Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
2
-agoniste, se pare c poteneaz mai mult efectele secundare ale acestora decat efectul bronhodilatator.
Sporadic, s-a semnalat faptul c administrarea derivailor metilxantinici la pacienii cu disfuncii organice,
inclusiv pulmonar, cu IRAH, ar avea un efect inotrop pozitiv, arterio- i venodilatator, diuretic, ar stimula eliberarea de
41
41
catecolamine i ar aciona ca antiinflamator prin diminuarea activitii leucocitare. Aceste efecte sunt ins minore, fr
semnificaie terapeutic.
Pentru efectul bronhodilatator, echivalena intre doza de teofilin i cea de aminofilin este de 1,6 mg fa de 2 mg.
La pacienii gravi, administrarea de aminofilin (Miofilin) se face intravenos, un bolus de 6 mgkgcorp
-1
administrat in 30 minute (5 mgkgcorp
-1
la pacienii cu tratament cronic cu miofilin). Doza se calculeaz pentru greutatea
ideal a pacientului. Se continu cu o doz de intreinere de 0,5 mgkgcorp
-1
or
-1
(0,8 mgkgcorp
-1
or
-1
pentru fumtori,
0,2mgkgcorp
-1
or
-1
in caz de insuficien cardiac congestiv). Ajustrile ulterioare, dup 12-24 ore, dac se opineaz
pentru continuarea tratamentului, se fac strict in funcie de concentraia seric i Cl.
Datorit efectului slab bronhodilatator i a toxicitii crescute, derivaii metilxantinici sunt la ora actual, mai
puin indicai in schema terapeutic a puseului bronhospastic.
Substanele anticholinergice sunt folosite uneori pentru efectul bronhodilatator, rezultat al blocrii receptorilor
muscarinici de la nivelul musculaturii netede bronhiolare i inhibrii tonusului vagal.
Din aceast grup se pot administra:
Glycopyrrolat - i.v. 0,8 mg, repetand cate 0,2 mg la 15-30 min pan la doza total de 2 mg
- aerosoli 1-2 mg la 30 min;
ipratropium bromid pe cale inhalatorie, folosind un spray cu doz fix: 100-200 g.
Efectele sistemice de tip anticholinergic sunt mai puin intense pentru aceste substane, comparativ cu cele ale
atropinei. In prezent nu dispunem inc de o substan cu aciune anticholinergic specific pentru receptorii muscarinici
de tip 3 de la nivelul musculaturii bronhiolare.
Pentru aceast grup de substane bronhodilatatoare beneficiul real in tratamentul de urgen al IRA este controversat.
Alte modaliti farmacologice bronhodilatatoare pot fi utile la pacieni cu IRA cu fenomene bronhospastice deosebit de
severe, care nu rspund la medicaia enumerat anterior (este cazul unor forme de status astmaticus refractar).
Sulfatul de magneziu poate favoriza reducerea spasmului bronic la pacienii rezisteni la terapia cu -agoniti.
Mecanismul de aciune pare a fi blocarea fluxului de ioni de calciu intracelular. Se administreaz i.v. 1,2 mg timp de 20
min. Efectele secundare nedorite sunt reprezentate de depresia funcionalitii neuromusculare i de sedare.
In terapia intensiv, la pacienii cu suport ventilator, se poate incerca, in cazuri extreme, administrarea unor anestezice
generale inhalatorii, recunoscute pentru efectul lor bronhodilatator: halothanul i isofluranul. Halothanul are efect
bronhodilatator mai intens ca isofluranul, dar i efecte depresoare miocardice mai severe, accentuate de prezena
hipoxemiei. Administrarea lor necesit monitorizare i terapie suportiv cardiorespiratorie riguroas.
Corticosteroizii fac parte din terapia primar a unora dintre formele de IRA la care predomin fenomenele inflamatorii
i edemul cilor aeriene distale. Administrarea lor favorizeaz reducerea fenomenelor obstructive la fluxul aerian
respirator prin diminuarea fenomenelor inflamatorii din peretele cilor aeriene mici.
Se recomand administrarea i.v. a:
0,5mg/kgc
-1
metilprednisolon la 6h 0,1 mgkgcorp
-1
dexametazon la 6h 2,5 mgkgcorp
-1
HHC la 6h
Efectele terapeutice favorabile pot fi observate dup 6-12 ore de la inceputul administrrii. Tratamentul cu aceste
substane nu trebuie s depeasc 48-72 ore, pentru a evita apariia efectelor secundare nedorite, in primul rand
metabolice i imunitare.
Substanele mucolitice sunt indicate pentru fluidificarea secreiilor bronice vascoase. La ora actual cel mai utilizat
mucolitic este N-acetilcisteina (NAC), soluie 10 sau 20%. Este mai puin indicat administrarea in aerosoli (sol.10%),
deoarece este iritant pentru cile aeriene, putand declana tuse i chiar bronhospasm, mai ales la astmatici. Se poate
administra prin instilaii pe sonda de intubaie (din amestecul a 2 ml ser fiziologic i 2 ml NAC sol. 20% se instileaz 2
ml). Secreiile fluidizate vor putea fi mai uor aspirate.
Hidratarea corect i umidifierea aerului inspirat constituie cele mai bune metode
de fluidifiere a secretiilor.
Antibioterapia Unul din principalii factori precipitani ai IRACr pe fondul BPOC este infecia traheo-bronic, ceea ce
justific administrarea antibioticelor.
Tratamentul poate fi inceput empiric, pe baza datelor statistice epidemiolgice asupra preponderenei germenilor in
infeciile respiratorii la o anumit grup de populaie.
In aceste tip de tratament se pot administra antibiotice din grupa ampicilinei, tetraciclinei (doxiciclina) sau sulfamidelor
(cotrimoxazol).
Cel mai corect este tratamentul intit, conform examenului bacteriologic prin care se identific germenul i pe baza
antibiogramei. Examenul bacteriologic se face din secreia bronic prelevat cu ajutorul fibrobronhoscopului (prin
aspiraie sau periaj bronic). In infeciile produse de coci Gram pozitivi este indicat administrarea unei cefalosporine de
42
42
generaia intai (cefazolin), iar pentru bacili Gram negativi, ca de exemplu Haemophilus influenzae, cefalosporine de
generaia a treia (cefotaxim, ceftriaxone).
Antibioterapia pacienilor cu IRAH evoluand in cadrul unui sepsis sever, oc septic sau pe fondul pneumopatiei
nosocomiale reprezint un capitol aparte in contextul gravitii i complexitii entitilor patogenice respective.
Terapia suportiva ventilatorie Indiferent de cauza IRA, tratamentul este suportiv, de susinere a funciei respiratorii
compromise, timp in care factorii precipitani, componentele reversibile ale bolii de baz sunt tratate sau ameliorate.
Suportul ventilator are ca obiective:
Ameliorarea schimbului gazos pulmonar i corectarea hipoxemiei;
Imbuntairea mecanicii pulmonare i reducerea hipercapniei;
Coretarea acidozei respiratorii severe;
Scderea travaliului excesiv al musculaturii respiratorii i refacerea forei contractile a acesteia;
Evitarea efectelor secundare nedorite ale terapiei ventilatorii.
Decizia de a iniia suportul ventilator se face pe baza unor criterii orientative (Tabel 8) judecate ins in
contextul individualizat al fiecrui pacient. Subliniem faptul c suportul ventilator trebuie instituit precoce in
cazul pacienilor cu IRA, fr a atepta agravarea manifestrilor IRA i, eventual, stopul respirator.
Tabel 8. Criterii orientative pentru instituirea suportului ventilator
FRECVENA RESPIRATORIE > 30
CV < 15 ml kgcorp
-1
T
V
< 5 ml kgcorp
-1
PRESIUNEA INSPIRATORIE MAXIM > - 25 cmH
2
O
PaO
2
< 50 torr (FiO
2
0,21)
PaCO
2
> 60 torr
PaO
2
/FiO
2
< 250
pH arterial < 7,25
Strategia terapiei suportive ventilatorii actuale vizeaz:
Realizarea unor parametri respiratori cat mai fiziologici pentru o condiie dat, exprimat prin interaciunea optimal
intre caracteristicile sistemului ventilator i pacientul respectiv;
Meninerea respiraiei spontane, chiar dac are eficien minim.
Scopul major al acestei strategii este de a suplini funcia respiratorie afectat in condiiile unei maxime
protecii pulmonare, evitand efectele secundare ale terapiei ventilatorii clasice. Complicaiile acestei terapii
aveau in primul rand impact asupra sistemului cardio-respirator. Exist in general tendina la hiperventilaie.
Utilizarea unor volume curente prea mari favorizeaz creterea volumului alveolar, la nivelul alveolelor inc
indemne, ceea ce predispune la apariia volotraumei. Regimul ventilator cu volume i presiuni mari in cile
aeriene poate avea drept consecin rupturi ale pereilor cilor aeriene distale i alveolelor, barotrauma, cat i
distrucii ale capilarelor adiacente, favorizand acumularea de lichid in spaiile interstiiale, edem pulmonar
lezional, iatrogen.
In cazul pacienilor cu schi de respiraie spontan, sistemul ventilator clasic poate favoriza tahipneea, cu
reducerea timpului expirator, eliminarea incomplet a volumului de aer expirat, apariia hiperinflaiei i a presiunii
pozitive la sfaritul expirului (auto-PEEP).
Ventilaia cu presiuni i volume excesive poate afecta sinteza surfactantului i poate constitui un element
chemotactic pozitiv i activator al neutrofilelor i al factorului necrotic tumoral, favorizand apariia unei reacii
inflamatorii locale, cu mediere mixt, aa-numita biotraum.
Presiunile excesive dezvoltate in cile aeriene contribuie la creterea presiunii intratoracice, avand drept
consecin impiedicarea intoarcerii venoase i scderea debitului cardiac. Reducerea debitului cardiac in aceste condiii
duce la apariia unei situaii paradoxale: dei oxigenarea arterial se poate ameliora, evideniat prin creterea SaO
2
i
PaO
2
, aportul de O
2
sistemic scade.
Tendina clasic de hiperventilaie i normalizare cu orice pre a valorilor gazelor sanguine expunea pacientul la
riscul alcalozei respiratorii severe.
Tehnicile de suport ventilator actual, urmrind protecia pulmonar, folosesc in principal:
Volume curente mai mici (Tv 5-10 ml kgcorp
-1
);
Presiuni mai sczute in cile aeriene (presiunea medie la sfaritul expirului <35 cmH
2
O)
43
43
Recrutarea alveolar (deschiderea i evitarea colapsului alveolar cu ajutorul unei presiuni
pozitive la sfaritul expirului PEEP extrinsec de 5-15 cmH
2
O)
Scopul principal al suportului ventilator fiind ameliorarea hipoxemiei, se accept la ora actual, pentru a evita
efectele secundare, valori mai crescute ale PaCO
2
: hipercapnia permisiv. In cazul IRAH, comportamentul pulmonului
este acela de baby-lung prin scderea important a numrului unitilor respiratorii funcionale, iar in condiiile IRACr
pe fondul BPOC, valorile PaCO
2
anterior episodului acut erau deja crescute.
Suportul ventilator realizeaz in ultim instan o manipulare a presiunilor in cile aeriene pentru ameliorarea
schimbului gazos i a mecanicii pulmonare. In acest sens este definit terapia presional ventilatorie care cuprinde:
Tehnici de ventilaie cu presiune pozitiv inspiratorie, cuprinzand tehnicile clasice;
Tehnici de ventilaie cu presiune pozitiv la sfaritul expirului, cu o larg utilizare in ultimii ani
Prezena sau absena respiraiei spontane face ca suportul ventilator s fie:
total micrile respiratorii sunt realizate in intregime de ctre sistemul ventilator, fr nici un efort din partea
pacientului. Necesit in majoritatea cazurilor sedare i relaxare muscular. La ora actual au indicaii relativ restranse la
pacienii in stop respirator sau pentru perioade relativ scurte, la iniierea terapiei ventilatorii, pan la ameliorarea parial a
unei hipoxii severe i tatonarea unui alt tip de suport ventilator;
parial pacientul are o schi de respiraie spontan, sistemul ventilator suplimentand efortul acestuia, in vederea
realizrii unor parametri respiratorii optimali. Este tipul de suport ventilator cel mai folosit in terapia IRA, date fiind
avantajele conservrii respiraiei spontane.
In funcie de parametrul care dicteaz ciclarea, trecerea de la inspir la expir, sistemele ventilatorii pot funciona in
patru variante: ciclare in timp, in flux, in volum i presiune. Majoritatea sistemelor ventilatorii cicleaz in presiune sau
volum:
Ciclarea in presiune trecerea de la inspir la expir se face in momentul dezvoltrii in cile aeriene ale
pacientului a unei anumite valori a presiunii inspiratorii, prestabilit, evitandu-se astfel presiuni excesive in
cile aeriene;
Ciclarea in volum sfaritul inspirului i inceputul expirului sunt dictate de realizarea unui anumit volum
inspirator (Tv) prestabilit.
Din combinarea diferitelor metode de ciclare a fazelor respiratorii i posibilitatea de a conserva sau nu respiraia
spontan, se realizeaz cu ajutorul sistemelor ventilatorii diferite moduri de ventilaie adaptate situaiilor particulare ale
fiecrui pacient cu IRA.
Metodele neinvazive de realizare a suportului ventilator tind s devin frecvent utilizate. Aceste metode pot fi
aplicate la pacieni neintubai i sunt reprezentate de:
CPAP=continuous positive airway pressure cu ajutorul unei mti faciale sau nazale foarte etane, prevzut
cu o valv inhalatorie special, pacientul respir intr-un sistem presional pozitiv continuu, realizat cu ajutorul valvei;
BiPAP=bilevel positive airway pressure cu acelai sistem de masc-valv pacientul respir spontan intre dou
nivele presionale pozitive: nivelul superior inspirator i cel inferior, expirator.
Avantajele acestor metode:
Pot ameliora oxigenarea arterial in fazele precoce ale IRA;
Se evit sau se aman intubaia pacientului, in condiii de securitate pentru acesta;
Instituite precoce, pot reduce durata suportului ventilator invaziv.
Dezavantaje:
Necesit un pacient cooperant;
Uneori greu de suportat, fiind foarte etane;
Pot produce leziuni tegumentare;
Poate exista riscul aspiraiei coninutului gastric in cile aeriene.
Metodele invazive de suport ventilator sunt aplicate la pacientul intubat. Cele mai frecvent folosite moduri ventilatorii
sunt:
CMV=control mode ventilation. In absena respiraiei spontane, sistemul ventilator realizeaz micrile
respiratorii, ciclarea fiind in volum sau in presiune (PC=pressure control). Suportul ventilator este total;
A/CMV=assist/control mode ventilation. Este modul ventilator al aparatelor moderne. Funcioneaz atat in
CMV cat i in sistem de asistare respiratorie(AMV), efortul inspirator al pacientului, respectiv presiunea negativ ce apare
in cile aeriene la inceputul inspirului, este sesizat de un dispozitiv special care va declana in continuare iniierea
inspirului de ctre aparat;
44
44
IMV=intermittent mandatory ventilation. Acest mod de suport ventilator parial permite respiraia spontan a
pacientului. Aparatul realizeaz respiraii periodice, ciclate volumetric, la o frecven preselectat. Aceste respiraii
periodice suplimenteaz minut-volumul realizat de pacient pan la valoarea considerat optimal.
SIMV =synchronised intermittent mandatory ventilation. Este varianta imbuntit a IMV, in sensul c
respiraiile periodice realizate de aparat sunt programate la intervale specifice. Inaintea declanrii respiraiei exist o
perioad de ateptare prestabilit. Dac in aceast perioad pacientul incepe s inspire, aparatul declanaz inspirul,
completandu-l pe cel spontan, ceea ce asigur o bun compatibilitate intre aparat i bolnav. Reprezint unul dintre
modurile ventilatorii utilizate in perioada desprinderii de suportul ventilator.
PSV=pressure support ventilation. Este un mod de suport ventilator parial, cu control in presiune. Fiecare efort
inspirator al pacientului este preluat i amplificat de aparat pan se atinge o valoare prestabilit a presiunii inspiratorii in
cile aeriene. Cu acest mod sunt evitate valori presionale maximale i medii inspiratorii excesive, iar musculatura
respiratorie realizeaz W
R
in sistem presional i volumetric asemntor celui fiziologic. Datorit acestor avantaje, este
mult folosit ca suport ventilator in IRA.
APRV=airway pressure release ventilation. Acest suport ventilator parial poate fi descris ca o combinaie intre
CPAP i PSV. Pacientul respir spontan in regim asemntor CPAP, valva de flux inspirator fiind deschis in tot timpul
ciclului respirator. La intervale prestabilite, pe o respiraie spontan se suprapune suportul ventilator care permite o
scdere a presiunii pozitive din cile aeriene, ceea ce determin o reducere a volumului pulmonar de repaos, pan spre
valoarea CRF. Metoda i-a dovedit utilitatea in unele tipuri de IRAH refractare.
BIPAP=biphasic positive airway pressure. Este un mod de suport ventilator derivat din APRV, care poate
funciona atat total, cat i parial. La aparat sunt prestabilite dou valori ale nivelelor presionale: superior (inspirator) i
inferior (expirator). In suport parial, pacientul respir spontan intre aceste dou nivele presionale. In cazul in care
respiraia sa nu este suficient pentru a atinge nivelele presionale prestabilite, aceasta este in continuare susinut prin
deplasarea unui volum suplimentar, datorat gradientului creat intre cele dou nivele presionale. In absena respiraiei
spontane, prin suport ventilator total controlat in presiune, se realizeaz deplasarea mecanic a volumului de aer necesar
intre cele dou valori presionale. Prin acest mod sunt realizate condiiile unui suport ventilator protector pentru pulmon,
ceea ce explic amploarea utilizrii sale in terapia IRA.
IRV=inverse ratio ventilation. Este un suport ventilator total care asociaz PCV cu prelungirea raportului I:E
peste 1 (de obicei I:E=2:1, mai rar 3:1). Pentru realizarea sa este obligatorie sedarea i relaxarea muscular a pacientului.
Prin prelungirea timpului de inflaie pulmonar permite deschiderea unitilor funcionale respiratorii cu constant de timp
mare i creterea timpului pentru difuziunea gazelor respiratorii. A fost utilizat in unele forme de IRAH cu hipoxemie
sever, refractar la alte moduri de suport ventilator. Datorit reducerii timpului expirator, exist riscul golirii alveolare
incomplete, cu hiperinflaie i auto-PEEP. Pe aceste considerente, unii autori nu recomand metoda in terapia IRACr,
unde hiperinflaia i PEEP-ul intrinsec preexistente pot fi exacerbate.
PEEP=positive end-expiratory pressure. Aplicarea unei presiuni pozitive la sfaritul expirului urmrete
recrutarea de noi uniti funcionale respiratorii, i ameliorarea oxigenrii arteriale in condiiile folosirii unor concentraii
de O
2
sub pragul toxicitii (FiO
2
<0,5). In general sunt folosite valori de 5-15 cm H
2
O, avand grij s nu depeasc
valoarea PEEP intrinsec pentru a nu afecta fluxul expirator. Deoarece aceast presiune pozitiv suplimentar adugat
determin creterea presiunii intratoracice, aceasta poate interefera cu intoarcerea venoas, contribuind la scderea
debitului cardiac. Fenomenul poate fi mai intens la pacienii hipovolemici.
PEEP-ul extrinsec, denumit astfel pentru a fi difereniat de PEEP-ul intrinsec i auto-PEEP, se refer la aplicarea
presiunii pozitive la sfaritul expirului in condiiile absenei respiraiei spontane. Cand aceasta este prezent, presiunea
pozitiv la sfaritul expirului este definit prin CPAP sau CPPB (continuous positive pressure breathing). CPAP
constituie atat o metod noninvaziv cat i invaziv de suport ventilator.
Metode neconvenionale de suport ventilator. Datorit severitii i refractaritii hipoxemiei din IRAH, mai ales
in ARDS, au fost dezvoltate i aplicate i alte metode de suport ventilator, fr s-i demonstreze ins eficiena. Dintre
acestea amintim:
HFV=high frequency ventilation. Sunt la ora actual trei moduri ventilatorii i anume:
HFPPV=high frequency positive pressure ventilation in care frecvena respiratorie este de 60-120 min
-1
. Poate fi
folosit in alternan cu metodele convenionale de suport ventilator.
HFJV=high frequency jet ventilation. Cu ajutorul unei canule subiri adaptate la sonda de intubaie sau prin
puncie intercricotiroidian direct in trahee, este introdus un jet de aer cu o frecven joas (30-90 min
-1
) sau inalt (90-
300 min
-1
).
HFO=high frequency oscillation. Printr-un dispozitiv special se creeaz o micare dus-intors a aerului in cile
aeriene cu o frecven de 600-3000 min
-1
.
Alte metode de oxigenare i eliminare a CO
2
45
45
Sunt metode invazive complexe, reprezentate de:
ECMO=extracorporeal membrane oxygenation. In timp ce oxigenarea este realizat exracorporeal, printr-un by-pass
arteriovenos, pulmonul este in repaosul necesar vindecrii;
ECCO
2
-R=extracorporeal carbon dioxide removal. Este un by-pass arterio-venos prin care se incearc eliminarea CO
2
in exces. Oxigenarea se realizeaz cu un suport ventilator total cu frecven joas, asociat unui flux continuu de aer
imbogit cu O
2
.
Aceste metode au fost incercate in cazuri deosebit de severe de IRAH cu hipoxemie refractar la restul metodelor
terapeutice i hipercapnie. Nici una nu i-a dovedit ins superioritatea prin ameliorarea ratei de supravieuire.
CAPITOL 5 - TULBURRI ALE ECHILIBRULUI HIDROELECTROLITIC I ACIDOBAZIC
Tulburrile echilibrului hidroelectrolitic
1. Compartimentele hidrice ale organismului
Apa este principalul constituent al organismului, reprezentand in medie 60% din greutate la brbai, 50-55% la
femei i 77% la nou nscui. Proportiile scad cu varsta i cu creterea adipozitii.
Apa total (AT) este repartizat in trei compartimente: intracelular (IC) (60-66%), interstiial (IS) (20-25%) i
intravascular (IV) (11-12%). Apa interstiial i cea intravascular formeaz volumul extracelular (EC). Acesta reprezint
40% din volumul AT i 25% din greutate. Raportate la greutatea organismului cele 3 sectoare reprezint, 35-40%, 15% i,
respectiv 5%. Mrimea acestor compartimente este mentinut cu mare strictete prin mecanisme de reglaj care actioneaz
asupra sistemelor de aport (metabolism i sete) i a celor de eliminare - rinichi, tegument, plman, tub digestiv.
Volemia - volumul sanguin - este compus din plasm si hematii, avand o componen celular (40%) i una
extracelular (60%). La adultul tanr, ea este de aproximativ 75 ml/kg sau 8% din greutate.
Compartimentele hidrice cuprind substane care nu disociaz in ap (non-electrolitice), ca glucoza i ureea, i
substane care disociaz in ioni (electrolii). Ionii au incrctur electric. Fiecare compartiment lichidian are o compoziie
diferit a anionilor i cationilor (tabelul 1) dar, conform principiului electroneutralitii, suma anionilor este egal cu cea a
cationilor. Sodiul este principalul ion al spaiului EC iar potasiul al celui IC.
Tabelul 1. Compozitia ionic a compartimentelor hidrice (mmol/l) (dup Worthley LIG)
Plasm Lichid interstiial Lichid intracelular
Sodiu 140 145 10
Potasiu 3,7 3,8 155
Calciu ionizat 1,2 1,2 <0,01
Magneziu 0,8 0,8 10
Clor 102 115 3
Bicarbonat 28 30 10
Fosfat 1,1 1,0 105
Osmolaritatea sau presiunea osmotic reprezint numrul total de particule care se gsesc in solutie i definete
puterea cu care o solutie este capabil s atrag apa. Cu cat numrul de particule dintr-o soluie este mai mare, cu atat
presiunea osmotic a solutiei este mai mare. Osmolaritatea nu se refer la cantitatea de substant exprimat gravimetric
sau la numrul de sarcini electrice ci la concentraia particulelor dintr-o soluie. Ea se exprim in miliosmoli (mosm).
Osmolaritatea reprezint activitatea osmotic pe unitate de volum de soluie (ap + particule) i se exprim ca mosm/l iar
osmolalitatea reprezint activitatea osmotic pe unitate de volum de ap i se exprim in mosm/kg H
2
O. Deoarece
volumul de ap in lichidele organismului este cu mult mai mare decat al particulelor dizolvate, termenii se pot folosi
echivalent.
Osmolaritatea (Osm) poate fi msurat in laborator prin determinarea punctului crioscopic al plasmei sau
calculat prin formula:
Osm =2(Na
+
) +K
+
+Up/2,8 +G/18 =290 mosm/l,
unde: Na
+
=sodiul plasmatic (mmol/l), K
+
= potasiul plasmatic (mmol/l), G = glicemia (mg/dl), Up = uree plasmatic
(mg/dl). Osmolalitatea lichidelor organismului variaz intre 288 i 310 mosm/ kg H
2
O.
46
46
Deoarece, apa se deplaseaz dinspre soluiile cu activitate osmotic mic spre soluiile cu activitate osmotic
mare, osmolaritatea trebuie s aib valori egale in cele trei sectoare de distributie a apei, pentru ca acestea s-si mentin
volumul relativ.
Sodiul contribuie in cea mai mare msur la generarea presiunii osmotice. Variatiile mari ale acesteia i, implicit
ale volumelor spaiilor hidrice, sunt date de variatiile natremiei. Ureea difuzeaz rapid i usor in toate sectoarele
organismului, astfel c nu determin diferente mari de osmolaritate intre acestea.
Osmolalitatea efectiv sau tonicitatea ia in calcul doar natremia i glicemia i se calculeaz astfel: tonicitate
plasmatic = (2 x Na
+
+G/18 ) =285 mOsm/kg H2O
Presiunea osmotic trebuie difereniat de presiunea coloid osmotic (Pco) sau presiunea oncotic (Po), care
reprezint fora creat de molecule mari, care nu trec prin membrane. Acestea atrag apa in sectorul in care se gsesc. Pco
se opune presiunii hidrostatice i diferenele intre aceste presiuni determin filtrarea fluidelor in orice punct al sistemului
capilar, conform legii lui Starling. Albumina este principalul component oncotic al compartimentului EC.
Reglarea echilibrului hidric se face pe cale nervoas i endocrin, prin intermediul baroreceptorilor i
osmoreceptorilor. Scderea aportului de ap provoac o crestere a osmolarittii spatiului EC i IC care este sesizat de
osmoreceptorii hipotalamici, declanand senzaia de sete. Setea apare i ca urmare a reducerii volumului total de ap prin
pierderi de lichide izo sau hipotone i, in aceast circumstant sesizat de baroreceptorii din atriul drept, se declanseaz
secretia de hormon antidiuretic hipofizar (ADH) i inceteaz secretia de hormon natriuretic cardiac (ANH).
Prin reducerea volemiei, contractia spatiului extracelular scade debitul cardiac i perfuzia renal, scdere
accentuat de vasoconstrictie. Rinichiul ischemic produce renin in regiunea macula densa. Renina activeaz trecerea
angiotensinogenului in angiotensin 1 care, la randul ei, trece prin actiunea enzimei de conversie in angiotensin 2. In
afar de efectul vasoconstrictor, aceasta stimuleaz secretia de aldosteron in corticosuprarenal. Actionand asupra tubilor
contorti distali, aldosteronul determin rezorbtie maximal de sodiu i ap, limitand pierderile.
Hiperhidratarea, prin scderea osmolaritii i creterea volumului circulant, are efecte opuse.
2. Nevoile hidrice zilnice
Apa este obtinut de organism exogen, prin digestie i, endogen, prin productie metabolic. Eliminrile
fiziologice de ap au loc in principal prin rinichi (15-20 ml/kg/zi), cutanat (8 ml/kg/zi), respiratie (7 ml/ kg/zi) i scaune
(1-2 ml/kg/zi). In total, pierderile normale la adult variaz intre 25 i 35 ml/kg/zi.
Nevoile de aport hidric necesare acoperirii pierderilor fiziologice depind de varst i greutate. La copii nevoile
hidrice sunt crescute invers proportional cu varsta. Astfel, nou-nscutul necesit aproximativ 120-50 ml/kg. Nevoile
minimale de aport hidric sunt redate in tabelul 2. Aportul hidric normal se face pe cale digestiv oral. In condiii
perioperatorii se face pe ci alternative, intravenos i digestiv (pe sond gastric sau duodenojejunal).
Intraoperator, pentru meninerea volemiei, necesarul de lichide include, pe lang nevoile minimale orare, fluidele de
inlocuire a sangelui pierdut in plag i apa care este sechestrat interstiial (spaiul 3). In funcie de amploarea traumei
chirurgicale, aceasta este de: 4 ml/kg (traum minim), 6 ml/kg (traum moderat) i, respectiv, 8 ml/kg (traum mare).
In calcularea necesarului hidric trebuie s se in cont c, in afara aportului exogen, apa poate s provin din
metabolizarea substanelor alimentare. Astfel, 1 g de proteine produce 0,41 ml ap, 1 g de glucide 0,6 ml ap i 1 g de
lipide 1,07 ml ap. In total, pentru un regim alimentar normal, apa metabolic este de 4-5 ml/kg sau 14 ml/100 calorii.
Tabel 2. Necesar lichidian zilnic minim
greutate (kg) ml/kg/or ml/kg/zi
<10 4 100
11-20 2 50
>20 1 20
Secreiile tubului digestiv conin o cantitate important de ap (tabelul 3) care, dac este pierdut in condiii
patologice, poate s creeze grave deficite hidrice. Coninutul lor important de sruri i proteine contribuie la depleia
ionic i azotat a organismului.
Tabel 3. Compoziia secreiilor tubului digestiv (dup Worthley LIG)
Lichid (ml/zi)/
compoziie (mmol/l)
Volum Sodiu Potasiu Clor Bicarbonat
Suc gastric 1000-2500 60 10 100-120 0
47
47
Suc pancreatic 750 140 5-10 70 40-70
Bil 500 140 5-10 100 40-70
Lichid intestinal 2000-4000 110 5-10 100 25
Saliv 500-1000 30 20 10-35 0-15
Definirea spaiilor de distribuie a diverselor soluii de reechilibrare hidrica este important in terapia lichidian.
Aprecierea necesarului de fluide pentru a corecta un deficit se face dup formula: creterea de volum estimat = volum
infuzat X volumul plasmatic normal/ volum de distribuie al particulelor
3. Tulburrile echilibrului hidric
Tulburrile echilibrului hidric se refer la modificrile de volum, de osmolaritate i de compoziie ale
compartimentelor hidrice.
3.1. Modificri de volum
Modificrile de volum ale compartimentelor hidrice se traduc prin variatii ale dimensiunii acestora (contracie sau
expandare). Rareori ele evolueaz izolat, contracia sau expandarea sectorului EC avand repercursiuni asupra celui IC, in
funcie de evoluia osmolaritii.
3.1.1. Contracia compartimentului extracelular este consecina pierderilor de ap i sodiu care pot fi renale
sau extrarenale (tabel 4). Pierderea de sodiu este ins mai mare decat cea de ap i rezult hiponatremie hipovolemic,
hipoosmolaritate plasmatic i expandarea spaiului IC prin atragerea apei in celul.
Clinic se constat absena setei (datorit hiperhidratrii celulare) i prezena semnelor hemodinamice (tahicardie,
hipotensiune arterial sever), ca urmare a reducerii volemiei. Testele de laborator indic hemoconcentraie (creterea
hematocritului i proteinemiei), azotemie i acidoz (prin pierderea bicarbonatului). Tratamentul se suprapune celui
descris in paragraful Hiponatremie hipovolemic.
Tabel 4. Cauze ale contraciei compartimentului extracelular
Pierderi renale
Nefropatii cu pierdere de sare (pielonefrit cronic, rinichi polichistic)
Administrare de diuretice in doze mari
Insuficien corticosuprarenal acut sau cronic (boala Addison)
Insuficien renal acut i cronic in stadiul poliuric
Pierderi extrarenale
Digestive: vrsturi, diaree, fistule
Cutanate: transpiraii profuze
Toracenteze i paracenteze repetate
3.1.2. Contracia compartimentului intracelular este produs de pierderea important de ap, renal sau
extrarenal, mai mare decat cea de sodiu, de aportul insuficient de ap sau de aportul excesiv de sodiu (tabel 5). Rezult
hipernatremie, hipertonie EC i contracia consecutiv a sectorului IC.
Tabel 5. Cauze de contracie a compartimentului intracelular
Pierderi de ap
Renale: diabet insipid
diurez osmotic
insuficien renal in stadiul poliuric
pielonefrit cronic cu pierdere de ap
Extrarenale: digestive (vrsturi, diaree, fistule, paracentez, aspiraie gastrointestinal)
cutanate (arsuri intinse)
pulmonare (polipnee)
Aport exogen sczut de ap
Lipsa sursei de ap
Psihopatie, com
Aport crescut de sodiu
Perfuzii cu soluii hipertone de sodiu
Exces de mineralocorticoizi
Accidente ale dializei
Inec in apa de mare
48
48
Clinic, simptomul caracteristic este setea. Tegumentele i mucoasele sunt uscate i apare febra
neexplicat de alte cauze. Alte semne sunt nespecifice. Tratamentul se suprapune celui descris in paragraful
Hipernatremie.
3.1.3. Expandarea compartimentului extracelular este datorat reteniei de ap i sodiu in spaiul interstiial
rezultand iso sau hipotonie (tabel 6). Natremia este normal sau sczut (hiponatremie) i apar markeri ai hemodiluiei
(scderea hematocritului, hipoproteinemie).
Tabel 6. Cauze de expandare a compartimentului extracelular
Cardiace: insuficien cardiac congestiv
Renale: sindrom nefrotic, insuficien renal acut i cronic stadiul oligo-anuric
Hepatice: ciroz hepatic
Careniale: hipoproteinemie
Diverse: inflamaii, alergii etc
Clinic se constat edeme periferice, viscerale, localizate (hidrotorax, ascit) sau generalizate (anasarc).
Tratamentul este diferit in funcie de cauz.
3.1.4. Expandarea compartimentului intracelular este datorat unui aport excesiv de ap fr sodiu, care
depete capacitatea renal de eliminare (tabel 7). Se produce hiponatremie i hipoosmolaritate extracelular care induce
hiperhidratarea celular, care se mai numete intoxicaia cu ap.
Tabel 7. Cauze de expandare a compartimentului intracelular
Aport excesiv de soluii hipotone sau izotone in insuficiena cardiac sau ciroza hepatic
Regim desodat excesiv
Administrare exogen sau secreie inadecvat de hormon antidiuretic
Reechilibrare postoperatorie incorect
Insuficien renal acut sau cronic in stadiul oligo-anuric
Clinic se observ absena setei, tegumente lucioase i umede, semne de hipervolemie (vene turgescente, edem
pulmonar acut), creterea greutii i, in cazuri severe, semne de hipertensiune intracranian. Testele de laborator indic
hemodiluie. Tratamentul principal const in reducerea aportului de lichide.
3.2. Modificri de osmolaritate
Modificrile de osmolaritate ale compartimentelor hidrice pot fi de tip: hipoosmolar sau hiperosmolar i sunt
definite, in principal, de modificrile natremiei.
Sodiul (Na
+
) este principalul determinant al volumelor relative ale sectoarelor IC i EC. El este principalul ion al
spaiului EC, concentraia sa fiind determinat pentru osmolaritatea mediului iar cantitatea sa global (capitalul de sodiu),
pentru mrimea spaiului EC. La adult, capitalul sodic este de 2400 mmol/l i reprezint o constant homeostazic a
organismului.
Ingestia normal este sub form de sare (NaCl) i este de 5 i 15 g /zi, cu un coninut de sodiu de 85-225 mmol (1
g NaCl are 17 mmol de sodiu). Aceeai cantitate este eliminat prin urin, scaun i transpiraie. Rinichiul este principalul
regulator al eliminrii de ap i sodiu. Cantitile de sodiu din urin sunt variabile (20-250 mmol/l). Transpiraia conine
25-30 mmol/l iar scaunul in jur de 60-80 mmol/l.
Modificrile natremiei induc modificri de osmolaritate ins interpretarea corect a lor presupune aprecierea
volumului extracelular (VEC), care poate fi normal, sczut sau crescut (tabel 8). Aprecierea clinic a VEC se poate face prin
determinarea greutii sau pe baza prezenei edemelor, in absena hipoproteinemiei. Monitorizarea invaziv a presiunilor
intravasculare poate reflecta volumul IV, care se coreleaz cu cel EC in absena hipoproteinemiei. Testul ridicrii capului este
un indicator indirect al hipovolemiei i scderii VEC. Deasemeni, testele de laborator (hematocrit, uree i creatinin plasmatic
i urinar, ionograma urinar, modificrile pH-ului) pot orienta clinicianul in aprecierea VEC.
Tabel 8. Modificri ale VEC, sodiului total i apei totale in hipernatremie i hiponatremie.
Volum extracelular (VEC) Sodiu total Ap total
Hipernatremie Sczut
Normal
Crescut
Hiponatremie Sczut
49
49
Normal
Crescut
3.2.1. Hiponatremia este definit de scderea natremiei sub 130 mmol/l. Ea este intalnit frecvent la bolnavii
spitalizai, mai ales la btrani i postoperator. Hiponatremia trebuie difereniat de pseudohiponatremie, in care creterea non-
apoas a volumului plasmatic datorat creterii proteinemiei i lipidemiei determin hiponatremie fr hipotonie.
Hiponatremia se instaleaz ca urmare a pierderilor reale de sodiu, ca urmare a excesului hidric sau ca urmare a secreiei
inadecvate de ADH care regleaz metabolismul apei. Ea poate s insoeasc stri cu VEC sczut, normal sau crescut.
Hiponatremia cu VEC sczut (hipovolemic) presupune o pierdere de sodiu i lichide inlocuite cu lichide cu coninut
mai mic de sodiu (hipotone). Ea poate fi de cauz renal (vezi tabel 4), situaie in care sodiul urinar este >20 mmol/l sau
extrarenal (diaree, vom persistent), cand sodiul urinar este <10 mmol/l.
Hiponatremia cu VEC normal (isovolemic) presupune un catig de ap < 5 l, care determin hipoosmolaritate
plasmatic dar rareori edem. In acest caz, sodiul total este relativ normal. Ea poate apare ca urmare a intoxicaiei cu ap
(polidipsia psihogen). In acest caz, sodiul urinar este < 10 mmol/l i urina are o osmolalitate < 100 mOsm/kg.
O alt situaie este reprezentat de sindromul secreiei inadecvate de hormon antidiuretic (SIADH) care se instaleaz
postoperator, in stri de stres, in boli pulmonare, ale sistemului nervos central, tumori, infecii. Sodiul plasmatic scade < 120
mmol/l, sodiul urinar este >20-30 mmol/l, osmolalitatea urinar > 100-300 mOsm/kg. Hiponatremia postoperatorie are o
cauz mixt, fiind datorat atat administrrii de lichide hipotone cat i SIADH.
Hiponatremia cu VEC crescut (hipervolemica) este relativ i caracterizeaz strile edematoase in care sodiul total
este crescut dar exist un exces de ap, mai mare decat excesul de sodiu (tabel 6) . Sodiul urinar este <20 mmol/l in
insuficiena cardiac i hepatic i > 20 mmol/l in insuficiena renal.
Tabloul clinic in hiponatremie este, in general, nespecific (tabel 9). Caracteristic este mielinoza centropontin care
se produce in corectarea rapid a unei hiponatremii cronice. Hiponatremia produce hipoosmolaritate EC care determina fuga
apei IC. In timp, creierul se adapteaz prin transportul activ al unor substane osmotice, ceea ce face ca osmolaritatea IC s
revin la normal. Corectarea rapid a natremiei, cu creterea osmolaritii EC, va determina contracie acut a spaiului IC i
instalarea unei encefalopatii ireversibile, fatale.
Tratamentul hiponatremiei se face in funcie de volemie i prezena simptomelor neurologice (tabel 10). Refacerea
natremiei presupune calculul deficitului de sodiu care se poate face dup formula: deficitul de sodiu = ap total normal x
(130 [Na
+
] actual)
Pentru prevenirea deshidratrii acute cerebrale i a mielinozei, rata creterii natremiei este de maximum 0,5
mmol/l/ora (<12 mmol/l in 24 ore), pana la max 130 mmol/l.
Tabel 9. Tablou clinic in hiponatremie
Neurologic
edem cerebral i creterea presiunii intracraniene (datorat hiperhidratrii celulare)
alterarea contienei, com, convulsii
encefalopatie prin demielinizare
mielinoz centropontin datorat corectrii rapide a natremiei
leziuni hipofizare, paralizii de oculomotor, paralizii bulbare, tetrapareze
Digestiv
vrsturi, grea, pierderea apetitului
Muscular
crampe, slbiciune
Tabel 10. Principii de tratament in hiponatremie
Hiponatremie cu VEC sczut
Pacieni simptomatici: soluii saline hipertone
Pacieni asimptomatici: soluii saline izotone
* Resuscitare volemic in cazul in care sunt prezente semne de oc hipovolemic
* Corectarea tulburrilor electrolitice i acido-bazice asociate
* Soluii glucozate contraindicate (accentueaz hiponatremia prin aport hidric fr electrolii)
Hiponatremie cu VEC normal
Reducerea aportului de lichide
Pacieni simptomatici: soluii saline hipertone
50
50
Pacieni asimptomatici: soluii saline izotone
* SIADH: eliminarea cauzei +furosemid pentru eliminarea apei libere
Hiponatremie cu VEC crescut
Pacieni simptomatici: diuretic (furosemid) + soluii saline hipertone i/sau hemodializ
Pacieni asimptomatici: restricie salin (2 g NaCl/zi), diuretic, restricie relativ de ap
3.2.2.Hipernatremia este definit prin creterea natremiei peste 150 mmol/l. Este o stare hiperosmolar care
determin contracia compartimentului IC i se insoete, de obicei, de un deficit de ap. Ca i in cazul hiponatremiei, VEC
poate fi sczut, normal sau crescut.
Hipernatremia cu VEC sczut este rezultatul pierderilor de lichide hipotone (tabel 5). Acestea pot fi extrarenale, situaie
in care, sodiul urinar este <10 - 15 mmol/l dar cu osmolalitate urinar > 400 mosm/kg sau renale, situaie in care sodiul urinar
este > 20 mmol/l iar osmolalitatea urinar < 300 mosm/kg.
Hipernatremia cu VEC normal este, deasemeni, rezultatul pierderilor de ap (tabel 5) care pot fi renale sau
extrarenale. Este caracteristic diabetului insipid, care reprezint o tulburare de conservare a apei manifestat prin poliurie, cu
urini diluate i in care plasma este hiperton datorit hipernatremiei. In tipul central se produce o inhibare a eliberrii de ADH
de ctre hipofiza posterioar, care poate fi de cauz anoxic, traumatic sau infecioas (meningita). Osmolalitatea urinar este
<200 mosm/kg. In diabetul insipid de tip nefrogen, defectul este la nivel renal, unde exist o rezisten la aciunea ADH.
Acest tip poate fi indus de hipopotasemie, aminoglicozide, amfotericine, substane de contrast etc. Osmolalitatea urinar este
200 500 mosm/kg. Diagnosticul de diabet insipid presupune o prob de restricie lichidian care nu crete osmolalitatea
urinar iar cel diferenial, administrarea exogen de vasopresin, care crete osmolalitatea urinar in tipul central.
Hipernatremia cu VEC crescut este rezultatul unui exces de lichide hipertone, cel mai frecvent, iatrogen (tabel 5).
Sodiul urinar este crescut > 20 mEq/l, ca i osmolalitatea urinar (> 300 mosm/kg).
Tabloul clinic in hipernatremie este dominat de sete, caracteristic contraciei de spaiu IC. In formele cu VEC
sczut, tegumentele i mucoasele sunt uscate i apare febra neexplicat de alte cauze. Hipovolemia se manifest prin tahicardie
i hipotensiune arterial, cu riscul hipoperfuziei renale i instalrii insuficienei renale. Se pot produce tromboze venoase.
Hiperosmolaritatea este responsabil de semnele neurologice (iritabilitate, convulsii, alterarea contienei care poate merge
pana la com). Dac contracia compartimentului IC cerebral este sever se poate produce hematom subdural sau hemoragie
subarahnoidian.
Tratamentul hipernatremiei este diferit in funcie de statusul volemic. Principiile de tratament sunt sumarizate in
tabelul 11. Deficitul de ap se calculeaz dup formulele:
deficitul de ap = ap total normal (ATN) ap total curent (ATC)
ATC =ATN x 140 / Na
actual
Volumul de soluie necesar depinde de concentraia in sodiu. Corectarea deficitului de ap trebuie s se fac lent, in
48-72 de ore, deoarece exist riscul de edem cerebral. Hipernatremie induce iniial deshidratare celular dar volumul cerebral
se reface in timp datorit generrii de substane osmotic active (osmoli idiogenici). Corectarea agresiv a deficitului de ap i,
implicit a hipernatremiei i hiperosmolaritii extracelulare, poate duce la edem cerebral.
Tabel 11. Principii de tratament in hipernatremie, in funcie de volemie
Hipernatremie cu VEC sczut
1. Refacerea volemiei i meninerea debitului cardiac
Se evit soluii hipotone cu risc de hiperhidratare celular
2. Corectarea deficitului apei lent deoarece exist risc de edem cerebral
Hipernatremie cu VEC normal
1. Corectarea deficitului apei lent
2. In diabetul insipid central
vasopresina 5-10 U sc la 6-8 ore sau
desmopresina sc 1-4 mcg sau intranazal 5-20 mcg la 12-24 ore
risc de intoxicaie cu ap i hiponatremie
3. In diabetul insipid nefrogen
restricie de ap i sare
tiazidice care s scad VEC i s creasc reabsorbia fluidului in tubul proximal
Hipernatremie cu VEC crescut
1. Necesit eliminarea sodiului cu diuretice i eventual dializ
2. Inlocuirea volumului urinar cu soluii hipotone
51
51
In practica medical, modificrile de volum si de osmolaritate ale compartimentelor hidrice sunt frecvent mixte
sau globale, ridicand probleme dificile de diagnostic i tratament. Uneori variaiile volumului apei i ale sodiului sunt
sinergice, alteori evolueaz divergent. Variaiile osmolaritii sunt mai reduse in primul caz , mai severe, in al doilea caz.
De multe ori, alterarea echilibrului osmolar este iatrogen, indus de terapia necorespunztoare a modificrilor iniiale.
3.3. Modificri de compoziie
Modificrile de compoziie ale compartimentelor hidrice se refer la principalii cationi intra i extracelulari: potasiul,
magneziul, calciul i fosforul.
Potasiul (K
+
) se gsete in special IC, unde are o concentraie de 120-160 mmol/l. El este in majoritate legat de
proteine. O parte este fixat la suprafaa membranei celulare, determinand incrcarea electropozitiv a suprafeei externe a
acesteia. El este determinantul principal al osmolaritii IC, este responsabil de producerea potenialului de membran i,
in general, are rol in fiziologia membranei celulare, care este de 20 de ori mai permeabil pentru potasiu decat pentru
sodiu.
Capitalul de potasiu al organismului este de aproximativ 3600 mmol la o persoan de 70 kg (48-50 mmol/kg).
95% din aceast cantitate este mobilizabil. Numai 2% din capitalul de K
+
se gsete ionizat in spaiul extracelular (55-70
mmol), in concentraie sensibil egal in sectorul intravascular i cel interstiial (3,14,2 mmol/l).
Ingestia zilnic este de aproximativ 1 mmol/kg, variind intre 30-150 mmol/l. Potasiul ingerat sau administrat
terapeutic este rapid absorbit in sectorul IC, prevenind o cretere brusc a concentraiei plasmatice. Eliminarea se face prin
urin in proporie de 90%. Eliminarea prin scaun este 5-10% (6 -10 mmol). Transpiraia conine 5- 20 mmol/l.
Reglarea metabolismului potasiului este sub controlul pompelor membranare, a factorilor hormonali i renali
intrinseci dar i a gradienilor pasivi chimici i electrici de la nivel membranar.
Magneziul (Mg
++
) este un cation care se gsete in cea mai mare parte IC, in majoritate legat de proteinele
funcionale ale multor sisteme enzimatice i de acizi nucleici. Capitalul de magneziu al adultului este de aproximativ 1000
mmol, in mare parte fixat in apatit, in schelet. Acesta este un depozit mobilizabil. In spaiul EC se gsete 0,8% din total
(concentraie plasmatic 0,7-0,95 mmol/l), in cea mai mare parte, ionizat. Mg
++
din spaiul EC particip alturi de Ca
++
i
ali ioni la reglarea excitabilitii neuromusculare. Metabolismul general al Mg
2+
are interrelaii stranse cu metabolismul
calciului, potasiului i fosforului.
Nevoile zilnice ale adultului sunt de 6-8 mg/kg, mai crescute in sarcin, alptare i la copil (13-15 mg/kg). Numai
40% din magneziul ingerat se absoarbe. Eliminarea renal zilnic este echivalenta aportului, bilanul fiind de obicei nul.
Calciul (Ca
++
) constituie aproximativ 2% din greutatea corpului. Cea mai mare cantitate (99%) este fixat in
matricea osoas in combinaie cu fosforul. Calciul se afl in cantitate redus in lichidul EC (9 - 11 mg % sau 2,2-2,5
mmol/l). Efectul osmotic este minor. In plasm, Ca
++
se gsete sub 3 forme: 40% legat de proteine (albumina), 47%
ionizat i 13% complexat cu citratul, sulfatul sau fosfatul. Din punct de vedere fiziologic, forma ionizat este cea activ.
Cantitatea mare de calciu din organism face ca variaiile nivelului plasmatic s depind mai puin de raportul dintre aport
i eliminare i mai mult de sistemele hormonale de reglaj.
Necesarul zilnic de calciu la adult i la copilul 1-10 ani este de aproximativ 800 mg/zi. In perioada de gestaie i
intre 10-18 ani necesarul este de aproximativ 1200-1400 mg/zi.
Fosforul reprezint 1% din greutatea corpului, in principal fiind fixat in oase (85%) ca fosfat. Ca i calciul, se
gsete in cantiti mici in spaiul EC (3-4,5 mg % sau 1,5-2,5 mmol/l), cu efect osmotic neglijabil ins cu rol important in
sistemul tampon care intervine in reglarea echilibrului acido-bazic. In celule, fosforul se gsete in combinaii anorganice
sub form de fosfai, alctuind unul din sistemele tampon intracelulare i in combinaii organice (fosfolipide,
fosfoproteine, nucleoproteinele-ADN i ARN-, compui macroergici, glicogen etc). Fosfatul intervine in multiple procese
biochimice celulare.
Aportul normal de fosfor este de aproximativ 800 mg/zi in raport 1/1 cu calciul. Eliminarea este predominant
renal. Ea este constant i corespunde ingestiei, bilanul fiind 0. In schimb, chiar in lipsa aportului, se pierd 200-300
mg/zi.
3.3.1.Hipopotasemia este definit prin scderea potasiului in plasm sub 3,0 mmol/l. O scdere cu 1 mmol/l
reprezint un deficit de potasiu in organism de aproximativ 200 mmol. Cauzele hipopotasemiei sunt diverse (tabel 12).
Pierderile mari de K
+
survin, mai ales, pe cale digestiv. In aceste cazuri, potasiul urinar este <20 mmol/l. In pierderile
renale, potasiul urinar este >20 mmol/l.
Tabel 12. Cauze de hipopotasemie
Aport insuficient
Pierderi anormale
52
52
extrarenale: diaree, fistul digestiv, vrsturi abundente, aspiraie nazogastric, laxative
renale
medicamente (diuretice, corticosteroizi, carbenicilin, gentamicin, amfotericina B)
sindrom Cohn, sindrom Cushing, sindrom Bartter
sindrom de producie ectopic de ACTH (carcinoame pulmonare, pancreatice sau de timus)
acidoz tubular renal
depleia magneziului
Micare intracelular
alcaloz, insulin
stimularea pompei Na/K (stimularea beta2 adrenergic, metilxantine)
hipotermia, paralizie periodic, intoxicaie cu toluen
Tabloul clinic al hipopotasemiei este polimorf (tabel 13). Deoarece ionul K
+
este determinant in geneza
potenialului de membran, tulburrile dinamice care provoac modificri ale raportului K intracelular/K extracelular duc
la modificri importante ale funciilor celulare, in special la nivelul esuturilor excitabile.
Tabel 13. Manifestri clinice ale hipopotasemiei
Neuromusculare
slabiciune muscular difuz, hiporeflexie, parez, paralizie
insuficien respiratorie
alterarea mental (depresie, confuzie)
Cardiovasculare
modificri ECG (unda U, aplatizare i inversare T, alungire interval QT)
favorizarea aritmiilor (extrasistolie, tahicardie, flutter sau fibrilaie ventricular)
rspuns presor alterat, hipotensiune ortostatic
Metabolice
intoleran la glucoz, potenare hipercalcemie, hipomagnezemie
Gastrointrestinale
parez digestiv , hipersecreie gastric, vrsturi, grea, anorexie
Tratamentul hipopotasemiei presupune administrarea de sruri de K
+
, in doz de 20-40 mmol/or, cu
monitorizarea potasemiei la 1-4 ore. Ritmul de administrare nu trebuie s depeasc mai mult de 2 - 2,5 mmol/kg i 24
ore, in administrare continu. Reechilibrarea nu se poate obine decat in decurs de cateva ore. Administrarea se face pe
ven central. Soluiile concentrate (KCl 7,4%) sunt administrate in soluii glucozate 10-15-20%, care favorizeaz
ptrunderea in celul a K
+
. Pentru reuita tratamentului este necesar i corectarea factorilor precipitani i a modificrilor
ionice i acidobazice insoitoare, mai ales a hipomagnezemiei. Corectarea modificrilor acidobazice este, la randul ei,
dependent de corectarea nivelului potasiului.
3.3.2. Hiperpotasemia este definit de creterea concentraiei de K
+
in plasm peste 5,5 mmol/l. Capitalul potasic
din organism poate fi crescut, normal sau sczut. Cauzele principale sunt sintetizate in tabelul 14. Aportul cel mai important
de K
+
in plasm se face pe seama transferului din sectorul intracelular, in condiii de inaniie sau stres. In cazurile de
translocare, potasiul urinar este >30 mmol/l iar in disfunciile renale <30 mmol/l.
Tabel 14. Cauze de hiperpotasemie
Pseudohiperpotasemie
recoltare incorect (hemoliz), trombocitoz
Aport excesiv
exogen: transfuzie masiv, iatrogen
endogen (leziune tisular): rabdomioliz, arsuri, traumatisme intinse, liz tumoral
Scderea eliminrii renale
medicamentoas (antialdosteronice, amilorid, indometacin, captopril, enalapril, ciclosporin)
insuficien renal, disfuncie tubular renal
boala Addison sau hipoaldosteronism hiporeninic (varstnici, diabetici)
Translocare extracelular
acidemie, deficit de insulin
betablocante, supradozare digitalic, arginin hidroclorhidric
miorelaxante depolarizante (succinilcolin), paralizie periodic hiperkaliemic
53
53
intoxicaie cu floruri
Clinic, hiperpotasemia se manifest la creteri plasmatice peste 6,5-7 mmol/l, cand apar manifestri cardiace i
neuromusculare (tabel 15). Modificrile ECG sunt caracteristice.
Tabel 15. Manifestri clinice in hiperpotasemie
Neuromusculare
slbiciune, parestezii, paralizii, confuzie
Cardiovasculare
electrocardiografice: unde T inalte ascuite unde P de amplitudine sczut PR alungit, asistol
atrial lrgire QRS unde S adanci blocuri atrio-ventriculare asistol
bradicardie
hipotensiune arterial
Principiile de tratament sunt sumarizate in tabelul 16.
Tabel 16. Principii de tratament in hiperpotasemie
1. Opirea oricrui aport de potasiu
2. Reversarea efectelor membranare
clorura de calciu 10 % 5-10 ml (3,4-6,8 mmol)
2. Transfer intracelular
glucoza 50 g +insulin 20 U
bicarbonat de sodiu 50-100 mmol
agoniti beta-adrenergici
3. Inlturarea din organism
diuretice de ansa
rini schimbtoare de ioni administrate in clism sau oral
epurare extrarenal
3.3.3. Hipomagneziemia este definit de scderea nivelului seric sub 0,5 mmol/l, datorat unui aport sczut in
cadrul unei alimentaii deficitare sau eliminrii crescute (tabel 17).
Tabel 17. Cauze de hipomagneziemie
Gastrointestinale: malabsorbie, fistule, aspiraie nazogastric prelungit, diaree, pancreatit,
nutriie parenteral
Boli renale: faz poliuric a necrozei tubulare acute, acidoz renal tubular
Boli endocrine: hiperparatiroidism, hipertiroidism, sindrom Cohn, diabet, hiperaldosteronism
Medicamente: aminoglicozide, diuretice, ciclosporin, amfotericina B, carbenicilin
Alcoolism
Transfer intracelular: pancreatit, arsuri, disfuncie multipl de organe, infarct miocardic
cetoacidoz diabetic dup terapie, acidoz respiratorie, insuficien cardiac congestiv
Simptomatologia este caracterizat prin fenomene de hiperexcitabilitate neuromuscular similare cu cele din
hipocalcemie (spasmofilie, tetanie, tremurturi, hiperacuzie), fenomene neuropsihice (anxietate, cefalee, iritabilitate, stri
confuzive, somnolen, com), fenomene neurovegetative, tulburri digestive, respiratorii sau cardiovasculare (diminuarea
inotropismului hipotensiune arterial, creterea batmotropismului, cu artimii i tahicardie, vasodilataie). S-a semnalat i
un efect negativ asupra coagulrii i agregabilitii plachetare. Se asociaz frecvent cu hipopotasemie rezistent la
tratament i hipocalcemie.
Tratamentul const in administrarea de sulfat de magneziu 25% sau 50% in cantitate de 0,5-1 g sau 20 - 40
mmol in perfuzie lent. Strile de depleie cronic se trateaz prin administrare oral sau pe sond enteral.
3.3.4. Hipermagneziemia este definit de creterea concentraiei peste 1,5 mmol/l, putand s ating valori de
peste 5 mmol/l. Este mai rar decat hipomagneziemia si apare in: insuficien renal acut, cand este probabil unul din
elementele cauzale ale fenomenelor nervoase (somnolen la niveluri > 2 mmol/l sau com la niveluri > 6 mmol/l),
insuficien renal cronic in stadiul avansat, boal Addison, hipotiroidie, boal Cushing, miastenie, in deshidratrile
masive, in distrugeri tisulare ample, arsuri i, iatrogen, in administrri de doze prea mari de sulfat sau clorur de magneziu.
Simptomatologia const in fenomene nervoase centrale i periferice, fenomene musculare, digestive i
cardiovasculare. Predomin fenomenele inhibitorii cu somnolen i, in cazuri extreme, com. Conducerea nervoas i
54
54
transmisia neuromuscular sunt deprimate, inducand paralizie muscular i apnee. Cardiovascular apar
hipotensiune arterial, vasodilataie i tulburri de conducere care merg pana la asistol.
Terapia const in administrarea de Ca
2+
care antagonizeaz direct inhibiia produs de Mg
2+
asupra cuplrii
electromecanice. Asupra excitabilitii neuromusculare efectul celor doi ioni este ins sinergic. Bolnavii cu insuficien
renal necesit epurare extrarenal.
3.3.5. Hipocalcemia reprezint scderea concentraiei plasmatice a calciului sub 2,1-2,6 mmol/l sau 8 mg %. Ea
poate s apar in urma transfuziei rapide de sange citrat sau dup administrare de soluii alcaline, cand nivelul Ca
++
(ionizat) poate s scad rapid. Hipocalcemia poate fi secundar unui aport insuficient in alimentaia parenteral, in cursul
epurrii extrarenale sau unor tulburri in metabolismul vitaminei D: scderea absorbiei (pancreatite cronice, rezecie
gastric, scurt circuite enterale chirurgicale), afeciuni hepatice, afeciuni renale (producie inadecvat). Alcaloza
determin hipocalcemie prin legarea calciului de proteine. Este redus in special forma ionizat, activ.
Simptomele clinice sunt aparente cand scade Ca
++
(ionizat) i sunt dominate de apariia fenomenelor de
hiperexcitabiliate neuromuscular (tetanie) i diminuarea excitabilitii i inotropismului cardiac.
Terapia const in administrarea iv de sruri de calciu. Soluia de gluconat de calciu 10% conine 1 g/10 ml sau 93
mg de Ca
++
(9 mmol). Soluia de clorur de calciu 10% conine 1 g/10 ml sau 360 mg Ca
++
(36 mmol).
3.3.6. Hipercalcemia const in creterea calciului seric peste 15 mg % sau 5,5 mmol/l. Ea se produce frecvent
iatrogen, prin administrare iv, intracardiac in cursul resuscitrii sau in hemodializ cu dializat care conine exces de
calciu, in intoxicaia cu vitamina D i in urma rezorbiei intestinale crescute, ca urmare a administrrii de antiulceroase.
Alte cauze sunt: administrarea cronic de diuretice, hormon somatotrop, hormoni tiroidieni, glucocorticoizi, glucagon sau
angiotensin. Perfuziile glucozate prelungite au i ele un efect hipercalcemiant. Hipercalcemia insoete constant unele
boli cronice caracterizate prin osteoliz, metastazele osoase, imobilizarea prelungit sau transplantul renal.
Simptomatologia este dominat de boala de baz i slabiciune muscular la care se adaug manifestri
nespecifice. In formele acute, iatrogene, manifestarea principal este cardiac, cu oprirea cardiac in sistol.
Tratamentul const in expandarea spaiului EC prin perfuzare cu soluii saline, fr coninut de Ca
++
.
Administrarea de EDTA (ac. etilendiamintetraacetic) are efect chelator al calciului iar sulfatul de sodiu reduce resorbia
Ca
++
in tubii renali. Perfuziile cu fosfai pot s scad rapid nivelul calcemiei ins epurarea extrarenal reprezint
tratamentul de elecie.
3.3.7. Hipofosfatemia este definit de scderea nivelului fosfatemiei sub 0,64 mmol/l. Ea este datorat aportului
insuficient, eliminrii crescute sau redistribuiei intracelulare. A fost descris in hiperparatiroidism, deficitul de vitmina D,
alcoolism, acidoz renal tubular, alcaloze i nutriie parenteral.
Manifestarile clinicecuprind: parestezii, slbiciune muscular, convulsii, insuficien cardiac, com. Au mai fost
descrise: disfuncie eritrocitar prin lips de 2,3-difosfoglicerat, ceea ce determin deplasarea curbei de disociere a
hemoglobinei, disfuncie leucocitar i trombocitar prin fenomene de deficit energetic.
Tratamentul const in administrarea de sruri de fosfor oral sau parenteral.
3.3.8. Hiperfosfatemia este definit de creterea concentraieipeste 3 mmol/l. Este datorat creterii aportului sau
scderii eliminrii. Apare rareori in cadrul evoluiei postoperatorii la bolnavul chirurgical i, mai frecvent, in stri
patologice cronice ca: hipoparatiroidism, boal Paget, hipertiroidism, insuficien renal cronic, intoxicaia cu vitamina
D, liz tumoral. In mediul chirurgical poate s apar secundar unor distrucii tisulare masive, la politraumatizai, in
rabdomioliz, necroz hepatic i sepsis.
Simptomatologia este indirect, datorat depunerii ectopice de calciu i nefrolitiazei.
Terapia de elecie pentru reducerea fosfatemiei este epurarea extrarenal. In unele cazuri este eficient hidroxidul
de aluminiu care impiedic rezorbia de fosfai. In formele acute, insoite de hipercalcemie se poate administra
bicarbonatul de sodiu, care crete eliminarea fosforului sau acetazolamida.
Tulburrile echilibrului acido-bazic
1. Concepte de baz in analiza echilibrului acido-bazic
Acizii sunt acele molecule sau ioni care pot dona ioni de hidrogen (protoni, H
+
) iar bazele sunt moleculele sau ionii
capabili s primeasc protoni. Concentraia ionului H
+
este meninut de organism intre limite stranse dar, fiind foarte
mic, s-a propus exprimarea acesteia ca logaritm cu semn schimbat: pH =log [H
+
]. Concentraia normal a H
+
este de 40
nmol/l i corespunde unui pH de 7,40. Intre valoarea pH i concentraia ionilor H
+
[H
+
] exist o relaie de invers
proporionalitate. Astfel, creterea [H
+
] determin scderea pH-ului, definind aciditatea iar scderea [H
+
] duce la creterea
pH-ului, definind alcalinitatea. Pentru un pH cuprins intre 7,10-7,50 relaia este liniar: fiecrei modificri cu 0,01 uniti a
pH-ului, ii corespunde o modificare a [H
+
]cu 1 nmol/l.
55
55
In determinarea echilibrului acido-bazic (EAB), parametrul central este pH-ul, pe care il putem aprecia ca
normal, sczut (acidemie) sau crescut (alcalemie). Termenii de acidoz i alcaloz nu implic obligatoriu un pH anormal ci
reflect acumularea in organism de acizi sau, respectiv, de baze.
pH-ul fluidelor biologice ale organismului reprezint un parametru important care intr in definiia homeostaziei
mediului intern, deoarece condiioneaz desfurarea normal a reaciilor metabolice celulare precum i a altor activiti
extracelulare, oglindite in buna funcionalitate a diverselor aparate i sisteme ale organismului. El este meninut constant,
in limitele intervalului de normalitate (7,36-7,44 pentru sangele arterial), prin intervenia unor mecanisme compensatorii,
care tind s readuc la normal pH-ul modificat. Prezena concomitent a modificrilor EAB i a modificrilor
compensatorii, prin contrabalansarea efectelor unora de ctre celelalte, poate s nu determine o schimbare semnificativ de
pH. Mecanismele compensatorii sunt reprezentate de: sistemele tampon, mecanismele respiratorii, mecanismele renale i
cele metabolice.
Sistemele tampon sunt definite ca o combinaie de acid slab i sarea acidului respectiv cu o baz tare, capabil s
se comporte ca baz (s accepte protoni) intr-un mediu acid sau ca acid (s cedeze protoni) intr-un mediu alcalin.
In organism exist sisteme tampon IC i EC (plasmatice). Sistemele tampon plasmatice majore sunt reprezentate de
bicarbonat, hemoglobin i fosfat iar cele IC de ctre proteine. Cel mai important sistem tampon este cel reprezentat de
bicarbonat/acid carbonic (HCO
3
-
/H
2
CO
3
). Conform ecuaiei Henderson, relaia dintre componentele tamponului se poate
scrie: [H+] =24 x (PCO
2
/ HCO
3
-
) = 40 nanoechivaleni/l, unde PCO
2
= presiunea parial in sange a CO
2
i HCO3- =
concentraia bicarbonatului, 24 = constanta de disociere a acidului carbonic.
Relaia dintre pH, HCO
3
-
i H
2
CO
3
(PCO
2
) este dat i de ecuaia Henderson- Hasselbach: pH = pK +log
[HCO
3
-
] / H
2
CO
3
sau pH =pK +log[HCO
3
-
] / PCO
2
x 0,03, unde 0,03 =coeficientul de solubilitate al CO
2
iar pK =6,1.
Acidul carbonic este un acid volatil (se descompune in CO
2
i H
2
O), putand fi uor modificabil prin ventilaie
pulmonar. CO
2
se elimin la nivel pulmonar iar eliminarea este ajustat de cerinele organismului. Bicarbonatul poate fi
reglat metabolic, in special la nivel renal unde, concomitent cu eliminarea H
+
, au loc procese de resorbie, regenerare i
chiar de generare a unor noi molecule.
Reglarea respiratorie intervine prompt in corectarea perturbrii acido-bazice. Prin ventilaia pulmonar se poate
modifica PCO
2
, care reprezint componenta respiratorie a EAB, meninandu-se constant raportul HCO
3
-
/H
2
CO
3
.
Eficiena acestui mecanism este ins limitat deoarece scderea PCO
2
va deprima centrii respiratori i hiperventilaia va
inceta. Deasemeni, o producie masiv de [H
+
], nu poate fi compensat decat parial prin hiperventilaie alveolar.
Reglarea renal. Rinichii au capacitatea de a regla excreia de H
+
sau bicarbonat (HCO
3
) pentru a readuce pH-ul
fluidelor organismului in limitele normale i a regenera sistemele tampon. Astfel pH-ul urinar variaz intre 4,4-8, in
funcie de pH-ul sangelui. Rinichii particip la reglarea EAB prin 3 mecanisme: reabsorbia bicarbonatului, eliminarea
aciditii titrabile i eliminarea srurilor de amoniu.
Reglarea metabolic. Unii acizi exogeni sau endogeni pot fi neutralizai sau metabolizai, in special la nivelul
ficatului. De exemplu, acidul lactic poate fi metabolizat pan la glucoz sau pan la CO
2
i ap. Acest metabolism
contribuie la meninerea unui nivel al acidului lactic de 1-2 mmoli/l.
2. Parametrii sanguini necesari determinrii echilibrului acido - bazic
Pentru evaluarea EAB este necesar determinarea urmtorilor parametri:
1. pH-ul plasmatic poate fi msurat cu aparate speciale care inregistreaz i ceilali parametri ai EAB. Precizia
msurtorilor este 0,015 uniti pH. Valorile normale ale pH-ului arterial sunt de 7,38 - 7,44 iar ale celui venos 7,36 -
7,38.
pH-ul standard este pH-ul sangelui oxigenat normal, msurat la PaCO
2
de 40 mmHg i 37
o
C. pH-ul actual este pH -ul
corespunztor sangelui analizat.
2. PCO
2
reprezint presiunea parial a bioxidului de carbon. Ea reflect concentraia acidului carbonic si poate fi
exprimat in mmHg sau kilopascali (Kpa). Valoarea normal este cuprins intre 38-43 mmHg (5,07-5,7 Kpa) in sangele
arterial i 45-48 mmHg (6-6,4 Kpa) in sangele venos.
3. CO
2
T reprezint CO
2
total. CO
2
T =HCO
3
-
+CO
2
dizolvat +H
2
CO
3
. Deoarece H
2
CO
3
are o valoare foarte mic, se
poate aproxima: CO
2
T =HCO
3
-
+CO
2
dizolvat sau CO
2
T =HCO
3
-
+pCO
2,
unde este coeficientul de dizolvare
(0,03).
CO
2
T este determinat cu aparatul von Slyke. Valorile normale sunt 24-26 mmol/l pentru sangele arterial i 26-28
mmol/l pentru sangele venos.
4. Bicarbonatul plasmatic. Pentru evaluarea sa se folosesc doi parametri: bicarbonatul standard (HCO
3
-s) i
bicarbonatul actual (HCO
3
-a)
HCO
3
-
- s reprezint cantitatea de bicarbonat a unei plasme complet oxigenate, cu PaCO
2
de 40 mmHg la 37
o
C. Nu este
msurabil direct. Valoarea normal este de 24 mmol/l.
56
56
HCO
3
-a reprezint cantitatea de bicarbonat din sangele analizat. Nu este msurabil direct. Se obine sczand din
valoarea CO
2
T cantitatea CO
2
dizolvat. Valorile normale sunt cuprinse intre 24-25 mmol/l pentru plasma arterial i 26 -
27 mmol/l pentru plasma venoas.
Rezerva alcalin reprezint cantitatea de CO
2
T, combinat cu a unei plasme separate de hematii i echilibrat la o pCO
2
de
40 mmHg i 37
o
C. Valoarea sa este identic cu cea a bicarbonatului standard. Ea exprim in realitate cantitatea de
bicarbonat din plasm. Rezerva alcalin este determinat in laboratoarele de biochimie cu ajutorul aparatului von Slyke dar
nu este recomandat deoarece poate genera frecvent erori.
5. Bazele tampon (BT) reprezint concentraia tuturor bazelor ce intervin in captarea sau eliberarea H
+
(bicarbonat,
hemoglobin, proteine, fosfai), msurate la un pH i o temperatur normale. BT exprim valoarea teoretic la care s-ar
ridica bazele tampon dac nu ar exista o tulburare acido-bazic. Valoarea normal este cuprins intre 40-50 mmol/l.
6. Excesul sau deficitul de baze (BE) reprezint cantitatea total de baze rmas in urma tamponrii, corespunztoare pH-
ului actual (atunci cand valoarea este pozitiv) sau deficitul de baze tampon din organism (cand valoarea este negativ).
Valoarea normal este cuprins intre +2 i -2 mmol/l. Valorile sunt aceleai in sangele venos cat i in cel arterial i nu
depind de saturaia in oxigen a hemoglobinei (SaO
2
).
7. Natremia furnizeaz date asupra volumului lichidian EC, osmolaritii plasmatice i poate servi la calcularea golului
anionic. Valorile normale sunt cuprinse intre 135-144 mmol/l.
8. Potasemia este util pentru luarea unor decizii privind diagnosticul dezechilibrelor acido-bazice. Valorile normale sunt
cuprinse intre 3,5-5 mmol/l.
9. Cloremia poate servi la calcularea golului anionic. Valorile normale sunt cuprinse intre 98-105 mmol/l.
10. Golul anionic (GA) reprezint suma anionilor, alii decat HCO
3
-
i Cl
-
, necesari contrabalansrii incrcturii pozitive a
sodiului i potasiului seric. Aceti anioni sunt: fosfai, sulfai, proteine, acid lactic, cetoacizi, creatinin, acizi organici,
prezeni in mod obinuit in sange i care nu sunt evaluai in mod uzual. GA este important pentru diagnosticul diferenial
al acidozelor metabolice (cu GA normal sau hipercloremice i cu GA crescut) i pentru diagnosticul dezechilibrelor mixte.
Nu este msurat direct ci se determin prin calcul, inand seama de principiul neutralitii electrice: GA = (Na
+
+K
+
) - (Cl
-
- +HCO
3
-
). Valoarea normal este cuprins intre 8-12 mmol/l. Creterea GA semnific acumularea de acizi in fluidele
organismului. Scderea GA poate fi datorat creterii cationilor plasmatici nedozai (Ca
2+
, Mg
2+
, Li
+
), scderii anionilor
plasmatici nedozabili, hiponatremiei, hipopotasemiei i hipoalbuminemiei.
Analizand parametrii EAB putem face o prim apreciere a statusului acido-bazic. Dac pH-ul este sczut < 7,36
pacientul are acidemie iar dac este crescut > 7,44 are alcalemie. Tulburrile EAB determin o serie de modificri
compensatorii, in sens opus modificrii iniiale, care tind s readuc pH-ul in limitele normale, astfel incat raportul HCO
3
-
/pCO
2
s rman constant. In funcie de intensitatea dezechilibrului acido-bazic primar, mecanismele compensatorii
secundare reuesc sau nu s menin pH-ul in limitele normale.
3. Dezechilibre acido-bazice
O tulburare a EAB este simpl cand apariia ei este consecina interveniei unui singur factor etiologic. Gradul
compensrii unei tulburri primare este predictibil i poate fi calculat (tabel 18). Modificrile pH-ului, PaCO
2
, i ale
HCO
3
-
care difer semnificativ de valoarea estimat, semnaleaz prezena unui dezechilibru mixt. Prezena compensrii
unui dezechilibru primar nu constituie o tulburare mixt! Dezechilibrele mixte sau triple sunt datorate mai multor factori
etiologici care induc mai multe tulburri primare.Cateva reguli de interpretare a dezechilibrelor acido-bazice sunt sintetizate
in tabelul 19.
Tabelul 18. Dezechilibre acidobazice primare i rspunsul compensator
Dezordine
Primar
Modificare
Primar
Rspuns
compensator
Amploarea
compensrii
Limitele
compensrii
Acidoza
metabolic
HCO
3
-
PaCO2 PaCO
2
=1,5(HCO
3
-
) +8 2
PaCO
2
=ultimele 2 cifre pH
PaCO
2
=1-1,3(HCO
3
-
)
PaCO2 pan
la 10 mmHg
Alcaloza
metabolic
HCO
3
-
PaCO2 PaCO
2
=0,7(HCO
3
-
) +21 2
PaCO2 crete cu 0,6-1mmHg pentru
cretere HCO
3
-
de 1 mmol/l
PaCO2 pan la
55 mmHg
Acidoza
respiratorie
acut
PaCO2 HCO
3
-
pH
=0,008 (PaCO
2
-40)
HCO
3
-
cu 1 mmol/l pentru
Fiecare 10 mmHg cretere a PaCO2
HCO
3
-
pan la
30-33 mmol/l
Acidoza PaCO2 HCO
3
-
pH
=0,003 (PaCO
2
-40) HCO
3
-
pan la
57
57
respiratorie
cronic
HCO
3
-
cu 3,5 mmol/l pentru
Fiecare 10 mmHg cretere a PaCO2
45 mmol/l
Alcaloza
respiratorie
acut
PaCO2 HCO
3
-
pH
=0,008 (40-PaCO
2
)
HCO
3
-
scade cu 2 mmol/l pentru
Fiecare 10 mmHg scdere a PaCO2
HCO
3
-
pan la
18 mmol/l
Alcaloza
respiratorie
cronic
PaCO2 HCO
3
-
pH
=0,017 (40-PaCO
2
)
HCO
3
-
scade cu 5 mmol/l pentru
Fiecare 10 mmHg scdere a PaCO2
HCO
3
-
pan la
12-15 mmol/l
Abordarea secvenial a EAB presupune rspunsul la urmatoarele intrebri:
- este alterarea pH-ului grav?
- este acidemie sau alcalemie?
- este modificarea PaCO
2
acut ?
- este o modificare cronic respiratorie sau metabolic?
- modificrile compensatorii sunt adecvate?
- care este golul anionic?
- se potrivesc datele clinice cu tabloul acido-bazic?
3.1. Acidoza metabolic
Acidoza metabolic este caracterizat de scderea pH-ului < 7,36, scderea concentraiei HCO
3
-
plasmatic <22
mmol/l i hiperventilaie compensatorie (scderea PaCO
2
). Ea este produs prin scderea primar a HCO
3
-
plasmatic
datorit, fie unei pierderi excesive de HCO
3
-
din organism, fie unei producii excesive de H
+
sau a reducerii eliminrilor
renale de H
+
. In funcie de circumstanele de apariie, acidozele metabolice se impart in acidoze cu gol anionic crescut i
acidoze cu gol anionic normal (tabel 20).
Tabel 20. Tipuri de acidoz metabolic
Cu gol anionic crescut Cu gol anionic normal
Hipokaliemic Hiperkaliemic
Acidoza lactic
Cetoacidoza (inaniie, diabet
zaharat, glicogenoliz, alcoolism,
deficit de gluconeogenez,
hipertiroidism, glicogenolize)
Insuficiena renal (uremie)
Toxine (etanol, etilenglicol,
salicilai, paraldehid)
Diaree
Acidoza tubular renal
Re-implantare ureteral
Inhibitori ai anhidrazei
carbonice
Acidoza post hipocapnic
Perfuzii saline rapide
Hidronefroza
Aport de acizi (HCl, NH
4
Cl,
arginina)
Insuficiena renal incipient
Intoxicaie sulfic
Rspunsul compensator la acidoza metabolic depinde de natura incrcturii acide, de disponibilitatea sistemelor
tampon, de rspunsul respirator i renal. Primele care intervin sunt sistemele tampon celulare i extracelulare. H
+
ptrunde
in celul unde este tamponat de sistemul proteinat celular iar K
+
iese pentru meninerea electronegativitii celulare. Un alt
mecanism adaptativ rapid este hiperventilaia declanat de stimularea centrilor respiratori de ctre pH-ul acid. Rspunsul
maximal se obine ins la 12-24 de ore datorit ptrunderii lente a H
+
prin bariera hemato-encefalic. Rinichiul va
reabsorbi complet bicarbonatul filtrat urinar ins abia in 3-5 zile se va produce o cretere major a excreiei de amoniu i
restabilirea EAB.
Acidoza lactic este cea mai frecvent cauz de acidoz metabolic la bolnavii critici. Ea este definit prin
creterea nivelului de acid lactic in sange peste 5 mmol/l, valoarea normal fiind de 1 mmol/l, la un pH de 7,36. Nivelele
de lactat cuprinse intre 2-5 mmol/l se pot datora activrii simpatice. Aceste valori pot semnifica o hipoxie incipient sau o
stare hipermetabolic, frecvent intalnit la pacienii critici. Prezena i intensitatea acidozei lactice au importante implicaii
prognostice, fiind corelate cu creterea mortalitii la pacienii cu oc cardiogen.
Acidoza metabolic cu anion gap normal este de obicei hipercloremic, caracterizat prin scderea
concentraiei HCO
3
-
i inlocuirea bicarbonatului seric cu Cl
-
, pentru meninerea electroneutralitii plasmatice. Ea se poate
insoi sau nu de pierderi de potasiu.
3.2.Alcaloza metabolic
58
58
Este o tulburare a EAB definit de un pH arterial > 7,44, bicarbonat plasmatic > 28 mmol/l i PaCO
2
crescut
compensator > 44 mm Hg. Ea este iniiat de procese fiziopatologice care determin creterea primar a concentraiei
HCO
3
-
in sange. Consecutiv, raportul PaCO
2
/HCO
3
-
scade i induce scderea concentraiei ionilor H
+
(pH-ul crete).
Alcaloza metabolic se clasific in funcie de rspunsul la terapia cu clorur de sodiu in alcaloza metabolic
sensibil la cloruri i alcaloza metabolic insensibil la cloruri (tabel 21). Alcaloza metabolic sensibil la cloruri este cea
mai frecvent form, fiind asociat adesea cu depleia VEC. Este caracterizat printr-o valoare a clorului in urin < 10
mmol/l. Alcaloza metabolic insensibil la cloruri este o form rar, de obicei secundar unei alcaloze mediate renal,
produs prin aciunea gluco-mineralo-corticoizilor endogeni care induc o reabsorbie maximal de sodiu i bicarbonat i o
pierdere excesiv de clor in urin (> 20 mmol/l).
Tabel 21. Circumstane de apariie a alcalozei metabolice
Sensibil la cloruri Insensibil la cloruri
Cauze gastrointestinale
vrsturi, aspiraie nazogastric, diaree, polipoz colonic
Terapia cu diuretice
Posthipercapnie
Administrarea de alcali exogen
aport crescut iv.sau oral de alcaline, transfuzii (citrat)
Dezordini corticosuprarenale
hiperaldosteronism
sindrom Cushing
steroizi in cure prelungite
sindrom Bartter
Primele mecanisme compensatorii care intervin sunt sistemele tampon tisulare. Ionul H
+
este eliberat prin
disocierea proteinelor i fosfailor care ies din celul, in schimbul ptrunderii ionilor Na
+
. Prin modificarea pH-ului i
influena acestuia asupra centrilor respiratori, alcaloza produce hipoventilaie i creterea PaCO
2
, care tinde s aduc
raportul PCO
2
/HCO
3
-
spre normal. Compensarea respiratorie este mai puin eficient in cazul alcalozei metabolice,
deoarece hipoxia produs de hipoventilaie este un stimul al centrilor respiratori i limiteaz scderea PaCO
2
.
Compensarea definitiv o realizeaz rinichiul, prin eliminarea HCO
3
-
. In cazul alcalozelor prelungite se produce o depleie
important a potasiului, datorit economisirii H
+
la nivel renal, la schimb cu K
+
.
3.3. Acidoza respiratorie
Acidoza respiratorie este caracterizat de scderea pH-ului < 7,36, creterea PaCO
2
> 44 mmHg i creterea
bicarbonatului > 26 mmol/l. Este o tulburare a EAB in care modificarea primar o constituie creterea PaCO
2
(hipercapnie) datorit reteniei CO
2
. Consecutiv, raportul PCO
2
/HCO
3
-
crete iar [H
+
] crete (pH-ul scade). PaCO
2
este
meninut la o valoare constant (36-44 mg Hg), indiferent de cantitatea de CO
2
produs, prin eficiena funciei respiratorii:
PaCO
2
=K x VCO
2
/VA, unde VCO
2
reprezint producia de CO
2
iar VA, ventilaia alveolar. Aceasta din urm poate fi
apreciat ca diferen intre volumul expirator i volumul spaiului mort (VA = VE - VD). Dezordinile care compromit
ventilaia creaz un dezechilibru intre rata produciei CO
2
i eliminarea sa, rezultand hipercapnia (tabel 22). Creterea
produciei endogene de CO
2
mrete PaCO
2
, excitand chemoreceptorii bulbari. Este stimulat astfel ventilaia alveolar.
La concentraii mari de CO
2
centrii bulbari sunt inhibai, controlul fiind preluat de chemoreceptorii aortici i carotidieni.
Rspunsul compensator la creterea PaCO
2
este datorat sistemelor tampon non bicarbonat in faza acut i
rinichiului, prin eliminarea ionilor de H
+
, in faza cronic. Aceste procese compensatorii aduc raportul PCO
2
/HCO
3
-
spre
normal, dar nu-l normalizeaz niciodat. In primele 24 ore de la instalarea hipercapniei, creterea HCO
3
-
in ser este mic i
rapid. HCO
3
-
crete progresiv in urmtoarele 3-6 zile prin creterea reabsorbiei. H
+
se elimin ca sare (NH
4
Cl),
rezultand hipocloremie. Potasiul seric poate fi uor crescut datorit ieirii din celul, in urma schimbului de cationi dintre
mediul intracelular i extracelular.
Tabel 22. Mecanisme de apariie a acidozei respiratorii
Scderea ventilaiei alveolare
- depresie ventilatorie de cauz central (leziuni SNC sau medicamentoas)
- disfuncie neuromuscular
- obstrucie respiratorie
Creterea ventilaiei spaiului mort
- embolie pulmonar
- bronhopneumopatie cronic obstructiv
- insuficient respiratorie acut
Creterea produciei de CO
2
- sepsis
- nutriie parenteral bogat in glucoz
59
59
3.4. Alcaloza respiratorie
Alcaloza respiratorie este caracterizat de creterea pH-ului > 7,44, scderea PaCO
2
< 36 mmHg i scderea
bicarbonatului < 22 mmol/l. Este o tulburare a EAB definit prin scderea primar a PaCO
2
(hipocapnie) datorit
hiperventilaiei (tabel 23). Hiperventilaia nu inseamn in mod obligatoriu o cretere a ritmului (frecvenei) respirator
(tahipnee) ci poate semnifica i o cretere a volumului respirator curent (hiperpnee sau respiraie profund). Raportul
paCO
2
/ HCO
3
-
scade i, consecutiv, concentraia H
+
scade iar pH-ul crete.
Tabel 23. Circumstane de apariie a alcalozei respiratorii
1. Hiperventilaia alveolar pur
- afeciuni SNC (tumori, infecii, leziuni vasculare, traumatisme etc)
- psihogen (nevroza respiratorie)
- post acidoza metabolic rapid corectat
- respiraia asistat
- sarcina
- efort, durere, arsuri intinse
- hipertemie
- intoxicaie cu salicilai
2.Hiperventilaia alveolar indus de hipoxia hipoxemic
- insuficien respiratorie prin tulburri de distribuie (pneumonie, edem pulmonar, astm
bronic sever, emfizem pulmonar)
- insuficien respiratorie prin unt vascular (unt dreapta - stanga, cardiopatii congenitale
cianogene, atelectazii, anevrisme arterio-venoase pulmonare, ciroz hepatic)
- insuficien respiratorie prin tulburri de difuziune
- locuitorii de la altitudini inalte
- stri de oc
- afeciuni cardiace (congenitale, insuficien cardiac, infarct miocardic)
- sindroame hiperkinetice (tireotoxicoza, avitaminoza B1)
3.Hiperventilaia alveolar indus de hipoxia anemic
- anemie (Hb sub 5 g % ) de orice cauz
- intoxicaii cu monoxid de carbon, methemoglobina
Scderea HCO
3
-
reflect compensarea metabolic, realizat in faza acut de sistemele tampon. Scderea HCO
3
-
nu
este suficient de mare pentru a preveni creterea pH-ului. In faza cronic, reglarea renal asigur o scdere marcat HCO
3
-
,
care poate aduce pH-ul la normal in aproximativ 2 sptmani. In alcaloza respiratorie se produce o hipopotasemie
corespunztoare eliminrii renale de K
+
i translocrii cationilor din spaiul EC in cel IC. Clorul va fi reinut pentru
meninerea electroneutralitii, contracarand efectul scderii HCO
3
-
.
3.5. Clinica dezechilibrelor acido-bazice
Manifestrile clinice ale diverselor tulburri ale EAB sunt nespecifice i nu servesc unui diagnostic funcional. Ele
variaz in funcie de modul instalrii dezechilibrelor acido-bazice (instalare lent sau rapid) i de intensitatea acestora,
tulburrile uoare fiind inaparente clinic. Efectele acidozei si alcalozei (tabel 24) trebuie ins cunoscute pentru c, in
funcie de severitatea lor, se decide strategia terapeutic.
Tabel 24. Efectele acidozei i alcalozei
Efectele acidozei Efectele alcalozei
1.Efectele cardiovasculare
- scderea forei contractile
- creterea excitabilitii miocardice
- vasodilataie (pan la pH 7,20) ulterior
creterea rezistenelor vasculare
- scderea debitului cardiac
- hipotensiune arterial
- hipoperfuzie tisular
- inotrop pozitiv, ulterior negativ
- crete rezistena vascular periferic
- spasm coronarian
- crete excitabilitatea miocardic
2.Efectele asupra sistemului nervos central i endocrin
60
60
- crete fluxul sanguin cerebral
- stimularea centrilor respiratori
- stimulare vagal
- stimulare catecolic
- scade rspunsul la catecoli la pH < 7,20
- stimuleaz secreia de aldosteron
- scade fluxul sanguin cerebral
- convulsii
- inhib centrii respiratori
3.Efectele asupra excitabilitii neuro-musculare
- deprimarea contractilitii
- crete excitabilitatea neuro-muscular
- parestezii, crampe musculare, spasm
4.Efectele asupra echilibrului electrolitic
- hiperpotasemie, hipercalcemie
- hipocalcemie, hipopotasemie,
hipocloremie, hipomagneziemie, hipofosfatemie
5.Efectele asupra metabolismului celular
- hipoxie celular care accentueaz/intreine
acidoza prin virarea metabolismului celular
spre glicoza anaerob
- devierea la dreapta a curbei de disociere a
oxigemoglobinei
- intensificarea glicolizei
- devierea la stanga a curbei de disociere a oxihemogl
3.6. Tratamentul dezechilibrelor acido-bazice
Tratamentul dezechilibrelor acido-bazice este simptomatic i etiopatogenic. Tratamentul etiopatogenic se refer la
eliminarea cauzelor care au determinat dezordinea acido-bazic respectiv: reechilibrarea hidro-electrolitic pentru
refacerea volemiei, tonicardiace i vasodilatatoare pentru ameliorarea debitului cardiac si perfuziei tisulare, administrarea
de insulin in cetoacidoz diabetic, eliminarea substanelor toxice, suprimarea pierderii de baze pe cale digestiva etc.
Uneori, tratamentul etiopatogenic este limitat (insuficiena renal cronic, ciroza hepatic decompensat parenchimatos i
vascular). Tratamentul simptomatic const in aportul de substane alcalinizate sau acidifiante in scopul neutralizrii
excesului de acizi sau de baze din organism i restabilirii EAB.
Tratamentul acidozei metabolice const in administrarea de soluii alcaline pentru a crete pH-ul >7,20 (tabel
25). In acest fel se reduce incidena aritmiilor cardiace fatale i se restabilete rspunsul la catecolamine, prevenindu-se
instalarea insuficienei cardiace. Substanele alcalinizate sunt diverse, ins mai frecvent se utilizeaz bicarbonatul de sodiu
i trihidroximetilaminometan (THAM).
Bicarbonatul de sodiu (NaHCO
3
) are masa molecular egal cu 84, fiecare gram coninand 12 mmol de sodiu. Se
prezint sub form de soluie 84 %o, echimolecular (1 ml soluie = 1 mEq NaHCO
3
). Este folosit direct de ctre
organism, fr a fi metabolizat. Poate fi administrat oral sau intravenos, lent. Reface rapid depozitele tampon i este indicat
in urgene. Calcularea dozei de NaHCO
3
se face in funcie de deficitul de HCO
3
, deficitul global de baze (BE) sau excesul
de H
+
. De exemplu: deficitul HCO
3
-
/l =BE x 0,3 G, unde G este greutatea. Reevaluarea parametrilor acido-bazici la 15-20
minute dup administrarea NaHCO
3
este absolut necesar pentru aprecierea gradului coreciei i deciderea urmtorului pas
terapeutic. Dezavantajele administrrii de bicarbonat sunt sintetizate in tabelul 26.
THAM are o putere alcalinizant mai mic decat NaHCO
3.
Alcalinizarea intracelular este mai marcat decat cu
celelalte soluii tampon. Dac funcia renal este bun nu exist riscul acumulrii sale in organism. Avantajele sale constau
in coninutul mic de sodiu (29 mmol/l), ceea ce il face foarte util in acidozele hipernatremice. Dezavantajele THAM
constau in deprimarea respiraiei i inducerea unei hiperosmolariti prin cationul THAMH
+
, mai ales in condiiile scderii
filtrrii glomerulare. Folosirea sa este contraindicat in insuficiena respiratorie, cardiac, renal i in hiperglicemie.
THAM nu se folosete in oprirea cardio-circulatorie, deoarece dei este un agent inotrop pozitiv, induce scderea perfuziei
coronariene.
Tratamentul alcalozei metabolice const in administrarea de substane acide (HCl, NH
4
Cl) sau de substane care
s creasc eliminrile de HCO
3
-
la nivel renal. Ele sunt indicate cand pH >7,60. Alcalozele moderate cu pH <7,60 se
trateaz doar prin reechilibrarea hidro-electrolitic i osmotic a bolnavului cu soluie NaCl 9 %o. Eficacitatea
tratamentului este urmrit prin msurarea pH-ului urinar, care la valori de 7-8 indic eliminarea masiv de HCO
3
-
.
Creterea cloremiei insoete pierderea urinar de HCO
3
-
. Clorul este esenial in corectarea alcalozelor metabolice
hipocloremice insoite i de hiponatremie, hipopotasemie i scderea volumului extracelular. Clorul este furnizat de
61
61
soluiile de NaCl, KCl, HCl, NH
4
Cl i permite rinichiului s rein H
+
. Dei serul fiziologic poate corecta alcaloza, nu
normalizeaz depleia de K
+
, de aceea se adaug KCl (1-2 g la 250 ml ser fiziologic).
In alcaloza metabolic sever care nu a rspuns la tratamentul convenional, epurarea extrarenal (hemodializa sau
dializa peritoneal) este cea mai indicat.
Tratamentul acidozei respiratorii const in msuri terapeutice de urgen care au ca scop ameliorarea ventilaiei
alveolare. Primele msuri vizeaz eliminarea cauzei: dezobstrucia cilor aeriene superioare in cazul aspiraiei de corpi
strini sau aspiraiei de coninut gastric, puncie pleural in pneumortorax, nalorfin in supradozajul de morfin. Dac
bolnavul nu ii poate mri ventilaia (intoxicaie cu barbiturice, disfuncie neuromuscular) se impune intubaia
endotraheal i ventilaia mecanic. Aceasta este indicat in prezena cianozei, transpiraiilor profunde agitaiei sau
somnolenei i a urmtorilor parametri respiratori: frecvena > 3035/min, paO
2
60 mmHg paCO
2
55 mmHg, pH
7,20 7,30.
Acidoza respiratorie cronic reprezint de multe ori fondul pe care se instaleaz o acutizare a
hipoventilaiei. Terapia acidozei respiratorii cronice const in: dezobstrucia bronic, tratarea infeciei asociate
proceselor obstructive cronice, combaterea hipoxiei prin oxigenoterapie intermitent pe masc sau sond, cu
prudenta deoarece la bolnavii cu hipercapnie cronic, singurul stimul al centrilor respiratori il reprezint
hipoxemia iar corectarea ei brutal poate induce apnee. Cand pH-ul sanguin se reduce < 7,10 se poate administra
cu pruden NaHCO
2
in cantiti mici i repetate, sub controlul permanent al parametrilor EAB. In cazurile grave
se impune intubaia endotraheal i ventilaia mecanic.
Tratamentul alcalozei respiratorii acute implic mai intai stabilirea cauzei. In alcaloza respiratorie de cauz
hipoxic se instituie tratamentul de urgen al afeciunii de baz (bronhopneumonie, insuficien cardiac congestiv
agravat de un infarct miocardic sau o tulburare de ritm). Concomitent se administreaz oxigen pe masc sau sond nazal,
umidificat prin barbotare, la un debit de 6-10 l/min. In cazuri severe, cand PaO
2
60 mmHg se intubeaz bolnavul i se
asigur o ventilaie mecanic cu FiO
2
crescut.
Tratamentul alcalozei respiratorii cronice nu impune msuri speciale de terapie intensiv decat in caz de acutizare
i vizeaz in special eliminarea sau ameliorarea afeciunii de baz.
CAPITOLUL 6 - Reactia sistemica postagresiva
(Raspunsul neurohormonal, metabolic, imunologic si celular la agresiune)
1. Introducere:
Organismul uman supravietuieste in mediul inconjurator datorita mentinerii unui echilibru dinamic, extrem de
complex si armonios denumit de Cannon in l939 homeostazie.
In lumina cunostiintelor actuale denumirea de stabilitate homeodinamica pare a fi mai adecvata deoarece
sugereaza mai bine caracterul dinamic care reprezinta esenta acestui fenomen.
Stabilitatea homeodinamica este supusa permanent unor tendinte la modificare de catre forte perturbatoare
intrinseci sau extrinseci denumite stresori sau agenti agresori.
In sens larg stresul poate fi, asadar, definit ca o stare de dizarmonie sau amenintare a stabilitatii homeodinamice.
Raspunsul adaptativ la stres poate fi specific unui stresor (agent agresor) sau poate fi generalizat si nespecific. Raspunsul
generalizat si nespecific este stereotip si apare, in general, numai daca amploarea amenintarii asupra homeostaziei
depaseste anumite limite.
In decursul timpului, modificarile adaptative provocate de agentii agresori au purtat diferite denumiri :"Maladie
postoperatoire" - Leriche, Stress Syndrome -Selye , "Vegetativ Gesamtumschaltung" - Hoff, , Raspuns la
trauma - Moore, Reactie sistemica postagresiva - Teodorescu Exarcu.
Atat traumele accidentale cat si interventiile chirurgicale elective sunt identice in amenitarea fiziopatologica pe
care o reprezinta.
Cu toate ca agresiunile sunt diferite de la un pacient la altul, ca mod de instalare, numar de organe implicate si
amploare , raspunsul biologic este similar.
Stresorii (agentii agresori) fizici sau emotionali declanseaza raspunsuri centrale si periferice desfasurate in scopul
mentinerii stabilitatii homeodinamice.
In prezenta unor agresiuni majore traumatice, infectioase, sau a inanitiei , amenintarea asupra stabilitatii
homeodinamice este de amploare crescuta, determinand aparitia unui raspuns stereotip, generalizat si nespecific avand ca
scop restabilirea stabilitaitii cardiovasculare, mentinerea aportului tisular de oxigen, mobilizarea de substrat energetic,
vindecarea plagii si minimalizarea durerii.
62
62
Raspunsul adaptativ optim depinde nu numai de capacitatea de a raspunde rapid la stimuli, ci in egala
masura de abilitatea de a activa elementele contrareglatoare care impiedica un raspuns exagerat. Fara controlul acestor
elemente restrictive raspunsul la agresiune isi pierde calitatea adaptativa si poate produce modificari patologice severe.
Una din cele mai dificile probleme cu care se confrunta medicul reanimator este diferentierea unei reactii
adaptative benefice de una exagerata, prin definirea punctului in care un raspuns pozitiv cu efecte favorabile devine o
autoagresiune.
In practica se considera ca reactia exagerata de raspuns a organismului apare atunci cand agresiunea este de
asemenea amploare incat supravietuirea este imposibila fara interventie medicala.
Aceasta realitate poate fi ilustrata prin cateva exemple. In situatia in care o persoana tanara care a suferit un
traumatism sever cu fractura de femur si pelvis este tratata conservator, exista un mare pericol de moarte sau in cel mai
bun caz vindecarea este de foarte lunga durata. Daca in aceiasi situatie este aplicat un tratament chirurgical adecvat sub
anestezie si terapie intensiva moderna, raspunsul organismului va fi aproape nedetectabil, iar vindecarea se produce intr-
un timp semnificativ mai scurt.
Un alt exemplu este reprezentat de un pacient traumatizat care a pierdut o parte din volumul sanguin. Daca
restabilirea volumului circulant si tratamentul chirurgical sunt aplicate imediat sistemele de aparare nu au posisbilitatea sa
actioneze exagerat si distructiv. Cantitatea maxima de sange pe care un individ poate tolera sa o piarda fara interventie
medicala se situeaza probabil undeva intre 1000 si 1500ml si este aproape imposibil ca cineva sa supravietuiasca la
pierderea unor cantitati mai mari de sange fara repletie volemica adecvata.
Infectia poate constitui un alt exemplu. Este evident faptul ca simpla prezenta a germenilor microbieni in sangele
circulant (bacteriemie, viremie etc.) nu este periculoasa. Germenii microbieni devin periculosi din cauza eliberarii unor
substante toxice care activeaza sistemele de aparare ale organismului, care la randul lor, in anumite conditii, pot distruge
nu numai germenul dar si o parte a masei celulare normale a organismului.
Toate aceste observatii atesta realitatea unanim acceptata in prezent ca numai cunoasterea tuturor aspectelor
raspunsului la agresiune si aplicarea in timp util a mijloacelor moderne de terapie intensiva permite supravietuirea
pacientilor cu boli extrem de severe, sau efectuarea cu succes a unor interventii chirurgicale extensive.
2. Semnalele aferente ale reflexului la agresiune:
Injuria determina alterari ale echilibrului homeodinamic percepute de catre receptori si transformate in semnale
aferente (input) ce sunt transmise pe cai specifice sistemului nervos central. Aici sunt integrate si prelucrate si
determina producerea unui complex de semnale eferente (output) ce stimuleaza sau inhiba efectorii neuroendocrini ce
produc modificari fiziologice in scopul corectarii perturbarilor homeodinamice (fig 1).
Stimulii actioneaza asupra unor receptori specializati ce ii pot transforma in impuls nervos si informatia va fi
astfel transmisa spre sistemul nervos central.
Stimulii primari ai reflexelor neuro-endocrine sunt:
a. Modificarile volumului sanguin circulant efectiv
Aproape toate injuriile sunt caracterizate prin scaderea volumului sanguin circulant efectiv(VSCE). Hemoragia,
sechestrarea de volum plasmatic (ca in deshidratare, pierderi in spatiul trei, sau arsuri) si inabilitatea sangelui de a circula (
ca in insuficienta cardiaca, tamponada sau embolie pulmonara ) sunt scenarii tipice pentru acest stimul.
Scaderea VSCE este sesizata de baroreceptorii de joasa presiune din atrii, influentati de modificarile volumului
atrial si de baroreceptorii de inalta presiune localizati in aorta, arterele carotide si arterele renale sensibili la
modificarile de presiune arteriala.
VSCE si volumul sanguin total nu sunt identice, volumul circulant total devenind efectiv numai daca este sesizat
de acesti receptori. De aceea insuficienta de pompa sau sechestrarea de lichide in spatele unei obstructii (pneumotorax in
tensiune, tamponada cardiaca, ciroza) determina un VSCE mai mic decat volumul circulant total. Chiar si atunci cand
volumul circulant total este crescut, ca in insuficienta cardiaca, VSCE sesizat de receptorii de joasa si inalta presiune este
scazut, ceea ce determina mentinerea retentiei de apa si sare si a rezistentei vasculare crescute.
Scaderea VSCE determina reducerea activitatii baroreceptorilor manifestata prin pierderea inhibitiei
tonice. Semnalele aferente dela baroreceptori produc inhibitie tonica asupra eliberarii mai multor hormoni si induc
activarea sistemului nervos central si a sistemului nervos vegetativ.. Aferentele de la baroreceptori sunt transmise prin
nervul vag, prin tractusul solitaris al bulbului si formatia reticulata a trunchiului si hipotalmusului. Reducerea activitatii
baroreceptorilor determina stimulare neuroendocrina, care include secretia de angiotensina II (AII), via renina, secretia de
aldosteron via AII si ACTH, secretia de glucagon via epinefrina si reducerea secretieiei de insulina prin efect epinefrinic.
63
63
Scaderea VSCE sesizata de baroceptorii de la nivelul aparatului juxtaglomerular renal determina
deasemenea secretia de renina si formarea ulterioara de angiotensina si secretia de aldosteron.
Pierderea inhibitiei tonice a baroreceptorilor mediaza deasemenea stimularea ritmului cardiac, cresterea
contractilitatii miocardice si vasoconstrictie prin cresterea activitatii simpatice si scaderea activitatii parasimpatice.
Raspunsurile neuro-endocrin si vegetativ initiate de scaderea VSCE sunt proportionale cu marimea deficitului.
Raspunsul este mai mare la o pierdere de 20% din VSCE decat la o pierdere de 10%. Raspunsurile neuro-endocrine si
cardio-vasculare au un maxim de efect compensator la o pierdere de volum sanguin de 30-40%. Scaderea ulterioara a
volumului sanguin nu mai poate fi compensata si apare hipotensiunea arteriala.
b. Modificarile concentratiilor de oxigen, bioxid de carbon si a ionilor de hidrogen
Modificarile concentratiilor de oxigen, bioxid de carbon si a ionilor de hidrogen
initiaza raspunsuri neuroendocrine, pulmonare si cardio-vasculare declansate prin activarea chemoreceptorilor periferici.
Chemoreceptorii periferici sunt formatiuni de 1-2 mm compuse din tesut bine vascularizat ( celule glomus) cu
continut dopaminergic, ce sunt localizate la nivelul glomusului carotidian (receptori primari ) si la nivelul arcului aortic.
In mod normal acesti receptori nu sunt activati. Celulele glomusului carotidian sunt activate in principal de
reducerea concentratiei de oxigen si in mai mica masura de cresterea presiunii partiale a CO2 si de cresterea concentratiei
ionilor de hidrogen . Chemoreceptorii raspund cel mai rapid la o presiune partiala a oxigenului mai mica de 50 mmHg.
Activarea chemoreceptorilor produce o stimulare a hipotalamusului si a componenetei vasculare a sistemului
vegetativ simpatic, ce determina tahicardie si cresterea contractilitatii miocardice.
Cei mai importanti chemoreceptori centrali sunt situati la nivelul bulbului ventral , sunt inconjurati de lichidul
cefalorahidian si sunt sensibili la modificarile PCO2 si pH-lui.
Activarea chemoreceptorilor centrali stimuleaza centrul respirator, producand cresterea ritmului respirator.
Hipovolemia este insotita de tahipnee datorita scaderii VSCE care activeaza chemoreceptorii prin reducerea fluxului
sanguin.
Activarea chemoreceptorilor produsa de scaderea PaO2 este potentata de hipercapnie si acidemie.
Activarea chemoreceptorilor se produce si de catre prostaglandinele si kininele circulante si determina reflexe
complexe mediate de aferentele vagale si simpatice.
c. Durerea si emotia
Durerea si trairile emotionale sunt caracteristice agresiunii si conduc la activarea sistemului neuro-endocrin.
Durerea actioneaza prin proiectiile fibrelor nociceptive periferice in sistemul nervos central determinand
stimularea talamusului si hipotalamusului.
Trairile emotionale sunt produse de perceptia sau pericolul injuriei, care prin intermediul ariilor limbice centrale
produc un raspuns emotional manifestat sub forma de furie, teama sau anxietate. Aceste modificari emotionale stimuleaza
reflexe neuro-endocrine prin proiectii de la sistemul limbic, hipotalamus si nuclei ai trunchiului cerebral.
Atat durerea cat si trairile emotuionale produc cresterea secretiei de vasopresina, ACTH, opioizi endogeni,
catecolamine, cortizol, aldosteron si modificari ale activitatii sitemului nervos vegetativ. In acest fel se explica raspunsul
"fight or flight" descris de Cannon.
Durerea si trairile emotionale sunt elementele care justifica diferenta dintre efectele injuriei produse in stare de
constienta si injuria produsa la bolnavul sub anestezie.
Atat durerea cat si trairile emotionale sunt manifestari ce trebuiesc controlate si combatute, deoarece produc
reactii distructive la nivelul macroorganismului.
d. Modificarile substratului
Modificarile concentratiei de glucoza plasmatica reprezinta alterarea primara a substratului ce activeaza reflexele
neuro-endocrine. Concentratia plasmatica de glucoza este sesizata de receptorii localizati in hipotalamus (nucleul ventro-
medial) si pancreas.
Scaderea concentratiei de glucoza plasmatica stimuleaza eliberarea de catecolamine, hormon somatotrop,
cortizol, ACTH, betaendorfina si vasopresina prin cai centrale (hipotalamus si sistem nervos vegetativ) si stimuleaza
eliberarea de glucagon prin ambele cai, centrala (hipotalamus si sistem nervos vegetativ) si periferica (activarea directa
pancreatica). In acelasi timp secretia de insulina este inhibata pe cale centrala (sistem nervos vegetativ) si de catre
pancreas insusi.
e. Temperatura
Modificarile temperaturii centrale sunt sesizate in aria preoptica a hipotatamusului si conduc la modificarea
secretiei mai multor hormoni: ACTH, cortizol, adrenalina, hormon somatotrop, aldosteron, tiroxina.
Temperatura centrala se poate modifica in urma schimbarii temperaturii mediului ambiant ca rezultat al pierderii
integritatii barierei termale tegumentare (arsuri), ca rezultat al scaderii fluxului sanguin hepatic (hipovolemie), sau ca
64
64
urmare a vasoconstrictiei (hipovolemie) sau vasodilatatiei (sepsis) periferice. Modificarile temperaturii ambiante
stimuleaza reflexele neuro-endocrine fie direct, fie prin modificarea temperaturii centrale.
f. Infectia
Infectia reprezinta un stimul puternic al refexelor neuro-endocrine. Prin intermediul endotoxinelor sau
exotoxinelor germenii microbieni activeaza initial citokinele proximale pro-inflamatorii (TNF,IL-1, IL-6, IL-8) care la
randul lor activeaza celelalte elemente umorale si celulare ale raspunsului inflamator sistemic (sepsis). Prin reteaua
complexa de mediatori primari si secundari infectia declanseaza direct sau indirect reflexele neuro-endocrine.
g. Plaga
Plaga, chiar si in absenta infectiei, produce o activare a inflamatiei, proces care implica sistemele de aparare ale
organismului. Mediatorii eliberati prin activarea sistemului imunitar inflamator (citokine si alti mediatori) au capacitatea
sa produca efecte la distanta asupra unor organe si sa declanseze reflexele neuro-endocrine. Marimea plagii este in relatie
directa cu dimensiunile manifestarilor raspunsului sistemic al organismului.
1. Integrarea nervos centrala a reflexului la agresiune
Datorita faptului ca raspunsul neuroendocrin la injurie (agresiune) desi indus de mai multe categorii de stimuli, se
prezinta remarcabil de constant, s-a presupus ca exista un sistem specific pentru coordonarea sa.
Cele doua componente principale identificate ale raspunsului general la agresiune sunt: "corticotropin-releasing
hormone" (CRH) si "locus ceruleus norepinephrine/autonomic (sympathetic) nervous system" (LC/NE sistem
simpatic).
Sistemul CRH este larg raspandit la nivel cerebral, dar este cel mai bine reprezentat in nucleul paraventricular
(PVN) al hipotalamusului. Sistemul LC/NE simpatic este localizat in trunchiul cerebral. Activarea lui determina eliberarea
de noradrenalina dintr-o retea de neuroni cerebrali extrem de densa ducand la cresterea vigilentei si anxietatii.
4. Semnalele eferente ale raspunsului la agresiune
Ramura eferenta a raspunsului reflex la injurie este formata din multiple verigi care pot fi grupate in trei categorii
majore de raspunsuri: raspuns neuroendocrin, raspuns inflamator (raspuns al mediatorilor) si raspuns celular.
Raspunsul vegetativ si cel hormonal (neuroendocrin) sunt generate in regiunile vegetative ale trunchiului
cerebral si respectiv axa hipotalamo-hipofizara. Stimulii plecati din aceste regiuni modifica activitatea sistemului nervos
vegetativ (SNV), componenta simpatica si parasimpatica si secretia hormonala. Hormonii eliberati pot fi impartiti in
hormoni a caror secretie este sub controlul primar hipotalamo-hipofizar (cortizol, tiroxina, hormon somatotrop si
vasopresina) si hormoni a caror secretie este sub control primar vegetativ (insulina, glucagon, catecolamine).
Raspunsul inflamator este generat de numeroase peptide mici (factori endoteliali , citokine, autacoizi etc.)
eliberate de la nivelul zonei de injurie care au rol local, autocrin sau paracrin. Acest raspuns generat local, capata
dimensiuni sistemice datorita actiunilor multiple, la distanta, realizate in special de citokine. Datorita acestui fapt
raspunsul poarta in prezent denumirea de "raspuns inflamator sistemic". Mediatorii inflamatori interactioneaza cu
hormonii neuroendocrini intr-o maniera complexa care este inca incomplet elucidata.
Raspunsul celular. Pe langa modificarile complexe ce se produc la scara intregului organism stresul induce si o
serie de modificari celulare si moleculare care fac parte integranta din raspunsul la agresiune.
a. Raspunsul neuroendocrin
Eferenta vegetativa
Stimulii aferenti determina cresterea secretiei hipotalamice de factori de eliberare ( ex. factorul eliberator de
corticotropina CRF, peptide intestinale vasoactive VIP). Factorii de eliberare stimuleaza hipofiza, care la randul ei
elibereaza: proopiomelanocortina, prolactina, AVP si SH.
CRF actioneaza sinergic cu vasopresina in stimularea secretiei de proopiomelanocortina de la nivelul hipofizei.
Proopiomelanocortina este metabolizata in ACTH si beta endorfina, stabilindu-se in acest fel o legatura intre sistemul
opioidergic si axul hipotalamo-hipofizar. O alta legatura este realizata de stimularea de catre CRF a eliberarii de
catecolamine si enkefaline de la nivelul medularei suprarenale.
S-a demonstrat ca blocarea stimulilor plecati de la nivelul injuriei prin anestezie subarahnoidiana sau anestezie
peridurala poate atenua cresterile concentratiilor plasmatice de catecolamine, ACTH, aldosteron, cortizol, renina si AVP.
Dozele mari de morfinice (4 mg/kg morfina, 100microg/kg fentanyl) pot deasemenea diminua cresterea
concentratiilor de cortizol si catecolamine, probabil prin suprimarea output-ului de la nivelul sistemului nervos central.
Descoperirea de mediatori neuroendocrini in alte tesuturi decat hipotalamic si hipofizar complica intelegerea
fenomenelor complexe ce apar in cadrul reactiei neuroendocrine la agresiune. Astfel, vasopresina a fost identificata la
65
65
nivelul pancreasului, iar expresia genei de proopiomelanocortina a fost observata in celulele
mononucleare periferice, la nivelul splinei, la nivelul rinichiului, la nivelul ovarului si la nivelul plamanului.
Eferenta endocrina
Eferenta endocrina a raspunsului la agresiune este reprezentata de hormoni a caror secretie este sub control
primar hipotalamo-hipofizar (cortizol, tiroxina, hormon de crestere) si hormoni a caror secretie se afla sub controlul
primar al sistemului nervos vegetativ (catecolamine, insulina, glucagon).
Hormoni sub control hipotalamo-hipofizar
Axul HHS este un sistem dinamic adaptat sa raspunda conditiilor mereu schimbatoare ale organismului si
mediului sau (Fig.2). Activitatea axului HHS este reglata printr-un mecanism de feed-back negativ chiar de
glucocorticoizi.
Reglarea activitatii axei HHS poate fi impartita in doua categorii: in conditii bazale se face in principal prin
nivelul de ACTH si in cazul aparitiei stresului in special prin nivelul cortizolului circulant.
CRF, ACTH si Cortizol
Majoritatea tipurilor de agresiune sunt caracterizate prin cresterea secretiei de CRF (factor de eliberare a
corticotropinei), ACTH si cortizol care se coreleaza direct cu severitatea agresiunii.
Cresterea eliberarii de ACTH in perioada posttraumatica evolueaza in paralel cu concentratia de cortizol, cu
deosebirea ca revenirea la normal a concentratiei de ACTH se face mai rapid, concentratia de cortizol ramanand crescuta
o perioada mai lunga de timp.
Cortizolul are actiuni multiple pe metabolismul si utilizarea glucozei, aminoacizilor si acizilor grasi.
La nivel hepatic cortizolul stimuleaza activitatea glycogen sintetazei, stimuleaza captarea aminoacizilor, precum
si sinteza unor enzime reglatoare ale gluconeogenezei. La nivelul tesutului muscular striat cortizolul nu pare a avea un
efect direct asupra metabolismului glucozei, dar produce rezistenta la insulina prin scaderea ratei la care insulina activeaza
sistemul de captare al glucoze. La nivelul tesutului adipos cortizolul determina cresterea lipolizei. Cortizolul inhiba
raspunsurile imunologic si inflamator prin alterarea mobilizarii si migrarii leucocitelor, prin scaderea captarii de
aminoacizi si glucoza de catre limfocite, prin stabilizarea membranei lizozomiale.
Datorita tuturor acestor efecte cortizolul este considerat un mediator major al raspunsului la agresiune. Acest
fapt este intarit si de constatarea ca animalele suprarenalectomizate si pacientii cu boala Addison au o aparare scazuta in
conditii de stres. S-a remarcat o crestere a mortalitatii la pacientii critici sedati cu etomidat, etomidatul blocand
steroidogeneza la nivelul suprarenalei.
La bolnavul critic, care este supus unui stres prelungit, s-au obsevat valori constant crescute ale cortizolului,
explicate de pierderea ritmului circadian a secretiei acestuia. Valorile constant crescute se coreleaza negativ cu evolutia
acestor bolnavi. Inhibitia componentelor sistemului imun prin hipercorticismul din starile postagresive poate fi
interpretata ca o tentativa de protectie a organismului impotriva unei reactii imun-inflamatorii excesive si potential
periculoase.
In concluzie cortizolul este considerat un hormon vital datorita faptului ca deturneaza utilizarea glucozei de la
muschi spre creier, faciliteaza actiunea catecolaminelor, contribuind la mentinerea stabilitatii cardiovasculare si previne
activarea excesiva a sistemului imun la stres.
Hormonul somatotrop
Hormonul somatotrop denumit si hormon de crestere (growth hormone GH) este sintetizat si eliberat de
celulele acidofile ale hipofizei anterioare.
Secretia de GH creste dupa hemoragie ,trauma si anestezie.
La bolnavi in perioada postoperatorie si la cei cu arsuri administrarea de hormon somatotrop a dus la cresterea
retentiei azotate, cresterea ratei metabolice si a oxidarii lipidice.
Hormonii tiroidieni
Hormonii tiroidieni tiroxina (T4) si triiodotironina (T3) sunt sintetizati si eliberati de glanda tiroida sub controlul
hormonului stimulator tiroidian (TSH) eliberat de celulele basofile ale hipofizei anterioare, ca raspuns la stimularea
produsa de hormonul hipotalamic eliberator de tirotropina (TRH).
Bolnavii critici desi prezinta nivele de T3 si T4 scazute au in mod paradoxal hipermetabolism. Scaderea
concentratiei de T4 liber la bolnavii critici prezice un prognostic rezervat.
Arginin-vasopresina
66
66
Arginin-vasopresina (AVP), denumita in mod clasic hormonul antidiuretic (ADH), este sintetizata in
hipotalamus de catre celulele nucleilor supraoptic si paraverntricular de unde este transportata in neurohipofiza unde este
stocata pana cand stimulii nervosi produc eliberarea sa.
Exista o multitudine de stimuli ce pot modifica secretia de AVP fie direct prin actiune pe neurohipofiza (durere,
emotie, angiotensina II), fie indirect prin modificari ale volumului sanguin, osmolalitatii plasmatice, sau cresterea
concentratiei de glucoza (efortul, catecolaminele, opiaceele, insulina, cortizolul, histamina). Majoritatea acestor stimuli
apar in timpul agresiunii si in perioada postagresiva asa ca nu este surprinzator faptul ca secretia de AVP este crescuta
dupa interventiile chirurgicale majore, sepsis, hemoragie sau arsuri.
Secretia inadecvata de vasopresina este cunoscuta sub denumirea de Sindrom de secretie inadecvata de ADH
termen care descrie secretia excesiva de vasopresina peste nevoile impuse de mentinerea homeostaziei. Persistenta
secretiei crescute de AVP produce un debit urinar scazut cu urina hiperosmolara si hiponatremie de dilutie.
Situatia inversa este absenta secretiei de AVP, diabetul insipid, caracterizat prin producerea unor cantitati mari de
urina diluata in prezenta osmolalitatii plasmatice mult crescute. Aceasta situatie apare mai frecvent la bolnavii comatosi
care nu pot sa isi regleze balanta hidrica prin sete si in conditiile mortii cerebrale. Poliuria excesiva conduce la aparitia
hipernatremiei plasmatice insotita eventual de hipotensiune arteriala care nu cedeaza decat la administrarea de apa libera
si vasopresina exogena.
Gonadotropine
Hormonul stimulator al foliculului (FSH) si hormonul luteinizant (LH) sunt sintetizati si eliberati de
adenohipofiza.
S-a constatat suprimarea secretiei de FSH si LH dupa operatii, dupa stres emotional si dupa arsuri. Modificarea
secretiei de gonadotropina explica disfunctiile menstruale ce apar frecvent dupa trauma sau stres emotional. In starile
postagresive scade si nivelul plasmatic de testosteron.
Oxitocina
Oxitocina este sintetizata in hipotalamus de unde este transportata in hipofiza posterioara. In mod normal eliberata
ca raspuns la distensia vaginala, oxitocina poate fi eliberata si ca raspuns la stimuli emotionali, reducerea osmolalitatii
plasmatice, hipotensiune si cresterea concentratiei de angiotensina II.
Nu este inca stabilit rolul exact al oxitocinei in cadrul raspunsului neuroendocrin la agresiune.
Prolactina
Prolactina este sintetizata, stocata si eliberata in hipofiza anterioara.
Importanta prolactinei in perioada postagresiva este inca incomplet elucidata, desi au fost remarcate cresteri ale
concentratiei plasmatice de prolactina la adulti dupa traume sau operatii, precum si scaderi ale concentratiei plasmatice de
prolactina la copii dupa injurie termica.
Opioidele endogene
Opioidele endogene sunt secretate de celule localizate in sistemul nervos central, hipotalamus , lobul intermediar
al hipofizei, maduva spinarii, neuronii vegetativi simpatici, si medulara suprarenala.
Opioidele endogene au actiuni diverse: influenteaza perceptia senzoriala, modifica functia cardiovasculara,
actioneaza asupra metabolismului intermediar, produce modularea functiilor neuroendocrina si imunologica.
Dupa agresiuni severe (trauma, soc, infectie) s-a remarcat cresterea concentratiei lor.
Hormoni sub control vegetativ
Catecolaminele (adrenalina, noradrenalina, dopamina)
Natura arbitrara a impartirii in sistem nervos si sistem endocrin este pe deplin subliniata de functiile interconectate
si supraspuse ale catecolaminelor.
Adrenalina este secretata de catre medulara suprarenala ca raspuns la activarea sistemului nervos simpatic, iar
noradrenalina este eliberata in cadrul aceleiasi activari de la nivelul terminatiilor nervoase simpatice. Sistemul nervos
simpatic se afla la randul sau sub controlul hipotalamusului, respectiv a acelorasi zone responsabile de secretia factorilor
de eliberare si care initiaza si secretia altor hormoni.
Productia si eliberarea de catecolamine este crescuta in numeroase situatii postagresive, mai multi stimuli fiind
responsabili de acesta situatie: anxietatea, durerea, hipovolemia, hipoxia, hipoglicemia, hipotensiunea, hipercapnia etc
Dupa traume majore accidentale concentratia plasmatica de adrenalina a fost gasita crescuta numai o perioada
scurta de timp (48 ore), pe cand nivelul plasmatic de noradrenalina a ramas crescut pentru 8-10 zile.
Efectele hemodinamice ale catecolaminelor sunt dependente de doza si constau din: vasoconstrictie venoasa si
artreriala mediata de receptorii alfa 1, vasodilatatie arteriala mediata de receptorii beta 2, cresterea contractilitatii
miocardice, cresterea ritmului cardiac si cresterea perioadei de recuperare a nodulului sinusal mediate de receptorii beta 1.
In doze mici adrenalina actioneaza in primul rand asupra receptorilor beta 1 si beta 2, iar in doze mari actiunea principala
67
67
sa se manifesta asupra receptorilor alfa-1. In circumstante fiziologice noradrenalina are actiuni beta 1 si alfa. Efectele
hemodinamice ale dopaminei sunt mediate de receptorii dopaminergici si de receptorii adrenergeici: in concentratii
scazute dopamina produce vasodilatatie renala prin actiune pe receptorii dopaminergici; la concentratii mai mari
dopamina are efecte pe receptorii beta 1 si alfa 1.
Nivelul de dopamina este si el crescut in starile posttraumatice, probabil prin eliberarea de la nivelul
terminatiunilor libere simpatice. Rolul dopaminei in stres este putin cunoscut in prezent, dar este cert faptul ca nivelul
concentratiei plasmatice evolueaza in paralel cu concentratia noradrenalinei.
Insulina
Sinteza si secretia de insulina de catre celulele pancretice beta sunt controlate de: concentratia substratului
circulant (glucoza, aminoacizi, acizi grasi liberi), de activitatea sistemuluii nervos vegetativ si de efectul direct sau
indirect al unor hormoni.
In conditii normale concentratia plasmatica de glucoza reprezinta cel mai important sistem de control al secretiei
de insulina.
In conditii postagresive efectul glicemiei este estompat de mecanisme vegetative si hormonale care produc
rezistenta la insulina. Acest fenomen este datorat densitatii mai mari de receptori alfa-adrenergici, decat beta-
adrenergici la nivelul celulelor beta pancreatice. Activarea receptorilor alfa adrenergici prin stimularea simpatica si
cresterea concentratiilor circulante de adrenalina si noradrenalina, fenomene caracteristice perioadei postagresive, inhiba
secretia de insulina. In contrast administrarea de isoproterenol, exclusiv beta agonist adrenergic produce cresterea secretiei
de insulina. Stimularea parasimpatica produce deasemenea o crestere a secretiei de insulina.
Eliberarea si activitatea insulinei este suprimata dupa operatie si in timpul fazei acute a injuriei. Acesta este
rezultatul efectelor directe pe celulele pancreatice si modificarilor determinate de catecolamine in activitatea insulinei si
glucozei. Totusi, spre deosebire de inanitie, nivelul concentratiei plasmatice de insulina este semnificativ crescut fata de
nivelul bazal, dar nu suficient de cresctut fata de nivelul glicemiei.
Glucagonul
Sinteza si secretia de glucagon de la nivelul celulelor alfa pancreatice sunt controlate de concentratia substratuli
circulant (glucoza, aminoacizi, si acizi grasi), de eferentele sistemului nervos central si sistemului nervos vegetativ, si de
actiunea unor hormoni circulanti sau paracrini.
In conditii normale stimulii care deternina eliberarea de glucagon sunt: glucoza, aminoacizii si efortul
Activitatea glucagonulul este importanta in cadrul raspunsului la post si agresiune din cauza efectelor de crestere a
productieie hepatice de glucoza si datorita cetogenezei hepatice Cresterea precoce a glicemiei, reducerea secretiei de
insulina, cresterea concentratiilor catecolaminelor si cresterea gradata a nivelului de glucagon sunt caracteristici ale
raspunsului acut la operatie si agresiune mediate de sistemul nervos vegetativ
Renina - Angiotensina
In conditii fiziologice activitatea reninei prezinta un ritm circadian cu un maximum de activitate seara si noaptea.
In perioada postagresiva se pierde acest ritm circadian si activitatea reninica este constant crescuta pe intreaga
perioada de 24 ore. Activitatea reninica crescuta poate fi suprimata in perioada imediat postoperatorie prin administrarea
de solutii saline isotone care corecteaza contractia de spatiu extracelular.
In circulatie renina are capacitatea de a converti substratul reninic (angiotesinogenul) sintetizat in ficat in
Angiotensina I. Angiotensina I reprezinta precursorul din care se formeaza Angiotensina II la nivelul circulatiei
pulmonare sub actiunea enzimei de conversie. Aceasta este un puternic vasoconstrictor, produce o crestere a
contractilitatii si frecventei cardiace si creste permeabilitatea vasculara. Tot ea influenteaza si homeostazia
hidroelectrolitica prin stimularea puternica a secretiei de aldosteron, prin cresterea secretiei de vasopresina si prin
participarea la reglarea mecanismului setei.
Concentratia plasmatica de Angiotensina II creste imediat in perioada postagresiva. In conditiile de scadere a
volumului sanguin circulant Angiotensina II contribuie alaturi de catecolamine la redistributia regionala a fluxului sanguin
si asigura supravietuirea temporara prin "centralizarea circulatiei".
Aldosteron
Secretia de aldosteron creste in perioada postagresiva. In conditii fiziologice productia de aldosteron este
controlata de sistemul renina-angiotensina.
Principala actiune a aldosteronului se manifesta asupra metabolismului hidroelectrolitic. El creste reabsorbtia
sodiului si secretia de potasiu. Aceste actiuni au un rol dosebit de important in compensarea hipovolemiei realizand un
mecanism de reglare inversa dependent de volum.
Peptidele atriale natriuretice.
Peptidele atriale natriuretice (ANP) sunt eliberate de catre sistemul nervos central si de catre granulele
neurosecretorii de la nivelul miocitelor atriului stang ca raspuns la modificarea tensiunii peretelui atrial.
68
68
ANP contrabalanseaza efectele sistemului renina- angiotensina aldosteron activat in perioada postagresiva.
Somatostatina
Este sintetizata si secretata de celulele delta pancreatice, de unii neuroni centrali si periferici si de multe alte
celule. Ea este implicata in homeostazia hidratilor de carbon si functionarea pancreasului endocrin.
Factorii de crestere insulin-like (somatomedinele)
In perioada postagresiva s-a constatat o scadere a concentratiei lor care se coreleaza cu balanta azotata negativa.
Hormonul paratiroid
Hormonul paratiroid (PTH),este sintetizat si eliberat de glandele paratiroide, ca raspuns la modificarea
concentratiei serice a calciului ionizat. Rolul exact al PTH in cadrul raspunsului la agresiune nu este inca complet stabilit.
b. Raspunsul inflamator
In ultimii 15 ani au aparut numeroase argumente care pledeaza pentru actiunea mediatorilor inflamatiei alaturi de
mediatorii neuroendocrini clasici in producerea modificarilor fiziopatologice postagresive.
Raspunsul inflamator local este determinat de o multitudine de factori ( distructie tisulara, operatie, infectie sau
alte antigene straine ) si reprezinta un proces biologic fundamental necesar si indispensabil procesului de reparatie si
vindecare.
Identificarea celor patru semne cardinale ale inflamatiei acute : RUBOR, DOLOR, CALOR si TUMOR, a fost
facuta de Celsus in primul secol al erei noastre, iar Virchow adauga la sfarsitul secolului trecut cel de al cincelea semn
FUNCTIO-LAESA.
Procesul inflamator, excelent descris de Mecinikov inca de la sfarsitul secolului trecut, este considerat un
fenomen local pana in urma cu mai putin de doua decenii cand s-a inteles ca inflamatia este o reactie sistemica, care detine
un rol major in raspunsul fiziologic la agresiune si care poate fi implicata in anumite conditii in patogenia a numeroase
suferinte acute sau cronice.
In consecinta, raspunsul la trauma nu mai poate fi privit doar ca un raspuns neuroendocrin, participarea constanta
si integrata a mediatorilor raspunsului inflamator in cadrul raspunsului la agresiune oferind alte dimensiuni fenomenelor
care se petrec in perioada posttraumatica.
Factorii care contribuie la elaborarea si desvoltarea raspunsului inflamator sunt reprezentati de o serie de elemente
acelulare si celulare care actioneaza atat local cat si in circulatie.
Elementele acelulare implicate in raspunsul local si sistemic la injuria tisulara sunt reprezentate de patru sisteme de
proteine plasmatice, de autacoizii, de citokine si de factorii eliberati dela nivelul celulelor endoteliale. (Tabel 1)
Elementele celulare ale raspunsului inflamator sunt :
- Mastocitele si bazofilele
- Sitemul mononuclear fagocitar (Tabel 2)
- Neutrofilele
- Celulele endoteliale
Trauma produce rupturi ale capilarelor, vaselor mari si tesuturilor. Capilarele se contracta, apare agregarea
intravasculara a plachetelor, este activata coagularea si se formeaza cheagul de fibrina. In functie de caracterul injuriei
poate exista si contaminare bacteriana. In primele 48 de ore dupa injurie se dezvolta un proces inflamator la nivelul plagii.
Capilarele se dilata si devin permeabile pentru proteinele plasmatice care patrund la nivelul plagii. Leucocitele din sange
adera initial la endoteliu vaselor mici (in special venule) iar ulterior trec prin peretele vascular. In scurt timp plaga este
infiltrata cu exsudat celular inflamator care contine: leucocite, hematii si fibrina. Extensia si durata procesului este
dependenta de amploarea distructiei tisulare, de dimensiunea plagii si de gradul de contaminare bacteriana. Initial
proportia de polimorfonucleare si macrofage este egala. Dupa cateva zile numarul polimorfonuclearelor scade iar numarul
macrofagelor si monocitelor creste. Rolul polimorfonuclearelor este important si indispensabil doar in conditiile unei plagi
contaminate, deoarece plaga aseptica se poate vindeca si in absenta lor. Rolul limfocitelor in vindecarea plagii nu este inca
bine precizat. Macrofagele si monocitele sunt elementele celulare indispensabile vindecarii plagii atat prin capacitatea lor
de a "curata" plaga cat si pentru activitatile lor fibroblastice.
In procesul inflamator de la nivelul plagii participa o serie de mediatori. Histamina (din celulele mastocitare, din
granulocite si din plachete) si serotonina (din mastocite) sunt puternic vasodilatatoare dar au o durata de viata scurta si
deci efectele vor fi tranzitorii. Rolul lor pare a fi important doar in initierea procesului de vindecare a plagii. Sistemul
kinin-kalicreina plasmatic (sistemul de contact) si sistemul prostanoid participa deasemenea in procesul inflamator local.
Bradikinina produsa si de granulocite este un puternic vasodilatator si creste semnificativ permeabilitatea capilara.
Kalidina provenita din alfa2 globulina plasmatica si unele prostaglandine (PGE1, PGE2) contribuie la cresterea
permeabilitatii vasculare si creste chemotaxia. Fibronectina, factorul de crestere derivat din plachete leucotrienele apar si
69
69
ele in procesul inflamator local. Rolul citokinlor in inflamatie este bine documentat astazi. Dintre ele IL1 are ca
functie principala stimularea sintezei reactantilor de faza acuta de catre ficat, proteine care migrand la nivelul plagii au
rolul de a facilita vindecarea prin controlul inhibitor pe care-l exercita asupra proteazelor leucocitare, prin protectia
tesutului impotriva leziunilor autoimune, prin facilitarea productiei aerobe de energie si prin favorizarea sintezei de
colagen.
Elementele generate in cadrul procesului inflamator local, in special citokinele de alarma, proinflamatorii,
provenite din macrofagele activate (IL-1, IL-6 si TNF), actioneaza si asupra organelor la distanta pe calea unei comunicari
directe celula-celula (tabel 2).
Pentru a sublinia dimensiunea sistemica a efectelor produse la distanta de mediatorii inflamatiei, acestea au fost
grupate sub denumirea de Sindrom de Raspuns Inflamator Sistemic. (SRIS).
In ultimul deceniu s-au acumulat numeroase date experimentale si clinice care atesta rolul fiziologic si patologic al
raspunsului inflamator in cadrul raspunsului la agresiune. SRIS este integrat cu raspunsul neuroendocrin clasic, ambele
actionand, in conditii normale, coordonat in scopul vindecarii locale si generale necesare supravietuirii. (Fig 3)
Raspunsul la agresiune este considerat in prezent ca un raspuns imunobiologic complex, implicand, asa dupa cum am
aratat, sistemul imunitarinflamator, cascada complementului, sistemul monocitar-fagocitar, impreuna cu o serie de
mediatori locali si sistemici, majoritatea eliberati de activarea macrofagelor, monocitelor si celulelor endoteliale, care
stimuleaza mecanismele de aparare impotriva leziunilor tisulare si consecutiv impotriva invaziei microbiene. Nivelul
acestui raspuns, impreuna cu abilitatea de acontrola posibilele complicatii septice joaca un rol fundamental in prognosticul
pacientului.
In anumite circumstante deosebite raspunsul inflamator sistemic este exagerat si evolueaza necontrolat, determinand
anomalii mari in homeostazie, manifestate clinic prin sepsis sever si Sindrom de Disfunctii Organice Multiple. Aceste
circumstante apar atunci cand injuria este suficient de mare pentru a determina pierderea mecanismelor de control, insotita
de eliberarea unei cantitati anormal crescute de mediatori sau de activarea sistemica a unor mediatori care in mod obisnuit
actioneaza pe o arie restransa.
La bolnavul critic, se descrie si o forma de sindrom inflamator sistemic cronic, ce nu se mai remite si in timp duce la
casexie si deces. Un raspuns atenuat duce la vindecare intarziata sau favorizeaza aparitia infectiei.
5. Raspunsul celular la agresiune
Pe langa modificarile complexe descrise anterior care se produc la scara intregului organism stresul induce si o
serie de modificari celulare si moleculare care fac parte integranta din raspunsul la agresiune.
S-a constatat ca celule de provenienta extrem de diversa au capacitatea de a raspunde intr-o maniera remarcabil de
constanta si rapida la modificarile mediului lor inconjurator. Raspunsul celular la agresiune reprezinta de fapt o modalitate
eficienta de aparare a celulei impotriva factorilor care-i perturba homeostazia . Suportul molecular al raspunsului consta
in transcriptia si translatia rapida a unor proteine intracelulare foarte bine consevate si scaderea productiei celorlalte
polipeptide celulare.
In consecinta principalele componente celulare sunt protejate de actiunea ireversibila a agentilor agresori, celula
poate supravietui in timpul stresului si se creeaza posibilitatea unei reveniri rapide la activitatile celulare normale in
perioada de recuperare.
La organismele pluricelulare, complexe, cum este si organismul uman numerosii agenti agresori care pot actiona
asupra celulei determina aparitia a doar 4 tipuri de raspuns denumite astfel dupa principalul agresor care induce raspunsul:
- raspunsul la socul caloric
- raspunsul la stresul oxidativ
- raspunsul la stresul cu ultraviolete
- raspunsul de faza acuta
Raspunsul la socul caloric este cel mai vechi pe scara filogenetica si primul descoperit si reprodus experimental.
Celulele mamiferelor sintetizeaza "proteinele de soc caloric" (HSP =heat shock proteins) in vitro dupa o expunere la
temperaturi cu 3-5 grade C mai ridicate decat temperatura normala. Sinteza majoritatii acestor proteine a fost remarcata si
in celulele normale "nestresate" ceea ce indica implicarea lor inca incomplet elucidata in procesele fiziologice celulare.
Este cert insa ca sunt esentiale supravietuirii celulare atat in conditii normale cat si de stres.
Raspunsul de faza acuta se deosebeste de celelalte raspunsuri atat prin aparitia sa pe scara filogenetica mult mai tarziu
(numai la organismele pluricelulare evoluate) cat si prin complexitatea sa care implica participarea catorva zeci de gene.
Raspunsul de faza acuta evolueaza ca un raspuns coordonat al unei mari varietati de celule (celule endoteliale, macrofage,
monocite, celule epiteliale) la un agent comun perturbator al homeostaziei. Coordonarea acestui raspuns complex necesita
existenta unui sistem rapid si eficient de comunicare intercelulara. Acest sistem de comunicare intercelulara este realizat
70
70
de citokine, in principal TNF si IL 1. In clinica acest raspuns se menifesta prin scaderea sintezei de albumina si
cresterea sintezei de fibrinogen la bolnavii in stare postagresiva.
Exacerbarea acestui raspuns si activarea lui necontrolata se manifesta clinic prin aparitia sindromuli de raspuns
inflamator sistemic, predecesorul sindromului de disfunctii organice multiple.
Toate cele 4 raspunsuri celulare la stres au ca element comun modificarile expresiei genelor. Activarea fiecarui
raspuns apare initial la nivelul transcriptiei, proces controlat de factorii de transcriptie, care sunt proteine cu secvente
specifice legate de ADN. Deoarece factorii de transcriptie sunt relativ limitati initierea unui raspuns specific la stres se
poate realiza numai prin activarea unei combinatii particulaare de factori. Celulele nu pot executa toate cele patru categorii
de raspunsuri concomitent. Cu toate ca fiecare raspuns apare in mod distinct si este caracterizat printr-o anume combinatie
de factori de transcriptie s-a constatat ca raspunsurile la anumiti stresori se suprapun partial (fig.4).
Dintre cele patru categorii de raspunsuri doar raspunsul caloric si raspunsul de faza acuta sunt complet distincte si
exclusive. Raspunsul la socul caloric, mai vechi filogenic, are prioritate in fata raspunsului de faza acuta. Mai multe studii
experimentale efectuate in vitro si in vivo demonstreaza ca inducerea prealabila a raspunsului la caldura impiedica aparitia
raspunsului de faza acuta. In acest fel se poate realiza protectia tranzitorie atat a celulei cat si a organismului din care face
parte aceasta impotriva a numerosi agenti agresori care declanseaza raspunsul de faza acuta (sepsis, ischemie, reperfuzie
etc) s-a demonstrat ca stresul caloric premergator instalarii sepsisului la animalele de laborator atenueaza leziunile
cardio-pulmonare si amelioreaza sansele de supravietuire. Inducerea experimentala prealabila a raspunsului de faza acuta
si expunerea ulterioara la caldura declanseaza, spre deosebire de secventa inversa, un al treilea program de expresie
genetica care conduce la apoptosis (moartea programata a celulei). Studii recente incearca insa sa demonstreze
experimental ca daca aceasta ultima secventa este foarte stransa raspunsul la socul caloric s-ar putea sa fie cel care domina
si isi va exercita in continuare efectul protector atat la nivel celular cat si la nivelul intregului organism. Ce concluzie
practica desprind autorii din aceste studii? Ar trebui probabil sa fim mai putin agresivi in combaterea febrei la
organismele supuse unei agresiuni endotoxemice.
5. Modificari fizipatologice produse de agresiune
Mediatorii neuroendocrini si imuninflamatori produc in perioada postagresiva imediata o serie de modificari
fiziopatologice in scopul restabilirii stabilitatii homeodinamice perturbate de injurie:
a. Compensare cardiovasculara
b. Retentia de apa si sare
c. Modificari metabolice
d. Vindecarea plagilor
e. Imunomodularea
a. Compensarea cardiovasculara
Din punct de vedere cardiovascular trebuie acceptata existenta unui spectru al modificarilor care variaza de la o
compensare adecvata pana la disfunctii severe.
Modificarile hemodinamice ce apar in mod obisnuit dupa o interventie chirurgicala de amploare medie (sau o
trauma de aceiasi amploare) sunt determinate de necesitatea mentinerii oxigenarii tisulare adecvate in conditiile
cresterii consumului de oxigen din perioada postagresiva imediata. Aceasta se realizeaza prin cresterea transportului de
oxigen (DO2) si/sau cresterea extractiei periferice de oxigen (ExO2). In perioada postoperatorie imediata DO2 creste
rapid prin cresterea debitului cardiac. La un bolnav cu sistem cardiovascular indem DC se poate tripla in perioada
imediat postoperatorie. Aceasta marire este asigurata prin cresterea presarcinii ventriculuilui stang si prin cresterea
frecventei cardiace. Posibilitatile de cretere a ExO2 sunt limitate la om la cca 60%. La o valoare de extractie superioara
valorii de 60% consumul de oxigen (VO2) devine dependent de aportul de oxigen (DO2)., care atinge o valoare critica
(DO2 critic) care corespunde unei valori de SvO2 de 40%.
Adaptarea la hipovolemie reprezinta o alta modalitate de adaptare a sistemului cardiovascular la agresiune.
Raspunsul reflex simpatoadrenergic la hipovolemie declansat de baroreceptori determina o reactie hemodinamica de tip
hipodinamic caracterizata prin: venoconstrictie, tahicardie, cresterea fortei de contractie miocardica, cresterea rezistentei
vasculare periferice, umplere transcapilara. Aceste modificari de la nivelul macrocirculatiei si de la nivelul
microcirculatiei au un sens compensator limitand temporar efectele hipovolemiei prin redistributia regionala a fluxului
sanguin (centralizarea circulatiei) si mentinerea unei presiuni arteriale suficiente pentru asigurarea unui flux sanguin
coronarian si cerebral adecvat. Persistenta hipovolemiei si implicit a activarii simpatoadrenergice transforma aceasta
reactie adaptativa compensatorie in cauza determinanta a producerii disfunctiilor si leziunilor organice prin hipoperfuzie
tisulara.
71
71
Spre deosebire de reactia adaptativa a sistemului cardiavoscular normal la SRIS sau hipovolemie, sepsisul
sever, socul septic si SDOM se caracterizeaza pe plan hemodinamic printr-un raspuns hiperdinamic care realizeaza o
compensare deficitara. Reactia hiperdinamica se manifesta prin scaderea rezistentei vasculare periferice, perturbari grave
ale permebilitatii capilare cu iesirea plasmei in spatiul interstitial , debit cardiac normal sau crescut in ciuda scaderii
precoce a contractilitatii miocardice si o concentratie de oxigen crescuta in singele venos amestecat (SVO2 crescuta)
[110;117]Intradevar, compensarea cardiovasculara in timpul stresului chirurgical si a sangerarii controlate terapeutic este
eficienta si suficienta pentru a asigura restabilirea homeostaziei si implicit evolutia spre vindecare. Situatia este diferita in
prezenta unui raspuns inflamator exagerat determinat de o infectie sau de o trauma severe. In acest context, sistemul
cardiovascular este el insusi afectat, iar modificarile hemodinamice isi pierd caracterul compensator si devin inadecvate
pentru supravietuire.
In timpul rspunsului inflamator sistemic exagerat ( ex sepsis sever, soc septic SDOM) functia ventriculara este
anormala . Desi debitul cardiac este normal sau chiar crescut, fractiile de ejectie ale ambilor ventriculi sunt reduse, iar
volumele de la sfarsitul diastolei sunt crescute. Reducerea functiilor ventriculare apare la 24 48 de ore de la debutul
agresiunii, si este reversibila la supravietuitori in 5 10 zile dupa revenire. In general, durata starii cardiovasculare
hiperdinamice cu reducerea functiei ventriculare va determina prognosticul pacientilor cu sepsis sever. Normlizarea
parametrilor hemodinamici in 24 de ore are semnificatia unui prognostic favorabil.
In situatia unui stres chirurgical obisnuit compensarea cardiovasculara normala poate fi influentata de bolile
cardiovasculare preexistente, in special de boala coronariana, care poate impiedica desfasurarea elementelor
compensatorii.
b. Retentia de apa si sare
Actiunea combinata a ADH-ului si aldosteronului determina retentia de apa si sare in scopul mentinerii volumului
spatiului extracelular si a volumului intravascular.
Mentinerea volumului spatiului extracelular se realizeaza concomitent cu tendinta la scadere a osmolalitatii. Hiposodemia
remarcata si in conditiile unei retentii saline maxime se datoreaza producerii crescute de apa endogena in conditiile
hipermetabolismului.
Pe plan acidobazic exista tendinta la alcaloza metabolica.
Administrarea de solutii glucozate nonelectrolitice in aceasta faza poate produce intoxicatie cu apa prin
expandarea concomitenta a spatiului intracelular si a spatiului extracelular.
c. Raspunsul metabolic la agresiune
De cate ori organismul este supus unei agresiuni, pe plan metabolic, apare fenomenul de "catabolism". Cuvantul
catabolism provine din grecescul katabole ("a da jos") si implica un fenomen generalizat de metabolism destructiv in care
tesuturile vii sunt transformate in produsi cu o compozitie chimica mai simpla.
Raspunsul la agresiune se caracterizeaza printr-o accelerare a intregului metabolism al organismului supus la
injurie. Acest hipermetabolism este un fenomen generalizat sustinut de o combinatie de eferente umorale si neuro-
vegetative proportionale cu intensitatea si severitatea injuriei.
Raspunsul metabolic la agresiune se caracterizeaza printr-o mobilizare rapida a stocurilor energetice si o
distrugere a proteinelor cu pierdere concomitenta de azot.
Rezervele nutritionale sunt mobilizate pentru a genera glucoza, amino-acizi si substrat lipidic care sa raspunda
nevoilor hipermetabolice ale organismului. Tesutul adipos si glicogenul reprezinta depozitele naturale de glucide si lipide
utilizabile ca substrat energetic in caz de inanitie sau steres. Pentru proteine nu exista depozite naturale, asa incat
distructia proteinelor reprezinta o pierdere de masa celulara si are repercursiuni asupra functiei organelor. In cazul unui
sindrom hipermetabolic post-traumatic prelungit mobilizarea rezervelor metabolice duce la o depletie de proteine esentiale
pe langa scaderea rezervelor de grasimi si carbohidrati. In aceste conditii pot sa apara disfunctii majore ale sistemelor de
organe. Infectia reprezinta o complicatie frecventa.. Daca raman necontrolate aceste fenomene conduc spre insuficiente
organice severe si moarte, reprezentand una din principalele cauze de morbiditate si mortalitate postoperatorie.
d. Procesul de reparatie tisulara
Vindecaea plagii reprezinta o prioritate biologica si incepe precoce cu toata existenta balantei azotate negative.
Procesele reparatie la nivelul plagii sunt initial anaerobe si impun un mare consum de glucoza ca sursa de energie.
Procesul de reparatie tisulara este complex si evolueaza in mod normala in mai multe faze:
- Faza inflamatorie
- Faza de epitelizare
- Faza de proliferare
- Faza de remodelare
e. Imunomodularea
Injuria are capacitatea de a altera rezistenta gazdei prin mai multi factori. Sistemul imunitar este stimulat si
deprimat intr-o maniera complexa si inca incomplet elucidata. Sistemul imunitar nespecific este activat: sunt mobilizate si
activate la locul injuriei leucocitele circulante si macrofagele, este activat sistemul complementului, este activat sistemul
72
72
de contact si sistemul opsoninelor, creste sinteza si eliberarea de citokine care activeaza celulele T-helper si
promoveza sinteza si eliberarea proteinelor de faza acuta ca si parte componeneta a raspunsului imun. Pe de alta parte,
injuriile severe produc o depresie a activitatii leucocitelor si macrofagelor de la nivel hepatic si pulmonar.
Hipercatabolismul si malnutritia protein-calorica afecteaza sinteza de imunoglobuline si produce o depresiune a functiilor
limfocitelor B si T.
Toti acesti factori contribuie la cresterea susceptibilitatii la infectii. In situatia unei injurii severe si persistente,
sistemul imunitar poate fi excesiv activat si devine un factor periculos de autodistrugere tisulara.
6. Stresul anestezico-chirurgical si morbiditatea postoperatorie
Progresele actuale in anestezie si chirurgie au determinat imbunatatirea semnificativa a evolutiei postoperatorii
prin reducerea morbiditatii si mortalitatii si scurtarea duratei internarii in spital.
Cu toate acestea interventiile chirurgicale extensive sunt inca urmate de sechele semnificative, cum ar fi
complicatiile cardiace, tromboembolice, pulmonare si infectioase, si implicit de necesitatea spitalizarii postoperatorii
indelungate si de cresterea perioadei de convalescenta. Aceste probleme sunt amplificate de cresterea proportiei de
bolnavi varstnici si /sau cu boli preexistente severe care sunt acceptati pentru interventii chirurgicale.
Cu exceptia unor defecte de tehnica chirurgicala sau anestezica, patogenia morbiditatii postoperatorii este legata
de numeroasele componente ale raspunsul organismului la agresiunea anestezico-chirurgicala.
Din punct de vedere practic exista doua situatii distincte care decid aplicarea masurilor terapeutice de control al
raspunsului la agresiune:
a. Chirurgia electiva, in care stimulii care declanseaza raspunsul la agresiune pot fi anticipati si
b. Trauma, infectia si sindromul de disfunctii organice multiple, situatii urgente, in care stimulii raspunsului la
agresiune nu pot fi anticipati si preveniti.
a. Chirurgia electiva
Au fost descrisi mai multi factori peri-operatori care impreuna cu raspunsul neuro-hormonal la agresiune pot
contribui la morbiditatea postoperatorie, justificand de ce o tehnica chirurgicala impecabila poate duce uneori la o
evolutie postoperatorie nefavorabila.
Perioada preoperatorie
Existenta unor suferinte preexistente functionale sau organice reprezinta determinanta majora a mobiditatii si
mortalitatii postperatorii.
Depistarea si evaluarea corecta a acestora este posibila numai prin comunicarea si cooperarea intre pacient,
internist, chirurg, si anestezist reanimator, aceasta reprezentand cheia succesului in obtinerea celui mai bun prognostic
pentru bolnav .
Anxietatea este frecvent intalnita in perioada premergatoare unei interventii chirurgicale. Anxietatea reprezinta o
stare emotionala dezagreabila de intensitate variabila putand merge pana la panica.. Ea este dificil de obiectivat si masurat,
dar pe langa discomfortul pacientului poate influenta calitatea anesteziei si evolutiei postoperatorii.
Afectiunile cardio-vasculare, suferintele pulmonare, sau boala tromboembolica, precum si suferintele altor
sisteme de organe agraveaza in mod indubitabil evolutia postoperatorie a bolnavilor.
Abuzul de alcool, chiar inainte de a induce leziuni organice evidente reprezinta un alt factor de risc important.
Mecanismele implicate sunt imunosupresia indusa de alcool, disfunctia cardiaca subclinica si un raspuns hormonal
amplificat la stresul chirurgical.
Malnutritia reprezinta deasemenea o cauza certa generatoare de patologie postoperatorie, desi este mult mai
putin limpede de ce suportul nutritional preoperator nu duce la reducerea scontata a morbiditatii.
Masurile terapeutice aplicate in perioada preoperatorie pentru ameliorarea morbiditatii postoperatorii includ:
Pregatirea psihologica are drept scop eliminarea stimulilor emotionali
capabili sa declanseze, asa dupa cum am aratat, raspunsul la agresiune. Realizarea pregatirii psihologice dispune de
mijloace nonfarmacologice si de mijloace farmacologice.
Consultul preanestezic reprezinta principala metoda nonfarmacologica care permite reducerea anxietatii
preoperatorii.
Dintre mijloacele farmacologice de control al anxietatii, benzodiazepinele sunt preferate altor medicamente
(barbiturice, antihistaminice, opioizi), datorita efectului specific eficient si a efectelor secundare comparativ mai reduse.
Tratamentul bolilor preexistente
Evaluarea corecta a coexistentelor patologice permite aprecierea predictiva a riscului operator pe baza caruia se
poate definii planul terapeutic al ingrijirii perioperatorii care sa scada la maximum morbiditatea posoperatorie . Pe
langa pregatirea psiholigica si tratamentul bolilor preexistente acest plan mai trebuie sa cuprinda: profilaxia accidentelor
73
73
tromboembolice, antibioterapia profilactica adecvata, planificarea adecvata a mijloacelor de monitorizare si
terapie intensivaintraoperatorie, stabilirea tacticii chirurgicale.
Perioada intra-operatorie
Pentru a diminua posibilele efecte nedorite ale agresiunii chirurgicale, in perioada intraoperatorie trebuie adoptate o
serie de masuri care pot fi grupate in :
- Masuri care scad efectele agresiunii traumatice
- Masuri care moduleaza stresul neuroendocrin
Masuri care scad efectele agresiunii traumatice
Evitarea pierderilor sanguine intraoperatorii printr-o tehnica chirurgicala adecvata reprezinta un alt element
controlabil care participa la scaderea morbiditatatii postoperatorii.
Dezvoltarea tehnicilor chirurgicale si aparitia in practica de rutina a unor tehnologii noi (ex. chirurgia
laparoscopica) care determina scaderea componentei inflamatorii a raspunsului la agresiune a facut posibila introducerea
conceptului de chirurgie stress free. Realitatea actuala pune sub semnul intrebarii afirmatia clasica care stipula "incizie
mare, chirurg mare".
Validarea acestui concept este ilustrata de ameliorarea evolutiei postoperatorii, care a permis ca interventii
chirurgicale care necesitau spitalizare de cateva zile in urma cu cativa ani sa poata fi executate astazi in ambulator.
Masuri care moduleaza stresul neuroendocrin
Anestezia moderna si analgezia perioperatorie sunt elemente majore care scad raspunsul la agresiune si au permis
efctuarea unor interventii chirurgicale extensive cu o incidenta redusa a complicatiilor postoperatorii.
Notiunea de anestezie stress free a devenit o realitate prin posibilitatile noi de control al componentelor
patrulaterului anestezic: analgezie, amnezie/hipnoza, relaxare musculara si asigurarea homeostaziei.
Desi componentele farmacologicie ale tehnicilor de anestezie generala nu influenteaza major raspunsul
neurohormonal postoperator, asocierea unor blocaje nervoase regionale (ex. bloc peridural continuu) intrerup aferentele
nervoase si produc o scadere a raspunsului hipercatabolic postoperator.
Asigurarea homeostaziei intraoperatorii cuprinde toate tehnicile de supraveghere si terapie intensiva. Aplicarea
corecta a unor tehnologii adecvate de montorizare permite instituirea masurilor terapeutice care controleaza unii stimuli
primari ai raspunsului la agresiune (hipovolemia, hipoxia, hipercapnia, acidoza, hipotermia) si scad implicit amploarea
raspunsului.
Perioada postoperatorie
Morbiditatea postoperatorie este influentata de factori ca: durerea postoperatorie, greata si varsaturile, hipoxemia
postoperatorie, imobilizarea la pat, tulburarile de somn aparute dupa interventii chirurgicale.
Durerea postoperatorie (DPO) este ferecventa, cicatrizarea producand o durere de tip inflamator cu o participare
hiperalgica, cu o durata medie de 5-7 zile. Dupa numeroase studii incidenta DPO severa si foarte severa este de 50%,
controlul terapeutic al acesteia fiind de multe ori insuficient. Pentru interventiile chirurgicale mici si mijlocii analgezia se
poate realiza prin abord multimodal utilizand anestezice locale la locul inciziei si administrarea sistemica de paracetamol,
antiinflamatoare nonsteroide non aspirinice (NSAID) si opioide intermediare: codeina, dextropropoxiphene, sau tramadol.
Nu isi mai gasesc locul in tratamentul actual al dureii postoperatorii aspirina, antispasticele si noramidopirina. Pentru
durere postoperatorie severa se recomanda in primul rand tehnici de anestezie regionala: blocaje regionale centrale cu
anestezic local si morfinic (rahianestezie, peridurala), blocaje de plex (ex. blocaj de plex axilar) sau blocaje de nervi
periferici (ex. blocaj de nervi intercostrali, analgezie intrapleurala). O alternativa inca frecvent utilizata, desi mai putin
eficienta, este administrarea sistemica de opioide puternice ca morfina, sau agonisti/antagonisti ca nalbufina sau
buprenorfina.
Greata, varsaturile si ileusul sunt printre cele mai comune fenomene postoperatorii. Pe langa neplacerea pe care
o provoaca, reprezinta factori determinanti ai recuperarii postoperatorii, deoarece impiedica alimentatia enterala precoce,
care reduce complicatiile infectioase postoperatorii si reduce in acelasi timp catabolismul. Tratamentul recomandat pentru
greata si varsaturile postoperatorii include utilizarea antiemeticelor: droperidol, propofol, dexametazona si cu efectul cel
mai eficient antagonistii receptorilor de tip3 ai serotoninei (ondansteron, dolasetron) in asociere cu tratamentul antalgic
eficient cu anestezicelor locale si NSAID si evitarea folosirii morfinicelor. Utilizarea periduralei continue cu anestezice
locale are, pe langa efectul analgetic eficient, si un efect de combatere a ileusului postoperator, facilitand in acest fel
nutritia enterala precoce si recuperarea postoperatorie.
Hipoxemia postoperatorie imediata, in salonul de trezire, se datoreaza actiunii reziduale a relaxantelor
musculare, a opioidelor sau chiar concentratiile reziduale ale anstezicelor volatile. Hipoxemia postoperatorie constanta
apare frecvent dupa chirurgia abdominala majora si dureaza 2-5 zile. Pe fondul hipoxemiei constante se supraadauga
episoade de agravare ce apar in special noaptea, cu frecventa crescuta in a doua si a treia noapte postoperator. Mecanismul
hipoxemiei constante este in principal shuntul pulmonar determinat de reducerea capacitatii reziduale functionale.
74
74
Desaturarea episodica nocturna este asociata cu tulburarile patternului somnului. Tratamentul hipoxemiei
postoperatorii precoce presupune supravegherea adecvata in salonul de postoperator (trezire), pulsoximetru fiind
obligatoriu. In functie de cauza producatoare se intervine cu droguri antagoniste sau se apeleaza la suportul ventilator.
Oxigenoterapia este obligatorie in perioada imediat postoperatorie.
b. Situatiile de urgenta
Un mare numar de pacienti sufera de agresiuni acute care nu pot fi anticipate si prevenite. Compliatiile
infectioase, accidentele traumatice,. insuficientele acute hepatice si renale sunt situatii in care nu exista posibilitatea
interventiei inaintea injuriei, masurile terapeutice trebuind a fi initiate, in cel mai bun caz, odata cu inceperea procesului
patologic.
In toate aceste situatii pacientii necesita in primul rand interventii terapeutice specifice, ca, resuscitarea cardio-
respiratorie, tratamentul leziunilor traumatice, drenajul focarelor infectioase, antibioterapie.
Aceste masuri terapeutice odata instituite vor fi urmate de masurile terapeutice caracteristice perioadelor intra si
post injurie.
CAPITOLUL 7 SOCUL (STARILE DE SOC)
1. DEFINITIE
Termenul de soc a fost utilizat pentru prima data in 1743, in traducerea engleza a unui tratat despre ranile de razboi
publicat in Franta de Henri Francois Le Dran. In decursul timpului, termenul de soc si-a imbogatit progresiv continutul,
ajungand sa cuprinda stari clinice grave determinate de factori etiologici diversi, dar care au ca element comun o
perturbare acuta severa a perfuziei tisulare si a metabolismului celular.
In prezent, socul poate fi definit ca o stare de disfunctie cardiovasculara severa ce se manifesta prin hipoperfuzie
tisulara globala si este insotita frecvent de reducerea presiunii arteriale medii. Hipoperfuzia tisulara, printr-un aport
inadecvat de oxigen, produce o afectare progresiva a metabolismului celular care se manifesta prin disfunctii/leziuni
organice multiple sau moarte.
Hipoperfuzia tisulara se poate diagnostica rapid pe baza unor semne simple, usor de cules si interpretat:
- tahicardie
- scaderea presiunii arteriale medii
- modificarea starii de constienta (obnubilare, agitatie)
- scaderea debitului urinar
Hipoperfuzia tisulara ce caracterizeaza socul trebuie inteleasa atat ca hipoperfuzie absoluta (scaderea fluxului
sanguin tisular), cat si ca hipoperfuzie relativa (flux sanguin normal sau chiar crescut, dar insuficient pentru asigurarea
unui aport de oxigen si substrat corespunzator consumului).
2. CLASIFICARE
Problema fiziopatologica centrala a socului se poate reduce la existenta unui aport de oxigen sistemic (DO2), scazut
fata de consumul de oxigen la nivel tisular (VO2).
Cauzele care produc dezechilibrul DO2/VO2 sunt multiple, dar pot fi grupate dupa mecanismele prin care
actioneaza.
Pentru intelegerea acestor mecanisme trebuie definite variabilele transportului de oxigen:
DO2= IC x CaO2 unde
DO2 reprezinta transportul de oxigen
IC reprezinta indexul cardiac
CaO2 reprezinta continutul arterial de oxigen
CaO2 = SaO2 x 1,36 x Hgb + (0,031 x PaO2), unde
SaO2, este saturatia in oxigen a hemoglobinei in sangele arterial
PaO2, este presiunera partiala a oxigenului in sangele arterial
VO2 = IC x (CaO2 - CvO2), unde
VO2 reprezinta consumul global de oxigen
IC este indexul cardiac
CaO2 este continutul arterial in oxigen
CvO2 este continutul in oxigen al sangelui venos amestecat (din artera pulmonara)
CvO2 = SvO2 x 1,36 x Hgb + (0,0031 x PvO2), unde
75
75
SvO2, este saturatia in oxigen a hemoglobinei din sangele venos amestecat
PvO2 este presiunea partiala a oxigenului din sangele venos amestecat.
Dezechilibrul intre DO2 si VO2 se poate produce prin mecanisme:
I. Scaderea DO2
II. Cresterea consumului de oxigen (VO2) in conditiile unui aport de oxigen (DO2) normal sau chiar crescut, dar
insuficient pentru acoperirea nevoilor.
I. Scaderea aportului de oxigen (DO2) este determinata de reducerea debitului cardiac (indexul cardiac) prin:
1. Reducerea presarcinii (scaderea volumului de sange din ventriculul stang la sfarsitul diastolei, in contextul scaderii
volumului sanguin circulant). Cauzele care determina scaderea volumului circulant sunt multiple, dar fiziopatologia fiind
comuna sunt grupate sub denumirea de soc hipovolemic.
2. Reducerea performantelor de pompa ale cordului. Cauzele determinante ale scaderii performantei de pompa a cordului
sunt diverse, dar opereaza in principal prin acelasi mecanism patogenic si sunt grupate sub denumirea de soc cardiogen.
Pe plan hemodinamic, scaderea debitului cardiac - atat prin scaderea volumului sanguin circulant cat si prin scaderea
performantelor de pompa cardiaca - determina o reactie de tip hipodinamic manifestata prin:
- semnele de hipoperfuzie tisulara comune tuturor formelor de soc;
- scaderea presiunii pulsului (scaderea diferentei dintre presiunea arteriala maxima si presiunea arteriala minima);
- extremitati reci;
- timp de umplere capilara prelungit.
II. Cresterea consumului de oxigen (VO2) in conditiile unui DO2 normal sau chiar crescut caracterizeaza socul septic
care apare frecvent ca o complicatie a infectiilor severe. Pe plan hemodinamic socul septic determina o reactie
hiperdinamica manifestata prin:
- semne de hipoperfuzie tisulara;
- presiunea pulsului crescuta;
- presiunea diastolica scazuta;
- extremitati calde;
- timp de umplere capilara normal;
- semne de sepsis.
In faza precoce a socului se poate identifica o singura cauza primara care perturba circulatia. In mod practic
eliminarea sechelelor socului si succesul tratamentului aplicat depind de recunoasterea prompta si corectarea acestei
perturbari hemodinamice initiale.
Cea mai larg acceptat clasificare a strilor de oc in funcie de mecanismul declanator este cea fcut de Weil i
Shubin (2) care descriu patru tipuri majore de oc: hipovolemic, cardiogen, extracardiac obstructiv i ocul distributiv.
Este de menionat faptul c aceast clasificare reprezint o separare artificial a diferitelor stri de oc care pot
interfera sau se pot suprapune deoarece pacienii se pot afla simultan sub aciunea mai multor factori care acioneaz
sinergic. Aceast clasificare este urmtoarea:
a. ocul hipovolemic:
Hemoragic:
- prin traumatisme (hemoragie extern, intern, retro-peritoneal, sau intraperitoneal)
- sangerare gastrointestinal
Non-hemoragic:
- deshidratare
- varsturi
- diaree
- fistule
- arsuri
- poliurie (diabet insipid, cetoacidoz diabetic,
insuficien medulosuprarenalian)
- acumularea de fluide in spaiul trei (peritonit,
pancreatit, ascit)
b. ocul cardiogen
Prin insuficien de pomp a miocardului in:
- infarctul acut de miocard (incluzand in afar de miocardul necrozat i miocardul siderat i hibernant)
- contuziile miocardice
- miocardite (virale, autoimune, din parazitoze)
- cardiomiopatii (de ex. hipertrofice, din amiloidoze, etc.)
- depresii date medicamente sau toxice ( -blocante, blocante ale canalelor de calciu, antidepresive triciclice)
- depresii miocardice intrinseci (in SIRS, in spe datorit factorilor depresori, in acidoz, hipoxie)
76
76
- post cardiotomie sau post circulatie extra-corporeala (in chirurgia cardiaca)
Prin difuncii mecanice:
- stenoze valvulare sau dinamice
- insuficiene valvulare
- defect septal ventricular
- defecte ale pereilor ventriculari sau anevrisme
ventriculare
Prin tulburri de ritm i/sau conducere:
- tahiaritmii - bradiaritmii - blocuri atrioventriculare
c. ocul extracardiac obstructiv:
Prin compresie vascular extrinsec:
- tumori mediastinale
Prin presiune intratoracic crescut:
- pneumotorax sub presiune - ventilaie mecanic cu PEEP
Prin obstrucie vascular intrinsec:
- embolism pulmonar
- embolie gazoas
- tumori
- disecie de aort
- coartacie de aort
- hipertensiune pulmonar acut
Prin afeciuni pericardice:
- tamponad ( in traumatisme, ruptur de miocard, sindrom Dressler, in boli inflamatorii, autoimune,
infecioase, maligne, in uremie sau in cursul unui tratament anticoagulant)
- pericardit constrictiv
Miscelanee (sindroame de hipervascozitate, criza de siclemie, policitemia vera)
d. ocul distributiv
- In cadrul sindromului de raspuns inflamator sistemic (SIRS ) din:
- sepsis, oc septic (produs de bacterii, fungi, virui, ricketsii)
- pancreatit , politraumatisme, arsuri
- ocul anafilactic / anafilactoid (veninuri, medicamente)
- ocul neurogen (traumatisme medulare,anestezie spinala inalta)
- ocul dat de substane toxice / medicamente (vasodilatatoare, benzodiazepine, etc.)
- ocul endocrin (tiroidian din mixedem, insuficien medulosuprarenalian).
Aceasta abordare aparent simplista permite stabilirea rapida a unui diagnostic si adoptarea prompta a masurile
terapeutice ce vizeaza restabilirea hemodinamicii, dovedindu-se in acest fel utila pentru perioada de debut a socului.
Pe de alta parte, trebuie sa inteleaga ca afectarea initiala a uneia din componentele functionale ale sistemului
cardiovascular declanseaza un complex de modificari fiziopatologice compensatorii care - prin ineractiune cu natura si
severitatea leziunii initiale, cu severitatea hipotensiunii arteriale, cu durata starii de soc, cu prezenta de coexistente
patologice, cu rezervele fiziologice ale bolnavului si cu terapia aplicata - conditioneaza evolutia reala si prognosticul
fiecarui bolnav in parte. In consecinta, pentru a avea o eficacitatea maxima, masurile terapeutice trebuie sa fie adresate
atat cauzei initiale - deci componentei hemodinamice initial perturbate - cat si tuturor componentelor hemodinamice si
metabolice perturbate ulterior, care pot evolua progresiv si independent de cauza. In acest context, factorul timp capata o
dimensiune extrem de importanta in evaluarea si tratamentului socului.
3. ELEMENTE NOI DE FIZIOPATOLOGIA SOCULUI
Rolul rezistenelor vasculare sistemice i a distribuiei fluxului sanguin
ocul septic este caracterizat prin rezistene vasculare sistemice indexate (RVSI) sczute,tendin la hipotensiune
i flux sanguin inadecvat necesitilor tisulare (debit cardiac crescut dar maldistribuit). Dac scderea RVSI ar fi cauza
patogenic a ocului septic,creterea/normalizarea RVSI prin administrarea de vasopresoare ar trebui s se coreleze cu
imbuntirea prognosticului fapt nedemonstrat. Din contr, vasopresoarele intensific maldistribuia fluxului sanguin.
Nici RVSI sczute nu se coreleaz cu decesul.
Valoarea sczut a RVSI nu este o bun msurtoare a ocului distributiv deoarece acestea reprezint doar
rspunsul presional la flux i nu distribuia fluxului(RVSI = TAM /IC). Deoarece RVSI sunt direct corelate cu indexul
cardiac adic cu fluxul total sanguin al organismului, acestea nu reflect maldistribuia fluxului in microcirculaie.
Circuitele vasculare ale diverselor organelor sunt in paralel, iar rezistena intregului sistem este mult influenat de
circuitul cu cea mai mic rezisten. Astfel, dac rezistena dintr-un singur organ scade, in timp ce in toate celelalte organe
crete, rezistenele vasculare totale calculate sunt sczute. Deci RVSI nu sunt o bun msur pentru tonusul arteriolar sau
a distribuiei fluxului sanguin la nivel de microcirculaie i nu sunt un criteriu potrivit pentru terapie. Totui
77
77
vasopresoarele sunt indicate in terapia ocului septic (dup optimizarea volemiei) deoarece hipotensiunea sever scade
dramatic flxul sanguin coronarian i cel cerebral sunt dependente de presiunea de perfuzie.
Exist desigur riscul ca efectul -adrenergic s exacerbeze vsoconstricia neselectiv i s agraveze maldistribuia
fuxului sanguin la nivel microcirculator.
Vasopresoarele utilizate cel mai fercvent in ocul septic (noradrenelina,dopamina,
adrenalina) au ins i efect inotrop pozitiv,deci vor crete i indexul cardiac iar efectul global asupra perfuziei/oxigenrii
tisulare va depinde de reportul intre efectul pozitiv al creterii fluxului sanguin i efectul negativ al maldistribuiei.
Doza optim de vasoconstrictor este cea mai mic doz necesar meninerii unei presiuni arteriale satisfctoare.
Rolul hipoxiei tisulare in apariia insuficienei de organ i a decesului
Perfuzia tisular inadecvat fie ea cu flux sczut sau crescut duce la hipoxie tisular, care dac este important i
extins in timp produce disfuncie de organ, insuficien (multipl) de organ i deces. Multe decese dup chirurgie,
traum, sepsis sunt precedate de insuficien multipl de organe, cea mai frecvent cauz de deces in T.I.
Cand manifestrile precoce ale ocului sunt corectate prin terapie insuficient, printr-o corectare proast a
oxigenrii tisulare, datoria de O
2
rezultat poate s nu fie recunoscut pan la apariia insuficienei de organ incluzand
ARDS, sepsis, insuficien acut cardiac, insuficien renal, CID, insuficien hepatic i com.
Rolul alterrii permeabilitii capilare in oc
In stadiile tardive al ocului arat creterea apei totale i a apei interstiiale cu contracia volumului plasmatic i a
lichidului intracelular. Prezena unei cantiti foarte mari de ap interstiial i total in organism nu inseamn c deficitul
de volum sanguin a fost corectat deoarece hipovolemia apare frcevent in prezena edemelor periferice masive.Creterea de
volum a interstiiului nu contribuie direct la disfuncia circulatorie, dar poate agrava problema transportului de O
2
prin
creterea spaiului de difuziune a acestuia care traverseaz din spaiul intravascular spre membrana celular.
Leakul capilar apare in stadiul tardiv al ocului septic i mai puin frecvent in ocul postoperator, traumatic i
hemoragic. Se caracterizeaz prin hipovolemie persistent in ciuda administrrii adecvate de lichide i prin edeme
periferice importante. Leakul prin membrana capilar duce la trecerea proteinelor plasmatice i a apei in interstiii. In
stadiul tardiv edemele se pot agrava in efortul meninerii volumului plasmatic.
Se consider c hipoxia tisular local i acidoza in asociere cu mediatorii biochimici iniiaz leakul capilar.
Creterea cantitii de lichid interstiial este probat de o progresie continu a edemelor periferice. Restabilirea volumului
sanguin in stadiul timpuriu al ocului cu meninerea ulterioar a volumului intravascular este cea mai bun profilaxie a
acestui fenomen; acestea depind de presiunea oncotic plasmatic precum i de administrarea prompt de o cantitate
adecvat de lichide intravenos. Leakul capilar trebuie difereniat de supraincrcarea cu lichide legat de expansiunea
excesiv a interstiiului cu mari cantiti de cristaloizi, care cresc foarte mult spaiul interstiial i restabilesc volumul
plasmatic doar temporar.
Distribuia fluidelor administrate intre plasm i apa interstiial in timpul resuscitrii cristaloide trebuie
considerate separat de fenomenul de leak capilar. Leakul capilar, hipervolemia i infuzia masiv de cristaloide expandeaz
spaiul interstiial, i pot duce la apariia edemului pulmonar i periferic, dar prin mecanisme diferite. Leakul capilar apare
cand permeabilitatea capilar crescut permite proteinelor plasmatice s treac in spaiul intravascular in cantiti ce
compromit meninerea volumului plasmatic. Edemul pulmonar produs prin hipervolemie sau insuficien cardiac se
caracterizeaz prin PCP ridicat (mai mare de 20 mm Hg) apa plasmatic trecand in interstiiu datorita presiunii
hidrostatice mari. Prin contrast, apa interstiial pulmonar in cantitate mare poate fi produs ocazional dup infuzie
masiv de cristaloide, in timp ce PCP este relativ normal, deoarece 80 % din cristaloizii administrai au prsit spaiul
intravascular la sfaritul primei ore de infuzie, iar peste inc o or aproape tot restul a prsit spaiul intravascular i a
intrat in cel interstiial.
Prezena edemului pulmonar nu inseamn neaprat c exist supraincrcare volemic. Edemul pulmonar i cel
periferic pot fi produse prin insuficien cardiac, valori sczute ale proteinelor prin malnutriie, insuficien renal,
hepatic, status hipermetabolic, traumatisme craniene, reacii anafilactoide, hipertermie, precum i in carcinomatoz i alte
stri terminale.
Leakul capilar apare in perioada intermediar, (ziua 3-5 postoperator) la pacienii post-oc, septici i atinge un
maxim in faza tardiv sau terminal.
In stadiile tardive de oc insoite de leak capilar nu exist decat o minim cretere a DO
2
i nici o imbuntire a VO
2
dup administrarea de lichide i stimulare inotrop. Dimpotriv, in faza postoperatorie imediat (primele 48 de ore) exist
o imbuntire semnificativ a ambelor variabile la administrarea de lichid i inotrop.
Injuria celular
ocul afecteaz organele alterand integritatea funcional a celulelor constituente. Pentru a funciona normal
celulele necesit energie. Injuria celular este dat de un deficit in livrarea substratului energetic, de o incapacitate de a
utiliza nutrienii livrai, sau de incapacitatea de a produce energie din ei. Hipoperfuzia scade livrarea de nutrieni.
78
78
Incapacitatea de a utiliza nutrienii livrai poate fi o consecin secundar a hipoperfuziei, poate fi un efect toxic
direct al unui agent nociv, sau poate fi mediat de citokine sau de modificrile metabolice de la nivel celular.
Perfuzia deficitar este procesul declanator. Pe msur ce scade livrarea de oxigen i de ali nutrieni scade
producia de ATP. Se produce o incetinire a proceselor de meninere a integritii membranelor celulare. Prima
manifestare la nivel ultrastructural a leziunii hipoxice este umflarea reticulului endoplasmic.
Apoi sunt afectate sunt mitocondriile prin condensarea compartimentului interior urmat de umflarea progresiv a
mitocondriei. Pe msur ce se menine hipoxia celular are loc distrucia lizozomilor cu eliberarea enzimelor lizante care
contribuie la digestia intracelular i la depunerea intracelular de calciu. Distrucia lizozomilor poate fi punctul care
marcheaz ireversibilitatea leziunii celulare, analog cu ireversibilitatea clinic. Dup acest moment recuperarea funciei
normale de aprovizionare cu nutrieni nu mai poate impiedica moartea celular.
Alt mecanism de injurie celular il constituie formarea de radicali liberi datorit efectului de reperfuzie sau
datorit activrii neutrofilelor. Acumularea produilor de degradare ai ATP-ului (hipoxantine) in perioada de hipoperfuzie
poteneaz activitatea enzimei xantin-oxidaz, iar pe msur ce are loc procesul de reperfuzie se produce din nou livrarea
de oxigen in esutul afectat. In acest moment oxigenul este convertit in radicalul activ superoxid (O
2
-
) , care la randul lui
genereaz alte specii reactive cum ar fi peroxidul de hidrogen (H
2
O
2
) i hidroxil (OH
-
), contribuind la leziunile
ultrastructurale ale membranei i la poteniala ireversibilitate (18). Neutrofilele activitate genereaz deasemenea cantiti
mari de de superoxid i enzime proteolitice care contribuie la injuria celular. Hipoxia tisular precipit sau determin
activarea unor cascade ce implic produi ai acidului arahidonic - tromboxani (Tx), prostaglandine (PG), leucotriene (LT);
histamin i alte amine, serotonin, sistemul complement, TNF (tumoral necrosis factor) i alte citokine, iar prin
macrofagele activate elaborarea continu de antigene bacteriene, mesageri intercelulari, radicali liberi de oxigen. Aceti
mediatori produi in patul capilar acidotic si hipoxic par s iniieze sau s intensifice ARDS i alte insuficiene de organ .
In oc hipoxia local tisular stimuleaz eliberarea de peptide neuroendocrine, hormoni, proteine de faz activ
care modific funcia celulelor T i B, precum i a factorilor imunosupresivi. Celulele T activate i alte celule
hematopoetice produc diverse citokine, inclusiv TNF i interleukine (IL 1, 2, 6, 8) . Limfocitele i monocitele activate au
receptori pentru hormoni i pot sintetiza i secreta simultan aceiai hormoni i mesageri. Activarea leucocitelor prin
acetia sau prin alte mecanisme biochimice produc radicali liberi ai oxigenului, care dei au timp de via scurt, produc
leziuni tisulare majore.
S-a demonstrat c nivelele plasmatice ale IL 1, 6, 8 i TNF cresc in cateva ore de la inducerea unei endotoxinemii
i dup perfuzia intravenoas de bacterii . S-a demonstrat clinic i experimental activarea IL 6, 8 i TNF in sepsis sau
ARDS dup traum . Eliberarea crescut a fiecruia dintre aceste citokine s-a asociat cu reacia de faz acut i status
hipermetabolic .
Secvena modificrilor fiziopatologice legate de activarea citokinelor, complementului i a altor mediatori nu este
inc elucidat. Probabil c aceste citokine, complementul i radicalii liberi ai oxigenului joac un rol important in
modularea alterrii metabolismului O
2
i parametrilor hemodinamici asociai ocului i sepsisului. Nivelul plasmatic al IL
6 i 8 atinge maximul la 16 ore dup ARDS posttraumatic, dar modificrile hemodinamice i ale transportului de O
2
apar
inaintea ARDS.
4. SOCUL HIPOVOLEMIC
Definitie
Scolul hipovolemic este produs de reducerea volumului sanguin circulant efectiv, care determina scaderea debitului
cardiac, scaderea fluxului sanguin periferic si deci reducerea marcata a aportului din oxigen la nivel tisular. Existand mai
multe cauze care pot produce scaderea volumului sanguin, se descriu mai multe forme de soc hipovolemic:
Socul hemoragic. Se caracterizeaza prin pierderea de sange asociata cu o leziune tisulara minima. Este forma de soc
hipovolemic pur, in care modificarea fiziopatologica initiala este scaderea volumului intravascular. Exemple de soc
hemoragic: plagi vasculare, ruptura de varice esofagiene, ruptura de sarcina extrauterina etc.
Socul traumatic. Scaderea volumului sanguin circulat efectiv prin pierderi de sange exteriorizate sau sechestrate in
spatii nefunctionale, reprezinta perturbarea hemodinamica initiala ce caracterizeaza socul traumatic. Spre deosebire de
socul hemoragic pur, in socul tramuatric hipovolemic este de la inceput asociata cu o distructie tisulara mare., Distructia
tisulara extinsa produce inca de la inceput o reactie inflamatorie locala si sistemica de amploare, cu aparitia locala si
sitemica a unui mare numar de mediatori. Aceasta particularitate justifica paternul hemodinamic si metabolic al socului
tramatic.
Socul prin piederi de apa si electroliti. Pierderile de apa si electroliti prin varsaturi, aspiratie gastrica, diaree sau
sechestrarea de apa si electroliti prin ocluzie intestinala, pot produce soc hipovolemic.
79
79
Socul prin arsuri. Arsurile extinse pot produce soc hipovolemic prin sechestrarea de plasma in spatiul
extracelular extravascular nefunctional, Particularitatile socului prin arsuri constau in: (1) distrugere tisulara extinsa si
raspuns inflamator precoce cu toate consecintele actiunii mediatorilor inflamatiei si (2) infectie frecvent asociata pe
parcursul evolutiei cu posibilitatea de aparitie a socului septic
.
Fiziopatologie
Scaderea volumului sanguin circulant produce o serie de modificari compensatorii sau decompensatorii, care se
manifesta prin perturbari hemodinamice si metabolice.
Modificari hemodinamice
Scaderea volumului sanguin determina in primul rand activarea baroceptorilor de joasa presiune localizati la nivelul
atriilor si venelor mari. In consecinta, pe cale reflexa se produce venoconstrictia sistemica. Aceasta realizeaza mentinerea
temporara a unei intoarceri venoase normale si reprezinta un mecanism compensator imediat extrem de eficient al
hipovolemiei.
Persistenta scaderii volumului sanguin activeaza ulterior baroceptorii de inalta presiune de la nivelul sinusului carotitian si
arcului aortic, prin intermediul carora se declanseaza reflex reactia sistemica simpato-adrenergica, materializata prin
eliberarea de catecolamine de la nivelul terminatiunilor nervoase simpatice si de la nivelul medulosuprarenalei.
Catecolaminele actioneaza pe receptorii adrenergici de la nivelul sistemului cardiovascular si produc redistributia
regionala a fluxului sanguin, o adevarata "centralizae a circulatiei" (dirijarea fluxului sanguin preferential spre cord si
creier). Arginin-vasopresina si angiotensina eliberate in cadrul raspunsului la agresiunea realizata de hipovolemie
participa, alaturi de sistemul adrenergic, la redistributia regionala a fluxului sanguin.
Redistributia regionala a fluxului sanguin are, e de o parte, un rol benefic prin asigurarea temporara a supravietuirii,
iar pe de alta parte, reprezinta cauza disfunctiilor/leziunilor la nivelul organelor "sacrificate" din teritoriile cu
vasoconstrictie.
La nivelujl microcirculatiei se produc mai multe perturbari care se agraveaza progresiv.
1. Perturbarea schimburilor lichidiene la nivel capilar. Vasoconstrictia arteriolara ce apare sub presiunea catecolaminelor,
determina initial o scadere marcata a presiunii hidrostatice intravasculare. In consecinta, lichidul din spatiul extracelular
patrunde in vas si contribuie la refacerea volumului sanguin. Acest fenomen de "umplere transcapilara" este un fenomen
compensator eficient. In timp, vasoconstrictia arteriolara cedeaza, presiunea hidorstatica intravasculara la nivel capilar
creste brusc si determina pierderea de lichid intravascular in intersitiu. Aceasta "scurgere transcapilara" este un element
decompensator grav care evolueaza spontan sub forma unui cerc vicios spre autoagravare si ireversibilitate.
2. Fenomenul de sunt arterio-venos. Modificarile de complianta vasculara ce apar la nivelul sfincterului precapilar sub
actiunea unor factor vasoactivi locali fac posibila traversarea rapida a sangelui printr-un teritoriu capilar si imposibilitatea
schimburilor cu tesutul. In acest context diferenta arterio-venoasa in oxigen creste si apare fenomenul functional de sunt,
ce caracterizeaza microcirculatia in starile de soc.
3. Maldistributia fluxului sanguin. In starile de soc, fluxul sanguin poate fi distribuit neuniform in cadrul aceluiasi teritoriu
capilar. Aceasta distributie neuniforma este datorata actiunii selective a unor factori vasoactivi locali (vasoconstictori sau
vasodilatori) si sta la baza aparitiei disfunctiilor si leziunilor ce apar la nivelul sistemelor de organe.
4. Modificari reologice. Viscozitatea sangelui la nivel capital creste prin scaderea deformabilitatii hematiilor si agregarea
acestora in lanturi care pot bloca circulatia capilara. Concomitente se produce si agregare plachetara urmata de eliberare
de material tromboplastic si coagulare intravasculara care compromite teritoriul capital respectiv.
5. Disfunctii/leziuni ale endoteliului capilar. Celule endoteliului capilar sunt structuri extrem de active, care sintetizeaza si
elibereaza o multitudine de mediatori cu actiune autocrina sau paracrina si au capacitatea de a-si exprima molecule de
adeziune pentru leucocite circulante. Modificarile hemodinamice de la nivelul microcirculatiei afecteaza functional si
structural endoteliul capilar. Disfunctiile/leziunile endoteliului capilar induc perturbari similare la nivelul interstitiului si
ulterior la nivelul celulelor tesutului dependent de microcirculatia respectiva.
In mod fiziologic schimburile intre capilare i tesuturi sunt guvernate de legea Starling-Landies care afirm c
aceste schimburi sunt determinate de valorile presiunilor hidrostatice (care tind s trimit apa in afara compartimentului
respectiv) i ale presiunilor coloid-osmotice (care tind s atrag apa in compartimentul respectiv), conform ecuaiei de mai
jos:
Fn =k [ (Ph
c
Ph
i
) - (Po
c
Po
i
)]
unde :
Fn = fluxul net (dinspre capilar spre esut sau dinspre esut spre capilar)
Ph
c
= presiunea hidrostatic capilar
Ph
i
= presiunea hidrostatic interstiial
Po
c
=presiunea coloid-osmotic capilar
80
80
Po
i
= presiunea coloid-osmotic interstiial
K = constanta dependent de suprafaa i particularitile sistemului capilar
= coeficientul de reflexie care indic permeabilitatea pentru macromolecule (proteine) [ = 0 membrana total
permeabil la proteine]
[ = 1 membrana total impermeabil la proteine]
In mod fiziologic la captul arteriolar:
Ph
c
=32 mm Hg.
Ph
i
= 3 mm Hg.
Po
c
=25 mm Hg.
Po
i
= 5 mm Hg.
Deci in sensul trecerii apei din capilar spre interstiiu acioneaz o for (Ph
c
+Po
i
) egal cu 32 mm Hg + 5
mm Hg =37 mm Hg.
In sensul trecerii apei spre capilar din interstiiu acioneaz o for (Po
c
+Ph
i
) egal cu 25 mm Hg + 3 mm Hg =
28 mm Hg.
Astfel la captul arteriolar rezult o for efectiv de filtrare (37 mm Hg 28 mm Hg) de 9 mm Hg i apa trece
din capilar in interstiiu.
La captul venular ins:
Ph
c
=17 mm Hg
Ph
i
= 3 mm Hg
Po
c
= 25 mm Hg
Po
i
= 5 mm Hg
In sensul trecerii apei spre interstiiu acioneaz o for de (17 mm Hg + 5 mm Hg) 22 mm Hg, in timp ce in
sensul trecerii apei spre capilar acioneaz o for de (25mm Hg + 3 mm Hg) 28 mm Hg. Rezult astfel o for efectiv de
resorbie de 6 mm Hg i apa trece din interstiiu in capilar.
Altfel spus: Fn la captul arteriolar este 9 mm Hg ( Ph > Po)
Fn la captul venular este -6 mm Hg ( Ph < Po)
Se observ totui c exist in cifre absolute o diferen de 3 mm Hg intre fora efectiv de filtrare i fora efectiv
de resorbie, motiv pentru care la captul venular se resoarbe numai 90% din apa filtrat la captul arteriolar, restul de
10% trecand in circulaia limfatic(1).
In cursul reaciei i ocului hipodinamic, in prima etap (venoconstricie) nu au loc modificri importante, dar in
urmtoarea etap, de arterioloconstricie i redistribuie are loc o scdere a presiunii hidrostatice capilare pan chiar la
realizarea relaiei: Ph < Po, cu inversarea fluxului (din interstiiu spre vas) i aparitia fenomenului de umplere
transcapilar (fenomen compensator la hipovolemie, care poate readuce in vas pan la 2000 ml in 2 ore).
Dac ins cauza generatoare a ocului hipodinamic persist, odat cu accentuarea hipoxiei i acidozei tisulare
locale, vasoconstricia arteriolar va incepe s diminueze progresiv in intensitate (oboseala sfincterului pre-capilar) in
timp ce venoconstricia rmane inc puternic.
Acest dezechilibru intre tonusul vasomotor al celor dou extremiti ale capilarelor va produce:
- creterea Ph capilare in tot teritoriul capilar respectiv, cu posibilitatea apariiei relaiei: Ph >>> Po.
- in plus, intracapilar avem deja o presiune coloidosmotic sczut prin diluia provocat anterior prin umplere
transcapilar.
Ambele tulburri locale descrise anterior vor produce o trecere a apei din capilar ctre interstiiu: fenomenul de
scurgere capilar. Se inchide astfel un cerc vicios in care hipovolemia necorectat genereaz la randul ei hipovolemie.
Modificari la nivel celular metabolic
In conditii de hipoxemie metabolismul devine anaerob, rezultand o acumulare rapida de acid lactic si o dereglare
progresiva a functiilor celulare, culimand cu distrugerea celulei. In conditii de hipozemie partiala, la reluarea perfuziei
tisulare apar asa numitele "leziuni de reperfuzie" produse in principal de radicali cu oxigen liber. Leziunile de reperfuzie
sunt in mare masura responsabile de aparitia sechelelor socului hipovolemic, sub forma unor disfunctii/leziuni ale
diverselor organe (plaman, rinichi, cord, ficat, intestin, sistem nevros etc).
Diagnostic
Diagnosticul initial de soc hipovolemic se stabileste pe baza datelor de istoric, care sugereaza cauza posibila a
hipovolemiei si pe baza semnelor de reactie hemodinamica hipodinamica.
Principii de tratament
1. Tratamentul adresat cauzei producatoare (tratament etiologic).
81
81
2. Evaluarea functiei respiratorii si aplicarea de masuri terapeutice adecvate (mentinerea libertatii cailor aeriene,
oxigenoterapie, ventilatie mecanica etc.)
3. REFACEREA VOLUMULUI SANGUIN CIRCULANT reprezinta prioritatea tratamentului hemodinamic al socului
hipovolemic. Rapiditatea cu care se reface volumul sanguin circulant conditioneaza succesul tratamentului. Datorita
acestui considerent, chiar si in situatia unui soc hemoragic, tratamentul hipovolemiei NU SE INCEPE NICIODATA CU
SANGE, ci cu solutii electrolitice saline sau cu solutii macromoleculare de volum sanguin.
In acest scop se pot utiliza numai solutiile saline izotone (ser fiziologic, solutie Ringer, solutie Hartman) sau hipertone (CI
Na 5,85). Nu se poate practica refacerea volumului sanguin cu glucoza 5%, deoarece produce o scadere a osmolaritatii in
spatiul extracelular si dertermina migrarea apei intracelular si agravarea implicita a perturbarilor de la acest nivel.
Solutii macromoleculare inlocuitoare de plasma. Pentru refacerea volemiei se utilizeaza in prezent derivatii de
GELATINA, si HIDROXIETILAMIDONUL.
Dintre produsii derivati de sange, albumina 5% reprezinta solutia ideala de refacere a volemiei, dar costul ridicat si
dificultatea de producere in cantitati suficiente inclina preferintele spre solutiile electrolitice sau spre inlocuitorii de
plasma.
4. Refacerea transportului de oxigen. Se efectueaza prin administrarea de CONCENTRAT DE HEMATII resuspendate,
care permite corectarea rapida a hematocritului la valoarea optima de 30% (Hb 10g/dl.). Utilizarea sangelui integral este
rezervata doar hemoragiilor cataclismice.
5. Evaluarea si corectarea tulburarilor de coagulare. In situatia in care apar semne de coagulopatie de dilutie si consum,
se procedeaza la refacerea concentratiei factorilor de coagulare prin administrarea de PLASMA PROASPATA
CONGELATA (care contine, spre deosebire de sangele integral, toti factorii de coagulare) si refacerea numarului de
trombocite prin administrarea de CONCENTRAT TROMBOCITAR.
5. SOCUL CADIOGEN
Definitie
Socul cardiogen are semnificatia unui deficit sever al functii de pompa cardiaca care se manifesta prin reducerea
debitului cardiac (index cardiac <1,8 l/min/mp) insotita de cresterea volumului de sange din ventriculul stang la sfarsitul
dastolei (presiune capilara pulmonara mai mare de 17-20 mmHg).
Profilul hemodinamic al socului cardiogen este hipodinamic, identic cu al socului hipovolemic.
Cauzele capabile sa se produca soc cardiogen sunt:
a. insuficiena de pomp a miocardului in:
- infarctul acut de miocard (incluzand in afar de miocardul necrozat i miocardul siderat i hibernant,dar i disecia
de aort dac include i ostiile coronare)
- contuziile miocardice
- miocardite (virale, autoimune, din parazitoze)
- cardiomiopatii (de ex. hipertrofice, din amiloidoze, etc.)
- depresii date medicamente sau toxice ( -blocante, blocante ale canalelor de calciu, antidepresive triciclice)
- depresii miocardice intrinseci (in SIRS, acidoz, hipoxie)
- post cardiotomie sau post circulaie extra-corporeala (in chirurgia cardiac)
b. difuncii mecanice:
- stenoze valvulare sau dinamice
- insuficiene valvulare
- defect septal ventricular
- defecte ale pereilor ventriculari sau anevrisme ventriculare
.C. apare in orice cicumstan in care mai mult de 40% din ventriculul stang(VS) este nefuncional.
Cauza predominant ca frecven in etiologia C este de departe infarctul miocardic acut (IM) : un IM de mari
dimensiuni( >40% din ventriculul stang este nefuncional) sau chiar un IM mai mic aprut fie la un pacient cu un IM
vechi intins sau fie la un pacient cu insuficien ventricular cronic stang pre-existent(fie de cauz cardiomiopatic fie
de cauz valvular).
In cazul pacienilor cadiomoipai sau valvulari poate fi vorba i de un IM embolic deoarece o bun parte dintre aceti
pacieni sunt in fibrilaie atrial cronic(FA).
Nu in ultimul rand un IM de mici dimensiuni aprut la un pacient cu zone intinse de miocard siderat(stunned ) sau
hibernant poate precipita .C.
82
82
Prin urmare,consecinele unui IM depind de : mrimea teritoriului miocardic afectat i terenul miocardic restant
( adic starea miocardului neafectat i a vaselor coronare neafectate de IM).
.C. apare la 7-9 % din pacienii internai cu diagnosticul de IM,iar timpul mediu de apariie dup internare este de 4-5
ore,ceea ce face ca fereastra terapeutic s fie excesiv de mic pentru unii pacieni.
In fiecare din aceste cazuri afectarea majora a functiei cardiace conduce la hipotensiune arteriala prin scaderea
debitului cardiac insotita de cresterea presiunii capilare pulmonare. Socul cardiogen reprezinta deci forma cea mai severa
de stare cu debit scazut si se deosebeste clinic si hemodinamic de insuficienta cardiaca congestiva.
Socul cardiogen se manifesta prin semnele de soc hipodinamic:
- semne de hipoperfuzie;
- presiunea pulsului scazuta;
- extremitati reci;
- timp de umplere capilara prelungit;
la care se adauga semnele care sugereaza o suferinta cardiaca:
- cresterea presiunii venoase jugulare;
edeme periferice;
- raluri crepitante la bazele pulmonare (echivalentul unei presiunii capilare >18 mmHg):
- dureri precordiale;
- modificari ischemice pe ECG;
- Rx - profilul cardiac marit +semne de congestie pulmonara.
In absenta tratamentului sau in situatia cand leziunea generatoare nu poate fi corectata, hipoperfuzia tisulara severa
reduce progresiv aportul de oxigen la nivel tisular, determinand rapid insuficienta organica progresiva si moarte.
Fiziopatologie
Scaderea debitului cardiac produce modificari neuroumorale (reactie simpatoadrenergica, eliberare de arginin-
vasopresina, activarea sistemul renina-angiotensina-aldosteron) care determina cresterea contractilitatii miocardice,
tahicardie si vasoconstrictie periferica. Acest mecanism opereaza atat in insuficienta cardiaca congestiva cat si in socul
cardiogen. Ceea ce caracterizeaza socul cardiogen si il deosebeste de insuficienta cardiaca congestiva este hipotensiunea
arteriala, care are semnificatia unei scaderi severe a debitului cardiac ce nu poate fi compensata de raspunsul
neurohormonal.
In aceste conditii de hipoperfuzie tisulara, aportul de oxigen mult scazut perturba grav metabolismul celular si in
lipsa tratamentului se instaleaza rapid insuficienta organica progresiva si moartea.
a. Cercul vicios al ischemiei miocardice
Disfuncia cardiac aprut in cursul .C. este iniiat de ischemia/infarctul miocardic dar ulterior disfuncia cardiac va
agrava ischemia i astfel se va creea spirala descendent descris de Hollenberg,de fapt un cerc vicios : ischemia
miocardic genereaz ischemie miocardic.
Astfel,ischemia/necroza miocardic care atinge un prag critic al masei musculare a VS(in jur de 40%) produce o
insuficien sever de pomp avand drept consecin scderea dramatic a volumului btaie(VB) i a debitului
cardiac(DC) care produce hipotensiune care :
- agraveaz ischemia miocardic
- iniiaz reacia hemodinamic de tip hipodinamic cu vasoconstricie ( clasica reacie simpato-adrenergic) i
centralizarea circulaiei .
Creterea activitii simpatice nu produce numai descrcare de catecolamine ci i activarea axului renin-angiotensin.
Sistemul renin-angiotensin i vasopresina vor crete i ele tonusul vasomotor, in special in patul vascular mezenteric.
Angiotensina II va crete eliberarea de aldosteron i va avea drept consecin retenia de ap i sare.
Vasoconstricia,tahicardia i retenia de fluide vor agrava atat disfuncia sistolic cat i pe cea diastolic.
In plus,miocardul ischemic este rigid (disfuncie diastolic),iar aceast scdere a complianei miocardice produce :
creterea presiunii tele-diastolice al VS(PTDVS) i limitarea umplerii diastolice,deci congestie pulmonar care are drept
consecin hipoxemie i agravarea dezechilibrului intre aportul i necesitile de O2 miocardice deci in final se agraveaz
atat ischemia cat i disfuncia miocardic.
Intreruperea acestui cerc vicios al disfunciei-ischemiei miocardice este de fapt scopul terapiei medico-chirurgicale a
.C.
b. Miocardul siderat ( stunned myiocardium ) i miocardul hibernant
Termenul de miocard siderat definete disfuncia miocardic postischemic
a unui teritoriu,care persist in ciuda restaurrii unui flux coronarian normal,
dar a crui performan se poate recupera complet.
83
83
Miocardul hibernant este un teritoriu disfuncional datorat unui flux coronarian extrem de sczut dar a crui
funcie se normalizeaz prin ameliorarea fluxului coronarian(hibernarea ar putea fi un rspuns de adaptare a funciei la
flux i astfel se minimalizeaz efectele ischemiei/ necrozei).
Ambele variante de miocard descrise anterior au deci un potenial de rezerv contractil i rspund la stimulare
catecolaminic,oferind o fereastr terapeutic (catecolamine plus suport circulator mecanic) pan la recuperarea acestor
teritorii : miocardul hibernat prin revascularizie iar cel siderat prin trecerea timpului.
c. Rspunsul inflamator sistemic (SIRS) in ocul cardiogen
Observaia c unii pacienii cu .C. decedeaz in ciuda normalizrii DC i prezint vasodilataie periferic cu RVS
sczute i maldistribuie a fost recent documentat de ctre Hochman care a artat c .C. are drept consecin i
amorsarea unui sindrom de rspuns inflamator sistemic(SIRS).
Pacienii cu infarcte miocardice extinse au deseori : leucocitoz,febr,precum i nivele crescute de interleukine,protein
C-reactiv,complement.
In cazul apariiei SIRS,mediatorii inflamaiei activeaz i sinteza de oxid nitric(NO).
NO exercit un efect dependent de concentraie asupra miocardului :
- nivelele mici de NO au efect cardioprotector : cresc contractilitatea miocardic i amelioreaz realxarea diastolic
- nivelele mari de NO au un efect deletoriu : scad contractilitatea miocardic,altereaz respiraia mitocondrial,inhib
rspunsul la stimularea -adrenergic i produce vasodilataie sistemic.
Recunoaterea acestui nou mecanism implicat in ocul cardiogen deschide deja prespective terapeutice noi legate de
rolul inflamaieie i a NO.
Diagnostic
Diagnosticul de soc cardiogen se stabileste pe baza datelor de istoric (care sugereaza o suferinta capabila sa produca
scaderea performantelor pompei cardiace) corelate cu semnele de soc hipodinamic (identice cu semnele de soc
hipovolemic) si cu semnele de incarcare cardiaca excesiva (cord "prea plin") care il deosebesc de socul hipovolemic.
Hipertensiunea arteriala diferentiaza socul cardiogen de insuficienta cardiaca congestiva acuta.
Certitudinea de diagnostic este data de montorizarea hemodinamica invazica (cateter Swan-Ganz) care permite
evaluarea exacta a debitului cardiac si a presiunii capilare pulmonare si constituie in acelasi timp o modalitate obiectiva de
urmarire a tratamentului.
Principii de tratament
1. Tratamentul cauzei conditioneaza succesul terapeutic. In conditiile in care cauza determinanta poate fi solutionata,
sansele de recuperare cresc semnificativ (ex. tratamentul chirurgical al unei leziuni valvulare acute, evacuarea unui
revarsat pericardic). In situatia unui soc cardiogen determinat de un infarct miocardic (circa 7% din bolnavii internati cu
infarct miocardic acut) prognosticul ramane foarte rezervat, fiind dependent de suprafata de miocard functional pierduta.
2. Obiectivul principal in terapia intensiva a socului cardiogen il constituie mentinerea unei presiuni arteriale minime
necesare pentru asigurarea unui flux sanguin coronarian si cerebral adecvat. Acest motiv se poate realiza cu ajutorul unor
mijloace farmacologice sau mecanice.
Mijloacele farmacologice clasice cuprind substante vasoconstrictoare, dintre care noradrenalina ramane inca cea mai
utilizata. Noradrenalina se administreaza in perfuzie continua (1-5 micrograme/minut) urmarindu-se mentinerea presiunii
arteriale la o valoare cu aproximativ 20% mai scazuta decat valoarea normala. Rezultatele obtinute prin acest tratament
farmacologic clasic sunt foarte slabe, mortalitatea mentinandu-se extrem de ridicata. Datorita acestui fapt, in functie de
etilogie, in prezednt se prefera o terapie agresiva:
- Terapia trombolitica (in socul cardiogen din infarctul miocardic acut);
- Utilizarea balonului de contrapulsatie (in toate cazurile in care cauza socului cardiogen este potential reversibila).
Balonul de contrapulsatie se introduce percutan prin artera femurala pana in aorta ascendenta. Plasat la acest nivel se
umfla si se desumfla sincron cu diastola si respectic cu sistola;
- Suport cardiocirculator extracorporeal femural-femural, instalat percutan;
- Pompa cu turbina (Hemopump) sau pompa centrifuga implantabile percutant in ventriculul stang in scopul cresterii
debitului bataie;
- Angioplastie coronariana transluminala percutana;
- By-pass aortocoronarian de urgenta.
Prognosticul socului cardiogen ramane rezervat fiind conditionat de cauza producatoare. In absenta unor posibilitati
de solutionare chirugicala a cauzei mortalitatea depaseste 66%
.
84
84
6. SOCUL SEPTIC
Definitie
Socul septic este socul care apare ca rezultat al efectelor sistemice ale infectiei. Socul septic reprezinta a doua
etiologie cel mai des intalnita la bolnavii chirurgicali. Mortalitatea prin soc septic este inca foarte crescuta (>50%) cu toate
progresele facute in intelegerea mecanismelor de producere.
Pentru a defini socul seprtic este necesar sa precizam cateva notiuni semantice care au fost stabilite in 1992 intr-o
conferinta de consens a Colegiului american al chirurgilor toracici impreuna cu Societatea Americana de Terapie
Intensiva.
INFECTIA este raspunsul inflamator determinat de prezenta microorganismelor invadatoare la nivelul unor tesuturi ale
gazdei, care sunt in mod obisnuit sterile. Particularitatile sunt tereminate de calitatea microoganismelor implicate.
BACTERIEMIA viremia, fungemia etc, definesc simpla prezenta a microorganismelor viabile in sangele gazdei.
SINDROMUL DE RASPUNS INFLAMATOR SISTEMIC (SIRIS), reprezinta modalitatea de raspuns nespecific a
gazdei la orice trauma (injurie) severa. Se manifesta prin:
- Temperatura >38oC sau <36oC;
- Tahicardie >90 batai/minut;
- Tahipnee >20 respiratii/minut sau PaCO2 <32 mmHg;
- Leucocite >12.000/mm2, leocucite <4.000 sau >10% forme imature.
SEPSISUL este considerat RASPUNSUL INFLAMATOR SISTEMIC determinat de prezenta unui proces infectios activ
in organismul gazda.
Acest raspuns declansat de infectie nu este dependent de calitatea microorganismelor ce produc infectia, fiind
determinat exclusiv de calitatile organismului gazda care elaboreaza raspunsul.
In esenta, notiunea de sepsis se suprapune integral notiunii de SRIS, atat din punct de vedere patogenic cat si
manifestare generala (vezi semnele de SRIS).
Se mentine individualizarea separata a raspunsului inflamator sistemic la infectie, datorita faptului ca in acest cadru
au fost identificate mai multe forme de manifestare clinica, cu gravitate progresiv crescuta.
SEPSISUL SEVER defineste sepsisul asociat cu disfunctii organice.
SOCUL SEPTIC reprezinta sepsisul insotit de scaderea presiuni arteriale medii si semne de hipoperfuzie tisulara in
conditiile unei volemii normale. Hipotensiunea arteriala poate lipsi la bolnavii cu medicamente inotrop pozitive si/sau
vasopresoare. Simpla necesitate a utilizarii acestora la un bolnav normamovolemic cu sepsis permite diagnosticul de soc
septic.
Socul septic reprezinta asadar o forma grava de raspuns al gazdei la infectia produsa de o varietate de
microorganisme: germeni gram pozitivi, germeni gram negativi, virusuri, micelii, ricketsii.
Fiziopatologie
Patogenia socului septic este comuna cu a sepsisului si a sindromului de disfunctii/leziuni organice multiple.
Patogenia extrem de complexa a raspunsului inflamator sistemic la infectie implica mecanismele de aparare ale
gazdei, produsi ai microorganismelor invadatoare (exotoxine, endotoxine) si multitudine de mediatori.
Mecanismele de aparare locale (sistem respirator, tract digestiv, tract genitourinar, piele) si mecanismele de aparare
sistemice (imunitate umorala, imunitate celulara, imunitate nespecifica) ale organismului gazda sunt afectate in conditiile
bolnavului critic, fie de boala, fie chiar de unele masuri terapeutice, crescand semnificativ riscul de infectie.
Toxinele microorganismelor invadatoare sunt exotoxine (ex.: exotoxinele stafilococului) si endotoxine
(lipopolizaharid, parte componenta a portiunii externe a membranei celulare si germenilor gram negativi). Atat
exotoxinele, cat si in mod special endotoxinele, sunt capabile sa declanseze activitatea a numeroase cascade de mediatori.
Mediatorii implicati in patologia sepsisului sunt mediatori celulari (leucocite, trombocite, celule endoteliale) si
mediatori umorali (sistem de contact, sistemul complementului, sistemul prostanoid, sistemul fibrinolitic). In prezent sunt
cunoscute mai mult de 100 de substante active, cu implicatii in patologia modificarilor hemodinamice si metabolice
caracteristice sepsisului sever, socului septic si sindromului de disfunctii/leziuni organice multiple (ex.: interleukinele 1-
14, factorul de necroza tumorala, factorul activator plachetar, prorteze, radicali liberi de oxigen, oxid nitric etc.).
Modificari hemodinamice
Reacia hiperdinamic este similar la nivelul macrocirculaiei cu reacia fiziologic la efort, dar se insoete de
afectarea microcirculaiei prin mecanisme variate (primare sau secundare leziunilor celulare metabolice).
Reacia hiperdinamic este un tip aparte de reacie a organismului la o agresiune de tip: germeni microbieni sau
leziuni tisulare intinse (necroze, hematoame, micro-tromboze extinse, ischemie prelungit, traum complex,
postoperator, etc.).
85
85
Germenii microbieni i leziunile tisulare sunt de fapt activatorii sindromului de rspuns inflamator sistemic
(SIRS). Acetia sunt susceptibili de a produce eliberarea de mediatori specifici ai SIRS (prin activarea sistemului
microendocrin leucocitar, a neutrofilelor, a sistemului complement, coagulare-fibrinoliza, prostanoid, opioid, nervos
vegetativ, sistemul macroendocrin, etc.).
Reacia hiperdinamic este caracteristic atat sindromului de rspuns inflamator sistemic (SIRS),cat i sepsisului
(SIRS plus infecie manifest sau suspectat), sepsisului sever (sepsis plus cel puin o disfuncie de organ) sau ocului
septic.
Reacia hiperdinamic este un model fiziopatologic aparte dictat de ctre necesarul metabolic celular foarte
crescut, deci de un consum global de oxigen crescut (VO
2
) care necesit un transport global de oxigen crescut (DO
2
).
In plus, in cadrul SIRS i in cadrul sepsisului/ocului septic modelul fiziopatologic special se manifest i prin
dependena VO
2
de mrimea DO
2
, la valori mari ale DO
2
la care in mod normal nu exist aceast relaie de dependen.
La nivelul macrocirculaiei, reacia hiperdinamic aprut ca urmare a nevoilor metabolice crescute se manifest
prin creterea debitului i a indexului cardiac (corespunzand consumului de oxigen crescut), cu creterea debitului btaie
i tahicardie. Performana cardiac este global crescut (creterea contractilitii fiind evideniat de creterea p/t,
modificarea timpilor sistolici, scderea perioadei de preejecie, etc.).
Tensiunea arterial sistolic este fie normal, fie uor sczut sau crescut ne fiind modificat in mod caracteristic
(cu excepia ocului septic in faze avansate), dar rezistena vascular sistemic este sczut in mod semnificativ.
Presiunile de umplere (PVC, PCP) sunt normale sau uor/moderat sczute.
Trebuie menionat c asocierea hipovolemiei sau a afectrii miocardice in sepsisul sever sau ocul septic, in lipsa
unei terapii adecvate, (repleie volemic, respectiv administrarea de inotrop pozitive) vor evidenia o reacie hipodinamic
i nu una hiperdinamic.
Bineineles c afectarea miocardic in sepsisul sever i ocul septic avansat vor modifica presiunile de umplere
(PVC, PCP) in sensul creterii acestora.
Presiunile pulmonare nu sunt nici ele modificate in reacia hiperdinamic din SIRS i sepsis. Odat cu apariia
leziunilor pulmonare i cardiace din sepsisul sever i ocul septic acestea cresc.
La nivelul microcirculaiei, datorit faptului c la originea reaciei hiperdinamice se afl o leziune iniial la
nivelul celulelor i vaselor periferice, modificrile vor fi intense i precoce, afectand grav endoteliul vascular i capilar.
Rolul afectrii microcirculaiei tuturor organelor (ca rspuns al organismului la aciunea mediatorilor) este crucial
in evoluia spre vindecare sau deces in cursul ocului hiperdinamic, iar leziunea decisiv se afl la nivelul interfeei
capilar/interstiiu celular (inclusiv membrana bazal i structurile proteoglicanice).
In ocul hiperdinamic (ca in toate formele de oc distributiv) pacienii dezvolt atat hipotensiune cat i
maldistribuie a fluxului sanguin.
Lezarea endoteliului capilar produce leak capilar i deci extravazarea volumului intravascular.
Rolul definitoriu al microcirculaiei in ocul septic este sprijinit i de faptul c celularitatea ocului septic se
explic prin faptul c dei mediatorii SIRS, sepsisului i ocului septic produc ei inii leziuni celulare, leziunea celular
definitiv apare dup o etap intermediar, aceea a afectrii interfeei capilar/ interstiiu celular.
Reactia de tip hiperdinamic semanifesta prin:
- semne generale de hipoperfuzie tisulara (inclusiv scaderea presiuni arteriale medii);
- cresterea indezului cardiac;
- scadferea rezistentei vasculare sistemice;
- scaderea contractilitatii miocardice (compensata tranzitoriu prin cresterea volumului);
- rezistenta vasculara pulmonara initial normala, apoi crescuta chiar si in absenta hipozemiei si acidozei;
- perturbarea relatiei DO2/VO2. Pana de curand s-a considerat ca in socul septic consumul de oxigen la nivel tisular
(VO2), devine in mod anormal dependent de aprot (DO2), ceea ce are semnificatia unui aport de oxigen global insuficient
la nivelul tesuturilor. Acest concept a condus la utilizarea in tratament a unui DO2 peste valorile normale. Studii mai
recente nu au confirmat aceasta supozitie, dar au demonstrat existenta unor perturebari regionale ale aportului de oxigen,
care sunt determinate de actiunea mediatorilor eliberati in cadrul sepsisului si nu pot fi evaluate prin aprecierea globala a
DO2 si VO2, dar justifica aparitia maldistributiei fluxului sanguin si a disfunctiilor/leziunilor sistemice si organice.
Modificari metabolice
Suferinta celulara apare precoce in socul septic si se datoreaza actiunii paracrine si autocrine a meditatorilor eliberati
in cadrul sepsisului. Reactia hemodinamica hiperdinamica este conditionata metabolic si se datoreaza fie unei dereglari
ale fosforilarii oxidative, fie unei perturbari a utilizarii energiei stocate pe fosfatii macroergici.
Modificarile metabolice se manifesta prin aparitia disfunctiilor/leziunilor la nivelul sistemelor de organe
(encefalopatice, insuficienta renala acuta, pulmon de soc etc.).
86
86
Diagnostic
Diagnosticul de soc septic se stabileste pe baza semnelor de reactie hemodinamica, asociate cu semnele de sepsis.
Principii terapeutice
Tratamentul socului septic cuprinde:
1. Masurile terapeutice adresate cauzei (tratamentul chirurgical al infectiei, antibioterapia).
2. Terapia intensiva a perturbarii hemodinamice (optimizarea volumului sanguin circulant, corectarea anemiei la un Ht
optim de 30%, administrarea de droguri initrop pozitive pentru maximalizarea contractilitatii miocardice).
3. Terapia antimediatori. Pentru a combate actiunea nociva a unor mediatori s-au incercat metode nespecifice
(hemofiltarea, corticoterapia) si metode specifice (anticorpi monoclonali: antiendotoxina, antiinterleukina 1, antifactor de
necroza tumorala etc). Rezultatele studiilor clinice nu au fost pe masura asteptarilor, asa incat terapia antimediatori poate
fi considerata inca in stadiul experimental.
4. Terapia disfunctiilor/leziunilor organice (tratamentul plamanului de soc, tratamentul insuficientei renale acute etc.).
7. SOCUL ANAFILACTIC (ANAFILACTOID)
Definitie
Socul anfilactic si anafilactoid sunt forme de soc cu manifestare clinica si patogenie particulare.
Socul anafilactic are un mecanism imunologic, fiind determinat de o reactie acuta la o substanta straina la care
organismul a fost in prealabil sensibilizat (hipersensibilizare imediata sau hipersensibilizare de tip I).
Socul anafilactoid este identic din punct de vedere al manifestarii clinice, dar nu este declansat de un mecanism
imunologic.
Fiziopatologie
Sensibilizarea care produce reactii anafilactice (inclusiv soc anafilactic) apare dupa expunerea la o substanta
alergogena, care singura sau impreuna cu o haptena, stimuleaza sinteza de imunglobina E (IgE) care se leaga de suprafata
mastocitelor si bazofilelor. La urmatoarea expunere la antigen se produce o reactie antigen anticorp (IgE legat de suprafata
celulei) care determina eliberarea de histamina si alti mediatori de la nivelul celulelor mastocitare (interuekine,
prostaglandine, leucotriene, factor activator plachetar).
Reactiile anafilactoide (inclusiv socul) au aceeasi expresie clinica, mecanismul de declansare este inca incert.
Substantele de contrast iodate si drogurile hipnotice intravenoase pot activa sistemul complementului. Reactiile la
proteinele plasmatice si albumina par a fi induse de agregate de albumina sau de modificarea moleculelor de albumina.
Reactiile la dextrani si gelatine pot fi activate de un anticorp non IgE deja prezent in plasma. Unele droguri, cum ar fi
morfina, atracurium si vecuronium (substante relaxante musculare) sau Haemaccelul (derivat de gelatina) au efecte directe
asupra eliberarii de histamina, formele de manifestare clinice fiind legate de locul unde se elibereaza histamina (piele
pentru morfina, plaman pentru atracurium si vecuronium).
Manifestarile cardiovasculare ale socului anafilatic si anafilacoid sunt identice: vasodilatatie, cresterea permeabilitatii
capilare cu pierderea de plasma in spatiul interstitial, scaderea presarcinii (hipovolemie absoluta si relativa), scaderea
debitului cardiac, tahicadie si hipertensiune arteriala severa brusc instalata.
Manifestarile cardiovasculare sunt asociate frecvent cu tulburari respiratorii severe (bronhospasm, obstructie
laringiana) care agraveaza evolutia.
Tratament
1. Tratamentul insuficientei pulmonare
- oxigenoterapie
- intubatia traheala
- suport ventilator artificial
2. Adrenalina este gradul de electie in tratamentul socului anafilactic (anafilactoid) datorita pe de o parte capacitatii sale a
a inhiba eliberarea de histamina (efect beta 2), iar pe de alta aprte datorita efectelor sale bronhodilatatoare (efect beta 2)
care amelioreaza functia pulmonara, cardiotonice (efect beta 1) si vasoconstrictoare (efect alfa 1), care corecteaza
perturbarile hemodinamice.
Adrenalina se administreaza intravenos, in perfuzie continua (1-2 mg in 100 ml ser fiziologic) urmarind disparitia
simptomelor respiratorii si cadiovasculare.
In situatia unor manifestari anfilactice (anafilactoide) care nu sunt insotite de soc, adrenalina se poate administra
subcutanat in doza de 0,3-0,5 mg.
Daca fenomenele de bronhospasm nu cedeaza la administrarea de adrenalina se pot administra: aminofilina 5,6
mg/Kg in perfuzie in 30 de minute, sulfat de magneziu, ketamina sau halotan (anestezie volatil).
87
87
Corticoizii, utilizati pe scara larga in practica, nu au efect imediat care sa fie util in corectarea tulburarilor
severe respiratorii si cardiocirculatorii din socul anafilactic (anafilactoid) declansat, dar par a avea efect profilactic.
Antihistaminicele (anti H1 si H2) nu au efect in socul anafilactic (anafilactoid) declansat. La fel cu corticoizi,
antihistaminicele par a avea mai mult rol profilactic.
Pentru restabilirea volemiei se utilizeaza inlocuitori de plasma sau solutii electrolitice (vezi socul hipovolemic).
8. SOCUL NEUROGEN
Definitie
Termenul de soc neurogen este folosit pentru a descrie hipotensiunea secundara unei disfunctii a sistemului nervos
produsa de o trauma sau de o rahianestezie, accidental, prea inalta
.
Fiziopatologie
Socul neurogen are ca mecanism principal de producere o disfunctie acuta a sietmului nervos vegetativ simpatic.
Hipotensiunea este determinata de simpaticoliza, care se produce fie aproape de origine (hipotalamus, trunchi
cerebral), fie, mult mai frecvent, la nivelul maduvei cervicale sau toracale. In aceste conditii dispare tonusul simpatic
rezultand vasodilatatie si scaderea rezistentei vasculare sistemice, insotite de cresterea capacitatii sistemului nervos si
scaderea intoarcerii venoase.
Diagnostic
Diagnosticul se stabileste pe baza datelor de istoric, care sugereaza etiologia, (traumatica sau accident de anestezie
spinala) si a datelor clinice (hipotensiune cu extremitati calde).
Principii de tratament
- refacerea tonusului simpatic prin administrarea de droguri simpatomimetice vasoconstrictoare (efedrina, effortil,
neosinefrina);
- mentinerea unui volum intravascular adecvat prin administrarea de solutii volemice.
CAPITOL 8 - COMA, STAREA VEGETATIVA PARSISTENTA, MOARTEA CEREBRALA
1. Coma
Definitie
Coma se defineste ca absenta a starii de constienta de sine sau a mediului inconjurator, in care pacientii nu deschid
ochii, nu vorbesc si nu raspund la comenzi. Este rezultatul unor leziuni anatomice sau functionale in regiunile axiale ale
sistemului nervos central (diencefal, mezencefal, punte, bulb) si/sau urmarea lezarii unor zone intinse ale ambelor
emisfere cerebrale.
Coma reprezinta manifestarea clinica a insuficientei cerebrale acute, severe.
Gravitatea comei depinde in egala masura de profunzimea si de durata ei.
Coma nu este o stare permanenta; toti pacientii ce supravietuiesc fazei acute, fie se trezesc cu diferite grade de
recuperare a functiilor nervos centrale, fie trec in stare vegetativa persistenta.
Substrat fiziopatologic
Nivelul de constienta depinde de stimularea emisferelor cerebrale de catre grupuri de neuroni din sistemul reticulat
activator din trunchiul cerebral. Pentru mentinerea starii de constienta este necesara pastrarea integritatii emisferelor
cerebrale, a sistemului reticulat activator si a conexiunilor dintre ele.
Fiziopatologic coma este provocata fie de leziuni la nivelul sistemului reticulat activator din trunchiul cerebral sau
ale cortexului cerebral (coma anatomica sau structurala) fie de alterarea proceselor metabolice cerebrale (coma metabolica
sau non-structurala). Coma de origine metabolica se poate datora absentei substratului energetic (hipoxie, hipoglicemie)
si/sau alterarii raspunsului neurofiziologic al membranei neuronale (intoxicatie alcoolica, medicamentoasa). Coma
datorata hiponatremiei, hiperosmolaritatii, hipercapniei, encefalopatiei hepatice sau din insuficienta renala se datoreaza
modificarilor metabolice la nivelul neuronilor si a astocitelor. Efectele toxice ale acestor conditii asupra creierului sunt
deseori multifactoriale, determinand alterari ale substratului energetic, modificari in potentialele de repaus ale
membranelor neuronale, anormalitati ale neurotransmitatorilor,uneori chiar modificari morfologice.
Scara Glasgow de evaluare a pacientului comatos
88
88
Evaluarea severitatii injuriei cerebrale dupa parametrii ca: deschiderea ochilor, raspuns verbal si
raspuns motor la stimuli a fost introdusa de catre Teasdale si J ennett in 1974 si denumita scara Glasgow de evaluare a
pacientului comatos. Utilizata initial numai in cazul leziunilor traumatice cranio-cerebrale, datorita simplitatii sale precum
si valorii prognostice dovedite, indicatia ei de utilizare s-a extins la orice fel de tulburare a starii de constienta indiferent
de cauza. Scara Glasgow este un parametru obligatoriu de evaluat la bolnavul critic admis intr-o unitate de terapie
intensiva si este inclusa in scorul APACHE de gravitate a bolii.
Punctajul obtinut astfel poate varia de la 3 cand avem de a face cu un bolnav in coma profunda, flasca, areactiva,
pana la 15 ce se aplica unui pacient treaz, orientat. Un scor Glasgow sub 8 presupune coma cu leziuni cerebrale grave.
Intre 8 si 14 se vorbeste de somnolenta, confuzie, obnubilare, stupor.
Scara Glasgow este o metoda simpla si reproductibila ce permite compararea evaluarilorr facute de diferiti
examinatori in diferite momente.
Cauze determinante de coma
Cauzele determinante de coma pot fi impartite in doua mari categorii: cele primare neurologice cu alterari
structurale la nivelul SNC si cele secundare unei afectiuni sistemice cu repercusiuni functionale la nivelul SNC.
Din cele primare neurologice fac parte: traumatismele cranio-cerebrale, accidentele vasculare cerebrale fie ele
hemoragice sau ischemice, procesele infectioase ale SNC (meningite, encefalite, abcese), tumorile cerebrale, status
epilepticus.
Din cea de a doua categorie a leziunilor functionale denumite frecvent si cauze metabolice de coma cel mai
frecvent intalnit in terapie intensiva este sindromul hipoxic/ischemic rezultat al unui stop cardio- respirator resuscitat sau a
unei hipotensiuni prelungite. Desi frecvent intalnit are prognosticul cel mai sever cu mortalitate sau evolutie spre stare
vegetativa persistenta in 74% din cazuri. Tot in aceasta categorie se incadreaza si encefalopatia septica, hepatica,
hipercapnica, hipoglicemica, dezechilibrele electrolitice sau acido-bazice, intoxicatiile medicamentoase, hipotermia si
socul caloric.
Examinarea pacientului comatos
Instalarea unei stari comatoase reprezinta o urgenta si necesita diagnosticare si tratament rapid instituite.
Examinarea conditiilor in care s-a instalat coma se face rapid si de obicei in paralel cu examenul clinic al
pacientului. Nu trebuiesc insa neglijate pentru ca pot aduce informatii legate de etiologia comei.
- locul unde a fost gasit pacientul - in strada, acasa, la locul de munca, intr-o incapere inchisa cu posibilitatea de
inhalare de gaze toxice
- in cazul unui traumatism - pierderea starii de constienta a precedat traumatismul sau acesta a determinat coma
- prezenta unor semne premonitorii: greata, varsaturi, ameteli, semne de hipoglicemie, accidente ischemice
tranzitorii
- cautarea semnelor unei crize epileptice: muscarea limbii, piederi de urina
- existenta unor tare cunoscute: hipertensiune arteriala, diabet zaharat, etilism cronic
- eventuala ingestie a unor medicamente: sedative, antidepresive, anticoagulante etc
Examenul clinic rapid si precis cuprinde examenul neurologic, al ventilatiei si al sistemului cardio-vascular,
ultimele doua pentru a stabili caracterul de urgenta si iminenta instituirii masurilor de resuscitare.
Examenul neurologic presupune evaluarea vigilitatii conform scarii Glasgow, a reflexelor de trunchi cerebral
(reflex fotomotor, ciliar, de deglutitie) a aspectului pupilelor. Pupile miotice se intalnesc in intoxicatia cu
morfinomimetice iar cele midriatice cu parasimpatolitice, alcool metilic sau in caz de hipoglicemie. Aceasta midriaza este
secundara si reversibila. Pupilele dilatate bilateral, areactive indica o leziune anoxica cerebrala ireversibila. Anizocoria
(pupile inegale) apare in cazul compresiunii unilaterale a perechii a treia de nervi cranieni prin herniere transtentoriala si
poate fi expresia unui hematom epidural, subdural sau intracerebral in caz de traumatism sau a unui infarct cerebral extins
in conditii non-traumatice. Reactia la un stimul dureros poate pune in evidenta unei hemiplegii. Hipotonia generalizata se
intalneste in intoxicatia cu barbiturice sau benzodiazepine iar hipertonia in comele metabolice (hepatica, hiperosmolara)
sau in intoxicatia cu oxid de carbon. Prezenta redorii de ceafa este semn al unei hemoragii meningee sau al unei
meningite.
O situatie clinica deosebita o constituie pacientul de terapie intensiva "ce nu se mai trezeste". Poate fi cazul
bolnavului ce a fost ventilat mecanic eventual sedat si curarizat si care dupa incetarea actiunii drogurilor ramane comatos.
Cu toate ca drogurile noi sintetizate astazi au durata scurta de actiune, o posibila cauza de stare de constienta prelungit
alterata poate fi acumularea data de un clearance al drogurilor mai lent sau de interactiuni farmacologice. O alta cauza
poate fi si o hipoxemie cerebrala difuza prin hipotensiune prelungita sau de ce nu mai putin bine cunoscuta encefalopatie
septica al carui mecanism precis de producere este incomplet elucidat.
89
89
Diagnosticul paraclinic si diferential
Se va efectua initial un bilan biologic de confirmare sau de excludere a unei cauze metabolice sau toxice de coma:
determinarea glicemiei, a ionogramei sanguine, a echilibrului acido-bazic si gazelor sanguine, urmarirea probelor
hepatice, a valorilor de uree si creatinina, a unei hemoleucograme. In cazurile in care suspiciunea clinica este indreptata
spre o intoxicatie medicamentoasa, se vor efectua teste toxicologice de confirmare.
Dintre examenle paraclince indreptate spre depistarea unor leziuni neurologice structurale tomografia
craniocerebrala computerizata se situeaza pe primul loc si are indicatie a fi efectuata in urgenta. In caz de traumatism nu
trebuie exclusa radiografia craniana simpla.
Punctia lombara cu analiza lichidului cefalorahidian este justificata in cazuri suspectate de meningita sau
encefalita pentru determinarea germenului responsabil de procesul infectios si a sensibilitatii sale antibiotice. Totusi cu
exceptia cazului in care diagnosticul clinic de meningita este aproape o certitudine, examenul tomografic computerizat
trebuie sa preceada aceasta manevra pentru a evidentia posibile procese inlocuitoare de spatiu sau edemul cerebral.
Electroencefalograma este utila pentru diagnosticul unei encefalite, unui status epilepticus sau a unui sindrom de
"locked in" (paralizie totala a musculaturii somatice cu prezervarea starii de constienta ca urmare a unui infarct pontin).
Terapia intensiva a starilor comatoase
Indiferent de cauza determinanta de coma, fie ca aceasta a fost depistata sau nu de promptitudinea instituirii
masurilor terapeutice va depinde prognosticul bolnavului.
Caile aeriene trebuiesc protejate prin intubatie orotraheala la orice pacient comatos. Acest lucru va permite o
ventilatie adecvata cu oxigenare corecta si eventual hiperventilatie in primele 24 de ore de la depistarea unui edem
cerebral. Parametrii ventilatori vor fi stabiliti pe baza determinarii gazelor sanguine.
Presiunea arteriala medie trebuie mentinuta la peste 80-90 mmHg la bolnavul anterior normotensiv si la valori mai
ridicate la un hipertensiv. Hipotensiunea poate determina leziuni secundare ischemice la nivel cerebral. Reechilibrarea
volemica se va face sub monitorizare hemodinamica invaziva pentru a obtine un volum intravascular normal demonstrat
de valorile presiunii venoase centrale sau eventual ale presiunii in capilarul pulmonar blocat. Hipervolemia poate agrava
hipertensiunea intracraniana. Hipovolemia va determina scaderea debitului cardiac si deci va agrava ischemia cerebrala.
Pentru realizarea dezideratului hemodinamic se pot administra droguri inotrop pozitive sau vasotresoare.
Terapia initiala a unei starii comatoase presupune administrarea, dupa ce a fost recoltata o glicemie de solutie
glucozata hipertona, desi exista un risc, cel putin teoretic ca hiperglicemia sa agraveaze acidoza lactica cerebrala
ischemica. Leziunile date de hipoglicemie sunt insa mult mai grave.
Convulsiile indiferent de cauza ce le-a provocat trebuiesc tratate cu substante barbiturice sau benzodiazepinice ele
crescand consumul de oxigen si putand agrava o leziune ischemica preexistenta.
Odata depistata orice tulburare metabolica trebuie corectata: acidoza sau alcaloza severa, tulburarile electrolitice,
cu o mentiune speciala pentru hiponatremie a carei corectie trebuie facuta treptat pentru evitarea riscului de demielinizare
dat de aceasta procedura.
In cazul aparitiei hipertensiunii intracraniene aceasta trebuie tratata agresiv pentru evitarea leziunilor secundare
determinate de aceasta.
Pe langa masurile generale mentionate anterior exista si masuri specifice adresate cauzelor determinante, cum ar fi
terapia chirurgicala a unui hematom subdural.
2. Starea vegetativa persistenta
Starea vegetativa persistenta este o conditie cronica in care s-au pierdut toate functiile scoartei cerebrale dar s-au
pastrat total sau partial functiile trunchiului cerebral si ale cerebelului. Mai este cunoscuta si sub denumirea de sindrom
apalic, moartea neocortexului sau moartea corticala.
Clinic pacientii par sa fie treji, deschid ochii spontan si au miscari ale globilor oculari, ciclul veghe/somn fiind
prezent; au respiratie spontana, functii normale cardio-vasculare si ale sistemului digestiv. Au insa incontinenta atat
urinara cat si a materiilor fecale. Acesti bolnavi pot supravietui ani de zile in conditiile unei nutritii enterale si unui
nursing adecvat.
Ceea ce le lipseste acestor pacienti este constiinta de sine si integrarea in mediu, nu pot vorbi sau intelege, nu au
activitate intentionala, nu au raspunsuri invatate la stimuli externi.
Se poate vorbi de trecerea la stare vegetativa persistenta atunci cand durata comei depaseste o luna.
3. Moartea cerebrala
a. Criterile clinice de diagnostic a mortii cerebrale
90
90
Adevarata legatura dintre viata si moarte o constituie activitatea cerebrala, cand aceasta inceteaza omul
poate fi considerat mort.
Prin moarte cerebrala se intelege pierderea definitiva a tuturor functiilor neuronale integrative, moartea
intregului creier, inclusiv a trunchiului cerebral (din franceza =mort cerebrale; in engleza =brain death). Moartea
cerebrala nu este un alt fel de moarte ci este o alta modalitate de constatare a mortii avand la baza criterii neurologice de
diagnostic.
Moartea cerebrala si moartea constatata ca urmare a opririi cordului sunt echivalente prin aceea ca amandoua
reprezinta o pierdere ireversibila a comunicarii dintre centrul de control si celulele / tesuturile periferice; fara aceste
sisteme functionarea armonioasa a celulelor ca parte a intregului, reprezentat de organism, inceteaza.
Diagnosticul de moarte cerebrala este un diagnostic clinic la care insa nu ne putem gandi decat dupa stabilirea
unei etiologii clare a leziunii neurologice, suficiente pentru a explica pierderea ireversibila a functiilor intregului creier.
Incetarea functiilor corticale presupune ca bolnavul sa fie comatos. Coma este profunda si flasca. Se exclud astfel
pozitiile de decerebrare (in extensie) si de decorticare (in flexie) care presupun existenta unor structuri intacte ale
trunchiului cerebral sub nivelul nucleilor vestibulari. Coma este areactiva indiferent de stimuli fie ei externi durerosi,
luminosi sau sonori. Sunt posibile si permise miscari care sa tradeze persistenta unor reflexe spinale, dar acestea trebuiesc
corect interpretate.
Incetarea functiilor trunchiului cerebral se traduce la examenul clinic prin:
- pupile midriatice sau dupa alti autori pot sa fie si intermediare sau miotice, toti insa sunt de accord ca reflexul
fotomotor trebuie sa fie abolit.
- reflex cornean absent
- reflex oculovestibular absent; se efectueaza prin irigarea succesiva a fiecarei urechi cu apa foarte rece (20-
50ml); in mod normal daca trunchiul cerebral este integru trebuie sa existe o deviere a globilor oculari spre
urechea irigata.
- reflex oculocefalic absent; se mai numeste si reflexul ochilor de papusa; se imprima capului o rotatie brusca
de 90grd. in mod normal ochii trebuie sa se miste in partea opusa deviatiei capului daca nu exista leziuni la
nivelul trunchiului cerebral
- reflex oculocardiac absent
- reflex de deglutitie si reflex de tuse (la aspiratia traheo-bronsica) absente
- absenta respiratiei spontane reprezinta un criteriu esential; pentru a proba lipsa respiratiei spontane se
efectueaza un test de apnee.
Cele de mai sus permit diagnosticul de moarte cerebrala numai daca au fost excluse conditii cu potential de
reversibilitate cum ar fi: hipotermia, hipoxemia, hipovolemia sau orice forma de soc sau de encefalopatie, depresia SNC
de origine farmacologica (barbiturice, benzodiazepine, substante anestezice) sau toxica (alcool).
Hipotermia profunda poate sa mimeze moartea cerebrala atunci cand scade metabolismul atat de mult incit functiile
cerebrale nu pot fi practic recunoscute. Hipotermia protejeaza si impotriva leziunilor produse de hipoxie; de aceea in
prezenta hipotermiei absenta respiratiei spontane, pupile midriatice si areactive si oprirea cardiaca nu sunt semne sigure de
deces si masurile de resuscitare nu trebuiesc abandonate pana la reincalzirea pacientului.
b. Teste paraclinice de confirmare
Examenul clinic si testul de apnee ramin gold standard-ul in diagnosticul de moarte cerebrala. S-au incercat si
multiple explorari paraclinice, si cu exceptia angiografiei in 4 axe (cele doua carotide si cele doua vertebrale) care sa
demonstreze absenta fluxului sanguin cerebral nici un test nu reprezinta o confirmare absoluta a mortii cerebrale si deci nu
poate fi utilizat decat spre a sustine diagnosticul clinic si nu spre a pune diagnosticul.
Electroencefalograma
Moartea cerebrala presupune abolirea electrogenezei corticale obiectivata prin EEG. Traseul EEG trebuie sa fie
isoelectric. EEG nu are valoare decat in absenta hipotermiei (<35 grd.C), hipotensiunii (PAM<55mmHg) si
medicamentelor depresoare ale sistemului nervos central.
La noi executarea EEG este o obligatie legala fiind necesare doua trasee la interval de minimum 6 ore, la adult, care sa
ateste absenta electrogenezei corticale.
Potentialele evocate
Potentialele evocate auditive sunt considerate a fi indicatori ai integritatii functionale a trunchiului cerebral.
Curbele ce se pot obtine la stimulare sonora corespund localizarilor anatomice ale caii auditive la acest nivel. Se considera
de asemenea ca sunt potential neafectate de medicamente cum ar fi barbituricele, narcoticele, relaxantele musculare.
Nevoia insa a unui echipament specializat si a unui personal special pregatit limiteaza mult utilizarea acestora .
91
91
Ultrasonografia doppler transcraniana
Inregistreaza fluxul sanguin la nivelul arterelor cerebrale; lipsa totala a semnalelor de perfuzie inseamna absenta
fluxului sanguin cerebral. Metoda este non-invaziva spre deosebire de angiografie si poate fi efectuata si la patul
pacientului insa necesita atat echipament cat si personal specializat.
Tomografia computerizata
Tomografia computerizata simpla nu ofera informatii asupra incetarii circulatiei cerebrale dar poate explica cauza
determinanta a mortii cerebrale si efectele secundare ale acesteia (edem cerebral); tomografia computerizata in dinamica
si prin utilizarea unei substante de contrast permite intr-o anumita masura evaluarea perfuziei cerebrale
.
c. Fiziopatologia mortii cerebrale
Leziunile cerebrale pot avea cauze traumatice, pot fi secundare de leziunilor cerebro-vasculare, sau hipoxiei
generalizate; toate au insa drept mecanism comun edemul cerebral. Functie de factorul declansator edemul cerebral poate
fi vasogenic sau citotoxic. Cel vasogenic apare ca urmare a cresterii permeabilitatii vasculare intracerebrale prin
distrugerea barierei hemato-encefalice, cel citotoxic apare in conditii de hipoxie cand sunt alterate primar pompele ionice
ATP dependente si apar tulburari de osmolalitate cu patrunderea apei in celulele cerebrale.
Edemul cerebral este generalizat si deoarece creierul este inchis intr-o cavitate rigida edematierea lui este insotita
de o crestere a presiunii intracraniene care la un moment dat va depasi presiunea arteriala. Astfel circulatia cerebrala va
inceta si va avea loc necroza aseptica a tesutului cerebral.
Efecte cardio-vasculare
Instalarea mortii cerebrale este insotita de cresterea tensiunii arteriale si a frecventei cardiace care sunt expresia
unei suferinte ischemice a sistemului nervos central si intrarea in functie a centrilor bulbari de control cardio-vascular
(sindrom Cushing). Aceasta etapa este insotita de o crestere a catecolaminelor circulante ce pot determina uneori tulburari
de ritm cardiac sau chiar edem pulmonar acut.
Urmeaza o scadere brutala a tensiunii arteriale prin disparitia tonusului simpatic. Odata moartea cerebrala
instalata nu mai exista reglaj al frecventei cardiace aceasta stabilizindu-se in jurul valorii de 100 140 batai/min. Alura
ventriculara nu mai reactioneaza la administrarea de atropina.
In cursul mortii cerebrale se inregistreaza o disfunctie miocardica, ce poate fi severa, in 40% din cazuri
inregistrandu-se insuficienta ventriculara stanga cu fractie de ejectie <30% . Furtuna catecolica determina
disfunctionalitate miocardica prin tahicardie, hipertensiune, cresterea rezistentelor vasculare sistemice si leziuni ischemice
coronariene consecutive, cu afectarea in special a zonelor subendocardice.
Efecte asupra echilibrului hidro-electrolitic
Scaderea concentratiei plasmatice de hormon antidiuretic este responsabila de un diabet insipid in 95-98% din
cazuri; acesta se caracterizeaza prin poliurie (>1000ml/ora) urini hipotone (densitate urinara <1003) si pierdere urinara de
potasiu . In absenta unei terapii intensive adecvate conduce la hipovolemie, hiperosmolaritate si hipopotasemie.
Efecte asupra hemostazei
Tulburarile de hemostaza se pot datora pe de o parte hemodilutiei data de umplerea vasculara importanta ca
masura de corectie in vasoplegia secundara pasajului in moarte cerebrala sau necesara in etapa initiala a tratarii
politraumatismului sau, pe de alta parte, de fibrinoliza provocata de necroza tesutului cerebral fara un adevarat rasunet
clinic datorita suprimarii vascularizatiei cerebrale. Aceste manifestari rapid corectate nu au consecinte generale si nu pun
deosebite probleme medicului reanimator.
Efecte asupra echilibrului termic
Moartea cerebrala se caracterizeaza prin absenta controlului asupra termoreglarii. La instalarea mortii cerebrale
legaturile dintre centrul hipotalamic si periferie se pierd si organismele devin poikiloterme.
d. Terapia intensiva a pacientului in moarte cerebrala
Monitorizare
Monitorizarea electrocardioscopica ca si pulsoximetrul sunt indispensabile. Presiunea arteriala va fi masurata pe
cale invaziva.
Se va urmari temperatura cu ajutorul unei sonde esofagiene sau rectale.
Diureza se masoara orar.
Cateterismul cardiac drept cu ajutorul sondei Swan-Ganz este discutat si controversat; unii autori sustin ca nu
este obligatoriu daca avem posibilitatea unei evaluari hemodinamice prin ecocardiografie, exceptie facand cazurile de
prelevare pulmonara, altii sustin ca terapia este mai usor de condus dupa informatiile pe care ni le furnizeaza si mai ales ca
poate fi evitata astfel utilizarea abuziva de droguri inotrop pozitive care ar putea compromite calitatea anumitor organe de
prelevat .
92
92
Asigurarea ventilatiei
Pacientul in moarte cerebrala este ventilat mecanic intr-un mod controlat (volumetric sau barometric). Volumul si
frecventa ventilatorie sunt astfel alese incat sa se mentina o PaCO2 de 35-40mmHg si o PaO2>90mmHg.
Mentinerea hemodinamicii
Corectarea tulburarilor cardiovasculare generate de moartea cerebrala este legata de tratarea simpaticolizei si
impune initial o umplere vasculara foarte buna cu ajutorul solutiilor macromoleculare. Orice coloid poate fi utilizat:
albumina este insa foarte scumpa iar dextranii sunt implicati in provocarea unor tulburari de coagulare pe care dorim sa le
evitam la un caz in care hemostaza poate fi deja perturbata (fibrinoliza primara) si anticipam o interventie de lunga durata
si cu potential sangerand (prelevarea multiorgan). Raman deci de utilizat preferential gelatinele si hidroxi-etil-amidonul .
In anumite situatii mentinerea unei presiuni arteriale medii >55-60mmHg pentru asigurarea unei presiuni de
perfuzie adecvate la nivelul diferitelor organe nu se poate realiza decat cu ajutorul substantelor vasopresoare.
Dopamina este de ales de prima intentie, i se poate asocia dobutamina atunci cand exista o disfunctie miocardica.
Se recomanda mentinerea in general a unui hematocrit >25%.
Mentinerea echilibrului hidroelectrolitic
Reechilibrarea hidro-electrolitica se realizeaza cu solutii hipotone: solutie glucozata 2,5% in alternanta cu solutie
de clorura de sodiu 0,45 sau 0,6% cu un aport potasic adecvat. Volumul perfuziei trebuie sa fie adaptat pierderilor
lichidiene date de diabetul insipid.
Corectarea tulburarilor de coagulare
Fibrinoliza data de trecerea in moarte cerebrala nu are in mod obisnuit nevoie de tratament; daca totusi trebuie
controlata acest lucru se face cu plasma proaspata, eventual fibrinogen si nu cu aprotinina al carui risc de tromboze in
acest caz nu a fost evaluat.
Mentinerea echilibrului termic
Corectarea valorilor temperaturii centrale este necesara in primul rand pentru diagnosticarea starii de moarte
cerebrala. Legal la <35grd.C acest diagnostic nu se poate pune. Ulterior trebuie mentinuta normotermia ~37grd.C
deoarece hipotermia altereaza hemodinamica si hemostaza pe de o parte iar pe de alta parte daca se prevede o prelevare
multiorgan o racire este practic inevitabila in acest moment din cauza caii foarte largi de abord.
Mentinerea normotermiei se face prin incalzirea perfuziilor, a gazelor inhalate si impiedicarea pierderilor
tegumentare.
Antibioprofilaxia
Se practica sistematic pacientului in moarte cerebrala si se recomanda o asociere a unei betalactamine
(amoxicilina cu acid clavulanic) cu un aminoglicozid (amikacina), sau monoterapie cu o cefalosporina. In cazul prelevarii
plamanilor unii autori recomanda o schema cu acoperire mai larga: vancomicina cu ampicilina si sulbactam sau aztreonam
cu clindamicina .
e. Evaluarea donatorului
Evaluarea donatorului consta in eliminarea contraindicatiilor generale ale prelevarii de organe, grupa alcatuita din
purtatorii unor boli ce pot fi transferate primitorului diferite boli infectioase sau neoplazii.
Serologie virala pozitiva pentru HIV 1 si 2, HTLV 1si 2, HCV constituie contraindicatie de transplant, absoluta
pentru autorii francezi, relativa in ceea ce priveste serologia pozitiva pentru hepatita C la cei americani care admit ca fiind
posibila prelevarea de organe de la un astfel de pacient in situatii de maxima urgenta sau la primitori cu serologie pozitiva
pentru HCV. Acelasi lucru se aplica si in cazul unei serologii pozitive pentru HBs cand s-ar putea efectua un transplant la
un primitor si el HBs pozitiv.
Trebuiesc efectuate sistematic depistaje pentru sifilis, virusul Epstein-Barr, citomegalovirus (CMV),
toxoplasmoza. Rezultate pozitive nu constituie contraindicatii pentru prelevarea de organe dar implica anumite mesuri
terapeutice la primitor, in schimb contraindica orice grefa de tesut.
Prezenta unei tumori cerebrale primitive, nesusceptibila de a metastaza nu reprezinta o contraindicatie a
prelevarii.
Durata sederii in terapie intensiva in sine ne reprezinta o contraindicatie de transplant; hotararea se ia de la caz la
caz, in functie de diagnostic, de prezenta infectiilor nosocomiale, de tipul de organ de prelevat.
Varsta donatorului este inca un subiect controversat; se admite in general ca la >55 ani se analizeaza de la caz la
caz functie de starea fiecarui organ in parte. De exemplu pentru transplantul de cord autori americani considera ca la
populatia de tip Caucazian barbatii de peste 45ani si femeile peste 50ani sunt excluse de la donare daca nu se poate face o
evaluare completa a functiei cordului incidenta bolii coronariene ateromatoase fiind foarte mare la aceasta subgrupa
populationala. Aceeasi autori accepta prelevarea de la populatia de culoare din Africa de sud pana la 60 ani fara
coronarografie.
93
93
Responsabilitatea evaluarii globale a donatorului potential de organe ca si analiza situatiilor de
contraindicatie a prelevarii in general, revine in exclusivitate medicului reanimator, si el nu imparte aceasta raspundere cu
echipa ce se va ocupa de transplant. Hotararea luata trebuie sa urmeze recomandarile si normele stabilite la nivelul fiecarei
tari de echipele respective de specialisti. Astfel in Franta sunt automat exclusi de la prlevarea de organe purtatorii unei
serologii pozitive pentru HCV, toxicomanii si populatia carcerala.
In ceea ce priveste hotararea de a transplanta un organ sau altul, medicul reanimator are obligatia sa culeaga toate
informatiile privind starea organului respectiv si sa informeze echipa de medici transplantatori, decizia finala revine insa
echipei de transplant ce detine si toate informatiile privind primitorul (gradul de urgenta, evaluarea raportului
risc/beneficiu).
f. Criteriile de moarte cerebrala la copii
Substanta cerebrala a copiilor are o rezistenta mai mare la agresiune. Prezenta fontanelelor si a suturilor
neosificate face din cutia craniana a copiilor un recipient mai compliant si astfel presiunea intracraniana va depasi greu
presiunea arteriala sistemica medie si va persista fluxul sanguin cerebral.
De aceea se admite ca intervalul intre evaluarile neurologice la copii trebuie sa fie mai lung. Autorii americani
recomanda perioade de observatie de 48 de ore pentru copiii intre 7 zile si 2 luni, cu repetarea examenului neurologic si
EEG dupa aceasta perioada, de 24 de ore intre 2 luni si 1 an si de 12 ore pentru copiii ce au trecut de varsta de 1 an .
Majoritatea autorilor sunt de acord insa ca criteriile de moarte cerebrala sunt aceleasi ca si la adult. Unii au propus
pentru confirmarea diagnosticului o triada de semne denumita triada Turner: diabet insipid, cerere scazuta de glucoza si
productie scazuta de CO2.
g. Lege si religie
Actuala definitie a mortii nu este in conflict cu religiile crestine (ortodoxism, catolicism sau protestantism) sau
religia iudaica ele admitand definirea mortii pe criterii neurologice dar ramane o problema cand se confrunta cu budismul
sau islamismul.
Abordarea legislativa a problemei definirii mortii cerebrale este diferita functie de tara; astfel in SUA, Franta ca si
in Romania pentru a declara un individ mort este necesar a se face dovada mortii intregului creier deci a cortexului si a
trunchiului cerebral. Spre deosebire de acest lucru in Anglia pierderea ireversibila a tuturor functiilor trunchiului cerebral
este suficienta pentru diagnosticul de moarte, pentru certificarea diagnosticului nu este nevoie de EEG, ca expresie a
incetarii functiilor corticale.
Conform legislatiei americane diagnosticul de moarte cerebrala se pune de catre doi medici abilitati sa o faca;
pentru a evita un conflict de interese echipa de transplant nu trebuie implicata in aceasta actiune; continuarea terapiei dupa
atestarea diagnosticului de moarte cerebrala nu se justifica decat in cazul prelevarii de organe sau la femeia insarcinata cu
un fat viabil ce ar putea fi adus la termen altfel ca regula generala masurile de terapie intensiva trebuiesc intrerupte.
In Romania diagnosticul de moarte cerebrala se pune de catre doi medici anestezisti-reanimatori sau de catre un
medic anestezist-reanimator si un neurolog sau neuro-chirurg .
In concluzie: acceptarea notiunii de moarte cerebrala se datoreaza si:
- imposibilitatii inlocuirii neuronilor prin diviziune celulara atunci cand au fost distrusi de orice tip de
agresiune
- inexistentei unei metode extracorporeale de suplinire a functiilor sitemului nervos central odata ce acesta a
fost distrus
- neputinta transplantarii acestui organ.