiarla cada 24 horas. - Si se produce obstruccin del estoma urinario por hemorragia debido a la intervencin quirrgica, aspirar y lavar. - Si existe infeccin de la herida quirrgica comunicarlo al mdico y curar con suero fisiolgico y solucin antisptica cada 24 horas. - Las bolsas para urostomas suelen ser abiertas para vaciar la orina sin tener que cambiar la bolsa. - Si no existe contraindicacin, aumentar la ingesta de lquidos, la orina ha de ser lo menos concentrada posible. - Evitar un aumento excesivo de peso del paciente. - El paciente debe llevar ropa cmoda evitando comprimir la bolsa. - Concienciar al paciente y familia que el estoma no es un obstculo para el bao o ducha. - Para educacin inicial al paciente sobre los cuidados del estoma evitar las horas tras las comidas porque aumenta la actividad intestinal. Bibliografa: - Bibliografa general. - Iglesias A. Manejo de los estomas digestivos/urinarios [actualizado 02/102006; citado en 17 de mayo 2007]. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/ tecnicas/estomas/estomas.asp.asp

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Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del cambio del dispositivo colector. Registrado caractersticas del drenado por la ostoma. Ausencia de lesiones en la zona periestomal. Higiene adecuada de la ostoma 4.10.2. Cuidados de las ostomas digestivas Definicin: Conjunto de actividades que realiza la enfermera ante un paciente con ostomas digestivas. Objetivos: - Mantener la permeabilidad de la ostoma digestiva. - Prevenir posibles complicaciones. - Mantener la integridad de la piel periestomal. - Educar al paciente y familia en los cuidados de mantenimiento de las ostomas digestivas. Equipo: - Batea. - Carro de curas. - Toallas. - Tijeras. Material: - Bolsa drenaje ostomas. - Bolsa residuos. - Empapador. - Gasas no estriles. - Guantes no estriles. - Jabn neutro. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Instruir al paciente y familia en la utilizacin del equipo de ostoma. - Ayudar al paciente y familia a elegir el equipo de ostoma que ms se adapte a las caractersticas del tipo de ostoma que le hayan realizado. Ileostomas y Consta? SI/NO

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colostomas derechas las heces son ms lquidas por lo que es ms adecuado un sistema abierto; las colostomas izquierdas las heces son ms slidas por lo que van bien los sistemas cerrados. - Observar la curacin de la incisin o estoma. - Vigilar posibles complicaciones postoperatorias como la obstruccin abdominal, el leo paraltico, fisura de la anastomosis o la separacin de la mucosa cutnea. - Cambiar y vaciar la bolsa de la ostoma, si procede (ver procedimiento de cambio del dispositivo colector de la colostoma) - Ayudar al paciente y familia a practicar los autocuidados. - Animar al paciente y familia a expresar los sentimientos e inquietudes acerca del cambio de imagen corporal. - Ensear al paciente y familia a vigilar la presencia de posibles complicaciones como rotura mecnica, qumica, exantema, fugas, deshidratacin,infeccin, etc. - Instruir al paciente y familia acerca de los mecanismos para disminuir el dolor. - Instruir al paciente y familia acerca de la dieta adecuada dependiendo del tipo de ostoma. - Proporcionar apoyo y asistencia mientras el paciente desarrolla la tcnica del cambio de bolsa. - Ensear al paciente a masticar bien los alimentos, beber lquidos en abundancia, a aadir un alimento nuevo cada vez para observar las posibles intolerancias. - Ensear al paciente y familia a hacer dilataciones peridicas del estoma con el dedo ndice y vaselina. - Comentar sus preocupaciones acerca del funcionamiento sexual. - Instruir al paciente sobre el tipo de vestido: cmodo y que no ejerza presin directa sobre el estoma. - Fomentar las visitas al paciente por parte de personas de grupos de apoyo con el mismo estado. - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Bibliografa: - Bibliografa general. - Iglesias A. Manejo de los estomas digestivos/urinarios [actualizado 02/102006; citado en 17 de mayo 2007]. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/ tecnicas/estomas/estomas.asp.asp

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Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del cambio del dispositivo colector. Registrado caractersticas del drenado por la ostoma. Ausencia de lesiones en la zona periestomal. Higiene adecuada de la ostoma 4.10.2.1. Cambio del dispositivo colector de la ostoma digestiva Definicin: Conjunto de actividades que realiza la enfermera con el paciente o la familia para sustituir el dispositivo colector de la ostoma digestiva usado por otro nuevo, cuando el paciente lo precisa. Objetivos: - Mantener el estoma en condiciones de higiene. - Mantener la integridad de la piel periestomal en el paciente ostomizado. - Educar al paciente y familia en el cambio del dispositivo colector del estoma. Equipo: - Batea. - Carro de curas. - Tijera. - Toalla. Material: - Bolsa de drenaje de ostoma. - Bolsa de residuos. - Empapador. - Gasas. - Guantes no estriles. - Jabn neutro. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material. - Colocarse los guantes no estriles. - Preservar la intimidad del paciente. Consta? SI/NO

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- Informar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Colocar al paciente en posicin decbito supino con el abdomen al descubierto. - Proteger la ropa de la cama con el empapador. - Retirar suavemente la bolsa usada (evitando tracciones de la piel) desde arriba hacia abajo, se debe retirar cuando la bolsa est medio llena, tenga fuga o produzca incomodidad o picor. - Retirar los restos de heces con una gasa humedecida en agua. - Limpiar estoma y la piel periestomal con agua tibia y jabn neutro. - Secar bien el estoma y la piel circundante. - Observar estado de piel y estoma. - Colocar el dispositivo limpio. Recortar segn sea el estoma. - Desechar la materia fecal en el WC y el resto de material en la bolsa de residuos. - Retirarse los guantes. - Dejar al paciente en posicin cmoda. - Lavarse las manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: cantidad, aspecto, textura, color de las heces y aspecto del estoma, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - La irritacin cutnea es la complicacin ms frecuente en el paciente ostomizado. - En la ileostoma se tendr especial cuidado con la piel circundante. - Si existe vello, cortar con las tijeras pero no rasurar. - Las bolsas se cambiarn cuantas veces sea necesario. Bibliografa: - Iglesias A. Manejo de los estomas digestivos/urinarios [actualizado 02/102006; citado en 17 de mayo 2007]. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/ tecnicas/estomas/estomas.asp.asp - Bibliografa general. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del cambio del dispositivo colector Registrado caractersticas del drenado por la ostoma Ausencia de lesiones en la zona periestomal Higiene adecuada de la ostoma Consta? SI/NO

IV 4.10

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4.10.2.2. Administracin de un enema por ostoma digestiva Definicin: Introduccin de una solucin lquida en el coln a travs de una ostoma digestiva. Objetivo: Facilitar la evacuacin de heces y gases por la ostoma digestiva. Equipo: - Batea. - Toalla. - Tijera. Material: - Solucin a irrigar. - Guantes no estriles. - Gasas. - Lubrificante. - Suero fisiolgico. - Sistema de irrigacin y soporte. - Dispositivo de drenaje de ostoma. - Empapador. - Bolsa de residuos. - Jabn neutro. - Registros de enfermera Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente del procedimiento a realizar. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Colocar al paciente en posicin semi-fowler. - Colocarse los guantes no estriles. - Colocar sistema de irrigacin a la altura del hombro del paciente. - Retirar bolsa de ostoma digestiva y realizar higiene estoma. - Introducir sistema de enema lubrificado por el estoma dilatando previamente con el dedo si precisa. Introducir no ms de 10 cm. - Administrar el enema de forma lenta. Si aparece dolor clico detenerse. - Retirar sistema y colocar al paciente en posicin decbito supino. - Limpiar estoma y piel, colocar bolsa de ostoma digestiva.

IV 4.10

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- Recoger el material. - Dejar al paciente en posicin cmoda. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: La solucin a irrigar debe estar a una temperatura de 37 C y el mximo de cantidad a irrigar ha de ser de 500 c.c. Bibliografa: - Iglesias A. Manejo de los estomas digestivos/urinarios [actualizado 02/102006; citado en 17 de mayo 2007]. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/ tecnicas/estomas/estomas.asp.asp - Bibliografa general. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registrado procedimiento: fecha y hora y motivo, tipo de enema y efectividad del enema. 4.11. CONTROL DE ASPIRADOS GSTRICOS Definicin: Medicin del contenido gstrico. Objetivo: - Cuantificar el contenido gstrico. - Observar y valorar las caractersticas del producto aspirado. Equipo: - Recipiente graduado. - Pinza de Kocher. Material: - Guantes desechables no estriles. - Bolsa colectora de aspirado. - Registros de enfermera. Consta? SI/NO

IV 4.11

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IV 4.12

Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Colocarse los guantes. - Pinzar la sonda nasogstrica. - Desconectar la bolsa colectora. - Colocar nueva bolsa colectora. - Despinzar la sonda nasogstrica. - Asegurarse de fijar la sonda a la cama del paciente, permitiendo la comodidad del paciente. - Retirar el material. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Anotar fecha y hora de comienzo y finalizacin del control y cantidad de lquido drenado. Bibliografa: - Bibliografa general. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento: fecha y hora de comienzo y finalizacin del control Registro en la grfica de cantidad de lquido aspirado y aspecto. 4.12. BALANCE DEL EQUILIBRIO DE LQUIDOS Definicin: Recogida y anlisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de lquidos. Objetivo: Medir la cantidad de lquidos administrados y eliminados por el paciente, en un tiempo determinado, para hacer la valoracin del equilibrio hidroelectroltico. Equipo: - Bscula. - Cua o botella. Consta? SI/NO

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- Recipiente graduado. - Soporte bolsa orina. Material: - Guantes desechables no estriles. - Bolsa de orina. - Paal-braga. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Determinar la cantidad, tipo de ingesta de lquidos y los hbitos de eliminacin. - Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de lquidos (hipertermia, terapia diurtica, patologas renales, insuficiencia cardiaca, infeccin, poliuria, diarrea, etc.) - Medir y registrar todas las entradas de lquido: comidas, medicacin oral, lquidos intravenosos, hemoderivados, nutricin parenteral, etc. - Medir y registrar todas las salidas: orina, drenados, deposiciones lquidas, sudor, vmitos, aspiracin gstrica, etc. - Pesar cada 24 horas. - Aadir como salidas las prdidas insensibles. Calculadas segn la frmula: PI= peso x n horas/2 - Restar salidas a entradas y anotar en la grfica. - Al cerrar el balance contabilizar la cantidad perfundida y la que queda por perfundir. - Anotar fecha y hora de comienzo y finalizacin del control. Observaciones: Observar el estado de piel y mucosas, color de la orina,e demas, ascitis, etc. Bibliografa: - Bibliografa general. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento: fecha y hora de comienzo y finalizacin del control Registro en la grfica del balance por turno

IV 4.12

Consta? SI/NO

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CAPTULO V Procedimientos relacionados con el aseo e higiene

5.1. HIGIENE DEL PACIENTE AUTNOMO Definicin: Conjunto de actividades de supervisin y evaluacin, que realiza la enfermera, de las medidas higinicas que lleva a cabo el paciente para preservar su piel limpia y en buen estado. Objetivos: - Prevenir alteraciones en la piel. - Prevenir infecciones. - Contribuir al bienestar fsico y psquico del paciente. - Estimular la circulacin sangunea. Equipo: - Toallas. - Cua, palangana. - Artculos de higiene personal: tijeras de uas, material de afeitado,cepillo, peine, colonia. - Silla o taburete. - Alfombrilla antideslizante. Material: - Pijama o camisn limpio. - Jabn neutro, crema hidratante. - Bolsa para residuos. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente. - Observar el estado de higiene y valorar la frecuencia habitual dehigiene general. - Explorar los factores culturales que puedan estar influenciando en las creencias sobre el significado, frecuencia y forma de llevar a cabo la higiene. - Comunicar al paciente la necesidad del bao y cmo ha de llevarse a cabo teniendo en cuenta las creencias y valores culturales sobre la higiene detectadas con anterioridad. - Proporcionar todo el material necesario para la higiene. - Indicar al paciente que no cierre por dentro el aseo por si la enfermera ha de ayudarle. Sealar el timbre del aseo y explicarle su funcionamiento por si requiere ayuda.

V 5.1

133

- Evaluar si las medidas higinicas llevadas a cabo por el paciente han sido efectivas. - Registrar en la documentacin de enfermera incidencias y respuesta del paciente. Bibliografa: - Fernndez S, Aramendia A, Cita A, Nadal M, Nuez Y, Salamanca A, Velasco T. Higiene del paciente ingresado. [monografa en Internet]Hospital Universitario de la princesa. Madrid 2005.[citado en 16 junio del 2006] Disponible en: www.mpsp. org/mpsp/Documentos/Desinfec/Higiene_paciente.pdf - Bibliografa General Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento de higiene Paciente limpio y seco Higiene bucal adecuada Cabello limpio Uas cortadas y limpias Piel hidratada. Dispone de material necesario para la higiene (jabn, toallas, etc.) Higiene del entorno Criterios de evaluacin La higiene de la cama es correcta (ropa adecuada, limpia) Los vasos y mesillas estn limpios (sin restos de comidas y medicamentos). Las cuas y botellas estn limpias (ausencia de olores, sarro y restos orgnicos). El entorno inmediato (suelos, mesillas) se mantiene sin ropa sucia o material clnico usado. Los vasos humificadores de oxgeno estn limpios y se han retirado si no se utilizan. Los aspiradores estn limpios.
Nota: se recomienda la auditoria despus de la higiene del paciente y de la limpieza de la habitacin.

Consta? SI/NO

V 5.1

Consta? SI/NO

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El motivo de fijar criterios de evaluacin sin tener de base un procedimiento elaborado de higiene del entorno es debido al objetivo de proporcionar un entorno confortable y limpio para que su estancia hospitalaria sea lo ms agradable posible. 5.2. HIGIENE DEL PACIENTE DEPENDIENTE 5.2.1. Higiene del paciente que requiere ayuda parcial, paciente no encamado Definicin: Conjunto de medidas higinicas que realiza la enfermera al paciente cuando presenta limitacin parcial para realizar su propia higiene. Objetivos: - Mantener la piel limpia y en buen estado la piel y sus anejos. - Prevenir alteraciones de la piel. - Prevenir infecciones. - Contribuir al bienestar fsico y psquico del paciente. - Estimular la circulacin sangunea del paciente. - Educar al paciente y familia sobre los cuidados de higiene. Equipo: - Alfombrilla antideslizante. - Silla o taburete. - Artculos de higiene personal: peine, cepillo, material de afeitado, colonia, desodorantes, etc. - Toallas. - Carro de ropa sucia. - Cua, palangana. Material: - Guantes no estriles. - Esponjas sin jabn. - Jabn neutro. - Crema hidratante. - Pijama o camisn limpio. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material. - Preservar la intimidad del paciente.

V 5.2

135

V 5.2

- Informar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Mantener una temperatura ambiente adecuada: 24-25 C - Evitar corrientes de aire en la habitacin. - Proteger al paciente de cadas con ducha o baera con agarraderas o barandillas, alfombra antideslizante, supervisin continua, etc. - Ayudar al paciente a desvestirse. - Colocarse los guantes. - Preparar el agua a temperatura adecuada: 35-36 C. - Proceder al lavado de la siguiente manera: primero la cara con agua sola y el resto del cuerpo de arriba abajo con esponja y jabn. Por ltimo perin y genitales. Enjuagar con agua limpia y secarlo (hacer hincapi en las zonas de pliegue, bajo las mamas,axilas y espacios interdigitales). - Higiene de la boca. - Higiene del cabello. Afeitado en hombres, respetando sus preferencias por la barba. - Hidratar la piel con crema hidratante, haciendo hincapi en las zonas de roce y presin. - Ayudar a vestirse. - Dejar al paciente en una posicin adecuada. - Retirar el material en bolsas de ropa sucia. - Retirar los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - La higiene debe ser diaria. - En pacientes con bajo nivel de dependencia est indicado el aseo en ducha o baera. Bibliografa: - Fernndez S, Aramendia A, Cita A, Nadal M, Nuez Y, Salamanca A, Velasco T. Higiene del paciente ingresado. [monografa en Internet]Hospital Universitario de la princesa. Madrid 2005.[citado en 16 junio del 2006] Disponible en: www.mpsp. org/mpsp/Documentos/Desinfec/Higiene_paciente.pdf - Bibliografa General

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Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento de higiene Paciente limpio y seco Higiene bucal adecuada Cabello limpio Uas cortadas y limpias Piel hidratada. Dispone de material necesario para la higiene (jabn, toallas, etc.) Higiene del entorno Criterios de evaluacin La higiene de la cama es correcta (ropa adecuada, limpia) Los vasos y mesillas estn limpios (sin restos de comidas y medicamentos). Las cuas y botellas estn limpias (ausencia de olores, sarro y restos orgnicos). El entorno inmediato (suelos, mesillas) se mantiene sin ropa sucia o material clnico usado. Los vasos humificadores de oxgeno estn limpios y se han retirado si no se utilizan. Los aspiradores estn limpios.
Nota: se recomienda la auditoria despus de la higiene del paciente y de la limpieza de la habitacin.

Consta? SI/NO

Consta? SI/NO

V 5.2

El motivo de fijar criterios de evaluacin sin tener de base un procedimiento elaborado de higiene del entorno es debido al objetivo de proporcionar un entorno confortable y limpio para que su estancia hospitalaria sea lo ms agradable posible. 5.2.2. Higiene del paciente en cama Definicin: Conjunto de medidas higinicas que realiza la enfermera cuando el paciente presenta limitacin para realizar su propia higiene y requiere estar encamado. Objetivos: - Mantener limpia y en buen estado la piel y sus anejos.

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- Prevenir alteraciones de la piel e infecciones. - Contribuir al bienestar fsico y psquico del paciente. - Proporcionar al paciente el aseo necesario para satisfacer las necesidades de higiene y comodidad. - Educar al paciente y familia en los cuidados de higiene. Equipo: - Sbanas limpias. - Toallas. - Palangana o cua. - Artculos de higiene personal: peine, cepillo, colonia, desodorante, etc. - Carro ropa sucia. Material: - Guantes no estriles. - Esponja desechable con y sin jabn. - Jabn neutro. - Crema hidratante. - Pijama o camisn limpio. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Mantener la temperatura del agua 35-36C (temperatura ambiente 24-25C). - Evitar corrientes de aire en la habitacin. - Proteger al paciente de cadas. - Colocarse los guantes. - Colocar al paciente en decbito supino. - Desnudar al paciente y cubrir con una sbana los genitales. - La ropa sucia introducirla en bolsas de ropa sucia (no tirarla al suelo). - Realizar el lavado siguiendo un orden desde las zonas ms limpias a las menos limpias. - Comenzar a lavar al paciente por la cara, con agua y sin jabn. Secar. - Lavar con agua y jabn el cuello, orejas, brazos y axilas. Enjuagar y secar. Se ha de enjabonar friccionando suavemente con movimientos circulares. - Acercar la palangana a las manos del paciente, incorporarlo y permitir que el paciente introduzca las manos y se las lave. Secar las manos.

V 5.2

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- Cambiar el agua, jabn y esponja. - Continuar lavando el trax. En las mujeres incidir en la zona submamaria, continuar con el abdomen. Enjuagar y secar. - Lavar extremidades inferiores, prestando mayor atencin a los pliegues interdigitales. Enjuagar y secar. - Cambiar el agua, jabn y esponja. - Lavar genitales y zona anal. Enjuagar. - Secar bien la piel. - Hidratar la piel con crema hidratante con suave masaje. - Realizar fisioterapia respiratoria (clapping, vibracin, etc.) y colocar dispositivos de prevencin de lceras por presin, si precisa. - Vestir al paciente con el pijama limpio. - Peinar al paciente y facilitarle sus artculos de aseo personal como colonia, desodorante, etc. - Observar el estado de las uas, limpiar y cortar si es necesario. - Dejar al paciente en una posicin cmoda y adecuada. - Recoger al material. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera, el procedimiento, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - Realizar el aseo diario tantas veces como precise el paciente. - En pacientes con miembro superior inmovilizado o portador de va venosa, se desvestir comenzando por el brazo libre. Para vestirlo se comenzar por el brazo portador de la va. - Si el paciente lleva una infusin intravenosa para quitarle la bata hospitalaria se proceder de la siguiente forma: 1. Extraer completamente la manga del brazo sin la infusin y llevarla hasta el tubo conectado al brazo con la infusin. 2. Sujetar el recipiente por encima del brazo del paciente, tirar de la manga hacia arriba sobre el recipiente para quitar la bata usada. 3. Colocar la manga de la bata limpia del brazo con la infusin sobre el recipiente como si fuera una prolongacin del brazo del paciente y pase el recipiente por el puo de la manga. 4. Volver a colocar el recipiente. Deslizar cuidadosamente la bata sobre el tubo y la mano del paciente. 5. Deslizar el brazo y el tubo por la manga, procurando no tirar del tubo. 6. Ayudar al paciente a colocarse la otra manga. 7. Comprobar que la velocidad de goteo de la infusin es la adecuada.

V 5.2

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Bibliografa: - Fernndez S, Aramendia A, Cita A, Nadal M, Nuez Y, Salamanca A, Velasco T. Higiene del paciente ingresado. [monografa en Internet]Hospital Universitario de la princesa. Madrid 2005.[citado en 16 junio del 2006] Disponible en: www.mpsp. org/mpsp/Documentos/Desinfec/Higiene_paciente.pdf - Bibliografa General Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento de higiene Paciente limpio y seco Higiene bucal adecuada Cabello limpio Uas cortadas y limpias Piel hidratada. Dispone de material necesario para la higiene (jabn, toallas, etc.) Higiene del entorno Consta? SI/NO

V 5.2

Criterios de evaluacin La higiene de la cama es correcta (ropa adecuada, limpia) Los vasos y mesillas estn limpios (sin restos de comidas y medicamentos). Las cuas y botellas estn limpias (ausencia de olores, sarro y restos orgnicos). El entorno inmediato (suelos, mesillas) se mantiene sin ropa sucia o material clnico usado. Los vasos humificadores de oxgeno estn limpios y se han retirado si no se utilizan. Los aspiradores estn limpios.

Consta? SI/NO

Nota: se recomienda la auditoria despus de la higiene del paciente y de la limpieza de la habitacin.

El motivo de fijar criterios de evaluacin sin tener de base un procedimiento elaborado de higiene del entorno es debido al objetivo de proporcionar un entorno confortable y limpio para que su estancia hospitalaria sea lo ms agradable posible.

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5.2.3. Lavado de cabeza en cama Definicin: Conjunto de medidas higinicas, que realiza la enfermera, para mantener la higiene del cabello en un paciente encamado. Objetivos: - Proporcionar al paciente encamado el aseo necesario para mantener la higiene del pelo y cuero cabelludo. - Proporcionar bienestar al paciente. - Evitar la proliferacin de parsitos. - Activar la circulacin sangunea del cuero cabelludo. Equipo: - Peine o cepillo. - Toallas. - Palangana y una jarra. - Secador de mano. - Silla. - Lavacabezas. Material: - Champ (antiparsitos si fuera necesario) - Crema suavizante. - Empapador. - Guantes no estriles. - Torundas de algodn. - Bolsa de ropa sucia. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Mantener temperatura ambiente adecuada 25-26 C. - Evitar corrientes de aire. - Proteger al paciente de cadas. - Colocarse los guantes.

V 5.2

141

V 5.2

- Poner la cama en posicin horizontal y al paciente en decbito supino. - Retirar cabezal de la cama. - Colocar al paciente en el borde de la cama en posicin de Roser (decbito supino y cabeza colgando por la parte superior de la cama). - Colocar el empapador debajo de los hombros del paciente. - Poner una toalla alrededor del cuello y las torundas de algodn taponando los odos. - Colocar la palangana o lavacabezas debajo de la cabeza del paciente, sobre una silla. - La temperatura del agua de la jarra ha de ser de 35-37 C. Proceder al lavado. - Aclarar abundantemente con agua. Aplicar crema suavizante y enjuagar. - Secar bien con una toalla. Peinar y secar con un secador de mano. - Retirar las torundas de algodn de los odos. - Dejar al paciente en una posicin cmoda. - Recoger el material. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - Realizar el lavado de cabeza mnimo 1 vez por semana si no existe contraindicacin, o cuando el paciente o la enfermera lo considere necesario. - El lavado de cabeza con palangana debido a la posicin de roser, est contraindicado en algunos casos: 1. Aumento de la presin intracraneal. 2. Prdida de lquido cefalorraqudeo. 3. Incisiones abiertas en cuero cabelludo. 4. Lesiones cervicales. 5. Traqueotoma. 6. Dificultad respiratoria. Bibliografa: - Fernndez S, Aramendia A, Cita A, Nadal M, Nuez Y, Salamanca A, Velasco T. Higiene del paciente ingresado. [monografa en Internet]Hospital Universitario de la princesa. Madrid 2005.[citado en 16 junio del 2006] Disponible en: www.mpsp. org/mpsp/Documentos/Desinfec/Higiene_paciente.pdf - Bibliografa General

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Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento de higiene Paciente limpio y seco Higiene bucal adecuada Cabello limpio Uas cortadas y limpias Piel hidratada. Dispone de material necesario para la higiene (jabn, toallas, etc.) Higiene del entorno Criterios de evaluacin La higiene de la cama es correcta (ropa adecuada, limpia) Los vasos y mesillas estn limpios (sin restos de comidas y medicamentos). Las cuas y botellas estn limpias (ausencia de olores, sarro y restos orgnicos). El entorno inmediato (suelos, mesillas) se mantiene sin ropa sucia o material clnico usado. Los vasos humificadores de oxgeno estn limpios y se han retirado si no se utilizan. Los aspiradores estn limpios.
Nota: se recomienda la auditoria despus de la higiene del paciente y de la limpieza de la habitacin.

Consta? SI/NO

Consta? SI/NO

V 5.2

El motivo de fijar criterios de evaluacin sin tener de base un procedimiento elaborado de higiene del entorno es debido al objetivo de proporcionar un entorno confortable y limpio para que su estancia hospitalaria sea lo ms agradable posible. 5.2.4. Higiene de la boca Definicin: Conjunto de medidas higinicas que realiza el personal de enfermera en la cavidad bucal cuando el paciente tiene limitacin para realizar su propia higiene.

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Objetivos: - Mantener la cavidad oral del paciente limpia para evitar sequedad, malos olores, grietas en labios y lengua. - Prevenir infecciones. Equipo: - Vaso con agua. - Palangana. - Toalla. - Equipo necesario para la aspiracin de secreciones. Material: - Cepillo dientes. - Dentfrico. - Colutorios. - Depresor, gasas estriles. - Guantes desechables. - Blsamo labial hidratante. - Mascarilla protectora. - Material necesario para la aspiracin de secreciones. - 1 Jeringa de 10 c.c. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Valorar la autonoma del paciente y fomentar el autocuidado. - En pacientes autnomos: informar y facilitar el material necesario. - En pacientes conscientes que precisan ayuda: 1. Realizar lavado de manos. 2. Preparar el material 3. Preservar la intimidad del paciente. 4. Informar al paciente. 5. Solicitar la colaboracin del paciente y familia. 6. Colocarse guantes y mascarilla. 7. Colocar al paciente sentado o semiincorporado. 8. Cubrir trax con toalla o empapador. 9. Cepillar dientes, lengua y encas. 10. Enjuagar primero con agua limpia y luego con colutorio. 11. Aplicar Blsamo labial hidratante en labios. - En pacientes inconscientes: 1. Posicin con la cabeza ladeada.

V 5.2

144

2. Enrollar una gasa alrededor de unas pinzas y empapar con un antisptico. 3. Limpiar la cavidad oral. Cambiar la gasa a menudo. 4. Aclarar la boca con agua (jeringa 10 c.c.) y aspirar. 5. Secar los labios. 6. Aplicar Blsamo labial hidratante en los labios. - En pacientes con prtesis dental: retirar dentadura y enjuagarla con agua tibia y cepillarla. Dejarla en recipiente con agua. - Dejar al paciente en una posicin cmoda. - Recoger el material. - Retirar guantes y mascarilla. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: Si existe mucha salivacin o secreciones, aspirarlas antes de realizar la higiene. Bibliografa: - Fernndez S, Aramendia A, Cita A, Nadal M, Nuez Y, Salamanca A, Velasco T. Higiene del paciente ingresado. [monografa en Internet]Hospital Universitario de la princesa. Madrid 2005.[citado en 16 junio del 2006] Disponible en: www.mpsp. org/mpsp/Documentos/Desinfec/Higiene_paciente.pdf - Bibliografa General Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento de higiene Paciente limpio y seco Higiene bucal adecuada Cabello limpio Uas cortadas y limpias Piel hidratada. Dispone de material necesario para la higiene (jabn, toallas, etc.) Consta? SI/NO

V 5.2

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Higiene del entorno Criterios de evaluacin La higiene de la cama es correcta (ropa adecuada, limpia) Los vasos y mesillas estn limpios (sin restos de comidas y medicamentos). Las cuas y botellas estn limpias (ausencia de olores, sarro y restos orgnicos). El entorno inmediato (suelos, mesillas) se mantiene sin ropa sucia o material clnico usado. Los vasos humificadores de oxgeno estn limpios y se han retirado si no se utilizan. Los aspiradores estn limpios.
Nota: se recomienda la auditoria despus de la higiene del paciente y de la limpieza de la habitacin.

Consta? SI/NO

V 5.2

El motivo de fijar criterios de evaluacin sin tener de base un procedimiento elaborado de higiene del entorno es debido al objetivo de proporcionar un entorno confortable y limpio para que su estancia hospitalaria sea lo ms agradable posible. 5.2.5. Higiene de los ojos Definicin: Conjunto de medidas, que realiza el personal de enfermera encaminadas a mantener en buen estado de los ojos. Objetivo: Proporcionar al paciente el aseo necesario para mantener, los ojos limpios y hmedos, evitando la irritacin, infecciones, edemas parpebrales y erosiones corneales. Equipo: - Batea. Material: - Gasas estriles. - Guantes no estriles. - 2 Jeringas de 10cc. estriles. - Solucin salina estril a temperatura ambiente. - Registros de enfermera.

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Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Si el paciente est inconsciente colocarlo en posicin decbito supino o semifowler. Si el paciente est consciente en posicin Fowler. - Colocarse los guantes. - Cargar las jeringas con solucin salina fisiolgica. - Humedecer una gasa con solucin salina y limpiar del ngulo interno al externo de cada ojo hasta que quede limpio de secreciones. Utilizar una gasa distinta para cada prpado y para cada ojo. Todo esto realizarlo con los prpados cerrados. - Posteriormente, abrir los prpados del paciente con los dedos ndice y pulgar de una mano y con la otra se instila solucin salina fisiolgica desde el lado opuesto del lagrimal. Utilizar una jeringa estril para cada ojo. Mantener siempre la cabeza ladeada del lado del ojo que se est lavando. - Secar con una gasa estril cada ojo. - Cerrar suavemente los prpados. - Dejar al paciente en una posicin cmoda. - Recoger el material. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - Evitar durante el procedimiento la luz directa sobre los ojos del paciente. - En pacientes inconscientes, aplicar crema epitelizante tras la limpieza. Dejar los ojos tapados con gasas hmedas de solucin salina, renovar la gasa cada 2 horas o cuando se seque. La higiene completa de los ojos en estos pacientes se recomienda cada 8 horas. Bibliografa: - Fernndez S, Aramendia A, Cita A, Nadal M, Nuez Y, Salamanca A, Velasco T. Higiene del paciente ingresado. [monografa en Internet]Hospital Universitario de la princesa. Madrid 2005.[citado en 16 junio del 2006] Disponible en: www.mpsp. org/mpsp/Documentos/Desinfec/Higiene_paciente.pdf - Bibliografa General

V 5.2

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Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento de higiene Paciente limpio y seco Higiene bucal adecuada Cabello limpio Uas cortadas y limpias Piel hidratada. Dispone de material necesario para la higiene (jabn, toallas, etc.) Higiene del entorno Criterios de evaluacin La higiene de la cama es correcta (ropa adecuada, limpia) Los vasos y mesillas estn limpios (sin restos de comidas y medicamentos). Las cuas y botellas estn limpias (ausencia de olores, sarro y restos orgnicos). El entorno inmediato (suelos, mesillas) se mantiene sin ropa sucia o material clnico usado. Los vasos humificadores de oxgeno estn limpios y se han retirado si no se utilizan. Los aspiradores estn limpios.
Nota: se recomienda la auditoria despus de la higiene del paciente y de la limpieza de la habitacin.

Consta? SI/NO

Consta? SI/NO

V 5.2

El motivo de fijar criterios de evaluacin sin tener de base un procedimiento elaborado de higiene del entorno es debido al objetivo de proporcionar un entorno confortable y limpio para que su estancia hospitalaria sea lo ms agradable posible. 5.2.6. Higiene de los genitales Definicin: Conjunto de medidas que realiza el personal de enfermera para conservar limpia y en buen estado la piel de la zona perineal, cuando el paciente tiene limitacin para realizar su propia higiene.

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Objetivos: - Mantener limpios los genitales del paciente para cubrir las necesidades de higiene y prevenir infecciones. - Contribuir al bienestar y comodidad del paciente. Equipo: - Cua o palangana. - Toallas Material: - Compresas higinicas, gasas y torundas. - Paal-braga. - Guantes no estriles. - Bolsa ropa sucia. - Esponja desechable con y sin jabn. - Jabn neutro. - Solucin jabonosa y antisptica. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar material. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Preparar el agua a una temperatura de 35-36 C. - Evitar corrientes de aire. - Colocarse los guantes no estriles. - Colocar al paciente en decbito supino. - Desvestir al paciente y cubrirlo con una sbana. Retirar el paal si lo tuviera. - Colocar la cua. - HOMBRE: 1. Lavar primero el pene y testculos. Enjuagar. 2. Retraer el prepucio del pene y lavar el glande. Enjuagar. Subir de nuevo el prepucio a su posicin para evitar edema de glande. 3. Poner al paciente en decbito lateral. 4. Lavar zona anal con esponja distinta. Enjuagar de arriba hacia abajo. Secar bien. 5. Aplicar solucin antisptica si el paciente presenta sonda vesical o heridas.

V 5.2

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V 5.2

- MUJER: 1. Pedir a la paciente que flexione las rodillas o ayudarle si no puede. 2. Separar las piernas de la paciente. 3. Lavado de arriba hacia abajo de la zona perineal. Con agua y jabn y gasas o esponjas desechables. Primero lavar la parte externa de la vulva, luego labios mayores y menores, meato. Enjuagar a chorro y repetir mnimo dos veces. 4. Secar de arriba hacia debajo de forma suave. Evitar la humedad. 5. Colocar al paciente en decbito lateral. 6. Limpiar rea rectal desde la vagina a ano en un solo movimiento. 7. Aplicar antisptico en caso de sonda vesical o heridas. - Colocar paal si precisa. - Dejar al paciente en una posicin cmoda,. - Recoger el material. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento, fecha y hora, motivo, incidencias y respuesta del paciente. Bibliografa: - Fernndez S, Aramendia A, Cita A, Nadal M, Nuez Y, Salamanca A, Velasco T. Higiene del paciente ingresado. [monografa en Internet]Hospital Universitario de la princesa. Madrid 2005.[citado en 16 junio del 2006] Disponible en: www.mpsp. org/mpsp/Documentos/Desinfec/Higiene_paciente.pdf - Bibliografa General Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento de higiene Paciente limpio y seco Higiene bucal adecuada Cabello limpio Uas cortadas y limpias Piel hidratada. Dispone de material necesario para la higiene (jabn, toallas, etc.) Consta? SI/NO

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Higiene del entorno Criterios de evaluacin La higiene de la cama es correcta (ropa adecuada, limpia) Los vasos y mesillas estn limpios (sin restos de comidas y medicamentos). Las cuas y botellas estn limpias (ausencia de olores, sarro y restos orgnicos). El entorno inmediato (suelos, mesillas) se mantiene sin ropa sucia o material clnico usado. Los vasos humificadores de oxgeno estn limpios y se han retirado si no se utilizan. Los aspiradores estn limpios.
Nota: se recomienda la auditoria despus de la higiene del paciente y de la limpieza de la habitacin.

Consta? SI/NO

El motivo de fijar criterios de evaluacin sin tener de base un procedimiento elaborado de higiene del entorno es debido al objetivo de proporcionar un entorno confortable y limpio para que su estancia hospitalaria sea lo ms agradable posible. 5.2.7. Cuidados de las uas Definicin: Conjunto de actividades que realiza el personal de enfermera para el cuidado de las uas. Objetivos: - Mantener higiene y buen aspecto de las uas. - Evitar infecciones, ulceraciones y deformidades. Equipo: - Palangana - Toallas. - Cepillo de uas, alicates o tijeras, lima de uas. Material: - Jabn neutro, antisptico si precisa. - Guantes desechables. - Acetona si precisa.

V 5.2

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- Crema hidratante. - Algodn. - Empapador. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado higinico de manos. - Preparar el material. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Preparar agua en una palangana a 30-32 C. - Proteger cama con el empapador. - Colocarse los guantes no estriles. - PIES: 1. Lavar los pies con agua y jabn, sumergirlos para reblandecer durezas o si tienen mucha suciedad. 2. Enjuagar con agua a chorro. 3. Secar bien, sobre todo los espacios interdigitales con una toalla. 4. Valorar estado de los pies: durezas, lceras, deformidades, temperatura y coloracin, edemas y pulsos perifricos. 5. Realizar cuidados especficos si presenta lceras por presin. 6. Limar durezas con suavidad. 7. Cortar uas en lnea recta. 8. Aplicar crema hidratante con un suave masaje. - MANOS: 1. Sumergir las manos en agua unos 2 minutos mximo para evitar maceraciones. 2. Cortar uas de forma ovalada, dejando sobresalir como mnimo de la base de la ua 10-15 mm. Valorar la decisin del paciente. 3. Retirar restos de suciedad dentro de las uas. 4. Aplicar crema hidratante. - Dejar al paciente en una posicin adecuada. - Recoger el material. - Retirar los guantes. - Lavarse las manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.

V 5.2

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Bibliografa: - Fernndez S, Aramendia A, Cita A, Nadal M, Nuez Y, Salamanca A, Velasco T. Higiene del paciente ingresado. [monografa en Internet] Hospital Universitario de la princesa. Madrid 2005 [citado en 16 junio del 2006] Disponible en: www.mpsp. org/mpsp/Documentos/Desinfec/Higiene_paciente.pdf - Bibliografa General Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento de higiene Paciente limpio y seco Higiene bucal adecuada Cabello limpio Uas cortadas y limpias Piel hidratada. Dispone de material necesario para la higiene (jabn, toallas, etc.) Higiene del entorno Criterios de evaluacin La higiene de la cama es correcta (ropa adecuada, limpia) Los vasos y mesillas estn limpios (sin restos de comidas y medicamentos). Las cuas y botellas estn limpias (ausencia de olores, sarro y restos orgnicos). El entorno inmediato (suelos, mesillas) se mantiene sin ropa sucia o material clnico usado. Los vasos humificadores de oxgeno estn limpios y se han retirado si no se utilizan. Los aspiradores estn limpios.
Nota: se recomienda la auditoria despus de la higiene del paciente y de la limpieza de la habitacin.

Consta? SI/NO

V
Consta? SI/NO

5.2

El motivo de fijar criterios de evaluacin sin tener de base un procedimiento elaborado de higiene del entorno es debido al objetivo de proporcionar un entorno confortable y limpio para que su estancia hospitalaria sea lo ms agradable posible.

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5.3. CAMBIO DE ROPA DE LA CAMA 5.3.1. Cambio de ropa de la cama en el paciente autnomo Definicin: Conjunto de actividades que realiza el personal de enfermera encaminadas a mantener un correcto aseo e higiene de la cama del paciente. Objetivo: Preparar la cama en condiciones de higiene y comodidad para el paciente, evitando arrugas y pliegues en la cama. Equipo: - Sbana bajera. - Sbana encimera. - Funda de almohada impermeable. - Funda de colchn impermeable. - Almohada. - Colcha. - Manta. Material: - Empapador. - Guantes desechables. - Bolsa de ropa sucia. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material y trasladarlo a la habitacin. - Colocarse los guantes. - Colocar cama en posicin horizontal. - Retirar la ropa de la cama sucia, depositndola en la bolsa de ropa sucia. - Colocar la funda de colchn y sobre ella la sbana bajera, extendindola y ajustndola a las 4 esquinas de forma que no tenga arrugas. - Extender la sbana encimera, con el dobladillo hacia arriba y plegando las esquinas inferiores. - Colocar colcha y manta siguiendo el mismo procedimiento que la sbana encimera. - Colocar funda de almohada. - Recoger el material. - Retirar los guantes.

V 5.3

154

- Realizar lavado de manos. - Anotar el procedimiento en los registros de enfermera. Observaciones: - No airear la ropa. - Frenar la cama. Bibliografa: - Fernndez S, Aramendia A, Cita A, Nadal M, Nuez Y, Salamanca A, Velasco T. Higiene del paciente ingresado. [monografa en Internet] Hospital Universitario de la princesa. Madrid 2005.[citado en 16 junio del 2006] Disponible en: www. mpsp.org/mpsp/Documentos/Desinfec/Higiene_paciente.pdf - Bibliografa General Criterios de evaluacin: Higiene del entorno Criterios de evaluacin La higiene de la cama es correcta (ropa adecuada, limpia) Los vasos y mesillas estn limpios (sin restos de comidas y medicamentos). Las cuas y botellas estn limpias (ausencia de olores, sarro y restos orgnicos). El entorno inmediato (suelos, mesillas) se mantiene sin ropa sucia o material clnico usado. Los vasos humificadores de oxgeno estn limpios y se han retirado si no se utilizan. Los aspiradores estn limpios.
Nota: se recomienda la auditoria despus de la higiene del paciente y de la limpieza de la habitacin.

Consta? SI/NO

V 5.3

El motivo de fijar criterios de evaluacin sin tener de base un procedimiento elaborado de higiene del entorno es debido al objetivo de proporcionar un entorno confortable y limpio para que su estancia hospitalaria sea lo ms agradable posible. 5.3.2. Cambio de ropa de la cama del paciente encamado Definicin: Conjunto de actividades que realiza el personal de enfermera para mantener la cama del paciente encamado en condiciones de higiene y seguridad para el paciente.

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Objetivo: Realizar el cambio de ropa de cama para proporcionar bienestar e higiene al paciente encamado. Equipo: - Almohadas. - Colcha. - Manta. - Funda almohada impermeable. - Funda colchn impermeable. - Sbana bajera. - Sbana encimera. Material: - Bolsa ropa sucia. - Empapador. - Guantes no estriles. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Mantener una temperatura adecuada 25-26 C. - Evitar corrientes de aire. - Proteger al paciente de las cadas. - Colocarse los guantes no estriles. - Colocar la cama en posicin horizontal, si el paciente lo tolera. - Realizar higiene del paciente encamado. - Aflojar la ropa de la cama. - Retirar colcha y manta, si estn sucias ponerlas en la bolsa de ropa sucia. - Dejar la sbana encimera para no dejar al paciente al descubierto. - Colocar al paciente en decbito lateral. - Enrollar la sbana sucia hacia el centro de la cama. - Colocar la sbana bajera limpia enrollndola hasta el centro de la cama y fijando las dos esquinas. - Colocar la entremetida y empapador, si precisa. - Volver al paciente hacia el lado limpio, retirando la sbana sucia, entremetida y empapador. Depositar la ropa sucia en las bolsas destinadas a tal fin.

V 5.3

156

- Estirar la sbana y entremetida evitando arrugas, remeterlas por debajo del colchn y efectuar doblez en las dos esquinas. - Extender la sbana encimera limpia sobre el paciente. - Colocar colcha y manta, si precisa. - Doblar la parte superior de la sbana por encima de la colcha. - Remeter con holgura la sbana encimera y colcha en los pies de la cama para evitar decbitos y posturas inadecuadas. - Quitar el almohadn sucio y sustituirlo por uno limpio. - Dejar al paciente en una postura cmoda. - Recoger material. - Retirar los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, fecha y hora, motivo, incidencias y respuesta del paciente. Bibliografa: - Fernndez S, Aramendia A, Cita A, Nadal M, Nuez Y, Salamanca A, Velasco T. Higiene del paciente ingresado. [monografa en Internet]Hospital Universitario de la princesa. Madrid 2005.[citado en 16 junio del 2006] Disponible en: www.mpsp. org/mpsp/Documentos/Desinfec/Higiene_paciente.pdf - Bibliografa General Criterios de evaluacin: Higiene del entorno Criterios de evaluacin La higiene de la cama es correcta (ropa adecuada, limpia) Los vasos y mesillas estn limpios (sin restos de comidas y medicamentos). Las cuas y botellas estn limpias (ausencia de olores, sarro y restos orgnicos). El entorno inmediato (suelos, mesillas) se mantiene sin ropa sucia o material clnico usado. Los vasos humificadores de oxgeno estn limpios y se han retirado si no se utilizan. Los aspiradores estn limpios.
Nota: se recomienda la auditoria despus de la higiene del paciente y de la limpieza de la habitacin.

V 5.3

Consta? SI/NO

El motivo de fijar criterios de evaluacin sin tener de base un procedimiento elaborado de higiene del entorno es debido al objetivo de proporcionar un entorno confortable y limpio para que su estancia hospitalaria sea lo ms agradable posible.

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CAPTULO VI Cuidados de Enfermera relacionados con la movilizacin

6.1. NORMAS GENERALES EN LA MOVILIZACIN DEL PACIENTE Definicin: Conjunto de actividades para movilizar al paciente que no puede realizarlas por s mismo. Objetivos: - Mantener la comodidad del paciente encamado. - Mantener la alineacin corporal del paciente. - Prevenir posibles complicaciones (lceras por presin, deformidades, prdida del tono muscular, trastornos circulatorios, etc.) Equipo: - Almohadas, segn precise. - Arco balcnico. - Sistemas mecnicos para movilizar enfermos. - Ropa de cama: sbana bajera a modo de entremetida, sbanas. - Silln. - Trapecio. Material: - Guantes no estriles. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Antes de movilizar a un paciente valorar la intensidad del ejercicio permitido, la capacidad fsica del paciente, su capacidad para entender las instrucciones, la comodidad o incomodidad producida por el movimiento, el peso del paciente, la presencia de hipotensin ortosttica y su propia fuerza y capacidad para movilizar al paciente. - Utilizar una mecnica corporal adecuada para evitar autolesionarse. - Realizar lavado de manos. - Preparar el material. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Colocarse los guantes no estriles. - Colocar la cama en posicin adecuada y frenada. - Proteger vas, drenajes, sondas y otros dispositivos que pueda tener el paciente. - Colocarse de frente a la direccin del movimiento para evitar el giro de la espalda.

VI 6.1

161

VI 6.1

- Adoptar una postura de base amplia para aumentar la estabilidad y mantener el equilibrio. -Inclinar el tronco hacia delante y flexionar las caderas para hacer descender el centro de gravedad. -Contraer los msculos glteos, abdominales, de las piernas y los brazos a dfin de ensayar el movimiento y evitar lesiones. -Balancearse desde la pierna de delante a la de atrs cuando tenga que tirar, o desde la pierna de atrs a la de adelante cuando tenga que empujar para vencer la inercia, resistir el peso del paciente y obtener ms fcilmente un movimiento suave y equilibrado. - Movilizar al paciente a la posicin seleccionada evitando fricciones y sacudidas bruscas. - Colocar dispositivos de apoyo necesarios para mantener la alineacin corporal (almohadas, estribo, bota de pie) - Vigilancia del estado general del paciente. - Dejar al paciente en una postura cmoda. - Retirar el material utilizado. - Retirase los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar los cuidados realizados en los registros de enfermera. Observaciones: - Los problemas de alineacin que ms a menudo pueden corregirse con los dispositivos de apoyo son: 1. Flexin del cuello. 2. Rotacin interna del hombro. 3. Aduccin del hombro. 4. Flexin de la mueca. 5. Convexidad anterior de la columna lumbar. 6. Rotacin externa de las caderas 7. Hiperextensin de las rodillas. 8. Flexin plantar del tobillo. - Evitar el dolor, ansiedad y confusin. - Evitar mantener la presin prolongada sobre la misma zona. - Cuando el paciente es portador de traccin mecnica: 1. En las movilizaciones del paciente en cama, una persona debe vigilar los elementos de la traccin para controlar la tensin, evitar desplazamientos, evitar contracciones musculares y mantener el alineamiento del eje de traccin. 2. Vigilar alteraciones locales de la zona afectada: enrojecimiento, edema, supuracin.

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Bibliografa: - Pagina de celadores del Hospital de La Mancha centro de Alcazar de San Juan. [pagina web de Internet]Posiciones de colocacin de enfermos.[actualizado 8/02/2005; citado septiembre 2006] [aprox. 16 pantallas] Disponible en:http:// humano.ya.com/tiopamino/POSICIONES%20DE%20COLOCACION%20DE%20EN FERMOS.htm - El rincn del celador. [pagina web de Internet]Colocacin del enfermo.[actualizado agosto 2004; citado septiembre 2006][aprox. 4 pantallas]. Disponible en: http:// www.redegal.com/fernocas/colocacion.php - Enfermera de quirfano [pagina web de Internet]. Posiciones quirrgicas. [actualizado 25 de agosto de 2006; citado 23 octubre de 2006].[aprox. 8 pantallas]Disponible en: http://enfermeradequirofano.iespana.es/posiciones/posiciones.htm - Bibliografa general Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento: posicin a la que se le moviliza al paciente y tolerancia al cambio. Registro de planificacin de los cambios posturales. 6.1.1. Posiciones de los pacientes encamados Definicin: Conjunto de actividades que se realizan para movilizar al paciente que no puede moverse por s mismo. Objetivos: - Colocar al paciente en la posicin indicada para conseguir su comodidad o para realizar algn cuidado o exploracin. - Prevenir posibles complicaciones (lceras por presin, deformidades, trastornos circulatorios, etc). Equipo: Ver equipo para la movilizacin de los pacientes. Material: Ver material para la movilizacin de los pacientes. Consta? SI/NO

VI 6.1

163

VI 6.1

Procedimiento: 1. Decbito supino o dorsal: - Seguir normas generales en la movilizacin del paciente. - Colocar la cama en posicin horizontal, cerciorndonos de que est frenada. - Colocar al paciente tendido sobre su espalda, con las piernas extendidas y los brazos al lado del cuerpo, guardando el eje longitudinal. - Colocar la almohada bajo la cabeza, zona lumbar y huecos poplteos. - Cuando el paciente se desplace hacia los pies de la cama, subirlo hacia la cabecera segn el procedimiento desplazamientos de los pacientes. - Acomodar la cabecera de la cama segn necesidad y comodidad del paciente. - Vigilar las zonas del occipucio, omplatos, codos, sacro, cxis, talones y dedos de los pies. - Posicin de decbito supino dorsal para relajar las paredes musculares abdominales: el paciente se encuentra en est posicin pero con las piernas flexionadas por la rodilla y ligeramente separadas. Las plantas de los pies estn apoyadas sobre la cama. Indicaciones: examen de trax, abdomen, miembros superiores e inferiores, postoperatorio, estancia en la cama, cambios de posicin, palpacin de mamas. Contraindicaciones: ancianos, enfermos respiratorios, enfermos de larga duracin en cama.

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2. Decbito prono o ventral: - Seguir normas generales de movilizacin del paciente. - Colocar la cama en posicin horizontal, cerciorndose de que est frenada. - Colocar al paciente en posicin extendida sobre trax y abdomen. - Descansar la cabeza sobre una almohada pequea, evitando una excesiva distensin de la columna vertebral. - Colocar una almohada pequea debajo del abdomen por debajo del diafragma. - Apoyar los brazos en posicin flexionada a la altura de los hombros. - Colocar una pequea almohada debajo de la flexura de los pies para elevar los dedos de los pies. - Vigilar los dedos de los pies, rodillas, genitales en el varn y mamas en la mujer, mejillas y odos.

Indicaciones: exploraciones de espalda, pacientes intervenidos de columna, cambios posturales.

3. Posicin de Roser o Proetz: El paciente se halla en decbito supino con la cabeza colgando, con el objetivo de mantener el cuello en hiperextensin. Indicaciones: intubacin traqueal, exploraciones farngeas, intervenciones quirrgicas (bocio), lavado de cabello en pacientes encamados.

VI 6.1
4. Decbito lateral: - Seguir normas generales en la movilizacin del paciente. - Colocar la cama en posicin horizontal, cerciorndose de que est frenada. - Colocar al paciente en posicin extendida sobre el lado derecho o izquierdo. - Colocar una almohada bajo la cabeza y cuello. - Colocar ambos brazos en ligera flexin. El brazo superior se apoya a la altura del hombro sobre la almohada. El otro brazo descansa sobre el colchn con el hombro ligeramente adelantado. - Colocar una almohada bajo la pierna superior, semiflexionada desde la ingle hasta el pie. - Colocar una almohada en la espalda del paciente para sujetarlo. - Elevar la cabecera de la cama segn las necesidades y seguridad del paciente. - Vigilar las zonas de las orejas, hombros, codos, cresta ilaca, trocnteres, rodillas y malelos. Indicaciones: administracin de enemas, supositorios, inyectables intramusculares, estancia en cama, cambios posturales y para hacer la cama ocupada.

165

VI 6.1

5. Posicin sentada: - Seguir normas generales en la movilizacin de pacientes. - Colocar al paciente en posicin sentado, el paciente se encuentra sentado sobre la cama con las extremidades inferiores extendidas y con las superiores dirigidas hacia delante, pudiendo estar las manos apoyadas sobre la cama. - Colocar una almohada para sostener la cabeza y otra en la zona lumbar. - La posicin de ortopnea: sentado en la cama con una bandeja de cama sobre el regazo, apoyado en una almohada inclinado hacia delante. Esta postura facilita la respiracin. 6. Posicin de Fowler y semi-fowler: - Seguir normas generales en la movilizacin de pacientes. - Colocar al paciente en decbito supino. - Elevar la cabecera de la cama entre 45 y 60. - Retirar almohada de la cabeza. - Colocar una almohada en la zona lumbar, otra bajo los muslos y una almohada pequea bajo los tobillos. - Vigilar las zonas del sacro, tuberosidad isquitica, talones y codos. - La posicin de semi-fowler tiene un grado de inclinacin menor de 30. - La posicin fowler modificada la diferencia con la fowler estriba en el arqueamiento de la articulacin de la rodilla y cuando el paciente est sentado con inclinacin y reposo sobre una mesa o varias almohadas. Indicaciones: exploraciones de otorrinolaringologa, paciente con problemas respiratorios (asma, epoc, enfisemas), relajacin msculos abdominales, pacientes con problemas cardacos, exploraciones de cabeza, torx.

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7. Posicin de Trendelemburg: - Seguir normas generales en la movilizacin del paciente. - Colocar al paciente en decbito supino inclinando el plano de la cama de tal forma que la cabeza del paciente queda en un plano inferior al de los miembros inferiores. - Vigilar omplatos, sacro, coxis, talones, dedos de los pies, codos y proteccin de la cabeza. - Vigilar el estado de conciencia del paciente para evitar aspiraciones en caso de tener vmitos. - La posicin antitrendelemburg o Morestin se inclina el plano de la cama de tal forma que la cabeza queda por encima de los miembros inferiores. Indicaciones: exploraciones radiogrficas, en intervenciones quirrgicas (bocio), en caso de hernia de hiato, pacientes con problemas respiratorios, facilita la circulacin sangunea a nivel de las extremidades inferiores. Indicaciones: mejora la circulacin cerebral, lipotimias o sncopes, conmocin o shock, drenaje de secreciones bronquiales, para evitar las cefaleas despus de la puncin lumbar, hemorragias y ciruga de rganos plvicos.

VI 6.1

167

Bibliografa: - Pagina de celadores del Hospital de La Mancha centro de Alcazar de San Juan. [pagina web de Internet]Posiciones de colocacin de enfermos.[actualizado 8/02/2005; citado septiembre 2006] [aprox. 16 pantallas] Disponible en:http:// humano.ya.com/tiopamino/POSICIONES%20DE%20COLOCACION%20DE%20EN FERMOS.htm - El rincn del celador. [pagina web de Internet]Colocacin del enfermo.[actualizado agosto 2004; citado septiembre 2006][aprox. 4 pantallas]. Disponible en: http:// www.redegal.com/fernocas/colocacion.php - Enfermera de quirfano [pagina web de Internet]. Posiciones quirrgicas. [actualizado 25 de agosto de 2006; citado 23 octubre de 2006].[aprox. 8 pantallas]Disponible en: http://enfermeradequirofano.iespana.es/posiciones/posiciones.htm - Bibliografa general. Criterios de evaluacin:

VI 6.1

Criterios de evaluacin Registro del procedimiento: posicin a la que se le moviliza al paciente y tolerancia al cambio. Registro de planificacin de los cambios posturales. 6.1.2. Otras posiciones de los pacientes: Sims/Inglesa o semiprona. Definicin: Conjunto de actividades para movilizar al paciente que no puede moverse por s mismo.

Consta? SI/NO

Objetivo: Colocar al paciente en la posicin indicada para realizarle algn cuidado (administracin de enemas,medicacin,tactos rectales y extraccin de fecalomas.) Equipo: Ver equipo de la movilizacin del paciente. Material: Ver material de la movilizacin del paciente. Procedimiento: - Seguir normas generales en la movilizacin del paciente.

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- Colocar cama en posicin horizontal, asegurndose de que est frenada. - Colocar al paciente en posicin horizontal descansando sobre el abdomen. - Un brazo est detrs del cuerpo y otro flexionado por el hombro y el codo. - Colocar una almohada bajo la cabeza del paciente. - Colocar una almohada bajo el brazo superior, flexionado, apoyando est a la altura del hombro. - Colocar una almohada bajo la pierna superior flexionada, a la altura de la cadera. Indicaciones: posicin lateral de seguridad, exmenes rectales, administracin de enemas y medicacin rectal, colocacin de sondas rectales, facilitar el drenaje de secreciones, relajacin muscular.

VI
Bibliografa: - Pagina de celadores del Hospital de La Mancha centro de Alcazar de San Juan. [pagina web de Internet] Posiciones de colocacin de enfermos [actualizado 8/02/2005; citado septiembre 2006] [aprox. 16 pantallas] Disponible en: http:// humano.ya.com/tiopamino/POSICIONES%20DE%20COLOCACION%20DE%20EN FERMOS.htm - El rincn del celador. [pagina web de Internet]Colocacin del enfermo.[actualizado agosto 2004; citado septiembre 2006][aprox. 4 pantallas]. Disponible en: http:// www.redegal.com/fernocas/colocacion.php - Enfermera de quirfano [pagina web de Internet]. Posiciones quirrgicas. [actualizado 25 de agosto de 2006; citado 23 octubre de 2006].[aprox. 8 pantallas]Disponible en: http://enfermeradequirofano.iespana.es/posiciones/posiciones.htm - Bibliografa general Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento: posicin a la que se le moviliza al paciente y tolerancia al cambio. Registro de planificacin de los cambios posturales. Consta? SI/NO

6.1

169

6.1.3. Otras posiciones de los pacientes: Posicin de litotoma (ginecolgica) Definicin: Conjunto de actividades para movilizar al paciente que no puede moverse por s mismo. Objetivo: Proporcionar la posicin adecuada para la exploracin ginecolgica, lavado de genitales, sondaje vesical en la mujer, administracin de medicamentos, contrastes y toma de muestras. Equipo: - Entremetida. - Cama articulada o camilla ginecolgica - Almohada. Material: - Guantes no estriles. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Seguir normas generales en la movilizacin de pacientes. - Retirar ropa interior si la tuviera. - Colocar la cama en posicin horizontal. - Poner al paciente en posicin supino. - Pedir al paciente que flexione las rodillas en posicin perpendicular a la cama y que separe las piernas. - Cubrir abdomen y rea genital con una entremetida. - Elevar la cabecera de la cama con una almohada. - Dejar al paciente con una posicin cmoda al finalizar la exploracin o tcnica. Indicaciones: exmenes ginecolgicos vaginales, rectales y vesicales, partos, intervenciones ginecolgicas, lavado genital, sondaje vesical en la mujer, exmenes manual o instrumental de la pelvis y exmenes en el embarazo.

VI 6.1

170

Bibliografa: - Pagina de celadores del Hospital de La Mancha centro de Alcazar de San Juan. [pagina web de Internet]Posiciones de colocacin de enfermos.[actualizado 8/02/2005; citado septiembre 2006] [aprox. 16 pantallas] Disponible en: http:// humano.ya.com/tiopamino/POSICIONES%20DE%20COLOCACION%20DE%20EN FERMOS.htm - El rincn del celador. [pagina web de Internet]Colocacin del enfermo.[actualizado agosto 2004; citado septiembre 2006][aprox. 4 pantallas]. Disponible en: http:// www.redegal.com/fernocas/colocacion.php - Enfermera de quirfano [pagina web de Internet]. Posiciones quirrgicas. [actualizado 25 de agosto de 2006; citado 23 octubre de 2006].[aprox. 8 pantallas]Disponible en: http://enfermeradequirofano.iespana.es/posiciones/posiciones.htm - Bibliografa general Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento: posicin a la que se le moviliza al paciente y tolerancia al cambio. Registro de planificacin de los cambios posturales. 6.1.4. Otras posiciones de los pacientes: Posicin genupectoral Definicin: Conjunto de actividades para movilizar al paciente que no puede moverse por s mismo. Objetivo: Proporcionar la posicin adecuada para examinar recto, vagina y prstata del paciente. Equipo: - Almohada. - Cama articulada o camilla. - Entremetida. Material: - Guantes no estriles. - Registros de enfermera.

Consta? SI/NO

VI 6.1

171

Procedimiento: - Seguir normas generales en la movilizacin de pacientes. - Retirar ropa interior del paciente. - Colocar al paciente de rodillas sobre la cama. Las rodillas estarn ligeramente separadas y los muslos perpendiculares a la cama. - Hacer descansar el cuerpo del paciente sobre las rodillas y pecho. - Volver la cabeza del paciente hacia un lado y los miembros superiores por encima de la altura de la cabeza flexionndolos a nivel de los codos. - Cubrir al paciente con la entremetida. - Dejar al paciente en posicin cmoda una vez realizada la exploracin o tcnica.

VI 6.1

Bibliografa: - Pagina de celadores del Hospital de La Mancha centro de Alcazar de San Juan. [pagina web de Internet]Posiciones de colocacin de enfermos.[actualizado 8/02/2005; citado septiembre 2006] [aprox. 16 pantallas] Disponible en: http:// humano.ya.com/tiopamino/POSICIONES%20DE%20COLOCACION%20DE%20EN FERMOS.htm - El rincn del celador. [pagina web de Internet]Colocacin del enfermo.[actualizado agosto 2004; citado septiembre 2006][aprox. 4 pantallas]. Disponible en: http:// www.redegal.com/fernocas/colocacion.php - Enfermera de quirfano [pagina web de Internet]. Posiciones quirrgicas. [actualizado 25 de agosto de 2006; citado 23 octubre de 2006].[aprox. 8 pantallas]Disponible en: http://enfermeradequirofano.iespana.es/posiciones/posiciones.htm - Bibliografa general

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Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento: posicin a la que se le moviliza al paciente y tolerancia al cambio. Registro de planificacin de los cambios posturales. Consta? SI/NO

6.2. MOVILIZACIN DEL PACIENTE HACIA LA CABECERA DE LA CAMA Definicin: Conjunto de actividades para movilizar al paciente encamado que no puede moverse por s mismo. Objetivo: Desplazar al paciente encamado a una posicin adecuada para favorecer su bienestar y comodidad. Equipo: Ver equipo de la movilizacin del paciente. Material: Ver material de la movilizacin del paciente. Procedimiento: - Seguir normas generales en la movilizacin del paciente. - Cuando el paciente se desplace hacia los pies de la cama, subirlo hacia la cabecera de la siguiente manera: 1. Colocar una mano bajo los muslos y otra bajo los hombros. 2. Pedir al paciente que doble las rodillas y apoye los pies sobre la cama. 3. Indicar al paciente que colabore ejerciendo presin con los pies a la vez que lo desplazamos hacia la cabecera. - En los pacientes que no puedan colaborar: a) Colocar una sbana doblada a modo de entremetida debajo del paciente desde los hombros hasta los muslos. b) El personal se situar a cada lado del paciente y con la ayuda de la sbana, se desplazar al paciente hacia la cabecera de la cama, evitando as los movimientos de friccin. - Subir la cabecera de la cama segn necesidad y comodidad del paciente.

VI 6.2

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Bibliografa: - Pagina de celadores del Hospital de La Mancha centro de Alcazar de San Juan. [pagina web de Internet]Posiciones de colocacin de enfermos.[actualizado 8/02/2005; citado septiembre 2006] [aprox. 16 pantallas] Disponible en: http:// humano.ya.com/tiopamino/POSICIONES%20DE%20COLOCACION%20DE%20EN FERMOS.htm - El rincn del celador. [pagina web de Internet]Colocacin del enfermo.[actualizado agosto 2004; citado septiembre 2006][aprox. 4 pantallas]. Disponible en: http:// www.redegal.com/fernocas/colocacion.php - Enfermera de quirfano [pagina web de Internet]. Posiciones quirrgicas. [actualizado 25 de agosto de 2006; citado 23 octubre de 2006].[aprox. 8 pantallas]Disponible en: http://enfermeradequirofano.iespana.es/posiciones/posiciones.htm - Bibliografa general Criterios de evaluacin:

VI 6.3

Criterios de evaluacin Registro del procedimiento: posicin a la que se le moviliza al paciente y tolerancia al cambio. Registro de planificacin de los cambios posturales.

Consta? SI/NO

6.3. MOVILIZACIN DEL PACIENTE DESDE LA CAMA A OTRA CAMA O CAMILLA Definicin: Conjunto de actividades para movilizar al paciente encamado que no puede moverse por s mismo. Objetivo: Desplazar al paciente hacia otra cama o camilla para su transporte hacia exploraciones, pruebas y traslado a otra unidad o hospital, asegurando su comodidad y bienestar. Equipo: - Sbanas. - Almohadas. - Camilla o cama. Material: - Guantes no estriles. - Registros de enfermera

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Procedimiento: - Seguir normas generales en la movilizacin del paciente. 4 personas: - Colocar la cama o camilla junto a la del paciente. - Colocar la cama en posicin horizontal, cerciorndose de que est frenada. - Retirar ropa de cama que cubre al paciente. - Se colocarn 2 personas al lado de la cama del paciente y otras 2 personas al lado de la camilla o cama. - Enrollar los extremos de la sbana que est debajo del paciente lo ms cerca posible del paciente. - A la seal convenida elevar ligeramente al paciente a la vez que se desplaza hacia la camilla o cama. - Dejar al paciente en una posicin cmoda y taparlo. 3 personas: - Colquese una persona a la cabecera, otra a los pies y otra en el lado de la camilla o cama. - Colocar las manos del paciente cruzadas sobre el trax y los pies tambin cruzados. - Coger al paciente por debajo de las axilas y sujetar por las muecas, por los pies, y por la espalda y nalgas. - A la seal convenida elevar y desplazar hacia la camilla al paciente. - Dejar al paciente en una posicin cmoda y tapado. Bibliografa: - Pagina de celadores del Hospital de La Mancha centro de Alcazar de San Juan. [pagina web de Internet]Posiciones de colocacin de enfermos.[actualizado 8/02/2005; citado septiembre 2006] [aprox. 16 pantallas] Disponible en: http:// humano.ya.com/tiopamino/POSICIONES%20DE%20COLOCACION%20DE%20EN FERMOS.htm - El rincn del celador. [pagina web de Internet]Colocacin del enfermo.[actualizado agosto 2004; citado septiembre 2006][aprox. 4 pantallas]. Disponible en: http:// www.redegal.com/fernocas/colocacion.php - Enfermera de quirfano [pagina web de Internet]. Posiciones quirrgicas. [actualizado 25 de agosto de 2006; citado 23 octubre de 2006].[aprox. 8 pantallas]Disponible en: http://enfermeradequirofano.iespana.es/posiciones/posiciones.htm - Bibliografa general

VI 6.3

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Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento: posicin a la que se le moviliza al paciente y tolerancia al cambio. Registro de planificacin de los cambios posturales. 6.4. MOVILIZACIN DEL PACIENTE HACIA EL SILLN O SILLA DE RUEDAS Definicin: Conjunto de actividades para movilizar al paciente encamado que no puede moverse por s mismo. Objetivo: Desplazar al paciente de la cama al silln o silla de ruedas garantizando su seguridad y bienestar. Equipo: Ver equipo de la movilizacin del paciente. Consta? SI/NO

VI 6.4

Material: Ver material de la movilizacin del paciente. Procedimiento: - Seguir normas generales en la movilizacin del paciente. - Colocar la cama del paciente en posicin horizontal, cerciorndonos de que se encuentra frenada. - Aproximar el silln o silla de ruedas a la cama en posicin paralela. - Cubrir el silln o silla con una sbana - Retirar las almohadas. - Colocar al paciente en posicin de Fowler. - Colocar los brazos del paciente cruzados sobre su trax. - Si la situacin del paciente lo permite, el paciente se ayudar con el tringulo de apoyo del cuadro Balcnico. - Sujetar al paciente pasando los brazos por debajo de las axilas del paciente. - Otra persona se colocar frente a la cama delante del silln cogindole las rodillas y tercio inferior de muslos con los antebrazos. - A la seal convenida levantar al paciente y sentarlo en el silln. - Colocar elementos de proteccin y almohadas de apoyo si fuera preciso.

176

Observaciones: - Normas de seguridad en las sillas de ruedas: 1. Bloquear los frenos de ambas ruedas cada vez que el paciente se traslada o abandona la silla. 2. Levantar los tableros de los pies antes de poner al paciente en la silla. 3. Bajar los tableros de los pies despus del traslado y colocar los pies encima de ellos. 4. Comprobar que el paciente est bien colocado en el respaldo y asiento de la silla de ruedas. 5. En los pacientes afectados de confusin mental utilizar cinturones de seguridad para evitar cadas. Bibliografa: - Pagina de celadores del Hospital de La Mancha centro de Alcazar de San Juan. [pagina web de Internet]Posiciones de colocacin de enfermos.[actualizado 8/02/2005; citado septiembre 2006] [aprox. 16 pantallas] Disponible en: http:// humano.ya.com/tiopamino/POSICIONES%20DE%20COLOCACION%20DE%20EN FERMOS.htm - El rincn del celador. [pagina web de Internet]Colocacin del enfermo.[actualizado agosto 2004; citado septiembre 2006][aprox. 4 pantallas]. Disponible en: http:// www.redegal.com/fernocas/colocacion.php - Enfermera de quirfano [pagina web de Internet]. Posiciones quirrgicas. [actualizado 25 de agosto de 2006; citado 23 octubre de 2006].[aprox. 8 pantallas]Disponible en: http://enfermeradequirofano.iespana.es/posiciones/posiciones.htm - Bibliografa general. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento: posicin a la que se le moviliza al paciente y tolerancia al cambio. Registro de planificacin de los cambios posturales. Consta? SI/NO

VI 6.4

177

CAPTULO VII Procedimientos relacionados con la seguridad

7.1. ACTUACIN DE ENFERMERA EN LA PREVENCIN DE LAS CADAS. Definicin: Conjunto de actividades que planifica la enfermera para pacientes con riesgo de lesiones por cadas. Objetivos: - Prevenir las cadas del paciente hospitalizado. - Establecer precauciones en pacientes con riesgo de lesin por cadas. - Educar al paciente y la familia en las medidas de prevencin de cadas. Pacientes de riesgo: Se considera anciano de alto riesgo de cadas a las personas mayores de 75 aos, o de 70-74 aos con uno o ms de los siguientes factores: alteracin cognitiva, alteracin del equilibrio, de la marcha, debilidad muscular, uso de medicamentos psicotropos o cardiolgicos (benzodiazepinas, antihipertensivos, etc.) y uso de 4 o ms medicamentos. Equipo: - Cama. - Barras. - Andadores, muletas, bastones, etc. - Tijeras. Material: - Sujeciones mecnicas. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Valorar el riesgo de cada (a travs de la escala de Downton): si el paciente utiliza correctamente los dispositivos de ayuda, si se han colocado barreras para prevenir las cadas, la altura de la cama si es adecuada, si el paciente est inquieto o agitado, si toma medicamentos que aumenten el riesgo de cadas. - Bloquear las ruedas de las sillas, camas u otros dispositivos. - Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzo. - Mantener barandillas de la cuna en posicin elevada cuando el cuidador no est Presente, si procede. - Ensear en la utilizacin de calzado adecuado y correctamente ajustado, durante su estancia hospitalaria.

VII 7.1

181

VII 7.1

- Identificar las caractersticas del ambiente (iluminacin, tipo de suelo, etc.) que puedan aumentar las posibilidades de cadas. - Retirar de la habitacin del paciente el material que pueda provocar cadas. - Vigilar la deambulacin del paciente y ayudar en la misma al paciente inestable. - Proporcionar dispositivos de ayuda a la deambulacin para conseguir una movilidad estable (bastn, muletas, andador, etc.) - Comprobar que la cama est frenada. - Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si precisa. - Utilizar las barandillas de la cama, si precisa. - Mantener medidas de contencin, si precisa, como ltima medida. - Mantener una iluminacin adecuada para aumentar la visibilidad. - Ensear al paciente a incorporarse de forma progresiva y lenta de la cama. - Evaluar de forma continua la seguridad del paciente. En caso de cada: Trasladar al paciente a la cama. Solicitar ayuda si es necesario. Tranquilizar al paciente y familia tras la cada. Valorar la existencia de lesiones, y en caso de existir avisar al mdico. Vigilar el nivel de conciencia. Administrar los cuidados necesarios en relacin a la lesin provocada. Detectar la causa de la cada. Planificar los cuidados necesarios para evitar otra cada. Registrar en la documentacin de enfermera: hora, circunstancias de la cada y cuidados llevados a cabo. - Registrar las medidas tomadas en la documentacin de enfermera. Observaciones: En la prevencin de cadas es fundamental la identificacin del paciente de riesgo, as como conocer las causas que las provocan. Bibliografa: - Martnez S, Parets P. Contencin Mecnica. Metas de Enfermera.2002.47:1820 - Sobre la definicin de paciente de riesgo, est sacado del Grupo de Expertos del PAPPS. Atencin Primaria 2001; 28( 2) - Bibliografa General

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Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro de valoracin de riesgo de cadas o lesin. Aplicada escala de valoracin de riesgo. Registradas las medidas preventivas. La habitacin esta libre de obstculos. MAPA CONCEPTUAL: PREVENCIN DE CADAS PREVENCIN DE CADAS EN EL HOSPITAL
Valorar riesgo de cadas FRS-DOWTON
Alto riesgo>2 puntos Valoracin al ingreso

Consta? SI/NO

Bajo<2 puntos

VII 7.1

Aplicar medidas dde prevencin Colocar barandillas Supervisin continua. Aplicar medidas de contencin.

Aplicar medidas de seguridad general Entorno seguro. Dispositivos ayuda a la deambulacin. Iluminacin adecuada. Educacin al paciente y familia para evitar cadas.

7.1.1. Medidas de contencin del paciente. Definicin: Conjunto de acciones que se llevan a cabo con el fin de inmovilizar a un paciente en la cama cuando el resto de medidas tomadas no hayan sido efectivas. Objetivo: Evitar que el paciente se lesione as mismo o a los dems. Equipo: - Tijeras. - Cama articulada.

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Material: - Sujeciones mecnicas. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Determinar el tipo de contencin que se va a utilizar en funcin de las necesidades de cada paciente. Si esta va a ser completa o parcial. Antes de elegir la medida se debe valorar los siguientes aspectos: 1. Limitar el movimiento del paciente lo menos posible. Si slo es necesario sujetar un brazo, no hace falta sujetar todo el cuerpo. 2. No interferir el tratamiento o el problema de salud del paciente. 3. Facilidad para el cambio, las sujeciones deben cambiarse a menudo y estar siempre limpias. 4. Resulte segura para el paciente 5. Lo menos llamativa posible. - Realizar lavado de manos. - Trasladar el material a la habitacin del paciente. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente y familia de la necesidad de la contencin y de las conductas necesarias para el cese de la intervencin. - Asignar el personal suficiente para ayudar en la aplicacin segura de los dispositivos de contencin. El personal que vaya a intervenir en la contencin no llevar objetos que puedan producir dao o romperse. - Colocar al paciente en la posicin anatmica correcta. - Retirar anillos, pulseras, collares y proteger las prominencias seas. - SUJECIN DE EXTREMIDADES: 1. Colocar las sujeciones bien almohadilladas y con una presin moderada. 2. Fijar las sujeciones fuera del alcance del paciente, a la estructura inmvil de la cama(no a las barandillas de la cama). 3. Comprobar el estado de la piel en el punto de sujecin: color, temperatura y sensibilidad de las extremidades sujetadas. 4. Permitir movimiento y ejercicio de acuerdo con el nivel de autocontrol, estado y capacidad del paciente. - SUJECIN DEL TRONCO: 1. Sujetar al paciente a nivel de la cintura o del trax por debajo de las axilas. 2. Poner la sujecin por encima del pijama del paciente (nunca sobre la piel) 3. Comprobar el estado de la piel en el punto de sujecin: color, temperatura. 4. Valorar la respiracin del paciente.

VII 7.1

184

- SUJECCIN DE TIPO MOMIA: LACTANTES NIOS PEQUEOS: 1. Se basa en pliegues especiales de una manta o sbana alrededor del pequeo para impedir su movimiento durante la realizacin de un procedimiento como el lavado gstrico, o la extraccin de una muestra de sangre. 2. Elegir una sbana o manta que la distancia entre las dos esquinas sea el doble que el cuerpo del nio y extenderla sobre una superficie plana. 3. Doblar una esquina y colocar al nio en decbito supino. 4. Plegar el lado derecho de la sbana sobre el cuerpo del nio, dejando el brazo izquierdo libre. 5. Plegar la parte inferior de la manta sobre el nio. 6. Colocar el brazo izquierdo en su posicin natural y cubrir con la parte izquierda de la sbana, remeter la sbana bajo el cuerpo. 7. Permanecer al lado del nio con una sujecin de tipo momia hasta que termine el procedimiento. - Realizar la contencin del paciente de forma rpida, coordinada y eficaz (no superior a 10 minutos) - Revisar el entorno cercano al paciente retirando aquellos objetos que puedan ser peligrosos. - Evaluar al menos cada 8 horas la necesidad del paciente de continuar con la sujecin. - Retirar gradualmente las sujeciones a medida que aumente el autocontrol. - Valorar la respuesta del paciente al retirar la sujecin. - Retirar material. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: el fundamento de la aplicacin de la intervencin, tipo de sujeciones utilizadas, respuesta del paciente a la contencin, signos y sntomas de posibles complicaciones y las razones del cese si procede. Observaciones: - Revisin frecuente de las sujeciones. - Este procedimiento se debe llevar a cabo cuando el resto de medidas de proteccin hayan fracasado. - Las posibles complicaciones potenciales que hay que vigilar son: lceras por presin. Isquemia perifrica. Compresin nerviosa. Luxaciones, fracturas. Tromboembolismos. Broncoaspiracin. Insuficiencia respiratoria.

VII 7.1

185

- Indicaciones: estados de agitacin psicomotriz, estados confusionales, estados de de auto/heteroagresividad. - Desde el punto de vista tico la contencin mecnica es un procedimiento til e incluso necesario siempre que se ajuste a las indicaciones clnicas. Bibliografa: - Martnez S, Parets P. Contencin Mecnica. Metas de Enfermera.2002.47:1820 - Bibliografa General Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Se ha explicado el procedimiento de contencin al paciente y familia. Registradas las medidas adoptadas. Consta? SI/NO

VII 7.2

7.2. NORMAS GENERALES PARA LA PREVENCIN DE INFECCIONES Definicin: Aplicacin de medidas de prevencin y deteccin precoz de la infeccin, por parte de la enfermera, en un paciente de riesgo. Objetivos: - Minimizar el riesgo de desarrollar una infeccin nosocomial. - Educar al paciente y familia en las medidas de prevencin de la infeccin. Equipo: - Equipo necesario segn los cuidados que se apliquen. Material: - Material necesario segn los cuidados que se apliquen. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Valorar los signos o sntomas de infeccin. - Valorar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones. - Limitar el nmero de visitas si procede. - Mantener las normas de asepsia en el paciente. - Aplicar las precauciones de aislamiento, si procede.

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- Seguir las precauciones estndar. - Lavarse las manos antes y despus de cada procedimiento. - Desinfeccin alcohlica de las manos. - Curar las heridas con tcnica estril y cambiar los apsitos y vendajes cuando estn hmedos o sucios. - Valorar el estado de cualquier herida, drenaje o puncin. - Insertar y cuidar los catteres con tcnica estril. - Mantener los drenajes y sistemas de infusin en circuito cerrado. - Manipular lo menos posible los sistemas de infusin. - Fomentar la ingesta nutricional y de lquidos necesarios. - Facilitar el descanso. - Ayudar a los pacientes a realizar una correcta higiene de la piel y de la boca. - Desechar convenientemente la ropa de cama hmeda y manchada. - Desechar las heces y la orina en los recipientes adecuados. - Mantener la integridad de piel y mucosas. - Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad. - Instruir al paciente y familia acerca de los signos y sntomas de infeccin y de cmo evitarla. - Ensear a los pacientes y familia a lavarse las manos antes de comer, despus de evacuar excrementos y despus de tocar material infeccioso. - Emplear medidas de limpieza y desinfeccin del mobiliario y habitacin del paciente. - Los enseres de aseo del paciente sern individuales. - Desechar los residuos sanitarios segn la gestin de residuos. Ver tabla 1. Observaciones: Informar de la sospecha de infecciones nosocomiales al servicio de Medicina Preventiva.

VII 7.2

187

Tabla 1: Clasificacin de los residuos sanitarios


GRUPO Grupo I Grupo II DESCRIPCIN RECOGIDA Residuos asimilables a los munici- Mediante bolsa, cuyo color lo determina la pales comisin de residuos de cada institucin. Residuos sanitarios no especficos Mediante bolsa, cuyo color lo determina la comisin de residuos de cada institucin. Mediante bolsa, cuyo color lo determina la comisin de residuos de cada institucin. Se almacenan en contenedores rgidos de 30 a 60 litros, de un solo uso. Para los objetos punzantes y cortantes se utilizan contenedores de 1 a 10 litros. Una vez llenos los contenedores deben cerrarse hermticamente. Mediante contenedores rgidos, hermticos de 30 a 60 litros de un solo uso y que permitan la incineracin. Se ubican en las unidades y zonas de preparacin de los servicios que generan este tipo de residuos.

Grupo III Residuos sanitarios de riesgo especfico: residuos sanitarios de enfermos con enfermedades infecciosas, residuos anatmicos, sangre y hemoderivados, agujas y otro material punzante y /o cortante, cultivos, residuos procedentes de animales de laboratorio infectados, vacunas vivas. Grupo IV Residuos tipificados y normativizados: residuos contaminados qumicamente, residuos contaminados con productos qumicos (frmacos, termmetros de mercurio, disolventes, reactivos qumicos de laboratorio, lubricantes), residuos radioactivos, restos anatmicos humanos

VII 7.2

Bibliografa: - Center for Disease control and Prevention. Gua para la higiene de las manos en centros sanitarios. Recomendaciones del comit de normalizacin para los procedimientos de control de infecciones sanitarias y el equipo de trabajo HICPAC/ SHEA/IDSA para la higiene de las manos.MMWR 2002;51(N RR16):1-66.Disponible en http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/RR/RR5116.pdf - Servicio andaluz de salud. Junta de Andaluca .Recomendaciones sobre la higiene de las manos y uso correcto de guantes en los centros sanitarios.2005. - Hospital General Universitario de Alicante. Higiene de las manos. Comisin de Infeccin hospitalaria, profilaxis y poltica antibitica. Versin Mayo 2006. - Who guidelines on hand higiene in healthcare (advanced draft). Global patient safety challenge 2005-2006. Clean care is safer care. World Health organization. 2006. - Hernndez Glvez A , Gonzlez Monte C., Borrs Moliner M.J., Vanaclocha H, Pastor Villalba E. Gua de recomendaciones para el control de la Infeccin Nosocomial. Ed. Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat, 2003. - Bibliografa General

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Criterios de evaluacin: Los indicadores de calidad estn incluidos en cada uno de los apartados de los procedimientos de tcnicas invasivas. MAPA CONCEPTUAL: PREVENCIN DE INFECCIONES PREVENCIN DE INFECCIONES
2 NIVEL
PRECAUCIONES SEGN LA TRANSMISIN
de contacto por gotculas por aire

1 NIVEL
PRECAUCIONES ESTNDAR

MEDIDAS DE EDUCACIN AL PACIENTE, FAMILIA Y PROFESIONALES SANITARIOS

Lavado de manos Gestin de residuos sanitarios Equipo de proteccin personal: guantes, mascarilla, batas

VII 7.2

Minimizar el riesgo de desarrollar una infeccin nosocomial y educar en la medidas de prevencin de infecciones a los profesionales y paciente y familia

7.2.1. Precauciones estndar (precauciones de primer nivel) Definicin: Medidas a adoptar por el personal sanitario ante cualquier paciente hospitalizado, independientemente de la patologa que padezca, siempre que vaya a entrar en contacto con sangre o fluidos corporales, excepto el sudor; piel no intacta y membranas mucosas. Objetivo: Prevenir la transmisin de patgenos que se vehiculizan a travs de la sangre o fluidos corporales, piel no intacta y membranas mucosas mediante la interposicin de barreras adecuadas. Equipo: Equipo necesario para aplicar las precauciones.

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Material: - Material necesario para aplicar las precauciones, barreras fsicas como: guantes, jabn, antisptico, mascarillas, batas, calzas y gafas. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Informar al paciente y familia de las medidas adoptadas y su fundamento. - Ponerse guantes siempre que se vaya a entrar en contacto con cualquier mucosa del paciente o fluidos corporales excepto el sudor. - Retirarse los guantes tras el contacto con un paciente. No circular con guantes - El uso de guantes no exime en ningn caso de la necesidad de descontaminacin de las manos. - Lavarse las manos antes y despus de la asistencia al paciente y al ponerse o quitarse los guantes. - Utilizar la mascarilla, gafas y bata siempre que exista el riesgo de salpicadura y cambiar inmediatamente si estas se manchan. - En caso de salpicadura de sangre o fluidos en mucosas lavar abundantemente con suero salino (o en su defecto agua y jabn) y aplicar un antisptico. Si la salpicadura se produce en los ojos, aplicar un colirio antisptico. - Las agujas no deben recapsularse NUNCA ni manipularlas. Tras la utilizacin de cualquier objeto cortante o punzante se depositarn en los contenedores para material punzante y de riesgo biolgico. - Ante una parada cardiorrespiratoria utilizar el amb en la ventilacin del paciente. - Las muestras de laboratorio de sangre o lquidos corporales deben remitirse al laboratorio en recipientes cerrados. - Si existe derramamiento de sangre o lquidos corporales sobre la piel del personal (intacta o no): lavar inmediatamente con agua y jabn y uso de antisptico (clorhexidina y solucin yodada) - La eliminacin de los residuos hospitalarios se har de acuerdo a la poltica de gestin de residuos con riesgo biolgico. Observaciones: - La descontaminacin de superficies (verticales y horizontales) contaminadas con sangre o fluidos corporales se realizar inmediatamente con agua y leja al 1/10 Bibliografa: - Center for Disease control and Prevention. Gua para la higiene de las manos en centros sanitarios. Recomendaciones del comit de normalizacin para los procedimientos de control de infecciones sanitarias y el equipo de trabajo HICPAC/ SHEA/IDSA para la higiene de las manos.MMWR 2002;51(N RR16):1-66.Disponible en http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/RR/RR5116.pdf

VII 7.2

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- Servicio andaluz de salud. Junta de Andaluca .Recomendaciones sobre la higiene de las manos y uso correcto de guantes en los centros sanitarios.2005. - Hospital General Universitario de Alicante. Higiene de las manos. Comisin de Infeccin hospitalaria, profilaxis y poltica antibitica. Versin Mayo 2006. - Who guidelines on hand higiene in healthcare (advanced draft). Global patient safety challenge 2005-2006.Clean care is safer care. World Health organization. 2006. - Hernndez Glvez A., Gonzlez Monte C., Borrs Moliner M.J., Vanaclocha H., Pastor Villalba E. Gua de recomendaciones para el control de la Infeccin Nosocomial. Ed. Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat, 2003. - Bibliografa General. Criterios de evaluacin: Los indicadores de calidad estn incluidos en cada uno de los apartados de los procedimientos de tcnicas invasivas. 7.2.2. Lavado de manos: higinico y antisptico Definicin: Medidas higinicas que persiguen eliminar el mayor nmero posible de microorganismos patgenos de las manos mediante la tcnica de lavado de manos con agua, jabn neutro y antisptico. Objetivos: - Prevenir la propagacin y transmisin de microorganismos patgenos. - Disminuir la flora bacteriana de las manos antes de un procedimiento. - Disminuir la prevalencia de la infeccin nosocomial en los centros sanitarios. Equipo: - Lavabo para las manos. Material: - Agua. - Jabn neutro y antisptico. - Solucin desinfectante alcohlica para las manos. - Cepillo desechable. - Toalla a ser posible desechable. Procedimiento: - Iniciar el lavado manual, abriendo el paso del agua. - Mojarse las manos.

VII 7.2

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- Enjabonar manos y muecas por delante y por detrs, insistiendo en los espacios interdigitales unos 40-60 segundos. - Enjuagar manos y muecas. - Cerrar el paso del agua con los codos o con una toalla desechable. - Secar las manos y muecas con toallas de celulosa y desechar. - Realizar desinfeccin alcohlica de las manos si procede. Se realiza frotando suavemente las palmas, dorsos y dedos de las manos durante 15-30 segundos, hasta que las manos estn secas. La cantidad de producto a utilizar depender de la solucin utilizada. - En el lavado antisptico utilizar jabn antisptico. Aplicar unos 5cm3 durante un tiempo de unos 2 minutos. Observaciones: - El lavado de manos con solucin alcohlica est indicado en las siguientes situaciones: 1. Antisepsia rpida de las manos. 2. Antisepsia de las manos antes y despus de mantener contacto con enfermos o materiales potencialmente contaminados. 3. Antes de realizar cualquier procedimiento de enfermera de corta duracin que requiera ambiente estril. 4. Tras la retirada de guantes es conveniente realizar un lavado higinico de manos u otro lavado con solucin alcohlica. - No utilizar barnices de uas. - Mantener las uas cortas y limpias. Est prohibido el uso de uas artificiales. - No aplicar cremas en las manos durante la jornada laboral pues interfieren en la efectividad de las soluciones antispticas. - Aplicar cremas protectoras en las manos al final de la jornada laboral. - Cuando las manos estn visiblemente manchadas o contaminadas por fluidos orgnicos hay dos alternativas: 1. Lavado de manos con agua y jabn normal y despus aplicacin de la solucin alcohlica. 2. Lavado de manos con agua y jabn antisptico - El lavado higinico est indicado en: 1. A la llegada y salida de la unidad de trabajo. 2. Antes y despus de la distribucin de las comidas y de comer. 3. Antes y despus de extracciones sanguneas, excepto hemocultivos que es un lavado antisptico. 4. Despus de manipular objetos en contacto con el paciente. 5. Antes y despus de usar guantes limpios. 6. Antes y despus de preparar la medicacin.

VII 7.2

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7. Despus de hacer uso del wc, estornudar o sonarse la nariz. 8. Despus de usar guantes estriles. 9. Despus de realizar tcnicas invasivas. 10. Despus del contacto con secreciones, excreciones y sangre del enfermo. - El lavado antisptico, como alternativa a la desinfeccin alcohlica de las manos; est indicado en: 1. Antes y despus de la administracin de medicacin por va parenteral, aspiracin bronquial, manipulacin de catteres y sondajes. 2. Antes y despus de cambios de apsitos o curas. 3. Antes del uso de guantes estriles. 4. Antes y despus de cuidar a un paciente con sospecha de infeccin en reas de alto riesgo. 5. En el manejo de enfermos inmunodeprimidos. - Si las manos no estn visiblemente manchadas se realizar la desinfeccin alcohlica de las mismas que est indicada en: 1. Antes de entrar en contacto directo con los pacientes. 2. Antes de ponerse los guantes estriles para insertar un catter central. 3. Antes de insertar catteres urinarios, catteres vasculares perifricos u otros dispositivos que requieran procedimientos invasivos no quirrgicos. 4. Despus de contactar con la piel intacta del paciente (por ejemplo al tomar el pulso o la presin arterial). 5. Despus de contactar con fluidos o excreciones corporales, membranas mucosas, piel no intacta y curas de heridas. 6. Al cambiar de actividad sobre un mismo paciente si se ha contactado con alguna superficie contaminada. 7. Despus de contactar con objetos inanimados (incluyendo el equipo mdico) del entorno inmediato del paciente. 8. Inmediatamente despus de quitarse los guantes. Bibliografa: - Center for Disease control and Prevention. Gua para la higiene de las manos en centros sanitarios. Recomendaciones del comit de normalizacin para los procedimientos de control de infecciones sanitarias y el equipo de trabajo HICPAC/ SHEA/IDSA para la higiene de las manos.MMWR 2002;51(N RR16):1-66.Disponible en http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/RR/RR5116.pdf - Servicio andaluz de salud. Junta de Andaluca .Recomendaciones sobre la higiene de las manos y uso correcto de guantes en los centros sanitarios.2005. - Hospital General Universitario de Alicante. Higiene de las manos. Comisin de Infeccin hospitalaria, profilaxis y poltica antibitica. Versin Mayo 2006. - Who guidelines on hand higiene in healthcare (advanced draft). Global patient

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safety challenge 2005-2006.Clean care is safer care. World Health organization. 2006. - Hernndez Glvez A., Gonzlez Monte C., Borrs Moliner M.J.,Vanaclocha H., Pastor Villalba E. Gua de recomendaciones para el control de la Infeccin Nosocomial. Ed. Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat, 2003. - Lpez C. Lavado de manos. un cambio de paradigma. Rev. Rol de Enf 2003;26 (11):744-748 - Bibliografa General Criterios de evaluacin: No se dispone de ninguna evaluacin sobre la eficacia del lavado de manos en los profesionales de enfermera Se relaciona con la aparicin de infecciones nosocomiales. Por lo que los criterios para su evaluacin se relacionan con la efectividad de otros procedimientos donde estas medidas se aplican, como las tcnicas invasivas. 7.2.3. Lavado quirrgico de manos

VII 7.2

Definicin: Proceso realizado antes de cualquier intervencin quirrgica para eliminar el mayor nmero de microorganismos patgenos de manos y antebrazos a travs de un lavado mecnico y de desinfeccin con productos qumicos. Objetivos: - Disminuir la flora resistente de las manos y antebrazos. - Prevenir las infecciones nosocomiales. Equipo: Lavabo amplio, profundo y con grifo con palanca especial. Material: - Agua - Jabn antisptico. - Cepillo estril desechable. - Limpiaas. - Gasas, paos y toallas estriles. Procedimiento: - Duracin del lavado: 2-5 minutos, dependiendo de las instrucciones del fabricante del producto utilizado.

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Preparacin para el lavado quirrgico: - Mantener las uas cortas y retirar esmalte de uas. - Retirar toda joyera (los anillos, los relojes de pulsera, las pulseras) antes de entrar en la sala de operaciones. - Lavar manos, brazos y codos con un jabn no antisptico antes de entrar en el rea de la sala de operaciones o si las manos estn visiblemente sucias. - Limpiar la zona subungueal con un limpiauas. - Los cepillos de uas no deberan ser usados ya que pueden daar la piel y pueden facilitar el derramamiento de celdas. Los cepillos de uas si se usan, deben ser estriles y de uso nico una vez. Preparacin quirrgica de las manos con un jabn antisptico: - Mojarse las manos - Poner una cantidad de jabn suficiente para cubrir toda la superficie de las manos. - Comenzar a contar el tiempo del procedimiento. Frotar cada lado de cada dedo, entre los dedos, la parte de atrs y la parte delantera de la mano durante dos minutos. - Proceder a frotar los antebrazos, manteniendo la mano ms alta que el brazo en todo momento. Esto ayuda a evitar recontaminacin de las manos e impide que agua y jabn sean colonizados por bacterias que contaminan las manos. - Lavar cada lado del brazo desde la mueca hasta el codo durante un minuto. - Repetir el proceso en la otra mano conservando manos por encima de codos en todo momento.. - Enjuagar manos y brazos hacindolas pasar por el agua en una direccin slo, de la punta de los dedos hasta el codo. - Con las manos por encima de los codos squese las manos y brazos con una toalla o pao estril. Utilizar una toalla para cada brazo. En todo momento durante el procedimiento, se debe de tener cuidado de no salpicarse la indumentaria quirrgica. - Cuando se utilice la desinfeccin alcohlica de las manos: Antes de aplicar la solucin con alcohol realizar un prelado de antebrazo y manos con un jabn normal y secar las manos y antebrazos completamente. Despus aplicar la solucin alcohlica hasta que manos y antebrazos queden secos completamente. Observaciones: - Prescindir de barniz de uas. - Mantener las uas cortas y limpias. - No utilizar anillos ni pulseras.

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Bibliografa: - Center for Disease control and Prevention. Gua para la higiene de las manos en centros sanitarios. Recomendaciones del comit de normalizacin para los procedimientos de control de infecciones sanitarias y el equipo de trabajo HICPAC/ SHEA/IDSA para la higiene de las manos.MMWR 2002;51(N RR16):1-66.Disponible en http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/RR/RR5116.pdf - Servicio andaluz de salud. Junta de Andaluca .Recomendaciones sobre la higiene de las manos y uso correcto de guantes en los centros sanitarios.2005. - Hospital General Universitario de Alicante. Higiene de las manos. Comisin de Infeccin hospitalaria, profilaxis y poltica antibitica. Versin Mayo 2006. - Who guidelines on hand higiene in healthcare (advanced draft). Global patient safety challenge 2005-2006.Clean care is safer care. World Health organization. 2006. - Hernndez Glvez A., Gonzlez Monte C., Borrs Moliner M.J., Vanaclocha H., Pastor Villalba E. Gua de recomendaciones para el control de la Infeccin Nosocomial. Ed. Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat, 2003. - Bibliografa General. Criterios de evaluacin: No se dispone de ninguna evaluacin sobre la eficacia del lavado de manos en los profesionales de enfermera Se relaciona con la aparicin de infecciones nosocomiales. Por lo que los criterios para su evaluacin se relacionan con la efectividad de otros procedimientos donde estas medidas se aplican, como las tcnicas invasivas. 7.2.4. Preparacin de un campo estril Definicin: Zona claramente delimitada donde se mantienen unas condiciones de asepsia completa y ser una zona libre de microorganismos. Objetivo: Evitar contaminacin del campo para prevenir posibles infecciones en el paciente y posteriores complicaciones. Equipo: Equipo estril: paos, pinzas, mango de bistur, etc. Material: - Material estril: gasas, compresas, guantes, batas, apsitos, etc. - Registros de enfermera.

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Procedimiento: - Lavado antisptico de manos. - Informar al paciente de las dimensiones del campo para que evite movimientos bruscos que contaminen el campo. - Asegurarse de que el paquete para preparar el campo estril esta limpio y seco. - Colocar campo estril: abrir pao estril con la punta de los dedos tocando slo las esquinas. - Colocar bata, mascarilla y guantes (todo estril) - Colocar los elementos estriles a utilizar en el campo siguiendo el orden a utilizar. - Poner pinzas estriles para coger gasas, compresas, etc. Observaciones: - Evitar derramar lquidos sobre el campo porque puede favorecer la penetrabilidad de grmenes. -Todo campo estril deja de serlo cuando se desatiende. - Mantener cerradas las puertas y los movimientos reducidos al mnimo, en las zonas en las que se ejecuten procedimientos estriles. - No montar un campo estril antes de la hora prevista para su uso. Bibliografa: - Comisin de Infeccin hospitalaria, profilaxis y poltica antibitica. HGUA Criterios para la limpieza, desinfeccin y esterilizacin del equipo hospitalario. 2006. - Bibliografa general. 7.2.5. Limpieza del material quirrgico Definicin: Conjunto de medidas de limpieza del material quirrgico encaminadas a preparar dicho material para su posterior utilizacin o esterilizacin si procede. Objetivo: - Establecer condiciones de asepsia del material quirrgico. Equipo: - Batea. - Pistolas de aire Material: - Guantes no estriles. - Bata.

VII 7.2

197

- Bolsas de papel - Agua. - Detergente. - Cepillo o escobilla. - Solucin desinfectante. Procedimiento: - Limpiar con agua ms detergente todo tipo de material utilizado. - Utilizar cepillo o escobilla, si procede. - Aclarar el material con abundante agua. - Sumergir el material lavado en solucin desinfectante unos minutos. - Volver a aclarar con agua. - Secar bien el material, utilizar pistolas de aire para lmenes estrechos. - Reunir el material y realizar el recuento. - Envolver el material en paquetes de papel transparentes. - Remitir a la unidad de esterilizacin.

VII 7.2

Observaciones: - No deber realizarse un proceso de desinfeccin o esterilizacin sin un proceso de limpieza previo. - Si el material contiene varias piezas, previo a la limpieza habr de ser desmontado. - Si el instrumento no se puede limpiar inmediatamente tras su uso, sumergirlo en solucin desinfectante hasta la limpieza. Bibliografa: - Comisin de Infeccin hospitalaria, profilaxis y poltica antibitica. HGUA. Criterios para la limpieza, desinfeccin y esterilizacin del equipo hospitalario. 2006. - Bibliografa general. 7.2.6. Almacenamiento del material esterilizado Definicin: Mantenimiento y conservacin del material esterilizado. Objetivo: Conservar el material esterilizado en condiciones de asepsia para su utilizacin. Procedimiento: - No mezclar objetos metlicos con artculos de ropa. - Las zonas destinadas a almacenar material esterilizado deben estar limpias, secas, sin contacto con el suelo y alejadas de lavabos y fregaderos.

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- Controlar la fecha de caducidad y estado de los envoltorios. - Colocar el material esterilizado el ms antiguo delante. - Tener los armarios cerrados y libres de humedad. Bibliografa: - Comisin de Infeccin hospitalaria, profilaxis y poltica antibitica. HGUA. Criterios para la limpieza, desinfeccin y esterilizacin del equipo hospitalario. 2006. - Bibliografa general. 7.2.7.Precauciones basadas en la transmisin: transmisin area, transmisin por gotculas y por contacto Definicin: Conjunto de medidas que adopta el personal sanitario ante la sospecha clnica o confirmacin bacteriolgica de la presencia en el paciente de microorganismos patgenos transmisibles por aire, gotculas o contacto. Objetivos: - Evitar la transmisin o difusin de la infeccin desde el paciente infectado a otros pacientes y al personal sanitario, interrumpiendo la cadena epidemiolgica. - Aislar la infeccin, no as el paciente, y reducir los costes asociados con precauciones de aislamiento innecesarias. Equipo: - Mesita. Material: - Material necesario segn el tipo de aislamiento: guantes no estriles, bata, mascarilla, calzas, gorro, carteles indicativos de las precauciones a tomar, etc. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente. - Informar al paciente y familia del procedimiento a realizar y los motivos. - Aplicar las precauciones estndar o de primer nivel. - Precauciones de transmisin area: diseadas para reducir el riesgo de transmisin area de los agentes infecciosos que se propagan en partculas de menos de 5 micras. Pueden ser dispersadas por las corrientes de aire de la habitacin. Indicaciones: tuberculosis pulmonar, larngea o bronquial, varicela, sarampin, herpes zoster diseminado o localizado en pacientes inmunodeprimidos.

VII 7.2

199

VII 7.2

200

1. Habitacin individual: con presin negativa o manteniendo siempre las puertas cerradas. 2. Proteccin respiratoria: siempre que se va entrar en la habitacin. 3. Evitar movimientos del paciente fuera de la habitacin, pero si fueran necesarios, limitar la dispersin colocndole al paciente una mascarilla. 4. Eliminacin de residuos en bolsa o contenedor identificado. 5. Aplicar protocolo de limpieza, desinfeccin y esterilizacin para material e instrumental de uso del paciente. - Precauciones de transmisin por gotculas: diseadas para prevenir la propagacin de agentes infecciosos que se vehiculizan en gotculas de ms de 5 micras y que pueden ser producidas por el paciente cuando tose, estornuda, etc. Indicaciones: enfermedad estreptoccica en el nio, gripe, meningitis por Haemophilus influenzae y por Neisseria meningitidis, parotiditis, tos ferina, difteria farngea. 1. Habitacin: es recomendable habitacin individual. Cuando no se dispone de habitacin individual, mantener la separacin espacial de al menos un metro entre el paciente infectado y otros pacientes o visitantes. No es necesario sistema especial de ventilacin. 2. Utilizar mascarilla cuando se va a trabajar cerca del paciente. 3. Evitar movimiento y traslado del paciente fuera de la habitacin, pero si fuera necesario limitar la dispersin de gotculas colocndole una mascarilla al paciente. 4. Eliminar los residuos en bolsas o contenedores identificados. 5. Aplicar protocolo de limpieza, desinfeccin y esterilizacin para material e instrumental de uso del paciente. - Precauciones de transmisin por contacto: diseadas para pacientes que se sabe o se sospecha que estn infectados o colonizados por microorganismos que pueden ser transmitidos por contacto directo del paciente o contacto indirecto con superficies del medio ambiente o utensilios utilizados en el cuidado al paciente. Indicaciones: Pacientes con SARM ( Staphilococcus aureus resistente a la meticilina), heridas quirrgicas con grmenes multirressitentes, infecciones gastrointestinales, virus respiratorio sinticial en nios y adultos inmunodeprimidos, virus del herpes simple, infecciones por clostridium difficile, infecciones hemorrgicas como ebola lassa, enterohemorragias, sguela, hepatitis, rotavirus, difteria cutanea, imptigo, grandes abcesos, celulitis, lceras que no se pueden cubrir, conjuntivitis hemorrgicas. 1. Recomendada la habitacin individual. Cuando no se dispone de habitacin individual consultar con Medicina Preventiva antes de colocar al paciente. 2. Adems de llevar guantes en las situaciones que indica las precauciones estndar, deben llevarse puestos cuando se entra en la habitacin, en el transcurso de la atencin al paciente. Cambiar inmediatamente cuando se entre

en contacto con material infectado(materia fecal, drenaje de heridas, etc.). Retirarse los guantes contaminados y lavarse las manos con jabn antisptico inmediatamente. 3. Bata: siempre que se prevea que la ropa del profesional sanitario pueda entrar en contacto con material infectado. 4. Si el paciente se traslada fuera de la habitacin, asegurarse que se mantienen las precauciones para minimizar el riesgo de transmisin de microorganismos a otros pacientes y la contaminacin de superficies o equipos sanitarios. 5. Eliminar los residuos en bolsa o contenedores identificados. 6. Aplicar protocolo de limpieza, desinfeccin y esterilizacin para material e instrumental de uso del paciente. Observaciones: - Poner una mesita auxiliar en la puerta de la habitacin o antesala con todo el material necesario para el aislamiento: batas, mascarillas, guantes, calzas, gorros, etc. - Colocar un cartel en la habitacin del paciente informando de las precauciones necesarias que hay que adoptar. Bibliografa: - Comisin de Infeccin hospitalaria, profilaxis y poltica antibitica. HGUA Criterios para la limpieza, desinfeccin y esterilizacin del equipo hospitalario. 2006. - Bibliografa general. 7.3. ACTUACION DE ENFERMERIA EN LA PREVENCIN DE LAS LCERAS POR PRESIN Definicin: Conjunto de cuidados que planifica la enfermera para prevenir la aparicin de lceras por presin (UPP) en poblacin de riesgo y en pacientes portadores de UPP. Objetivos: - Mantener la integridad de la piel. - Eliminar o disminuir los factores de riesgo que favorecen las UPP. - Promover la educacin de la familia y cuidadores en la prevencin de las UPP. Equipo: - Superficie especial para el manejo de la presin (colchones antilceras). - Almohadas. - Ropa de cama

VII 7.3

201

- Carro de curas. - Equipo para la higiene del paciente. Material: - cidos grasos Hiperoxigenados. - Protecciones locales. - Producto hidratante. - Guantes no estriles. - Material para la higiene del paciente. - Escala de valoracin de riesgo y registro de enfermera. Procedimiento: - Valorar el riesgo de aparicin de UPP segn la escala del protocolo del centro y registrar los resultados. Al ingreso y cada 7 das salvo cambios relevantes. Se consideran cambios relevantes: Una intervencin quirrgica superior a 10 horas. La aparicin de isquemia por cualquier causa. Perodos de hipotensin. Prdidas de sensibilidad de cualquier origen. Prdidas de movilidad de cualquier origen. Pruebas diagnsticas invasivas que requieran reposo de 24 horas. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente y familia de los cuidados a prestar. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Mantener la piel del paciente limpia y seca en todo momento. - Realizar la higiene corporal diaria con agua tibia y jabn de ph neutro, aclarar bien y secar por contacto (sin friccin), secando muy bien los pliegues cutneos y los espacios interdigitales. - Realizar inspeccin de la piel, al menos una vez al da, teniendo en cuenta especialmente: Prominencias seas: sacro, talones, caderas, tobillos, codos(ver dibujos de zonas de presin) Zonas expuestas a humedad. Presencia de sequedad, excoriaciones, eritema, maceracin, fragilidad, temperatura, induracin. - Aplicar los cidos grasos hiperoxigenados en las zonas de riesgo en sentido circular, evitando los masajes. - Si fuera preciso, poner apsitos hidrocelulares en zonas de riesgo. - Hidratar el resto de la piel, evitando los masajes. - Mantener la ropa de la cama libre de arrugas.

VII 7.3

202

- Realizar un programa de cambios posturales individualizados, teniendo en cuenta las necesidades del paciente y la superficie sobre la que esta. En la realizacin de cambios posturales evitar el arrastre y el contacto directo de las prominencias seas entre si. Realizar los cambios posturales cada 2-3 horas en los pacientes encamados siguiendo una rotacin programada e individualizada. Si el paciente va a estar en sedestacin, realizar movilizaciones horarias. - Utilizar una superficie especial para el manejo de la presin (SEMP) adecuada segn el riesgo detectado de desarrollar UPP y la situacin clnica del paciente. Las superficies especiales hay que considerarlas como un material complementario que no sustituye a los cambios posturales. Emplear una superficie esttica cuando el paciente puede asumir varias posiciones sin apoyar su peso sobre las UPP y en pacientes con riesgo bajo. Emplear una superficie dinmica si el paciente es incapaz de asumir varias posiciones sin que su peso recaiga sobre las UPP y/o pacientes con riesgo medio/alto. - Asegurar una nutricin adecuada. Un paciente de alto riesgo de desarrollar una UPP requiere una dieta hiperproteica e hipercalrica - Tratar la incontinencia y eliminar la humedad excesiva. - Ensear al paciente, familia y cuidadores los cuidados bsicos en prevencin de UPP. - Registras las medidas adoptadas, as como las no adoptadas. Observaciones: - No utilizar flotadores Bibliografa: - Grupo Nacional para el estudio y asesoramiento en lceras por presin y heridas crnicas (GNEAUPP). Directrices generales sobre prevencin de las lceras por presin. Logroo 2003. - Arboledas J, Melero A. Plan de cuidados estandarizado para la prevencin y el tratamiento de las UPP. Metas Enferm may 2004;7(4):13-16 - Servicio Andaluz de salud. Consejeria de salud. Junta de Andaluca. Protocolo de prevencin y cuidados de UPP. 2004. - Morn D, Canet C, Lamalfa E, Mata M et al. Manual de prevencin y tratamiento de las UPP. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Direccin de Enfermera. rea de formacin y calidad. 2002. - Hospital Virgen del Roco. Servicio Andaluz de salud. Consejeria de salud. Junta de Andaluca .Gua de actuacin en la prevencin y tratamiento de las heridas. 2005. - Bibliografa general.

VII 7.3

203

Criterios de evaluacin del procedimiento: Criterios de evaluacin Registrada valoracin de riesgo al ingreso y semanalmente (mnimo) Registro de valoracin diario del estado de la piel. Registro de las acciones planificadas de prevencin. Paciente limpio y seco (tras la higiene y movilizacin) Cama limpia y sin arrugas (tras la higiene y movilizacin) Postura del paciente correcta (tras la movilizacin) Uso de cidos grasos hiperoxigenados en zonas de riesgo MAPA CONCEPTUAL: PREVENCIN DE UPP Consta? SI/NO

VII 7.3

PREVENCIN DE UPP
Valoracin de riesgo a travs de escala validada

Al ingreso c/7 das o cambios relevantes SI

tiene riesgo de UPP? SI SI

NO

cambios relevantes? NO

Valorar lesin y cuidados de la misma

tiene lesiones? NO

FIN

Aplicar medidas de prevencin de UPP segn riesgo (ver tabla)

204

ZONAS DE PRESIN CORPORAL. En A: posicin en decbito supino. En B: posicin en decbito lateral. En C: posicin en decbito prono. En D: posicin de Fowler.

VII 7.3

205

Tabla 1: Cuidados de prevencin de las lceras por presin segn riesgo del paciente de desarrollarlas (recomendaciones basadas en los documentos tcnicos del GNEAUPP)
Medidas de prevencin de UPP Reevaluacin del riesgo a travs de escala del centro Higiene corporal Vigilancia de las zonas de riesgo Aplicacin de cidos grasos hiperoxgenados en zonas de presin Cambios posturales Riesgo bajo Riego moderado Al ingreso, cada 7 das o cambios relevantes Riesgo alto Medidas generales

Al ingreso, cada 7 das o cambios relevantes

VII 7.4

Superficies especiales de manejo de la presin

Cada 24-48 Preservar la intimihoras o camdad del paciente en bios relevantes todo momento. Mantener la cama libre de arrugas. diaria diaria diaria Mantener la cama libre de arrugas. diaria diaria c/8 horas o turno Valorar la nutricin y dar suplementos hiperproteicos e hidiaria diaria c/12 horas percalricos en pacientes con dficits nutricionales de alto riesgo de desarrollar UPP. c/2-3 horas c/2-3 horas c/2-3 horas Vigilancia especial c/4 horas en la c/4 horas en la c/4 horas en la las zonas de roce en noche noche noche pacientes con sonColchn est- Colchn est- Colchones das, oxigenoterapia tico o colchotico o colchodinmicos de o sujeciones mecneta alternante neta alternante celdas grandes nicas. de celdas de celdas o camas fluidi- No elevar la cabecepequeas pequeas o ficadas ra de la cama ms medianas + de 30 Apsito Ensear al cuidador hidrocoloide principal los cuidaextrafino dos bsicos en prevencin de UPP.

7.4. CUIDADOS DE LAS LCERAS POR PRESIN Definicin: Conjunto de actividades que realiza la enfermera sobre las lceras por presin que presenta el paciente para fomentar la regeneracin de los tejidos hasta su curacin o mejora. Objetivo: Restablecer la integridad de la piel del paciente.

206

Equipo: - Material de curas: mango bistur, pinzas de Kocher, pinzas de diseccin con o sin dientes. - Paos estriles. Material: - Apsitos estriles. - Compresas estriles. - Gasas estriles. - Guantes estriles. - Guantes no estriles. - Esparadrapo antialrgico. - Hoja de bistur del n 15-21 - Desbridantes. - Apsitos. - Suero fisiolgico al 0,9% - Jeringa 20cc. - Aguja iv. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el carro de curas. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Colocar al paciente en una posicin adecuada para curar la lcera. - Valorar la lcera: localizacin, estadio, tamao (longitud, amplitud y profundidad), descripcin del aspecto, signos de infeccin o dolor. - Valorar el dolor relacionado con las lceras o su tratamiento as como la necesidad de aplicar algn antilgico, si procede. - Normas bsicas para todas las lceras por presin: 1. Aplicar el procedimiento de prevencin. 2. Realizar lavado de manos. 3. Colocarse guantes estriles. 4. Utilizar equipo de curas estril. 5. Limpiar la herida con suero fisiolgico a chorro. 6. Secar la herida sin arrastrar. 7. Valorar lesin y elegir tratamiento adecuado. - Curar segn tcnica de cura hmeda.

VII 7.4

207

- Aplicar el tratamiento adecuado al estadio de la lcera. La GNEAUPP propone la clasificacin en estadios segn el grado de afectacin de los tejidos. Estadio I: fase eritematosa (eritema cutneo que no palidece, en piel intacta) - Alternativas teraputicas posibles: Aplicar cidos grasos hiperoxigenados (tres veces al da). No masajear las zonas enrojecidas ni sobre prominencias seas. Lmina o pelcula fina de poliuretano, apsitos de espuma de poliuretano o hidrocoloides extrafino, hidrogeles en placa. - Colocar apsito protector. Estadio II: fase escoriativa (lcera superficial que afecta a epidermis, dermis o ambas con un exudado moderado) - Colocar apsito absorbente: Espuma de poliuretano e hidrocoloides en pasta o gel en apsito extrafino o normallceras de escaso a moderado exudado. Apsitos hidrocelulares, de alginato clcico, hidrocoloides combinados con alginato clcico o en fibra, hidrogeles en estructura amorfa y en apsitolceras con exudado moderado a profuso. - Si hay cavidad: tambin pasta hidrocoloide. - Si hay tejido necrtico: desbridar. Estadio III y IV: fase escoriativa/necrtica (lcera que afecta a tejido subcutneo, muscular y a veces seo y tendones) - Colocar apsito protector absorbente rellenando las 3/4 partes de la cavidad con los productos especficos. - Retirar el material de relleno de otras curas. - Si existe mucho exudado, adems de lo anterior poner apsito de alginato clcico de hidrofibra. - Si existe tejido necrtico, desbridar. - Utilizar apsito estril no transparente. - No cura oclusiva si la afectacin de la lcera es sea y tendinal. lceras infectadas: - No usar cura oclusiva. - Intensificar la limpieza y el desbridamiento, realizando las curas cada 12-24 horas. - Utilizar hidrogeles, hidrofibras o alginato clcico y utilizar como apsito secundario, gasas, apsitos de hidrofibra, alginato clcico o carbn/plata. - Si no mejora , tomar muestra de cultivo de la herida y comunicar al mdico por si procede antibioterapia sistmica. lcera con tejido necrtico: tratamiento desbridamiento Tipos de desbridamiento: - Quirrgico: Tcnica y material estril. Requiere destreza, es rpido y puede resul-

VII 7.4

208

tar doloroso. Recortar por planos y en diferentes sesiones comenzando siempre por el centro de la lesin. - Enzimtico: es ms lento, no doloroso y puede llegar a macerar el tejido sano. Se aplica durante 24- 48 horas pomada enzimtica (colagenasa) con gasas humedecidas en suero fisiolgico. Para mejorar la eficacia hacer incisiones sobre la costra y aplicar la pomada o hidrogel con jeringa y aguja. - Autoltico: apsitos de hidrogel que producen condiciones de cura hmeda. Estos productos reblandecen y separan la necrosis y placas secas absorbindolos en la estructura gelatinosa. Es lento, selectivo y no daa el tejido de granulacin. - Se pueden combinar los desbridamientos enzimtico y autoltico con el quirrgico. Tcnica de colocacin de los apsitos comerciales tipo hidrocoloides, hidrogeles, etc. - Aplicar directamente sobre la lcera dejando un margen de 2,5-4 cm. - La frecuencia de cambio del apsito vendr determinada por el nivel de exudado. - No retirar precozmente porque destruye el tejido de granulacin que se est formando. - Reforzar los bordes con esparadrapo que no dae la piel perilesional. - Poner fecha de aplicacin del apsito. - Recoger el material. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Anotar en registros de enfermera: registrar los cuidados aplicados. Observaciones: - En pacientes con varias lceras comenzar siempre por la menos contaminada. - El cambio y frecuencia de curas depender del grado de exudado y el estado en que se encuentre el apsito. - No usar ningn tipo de antisptico pues destruye el tejido de granulacin. Bibliografa: - Grupo Nacional para el estudio y asesoramiento en lceras por presin y heridas crnicas (GNEAUPP). Directrices generales sobre prevencin de las lceras por presin. Logroo 2003. - Arboledas J, Melero A. Plan de cuidados estandarizado para la prevencin y el tratamiento de las UPP. Metas Enferm may 2004;7(4):13-16 - Servicio Andaluz de salud. Consejeria de salud. Junta de Andaluca.. Protocolo de prevencin y cuidados de UPP. 2004. - Morn D, Canet C, Lamalfa E, Mata M et al. Manual de prevencin y tratamiento de las UPP. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Direccin de Enfermera. rea de formacin y calidad. 2002.

VII 7.4

209

- Hospital Virgen del Roco. Servicio Andaluz de salud. Consejeria de salud. Junta de Andaluca .Gua de actuacin en la prevencin y tratamiento de las heridas. 2005. - Grupo nacional para el estudio y asesoramiento en lceras por presin y heridas crnicas (GNEAUPP). Directrices generales sobre el tratamiento de las lceras por presin. Logroo 2003. - Bibliografa general Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro de la fecha de aparicin de la lcera, tamao, grado, aspecto y localizacin. Registro de la pauta de cura especfica Registro de evolucin de las lceras tras la cura (tamao y aspecto) MAPA CONCEPTUAL: CUIDADOS DE LAS UPP Consta? SI/NO

VII
TRATAMIENTO DE LAS UPP

7.4

Medidas generales de prevencin de UPP segn riesgo

Escala Fedpalla

Valoracin estado paciente


SI

Valoracin de la lesin
lesin superficial? NO

Valoracin piel perilesional

Estadio I

Estadio II

Estadio III

Estadio IV

cidos grasos hiperoxigenados y apsitos hidrocoloides transparentes extrafinos en las zonas de presin

Hidrocoloide transparente y en las prominencias seas hidrocelular (utilizar el especfico en talones)

210

Colocar apsito absorbente segn el exudedao: 1. Escaso o nulo: hidrogel amorfo + hidrocelular. 2. Moderado o abundante: hidrofibra + hidrocelular Desbridar tejido necrtico. Si hay cavidad rellenar con productos especficos, como pasta hidrocoloide.

CAPTULO VIII Procedimientos relacionados con el descanso

8.1. CUIDADOS DE ENFERMERA PARA FAVORECER EL DESCANSO DEL PACIENTE Definicin: Conjunto de actividades que realiza el personal de enfermera para fomentar el sueo/ vigilia del paciente. Objetivos: - Favorecer el descanso del paciente. - Ensear al paciente y familia medidas para fomentar el sueo. Equipo: - Ver equipo del procedimiento higiene del paciente en cama. - Ver equipo del procedimiento manejo del orinal tipo botella y cua. - Ver equipo del procedimiento actuacin de enfermera en la prevencin de cadas. Material: - Ver material de los procedimientos anteriores. - Alimentos, infusiones, etc. - Medicacin prescrita. - Objetos personales. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente del procedimiento. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Incluir el ciclo regular sueo/vigilia del paciente en la planificacin de cuidados. - Observar y registrar el esquema del nmero de horas de sueo del paciente. - Crear un ambiente adecuado para el descanso (luz, ruido, temperatura, colchn y cama). En nios: juguetes, chupetes u objetos preferidos (trapos). Reducir o eliminar la iluminacin de la cabecera de la cama. - Facilitar el mantenimiento de las rutinas habituales del paciente a la hora de irse a la cama. - Ofrecer medidas de comodidad antes de ir a dormir (aseo personal, cambiar ropa de la cama, ayudar en la eliminacin urinaria) si procede. - Evitar la ingesta de alimentos o bebidas que entorpezcan el sueo. - Ajustar el programa de administracin de medicamentos para apoyar el ciclo de sueo/vigilia del paciente. Adaptar el horario de los medicamentos, especialmente los diurticos para evitar los despertares nocturnos. - En pacientes con dolor, administrar la analgesia prescrita 30 minutos antes de la hora de dormir.

VIII 8.1

213

- Ofrecer infusiones, alimentos o bebidas calientes si precisa. - Ofrecer sus objetos personales, si precisa. - Facilitar la comunicacin para disminuir miedos, ansiedad. - Comentar al paciente y familia las medidas de comodidad, tcnicas para favorecer el sueo (relajacin muscular progresiva, respiracin, masajes,e tc.) y cambios en el estilo de vida que contribuyen a un sueo ptimo. - Proporcionar seguridad al paciente, aplicando el procedimiento de actuacin de enfermera ante la prevencin de cadas. - Registrar en la documentacin de enfermera: medidas tomadas, motivo, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - Si el paciente padece insomnio, comunicarlo al mdico. - Estimular la vigilia durante el da para favorecer el descanso nocturno. Estimular las actividades diarias y evitar permanecer en la cama. En los pacientes encamados introducir la terapia ocupacional.

VIII 8.1

Bibliografa: - Bibliografa general Criterios de evaluacin: No es aplicable criterios de evaluacin. El descanso est relacionado con un diagnstico de enfermera por lo tanto los indicadores seran aplicables en los planes de cuidados que incluyan alteracin del patrn del descanso. MAPA CONCEPTUAL: DESCANSO DEL PACIENTE DESCANSO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO
Valoracin patrn de descanso

Valoracin al ingreso

Medidas para reducir la ansiedad

Medidas para aliviar molestias fsicas

Medidas para mejorar la calidad del sueo

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Favorecer el descanso y ensear al paciente y familia medidas para fomentar el sueo

CAPTULO IX Procedimientos sobre el control de frmacos

9.1. NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LA MEDICACIN Definicin: Facilitar la utilizacin segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensacin. Objetivos: - Proporcionar la medicacin prescrita al paciente en condiciones de seguridad. - Disminuir el riesgo de reacciones anafilcticas. - Minimizar los posibles efectos secundarios de la medicacin. - Ensear al paciente y familia como manejar la medicacin que se le ha prescrito. Equipo: Equipo necesario para la preparacin y administracin de medicacin segn la va de administracin. Material: - Medicacin prescrita. - Hoja de tratamiento mdico con la prescripcin. - Material necesario para preparar y administrar la medicacin segn el tipo de va a utilizar. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Comprobar frmaco prescrito, dosis, va, caducidad del medicamento, nombre del paciente, posibles alergias del paciente y estabilidad del frmaco. - Preparar la medicacin. - Preservar la intimidad del paciente. - Comprobar los datos de la pulsera de identificacin del paciente. - Informar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse. - Vigilar la eficacia de la modalidad de administracin de la medicacin. - Observar los efectos teraputicos y si hay signos y sntomas de toxicidad de la medicacin. - Observar si se producen efectos adversos derivados de los frmacos. - Observar si se producen interacciones no teraputicas por la medicacin. - Revisar con el paciente y familia los tipos y dosis de medicacin habitual que toma el paciente.

IX 9.1

217

- Facilitar los cambios de medicacin con el mdico, si procede. - Ensear al paciente y familia la accin deseada y los efectos secundarios posibles de los frmacos. - Determinar el impacto del uso de la medicacin en el estilo de vida del paciente. - Ayudar al paciente y familia a realizar los ajustes necesarios en el estilo de vida asociados a ciertos medicamentos, si procede. - Conocer si el paciente est utilizando remedios caseros basados en su cultura y los posibles efectos que pueda tener su uso sobre la medicacin. - Registrar: la medicacin administrada, dosis, va, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Bibliografa: - Botella Dorta C. Administracin parenteral de medicamentos: conceptos generales. [actualizada 5/10/2004; citado en 23 octubre del 2006] Disponible en: http:// www.fisterra.com/material/tecnicas/parenteral/conceptos.asp - Bibliografa General Criterios de evaluacin:

IX 9.2

Criterios de evaluacin Registro del procedimiento: medicacin administrada, dosis, va, fecha y hora. Registrado nombre y apellidos de la enfermera que administra la medicacin. Registrada valoracin de las alergias del paciente. 9.2. NORMAS GENERALES EN LA ADMINISTRACIN DE LA MEDICACIN

Consta? SI/NO

Definicin: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos. Objetivos: - Administrar la medicacin prescrita al paciente en condiciones de seguridad. - Educar al paciente y familia en el rgimen teraputico. Equipo: Equipo necesario para la preparacin y administracin de medicacin segn la va de administracin.

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Material: - Medicacin prescrita. - Hoja de tratamiento mdico con la prescripcin. - Material necesario para preparar y administrar la medicacin segn el tipo de va a utilizar. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Verificar la orden mdica antes de administrar el frmaco. - Comprobar que la prescripcin mdica escrita contiene: nombre del paciente, fecha de la prescripcin, nombre y dosis del frmaco a administrar, va de administracin, frecuencia, firma del mdico que prescribe. La prescripcin mdica debe ser clara, ante cualquier duda consultar con el mdico. - Programar los horarios de administracin segn protocolo conjunto con el servicio de farmacia. - Comprobar la existencia de alergias, interacciones y contraindicaciones respecto de los medicamentos. - Preparar la medicacin de cada paciente por separado. - Preparar los medicamentos utilizando el material y tcnicas apropiadas para la modalidad de administracin de la medicacin. - Verificar el buen estado del medicamento, caducidad e identificacin del frmaco. - Rechazar la medicacin abierta y los comprimidos rotos. - Cuando se trate de medicacin parenteral, utilizar agujas distintas en la preparacin y en la administracin. - Los viales de mltiples usos (insulinas, etc.) sern desinfectados antes de su uso con antisptico sobre el tapn. La medicacin parenteral puede venir presentada para administradla directamente o mezclarla previamente con un disolvente. Los pasos para conseguir la mezcla son: 1. Cargar el disolvente en la jeringuilla. 2. Introducir la cantidad de disolvente indicada en el recipiente que contiene el frmaco. 3. Homogeneizar la solucin (no agitar la mezcla, rotar el recipiente entre las manos). 4. Cargar la solucin nuevamente en la jeringuilla. - Asegurarse de nuevo que el frmaco, dosis, va, frecuencia y hora de administracin es la correcta. - Comprobar que el paciente que va a recibir la medicacin es el paciente correcto. En nios verificar con los padres la identidad, en pacientes desorientados o inconscientes con el brazalete.

IX 9.2

219

IX 9.2

- Preparar la medicacin. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Proceder a la desinfeccin alcohlica de las manos. - Colocarse los guantes. - Administrar la medicacin con la tcnica y va adecuada. - Permanecer con el paciente mientras toma la medicacin. - Instruir al paciente y familia en el manejo de la medicacin: dosis, horarios, forma de administracin, si procede (medicacin oral, tpica, rectal e inhaladores) - Instruir al paciente y familia acerca de la accin y efectos adversos esperados de la medicacin. - Si el paciente rechaza la medicacin, anotarlo en la documentacin de enfermera y comunicarlo al mdico. - Recoger el material y desecharlo a los contenedores especficos segn criterios de segregacin de residuos. - Registrar: la medicacin administrada, dosis, va, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. La firma en la hoja de administracin de medicacin debe identificar claramente al profesional de enfermera. Observaciones: - Si el paciente es un nio: mejor utilizar jarabes de sabor dulce que comprimidos. Evitar mezclar los medicamentos con la comida y si el medicamento tiene un sabor extrao decrselo. - Si el paciente es un anciano pueden presentarse problemas relacionados con los cambios fisiolgicos de la edad: 1. Memoria alterada. 2. Menor agudeza visual e hipoacusia 3. Disminucin de la funcin renal: que provoca una eliminacin ms lenta de los frmacos y aumento de sus concentraciones en sangre. 4. Absorcin incompleta. 5. Aumento de la proporcin de grasas en la masa corporal, facilitando la retencin de los frmacos liposolubles por que aumenta la toxicidad. 6. Respuesta menor a una misma concentracin del frmaco en comparacin con personas ms jvenes. - En situaciones especiales, las rdenes verbales se firmarn por el mdico antes de las 24 horas, se registrar por la enfermera en la hoja de cuidados poniendo el nombre del mdico que la prescribe y el nombre de la enfermera. - Verificar que la dosis del frmaco no sobrepase los lmites de seguridad.

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Bibliografa: - Botella Dorta C. Administracin parenteral de medicamentos: conceptos generales. [actualizada 5/10/2004; citado en 23 octubre del 2006] Disponible en: http:// www.fisterra.com/material/tecnicas/parenteral/conceptos.asp - Bibliografa General Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento: medicacin administrada, dosis, va, fecha y hora. Registrado nombre y apellidos de la enfermera que administra la medicacin. Registrada valoracin de las alergias del paciente. MAPA CONCEPTUAL: MANEJO DE LA MEDICACIN Consta? SI/NO

IX
MANEJO DE LA MEDICACIN
Valorar alergias, intolerancias y la perspectiva cultural

9.2

Medidas de seguridad en la preparacin de la medicacin

Medidas de comprobacin de seguridad

Administrar por la va adecuada Valorar la efectividad y los efectos adversos de la medicacin administrada Registrar la administracin

6 puntos correctos en la administracin: - Frmaco correcto. - Dosis correcta. - Momento correcto. - Va correcta. - Paciente correcto. - Documentacin correcta

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9.2.1. Administracin de medicacin por va oral Definicin: Preparacin y aporte de medicamentos prescritos por va oral y evaluacin de la respuesta del paciente. Objetivos: - Administrar la medicacin prescrita al paciente por va oral en condiciones de seguridad. - Educar al paciente y familia en el rgimen teraputico. Equipo: Carro o batea de medicacin. Material: - Medicacin prescrita. - Hoja de tratamiento mdico con la medicacin prescrita. - Guantes desechables. - Jeringas dosificadoras. - Vasos para lquidos. - Vasitos de unidosis. - Caitas flexibles (pajitas). - Toallitas de papel. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Colocarse guantes no estriles. - Seguir normas generales de administracin de medicacin. - Colocar al paciente en posicin Fowler o semi-fowler. - Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la compresin del mtodo de administracin del paciente. - Valorar la capacidad de deglucin del paciente. Si est disminuida, valorar otras vas de administracin. - Administrar los medicamentos con el estmago vaco o con comida, si procede. - Proporcionar al paciente agua u otro lquido para tragar la medicacin. - Asegurarse de que la medicacin ha sido ingerida por el paciente. - Vigilar posibles aspiraciones del paciente. - Dejar al paciente en posicin cmoda. - Recoger el material.

IX

9.2

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- Retirarse los guantes - Realizar lavado de manos. - Registrar: la medicacin administrada, dosis, va, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - Para la administracin de medicamentos por va oral en lactantes la jeringa o el cuentagotas son los instrumentos ms adecuados. Poner pequeas cantidades de lquido o lo largo de los lados de la boca del lactante. Para prevenir la aspiracin e impedir que el nio escupa el medicamento, esperar hasta que lo degluta antes de administrar ms cantidad. - Los nios que tomen medicamentos edulcorados durante mucho tiempo deben lavarse la boca tras la administracin del frmaco, debido al elevado riesgo de caries dental. - Los medicamentos que provocan erosin de la mucosa gstrica se administrarn con las comidas y nunca inmediatamente antes de acostarse. - Valorar la influencia de los alimentos en la absorcin del medicamento. - Existen varios tipos de presentaciones de los medicamentos por va oral: a) Comprimidos: Preservar de la humedad, luz y aire. Las formas de liberacin controlada o los comprimidos con recubrimiento entrico no triturar ni diluir Los comprimidos efervescentes hay que diluirlos totalmente. b) Grageas y cpsulas: No triturar ni retirar la cpsula protectora. No administrar con leche o alcalinos pues disuelven la cobertura protectora. Administrar con estmago vaco y abundante agua para que llegue antes al intestino. c) Polvos: una vez disueltos administrarlos. d) Jarabes: si se toma con otros medicamentos, tomar el jarabe en ltimo lugar. e) Suspensiones: agitar bien antes de administrar y las suspensiones anticidas no deben diluirse. f) Liotab: un preparado plano, redondeado u oval que se disuelve en la boca y libera un frmaco. Bibliografa: - Bibliografa General

IX

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Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento: medicacin administrada, dosis, va, fecha y hora. Registrado nombre y apellidos de la enfermera que administra la medicacin. Registrada valoracin de las alergias del paciente. 9.2.2. Administracin de medicacin por va sublingual Definicin: Preparacin y aporte de medicamentos prescritos por va sublingual y evaluacin de la respuesta del paciente. Objetivos: - Administrar la medicacin prescrita al paciente por va sublingual en condiciones de seguridad. - Educar al paciente y familia en el rgimen teraputico. Equipo: Carro o batea de medicacin. Material: - Medicacin prescrita. - Hoja de tratamiento mdico con la medicacin prescrita. - Guantes desechables. - Jeringas dosificadoras. - 1 Aguja. - Vasitos de unidosis. - Toallitas de papel. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Seguir normas generales en la administracin de medicacin. - Colocar al paciente en posicin semi-fowler. - Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la comprensin del mtodo de administracin del paciente. - Colocarse los guantes no estriles. Consta? SI/NO

IX

9.2

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- Colocar la medicacin debajo de la lengua del paciente. - Indicar al paciente que mantenga la medicacin bajo la lengua hasta que se disuelva. - Vigilar que no se trague ni mastique la medicacin. - Dejar al paciente en posicin cmoda. - Recoger el material. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar: la medicacin administrada, dosis, va, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - Si el paciente tiene prtesis dental, sern retiradas o asegurarse que esta bien sujeta. Bibliografa: - Bibliografa General Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento: medicacin administrada, dosis, va, fecha y hora. Registrado nombre y apellidos de la enfermera que administra la medicacin. Registrada valoracin de las alergias del paciente. 9.2.3. Administracin de medicacin por sonda nasogstrica Definicin: Preparacin y aporte de medicamentos prescritos por sonda nasogstrica y evaluacin de la respuesta del paciente. Objetivos: - Administrar la medicacin prescrita al paciente por sonda nasogstrica en condiciones de seguridad. - Educar al paciente y familia en el rgimen teraputico. Consta? SI/NO

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Equipo: - Batea. - Fonendoscopio. Material: - Medicacin prescrita. - Hoja de tratamiento mdico con la medicacin prescrita. - Pinza de clamp desechable. - Guantes desechables. - 1 Jeringa de 50 c.c. - Sonda nasogstrica - 1 Vaso para lquidos. - Agua, zumo, etc. - Vasitos de monodosis. - Toallitas de papel. - Registros de enfermera.

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Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Consultar al servicio de farmacia el preparado para administrar por sonda nasogstrica. - Seguir normas generales en la administracin de medicacin. - Preparar la medicacin. Las formas orales de los frmacos pueden ser: 1. Comprimidos normales: se pueden triturar hasta polvo fino o desler en agua. 2. Comprimidos de liberacin retardada: no deben triturarse. 3. Comprimidos con cubierta entrica: no deben triturarse. 4. Comprimidos efervescentes: deben disolverse en agua antes de administrar. Administrar al terminar la efervescencia. 5. Comprimidos sublinguales: su administracin por sonda no es recomendable. 6. Cpsulas de gelatina: en general pueden abrirse, mezclar su contenido en agua y administrar. 7. Jarabes, soluciones: es la mejor forma de administracin por sonda nasogstrica. - Tcnicas para la preparacin y administracin por sonda nasogstrica: 1. Triturar y disolver: Machacar el comprimido con mortero hasta reducir a polvo homogneo. Introducir el polvo en una jeringa de 50 ml. Aadir de 15-30 ml. de agua templada y agitar. 2. Desler y disolver: Introducir el comprimido sin necesidad de triturar en la jeringa de 50 ml. Aadir 15-30 ml de agua templada y agitar. - Colocar al paciente en posicin Fowler o semi-fowler.

- Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la comprensin del mtodo de administracin del paciente. - Colocarse los guantes no estriles. - Comprobar la colocacin y permeabilidad de la sonda con el fonendoscopio. - Pinzar la sonda y colocar el cono de la jeringa en la conexin de la sonda. - Despinzar la sonda y permitir que el agua entre por gravedad, para ello retirar el mbolo de la jeringa. - Lavar la sonda nasogstrica con 10 c.c. de agua. -Verter el contenido de la medicacin en la jeringa dejando que caiga por gravedad. - Aadir de 10-20 c.c. de agua para lavar la sonda (5-10 c.c. en nios) tras la medicacin. - Si la medicacin no pasa por gravedad, se utilizar el mbolo de la jeringa. - Pinzar la sonda nasogstrica y retirar la jeringa. - Mantener pinzada la sonda 1 hora para que se absorba la medicacin. - Dejar al paciente en posicin cmoda. - Recoger el material. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar: la medicacin administrada, dosis, va, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - En pacientes con nutricin enteral no aadir el medicamento a la frmula para evitar interacciones. - En caso de que los medicamentos prescritos no se puedan triturar o diluir por sus caractersticas propias, se comunicar al mdico para una posible sustitucin de la medicacin o cambio de va. - No administrar los jarabes en bolo en el intestino pues puede ocasionar diarrea osmtica. - Los lavados de la sonda se deben efectuar con agua tibia para evitar la formacin de grumos y posible obstruccin. - No mezclar distintos medicamentos simultneamente en la misma jeringa. Bibliografa: - Martinez Lpez I, Puigvents F. Gua de administracin de medicamentos. Administracin de medicamentos por sonda nasogstrica.[monografa en internet] Hospital Universitario de Son Dureta.2004[citado diciembre 2006] Disponible en: http://www.elcomprimido.com/FARHSD/VADGUIAFAR2004Sonda.pdf - Bibliografa General.

IX

9.2

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Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento: medicacin administrada, dosis, va, fecha y hora. Registrado nombre y apellidos de la enfermera que administra la medicacin. Registrada valoracin de las alergias del paciente. 9.2.4. Administracin de medicacin por va rectal

Consta? SI/NO

Definicin: Preparacin y aporte de medicamentos prescritos por va rectal y evaluacin de la respuesta del paciente. Objetivos: - Administrar la medicacin prescrita al paciente por va rectal con fines teraputicos. - Educar al paciente y familia en el rgimen teraputico. Equipo: - Batea. - Toalla. - Sbana. - Ver equipo de higiene de los genitales. Material: - Medicacin prescrita. - Hoja de tratamiento mdica de la medicacin prescrita. - Guantes desechables. - Gasas no estriles. - Jabn neutro. - Lubricante, compatible con el medicamento. - Ver material de higiene de los genitales. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Seguir normas generales en la administracin de medicacin. - Determinar la presencia de estreimiento, diarrea y la habilidad del paciente para retener supositorio o enema.

IX

9.2

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- Colocar al paciente en posicin Sims. - Cubrir al paciente con una sbana y dejar las nalgas del paciente libres. - Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la comprensin del mtodo de administracin del paciente. - Colocarse los guantes. - Examinar el ano y realizar higiene de los genitales, si precisa. - Lubricar el supositorio o cnula en el extremo. -Pedir al paciente que realice varias respiraciones lentas y profundas por la boca. - Separar las nalgas con la mano no dominante. - Introducir suavemente el supositorio o cnula a travs del ano a la vez que se indica al paciente que respire lenta y profundamente por la boca. Introducir de 2,5 a 5 cm. - Indicar al paciente que permanezca en posicin horizontal o de lado unos 5 minutos y que retenga la medicacin unos 20 minutos. - Limpiar la zona anal con gasas. - Dejar al paciente en posicin cmoda. - Recoger el material. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar: la medicacin administrada, dosis, va, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - Mantener los supositorios en la nevera. - Los enemas o supositorios laxantes se deben administrar antes de las comidas con el fin de evitar el aumento del peristaltismo. - Si se ha de administrar un supositorio de una dosis menor de la presentacin, cortar el supositorio de forma longitudinal. Bibliografa: - Botella Dorta C. Administracin de medicamentos por va rectal: el supositorio. [monografa en Internet][actualizado en 20/10/2004;citado 4 octubre 2006] .Disponible en: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/viaRectal.pdf - Bibliografa General

IX

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Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento: medicacin administrada, dosis, va, fecha y hora. Registrado nombre y apellidos de la enfermera que administra la medicacin. Registrada valoracin de las alergias del paciente. 9.2.5. Administracin de medicacin por va tpica Definicin: Preparacin y aporte de medicamentos prescritos por va tpica y evaluacin de la respuesta del paciente. Objetivos: - Administrar la medicacin prescrita al paciente por va tpica con fines teraputicos. - Educar al paciente y familia en el rgimen teraputico. Equipo: - Batea. - Toalla. Material: - Medicacin prescrita. - Hoja de tratamiento mdico con la medicacin prescrita. - Guantes desechables. - Gasas no estriles. - Jabn neutro. - Aplicador o depresor. - Vendas. - Bolsa para residuos. - Esparadrapo antialrgico. - Apsitos. - Esponjas. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. Consta? SI/NO

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- Seguir normas generales en la administracin de medicacin. - Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la comprensin del mtodo de administracin del paciente. - Colocarse los guantes. - Determinar el estado de la piel del paciente en la zona donde se aplicar la medicacin. - Retirar los restos de medicacin y limpiar la piel con agua jabonosa, aclarar y secar sin friccionar. - Aplicar el frmaco tpico segn el tipo de preparado cutneo: 1. Polvo: Comprobar que la superficie cutnea est seca. Separar los pliegues cutneos y espolvorear la zona hasta que quede cubierta por una capa fina y delgada. Cubrir con apsito si esta indicado. 2. Suspensin en forma de locin: Agitar el envase antes de usarlo para distribuir las partculas. Poner una pequea cantidad de locin en una gasa y aplicarla sobre la piel, frotando de manera uniforme en direccin del vello. 3. Cremas, pomadas, pastas y lociones oleosas: Calentar y ablandar el preparado con las manos enguantadas para facilitar su aplicacin. Extenderla sobre la piel en la direccin del crecimiento del vello. Explicar al paciente que tras su aplicacin la piel puede parecer grasienta. 4. Aerosol: Agitar bien el envase para mezclar el contenido. Mantener el envase a la distancia recomendada de la zona a tratar (en general de 15 a 30 cm). Si el aerosol se va administrar en la parte superior del trax o cuello, proteger la cara del paciente. Rociar el medicamento sobre la zona a tratar. 5. Parches transdrmicos: Seleccionar una zona limpia, seca y sin pelo. Retirar el parche del envase que lo protege sostenindolo sin tocar sus bordes adhesivos y aplicar presionando con fuerza con la palma de la mano unos 10 segundos. Retirar el parche cuando este indicado, plegando hacia dentro el lado que contiene la medicacin. - Cubrir la zona con vendaje y apsito si precisa. - Dejar al paciente en posicin cmoda. - Recoger el material. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar: la medicacin administrada, dosis, va, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - Si la piel de la zona de aplicacin est intacta se usar guantes desechables, pero si existe rotura de la integridad de la piel, el procedimiento se realizar mediante tcnica estril.

IX 9.2

231

- Los parches transdrmicos hay que administrarlos siempre a la misma hora y alternando las zonas de aplicacin par evitar la irritacin cutnea. Bibliografa: - Bibliografa General Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento: medicacin administrada, dosis, va, fecha y hora. Registrado nombre y apellidos de la enfermera que administra la medicacin. Registrada valoracin de las alergias del paciente. 9.2.6. Administracin de medicacin por va oftlmica Consta? SI/NO

IX 9.2

Definicin: Preparacin y aporte de medicamentos prescritos por va oftlmica y evaluacin de la respuesta del paciente. Objetivos: - Administrar la medicacin prescrita al paciente por va oftlmica con fines teraputicos y diagnsticos. - Educar al paciente y familia en el rgimen teraputico. Equipo: - Batea. Material: - Medicacin prescrita. - Hoja de tratamiento mdico con la medicacin prescrita. - Guantes desechables no estriles. - Gasas estriles. - Bolsa para residuos. - Jeringa. - Suero salino fisiolgico. - Apsitos. - Ver material del procedimiento de lavado de los ojos. - Esparadrapo antialrgico.

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- Apsitos oftlmicos. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Seguir normas generales en la administracin de medicacin. - Preparar la medicacin. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente. - Solicitar al paciente y familia su colaboracin. - Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la comprensin del mtodo de administracin que posee el paciente. - Colocarse los guantes. - Utilizar de forma individualizada todo frmaco oftlmico etiquetando el envase con el nombre del paciente y fecha de apertura. Utilizar un frasco para cada ojo. - Colocar al paciente en posicin sentado o decbito supino con el cuello en leve hiperextensin. - Indicar al paciente que mire hacia arriba. - Realizar higiene de los ojos. - Desechar la primera gota o primera porcin de la pomada antes de instilar el tratamiento. - Instilar la medicacin en el saco conjuntival. - Aplicar el medicamento: a) Colirio: instilar el nmero de gotas prescrito en el centro del fondo de saco conjuntival inferior e indicar al paciente que cierre los ojos. Con una gasa apretar el conducto lacrimal durante 30 segundos. Para prevenir el rebosamiento hacia las vas nasales y faringe. b) Pomada : aplicar un cordn fino de pomada sobre la conjuntiva a lo largo del borde interno del prpado inferior, desde el ngulo interno al externo. Indicar al paciente que mantenga el ojo cerrado. - Limpiar el exceso de medicacin y de secreciones con una gasa estril desde el ngulo interno al externo. - Colocar apsito oftlmico si precisa. - Dejar al paciente en posicin cmoda. - Recoger el material. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar: la medicacin administrada, dosis, va, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.

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Observaciones: - El frmaco debe estar a temperatura ambiente antes de su administracin. - Con respecto a los colirios, su perodo de caducidad una vez abiertos es de 1 mes. Cuando el tratamiento es mltiple, con diferentes colirios, la administracin de cada uno de ellos debe realizarse al menos con un intervalo de 5 minutos. Bibliografa: - Bibliografa General Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento: medicacin administrada, dosis, va, fecha y hora. Registrado nombre y apellidos de la enfermera que administra la medicacin. Registrada valoracin de las alergias del paciente. 9.2.7. Administracin de medicacin por va tica Definicin: Preparacin y aporte de medicamentos prescritos por va tica y evaluacin de la respuesta del paciente. Objetivos: - Administrar la medicacin prescrita al paciente por va tica con fines teraputicos. - Educar al paciente y familia en el rgimen teraputico. Equipo: - Batea. Material: - Medicacin prescrita. - Hoja de tratamiento mdico con la medicacin prescrita. - Guantes desechables no estriles. - Gasas estriles. - Bolsa para residuos. - Suero salino fisiolgico. - Torundas de algodn. - Registros de enfermera. Consta? SI/NO

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Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Seguir normas generales en la administracin de medicacin. - Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la comprensin del mtodo de administracin que posee el paciente. - Colocarse los guantes. - Colocar al paciente en posicin decbito lateral con el odo afecto al descubierto, siempre que sea posible. - Poner recto el canal auditivo tirando del pabelln auricular hacia atrs y afuera. Hacia atrs en los nios y hacia atrs y hacia abajo en lactantes. - Limpiar suavemente con una torunda de algodn empapada en suero fisiolgico la parte ms externa del canal auditivo. - Instilar las gotas prescritas a la temperatura corporal, colocando el cuentagotas a 1 cm sobre el canal auditivo. Presionar suavemente en el trago. - Indicar al paciente que permanezca en esta posicin de 3 a 5 minutos e indicarle que no se coloque gasas o algodones en el conducto auditivo. - Realizar una suave presin o masajear el odo con el dedo. - Dejar al paciente en posicin cmoda. - Recoger el material. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar: la medicacin administrada, dosis, va, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: El frmaco debe estar a temperatura corporal de lo contrario podra provocar vrtigo. Bibliografa: - Botella Dorta C. Administracin de medicamentos por va tica.[monografia en Internet][actualizado en 03/01/2005; citado en 30 noviembre 2006]. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/viaOtica/viaOtica.pdf - Bibliografa General Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento: medicacin administrada, dosis, va, fecha y hora. Registrado nombre y apellidos de la enfermera que administra la medicacin. Registrada valoracin de las alergias del paciente. Consta? SI/NO

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9.2.8. Administracin de medicacin por va inhalatoria Definicin: Preparacin y aporte de medicamentos prescritos por va inhalatoria y evaluacin de la respuesta del paciente. Objetivos: - Administrar la medicacin prescrita al paciente por va inhalatoria con fines teraputicos. - Humidificar la va area. - Educar al paciente y familia en el uso y manejo de los inhaladores. Equipo: - Batea. - Toma de oxgeno de pared. - Caudalmetro.

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Material: - Medicacin prescrita. - Hoja de tratamiento mdico con la medicacin prescrita. - Guantes desechables. - Suero salino fisiolgico. - 1 Mascarilla de oxgeno - 1 Jeringa. - Nebulizador. - Bolsa de residuos. - 1 Cmara de inhalador. - 1 Vaso. - Antisptico bucal o bicarbonato sdico diluido en agua. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Seguir normas generales en la administracin de medicacin. - Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la comprensin del mtodo de administracin que posee el paciente. - Colocarse los guantes. - Colocar al paciente en posicin Fowler. - Si es un nebulizador de pequeo volumen (aerosolterapia): a) Diluir el frmaco en 3-4 ml de suero fisiolgico.

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b) Ajustar la mascarilla a la boca-nariz o estoma (si est traqueostomizado) del paciente. Evitar los puntos de presin y erosiones de la piel. c) Conectar cazoleta nebulizadora a la toma de oxgeno. d) Introducir medicacin en la cazoleta. e) Conectar el oxgeno a 6-8 l/min. f) Comprobar la correcta salida de vaho por la mascarilla. g) Mantener la mascarilla de 10-15 minutos. h) Explicar al paciente que realice una respiracin pausada y a volumen corriente. i) Retirar la mascarilla y limpiarla. j) Cambiar a diario el equipo nebulizador. k) Limpiar la piel facial o la zona de alrededor del estoma del paciente. l) Realizar higiene bucal del paciente con antisptico bucal. - Si son inhaladores presurizados de dosis controlada (MDI): a) Agitar el inhalador para mezclar su contenido. b) Destapar el inhalador y prepararlo para su utilizacin, situarlo en posicin vertical. c) Pedirle al paciente que realice una espiracin lenta y profunda. d) Inhalador presurizado: inhaladores de dosis controladas: - Colocar el inhalador en posicin invertida. - Colocar la boquilla del cartucho en la boca, sellando los labios alrededor de ella sin interponer los dientes. En caso de ser un paciente traqueostomizado se utilizar una cmara espaciadora o inhalatoria. - Inspirar lentamente por la boca. - una vez iniciada la inspiracin presionar el cartucho (una sola vez) y seguir inspirando lenta y profundamente hasta llenar totalmente los pulmones. Es muy importante efectuar la pulsacin despus de haber iniciado la inspiracin. - El paciente deber seguir tomando aire lenta y profundamente hasta llenar los pulmones. - Retirar el inhalador de la boca y mantener la respiracin unos 10 segundos. - Si se ha de administrar ms dosis del mismo aerosol o de otro, esperar un mnimo de 30 segundos entre cada toma. - Si se utiliza cmara: acoplar el cartucho en el orificio de la cmara, colocar la boquilla de la cmara totalmente en la boca, cerrndola a su alrededor o bien acoplando la mascarilla facial sobre la zona oronasal, en el caso de nios pequeos. Efectuar una inspiracin lenta y profunda. Efectuar una pulsacin del dosificador y pedir al paciente que realice una inspiracin profunda del aire de la cmara. Retirar la cmara de la boca y mantener la respiracin 10 segundos. Indicar al paciente que realice otra inspiracin profunda para aprovechar la dosis administrada. Las cmaras pueden lavarse con agua templada y detergente suave al menos una vez a la semana.

IX

9.2

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IX 9.2

e) Dispositivos de polvo seco : se pueden dividir en: 1. Sistema monodosis Aerolizer: Desenroscar y retirar la capucha blanca que cubre al inhalador. Sujetar el inhalador en posicin vertical. Girar la parte inferior en sentido contrario al de las agujas del reloj y colocar en su interior una cpsula con el frmaco. A continuacin girar cerrando el sistema. Presionar las pestaas laterales asegurndose de haber perforado la cpsula. Colocar la boquilla entre los dientes y cerrar los labios sobre la misma estando sta en posicin vertical o ligeramente inclinada. Aspirar enrgica y profundamente. Mantener una apnea de unos 10 segundos. 2. Sistema monodosis Spinhaler: Abrir el inhalador levantando la boquilla. Colocar la cpsula en el orificio previsto para ello y cerrar el inhalador. Con la boquilla hacia arriba, apretar el pulsador hasta el fondo. Expulsar el aire por la boca manteniendo el inhalador apartado de la misma. Colocar la boquilla entre los dientes y cerrar los labios alrededor de la misma retirando la lengua. Aspirar enrgica y profundamente. Mantener una apnea de unos 10 segundos. 3. Sistema multidosis Turbuhaler: Desenroscar y retirar la capucha blanca que cubre al inhalador. Sujetar el inhalador en posicin vertical. Girar la parte inferior en sentido contrario al de las agujas del reloj. A continuacin girar dicha rosca en el sentido contrario, a favor de las agujas del reloj. Tras dicho movimiento se oir un clic. Efectuar una espiracin lenta y profunda. Colocar la parte superior del inhalador entre los dientes y cerrar los labios sobre la misma. Inspirar por la boca enrgica y profundamente hasta llenar los pulmones. Mantener la respiracin unos 10 segundos. 4. Sistema multidosis Accuhaler: Deslizar el protector de la pieza bucal. Sujetar el inhalador en posicin vertical. Pulsar (apretar) el gatillo lateral hacia abajo y hasta el tope. Efectuar una espiracin lenta y profunda. Colocar los labios alrededor de la pieza bucal. Inspirar por la boca enrgica y profundamente hasta llenar los pulmones. Mantener la respiracin unos 10 segundos. 5. Sistema multidosis Easyhaler: Destapar la boquilla. Situarlo en posicin vertical. Sujetar el cartucho entre los dedos ndice y pulgar, moverlo ligeramente y pulsar a fondo. Efectuar una espiracin lenta y profunda. Colocar la boquilla del sistema totalmente en la boca, cerrndola a su alrededor. Inspirar por la boca enrgica y profundamente hasta llenar los pulmones. Mantener la respiracin unos 10 segundos. - Indicar al paciente que se enjuague la boca y haga gargarismos con bicarbonato sdico o antisptico bucal diluido en agua, sobre todo si el inhalador contiene corticoides.

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- Dejar al paciente en posicin cmoda. - Recoger el material. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar: la medicacin administrada, dosis, va, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - La boquilla del inhalador se debe limpiar todos los das con agua y jabn. La limpieza del dispositivo de polvo seco nunca debe realizarse con agua (excepto el sistema Spinhaler), la manera correcta consiste en frotar con un pao o papel seco alrededor de la boquilla. - uando se utilice ms de un inhalador, utilizar primero el broncodilatador dejando para el final los corticoides. - Ensear al paciente y familia la tcnica de autoadministracin. - En neonatos con oxgeno en carpa, se fijar el nebulizador sin la mascarilla en el interior de la carpa. Bibliografa - Pellicer C, Macin V, Giner J. Chocrn MJ, Pinto M, Ignacio JM. Procedimiento y desinfeccin de sistemas de inhalacin y nebulizadores. Manual SEPAR de procedimientos. Mdulo 2. Procedimientos de pruebas funcionales. Ed. Novartis Farmaceutica SA. 2002. - Bibliografa General Criterios de evaluacin del procedimiento Criterios de evaluacin Registro del procedimiento: medicacin administrada, dosis, va, fecha y hora. Registrado nombre y apellidos de la enfermera que administra la medicacin. Registrada valoracin de las alergias del paciente. 9.2.9. Administracin de medicacin por va nasal Definicin: Preparacin y aporte de medicamentos prescritos por va nasal y evaluacin de la respuesta del paciente. Consta? SI/NO

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Objetivo: - Administrar la medicacin prescrita al paciente por va nasal con fines teraputicos. - Educar al paciente y familia en el rgimen teraputico. Equipo: - Batea. Material: - Medicacin prescrita. - Hoja de tratamiento mdico con la medicacin prescrita. - Guantes desechables. - Suero salino fisiolgico. - 1 Jeringa de 2-5 c.c. - Bolsa de residuos. - Gasas estriles. - Toallitas de papel. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Seguir normas generales en la administracin de medicacin. - Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la comprensin del mtodo de administracin que posee el paciente. - Colocarse los guantes no estriles. - Indicar al paciente que se suene la nariz antes de la aplicacin del medicamento, si no est contraindicado. - Administracin de gotas: a) Colocar al paciente en posicin decbito supino con la cabeza inclinada hacia atrs. b) Sujetar la cabeza del enfermo con la mano no dominante y abrir los orificios nasales presionando con suavidad sobre la punta de la nariz. La punta del cuentagotas debe guardar un ngulo de 180 con respecto a la nariz. Pedir al paciente que respire por la boca para evitar estornudos. c) Introducir el cuentagotas 1 cm sin tocar la nariz e instilar las gotas prescritas. d) Mantener la cabeza del paciente en hiperextensin unos minutos. e) Ofrecer toallitas de papel para que se retire los restos de medicacin sin sonarse. - Nebulizador nasal: a) Colocar al paciente en posicin de Fowler o sentado.

IX 9.2

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b) Introducir el cartucho de medicacin en la narina, mientras se sella la otra con un dedo. c) Comprimir el envase con los dedos para expulsar la medicacin y pedir al paciente que lo inhale al mismo tiempo. d) Mantener la cabeza del paciente inclinada hacia atrs unos minutos. - Dejar al paciente en posicin cmoda. - Recoger el material. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar: la medicacin administrada, dosis, va, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Bibliografa: - Botella Dorta C. Administracin de medicamentos por va nasal: las gotas nasales. [monografa en Internet] [actualizado 3/01/2005; citado 24 octubre de 2006]. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/viaNasal/viaNasal.pdf - Bibliografa General. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento: medicacin administrada, dosis, va, fecha y hora. Registrado nombre y apellidos de la enfermera que administra la medicacin. Registrada valoracin de las alergias del paciente. 9.2.10. Administracin de medicacin por va vaginal Definicin: Preparacin y aporte de medicamentos prescritos por va vaginal y evaluacin de la respuesta del paciente. Objetivo: - Administrar la medicacin prescrita al paciente por va vaginal con fines teraputicos. - Educar al paciente y familia en el rgimen teraputico. Consta? SI/NO

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Equipo: - Batea. - Cua. - Toalla. - Equipo de higiene de los genitales. Material: - Medicacin prescrita. - Hoja de tratamiento mdico con la medicacin prescrita. - Guantes desechables. - Compresas. - Esponjas. - Jabn neutro. - Lubricante. - Bolsa de residuos. - Gasas estriles. - Material de higiene de los genitales. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Seguir normas generales en la administracin de medicacin. - Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la comprensin del mtodo de administracin que posee el paciente. - Colocarse los guantes. - Colocar al paciente en posicin de litotoma. - Ponerle la cua. - Examinar estado del perin, genitales externos y canal vaginal. - Realizar higiene de los genitales. - Separar los labios mayores con una gasa y localizar el orificio vaginal. - Administracin de vulos: 1. Sacar el vulo del envoltorio. 2.Introducir el vulo lubricado por la parte redondeada en el canal vaginal metiendo el dedo en su totalidad (8-10 cm) - Administracin de cremas o pomadas: 1. Rellenar el aplicador con la crema o pomada. 2. Introducir el aplicador de 5-7 cm dentro del canal vaginal. 3. Empujar mbolo del aplicador para introducir la medicacin. 4. Retirar el aplicador. 5. Limpiar restos que hayan quedado en los labios mayores con una gasa. - Retirar la cua y poner una compresa a la paciente.

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- Dejar al paciente en posicin cmoda. - Recoger el material. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar: la medicacin administrada, dosis, va, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: Indicar a la paciente que se mantenga acostada 5 minutos tras la administracin del medicamento. Bibliografa: - Bibliografa General. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento: medicacin administrada, dosis, va, fecha y hora. Registrado nombre y apellidos de la enfermera que administra la medicacin. Registrada valoracin de las alergias del paciente. 9.2.11. Administracin de medicacin por va intradrmica Definicin: Preparacin y aporte de medicamentos prescritos por va intradrmica y evaluacin de la respuesta del paciente. Objetivo: - Administrar la medicacin prescrita al paciente por va intradrmica con fines diagnsticos. Equipo: - Batea. - Contenedor de material punzante. Material: - Medicacin prescrita. - Hoja de tratamiento mdico con la medicacin prescrita. Consta? SI/NO

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- Guantes desechables. - 1 Aguja intradrmica. - 1 Jeringa hipodrmica. - Torunda algodn. - Antisptico incoloro. - Rotulador - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Seguir normas generales en la administracin de medicacin. - Preparar la medicacin (preparar correctamente la dosis a partir de una ampolla o vial). - Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la comprensin del mtodo de administracin que posee el paciente. - Colocarse los guantes. - Colocar al paciente en posicin de Fowler o sentado con el codo y el antebrazo extendidos y apoyados en una superficie plana. - Seleccionar zona de puncin y examinar la piel por si hay contusiones, edemas, lesiones. Se utiliza la cara anterior del antebrazo. En nios escpulas, cara anterior y superior del trax por debajo de las clavculas. - Limpiar la zona con algodn impregnado en antisptico incoloro. Realizar movimientos circulares una zona de 5 cm de dentro hacia afuera. - Dejar secar el antisptico. - Estirar la piel sobre la zona de puncin con los dedos pulgar e ndice. - Insertar la aguja de forma que el bisel quede hacia arriba con un ngulo de 1520. - Avanzar la aguja despacio y paralelamente al tejido cutneo, de modo que a travs de est podamos ver el bisel de la aguja aproximadamente 3mm. - Inyectar la medicacin lentamente hasta formar una vescula. - Retirar la aguja sin comprimir ni friccionar sobre la vescula. - No frotar ni dar masaje en la zona. - Dejar al paciente en posicin cmoda. - Recoger el material punzante y depositarlo en el contenedor segn los criterios de segregacin de residuos. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar: la medicacin administrada, dosis, va, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.

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Observaciones: - Se utiliza para el test de la tuberculina (Mantoux) y para la realizacin de pruebas de alergia. Se administran pequeas cantidades (0.01-0.1 ml) - En el Test de la tuberculina, la zona seleccionada para la aplicacin debe estar rasurada, con escasa pigmentacin, no debe aplicarse encima de una vena (la mejor zona es la regin antecubital del antebrazo, a 4 dedos por encima de la articulacin de la mueca). Tras la inyeccin de la tuberculina rodear con un rotulador la vescula formada y programar las fechas y horas de lectura de la prueba. Hacer la lectura a las 48 y /o 72 horas. Medir con una regla el dimetro de induracin en mm (menor o igual a 5mmno reaccin; 5mm-9mmdudosa; superior o igual a 9mmpositiva) Bibliografa: - Botella Dorta C. Administracin parenteral de medicamentos: la va intradrmica. [monografa en Internet] [actualizado 3/01/2005; citado 24 octubre de 2006]. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/parenteral/viaIntradermica.pdf - Bibliografa General Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento: medicacin administrada, dosis, va, fecha y hora. Registrado nombre y apellidos de la enfermera que administra la medicacin. Registrada valoracin de las alergias del paciente. 9.2.12. Administracin de medicacin por va subcutnea Definicin: Preparacin y administracin de medicamentos prescritos por va subcutnea y evaluacin de la respuesta del paciente. Objetivo: - Administrar la medicacin prescrita al paciente por va subcutnea con fines teraputicos. Consta? SI/NO

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Equipo: - Batea. - Contenedor de material punzante. Material: - Medicacin prescrita. - Guantes desechables. - Aguja subcutnea. - 1 Jeringa de 1 o 2 ml. - Torunda de algodn. - Antisptico. - Rotulador. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Seguir normas generales en la administracin de medicacin. - Preparar la medicacin (preparar correctamente la dosis a partir de una ampolla o vial). - Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la comprensin del mtodo de administracin que posee el paciente. - Colocarse los guantes. - Elegir el lugar de puncin. - Colocar al paciente en posicin cmoda segn el lugar de inyeccin elegido. - Valorar la zona de puncin por si hay contusiones, edemas, lesiones, abrasiones o infecciones. - Limpiar la zona con algodn impregnado en antisptico. Realizar movimientos circulares una zona de 5 cm de dentro hacia afuera. - Dejar secar el antisptico. - Formar un pliegue cutneo con los dedos ndice y pulgar de la mano no dominante, si se utiliza ngulo de 90. - Sostener jeringa con mano dominante e introducir la aguja con el bisel hacia arriba con un ngulo de 45-90. - Aspirar para comprobar que no se ha conectado con un vaso sanguneo e inyectar lentamente (si al aspirar refluye sangre, retirar la aguja y desechar jeringa y medicacin. Repetir el procedimiento) - Se recomienda no aspirar al administrar heparina e insulina. - Retirar la aguja y soltar el pliegue cutneo, aplicar una suave presin sobre la zona de puncin (sin friccionar). - Administracin de Heparina Clcica:

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a) Seleccionar punto de puncin ( brazo, abdomen y pierna)si es en el abdomen del paciente, por encima del nivel de la espina ilaca anterior. b) Pellizcar un pliegue de 1,5 cm e introducir la aguja de forma perpendicular , no soltar el pellizco hasta extraer la aguja. c) No aspirar ni aplicar masaje tras la inyeccin, pues puede originar hematoma. d) En jeringas precargadas no eliminar la burbuja de aire. Introducir todo el aire que esta en la jeringa para asegurar la administracin total de la dosis. e) La heparina subcutnea puede producir hemorragias locales al ser inyectadas en brazos y piernas. f) Registrar la zona de puncin para rotar en la siguiente dosis. - Desechar la aguja y jeringa en el contenedor segn criterios de segregacin de residuos. - Recoger el material. - Retirarse los guantes. - Dejar al paciente en posicin cmoda. - Realizar lavado de manos. - Registrar: la medicacin administrada, dosis, va, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - Alternar zonas de puncin para evitar atrofia del tejido subcutneo y abscesos. Las zonas ms frecuentes son: abdomen, parte externa brazos, parte externa muslos y glteos. - Cuando en la administracin de insulina se utilicen dos preparados se cargar primero la insulina rpida. Se debe administrar la mezcla antes de 5 minutos pues la insulina lenta disminuye la accin de la rpida.

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PUNCIN INTRADRMICA Y SUBCUTNEA

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Bibliografa: - Botella Dorta C. Administracin parenteral de medicamentos: la va subcutnea. [monografa en Internet] [actualizado 3/01/2005; citado 24 octubre de 2006]. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/parenteral/viaSubcutanea.pdf - Bibliografa General Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento: medicacin administrada, dosis, va, fecha y hora. Registrado nombre y apellidos de la enfermera que administra la medicacin. Registrada valoracin de las alergias del paciente. 9.2.13. Administracin de medicacin por va intramuscular Consta? SI/NO

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Definicin: Preparacin y aporte de medicamentos prescritos por va intramuscular y evaluacin de la respuesta del paciente. Objetivo: - Administrar la medicacin prescrita al paciente por va intramuscular con fines teraputicos. Equipo: - Batea. - Contenedor de material punzante. Material: - Medicacin prescrita. - Hoja de tratamiento mdico con la medicacin prescrita. - Guantes desechables no estriles. - 1 Aguja intramuscular de 40 x 0.8. - 1 Jeringa. - Torunda de algodn. - Antisptico. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Seguir normas generales en la administracin de medicacin. - Preparar la medicacin (preparar correctamente la dosis a partir de una ampolla o vial).

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- Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la comprensin del mtodo de administracin que posee el paciente. - Colocarse los guantes. - Elegir el lugar de inyeccin. - Colocar al paciente en posicin cmoda segn el lugar de inyeccin elegido: decbito lateral derecho o izquierdo si se inyecta en glteo, decbito supino si se inyecta en muslo. - Limpiar la zona con algodn impregnado en antisptico. Realizar movimientos circulares una zona de 5 cm de dentro hacia afuera. - Dejar secar el antisptico. - Insertar la aguja perpendicular a la piel con un ngulo de 90 en un movimiento rpido y seguro. La tcnica se debe realizar mediante el sistema que se denomina cerrado: jeringa y aguja conectadas. - Aspirar para comprobar que no estamos conectados a un vaso sanguneo e inyectar lentamente (si al aspirar refluye sangre, retirar la aguja o buscar otro plano). - Retirar la aguja evitando desplazamientos laterales y aplicar ligero masaje para ayudar a la distribucin del frmaco. - Controlar si el paciente presenta dolor agudo en el lugar de inyeccin o alteraciones sensoriales o motoras en el lugar de inyeccin o fuera de l. - Si el medicamento a inyectar es irritativo o puede teir la piel, se utiliza la tcnica en Z: 1. Realizar un desplazamiento del tejido subcutneo y de la piel que hay sobre el msculo, antes de la inyeccin. 2. Una vez inyectado el frmaco, antes de retirar la aguja se esperar 10 segundos. 3. Una vez retirada la aguja soltar el tejido desplazado. 4. No masajear el punto de puncin. - Desechar la aguja y jeringa en el contenedor, segn criterios de segregacin de residuos. - Recoger el material. - Dejar al paciente en posicin cmoda. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar: la medicacin administrada, dosis, va, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - Las zonas de puncin son: 1. Msculo glteo mayor (adultos)................................. 0.1 a 5 ml. 2. Msculo vasto lateral externo (adultos)...................... 0.1 a 5 ml. 3. Msculo vasto lateral externo (nios)......................... 0.1 a 1 ml. 4. Msculo deltoides (adultos)....................................... 0.1 a 2 ml. 5. Msculo ventroglteo (> 7 meses)............................. 0.1 a 5 ml. - La va intramuscular est contraindicada en la administracin de tratamientos anticoagulantes y adrenalina por su efecto irritante.

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ZONAS PARA LA ADMINISTRACIN DE INYECTABLES POR VIA INTRAMUSCULAR

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Bibliografa: - Botella Dorta C. Administracin parenteral de medicamentos: la va intramuscular. [monografa en Internet] [actualizado 3/01/2005; citado 24 octubre de 2006]. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/parenteral/AdmonParentIM.pdf - Bibliografa General. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento: medicacin administrada, dosis, va, fecha y hora. Registrado nombre y apellidos de la enfermera que administra la medicacin. Registrada valoracin de las alergias del paciente. 9.2.14. Administracin de medicacin por va intravenosa Definicin: Preparacin y aporte de medicamentos prescritos por va intravenosa y evaluacin de la respuesta del paciente. Se utiliza cuando se necesita una accin rpida. Objetivo: - Administrar la medicacin prescrita al paciente por va intravenosa con fines teraputicos y diagnsticos. Equipo: - Batea. - Soporte suero. - Compresor. - Contenedor de material punzante. Material: - Medicacin prescrita. - Hoja de tratamiento mdico con la medicacin prescrita. - Guantes desechables no estriles. - Guantes estriles. - Apsitos. - Equipo inyector de suero. - Esparadrapo antialrgico.

Consta? SI/NO

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- Gasas estriles. - Obturador. - 1 Aguja intravenosa 25 x 0.9-0.8. - 1 Jeringa. - Compresor - Frula de inmovilizacin (lactantes y nios pequeos) - Torunda de algodn. - Antisptico. - Etiqueta identificativa de la medicacin. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Seguir normas generales en la administracin de medicacin. - Preparar la medicacin: preparar la concentracin de medicacin intravenosa a partir de una ampolla o vial. Mantener asepsia, se desinfectar con solucin antisptica el tapn del vial antes de la carga. - Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la comprensin del mtodo de administracin del paciente. - Colocar al paciente en posicin cmoda segn el lugar de inyeccin elegido: decbito supino, generalmente. - Colocarse los guantes estriles. - Administracin de medicacin intravenosa en bolo: dependiendo del tiempo de duracin se denomina bolus si es inferior a un minuto e intravenosa lenta si es ms 2-5 minutos. a) Inyeccin directa: 1. Localizar zona de puncin (preferentemente fosa antecubital) escoger la vena de mayor calibre. 2. Colocar compresor 10-15 cm por encima de la zona de puncin. 3. Aplicar antisptico y dejar que se seque. 4. Atravesar la piel con la aguja conectada a la jeringa con un ngulo de 30 con el bisel hacia arriba, introducindola en el interior de la vena. 5. Comprobar que la aguja est en vena aspirando, si fluye sangre hacia la jeringa es correcto. 6. Retirar el compresor e inyectar el frmaco lentamente. 7. Retirar aguja y jeringa y aplicar presin en el lugar de puncin con gasa estril unos 3 minutos. 8. Colocar apsito en el lugar de puncin. b) A travs de una va canalizada: 1. Si hay llave de 3 pasos:

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- Retirar tapn. - Limpiar la entrada de la llave con antisptico. - Insertar jeringa y girar la llave en la posicin para introducir medicacin. - Aspirar con la jeringa verificando la permeabilidad de la va. - Administrar la medicacin lentamente. - Limpiar el catter con 2-3 ml de suero fisiolgico que estar preparado en otra jeringa. - Girar la llave a su posicin inicial, retirar jeringa y volver a colocar tapn nuevo. Limpiar la entrada con antisptico - Administracin de medicacin IV en perfusin intermitente: 1. Esta tcnica se aplica para frmacos que van diluidos. 2. La duracin de la administracin oscila entre 15 minutos y varias horas. 3. Perforar el recipiente de medicacin con un equipo de suero. 4. Administrar la medicacin al ritmo prescrito. 5. Retirar sistema una vez administrada la medicacin. - Administracin de medicacin IV en perfusin continua: el tiempo de infusin es continuo, se utiliza sueros de gran volumen como diluyentes y bombas de infusin. - Valorar la respuesta del paciente a la medicacin y la aparicin de posibles reacciones adversas. - Vigilar la zona de puncin IV por si se produce infiltracin o flebitis. - Desechar la aguja y jeringa en el contenedor, segn criterios de segregacin de residuos. - Dejar al paciente en posicin cmoda. - Recoger el material. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar: la medicacin administrada, dosis, va, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - En caso de obstruccin no irrigar la va para evitar embolias o infecciones. - Evitar mezclas mltiples y si las hay verificar que no existen interacciones. - Las mezclas de medicacin se harn con tcnica asptica. - Vigilar diariamente la zona de puncin por si aparece flebitis, inflamacin, infiltracin, hematomas, etc. - En pacientes peditricos el volumen del diluyente oscilar entre 5-50 c.c. dependiendo de la edad y el peso. - No administrar conjuntamente con medicacin: hemoderivados, nutricin parenteral total, soluciones de bicarbonato y drogas vasoactivas (dopamina, nitroglicerina, dobutamina, etc.)

IX 9.2

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- Los signos y sntomas de reaccin anafilctica son: picor, erupcin cutnea, dificultad para respirar, edema generalizado, aumento de la tensinarterial y frecuencia cardiaca, rubor facial, dolor de cabeza, o presintorcica, disminucin de la conciencia, shock y paro cardaco. - En recin nacidos y lactantes, hasta el ao de edad las venas epicraneales pueden utilizarse. - En la aplicacin de medicacin por goteo intravenoso hay que calcular la velocidad de perfusin, teniendo en cuenta que: 1ml=1cc=20 gotas= 60 microgotas Bibliografa: - Botella Dorta C. Administracin parenteral de medicamentos: la va intravenosa. [monografa en Internet] [actualizado 3/01/2005; citado 24 octubre de 2006]. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/parenteral/viaIV.pdf - Bibliografa General Criterios de evaluacin:

IX 9.3

Criterios de evaluacin Registro del procedimiento: medicacin administrada, dosis, va, fecha y hora. Registrado nombre y apellidos de la enfermera que administra la medicacin. Registrada valoracin de las alergias del paciente.

Consta? SI/NO

9.3. ADMINISTRACIN DE FLUIDOTERAPIA Definicin: Preparacin y aporte de lquidos intravenosos prescritos. Objetivo: Administrar lquidos intravenosos a fin de conseguir un efecto teraputico sobre los compartimentos LIC(lquido intracelular) y LEC (lquido extracelular). Equipo: - Batea. - Bomba de perfusin ( opcional) - Soporte de suero.

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Material: - Agujas. - Jeringas. - Fluidoterapia prescrita. - Alargadera con llave de 3 pasos. - Contenedor de material punzante. - Material de la bomba de perfusin. - Sistema de gotero. - Compresor - Frula de inmovilizacin (lactantes y nios pequeos) - Esparadrapo. - Apsito fijador estril. - Guantes estriles. - Regulador de flujo. - Etiquetas identificativas del medicamento. - Solucin antisptica. - Microgoteros. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Seguir normas generales en la administracin de medicacin. - Preparacin de material: a) Realizar la mezcla de medicacin con la solucin IV de forma asptica. b) Comprobar color y claridad de la mezcla. c) Etiquetar la mezcla: nombre paciente, medicacin, hora de comienzo y fin. d) Abrir equipo de infusin en condiciones de esterilidad. e) Quitar la cubierta protectora del equipo de infusin e insertar el extremo proximal dentro del frasco de infusin con el sistema cerrado. f) Comprimir la cmara de goteo para que se llene de solucin entre 1/3 y la mitad de su capacidad. g) Abrir el sistema (pinza) lentamente para purgar todo el aire del sistema. h) Conectar al extremo distal del sistema el regulador de flujo y alargadera con llave de 3 pasos. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente del procedimiento. - Solicitar su colaboracin. - Canalizar va venosa, si no la hubiera. - Conectar el extremo distal del equipo del catter de forma asptica. - Abrir el sistema y valorar la permeabilidad del catter.

IX 9.3

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- Ajustar el ritmo de goteo segn la frecuencia de administracin. - Fijar el sistema de gotero con esparadrapo para evitar tirones. - Dejar al paciente en posicin cmoda. - Recoger el material, y desecharlo al contenedor segn criterios de segregacin de residuos. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento, fecha y hora inicio, volumen administrado, incidencias y la respuesta del paciente. Observaciones: - Para perfundir lquidos con la mxima precisin se utilizar bombas de perfusin volumtricas. Bibliografa: - Bibliografa General

IX 9.4

Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento: fecha de comienzo y cantidad de fluidoterapia prescrita. Registrado tipo, ubicacin, calibre y fecha de insercin del catter. Registrada valoracin del acceso venoso cada 24 horas. Registrado cambio de apsito. Etiquetado envase: nombre, apellidos, hora de inicio y fin, medicacin. Correspondencia del frasco con la hora prescrita y ritmo de goteo adecuado Apsito, llave y lneas limpios y sin restos hemticos y medicamentosos Llaves de tres vas protegidas (tapones y gasas impregnadas con antisptico) Ausencia de extravasacin y flebitis Consta? SI/NO

9.4. ADMINISTRACIN DE PRODUCTOS SANGUNEOS Definicin: Aporte de hemoderivados y monitorizacin de la respuesta del paciente.

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Objetivo: Administrar hemoderivados a fin de reponer la volemia, evitar el shock hemorrgico, aumentar la capacidad de transporte de oxgeno de la sangre y reponer las plaquetas o los factores de coagulacin para reponer la hemostasia. Equipo: - Batea. - Soporte de suero. Material: - Hoja de tratamiento mdico con el hemoderivado prescrito. - Hemoderivado prescrito. - Equipos de infusin para la transfusin - Presurizador. - Contenedor de material punzante. - Esparadrapo antialrgico. - Gasas estriles. - Guantes estriles. - Solucin antisptica. - Suero fisiolgico. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Verificar las rdenes del mdico y que el hemoderivado corresponde al prescrito. - Verificar nombre y apellidos del paciente, grupo sanguneo, Rh y nmero de unidades a transfundir. - Comprobar que se han realizado las pruebas cruzadas y que existe concordancia. Comprobar todos estos datos tanto en la historia del paciente, la documentacin de banco de sangre y en las propias bolsas de hemoderivados. - Inspeccionar la sangre en busca de alteraciones, si existe cualquier anomala llamar a banco de sangre. - Realizar lavado de manos. - Seguir normas generales en la administracin de medicacin. - Ensear al paciente y familia signos y sntomas de las reacciones adversas a la transfusin. - Colocar al paciente en posicin cmoda y adecuada para la transfusin. - Tomar constantes vitales antes de comenzar la transfusin (TA, FC, FR y temperatura corporal) - Comprobar que la va venosa es permeable y de un calibre adecuado para la transfusin. Canalizar nueva va si no la hubiera o no fuera adecuada.

IX 9.4

259

IX 9.4

- La temperatura del producto a transfundir ha de ser similar a la temperatura ambiente. - Insertar el sistema a la bolsa del hemoderivado y purgar. - Conectar el extremo distal del sistema al catter IV de forma asptica y fijar con esparadrapo. - Ajustar el ritmo de goteo y vigilar durante la transfusin. El tiempo de administracin de una unidad no debe superar las 4 horas. - Permanecer junto al paciente durante los primeros 15 minutos desde el comienzo de la transfusin, observndolo para detectar posibles reacciones transfusionales. - Volver a tomar las constantes vitales a los 15 minutos y al final de la transfusin. - Suspender inmediatamente la transfusin ante cualquier reaccin como fiebre, escalofros, urticaria, disnea y avisar al mdico. - Administrar suero fisiolgico cuando termine la transfusin. - Dejar al paciente en posicin cmoda. - Recoger el material, y desechar al contenedor segn criterios de segregacin de residuos. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento, tipo de hemoderivado y unidades, fecha y hora inicio, volumen administrado, incidencias y la respuesta del paciente. Observaciones: - No inyectar jams frmacos en la bolsa de sangre, slo puede administrarse a la vez suero fisiolgico. Si fuera necesario administrar alguna medicacin lavar con suero fisiolgico la va antes y despus de la administracin del medicamento. - Cuando se transfunde cualquier hemoderivado se ha de cambiar el sistema con cada unidad. - Todos los productos sanguneos deben transfundirse a travs de sistemas con filtro homologado. - Si se produce una reaccin transfusional: 1. Interrumpir la transfusin. 2. Avisar al mdico. 3. Valorar al paciente. Controlar sus constantes, diuresis y esfuerzo respiratorio. 4. Retirar equipo de infusin y hemoderivado, guardar para enviar a banco de sangre ms tarde. 5. Mantener una va permeable con perfusin de suero salino fisiolgico. 6. Notificar la reaccin a banco de sangre. 7. Registrar todo lo ocurrido.

260

Bibliografa: - Verd Verd J, Soler Martnez S, Tornero Toms MD. Manual de procedimientos para la transfusin. Hospital General Universitario de Alicante. Octubre 2004. - Bibliografa General. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento: tipo de hemoderivado, nmero de unidades a transfundir, fecha y hora de inicio y fin, volumen administrado. Registro de constantes (TA, FC, FR y T) antes y despus de la transfusin. Registro de persona que inicia y termina la transfusin Etiquetado unidad: nombre, apellidos, hora de inicio y fin, tipo de hemoderivado. Comprobacin tiempo de administracin de una unidad no es superior a 4 horas. Ausencia de extravasacin y flebitis.

Consta? SI/NO

IX 9.5

9.5. EDUCACIN SANITARIA SOBRE EL RGIMEN TERAPUTICO A SEGUIR POR EL PACIENTE EN SU DOMICILIO Definicin: Formacin de un paciente y su familia para que tome de forma segura y eficaz los medicamentos prescritos en su domicilio. Objetivos: - Ensear al paciente y familia la autoadministracin de los frmacos de forma segura y eficaz. - Conseguir el cumplimiento del rgimen teraputico por parte del paciente. - Evitar los efectos adversos de la medicacin debidos a errores en las dosis o forma de administrar. Equipo: Informacin escrita. Material: - Informe de alta de enfermera y mdico.

261

IX 9.5

Procedimiento: - Ensear al paciente y familia a reconocer las caractersticas propias de cada medicamento. - Informar al paciente y familia tanto del nombre genrico del medicamento como del comercial. - Informar al paciente y familia de la accin de cada medicamento, la dosis, va y duracin de los efectos de cada medicacin. - Instruir al paciente y familia sobre la forma de administracin. - Evaluar las habilidades del paciente y familia para administrarse los medicamentos. - Informar al paciente y familia sobre que hacer si se salta una dosis o en que casos puede decidir alterar el horario o la dosis. - Informar sobre las consecuencias de no tomar o suspender de forma brusca la medicacin. - Informar al paciente y familia sobre las interacciones de los frmacos con las comidas, sobre los posibles efectos secundarios adversos y como prevenirlos o aliviarlos. - Ensear al paciente y familia como debe almacenar los medicamentos. - Ayudar al paciente a desarrollar un horario de medicacin escrito. - Asegurarse de que el paciente y familia se va de alta con el informe de enfermera y el mdico. Bibliografa: - Bibliografa General. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento: las habilidades del paciente y familia para autoadministrarse los medicamentos. El paciente dispone del informe al alta (mdico y de enfermera) Consta? SI/NO

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CAPTULO X Procedimientos sobre el control de las heridas

10.1. VIGILANCIA DE LA PIEL Definicin: Recogida y anlisis de datos del paciente con el propsito de mantener la integridad de la piel y membranas mucosas. Objetivos: - Mantener la integridad de la piel y membranas. - Prevenir infecciones en las heridas. - Educar al paciente y familia en los signos y sntomas de alarma. Equipo: - Gua de cumplimentacin de la hoja de valoracin de enfermera. Material: - Hoja de valoracin de enfermera. - Hoja de planificacin de cuidados de enfermera. Procedimiento: - Preservar intimidad del paciente. - Informar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Inspeccionar el estado de la incisin o herida, si procede. - Observar su color, calor, pulsos, textura, si hay inflamacin, edema y ulceraciones en las extremidades. - Observar si hay enrojecimiento, calor extremo y prdida de la integridad de la piel, erupciones y abrasiones. - Observar si hay fuentes de presin y friccin. (Ver figura zonas de presin) - Observar si hay infecciones. - Observar si hay excesiva humedad o sequedad en la piel. - Vigilar color de la piel. - Comprobar temperatura de la piel. - Instaurar las medidas apropiadas para evitar mayor deterioro. - Instruir al paciente y familia sobre signos de prdida de la integridad de la piel. - Registrar en la documentacin de enfermera: valoracin de la piel, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Bibliografa: - Bibliografa general. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro de la valoracin de la piel al ingreso y cada 24 horas en pacientes de riesgo de deterioro de la integridad cutnea. Consta? SI/NO

X 10.1

265

ZONAS DE PRESIN CORPORAL. En A: posicin en decbito supino. En B: posicin en decbito lateral. En C: posicin en decbito prono. En D: posicin de Fowler.

X 10.1

266

10.2. NORMAS GENERALES EN EL CUIDADO DE LAS HERIDAS Definicin: Conjunto de actividades que aplica la enfermera para la estimulacin de la curacin de las heridas. Objetivo: - Prevencin de las complicaciones de las heridas: hemorragia, infeccin, dehiscencia y eventracin. - Evaluar el dolor del paciente antes y despus de la cura de la herida. - Limitar el dolor y las molestias al mnimo durante las curas de las heridas. Equipo: - Carro de curas o batea. - Paos estriles. - Equipo de curas: pinzas de diseccin con dientes, sin dientes, tijeras estriles, pinzas de mosquito, mango bistur, pinzas kocher y portagujas. Material: - Guantes estriles. - Guantes no estriles. - Gasas estriles. - Empapador. - Desinfectante alcohlico para las manos - Solucin antisptica. - Suero fisiolgico. - Agua oxigenada. - Apsitos estriles. - Bolsa para residuos. - Cremas, pomadas, geles, etc. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente del procedimiento. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Crear un entorno teraputico de tranquilidad antes de las curas. - Valorar el dolor que siente el paciente durante las curas. Conocer que le produce dolor.

X 10.2

267

X 10.2

- Valorar el estado de la piel perilesional (ESCALA FEDPALLA) - Valorar la necesidad de analgesia prescrita antes de comenzar la cura de la herida. - Colocar al paciente en una posicin adecuada para tener acceso a la zona a curar. - Colocarse guantes no estriles. - Colocar el empapador debajo de la zona de la herida. - Retirar el apsito, evitando producir dolor al hacerlo: retirar en la direccin del vello, mojndolo previamente con suero fisiolgico si est muy adherido. - Retirar guantes. - Desinfeccin alcohlica de las manos. - Preparar campo estril y poner encima todo el material necesario para la cura. - Colocarse guantes estriles. - Limpiar la herida con suero salino fisiolgico a chorro por arrastre, desde el centro de la herida a los extremos. - Secar con gasas estriles por empapamiento y no por friccin. - Aplicar antisptico, segn proceda. Tener en cuenta la temperatura del producto antes de aplicarlo - Masajear la zona de alrededor de la herida para estimular la circulacin. - Aplicar apsito adecuado y fijarlo , evitando que ejerza demasiada presin. - Recoger el material. - Dejar al paciente en una posicin adecuada. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, caractersticas de la herida, valoracin de la herida, fecha y hora y respuesta del paciente. Observaciones: - Mxima asepsia. - Si existiesen 2 o ms heridas empezar la cura por la herida ms limpia. - Seguir las instrucciones del fabricante al utilizar un apsito o antisptico. - Evitar que la herida este expuesta durante perodos prolongados y toda manipulacin innecesaria. - Comparar regularmente cualquier cambio producido en la herida. - Si se aplican pomadas desechar la primera porcin de la pomada. Bibliografa: - Bibliografa general.

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Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro de la valoracin de la piel al ingreso y cada 24 horas en pacientes de riesgo de deterioro de la integridad cutnea. 10.2.1. Cuidados heridas mediante tcnica cura seca Definicin: Limpieza, seguimiento y fomento de la curacin de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas. Objetivos: - Facilitar la cicatrizacin de la herida. - Prevenir las infecciones. - Educar al paciente y familia en las medidas de proteccin de la herida. Equipo: - Carro de curas o batea. - Paos estriles. - Equipo de curas: pinzas con dientes, sin dientes, tijeras estriles, mosquito, mango bistur, pinzas de kocher y portaagujas. Material: - Guantes estriles. - Guantes no estriles. - Gasas estriles. - Desinfectante alcohlico para las manos. - Gasa estriles. - Empapador. - Hoja de bistur. - Empapador. - Bolsa para residuos. - Esparadrapo antialrgico. - Puntos aproximacin adhesivos. - Solucin antisptica. - Suero fisiolgico. - Apsitos estriles. - Vendas. - Registros de enfermera. Consta? SI/NO

X 10.2

269

X 10.2

Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente del procedimiento. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Colocar al paciente en una posicin adecuada para tener acceso ala zona a curar. - Colocarse guantes no estriles. - Colocar empapador debajo de la zona a curar. - Retirar el apsito en la direccin del vello, mojando el apsito con suero fisiolgico si esta muy adherido. - Inspeccionar herida por si presenta enrojecimiento, inflamacin, signos de dehiscencia, evisceracin o exudado. - Vigilar el proceso de curacin. - Retirar guantes. - Proceder a la desinfeccin alcohlica de las manos. - Preparar campo estril y poner encima todo el material necesario para la cura. - Colocarse guantes estriles. - Limpiar la herida con suero salino fisiolgico a chorro por arrastre, desde el centro de la herida a los extremos, desde la zona ms limpia a la menos limpia. - Secar con gasas estriles. - Aplicar puntos de aproximacin adhesivos, si procede. - Aplicar antisptico. - Retirar suturas si est indicado. - Masajear la zona de alrededor de la herida para estimular la circulacin. - Aplicar apsito adecuado y fijarlo. - Recoger el material. - Dejar al paciente en una posicin adecuada. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Instruir al paciente acerca de la forma de cuidar la incisin durante el bao o la ducha. - Ensear al paciente a minimizar la tensin en el sitio de incisin. - Ensear al paciente y familia a cuidar la incisin incluyendo signos y sntomas de infeccin. - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, caractersticas de la herida, valoracin de la herida, fecha y hora y respuesta del paciente.

270

Observaciones: - Mxima asepsia. - Comparar regularmente cualquier cambio producido en la herida. - Realizar el cambio de apsito cada 24 horas o cuando est manchado o hmedo. - La deambulacin mejora la circulacin sangunea y en consecuencia la irrigacin de la herida. - Se avisar al mdico si se observan signos de infeccin. Bibliografa: - Bibliografa general. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registrado valoracin del aspecto de la herida y cuando se realiza la cura. Apsito limpio y seco Ausencia de lesiones en la piel alrededor de la herida. 10.2.2. Cuidados de heridas mediante cura en ambiente hmedo Definicin: Limpieza, seguimiento y fomento de la curacin de una herida que cierra por segunda intencin. Objetivos: - Facilitar la cicatrizacin de la herida. - Prevenir las infecciones. - Educar al paciente y familia en las medidas de proteccin de la herida. Equipo: - Carro de curas o batea. - Paos estriles. - Equipo de curas: pinzas con dientes, sin dientes, tijeras estriles, mosquito, mango bistur, pinzas de kocher y portaagujas. Material: - Guantes estriles. - Guantes no estriles. Consta? SI/NO

X 10.2

271

- Hoja de bistur. - Gasas estriles. - Solucin de desinfeccin alcohlica de las manos. - Empapador. - Bolsa para residuos. - Esparadrapo antialrgico. - Puntos aproximacin adhesivos. - Solucin antisptica. - Suero fisiolgico. - Cremas, pomadas, geles, apsitos hidrocoloides, etc. - Apsitos estriles. - Vendas. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente del procedimiento. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Colocar al paciente en una posicin adecuada para tener acceso a la zona a curar. - Colocarse guantes no estriles. - Colocar empapador debajo de la zona a curar. - Retirar el apsito en la direccin del vello, mojando el apsito con suero fisiolgico si esta muy adherido. - Inspeccionar el sitio de incisin y herida por si presentar enrojecimiento, inflamacin, signos de dehiscencia o evisceracin o exudado. - Vigilar el proceso de curacin . - Retirar guantes. - Proceder a la desinfeccin alcohlica de las manos. - Preparar campo estril y poner encima todo el material necesario para la cura. - Colocarse guantes estriles. - Limpiar la herida con suero salino fisiolgico a chorro por arrastre, desde el centro de la herida a los extremos, desde la zona ms limpia a la menos limpia. - Secar con gasas estriles. - Aplicar pomada, gel, apsitos de gasa impregnados en soluciones, segn proceda. a) Revisar la piel perilesional (escala fedpalla) y proteger si procede. b) Si el lecho de la herida tiene aspecto fibrinoso poner un hidrocoloide.

X 10.2

272

c) Poner hidrogel o pomada enzimtica y tapar con apsito hidrocelularsi la herida presenta esfcelos. d) Si el lecho de la herida presenta una placa necrtica: 1)realizar incisin con bistur e inyectar hidrogel o pomada enzimtica. 2)Tapar la herida con hidrocelular o hidrocoloide. e) Poner un apsito de alginato clcico en lesiones muy exudativas. f) En lesiones exudativas y con esfcelos poner hidrofibra de hidrocoloide para favorecer el desbridamiento autoltico. g) En lesiones cavitadas y con tejido de granulacin se utilizar bien alginatos o hidrofibra de hidrocoloide para relleno impreganados con cido hialurnico o polvos de colgeno. h) Utilizar apsitos de plata cuando la herida presenta signos de contaminacin o infeccin. - Cubra apsito hmedo con otro seco. - Masajear la zona de alrededor de la herida para estimular la circulacin. - Fijar con esparadrapo el apsito. - Recoger el material. - Dejar al paciente en una posicin adecuada. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Instruir al paciente acerca de la forma de cuidar la herida durante el bao o la ducha. - Ensear al paciente y familia a cuidar la herida incluyendo signos o sntomas de infeccin. - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, caractersticas de la herida, valoracin de la herida, fecha y hora y respuesta del paciente. Observaciones: - Mxima asepsia. - Lavado de manos con antisptico. - Comparar regularmente cualquier cambio producido en la herida. - Realizar el cambio de apsito segn indicaciones del fabricante o cuando est manchado o hmedo. - Utilizar apsitos de gasa, no algodn. - Se avisar al mdico si se observan signos de infeccin. - No utilizar apsito hidrocoloide en caso de infeccin. Bibliografa: - Bibliografa general.

X 10.2

273

Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registrado valoracin del aspecto de la herida y cuando se realiza la cura. Apsito limpio y seco Ausencia de lesiones en la piel alrededor de la herida. Consta? SI/NO

10.3. CONTROL Y CUIDADOS DE LOS DRENAJES QUIRRGICOS Definicin: Vigilancia y mantenimiento de un sistema de drenaje que presenta una herida. Objetivo: Mantener la permeabilidad de un sistema de drenaje evitando complicaciones como las infecciones, desplazamiento o arrancamiento y dehiscencia de la sutura.

X 10.3

Equipo: - Carro de curas o batea. - Paos estriles. - Soporte para la bolsa de drenaje. - Equipo de curas: pinzas con dientes, sin dientes, tijeras estriles, mosquito, mango bistur, pinzas de kocher y portaagujas. Material: - Guantes estriles. - Guantes no estriles. - Gasas estriles. - Bolsa de drenaje. - Solucin de desinfeccin alcohlica de las manos. - Hoja de bistur. - Sistema de drenaje estril. - Empapador. - Bolsa para residuos. - Esparadrapo antialrgico. - Solucin antisptica. - Suero fisiolgico. - Apsitos estriles. - Vendas. - Registros de enfermera.

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Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente del procedimiento. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Colocar al paciente en una posicin adecuada para tener acceso a la zona a curar. - Colocarse guantes no estriles. - Colocar empapador debajo de la zona a curar. - Retirar el apsito en la direccin del vello, mojando el apsito con suero fisiolgico si est muy adherido. - Valoracin del drenaje: permeabilidad, volumen, color y olor del exudado. - Inspeccionar suturas y estado de la incisin. - Vaciar el sistema de drenaje. En los dispositivos tipo redn pinzar el tubo, desconectar el recipiente y medir en la copa graduada. Colocar un nuevo recipiente de recogida al cual se le ha hecho el vaco y despinzar. - Retirar guantes. - Proceder a la desinfeccin alcohlica de las manos. - Preparar campo estril y poner encima todo el material necesario para la cura. - Colocarse guantes estriles. - Limpiar la herida con suero salino fisiolgico a chorro por arrastre, desde el centro de la herida a los extremos, desde la zona ms limpia a la menos limpia. - Secar con gasas estriles. - Aplicar antisptico. - Cortar con las tijeras estriles las gasas desde la mitad de sus bordes al centro y colocarla alrededor de la salida del tubo de drenaje, fijndola a la piel (drenajes cerrados). - En los drenajes tipo Penrose se tapar la herida con gasas suficientes para absorber el exudado. Si es excesivo colocar bolsas colectoras. - Cubrir el drenaje con un apsito estril separado del apsito de la herida quirrgica. - Numerar los dispositivos de recogida si hubiera ms de uno. - Fijar con esparadrapo el drenaje a las ropas del paciente o la cama. - Si se va a retirar el drenaje: 1. Limpiar primero la herida quirrgica y cubrirla con gasas estriles. 2. Con una pinza montada con gasa se limpia con suero fisiolgico la zona del drenaje con crculos de dentro a fuera con solucin antisptica. 3. Con las tijeras se corta el punto de fijacin de la piel. 4. Extraer el drenaje con suavidad, pero con rapidez y continuidad. 5. Cubrir el orificio con apsito estril.

X 10.3

275

- Recoger el material. - Dejar al paciente en una posicin adecuada. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, caractersticas del exudado, fecha y hora y respuesta del paciente. Observaciones: - Mxima asepsia. - Lavado de manos con antisptico. - Realizar el cambio de apsito cada 24 horas o cuando est manchado o hmedo. - Se avisar al mdico si se observan signos de infeccin. Bibliografa: - Bibliografa general.

X 10.4

Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registrado tipo y medidas especificas de vigilancia. Registrado aspecto y cantidad de lquido drenado cada 24 horas. Tubos sin acodamientos Conexiones aseguradas y sin prdidas Apsito limpio y seco Consta? SI/NO

10.4. RETIRADA DE SUTURAS QUIRRGICAS Definicin: Tcnica de retirada de los puntos de sutura no reabsorbibles de la herida de un paciente. Objetivo: Facilitar el proceso de curacin de una herida. Equipo: - Carro de curas o batea. - Paos estriles. - Tijeras quita-agrafes. - Equipo de curas: pinzas con dientes, sin dientes, tijeras estriles, mosquito, mango bistur.

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Material: - Guantes estriles. - Guantes no estriles. - Gasas estriles. - Hojas de bistur n11. - Solucin de desinfeccin alcohlica de las manos. - Empapador. - Bolsa para residuos. - Esparadrapo antialrgico. - Solucin antisptica. - Suero fisiolgico. - Apsitos estriles. - Sutura adhesiva estril - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente del procedimiento. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Colocar al paciente en una posicin adecuada para tener acceso a la zona a curar. - Colocarse guantes no estriles. - Colocar empapador debajo de la zona a curar. - Retirar el apsito en la direccin del vello, mojando el apsito con suero fisiolgico si esta muy adherido. - Inspeccionar suturas y estado de la incisin. - Retirar guantes. - Proceder a la desinfeccin alcohlica de las manos. - Preparar campo estril y poner encima todo el material necesario para la cura. - Colocarse guantes estriles. - Limpiar la herida con suero salino fisiolgico a chorro por arrastre, desde el centro de la herida a los extremos, desde la zona ms limpia a la menos limpia. - Secar con gasas estriles. - Aplicar antisptico. - Verificar el tipo de sutura para elegir material y procedimiento. - Determinar si hay que retirar todos los puntos o puntos alternos. - Valorar la herida, retirar los puntos a partir del 5-10 da. - Valorar la retirada de puntos y cierre por segunda intencin si la herida presenta signos de maceracin, tensin y exudado o seroma.

X 10.4

277

X 10.4

- Sujetar el punto de sutura por uno de los extremos con la pinza de diseccin y cortar la sutura cerca de la superficie de la piel, en el lado opuesto al nudo o debajo del nudo. - Seguir retirando las suturas alternas, de forma que las restantes mantengan los bordes de la piel aproximados, para evitar que se agrande cualquier dehiscencia posible de la herida. - Retirar las suturas restantes si no existe dehiscencia de la herida. - Tirar con cuidado hasta retirarlo. - Si la sutura es metlica, colocar la punta del quita-agrafes debajo de la grapa. - Cerrar el quita-agrafes para extraer la grapa. Cuando ambos extremos de la grapa sean visibles, retirar suavemente la grapa del lugar de la incisin. - Valorar la necesidad de aplicar sutura adhesiva estril para sujetar los bordes de la herida. - Aplicar antisptico y dejar secar. - Recoger el material. - Dejar al paciente en una posicin adecuada. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - Mxima asepsia. - Lavado de manos con antisptico - Se avisar al mdico si se observan signos de infeccin. Bibliografa: - Bibliografa general. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registrado valoracin del aspecto de la herida y cuando se retiran las suturas. Consta? SI/NO

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CAPTULO XI Hemodinmica

11.1. VALORACIN DE LA TEMPERATURA CORPORAL SUPERFICIAL Definicin: Medicin de la temperatura corporal a travs de un termmetro clnico. Objetivo: Conocer la temperatura corporal del paciente. Equipo: - Termmetro clnico. - Bolgrafo rojo. Material: - Gasas no estriles. - Solucin antisptica - Registro de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Eliminar los restos del desinfectante con agua fra. - Comprobar que el termmetro clnico se encuentra en situacin de medida. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - AXILAR: a) Valorar la axila del paciente, secar si estuviera hmeda con toques, no frotar. b) Colocar termmetro en la axila, indicando al paciente que ponga el brazo sobre el pecho. Si el paciente no puede mantener la posicin ayudarle a sujetar el termmetro. c) Mantener el termmetro 8-10 minutos. d) Observaciones: 1. La solucin antisptica donde se sumerge el termmetro cambiarla cada 24 horas. 2. Si el paciente acaba de lavarse la axila, esperar 15 minutos ya que la friccin aumenta la temperatura. - RECTAL: a) Utilizar termmetro de bulbo redondo. b) Colocar al paciente en decbito lateral izquierdo si es adulto, si es un nio en decbito supino. c) Poner lubricante en una gasa y aplicarlo al bulbo del termmetro.

XI 11.1

281

XI 11.1

d) Introducir el termmetro en el recto: adulto entre 2,5 y 3,5 cm; en el nio 1,5 y 2,5 cm. e) Mantener el termmetro 3 minutos. f) Lavar el termmetro con agua jabonosa y aclarar con agua fra. Dejar el termmetro en el recipiente con antisptico. g) Observaciones: 1. Se puede ver alterada por enemas o supositorios. Esperar 15 minutos tras su administracin. 2. Est contraindicada en pacientes con ciruga rectal, alteraciones rectales, en pacientes con Infarto agudo de miocardio (reaccin vagal) y en pacientes con convulsiones (rotura del termmetro) - Retirar y leer con el termmetro a la altura de los ojos y en posicin horizontal. - Limpiar el termmetro con agua fra y dejar en un recipiente con antisptico. Secar. - Dejar al paciente en posicin cmoda - Realizar lavado de manos. - Registrar con bolgrafo de color rojo la temperatura y la zona de toma. Observaciones: - Existen otros procedimientos de toma de temperatura corporal con termmetros timpnicos, digitales, etc. - Correlacin grados Celsius-Fahrenheit 37 C=98,6 F. - La temperatura media normal: Axilar: 36-37 C. Bucal: 0,5 C mayor que la axilar. Rectal: 1 C ms que la axilar. Febrcula: entre 37 y 38 C. Fiebre moderada: entre 38 y 39 C. Fiebre alta: entre 39 y 40 C. Hipertermia: ms de 40 C. Bibliografa: - Penagos S, Salazar L, Vera F. Control de signos vitales.[monografa en Internet] [citado 13 octubre de 2006] Disponible en: http://www.fepafem.org.ve/Guias_ de_urgencias/Enfermeria/Control_de_signos_vitales.pdf - Botella Dorta C. Determinacin de la temperatura corporal. [monografa en Internet] [actualizado 3/01/2005; citado 24 octubre de 2006]. Disponible en http:// www.fisterra.com/material/tecnicas/temp/temp.asp - Bonmat E., Izquierdo N., Pic A., Guilabert A., Mora M.J., Favieres L., Climent A., Tebar A., Sells R., Gonzlez M., Martn M. Temperatura corporal: el termmetro

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de mercurio, alternativas actuales y fiabilidad de sus mtodos. Trabajo presentado en las 7 Jornadas de Divulgacin de trabajos cientficos del Hospital General Universitario de Alicante en 2001. - Bibliografa General. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registrado toma de constantes segn protocolo de constantes mnimas establecido en cada centro. Registro de constantes en el color establecido para cada una de ellas. Consta? SI/NO

11.2. VALORACIN DE LA FRECUENCIA CARDIACA Definicin: Medicin de la frecuencia cardiaca a travs del pulso en las arterias. Objetivos: - Valorar frecuencia, ritmo y volumen de pulso. - Valorar flujo sanguneo en una zona determinada. Equipo: - Reloj con segundero. - Fonendoscopio. - Bolgrafo azul. Material: - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material. - Comprobar el correcto funcionamiento del fonendoscopio. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Asegurarse antes de la medicin de la frecuencia cardiaca que el paciente no ha realizado actividad fsica o emocional importante. Si es as dejar en reposo 5-10 minutos antes de medir.

XI 11.2

283

- Proporcionar un entorno tranquilo y confortable. - Elegir el lugar o arteria para la medicin: radial, apical, femoral u otros pulsos perifricos. - Si la toma es de pulso apical: colocar fonendoscopio sobre pice cardaco: 5 espacio intercostal izquierdo y lnea clavicular media (adultos), 4 espacio intercostal izquierdo y lnea clavicular media (nios hasta 4 aos). - Si es por palpacin de una arteria, apoyar los dedos 2 y 3 (ndice y medio) sobre la arteria elegida (preferentemente la radial), haciendo una ligera presin. - Contar las pulsaciones durante un minuto. - Registrar en la documentacin de enfermera con bolgrafo de color azul: n pulsaciones, ritmo, intensidad y la hora. Observaciones: - Si existe alguna alteracin importante en la primera toma, buscar otra arteria y comparar si son simtricos y de igual frecuencia cardiaca. - El pulso apical ofrece una valoracin ms precisa de la frecuencia cardiaca y el ritmo. - No utilizar el dedo pulgar en la medicin, pues posee latido propio. Caractersticas a valorar: 1. Frecuencia cardiaca: n latidos cardacos que se producen en un minuto. Valores normales: EDAD Recin nacido Lactante menor Lactante mayor Nios de 2 a 4 aos Nios de 6 a 8 aos Adulto PULSACIONES POR MINUTO 120-170 120-160 110-130 100-120 100-115 60-80

XI 11.2

2. Ritmo: el ritmo normal es regular. 3. Si la frecuencia es menor de los normal se denomina bradicardia y si es mayor taquicardia. 4. Cualidad o amplitud: intensidad o fuerza con que apreciamos el pulso. Se habla de amplitud normal cuando el pulso es fcilmente palpable, no desaparece de manera intermitente y todos los pulsos son simtricos.

284

Bibliografa: - Penagos S, Salazar L, Vera F. Control de signos vitales.[monografa en Internet] [citado 13 octubre de 2006] Disponible en: http://www.fepafem.org.ve/Guias_ de_urgencias/Enfermeria/Control_de_signos_vitales.pdf - Bibliografa General. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registrado toma de constantes segn protocolo de constantes mnimas establecido en cada centro. Registro de constantes en el color establecido para cada una de ellas. Consta? SI/NO

11.3. VALORACIN DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA Definicin: Medicin del n de respiraciones por minuto, as como las caractersticas de las mismas. Objetivos: - Determinar el n de respiraciones por minuto y la calidad de los movimientos respiratorios. - Detectar alteraciones del ritmo de la respiracin. Equipo: - Fonendoscopio. - Reloj con segundero. - Bolgrafo negro. Material: - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Comprobar el correcto funcionamiento del fonendoscopio. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Colocar al paciente en posicin cmoda y correcta.

XI 11.3

285

- Comprobar que no haya realizado ejercicio fsico o emocional previo. Si es as, dejar en reposo 5-10 minutos antes de medir. - Observar y contar las elevaciones del trax y abdomen del paciente durante 1 min. Si no se pueden observar los movimientos torcicos poner la mano sobre trax o abdomen y contabilizar la frecuencia. - Observar la regularidad, tipo y caractersticas de las respiraciones. - Registrar en la documentacin de enfermera con bolgrafo de color negro: n respiraciones, fecha y hora y las caractersticas de las respiraciones. Observaciones: - Para auscultar los ruidos respiratorios colocar el fonendoscopio en diversos lugares del trax y pedirle al paciente que realice los movimientos respiratorios. Caractersticas a valorar: 1. Frecuencia respiratoria: n de respiraciones por minuto. Valores normales (eupnea):

XI 11.3

EDAD Recin nacido Lactante menor Lactante mayor Nios de 2 a 4 aos Nios de 6 a 8 aos Adulto

RESPIRACIONES POR MINUTO 30-80 20-40 20-30 20-30 20-25 15-20

2. Profundidad. 3. Ritmo. 4. Carcter: sibilante, ruidos, etc. - Se denomina bradipnea a una frecuencia respiratoria inferior a lo normal y taquipnea si es superior. Bibliografa: - Penagos S, Salazar L, Vera F. Control de signos vitales.[monografa en Internet] [citado 13 octubre de 2006] Disponible en: http://www.fepafem.org.ve/Guias_ de_urgencias/Enfermeria/Control_de_signos_vitales.pdf - Bibliografa General.

286

Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registrado toma de constantes segn protocolo de constantes mnimas establecido en cada centro. Registro de constantes en el color establecido para cada una de ellas. Consta? SI/NO

11.4. VALORACIN DE LA PRESIN ARTERIAL Definicin: Medicin de la presin arterial, tanto sistlica como diastlica. Objetivo: Obtener con un mtodo no invasivo o indirecto la medicin de la tensin arterial producida por el paso de la sangre a travs de una arteria. Equipo: - Fonendoscopio y esfingomanmetro - Bolgrafo verde. Material: - Registros de enfermera. Procedimiento: - Revisar el perfecto funcionamiento del equipo. - Realizar lavado de manos. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente de la tcnica a realizar. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Colocar al paciente sentado o en decbito supino. - Asegurarse que el paciente est a reposo al menos 10 minutos antes de la toma de tensin arterial, con la vejiga urinaria vaca, sin haber fumado o comido recientemente. - Proporcionar un entorno tranquilo y confortable. - Desvestir la parte superior del brazo del paciente, asegurndose de que no comprima la ropa, apoyado en una superficie lisa y con la fosa antecubital a nivel del corazn. - Colocar el manguito del esfingomanmetro 2 cm por encima de la fosa antecubital y rodear uniformemente el brazo.

XI 11.4

287

XI 11.4

- Palpar arteria braquial y colocar el fonendoscopio encima (2cm. por debajo del manguito). - Cerrar con la otra mano la vlvula de la perilla. - Inflar el manguito hasta que el esfingomanmetro marque 20 mmHg por encima de la tensin arterial habitual del paciente. - Abrir la vlvula de salida de aire lentamente. Hacerlo observando la escala para detectar el lugar en el que se escucha el primer sonido o presin sistlica o mxima que gradualmente aumenta de tono e intensidad y se modifica progresivamente hasta que desaparece (presin diastlica o mnima). - El siguiente sonido menos intenso es la 2 cifra o presin diastlica. - Continuar disminuyendo la presin del manguito hasta que no se escuchen ruidos 3 cifra o 2 presin diastlica. - Retirar el manguito y fonendoscopio. - Dejar al paciente en posicin cmoda. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera las cifras obtenidas con bolgrafo ce color verde, fecha y hora de la toma. - Si los valores estn fuera de la normalidad, actuar segn prescripcin mdica o avisar al mdico. Observaciones: - Revisin del tensimetro cada 6 meses o cuando se precise. - Si se duda de alguna cifra obtenida, esperar 2 minutos y volver a realizar medicin. - El tamao del esfingomanmetro ha de ser de ancho dos tercios del brazo y de largo el permetro del brazo ms un 20%. Han de ser los apropiados segn peso y edad. - No tomar la presin arterial en el brazo de una paciente mastectomizada, con fstula arterio-venosa o amputacin, tampoco en el brazo que soporta fluidoterapia. - Si se realiza la medicin MMII colocar el fonendoscopio en el hueco poplteo. - Clasificacin de la presin arterial en adultos segn sus cifras que propone la Sociedad Espaola de Hipertensin (SEH-LELHA) y promulgada por la European Society of Hipertensin-European Society of Cardiology Guidelines Comit. Categora ptima Normal Normal-alta Hipertensin grado 1 (leve) Hipertensin grado 2 (moderada) Hipertensin grado 3 (grave) Presin arterial sistlica (mmHg) <120 120-129 130-139 140-159 160-179 >180 Presin arterial diastlica (mmHg) <80 80-84 85-89 90-99 100-190 >110

288

Bibliografa: - Penagos S, Salazar L, Vera F. Control de signos vitales.[monografa en Internet] [citado 13 octubre de 2006] Disponible en: http://www.fepafem.org.ve/Guias_ de_urgencias/Enfermeria/Control_de_signos_vitales.pdf - Consejeria de salud. Junta de Andaluca .Riesgo Vascular: proceso asistencial integrado.2003 - Gua espaola de HTA 2005. Captulo II y IV. Sociedad Espaola de Hipertensin- Liga Espaola para la lucha contra la HTA (SEH-LELHA).2005 - Bibliografa General. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registrado toma de constantes segn protocolo de constantes mnimas establecido en cada centro. Registro de constantes en el color establecido para cada una de ellas. Consta? SI/NO

XI
11.5 . Valoracin de la saturacin de oxgeno Definicin: Medicin de la saturacin de oxgeno en sangre arterial mediante un sistema no invasivo. En condiciones normales la saturacin de oxgenos es mayor del 96%. Objetivo: -Evaluar la saturacin de oxgeno en sangre en el paciente. Equipo: - Pulsioxmetro. Material: - Sensor desechable. - Registro de enfermera. Procedimiento: - Preparacin del pulsioxmetro. - Preparacin del paciente. - Informar al paciente del procedimiento a realizar. - Seleccionar la zona idnea de determinacin, por grado de vascularizacin y accesibilidad: sobre la 3 falange, en nios mayores y adultos. Sobre dorso nasal

11.5

289

o lbulo de oreja, en nios mayores y adultos, sobre pie de lactantes. - Ajustar los lmites de alarma en los valores deseados (normalmente saturacin inferior a 95 y la frecuencia cardiaca superior a 110 e inferior a 60 latidos por minuto). - Limpieza y secado de la zona (suciedad, secreciones, esmaltes). - Aplicacin del sensor adecuado, firme, sin dificultar el riego sanguneo. - Comprobar la oposicin de los sensores sobre la zona elegida. - Presionar el interruptor. - Introducir el dedo ndice en el sensor. - Si el paciente va a quedar monitorizado un tiempo, vigilar y cambiar el sitio del sensor al menos cada 8 horas a fin de evitar lesiones en la piel. - Anotar los parmetros clnicos; pulso y la saturacin, en los registros de enfermera o volante que lleve el paciente. - Apagar el pulsioximetro. Observaciones: - Por la sencillez de su medicin y la informacin que aporta (situacin funcional respiratoria y presencia y frecuencia de pulso perifrico), se ha sugerido la pulsioximetra como la 5 constante vital en la valoracin de los pacientes, en el mismo rango que la presin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, y temperatura. - Es fiable en el rango de 80-100% de saturacin. - Se indica en situaciones que precisan monitorizacin continua de gases sanguneos. Bibliografa: - Noguerol Casado MJ, Seco Gonzlez A. Pulsioxmetria.[monografa en Internet][actualizada 10/10/2003; citado en 27 octubre 2006]. Disponible en http://www.fisterra.com/material/tecnicas/pulsioximetria/pulsio.asp - Bibliografa General Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento en todos los pacientes con inestabilidad cardiorrespiratoria. Consta? SI/NO

XI 11.5

290

CAPTULO XII Guas de actuacin de enfermera ante determinadas situaciones clnicas

12.1. CUIDADOS DE ENFERMERA AL PACIENTE CON HIPOTERMIA Definicin: Conjunto de actividades que realiza la enfermera de calentamiento y vigilancia de un paciente cuya temperatura corporal central se encuentra por debajo de 35 C. Objetivo: Aplicar medios fsicos y administrar medicacin para conseguir que la temperatura del paciente aumente hasta su valor normal. Equipo: - Termmetro clnico. - Manta. - Manta elctrica. - Ropa de cama. - Bolsa de agua caliente. - Foco de calor. Material: - Bebidas calientes. - Compresas. - Medicacin prescrita. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Retirar al paciente del fro y colocarlo en ambiente clido. Si es necesario aumentar la temperatura ambiente. - Mantener la ropa de la cama del paciente limpia y seca al igual que los apsitos, vendajes o paales que pudiera llevar. - Monitorizar la temperatura del paciente. - Valorar la presencia de sntomas asociados a la hipotermia como fatiga, debilidad, confusin, apata, deterioro de la coordinacin, escalofros, cianosis, etc. - Valorar el nivel de conciencia. - Valorar la termorregulacin del paciente. - Determinar los factores que condujeron al episodio hipotrmico.

XII 12.1

293

- Aplicar medios fsicos: manta, manta elctrica, foco calor, compresas calientes, bolsa de agua caliente. - Mantener una adecuada ingesta de lquidos para evitar deshidratacin y, por lo tanto, prdida de calor. Proporcionar bebidas calientes que no contengan cafena. - Administrar la medicacin prescrita, que puede ser infundir lquidos intravenosos a una temperatura de 37-40 grados. - Vigilar la piel y extremar las medidas de prevencin de las lceras por presin. - Controlar la temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial y la diuresis con la frecuencia que valore la enfermera. - Recoger el material. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: estado de la termorregulacin, procedimientos realizados, fecha y hora, constantes, incidencias y respuesta del paciente.

XII 12.2

Observaciones: - Los medios fsicos no aplicarlos directamente sobre la piel; poner ropa de cama entre stos y el paciente. - Vigilar tiempo de exposicin a los medios fsicos para evitar quemaduras. Bibliografa - Bibliografa general. 12.2. CUIDADOS DE ENFERMERA AL PACIENTE CON FIEBRE Definicin: Conjunto de actividades que realiza la enfermera ante un paciente con fiebre causada por factores no ambientales. Objetivo: Aplicar medios fsicos y administrar medicacin para conseguir que la temperatura del paciente disminuya hasta su valor normal. Equipo: - Termmetro clnico. - Palangana. - Batea. - Ropa de cama. - Bolsa de hielo.

294

Material: - Bebidas fras. - Compresas. - Hielo. - Medicacin prescrita. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Tomar la temperatura al paciente y confirmar la fiebre. - Destapar al paciente y cubrirlo con una sbana. - Mantener la ropa de la cama del paciente limpia y seca al igual que los apsitos, vendajes o paales que pudiera llevar. - Monitorizar la temperatura del paciente. - Valorar la termorregulacin del paciente. - Aplicar medios fsicos: compresas fras en axilas, ingles, huecos poplteos, bao con esponja, bolsa de hielo. - Mantener una adecuada ingesta de lquidos bajos en hidratos de carbono. - Administrar la medicacin antipirtica prescrita. - Controlar la temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial, diuresis y nivel de conciencia. Si la frecuencia cardaca, respiratoria y temperatura estn alteradas avisar al mdico. - Recoger el material. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: estado de la termorregulacin, procedimientos realizados, fecha y hora, constantes, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - Los medios fsicos no aplicarlos directamente sobre la piel, poner ropa de cama entre stos y el paciente. Las bolsas de hielo no administrarlas ms de 30 minutos. - En pacientes peditricos la hipertermia puede producir convulsiones. Evitar tambin los descensos bruscos de temperatura pues produce el mismo efecto. Bibliografa - Bibliografa general.

XII 12.2

295

MAPA CONCEPTUAL: ACTUACIN ANTE PACIENTE CON HIPOTERMIA / FIEBRE CONTROL TERMOMETRADO DE TEMPERATURA CORPORAL

Hipotermia < 35 C

Hipotermia < 38 C

Monitorizar temperatura Aplicar medios fsicos Infundir lquidos IV a 37/40 C Crear ambiente confortable

Monitorizar termperatura Aplicar medios fsicos Medicacin antipirtica Crear ambiente confortable

XII 12.3

Aplicar medios fsicos y administrar medicacin para devolver la temperatura corporal hasta los valores normales

12.3. ACTUACIN DE ENFERMERA ANTE UN PACIENTE CON CONVULSIONES Definicin: Cuidados de enfermera ante el paciente con un ataque convulsivo y durante el estado postictal. Objetivos: - Controlar la actividad convulsiva del paciente. - Prevenir la aparicin de lesiones secundarias a las convulsiones. Equipo: - Almohadas. - Batea. - Soporte de gotero.

296

- Equipo necesario para el procedimiento Tcnica de Insercin de Catteres Perifricos. - Equipo necesario para el procedimiento Aspiracin de Secreciones. Material: - Tubo de Guedel del tamao adecuado. - Gasas y compresas. - Guantes no estriles y estriles. - Jeringas. - Agujas intravenosas. - Frmacos especficos. - Material necesario para el procedimiento aspiracin de secreciones. - Material necesario para el procedimiento tcnica de insercin de catteres perifricos. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Solicitar ayuda y avisar al mdico. - Permanecer con el paciente durante la crisis. - Preservar la intimidad del paciente. - Retirar muebles y objetos de alrededor del paciente para evitar lesiones. - Proteger la cabeza con almohada. - Si el paciente est de pie o sentado en el momento de la crisis, colocarlo en el suelo. - Si el paciente est en la cama colocar las barandillas almohadilladas y la cama en posicin horizontal. - Asegurar va rea permeable. - Colocar tubo de Guedel: 1. Retirar prtesis dentales si las hubiera. 2. Seleccionar tamao del tubo de Guedel adecuado. 3. Mantener en hiperextensin la cabeza del paciente. 4. Introducir la cnula en la boca con la concavidad en el paladar, no forzar. 5. Deslizar la cnula por el paladar hasta introducir la mitad. 6. Girar 180 mientras se avanza hacia la faringe. 7. Aspirar secreciones, si precisa. - La colocacin del tubo de guedel en lactantes: se introduce directamente deprimiendo la lengua con un depresor lingual. - Aflojar la ropa. - Vigilar la direccin de la cabeza y ojos durante el ataque. - Colocar al paciente en decbito lateral, si es posible con la cabeza ligeramente flexionada hacia delante para facilitar la expulsin del vmito si lo hubiera.

XII 12.3

297

- Canalizar una va intravenosa. - Administrar los anticonvulsivos que prescriba el mdico. - Vigilar signos vitales. - Reorientar al paciente despus de la crisis, proporcionando un entorno tranquilo y seguro. - Registrar en la documentacin de enfermera: cmo y cuando empez la crisis, duracin, partes corporales implicadas, actividad motora, conducta postcrisis, si ha habido incontinencia, vmitos, si la crisis ha ido precedida de prdromos.(Ver clasificacin internacional de las convulsiones). Observaciones: Cuando acaba una crisis epilptica puede ser necesario hacer una limpieza de boca para eliminar restos de comida o mucosidad y evitar una aspiracin si el nivel de conciencia est deprimido. TABLA 1. Clasificacin internacional de la crisis epilpticas. (ILAE 1981)

XII 12.3

298

1. Crisis parciales o focales 1.A. Crisis parciales simples: 1.A.1.Con signos motores 1.A.2.Con sntomas somatomotores o sensoriales especiales 1.A.3.Con signos o sntomas autonmicos 1.A.4.Con sntomas psquicos 1.B. Crisis parciales complejas 1.B.1.Crisis parciales simples seguidas de alteracin de la conciencia 1.B.2.Con empeoramiento de la conciencia desde el inicio 1.C. Crisis parciales con evolucin secundaria hacia crisis generalizadas 1.C.1.Crisis parciales simples que evolucionan a crisis generalizadas 1.C.2.Crisis parciales complejas que evolucionan a crisis generalizadas 1.C.3.Crisis parciales simples que evolucionan a crisis parciales omplejas y despus a crisis generalizadas 2. Crisis generalizadas (convulsivas y no convulsivas) 2.A. Crisis de ausencia 2.A.1.Ausencias tpicas 2.A.2.Ausencias atpicas 2.B. Crisis mioclnicas 2.C. Crisis clnicas 2.D. Crisis tnicas 2.E. Crisis tnico-clnicas 2.F. Crisis atnicas (crisis astticas) 3. Crisis epilpticas inclasificables

Bibliografa - Crisis convulsiva. [pagina web de Internet][ actualizado julio 1999; citado 12 octubre 2006]. Disponible en: http://www.arrakis.es/solegb/paginas/protocolos/ crisisconv.htm - Yusta Izquierdo A. Crisis convulsivas. Concepto, clasificacin y etiologa. Emergencias 2005;17:S68-S73 - Bibliografa general. MAPA CONCEPTUAL: ACTUACIN ANTE PACIENTE CON CONVULSIONES
Clasificacin Internacional de las crisis epilpticas

PACIENTES CON CONVULSIONES

Paciente de pie o sentado

Paciente en cama

XII 12.4

Acostar en el suelo

Almohadillar las barandillas

Asegurar permeabilidad de las vas areas - Controlar la actividad convulsiva del paciente. - Prevenir la aparicin de lesiones secundarias a las convulsiones.

12.4. CUIDADOS DE ENFERMERA ANTE UN PACIENTE CON DOLOR Definicin: Conjunto de actividades que realiza la enfermera ante un paciente que presenta dolor. Objetivos: - Aliviar o disminuir el dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente. - Controlar al mximo posible el dolor que siente el paciente. - Ensear al paciente y su familia a controlar el dolor.

299

Equipo: Escalas de valoracin del dolor: analgica visual y la peditrica. Material: - Medicacin prescrita. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar una valoracin exhaustiva del dolor. - Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgsicos correspondientes. - Adecuar posicin antilgica para favorecer el confort del paciente. - Utilizar estrategias de comunicacin teraputica para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptacin de la respuesta del paciente al dolor. - Valorar las influencias culturales sobre la respuesta al dolor. - Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueo, apetito, actividad, relaciones, trabajo, etc.). - Evaluar con el paciente y familia la eficacia de las medidas anteriores de control del dolor. - Proporcionar informacin acerca del dolor, tales como las causas, tiempo que durar y cmo controlarlo. - Evaluar la capacidad del paciente y familia para controlar su dolor. - Controlar los factores ambientales que puedan aumentar las molestias del paciente (temperatura de la habitacin, ruidos, luz, etc.). - Administrar la medicacin prescrita para el dolor y evaluar su efecto analgsico. - Administrar los analgsicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia. - Administrar analgsicos complementarios cuando precise el paciente. - Instruir al paciente y familia para que solicite la medicacin adicional para el dolor antes de que sea severo. - Corregir los conceptos equivocados o mitos del paciente o miembros de la familia sobre los analgsicos, sobre todo los opiceos. - Instruir al paciente y familia que recibe narcticos que produce somnolencia durante 2-3 das, pero esta somnolencia luego remite. - Evaluar la eficacia del analgsico a intervalos regulares tras la administracin, especialmente en las dosis iniciales y observar tambin si hay seales de efectos adversos como depresin respiratoria, nuseas y vmitos, estreimiento y sequedad de boca. - Evaluar el nivel de sedacin de los pacientes que reciben opiceos. - Llevar a cabo acciones que disminuyan los efectos adversos de los analgsicos como el estreimiento o la irritacin gstrica.

XII 12.4

300

- Ensear al paciente y familia el uso de tcnicas no farmacolgicas de alivio del dolor como: estimulacin nerviosa transcutnea, relajacin muscular progresiva, terapia musical, distraccin, acupresin, masajes, aplicacin de fro o calor. - Administrar la medicacin adicional al paciente antes de una actividad que le va a provocar dolor. - Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en funcin de la respuesta del paciente. - Fomentar periodos de descanso adecuados que faciliten el alivio del dolor. - Avisar al mdico si las medidas analgsicas no tienen xito o si el dolor actual ha experimentado un cambio significativo en cuanto a experiencias pasadas de dolor. - Registrar en la documentacin de enfermera: los resultados de la valoracin objetiva y subjetiva del dolor as como la respuesta del paciente a las medidas tomadas para el alivio del dolor. Bibliografa - Bibliografa general. MAPA CONCEPTUAL: PACIENTE CON DOLOR VALORACIN DEL DOLOR
- Escala analgica visual - Escala peditrica

XII 12.4

Administracin de anelgesia
- A intervalos regulares para evitar picos y valles. - Utilizar medicacin de rescate. - Eliminar creencias errneas sobre ciertos frmacos.

Posicin antilgica

Tcnicas no farmacolgicas
- Estimulacin nerviosa transcutnea. - Relajacin muscular progresiva. - Terapia musical. - Distraccin. - Masajes. - Aplicacin de fro/calor.

- Aliviar o disminuir el dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente. - Ensear al paciente/familia a controlar el dolor.

301

12.5. CUIDADOS DE ENFERMERA EN LA HIPOGLUCEMIA Definicin: Conjunto de actividades que realiza la enfermera para prevenir y tratar los niveles de glucosa en sangre inferiores a 60 mg/dl. Objetivos: - Mantener los niveles de glucosa en sangre del paciente dentro de lmites normales o aceptables. - Ensear al paciente y familia a identificar los signos y sntomas precoces de la hipoglucemia. Equipo: - Batea. - Contenedor de objetos punzantes. - Equipo necesario para la realizacin de la Glucemia Basal. - Equipo necesario para la realizacin de la Administracin Medicacin Intravenosa. - Equipo necesario para la Tcnica Insercin Catter Perifrico. Material: - Material necesario para el procedimiento de la realizacin Glucemia basal. - Material necesario para la Administracin de Medicacin Intravenosa. - Material necesario para la Tcnica de insercin Catter Perifrico. - Suero glucosado. - Tubos para analtica sangre. - Azcar, bebidas dulces, etc. - Ampollas de glucosa intravenosa - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material. - Preservar la intimidad del paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Valorar si el paciente tiene alto riesgo de presentar una hipoglucemia: pacientes con vmitos, diarreas, diabticos, etc. - Determinar la presencia en el paciente de signos y sntomas de hipoglucemia: palidez, diaforesis, taquicardia, palpitaciones, hambre, parestesia, temblores, incapacidad de concentracin, confusin, habla con mala articulacin, visin bo-

XII 12.5

302

rrosa, somnolencia, incapacidad para despertarse del sueo, ataques convulsivos, debilidad, ansiedad, irritabilidad, escalofros, fro, mareos, nuseas, cefaleas, cansancio, calor, y cambios de conducta. - Determinar los niveles de glucosa en sangre. - Si se confirma la hipoglucemia y el paciente est consciente administrar carbohidratos simples. Tras 10-15 minutos repetir control, si no se normaliza la glucemia, repetir ingesta hasta estabilizacin metbolica. - Avisar al mdico. - Si la hipoglucemia no remonta canalizar va perifrica si el paciente no tiene y administrar suero glucosado intravenoso glucagn subcutneo o suero glucosado hipertnico, segn prescripcin mdica. - Monitorizar los niveles de glucosa hasta su normalizacin segn criterio de la enfermera y mdico. - Modificar las pautas de insulinoterapia segn al algoritmo previamente establecido. - Examinar sucesos anteriores de hipoglucemia para determinar la causa. - Ensear al paciente y familia los signos o sntomas, factores de riesgo y tratamiento de la hipoglucemia. - Pedirle al paciente que orine, si no puede valorar la necesidad de sondaje. - Recoger el material. - Identificar los tubos con los datos del paciente y cursar al laboratorio con el impreso de analtica. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento realizado, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Bibliografa - Bibliografa general. 12.6. CUIDADOS DE ENFERMERA EN LA HIPERGLUCEMIA Definicin: Conjunto de actividades que realiza la enfermera para prevenir y tratar los niveles de glucosa en sangre superiores a lo normal. Objetivos: - Mantener los niveles de glucosa en sangre del paciente dentro de lmites normales o aceptables. - Ensear al paciente y familia a identificar los signos y sntomas precoces de la hiperglucemia.

XII 12.6

303

Equipo: - Batea. - Contenedor de objetos punzantes. - Equipo necesario para la realizacin de la Glucemia Basal. - Equipo necesario para la realizacin de la Administracin de Medicacin Intravenosa. - Equipo necesario para la Tcnica Insercin Catter Perifrico. Material: - Material necesario para el procedimiento de la realizacin Glucemia basal. - Tubos para analtica sangre. - Material necesario para la Administracin de Medicacin Intravenosa . - Material necesario para la Tcnica de Insercin Catter Perifrico. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente. - Preservar la intimidad del paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Determinar los niveles de glucosa en sangre. - Observar si el paciente presenta signos y sntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargia, visin borrosa o jaquecas. - Monitorizar la cetonuria o cetonemia cada 4 horas. - Monitorizar las constantes vitales cada 4 horas. - Administrar insulina subcutnea prescrita. -Modificar las pautas de insulinoterapia cada 4 horas de acuerdo a los algoritmos previamente establecidos. - Avisar al mdico si persisten o empeoran los signos y sntomas de la hiperglucemia. - Mantener va venosa, canalizar va perifrica si el paciente no tiene. - Monitorizar los niveles de glucosa hasta su normalizacin, a criterio de la enfermera o segn prescripcin facultativa. - Identificar los tubos con los datos del paciente y cursar al laboratorio con el impreso de analtica. - Identificar las causas posibles de la hiperglucemia. - Ensear al paciente y familia los signos o sntomas, factores de riesgo y tratamiento de la hiperglucemia. - Realizar seguimiento y monitorizacin de la dieta y rgimen teraputico del paciente. - Recoger el material. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento realizado, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.

XII 12.6

304

Bibliografa - Bibliografa general. MAPA CONCEPTUAL: ACTUACIN ANTE HIPOGLUCEMIA / HIPERGLUCEMIA GLUCEMIA INESTABLE
Medicin de la glucemia capilar
Obtencin de muestra de sangre venosa para determinacin de glucemia basal

Hipoglucemia < 60 mg/dl Paciente consciente Administrar carbohidratos simples Nueva determinacin en 10-15 minutos Glucemia normal

Paciente inconsciente

Hiperglucemia Administrar insulina SC Hipoglucemia Canalizar va Avisar al mdico

Medicin FC y FR

XII 12.6

Glucemia normal

Hipoglucemia Repetir hasta normalizacin

- Monitorizar niveles de glucosa. - Medicin de constantes vitales. - Cetonuria

Glucemia normal

Hipoglucemia Canalizar va Glucagn CS Suero glucosado hipertnico

- Mantener los niveles de glucosa en sangre dentro de los lmites normales o aceptables. - Ensear al paciente y familia a identificar los signos y sntomas precoces de la hipo/hiperglucemia.

305

12.7. CUIDADOS DE ENFERMERA ANTE UN PACIENTE CON DOLOR TORCICO INESPECFICO Definicin: Conjunto de actividades que realiza la enfermera de forma inmediata al paciente que presenta dolor torcico inespecfico. Definicin de dolor torcico inespecfico: todo dolor significativo en adultos, de ms de unos segundos de duracin sin aparente relacin con traumatismo, ni lesiones visibles o palpables en trax. Objetivos: - Aliviar el dolor que presenta el paciente. - Disminuir la ansiedad del paciente y familia. Equipo: - Electrocardigrafo. - Equipo necesario para Oxgenoterapia, si procede. - Equipo necesario para la Tcnica Insercin Catter Perifrico. - Esfingomanmetro. - Fonendoscopio. Material: - Guantes no estriles. - Medicacin especfica. - Material necesario para Oxigenoterapia, si procede. - Material necesario para la Tcnica de Insercin Catter Perifrico. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Valorar las caractersticas del dolor y los sntomas que le acompaan. - Colocar al paciente en posicin de Fowler o la que se encuentre el paciente ms cmoda. - Obtener electrocardiograma. - Avisar al mdico. - Tranquilizar al paciente y familia. - Preservar la intimidad del paciente. - Tomar la frecuencia cardiaca y presin arterial. - Administrar oxgeno en gafas a 2 litros por minuto, si existe dificultad respiratoria. - Valorar la necesidad de va venosa.

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- Informar en todo momento al paciente y familia de los procedimientos que se realizan a fin de aliviar la ansiedad. - Pedir al paciente que nos informe de cualquier cambio en el dolor o sntomas que presente. - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento realizado, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - Ante cualquier dolor torcico o epigstrico agudo cabe la posibilidad de la existencia o de un infarto agudo de miocardio o una angina de pecho. Puede ser desde molestia a sensacin de pesadez o dolor intenso con a sin irradiacin a cuello, mandbula, hombro, brazo izquierdo o epigastrio. - En caso de situacin crtica y si el mdico as lo decide, preparar el traslado a UCI segn el procedimiento 1.3. Bibliografa - Quintanilla T, Roca F, Marn C, Lzaro C. Protocolo de actuacin de enfermera ante el paciente con dolor precordial.[pagina web de Internet][aprox. 5 pantallas][citado 21 octubre 2006].Disponible en http://www.chospab.es/enfermera/protocolos/cardiologa/dolorprecordial. - Ars F, Loma-Osorio , Alonso A, Alonso J, Cabads A, Coma-Canella I, GarcaCastrillo L, Garca E, Lpez de S E, Pabn P, San Jos P, Vera A, Worner F. Guas de actuacin clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en el infarto agudo de miocardio. Rev Esp Cardiol 1999; 52: 919-956 - Bayn Fernndez J, Alegra Ezquerra E, Bosch Genover X, Cabads, OCallaghan A, Iglesias Grriz I et al. Grupo de Trabajo ad hoc de la Seccin de Cardiopata Isqumica. Unidades de dolor torcico. Organizacin y protocolo para el diagnstico de los sndromes coronarios agudos y Unidades Coronarias de la Sociedad Espaola de Cardiologa. Rev Esp. Cardiol 2002;55(2):143-54. Burillo Putze G. Nez Daz S. Protocolo de evaluacin clnica del dolor torcico. Medicine 2001; 8: 2601-2604. - Casado Martnez JL, Garca-Castrillo Riesgo L, Lpez Prez J, Parrilla P,Jimnez Murillo L. Unidades de dolor torcico. Emergencias 2003; 15:1-3. - Castejn Huete R, Cabo Salvador J. Medina lvarez J.C. Drenaje pericrdico en emergencia extrahospitalaria. Emergencias 2003;15:49-51 - Elizalde Frez JI, Pans Daz J, Piqu Bada JM. Protocolo diagnstico del dolor torcico de origen incierto. Medicine 2000; 8: 145-147. - Fernndez Palomeque C, Bardaj Mayor J. L, Concha Ruiz M, Cordo Mollar J. C, Cosn Aguilar J, Magri Ballara J, Melgares Moreno R.Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en la angina estable. Rev Esp Cardiol

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2000; 53: 967-996. - Garca-Coso F. Unidades de dolor torcico: urge su desarrollo? Rev Esp Cardiol 2003; 56(2): 218- 219 - Gimeno Blanes J.R. Pinar Bermdez E. Lpez-Palop R. Valds Chvarri M Protocolo diagnstico-teraputico del dolor torcico cardaco. Medicine 2001; (44): 2357-2359. - Gonzlez Carrillo J, Lpez Palop R, Pinar Bermdez E, Valds Chvarri M. Tratamiento del infarto agudo de miocardio transmural (II). Medicine 2001; (44): 23452356. - Grupo de Trabajo SEMES-Insalud. Dolor torcico agudo no traumtico. Emergencias 2001; 13:66-71 - Grupo MBE Galicia. Infarto de miocardio Guas Clnicas 2002; 2 (34). [Internet]. En: Herramientas tiles en atencin primaria de Salud. A Corua: Fisterra.com; 2-7-2002. [Fecha de consulta 12-2-2006]. Disponible en: http://www.fisterra. com/guias2/iam.htm - Hervs Angulo A. Forcn Alonso T. Herpes zoster y neuralgia post herptica. Guas Clnicas 2003; 3 (16). [Internet]. En: Herramientas tiles para la atencin primaria. A Corua: Fisterra.com; 2-7-2003. [Fecha de consulta 12-2-2006]. http://www. fisterra.com/guias2/Herpes.asp - Jimnez Murillo L. Garca-Castrillo Riesgo L. Burillo-Putze G. Montero Prez J. Casado Martnez JL. Unidades de dolor torcico y urgencias. Rev Esp Cardiol 2003; 56(2): 217 - 218. - Lpez Bescs L, Ars Borau F,. Lidn Corbi R. M, Cequier Fillat , Bueno H,. Alonso J. J, Coma Canella I, Loma-Osorio A, Bayn Fernndez J, l Masi Martorell R, Tun Fernndez J, Fernndez-Ortiz A, Marrugat de la Iglesia J, Palencia Prez M. Actualizacin (2002) de las Guas de Prctica Clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en angina inestable / infarto sin elevacin del segmento ST. Rev Esp Cardiol 2002;55(6):631-42. - Maas Baena E.,. Prez-Rodrguez E, Luque, C. Guilln M., Jimnez D,. Cicero A, Castro M.,. de Higes E. Muriel A. Tromboembolismo pulmonar. Perfil clnico en Neumologa y su relevancia asistencial en el hospital. Rev. Patol Respir 2002; 5(3):103-6. - Bibliografa general. 12.8. CUIDADOS DE ENFERMERA ANTE UN PACIENTE CON HEMORRAGIA AGUDA Definicin: Conjunto de actividades que realiza la enfermera para la disminucin o eliminacin de una prdida rpida y excesiva de sangre.

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Objetivos: - Proporcionar de forma urgente la atencin necesaria para detener la hemorragia. - Disminuir la ansiedad del paciente y familia. Equipo: - Presurizador. - Equipo necesario para Oxgenoterapia. - Equipo necesario para el Sondaje Vesical. - Equipo necesario para la Tcnica Insercin Catter Perifrico. - Equipo necesario para la Instauracin de Fluidoterapia. - Equipo necesario para la Obtencin de Muestra Sangre Venosa. - Esfingomanmetro. - Fonendoscopio. Material: - Guantes no estriles. - Compresas y gasas estriles. - Medicacin especfica. - Material necesario para Oxigenoterapia. - Material necesario para el Sondaje Vesical. - Material necesario para la Tcnica de Insercin Catter Perifrico. - Material necesario para la Instauracin de Fluidoterapia. - Material necesario para la Obtencin de Muestra Sangre Venosa. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Valorar estado general del enfermo: coloracin de piel y mucosas, caractersticas de la piel. - Colocar al paciente en la cama en posicin adecuada a su situacin - Pedir ayuda y avisar al mdico. - Tranquilizar al paciente y familia. - Preservar la intimidad del paciente. - Observar cantidad y naturaleza de la prdida de sangre. - Observar si hay hemorragia en membranas mucosas, hematoma tras un trauma mnimo, presencia de petequias. - Identificar causa de la hemorragia. - Colocarse guantes desechables - Comprimir el punto de sangrado si es externo. - Tomar la FC, FR y TA . - Administrar oxgeno en gafas a 2-3 litros por minuto.

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- Mantener 1-2 vas venosas gruesas, canalizar va perifrica si el paciente no tiene. - Extraer sangre venosa para analtica, hemograma, estudio de coagulacin y pruebas cruzadas, si prescripcin mdica. - Perfundir el suero prescrito por el mdico en espera de transfusin, si precisa. - Preparar medicacin de urgencia en espera de las rdenes mdicas. - Informar en todo momento al paciente y familia de los procedimientos que se realizan a fin de aliviar la ansiedad. - Realizar sondaje vesical. - Si se decide intervenir al paciente, preparar el traslado segn el procedimiento 1.3. - Ante parada cardiorrespiratoria actuar segn el procedimiento 12.9. - Identificar los tubos con los datos del paciente y cursar al laboratorio con el impreso de analtica. - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento realizado, fecha y hora, incidencias, localizacin de la hemorragia, cantidad, balance hdrico, constantes, medicacin administrada y respuesta del paciente.

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Bibliografa - Bibliografa general. 12.9. Actuacin de enfermera ante un paciente con parada cardiorrespiratoria Definicin: Conjunto de maniobras protocolizadas encaminadas a revertir la situacin de parada cardiorrespiratoria, sustituyendo e intentando reanudar la respiracin y circulacin espontnea. Objetivos: - Proporcionar de forma urgente la atencin necesaria para recuperar las funciones cerebrales de forma completa del paciente. - Mantener el soporte vital del paciente. - Disminuir la ansiedad de la familia. Equipo: - Carro de parada. - Equipo necesario para oxgenoterapia. - Equipo necesario para la aspiracin de secreciones. - Equipo necesario para la realizacin de electrocardiograma. - Esfingomanmetro. - Fonendoscopio. - Tabla de parada. - Desfibrilador.

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Material: - Guantes no estriles. - Compresas y gasas estriles. - Medicacin especfica. - Material necesario para oxigenoterapia. - Material necesario para la aspiracin de secreciones. - Material necesario para la instauracin de fluidoterapia. - Material necesario para la obtencin de muestra sangre venosa y arterial. - Material necesario para la Tcnica de insercin Catter Perifrico. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Valorar la situacin y estado del paciente: (ver figura 1) 1. Valorar estado de consciencia: sacudir suavemente al paciente preguntndole en voz alta Cmo se encuentra?. S responde, valorar cambios clnicos y avisar al mdico si procede. Si no responde valora respiracin (VER, OIR y SENTIR) 2. Valorar la ventilacin: acercar la cara a la boca del paciente, observando si hay movimientos torcicos y si se nota la salida de aire por la nariz o boca, durante no ms de 10 segundos. Si respira colocar al paciente en posicin lateral de seguridad. Si no respira valora circulacin. 3. Valorar la circulacin. - La decisin de comenzar la RCP se toma cuando el paciente no responde y no respira con normalidad. - Fijarse en la hora de inicio de la parada. - Pedir ayuda y avisar al facultativo. - Preservar la intimidad del paciente. - Trasladar carro de parada junto al paciente. - Colocar al paciente en decbito supino sobre la tabla de parada. - Iniciar masaje cardaco externo si no hay pulso: 1. Localizar el punto de compresin: centro del pecho. 2. Colocar la base de la mano en ese punto y la base de la otra mano encima. Con los dedos entrelazados sin que estn en contacto con el trax. 3. Mantener los brazos perpendiculares al punto de compresin y cargar el peso del cuerpo sobre ellos sin flexionar los codos. 4. La compresin deprimir el esternn 4-5 cm. (un tercio del dimetro anteroposterior). y el ritmo ser de 100 compresiones por minuto como mnimo. La compresin y descompresin deben tener la misma duracin. - Permeabilizar la va area: 1. Limpiar boca de secreciones, alimentos, prtesis dentales

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2. Elevar manualmente la mandbula e inclinar la frente hacia atrs (maniobra frente-mentn). Si se sospecha lesin cervical elevar la mandbula sin movilizar el cuello. - Ventilar al paciente: 1. Conectar amb a la fuente de oxgeno a la mayor concentracin posible. - Sincronizar el masaje cardaco con la ventilacin: cada 2 insuflaciones 30 compresiones independientemente de uno o dos reanimadores. - Si se dispone de monitor desfibrilador monitorizar al paciente y si est en fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular supraparoxstica: seleccionar el voltaje Monofsico 360 J y Bifsico 200 J, aplicar pasta conductora a las palas para realizar la desfibrilacin, e indicar a todo el personal que se aparte de la cama del paciente. Una de las palas se coloca a la derecha del esternn por debajo de la clavcula y el otro a nivel del pex cardaco (generalmente a la izquierda del pezn izquierdo) 5-6 espacio intercostal lnea media axilar izquierda. - Mantener 1-2 vas venosas gruesas, canalizar va perifrica si el paciente no tiene. - Administrar fluidos y frmacos prescritos por el facultativo. - Preparar material y ayudar al facultativo en la intubacin endotraqueal si lo indica. - Interrumpir las maniobras de resucitacin cuando el facultativo lo ordene. - Preparar todo lo necesario para el traslado a UCI, si precisa. - Recoger el material utilizado y limpiarlo. - Reponer el material, utilizado del carro de paradas, dejndolo preparado para volver a utilizar cuando se precise. - Registrar en la documentacin de enfermera: hora de inicio de las maniobras de resucitacin y duracin, medicacin administrada, procedimientos realizados, hora de traslado a UCI, incidencias, constantes. Observaciones: Este procedimiento por su grado de complejidad requiere adaptarse a cada uno de los centros hospitalarios de la Comunidad Valenciana. Las recomendaciones que se hacen en este procedimiento se basan en las ltimas recomendaciones publicadas por el European Resucitation Council del ao 2005 (1,2). El golpe precordial slo est indicado en los 30 primeros segundos de una parada cardiorrespiratoria presenciada con el paciente monitorizado para saber si se encuentra en FV o TVSP. Consideraciones en pediatra: 1. Punto de compresin para el masaje: - Lactantes: Si hay 1 reanimador, 1 dedo por debajo de la lnea intermamaria, utilizar los dedos medio y anular de la mano. Si hay dos reanimadores: rodear el trax con ambas manos y presionar en el mismo lugar con los pulgares, deprimiendo el trax un tercio de dimetro anteroposterior.

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- Nios pequeos: 2 dedos por encima del apndice xifoides slo utilizar la base de una mano. - Nios > de 8 aos: 2 dedos por encima del apndice xifoides. 2. Frecuencia de compresin: - Lactantes: 100-120 compresiones/minuto. - Nios: 100 compresiones/minuto. 3. Profundidad de la compresin. - Lactantes: un tercio del dimetro anteroposterior. - Nios: un tercio del dimetro anteroposterior. 4. Volumen de ventilacin: La ventilacin se debe realizar con extremo cuidado para evitar el barotrauma. Se insuflar hasta ver elevarse el trax. 5. Frecuencia de ventilacin: - Lactantes: 20-25/minuto. - Nios: 15-20/minuto. 6. Secuencia de compresin / ventilacin: comenzar con 5 ventilaciones de rescate: 30:2 nico reanimador 15:2 2 reanimadores. 3:1 recin nacidos en paritorio. 7. En caso de obstruccin de las vas areas por cuerpos extraos en nios o bebes inconcientes, intentar 5 insuflaciones y en caso de ausencia de respuesta proceder con las compresiones torcicas sin comprobar circulacin. Consideraciones en la embarazada: La RCP en la mujer gestante tiene la misma secuencia que una RCP en una mujer no gestante. Las diferencias estriban en la posicin correcta de la embarazada, modo de desobstruccin de la va area y localizacin del punto de compresin torcico(3). POSICIN: Decbito supino sobre una superficie plana y dura proceder a desplazar el tero hacia la izquierda. Se colocar una cua bajo el flanco de la cadera derecha aprox. 15-30. Tambin puede hacer de cua los muslos del segundo reanimador. Si existe sospecha de lesin vertebral, desplazar manualmente el tero hacia la izquierda, empujando el abdomen con las manos. VA AREA: en caso de obstruccin de la va area NO est indicada la maniobra de Heimlich, se proceder a realizar 6 compresiones torcicas en la zona media del esternn, separadas de unos 2 segundos entre s. VENTILACIONES: la gestante tiene mayor riesgo de reflujo gastroesofgico y en consecuencia de broncoaspiracin.

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COMPRESIONES: Iniciar el masaje cardaco en el trax, deprimiendo este de 2-5 cm. a razn de 80 veces por minuto. La secuencia ser de 15:2 independientemente de 1 2 reanimadores.

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Bibliografa: - Collado J, Molina M, Marqus M. Recomendaciones 2005 sobre resucitacin cardio pulmonar del ERC. Nuevos algoritmos en soporte vital bsico. Rev. Excelencia Enfermera 2006.[citado en 23 diciembre 2006][aprox. 4 paginas] disponible en: http://www.ee.isics.es/servelt/satellite?pagename=Excelenciaenfermera/Page/ plantill.. - European Resucitation Council. Guidelines for resucitation 2005. Resuscitation 2005. - Rumbo Prieto JM, Arantn Areosa L, Martnez Moar L, Prez Iglesias JR, Pereira Becerro J, Rodeo Abelleira A. Reanimacin cardiopulmonar: aptitud bsica ante una parada cardiorrespiratoria en embarazadas. Emergencias 2002;14:182-189 - Bibliografa general. 12.10. CUIDADOS DE ENFERMERA ANTE UN PACIENTE EN ESTADO DE SHOCK Definicin: Conjunto de actividades que realiza la enfermera encaminadas a recuperar las funciones vitales del paciente. Objetivos: - Mantener el soporte vital del paciente. - Disminuir la ansiedad de la familia. Equipo: - Carro de parada. - Equipo necesario para el Sondaje Vesical. - Equipo necesario para la Realizacin de Electrocardiograma. - Esfingomanmetro. - Fonendoscopio. Material: - Guantes no estriles. - Medicacin especfica. - Suero fisiolgico. - Material necesario para Oxigenoterapia. - Material necesario para el Sondaje Vesical. - Material necesario para la Instauracin de Fluidoterapia. - Material necesario para la Realizacin de Electrocardiograma. - Material necesario para la Tcnica de Insercin Catter Perifrico. - Material necesario para la Obtencin de Muestra Sangre Venosa. - Registros de enfermera.

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Procedimiento: - Valorar estado del paciente: frecuencia cardiaca, tensin arterial, sudoracin, temperatura, palidez, ansiedad, agitacin, estado de conciencia. - Pedir ayuda y avisar al mdico. - Preservar la intimidad del paciente. - Trasladar carro de parada junto al paciente. - Colocarse los guantes desechables. - Administrar oxgenoterapia suficiente para disminuir la hipoxemia - Canalizar 1-2 vas venosas gruesas y mantenerlas con suero fisiolgico. - Extraer sangre venosa para cursar estudio de coagulacin, hematologa, pruebas cruzadas y bioqumica, segn indicacin mdica. - Administrar fluidos y frmacos prescritos por el mdico. - Vigilar y monitorizar las constantes vitales. - Elevar miembros inferiores si el estado del paciente lo permite, posicin de Trendelemburg. En el shock cardiognico (paciente con disnea) colocarlo en posicin de Fowler con los MMII en declive. - Realizar sondaje vesical. - Realizar el balance hdrico. - Si se produce parada cardio-respiratoria iniciar maniobras de resucitacin. - Preparar todo lo necesario para el traslado a UCI, si precisa. - Recoger el material utilizado y limpiarlo. - Retirarse los guantes. - Registrar en la documentacin de enfermera: hora de inicio y duracin, medicacin administrada, procedimientos realizados, hora de traslado a UCI, incidencias, constantes. Bibliografa - Bibliografa general. 12.11. CUIDADOS DE ENFERMERA ANTE UN PACIENTE QUE PRESENTA UNA REACCIN ANAFILCTICA AGUDA Definicin: Conjunto de actividades que realiza la enfermera encaminadas a recuperar las funciones vitales del paciente. Objetivos: - Mantener el soporte vital del paciente. - Proporcionar al paciente los cuidados necesarios para resolver la reaccin anafilctica aguda de forma rpida y eficaz. - Disminuir la ansiedad del paciente y la familia.

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Equipo: - Carro de parada. - Esfingomanmetro. - Fonendoscopio. Material: - Guantes no estriles. - Medicacin especfica. - Suero fisiolgico. - Material necesario para Oxigenoterapia. - Material necesario para la Tcnica de Insercin Catter Perifrico. - Material necesario para la Instauracin de Fluidoterapia. - Material necesario para la aspiracin. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Pedir ayuda y avisar al mdico. - Suspender toda la terapia en curso. - Preservar la intimidad del paciente. - Trasladar carro de parada junto al paciente. - Colocarse los guantes desechables. - Colocar al paciente en decbito supino y aflojarle la ropa que le comprime. Si existe hipotensin colocar al paciente en posicin de Trendelemburg. - Vigilar y monitorizar las constantes vitales. - Mantener permeable la va area. - Administrar oxgenoterapia suficiente para disminuir la hipoxemia - Mantener 1-2 vas venosas gruesas, canalizar va perifrica si el paciente no tiene y mantenerlas con suero fisiolgico. - Administrar fluidos y frmacos prescritos por el mdico. Tener preparados adrenalina, corticoides y antihistamnicos, esperar para su administracin a la orden del mdico. - Si se produce parada cardio-respiratoria iniciar maniobras de resucitacin. - Preparar todo lo necesario para el traslado a UCI, si precisa. - Recoger el material utilizado y limpiarlo. - Retirarse los guantes. - Registrar en la documentacin de enfermera: hora de inicio y duracin, medicacin administrada, procedimientos realizados, hora de traslado a UCI, incidencias, constantes.

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Observaciones: Tras la resolucin de la reaccin anafilctica es muy importante identificar el agente causal. Tras su identificacin se debe informar al paciente, indicndole la importancia de evitarlo y de llevar siempre encima la informacin mdica referida a la sensibilidad anafilctica. Bibliografa - Bibliografa general. 12.12. GUIA DE ACTUACIN DE ENFERMERA ANTE UN PACIENTE QUE PRESENTA UNA ALERGA AL LTEX Definicin: Conjunto de actividades que realiza la enfermera para proporcionar a los pacientes con alergia al ltex un entorno seguro y efectivo libre de ltex, evitando su exposicin al mismo, dentro del hospital.

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Objetivos: - Identificar al paciente alrgico o con factores de riesgo asociados. - Ofrecer al paciente un ambiente libre de ltex, identificando y eliminando los objetos de ltex de su entorno inmediato. - Evitar la aparicin de una reaccin alrgica y/o anafilaxia. - Proporcionar al paciente y familiares unas indicaciones sobre todo aquello que puedan utilizar con seguridad (material, dieta, frmacos, etc) Equipo: - Equipo necesario y libre de ltex, para el manejo de una posible reaccin anafilctica aguda. - Carro de paradas, con un apartado especfico para material libre de ltex e identificado correctamente. - Listado general de material prohibido y recomendaciones alternativas. Material: - Brazalete de identificacin del paciente - Todo el material que sea necesario utilizar con el paciente, en un momento determinado, ha de estar desprovisto de ltex - Guantes desechables desprovistos de ltex - Premedicacin recomendada en pacientes alrgicos al ltex, antes de ciruga - Registros de enfermera

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Procedimiento: - Identificacin del paciente alrgico con un brazalete identificativo. - Habitacin individual, indicando con un rtulo en la puerta que se trata de un paciente alrgico al ltex y sustituyendo los objetos que puedan contener ltex (colchn, almohadas y mobiliario en general) por otros alternativos y si esto no fuera posible, evitar el contacto directo. - Comprobar en el etiquetado, la composicin de los productos. - Instaurar una dieta adecuada y exenta de determinados vegetales (pltanos, pia, kiwi, meln, granada, castaa, tomates, patatas, etc.) para evitar reacciones cruzadas entre el ltex y otros antgenos alimentarios. - El personal sanitario y no sanitario en contacto directo con el paciente, ha de estar alertado y no debe llevar ltex en sus objetos personales (correas de reloj, gomas del pelo, zuecos, etc.) - Evitar el contacto directo con productos que lleven ltex en su composicin. En el caso en que no exista alternativa, interponer una gasa, sbana, etc. (fonendos, manguitos de tensin, etc). - Cuando se utilicen inyectables, no perforar con la aguja el tapn de caucho. - Tener preparada medicacin especfica por si se desencadena una reaccin anafilctica. Observaciones: - Debemos recordar que el ltex es un producto muy ubicuo, y que precisamente por ello es muy difcil garantizar una total ausencia de ltex en el ambiente prximo. - En las unidades peditricas, pueden utilizarse como medida preventiva, los chupetes y tetinas de silicona. - En caso de necesitar trasladarse por el hospital, el paciente debe llevar sus propios guantes sin ltex y un autoinyectable de adrenalina. - En caso de ciruga, deben seguirse unas normas especficas, ya que el quirfano es el lugar donde el paciente est ms expuesto al ltex. Para ello debe poder convertirse cualquier quirfano, en un quirfano libre de ltex, siguiendo protocolo de adecuacin. * Administrar la premedicacin recomendada para estos pacientes, segn el protocolo del centro. * Estos pacientes deben programarse a primera hora de la maana, apareciendo el protocolo en la hoja de programacin de quirfano. - Debe garantizarse la prevencin primaria, evitando el contacto con productos de ltex, cuando existe una exposicin continuada y repetida al mismo (nios con espina bfida, mielomeningocele, malformaciones congnitas urolgicas, etc.).

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ANEXO I. LISTADO GENERAL DE MATERIAL TABLA 1. Recomendaciones para medicamentos, sueroterapia y hemoterapia
PRODUCTO Medicacin RECOMENDACIONES - Usar ampollas de vidrio monodosis. - Si se usa vial, quitar el tapn de goma para extraer el contenido, no pincharlo. Usar sueros certificados por las distintas casas comerciales. No utilizar para administrar medicacin.

Sueros Hemoconcentrados

TABLA 2. Materiales y objetos del hospital que pueden contener ltex y recomendaciones de uso
Material Caractersticas Contiene ltex Recomendaciones de uso Amb completo de silicona No usar El cableado que pueda contener ltex, cubrirlo con funda de plstico desechable. Utilizar aparatos sin concertinas Amb negro

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Anillas de goma para sujetar Ltex equipo Cableado externo de aparatos: - Respiradores Pueden contener ltex - Monitores: * Dates * Omheda * Otros - Aspiradores elctricos Pueden contener ltex - Calentadores de sueros - Mantas trmicas - Relajador muscular - Neuroestimulador Colchoneta de mesa quirrgi- Ltex ca y anexos Colchones y almohadas Ordinarios Esmarch (torniquete) Pueden contener ltex Ltex

Cubrir con sbana o funda desechable Cubrir con sbana o funda desechable Utilizar venda o bien cubrir la extremidad previamente con una sbana Interponer un pao para evitar el contacto directo

Fonendoscopios Mascarillas con gomas Mascarillas de oxigeno

Pueden contener ltex

Contienen ltex Utilizar mascarillas sin gomas Ltex en las gomas de sujecin / Retirar gomas

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Material Protectores: - De luces - De sistemas de ventilacin - De instrumental quirrgico - De mando - Binoculares de microscopio Puertas

Caractersticas Pueden contener ltex Ltex en goma de ajuste

Recomendaciones de uso Aislarlos o retirarlos

Mantener cerradas para evitar flujos de aire / cubrir las gomas

Respiradores

En todos puede existir ltex Sustituir la bolsa de aspiraen vlvulas internas, concerti- cin por bolsa de neopreno o na y bolsa de aspiracin retirar la bolsa. A priori, se considera seguro colocar doble filtro en la salida en Y de las tubuladoras

Trajes de quirfano

Ltex

No usar

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TABLA 3. Otros materiales de ltex y alternativos


Ltex Bolsas de hielo Chupetes y tetinas de bibern Cobertor y campos quirrgicos Compresores Curas oclusivas Dedal de pulsioxmetro de goma Diques de proteccin dental Esfingomanmetro con pera de caucho Fibras elsticas, vendajes de caucho, mallas Gafas de oxgeno de goma Guantes de ltex Alternativos No usar Utilizar de silicona Interponer paos de algodn Bandas de tela Consultar con las casa comerciales productos libres de ltex De PVC, sensor desechable No usar Interponer ropa o gasas Vendas de algodn De PVC De vinilo, estireno, tactylon, poliuretano, neopreno, etc. De PVC Cubrirlas con telas

ECG: gomas de extremidades, peras de caucho De PVC

Jeringuillas con pistn de caucho (tres cuerpos) Jeringuillas de plstico completas (dos cuerpos) Mascarilla para anestesia Ruedas de carros, camillas, camas, etc.

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Ltex

Alternativos

Sistemas de infusin venosa simples con co- Sistemas de infusin venosa dobles con conexiones de goma (marrones) nexin en Y sin ltex Sondas nasogstricas rojas, de aspiracin, De PVC o silicona vesicales (tipo Foley naranjas), rectales, catteres, etc. Tubo de fonendoscopio Tubos de drenaje Tubos de intubacin guedel negro Tubos endotraqueales de goma Cubrir con gasas De PVC Guedel silicona desechable De PVC

Nota: el ltex puede estar en otros objetos no incluidos en estas tablas, valorar su existencia antes de su contacto con el paciente.

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Bibliografa: - Andreu JM, Pallard MA, Rodrguez JM, De Andrs JA. Protocolo de adecuacin hospitalaria al paciente alrgico al ltex. Consorci Hospital General Universitari Valencia: 1-36. - Carrillo Daz T, Blanco Guerra C. Implicaciones de la alergia al ltex. Arch bronconeumol 2000; 36: 425-428. - De la Hoz Caballer B, Gmez Barra J, Snchez-Cano M, Losada Cosmes E. Protocolo de adecuacin del material anestsico quirrgico para pacientes alrgicos al ltex. Rev. Esp. Alergol Inmunol Clin, Feb 1999; Vol.14, Num. 1, pp. 11-18. - Food and Drug Administration. Latex containing devices; user labeling; proposed rule. Fed Regist 1996; 61: 32618-32621. - Nieto A, Estornell F, Mazn A, Reig C, Garca-Ibarra F. Allergy to latex in spina bifida: a multivariate study of associated factors in 100 consecutive patiens. J Allergy Clin Inmunol 1996; 98: 501-507. - Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Recomendaciones para la prevencin y tratamiento de la alergia al ltex. Dep. legal: SE-3791/04. - Martnez Hernndez E. Protocolo hospitalario pacientes alrgicos al ltex. Hospital de Sagunto. Departamento 4. 2006. - Bibliografa general.

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CAPTULO XIII Procedimientos de recogida de muestras


12.12

13.1. MUESTRAS SANGUNEAS 13.1.1. Obtencin de una muestra de sangre venosa para analtica Definicin: Extraccin de una muestra sangunea venosa de una vena sin canalizar. Objetivo: Obtener la cantidad suficiente de sangre para las determinaciones analticas solicitadas. Equipo: - Batea. - Compresor. - Contenedor de material punzante. Material: - Gasas estriles. - Guantes desechables - Solucin antisptica. - Tubos necesarios segn la peticin de analtica. - Etiquetas identificativas. - Mtodo con jeringa: 1 jeringa de 5-10-20 ml y 1 aguja intravenosa. - Mtodo sistema de vaco:1 aguja estril doble bisel y 1 soporte para las agujas. - Impreso de peticin de analtica. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Comprobar las determinaciones analticas que se solicitan para ver la cantidad de sangre necesaria segn los tubos. - Identificar los tubos con los datos del paciente. - Preparar el material. - Comprobar las condiciones necesarias antes de la toma de muestra sangunea, segn las normas de laboratorio (ayunas, picos mximos y mnimos del frmaco). - Preservar la intimidad del paciente. - Verificar la correcta identificacin del paciente. - Informar al paciente del procedimiento. - Solicitar su colaboracin y que permanezca quieto durante la venopuncin.

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XIII 13.1

- Colocar al paciente en decbito supino y con el brazo en hiperextensin. - Seleccionar la vena para la venopuncin teniendo en cuenta la cantidad de sangre necesaria, comodidad para el paciente, edad y el estado de las venas. - Desinfectar la zona con antisptico con movimientos circulares, comenzando en el punto de venopuncin y hacia fuera. - Dejar secar la piel. - Colocar el compresor unos 10-15 cm. por encima del sitio de venopuncin. - Colocarse los guantes estriles. - Mtodo con jeringa: 1. Colocar la aguja intravenosa en la jeringa. 2. Fijar la vena con el pulgar. 3. Introducir la aguja con una inclinacin de 20-30 en la direccin al retorno sanguneo venoso. 4. Observar si se produce retorno venoso en la aguja. 5. Con la mano no dominante estabilizar la jeringa y aguja y tirar del mbolo con la mano dominante para extraer la sangre necesaria. 6. Aspirar suavemente para evitar hemlisis y colapso de las venas. - Mtodo de sistema de vaco: 1. Colocar la aguja en el soporte de vaco. 2. Encajar tubo en el soporte sin perforar el tubo. 3. Introducir aguja en la vena con un ngulo de 20-30. 4. Estabilizar la aguja y el adaptador con una mano, con el pulgar en la parte inferior del tubo y los dedos ndice y medio en las aletas del adaptador. Presionar con el pulgar y el dedo ndice para que se perfore el tubo. 5. Comprobar que fluye la sangre por el tubo. 6. Llenar los tubos necesarios. 7. Retirar el ltimo tubo del adaptador. - Retirar el compresor y la aguja. - Presionar sobre la zona de puncin hasta que finalice el sangrado. - Desechar aguja y material punzante en el contenedor, segn criterios de segregacin de residuos. - Colocar al paciente en posicin cmoda. - Recoger el material. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Enviar las muestras al laboratorio con el impreso de laboratorio. - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.

326

Observaciones: - Se recomienda la utilizacin de materiales de bioseguridad. - Tcnica asptica. - Llenar los tubos con la cantidad de sangre necesaria: primero los tubos de muestras coagulables y despus los tubos con anticoagulante hasta consumir todo el vaco. Una vez llenos invertir varias veces los tubos para que la sangre y anticoagulante se mezclen. - Si el paciente est con fluidoterapia es preferible elegir el brazo opuesto. - No puncionar en las fstulas arteriovenosas ni en brazos de mujeres con mastectomas pues tienen comprometido el retorno venoso. - Si el paciente est anticoagulado aumentar el tiempo de presin. Bibliografa: - Guillamn I, Lpez MJ, Murillo MT. Gua de protocolos de terapia intravenosa. Ed. Cecova. 2004. - Bibliografa general. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registrado procedimiento y determinaciones analticas efectuadas. Tubos con la suficiente muestra para la determinacin analtica. Tubos identificados correctamente (nombre y apellidos del paciente, n habitacin e historia clnica) Ausencia de hematomas en la zona de puncin. 13.1.2. Obtencin de una muestra de sangre venosa para hemocultivos Definicin: Extraccin de una o varias muestras sanguneas venosas de una vena sin canalizar. Objetivo: Obtener la cantidad suficiente de sangre para los hemocultivos y as poder determinar el microorganismo responsable del proceso infeccioso. Equipo: - Batea. - Compresor. - Contenedor de material punzante. Consta? SI/NO

XIII 13.1

327

Material: - Gasas estriles. - Guantes estriles. - Solucin antisptica. - Tubos necesarios segn la peticin de analtica. - Etiquetas identificativas. - Mtodo con jeringa: 1 jeringa de 5-10-20 ml y 1 aguja intravenosa. - Frascos de hemocultivos aerobios y anaerobios. - Impreso de peticin de hemocultivos. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos con antisptico (desinfeccin con solucin alcohlica de las manos) - Rotular los frascos con los datos del paciente o colocar etiqueta identificativa. - Desinfectar los tapones de goma con alcohol iodado o iodofro. Dejar secar un minuto. - Preparar el material . - Preservar la intimidad del paciente. - Verificar la correcta identificacin del paciente. - Informar al paciente del procedimiento. - Solicitar su colaboracin y que permanezca quieto durante la venopuncin. - Colocar al paciente en una posicin adecuada, decbito supino y con el brazo en hiperextensin. - Seleccionar la vena para la venopuncin teniendo en cuenta la cantidad de sangre necesaria, comodidad para el paciente, edad y el estado de las venas. - Desinfectar la zona, unos 10 cm de dimetro, con antisptico con movimientos circulares, comenzando en el punto de venopuncin y hacia fuera. - Dejar secar. - Colocar el compresor unos 10-15 c.c. por encima del sitio de venopuncin. - Colocarse los guantes estriles. - Colocar la aguja intravenosa en la jeringa. - Fijar la vena con el pulgar. - Introducir la aguja de 20-30 en la direccin al retorno sanguneo venoso. - Observar si se produce retorno venoso en la aguja. - Con la mano no dominante estabilizar la jeringa y aguja y tirar del mbolo con la mano dominante para extraer la sangre necesaria unos 15-20 ml en adultos. - Aspirar suavemente para evitar hemlisis y colapso de las venas. - Retirar el compresor y la aguja.

XIII 13.1

328

- Introducir 10 c.c. de sangre en el frasco de anaerobios y los otros 10 c.c. en el de aerobios. - Presionar sobre la zona de puncin hasta que finalice el sangrado. - Realizar 2-3 extracciones de 20 c.c. ms, segn prescripcin mdica. El intervalo entre las extracciones debe ser superior a 1 hora cuando sea posible pero cuando exista urgencia en iniciar el tratamiento puede acortarse hasta 15 minutos o segn protocolo del centro. - Desechar aguja y material punzante en el contenedor apropiado, segn criterios de segregacin de residuos. - Colocar al paciente en posicin cmoda. - Recoger el material. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Enviar las muestras al laboratorio con el impreso de laboratorio. Si se va a demorar el envo mantener los frascos a temperatura ambiente, nunca en el frigorfico. - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento , motivo , fecha y hora, temperatura del paciente en el momento de extraccin del primer hemocultivo, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - Tcnica asptica. - Extraer las muestras de hemocultivos antes de iniciar tratamiento antibitico, si es posible. - No extraer la sangre para hemocultivos de catteres perifricos, slo es vlida la primera extraccin si se realiza en el momento de la insercin de dicho catter. - Si el paciente est en tratamiento antibitico y afebril durante 4-5 das, y vuelve hacer pico febril, est recomendado que se repitan los hemocultivos. - El volumen de sangre a extraer en los neonatos y nios hasta 1 ao: 0,5-1,5 ml /frasco aunque es preferible al menos 1ml y en nios mayores de 1 ao entre 1-5ml. Bibliografa: - Guillamn I, Lpez MJ, Murillo MT. Gua de protocolos de terapia intravenosa. Ed. Cecova. 2004. - Hospital General Universitario de Alicante. Servicio de Microbiologa y parasitologa Gua de recogida y transporte de muestras microbiolgicas. Hemocultivos. 2005. - Bibliografa general.

XIII 13.1

329

Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registrado procedimiento, fecha, hora y temperatura del paciente en el momento de la primera extraccin. Frascos con la suficiente muestra para la determinacin analtica. Frascos identificados correctamente (nombre y apellidos del paciente, n habitacin e historia clnica, hora y fecha de la extraccin) Desinfeccin de los tapones de goma de los frascos de hemocultivos con alcohol iodado o un iodforo. Intervalo entre extracciones de 30-60 minutos. Ausencia de hematomas en la zona de puncin. 13.1.3. Obtencin de una muestra de sangre venosa para determinacin de la glucemia basal Consta? SI/NO

XIII 13.1

Definicin: Extraccin de una muestra sangunea venosa mediante puncin percutnea. Objetivo: - Medir y determinar los valores de glucosa en sangre. - Valorar la eficacia de la administracin de insulina. Equipo: - Batea. - Aparato medidor de glucemia. - Contenedor de material punzante. Material: - Gasas estriles. - Guantes no estriles. - Solucin antisptica. - Dispositivo de puncin. - Tira reactiva prueba glucosa en sangre. - Algodn. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material. - Preservar la intimidad del paciente.

330

- Verificar la correcta identificacin del paciente. - Informar al paciente del procedimiento. - Solicitar su colaboracin y que permanezca quieto durante la puncin. - Colocar al paciente en una posicin adecuada. - Comprobar la higiene de las manos del paciente. - Verificar que funciona correctamente el medidor de glucosa e introducir una tira en l. - Realizar un ligero masaje de la zona elegida para favorecer la circulacin. - Desinfectar la zona con algodn impregnado en solucin antisptica. - Dejar secar. - Colocarse los guantes no estriles. - Seleccionar el grado de profundidad en funcin de las necesidades de la piel del paciente. - Puncionar con la lanceta la zona lateral del dedo, desechar la primera gota y aplicar la gota de sangre en la tira reactiva. - La trayectoria de la puncin debe ser rectilnea. - Presionar con el algodn el dedo. - Desechar aguja y material punzante en el contenedor, segn criterios de segregacin de residuos. - Colocar al paciente en posicin cmoda. - Recoger el material. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y hora, valores de glucemia, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - No utilizar alcohol ya que este endurece la zona de puncin, provoca escozor y puede dar un valor errneo. - En lactantes y neonatos se obtendr la muestra del taln. - Avisar al mdico si los niveles de glucosa son anormales. - No puncionar en zonas fras, cianticas o edematosas. Bibliografa: - Bibliografa general. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registrado procedimiento, fecha, hora y valor de la glucemia. Ausencia de hematomas en la zona de puncin Consta? SI/NO

XIII 13.1

331

13.1.4. Obtencin de una muestra de sangre arterial para gasometra Definicin: Extraccin de una muestra sangunea de una arteria sin canalizar. Objetivo: - Determinar los valores en sangre arterial de oxgeno, dixido de carbono, saturacin de oxgeno y equilibrio cido-bsico. Equipo: - Batea. - Pinza de compresin. - Contenedor de material punzante. Material: - Gasas estriles. - Guantes estriles. - Solucin antisptica. - Jeringa de insulina. - Anestesia local sin vasodilatador (opcional) - 1 jeringa de gasometra. - Impreso de peticin de gasometra. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material. - Preservar la intimidad del paciente. - Verificar la correcta identificacin del paciente. - Informar al paciente del procedimiento. - Solicitar su colaboracin. - Colocar al paciente en una posicin adecuada, incorporado, en sedestacin y mantenerle a reposo unos 15 minutos. - Seleccionar la arteria de puncin: la arteria de eleccin ser la radial a nivel del tnel carpiano, en segundo lugar la arteria humeral a nivel de la fosa anticubital y en ltimo lugar la arteria femoral a nivel inguinal. - Palpar la arteria elegida con los dedos ndice y medio. En caso de utilizar la arteria radial se colocar la mueca en hiperextensin, puede utilizarse una toalla enrollada. Si se usa la arteria humeral se pondr el brazo en hiperextensin. Si se utiliza la arteria femoral el paciente se colocar en decbito supino con las

XIII 13.1

332

piernas estiradas. Si se opta por la radial, realizar el test de Allen (prueba de la circulacin colateral). - Limpiar la zona con solucin antisptica. - Dejar secar. - Colocarse los guantes estriles. - Localizar y fijar el pulso con los dedos ndice y medio, con la otra mano insertar la aguja en la arteria con un ngulo de 45 respecto a la mueca y de 90 en el caso de las arterias humeral o femoral. - Dejar que entre 1-2 ml de sangre. - Retirar la aguja y presionar el lugar de puncin durante 5 minutos. Si es la arteria humeral 7-8 minutos. Si se punciona la femoral 10 minutos. - Dejar un apsito sobre lugar de puncin y fijarlo comprimiendo ligeramente. - Eliminar burbujas de aire que puedan existir en la jeringa. - Cerrar la jeringa y etiquetar con los datos del paciente. - Desechar aguja y material punzante en el contenedor. - Colocar al paciente en posicin cmoda. - Recoger el material. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y hora, si es portador de oxgeno, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - El empleo de la anestesia local evita el dolor, disminuye la ansiedad y la hiperventilacin. Si se utiliza: 1.Realizar una infiltracin de 0.3-0.5 ml. de anestesia local sin vasodilatador, valorando previamente que el paciente no tenga hipersensibilidad a la misma. Para ello hacer una pequea infiltracin intradrmica, proseguir con una infiltracin subcutnea y finalmente hacer una infiltracin ms profunda a nivel muscular.2. Realizar un masaje sobre la zona infiltrada hasta conseguir una total absorcin de la anestesia. - Si el paciente est anticoagulado o presenta trastornos de la coagulacin mantener la presin 10 minutos. - Si no se enva inmediatamente la muestra, mantenerla en un recipiente con hielo. - Test de Allen: 1. Hacer que el enfermo cierre el puo mientras se ocluye la arteria radial y cubital. 2. Indicarle al enfermo que abra la mano. 3. Dejar de comprimir la arteria cubital. 4. El color debe volver a la mano del enfermo en 15 segundos. Si no elegir otro sitio para realizar la puncin arterial.

XIII 13.1

333

- Valores normales de gasometra: PO2: 80-100 mmHg. PCO2: 35-45 mmHg. PH: 7,35-7,45 mmHg. SaO2: 95-100 % Bibliografa: - Barber JA, Giner J, Casan P, Burgos F. Gasometra arterial. Manual SEPAR de procedimientos. Mdulo 3. Procedimientos de evaluacin de la funcin pulmonar. 67-78.SEPAR 2002. - Bibliografa General. Criterios de evaluacin del procedimiento: Criterios de evaluacin Registrado procedimiento, fecha, hora y si el paciente es portador de oxgeno. Se realiza compresin de la arteria el tiempo adecuado. Ausencia de hematomas en la zona de la puncin. 13.1.5. OBTENCIN DE UNA MUESTRA DE SANGRE POR PUNCIN EN EL TALN PARA PRUEBAS METBOLICAS EN EL RECIN NACIDO Definicin: Extraccin de una muestra de sangre por puncin capilar para la determinacin de pruebas metablicas congnitas en el recin nacido. Objetivos: - Detectar precozmente las metabolopatas congnitas en el recin nacido (Hipotiroidismo congnito y fenilcetonuria). - Garantizar la validez de la muestra. Equipo: - Batea - Contenedor de material punzante Material: - Guantes desechables - Microlanceta - Desinfectante alcohlico para las manos. Consta? SI/NO

XIII 13.1

334

- Gasas estriles - Solucin antisptica (no utilizar solucin yodada) - Papel cromatogrfico - Apsito - Registro de enfermera Procedimiento: - Realizar lavado de manos y desinfeccin alcohlica de las manos. - Preparar el material. - Verificar la correcta identificacin del nio. - Informar a la madre del procedimiento a realizar. - Ponerse los guantes. - Hacer ligero masaje en el taln donde se va a realizar la puncin. - Limpiar el taln con una gasa estril impregnada con solucin antisptica, y dejar secar antes de proceder a la puncin. - Puncionar con una microlanceta perpendicularmente en la zona lateral interna o externa del taln, evitando la zona central de la regin plantar (por riesgos de lesiones nerviosas o tendinosas) y la curvatura posterior del taln (zona donde la distancia desde la piel al hueso es muy pequea en los recin nacidos por lo que aumenta el riesgo de osteomielitis del calcneo). Limitar tambin la profundidad de la puncin. (Ver anexo I) - Presionar de forma intermitente el taln para favorecer la formacin de la gota de sangre. - Impregnar completamente cada crculo impreso en el papel cromatogrfico por ambas caras, aplicando dicho papel sobre el taln de recin nacido por una sola cara (el reverso) hasta que la sangre aparezca por la otra. - Dejar secar al aire el papel cromatogrfico en posicin horizontal, alejado de cualquier fuente de calor o humedad. - Limpiar y comprimir la zona de puncin. - Colocar apsito o gasa anudada al taln. - Comprobar que tanto el papel cromatogrfico como la ficha de identificacin estn cumplimentados correctamente. - Introducir la ficha y el papel con la muestra ya seca en el sobre correspondiente para su envo segn protocolo del centro.(Ver anexo II) - Recoger el material. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, fecha y hora. Anotar el da y la hora de la extraccin en la cartilla de salud infantil.

XIII 13.1

335

XIII 13.1

Observaciones: En cuanto a la toma de la muestra. - La toma de muestra para la deteccin precoz del hipotiroidismo congnito debe realizarse en la maternidad antes del alta del recin nacido. - La toma de muestra para la fenilcetonuria debe realizarse una vez trascurridas al menos 48 horas desde el inicio de la alimentacin que contenga protenas, a ser posible entre el tercer y quinto da de vida. Si este plazo se cumple estando todava el recin nacido en la maternidad, la toma de muestra se realizar en el mismo acto que la toma para la deteccin de hipotiroidismo. Cuando el recin nacido haya sido dado de alta en la maternidad antes del periodo sealado, la toma se realizar en Atencin Primaria. La toma de muestra debe realizarse pasadas 2 horas y media desde la ltima toma de leche. En Cuanto a la zona de puncin. - Evitar zonas fras de puncin. - No utilizar antispticos yodados o alcohol (caso de emplearse este ltimo se tendr cuidado de secarlo completamente) ya que alteran el resultado de la prueba. Bibliografa: - Albert Mallafre, C; Torralbas Ortega J; Jimnez Molina , M. Deteccin precoz de metabolopatas congnitas en neonatologa. [pagina web de internet][aprox. 9 paantallas][actualizado 22/05/2006; citado en 12 septiembre 2006]. Disponible en: http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion2/capitulo40/capitulo40.htm - Generalitat Valenciana. Consellera de Sanitat. Direccin General per a la Salut Publica. Manual del Programa de Prevencin de Minusvalas Psquicas: Deteccin precoz de alteraciones metablicas congnitas.[monografa en Internet][citado 12 septiembre 2006] Disponible en:http://biblioteca.sp.san.gva.es/biblioteca/publicacion_dgsp.jsp?cod_pub_ran=28516 - Bibliografa General Criterios de evaluacin del procedimiento: Criterios de evaluacin Registrado procedimiento, fecha, hora de extraccin Ausencia de hematomas en la zona de puncin Consta? SI/NO

336

ANEXO I:

TOMA DE MUESTRA PARA LA PRUEBA DE PREVENCIN DE METABOLOPATAS


LA ZONA IDNEA PARA OBTENER LA SANGRE ES LA SOMBREADA QUE SE MUESTRA EN EL DIBUJO.

DELE AL NIO UN LIGERO MASAJE EN EL TALN. PARA SU DESINFECCIN EVITE UTILIZAR ANTISPTICOS YODADOS O ALCOHOL (SI UTILIZA ESTE LTIMO, DJELO SECAR COMPLETAMENTE ANTES DE PINCHAR). PINCHE CON LA LANCETA PROFUNDAMENTE PARA NO TENER DIFICULTADES EN LA OBTENCIN DE LAS GOSTAS DE SANGRE NECESARIAS.

XIII 13.1

COLOQUE EL PAPEL DE CROMATOGRAFA POR SU CARA NO IMPRESA EN CONTACTO CON EL TALN DEL BEB, HASTA COMPROBAR QUE LA SANGRE ATRAVIESA EL PAPEL Y APARECE POR LA OTRA CARA, IMPREGNANDO COMPLETAMENTE LOS 4 CRCULOS.

DEJE SECAR LA MUESTRA DE SANGRE A TEMPERATURA AMBIENTE ANTES DE INTRODUCIRLA EN EL SOBRE PEQUEO. A: TARJETA MAL IMPREGNADA. NO SE PUEDE REALIZAR LA PRUEBA. B: TARJETA BIEN IMPREGNADA. CRCULOS SUFICIENTEMENTE LLENOS DE SANGRE.

UNA TOMA DE MUESTRA INCORRECTA OCASIONA UNA DEMORA EN LOS RESULTADOS Y UN RETRASO EN EL TRATAMIENTO EN LOS CASOS POSITIVOS
Direcci General de Salut Pblica

337

ANEXO II: MATERIAL DEL PROGRAMA DE PREVENCIN DE MINUSVALAS PSQUICAS: DETECCIN PRECOZ DE ALTERACIONES METABLICAS CONGNITAS

HIPOTIROIDISMO
NIO/NEN
1er APELLIDO / 1er COGNOM

N REG.

/02

2 APELLIDO/2n COGNOM

NOMBRE/NOM

SEXO/SEXE Hombre/Home Mujer/Dona

FECHA NACIMIENTO/DATA NAIXEMENT Dia Mes Ao/Any

N
NO TOCAR LOS CRCULOS CON LOS DEDOS

FECHA MUESTRA/DATA MOSTRA Dia Mes Ao/Any

SEMANAS GESTACIN SETMANES GESTACI

PESO DEL NIO PES XIQUET grs.

GEMELO/BESS

PARTO/PART Vaginal Cesrea/Cesria

LACTANCIA/LACTNCIA Materna Artificial

CENTRO NACIMIENTO/CENTRE NAIXEMENT

CENTRO EXTRACCIN/CENTRE EXTRACCI

PADRE, MADRE O TUTOR/PARE MARE O TUTOR


APELLIDOS/COGNOMS

(Preferentemente el titular de la cartilla de la S.S.)/(Preferentment el titular de la cartilla de la S.S.) NOMBRE/NOM

RESIDENCIA, CALLE O PLAZA/RESIDNCIA, CARRER O PLAA

NM.

ESC.

PTA.

LOCALIDAD/LOCALITAT

C. POSTAL

PROVINCIA/PROVNCIA

S&S903 CQ0584-1 AO 02
N SEGURIDAD SOCIAL/N SEGURETAT SOCIAL D.N.I. TELFONO/TELFON MVIL/MBIL

LABORATORIO/LABORATORI

OBSERVACIONES/OBSERVACIONS

XIII 13.1

HIPOTIROIDISMO Centro de seguimiento

FENILCETONURIA
NIO/NEN
1er APELLIDO / 1er COGNOM

N REG.

/02

2 APELLIDO/2n COGNOM

NOMBRE/NOM

SEXO/SEXE Hombre/Home Mujer/Dona

FECHA NACIMIENTO/DATA NAIXEMENT Dia Mes Ao/Any

N
NO TOCAR LOS CRCULOS CON LOS DEDOS

FECHA MUESTRA/DATA MOSTRA Dia Mes Ao/Any

SEMANAS GESTACIN SETMANES GESTACI

PESO DEL NIO PES XIQUET grs.

GEMELO/BESS

PARTO/PART Vaginal Cesrea/Cesria

LACTANCIA/LACTNCIA Materna Artificial

CENTRO NACIMIENTO/CENTRE NAIXEMENT

CENTRO EXTRACCIN/CENTRE EXTRACCI

PADRE, MADRE O TUTOR/PARE MARE O TUTOR


APELLIDOS/COGNOMS

(Preferentemente el titular de la cartilla de la S.S.)/(Preferentment el titular de la cartilla de la S.S.) NOMBRE/NOM

RESIDENCIA, CALLE O PLAZA/RESIDNCIA, CARRER O PLAA

NM.

ESC.

PTA.

LOCALIDAD/LOCALITAT

C. POSTAL

PROVINCIA/PROVNCIA

S&S903 CQ0584-1 AO 02
N SEGURIDAD SOCIAL/N SEGURETAT SOCIAL D.N.I. TELFONO/TELFON MVIL/MBIL

LABORATORIO/LABORATORI
HIPOTIROIDISMO Centro de seguimiento

OBSERVACIONES/OBSERVACIONS

338

13.2 MUESTRAS DE ORINA 13.2.1. Obtencin de muestra de orina para analtica Definicin: Recogida de muestra de orina para estudio analtico. Objetivo: Obtener volumen suficiente de orina en condiciones adecuadas para la determinacin analtica. Equipo: - Batea. - Pinza de clamp. - Equipo necesario para manejo de botella y cua. Material: - Guantes no estriles. - Guantes estriles. - Frasco estril de orina. - Solucin antisptica. - 1 Jeringa de 10 c.c. - Gasas estriles. - 1 Tubo de 10 ml (sin heparina). - 1 Etiqueta identificativa. - Registros de enfermera. - Material necesario para el procedimiento manejo cua o botella. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente del procedimiento. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Colocarse guantes estriles. - Si el paciente es autnomo pedirle que miccione directamente en el vaso proporcionado a tal fin. - Explicarle que deseche la primera porcin de la orina de la maana. - Si el paciente est encamado colocar cua o botella. - Verter la orina del contenedor cua o botella al tubo.

XIII 13.2

339

- Si el paciente es portador de sonda vesical, recoger la muestra de orina a travs del grifo distal. - Dejar al paciente en posicin cmoda. - Retirar el material. - Identificar tubo y cursar al laboratorio junto con la peticin. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - En nios y ancianos, que no controlen esfnteres: Lavar bien los genitales y secar con gasas estriles. Colocar colector estril alrededor perin y retirar cuando haya orina y despus depositarla en el tubo. - Comprobar que los recipientes con las muestras estn perfectamente cerrados.

XIII 13.2

Bibliografa: - Snchez Carrillo C, Guerrero Gmez C. Procedimientos en microbiologa clnica. Recogida, transporte y procesamiento general de las muestras en el laboratorio de microbiologa. [Internet]. Sociedad Espaola de Microbiologa Clnica; 2003. [Acceso 12-6-04]. Disponible en: http://www.seimc.org/protocolos/microbiologia/cap1a.pdf - Toms MM, Prieto F. Recogida, envo y conservacin de muestras microbiolgicas.[pagina web de Internet][actualizada 3/7/04, citado 12/13/2006][aprox 10 pantallas]. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/microbiologia/muestras.htm - Bibliografa general. Criterios de evaluacin del procedimiento: Criterios de evaluacin Registrado procedimiento, fecha y hora de la recogida de la muestra. Tubos identificados correctamente (nombre y apellidos del paciente, n habitacin e historia clnica) 13.2.2. Obtencin de muestra de orina para cultivo Definicin: Recogida de muestra de orina para cultivo de microorganismos. Consta? SI/NO

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Objetivos: - Obtener volumen suficiente de orina para el cultivo. - Manejar correctamente la muestra. Equipo: - Batea. - Pinza de clamp. - Equipo necesario higiene de los genitales. - Equipo necesario para manejo de botella y cua. Material: - Guantes no estriles. - Guantes estriles. - 1 Frasco estril de orina. - Solucin antisptica. - 1 Jeringa de 10 c.c. - Gasas estriles. - 1 Tubo de 10 ml estril. - Etiqueta identificativa. - Bolsa colectora adhesiva (nios, lactantes personas con incontinencia) - Registros de enfermera. - Material necesario para la higiene de los genitales. - Material necesario para la colocacin cua o botella. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente del procedimiento. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Si el paciente es autnomo explicarle la tcnica de recogida de orina: higiene de los genitales pero no secar, desechar primera porcin de orina de la miccin, recoger unos 10 ml de orina en el frasco estril y cerrarlo inmediatamente. - Si el paciente est encamado: 1. Colocarse guantes no estriles. 2. Efectuar lavado de genitales. 3. Secar con compresa estril. 4. Colocarse guantes estriles y aplicar antisptico en el rea genital. 5. Indicar al paciente que inicie la miccin. 6. Desechar primera porcin en cua o botella.

XIII 13.2

341

XIII 13.2

7. Situar el frasco estril debajo del chorro de orina sin que toque los genitales. 8. Recoger 20-30 ml, tapar el bote y limpiar por fuera si ha quedado manchado. - Si el paciente es portador de sonda vesical, procedimiento estril: 1. Limpiar con antisptico la zona situada en la parte prxima del tubo colector. 2. Pinzar o acodar el tubo por la parte inferior de dicha zona. 3. Extraer la muestra por puncin en direccin hacia arriba con un ngulo de 30 a 45, tras haber despinzado la sonda. 4. Retirar la aguja y proceder a una nueva desinfeccin de la zona pinchada. 5. Trasvasar la orina al recipiente estril. - Aspirar unos 10 ml de orina del frasco estril y trasladarlo al tubo estril. - En lactantes el proceso de limpieza de los genitales es similar al adulto. Sin embargo para recoger la muestra se utiliza una bolsa especial provista de un adhesivo que se fija a la piel. Despus que el lactante haya orinado la cantidad deseada, se despega suavemente la bolsa de la piel. - Si resulta difcil la recogida en el lactante mediante bolsa adhesiva, se puede hacer un agujero al paal en la parte delantera en los nios y la zona media en las nias y empujar una parte de la bolsa, introducindola en esta apertura. - Dejar al paciente en posicin cmoda. - Retirar el material. - Identificar tubo y cursar al laboratorio junto con la peticin. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - Si la muestra no se enva inmediatamente al laboratorio guardar en el frigorfico no ms de 8 horas. - La solucin yodada puede alterar algunos resultados, tambin es vlida la clorhexidina. - Se utiliza la primera orina de la maana. - Comprobar que los recipientes con las muestras estn perfectamente cerrados. Bibliografa: - Toms MM, Prieto F. Recogida, envo y conservacin de muestras microbiolgicas.[pagina web de Internet][actualizada 3/7/04, citado 12/13/2006] [aprox 10 pantallas]. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/ microbiologia/muestras.htm - Bibliografa general.

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Criterios de evaluacin del procedimiento: Criterios de evaluacin Registrado procedimiento, fecha y hora de la recogida de la muestra. Tubos identificados correctamente (nombre y apellidos del paciente, n habitacin e historia clnica) 13.2.3. Recogida de orina de 24 horas Definicin: Obtencin de orina durante 24 horas. Objetivo: - Obtener volumen suficiente de la diuresis de un da para evaluar la presencia de metabolitos y as poder cuantificarlos. Equipo: - Batea. Material: - Guantes no estriles. - 1 Etiqueta identificativa. - 1 Recipiente graduado recolector de orina. - 1 Bolsa colectora adhesiva (nios y lactantes). - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente del procedimiento. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Colocarse guantes desechables. - Explicar al paciente la tcnica de recogida y las horas de recogida. - Desechar la orina de la primera miccin de la maana. En las recogidas de 24 horas se debe iniciar la recogida de 7 horas a 7 horas del da siguiente. - Recoger toda la orina en un recipiente que se le proporciona al paciente. - Dejar al paciente en posicin cmoda. - Homogeneizar toda la orina y enviar una muestra al laboratorio. - Identificar frasco y cursar al laboratorio junto con la peticin. Consta? SI/NO

XIII 13.2

343

- Retirar el material. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Anotar en la peticin el volumen total. - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, fecha y hora, volumen total, caractersticas de la orina, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - El paciente ha de ingerir la cantidad de lquido habitual y no consumir alcohol. - Comprobar que los recipientes con las muestras estn perfectamente cerrados. Bibliografa: - Toms MM, Prieto F. Recogida, envo y conservacin de muestras microbiolgicas.[pagina web de Internet][actualizada 3/7/04, citado 12/13/2006] [aprox 10 pantallas]. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/ microbiologia/muestras.htm - Bibliografa general. Criterios de evaluacin del procedimiento:

XIII 13.3

Criterios de evaluacin Registrado procedimiento, fecha y hora de la recogida de la muestra. Tubos identificados correctamente (nombre y apellidos del paciente, n habitacin e historia clnica)

Consta? SI/NO

13.3. MUESTRA DE HECES 13.3.1. Obtencin de heces para cultivo Definicin: Recogida de heces para su estudio microbiolgico. Objetivo: - Obtener una muestra de heces en cantidad y calidad suficiente para que permita su estudio microbiolgico. Equipo: - Cua. - Batea.

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Material: - Guantes no estriles. - Etiqueta identificativa. - Esptula o depresor. - Hisopo. - Recipiente estril. - Material necesario para realizar la higiene. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente del procedimiento. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Colocarse guantes desechables. - Si el paciente es autnomo, indicarle que realice higiene de los genitales y que tras la defecacin deposite una muestra de heces en el contenedor estril. - Si el paciente est encamado: 1. Colocar al paciente la cua. 2. Pedir al paciente que miccione antes de recoger la muestra. 3. Limpiar y desinfectar la cua. 4. Volver a colocar la cua al paciente. 5. Recoger con el depresor heces de la cua, seleccionar las zonas que contengan moco, exudados y sangre. Cantidad necesaria de 1g. 6. Realizar higiene de los genitales. - Dejar al paciente en posicin cmoda. - Retirar el material. - Identificar frasco y cursar al laboratorio junto con la peticin. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - Enviar inmediatamente al laboratorio, si se va a producir un retraso mantener en el frigorfico a 4 C. no ms de 2 horas. - La muestra ha de ser de una deposicin reciente.

XIII 13.3

345

Bibliografa: -Toms MM, Prieto F. Recogida, envo y conservacin de muestras microbiolgicas.[pagina web de Internet][actualizada 3/7/04, citado 12/13/2006] [aprox 10 pantallas]. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/ microbiologia/muestras.htm - Bibliografa general. Criterios de evaluacin del procedimiento: Criterios de evaluacin Registrado procedimiento, fecha y hora de la recogida de la muestra. Tubos identificados correctamente (nombre y apellidos del paciente, n habitacin e historia clnica) 13.3.2. Obtencin de heces para determinacin de parsitos Consta? SI/NO

XIII 13.3

Definicin: Recogida de heces para la deteccin de parsitos en ellas. Objetivo: - Obtener una muestra de heces en cantidad y calidad suficiente para que permita la identificacin de parsitos o huevos. Equipo: - Cua. - Batea. Material: - Guantes no estriles. - Etiqueta identificativa. - 1 Tubo de recogida de heces con medio. - 1 Recipiente estril. - Material necesario para realizar la higiene. - Cinta adhesiva de celofn. - Portaobjetos. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente.

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- Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente del procedimiento. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Indicar al paciente que durante tres das ha de hacer una dieta exenta de verduras, legumbres, frutas, sustancias grasas, laxantes, etc. tampoco podr tomar medicacin que contenga carbn vegetal, sales de bismuto o magnesio ni los productos opacos utilizados en los exmenes radiolgicos (papillas de bario). - Colocarse guantes desechables. - Si el paciente es autnomo, indicarle que recoja una muestra de zona superficial e interior de la masa fecal durante tres das alternos.La recogida se har a primera hora de la maana antes de que el paciente se lave. - Si se sospecha tenias u oxiuros: aplicar un trozo de cinta adhesiva sobre el ano del paciente, realizando una presin suave. Retirar tras unos segundos. Colocar la cinta adhesiva sobre un portaobjetos de cristal. - Si el paciente est encamado: 1. Colocar al paciente sobre la cua. 2. Pedir al paciente que miccione antes de recoger la muestra. 3. Limpiar y desinfectar la cua. 4. Volver a colocar la cua al paciente. 5. Recoger con el tapn cuchara del tubo con medio hasta la flecha indicada en el tubo, heces de la cua, seleccionar las zonas que contengan moco, exudados y sangre. Cantidad necesaria de 1g. 6. Realizar higiene de los genitales. - Dejar al paciente en posicin cmoda. - Retirar el material. - Identificar frasco y cursar al laboratorio junto con la peticin. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - No mezclar heces con orina. - Las muestras se envan al laboratorio o se mantienen en el frigorfico hasta que se tienen las tres muestras de heces. - Comprobar que los recipientes con las muestras estn perfectamente cerrados. Bibliografa: - Toms MM, Prieto F. Recogida, envo y conservacin de muestras microbiolgicas.[pagina web de Internet][actualizada 3/7/04, citado 12/13/2006]

XIII 13.3

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[aprox 10 pantallas]. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/ microbiologia/muestras.htm - Bibliografa general. Criterios de evaluacin del procedimiento: Criterios de evaluacin Registrado procedimiento, fecha y hora de la recogida de la muestra. Tubos identificados correctamente (nombre y apellidos del paciente, n habitacin e historia clnica) Consta? SI/NO

13.4. OBTENCIN DE ESPUTO PARA ESTUDIO Definicin: Recogida de una muestra de esputo del paciente con fines diagnsticos.

XIII 13.4

Objetivo: - Obtener una muestra de esputo en cantidad y calidad suficiente para su anlisis. Equipo: - Batea. - Equipo necesario para la Aspiracin de Secreciones. Material: - Guantes no estriles. - 1 Etiqueta identificativa. - Colutorio bucal. - 1 Recipiente estril. - Impreso de peticin de laboratorio. - Material necesario para la Aspiracin de Secreciones. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente del procedimiento. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Colocarse guantes desechables.

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- Si el paciente est consciente: explicar la tcnica de recogida: 1. Se ha de recoger por la maana y colocarlo en un frasco estril. 2. Indicarle que se lave los dientes y haga gargarismos con algn colutorio. 3. Hacer que el paciente tosa. 4. Si la tos no consigue producir una muestra. Hacer al paciente respirar una mezcla templada de agua destilada y suero fisiolgico. - Si el paciente est inconsciente, intubado, con traqueostoma o es incapaz de toser y expectorar, se proceder a la aspiracin de secreciones. Tcnica asptica. Recoger el esputo mediante sistema de recogida conectado a sonda de aspiracin. - Dejar al paciente en posicin cmoda. - Retirar el material. - Identificar frasco y cursar al laboratorio junto con la peticin. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - Estudio citolgico del esputo: puede ser seriado (3 esputos en 3 das consecutivos). Preparar los frascos con alcohol 50%. Se puede guardar en el frigorfico hasta su envo a anatoma patolgica. - Estudio microbiolgico: se recoge en frasco estril. Extremar las medidas de asepsia. Guardar la muestra en el frigorfico. Bibliografa: - Toms MM, Prieto F. Recogida, envo y conservacin de muestras microbiolgicas.[pagina web de Internet][actualizada 3/7/04, citado 12/13/2006] [aprox 10 pantallas]. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/ microbiologia/muestras.htm - Bibliografa general. Criterios de evaluacin del procedimiento: Criterios de evaluacin Registrado procedimiento, fecha y hora de la recogida de la muestra. Tubos identificados correctamente (nombre y apellidos del paciente, n habitacin e historia clnica) Consta? SI/NO

XIII 13.4

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13.5. OBTENCIN DE EXUDADO DE HERIDAS PARA CULTIVO Definicin: Recogida del exudado de una herida para su estudio microbiolgico. Objetivo: - Obtener una muestra de exudado en cantidad y calidad suficiente para determinar la presencia en la herida de microorganismos patgenos responsables del proceso infeccioso. Equipo: - Batea. - Carro de curas. Material: - Guantes estriles. - Guantes desechables. - Hisopo estril con medio de conservacin. - 1 jeringa. - 1 aguja subcutnea. - Suero fisiolgico. - Etiqueta identificativa. - Impreso de peticin de laboratorio. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente del procedimiento. - Solicitar su colaboracin. - Colocarse guantes desechables. - Retirar el apsito externo de la herida. - Proceder a la desinfeccin alcohlica de las manos. - Colocarse guantes estriles. - Limpiar la herida con suero fisiolgico. - Obtener el cultivo de la zona de mayor exudado. Preferentemente aspirar con jeringa antes que proceder al escobillado. - Aspirar lo ms profundamente de la lesin. - Si la herida est seca con placas necrticas, humedecer con suero fisiolgico y despus obtener el cultivo.

XIII 13.4

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- Dejar al paciente en posicin cmoda. - Retirar el material. - Identificar hisopo o jeringa, y cursar al laboratorio junto con la peticin. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - Los mtodos para obtener una muestra de exudados de herida son: aspiracin percutnea, frotis y biopsia tisular. Bibliografa: - Toms MM, Prieto F. Recogida, envo y conservacin de muestras microbiolgicas.[pagina web de Internet][actualizada 3/7/04, citado 12/13/2006] [aprox 10 pantallas]. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/ microbiologia/muestras.htm - Bibliografa general. Criterios de evaluacin del procedimiento: Criterios de evaluacin Registrado procedimiento, fecha y hora de la recogida de la muestra. Tubos identificados correctamente (nombre y apellidos del paciente, n habitacin e historia clnica) Consta? SI/NO

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CAPTULO XIV Insercin y cuidados de los catteres intravasculares

14.1. CONTROL DE LOS CATTERES PERIFRICOS 14.1.1. Tcnica de insercin de los catteres perifricos Definicin: Introduccin de un catter perifrico para un acceso vascular. Objetivo: - Mantener un acceso venoso con fines teraputicos, diagnsticos y en caso de emergencia. Equipo: - Batea. - 1 Compresor. - Pao estril. - Contenedor de material punzante. Material: - 1 Aguja intravenosa. - Catteres intravenosos perifricos de diferentes calibres. - Alargaderas de 3 luces y llave de 3 pasos. - 1 par de guantes estriles - tiras adhesivas estriles. - Solucin de desinfeccin alcohlica de las manos. - Apsitos estriles. - Gasas estriles. - 1 Jeringa 5 ml. - Suero salino fisiolgico. - Solucin antisptica. - Esparadrapo antialrgico. - Apsito fijador estril. - 1-2 Obturadores estriles. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material necesario - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente del procedimiento a realizar. - Solicitar su colaboracin.

XIV 14.1

355

XIV 14.1

- Colocar al paciente en una posicin cmoda segn la zona de puncin. - Seleccionar la vena ms adecuada segn: el estado del paciente, caractersticas de la solucin a infundir, calibre del catter, asegurarse de que el punto elegido no va a dificultar las actividades de la vida diaria del paciente y elegir venas que se palpen con facilidad, blandas, llenas y no obstruidas , si es posible. - Proceder a la desinfeccin alcohlica de las manos. - Colocar el compresor 10-15 cm por encima de la zona de puncin. El torniquete debe estar lo bastante apretado como para detener la circulacin venosa pero no la arterial. - Utilizar los dedos ndice y medio de la mano no dominante para palpar la vena. - Desinfectar la zona desde el centro hacia fuera y dejar secar. - Colocarse los guantes. - Retirar la funda del catter y cogerlo con la mano dominante. - Fijar la piel con la mano no dominante para evitar que la vena se desplace. - Insertar el catter. - Seguir introduciendo el catter hasta que se observe la sangre refluir. Cuando refluya la sangre avanzar un poco el catter e ir introduciendo la cnula a la vez que se retira la gua o aguja. No debe notarse resistencia. - Retirar el compresor. - Comprobar la permeabilidad del catter introduciendo suero fisiolgico, unos 2-3 c.c. observando que no haya obstruccin o extravasacin del lquido introducido. - Conectar el equipo de infusin o el obturador. En los equipos de bioseguridad el obturador asegura la permeabilidad del catter. - Colocar una gasa estril debajo de la conexin catter-equipo y obturador para evitar lesiones en la piel. - Fijar el catter mediante apsito estril. - Fijar el equipo de infusin a la piel para evitar tracciones. - Desechar el material punzante en el contenedor destinado para ello. - Recoger el material. - Dejar al paciente en una posicin cmoda. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento, motivo, fecha y hora, calibre del catter, n de intentos de venopuncin, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - Las venas utilizadas generalmente para el tratamiento intravenoso son la baslica, ceflica y las interseas.

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- Evitar las venas de las zonas de flexin. No utilizar venas con flebitis, infiltrados, esclerosadas, duras, las venas del miembro que se le ha realizado una mastectoma o tiene una fstula arterio-venosa, las venas de los miembros inferiores o la extremidad afectada por un accidente cerebrovascular. - En los nios las venas de eleccin son las de los pies y cuero cabelludo. - Si el enfermo tiene gran cantidad de pelo, no rasurar, cortar el vello con unas tijeras. - En cada intento de insercin utilizar un nuevo catter. Bibliografa: - Comisin Clnica de la Infeccin hospitalaria, profilaxis y poltica antibitica. Servicio Medicina preventiva y microbiologa del hospital Virgen de la Concha de Zamora. Insercin y mantenimiento de los accesos venosos. Nuevo Hospital (versin electrnica) 2004;4(5):87-102. - Rocca Joanne, Otto Shirley. Gua clnica de enfermera. Terapia intravenosa. Ed. Mosby. Madrid 2003. - Calbo Torrecillas F, Rodrguez Vilanova F, Garca del Ro M, Rodrguez Amuedo F. Gua de prevencin de infecciones relacionadas con catteres intravasculares. Versin espaola adaptada 2003/04 de Guidelines for the prevention of intravascular Catter- Related infections 2002.CDC USA 3 ed. 2004. Mlaga. - Guillamn I, Lpez MJ, Murillo MT. Gua de protocolos de terapia intravenosa. Edita CECOVA 2003. - Carrero Caballero MC. Accesos Vasculares. Implantacin y cuidados enfermeros. Ed. Difusin avances de enfermera.2002 - Bellido Vallejo JC, Carrascosa Garca MI, Garca Fernndez FP, Tortosa Ruiz MP, Mateos Salido MJ, Del Moral Jimnez J, Portellano Moreno A, Martnez Martos RM, Castillo Dorado B, Cabrera Castro MC, Ojeda Garca M, Colmenero Gutirrez MD, Jess Uceda T. Gua de cuidados en accesos venosos perifricos y centrales de insercin perifrica. Evidentia 2006; 3(9) [ISSN: 1697-638X]. http://www.index-f.com/evidentia/n9/guia-avp.pdf - Bibliografa General Criterios de evaluacin del procedimiento: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento, fecha de insercin, ubicacin y tipo de catter. Ausencia de extravasacin y flebitis. Sistemas sin acodaduras. Registrado fecha cambio sistema de perfusin. Apsito limpio y seco. Registrado la permeabilidad del acceso venoso. Consta? SI/NO

XIV 14.1

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14.1.2. Cuidados de los catteres perifricos Definicin: Conjunto de actividades realizados por la enfermera al paciente portador de catter perifrico. Objetivos: - Mantener el catter permeable. - Prevenir infecciones. Equipo: - Batea o carro de curas. - Pao estril. - Contenedor de material punzante. Material: - 1 par de Guantes estriles. - Apsitos estriles. - Gasas estriles. - 1 Jeringa 5 ml. - Solucin antisptica. - Sistema de infusin. - Apsito fijador estril. - 2 Obturadores estriles. - Llave de 3 pasos. - Registros de enfermera. - Solucin para mantenimiento de la permeabilidad de la va. Suero fisiolgico 0,9% monodosis Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material necesario. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente del procedimiento a realizar. - Solicitar su colaboracin. - Colocar al paciente en una posicin cmoda segn la zona de puncin. - Proceder a la desinfeccin alcohlica de las manos. Cuidados de mantenimiento del catter: - Colocarse guantes no estriles para manipulaciones del sistema y estriles para cambiar el apsito.

XIV 14.1

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- Colocar el pao estril debajo de la extremidad. Cambios de apsito: - Cambiar el apsito de gasa cada da y si es transparente cada 3-4 das o cuando est hmedo, manchado o despegado. - Colocar una gasa estril debajo de la conexin catter- equipo / obturador para evitar lesiones en la piel. Cuidados punto de puncin: - Vigilar punto de puncin cada vez que se utilice y de forma rutinaria cada 24 horas, observando que no haya signos de infeccin, y extravasacin. - Cambiar el catter cada 72-96 horas en adultos y en pacientes peditricos cuando aparezcan complicaciones. - Cambiar el catter ante signos de flebitis, extravasacin u obstruccin. - Los catteres perifricos que no son colocados en condiciones de asepsia (situaciones de urgencia), deben ser reemplazados lo antes posible y siempre antes de 24 horas. Cambios sistemas de infusin y conexiones: - Evitar al mximo las desconexiones del sistema. - Cambiar el sistema cada 48-72 horas si es fluidoterapia y cada 24 horas si es nutricin parenteral total. - Cuando se cambie el catter. - Desinfectar la conexin /obturadores con solucin antisptica antes de su utilizacin y despus. Cambiar los obturadores por otros estriles cada vez que se retiren del catter. Mantenimiento de la permeabilidad del catter perifrico: - Lavar el catter cada 8 horas y tras su utilizacin con 5-10 ml de la solucin1 de cloruro sdico 0,9% en ampollas monodosis para mantener la permeabilidad de la va perifrica. - Desechar el material punzante, en el contenedor destinado para ello. - Recoger el material. - Dejar al paciente en una posicin cmoda. - Retirarse los guantes.
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XIV 14.1

El mantenimiento de la permeabilidad de los catteres perifricos ha sido y an es objeto de notable controversia. Sin embargo, dos revisiones sistemticas han dejado claro que la heparinizacin no es ms efectiva que el uso de la solucin de cloruro sdico al 0,9% en este procedimiento (1,2). Adems, la heparina puede provocar trombocitopenias inmunes y hemorragias, precisa ser eliminada del catter antes de la administracin de otros medicamentos mediante lavado con solucin salina 0,9% y supone un coste adicional que no reporta beneficios al paciente (3).Al no existir una evidencia el criterio ms adecuado sera la eleccin de lavado con suero fisiolgico. (1) Goode CJ, Titler M, Rakel B, Ones DS, Kleiber C, Small S et al. A meta-analysis of effects of heparin flush and saline flush: quality and cost implications. Nurs Res 1991; 40:324-30. (2) Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA, Andrew M. Benefit of heparin in peripheral venous and arterial catheters: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 1998; 316:969-75. (3) American Society of Hospital Pharmacists. ASHP Therapeutic Position Statement on the institutional use of 0,9% sodium chloride injection to maintain patency of peripheral indwelling intermittent devices. Am J Hosp Pharm 1994; 51:1572-4.

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- Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - Los apsitos transparentes deben vigilarse continuamente por el riesgo de acumulacin de humedad debajo de l. Bibliografa: - Mendarte L, Aguas M, Pons M, Torres M. Utilizacin de heparina sdica versus suero fisiolgico en la permeabilizacin de las vas perifricas. Farm Hosp. 1997;21(4):222-226. - Garay Rubio T., Urruela M., Hernando A., Asensio B., Cosso C. Efectividad en la utilizacin de suero salino frente a suero salino heparinizado para el lavado de catteres perifricos obturados. Enferm Clin 2001;11(6): 51-56. - Juv E., Carbonell MD., Soldevilla R., Campa I., Juarez M. Mantenimiento de catteres venosos perifricos durante ms de 4 das. En busca de la mejor evidencia. Enferm Clin 2003;13(4):208-16. - Garitazo B., Barberena C., Alonso M., Gistau C. Revisin sistemtica: efectividad de los cuidados en el mantenimiento de catteres de insercin perifrica. Enferm Clin 2002;12(4):164-72. - Sociedad Espaola de Enfermera de Urgencias y Emergencias. Recomendacin cientfica 03/02/07 de 9 de octubre de 2003. Cuidados Intraluminales de accesos venosos procedimiento de permeabilidad. - Fernandez R. Murie P. Peripheral venous catheters: a review of current practices. J Infus Nurs 2003;26(6):388-92. - Soifer N., Borzak S., Edwin B., Weinstein R. Prevention of peripheral venous catheter complications with intravenous therapy team: a randomized controlled trial. Arch Intern Med. 1998; 158(5):473-7. - Arantn L., Parada A, Coutado I., Daz M., Soto M. Septicemias relacionadas con catteres intravasculares. Rev Rol Enf 2000;23(2):155-158 - Lozano P., besalduch J, Ventayol P., Comas F. Mantenimiento de catteres Cundo usar heparina?. Boletn de la comisin de farmacia y teraputica del HUSD 1997;6,17:12. Actualizado marzo 2002. - Comisin Clnica de la Infeccin hospitalaria, profilaxis y poltica antibitica. Servicio Medicina preventiva y microbiologa del hospital Virgen de la Concha de Zamora. Insercin y mantenimiento de los accesos venosos. Nuevo Hospital (versin electrnica) 2004;4(5):87-102. - Rocca Joanne, Otto Shirley. Gua clnica de enfermera. Terapia intravenosa. Ed. Mosby. Madrid 2003.

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- Calbo Torrecillas F, Rodrguez Vilanova F, Garca del Ro M, Rodrguez Amuedo F. Gua de prevencin de infecciones relacionadas con catteres intravasculares. Versin espaola adaptada 2003/04 de Guidelines for the prevention of intravascular Catter- Related infections 2002.CDC USA 3 ed. 2004. Mlaga. - Comisin de MBE. Hospital Universitario la F.Lpez E, Ruiz E. Informe sobre la heparinizacin de catteres venosos centrales. Valencia 2005. - Guillamn I, Lpez MJ, Murillo MT. Gua de protocolos de terapia intravenosa. Edita CECOVA 2003. - Carrero Caballero MC. Accesos Vasculares. Implantacin y cuidados enfermeros. Ed. Difusin avances de enfermera.2002 - Bellido Vallejo JC, Carrascosa Garca MI, Garca Fernndez FP, Tortosa Ruiz MP, Mateos Salido MJ, Del Moral Jimnez J, Portellano Moreno A, Martnez Martos RM, Castillo Dorado B, Cabrera Castro MC, Ojeda Garca M, Colmenero Gutirrez MD, Jess Uceda T. Gua de cuidados en accesos venosos perifricos y centrales de insercin perifrica. Evidentia 2006; 3(9) [ISSN: 1697-638X]. http://www.index-f.com/evidentia/n9/guia-avp.pdf - Bibliografa General Criterios de evaluacin del procedimiento: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento, fecha de insercin, ubicacin y tipo de catter. Ausencia de extravasacin y flebitis. Sistemas sin acodaduras. Registrado fecha cambio sistema de perfusin. Apsito limpio y seco. Registrado la permeabilidad del acceso venoso. 14.1.3. Retirada del catter perifrico Definicin: Conjunto de maniobras que realiza la enfermera para retirar un catter perifrico tras concluir el tratamiento o cuando exista extravasacin, obstruccin o flebitis. Objetivo: Prevenir complicaciones en la extraccin del catter. Equipo: - Batea o carro de curas. - Tijeras estriles. - Contenedor de material punzante. Consta? SI/NO

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Material: - Guantes no estriles. - Apsitos estriles. - Vaso estril con tapadera. - Hisopo estril. - Gasas estriles. - Solucin antisptica. - Esparadrapo hipoalergnico. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material necesario. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente del procedimiento a realizar. - Solicitar su colaboracin. - Colocar al paciente en una posicin cmoda segn la localizacin del catter a retirar. - Proceder a la desinfeccin alcohlica de las manos. - Colocarse guantes no estriles - Cerrar el equipo de infusin si lo hubiera. - Retirar apsito. - Observar la zona de puncin por si hubiera signos de infeccin. - Limpiar punto puncin con solucin antisptica con movimientos circulares de dentro hacia fuera. Dejar secar el antisptico. - Retirar el catter. - Colocar el apsito estril. - Presionar 5 minutos y si el paciente presenta problemas de coagulacin o est en tratamiento anticoagulante unos 10 minutos. - Desechar el material punzante en el contenedor destinado para ello. - Recoger el material. - Dejar al paciente en una posicin cmoda. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - Mandar la punta del catter a microbiologa si existen signos de infeccin: introducir la punta en el vaso estril y cortar con las tijeras estriles. Tapar y etiquetar el frasco. - Si existiera exudado purulento mandar un hisopo a microbiologa

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Bibliografa: - Mendarte L, Aguas M, Pons M, Torres M. Utilizacin de heparina sdica versus suero fisiolgico en la permeabilizacin de las vas perifricas. Farm Hosp. 1997;21(4):222-226. - Garay Rubio T., Urruela M., Hernando A., Asensio B., Cosso C. Efectividad en la utilizacin de suero salino frente a suero salino heparinizado para el lavado de catteres perifricos obturados. Enferm Clin 2001;11(6): 51-56. - Juv E., Carbonell MD., Soldevilla R., Campa I., Juarez M. Mantenimiento de catteres venosos perifricos durante ms de 4 das. En busca de la mejor evidencia. Enferm Clin 2003;13(4):208-16. - Garitazo B., Barberena C., Alonso M., Gistau C. Revisin sistemtica: efectividad de los cuidados en el mantenimiento de catteres de insercin perifrica. Enferm Clin 2002;12(4):164-72. - Sociedad Espaola de Enfermera de Urgencias y Emergencias. Recomendacin cientfica 03/02/07 de 9 de octubre de 2003. Cuidados Intraluminales de accesos venosos procedimiento de permeabilidad. - Fernandez R. Murie P. Peripheral venous catheters: a review of current practices. J Infus Nurs 2003;26(6):388-92. - Soifer N., Borzak S., Edwin B., Weinstein R. Prevention of peripheral venous catheter complications with intravenous therapy team: a randomized controlled trial. Arch Intern Med. 1998; 158(5):473-7. - Arantn L., Parada A, Coutado I., Daz M., Soto M. Septicemias relacionadas con catteres intravasculares. Rev Rol Enf 2000;23(2):155-158 - Lozano P., besalduch J, Ventayol P., Comas F. Mantenimiento de catteres Cundo usar heparina?. Boletn de la comisin de farmacia y teraputica del HUSD 1997;6,17:12. Actualizado marzo 2002. - Comisin Clnica de la Infeccin hospitalaria, profilaxis y poltica antibitica. Servicio Medicina preventiva y microbiologa del hospital Virgen de la Concha de Zamora. Insercin y mantenimiento de los accesos venosos. Nuevo Hospital (versin electrnica) 2004;4(5):87-102. - Rocca Joanne, Otto Shirley. Gua clnica de enfermera. Terapia intravenosa. Ed. Mosby. Madrid 2003. - Calbo Torrecillas F, Rodrguez Vilanova F, Garca del Ro M, Rodrguez Amuedo F. Gua de prevencin de infecciones relacionadas con catteres intravasculares. Versin espaola adaptada 2003/04 de Guidelines for the prevention of intravascular Catter-Related infections 2002.CDC USA 3 ed. 2004. Mlaga. - Lpez E, Ruiz E. Informe sobre la heparinizacin de catteres venosos centrales. Comisin de MBE. Hospital Universitario la F. Valencia 2004. - Guillamn I, Lpez MJ, Murillo MT. Gua de protocolos de terapia intravenosa. Edita CECOVA 2003.

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- Carrero Caballero MC. Accesos Vasculares. Implantacin y cuidados enfermeros. Ed. Difusin avances de enfermera.2002 - Bellido Vallejo JC, Carrascosa Garca MI, Garca Fernndez FP, Tortosa Ruiz MP, Mateos Salido MJ, Del Moral Jimnez J, Portellano Moreno A, Martnez Martos RM, Castillo Dorado B, Cabrera Castro MC, Ojeda Garca M, Colmenero Gutirrez MD, Jess Uceda T. Gua de cuidados en accesos venosos perifricos y centrales de insercin perifrica. Evidentia 2006; 3(9) [ISSN: 1697-638X]. http://www.index-f.com/evidentia/n9/guia-avp.pdf - Bibliografa General Criterios de evaluacin del procedimiento: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento, fecha de insercin, ubicacin y tipo de catter. Ausencia de extravasacin y flebitis. Sistemas sin acodaduras. Registrado fecha cambio sistema de perfusin. Apsito limpio y seco. Registrado la permeabilidad del acceso venoso. 14.2. CONTROL DE LAS VAS CENTRALES 14.2.1. Tcnica de insercin del catter venoso central de acceso perifrico. Definicin: Introduccin de un catter central tipo tambor de acceso perifrico en una vena perifrica. Objetivos: - Mantener un acceso central con fines diagnsticos o en caso de emergencia. - Administrar al paciente fluidos, frmacos, nutricin parenteral total o hemoderivados. Equipo: - Batea o carro de curas. - Compresor. - Paos estriles. - Equipo para fluidoterapia. - Contenedor de material punzante. Consta? SI/NO

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Material: - 1 par de guantes estriles. - 1 par de guantes no estriles. - Apsitos estriles. - Gasas estriles. - 1 Catter central tipo tambor (Drum) - Solucin antisptica. - 1 Venda. - Apsito fijador - Material necesario para fluidoterapia. - Registros de enfermera. Procedimiento: Se necesitan 2 miembros del equipo: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material necesario - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente del procedimiento a realizar. - Solicitar su colaboracin. - Colocar al paciente en decbito supino con el brazo extendido en rotacin externa formando un ngulo de 90,la cabeza del paciente girada hacia el lado de puncin. - Proceder a la desinfeccin alcohlica de las manos. - Colocarse guantes no estriles - Seleccionar la vena a puncionar (baslica o ceflica a la altura de la flexura del codo). - Retirarse los guantes. - Colocar el pao estril debajo del brazo a puncionar. - Colocarse los guantes estriles. - Limpiar la zona con solucin antisptica y dejar secar. - Preparar el campo estril y colocar el material encima de l. - Colocar el compresor 10-15 cm por encima de la zona de puncin (la colocacin del compresor la realiza el personal colaborador, si no hay disponibilidad cambiar guantes estriles). - Comprobar el buen estado del catter. - Fijar la piel para que no se mueva la vena elegida. - Insertar el catter con el bisel hacia arriba y con un ngulo no superior a 30. - Retirar el compresor (2 persona) cuando refluya sangre en el catter. - Comenzar a introducir el catter lentamente girando el tambor en el sentido de las agujas del reloj hasta introducir la longitud deseada.

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- No forzar, si existe resistencia, retirar el catter y volver a comenzar. - Cuando se haya introducido el catter retirar la gua o fiador. - Asegurarse de la colocacin exacta de la punta del catter midiendo con la gua la distancia entre el punto de introduccin hasta tercer espacio intercostal derecho. - Conectar equipo de infusin comprobando la permeabilidad (la solucin a infundir es suero fisiolgico, hasta que se compruebe la colocacin exacta mediante rayos x). - Limpiar zona de puncin con solucin antisptica. - Colocar gasas estriles impregnadas en antisptico y enrollar catter sobrante encima de ellas evitando que se acode. - Colocar apsito estril y fijar con venda elstica. - Sujetar el sistema de infusin para evitar tracciones o que se acode. - Desechar el material punzante en el contenedor destinado para ello. - Recoger el material. - Dejar al paciente en una posicin cmoda. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - Utilizar un catter en cada intento. - Se ha de comprobar su colocacin radiolgicamente y si est muy introducido, retirar unos centmetros. Si se encuentra en cava superior retirar y volver a insertar. - Vigilar el pulso del paciente por si se producen taquicardias que pueden ser debidas a que el catter se encuentra en ventrculo en vez de aurcula. Bibliografa: - Calbo Torrecillas F, Rodrguez Vilanova F, Garca del Ro M, Rodrguez Amuedo F. Gua de prevencin de infecciones relacionadas con catteres intravasculares. Versin espaola adaptada 2003/04 de Guidelines for the prevention of intravascular Catter-Related infections 2002.CDC USA 3 ed. 2004. Mlaga. - Guillamn I, Lpez MJ, Murillo MT. Gua de protocolos de terapia intravenosa. Edita CECOVA 2003. - Carrero Caballero MC. Accesos Vasculares. Implantacin y cuidados enfermeros. Ed. Difusin avances de enfermera.2002 - Bellido Vallejo JC, Carrascosa Garca MI, Garca Fernndez FP, Tortosa Ruiz MP, Mateos Salido MJ, Del Moral Jimnez J, Portellano Moreno A, Martnez Martos

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RM, Castillo Dorado B, Cabrera Castro MC, Ojeda Garca M, Colmenero Gutirrez MD, Jess Uceda T. Gua de cuidados en accesos venosos perifricos y centrales de insercin perifrica. Evidentia 2006; 3(9) [ISSN: 1697-638X]. http://www.index-f.com/evidentia/n9/guia-avp.pdf - Bibliografa General Criterios de evaluacin del procedimiento: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento, fecha de insercin, ubicacin y tipo de catter. Ausencia de extravasacin y flebitis. Sistemas sin acodaduras. Registrado fecha cambio sistema de perfusin. Apsito limpio y seco. Registrado la permeabilidad del acceso venoso. 14.2.2. Colaboracin en la insercin catter venoso central (CVC) Definicin: Conjunto de actividades que realiza la enfermera junto con el mdico para la insercin de un catter central por va venosa hasta llegar a vena subclavia, yugular interna o femoral. Objetivos: - Mantener un acceso central permeable con fines diagnsticos - Administrar al paciente fluidos, frmacos, nutricin parenteral total o hemoderivados. Equipo: - Batea o carro de curas. - Paos estriles. - Equipo para fluidoterapia. - Contenedor de material punzante. Material: - 2 pares de guantes estriles. - 2 pares de guantes no estriles. - Bata,gorro y mascarilla - Apsitos estriles transparentes. - Gasas estriles. Consta? SI/NO

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- Catter central: multilumen, Hickman, etc. - Solucin antisptica. - Anestsico local. - Jeringas de 5-10 c.c. - Agujas intramusculares. - Heparina sdica diluida (preparado comercial). - Suero salino fisiolgico. - 3-4 obturadores. - Bistur - Sutura: seda n 0-1 con aguja curva. - Esparadrapo hipoalergnico. - Material necesario para fluidoterapia. - Registros de enfermera. Procedimiento: La colocacin del catter suele llevarla a cabo el mdico: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material necesario - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente del procedimiento a realizar. - Solicitar su colaboracin. - Colocar al paciente en la posicin adecuada segn la vena que se vaya a canalizar: a) Subclavia: decbito supino,brazo del lado al que se vaya a canalizar la subclavia pegado al cuerpo y la cabeza girada del lado contrario y en posicin de Trendelemburg. b) Yugular: decbito supino y el cuello girado del lado contrario. c) Femoral: decbito supino con las piernas en aduccin y en ligera rotacin externa. - Proceder a la desinfeccin alcohlica de las manos. - Colocarse guantes no estriles. - Limpiar la zona con antisptico con movimientos circulares y dejar secar. - Colaborar con el mdico en la preparacin del campo estril y durante el procedimiento. - Una vez que el mdico haya canalizado la va y realizado la fijacin mediante sutura, heparinizar las luces que no se vayan a utilizar. - Retirarse los guantes. - Colocar apsito estril. - Comprobar la correcta colocacin del catter mediante la radiografa. - Desechar el material punzante en el contenedor destinado para ello.

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- Recoger el material. - Dejar al paciente en una posicin cmoda. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - Tcnica estril. Bibliografa: - Lpez E, Ruiz E. Informe sobre la heparinizacin de catteres venosos centrales. Comisin de MBE. Hospital Universitario la F. Valencia 2004. - Calbo Torrecillas F, Rodrguez Vilanova F, Garca del Ro M, Rodrguez Amuedo F. Gua de prevencin de infecciones relacionadas con catteres intravasculares. Versin espaola adaptada 2003/04 de Guidelines for the prevention of intravascular Catter- Related infections 2002.CDC USA 3 ed. 2004. Mlaga. - Guillamn I, Lpez MJ, Murillo MT. Gua de protocolos de terapia intravenosa. Edita CECOVA 2003. - Carrero Caballero MC. Accesos Vasculares. Implantacin y cuidados enfermeros. Ed. Difusin avances de enfermera.2002 - Bellido Vallejo JC, Carrascosa Garca MI, Garca Fernndez FP, Tortosa Ruiz MP, Mateos Salido MJ, Del Moral Jimnez J, Portellano Moreno A, Martnez Martos RM, Castillo Dorado B, Cabrera Castro MC, Ojeda Garca M, Colmenero Gutirrez MD, Jess Uceda T. Gua de cuidados en accesos venosos perifricos y centrales de insercin perifrica. Evidentia 2006; 3(9) [ISSN: 1697-638X]. http://www.index-f.com/evidentia/n9/guia-avp.pdf - Bibliografa General Criterios de evaluacin del procedimiento: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento, fecha de insercin, ubicacin y tipo de catter. Ausencia de extravasacin y flebitis. Sistemas sin acodaduras. Registrado fecha cambio sistema de perfusin. Apsito limpio y seco. Registrado la permeabilidad del acceso venoso. Consta? SI/NO

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14.2.3.Cuidados y mantenimiento del catter venoso central (CVC). Definicin: Conjunto de actividades que realiza la enfermera ante el paciente portador de acceso venoso central. Objetivos: - Mantener un acceso central permeable. - Prevenir infecciones. Equipo: - Batea / carro de curas. - Paos estriles. - Contenedor de material punzante. Material: - Solucin desinfectante alcohlica para las manos. - 1 par de guantes estriles. - 1 par de guantes no estriles. - Apsitos estriles transparentes. - Gasas estriles. - Solucin antisptica. - 2 Jeringas de 5-10cc. - 2 Agujas intravenosas. - Bolsa residuos. - Heparina sdica diluida (preparado comercial). - Suero salino fisiolgico. - 3 Obturadores. - Material necesario para fluidoterapia. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar higiene de manos. - Preparar el material necesario. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente del procedimiento a realizar. - Solicitar su colaboracin. Cuidados de mantenimiento del catter: - Guantes estriles y campo estril para insercin, los cambios de apsito y cura del punto de puncin, cambios de sistemas de infusin y desconexiones del circuito de perfusin.

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Cambios de apsito - Colocar al paciente en la posicin adecuada. - Cambiar el apsito cada 48 horas si es de gasa o cada 3-4 das los apsitos treansparentes o cuando est manchado, hmedo o despegado. - Preparar campo y material estril. Cuidados punto puncin: - Vigilar el punto de puncin observando que no exista signos de infeccin cada vez que se utilice y cada 24 horas. - Lavar el punto de puncin con gasas estriles empapadas en suero fisiolgico desde dentro hacia fuera y desinfectar con solucin antisptica. Dejar secar 2 minutos. - Observar diariamente los signos y sntomas asociados con infeccin local o sistmica. Cambios sistemas de infusin y conexiones: - Envolver las conexiones en gasas impregnadas en solucin antisptica. - Evitar en la medida de lo posible las desconexiones y limitar el uso de las llaves de 3 pasos. - Cambiar el sistema cada 48 horas si es fluidoterapia y cada 24 horas si es nutricin parenteral total. - Cuando se cambie el catter. - Desinfectar la conexin /obturadores con solucin antisptica antes de su utilizacin y despus. Cambiar los obturadores por otros estriles cada vez que se retiren del catter. Mantenimiento de la permeabilidad del catter venoso central: - Lavado con suero salino fisiolgico al 0,9% cada vez que se use y a continuacin. - Heparinizar con 5 ml de 20 UI/ml cada una de las luces que no se utilicen cada 24 horas y cuando se utilicen intermitentemente para administrar medicacin y hemoderivados. - Restringir las extracciones de sangre, si se hace, lavar la luz tras la extraccin. En el catter Hickman: CAMBIO DE APSITO: - Ducha diaria , retirando el apsito o cambio cada 48-72 horas o cuando est sucio o despegado. - Limpiar la zona con gasas estriles empapadas en suero fisiolgico, desde dentro hacia fuera. - Limpiar con povidona yodada el lugar de salida y tapar con apsito limpio (gasas y esparadrapo hipoalrgico) SELLADO DEL CATTER: Se har cada 5 das. - Poner guantes estriles - Limpiar con povidona yodada el obturador - Introducir 3-5cc de la solucin heparinizada por cada va del catter

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- Antes de retirar la aguja del tapn, pinzar el catter para prevenir el reflujo sanguneo y la formacin de cogulos - Cambiar el obturador una vez al mes o cada 5 punciones - Desechar el material punzante en el contenedor destinado para ello. - Recoger el material. - Dejar al paciente en una posicin cmoda. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - Si se encuentra resistencia al infundir la solucin de lavado o solucin heparinizada no forzar. - Asegurar la inmovilidad del catter segn el mtodo ms cmodo para el paciente. - Extremar las medidas de asepsia.

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Bibliografa: - Lpez E, Ruiz E. Informe sobre la heparinizacin de catteres venosos centrales. Comisin de MBE. Hospital Universitario la F. Valencia 2004. - Guillamn I, Lpez MJ, Murillo MT. Gua de protocolos de terapia intravenosa. Edita CECOVA 2003. - Carrero Caballero MC. Accesos Vasculares. Implantacin y cuidados enfermeros. Ed. Difusin avances de enfermera.2002 - Bellido Vallejo JC, Carrascosa Garca MI, Garca Fernndez FP, Tortosa Ruiz MP, Mateos Salido MJ, Del Moral Jimnez J, Portellano Moreno A, Martnez Martos RM, Castillo Dorado B, Cabrera Castro MC, Ojeda Garca M, Colmenero Gutirrez MD, Jess Uceda T. Gua de cuidados en accesos venosos perifricos y centrales de insercin perifrica. Evidentia 2006; 3(9) [ISSN: 1697-638X]. http://www.index-f.com/evidentia/n9/guia-avp.pdf - Bibliografa general. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento, fecha de insercin, ubicacin y tipo de catter. Ausencia de extravasacin y flebitis. Sistemas sin acodaduras. Registrado fecha cambio sistema de perfusin. Apsito limpio y seco. Registrado la permeabilidad del acceso venoso. Consta? SI/NO

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14.2.4. Retirada del catter venoso central (CVC) Definicin: Conjunto de maniobras que realiza la enfermera para retirar un catter venoso central tras concluir el tratamiento o cuando exista extravasacin, obstruccin o flebitis. Objetivo: Prevenir complicaciones al extraer el catter venoso central. Equipo: - Batea o carro de curas. - Tijeras estriles. - 1 Pinza de diseccin estril. - Contenedor de material punzante. Material: - Guantes no estriles. - Apsitos estriles. - Hoja de bistur. - Vaso estril con tapadera. - Hisopo estril. - Gasas estriles. - Solucin antisptica. - Esparadrapo hipoalergnico. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material necesario - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente del procedimiento a realizar. - Solicitar su colaboracin. - Colocar al paciente en una posicin cmoda segn la zona del CVC - Proceder a la desinfeccin alcohlica de las manos. - Colocarse guantes no estriles. - Cerrar el equipo de infusin si lo hubiera. - Retirar apsito. - Observar la zona de puncin por si hubiera signos de infeccin. - Limpiar punto puncin con solucin antisptica con movimientos circulares de dentro hacia fuera.

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- Retirar puntos de sutura, si los hubiera. - Retirar el catter. - Presionar 5 minutos y si el paciente presenta problemas de coagulacin o esta en tratamiento anticoagulante 10 minutos. - Colocar apsito estril. - Desechar el material punzante, en el contenedor destinado para ello. - Recoger el material. - Dejar al paciente en una posicin cmoda. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - Mandar la punta del catter a microbiologa si existen signos de infeccin: introducir la punta en el vaso estril y cortar con las tijeras estriles. Tapar y etiquetar el frasco. - Si existiera exudado purulento mandar un hisopo a microbiologa. Bibliografa: - Calbo Torrecillas F, Rodrguez Vilanova F, Garca del Ro M, Rodrguez Amuedo F. Gua de prevencin de infecciones relacionadas con catteres intravasculares. Versin espaola adaptada 2003/04 de Guidelines for the prevention of intravascular Catter-Related infections 2002.CDC USA 3 ed. 2004. Mlaga. - Guillamn I, Lpez MJ, Murillo MT. Gua de protocolos de terapia intravenosa. Edita CECOVA 2003. - Carrero Caballero MC. Accesos Vasculares. Implantacin y cuidados enfermeros. Ed. Difusin avances de enfermera.2002 - Bellido Vallejo JC, Carrascosa Garca MI, Garca Fernndez FP, Tortosa Ruiz MP, Mateos Salido MJ, Del Moral Jimnez J, Portellano Moreno A, Martnez Martos RM, Castillo Dorado B, Cabrera Castro MC, Ojeda Garca M, Colmenero Gutirrez MD, Jess Uceda T. Gua de cuidados en accesos venosos perifricos y centrales de insercin perifrica. Evidentia 2006; 3(9) [ISSN: 1697-638X]. http://www.index-f.com/evidentia/n9/guia-avp.pdf - Bibliografa General

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Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento, fecha de insercin, ubicacin y tipo de catter. Ausencia de extravasacin y flebitis. Sistemas sin acodaduras. Registrado fecha cambio sistema de perfusin. Apsito limpio y seco. Registrado la permeabilidad del acceso venoso. MAPA CONCEPTUAL: RECOMENDACIONES DE CUIDADOS EN LOS ACCESOS VENOSOS DISPOSITIVOS ACCESO VENOSO PERIFRICOS
GASA: cada da TRANSPARENTE: c/ 3-4 das
- Vigilancia signos y sntomas de infeccin. - Cambio catter: adultos c/ 72-96 h; peditricoscomplicaciones. - Lavado y desinfeccin del punto de puncin en los cambios de apsito.

Consta? SI/NO

CENTRALES
Higiene de manos. Asepsia en insercin y cuidados. GASA: cada da TRANSPARENTE: c/ 3-4 das
- Vigilancia signos y sntomas de infeccin. - Lavado y desinfeccin del punto de puncin en los cambios de apsito.

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CAMBIOS APSITOS PUNTO PUNCIN CAMBIOS SISTEMAS PERMEABILIDAD

- Solucin antisptica en las conexiones y obturadores antes y despus de su uso. - Cambiar sistemas: fluidoterapiac/48-72 h; NPTc/24 h

- Solucin anisptica en las conexiones y obturadores antes y despus de su uso. - Cambiar sistemas: fluidoterapiac/48 h; NPTc/24 h Lavado c/ 24 h. y tras utilizacin con S.F. 0,9% en ampollas monodosis y a continuacin heparinizar c/una de las luces que no se utilicen (y cuando se utilizan) con 5 ml. de solucin de heparina de 20 UI/ml.

Lavado c/ 8 h. y tras utilizacin con S.F. 0,9% en ampollas monodosis.

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14.3. CONTROL DEL RESERVORIO SUBCUTNEO 14.3.1. Procedimiento de puncin del reservorio subcutneo Definicin: Introduccin de una aguja curva con bisel especial y alargadera a travs de la membrana de silicona del reservorio subcutneo. Objetivos: - Acceder al reservorio subcutneo del paciente con fines teraputicos y diagnsticos. - Prevenir infecciones. Equipo: - Batea o carro de curas. - Paos estriles. - Contenedor de material punzante. Material: - 1 par de guantes estriles. - 1 apsito estril. - Gasas estriles. - Solucin antisptica. - Suero fisiolgico. - 2 Jeringas de 10-20 ml. - Agujas con bisel especial y alargadera de 22G (uso rutinario) y 20G (nutricin o hemoderivados) - 1 Obturador. - 1 Aguja intravenosa. - Heparina sdica diluida (preparado comercial). - Esparadrapo hipoalergnico. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material necesario - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente del procedimiento a realizar. - Solicitar su colaboracin. - Colocar al paciente en posicin decbito supino, con la cabeza girada hacia el

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lado opuesto donde tiene implantado el reservorio. - Valorar el aspecto de la piel que cubre la cmara subcutnea (asegurarse de que no existe enrojecimiento, edema, infiltracin subcutnea, ulceracin o supuracin). - Colocarse guantes estriles. - Crear el campo estril y colocar todo el material necesario para la puncin en l. - Cargar una jeringa de 10 c.c. con 5 ml de heparina sdica diluida y otra con suero fisiolgico. - Purgar el sistema de aguja con bisel especial y alargadera con suero fisiolgico. - Clampar el sistema. - Limpiar la zona con solucin yodada y dejar secar. - Localizar el dispositivo por palpacin. - Inmovilizar la cmara con los dedos de la mano no dominante. - Insertar la aguja perpendicularmente a la membrana del reservorio, buscando el centro de la cmara y evitando puntos de inyecciones anteriores, hacindola avanzar firmemente hasta encontrar el tope metlico. - Desclampar el sistema. - Inyectar 2-3 c.c. de suero fisiolgico y aspirar para comprobar que refluye sangre. - Clampar el sistema. - Cambiar la jeringa de suero fisiolgico por la de heparina (5 ml). - Desclampar e introducir los 5 ml de heparina sdica diluida. - Enroscar el obturador en el extremo distal del sistema. - Colocar una gasa estril bajo la aguja, para evitar erosiones en la piel. - Colocar apsito estril transparente. - Desechar el material punzante en el contenedor destinado para ello. - Recoger el material. - Dejar al paciente en una posicin cmoda. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: Nunca inyectar lquidos a travs del reservorio con jeringas de menos de 10 ml, ya que la silicona de la cmara se puede fisurar y extravasar la medicacin. Bibliografa: - Manual de recomendaciones para el manejo y cuidados del reservorio subcutneo en Atencin Primaria y Especializada. Servicio de oncologa mdica del Hospital General Universitario de Alicante y unidad de calidad y formacin del rea 18. Alicante 2002.

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- Guillamn I, Lpez MJ, Murillo MT. Gua de protocolos de terapia intravenosa. Edita CECOVA 2003. - Carrero Caballero MC. Accesos Vasculares. Implantacin y cuidados enfermeros. Ed. Difusin avances de enfermera.2002 - Bellido Vallejo JC, Carrascosa Garca MI, Garca Fernndez FP, Tortosa Ruiz MP, Mateos Salido MJ, Del Moral Jimnez J, Portellano Moreno A, Martnez Martos RM, Castillo Dorado B, Cabrera Castro MC, Ojeda Garca M, Colmenero Gutirrez MD, Jess Uceda T. Gua de cuidados en accesos venosos perifricos y centrales de insercin perifrica. Evidentia 2006; 3(9) [ISSN: 1697-638X]. http://www.index-f.com/evidentia/n9/guia-avp.pdf - Bibliografa General Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento, fecha de insercin, ubicacin y tipo de catter. Ausencia de extravasacin y flebitis. Sistemas sin acodaduras. Registrado fecha cambio sistema de perfusin. Apsito limpio y seco. Registrado la permeabilidad del acceso venoso. 14.3.2. Extraccin sangunea del reservorio subcutneo Definicin: Obtencin de una muestra de sangre a travs del reservorio subcutneo. Objetivo: Obtener una cantidad suficiente de sangre para la determinacin analtica solicitada. Equipo: - Batea o carro de curas. - Paos estriles. - Contenedor de material punzante. Material: - 1 par de guantes estriles. - Apsitos estriles. - Gasas estriles. Consta? SI/NO

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- Solucin antisptica. - Suero fisiolgico. - 3 Jeringas de 10-20 ml. - Agujas con bisel especial y alargadera de 22G/20G (nutricin o transfusin) - 1 Obturador. - 2 Agujas intravenosas. - Heparina sdica diluida (preparado comercial). - Esparadrapo hipoalergnico. - Tubos para muestras sanguneas segn el tipo de analtica. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material necesario. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente del procedimiento a realizar. - Solicitar su colaboracin. - Colocar al paciente en decbito supino, con la cabeza girada hacia el lado opuesto donde tiene implantado el reservorio. - Valorar el aspecto de la piel que cubre la cmara subcutnea (asegurarse de que no existe enrojecimiento, edema, infiltracin subcutnea, ulceracin o supuracin). - Colocarse guantes estriles. - Crear el campo estril y colocar todo el material necesario para la puncin. - Cargar una jeringa de 10 c.c. con 5 ml de heparina sdica diluida y otra con suero fisiolgico. - Purgar el sistema de aguja con bisel especial y alargadera con suero fisiolgico. - Clampar el sistema. - Limpiar la zona con solucin antisptica y dejar secar. - Localizar el dispositivo por palpacin. - Inmovilizar la cmara con los dedos de la mano no dominante. - Insertar la aguja perpendicularmente a la membrana del reservorio, buscando el centro de la cmara y evitando puntos de inyecciones anteriores, hacindola avanzar firmemente hasta encontrar el tope metlico. - Desclampar el sistema. - Inyectar 5 c.c. de suero fisiolgico para comprobar permeabilidad. - Aspirar 5-7 c.c. de sangre. - Clampar y desechar. - Con una nueva jeringa de 10 c.c. aspirar la cantidad de sangre requerida para la analtica, desclampando previamente.

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- Volver a clampar. - Inyectar los 5 ml de heparina diluida. - Clampar el sistema. - Enroscar el obturador en el extremo distal del sistema. - Colocar una gasa estril bajo la aguja, para evitar erosiones en la piel. - Colocar apsito estril transparente. - Introducir la cantidad de sangre requerida en cada tubo. - Desechar el material punzante en el contenedor destinado para ello. - Recoger el material. - Dejar al paciente en una posicin cmoda. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Cursar analtica a laboratorio. - Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.

XIV

Observaciones: Nunca inyectar lquidos a travs del reservorio con jeringas de menos de 10 ml, ya que la silicona de la cmara se puede fisurar y extravasar la medicacin. Bibliografa: - Manual de recomendaciones para el manejo y cuidados del reservorio subcutneo en Atencin Primaria y Especializada. Servicio de oncologa mdica del Hospital General Universitario de Alicante y unidad de calidad y formacin del rea 18. Alicante 2002. - Guillamn I, Lpez MJ, Murillo MT. Gua de protocolos de terapia intravenosa. Edita CECOVA 2003. - Carrero Caballero MC. Accesos Vasculares. Implantacin y cuidados enfermeros. Ed. Difusin avances de enfermera.2002 - Bellido Vallejo JC, Carrascosa Garca MI, Garca Fernndez FP, Tortosa Ruiz MP, Mateos Salido MJ, Del Moral Jimnez J, Portellano Moreno A, Martnez Martos RM, Castillo Dorado B, Cabrera Castro MC, Ojeda Garca M, Colmenero Gutirrez MD, Jess Uceda T. Gua de cuidados en accesos venosos perifricos y centrales de insercin perifrica. Evidentia 2006; 3(9) [ISSN: 1697-638X]. http://www.index-f.com/evidentia/n9/guia-avp.pdf - Bibliografa General

14.3

380

Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento, fecha de insercin, ubicacin y tipo de catter. Ausencia de extravasacin y flebitis. Sistemas sin acodaduras. Registrado fecha cambio sistema de perfusin. Apsito limpio y seco. Registrado la permeabilidad del acceso venoso. 14.3.3. Cuidados y mantenimiento del reservorio subcutneo Definicin: Conjunto de actividades que realiza la enfermera al paciente portador de reservorio subcutneo. Objetivo: - Mantener el reservorio permeable. - Prevenir complicaciones como la infeccin, extravasacin, retirada accidental de la aguja, embolismo gaseoso, etc. Equipo: - Batea o carro de curas. - Paos estriles. - Equipo necesario para el procedimiento de puncin. - Contenedor de material punzante. Material: - 1 par de guantes estriles. - Gasas estriles. - Solucin antisptica. - Apsito estril. - Suero fisiolgico. - 1 Jeringa de 10-20 ml. - 1 Aguja intravenosa. - Aguja con bisel especial y alargadera - 1 Obturador. - Heparina sdica diluida (preparado comercial). - Esparadrapo hipoalergnico. - Registros de enfermera. Consta? SI/NO

XIV

14.3

381

XIV 14.3

Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material necesario - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente del procedimiento a realizar. - Solicitar su colaboracin. - Colocar al paciente en posicin decbito supino, con la cabeza girada hacia el lado opuesto donde tiene implantado el reservorio. - Valorar el aspecto de la piel que cubre la cmara subcutnea (asegurarse de que no existe enrojecimiento, edema, infiltracin subcutnea, ulceracin o supuracin). - Colocarse guantes estriles. - Vigilar cada 24 horas signos y sntomas de infeccin local o sistmica. - Cambiar el sistema de perfusin cada 48 horas, si es nutricin parenteral cada 24 horas. - Cambiar el apsito cada 48 horas o cuando este hmedo despegado o manchado. - La aguja del reservorio se ha de cambiar cada 7 das. - HEPARINIZACIN Y SELLADO DEL RESERVORIO: a) Crear el campo estril y colocar todo el material necesario. b) Cargar una jeringa de 10 c.c. con 5 ml de heparina sdica diluida (preparado comercial). c) Retirar el obturador. d) Conectar la jeringa al terminal de la aguja. e) Desclampar el sistema. f) Inyectar con la jeringa cargada de heparina diluida, introducir los 5 ml de heparina diluida. g) Clampar el sistema. h) Enroscar un obturador estril nuevo. - Desechar el material punzante en el contenedor destinado para ello. - Recoger el material. - Dejar al paciente en una posicin cmoda. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - Nunca inyectar lquidos a travs del reservorio con jeringas de menos de 10 ml, ya que la silicona de la cmara se puede fisurar y extravasar la medicacin. - Observar en el paciente sntomas que adviertan sobre la posible fragmentacin o embolizacin del catter: disnea, dolor pectoral o palpitaciones.

382

- La heparinizacin se realizar: 1. Cada 4 semanas en reservorios que no estn en uso. 2. Tras la administracin de medicacin intravenosa. 3. Tras la extraccin sangunea. 4. Tras la administracin de hemoderivados. Bibliografa: - Manual de recomendaciones para el manejo y cuidados del reservorio subcutneo en Atencin Primaria y Especializada. Servicio de oncologa mdica del Hospital General Universitario de Alicante y unidad de calidad y formacin del rea 18. Alicante 2002. - Guillamn I, Lpez MJ, Murillo MT. Gua de protocolos de terapia intravenosa. Edita CECOVA 2003. - Carrero Caballero MC. Accesos Vasculares. Implantacin y cuidados enfermeros. Ed. Difusin avances de enfermera.2002 - Bellido Vallejo JC, Carrascosa Garca MI, Garca Fernndez FP, Tortosa Ruiz MP, Mateos Salido MJ, Del Moral Jimnez J, Portellano Moreno A, Martnez Martos RM, Castillo Dorado B, Cabrera Castro MC, Ojeda Garca M, Colmenero Gutirrez MD, Jess Uceda T. Gua de cuidados en accesos venosos perifricos y centrales de insercin perifrica. Evidentia 2006; 3(9) [ISSN: 1697-638X]. http://www.index-f.com/evidentia/n9/guia-avp.pdf - Bibliografa General Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento, fecha de insercin, ubicacin y tipo de catter. Ausencia de extravasacin y flebitis. Sistemas sin acodaduras. Registrado fecha cambio sistema de perfusin. Apsito limpio y seco. Registrado la permeabilidad del acceso venoso. 14.3.4. Retirada de la aguja del reservorio subcutneo Definicin: Conjunto de maniobras que realiza la enfermera a fin de extraer la aguja de la cmara del reservorio subcutneo tras la finalizacin del tratamiento o extraccin sangunea.

XIV 14.3

Consta? SI/NO

383

Objetivo: Prevenir complicaciones al extraer la aguja curva con bisel especial y alargadera de la cmara del reservorio. Equipo: - Batea o carro de curas. - Contenedor de material punzante. Material: - 1 par de guantes desechables. - Gasas estriles. - Solucin antisptica. - Suero fisiolgico. - 1 Jeringa de 10 ml. - 1 Aguja intravenosa. - 1 Tirita. - Heparina sdica diluida (preparado comercial). - Esparadrapo hipoalergnico. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material necesario - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente del procedimiento a realizar. - Solicitar su colaboracin. - Colocar al paciente en posicin decbito supino, con la cabeza girada hacia el lado opuesto donde tiene implantado el reservorio. - Colocarse guantes desechables. - Retirar el apsito. - Valorar el aspecto de la piel que cubre la cmara subcutnea (asegurarse de que no existe enrojecimiento, edema, infiltracin subcutnea, ulceracin o supuracin). - Cargar una jeringa de 10 c.c. con 5 ml de heparina sdica diluida. - Desclampar el sistema. - Inyectar los 5 ml de heparina diluida. - Clampar el sistema. - Retirada de aguja del reservorio, sujetando con los dedos ndice y pulgar de la mano no dominante, el reservorio. Extraccin de la aguja realizando una fuerza perpendicular a la piel del usuario.

XIV 14.3

384

- Aplicar solucin antisptica y colocar una tirita. - Desechar el material punzante en el contenedor destinado para ello. - Recoger el material. - Dejar al paciente en una posicin cmoda. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: Nunca inyectar lquidos a travs del reservorio con jeringas de menos de 10 ml, ya que la silicona de la cmara se puede fisurar y extravasar la medicacin. Bibliografa: - Manual de recomendaciones para el manejo y cuidados del reservorio subcutneo en Atencin Primaria y Especializada. Servicio de oncologa mdica del Hospital General Universitario de Alicante y unidad de calidad y formacin del rea 18. Alicante 2002. - Guillamn I, Lpez MJ, Murillo MT. Gua de protocolos de terapia intravenosa. Edita CECOVA 2003. - Carrero Caballero MC. Accesos Vasculares. Implantacin y cuidados enfermeros. Ed. Difusin avances de enfermera.2002 - Bellido Vallejo JC, Carrascosa Garca MI, Garca Fernndez FP, Tortosa Ruiz MP, Mateos Salido MJ, Del Moral Jimnez J, Portellano Moreno A, Martnez Martos RM, Castillo Dorado B, Cabrera Castro MC, Ojeda Garca M, Colmenero Gutirrez MD, Jess Uceda T. Gua de cuidados en accesos venosos perifricos y centrales de insercin perifrica. Evidentia 2006; 3(9) [ISSN: 1697-638X]. http://www.index-f.com/evidentia/n9/guia-avp.pdf - Bibliografa General Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento, fecha de insercin, ubicacin y tipo de catter. Ausencia de extravasacin y flebitis. Sistemas sin acodaduras. Registrado fecha cambio sistema de perfusin. Apsito limpio y seco. Registrado la permeabilidad del acceso venoso. Consta? SI/NO

XIV 14.3

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14.3.5. Educacin sanitaria al paciente portador del reservorio subcutneo Definicin: Proporcionar informacin oral y escrita al paciente y familia, portador de reservorio subcutneo. Objetivo: Educar al paciente y familia sobre el propsito, cuidados y mantenimiento del reservorio subcutneo. Material: - Registros de enfermera. - Trptico informativo sobre los cuidados del reservorio subcutneo. Procedimiento: - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente del procedimiento a realizar. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Explicar el mtodo de implantacin y las ventajas del dispositivo. - Instruir al paciente y familia para que consulte a la enfermera si observa desplazamiento portal, hinchazn, hematoma, enrojecimiento o aumento de la sensibilidad. - Instruir al paciente y familia en la deteccin y comunicacin de los signos y sntomas de fragmentacin o embolizacin del reservorio: disnea, dolor pectoral o palpitaciones. - Instruir al paciente y familia en el mantenimiento del dispositivo. - Instruir al paciente a que siempre lleve consigo la tarjeta que le identifica como portador de un reservorio. - Determinar si el paciente y su familia entienden el propsito, cuidados y mantenimiento del dispositivo. - Indicar al paciente que consulte con su enfermera o mdico antes de realizar ejercicios fsicos que puedan daar el reservorio (natacin, golf, etc.) - Dar informacin escrita sobre todo lo anteriormente comentado. - Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Bibliografa: - Manual de recomendaciones para el manejo y cuidados del reservorio subcutneo en Atencin Primaria y Especializada. Servicio de oncologa mdica del Hospital General Universitario de Alicante y unidad de calidad y formacin del

XIV 14.3

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rea 18. Alicante 2002. - Guillamn I, Lpez MJ, Murillo MT. Gua de protocolos de terapia intravenosa. Edita CECOVA 2003. - Carrero Caballero MC. Accesos Vasculares. Implantacin y cuidados enfermeros. Ed. Difusin avances de enfermera.2002 - Bellido Vallejo JC, Carrascosa Garca MI, Garca Fernndez FP, Tortosa Ruiz MP, Mateos Salido MJ, Del Moral Jimnez J, Portellano Moreno A, Martnez Martos RM, Castillo Dorado B, Cabrera Castro MC, Ojeda Garca M, Colmenero Gutirrez MD, Jess Uceda T. Gua de cuidados en accesos venosos perifricos y centrales de insercin perifrica. Evidentia 2006; 3(9) [ISSN: 1697-638X]. http://www.index-f.com/evidentia/n9/guia-avp.pdf - Bibliografa General Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento, fecha de insercin, ubicacin y tipo de catter. Ausencia de extravasacin y flebitis. Sistemas sin acodaduras. Registrado fecha cambio sistema de perfusin. Apsito limpio y seco. Registrado la permeabilidad del acceso venoso. Consta? SI/NO

XIV 14.3

387

CAPTULO XV Guas de valoracin


14.1

15.1. VALORACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA DEL PACIENTE A TRAVS DE LA ESCALA DE GLASGOW Definicin: Medicin del estado de conciencia del paciente mediante escalas validadas. Objetivo: Determinar el nivel de conciencia del paciente. Equipo: - Escala de Glasgow. Material: - Registros de enfermera. Procedimiento: - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Valorar el nivel de conciencia del paciente con la escala de Glasgow. - Registrar en la documentacin de enfermera: estado de la conciencia del paciente, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: Si un paciente presenta una disminucin brusca de la puntuacin de la escala de Glasgow avisar inmediatamente al mdico. Escala Glasgow Adultos Apertura de ojos Respuesta del paciente Espontnea Al sonido Al habla Ausente Orientado Confuso Incoherente Ininteligible Ausente Obedece rdenes Localiza el dolor Reflejo retirada Flexin anormal Extensin anormal Ausente Puntuacin 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

XV 15.1

Respuesta verbal

Respuesta motora

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Escala Glasgow Peditrica Respuesta ocular

Respuesta verbal

Respuesta motora

XV 15.2
Bibliografa: - Bibliografa general Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin

Respuesta del paciente Espontnea Al habla Al dolor Ausente Ruidos y gorgojeos Irritable Llora ante el dolor Gime ante el dolor Ninguna Movimientos espontneos normales Retirada al contacto Retirada al dolor Flexin anormal Extensin anormal Ninguna

Puntuacin 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

Consta? SI/NO

Registro de la puntuacin obtenida en la escala, fecha y hora. Registro de la planificacin de nuevas valoraciones con la escala.

15.2. VALORACIN DEL DOLOR Definicin: Recogida y anlisis de los datos sobre el dolor, por parte de la enfermera, del dolor que siente el paciente tanto desde una perspectiva objetiva como subjetiva. Objetivo: Conocer etiologa, intensidad, localizacin, tipo, comienzo, duracin y alivio del dolor que presenta el paciente.

392

Equipo: Escalas de valoracin del dolor: analgica visual y la peditrica. Material: - Registros de enfermera. Procedimiento: - Preservar la intimidad del paciente. - Valorar al paciente para conocer el dolor que siente de forma objetiva y subjetiva. a) Valoracin subjetiva - Preguntar al paciente por la intensidad del dolor (ver apartado de escalas), preguntar al paciente la localizacin, irradiacin, si aumenta o disminuye con la actividad y si sabe cul puede ser la causa. - Observar la conducta ante el dolor. - Valorar cmo es el dolor: agudo-crnico, sordo, pulstil, lacerante, continuo-intermitente, somtico, visceral o neuroptico. - Valorar si hay signos de ansiedad. - Si ha tomado analgesia, preguntar por el efecto analgsico y duracin. b) Valoracin objetiva - Tomar la tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, valorar si hay cambios. - Valorar la presencia de nuseas y vmitos, cambios en la temperatura, alteracin del tono muscular (tensin msculos faciales), dilatacin de pupilas, insomnio, debilidad, agotamiento. - Observar si hay una conducta desordenada: llantos, lamentos, nerviosismo, etc. - Registrar en la documentacin de enfermera: los resultados de la valoracin objetiva y subjetiva del dolor as como la respuesta del paciente. Observaciones - Aspectos a tener en cuenta para valorar el dolor en nios: 1. Etapa preverbal (0-3 aos): el llanto es el principal indicador, las expresiones faciales como muecas, frente arrugada, ojos cerrados muy prietos, etc. movimientos corporales significativos, apertura de manos, puos muy apretados, rigidez muscular, alteraciones del patrn del sueo( letargia o irritabilidad), rechazo a los alimentos. 2. En nios de 4-8 aos se valorar la intensidad del dolor con la Escala de Wong y BaKer (dibujitos de caras). 3. En nios de 9-14 aos se utiliza la misma escala que en los adultos.

XV 15.2

393

Escalas 1. Escala analgica visual (EAV) ): Scout-Huskinson 1976 Consiste en preguntarle al paciente sobre una regla graduada de 0 a 10 el valor numrico de su dolor, de la siguiente forma: 0 10 No dolor Dolor severo Segn el punto sealado en el segmento de recta se expresa: Valor EAV Dolor 2- 4 Leve-moderado 4-6 Moderado-severo 6 - 10 Severo-Insoportable 2. Escala de valoracin verbal: 1948 Keele Valora en puntos diferentes intensidades del dolor: 0 - No dolor. 1 - Dolor leve. 2 - Dolor moderado. 3 - Dolor severo 4 - Dolor atroz 3. Escala de Wong y Baker. Escala de dibujos faciales (2001) Puede usarse con nios de 3 aos y mayores.

XV 15.2

0-no le duele

2-le duele un poco

4- le duele un poco ms

6-siente an ms dolor

8-le duele bastante

10-el peor dolor

Wong DL,Hockenberry-Eaton M,Wilson D, Winkelstein ML: Wongs Essentials of Pediatric Nursing, 6th edition,St Louis,2001, Mosby. Reprinted with permission. Copyright,Mosby.

394

Bibliografa: - Principles of best practice. Minimising pain at wound dressing-related procedures. A consensus document. London MEP 2004. - Serrano Atero MS, Caballero J., Caas A., Garca Saura P et al. Valoracin del dolor (II). Rev. Soc. Esp. Dolor.2002;109-121. - Quiles MJ. Van-der Hofstadt J., Quiles J. Instrumentos de evaluacin del dolor en pacientes peditricos: una revisin (2 parte). Rev. Soc. Esp. Dolor, 2004;11(6). - Wong DL, Hockenberry-Eaton M, Wilson D, Winkelstein ML: Wongs Essentials of

Pediatric Nursing, 6th edition, St Louis, 2001, Mosby. Reprinted with permission. Copyright, Mosby. - Montero Ibez R, Manzanares Briega A. Escalas de valoracin del dolor. Jano 2005;vol LXVIII n 1553:41-44 - Bibliografa General Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro de la puntuacin obtenida en la escala, fecha y hora. Registro de la planificacin de nuevas valoraciones con la escala.

Consta? SI/NO

15.3. VALORACIN DEL RIESGO DE LCERA POR PRESIN A TRAVS DE LA ESCALA DE BRADEN Definicin: Medicin del riesgo de padecer una lcera por presin, a travs de una escala validada. Objetivo: Cuantificar el riesgo de aparicin de una lcera por presin que presenta el paciente. Equipo: Escala de valoracin de riesgo de lcera por presin de Braden. Material: - Registros de enfermera. Procedimiento: - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Valorar el riesgo que presenta el paciente de padecer una lcera por presin a travs de la escala de Braden. - Registrar en la documentacin de enfermera: puntuacin obtenida mediante la valoracin de riesgo del paciente, fecha y hora.

XV 15.3

395

Escala de Braden:
PERCEPCIN SENSORIAL Capacidad para reaccionar ante una molestia relacionada con la presin EXPOSICIN A LA HUMEDAD Nivel de exposicin de la piel a la humedad ACTIVIDAD Nivel de actividad fsica 1.- Completamente limitada Al tener disminuido el nivel de conciencia o estar sedado, el paciente no reacciona ante estmulos dolorosos (quejndose, estremecindose o agarrndose), o capacidad limitada de sentir dolor en la mayor parte de su cuerpo. 1.- Constantemente hmeda La piel se encuentra constantemente expuesta a la humedad por: sudoracin, orina, etc. Se detecta humedad cada vez que se mueve o gira al paciente. 1.- Encamado Paciente constantemente encamado. 2.- Muy limitada Reacciona slo ante estmulos dolorosos. No puede comunicar su malestar excepto mediante quejidos o agitacin, o presenta un dficit sensorial que limita la capacidad de percibir dolor o molestias en ms de la mitad del cuerpo. 2.- Ocasionalmente hmeda La piel est a menudo, pero no siempre, hmeda. La ropa de cama se ha de cambiar al menos una vez en cada turno.

XV 15.3

2.- En silla Paciente que no puede andar o con deambulacin muy limitada. No puede sostener su propio peso y necesita ayuda para pasar a una silla o a una silla de ruedas. 2.- Muy limitada Ocasionalmente efecta ligeros cambios en la posicin del cuerpo o de las extremidades, pero no es capaz de hacer cambios frecuentes o significativos por s solo. 2.-Probablemente inadecuada Raramente come una comida completa y generalmente come slo la mitad de los alimentos que se le ofrecen. La ingesta proteico incluye slo tres servicios de cane o productos lcteos por da. Ocasionalmente toma un suplemento diettico, o recibe menos que la cantidad ptima de una dieta lquida o por sonda nasogstrica. 2.- Problema potencial Se mueve muy dbilmente o requiere de mnima asistencia. Durante los movimientos, la piel probablemente roza contra parte de las sbanas, silla, sistemas de sujecin u otros objetos. La mayor parte del tiempo mantiene relativamente una buena posicin en la silla o en la cama, aunque en ocasiones puede resbalar hacia abajo.

MOVILIDAD Capacidad para cambiar y controlar la posicin del cuerpo NUTRIClN Patrn usual de ingesta de alimentos

1.- Completamente inmvil Sin ayuda no puede realizar ningn cambio de la posicin del cuerpo o de alguna extremidad.

1.- Muy pobre Nunca ingiere una comida completa. Raramente toma ms de un tercio de cualquier alimento que se le ofrezca. Diariamente come dos servicios o menos con aporte proteico (carne o productos lcteos). Bebe pocos lquidos. No toma suplementos dietticos lquidos o est en ayunas y en dieta lquida o sueros ms de cinco das. 1.- Problema Requiere de moderada a mxima asistencia para ser movido. Es imposible levantarlo completamente sin que se produzca un deslizamiento entre las sbanas. Frecuentemente se desliza hacia abajo en la cama o en una silla, requiriendo de frecuentes reposicionamientos con mxima ayuda. La existencia de espasticidad, contracturas o agitacin producen un roce casi constante.

ROCE Y PELIGRO DE LESIONES CUTNEAS

396

3.- Ligeramente limitada Reacciona ante rdenes verbales pero no siempre puede comunicar sus molestias o la necesidad de que le cambien de posicin o presenta alguna dificultad sensorial que limita su capacidad para sentir dolor o malestar en al menos una de las extremidades.

4.- Sin limitaciones Responde a rdenes verbales. No presenta dficit sensorial que pueda limitar su capacidad de expresar o sentir dolor o malestar.

3.- Ocasionalmente hmeda La piel est ocasionalmente hmeda, requiriendo un cambio suplementario de ropa de cama aproximadamente una vez al da.

4.- Raramente hmeda La piel est generalmente seca. La ropa de cama se cambia de acuerdo con los intervalos fijados para los cambios de rutina.

3.- Deambula ocasionalmente Deambula ocasionalmente con o sin ayuda, durante el da, pero para distancias muy cortas. Pasa la mayor parte de las horas diurnas en la cama o en una silla. 3.- Ligeramente limitada Efecta con frecuencia ligeros cambios en la posicin del cuerpo o de las extremidades por s solo.

4.- Deambula frecuentemente Deambula fuera de la habitacin al menos dos veces al da y dentro de la habitacin al menos dos horas durante las horas de paseo.

XV
4.- Sin limitaciones Efecta frecuentemente importantes cambios de posicin sin ayuda.

15.3
3.- Adecuada Toma ms de la mitad de la mayora de comidas. Come un total de cuatro servicios al da de protenas (carne o productos lcteos). Ocasionalmente puede rehusar una comida pero tomar un suplemento diettico si se le ofrece, o recibe nutricin por sonda nasogstrica o por va parenteral cubriendo la mayora de sus necesidades nutricionales. 3.- No existe problema aparente Se mueve en la cama y en la silla con independencia y tiene suficiente fuerza muscular para levantarse completamente cuando se mueve. En todo momento mantiene una buena posicin en la cama o en la silla. 4.- Excelente Ingiere la mayor parte de cada comida. Nunca rehsa una comida. Habitualmente come un total de 4 o ms servicios de carne y productos lcteos. Ocasionalmente come entre horas. No requiere de suplementos dietticos.

ALTO RIESGO: Puntuacin total <12. RIESGO MODERADO: Puntuacin total 13-14 puntos. RIESGO BAJO: Puntuacin total 15-16 si menos de 75 aos o de 15-18 si mayor o igual a 75 aos.

Pay Prez B. Manual de enfermera. Prevencin y tratamiento de las lceras por presin en el Hospital General universitario de Alicante. Ed. Hospital General Universitario de Alicante.1999.

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Bibliografa: - Braden BJ, Bergstrom N. Predictive validity of the Braden Scale for pressure sore risk a nursing home population. Res Nurs Health 1994;459-470. - Bernal MC, Curcio CL, Chacn JA, Gmez JF, Botero AM. Validez y fiabilidad de la escala de Braden para predecir riesgo de lceras por presin en ancianos. Revista espaola de Geriatra y Gerontologa 2001:36:267-271. - Pay Prez B. Manual de enfermera. Prevencin y tratamiento de la lceras por presin en el Hospital General Universitario de Alicante. Ed. Hospital General Universitario de Alicante.1999. - Bibliografa General. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro de la puntuacin obtenida en la escala, fecha y hora. Registro de la planificacin de nuevas valoraciones con la escala. Consta? SI/NO

XV 15.4

15.4. VALORACION DE RIESGO UPP EN NIOS A TRAVES DE LA ESCALA DE BRADEN Q. Definicin: Medicin del riesgo de padecer una lcera por presin, que ha sido validada y modificada para su uso en UCINs y UCIPs. (No validada en Castellano). Objetivo: Valorar el riesgo de desarrollar ulceras por presin en nios. Equipo: Escala de valoracin de riesgo de lcera por presin de Braden Q. Procedimiento: - Preservar la intimidad del paciente. - Informar a los padres - Solicitar la colaboracin de los padres - Valorar el riesgo que presenta el nio de padecer una lcera por presin a travs de la escala de Braden Q - Registrar en la documentacin de enfermera: puntuacin obtenida mediante la valoracin de riesgo del nio, fecha y hora.

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Observaciones: - Los estudios realizados muestran que las UPP en nios ingresados en UCIP se localizan con mayor frecuencia en: cabeza (sobre todo en occipucio), oreja, pecho y sacro. - La Braden Q ha sido diseada para aplicarla a pacientes peditricos menores de 5 aos, para pacientes mayores de 5 aos se recomienda la utilizacin de la escala Braden. BIbliografia - Willock J, Maylor M. Pressure ulcers in infants and children. Nurs Stand. 2004 Feb 25-Mar 2; 18 (24): 56-60, 62. - Curley MA, Quigley SM, Lin M. Pressure ulcers in pediatric intensive care: incidence and associated factors. Pediatr Crit Care Med. 2003 Jul; 4 (3): 284-90. - Curley MA, Razmus IS, Roberts KE, Wypig D. Predicting pressure ulcer risk in pediatric patients: the Braden Q Scale. Nurs Res. 2003 Jan-Feb; 52 (1): 22-34. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro de la puntuacin obtenida en la escala, fecha y hora. Registro de la planificacin de nuevas valoraciones con la escala. Tabla: Escala Braden Q. Intensidad y duracin de la presin
Movilidad Capacidad de cambiar y controlar la posicin del cuerpo 1.- Completamente inmvil. No hace ningn cambio en la posicin del cuerpo o las extremidades sin ayuda 1.- Encamado. Confinado en la cama (Obligado a permanecer en cama por cualquier motivo?) 2.- Muy limitado. Cambios ocasionales y ligeros en la posicin del cuerpo o extremidades, pero incapaz de darse la vuelta sin ayuda 2.- En silla. No puede caminar, o prctica incapacidad para ello. No puede soportar su propio peso y debe ser ayudado a moverse en la silla o silln 3.- Ligeramente limitado. Realiza frecuentes aunque ligeros cambios en la posicin del cuerpo o las extremidades sin ayuda 3.- Camina ocasionalmente. Camina, durante el da, pero distancias muy cortas, con o sin ayuda. Pasa la mayor parte del tiempo sentado o en la cama 4.- No limitado. Realiza frecuentes y adecuados cambios de posicin sin ayuda

Consta? SI/NO

XV 15.4

Actividad Nivel de actividad fsica

4.- Pacientes demasiado jvenes para caminar o deambular frecuentemente. Caminan fuera de la habitacin al menos dos veces al da, y al menos una vez cada dos horas dentro de la habitacin durante el da cuando estn despiertos

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Percepcin sensorial Capacidad de responder de forma adecuada a las molestias derivadas de la presin sobre alguna parte del cuerpo

1.- Completamente limitado. No respuesta a estmulos dolorosos, debida a bajo nivel de conciencia o sedacin. Incapacidad para percibir dolor sobre la prctica totalidad de la superficie corporal

2.- Muy limitado. Slo responde a estmulos dolorosos. No puede comunicar su discomfort excepto con signos de inquietud o agitacin. Padece alteraciones sensoriales que limitan su capacidad para sentir dolor en al menos la mitad de su superficie corporal

3.- Ligeramente limitado. Responde a rdenes verbales, pero no siempre puede comunicar su necesidad de ser movilizado. Padece alteraciones sensoriales que limitan su capacidad para sentir dolor en una o dos extremidades

4.- No limitado. Responde a rdenes verbales. No tiene dficits sensoriales que impidan sentir o comunicar dolor o discomfort

Tolerancia de la piel y estructuras anejas


Humedad Grado de humedad de la piel 1.- Humedad constante. La piel est hmeda casi constantemente, debido a la transpiracin, orina, exudados, etc. Cada vez que el paciente se mueve, se objetiva que est hmedo. 1.- Problema grave. La espasticidad, contractura, picor o agitacin provocan una friccin constante sobre la piel 2.- Humedad frecuente. La piel est a menudo, pero no siempre, hmeda. La ropa de cama o paales deben ser cambiados al menos cada 8 horas 3.- Ocasionalmente hmedo. La ropa de cama o paales deben ser cambiados al menos cada 12 horas. 4.- Humedad escasa. La piel est casi siempre seca. La ropa de cama o paales deben ser cambiados slo cada 24 horas

XV 15.4

Friccin y compresin de la piel

2.- Problema. Requiere una asistencia casi completa. Incapacidad casi completa para levantar su peso sobre la silla o la cama. Se requieren frecuentes cambios de posicin con ayuda casi total

3.- Problema potencial. Requiere mnima asistencia para moverse. Durante los movimientos, suele haber friccin de la piel contra las sbanas o la silla. Mantiene una buena posicin sobre la cama o la silla frecuentemente

4.- Sin problema. Se mueve en la cama o la silla sin ayuda. Suficiente fuerza muscular para levantar su peso y evitar la friccin durante los cambios de postura. Mantiene una buena posicin en la cama o la silla

400

Nutricin

1.- Muy deficiente. Nutricin enteral y/o ingesta slo de lquidos y/o Nutricin parenteral durante ms de 5 das. Albmina menor de 2.5 mg/dl o nunca ingiere una comida completa. Casi nunca come ms que la mitad de lo que se le ofrece Slo toma dos raciones de protenas al da. Ingesta de lquidos muy pobre. No toma suplementos dietticos. 1.- Muy comprometida. Tensin Arterial Media menor de 50 (menor de 40 en nios recin nacidos). Intolerancia a los cambios posturales

2.- Deficiente. A dieta lquida, enteral o parenteral con aporte inadecuado de caloras y minerales para su edad, o albmina menor de 3 mg/dl, o raramente ingiere una comida completa y slo ingiere la mitad de lo que se le ofrece. Slo ingiere tres raciones de protena al da. Ingesta ocasional de suplementos dietticos

3.- Adecuada. En nutricin enteral o parenteral con aporte adecuado de caloras y minerales para su edad, o ingiere la mayora de las comidas completas. Ingiere cuatro raciones de protena por da. Ocasionalmente rechaza alguna comida pero acepta los suplementos dietticos cuando se le ofrecen

4.- Excelente. Toma una dieta ordinaria, con un aporte calrico y mineral adecuado a su edad. Nunca rechaza una comida. Ocasionalmente come entre horas. No requiere suplementos dietticos.

Perfusin tisular y oxigenacin

2.- Comprometida Normotenso Saturacin percutnea de Oxgeno menor de 95%, o Hemoglobina menor de 10 mg/dl, o relleno capilar mayor de 2 segundos. Ph sanguneo menor de 7.40

3.- Adecuada Normotenso Saturacin percutnea de Oxgeno en ocasiones menor de 95%, o Hemoglobina en ocasiones menor de 10 mg/dl, o relleno capilar en ocasiones mayor de 2 segundos. Ph sanguneo normal

4.- Excelente Normotenso, Saturacin percutnea de Oxgeno mayor de 95%, Hemoglobina normal y relleno capilar menor de 2 segundos

XV 15.5

15.5. VALORACIN DEL RIESGO DE LCERA POR PRESIN A TRAVS DE LA ESCALA DE NORTON Definicin: Medicin del riesgo de desarrollar una lcera por presin, a travs de una escala validada. Objetivo: Cuantificar el riesgo de lcera por presin que presenta el paciente.

401

Equipo: Escala de valoracin de riesgo de lcera por presin de Norton. Material: - Registros de enfermera. Procedimiento: - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Valorar el riesgo que presenta el paciente de padecer una lcera por presin a travs de la escala de Norton. - Registrar en la documentacin de enfermera: puntuacin obtenida mediante la valoracin de riesgo del paciente, fecha y hora. Escala de Norton:
ESTADO FSICO GENERAL BUENO ESTADO MENTAL ALERTA ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA PUNTOS 4 3

XV 15.5

AMBULANTE

TOTAL CAMINA CON AYUDA

NINGUNA OCASIONAL

MEDIANO APATICO DISMINUIDA REGULAR CONFUSO MUY MALO

MUY SENTADO LIMITADA

URINARIA O FECAL URINARIA Y FECAL

2 1

ESTUPOROSO INMOVIL ENCAMADO COMATOSO

Clasificacin de riesgo: 7 a 12 puntos ALTO 13 a 18 puntos MODERADO 19 a 24 puntos BAJO Bibliografa: - Jimnez MR., Gnzalez E., Laureano R., Lobatn A . lceras por decbito. Valoracin por escala de Norton. R e v. Enferm IMSS 2002;10(2):89-91. - Bibliografa General Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro de la puntuacin obtenida en la escala, fecha y hora. Registro de la planificacin de nuevas valoraciones con la escala.

Consta? SI/NO

402

15.6. Valoracin del riesgo de cadas: Escala FRS( Fall Risk Store) JH. Downton (1993). Definicin: Medicin del riesgo de sufrir una cada, a travs de una escala validada. Objetivos: - Identificar al paciente susceptible de cadas. - Establecer las acciones necesarias de prevencin de cadas en pacientes identificados de riesgo. Equipo: - Escala de valoracin del riesgo de cadas FRS. Material: - Registros de enfermera. Procedimiento: - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Valorar el riego de sufrir una cada a travs de la escala FRS. - Registrar en la documentacin de enfermera: puntuacin obtenida, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Escala:
ESCALA DE RIESGO DE CADAS (J.H.DOWNTON) ALTO RIESGO >2 PUNTOS CADAS PREVIAS No Si Ninguno Tranquilizantes sedantes Diurticos MEDICAMENTOS Hipotensores (no diurticos) Antiparkinsonianos Antidepresivos Otros medicamentos Ninguno DFICITS SENSORIALES Alteraciones visuales Alteraciones auditivas Extremidades (ictus...) 0 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1

XV 15.6

403

ESTADO MENTAL

Orientado Confuso Normal Segura con ayuda Insegura con ayuda / sin ayuda Imposible

0 1 0 1 1 1

DEAMBULACIN

Bibliografa: - Downton J. Falls in the elderly. En textbook of Geriatric Medicine and Gerontology(4thEd.) Brockklehurst et al. Churchill Livinsgstone 1992;318-323. - Carro Garca T, Alfaro Hache A. Caidas en el anciano. revisiones SEMG 2005;582589. - Bibliografa General Criterios de evaluacin del procedimiento:

XV 15.7

Criterios de evaluacin Registro de la puntuacin obtenida en la escala, fecha y hora. Registro de la planificacin de nuevas valoraciones con la escala. 15.7. Valoracin de la piel perilesional. FEDPALLA (2004)

Consta? SI/NO

Definicin: Medicin de las condiciones de la piel perilesional de una herida a travs de una escala. Objetivos: - Determinar las condiciones de la piel perilesional o circundante de una herida. - Orientar al profesional para el tratamiento y as llegar a la par la cicatrizacin del lecho de la herida y epitelizacin desde los bordes y poder establecer un pronstico de curacin. Equipo: Escala de valoracin de la piel perilesional FEDPALLA (2004). Palomar et al. Material: Registros de enfermera.

404

Procedimiento: - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Valorar la piel perilesional de la herida (escala FEDPALLA) - Registrar en la documentacin de enfermera: puntuacin obtenida, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Escala: TABLA I. ESCALA VALORACION DE LA PIEL PERILESIONAL (FEDPALLA)
HIDRATACIN DERMATITIS 5 Piel normal 5 Piel normal 4 1cm mace- 4 Eczema rada seco 3 > 1cm macerada 2 Seca 1 Seca y con esclerosis 3 Eczema exudativo 2 Eczema vesiculoso VASCULARIZACION (color de la piel) 5 Eritema rojo 4 Eritema violceo BORDES 5 Lisos 4 Inflamados y mamelones DEPOSITOS 5 Escamas 4 Costras 3 Hiperqueratosis 2 Pstulas seropurulentas 1 Edema, linfedema
S U M A T O T A L D E P U N T U A C I O N

3 Negro-azulado- 3 Romos o excamarrn vados 2 Eritema >2 cm y calor (celulitis) 2 Esclerosados 1 Necrosado

XV 15.7

1 Eczema 1 Negro con erosin o (trombosado) liquenificado

TABLA II. GRADOS Y PRONOSTICO EPITELIZACIN PUNTOS GRADO 5 10 IV 11 15 III 16 20 II 21 - 25 I

EPITELIZACION Muy malo Malo Bueno Muy bueno

Bibliografa: - Federico Palomar Llatas , Begoa Fornes Pujalte , Ana Tornero Pla ,Amparo Muoz..Elaboracin y validacin de la escala de Valoracin de la piel perilesional de lceras y heridas (FEDPALLA). Fundacin de Investigacin del Consorcio Hospital General Universitario de Valencia 2004. - Federico Palomar Llatas , Begoa Fornes Pujalte , Ana Tornero Pla ,Amparo MuozEscala valoracin estado de la piel perilesional (FEDPALLA). Web Asociacin Nacional de Enfermera Dermatolgica, enero 2006

405

- Federico Palomar Llatas , Begoa Fornes Pujalte , Ana Tornero Pla ,Amparo Muoz. Escala de Valoracin de la piel perilesional FEDPALLA en el II Congreso Nacional de Enfermera Sociosanitaria, 24, 25 y 26 de Mayo 2006, Palma de Mallorca - Federico Palomar Llatas , Begoa Fornes Pujalte , Ana Tornero Pla ,Amparo Muoz. Surroinding skin: Validity of FEDPALLA scale, 16 th Conference of the European Wound Manegement Associaton, Prague, Czech Republic, 18 20 May 2006 - Federico Palomar Llatas , Begoa Fornes Pujalte , Ana Tornero Pla ,Amparo Muoz.How to manage the surrounding skin of different wounds, 16 th Conference of the European Wound Manegement Associaton, Prague, Czech Republic, 18 20 May 2006, - Federico Palomar Llatas , Begoa Fornes Pujalte , Ana Tornero Pla ,Amparo Muoz.Escala valoracin de la piel perilesional, Grados y pronstico de Epitelizacin. I Jornada de Cuidados de Enfermera, Avanzando en los cuidados, 13-14 Junio 2006 - Bibliografa General

XV 15.8

Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro de la puntuacin obtenida en la escala, fecha y hora. Registro de la planificacin de nuevas valoraciones con la escala. 15.8.VALORACION DE LAS ACTIVIDADES BASICAS DE LA VIDA DIARIA A TRAVS DEL INDICE DE BARTHEL Definicin: Instrumento de medida de la discapacidad fsica, mide la capacidad de la persona para la realizacin de diez actividades bsicas de la vida diaria, obtenindose una estimacin cuantitativa del grado de dependencia del sujeto. Objetivo: Determinar la capacidad de la persona para realizar las actividades bsicas de la vida diaria. Equipo: Escala de valoracin de las actividades bsicas de la vida diaria. ndice de Barthel. Material: - Registros de enfermera. Consta? SI/NO

406

Procedimiento: - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. Observaciones: Las preguntas se realizan agrupando las actividades en tres grupos. Primero las actividades de movilidad: es capaz de subir escaleras, caminar de forma independiente y trasladarse de la silla a la cama sin ayuda?, se le escapa la orina o las heces?, se baa, viste, asea, va al retrete o come sin ayuda? Si en alguna actividad contesta que es incapaz entonces se profundiza sobre ella. Posteriormente se calcula los puntos que no realiza y se resta de 100. Interpretacin: Mxima puntuacin: 100 puntos (90 en el caso de ir con silla de ruedas) Dependencia Total: <20 Dependiente Grave: 20 35 Dependiente Moderado: 40 - 55 Dependiente Leve: >60 Reevaluacin: Cuando las condiciones del paciente cambien

XV
Puntos 5 0 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 15 10 5 0

Escala de Actividades Bsicas de la Vida Diaria Lavarse Bao Arreglarse Aseo Vestirse Independiente. Entra y sale solo al bao Dependiente Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, etc. Dependiente Independiente. Se pone y quita la ropa. Se ata los zapatos. Se abotona. Necesita ayuda Dependiente Comer Totalmente independiente Necesita ayuda para cortar la carne, el pan, etc. Dependiente Usar el retrete Independiente para ir al WC, quitarse y ponerse la ropa Necesita ayuda para ir al WC, pero se limpia solo Dependiente Trasladarse Independiente para ir del silln a la cama Mnima ayuda fsica o supervisin Gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado sin ayuda Dependiente

15.8

407

Deambular

Independiente, camina solo 50 m. Necesita ayuda fsica o supervisin para caminar 50 m. Independiente en silla de ruedas sin ayuda Dependiente

15 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0

Escalones

Independiente para subir y bajar escaleras Necesita ayuda fsica o supervisin Dependiente

Miccin

Continente o es capaz de cuidarse de la sonda Ocasionalmente, tiene un episodio de incontinencia cada 24 horas como mx., o precisa ayuda para la sonda Incontinente

Deposiciones

Continente Ocasionalmente algn episodio de incontinencia o precisa de ayuda para lavativas Incontinente

XV 15.9

TOTAL

Bibliografia - Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: The Barthel index. Md Med J 1965; 14: 61-65. - Cid Ruzafa J, Damian Moreno, J. Valoracin de la discapacidad fsica: el indice de Barthel. Rev. Esp. Salud Pblica, Mar. /Abr. 1997, Vol.71, no.2, p.127-137. - Baztn JJ, Prez del Molino J, Alarcn T y cols. ndice de Barthel: Instrumento vlido para la valoracin funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular. Rev Esp Geriatr Gerontol 1993; 28: 32-40 Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro de la puntuacin obtenida en la escala, fecha y hora. Registro de la planificacin de nuevas valoraciones con la escala. 15.9. VALORACION DE SOBRECARGA DEL CUIDADOR - TEST DE ZARIT Definicin: Medir el grado de sobrecarga subjetiva de los cuidadores de ancianos afectos de trastornos mentales. Consta? SI/NO

408

Objetivo: Determinar el grado de sobrecarga del cuidador. Equipo: Escala de valoracin de sobrecarga del cuidador .Test de Zarit Material: - Registros de enfermera. Procedimiento: - Preservar la intimidad del cuidador. - Informar al cuidador - Solicitar la colaboracin del cuidador. Observaciones: Consta de 22 tems relacionados con las sensaciones del cuidador cuando cuidan a otra persona, cada uno de los cuales se punta en un gradiente de frecuencia que va desde 1 (nunca) a 5 (casi siempre). Autoadministrada. - Interpretacin: - <47: No sobrecarga - 47 a 55: Sobrecarga leve - >55: Sobrecarga intensa - Reevaluacin: Cuando la situacin del paciente cambie o se sospeche aparicin de sobrecarga en el cuidador.
TEST DE ZARIT - ESCALA DE SOBRECARGA DEL CUIDADOR Piensa que su familiar le pide ms ayuda de la que realmente necesita? Piensa que debido al tiempo que dedica a su familiar no tiene suficiente tiempo para Vd.? Se siente agobiado por intentar compatibilizar el cuidado de su familiar con otras responsabilidades (trabajo, familia)? Siente vergenza por la conducta de su familiar? Se siente enfadado cuando est cerca de su familiar? Piensa que el cuidar de su familiar afecta negativamente la relacin que usted tiene con otros miembros de su familia? Tiene miedo por el futuro de su familiar? Piensa que su familiar depende de Vd.? Se siente tenso cuando est cerca de su familiar? Piensa que su salud ha empeorado debido a tener que cuidar de su familiar?

XV 15.9

409

Piensa que no tiene tanta intimidad como le gustara debido a tener que cuidar de su familiar? Piensa que su vida social se ha visto afectada negativamente por tener que cuidar de su familiar? Se siente incmodo por distanciarse de sus amistades debido a tener que cuidar de su familiar? Piensa que su familiar le considera a usted la nica persona que le puede cuidar? Piensa que no tiene suficientes ingresos econmicos para los gastos de cuidar a su familiar, adems de sus otros gastos? Piensa que no ser capaz de cuidar a su familiar por mucho ms tiempo? Se siente que ha perdido el control de su vida desde que comenz la enfermedad de su familiar? Deseara poder dejar el cuidado de su familiar a otra persona? Se siente indeciso sobre qu hacer con su familiar? Piensa que debera hacer ms por su familiar? Piensa que podra cuidar mejor a su familiar?

XV 15.9

Globalmente, qu grado de carga experimenta por el hecho de cuidar a su familiar? TOTAL


OPCIONES: 1= Nunca 2= Rara vez 3= Algunas veces 4= Bastantes veces 5= Casi siempre

Bibliografa. - Zarit Sh, Reever Ke, Bach-Peterson J . Relatives of the impaired elderly: Correlates of feeling of burden. Gerontologist 1980; 20:649-654. - Gatz M, Bengtson VL, Blurn MJ. Caregiving families. En: Birren JE & Schale KW (eds). Handbook of the psychologyj of aging. 3ed. Nueva York: Academic Press;1990. p 405-26. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro de la puntuacin obtenida en la escala, fecha y hora. Registro de la planificacin de nuevas valoraciones con la escala. Consta? SI/NO

410

CAPTULO XVI Otros procedimientos

16.1 REALIZACIN DE UN ELECTROCARDIOGRAMA Definicin: Determinacin grfica de la actividad elctrica del corazn del paciente durante un ciclo cardaco. Objetivo: Obtener un registro grfico del ciclo cardaco. Equipo: - Electrocardigrafo. - Batea. - 4 pinzas para electrocardiograma. Material: - Electrodos de un solo uso con gel. - Gel conductor. - Guantes desechables no estriles. - Alcohol. - Gasas o algodn. - Rasuradora. - Papel de registro de electrocardiograma. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar material . - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente de la tcnica a realizar. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Poner la cama en posicin horizontal y paciente en decbito supino. - Colocarse los guantes no estriles. - Ayudar al paciente a descubrirse pecho, tobillos y muecas. - Limpiar la piel donde se aplican los electrodos con alcohol. - Rasurar si existe abundante vello. - Colocar electrodos y conectar derivaciones estndar (Ver figura XVI-1). 1. Rojomueca derecha (AVR). 2. Amarillomueca izquierda (AVL). 3. NegroPierna derecha (LR). 4. Verdepierna izquierda (AVF).

XVI 16.1

413

XVI 16.1

- Conectar las derivaciones precordiales (Ver figura XVI-1). V1 4 espacio intercostal, lnea anterior clavicular derecha. V24 espacio intercostal, lnea anterior clavicular izquierda. V3 entre V2 y V4. V4 5 espacio intercostal, lnea media clavicular izquierda. V5 5 espacio intercostal, lnea anterior axilar izquierda. V6 5 espacio intercostal, lnea media axilar izquierda. - Asegurar la correcta colocacin de los electrodos y las conexiones de los cables. - Seleccionar en el electrocardigrafo los parmetros de velocidad y voltaje de 25 mm/s y 1mV. - Seleccionar el filtro y la modalidad (manual o automtica). - Pedir al paciente que permanezca quieto y que respire con normalidad sin hablar. - Retirar electrodos y limpiar restos de gel conductor. - Ayudar al paciente a vestirse y colocarlo en una posicin adecuada. - Recoger el material. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento , si el paciente presenta dolor precordial en el momento de realizacin del electrocardiograma , fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - S el registro fuera manual se ha de cambiar la posicin de registro en el siguiente orden: I, II, III, AVR, AVL, AVF, V1, etc.V6. - Si se pide tira de ritmo, hay que realizarla al final del registro de 12 derivaciones y comenzando en la derivacin II.

414

Figura XVI-1 Esquema de la colocacin de los electrodos

XVI 16.1

415

Bibliografa: - Bibliografa general Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento, fecha y hora. 16.2 COLABORACIN EN LA PUNCIN LUMBAR Definicin: Conjunto de actividades que realiza la enfermera junto con el mdico para realizar una puncin lumbar al paciente. Objetivos: - Colaborar en la realizacin al paciente de una puncin lumbar con fines diagnsticos y teraputicos. - Prevenir complicaciones como la infeccin, cambios neurolgicos, etc. Equipo: - 2 Paos estriles. - Batea. - Contenedor de objetos punzantes. Material: - 2 agujas intramusculares. - 2 ampollas de anestsico local. - Solucin antisptica. - Gasas estriles. - Guantes estriles. - Guantes no estriles. - 1-2 jeringas de 5-10 c.c. - Tubos para la analtica. - Medicacin prescrita. - Catter de puncin lumbar. - Impreso de peticin analtica del lquido cefalorraqudeo. - Registros de enfermera.

Consta? SI/NO

XVI 16.2

416

Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar material. - Preservar la intimidad del paciente. - Comprobar que el paciente y familia ha recibido la informacin mdica sobre el procedimiento. - Tranquilizar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente. Advertirle que ha de avisar de forma inmediata en caso de sentir dolor intenso en las extremidades inferiores o en la zona inguinal. - Colocar al paciente en decbito lateral al borde de la cama, con el cuello flexionado, aproximando el mentn al pecho. La espalda permanecer recta. Las rodillas deben estar flexionadas sobre el abdomen y el paciente, si puede, se las sujeta con los brazos, sino un celador le ayudar a mantener la posicin. Esta tcnica tambin se puede llevar a cabo con el paciente sentado. - Pedir al paciente que no se mueva y que respire lentamente. - Preparar campo estril y depositar el material necesario sobre l. - Colocarse guantes no estriles. - Aplicar solucin antisptica en la zona a puncionar. Aplicar generosamente con movimientos circulares de dentro hacia fuera. - Ayudar al mdico durante el procedimiento. - Preparar tubos estriles para recoger la muestra de lquido cefalorraqudeo, si precisa. - Valorar continuamente al paciente por si aparece palidez, sudor, hormigueo, cambios del nivel de conciencia. - Colocar apsito en la zona de puncin. - Mantener al paciente en reposo absoluto el tiempo prescrito. - Vigilar las constantes vitales cada 30 minutos las 2 primeras horas. - Colocar al paciente en decbito supino tras el procedimiento. - Recoger el material. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Identificar los tubos con los datos del paciente y cursarlos al laboratorio con el impreso de analtica. - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento realizado, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: Las posibles complicaciones de la puncin lumbar: puncin hemorrgica, infecciones (meningitis) y sndrome postpuncin transitorio (cefalea, lumbalgia y dolor radicular).

XVI 16.2

417

Bibliografa: - Bibliografa general Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento, fecha y hora. Registro de valoracin del estado del paciente posprocedimiento Consta? SI/NO

16.3 COLABORACIN EN LA PARACENTESIS Definicin: Conjunto de actividades que realiza la enfermera junto con el mdico para realizar una paracentesis al paciente.

XVI 16.3

Objetivos: - Evacuar la cavidad abdominal parcial o totalmente del lquido asctico. - Obtener muestra del lquido de la cavidad abdominal del paciente con fines diagnsticos. Equipo: - 2 Paos estriles. - Batea. - Contenedor de objetos punzantes. Material: - 2 agujas intramusculares e intravenosas. - 2 ampollas de anestsico local. - Solucin antisptica. - Gasas estriles. - Guantes estriles. - Guantes no estriles. - 1-2 jeringas de 5-10 c.c. - Tubos para la analtica. - Equipo inyector de suero. - Recipiente graduado - Catter perifrico. - Impreso de peticin prueba analtica del lquido asctico. - Registros de enfermera.

418

Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material. - Preservar la intimidad del paciente. - Comprobar que el paciente y familia ha recibido la informacin mdica sobre el procedimiento. - Solicitar la colaboracin del paciente. - Pedirle al paciente que orine, sino puede valorar la necesidad de sondaje vesical. - Colocar al paciente en posicin de Fowler o decbito supino. - Medir la tensin arterial. - Pedir al paciente que no se mueva y que respire lentamente. - Preparar campo estril y depositar el material necesario en l. - Colocarse guantes no estriles. - Aplicar solucin antisptica en la zona a puncionar. - Ayudar al mdico durante el procedimiento. - Preparar tubos estriles para recoger la muestra de lquido asctico, si precisa. - Vigilar ritmo de salida del lquido y sus caractersticas, si la paracentesis es evacuadora. - Controlar tensin arterial durante la evacuacin y al finalizar. - Colocar apsito en la zona de puncin. - Vigilar peridicamente si el apsito se mancha, valorar cantidad y color del lquido drenado. - Cambiar el apsito si precisa. - Comenzar la deambulacin de forma progresiva. - Recoger el material. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Identificar los tubos con los datos del paciente y cursar al laboratorio con la solicitud de analtica. - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento realizado, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: Valorar al paciente tras el procedimiento por si aparece hemorragia. Bibliografa: - Bibliografa general Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento, fecha y hora Registro de valoracin del estado del paciente posprocedimiento Consta? SI/NO

XVI 16.3

419

ANEXOS Estructura de los procedimientos del manual

ESTRUCTURA DE LOS PROCEDIMIENTOS DEL MANUAL Esquema general de los procedimientos: 1. Ttulo. 2. Definicin del procedimiento. 3. Objetivos del procedimiento. 4. Equipo necesario para el procedimiento. 5. Material necesario para el procedimiento. 6. Procedimiento. 7. Observaciones. 8. Bibliografa. 9. Criterios de evaluacin del procedimiento Ttulo: Breve descripcin de lo que se va a realizar. Definicin del procedimiento: Es una descripcin tcnica y terica del procedimiento, expresado con la mayor claridad y sencillez posible. Objetivos del procedimiento: - Los verbos han de ir en infinitivo. - El primer objetivo que aparezca debe ser un objetivo general. Si aparecen ms, stos sern los objetivos especficos. - Al final si procede, es conveniente utilizar objetivos de educacin sanitaria o para la salud. - Este apartado debe describir el propsito o fin del procedimiento de enfermera, as como el porqu del procedimiento. Equipo: Enumeracin del material no fungible o inventariable para llevar a cabo el procedimiento. Material: -Enumeracin del material fungible o desechable que se precisa para realizar el procedimiento. -En los procedimientos que por sus caractersticas presenten menos variabilidad, se especificar la cantidad exacta de material necesario. Ejemplo:5 jeringas de 10 ml

423

Procedimiento: - Explicacin secuencial de los pasos a seguir en el procedimiento y adaptada a la situacin real de la asistencia sanitaria. - Los verbos han de enunciarse en infinitivo. - La estructura general de este apartado ser: - Descripcin de la preparacin del material y del profesional de enfermera. a) Preparar el material. b) Lavarse las manos. c) Colocarse los guantes. - Descripcin de la preparacin necesaria del paciente para llevar a cabo el procedimiento: a) Preservar la intimidad del paciente. b) Proporcionar informacin al paciente y familia del procedimiento a seguir. c) Solicitar la colaboracin del paciente o familia si procede. d) Acomodar al paciente en la posicin adecuada para la realizacin del procedimiento. - Descripcin del desarrollo de la tcnica. - Final del procedimiento: a) Colocar al paciente en la posicin ms adecuada. b) Recoger el material utilizado. c) Retirarse los guantes. d) Realizar lavado de manos. - Registro del procedimiento en la documentacin de enfermera: a) Tipo de procedimiento realizado. b) El motivo del procedimiento. c) Fecha y hora de realizacin. d) Incidencias ocurridas durante el procedimiento. e) Respuesta del paciente al procedimiento realizado. Observaciones: Reflejar todos aquellos aspectos a tener en cuenta en el procedimiento, que no se refieren a ninguno de los anteriores apartados. Ejemplo: complicaciones potenciales, aspectos sociales o psicolgicos a tener en cuenta, etc. Bibliografa del procedimiento. Criterios de evaluacin del procedimiento: incluye los criterios mnimos para la evaluacin de los procedimientos. En algunos casos no se han podido definir debido a que ya estaban incluidos en otros procedimientos o no proceda.

424

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Asociacin Espaola de Enfermera Endoscpica y Digestiva. (AEEED) : http://www. aeeed.com/

Asociacin Espaola de Enfermera Urolgica (AEEU) Asociacin Espaola de Enfermera del Trabajo y Salud Laboral. (AET) Asociacin Nacional de Enfermera Neonatal (ANECIPN) : http://www.anecipn.org/ Asociacin Nacional de Enfermera Dermatolgica e Investigacin del Deterioro de la Integridad Cutnea (ANEDIDIC)http://www.enfervalencia.org/anedidic/ Asociacin Espaola de Enfermera Vascular: http://www.aeev.net/ PGINAS WEB DIRIGIDAS A PROFESIONALES DE LA SALUD Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP) : http://www.gneaupp.org/ LCERAS.NET: Pgina dedicada a todo lo relacionado con el cuidado, prevencin y tratamiento de heridas: http://www.ulceras.net/index.php FISTERRA.COM: WEB MDICA DEDICADA A PROFESIONALES DE LA SALUD: http:// www.fisterra.com/index.asp GUAS DE PRCTICA CLNICA: http://www.infodoctor.org/rafabravo/guidelines.htm GUA SALUD: catlogo de guas de prctica clnica en el sistema nacional de salud: http://www.guiasalud.es/home.asp Procesos asistenciales integrados de la junta de Andaluca: http://www.juntadeandalucia.es/salud/procesos/ Pgina de la Conselleria de Sanitat de la Comunidad Valenciana: web dirigida a los profesionales y ciudadanos donde se puede encontrar informacin valiosa referida a la prctica clnica: www.san.gva.es Medline plus: portal de salud dirigido a profesionales y ciudadanos: http://medlineplus.gov/spanish/ Consejo general de colegios oficiales de enfermera de Espaa: http://www.cge.enfermundi.com/servlet/Satellite?pagename=SiteCGE/Page/Home_cge Guadeenfermera: buscador de recursos en la red sobre temas relacionados con Enfermera: http://www.guiadeenfermeria.com/

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LISTADO DE ABREVIATURAS c.c. Centmetros cbicos cm Centmetro CVC Catter Venoso Central FC Frecuencia cardiaca FR Frecuencia respiratoria C Grados Celsius g Gramos HTA Hipertensin arterial IM Intramuscular IV Intravenoso mm milmetros mmHg Milmetros de mercurio ml Mililitros min Minutos NPT Nutricin parenteral total OMS Organizacin Mundial de la Salud PAS Presin Arterial Sistlica PAD Presin Arterial Diastlica PI Prdidas insensibles PVC Presin venosa Central SC Subcutneo s Segundos SNI Sondaje nasointestinal TA Tensin arterial UPP lcera por presin

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