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ESTABLECIENDO LOS PRIMEROS NIVELES REFERENCIALES DE DOSIS EN RADIODIAGNSTICO PARA CHILE. EL PRIMER PASO DE LA OPTIMIZACIN.
C. Ubeda (1), L. Gonzlez (2), A. Inzulza (3), F. Leyton (4), C. Oyarzn (5) (1) Departamento de Ciencias Clnicas, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Tarapac. (2) Departamento de Radiologa y Medicina Fsica, Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid. (3) Servicio de Imagenologa, Hospital Dr. Juan No Crevanni. (4) Instituto de Salud Pblica de Chile. (5) Comisin Chilena de Energa Nuclear.

INTRODUCCIN La evaluacin de las niveles de dosis en las aplicaciones mdicas que involucran el uso de radiaciones ionizantes no est contemplada actualmente dentro de nuestra legislacin sobre proteccin radiolgica (PR) [1, 2], situacin que ha sido comentada en trabajos anteriores [3,4]. Sin embargo, las exploraciones mdicas con rayos X para diagnstico constituyen hoy la principal fuente de dosis artificial a la poblacin mundial [5]. En este sentido, la Comisin Internacional de Proteccin Radiolgica (CIPR), en sus recomendaciones de 1990 [6], ya se haba adelantado sobre la necesidad de considerar el uso de restricciones de dosis o niveles de investigacin, para su aplicacin sobre procedimientos comunes. Estas restricciones se deberan aplicar con cierta flexibilidad, con el objetivo de permitir dosis ms elevadas cuando la justificacin mdica as lo respaldara. La aplicacin prctica de esta recomendacin se vio reflejada en las publicacin N73 de la CIPR [7,8] y en la N115 de la coleccin de seguridad del Organismo Internacional de energa Atmica (OIEA) [9], donde se definieron los conceptos de niveles referenciales diagnsticos (NRDs) y niveles orientativos de dosis (NODs), respectivamente. En un sentido prctico, ambas definiciones apuntaban a lo mismo, es decir, a establecer niveles de dosis en las prcticas de radiodiagnstico mdico y niveles de actividad en el caso de la medicina nuclear, para exmenes tipo, de pacientes estndar, o maniques estndar para tipos de equipos definidos. Algunas naciones han tomado la iniciativa de preparar guas para facilitar la armonizacin regional de dichos niveles. En la Unin Europea se adoptaron NRDs para seis exploraciones frecuentes [9-12]. En Espaa, la obtencin de los NRDs forma parte del Programa de Garanta de Calidad de las unidades asistenciales de radiodiagnstico. De modo general, un NRD representa el percentil 75 dentro de los valores medios de dosis obtenidos en distintos centros para un tipo concreto de exploracin [13,14]. El propsito del presente trabajo ha sido iniciar un estudio piloto para establecer los primeros NRDs locales de una ciudad en particular, valorando la situacin respecto del riesgo radiolgico de los pacientes, y proponiendo los primeros NRDs para Chile.

MATERIAL Y MTODO

Para este estudio se seleccionaron los exmenes radiolgicos de trax postero/anterior (PA) y columna lumbar en sus proyecciones antero/posterior (AP), lateral (LAT) y articulacin lumbo/sacra (LS). La poblacin de estudio correspondi a pacientes de seis servicios de imagenologa de la ciudad de Arica que representan aproximadamente al 67% de todos los centros de la ciudad. El estudio se llevo a cabo durante el segundo semestre del ao 2007. Los servicios denominados A, B, C, D, E disponan de tecnologa convencional (pelcula-pantalla) y el servicio F utilizaba radiologa digital computarizada (Tabla 1). La seleccin de la muestra se realiz bajo los siguientes criterios de inclusin: Solicitud de examen radiolgico. Efectuado por mdico habilitado. Edad entre 18 y 85 aos. Peso entre 55 y 85 Kg. Estatura desde 150 cm. Se obtuvo una muestra de 330 pacientes que cumplieron con estos criterios, a los cuales se les realizaron los exmenes radiolgicos en estudio. En cada uno de los servicios participantes, los exmenes radiogrficos fueron realizados de acuerdo a los protocolos establecidos (respecto a posicionamiento, parmetros tcnicos de exposicin, etc.). Para cada paciente se registr una ficha, donde se anotaron su peso, talla y se calcul a partir de estos datos el ndice de masa corporal (IMC) [15]. Adems, se tabularon los parmetros tcnicos de exposicin o de control del haz de rayos X (kilovoltaje (kV), miliampere-segundo (mAs) y distancia foco-piel (DFP)) en cada caso. Tabla 1. Equipos y pelculas radiogrficas por servicio. Servicios A B C D E F Marca y modelo equipo Shimatsu, Modelo ED1252 Phillips Medio 50 CP-H , Modelo COSMO Shimatsu, Modelo RADIOTEX Eureka, Modelo EMERALD 125 Toshiba , Modelo DC-12MB-1 Phillips, Modelo Super M 80 Z25S Ao fabricacin 1982 1992 2005 1994 1987 1989 Ao instalacin 1982 2005 1995 1987 2001 Tipo pelcula radiogrfica Kodak T-MAT-G XRG RETINA Kodak T-MAT-G Fuji Kodak MXG-LUS Digital

Usando la terminologa propuesta por la Comisin Internacional de Medidas y Unidades Radiolgicas (CIUR), la magnitud de dosis para establecer los NRDs seleccionada en la presente investigacin, fue el kerma en aire en la superficie de entrada con retrodispersin (KASE). Para estimar el KASE, previamente se midi el kerma en aire incidente (KAI), con el cual se construyeron los grficos de rendimiento (Y) para cada equipo participante [16]. Para ello, se utiliz un Dosmetro Unfors, modelo 735 L [17]. El valor del factor de retrodispersin (FR) utilizado para obtener el KASE a partir del KAI fue de 1.35 [16,18]. La evaluacin de la calidad de las imgenes se realiz en una primera instancia por cada Tecnlogo Mdico de las instituciones participantes en el momento de realizar cada examen. Posteriormente el grupo de Mdicos Radilogos con actividad laboral estable de cada centro evaluaron dichas radiografas de acuerdo a su criterio. Solo aquellas placas que superaron este doble chequeo fueron incorporadas dentro de la investigacin. El anlisis estadstico se realiz utilizando el paquete estadstico SPSS 11 [19]. En el proceso se tuvo en cuenta un anlisis descriptivo para la muestra de estudio y las caractersticas de las variables consideradas para la investigacin. Posteriormente se realiz un anlisis inferencial entre los valores medios de KASE entre cada servicio y examen. Para ello se emple el test ANOVA, con un valor de p 0.05 como nivel de significacin.

RESULTADOS

La figura 1 muestra los valores medios de KASE para cada examen radiolgico segn el servicio considerado en la investigacin.

Figura 1. Valores medios de kerma en aire en la superficie de entrada por examen. (a) Trax postero/anterior; (b) Columna lumbar antero/posterior; (c) Columna lumbar lateral; (d) Articulacin lumbo/sacra.

La tabla 2 muestra los valores medios y desviacin estndar de los IMC, parmetros de control del haz de rayos X para cada examen radiolgico y servicio considerado en el estudio.

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Tabla 2. Valores medios y desviaciones estndar de los ndices de masa corporal (IMC), parmetros de control del haz de rayos X, para los exmenes de trax proyeccin postero/anterior (PA), columna lumbar proyecciones antero/posterior (AP), lateral (LAT) y articulacin lumbo/sacra (LS). Proyeccin Servicios A B C D E F A B C D E A B C D E A B C D E IMC (Kg/m2) 24.86 4.04 25.18 2.88 25.67 4.31 28.20 4.35 24.90 2.95 24.48 4.07 27.39 3.14 27.08 4.00 25.85 4.21 26.94 3.71 25.76 1.88 27.39 3.14 27.08 4.00 25.85 4.13 26.94 3.71 25.76 1.83 27.39 3.14 27.08 4.00 25.85 4.08 26.94 3.71 25.76 2.30 kV (kVp) 110.00 <0.01 109.16 7.73 93.53 4.91 108.90 4.23 107.27 3.32 108.11 4.49 72.48 3.01 66.97 3.42 57.14 3.55 73.13 5.00 70.60 3.32 79.34 2.77 78.13 4.09 62.81 2.32 81.00 4.79 75.72 1.75 81.62 2.58 79.17 4.28 67.38 2.58 84.50 4.93 76.36 2.56 mAs (mAs) 4.47 1.17 1.05 0.10 3.39 0.45 5.24 1.12 2.53 0.90 15.02 5.49 57.59 4.35 60.90 7.60 312.73 34.11 85.50 8.05 76.00 6.75 117.93 6.20 86.40 11.48 320.00 <0.01 180.00 <0.01 193.45 33.38 122.07 14.49 95.30 3.83 320.00 <0.01 180.00 <0.01 199.29 36.71 Espesor (cm) 23.10 2.41 21.16 2.41 25.78 3.73 24.34 2.06 24.77 2.39 27.60 5.09 22.24 2.92 25.62 4.83 23.05 4.20 24.00 3.60 23.92 2.72 28.97 1.32 31.60 3.78 29.64 2.43 31.13 2.80 30.00 3.64 32.48 1.98 33.70 4.29 30.88 4.87 32.81 2.81 31.93 3.28 DFP (cm) 156.90 2.41 158.84 2.41 154.22 3.73 155.66 2.06 155.23 2.39 152.40 5.09 77.76 2.92 78.50 5.58 76.95 4.20 61.50 6.64 56.42 10.05 71.03 1.32 72.60 4.55 70.36 2.43 68.88 2.80 70.28 4.08 67.52 1.98 70.50 5.16 69.12 4.87 67.19 2.81 68.21 3.41 Y (Gy/mAs) 68.60 <0.01 148.29 24.09 97.54 10.99 39.18 3.39 108.04 8.25 101.19 13.20 29.61 2.50 36.01 4.26 34.38 4.69 16.68 3.06 27.62 3.41 35.52 2.50 51.17 6.18 41.89 3.21 21.79 3.43 33.06 2.01 37.60 2.36 52.74 6.57 48.62 3.86 24.36 3.90 33.83 2.98

Trax PA

Columna Lumbar AP

Columna Lumbar LAT

Articulacin LS

kV= Kilovoltaje; mAs= Miliampere-segundo; DFP= Distancia foco paciente; Y= Rendimiento.

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DISCUSIN Las magnitudes dosimtricas KIA y KASE pueden resultar poco familiares para muchos lectores en nuestro pas, considerando que no estn definidas en nuestra legislacin [1, 2]. Sin embargo, la CIUR recomienda describir la dosimetra a los pacientes en procedimientos de radiodiagnstico mediante estas variables. Es interesante destacar que el KASE equivale a la dosis en la superficie de entrada (DSE), esto es, la dosis que recibe el paciente en la piel [16] . De la figura 1(a) se puede establecer que existe una diferencia estadsticamente significativa (p=0.001) entre los valores medios de KASE para el examen radiolgico de trax PA. Por otro lado, para esta proyeccin el NRD alcanzo los 0.19 mGy incluyendo todos los servicios participantes, ahora bien, si solo hubiramos incorporado en esta estimacin a los equipos con tecnologa convencional su valor habra sido menor (0.17 mGy). En este sentido, ambos valores corresponden al percentil 75 entre los valores medios de la muestra, los que estaran bajo el valor de dosis recomendado para folios de velocidad regular (400) [9, 18], sin embargo, estos mismos valores, bajo otros criterios de evaluacin estaran por encima del nivel recomendado (0.15 mGy) [7 , 8, 12, 14]. Resulta interesante subrayar que el valor de KASE correspondiente al servicio F, con tecnologa digital, super en 11 veces al menor valor obtenido con radiologa convencional. Al evaluar los resultados para el examen radiolgico de columna lumbar en proyeccin AP (figura 1(b)), se encuentra una diferencia estadsticamente significativa (p=0.001) entre los valores medios de KASE, siendo 9.63 mGy el NRD local obtenido. En este examen se establece como valor de referencia 5 mGy para folios de velocidad regular (400) [7-9, 12, 14, 18]. Al evaluar individualmente los valores medios de KASE para cada servicio, el servicio A sera el nico con un NRD bajo el valor recomendado internacionalmente. La figura 1(c) muestra los resultados del examen radiolgico de columna lumbar en su proyeccin LAT, donde se mantiene la diferencia estadsticamente significativa (p=0.001) entre los valores medios de KASE por servicio. Para esta proyeccin radiogrfica el NRD local fue de 17.89 mGy, siendo aproximadamente un 19% mayor que el valor recomendado internacionalmente para folios de velocidad regular (400) [7-9, 12, 14, 18]. Una evaluacin particular de los valores medios de KASE por servicio muestra que solo tres de ellos estuvieron por debajo de los 15 mGy recomendados. En los resultados del ltimo examen considerado en la investigacin (figura 1(d)), tambin los valores medios de KASE entre cada servicio resultaron estadsticamente diferentes (p=0.001), siendo el NRD local en este caso equivalente a 19.86 mGy, el cual resulto similares a los 20 mGy recomendados internacionalmente para folios de velocidad regular (400) [7-9, 12, 14, 18]. Las razones entre los mayores y menores valores de KASE por examen fueron de 2.4 (trax PA, solo servicios con tecnologa convencional), 6.5 (columna lumbar AP), 3.4 (columna lumbar LAT), 3.4 (articulacin LS). Estos valores se encuentran dentro o bajo los rangos obtenidos en otras investigaciones [20, 21]. El anlisis de la tabla 2 revela que las caractersticas antropomtricas de la muestra para la mayora de los pacientes estuvo dentro del rango sobrepeso (25.0 a 29.9 de IMC), situacin que podra explicar en parte las diferencias encontradas con los valores de dosis recomendadas internacionalmente. Estas ltimas se definen para individuos con un IMC normal (18.5 a 24.9). Por lo anterior, vale la pena fijar en una investigacin futura un juego de NRDs que tome en cuenta este aspecto tan particular de nuestro pas. En la misma tabla, se observa la importancia de los valores tcnicos de exposicin (Kv, mAs) en las dosis al paciente. En particular, se comprueba cmo la carga (mAs) es proporcional a la dosis [22]. Por otra parte, no se aprecia una posible relacin entre la antigedad de los equipos y los valores de dosis entregados (tablas1 y 2). A la vista de la dispersin entre los valores de dosis al paciente para cada tipo de exploracin se muestra la importancia de establecer NRDs en cada una de las proyecciones radiogrficas, a fin de aplicar el principio de optimizacin de las dosis, y avanzar en el criterio ALARA, tal y como recomienda el Sistema de Proteccin Radiolgica [6]. Adems, se evidencia la necesidad de evaluar los niveles de dosis empleados en los sistemas de imagen digital, cuyo uso esta cada vez ms extendido.

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BIBLIOGRAFA
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5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.