ACTUALIZACIONES

Guas de prctica clnica (I): elaboracin, implantacin y evaluacin

P. Alonso y X. Bonfill
Centro Cochrane Iberoamericano. Servicio de Epidemiologa Clnica y Salud Pblica. Hospital de la Sta. Creu i St. Pau. Universidad Autnoma de Barcelona. Casa de Convalescncia. Barcelona. Espaa.

Clinical practice guidelines (I): elaboration, implementation and evaluation

Las guas de prctica clnica (GPC) se definen como el conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sistemtica con el objetivo de guiar en el proceso de la toma de decisiones. Durante la ltima dcada el inters en las guas de prctica clnica ha ido paulatinamente en aumento, ya que han posibilitado un punto de encuentro entre la investigacin y la prctica clnica. A diferencia de los protocolos clsicos, habitualmente basados en el consenso o la opinin y una revisin narrativa de la literatura cientfica disponible, las GPC estn desarrolladas por equipos multidisciplinares, revisan de manera exhaustiva y sistemtica la evidencia, evalan la calidad de la informacin, y presentan unas recomendaciones especficas y acordes con la calidad y diseo de los estudios. Las etapas posteriores de difusin, implementacin y posterior evaluacin de su impacto completan el ciclo para el cambio dinmico de la prctica clnica. Palabras clave: guas de prctica clnica, recomendaciones, medicina basada en la evidencia, implementacin. Clinical practice guidelines are defined as a set of systematically developed recommendations that aim to guide the decision-making process. In the last ten years, interest in clinical practice guidelines has grown steadily as they have enabled a point of encounter between research and clinical practice. Unlike classical protocols, usually based on consensus or opinion and a narrative review of the available scientific literature, clinical practice guidelines are developed by multidisciplinary teams, review the evidence exhaustively and systematically, evaluate the quality of the information, and propose specific recommendations in line with the quality and design of the studies available. The later stages of dissemination, implementation, and posterior evaluation of their impact complete the cycle for dynamic change in clinical practice. Key words: clinical practice guideline, recommendations, evidence based medicine.

INTRODUCCIN Las guas de prctica clnica (GPC) se definen como el conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sistemtica, con el objetivo de guiar a los profesionales y a los pacientes en el proceso de la toma de decisiones sobre qu intervenciones sanitarias son ms adecuadas en el abordaje de una condicin clnica especfica, en circunstancias sanitarias concretas1. Durante la ltima dcada el inters en esta herramienta ha ido paulatinamente en aumento, ya que ha posibilitado un punto de encuentro entre la investigacin y la prctica clnica. La idea de protocolizar la asistencia no es nueva2 y el objetivo de las GPC

Pablo Alonso est contratado mediante una ayuda para contratos de profesionales que hayan finalizado la formacin sanitaria especializada (Fondo de Investigacin Sanitaria, Instituto de Salud Carlos III). As mismo, ha recibido una ayuda para la realizacin de la tesis doctoral sobre este tema por parte de la semFYC. Ambos autores reciben apoyo de la red temtica de medicina basada en la evidencia G03/090. Correspondencia: PABLO ALONSO. Centro Cochrane Iberoamericano. Casa de Convalescncia. C/ St. Antoni M. Claret, 171. 08041 Barcelona. Espaa. secret@cochrane.es Recibido: 28-VI-05 Aceptado: 21-II-06

es ayudar a los profesionales a asimilar, evaluar e implantar la cada vez mayor cantidad de informacin cientfica clnica disponible. El origen de las GPC surge de la necesidad de los sistemas sanitarios de enfrentarse a una evidente variabilidad en la prctica clnica tanto entre los diferentes proveedores (centros de Atencin Primaria, hospitales, etc.) como profesionales sanitarios y reas geogrficas, y de la confirmacin de que estas variaciones pueden conllevar tratamientos o resultados inadecuados, as como importantes desigualdades en la utilizacin de los recursos sanitarios3. Inicialmente similares a los clsicos protocolos, se diferenciaron posteriormente aportando mltiples innovaciones y aspectos diferenciales3. A diferencia de los protocolos clsicos, habitualmente basados en el consenso o la opinin y una revisin narrativa de la literatura cientfica disponible (tabla 1), las GPC estn desarrolladas por equipos multidisciplinares, revisan de manera exhaustiva y sistemtica la evidencia, evalan la calidad de la informacin, y presentan unas recomendaciones especficas y acordes con la calidad y diseo de los estudios4. Con el propsito de evaluar la validez, reproducibilidad y fiabilidad de las GPC, una serie de instituciones europeas disearon a finales de los aos noventa una herramienta para la evaluacin de las GPC, el instrumento AGREE5. El objetivo del instrumento AGREE es ofrecer un marco para la evaluacin de la calidad de las guas de prctica clnica, pudiendo ser de utilidad tanto a la hora de elaborar una nueva GPC como para valorar la validez de una gua que queramos revisar o adaptar. Este instrumento se ha convertido en la referencia que utilizan tanto los usuarios de las

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TABLA 1 ASPECTOS DIFERENCIALES ENTRE LAS GUAS DE PRCTICA CLNICA Y LOS PROTOCOLOS O CONSENSOS Gua Guade deprctica prcticaclnica clnica Grupo Grupoelaborador elaborador Revisin Revisinde dela laliteratura literatura Evaluacin Evaluacinde dela lacalidad calidadde delos losestudios estudiosincluidos incluidos Niveles Nivelesde deevidencia evidencia Recomendaciones Recomendacionesligadas ligadasaalos losniveles nivelesde deevidencia evidencia Revisin externa Revisin externa Multidisciplinar Multidisciplinar Exhaustiva Exhaustivayysistemtica sistemtica Disponibles Disponibles Disponibles Disponibles Disponibles Disponibles Multidisciplinar Multidisciplinar Protocolo Protocoloooconsenso consenso Unidisciplinar Unidisciplinar Ausente Ausenteoono nosistemtica sistemtica Ausente Ausente Ausentes Ausentes Ausentes Ausentes Ausente Ausente

guas, como sus elaboradores o los proveedores de servicios en salud. En la segunda parte de este artculo6 se ampla la informacin sobre el instrumento AGREE. ELABORACIN En los ltimos aos la investigacin metodolgica sobre la elaboracin de las GPC ha conllevado el desarrollo de estndares aceptados internacionalmente para conocer la validez de las mismas. Los elementos clave que han mostrado una mayor importancia son: 1. Desarrollo a partir de grupos multidisciplinares que representen todas las profesiones y disciplinas involucradas en el proceso, as como los pacientes. 2. Estar basadas en una revisin exhaustiva y sistemtica de la literatura cientfica. 3. Estar elaboradas mediante un proceso explcito que relacione la calidad de los estudios con las recomendaciones que se formulan. Las principales etapas de elaboracin como las posteriores de difusin, implementacin y evaluacin se presentan en la tabla 2. La seleccin del tema es clave a la hora de comenzar la elaboracin de una gua. A menudo ser necesario acotar y delimitar el alcance de la gua respecto al tema elegido, ya que la focalizacin sobre un problema de salud muy genrico, por ejemplo la diabetes, conlleva el riesgo de no ser capaces de llevarlo a cabo de manera rigurosa por el exceso de informacin disponible y la amplitud de aspectos a revisar. En estos casos ser necesario delimitar de forma clara los aspectos ms concretos o relevantes en los que se quiera hacer hincapi (diagnstico, manejo de las
TABLA 2 PRINCIPALES ETAPAS DE ELABORACIN DE LAS GUAS DE PRCTICA CLNICA (GPC)7 Eleccin del tema de la gua Grupo de elaboracin multidisciplinar Elaboracin de las preguntas clave Revisin exhaustiva de la literatura Evaluacin de la calidad de los estudios: niveles de evidencia Elaboracin de recomendaciones: ligadas al nivel de evidencia Revisin externa por grupo multidisciplinar de revisores Difusin e implantacin Evaluacin de los resultados Actualizacin peridica de la GPC

complicaciones, etc.). Una vez seleccionado el tema, es importante definir las preguntas clave que se quieren contestar con la gua, as como la mecnica de trabajo. Esta fase es importante, pues si sabemos con precisin lo que buscamos, la gua tiene mayores probabilidades de cumplir su objetivo. GRUPO DE AUTORES MULTIDISCIPLINAR La creacin de un grupo multidisciplinar representativo de todos los profesionales involucrados en el tema elegido, tanto directa como indirectamente, es otro elemento esencial. Este aspecto es importante a la hora de valorar la informacin cientfica y de graduar las recomendaciones. La integracin de los diferentes enfoques enriquecer y aadir validez al resultado final, dotndolo de una visin ms cercana a la realidad clnica del da a da. Asimismo los profesionales involucrados se identificarn ms fcilmente con el documento final, y lo aceptarn como suyo, si en la gua participan representantes de su especialidad. Un buen ejemplo de esta multidisciplinariedad la encontramos, por ejemplo, en una gua sobre el manejo del dolor en pacientes con cncer, en la cual participaron ocho especialidades diferentes (onclogos, enfermera, mdicos de familia, psiclogos, especialistas en cuidados paliativos, trabajadores sociales, etc.)7. REVISIN EXHAUSTIVA DE LA LITERATURA La revisin de la literatura debe ser lo ms exhaustiva posible y estar basada en una metodologa explcita y estructurada. La revisin que se lleva a cabo al elaborar una GPC no pretende ser equiparable a una revisin sistemtica de un tema concreto. No obstante, debera ser lo ms exhaustiva posible dentro de las posibilidades y caractersticas del grupo de trabajo o el proyecto al que pertenece. La estrategia se plasma en lenguaje documental, con el fin de que permita establecer las bsquedas necesarias, accediendo a bases de datos especficas de la literatura cientfica, dependiendo del tema y del contexto. Esta fase de bsqueda inicialmente debera estar enfocada a localizar las revisiones sistemticas disponibles y los informes de las agencias de evaluacin como fuentes de informacin sinttica y, a ser posible, evaluada crticamente. Las GPC deberan estar basadas en estos sumarios vlidos de la evidencia disponible8, ya que son una fuente importante de evidencia cientfica sintetizada y evaluada9. Estos documentos son ingredientes bsicos que nos evitarn mucho trabajo a la hora de elaborar una GPC. Es importante no olvidar que, tanto las revisiones sistemticas como otros sumarios crticos de la literatura, deben ser actualizados desde la fecha de su publicacin. En una

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TABLA 3 RECURSOS PARA LA ELABORACIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA National Institute for Clinical Excellence (NICE) http://www.nice.org.uk/ New Zealand Guidelines Group http://www.nzgg.org.nz/ SIGN 50: A guideline developers handbook (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/ U. S. Preventive Task Force http://www.ahrq.gov/clinic/ajpmsuppl/harris1.htm Guidelines International Network (GIN) http://www.g-i-n.net/ Development tools & resources http://www.g-i-n.net/index.cfm?fuseaction=membersarea& fusesubaction=docs&documentID=22 Training materials http://www.g-i-n.net/index.cfm?fuseaction=membersarea& fusesubaction=article&documentid=23&articleID=16

ETAPAS FINALES Antes de su publicacin final, es aconsejable que la gua sea revisada por un grupo de revisores externos. Este grupo debera ser, al igual que el de los autores de la gua, lo ms multidisciplinar posible, con el objetivo de que la gua presente todos los matices necesarios para que sea un instrumento til para la prctica clnica. Una vez finalizado el documento, las etapas siguientes son las de diseminacin e implantacin de la gua. Estas etapas son igualmente importantes, ya que de ellas depende que los potenciales usuarios de la gua la conozcan y posteriormente la apliquen en su prctica clnica. Internet ofrece enormes posibilidades en el mbito de la divulgacin y la diseminacin de las guas (tabla 3), tanto para poder localizarlas como para acceder al texto completo de las mismas con relativa sencillez. La existencia de una buena GPC que aborde un determinado problema de salud no es suficiente para modificar la prctica clnica existente, ni tan siquiera para asegurar la propia implantacin de sus recomendaciones. Es preciso tambin que se den las condiciones de direccin, gestin, formacin, motivacin, etc., imprescindibles para que un documento til y bien elaborado, como puede ser una GPC, no se quede nicamente en el armario14. Es igualmente importante que las GPC se den a conocer y dispongan de las condiciones para que, una vez elaboradas y validadas, normalicen su existencia como un componente esencial, dinmico y definitorio de la poltica clnica de cada servicio, hospital o centro de Atencin Primaria14. Las guas, asimismo, para poder alcanzar a los interesados finales, los pacientes y ciudadanos, deben disponer de versiones especficamente elaboradas para stos, que sean fcilmente comprensibles pero conserven todo el rigor metodolgico del documento original. ADAPTACIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA La enorme tarea, tanto de recursos como de tiempo, que supone la elaboracin de una gua de prctica clnica hace necesario utilizar y aprovechar el trabajo llevado a cabo por otras instituciones. Asimismo, el escaso nmero de guas de calidad elaboradas hasta el momento en nuestro pas15 hace que sea necesario adaptar las GPC de calidad que estn accesibles en la actualidad. Esta filosofa es aplicable tambin en el caso de que exista una GPC de calidad que aborde nuestro tema de manera rigurosa. Una actualizacin de la revisin de la literatura y la adaptacin a nuestro medio sern suficientes en la mayora de los casos y nos evitar la necesidad de elaborar una gua desde el principio. Un proceso de revisin sistemtica de la literatura es, o al menos debera ser, muy parecido en Nueva Zelanda, Canad o Espaa, por lo que es prioritario rentabilizar los recursos y cooperar a escala internacional. La red internacional de guas de prctica clnica (Guidelines International Network [GIN]) es una reciente iniciativa internacional que tiene entre uno de sus principales objetivos que las mltiples organizaciones en el mbito de las guas colaboren juntas para evitar esta innecesaria duplicacin de esfuerzos, estandarizando y protocolizando cada vez ms la elaboracin de las mismas (http://www.g-i-n.net/). Por tanto, en ocasiones, sobre todo a escala local, es absolutamente recomendable realizar, previamente a la realizacin de una gua, una revisin de las principales ya existentes, para comprobar si es posible llevar a cabo una actualizacin y/o adaptacin de las mismas en el mbito sanitario de inters. De ser as, siempre resultar ms costeefectivo adaptar y actualizar una gua existente que elaborar una nueva desde el principio.

segunda etapa y tras comprobar que no se dispone de revisiones sistemticas para abordar alguno de los aspectos sobre los que trata la gua se continuar la bsqueda a partir de los artculos individuales al respecto (ensayos clnicos, estudios de cohortes, etc.). A pesar de la utilidad reconocida de las revisiones sistemticas, todava son muchas las GPC que no utilizan las revisiones sistemticas disponibles. Algunos estudios han descrito que slo un 3% de las citaciones bibliogrficas de las GPC corresponden a revisiones sistemticas10. Es ms, incluso en aquellos temas que cuentan con un gran nmero de revisiones (por ejemplo, abandono del hbito tabquico) su utilizacin es todava escasa11. NIVELES DE EVIDENCIA Y FORMULACIN DE RECOMENDACIONES Existen mltiples clasificaciones que diferencian de forma jerrquica los distintos estudios en funcin de lo apropiado del diseo para contestar a cada pregunta clnica planteada. Son lo que se conoce como niveles de evidencia. La presentacin de los estudios, tanto los incluidos como los excluidos, junto con la clasificacin de su nivel de evidencia, es conveniente realizarla en forma de tablas. Una vez reunida y evaluada la informacin existente, las recomendaciones se obtienen de la integracin del nivel de evidencia, junto con la aplicabilidad y la relevancia de dichas conclusiones en nuestro medio local. Este paso aproxima las recomendaciones a la realidad clnica y las aleja del academicismo y uniformidad de los niveles de evidencia8. Estas clasificaciones de niveles de evidencia y grados de recomendacin categorizan los estudios, al menos segn su mayor o menor riesgo de presentar sesgos dado un determinado diseo. En el caso de las ms recientes y vlidas tienen en cuenta, asimismo, otros aspectos de la evidencia disponible como es: la calidad, la cantidad de estudios, la consistencia de los resultados, etc.4,12. Debido al nmero creciente de clasificaciones al respecto y a la variedad de letras, nmeros y signos13 que utilizan para categorizar los estudios, debemos tener en cuenta al leer una GPC qu clasificacin ha sido la utilizada, para que as podamos interpretar adecuadamente su significado.

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IMPLANTACIN Las estrategias dirigidas a la implantacin de GPC deben estar basadas en el conocimiento previo de los recursos disponibles, las barreras existentes y la evidencia sobre la efectividad y eficiencia de las diferentes opciones. Una fuente de evidencias rigurosas sobre las estrategias de difusin e implantacin es la proporcionada por el Grupo Cochrane de Prctica Clnica Efectiva y Atencin Sanitaria. Las conclusiones de sus revisiones muestran que las intervenciones que han demostrado ser ms efectivas a la hora de difundir e implantar las GPC son las que abordan mltiples aspectos en su desarrollo, de una manera longitudinal en el tiempo16. Para superar las barreras en relacin con el conocimiento de los profesionales se pueden desarrollar talleres y seminarios, y para paliar el desconocimiento de una prctica clnica, tcnicas de auditora e informacin (audit and feedback). Para las barreras relacionadas con las rutinas o prcticas muy arraigadas, la influencia social de lderes de opinin, reuniones de consenso locales o tcnicas de marketing pueden sernos de utilidad. Los recordatorios, tanto en papel como en formato electrnico, han demostrado ser efectivos para los aspectos que resultan difciles de integrar durante la consulta o la prctica clnica diaria16. EVALUACIN DEL IMPACTO DE LA APLICACIN DE LAS GUAS DE PRCTICA CLNICA El proceso de evaluacin es necesario, tanto para calibrar la verdadera aplicacin de las guas por parte de los profesionales, como para evaluar su impacto en la atencin sanitaria. Esta etapa sirve igualmente para modificar la gua si fuese necesario, detectando sus ventajas e inconvenientes o lagunas o aspectos no abordados por la gua que sea necesario introducir. Por otro lado, es muy importante que los sistemas de informacin clnicos sean capaces de incorporar las GPC, no solamente como receptculos pasivos, sino estableciendo todos los dispositivos de registro, alerta, consulta y ejecucin, para que cada una de estas funciones resulte fcil y atractiva para los profesionales usuarios, adems de constituir la base para la futura y necesaria evaluacin14. Los sistemas de informacin pueden ser, por tanto, el medio ms adecuado para la divulgacin, la implantacin y evaluacin de las guas. Con esta ltima etapa, se completa el crculo para el cambio dinmico de la prctica clnica que comienza con la elaboracin de una gua a partir de un problema de salud concreto y su ulterior evaluacin una vez ya implantada en el mbito de inters. Nota: este artculo de revisin est basado en diversos artculos y materiales publicados previamente por los autores. BIBLIOGRAFA
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Declaracin de conflicto de intereses. Declaramos no tener ningn conflicto de intereses.

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