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GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

TOMO III

Repblica de Colombia

Ministerio de la Proteccin Social Viceministerio de Salud y Bienestar

Guas
para Manejo de

Urgencias
3a Edicin TOMO III
Grupo Atencin de Emergencias y Desastres

Convenio FEDERACIN PANAMERICANA DE ASOCIACIONES DE FACULTADES [ESCUELAS] DE MEDICINA FEPAFEM 2009

Advertencia

a Medicina es una ciencia en constante desarrollo. Como surgen diversos conocimientos que producen cambios en las formas teraputicas, los autores y los editores han realizado el mayor esfuerzo en cuanto a que las dosis de los medicamentos sean precisas y acordes a lo establecido en el momento de su publicacin. No obstante, ante la posibilidad de errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona, que haya podido participar en la preparacin de este documento, garantizan que la informacin contenida sea precisa o completa; tampoco son responsables de errores u omisiones ni de los resultados que de las intervenciones se puedan derivar. Por esto, es recomendable consultar otras fuentes de datos, de manera especial las hojas de informacin adjuntas en los medicamentos. No se han introducido cambios en las dosis recomendadas o en las contraindicaciones de los diversos productos; esto es de particular importancia especialmente en los frmacos de introduccin reciente. Tambin es recomendable consultar los valores normales de los exmenes de laboratorio ya que estos pueden variar por las diferentes tcnicas. Todas las recomendaciones teraputicas deben ser producto del anlisis, del juicio clnico y la individualizacin particular de cada paciente. Los Editores

Guas para Manejo de Urgencias Tomo III Ministerio de la Proteccin Social 2009. 3a Edicin
Bogot, D. C., Colombia ISBN Obra Completa: 978-958-8361-66-6 ISBN Tomo III: 978-958-8361-69-7 DIAGRAMACIN Y DISEO Imprenta Nacional de Colombia DERECHOS RESERVADOS Queda prohibida la reproduccin parcial o total de este documento por cualquier medio escrito o visual, sin previa autorizacin del Ministerio de la Proteccin Social.

LVARO URIBE VLEZ Presidente de la Repblica DIEGO PALACIO BETANCOURT Ministro de la Proteccin Social CARLOS IGNACIO CUERVO VALENCIA Viceministro de Salud y Bienestar CARLOS JORGE RODRGUEZ RESTREPO Viceministro Tcnico ANA LUCA NOGUERA TORO Viceministra de Relaciones Laborales (E) ROSA MARA LABORDE CALDERN Secretaria General LUIS FERNANDO CORREA SERNA Coordinador Grupo de Atencin de Emergencias y Desastres

COORDINADOR EDITORIAL Luis Fernando Correa Serna, MD COMITS EDITORIALES MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL Hugo Albeiro Puerto Granados, MD Andrs Leonardo Viracach Blanco, MD Vctor Hugo Mora, C.S. FEPAFEM Jos Flix Patio Restrepo, MD Martha Lucema Velandia Escobar, Enf. Esp. Jos Nel Carreo Rodrguez, MD Mara Teresa Domnguez, MD Gustavo A. Guzmn, MD Karen V. Ford, MD

Autores

Acero Rafael, MD Jefe Seccin Neumologa Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Aguirre Matallana Diego Andrs, MD Jefe Departamento de Imgenes Diagnsticas Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Amaya Bernal Oswaldo, MD Departamento de Anestesiologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Andrews Acosta Shirley Paola, MD Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Arango Enrique, MD Jefe Departamento de Anestesiologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Arias Amzquita Fernando, MD Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Ballesteros Jorge, MD Seccin de Psiquiatra Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Barrios Caldern Margarita, MD Posgrado de Dermatologa Fundacin Universitaria Ciencias de la Salud Hospital San Jos Bogot, Colombia Bautista Alejandro Departamento de Gineco-Obstetricia Universidad Nacional Bogot, Colombia Beltrn Melgarejo Diego Andrs, MD Departamento de Urgencias Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

Bernal Ramrez Mario, MD Decano Facultad de Medicina Universidad de los Andes Bogot, Colombia Bravo Camacho Sonia Luca, MD Seccin de Medicina Interna Hospital de Engativ Seccin de Urgencias Clnica Colombia Bogot, Colombia Buitrago Andrs F., MD Posgrado de Cardiologa Universidad El Bosque Bogot, Colombia Bustos Martnez Yury Forlan, MD Medicina de Emergencias Universidad del Rosario Bogot, Colombia Camacho Durn Fidel, MD Director del Programa de Posgrado de Ciruga de Trax Universidad El Bosque Bogot, Colombia Caas A. Alejandra, MD Unidad de Neumologa, Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario San Ignacio Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana Bogot, Colombia Carreo Rodrguez Jos Nel, MD Jefe Departamento de Cuidado Intensivo Clnica Universitaria Teletn Cha, Colombia Carrizosa Alajmo Eduardo, MD Jefe Unidad Renal Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Castao Giovanni, MD Profesor y Jefe Unidad de Oftalmologa Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana Hospital Universitario San Ignacio Bogot, Colombia Castillo Salas Juan Carlos, MD Posgrado de Medicina Interna, Seccin de Neumologa Hospital Universitario Clnica San Rafael Bogot, Colombia

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Celis R. dgar, MD Departamento de Anestesiologa y Unidad de Cuidado Intensivo Quirrgico Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Cendales Rey Juan Gabriel, MD Director Tecnologas de Informacin Divisin de Educacin Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Chalela Mantilla Juan Guillermo, MD Departamento de Medicina Interna, Seccin de Dermatologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Chalela Serrano Soraya, Enf. Enfermera Especialista en Emergencias y Desastres Enfermera Especialista en Oncologa Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos Bogot, Colombia Chica Santana Luis Guillermo, MD Posgrado de Endocrinologa Universidad del Rosario Bogot, Colombia Cohen Olivilla Elicer, MD Especialista Medicina de Emergencias Universidad del Rosario Bogot, Colombia Coiffman Felipe, MD Departamento de Ciruga, Seccin de Ciruga Plstica Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Contreras Rubn Daro, MD Jefe Departamento de Neumologa Hospital Universitario Clnica San Rafael Bogot, Colombia Corts Pramo Carlos Roberto, MD Grupo de Ciruga de Pie y Tobillo Clnica del Country Grupo Pie Diabtico Hospital Central Polica Nacional Bogot, Colombia De la Hoz Jaime, MD Profesor Honorario de Ciruga Universidad Nacional de Colombia Bogot, Colombia Dennis V. Rodolfo, MD, MSc Seccin de Neumologa Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario San Ignacio Pontificia Universidad Javeriana Bogot, Colombia Devia Germn, MD Medicina de Emergencias, Universidad del Rosario Bogot, Colombia Daz Campos Andrs, MD Posgrado de Neurologa Universidad El Bosque Bogot, Colombia Daz Juan Carlos, MD Departamento de Anestesiologa y Unidad de Cuidado Intensivo Quirrgico Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Domnguez Aura, MD Reumatloga CIREI Ltda. Bogot, Colombia Domnguez Torres Mara Teresa, MD Oficina de Recursos Educacionales Federacin Panamericana de Asociaciones de Facultades [Escuelas] de Medicina Fepafem Bogot, Colombia Domnguez Torres Luis Carlos, MD Departamento de Ciruga Hospital Universitario San Ignacio Bogot, Colombia Duperly John, MD, PhD Profesor asociado, Facultad de Medicina Universidad de los Andes Bogot, Colombia Durn Rojas Clara Ins, Enf. MSc Departamento de Urgencias Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Durn Lpez Hilsen, Enf. Enfermera Jefe Clnica de Heridas Hospital Militar Central Bogot, Colombia Echeverri de Pimiento Sonia, Enf. MSc Enfermera Jefe Servicio de Soporte Metablico y Nutricional Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

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Fajardo Gmez Roosevelt, MD Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Jefe Divisin de Educacin Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Ferrada D. Ricardo, MD Jefe Unidad de Quemados Hospital Universitario del Valle Cali, Colombia Ford Garzn Karen Viviana, MD Oficina de Recursos Educacionales Federacin Panamericana de Asociaciones de Facultades [Escuelas] de Medicina Fepafem Bogot, Colombia Garca Diego, MD Seccin Nefrologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Garca Duperly Rafael, MD Seccin de Ciruga de Colon y Recto Clnica Reina Sofa Bogot, Colombia Garca Gmez Juan Manuel, MD Jefe Seccin Otorrinolaringologa Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Garca Herreros Luis Gerardo, MD Jefe Asociado, Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Garca Sacipa Wlmar, MD Coordinador Servicio de Alto Riesgo Obsttrico Clnica Partenn Docente Adscrito, Universidad Nacional de Colombia Bogot, Colombia Gmez lvaro, MD Seccin de Otorrinolaringologa Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Gmez Flrez Carmen Cecilia Departamento de Medicina Interna Fundacin Cardio Infantil Bogot, Colombia Gmez Jaramillo Csar Felipe, MD Seccin Urologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Gmez Hernando, MD Instructor Asociado Soporte Vital Bsico y Avanzado Bogot, Colombia Gmez Juan Manuel, MD Seccin de Infectologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Gmez Lpez Arley, MD Jefe Unidad de Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical Universidad del Rosario Bogot, Colombia Gmez Meja Mabel, MD Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Gmez Chantraine Margarita, MD Departamento de Obstetricia y Ginecologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Gracia Guillermo, Odontlogo Departamento de Salud Oral Seccin de Ciruga Maxilofacial Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Guasca Caicedo Esperanza, Enf. Departamento de Urgencias Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Guell Camacho Luisa Fernanda, Enf. Coordinadora del Programa de Rehabilitacin Pulmonar Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Guerra Benedetti Bayron, MD Posgrado Ciruga General Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Guerrero Forero Mara Clara, MD Seccin de Ciruga Plstica Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Guerrero Serrano Linda, MD Directora Ejecutiva Fundacin del Quemado Bogot, Colombia Gutirrez de Salazar Myriam, MD Profesora Asociada, Departamento de Toxicologa Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia Bogot, Colombia

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Guzmn Gmez Gustavo Adolfo, MD Instructor ACLS-BLS-PHTLS Salva Corazones DEA-ER- ATCPLA Export Fundacin para las Amricas Oficina de Recursos Educacionales Federacin Panamericana de Asociaciones de Facultades [Escuelas] de Medicina Bogot, Colombia Guzmn Mora Fernando, MD Cirujano Cardiovascular Magistrado Tribunal Nacional de tica Mdica Bogot, Colombia Horlandy Laura Marcela, MD Medicina de Emergencias, Universidad del Rosario Bogot, Colombia Idrovo Vctor, MD Seccin Hepatologa Clnica de Marly Bogot, Colombia Jaramillo Antonio Carlos, MD Director Instituto de Virologa y Enfermedades Infecciosas Profesor Universidad El Bosque Bogot, Colombia Jaramillo Jaramillo Mnica, MD Instituto de Enfermedades Cardiovasculares Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Juregui Edwin, MD Reumatlogo CIREI Ltda. Bogot, Colombia Jimnez Haag Rosemary, MD Posgrado Anestesiologa y Reanimacin Universidad El Bosque Bogot, Colombia Jimnez Hakim Enrique, MD Jefe Seccin Neurociruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Jimnez Quijano Andrs, MD Posgrado Ciruga de Trax, Universidad El Bosque Hospital Santa Clara Bogot, Colombia Jimnez Sandra Juliana, MD Seccin de Nefrologa, Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Kattah William, MD Jefe Seccin de Endocrinologa Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Latiff Conde Alfonso, MD Seccin Urologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Leal Garca Efram, MD Departamento de Ortopedia y Traumatologa Hospital Universitario San Ignacio Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana Bogot, Colombia Len Silva Javier, MD Seccin de Psiquiatra Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Lizcano Losada Fernando, MD, PhD Profesor Asociado, Facultad de Medicina Universidad de la Sabana Endocrinlogo Asociado, Fundacin Cardio Infantil Bogot, Colombia Londoo Schimmer Eduardo, MD Jefe Departamento de Ciruga Servicio de Ciruga de Colon y Recto Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Lpez Alba Lucy Carolina, Enf. Enfermera Jefe Departamento de Urgencias Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Lpez Ramos Hugo Servicio de Urologa Clnica del Country Bogot, Colombia Lozano Constanza, Odontloga Departamento de Salud Oral Seccin Ciruga Maxilofacial Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Lozano Sandra Luca, MD Coordinadora Programa de Tecnologa en Atencin Prehospitalaria Facultad de Ciencias de la Salud Universidad del Valle Secretaria General Asociacin Colombiana de Atencin Prehospitalaria Instructora Prehospitalaria ACAPH (Colombia) Cali, Colombia Luengas Ramrez Luisa Mara, Enf. Enfermera Jefe Hospitalizacin Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

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Maldonado Javier Daro, MD Jefe Seccin de Ciruga Cardiovascular Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Martnez Carlos El, MD Ex Jefe Unidad de Cuidado Intensivo Mdico Seccin de Neumologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Mayor Luis Carlos, MD Seccin de Neurologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Menndez R. Salvador, MD Posgrado Medicina de Emergencias Universidad del Rosario Bogot, Colombia Mercado Pedroza Manuel Esteban, MD Profesor Asociado Departamento de Obstetricia y Ginecologa Universidad Nacional de Colombia Bogot, Colombia Milln Ana, MD Departamento de Psiquiatra Clnica Reina Sofa Bogot, Colombia Mojica Muoz Elisa, MD Hospital de Puerto Colombia Puerto Colombia, Atlntico Mojica Pearanda Manuel, MD Profesor Titular de Gastroenterologa Universidad Libre de Barranquilla Vicepresidente Asociacin Colombiana de Hepatologa Barranquilla, Colombia Montaez Puentes Zenaida M., Enf. Enfermera Especialista en Cardiorrespiratorio Fundacin Cardio Infantil Bogot, Colombia Montenegro Zapata Martha Helena, MD Seccin de Oftalmologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Montoya Enrique, MD Seccin de Cardiologa Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Morales Gonzlez lvaro, MD Seccin Neumologa Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Morales Uribe Carlos Hernando, MD Departamento de Ciruga Facultad de Medicina Universidad de Antioquia Hospital Universitario de San Vicente de Pal Medelln, Colombia Moreno Escalln Bernardo, MD Seccin Ginecologa y Obstetricia Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Moyano Jairo, MD Clnica de Dolor y Cuidado Paliativo Departamento de Anestesia Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Mller Edith ngel, MD Profesora Asociada Departamento de Obstetricia y Ginecologa Universidad Nacional de Colombia Instituto Materno Infantil Bogot, Colombia Nassar Bechara Ricardo, MD Jefe Seccin Ciruga Mnimamente Invasiva Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Novoa Candia Mnica Paola, MD Seccin de Dermatologa Fundacin Universitaria Ciencias de la Salud Hospital San Jos Bogot, Colombia Olmos Olmos dgar, MD Jefe Servicio de Dermatologa Hospital San Jos Bogot, Colombia Orozco Vlez Jorge Luis, MD Unidad de Neurociencias Fundacin Valle del Lili Cali, Colombia Orztegui Vctor, MD Posgrado de Otologa Otoneurologa Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud Hospital San Jos Bogot, Colombia Ospina Londoo Jorge Alberto, MD Profesor Asociado Departamento de Ciruga Universidad Nacional de Colombia Director Mdico, Clnica del Country Bogot, Colombia

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Ortiz Peralta Juliana, MD Posgrado de Dermatologa Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud Hospital San Jos Bogot, Colombia Osuna dgar, MD Profesor Titular Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia Bogot, Colombia Otero Nubia, MD Posgrado de Otologa Otoneurologa Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud Hospital San Jos Bogot, Colombia Otero Ruiz Efram Seccin de Endocrinologa Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Pacheco Susana, MD Mdico General Universidad del Rosario Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Patio Restrepo Jos Flix, MD Profesor Honorario de Ciruga Universidad Nacional de Colombia Profesor Titular Facultad de Medicina, Universidad de los Andes Jefe Honorario, Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Pavia Albor Jacqueline Patricia, MD Seccin de Neumologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Pauwels Andrs, Odontlogo Departamento de Salud Oral Seccin Ciruga Maxilofacial Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Pedraza Yepes Jaime, MD Departamento de Ortopedia Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Pea Quiones Germn, MD Profesor Titular de Neurociruga, Universidad El Bosque Vicepresidente Academia Nacional de Medicina de Colombia Bogot, Colombia Pearanda Sanjun Augusto, MD Seccin de Otorrinolaringologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Prez Montagut Luis Francisco, MD Departamento de Ciruga, Facultad de Medicina Universidad de Antioquia Hospital Universitario San Vicente de Pal Medelln, Colombia Pesantez Rodrigo, MD Departamento de Ortopedia Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Pimiento Jos Mario, MD Posgrado de Ciruga Hospital St. Marys- Yale University Affiliate Waterbury, CT, USA Pineda Bonilla Freddy, MD Ciruga General Clnicas Saludcoop y Caprecom Ibagu, Colombia Pinilla Alarcn Maribel, Lic. Docente Pontificia Universidad Javeriana Bogot, Colombia Pinzn Navarro Martn, MD Seccin Otorrinolaringologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Posada Villa Jos A., MD Consultor Salud Mental Grupo Atencin de Emergencias y Desastres Ministerio de la Proteccin Social Bogot, Colombia Prada Gaviria Diana Mara Seccin de Neurologa Hospital Central de la Polica Bogot, Colombia Prada Guillermo, MD Jefe Seccin de Enfermedades Infecciosas Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

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Puentes Beltrn Wilfredo, MD Posgrado de Anestesiologa y Reanimacin Universidad El Bosque Bogot, Colombia Quintero Laureano, MD Seccin de Ciruga Plstica Hospital Universitario del Valle Profesor de Ciruga, Universidad del Valle Cali, Colombia Rey Rubiano Adriana Margarita, MD Mdico Internista, Universidad El Bosque Unidad de Cuidado Intensivo y Urgencias Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Reyes Juan Carlos, MD Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Rivera Castro Sandra Piedad, Enf. Enfermera, Fundacin Clnica Valle del Lili Cali, Colombia Rivera Toquica Alex, MD Seccin de Cardiologa, Departamento de Medicina Interna Unidad de Cuidado Intensivo Mdico Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Rivero Rapalino scar Mauricio, MD Departamento de Imgenes Diagnsticas Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Roa Jairo H., MD, MSc Jefe Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Roa S. Ximena, MD Posgrado de Urologa Universidad del Rosario Bogot, Colombia Rodrguez Gil Hilda Cristina, MD Posgrado de Medicina de Emergencias Universidad del Rosario Bogot, Colombia Rodrguez Leguizamn Giovanni Antonio, MD Investigador de la Unidad de Medicina Tropical y Enfermedades Infecciosas Universidad del Rosario Bogot, Colombia Rodrguez Luis Martn, MD Departamento de Ginecologa y Obstetricia Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Rodrguez Ortegn Luis Martn, MD Instituto Materno Infantil Universidad Nacional de Colombia Bogot, Colombia Rodrguez Quintero Mnica Fisioterapeuta Seccin de Neumologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Rodrguez Acosta Nadiezhda, MD Departamento de Obstetricia y Ginecologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Roversi Alvarado Mara de los ngeles, MD Departamento de Anestesiologa Clnica San Jos de Ccuta Ccuta, Colombia Rubiano Andrs M., MD Fellow Neurotrauma y Cuidado Crtico (AANS) Miembro Consultor Comit de Trauma y Sistemasde Emergencia (OMS) Presidente Asociacin Colombiana de Atencin Prehospitalaria Ruiz Parra Ariel Ivn, MD Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecologa Universidad Nacional de Colombia Bogot, Colombia Ruiz scar, MD Reumatlogo CIREI Ltda. Bogot, Colombia Salas Lucas Andrs, MD Divisin de Salud Comunitaria Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Salazar Beltrn Luz Dary, Enf. Coordinadora de Urgencias Fundacin Cardio Infantil Bogot, Colombia Salcedo Jorge, MD Jefe Departamento de Urgencias Fundacin Cardio Infantil Bogot, Colombia Salcedo Vlez Patricia, MD, MSc Medicina Interna, Microbiologa Profesora invitada, Universidad de la Sabana Cha, Colombia

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Snchez Angarita Jacinto, MD Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecologa Universidad Nacional de Colombia Bogot, Colombia Snchez David Carlos, MD Profesor Asociado, Universidad El Bosque Departamento de Medicina Interna Bogot, Colombia Snchez Yaneth, Enf. Instituto Nacional de Cancerologa Bogot, Colombia Saravia Gmez Jaime, MD Profesor Honorario Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia Infectlogo, Fundacin Hospital San Carlos Bogot, Colombia Sarmiento Karina, Odontloga Departamento de Salud Oral Seccin Ciruga Maxilofacial Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Segura Evan Ketty M. Coordinadora de Terapia Respiratoria Seccin de Neumologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Serrano Acevedo Adolfo, MD Seccin Urologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Sierra A. Fernando, MD, MSc Jefe, Seccin Gastroenterologa Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Solano Mario Jaime, MD Jefe Servicio de Endoscopia Digestiva Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Sussmmann P. Otto A. Jefe de Infectologa Fundacin Abood Shaio Profesor Infectologa Universidad del Rosario Bogot, Colombia Tarazona Jos Luis, MD Departamento de Ginecologa y Obstetricia Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Tobas Edgardo, MD Reumatlogo CIREI Ltda. Bogot, Colombia Tobn Acosta Luis Ignacio, MD Seccin de Vascular Perifrico Universidad de Antioquia Hospital Universitario San Vicente de Pal Medelln, Colombia Torres Crdoba Sandra Mara del Pilar, Lic. Enfermera Jefe Clnica de Heridas Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Traub Dieter, MD Urlogo, Clnica del Country Bogot, Colombia Trivio Diego, MD Servicio de Trasplantes de rganos y Servicio de Ciruga Hepatobiliar Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Uribe Mnera Jos Andrs, MD Departamento de Ciruga Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia Hospital Universitario San Vicente de Pal Medelln, Colombia Uribe Moreno Ricardo, MD Jefe Servicio de Urgencias y Grupo de Trauma Ciruga de Emergencia Hospital Militar Central Bogot, Colombia Vargas B. Carlos Alberto, MD Seccin de Oncologa, Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Vargas Fernando, MD Seccin Ciruga Cardiovascular Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Vargas Gallo Juan Pablo, MD Especialista Medicina de Emergencias Universidad del Rosario Bogot, Colombia Vargas T. Luis Eduardo, MD Especialista en Medicina de Emergencias Universidad del Rosario Bogot, Colombia

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Velandia Escobar Martha Lucena, Enf. Departamento de Urgencias Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Velsquez Mauricio, MD Posgrado de Ciruga de Trax Universidad El Bosque Bogot, Colombia Vlez Snchez Patricia Julieta, MD Reumatloga CIREI Ltda. Bogot, Colombia Vera Alonso, MD Jefe Servicio de Trasplante de rganos y Servicio de Ciruga Hepatobiliar Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Vergara Gmez Arturo, MD Jefe Servicio de Soporte Metablico y Nutricional Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Villegas de Merino Nhora, MD Miembro Consultor, Patologa y Laboratorio Clnico Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Zerrate Misas Andrs, MD Posgrado Ciruga de Trax Universidad El Bosque Bogot, Colombia

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Tabla de Contenido TOMO III


Presentacin. ........................................................................................................................................... Introduccin............................................................................................................................................ NOVENA PARTE (Continuacin) TRASTORNOS INFECCIOSOS ARTRITIS SPTICA..................................................................................................................................... INFECCIN POR HERPES SIMPLE. ........................................................................................................... INFECCIN POR HERPES ZSTER. ......................................................................................................... INFECCIONES NECROTIZANTES DE LA PIEL Y DE LOS TEJIDOS BLANDOS........................................... TTANOS.................................................................................................................................................. NEUTROPENIA FEBRIL............................................................................................................................. FIEBRE REUMTICA. ................................................................................................................................ MONONUCLEOSIS INFECCIOSA............................................................................................................ ENFOQUE DEL PACIENTE CON VIH........................................................................................................ PICADURAS POR INSECTOS.................................................................................................................... MALARIA GRAVE Y COMPLICADA........................................................................................................... LEISHMANIASIS. ....................................................................................................................................... MORDEDURA HUMANA Y POR ANIMALES........................................................................................... INFECCIN DEL SITIO QUIRRGICO..................................................................................................... MANEJO DE LA EXPOSICIN OCUPACIONAL A PATGENOS TRANSMITIDOS POR SANGRE............ DCIMA PARTE ALTERACIONES NEUROLGICAS CEFALEA .................................................................................................................................................. 141 25 30 35 40 49 57 64 71 79 96 102 107 113 126 133 21 23

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VRTIGO................................................................................................................................................... MANEJO DEL DOLOR.............................................................................................................................. SNCOPE. .................................................................................................................................................. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR........................................................................................................ HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA........................................................................................................... ESTATUS EPILPTICO................................................................................................................................ COMA...................................................................................................................................................... UNDCIMA PARTE MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO................................................................................................... DUODCIMA PARTE ALTERACIONESPSIQUITRICAS URGENCIAS PSIQUITRICAS................................................................................................................... INTERVENCIN EN CRISIS....................................................................................................................... DELIRIO.................................................................................................................................................... TRASTORNO DE PNICO. ........................................................................................................................ DEPRESIN.............................................................................................................................................. BROTES PSICTICOS. ............................................................................................................................... INTENTO DE SUICIDIO............................................................................................................................ EL PACIENTE VIOLENTO........................................................................................................................... VCTIMAS DE MALTRATO......................................................................................................................... DECIMOTERCERA PARTE ATENCIN DE ENFERMERA TRIAGE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS................................................................................................ ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE CON OXIGENOTERAPIA...................................................... ATENCIN INICIAL DE ENFERMERA AL PACIENTE ADULTO POLITRAUMATIZADO............................. ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE CON HERIDAS TRAUMTICAS............................................ ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE CON URGENCIA CARDIOVASCULAR Y CARDIORRESPIRATORIA....................................................................................................................... 279 292 302 315 325 217 222 226 233 240 249 256 265 270 201 148 153 161 169 178 183 190

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ATENCIN DE ENFERMERA EN LA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS EN LA URGENCIA CARDIOVASCULAR.................................................................................................... ATENCIN DE ENFERMERA A LA PERSONA CON DOLOR................................................................... ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE INTOXICADO....................................................................... ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE CON URGENCIAS ONCOLGICAS. .................................... ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE CON URGENCIAS PSIQUITRICAS..................................... ATENCIN DE ENFERMERA AL ADULTO MAYOR.................................................................................. ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE CON ACCESOS VASCULARES DE EMERGENCIA. ................ ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE QUE RECIBE AEROSOLTERAPIA.......................................... ATENCIN DE ENFERMERA EN EL CONTROL DE LOS SIGNOS VITALES. .............................................. ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE ADULTO EN LA TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO.................................................................................... ATENCIN DE ENFERMERA EN LA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS PARENTERALES............ ACCESO VENOSO CENTRAL.................................................................................................................... ATENCIN DE ENFERMERA EN EL CONTROL DE LQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS DEL PACIENTE ADULTO. ................................................................................................. CUIDADO DE SONDAS Y DRENAJES....................................................................................................... MANEJO DE SONDAS ENTERALES.......................................................................................................... ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE CON OSTOMA.................................................................. CUIDADOS DE ENFERMERA AL PACIENTE CON TRAQUEOSTOMA.................................................... PREVENCIN Y CONTROL DE LOS RIESGOS OCUPACIONALES DEL PERSONAL DE URGENCIAS....... GESTIN DE CALIDAD DE LA ATENCIN DE URGENCIAS ................................................................... HUMANIZACIN DEL CUIDADO DE ENFERMERA . ............................................................................. DECIMOCUARTA PARTE ASPECTOS TICOS Y MEDICOLEGALES MARCO LEGAL DEL EJERCICIO MDICO EN URGENCIAS...................................................................... PILARES DE LA TICA MDICA................................................................................................................ 587 592

340 359 373 385 392 403 413 425 433 441 454 490 506 516 523 533 541 551 560 576

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Presentacin

l bienestar general y el mejoramiento de la calidad de vida de la poblacin son componentes esenciales de la finalidad social del Estado. La Constitucin Poltica de Colombia as lo reconoce al establecer como objetivo fundamental de la actividad del Estado la solucin de las necesidades insatisfechas en salud, en educacin, en saneamiento ambiental y agua potable. En materia de salud, por ejemplo, nuestra Constitucin Poltica consagra como derecho de todas las personas el acceso a los servicios de promocin, proteccin, recuperacin y rehabilitacin de la salud, y le asigna al Estado entre otras responsabilidades la de organizar, dirigir y reglamentar la prestacin de los servicios pblicos de atencin en salud, establecer las polticas en aspectos claves como los relacionados con la calidad en la prestacin de servicios de salud. As las cosas, al Ministerio de la Proteccin Social le complace presentar una nueva edicin de las Guas para Manejo de Urgencias, material que en sus ediciones pasadas, la primera de ellas en 1996, ha merecido notable acogida tanto en el mbito nacional como en el internacional y se ha convertido en elemento clave en el mejoramiento de la calidad en la prestacin de los servicios de urgencias. Este trabajo result posible gracias al denodado esfuerzo y la especial dedicacin de los profesionales que convoca para esta publicacin la Federacin Panamericana de Asociaciones de Facultades [Escuelas] de Medicina, FEPAFEM. Estas guas fueron elaboradas pensando en las necesidades de los diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud y en especial, los requerimientos de los profesionales de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que laboran da a da en los servicios de urgencias del pas. Las guas son lineamientos terico-prcticos que les permiten abordar y manejar entidades clnicas que implican una urgencia mdica, conductas que, en cualquier caso, se basan en la mejor evidencia cientfica disponible.

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Gua para Manejo de Urgencias


Adems de agradecer el trabajo realizado por reconocidos profesionales que se involucraron en la elaboracin de las guas, queremos motivar a los trabajadores del sector para que discutan, analicen y estudien este material y luego consideren su aplicacin. Tenemos la seguridad que este mejora la gestin institucional y optimiza los recursos disponibles hoy en el Sistema.

Ministerio de la Proteccin Social

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Introduccin

as patologas de urgencia son una causa de consulta mdica que requieren de una adecuada y pronta atencin por parte del personal que labora en los servicios de urgencia de las instituciones de salud. Es de vital importancia que este personal tenga los conocimientos y las destrezas necesarias para poder diagnosticar y manejar, de la mejor manera posible, las urgencias mdicas que se le puedan presentar en su trabajo cotidiano. A su vez, el conocimiento mdico evoluciona y se actualiza constantemente gracias a los trabajos de investigacin cientfica que se realizan en todo el mundo, los que permiten que cada vez sean abordadas, de manera ms eficaz, este tipo de enfermedades o condiciones. Es por esto que los textos de consulta, idneamente actualizados, son una herramienta fundamental para el adecuado ejercicio mdico y, en general, en salud, pues permiten un constante intercambio entre conocimiento y aplicacin, teora y prctica, y concluyen en una mejor atencin en salud a la comunidad y en la disminucin de la morbimortalidad prevalente. Las Guas para Manejo de Urgencias fueron publicadas en 1996; en su primera edicin se ralizaron 160 guas a cargo de 86 autores, impresas en 10 fascculos y en formato electrnico. El Ministerio las puso a disposicin del personal de salud de Colombia y del resto del mundo en texto completo mediante acceso gratuito en la Red (www.minproteccin.gov.co). En esa poca ya se registraban alrededor de 70.000 consultas mensuales, cifra que es mucho mayor que en la actualidad. La segunda edicin fue publicada en 2003 en dos tomos impresos (1.537 pginas) con un total de 220 guas, elaboradas por 183 autores y, como la primera edicin, tambin en formato electrnico (CD Rom) y en Internet en las pginas del Ministerio de la Proteccin Social y de FEPAFEM (http://www.fepafempafams.org/home/). Ha sido interesante registrar las consultas que se han hecho de regiones geogrficas distantes como Australia y pases del Asia.

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Esta tercera edicin es el resultado del esfuerzo de la Coordinacin del Grupo Atencin de Emergencias y Desastres del Ministerio de la Proteccin Social y el trabajo de elaboracin de 206 guas, por parte de 190 autores, especialistas de reconocida competencia en su campo, provenientes de diversos centros acadmicos y hospitalarios, quienes bajo la coordinacin editorial de un grupo mdico y de enfermera de FEPAFEM. De la edicin anterior se excluyeron algunos captulos, temas que ahora hacen parte de otros textos publicados por el Ministerio, donde se tratan con mayor profundidad y detalle; tal es el caso de las Guas Bsicas de Atencin Mdica Prehospitalaria y las Guas para Manejo de Urgencias Toxicolgicas. Se incluyeron nuevos temas, 29 en total, de manejo frecuente en los servicios de urgencias como Soporte Vital Bsico, Sndrome HELLP, el Paciente Violento, Atencin de Enfermera del Paciente con Dolor, entre otros. Adems, se incluye la gua del Consenso Colombiano de Trombolisis y Terapias de Reperfusin elaborada por las asociaciones cientficas colombianas que integran la Red Nacional de Trombolisis. En esta edicin se ha dado especial nfasis a lo pertinente a los procesos de enfermera, por cuanto es el personal de enfermera el que determina en gran parte la calidad y el expedito manejo de una entidad clnica de urgencia. Al final de cada Gua aparecen referencias bibliogrficas como Lecturas Recomendadas, seleccionadas por su calidad y pertinencia, y asequibles en las bibliotecas mdicas del pas y en Internet. Es necesario recordar que las Guas de Prctica Clnica, de obligatoria implementacin segn lo establece la Ley 100 de 1993, son revisiones del estado del arte y pronunciamientos desarrollados en forma sistemtica con el propsito de facilitar y racionalizar la toma de decisiones para la mejor atencin, con mxima seguridad, de condiciones patolgicas especficas y la prevencin de eventos adversos. Su objetivo es la superacin de las conductas de atencin mdica con base en la mejor evidencia externa disponible, minimizar las variaciones en los patrones de ejercicio y maximizar la calidad de la atencin para lograr ptimos resultados y el mejor aprovechamiento de los recursos. Deben ser consideradas como sugerencias y deben ser aplicadas en concordancia con las conductas y protocolos institucionales. El Grupo de Atencin de Emergencias y Desastres del Ministerio de la Proteccin Social y FEPAFEM ponen entonces a su disposicin la tercera edicin de las Guas para Manejo de Urgencias y esperan que este material de consulta les pueda orientar en su prctica clnica, mejore su quehacer profesional e impacte de manera positiva las estadsticas en salud de la poblacin colombiana.


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Comit Editorial

NOVENA PARTE
(Continuacin)

TRASTORNOS INFECCIOSOS
ARTRITIS SPTICA
Jaime Pedraza, MD Departamento de Ortopedia Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot

GENERALIDADES

a artritis sptica es una verdadera urgencia ortopdica, se refiere a la invasin bacteriana del espacio articular que genera reaccin inflamatoria secundaria. Esta enfermedad es ms frecuente en la infancia, aproximadamente el 50% de los casos se presenta en individuos menores de 20 aos y su incidencia es de 5,5 a 12 casos por 100.000 nios en Estados Unidos con un pico de presentacin en menores de 3 aos. La invasin bacteriana de la articulacin ocurre como resultado de diversos mecanismos, entre los cuales se describen: siembras hematgenas de la sinovial secundarias a un episodio de bacteriemia; diseminacin de una infeccin vecina como osteomielitis o inoculacin directa del germen durante una ciruga o trauma penetrante. Factores como la gran vascularizacin del espacio articular, la carencia de membrana basal limitante, la expresin de receptores de colgeno en la superficie del Staphylococcus aureus, favorecen la colonizacin articular por bacterias. La artritis sptica puede ser diagnosticada y tratada a tiempo. Una falla en el diagnstico produce

alteracin permanente de la funcin por destruccin del cartlago articular, lo que significa para los pacientes secuelas importantes a largo plazo. Algunas articulaciones son ms susceptibles al proceso infeccioso, como las de extremidades inferiores: rodillas, caderas y tobillos, las cuales representan el 80% de los casos. MICROBIOLOGA En el 91% de los casos el germen aislado en las articulaciones afectadas corresponde a un Staphylococcus o a un Streptococcus; sin embargo, la bacteria causal de la enfermedad vara con la edad. En todos los grupos de edad, excluyendo los neonatos, el grmen ms frecuentemente aislado es el S. aureus; en el perodo neonatal son ms comunes las infecciones causadas por Streptococcus del grupo B y bacilos entricos, adems del Staphylococcus aureus. En pacientes mayores y en inmunocomprometidos es frecuente aislar grmenes gram negativos y pueden encontrarse microorganismos anaerobios cuando existe antecedente de trauma penetrante. Los adolescentes con vida sexual activa tienen riesgo de presentar

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infecciones por Neisseria gonorrhoeae. Los abusadores de drogas intravenosas tienen riesgo de ser colonizados por gram negativos. En pacientes con artritis sptica crnica las micobacterias y los hongos son las causas ms frecuentes. FACTORES DE RIESGO Artritis reumatoide u osteoartritis. Antecedente de reemplazos articulares. Nivel socioeconmico bajo. Abuso de drogas endovenosas. Alcoholismo. Diabetes mellitus. Antecedente de infiltracin intraarticular con corticoides. lceras en piel. CUADRO CLNICO La aparicin de sntomas iniciales en una articulacin debe alertar acerca de una artritis sptica. Al diagnstico debe llegarse por descarte. Un nio irritable agudamente enfermo, con signos y sntomas progresivos como fiebre, cojera, imposibilidad para el apoyo, limitacin de los arcos de movimiento y hallazgos anormales de laboratorio, tiene artritis sptica hasta que se demuestre lo contrario. Por lo general, el compromiso es monoarticular; sin embargo, en aproximadamente el 22% de los casos puede encontrarse compromiso de ms de una articulacin. Los pacientes con artritis sptica presentan signos focales de infeccin articular, que incluyen: edema, eritema, efusin articular y dolor. Adoptan posiciones especiales para lograr mayor comodidad y disminuir el dolor, as puede encontrarse actitud en flexin de la rodilla y en la cadera flexin, abduccin y rotacin externa del lado afectado. La progresin de la enfermedad es rpida, se describe que los sntomas aparecen aproximadamente 72 horas antes del momento de realizar el diagnstico. En el 75-80% de los casos se encuentran comprometidas las articulaciones de los miembros inferiores, de las cuales la rodilla y la cadera son las ms frecuentemente afectadas. Existen cuatro factores clnicos de prediccin que ayudan a diferenciar la artritis sptica de la sinovitis transitoria; su principal diagnstico diferencial: 1. Historia de fiebre. 2. Imposibilidad para el apoyo. 3. Velocidad de sedimentacin globular mayor de 40mm/hora. 4. Recuento leucocitario mayor de 12.000 mm3. Si tres factores son positivos, la posibilidad de artritis sptica es de 93,1 %, y si los cuatro estn presentes, la posibilidad es de 99,6%. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Existen mltiples patologas que pueden confundirse con artritis sptica, estas son: Sinovitis transitoria. Osteomielitis. Hemartrosis. Efusin articular traumtica. Artritis reactiva. Artritis de Lyme. Artritis reumatoide juvenil. Artritis por fiebre reumtica en fase aguda. Tumores. Enfermedad de Legg-Calv-Perthes. DIAGNSTICO El patrn oro para confirmar el diagnstico es el anlisis del lquido sinovial que comprende prueba de gram, cultivo para grmenes aerobios y recuento celular con conteo diferencial. En el 50% de los casos se logra aislar el germen causal en el lquido obtenido por aspiracin. El lquido sinovial

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ser reportado como serosanguinolento, turbio, recuento leucocitario 50.000 a 100.000 clulas/ mm3, ms del 75% de polimorfonucleares (PMN), glucosa menor de 40 mg/dl. En el 33% de los casos puede aislarse el germen causal en los hemocultivos. En el cuadro hemtico se encuentran leucocitosis con aumento de la velocidad de sedimentacin globular (VSG). La protena C reactiva (PCR) es positiva; sin embargo, valores normales de estos parmetros no excluyen el diagnstico de artritis sptica. Los estudios de imgenes pueden contribuir al diagnstico de la artritis sptica; sin embargo, no reemplazan el anlisis del lquido articular. Las radiografas simples usualmente son normales y ayudan a descartar otras patologas como fracturas, tumores o enfermedad de Perthes. La ecografa es til para identificar y cuantificar el lquido articular especialmente en articulaciones profundas como la cadera. La Tomografa Computarizada (TC) y la resonancia magntica ayudan a descartar osteomielitis concomitante. TRATAMIENTO La terapia con antibiticos y la remocin del material purulento deben ser iniciados inmediatamente, previa toma de muestras para cultivos. Si no se dispone tempranamente del reporte de Gram, debe iniciarse terapia antibitica emprica por va endovenosa durante 72 horas o hasta la llegada de los reportes de laboratorio. Si se aisla un coco gram positivo, debe iniciarse penicilina resistente a la penicilinasa (oxacilina 150 mg/kg/da). Puede utilizarse vancomicina o clindamicina combinada con una cefalosporina de segunda o tercera generacin si se sospecha S. aureus meticilinorresistente. En caso de microorganismos gram negativos o reporte de gram sin grmenes, se indica manejo con cefalosporinas de tercera generacin como cefotaxime o ceftriaxona. En pacientes adolescentes sexualmente activos, se inicia manejo con ceftriaxona o cefotaxime para cubrir N. gonorrhoeae. En neonatos es frecuente el uso de oxacilina combinada con cefotaxime o gentamicina; sin embargo, se ha demostrado que el uso de cefotaxime como monoterapia cubre la mayora de grmenes causales de artritis sptica en este grupo de edad. La terapia con antibiticos debe durar por lo menos 3 semanas, la primera de ellas para administracin endovenosa del medicamento. La artritis sptica es una urgencia ortopdica por lo cual requiere drenaje quirrgico inmediato; sin embargo, su indicacin ha sido motivo de controversia y an no existen estudios concluyentes acerca de la necesidad del manejo quirrgico. En un estudio realizado en pacientes adultos se demostr que la aspiracin diaria del lquido articular puede ser mejor que el drenaje quirrgico, aunque se recomienda la ciruga en tres situaciones especiales: presencia de acmulos de fibrina en la zona afectada, infecciones con loculacin o poca respuesta al tratamiento luego de tres das. La terapia fsica puede ser de utilidad en aquellos pacientes que tienen limitacin en los arcos de movimiento por dolor. El seguimiento de los pacientes es muy importante para identificar oportunamente secuelas de la enfermedad, que se presentan en 40% de los pacientes con compromiso de cadera y en el 10% de aquellos con compromiso de rodillas. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Frank G, Mahoney HM, Eppos SC. Musculoskeletal infections in children. Pediatr Clin North Am 2005; 52:1083-106. 2. Gutirrez K. Bone and joint infections in children. Pediatr Clin North Am 2005; 52:779-94. 3. Kherani RB, Shojania K. Septic arthritis in patients with preexisting inflammatory arthritis. CMAJ 2007 22; 176:1605-8. 4. Lavy CB. Septic arthritis in Western and sub Saharan African children a review. Int Orthop 2007; 31:137-44. 5. El-Gabalawy HS, Duray P, Goldbach-Mansky R. Evaluating patients with arthritis of recent on-

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set: studies in pathogenesis and prognosis. JAMA 2000; 284:2368-73. 6. Lyon RM, Evanich JD. Culture-negative septic arthritis in children. J Pediatr Orthop 1999; 19:655-9. 7. Mathews CJ, Kingsley G, Field M, et al. Management of septic arthritis: a sistematic review. Ann Rheum Dis 2007; 66: 440-5. 8. Perlman MH, Patzakis MJ, Kurmar PJ. The incidence of joint involvement with adjacent osteomyelitis in pediatric patients. J Pediatr Orthop 2000; 20:40-3. 9. Rafailidis PI, Kapaskelis A, Falagas ME. Knee septic arthritis due to Streptococcus pyogenes associated with acute thrombosis of the tibial and peroneal veins: case report and review of the literature. Scand J Infect Dis 2007; 39:36870. 10. Ross JJ. Septic arthritis. Infect Dis Clin North Am 2005; 19: 799-817. 11. Smith JW, Chalupa P, Hasan Shabaz M. Infectious arthritis: clinical features, laboratory findings and treatment. Clin Microbiol Infect 2006; 12:30914. 12. Song HK, GuyTS, Kaiser LR, et al. Current presentation and optimal surgical management of sternoclavicular joint infections. Ann Thorac Surg 2002; 73:427-31.

ALGORITMO ARTRITIS SPTICA (S). GUA CLNICA PRCTICA DE MANEJO


Paciente con sospecha de Artritis Sptica

* Laboratorio: PCR-VSG- hemograma-cultivos-Astos-strepto A test. * Imgenes: radiologa simple y ecografa de la articulacin afectada. NO Hallazgos (+)

Paciente fuera de las guas

* ASPIRACIN ARTICULAR: Citologa, Gram, cultivo * VALORACIN POR ORTOPEDIA NO * Resultado de aspiracin: leucocitos >50.000 x mm3 o prueba de Gram+ Leucocitos 25.000 50.000 S Posible artritis sptica - Valoracin por reumatologa Leucocitos < 25.000

Posible SINOVITIS - Valoracin por reumatologa

ARTRITIS SPTICA - Hospitalizar - Antibitico IV por 72 horas: cefazolina 50 mg/kg/dosis cada/8 horas mximo 12 gramos/da, o ceftriaxona (adolescentes) 50 mg/kg/da mximo 2 gramos/da. - Alergia a la penicilina: clindamicina 40 mg/kg/da (3 dosis da) mximo 4.8 gramos/da.

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Mejora clnica: post 72 horas antibitico IV: - A febril - No dolor articular a la palpacin y movilizacin - Disminucin edema y turgencia articular

NO

Paciente fuera de las guas: - Verificar dosis correcta antibiticos - Verificar sensibilidad por antibiograma - Si los leucocitos sinoviales han aumentado: drenaje quirrgico articular, cultivo y estudio de patologa.

S Tratamiento oral si tolera: - Cafazolina IV Cefalexina VO 100mg/kg/da (4 dosis). - Ceftriaxona IV Cefixime VO 8 mg/kg/da (cada 12-24 horas). NO

Signos de mejora S

Continuar tratamiento hasta mostrar mejora

- Continuar tratamiento ambulatorio hasta completar 3 a 4 semanas. - Cita control en 1 semana por consulta externa

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INFECCIN POR HERPES SIMPLE


Lucas Andrs Salas, MD Divisin de Salud Comunitaria Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Juan Manuel Gmez, MD Seccin de Infectologa Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot

INTRODUCCIN

na de las enfermedades ms frecuentes en el ser humano es ocasionada por los virus de la familia Herpesviridae, y el virus herpes simple es el ms prevalente en la poblacin general. Pertenece al subgrupo de virus herpes a, cuyo tropismo es hacia las clulas epiteliales de piel, mucosas y neuronas. Dentro de este grupo se incluyen las dos variantes de herpes simple, VHS-1 y VHS-2, y el virus varicella-zster. En cualquiera de sus dos variantes, se caracteriza por mltiples recurrencias de la enfermedad, a lo largo de la vida del individuo. EPIDEMIOLOGA En Estados Unidos, se estima que 90% de los adultos en la quinta dcada de su vida presentan anticuerpos contra alguno de los dos tipos de herpes simple; de hecho, existe reactividad cruzada en las pruebas serolgicas, de tal manera que las pruebas convencionales son de difcil interpretacin, excepto por un valor pronstico negativo alto. Las pruebas antignicas de nueva generacin an no se realizan en nuestro pas, aunque algunos labo-

ratorios hacen cultivos virales. La reaccin en cadena de la polimerasa es clave en el diagnstico de encefalitis viral o enfermedad diseminada, con una sensibilidad cercana a 94% y una especificidad de casi 99% para la mayora de casos. En condiciones de hacinamiento, se considera que de 80% a 100% de la poblacin presenta anticuerpos antes de concluir la tercera dcada de la vida, mientras que en condiciones higinicas ptimas, solo 30% a 50% de los individuos comparables de la misma edad presenta seroconversin. El riesgo de presentar seroconversin en los adultos es de 1,6:100 cada ao para VHS-1 y de 5,1:100 cada ao para VHS-2, con diferencias segn la distribucin local de los casos seroprevalentes. En el caso especfico del herpes simple tipo1, se estima que de los nios en edad escolar, aproximadamente, 33% (entre 17% y 38% en diferentes estudios) presenta, por lo menos, un caso de enfermedad ulcerosa o herpes labial. HISTORIA NATURAL La transmisin del agente patgeno es por contacto estrecho entre mucosas, por inoculacin del patgeno directamente en la piel o por aerosoles.

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La transmisin por fmites requiere un inculo fresco, debido a que el virus es lbil en el medio ambiente. Cuando el virus es inoculado, comienza a replicarse localmente y se transporta por flujo axoplsmico retrgrado a los ganglios neuronales regionales, generalmente, de la regin sacra y del nervio trigmino. La defensa inmune depende de los linfocitos T, las clulas asesinas naturales (natural killers) y los macrfagos, que son los encargados de controlar la replicacin del virus en la piel y en las mucosas, aunque las copias genticas de ADN extracromosmicas implantadas en los ganglios provocan infecciones recurrentes en el curso de la vida. Las secuencias de latencia del virus ya han sido identificadas y se expresan, preferentemente, en momentos de estrs fisiolgico, como fiebre, exposicin solar o infecciones respiratorias altas, o durante el periodo menstrual. La reactivacin en los individuos inmunocomprometidos genera lesiones persistentes genitales y extragenitales y, en algunos casos, puede llegar a comprometer vsceras. Los dos tipos de virus tienen preferencia por las reas genitales o extragenitales (VHS-1 o VHS-2) pero, sin duda, cualquiera de los tipos de virus puede producir lesiones en una u otra rea, o ser transportados de un rea a otra (contacto orogenital). MANIFESTACIONES CLNICAS Infecciones orofaciales. Se evidencian sntomas prodrmicos como malestar general, mialgias, hiporexia, irritabilidad y adenopatas cervicales, los cuales pueden durar entre 3 y 14 das. Posterior a este lapso, aparecen las ulceraciones caractersticas de la enfermedad, localizadas en la mayora de los casos en el paladar duro y blando, las encas, la lengua, los labios y la piel de la cara. Aparecen pequeas vesculas que confluyen para formar lceras blanquecinas en las mucosas o pstulas en la piel; posteriormente, se forma una costra en las lesiones drmicas que cubre el rea cruenta y que desaparece espontneamente entre 5 y 14 das, sin dejar cicatriz visible. El dolor limita seriamente la ingestin de alimentos, especialmente en la poblacin peditrica, lo que agrava su estado general por la deshidratacin. En los adolescentes y adultos cursa como una faringoamigdalitis inespecfica. La recurrencia se puede manifestar en cualquier momento de la vida, con reactivaciones limitadas similares al cuadro primario, pero con una fase prodrmica acelerada (24 a 48 horas) y lesiones limitadas a una dcima parte del compromiso inicial.

Infecciones oculares. El cuadro clnico es similar al de una conjuntivitis, con ardor, sensacin de quemadura y fotofobia; posteriormente, aparecen las lesiones caractersticas de queratitis dendrtica, con disminucin de la agudeza visual. La enfermedad es autolimitada y cura espontneamente en dos a tres semanas, sin dejar cicatrices en la crnea. En las infecciones recurrentes, la crnea tiende a neovascularizarse, con prdida progresiva de la agudeza visual. Al igual que con el virus de varicella-zster, se puede presentar retinitis necrosante semanas despus de que termina el cuadro agudo, con punteados en el fondo del ojo, que en los pacientes inmunocomprometidos tiende a la coalescencia y puede terminar en amaurosis completa. Eczema herpeticum. Los pacientes con exposicin previa al virus del herpes simple y que presenten lesiones eccematosas o quemaduras pueden desarrollar reactivacin de la enfermedad en el rea cruenta, con la posibilidad de infeccin sobreagregada o como manifestacin de diseminacin de la enfermedad. Parlisis de Bell. Se han recuperado secuencias de ADN de virus herpes a de los ganglios del nervio trigmino de pacientes con parlisis de Bell, lo cual sugiere una causa infecciosa de la enfermedad. Se han intentado diversos manejos antivirales con corticoesteroides y tratamientos combinados, a

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fin de disminuir la morbilidad causada por la enfermedad. Encefalitis herptica. Es causada por el VHS-1 al penetrar la lmina cribosa y dirigirse hacia los lbulos frontotemporales; es una de las causas frecuentes de encefalitis viral de la infancia y del adulto. El VHS-2 puede estar asociado en algunos casos de encefalitis neonatal. La encefalitis debe sospecharse en cualquier paciente febril, con alteracin del estado de conciencia y alteraciones neurolgicas difusas. A diferencia de las encefalitis por enterovirus o por sarampin, la encefalitis herptica tiene un tratamiento especfico y, por tal razn, se deben conocer los mtodos diagnsticos para el inicio o mantenimiento de la terapia, con el fin de ayudar a la recuperacin del paciente. Entre los mtodos diagnsticos, los principales son los hallazgos caractersticos de la resonancia magntica con gadolinio, es decir, reas hemorrgicas lobares, temporales, mediales o gangliobasales, y el compromiso focal con edema en los lbulos temporales de manera unilateral. Otros sitios afectados, ocasionalmente, son la regin frontal, las rbitas, la regin insular y el giro cingulado; se presentan cambios encefalopticos en el electroencefalograma (EEG) y crisis epileptiformes con la caracterstica asimetra y patrn en punta y ondas lentas de 2-3 Hz, sin que sea posible demostrar un compromiso focal del parnquima cerebral, y con hallazgos ocasionales en la puncin lumbar (pleocitosis linfocitaria inespecfica, lquido hemorrgico, hipoglucorraquia lmite). A pesar de todos estos cambios caractersticos, la determinacin del agente debe realizarse por tcnicas de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) o biopsias del rea comprometida en que se asle el VHS-1. signos menngeos y cambios en el estado de conciencia. El lquido cefalorraqudeo es claro, con aumento de clulas mononucleares, glucorraquia normal y aumento leve de protenas. Para prescribir un tratamiento preciso, debe identificarse ADN viral por PCR u otra tcnica inmunolgica equivalente para diferenciarla de otras meningitis virales por enterovirus, tuberculosis o micosis. Enfermedad visceral. Los pacientes con neoplasias hematolgicas, con trasplantes o positivos para VIH pueden tener diseminacin de la enfermedad a rganos slidos. El tracto gastrointestinal es el principal afectado y puede presentar lesiones en cualquier porcin, de la boca al ano. El esfago es, generalmente, el sitio ms afectado, con lesiones puntiformes mltiples a todo lo largo del mismo, a diferencia de las que ocurren por el virus de citomegalovirus (lesiones grandes en el tercio inferior del rgano). De manera menos frecuente, se puede generar una hepatitis viral, y hay que descartar primero otros virus herpes con tropismo menos especfico, como el citomegalovirus. Panadizo herptico (herpetic whitlow). La infeccin ocupacional en odontlogos y personal paramdico que no observaba las precauciones universales fue muy frecuente en el siglo pasado; actualmente, slo existen reportes ocasionales de infecciones en los dedos, por manipulacin imprudente de aquellos pacientes con lesiones activas. La enfermedad se inicia con edema y eritema del dedo y, luego, aparecen pstulas que forman fstulas a la superficie cutnea. Se presenta linfadenitis epitroclear o axilar asociada. Se pueden observar lesiones similares al panadizo herptico en nios lactantes que se chupan el dedo, con aparicin de sntomas similares a los de la enfermedad ocupacional y mayor compromiso sistmico.

Meningitis asptica. Usualmente, es causada por el VHS-2 en pacientes con enfermedad genital primaria. Cursa como un cuadro de virosis respiratoria para luego presentar

Herpes gladiatorum. En personas que practican deportes de contacto, como la lucha libre, en las que puede haber intercambio involuntario de fluidos, se pueden presentar

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casos de lesiones herpetiformes en reas diferentes a la regin facial o genital. En algunos casos, las lesiones pueden confundirse con herpes zster si presentan un patrn de compromiso de un dermatoma, por lo cual se debe proceder a hacer un diagnstico diferencial y dar tratamiento especfico. El mejor tratamiento es el uso de un antiviral en forma profilctica cuando hay antecedentes de herpes labial o herpes gladiatorum, con el fin de evitar la transmisin; en caso de contacto y aparicin de las lesiones, se debe iniciar un tratamiento como primoinfeccin. La mayora puede localizarse en cara o cuello, en regiones alejadas de los labios, o en zonas de apoyo de las llaves de lucha. En la tabla 1 se resume el tratamiento de la enfermedad en sus diversas manifestaciones.

Tabla 1. Tratamiento de la infeccin por herpes simple


Enfermedad Antiviral Dosis 200 mg, por va oral, 5 veces al da Tiempo de tratamiento

Infeccin orofacial, Aciclovir primer episodio Aciclovir Valaciclovir Famciclovir Infeccin orofacial, Penciclovir recurrencia Aciclovir Aciclovir Aciclovir Infeccin orofacial Aciclovir en paciente con in- Aciclovir munocompromiso Valaciclovir Famciclovir Parlisis de Bell Aciclovir

Encefalitis Esofagitis Panadizo herptico Herpes diseminado Herpes resistente Herpes ocular

10 a 14 das y extender 7 das si continan los sntomas 400 mg, por va oral, tres veces al da 10 a 14 das 500-1.000 mg, por va oral, tres veces al da 7 das 250 mg, por va oral, tres veces al da 7 das Crema 1%, aplicar tpico cada 2 horas 4 das Crema, aplicar tpico cada 2 horas 4 das 200 mg, por va oral, 5 veces al da Desde prdromo, 5 das 400 mg, por va oral, tres veces al da Desde prdromo, 5 das 5 mg/kg, IV, tres veces al da 5 das 400 mg, por va oral, 5 veces al da 10 das 1000 mg, por va oral, tres veces al da 7 das 500 mg, por va oral, dos veces al da 7 das 400 mg, por va oral, 5 veces al da 10 das ms prednisona, 30 mg, por va oral dos veces al da; luego, disminuir gradualmente desde el da 5. Aciclovir 10-15 mg/kg, IV, tres veces al da 14 a 21 das Aciclovir 5 mg/kg, IV, tres veces al da 7 das Valaciclovir 1 g, por va oral, tres veces al da 10 a 14 das Aciclovir 400 mg, por va oral, tres veces al da 7 das Aciclovir 10 mg/kg, tres veces al da 7 a 14 das Foscarnet 40 mg/kg, IV, dos veces al da o tres veces 7 a 21 das al da T r i f l u r i d i n , 1 gota cada 2 horas 21 das idoxuridina, aciclovir, colirio

Consulte con un oftalmlogo antes de iniciar el tratamiento y para continuar tratamiento de supresin a largo plazo. El tratamiento de supresin sin inmunocompromiso debe ser individualizado segn el paciente. Tomada de Bacon TH, Levin MJ, Leary JJ, et al. Herpes simplex virus resistance to acyclovir and penciclovir after two decades of antiviral therapy. Clin Microbiol Rev 2003; 16:114-28.

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LECTURAS RECOMENDADAS 1. Bacon TH, Levin MJ, Leary JJ, et al. Herpes simplex virus resistance to acyclovir and penciclovir after two decades of antiviral therapy. Clin Microbiol Rev 2003; 16:114-28. 2. Brook I. Secondary bacterial infections complicating skin lesions. J Med Microbiol 2002; 51:808-12. 3. Carr DJJ, Harle P, Gebhardt BM. The immune response to ocular herpes simplex virus type 1 infection. Exp Biol Med 2001; 226:353-66. 4. Cowrey L. Herpes simplex. En Principles and Practice of Infectious Diseases. Mandell G. Churchill Livingstone, New York, 2000. 5. Dwyer DE, Cunningham AL. 10: Herpes simplex and varicella-zoster virus infections. Med J 2002; 177:267-73. 6. Emmert DH. Treatment of common cutaneous herpes simplex virus infections. Am Fam Physician 2000; 61:1697-706, 708. 7. Holland NJ, Weiner GM. Recent developments in Bells palsy. BMJ 2004; 329:553-7. 8. Kimberlin D, Whitley R. Herpes simplex. En Current Therapy of Infectious Disease. Schlossberg F. Mosby, St Louis, 2001. 9. Koelle DM, Corey L. Recent progress in herpes simplex virus inmunobiology and vaccine research. Clin Microbiol Rev 2003; 16:96-113. 10. Looker KJ, Garnett GP. A systematic review of the epidemiology and interaction of herpes simplex virus types 1 and 2. Sex Transm Infect 2005; 8:103-7. 11. Rioboo Crespo MdR, Planells del Pozo P, Rioboo Garca R. Epidemiology of the most common oral mucosal diseases in children. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005; 10:376-87. 12. Scully C, Shotts R. ABC of oral health: mouth ulcers and other causes of orofacial soreness and pain. BMJ 2000; 321:162-5. 13. Siegel MA. Diagnosis and management of recurrent herpes simplex infections. J Am Dent Assoc 2002; 133:1245-9.

ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE HERPES SIMPLE


Sospecha de herpes simple
Lesiones herpticas extragenitales, o sospecha de enfermedad por herpes simple extragenital No Inmunocompromiso? S Inicie tratamiento antiviral inmediato, aciclovir, 5 mg/kg

Lesiones orofaciales: herpes labial, estomatitis herptica

Eccema herptico

Parlisis de Bell

Encefalitis

Primer episodio? No Tratamiento tpico, penciclovir, crema al 1% S Tratamiento sistmico, aciclovir, 400 mg, por va oral, tres veces al da Aciclovir 400 mg, por va oral, tres veces al da y prednisolona 30 mg, por va oral, dos veces al da Aciclovir 10-15 mg/kg, intravenoso, tres veces al da

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INFECCIN POR HERPES ZSTER


Lucas Andrs Salas, MD Divisin de Salud Comunitaria Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Juan Manuel Gmez, MD Seccin de Infectologa Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot

INTRODUCCIN

EPIDEMIOLOGA En Estados Unidos, se considera que 95,5% de los adultos entre 20 y 29 aos y ms del 99,6% de los adultos mayores de 40 aos han estado expuestos al virus de la varicela zster en algn momento de su vida, aun sin haber manifestado nunca sntomas de la enfermedad. En los pases ecuatoriales, cerca de 90% de las personas ha estado expuesta en su adolescencia al virus; sin embargo, es ms frecuente encontrar pacientes que presenten una primoinfeccin en la edad adulta. La inmunidad para los virus herpes se genera por respuesta celular de los linfocitos T, la cual puede desaparecer con el paso del tiempo (tabla 1). El virus latente puede reactivarse por mecanismos no del todo dilucidados frente a agresiones ambientales o cambios en el estado de la inmunidad del individuo, es decir, prdida de la homeostasis entre el virus latente y la clula en donde se encuentra. En Estados Unidos, hasta un milln de habitantes por ao presenta un episodio de herpes zster, de los cuales, una tercera parte presenta una neuralgia persistente posterior al episodio de herpes.

l herpes zster es un virus herpes con especial tropismo por neuronas, epitelio y mucosas, cuyas dos principales manifestaciones clnicas son:

1. Varicela: exantema vesicular diseminado el cual se observa en la infeccin primaria, especialmente en la infancia, que se manifiesta como un cuadro benigno y autolimitado. 2. Herpes zster: en la reactivacin secundaria se observa una lesin que sigue el trayecto de un dermatoma, con una erupcin vesicular localizada y un rea dolorosa. ETIOLOGA Es un virus herpes a (virus ADN) de ciclo de reproduccin corto y ltico (destruye la clula husped al reproducirse), que produce infeccin latente en los ganglios sensitivos de la raz dorsal y en las clulas satlites de los ganglios. Dentro de su maquinaria de replicacin posee la enzima timidinacinasa, la cual es blanco para su tratamiento farmacolgico.

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Algunas teoras consideran que la falta de exposicin al virus en el tiempo disminuye los anticuerpos circulantes y, de manera secundaria, puede desencadenar una reactivacin de la enfermedad en pacientes mayores de 50 aos o en aquellos con compromiso inmune. En los ltimos aos se han discutido otros factores epigenticos asociados con la transcripcin viral. Tabla 1. Tasa de incidencia de herpes zster por grupos (tasa por 1.000 personas ao)* Grupos <20 aos 20-75 aos >75 aos Positivos para VIH 0,4 a 1,6 1,5 a 3,0 4,5 a 11 29,4 Tasa por una zona de alodinia (sensacin anormal de dolor ante cualquier estmulo) que persiste por ms de un mes, despus del inicio de la neuritis viral. Segn diversos reportes, se presenta entre 8 y el 70% de los casos, aunque puede limitarse en el tiempo; a mayor edad, existe un mayor riesgo de neuralgia posherptica: en los individuos de ms 50 aos, por cada ao de edad, aumenta el riesgo casi en 9%. En 10 a 20% de los casos, el compromiso del herpes zster se presenta en la primera rama del nervio trigmino, la oftlmica, y puede aparecer con malestar general y prurito con lesiones en la frente; debe ser evaluado por el oftalmlogo de manera ambulatoria, por la posibilidad de aparicin de conjuntivitis, queratitis, uvetis y retinitis, las cuales generalmente no aparecen con el exantema inicial. En el manejo en urgencias, se debe buscar el compromiso de la rama nasociliar (punta o dorso lateral nasal) por el alto riesgo de complicaciones oftalmolgicas a largo plazo. En la evaluacin inicial, es importante la bsqueda del signo de Hutchinson (lesiones eritematosas vesiculares sobre la punta de la nariz), el cual sugiere que podra haber compromiso ocular y, adems, molestias visuales o un ojo rojo sin explicacin. En caso de encontrarse cualquiera de estos signos, se debe contactar un oftalmlogo a la mayor brevedad posible. DIAGNSTICO El diagnstico es clnico; en caso de dudas o presentaciones atpicas con compromiso de varios dermatomas se pueden practicar pruebas especiales. La primera es la prueba de Tzanck, la cual debe ser hecha preferentemente por un mdico experimentado. Para esto, se rompe una de las vesculas frescas y se raspa la base ulcerada con un bajalenguas; luego, se hace un extendido sobre la laminilla de vidrio y, luego, se fija. De esta forma, se obtiene un extendido de clulas de la base de las lesiones vesiculares, en el cual la observacin de clulas multinucleares es sugestiva de infeccin por virus herpes (la sensibilidad no es mayor de 60%). En caso de duda o frente a ca-

* Se multiplica el riesgo por 50 a 100 en leucemias y linfomas

La aparicin de herpes zster es rara en menores de 50 aos; por lo tanto, la presentacin en edades tempranas obliga a considerar algn trastorno de la inmunidad, incluso enfermedad por VIH. EVOLUCIN CLNICA El cuadro clnico inicial es bastante inespecfico. Se presenta un prodromo viral con malestar general, astenia, adinamia, cefalea global y fotofobia, pero rara vez hay fiebre. La enfermedad progresa con la aparicin de un rea localizada de disestesia y, luego, aparecen lesiones maculopapulares que se tornan en vesculas agrupadas en racimos que siguen el trayecto de un dermatoma y nunca cruzan la lnea media. Las lesiones cutneas evolucionan como las de la varicela (15 a 20 das) y, generalmente, al sanar dejan una cicatriz hiperpigmentada. Una de las complicaciones ms preocupantes es la neuralgia posherptica, la cual se caracteriza

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sos especiales, se pueden usar pruebas de inmunofluorescencia o de ELISA para varicela zster. El diagnstico definitivo se hace mediante el aislamiento del virus en cultivos de tejido. DIAGNSTICO DIFERENCIAL En ausencia de manifestaciones cutneas (herpes zoster sine herpete), se deben descartar otras causas de dolor, segn el segmento comprometido. En presencia de manifestaciones cutneas se deben descartar otras enfermedades exantemticas (virales, autoinmunes, reacciones medicamentosas), que pueden tener complicaciones ms serias que el herpes zster. Si la manifestacin cutnea es la de un herpes zster diseminado, se debe diferenciar de la varicela no complicada y complicada, y de algunos tipos de pnfigo cutneo. Tanto el virus del herpes simple como el virus Coxsackie pueden producir lesiones vesiculares con un patrn de dermatoma. La primoinfeccin por varicela en adultos puede complicarse con neumonitis, encefalitis, hepatitis y viremia, entre otras; ocasionalmente, puede asociarse a una primera manifestacin de neoplasia maligna oculta, un proceso autoinmune o una infeccin por VIH. Un proceso importante que puede aparecer en algunos pacientes es el denominado sndrome de Ramsay-Hunt o herpes zster tico, el cual es un compromiso del nervio facial y vestibular (ocasionalmente, compromete otros nervios craneales), que se caracteriza por parlisis facial con erupcin de herpes zster en el conducto auditivo externo; puede asociarse a acfenos, sordera, otalgia intensa y vrtigo. COMPLICACIONES En 5 a 15% de los casos la presentacin diseminada del herpes zster puede ser mortal, aun con el tratamiento antiviral adecuado, o puede generar graves secuelas neurolgicas como parlisis o hemiparesia contralateral tarda. La necrosis retiniana progresiva puede manifestarse meses despus de haber mejorado el cuadro agudo. Puede llevar a amaurosis. TRATAMIENTO El manejo farmacolgico debe individualizarse segn la sintomatologa y la edad del paciente. 1. Pacientes menores de 50 aos inmunocompetentes con sntomas leves: analgsicos y recomendaciones de control, segn evolucin del dolor; si la evolucin de la enfermedad es menor de 72 horas, se puede usar aciclovir. 2. Pacientes mayores de 50 aos o de menor edad con sntomas moderados a graves: antivirales (aciclovir, 800 mg, por va oral, 5 veces al da por 7 a 10 das, o valaciclovir, 1 g, por va oral, tres veces al da por 7 das, o famciclovir, 500 mg, por va oral, tres veces al da por 7 das). 3. Paciente con herpes zster oftlmico: tratamiento sistmico igual al anterior; cuando se presenten sntomas visuales se requiere valoracin oftalmolgica. En casos de problemas de cierre palpebral, se deben usar lgrimas artificiales y proteger el ojo de posibles lesiones de la crnea al dormir. La adicin de prednisona mejora la calidad de vida (disminucin del dolor, mejora del sueo y retorno a la actividad normal en el primer mes despus de la enfermedad), usando una reduccin escalada de la dosis, as: 60 mg en los das 1 a 7, 30 mg en los das 8 a 14, y 15 mg en los das 15 a 21; sin embargo, no disminuye la probabilidad de desarrollar neuralgia posherptica. No se recomienda en pacientes con diabetes mellitus o con enfermedad cido-pptica. La higiene local, la prevencin de proliferacin bacteriana y la analgesia deben hacer parte del manejo integral del paciente. El uso de acetaminofn, antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y acetaminofn/codena o similares es til en la fase aguda de la neuritis herptica.

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Se requiere un manejo agresivo de la neuralgia posherptica por las serias limitaciones que implica para el paciente. Mediante una revisin sistemtica de la literatura, conducida por Hempenstall et al., se encontr que las siguientes terapias tenan el nmero necesario que se deba tratar (NNT) menor de 5,0: antidepresivos tricclicos, opioides, gabapentina, tramadol y pregabalina. El uso de medicamentos tpicos, como anestsicos (lidocana) o capsaicina en crema, puede ser til para algunos pacientes; sin embargo, los estudios de los que se deriva la recomendacin de estos ltimos son muy escasos. El uso de la analgesia intratecal con lidocana o metilprednisolona mejora la alodinia a largo plazo, pero cuenta con limitaciones en los estudios. Otros medicamentos anticonvulsionantes, AINES tpicos, dextrometorfano, aciclovir (para el manejo de dolor, no del herpes zster agudo), codena o lorazepam y la terapia intratecal en el dolor agudo, se deben evitar por la ausencia de evidencia slida, hasta que se obtenga mayor informacin. El tratamiento del paciente crnico debe manejarse con un especialista en dolor, segn el tipo (lancinante, urente) y la respuesta a las diferentes terapias en consulta externa. El dolor nunca debe subestimarse por su cronicidad y puede ser un motivo de consulta de urgencia. La introduccin relativamente reciente de la vacunacin contra la varicela en los nios, ciertamente ha disminuido la morbimortalidad de esta enfermedad en forma significativa; sin embargo, la recurrencia de enfermedad en los dermatomas en el adulto mayor, ha conducido desde mayo del 2006 a la autorizacin para el uso de una vacuna especfica contra el herpes zster y con licencia en Estados Unidos para la aplicacin en pacientes mayores de 60 aos de edad que tengan compromiso inmune, con resultados claros no solo en la disminucin del nmero de los casos de herpes, sino tambin en la incidencia de neuralgia posherptica en esta poblacin. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Burke MS. Herpes zoster vaccine: clinical trial evidence and implications for medical practice. J Am Osteopath Assoc 2007; 10:14-8. 2. Dwyer DE, Cunningham AL. 10: Herpes simplex and varicellazoster virus infections. Med J 2002; 177:267-73. 3. Galluzzi KE. Management strategies for herpes zoster and postherpetic neuralgia. J Am Osteopath Assoc 2007; 107:8-13. 4. Gary L, Gilden DH, Cohrs RJ. Epigenetic regulation of varicella-zoster virus open reading frames 62 and 63 in latently infected human trigeminal ganglia. J Virol 2006; 80:4921-6. 5. Gnann JW Jr., Whitley RJ. Herpes zoster. N Engl J Med 2002; 347:340-6. 6. Hempenstall K, Nurmikko TJ, Johnson RW, et al. Analgesic therapy in postherpetic neuralgia: a quantitative systematic review. PLoS Med 2005; 2(7):e164. 7. Johnson RW, Dworkin RH. Treatment of herpes zoster and postherpetic neuralgia. BMJ 2003; 326:748-50. 8. Marin M, Gris D, Chaves SS, et al. Advisory Committee on Immunization Practices CfDCaPC. Prevention of Varicella: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR. 2007; 22:1-40. 9. Opstelten W, Zaal MJW. Managing ophthalmic herpes zoster in primary care. BMJ 2005; 331:147-51. 10. Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, et al. A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med 2005; 352:2271-84. 11. Weaver BA. The burden of herpes zoster and postherpetic neuralgia in the United States. J Am Osteopath Assoc 2007; 107:2-7.

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ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DEL HERPES ZSTER

.t

Sospecha de herpes zrter

Lesiones vesiculares con distribucin en dermatomas doloroso, prueba positiva de Tzanck, excepto herpes zoster sine herpete S No

Mayor de 50 aos?

Inicie tratamiento antiviral electivo si <72 horas, aciclovir y analgsicos; se debe descartar enfermedad que altere la inmunidad.

Lesiones con compromiso de un solo dermatoma

Lesiones diseminadas

Ramsay-Hunt (zster tico)

Zster oftlmico

Tratamiento sistmico aciclovir, 800 mg, por va oral, 5 veces al da, prednisona, 60 mg, por va oral, cuatro veces al da, reducir en 50% por semana por 21 das.

Tratamiento sistmico, descartar varicela

Aciclovir, 800 mg, por va oral 5 veces al da, anticinetsicos para manejo del vrtigo

Aciclovir, 800 mg, por va oral, 5 veces al da, tratar complicaciones en el cierre palpebral. Consulte a un oftalmlogo

Neuralgia postherptica?

No

Fin

S Antidepresivos tricclicos, opioides, gabapentina, tramadol, pregabalina Otros: capsaicina o lidocana tpica

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INFECCIONES NECROTIZANTES DE LA PIEL Y DE LOS TEJIDOS BLANDOS


Jos Flix Patio Restrepo, MD, FACS (Hon.) Oficina de Recursos Educacionales - FEPAFEM Jefe Honorario, Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot

INTRODUCCIN n la prctica diaria de la medicina se presentan con significativa frecuencia pacientes con infecciones necrotizantes de la piel y de los tejidos blandos, entidades potencialmente letales que constituyen un gran desafo para el mdico de atencin primaria, y especialmente para el de urgencias y para el cirujano. En los ltimos aos se registra un incremento universal en la incidencia de este tipo de nosologa, algunas verdaderamente malignas, en gran parte debido a la fragilidad y susceptibilidad del paciente de hoy, de mayor longevidad (Anderson y Kaye, 2006; Liang y Mackowiak, 2007) y con importante comorbilidad asociada: cncer, diabetes, enfermedad vascular, infeccin por VIH, regmenes de inmunosupresin, neutropenia (Maynor, 2006). Es escaso y confuso, a veces precario, el conocimiento sobre la naturaleza de estas infecciones, lo cual se traduce en diagnsticos imprecisos o tardos y elevadas tasas de mortalidad, que oscilan entre 5 y 80%. Por ello, se han creado bases de informacin en la Red, tales como la de la Na-

tional Necrotizing Fasciitis Foundation (www.nnff. org). Las infecciones de la piel y los tejidos blandos pueden manifestar un comportamiento extremadamente agresivo, que en determinados casos lleva a la muerte del paciente en el plazo de horas o de muy pocos das. La presentacin clnica vara, desde una simple pioderma hasta una fulminante fascitis necrotizante o la muy grave gangrena gaseosa. Son muchas las condiciones clnicas con las cuales se asocian y es muy variada la flora microbiana implicada. Esta patologa es ms frecuente en huspedes inmunocomprometidos, en personas de edad avanzada o extremadamente obesas, o con enfermedades degenerativas y debilitantes como diabetes o enfermedad vascular, con neoplasias, o en pacientes que han padecido trauma o han sido sometidos a operaciones sobre los tractos gastrointestinal y genital. Sin embargo, tambin se presentan en personas jvenes o sin antecedentes patolgicos que sufren trauma mnimo abierto o trauma por contusin, despus de inyecciones hipodrmicas o aun despus de opera-

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ciones limpias-contaminadas o aun limpias (como una reparacin de hernia o una revascularizacin miocrdica percutnea). Las lesiones necrotizantes pueden ser causadas por microorganismos nicos, como la infeccin por el muy agresivo Streptococcus del grupo A, pero ms comnmente son el resultado de infeccin polimicrobiana por una variedad de grmenes presentes en asociacin sinergstica. Esto da lugar a grave lesin tisular, con gangrena progresiva y toxicidad sistmica. Pero no es solo el Streptococcus - hemoltico del grupo A, el germen con capacidad de producir muy graves fascitis necrotizantes. Tambin se registran aquellas causadas por Staphylococcus, que usualmente produce celulitis, Haemophilus aerophilus y otros menos frecuentes como la Serratia marcescens (Campos y col., 2007) y hasta vibrios marinos (Gmez et al., 2003). Las mucormicosis pueden resultar en severas lesiones necrotizantes difciles de diferenciar de las fascitis necrotizantes de tipo polibacteriano. Resultan de la infeccin invasora por zigomicetos (anteriormente denominados ficomicetos). Algunos de estos hongos son ubicuos, omnipresentes en el ambiente, y otros, ms raros, producen cuadros fulminantes de gangrena tisular progresiva con elevadas tasas de mortalidad (Patio, 1984, 2001). Desde el punto de vista de la prctica clnica, estas infecciones pueden ser clasificadas en cinco grandes grupos: 1. Infecciones no clostridianas, entre las cuales la fascitis necrotizante polimicrobiana es la ms frecuente y la ms virulenta. 2. Infecciones clostridianas, causantes de gangrena gaseosa, la de mayor gravedad. 3. Infeccin por Streptococcus del grupo A. 4. Infeccin por variados Staphylococcus y diversos grmenes nicos. 5. Mucormicosis. Slo el diagnstico precoz y una intervencin quirrgica de emergencia para desbridacin radical en la fascitis necrotizante, y amputacin mayor en algunos casos de mionecrosis, junto con excelente soporte de la funcin orgnica en una buena unidad de cuidado intensivo, pueden salvar la vida del enfermo. Varias de las infecciones necrotizantes no clostridianas son productoras de gas, lo cual lleva a que errneamente las infecciones que se acompaan de crepitacin subcutnea o de la demostracin de gas en radiografas de los tejidos blandos se diagnostiquen como gangrena gaseosa. Es perentorio establecer la diferenciacin, por cuanto la gangrena gaseosa implica amputaciones mayores, mientras las fascitis necrotizantes requieren desbridacin amplia. Esta diferenciacin puede resultar difcil, y algunos autores han propuesto un puntaje (score) basado en determinaciones de laboratorio para diagnosticar la fascitis necrotizante (Wong et al., 2004). El puntaje score LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fascitis) propuesto por Wong y asociados (2004) tiene en cuenta las siguientes seis pruebas de laboratorio, con un valor asignado a cada una: recuento total de leucocitos, protena C reactiva, hemoglobina, sodio srico, creatinina y glicemia. Puntaje de 5 o menos es bajo riesgo, 6 a 7 riesgo intermedio y 8 o ms, alto riesgo. Los autores presentan un algoritmo para la aplicacin de este mtodo de diferenciacin. No tenemos experiencia con tal mtodo, y nos basamos en la apreciacin clnica, las pruebas de diagnstico y las imgenes, con la biopsia por congelacin de urgencia como el elemento diagnstico decisivo cuando se sospecha fascitis necrotizante. El diagnstico debe ser establecido con la mayor celeridad posible, por cuanto la intervencin quirrgica para desbridamiento de urgencia representa la nica manera de salvar al paciente.

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En las primeras dcadas del siglo XX, F.L. Meleney describi las infecciones gangrenosas por Streptococcus -hemolticos y sinergia bacteriana. Hoy todava muchos las denominan todas gangrena de Meleney o infeccin sinrgica de Meleney. Aunque raras, representan apenas una pequea fraccin de la totalidad de las infecciones estreptocccicas, las infecciones necrotizantes causadas por cepas ultravirulentas del Streptococcus -hemoltico del grupo A, la llamada bacteria devoradora de carne (flesh eating bacterium), afectan al msculo (miositis) y la fascia con singular agresividad: la extensin necrotizante a travs de los tejidos se produce por accin de toxinas y enzimas que destruyen los tejidos, a la sorprendente velocidad de una pulgada por hora. La tasa de mortalidad est alrededor de 30%. Las infecciones invasoras por Streptococcus A causan el sndrome de shock txico, el cual se caracteriza por hipotensin arterial, falla multiorgnica y fiebre alta. El creciente problema con el Streptococcus pyogenes resistente a la eritromicina y con el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina se aade a la dificultad en el manejo de estas entidades. TIPOS DE INFECCIN NECROTIZANTE En forma simple y prctica, se pueden clasificar as: Celulitis. Es la infeccin ms superficial, que afecta solamente la piel y en menor parte el tejido subcutneo. Las celulitis son entidades tpicamente monomicrobianas, usualmente producidas por Streptococcus aerbicos, otros cocos Gram positivos, bacilos coliformes y clostridios. El Haemophilus influenzae puede producir una forma de celulitis necrotizante que afecta principalmente a los nios. Tpicamente la piel aparece roja, edematosa y caliente. Se debe delimitar la extensin de la lesin marcando sus bordes con un esferogrfico corriente, para determinar si progresa. El tratamiento de la celulitis se hace preferentemente con altas dosis de penicilina. El desbridamiento operatorio generalmente no es necesario, aunque en ocasiones est indicada la incisin de la piel para disminuir tensin y prevenir la necrosis. CLASIFICACIN Muchas clasificaciones de las infecciones necrotizantes han sido propuestas, lo cual da lugar a confusin y, lo ms grave, a demoras en el tratamiento mientras se pretende ubicar la entidad en uno de los propuestos grupos. Generalmente, se aceptan las siguientes categoras: Gangrena bacteriana sinergstica o gangrena de Meleney (Streptococcus microaeroflico + S. aureus o Proteus). Celulitis sinergstica necrotizante. Celulitis crepitante no clostridiana. Fascitis necrotizante. Pioderma estafilocccica, celulitis e infecciones estafilocccicas de la herida. Fascitis necrotizantes. Son las infecciones muy agresivas, rpidamente progresivas, de etiologa polimicrobiana que afectan al tejido subcutneo y sus fascias de Camper y Scarpa, pero no el msculo ni su fascia. La flora incluye Streptococcus del grupo A, bacilos y cocos aerobios y anaerobios gram positivos y gram negativos. Mionecrosis. Es la temible gangrena gaseosa, entidad de alta mortalidad que resulta de la infeccin anaerbica del msculo por Clostridium perfringens, generalmente secundaria a trauma o a operaciones sobre el intestino. Se acompaa de marcada toxicidad sistmica, con fenmenos tales como coagulacin diseminada intravascular, hemlisis e hipocalcemia. Tambin se presenta mionecrosis en las infecciones por las cepas virulentas del Streptococcus hemoltico del Grupo A. Infeccin necrotizante por Streptococcus -hemoltico del Grupo A. Es la infeccin necrotizante muy grave causada por cepas ultra virulentas del Streptococcus A, que la prensa ha denominado bacteria devoradora de hombres o bacteria devoradora de carne, una grave entidad con tasas de mortalidad del orden del 30%.

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Pioderma estreptocccica o imptigo, erisipela, celulitis, lceras y gangrenas, e infecciones estreptocccicas de la herida. Pioderma gangrenosum (por flora polimicrobiana). Gangrena gaseosa (clostridiana). Mucormicosis cutnea necrotizante. En la prctica clnica la mayora de los mdicos establece distincin solo entre cuatro grandes grupos que corresponden a los cuatro sndromes clnicos principales: 1. Celulitis necrotizante sinrgica o gangrena de Meleney. 2. Gangrena estreptocccica 3. Fascitis necrotizante 4. Mionecrosis clostridiana o gangrena gaseosa. Y, para la mxima simplificacin, algunos autores proponen separarlas solo en dos grandes grupos: No clostridianas Clostridianas. La simple categorizacin en celulitis, fascitis necrotizante o mionecrosis es un mtodo sencillo y clnicamente relevante y prctico, siempre y cuando el cirujano tratante est consciente de la presentacin tan variable de las infecciones necrotizantes, de su compleja microbiologa y de su rpida progresin que es tan caracterstica de estas entidades potencialmente letales. El dolor desproporcionado en relacin con los hallazgos fsicos debe alertar acerca de la posibilidad de que se trate de una infeccin necrotizante de tejidos blandos. En el texto del American College of Surgeons (ACS Surgery, WebMD Corporation, New York, 2002) Lewis presenta la siguiente clasificacin:

Tabla 1. Clasificacin y caractersticas de las infecciones necrotizantes difusas.


TIPO Clostridiana Celulitis necrotizante Mionecrosis No clostridiana Celulitis necrotizante monomicrobiana Gangrena estreptotocccica Infecciones necrotizantes por Vibrio Fascitis necrotizante Comienzo ms lento (4 a 7 das), sinergia bacteriana, actividad anaerbica, afeccin de tejidos profundos (fascia de Scarpa) Comienzo rpido (1 a 3 das), microorganismo nico afeccin de tejidos superficiales (piel y tejido subcutneo) Signos locales tempranos, dolor moderado, afeccin de tejidos superficiales (piel y tejido subcutneo) Signos sistmicos precoces, dolor severo, afeccin de los tejidos profundos CARATERSTICAS

Celulitis sinergstica necrotizante por Comienzo ms lento (5 a 10 das), sinergismo bacteriano, afeccin de bacterias Gram negativas las capas ms profundas (fascia profunda) y posiblemente msculo.
Tomada de Lewis FT. Soft tissue infection. En ACS SURGERY. American College of Surgeons. WEBMD Corporation, New York, 2002.

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Ninguno de los signos clnicos, ni la necrosis, ni la presencia de gas con crepitacin en los tejidos son patognomnicos de los diferentes tipos de infeccin necrotizante de los tejidos blandos. Por ello en presencia de una infeccin severa que haga sospechar fascitis necrotizante se debe emprender la biopsia tisular por congelacin urgente para establecer el diagnstico precoz y emprender sin demora el tratamiento. FASCITIS NECROTIZANTE Es la ms comn entre las infecciones necrotizantes graves de la piel y los tejidos blandos (Patio y col., 1991; Patio, 2001,2007). Es un proceso infeccioso y necrtico, rpidamente progresivo, que erosiona masivamente el tejido subcutneo y sus fascias de Camper y Scarpa, y que generalmente no involucra la fascia muscular profunda, lo cual explica la confusin que ha existido con el trmino, puesto que precisamente la entidad no afecta a la fascia muscular profunda: se refiere a la capa grasa superficial (subcutnea) conocida como fascia de Camper y a la capa fibrosa ms profunda denominada fascia de Scarpa. Estas son las estructuras anatmicas que se ven involucradas en la fascitis necrotizante. El cuadro patolgico se acompaa de extrema toxicidad. El trmino fascitis necrotizante fue acuado por Wilson en 1952. Pero hay mencin de lesiones necrotizantes en los escritos de Hipcrates y de Galeno y fueron reconocidas desde el siglo XVIII. En Francia se las conoci como gangrena hmeda hospitalaria y tambin como fagedena gangrenosa (fagedena significa devoradora). En el siglo XIX las descripciones originales de la gangrena hospitalaria que afectaba las heridas de guerra corresponden a Joseph Jones, cirujano de los ejrcitos Confederados de los Estados Unidos. Tambin en el siglo XIX apareci la descripcin clsica por Alfred Jean Fournier de la infeccin gangrenosa de los genitales y del perin masculinos (Fournier, 1883, 1884). Esta ltima entidad clnica se conoce actualmente como gangrena de Fournier o sndrome de Fournier. En las mujeres puede presentarse un cuadro similar, especialmente a partir de infecciones de la glndula de Bartholin. La fascitis necrotizante ocurre con mayor frecuencia en las extremidades inferiores, pero se presenta en cualquier regin anatmica, incluyendo la cara y el cuero cabelludo. Aunque la patognesis de la fascitis necrotizante no es totalmente conocida, la evolucin rpidamente invasora y destructora hace pensar que el proceso se deba, en gran parte, a simbiosis y sinergia multibacteriana con abundante produccin de toxinas y enzimas lticas. ETIOLOGA La fascitis necrotizante es una infeccin polimicrobiana en la cual participa una amplia variedad de microorganismos (cocos y bacilos Gram positivos y Gram negativos, aerbicos y anaerbicos) que ejercen una accin sinrgica de gran virulencia. Generalmente, se aslan Streptococcus y Staphylococcus, bacterias entricas Gram negativas (enterococos) y bacteroides; se han reportado infecciones por especies de vibrios marinos (Gmez et al., 2003). En los estudios bacteriolgicos se pueden identificar clostridios, lo cual no necesariamente seala que se trata de una gangrena gaseosa, puesto que estos pueden aparecer simplemente como microorganismos contaminantes. La verdadera gangrena gaseosa, o mionecrosis clostridiana, se caracteriza por la invasin destructora del msculo. La gangrena tisular tambin puede ser producida por zigomicetos (o ficomicetos), que son hongos del gnero Mucor. El cuadro clnico es difcil de diferenciar de las fascitis necrotizantes de etiologa polibacteriana (Patio y col., 1984, 1991; Patio, 2001). PATOLOGA La caracterstica que diferencia las fascitis necrotizantes es la necrosis y destruccin de los tejidos subcutneos y de la fascia superficial (fascias de Camper y Scarpa). Este agresivo fenmeno resulta en erosin de la grasa por debajo de la piel, la cual aparece sorprendentemente preservada en las etapas iniciales del proceso. Esta caracterstica clnica, una piel relativamente normal, es la que puede dar lugar a demoras en el diagnstico y en el tratamiento. La fascia muscular y el msculo no resultan afectados.

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La biopsia por congelacin, que debe ser de tipo incisional para que incluya no solo la fascia subcutnea, sino tambin la fascia muscular y el msculo, permite establecer el diagnstico precoz, en tal forma que se pueda emprender de inmediato el tratamiento quirrgico radical. En el corte histolgico se observa infiltracin polimorfonuclear, trombosis de los vasos, microabscesos y la presencia de microorganismos. Las alteraciones histopatolgicas especficas de las fascitis necrotizante que aparecen en el corte por congelacin son los siguientes: 1. Necrosis de la fascia superficial. 2. Infiltracin polimorfonuclear de la dermis profunda y de la fascia. 3. Trombos fibrinosos de las arterias y venas que atraviesan la fascia. 4. Vasculitis con necrosis fibrinoide de las paredes de arterias y venas. 5. Presencia de microorganismos en las destruidas fascia y dermis en un espcimen tisular coloreado con Gram. 6. Preservacin del msculo. Con la progresin del proceso necrotizante para afectar a la totalidad de los tejidos blandos, incluyendo la piel, se hace histolgicamente indistinguible de otros procesos necrotizantes. La biopsia tambin es de gran utilidad para diferenciar una infeccin bacteriana de una mucormicosis, lo cual, por supuesto, se traduce en las decisiones teraputicas. Las biopsias por congelacin, que no deben causar demoras indebidas, no se encuentran fcilmente disponibles en muchos lugares. Entonces, el mejor diagnstico lo establece el cirujano, quien debe estar familiarizado e informado sobre esta patologa, para decidir sobre la intervencin operatoria para desbridacin, que frente a una fascitis necrotizante tiene carcter de urgencia. DIAGNSTICO Y ASPECTOS CLNICOS La infeccin necrotizante ocurre en cualquier grupo de edad, aunque es ms frecuente en los pacientes con heridas graves y contaminadas. Sin embargo, y esto es algo que se debe tener presente, tambin puede ser consecuencia de trauma menor, como excoriaciones, abrasiones, laceraciones mnimas o hasta picaduras de insectos, de la aplicacin de inyecciones o de contusiones y trauma no penetrante. Es de creciente prevalencia en drogadictos que utilizan jeringas infectadas. La edad avanzada, la obesidad, la insuficiencia vascular, las neoplasias malignas, las quemaduras, la inmunodepresin favorecen el desarrollo del proceso. Se ha descrito despus de operaciones sobre el intestino, como complicaciones de incisiones cercanas a colostomas e ileostomas, luego de una apendicectoma con apndice no purulento ni perforado, y tambin como complicacin de operaciones limpias tales como herniorrafias. La alteracin tpica es una progresiva excavacin subcutnea por la necrosis de la fascia superficial y de los tejidos blandos, mientras la piel aparece preservada. Este hallazgo de piel de apariencia normal o apenas algo enrojecida lleva a que la lesin permanezca desapercibida y al diagnstico tardo. La excavacin subcutnea permite que una pinza de diseccin se deslice bajo la piel sin dolor para el paciente, una sencilla maniobra diagnstica que es patognomnica. Se presenta edema, y es caracterstica la ausencia de linfangitis y linfadenitis. La presencia de gas en los tejidos puede ser detectada por crepitacin y tambin mediante radiografa simple o TAC de los tejidos blandos, lo cual ocurre en 90% de los casos. La presencia de gas, de por s, no significa una gangrena gaseosa, por cuanto son mltiples los microorganismos capaces de producir gas. Son de preferencia las imgenes por resonancia magntica, que demuestran las colecciones de lquido y la interfaz del msculo y la fascia en reas de necrosis, con lo cual se puede categorizar el tipo de lesin (celulitis, fascitis necrotizante, piomiositis) y definir la conducta quirrgica adecuada. Lograr la supervivencia en los pacientes afectados reside en el diagnstico precoz y el tratamiento urgente e inmediato. Los tejidos necrticos, exudados y lquidos aspirados de la regin afectada deben ser examinados de inmediato en frotis co-

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loreados con Gram y se deben tomar cultivos para aerobios y anaerobios. TRATAMIENTO La supervivencia de un paciente con fascitis necrotizante reside en la reseccin o desbridacin amplia y completa de todos los tejidos afectados, procedimiento que se debe efectuar con carcter de urgencia y sin consideraciones estticas, por cuanto se trata de un problema de vida o muerte. El cubrimiento antibitico de amplio espectro se hace desde el comienzo. Inicialmente est indicado el rgimen triple (PCG) orientado al control de los diversos agentes microbianos: Penicilina (o ampicilina) para clostridios, enterococos y peptoStreptococcus, en dosis de 3 millones de unidades de penicilina G cada 4 horas. Clindamicina (o metronidazol o cloranfenicol) para los anaerobios, B. fragilis y peptoStreptococcus, en dosis de 600 mg de clindamicina cada 6 horas. Gentamicina (u otro aminoglucsido) para enterobactericeas y toda la variedad de Gram negativos, en dosis de 1,5 mg/kg cada 8 horas. Imipenem o meropenem pueden ser utilizados como antibiticos nicos, de amplia cobertura. Tambin puede utilizarse una cefalosporina de tercera generacin o ciprofloxacina ms un agente antianaerbico. La vancomicina est indicada en casos de infeccin por Staphylococcus aureus meticilino resistente. Los pacientes con mucormicosis necrotizante tienen un pronstico reservado. Se prescribe anfotericina B, que ha sido el agente de preferencia, pero no todos los pacientes exhiben respuesta teraputica adecuada. Los nuevos agentes antimicticos pueden resultar ms eficaces; el fluconazol ha sido utilizado en pacientes con mucormicosis pulmonar. Realizada la desbridacin radical inicial de una fascitis necrotizante, el paciente es mantenido bajo cuidadosa monitora y soporte fisiolgico y metablico, y es llevado a las salas de ciruga para revisin programada (second look) a las 24 horas. Luego se realizan desbridaciones secuenciales bajo anestesia general, segn la gravedad y extensin de la lesin, con el fin de detectar y eliminar focos residuales que puedan reiniciar el proceso. El controvertido tratamiento con oxgeno hiperbrico no ha probado ser efectivo y puede ocasionar demoras en iniciar el pronto tratamiento quirrgico adecuado. Uso del sistema VAC en fascitis necrotizante Segn M. Cadena y A. Vergara, del Departamento de Ciruga del Hospital Universitario de la Fundacin Santa Fe de Bogot, se ha logrado un importante avance en el manejo de heridas complejas con el sistema de cierre asistido por vaco (VAC, Vacuum Assisted Closure), el cual ha sido aplicado con xito en casos de fascitis necrotizante. El sistema se basa en la aplicacin de succin continua o intermitente a travs de esponjas de poliuretano, lo que permite disminuir la colonizacin bacteriana y la remocin de detritus, edema y sustancias que, como las metaloprotineasas, retardan la cicatrizacin. Las ventajas de este sistema son bien apreciadas tanto por el personal de enfermera que nota la disminucin en el nmero de curaciones y la consiguiente rebaja de costos, como por los cirujanos tratantes, quienes ven como el tejido de granulacin se desarrolla de manera acelerada y constante, y por los pacientes en quienes se minimiza el dolor, el olor y la visin de heridas con drenaje continuo (Cadena y Vergara, 2008). El sistema VAC fue descrito en 1997 por Argenta y Morykwas. El sistema VAC, al movilizar el edema, permite que los vasos sanguneos aporten oxgeno y nutrientes de manera ptima (OConnor et al., 2005). Se ha utilizado en lesiones necrotizantes especficas de la pared torcica con excelentes resultados, e igualmente en la gangrena de Fournier (Rosser et al., 2000). En la fascitis necrotizante se logra evitar resecciones quirrgicas y se puede continuar el trata-

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miento ambulatorio con un sistema porttil de fcil manejo (Christopher et al., 2005). MIOSITIS POR GANGRENA GASEOSA En los casos de gangrena gaseosa clostridiana generalmente es necesario practicar amputaciones mayores para salvar la vida del enfermo. Infecciones de la regin pectoral requieren la reseccin radical de los msculos, a la manera de una mastectoma radical. Algunos autores opinan que el oxgeno hiperbrico es beneficioso, pero su utilidad realmente no ha sido establecida y el transportar pacientes a lugares distantes donde existan cmaras de oxigenacin hiperbrica puede resultar en demoras fatales. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Anderson DJ, Kaye KS. Skin and soft tissue infections in older adults. Clin Geriatr Med 2007; 23:595-613. 2. Argenta LC, Morykwas MJ. Vacuum assisted closure: a new method for wound control and treatment; clinical experience. Ann Plast Surg 1997; 38:563-77. 3. Brewer GE, Meleney FL. Progressive gangrenous infection of the skin and subcutaneous tissues, following operation for acute perforative appendicitis. Ann Surg 1926; 84:438. 4. Brothers TE, Tagge DU, Stutley JE, et al. Magnetic resonance imaging differentiates between necrotizing and non-necrotizing fasciitis of the lower extremities. J Am Coll Surg 1998; 187:416-21. 5. Cadena M, Vergara A, Cadena D. Uso del sistema de cierre asistido con vaco en las heridas complicadas. En Ciruga Plstica, Reconstructiva y Esttica. Tomo IV, Segunda Parte. Coiffman F. Editorial Amolca, Bogot, 2008. 6. Calderon E, Carter E, Ramsey KM, et al. Necrotizing fasciitis: a complication of percutaneous coronary revascularization. Angiology 2007; 58:360-6. 7. Campos AM, Fica A, Victoriano G, et al. Fascitis necrosante grave por Serratia marcescens: Reporte de un caso clnico Rev chil infectol 2007; 24:319-22. 8. Christopher W, Stewart J, Schwartz BF. Mechanics of wound healing and importance of vacuum assisted closure in urology. J Urol 2005; 173:1463-70. 9. Elliott D, Kufera JA, Myers RA. The microbiology of necrotizing soft tissue infections. Am J Surg 2000; 179:361-6. 10. Gmez JM, Fajardo R, Patio JF, Arias CA. Necrotizing fascitis due to Vibrio alginolyticus in an immunocompetent patient. J Clin Microbiol 2003; 41:3427-9. 11. Jones J. Investigations upon the nature, causes and treatment of hospital gangrene as it prevailed in the Confederate armies 1861-1865. En Hamilton, EH. (Editor). United States Sanitary Commission. Memoirs: Surgical II, p. 146-170. Riverside Press. New York, 1871. 12. Kessenich CR, Bahl A. Necrotizing fasciitis: understanding the deadly results of the uncommon flesh-eating bacteria. Am J Nurs 2004; 104:51-5. 13. Lewis RT. Soft tissue infection. En ACS Surgery. Principles and Practice. DW Wilmore, LY Cheung, AH Harken, JH Holcroft, JL Meakins, NJ Soper (Editors). American College of Surgeons. WebMD Corporation. New York, 2002. 14. Lpez FA, Lartchenko S. Skin and soft tissue infections. Infect Dis Clin North Am 2006; 20:75972. 15. Liang SY, Mackowiak PA. Infections in the elderly. Clin Geriatr Med 2007; 23:441-56. 16. Maynor M. Necrotizing fasciitis. Medicine Specialties Emergency Medicine Infectious Diseases. Updated Dec 11, 2006. 17. Meleney, FL. Hemolytic Streptococcus gangrene. Arch Surg 1924; 9:317. 18. OConnor J. Vacuum assisted closure for the treatment of complex chest wounds. Ann Thoracic Surg 2005; 79:1196-2000. 19. Patio JF, Castro D, Valencia A, Morales P. Necrotic soft tissue lesions after a volcanic cataclysm. World J Surg 1991; 15:240-7.

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ALGORITMO INFECCIN DE TEJIDOS BLANDOS


ALTA SOSPECHA DE FASCITIS NECROTIZANTE

HISTORIA CLNICA DETALLADA (COMORBILIDADES) Y EXAMEN FSICO MINUC IOSO

LABORATORIO: HEMOGRAMA, PROTENA CREACTIVA, CREATININA, BUN, GLICEMIA, ELECTROLITOS SRICOS, TO MA DE CULTIVOS DE SECRECIONES, PUNCIN PERCUTNEA PARA FROTIS Y CULTIVOS

ANTIBITICOS (RGIMEN TRIPLE DE CUBRIMIENTO) Y LQUIDOS IV

SI LA LESIN ES DE APARIENCIA LEVE (CELULITIS), SIN O CON MNIMA TOXICIDAD SIST MICA

CONTINUAR ANTIBIOTICOTERAPIA SEGN FROTIS (GRAM) Y RESULTADO DE CULTIVOS

DELIMITAR EL REA DE CELULITIS CON BOLGRAFO Y SEGUIR SU REA DE EXTENSIN POR HORARIO

SI LA LESIN ES DE APARIENCIA GRAVE (AUN CON PIEL RELATIVAMENTE SANA) Y ESTADO T XICO, DOLOR INTENSO TAC O RMN DE URGENCIA

BIOPSIA POR CONGELACIN DE URGENCIA POSITIVA PARA FN NEGATIVA PARA FN CONTINUAR ANTIBITICO TERAPIA , OBSERVACIN CUIDADOSA, MONITOREO DE LABORATORIO

DESBRIDACIN OPERATORIA DE EMERGENCIA

FN: fascitis necrotizante

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TTANOS
Jos Flix Patio Restrepo, MD, FACS (Hon) Oficina de Recursos Educacionales - FEPAFEM Jefe Honorario, Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot

INTRODUCCIN

l ttanos, una enfermedad que debera estar totalmente erradicada, todava se presenta con frecuencia significativa en los pases en desarrollo y raramente en los pases desarrollados. Mundialmente es causa de cerca de un milln de muertes por ao. En 2002 la Clnica Mayo inform de 26 pacientes atendidos en los ltimos 25 aos (Bunch et al., 2002). En los Estados Unidos todava se registran apenas unas cinco muertes anuales, pero mantiene una incidencia significativa en los pases del tercer mundo: el ttanos persiste como un problema global de salud. En Colombia el ttanos no es una enfermedad totalmente erradicada, y en determinadas regiones es endmica y se asocia con elevada mortalidad. Su incidencia ha disminuido notablemente: de 140 casos en 1998 a 9 en 2002 (Velandia, 2003).

La enfermedad fue descrita por los antiguos egipcios y por Hipcrates. Es una grave y frecuentemente mortal infeccin anaerbica producida por el Clostridium tetani, microorganismo que prolifera en tejidos traumatizados hipxicos, desvitalizados y contaminados con tierra y excrementos.

En los pases subdesarrollados, donde las madres frecuentemente no estn inmunizadas, la forma ms frecuente del ttanos es la neonatal, con unas 500.000 muertes anuales de recin nacidos. Estudios en Amrica Latina de los aos 1970 y 1980 mostraron tasas de mortalidad por ttanos neonatal de 5 a 60 casos por 1.000 nacidos vivos; en los aos 1970, anualmente moran ms de 10.000 nacidos vivos en las Amricas. En algunas naciones en desarrollo, la mortalidad puede representar entre 23 y 72% de todas las defunciones neonatales (OPS, 2005). Las lesiones asociadas con el parto vaginal, que son forzosamente contaminadas, pueden resultar en ttanos, as como las contaminaciones posparto o postaborto. En el neonato la puerta de entrada del bacilo tetnico generalmente es el lugar donde se corta el cordn umbilical. La Organizacin Panamericana de la Salud ha publicado una muy completa gua para la Eliminacin del Ttanos Neonatal (OPS, 2005). Ocasionalmente se reportan casos de ttanos postoperatorios. Se denominan heridas tetangenas las lesiones traumticas, contaminadas y desvitalizadas de los tejidos blandos, por el alto riesgo de desarrollar ttanos.

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En los servicios de urgencias, especialmente en las regiones rurales, se debe mantener una actitud alerta hacia el posible desarrollo de ttanos luego de este tipo de heridas de alto riesgo. Sin embargo, heridas leves y superficiales tambin pueden producir ttanos, y se presentan casos en que la causa no logra ser identificada. El agente etiolgico es el Clostridium tetani, un bacilo anaerobio estricto, Gram positivo, formador de esporas, con forma de palillo de tambor, que se encuentra normalmente en la tierra y en el tracto gastrointestinal de hombres y animales. Las formas esporuladas del C. tetani se hallan en el suelo, donde pueden permanecer inactivos, pero con potencial infeccioso, por dcadas. En los tejidos anxicos y desvitalizados se genera una potente neurotoxina, la tetanoespasmina, que penetra las fibras de los nervios motores perifricos y llega rpidamente, en 16 a 24 horas, al sistema nervioso central al nivel de la mdula y el bulbo; afecta principalmente los pares craneanos V y VII, por lo cual el trismo aparece como una manifestacin temprana. La presentacin temprana, en menos de 48 horas, ocurre en los casos de heridas graves. Los casos tpicos se desarrollan entre una y dos semanas despus del accidente que causa la inoculacin del bacilo, pero se han informado casos en que el ttanos se desarrolla hasta dos meses despus (Bunch et al., 2002). La toxina tetnica se liga a las neuronas presinpticas inhibitorias e impide la liberacin de acetilcolina por las terminaciones nerviosas en el msculo. La progresiva disminucin lleva a un grado extremo de excitabilidad del sistema nervioso, incluyendo el autnomo. El bloqueo y la prdida funcional de las neuronas inhibitorias lleva a que las neuronas motoras incrementen el tono muscular, lo cual se traduce en rigidez y espasmo. El cuadro clnico es de contracciones musculares dolorosas, primero en los maseteros (trismo y risa sardnica), y en los msculos del cuello (rigidez de nuca), y despus en los del tronco, espasmos generalizados (opisttonos), espasmos de los msculos de la masticacin (trismos), por lo cual el paciente tiene dificultad para abrir la boca, bostezar y masticar (disfagia), pudiendo llegar a la risa sardnica, rigidez muscular progresiva, afectando los msculos rectos abdominales (abdomen en tabla) y diafragma, ocasionando insuficiencia respiratoria y contracciones generalmente desencadenadas por estmulos luminosos, sonoros o por la manipulacin del paciente (Ministerio de la Proteccin Social). La anterior sintomatologa depende de la distribucin de la neurotoxina: se puede limitar a la musculatura de la extremidad lesionada (ttanos local), de la cabeza (ttanos ceflico) o de todo el cuerpo (ttanos generalizado). Un informe de la Clnica Mayo presenta un caso de insuficiencia respiratoria que se present con hipo tal vez debido a espasmos del diafragma (Bunch et al., 2002). La forma clnica ms comn es la del ttanos generalizado. La causa directa ms frecuente de muerte es la falla respiratoria. La erradicacin del ttanos depende de una buena profilaxis antitetnica y del buen manejo de las heridas. El toxoide tetnico, de notable eficacia y fcilmente asequible, es de gran efectividad en la provisin de inmunidad prolongada, con proteccin por lo menos por 10 aos. En Colombia, el toxoide tetnico, TT, o antgeno tetnico, es producido por el Instituto Nacional de Salud; tambin hay preparaciones comerciales de excelente calidad (Tetanol, Anatoxal, etc.). Pocos son los adultos que cumplen con el refuerzo de inmunizacin antitetnica con el antgeno tetnico despus de que, de nios, se les aplic la Vacuna Triple. Profilaxis en casos de heridas La profilaxis antitetnica (Patio, 2001) en los casos de heridas accidentales se basa en: 1. Manejo quirrgico de la herida, especialmente si se trata de una lesin susceptible de desarrollar ttanos, de una herida tetangena. Se reconocen como tales las siguientes:

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Heridas producidas por armas de fuego o plvora (juegos pirotcnicos). Heridas penetrantes y profundas, en particular las que suceden en ambientes contaminados con excrementos. Laceraciones contaminadas y tratadas en forma inadecuada. Lesiones dentales infectadas. Otitis supuradas. Heridas que contienen cuerpos extraos tales como tierra, fragmentos de vidrio, metal, madera, etc. Fracturas abiertas. Ulceras de decbito. Suturas con catgut contaminado (el catgut todava se usa en regiones apartadas). Quemaduras. Suturas infectadas.

El manejo de la herida incluye lavado profuso, desbridacin y reseccin de tejidos desvitalizados y remocin de cuerpos y materiales extraos, utilizando tcnicas rigurosamente aspticas. Las heridas antiguas y/o severamente contaminadas deben dejarse abiertas. 2. Inmunizacin activa (vacunacin) con toxoide tetnico. 3. Inmunizacin pasiva con globulina antitetnica humana (GATH), tambin denominada globulina humana ttano inmune (HTIG, human tetanus immune globulin), gamma globulina antitetnica o globulina hiperinmune. (La antigua antitoxina equina o bovina [suero antitetnico], que produca serias reacciones anafilcticas y que era poco efectiva, ha sido descartada, una vez que la globulina humana ttano inmune lleg a estar ampliamente disponible). La inmunizacin antitetnica activa con toxoide y pasiva con globulina humana antitetnica (HTIG) debe cumplirse en todo caso de heridas tetangenas en pacientes que no hayan recibido dosis

de refuerzo de su inmunizacin antitetnica en los ltimos cinco aos. Si el paciente est al da en su rgimen de inmunizacin con toxoide, no es necesario administrar toxoide ni globulina hiperinmune.
La globulina hiperinmune antitetnica, o gammaglobulina antitetnica, es el agente que provee la inmunizacin pasiva inmediata, y por ello debe ser administrada en toda herida tetangena o en pacientes en quienes no exista certeza sobre su estado de inmunizacin activa. Inmunizacin activa El toxoide tetnico, o antgeno tetnico, provee inmunizacin activa. Se recomienda el siguiente rgimen de vacunacin: a) Toxoide 0,5 ml IM si el paciente no ha recibido un refuerzo en los ltimos 3 a 5 aos. Teniendo en cuenta que el toxoide es un agente sensibilizante que puede provocar reacciones, la administracin del toxoide debe ser juiciosa, considerando el riesgo de

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la enfermedad contra la posibilidad de una reaccin. b) En individuos sin inmunizacin previa se recomienda: Heridas limpias, frescas (menos de 24 horas) y menores, en las cuales la posibilidad de desarrollar ttanos es remota: Toxoide 0,5 ml IM como dosis inicial de vacunacin, con instrucciones escritas para completar una segunda dosis de 0,5 ml IM en 4 y 6 semanas y una tercera de 0,5 ml IM en 4 y 6 meses. Heridas tetangenas, o de alto riesgo, son las de ms de 24 horas, sucias, de bordes irregulares, con cuerpos extraos y tejidos necrticos: Toxoide 0,5 ml IM como dosis inicial de inmunizacin activa, junto con 250 unidades IM de globulina humana ttano inmune (GATH, TIG), con jeringas diferentes y aplicadas en lugares diferentes. Se completa el rgimen de inmunizacin activa con 0,5 ml IM de toxoide en 4 a 6 semanas y 0,5 ml IM en 6 meses a 1 ao. c) En los pacientes que han sido inmunizados (vacunados): Heridas limpias (limpias y no contaminadas): si es menor de 7 aos, aplicar DPT, completando las 3 dosis con intervalos de 2 meses y no aplicar inmunoglobulina. En mayores de 7 aos con historia de inmunizacin con TT o TD y si han transcurrido ms de 10 aos desde la ltima dosis, toxoide 0,5 ml IM, como dosis de refuerzo y no aplicar inmunoglobulina antitetnica. Si en el curso del ao el paciente termin su vacunacin o recibi una dosis de refuerzo, no debe aplicarse toxoide tetnico, pues aun tiene suficiente inmunidad activa. Heridas tetangenas: toxoide 0,5 ml IM, como dosis de refuerzo. Si en el curso del ao el paciente termin su vacunacin o recibi una dosis de refuerzo, no debe aplicarse toxoide tetnico, pues an tiene suficiente inmunidad activa. Pero si el paciente complet su vacunacin ms de 5 aos atrs, se completa la vacunacin con el rgimen de una dosis adicional de 0,5 ml IM a las 4 a 6 semanas y una tercera dosis a los 6 a 12 meses. No se aplica inmunoglobulina antitetnica. Cuadro clnico y tratamiento del ttanos establecido El cuadro clnico se caracteriza por: Debilidad o contractura muscular generalizada, con trismus y severos espasmos generalizados. Opisttono y rigidez abdominal. Puede presentarse falla respiratoria, taquicardia, hipertensin, fiebre y diaforesis. El opisttono, la rigidez abdominal y una grotesca expresin facial denominada risus sardonicus son los sntomas clsicos. Se pueden precipitar espasmos por causas menores tales como un ruido sbito, una luz brillante o una corriente de aire. La afeccin de los msculos respiratorios lleva a falla respiratoria. Algunos pacientes presentan disfuncin del sistema nervioso autnomo, lo cual se manifiesta por taquicardia, hipertensin, fiebre y diaforesis, manifestaciones que son de difcil manejo. Las complicaciones del ttanos incluyen neumona, trombosis venosa, embolismo pulmonar y fracturas de los huesos y de la columna vertebral causadas por las contracturas musculares. En cuanto al laboratorio diagnstico, generalmente se presenta leucocitosis, siendo lo ms importante el cultivo anaerbico del C. tetani. Sin embargo, este cultivo es positivo apenas en 30% de los casos (Bunch et al., 2002). La globulina humana tetanoinmune (TIG) neutraliza la toxina tetnica en casos de ttanos establecido. La dosis debe ser de 3.000 a 6.000 unidades IM, inyectada preferiblemente en un lugar proximal al sitio de la herida. La vida media de este anticuerpo es de tres semanas, por lo cual puede ser necesario repetir la dosis.

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En el caso de ttanos establecido est indicado el tratamiento con penicilina G acuosa en dosis de 10 a 40 millones de unidades diarias en bolos por va intravenosa, o, segn el Ministerio de la Proteccin Social de Colombia, 50.000 a 100.000 unidades/Kg/da IV por 10 das. Antibiticos que pueden ser utilizados como alternativa teraputica son: clindamicina, metronidazol, eritromicina, tetraciclina, cefalosporinas, imipenen. Medidas teraputicas generales (Patio, 2001): a) El paciente debe ser protegido de estmulos sbitos, movimientos innecesarios y cualquier excitacin. b) El diazepam (Valium) es el agente de preferencia para el control de la hipertonicidad y contracturas musculares, fenmeno que en general es ms pronunciado en los msculos maseteros y en los de la extremidad donde se halla la lesin. La dosis es de 10 a 20 mg cada 3 4 horas. c) Una vez que el paciente haya sido anestesiado se coloca un tubo nasogstrico o nasoyeyunal para alimentacin enteral. A travs del tubo pueden administrarse las dosis adicionales de diazepam. En los casos de leo severo es necesario recurrir a la nutricin parenteral total. d) En general, se prefiere la curarizacin, lo cual implica ventilacin mecnica. Los agentes curarizantes ms usados son la d-tubocurarina, 15 a 30 mg; el alcuronio, 10 a 20 mg; el pancuronio (Pavuln) 4-8 mg hasta cada 30 minutos. Medidas sintomticas segn necesidad: Diazepam o clorpromazina para hipertonicidad muscular. Cuidadosa higiene bucal para trismus. Intubacin oral seguida de traqueostoma formal para disfagia. Parlisis teraputica y ventilacin mecnica para espasmo muscular. Sedacin leve y analgsica y soporte emocional para ansiedad. Soporte nutricional de preferencia por tubo nasogstrico o nasoyeyunal, pero por va parenteral si hay leo. Reemplazo de lquidos por grandes prdidas insensibles. Anticoagulantes para prevencin de trombosis profundas. Bloqueo adrenrgico para hiperactividad simptica. Marcapasos auricular para bradicardia refractaria. Coloides si hay shock prolongado. Si no hay unidad de cuidado intensivo disponible: Diazepam o clorpromazina en grandes dosis para sntomas musculares. Traqueostoma para prevenir espasmo larngeo y neumonitis de aspiracin. Alimentacin nasogstrica y administracin de lquidos. Segn D. Scott Smith, Jefe de Infectologa de la Universidad de Stanford, El tratamiento puede abarcar: - Medicamentos para neutralizar el txico (concentrado de inmunoglobulinas antitetnicas). - Antibiticos, incluyendo penicilina, clindamicina, eritromicina o metronidazol. - Ciruga para limpiar la herida y eliminar la fuente del txico (desbridamiento). - Relajantes musculares, como el diazepam. - Reposo en cama en un ambiente calmado (luz tenue, poco ruido y temperatura estable). - Sedantes.

Es posible que sea necesario el uso de asistencia respiratoria con oxgeno, intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica.

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Inmunizacin activa para prevenir el ttanos Segn la OPS (2005), en los lactantes y en los nios se debe aplicar la vacuna triple contra la difteria, tos ferina, ttanos (DPT, diphtheria, pertussis, tetanus) y de toxoide tetnico y diftrico (TT/Td) a los escolares y a las mujeres embarazadas. En el nio se debe iniciar la inmunizacin activa con toxoide adsorbido al cumplir los tres meses de edad, con tres inyecciones IM de 10 U Lf a intervalos de 4 a 6 semanas y de 4 a 6 meses. Para lograr la inmunidad, se requieren refuerzos de toxoide adsorbido cada 10 aos hasta los 60 aos; despus de esta edad los refuerzos se deben administrar cada 5 aos. No se debe plantear lmite superior de edad para la inmunizacin contra el ttanos, y hasta las personas de muy avanza edad, 75 o ms aos, deben recibir inmunizacin primaria y refuerzos cada 10 aos. Precisamente, son las personas de mayor edad las que presentan las ms altas tasas de mortalidad. La mortalidad global es de 20 a 30%, pero es superior al 50% en los mayores de 60 aos. Inmunizacin pasiva Se logra una proteccin temporal con la inyeccin de anticuerpos antitetnicos, para lo cual se utiliza la globulina antitetnica humana, tambin conocida como globulina humana ttano inmune (TIG) o globulina hiperinmune. La inmunizacin con toxoide tetnico (Tt) o con globulina tetanoinmune (TIG) depende de la naturaleza de la herida y de la historia de la inmunizacin. El Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) resume as el programa de inmunizacin (Ross, 1995; Lawrence et al., 2002):

Historia de la inmunizacin

Heridas Tetangenas Td1 TIG Td1

Heridas no tetangenas TIG

(dosis de toxoide) Se desconoce 0 menos de 3 3 ms2

S No4

No No

No No3

Para nios menores de 7 aos: DPT (Td si existe contraindicacin para la vacuna contra tos ferina, pertussis) es preferible frente al toxoide tetnico solo. Para mayores de 7 aos, el Td es preferible frente al toxoide tetnico solo. Si slo se han recibido 3 dosis de toxoide tetnico fluido, se debe administrar una cuarta dosis de toxoide, de preferencia un toxoide adsorbido. Si han transcurrido ms de 10 aos desde la ltima dosis. Si han transcurrido ms de 10 aos desde la ltima dosis (no se requieren refuerzos con mayor frecuencia, y estos pueden incrementar los efectos secundarios).

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El Ministerio de la Proteccin Social de Colombia recomienda el esquema que puede ser descargado de Ttanos Accidental, en el Protocolo de Vigilancia del Ttanos Accidental, que puede ser descargado directamente de: http://www.companiamedica.com/libros_gratis/ eliminacion/tetanos_acc.pdf Vacunas y productos biolgicos Las preparaciones para profilaxis del ttanos disponibles en Colombia son: vacunas para inmunizacin activa (toxoide antitetnico), globulina antitetnica humana para inmunizacin pasiva (globulina ttano inmune, TIG) y la controvertida antitoxina animal (suero equino antitetnico), la cual est en desuso. a) Vacunas para inmunizacin activa

Vacunas triples
Adems de las preparaciones de toxoide tetnico, se hallan en el mercado las Vacunas Triples para inmunizacin simultnea contra difteria, ttanos y tos ferina, como la Vacuna Triple DPT del Instituto Nacional de Salud, que contiene toxoide diftrico (25 Lf/ml), toxoide tetnico (6 Lf/ml) y microorganismos muertos de B. pertussis. La primovacunacin consiste en la aplicacin de tres inyecciones (IM profunda) de 1 ml con intervalos de 28 das; la edad ideal para la primera vacunacin est comprendida entre los 3 y los 6 meses de edad. La inmunidad despus de la vacunacin primaria persiste por 2 3 aos para la difteria y la tos ferina y por 10 aos para el ttanos. Por ello se recomienda una inyeccin de refuerzo de DPT al ao y hacia los 5 6 aos, con el ingreso escolar; no se debe aplicar despus de los 7 aos. Los anteriores datos sobre inmunizacin con vacuna triple deben ser tenidos en cuenta cuando se enfrente una herida, a fin de tomar una decisin racional en un asunto de tanta trascendencia como la profilaxis antitetnica. b) Inmunizacin pasiva. Globulina antitetnica humana (GATH) para inmunizacin pasiva

Toxoide tetnico (Instituto Nacional de Salud).


Cada dosis (ampolla de 1 ml) contiene 8 Lf/ml de toxoide tetnico adsorbido. Vacunacin primaria: dos inyecciones IM de 1 ml cada una, con un intervalo de 28 das, y una tercera dosis de 1 ml a un ao; dosis de refuerzo cada 5 aos.

Tetanol (Hoechst Colombiana, S. A.)


Cada dosis de 0,5 ml contiene 40 UI de toxoide adsorbido. Vacunacin primaria: dos inyecciones IM de 0,5 ml cada una, con intervalo de 4 a 8 semanas, y una tercera dosis de 0,5 ml a los 6 12 meses. Dosis de refuerzo cada 5 10 aos.

Tetuman Berna (Productos Berna)


Cada 1 ml contiene 125 UI de gamma globulina antitetnica humana. Su presentacin es en ampollas de 2 ml (250 UI). Profilaxis del ttanos neonatal En regiones donde el ttanos neonatal constituya un problema de salud pblica se debe realizar la vacunacin de la madre con dos inyecciones de toxoide en el curso del embarazo. Los anticuerpos atraviesan la placenta y confieren inmunidad al beb hasta por los primeros 6 meses de la vida.

Tetavax (Pasteur Merieux Serums & Vaccins)


Cada dosis de 0,5 ml contiene 40 UI de toxoide tetnico adsorbido. Vacunacin primaria: dos o tres inyecciones de 0,5 ml cada una con un mes de intervalo, sin exceder 6 meses. Refuerzo de 0,5 ml un ao despus de la primera vacunacin y luego cada 10 aos.

Anatoxal TE Berna (Productos Berna)


Cada dosis de 0,5 ml contiene 20 Lf de toxoide adsorbido. Se utiliza el mismo rgimen de las preparaciones anteriores.

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LECTURAS RECOMENDADAS 1. Bunch TJ, Thalji MK, Pellika PA, Aksamit TR. Respiratory failure in tetanus. Chest 2002; 122:1488-92. 2. Cook TM, Protheroe RT, Handel JM. Tetanus: a review of the literature. Br J Anesth 2001; 87:477-87. 3. Lawrence T, Bevin AG, Sheldon GF. Acute wound care. En: ACS Surgery. Principles and Practice. Edited by DW Wilmore et al. American College of Surgeons. Web MD Corporation. New York, 2002. 4. Oladiran I, Meier DE, Ojelade AA, et al. Tetanus: continuing problem in the developing world. World J Surg 2001; 26:1282-5. 5. Ministerio de la Proteccin Social, Instituto Nacional de Salud. Protocolo de Vigilancia de Ttanos Accidental. Bogot, diciembre 16, 2006. 6. OPS. Organizacin Panamericana de la Salud. Eliminacin del Ttanos Neonatal. Gua Prctica. Segunda edicin. Publicacin Cientfica y Tcnica No. 602. Washington DC, 2005. www. paho.org 7. Patio JF. Ttanos. En Lecciones de Ciruga. Patio JF. Editorial Mdica Panamericana. Bogot, Buenos Aires, 2001. 8. Rhee P, Nunley MK, Demetriades D, et al. Tetanus and trauma: a review and recommendations. J Trauma 2005; 58:1082-8. 9. Ross SE. Prophylaxis against tetanus in wound management. American College of Surgeons, Committee on Trauma. Chicago, 1995. 10. Smith DS. Ttanos. Medline Plus Enciclopedia Mdica. U.S. National Library of Medicine, National institutes of Health, Department of Health and Human Services. Noviembre 27, 2006. Disponible en: (www.nlm.nih.gov/ medlineplus/spanish/ency/article/000615.htm) 11. Velandia M. Instituto Nacional de Salud. Comunicacin personal 2003.

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NEUTROPENIA FEBRIL
Guillermo Prada, MD Jefe, Seccin de Infectologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Diego Andrs Beltrn, MD Seccin de Urgencias Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot

n la medida en que las terapias antineoplsicas e inmunosupresoras han mejorado la supervivencia de los pacientes con cncer, es cada vez ms frecuente para el mdico de urgencias recibir pacientes con problemas derivados de la enfermedad de base, el tratamiento mdico o sus complicaciones. En una reciente revisin de las estadsticas del Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot el 2.7% de las consultas durante el ao 2007 al servicio de Urgencias fue por cncer o alguna de sus complicaciones. Una de las situaciones ms temidas es la infeccin en el paciente inmunoincompetente, ya que son mucho ms propensos a ellas tanto por grmenes usuales como por oportunistas. Lo ms delicado en estos casos es la inusual virulencia de estos grmenes, que adems cursan en un principio inadvertidos debido a la escasa respuesta que los enfermos tienen frente a la enfermedad. Por ello, ante la simple sospecha de infeccin los mdicos estn tentados a usar antibiticos, casi siempre de amplio espectro y por ende capaces de producir gran resistencia bacteriana.

El paciente con inmunosupresin por terapia antineoplsica se maneja en una fina lnea entre la profilaxis, la terapia para infecciones localizadas y el uso de terapias de amplio espectro para cubrir infecciones no muy definidas. En el perodo inmediatamente posterior a las terapias antineoplsicas, particularmente quimioterapia, los recuentos de clulas blancas en sangre tienden a caer gradualmente a medida que la mdula sea se compromete por el tratamiento, generando estados de neutropenia absoluta que aumentan el riesgo de infeccin por bacterias y hongos. Cuando el recuento de neutrfilos cae por debajo de 1.000 clulas/mm3 el riesgo de infeccin aumenta de manera sustancial pero las infecciones clnicas se hacen manifiestas por lo general con recuentos por debajo de 500 clulas / mm3 (neutropenia moderada) y recuentos menores de 100 clulas/mm3 tienen un riesgo de 20% de presentar fiebre con bacteriemia. La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas define neutropenia febril como un pico febril de ms de 38,3 C, o temperatura de 38,0 C sostenida por ms de una hora, con re-

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cuentos menores de 500 neutrfilos/mm3, o menos de 1.000 con tendencia a disminuir en los das siguientes. La mitad de los pacientes en quienes aparece fiebre tienen infeccin manifiesta u oculta. La alteracin de las barreras epiteliales naturales por el tratamiento antineoplsico facilita la colonizacin y traslocacin de las bacterias del tracto gastrointestinal, pero cualquier sitio puede ser colonizado sin presentar la trada inflamatoria, o con manifestaciones no comunes. En infecciones invasivas con bacteriemia se deben buscar indicios de infeccin en fondo de ojo, mdula sea, dispositivos intravasculares permanentes o temporales, y regiones periungueales. Se debe realizar por lo menos un grupo de hemocultivos con muestras tomadas de dispositivos intravasculares del paciente. Si hay un rea con secrecin debe ser examinada prontamente con Gram y cultivo para bacterias y hongos, si la lesin es crnica debe realizarse un ZN (Ziehl - Nielsen) y cultivo para micobacterias. El cultivo de muestras tomadas con hisopo, de narinas y recto, debe realizarse de acuerdo con las guas locales de cada institucin para control de microorganismos multirresistentes. Segn los sntomas individuales, diarrea, disuria, tos, as como la presencia de otros dispositivos invasivos (como sonda vesical) o procedimientos previos, se ordenan otros exmenes y cultivos. QU PACIENTES DEBEN RECIBIR TERAPIA ANTIBITICA? La decisin de iniciar antibioticoterapia en pacientes inmunosuprimidos con neutropenia febril es crtica y debe hacerse con base en un excelente anlisis clnico y la bsqueda exhaustiva de foco y germen causal. As, aunque en todo paciente con neutropenia moderada o severa con signos de infeccin con o sin fiebre se debe iniciar tratamiento antibitico, lo primero que debe hacer el clnico es buscar la fuente de la infeccin. Se sabe que los sitios ms frecuentes de infeccin son: 1. Encas y tejido de soporte periodontal. 2. Faringe. 3. Esfago. 4. Pulmn. 5. Piel perineal. 6. Ano y recto. 7. Piel. Si existe un sitio conocido de infeccin el manejo debe guiarse de acuerdo con el Gram que se obtenga de la secrecin. Si no existe un foco conocido se debe iniciar terapia de amplio espectro urgente y guiarse por la evolucin clnica, la recuperacin hematolgica y los cultivos durante la hospitalizacin del paciente. La teraputica emprica debe cubrir bacterias gram negativas incluyendo Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, y Klebsiella spp. El espectro puede cubrir la mayora de bacterias gram positivas, pero generalmente no es necesario iniciar vancomicina a menos que exista un germen reconocido como resistente al tratamiento usual, de acuerdo con la epidemiologa local, o se identifique un coco gram positivo en el Gram inicial. La infeccin por grmenes multirresistentes gram positivos es larvada y responde al tratamiento si se inicia unos das despus al identificarlo en el cultivo. No se debe emplear un antifngico empricamente a menos que haya evidencia de infeccin por hongos o se sospeche infeccin secundaria. INFECCIN DE CATTERES INTRAVASCULARES La colonizacin de un puerto intravascular por especies de Staphylococcus spp. meticilino resistente es frecuente y responde muy bien a la terapia sistmica con vancomicina sin necesidad de retirar los catteres tunelizados o permanentes. Sin embargo, si existen signos persistentes de infeccin tras tres das de tratamiento sistmico, signos de infeccin del sitio de implante o coloni-

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zacin por otras bacterias, el catter debe retirarse inmediatamente. El uso de soluciones cerradas y rotacin de antibiticos por las luces del catter no esta an aprobada como estndar para seguir y debe usarse segn los criterios locales. OTROS SITIOS DE INFECCIN Debe seguirse el manejo guiado por el Gram inicial y los cultivos; si el sitio se localiza, revise la gua respectiva para manejo de diarrea, neumona o infeccin urinaria en el paciente inmunocomprometido. TRATAMIENTO EMPRICO El modelo clnico realizado por Talcott et al., consiste en factores clnicos que se evalan en las primeras 24 horas posteriores a la admisin hospitalaria e involucra 4 categoras de pacientes: - Categoras I, II y III incluyen pacientes de alto riesgo: aquellos que han sido hospitalizados al inicio con neutropenia febril (categora I); pacientes ambulatorios quienes presentan serias comorbilidades agudas, las cuales pueden haber sido la razn para hospitalizar independientemente de la fiebre y leucopenia (categora II); y pacientes sin comorbilidades agudas pero con cncer incontrolable (remisin incompleta de leucemias y otros tipos de cncer que progresan durante el ltimo rgimen de quimioterapia) y Categora IV, que incluye pacientes que no poseen factores de riesgo presentes en los otros grupos. Sntomas moderados. ........................................ 3 Sin hipotensin.................................................. 5 Sin EPOC............................................................. 4 Tumor slido o sin evidencia de infeccin por hongos......................................................... 4 Sin deshidratacin............................................. 3 Paciente ambulatorio al comenzar la fiebre.... 3 Edad <60 aos.................................................... 2 Una puntuacin mayor de 21 puntos indica bajo riesgo para enfermedad severa, en cuyo caso el paciente es candidato a terapia por va oral y manejo ambulatorio con seguimiento estricto. La escala solo se aplica para adultos. La mejor informacin reciente sugiere que el manejo ambulatorio en pacientes de bajo riesgo, aunque aumenta los efectos secundarios gastrointestinales, no muestra diferencia en mortalidad ni en la tasa de falla teraputica, con respecto al tratamiento endovenoso. Dicho manejo ambulatorio se debe convenir con el mdico tratante y la opcin antibitica es ciprofloxacina 750 mg VO 2 veces al da, amoxicilina/clavulanato 1 gramo VO 2 veces al da, excepto si ha recibido recientemente profilaxis con ciprofloxacina o existe algn criterio de exclusin para manejo ambulatorio. FACTORES QUE PUEDEN AUMENTAR EL RIESGO EN MANEJO AMBULATORIO Recuento de neutrfilos <100 clulas/mm3; de monocitos < 100 clulas /mm3. Alteraciones en radiografas de trax. Insuficiencia heptica o renal (ajuste de dosis, toxicidad). Neutropenia > 7 das. Resolucin esperada de la neutropenia >10 das. Infeccin de dispositivo intravascular (germen resistente). Sin signos de recuperacin hematolgica. Neoplasia activa. Temperatura >39,0 C.

Tras reconocer el paciente neutropnico, se puede usar la puntuacin para clasificar el riesgo segn Talcott et al. SIGNO O SNTOMA PUNTUACIN Extensin de la enfermedad (seale slo uno) Asintomtico...................................................... 5 Sntomas leves................................................... 5

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Alteracin del estado mental (meningitis, sepsis). Mal estado general (vmito, diarrea, taquipnea, etc.). Dolor abdominal (tiflitis, abscesos intraabdominales). Enfermedad concomitante (EPOC, diabetes, etc.). Si el paciente se encuentra en muy buenas condiciones generales pero tiene algn criterio de exclusin puede optarse por una opcin intermedia en la cual se haga ingreso al hospital por tres das para manejo intravenoso y tras descartar patologa severa o grmenes multirresistentes se d salida para manejo ambulatorio. Si el paciente es de alto riesgo con puntuacin inferior a 21, la terapia debe ser endovenosa con supervisin en el hospital, con uno o dos medicamentos. La monoterapia muestra los mismos resultados que la terapia combinada con aminoglucsidos pero sin los efectos adversos derivados de estos ltimos por lo que puede ser considerada como rgimen inicial de tratamiento. La monoterapia usa cefalosporinas de tercera, ceftazidima 2,0 gramos IV 3 veces al da, o cuarta generacin, cefepime 2 gramos IV 2 a 3 veces al da, o carbapenems con cubrimiento para Pseudomonas spp., imipenemcilastatina 500 mg cada 6 horas, meropenem 1 a 2 gramos 3 veces al da, al igual que piperacilinatazobactam 4,5 gramos 4 veces al da. Existe un metaanlisis comparativo de monoterapias, que report aumento de la mortalidad por todas las causas a 30 das, con el empleo de cefepime, por lo que se recomienda el uso cuidadoso de dicho frmaco, mientras se dispone de un nmero mayor de estudios. El uso de monoterapia exige una vigilancia muy estricta del paciente por la posibilidad de fallas de tratamiento, o aparicin de cepas resistentes, particularmente gram positivos como Streptococcus pneumoniae, y Streptococcus viridans al utilizar ceftazidima. El uso de terapia mltiple con dos medicamentos agrega un aminoglucsido a los medicamentos de monoterapia, el cual se elige segn concepto del mdico tratante. Se ha utilizado gentamicina, amikacina y tobramicina; el uso de dosis nica o de dosis mltiples debe evaluarse con un experto en enfermedades infecciosas, para estos pacientes. Es necesario medir niveles sricos para seguir la teraputica con estos agentes y evitar toxicidad. El uso de carboxipenicilinas o ureidopenicilinas con aminoglucsidos es aprobado por la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas y es una alternativa en muchas instituciones. Como opcin en terapia mltiple, si el paciente no recibi profilaxis con fluoroquinolonas, la combinacin de ciprofloxacina ms un -lactmico de amplio espectro ha mostrado ligero aumento en tasas de curacin y adicionalmente menor nefrotoxicidad con respecto al uso de aminoglucsidos. El uso de vancomicina junto con la terapia bsica (biconjugado o triconjugado) debe hacerse slo en el contexto de sospecha clara por organismos resistentes o la identificacin de estos en el cultivo. La inclusin de antibiticos glucopptidos, en los regmenes antibiticos empricos usuales, no mejora los resultados de dichas terapias antimicrobianas en pacientes con cncer y neutropenia febril. Si el paciente tiene sospecha de infeccin de dispositivo intravascular, se conoce colonizacin por S. aureus meticilino resistente, o S. pneumoniae penicilino y cefalosporio-resistente, hay comprobacin por cultivo y antibiograma de cocos o bacilos gram positvos sensibles solo a vancomicina, o hay signos de shock sptico, se debe iniciar vancomicina de inmediato. Si se encuentra un organismo resistente a vancomicina, se deben consultar las guas locales para uso de linezolide, quinupristina/dalfopristina. La vancomicina debe descontinuarse si se descarta infeccin por microorganismo resistente en los cultivos. El manejo inicial debe valorarse permanentemente durante los primeros 3 a 5 das, si hay deterioro rpido debe ajustarse el esquema; si el paciente est estable o mejora, el ajuste se realiza con los resultados de los cultivos; la fiebre puede continuar por 5 a 7 das despus de iniciar tratamiento. El tratamiento debe durar mnimo siete das hasta resolver los sntomas, obtener un recuento de

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neutrfilos mayor de 500 clulas/mm3, o esterilidad en los cultivos. Si el paciente est estable despus de dos das de tratamiento intravenoso, fue clasificado inicialmente como bajo riesgo y no hay signos de infeccin localizada o sepsis severa, puede optarse por dar tratamiento por va oral, con el esquema recomendado arriba. En los nios se ha usado cefixime como alternativa enteral de tratamiento. Si la respuesta al tratamiento no es ptima se debe valorar la posibilidad de infeccin no aparente de un dispositivo invasivo, presencia de abscesos, inadecuados niveles antibiticos, resistencia antibitica o fiebre por medicamentos como ltima opcin. Volver a valorar todos los estudios iniciales en busca de deterioro, buscar otros focos (TAC de trax, abdomen, senos paranasales). Ajustar el rgimen antibitico o agregar vancomicina, o un antifngico, se decide en valoracin conjunta con el mdico tratante. El uso de antifngicos se ajusta segn el tipo de organismo y el manejo previo con fluconazol. Como terapia emprica en primera instancia se puede usar anfotericina B liposomal ya que ha demostrado igual efectividad que la anfotericina B, pero con menor toxicidad asociada. El voriconazol en la escasa evidencia publicada, parece ser menos efectivo comparado con la anfotericina B liposomal; sin embargo, muestra menores efectos adversos secundarios y mejores resultados en parmetros como la resolucin de infecciones fngicas de base y la prevencin de infecciones fngicas de brecha (breakthrough infection). Por otra parte un estudio que compar el uso de caspofungina con el de anfotericina B liposomal mostr igual tasa de xito para los dos tratamientos, con menores eventos adversos y mejores resultados en pacientes con infecciones fngicas de base que recibieron la equinocandina. Recientemente la FDA aprob el uso de la caspofungina como terapia emprica en neutropenia febril. En casos especficos donde se documente la presencia de un hongo dimorfo, o donde se encuentren hifas, se puede pensar en el uso de azoles (itraconazol, voriconazol) segn concepto del especialista en enfermedades infecciosas. De igual forma en infecciones resistentes al tratamiento inicial se puede optar por una equinocandina (caspofungina). En pacientes peditricos an no se dispone de evidencia suficiente para determinar la terapia antifngica ptima. No hay evidencia que soporte o descarte el uso de transfusiones de leucocitos. Los factores de crecimiento no se recomiendan de rutina; sin embargo, han mostrado disminucin en el tiempo de estancia hospitalaria y de recuperacin de los neutrfilos. Estos factores pueden ser considerados en pacientes con alto riesgo de complicaciones infecciosas asociadas, o que presenten criterios predictivos de malos desenlaces clnicos, entre los cuales se incluyen: expectativa de neutropenia prolongada y severa, edad mayor de 65 aos, enfermedad primaria no controlada, neumona, hipotensin y disfuncin multiorgnica, micosis invasiva, o estancia intrahospitalaria al momento de presentar fiebre. La evaluacin de estas intervenciones debe hacerse en conjunto con el onclogo tratante, por el riesgo de reacciones adversas severas. El manejo a largo plazo y los ajustes de dosis posteriores escapan a los objetivos de esta gua y se sugiere consultar los artculos recomendados en las referencias. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Antoniadou A, Giamarellou H. Fever of unknown origin in febrile leukopenia. Infect Dis Clin N Am 2007; 21:105590. 2. Bliziotis IA, Michalopoulos A, Kasiakou SK, et al. Ciprofloxacin vs an aminoglycoside in combination with a betalactam for the treatment of febrile neutropenia: a metaanalysis of randomized controlled trials. Mayo Clin Proc 2005; 80:1146-56. 3. Blyth CC, Palasanthiran P, OBrien TA. Antifungal therapy in children with invasive fungal in-

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FIEBRE REUMTICA
Mario Bernal, MD Seccin de Cardiologa Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Mara Teresa Domnguez Torres, MD Oficina de Recursos Educacionales FEPAFEM Bogot, Colombia

DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA a fiebre reumtica (FR) es una enfermedad sistmica inflamatoria del colgeno que compromete varios sistemas e involucra una reaccin inmunolgica de hipersensibilidad antgeno anticuerpo, y que ocurre como secuela tarda no supurativa 2 a 3 semanas despus de una infeccin no tratada o parcialmente tratada en la faringe por Streptococcus -hemoltico del grupo A (Streptococcus piogenes). Se considera que su incidencia es mayor en pases en va de desarrollo que en los pases desarrollados. En Estados Unidos, durante las primeras dcadas del siglo pasado, su prevalencia era entre 5 a 10 casos por 1.000 habitantes; en la actualidad la prevalencia de cardiopata reumtica es menor de 5 por 100.000 habitantes. En contraste, en los pases en desarrollo la tasa de recurrencia de fiebre reumtica es alta y las secuelas cardiacas son la principal causa de insuficiencia y estenosis mitral. Recientemente se estim que alrededor del mundo existen 15,6 millones de personas con fiebre reumtica y que hay 470.000 nuevos casos de fiebre reumtica y

233.000 muertes atribuibles a fiebre reumtica o a enfermedad reumtica cardiaca cada ao. Casi todos estos casos y muertes ocurren en pases en va de desarrollo. La incidencia de fiebre reumtica empez a disminuir antes de la introduccin de antibiticos a la prctica clnica, disminuyendo de 250 a 100 casos por 100.000 habitantes en Dinamarca entre 1862 y 1962. La introduccin de antibiticos en 1959 rpidamente aceler esta disminucin; por lo tanto, para 1980 la incidencia fue de 0,23 a 1,88 casos por 100.000 habitantes, con la presentacin de nuevos casos en nios y adolescentes. Excepcin a esta regla incluye a los nios aborgenes en Australia y en Hawai, Nueva Zelanda y poblaciones Maori, todas estas con ancestro de Polinesia. La incidencia de fiebre reumtica aguda en el Pacfico y poblaciones indgenas de Australia y Nueva Zelanda se estim en 374 por 100.000 habitantes con base en revisiones realizadas en el periodo comprendido de 1985 a 2003.

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FISIOPATOLOGA Confluyen varios factores relacionados con el concepto epidemiolgico del agente, el husped y el medio ambiente en que vive el paciente. Hace ms de medio siglo los estudios pioneros de Lancefield diferenciaron el Streptococcus -hemoltico en grupos serolgicos. Esto condujo a la asociacin de infecciones causadas por el grupo A de la faringe y amgdalas (no de la piel) y el posterior desarrollo de fiebre reumtica aguda. Sin embargo, los mecanismos responsables del desarrollo de fiebre reumtica despus de la infeccin por este organismo permanecen an indefinidos. Se han realizado acercamientos para el entendimiento de la fisiopatologa de la fiebre reumtica y estos se han agrupado en tres categoras: 1. Infeccin directa por el Streptococcus -hemoltico del grupo A. 2. Efectos txicos de los productos extracelulares del Streptococcus en los tejidos del husped, y 3. Una respuesta inmune disfuncional a uno o ms antgenos extracelulares o somticos no identificados producidos por todos (o probablemente nicamente por algunos) Streptococcus del grupo A (mmica antignica). La hiptesis de mmica antignica entre los antgenos humanos y los del Streptococcus -hemoltico del grupo A ha sido estudiada ampliamente y se ha concentrado en dos interacciones. La primera es la similitud entre el carbohidrato especfico del Streptococcus del grupo A y las glicoprotenas de las vlvulas cardacas; la segunda involucra la similitud molecular entre la membrana celular del Streptococcus, la protena M del sarcolema del Streptococcus y otras porciones de la clula miocrdica humana. Con respecto al agente causal se sabe que hay cepas reumatognicas del Streptococcus -hemoltico del grupo A, principalmente las M1, M3 y M18: que son cepas encapsuladas, mucoides, ricas en protena M y resistentes a la fagocitosis. Son, adems, altamente inmunognicas, por lo que los anticuerpos anti M contra la infeccin estreptoccica puede tener reaccin cruzada con componentes del tejido cardiaco, como el sarcolema o las glucoprotenas valvulares. La posibilidad de una influencia gentica en algunos individuos es uno de los factores que an no estn definidos y que pueden contribuir a la susceptibilidad de fiebre reumtica. Los factores genticos que influencian la presentacin de un ataque de fiebre reumtica no se han definido tampoco de manera adecuada. Se han realizado observaciones que apoyan el concepto que la secuela no supurativa de infecciones del tracto respiratorio superior causada por el Streptococcus -hemoltico del grupo A se produce por una respuesta inmune anormal del husped humano. DIAGNSTICO La fiebre reumtica contina como la causa principal de enfermedad cardiaca adquirida en el mundo en la poblacin infantil, adolescentes, y en adultos jvenes. Se presenta con mayor frecuencia en la infancia tarda, entre los 7 a 10 aos de edad y en la adolescencia tarda entre los 18 a 21 aos de edad. La fiebre reumtica es rara en menores de 2 aos y poco frecuente en menores de 5 aos. La faringitis usualmente ocurre 2 a 4 semanas antes del inicio de los sntomas de fiebre reumtica aguda. La enfermedad es autolimitada, pero el dao en las vlvulas cardiacas puede ser crnico y progresivo, dando lugar a descompensacin cardiaca y muerte. Aquellos individuos con un episodio de fiebre reumtica estn en mayor riesgo de recurrencia especialmente en el primer ao y en los siguientes 5 aos. Aproximadamente de 2 a 3% de faringitis no tratadas causadas por Streptococcus -hemoltico del grupo A producen secuelas de fiebre reumtica aguda. En cuanto al diagnstico, es necesario tener presente que la fiebre reumtica tiene un espectro

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muy amplio de manifestaciones clnicas, muchas de ellas inespecficas, por lo que es recomendable utilizar los criterios de Jones actualizados (tabla 1) y, adems, sospechar la enfermedad ante cuadros clnicos atpicos.

Tabla 1. CRITERIOS DE JONES PARA EL DIAGNSTICO DE FIEBRE REUMTICA


Criterios mayores: Carditis (algunas veces acompaada de debilidad, disnea o dolor precordial). Poliartritis (migratoria, de grandes articulaciones). Corea de Sydenham (sacudidas de miembros o cara, dificultad en los movimientos finos como la escritura manual). Eritema marginado (rash irregular en el tronco). Ndulos subcutneos (pequeos, dolorosos, sobre superficies seas). Criterios menores: Clnicos Fiebre reumtica o enfermedad reumtica cardiaca previa. Artralgia (dolor en una o ms articulaciones sin inflamacin). Fiebre. Laboratorio Reactantes de fase aguda: velocidad de sedimentacin globular, protena C reactiva, leucocitosis. Intervalo P-R prolongado en el ECG. Evidencia que apoya infeccin por el Streptococcus: elevacin de anticuerpos antiestreptolisina 0 (ASO: >250300 Unidades Todd), cultivo farngeo positivo para Streptococcus del grupo A, cuadro de escarlatina reciente.

La presencia de dos criterios mayores o un criterio mayor (exceptuando ndulos subcutneos o eritema marginado solos) y dos criterios menores indica alta probabilidad de fiebre reumtica aguda.
Tomada de Santamara Daz G, Quinez Glvez RM, Gmez Gmez M. Fiebre reumtica. Es an un problema en los nios? A propsito de un caso. Revista Mexicana de Pediatra 2006; 73:127-31.

La carditis ocurre aproximadamente en 50% de los pacientes con fiebre reumtica. Los nios presentan esta complicacin ms frecuentemente que los adultos. El endocardio se compromete ms, seguido del miocardio y por ltimo el pericardio. Se presenta 3 semanas despus de la infeccin por Streptococcus -hemoltico del grupo A y puede seguir la artritis. Si ambos criterios mayores se presentan, uno es tpicamente ms severo que el

otro. Si se presenta corea, la carditis (usualmente leve) ocurre en 30% de los casos. Los pacientes con fiebre reumtica con carditis severa presentan taquicardia e inflamacin valvular moderada a severa (sugestivo de regurgitacin mitral severa) y leve a moderada regurgitacin artica. Cuando est presente la insuficiencia valvular artica y mitral clnicamente o por ecocar-

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diograma, sugiere fuertemente el diagnstico de fiebre reumtica aguda. La falla cardiaca congestiva puede ocurrir cuando el miocardio se compromete de manera primaria. La miocarditis puede presentarse con un amplio margen de hallazgos clnicos, desde retardo significativo en el intervalo PR prolongado a miocarditis clnica con falla cardiaca congestiva. Los ndulos subcutneos y el eritema marginado algunas veces se presentan con carditis severa en pacientes con fiebre reumtica. El compromiso del pericardio con desarrollo rpido de derrame con taponamiento cardiaco inminente representa el factor de riesgo ms letal y debe ser tratado inmediatamente. Usualmente desrdenes febriles no reumticos con derrames pericrdicos son menos severos y poco probables de desarrollar taponamiento. La artritis es el criterio mayor de Jones ms comn de fiebre reumtica aguda y se ve en 80% en los adolescentes y en el 95% en los adultos. Tpicamente, una o ms articulaciones estn inflamadas, doloridas y calientes; las grandes articulaciones (rodillas, tobillos, codos, muecas) se involucran de un modo migratorio. Dolor en la espalda y dolor abdominal algunas veces acompaan los sntomas clnicos de la artritis. Cualquier articulacin puede afectarse, pero menos de seis es usualmente el nmero de articulaciones que se ven comprometidas en un episodio de fiebre reumtica. La artritis de la fiebre reumtica es generalmente una condicin benigna aguda y no se observan secuelas articulares permanentes. La corea de Sindenham, tambin conocida como el baile de San Vitus, es una de las manifestaciones clnicas ms frecuentes de la fiebre reumtica aguda, particularmente en pases en desarrollo, y es la forma ms comn de corea adquirida en la infancia. Es un desorden del movimiento caracterizado por movimientos sin finalidad que se detienen durante el sueo y que pueden ser unilaterales (hemicorea), labilidad emocional e hipotona. La corea puede ser una manifestacin aislada u ocurrir en 25 a 30% de los pacientes con carditis leve. Puede ser una manifestacin seria de fiebre reumtica y puede durar semanas a meses, resolvindose sin complicaciones. El eritema marginado ocurre en menos de 10% de los pacientes con fiebre reumtica. Las manifestaciones cutneas se presentan como un rash macular y circular intermitente, rosado, con centro plido y que involucra el tronco y las extremidades proximales; la cara no se compromete. Se caracteriza por ser un rash no pruriginoso, sin induracin, que se aclara con la digitopresin, y que aumenta con el calor. Este fenmeno es transitorio y dura varas semanas a meses. Cuando este es circular se denomina eritema anular. No se debe emplear este criterio como el nico para realizar el diagnstico de fiebre reumtica. Los ndulos subcutneos son firmes, usualmente no dolorosos (algunos lo son), mviles en el tejido subcutneo; la piel no se ve comprometida. El rango del tamao vara de 0,1 a 2 cm y pueden ser nicos o mltiples, y usualmente desaparecen en 1 a 2 semanas. Los ndulos subcutneos de la fiebre reumtica se localizan comnmente sobre las regiones extensoras de las muecas, codos y rodillas; otras localizaciones incluyen los procesos espinosos de las vrtebras (torcicas o lumbares), el occipucio, los glteos y los tendones de Aquiles. De la misma manera que en el criterio anterior, este tampoco debe ser empleado como nico criterio para el diagnstico de fiebre reumtica. Los criterios menores de Jones son hallazgos clnicos que ocurren con frecuencia en la fiebre reumtica. Debido a que estos pueden ocurrir en muchas otras enfermedades, su valor diagnstico es menor. Su utilidad se basa en apoyar el diagnstico de fiebre reumtica cuando est presente slo un nico criterio mayor de Jones. Los reactantes de fase aguda ofrecen confirmacin objetiva pero inespecfica de la presencia de un proceso inflamatorio. La velocidad de eritrosedimentacin globular y la protena C reactiva son las pruebas de laboratorio ms utilizadas. A menos que el paciente haya recibido corticoides

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o salicilatos, estas pruebas casi siempre resultan anormales en pacientes con poliartritis o carditis aguda, mientras que son a menudo normales en pacientes con corea. La velocidad de eritrosedimentacin puede estar marcadamente aumentada por anemia y puede estar disminuida en falla cardiaca congestiva. La protena C reactiva es un indicador sensible de inflamacin y es negativa en anemia no complicada. La falla cardiaca debida a cualquier causa se acompaa de protena C reactiva positiva. Leucocitosis, anemia, u otras respuestas inespecficas de la inflamacin pueden tambin ocurrir en la fiebre reumtica aguda. Con relacin a los cambios electrocardiogrficos en la fiebre reumtica, principalmente se presenta prolongacin del intervalo PR; sin embargo, este cambio en el ECG tambin puede aparecer en otros procesos inflamatorios. El diagnstico de fiebre reumtica aguda nunca debe realizarse con base nicamente en hallazgos de laboratorio y criterios menores. La evidencia ms confiable de infecciones especficas capaces de producir fiebre reumtica aguda es un aumento en el ttulo de anticuerpos antiestreptolisina O mayor de cuatro veces el valor normal. Estos niveles de anticuerpos estn generalmente aumentados en los estadios tempranos de fiebre reumtica aguda, pero pueden estar disminuidos, o bajos, si el intervalo entre la infeccin por Streptococcus -hemoltico del grupo A ha sido mayor de dos meses. Esto ocurre ms comnmente en pacientes que presentan corea o carditis reumtica como manifestacin de fiebre reumtica. Por ltimo, la realizacin de un ecocardiograma es til para confirmar los hallazgos clnicos y permite la valoracin de la severidad de la estenosis y regurgitacin valvular (valvulitis reumtica), el tamao de las cmaras cardiacas y funcin ventricular y la presencia de derrame pericrdico. TRATAMIENTO Medidas generales El paciente debe guardar reposo estricto en cama hasta que la temperatura regrese a los valores normales (sin el uso de medicamentos antipirticos) al igual que la velocidad de eritrosedimentacin, frecuencia cardiaca y hallazgos electrocardiogrficos. Medidas farmacolgicas Salicilatos El factor determinante en el alivio sintomtico de la fiebre reumtica aguda reside en el uso de medicamentos antiinflamatorios; el ms comnmente empleado es la aspirina. Se observa mejora dramtica en sntomas como artritis y fiebre poco despus del inicio del tratamiento. Usualmente, se requiere 80 a 100 mg/kg/da en nios y de 4 a 8 g/da en adultos. La toxicidad por salicilatos incluye tinitus, vmito y hemorragia gastrointestinal. Cuando los salicilatos o los AINES no producen mejora rpida de los sntomas articulares, se deben considerar otras posibilidades diagnsticas (tabla 2). El rash usualmente es temporal y no requiere tratamiento; sin embargo, cuando hay prurito, los antihistamnicos ayudan a aliviarlo. La duracin del tratamiento antiinflamatorio vara. Este puede mantenerse hasta que todos los sntomas desaparezcan y la VSG y la protena C reactiva regresen a niveles normales. Penicilina Penicilina benzatinica 1,2 millones de unidades intramusculares (IM) en una dosis nica, o penicilina procanica 600.000 unidades IM/da por 10 das, es utilizada para erradicar la infeccin por Streptococcus. La eritromicina puede emplearse tambin en el caso de alergia a la penicilina (40 mg/kg/da).

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Corticoides No existe prueba alguna de que el dao cardaco sea prevenido o minimizado con el uso de corticoides. Un ciclo corto de corticoides (prednisona 40 a 60 mg va oral/da con disminucin gradual durante 2 semanas) usualmente causa rpida mejora de los sntomas articulares y est indicado cuando la respuesta a los salicilatos ha sido inadecuada.

Tabla 2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE FIEBRE REUMTICA


Endocarditis infecciosa Mononucleosis infecciosa Corea Prpura de Henoch-Schonlein Enfermedad de Lyme Miocarditis o pericarditis Enfermedad mixta del colgeno Artritis reumatoidea Artritis por rubola Artritis sptica Enfermedad del suero Lupus eritematoso sistmico Uremia
Tomada de Luckstead EF. Cardiovascular disorders in the college student. Pediatr Clin N Am 2005; 52:243-78.

PREVENCIN El episodio inicial de fiebre reumtica puede ser prevenido con el tratamiento temprano de la faringitis por Streptococcus -hemoltico del grupo A. Las recurrencias de fiebre reumtica son ms comunes en pacientes que presentaron carditis durante la infancia y en el episodio inicial, de los cuales el 20% present un segundo episodio a los 5 aos. Las recurrencias son poco comunes despus de los 5 aos del primer episodio, y en pacientes mayores de 25 aos. La profilaxis es usualmente descontinuada despus de este perodo,

excepto en grupos de alto riesgo de presentar infeccin por Streptococcus (padres o profesores de nios, jvenes, enfermeras, reclutamientos militares, etc.). La prevencin secundaria depende de si ocurri o no carditis. Si no hay evidencia de carditis, la terapia preventiva puede suspenderse a la edad de 21 aos. Si se present la fiebre reumtica con carditis pero no hay enfermedad valvular residual, esta debe continuarse por 10 aos despus del ltimo episodio o hasta los 40 aos si el paciente est en una situacin en la cual pueda presentar reexposicin.

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El mtodo preferido de profilaxis es con penicilina benzatinica G 1,2 millones de unidades IM cada 4 semanas. Si el paciente es alrgico a la penicilina, la sulfadiazina (o sulfisoxazol) 1 gramo al da o eritromicina 250 mg por va oral 2 veces al da, pueden ser utilizadas. La azitromicina es igualmente efectiva en contra del Streptococcus -hemoltico del grupo A. Si el paciente no ha tenido reaccin de hipersensibilidad tipo I (anafilctica) a la penicilina, las cefalosporinas pueden ser tambin utilizadas. PRONSTICO Los episodios iniciales de fiebre reumtica pueden durar meses en nios y semanas en adultos. La tasa de mortalidad es de 1 a 2%. Carditis reumtica persistente con cardiomegalia, falla cardiaca y pericarditis, implican un pobre pronstico; 30% de los nios afectados mueren dentro de los 10 primeros aos posteriores al primer episodio de fiebre reumtica. Despus de 10 aos, dos terceras partes de los pacientes tendrn anormalidades valvulares detectables (usualmente vlvulas engrosadas con movilidad limitada), pero en el caso de tratarse de enfermedad cardiaca valvular sintomtica o cardiomiopata persistente, estas se presentan en menos del 10% de los pacientes con un episodio nico. En pases en va de desarrollo, la fiebre reumtica aguda ocurre a temprana edad, recurre con mayor frecuencia, y la evolucin a enfermedad valvular crnica es acelerada y ms severa. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Carapetis, JR. Rheumatic heart disease in developing countries. N Engl J Med 2007; 357:439-41. 2. Ferrieri P. Proceedings of the Jones criteria workshop. AHA scientific statement. Circulation 2002; 106:2521-3. 3. Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, et al. Harrisons Principles of Internal Medicine. McGraw-Hill. Boston. 2005. 4. Luckstead EF. Cardiovascular disorders in the college student. Pediatr Clin North Am 2005; 52:243-78. 5. McPhee SJ, Papadakis MA, Tierney LM. Current medical diagnosis and treatment. Editorial McGraw-Hill. USA. 2006. 6. Santamara Diaz G, Quionez Glvez RM, Gmez Gmez M. Fiebre reumtica. Es an un problema en los nios? A propsito de un caso. Revista Mexicana de Pediatra 2006; 73:127-31.

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MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
lex Rivera Toquica, MD Seccin de Cardiologa Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Mara Teresa Domnguez Torres, MD Oficina de Recursos Educacionales FEPAFEM Bogot, Colombia

DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA

a Mononucleosis Infecciosa (MI) es una condicin mdica aguda comn en adultos jvenes, incluyendo a la poblacin atltica, causada por el Virus de Epstein Barr (VEB). La prevalencia de MI en la poblacin general es de 45 casos por cada 100.000 personas. Sin embargo, del 1 al 3% de la poblacin estudiantil general adquiere la enfermedad cada ao, con tasas de infeccin aproximadas del 15% en individuos previamente no expuestos. Usualmente, la MI tiene presentacin subclnica y tiende a afectar a varios grupos de edad de modo diferente. Menos del 10% de los nios desarrolla sntomas clnicos, pero los adolescentes y adultos (entre 15 y 25 aos) muestran sntomas en 50 a 70% de las veces. El riesgo de desarrollar sntomas disminuye de manera dramtica despus de los 35 aos de edad, posiblemente debido a una exposicin previa al VEB. TRANSMISIN VIRAL Y FISIOPATOLOGA Generalmente, una infeccin inofensiva como la producida por el VEB es capaz de cursar en dos

fases; una productiva (ltica) y una latente como parte de su ciclo de vida. Las infecciones por VEB tienen distribucin mundial. Son ms frecuentes al principio de la infancia y presentan un segundo pico de frecuencia al final de la adolescencia. En la etapa adulta, ms del 90% de los individuos ha sido infectado por el virus y ha desarrollado anticuerpos contra l. En general, la MI es una enfermedad de adultos jvenes. En los grupos de nivel socioeconmico bajo y en zonas geogrficas con nivel de higiene deficiente, el VEB tiende a infectar a los nios a edades tempranas, y la MI sintomtica es infrecuente. En regiones con nivel de higiene mayor, la infeccin con frecuencia se retrasa hasta la edad adulta y la MI es ms prevalente. El VEB se propaga por el contacto con las secreciones bucales. Se transmite frecuentemente de adultos a nios y entre adultos jvenes; de ah la denominacin de enfermedad del beso. El contagio por contactos menos ntimos es poco habitual. El VEB se ha transmitido en transfusiones sanguneas y en trasplantes de mdula sea. Ms del 90% de individuos seropositivos asin-

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tomticos elimina el virus en las secreciones bucofarngeas. Por razones que an permanecen sin explicacin, la infeccin adquirida durante la infancia es usualmente asintomtica, o produce nicamente sntomas inespecficos. El VEB, al parecer infecta inicialmente las clulas epiteliales nasofarngeas y los linfocitos B, aunque an es controversial saber cul de estos es el sitio primario de la infeccin. La infeccin viral primaria de los linfocitos B puede causar la activacin posterior de anticuerpos policlonales que incluyen los anticuerpos heterfilos especficos no virales y, raras veces, ms relevantes clnicamente, los antineutrfilos, antieritrocitos, antiplaquetarios, antinucleares y los anticrioglobulina. Utilizando un nico grupo de genes para establecer la latencia, el VEB inmortaliza un subset de clulas B, volvindose persistente, pero generalmente silencioso, con infeccin a largo plazo, a menos que el balance entre el husped y el virus se incline hacia un potencial tumorgeno. Ms del 90% de los adultos eventualmente adquiere la infeccin por el VEB, estableciendo una infeccin latente de linfocitos B y, por lo tanto, adquiriendo una infeccin de larga duracin tpica de la familia del herpes virus. La respuesta inmune primaria al VEB es altamente variable, y probablemente determina si el VEB produce enfermedad sintomtica y, por ende, su severidad. Esto parece depender de la proliferacin y activacin de los linfocitos T en respuesta a la infeccin. Debido a que las secreciones genitales pueden contener el VEB, varios reportes han sugerido que el contacto sexual puede ser fuente para adquirir el virus; sin embargo, determinar el potencial de transmisin oral versus genital an permanece en estudio. MANIFESTACIONES CLNICAS Las manifestaciones clnicas son ms frecuentes cuando la infeccin es adquirida en la adolescencia o adultez temprana. Los sntomas se desarrollan despus de un periodo de incubacin de 4 a 7 semanas (tabla 1) seguido de un periodo prodrmico de 2 a 5 das con escalofros, diaforesis, febrcula, cefalea, mialgias, hiporexia y malestar general, la enfermedad presenta la clsica trada de odinofagia severa, acompaada de fiebre (38 a 40 C) y linfadenopatas. Faringitis asociada a tonsilitis es la queja ms frecuente y ocurre en 70 a 90% de los pacientes. Los exudados tonsilares estn presentes en aproximadamente una tercera parte de los casos y las petequias en el paladar pueden estar tambin presentes. Esta manifestacin clnica necesita ser diferenciada de otras causas de tonsilitis causada por otros virus (incluyendo infeccin aguda por el virus del VIH), Streptococcus y, en raras ocasiones, por Arcanobacterium. Las linfadenopatas son bilaterales, especialmente en la regin cervical posterior, pero tambin pueden comprometer la regin axilar e inguinal. Estas pueden ser de gran tamao y moderadamente dolorosas. Se encuentran ms durante la primera semana posterior a la infeccin y desaparecen en 2 a 3 semanas de manera gradual. La hepatomegalia est presente en 10 a 15% de los pacientes que presenta MI, mientras que la esplenomegalia ocurre en casi el 50% de los mismos y se manifiesta como resultado de la infiltracin de linfocitos. La esplenomegalia puede durar ms de 21 das. Esta presentacin clnica clsica de MI ocurre en la mayora de nios y adultos jvenes. Los adultos mayores pueden no presentar faringitis o linfadenopatas, pero s manifestar signos y sntomas como fiebre y anormalidades hepticas ms prominentes (presentacin tifoidea).

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Tabla 1. Manifestaciones clnicas y paraclnicas en adolescentes y adultos jvenes con MI
Frecuente Linfadenopatas (cervical o generalizada), 94% Faringitis o amigdalitis, 84% Malestar general, 82% Fiebre, 76% Esplenomegalia, 52% Linfocitosis atpica (>10%), 90% Mialgias, 20% Hepatomegalia, 12% Rash, 10% Ictericia, 9% Artralgias, 2% Anticuerpos heterfilos negativos, 1015% Menos frecuente

Aumento leve de transaminasas (23 veces del valor Dolor abdominal, nusea y vmito, 17% normal), 90% Anticuerpos heterfilos positivos, 8590% Linfocitosis, 70% Cefalea, 38% Escalofros, 10% Edema periorbitario, 13% Hepatomegalia, 11% Exantema, 10%. En el paladar, 7% Ictericia, 5%
Adaptada de Auwaerter P. Infectious mononucleosis: return to play. Clin Sports Med 2004; 23:48597.

Exmenes paraclnicos Los hallazgos de laboratorio son importantes en la confirmacin del diagnstico de MI. Un frotis de sangre perifrica comnmente muestra leucocitosis de 12.000-18.000/mm3, con linfocitosis entre 60 y 70%, de los cuales ms del 10% son linfocitos atpicos. Esto soporta el diagnstico de MI. Del mismo modo, se puede presentar trombocitopenia que usualmente es leve pero, en ocasiones, puede ser severa. La prueba monospot es comnmente utilizada y evala la presencia de anticuerpos heterfilos positivos. Esta es relativamente especfica, pero vara en sensibilidad (90-100 y 75-85%, respectivamente). Estos aparecen a la semana de iniciarse los sntomas clnicos, con un pico en la semana 2 a 5, y pueden persistir en niveles bajos por cerca de 12 meses. La prueba no es confiable en la poblacin peditrica (<10 aos de edad), en la cual es probable que se detecte menos de la mitad de las infecciones causadas por VEB. Los resultados falsos

positivos con este mtodo son ms frecuentes en personas con enfermedades del tejido conectivo, linfoma, hepatitis viral o paludismo. En caso de fuerte sospecha de MI y prueba monospot negativa (10% de los pacientes con MI), la medicin de ttulos de anticuerpos IgM e IgG, frente a los antgenos de la cpsula viral ACV, puede ayudar a realizar el diagnstico, ya que en el momento del inicio de la enfermedad estn elevados en el suero en ms del 90% de los pacientes (figura 1). El ms til de estos es el anticuerpo IgM, que est presente al momento de las manifestaciones clnicas de la MI y persiste de 4 a 8 semanas. El anticuerpo del antgeno nuclear del VEB aparece primero 3 a 4 semanas despus del inicio de la enfermedad y persiste de por vida; por lo tanto, el hallazgo de este anticuerpo en estados tempranos de la enfermedad excluye un diagnstico de infeccin primaria por el VEB. El perfil de MI dentro de las 4 primeras semanas de sntomas deber ser ACV IgM positivo, ACV IgG positivo, y EBNA negativo (tabla 2).

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Figura 1. Representacin esquemtica del desarrollo de anticuerpos a varios antgenos del VEB en pacientes con MI. Los ttulos son valores de la mediana expresados como recprocos de la dilucin en suero. La respuesta de la IgM al Antgeno de la Cpside Viral (VCA) est dividida por las diferencias significativas de acuerdo a la edad del paciente.

Tomada de Manual of Clinical Laboratory Immunology, 6th ed. Washington, DC, American Society for Microbiology, 2002.

Otros hallazgos de laboratorio que ocurren en 50% o ms de los pacientes incluyen la elevacin leve de las transaminasas y trombocitopenia. La elevacin de los niveles de bilirrubinas e ictericia

clnica son raras. Debido a que el conteo plaquetario es usualmente mayor de 50.000/mm3, la prpura tambin es infrecuente.

Tabla 2. Hallazgos serolgicos tpicos relacionados con el estadio de la infeccin por VEB
Estadio de la infeccin Primario Convalescencia o infeccin pasada Reactivacin Presencia de anticuerpo ACV IgM o IgG (usualmente alto) AT (usualmente alto), no ANEB ACV IgG AT (bajo), ANEB ACV IgG (alto) AT (alto), ANEB

AT: Antgeno Temprano; ANEB: Antgeno Nuclear del Epstein-Barr; VCA: Antgeno de la Cpsula Viral

Tomada de Manual of Clinical Laboratory Immunology, 6th ed. Washington DC, American Society for Microbiology, 2002.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL Existen enfermedades que semejan la presentacin clnica de la MI; sin embargo, estas presentan anticuerpos heterfilos negativos, y pueden ser agrupadas en tres categoras principales: virales, bacterianas y parasitarias. Aunque algunos artculos de la literatura mdica discuten si enfermedades sistmicas como la sarcoidosis y algunas enfermedades malignas como la enfermedad de Hodgkin causan manifestaciones clnicas de la MI (tabla 3), su inclusin como diagnstico diferencial se basa ms en la presencia de un hallazgo en particular como linfocitosis atpica o adenopatas, que en la clsica presentacin de MI.

Tabla 3. Enfermedades con presentaciones sugerentes de MI


Enfermedades del tejido conectivo Sarcoidosis Lupus eritematoso sistmico Neoplasias Enfermedad de Hodgkin Linfoma No-Hodgkin Infecciones

Bartonella henselae (enfermedad por araazo del gato) Corynebacterium diphtheriae (difteria)
Enterovirus (coxsackie virus, ECHO virus)

Francisella tularensis (tularemia orofarngea)


Virus de la hepatitis A Virus de la hepatitis B

Mycobacterium tuberculosis (adenitis tuberculosa)


Virus de la rubola Reacciones medicamentosas Carbamazepina Minociclina Fenitoina
Tomada de Hurt C, Tammaro D. Diagnostic evaluation of mononucleosis-like illnesses. American Journal of Medicine 2007; 120:911e1-e8.

TRATAMIENTO En adolescentes previamente sanos y adultos jvenes, la MI es una enfermedad autolimitada. La mayora de los pacientes presenta sntomas por menos de una semana y regresa a su estado saludable aproximadamente dentro de un mes. No existe un tratamiento especfico para la resolucin rpida de la MI. La disminucin de la actividad fsica y el tratamiento sintomtico son los objetivos del tratamiento. La participacin en actividades atlticas que requieren ejercicio exigente,

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debe restringirse al menos durante las primeras dos a tres semanas de haberse iniciado la enfermedad, debido al riesgo de ruptura esplnica. La actividad fsica puede aumentarse gradualmente a medida que los sntomas se resuelven. En un estudio se compar el efecto en la actividad fsica y el reposo estricto en cama, y se concluy que aquellos pacientes que se levantaron de la cama tan pronto como se sintieron capaces de hacerlo, reportaron mejor recuperacin que aquellos que permanecieron en ella por un periodo de tiempo mayor. Por tal motivo, el reposo en cama no es mandatorio y los pacientes pueden realizar actividades que sean tolerables, como por ejemplo, asistir a clase. El tratamiento de soporte incluye adecuada ingestin de lquidos, la tolerancia a la va oral, y el uso de acetaminofn o Antiinflamatorios No Esteroideos (AINES) en el caso de fiebre, faringitis y malestar general. La aspirina debe evitarse debido a las posibles complicaciones que de modo espordico se presentan en la MI, como la ruptura esplnica o trombocitopenia. Ocasionalmente, los laxantes pueden ser requeridos, especialmente si se estn empleando narcticos; de igual modo, para evitar el riesgo terico de ruptura esplnica, al realizar la maniobra de Valsalva por el estreimiento. El tratamiento con antivirales ha sido ampliamente estudiado en el caso del VEB. Aunque el aciclovir parece ser capaz de inhibir la replicacin del VEB y su propagacin viral, estudios de investigacin han concluido que no disminuye los sntomas de MI. Ciclos cortos de corticoides pueden ayudar en el tratamiento de las complicaciones de la MI (tabla 4). Sin embargo, no existen estudios controlados que demuestren su eficacia, porque la infeccin por el VEB est asociada a complicaciones oncolgicas como el carcinoma nasofarngeo y el linfoma de Burkitt. Los corticoides no deben ser utilizados en pacientes que presenten MI no complicada. No obstante, no existe discusin en su uso para el manejo de complicaciones que amenacen la vida del paciente como obstruccin severa de la va area, trombocitopenia, anemia hemoltica, Coagulacin Intravascular Diseminada (CID) y miocarditis. Tabla 4. Complicaciones de la MI que pueden mejorar con el uso de corticoides
Hipertrofia tonsilar marcada Trombocitopenia asociada con hemorragia Anemia hemoltica autoinmune Convulsiones Encefalopata
Tomada de Rimsza M, Kirk G. Common medical problems of the college student. Pediatr Clin N Am 2005; 52:924.

COMPLICACIONES Varias complicaciones poco comunes asociadas con MI incluyen una variedad de desrdenes neurolgicos como el sndrome de Guillain-Barr, meningitis, neuritis, ataxia, parlisis facial y encefalitis, as como tambin sndrome hemoltico urmico, CID y anemia aplsica. Aproximadamente 3% de los pacientes desarrolla anemia hemoltica Coombs positivo. La anemia aplsica, neutropenia y trombocitopenia severa son complicaciones poco comunes. Usualmente, la anemia aplsica se presenta 3 a 4 semanas despus del inicio de la enfermedad y dura 4 a 8 das, mientras que la anemia hemoltica tpicamente aparece en las primeras 2 semanas y dura 1 mes. La obstruccin por agrandamiento tonsilar severo secundario a inflamacin puede llevar a compromiso respiratorio, lo cual requiere manejo de emergencia para establecer una va area permeable. Aunque menos del 5% de los pacientes desarrolla esta complicacin, esta es la razn ms comn para hospitalizacin. La mayora de individuos puede tratarse de manera satisfactoria con lquidos endovenosos, aire humidificado y esteroides.

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La ruptura esplnica es una complicacin potencialmente fatal y ocurre en aproximadamente 0,1 a 0,2% de los casos. Esta complicacin se presenta con ms frecuencia durante la segunda semana de la enfermedad y, algunas veces, se asocia con trauma abdominal leve. Otras complicaciones raras incluyen miocarditis, pancreatitis, parotiditis y orquitis. PRONSTICO Si no se presentan complicaciones durante el curso de la MI, el pronstico de recuperacin completa es excelente. Fatiga marcada, cefalea y sntomas farngeos, usualmente se resuelven entre dos y cuatro semanas. Sin embargo, fatiga leve y malestar general pueden persistir por unos meses. Aunque existen algunos casos de fatiga prolongada despus de la MI, no hay evidencia convincente de que la infeccin por VEB o recurrencia por VEB est ligada a un sndrome de fatiga crnico. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Alcaide M, Bisno A. Pharyngitis and epiglottitis. Infect Dis Clin N Am 2007; 21:44969. 2. Auwaerter P. Infectious mononucleosis: return to play. Clin Sports Med 2004; 23:48597. 3. Hosey R, Rodenberg R. Training room management of medical conditions: infectious diseases. Clin Sports Med 2005; 24:4846. 4. Hurt C, Tammaro D. Diagnostic evaluation of mononucleosis-like illnesses. The American Journal of Medicine 2007; 120:911.e1-911.e8. 5. Page C, Dile J. Upper respiratory tract infections in athletes. Clin Sports Med 2007; 26:3536. 6. Rimsza M, Kirk G. Common medical problems of the college student. Pediatr Clin N Am 2005; 52:924.

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Tos, fiebre y disnea Radiografa de trax Laboratorios: cuadro hemtico, Gram y cultivo de esputo, LDH recuento de CD4 Examen de radiografa de trax

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Normal
Neumotrax

Infiltrados Intersticial

Cambios en radiografa de trax

Sinusitis/ bronquitis
3

Tratamiento emprico para PCP - Sntomas severos - Tests diagnsticos demorados - Diagnstico confirmado Sin esputo Con esputo Esputo inducido para PCP, AFB y gases arteriales Gram BK , KOH y cultivo Plata metenamina Cultivo (+) para bacterias

Toracostoma y tratamiento emprico con PCP

Tratamiento antibitico

Correlacin clnica

PCP (CD4<300/mm gases en sangre: pO2 <20 mm sugiere PCP: Gases arteriales posejercicio tienen mayor sensibilidad Gammagrafa: sensible, no especfica, costosa, requiere 48-72 horas Test de funcin pulmonar: Capacidad de difusin <80% LDH elevado >80% (No especfico) Esputo positivo para PCP Negativo o no muestra BK positivo

Tratamiento para TB, pendiente cultivo Criptococcus Tratamiento

Trate o ignore

Normal A normal Negativo

Broncoscopia

ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE MI

Evaluacin para sinus i tis, bronquitis e infe ccin pulmonar por TBC, M avium, Criptococcus Sntomas pr ogresivos
PCP

Sin diagnstico: observe Tratamiento para PCP

Sin broncoscopia tratamiento emprico para PCP

Flujograma 2

No responde en 5 das, cambio de tratamiento (espere si terapia inicial fue TMP-SMZ)

Responde en 5 das, complete 21 das con tratamiento

Diagnstico de PCP no establecido y no responde a tratamiento emprico

TAC pulmonar/biopsia

Tomado de Hurt C, Tammaro D. Diagnostic evaluation of mononucleosis-like illnesses. American Journal of Medicine 2007; 120:911e1-e8.

ENFOQUE DEL PACIENTE CON VIH


Otto A. Sussmann P., MD Jefe, Seccin de Infectologa Fundacin Clnica Abood Shaio Docente de Infectologa Universidad del Rosario Bogot, Colombia

INTRODUCCIN esde la descripcin del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) en el ao 1981 el conocimiento mdico pertinente es cada vez mayor pero ha aumentado el nmero de personas que viven con el VIH (VVIH); de igual forma con el advenimiento de la terapia antirretroviral ampliamente efectiva TARAE la supervivencia ha aumentado, pero igualmente ha ocurrido con las complicaciones asociadas con ella. Los mdicos de los servicios de urgencias deben estar preparados para identificar las personas que tengan probabilidad de estar infectadas y las per-

sonas VVIH que puedan tener una complicacin asociada con la infeccin o su terapia. CLASIFICACIN La clasificacin de los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) de Atlanta para la categorizacin clnica del paciente, en la cual se combinan los criterios clnicos con el conteo de linfocitos T helper CD4+ (ayudadores) en sangre perifrica sigue siendo vigente y til desde el punto de vista clnico (tablas 1 y 2).

Tabla 1. Clasificacin de los CDC para infeccin VIH en pacientes mayores de 13 aos CATEGORAS CLNICAS Conteo CD 4(+) 1.<500 clulas 2. 200-499 clulas 3. <200 clulas A A1 A2 A3 B B1 B2 B3 C C1 C2 C3

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Tabla 2. Categoras clnicas
A Asintomtico Linfadenopata persistente B VIH (+) con dficit en la inmunidad celular secundario Angiomatosis bacilar a la enfermedad Candidiasis orofarngea Candidiasis vulvovaginal persistente Displasia cervical, carcinoma in situ Fiebre >38,5 C o diarrea por ms de un mes Leucoplasia vellosa Herpes zster, dos episodios o dos dermatomas comprometidos Prpura trombocitopnica autoinmune Listeriosis Enfermedad plvica inflamatoria (en especial con absceso tuboovrico) Neuropata perifrica C SIDA Candidiasis bronquial, traqueal o pulmonar Candidiasis esofgica Cncer de crvix invasivo Coccidioidomicosis diseminada, extrapulmonar Criptococosis extrapulmonar Criptosporidiosis crnica intestinal Infeccin por citomegalovirus diferente a hgado, bazo o ganglios linfticos Retinitis por citomegalovirus con prdida de la agudeza visual Encefalopata por VIH Infeccin por herpes con lcera crnica mayor de un mes, bronquitis, neumonitis, esofagitis. Histoplasmosis diseminada, extrapulmonar. Isosporidiasis crnica intestinal mayor de un mes Sarcoma de Kaposi Linfoma de Burkitt o equivalente Linfoma inmunoblstico o equivalente Linfoma primario de sistema nervioso central Infeccin por complejo Mycobacterium avium o Mycobacterium kansasii diseminado, extrapulmonar Tuberculosis Otras micobacterias diseminadas o extrapulmonares Neumona por Pneumocystis carinii Neumona recurrente menor de un mes Leucoencefalopata progresiva multifocal Sepsis por Salmonella spp. Recurrente Toxoplasmosis cerebral Sndrome de desgaste orgnico por VIH

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Se debe recordar que estas manifestaciones son dependientes del recuento de los linfocitos CD4 (tabla 3). Tabla 3. Manifestaciones de la infeccin por VIH en relacin con el recuento de linfocitos CD4
Recuento de CD4/mm3 > 500 Infecciones Sndrome de Infeccin aguda Vaginitis por candida No infecciones Linfadenopata generalizada persistente Polimiositis Meningitis asptica Sndrome de Guillain-Barr 200-500 Neumonas bacterianas TBC pulmonar Sarcoma de Kaposi Candidosis oral Herpes zster Criptosporidiosis Leucoplasia vellosa <200 Neumona por P. carinii Candidosis esofgica Herpes simplex crnico/diseminado Toxoplasmosis Criptococosis Histoplasmosis Criptosporidiosis crnica Leucoencefalopata multifocal Microsporidiosis TBC miliar <50 Infeccin por CMV: enteropata, retinitis Infeccin por MAC: enteropata, hepatitis. Sndrome de consuncin Linfoma de clulas B Cardiomiopata Neuropata perifrica Demencia asociada a VIH Linfoma del SNC Nefropata asociada a VIH Neoplasia intraepitelial cervical (NIC) Cncer cervical Neumonitis linfoctica intersticial Mononeuropata Anemia Prpura trombocitopnica

El paciente VIH (+) representa un reto particular para el mdico de urgencias, quien no slo debe buscar las patologas tpicas para la sintomatologa esperada, sino todo el espectro de enfermedades atpicas y con sntomas floridos e inespecficos.

El paciente con infeccin por VIH puede presentarse en varios contextos clnicos: Pacientes sin diagnstico con una manifestacin de las llamadas indicadoras que puede

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sugerir que el paciente est infectado por el VIH. Paciente diagnosticado con una manifestacin de enfermedad oportunista. Paciente con fenmenos txicos asociados a medicacin. Paciente diagnosticado con alteraciones mentales asociadas o no con la enfermedad. Paciente con manifestaciones no asociadas con la infeccin. Por otro lado hay que tener en cuenta el contexto del accidente ocupacional con riesgo biolgico, y los eventos asociados con abuso sexual. Debido a la celeridad con que se deben manejar los pacientes en urgencias, especialmente aquellos que cursan con enfermedades graves o trauma que amenazan la vida, la exposicin ocupacional a sangre y lquidos corporales potencialmente infectados es grande. Por lo tanto, cuando sea posible, el paciente debe ser interrogado sobre algunos puntos muy precisos para determinar el estado de portador o la sospecha epidemiolgica de ser portador de VIH. Si el paciente se reconoce como (VVIH), debe interrogarse el uso de antirretrovirales, si conoce sus recuentos de linfocitos CD4(+) y el estado de carga viral, el uso de medicamentos para profilaxis de infecciones u otras manifestaciones. En este contexto es muy importante tener en cuenta la posibilidad de un sndrome de reconstitucin inmunolgica. Si por el contrario el paciente no puede ser interrogado por razn de su estado de conciencia, se debe manejar como potencialmente infectado por el virus VIH y extremar todas las medidas de bioseguridad.

TABLA 4. Otras preguntas de inters epidemiolgico para riesgo de infecciones oportunistas en VIH
1. Tiene trabajo? A qu se dedica? (exposiciones ocupacionales) 2. Tiene alguna actividad recreativa en particular? (exposicin ambiental) 3. Ha viajado recientemente? A dnde? (exposicin accidental, enfermedades endmicas) 4. Posee una mascota? (zoonosis) 5. Consume alimentos crudos o poco cocinados? (intoxicacin alimentaria, parsitos, etc.) 6. Toma agua de la llave? (segn la zona geogrfica, infecciones por quistes de parsitos) 7. ltima relacin sexual sin preservativo? (ETS, citomegalovirus, parsitos) 8. Usa drogas inyectadas? Ha compartido jeringas? (hepatitis, bacteremias)

Se debe tener en cuenta que si el paciente es identificado como VVIH debe permanecer el menor tiempo en sala de espera dada la exposicin que puede tener a otros grmenes potencialmente patgenos que pueden portar individuos presentes en la misma rea y que sean potencialmente transmisibles.

DIAGNSTICO El paciente VVIH en urgencias debe ser abordado en forma integral, considerando que las patologas ms frecuentes pueden ser las propias de pacientes inmunocompetentes y que en razn a su estado inmunolgico puede aumentar la probabilidad de manifestaciones oportunistas.

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Una buena aproximacin al paciente puede basarse en la sintomatologa, la cual revisaremos a continuacin. Tos, fiebre, disnea. Es una trada de sntomas cuya etiologa puede corresponder a diversas causas, entre ellas: Neumona por Pneumocystis jirovescii (Neumocistosis) que es la manifestacin primaria ms frecuente despus de la candidiasis oral. En general, se presenta con tos no productiva o a veces con expectoracin mucosa, disnea progresiva que puede llegar incluso a la asfixia. En la auscultacin pulmonar pueden encontrarse estertores finos diseminados aunque a veces es normal. La radiografa de trax se caracteriza por infiltrados reticulares o reticulonodulares diseminados. Sin embargo no es raro encontrar placas normales. LDH elevada y gases arteriales con hipoxemia e hipercapnia sugieren la presencia del germen. Hay mayor sensibilidad con los gases arteriales postejercicio. La toma de esputo inducido y coloracin de plata tiene sensibilidad aproximada del 85%. Tuberculosis. En nuestro pas es una manifestacin muy frecuente. Dependiendo del recuento de linfocitos CD4 puede ser primoinfeccin o reactivacin. Las formas ms comunes son la miliar y la extrapulmonar. Micosis sistmicas. No es la manifestacin ms frecuente, sin embargo ante la presencia de infiltrados reticulonodulares o adenopatas hiliares se debe descartar la presencia de Histoplasma y Criptococcus. Neoplasias. La que con mayor frecuencia compromete el pulmn y las vias respiratorias es el sarcoma de Kapossi. Los linfomas, con el sarcoma de Kaposi, son las dos neoplasias directamente asociadas con VIH. Tambin ocurren otras neoplasias, como las orales (Epstein, 2007). Neumonas. El paciente inmunocomprometido puede presentar neumonas por grmenes propios de la comunidad, por lo cual es importante practicar en todos los pacientes un Gram de esputo. En los flujogramas 1 y 2 se encuentra una propuesta para el abordaje del paciente con fiebre, tos y disnea. Cefalea. El dolor de cabeza es otra causa frecuente de consulta de pacientes con infeccin por VIH. Particular atencin debe ponerse a las caractersticas de esta manifestacin como son tiempo de evolucin, intensidad, caractersticas clnicas; en el examen fsico la presencia de focalizaciones, alteraciones de los pares craneanos y signos menngeos. Es muy importante anotar que las cefaleas tensionales hacen parte del espectro de enfermedad y es fundamental hacer un examen psiquiatrico detallado. Dentro de las manifestaciones oportunistas la que ms frecuentemente compromete el SNC es la toxoplasmosis. Generalmente es una cefalea progresiva que aumenta de intensidad y tiene focalizaciones. En la tomografa axial computadorizada se encuentran lesiones mltiples de localizacin gangliobasal que se caracterizan por tener un realce anular con el medio de contraste. El estudio serolgico para toxoplasma puede ser negativo, lo cual no descarta el diagnstico. Cuando la infeccin es menngea, es el Criptococcus neoformans el microorganismo ms frecuente, por lo cual es importante practicar la puncin lumbar y en ella adems de los estudios citoqumicos se caracterizan por la presencia de mononucleares, hipoglucorraquia se deben solicitar coloracin de tinta china y ltex para Criptococcus, que tienen adems de valor diagnstico, valor pronstico. Otra patologa para tener en cuenta en nuestro medio es la meningitis tuberculosa, cuyas caractersticas clnicas muestran compromiso de pares craneanos bajos y el estudio de LCR aumento de

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mononucleares e hipoglucorraquia. Es muy importante la coloracin de Ziehl Nielsen y solicitar Adenosindeaminasa (ADA) y PCR para TBC. En los flujogramas 3 y 4 se encuentra el abordaje diagnstico para este sntoma. Diarrea. La enfermedad diarreica recurrente es una de las manifestaciones primarias de la infeccin por VIH, puede ser de presentacin aguda o crnica. Al igual que en las manifestaciones diarreicas del paciente no inmunocomprometido las caractersticas de esta, as como el estudio coproparasitoscpico, son fundamentales para determinar la etiologa. El germen que ms comnmente se detecta en la diarrea asociada a VIH es el Criptosporidium parvum. Este parsito produce diarrea acuosa, gran nmero de deposiciones y gran volumen, asociada a dolor abdominal. No se encuentran leucocitos en el examen coproparasitoscpico. Su diagnstico definitivo se hace con una coloracin de ZN modificada (Kinyoun) que detecta la presencia de trofozoitos del parsito. Con estas caractersticas clnicas y el resultado del coproscpico se encuentran las microsporidias Enterocytozoon bieneusi, Septata intestinalis, Cyclospora cayetanensis e Isospora beigeli. Entre 10% y 30% de los casos no se encuentra etiologa. En pacientes con recuento de linfocitos CD4 menores de 50 mm3 se debe tener en cuenta el citomegalovirus (CMV). El coproscpico muestra leucocitos, sangre o ambas cosas. Puede causar perforacin, megacolon txico y ulceraciones. En este mismo rango de CD4 se puede encontrar el complejo de Mycobacterium avium. No hay leucocitos en el coproscpico y se presenta con dolor abdominal difuso. La terapia antirretroviral puede producir diarrea, especialmente nelfinavir, saquinavir y lopinavir/ ritonavir. Los flujogramas 5 y 6 muestran el abordaje para el estudio de la diarrea asociada a VIH. Dolor abdominal. Las causas de este sntoma pueden ser diversas, y entre ellas las de la poblacin general. Las relacionadas con VIH: perforacin intestinal asociada a infeccin por CMV son causa frecuente de abdomen agudo; peritonitis y ascitis como consecuencia de un proceso infeccioso o hepatopatas crnicas por coinfeccin con virus hepatotropos, perforacin asociada a MAc o Vibrio vulnificus, toxoplasmosis y criptococosis; obstruccin intestinal por neoplasias; pancreatitis asociada a medicamentos didanosina, pentamidina o CMV. Fiebre. La gran mayora de las manifestaciones oportunistas tienen fiebre asociada. Por lo tanto, su enfoque debe ser orientado a las causas comunes de hipertermia y luego a otras causas ms raras. En el caso de no encontrar una etiologa, se debe iniciar el estudio de fiebre de origen desconocido cumpliendo los criterios clnicos El flujograma 6 muestra el abordaje de este sntoma. Manifestaciones psiquitricas. Pueden ser producto de la infeccin misma, del estado previo del paciente o de la toxicidad producida por los medicamentos. El abordaje del paciente debe ser igual al de los otros pacientes: historia clnica, antecedentes, uso de medicamentos, uso de sustancias psicoestimulantes, etc. Particular atencin debe darse al perodo y estado de la enfermedad y tiempo de diagnstico, para establecer procesos agudos o crnicos. Desrdenes psiquitricos 1. Depresin mayor. Es un cuadro comn en pacientes con diagnstico reciente. Se debe considerar en pacientes con tendencia depresiva, anhedonia (disminucin del inters), cambios en el apetito, insomnio o hipersomnia, agitacin psicomotora, fatiga o prdida de energa, dificultad en la concentracin, hipersensibilidad emocional, ideas de suicidio,

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entre otras. El tratamiento es primariamente farmacolgico con psicoterapia de apoyo. 2. Trastorno bipolar (depresin maniaca). La fase maniaca incluye elevacin del nimo, aumento en la energa, pensamientos rpidos, elocucin rpida y sensacin de bienestar. Muchos pacientes refieren no necesitar sueo y pueden tener ideas de grandeza y alucinaciones. La fase depresiva no es diferenciable de la depresin mayor. El tratamiento es multidisciplinario. Se debe tener en cuenta la asociacin de esta manifestacin con el sndrome de demencia asociado a VIH. 1. Enfoque ms en el presente que en el futuro y el pasado. 2. Ven ms la recompensa que las consecuencias para evitar. 3. Tienen emociones fuertes que resuelven prontamente y direccionan su comportamiento. Estos aspectos del comportamiento pueden ser adaptativos en muchas circunstancias. Algunas veces pueden causar disconfort y efectos negativos que no son vistos por el paciente. El paciente experimenta sensacin de tener todo controlado, pero es su alrededor el que lo est controlando, lo que causa efecto negativo en su entorno incluyendo el personal de profesionales de la salud. El tratamiento es multidisciplinario en donde el rea de salud mental (psiquiatra, psicologa) es fundamental. Recordar que el efavirenz puede producir alteraciones psiquitricas, dentro de ellas las ms frecuentes son crisis psicticas con alucinaciones, pesadillas y trastornos del sueo. Toxicidad de medicamentos. Las reacciones medicamentosas ms frecuentes son fenmenos de intolerancia gstrica (nuseas, vmito, diarrea) que en general pueden ser manejados sintomticamente. Los fenmenos de hipersensibilidad son frecuentes y requieren atencin: el sndrome de Stevens Johnson asociado a trimetoprim-sulfa y nevirapina, la hipersensibilidad a efavirenz, requieren manejo sintomtico y observacin cercana; la hipersensibilidad a abacavir es la de mayor atencin ya que requiere suspensin inmediata del medicamento por el riesgo de shock anafilctico. Una situacin particular que requiere atencin es la acidosis lctica asociada a anlogos no nuclesidos, que puede significar igualmente un riesgo de mortalidad importante. La presentacin clnica de la acidosis lctica asociada con anlogos nuclesidos es variable, desde debilidad ge-

3. Ansiedad. Se presenta en pacientes con diagnstico reciente o con inicio reciente de terapia antirretroviral. Puede estar asociado con depresin, pnico, enfermedad tiroidea, lesiones del SNC, personalidad introvertida o intoxicacin medicamentosa. El tratamiento se debe hacer con ansiolticos, teniendo en cuenta la interaccin de ellos con los medicamentos antirretrovirales. 4. Pnico. Se caracteriza por la presencia de ataques recurrentes de ansiedad y puede tener algunos sntomas somticos de excitacin. Ataques severos pueden estar acompaados de irritabilidad, alteraciones del sueo, alteraciones del apetito, y prdida de inters en las actividades. Puede presentar toda una serie de sntomas somticos que pueden confundir el diagnstico. Responde muy bien al manejo con benzodiazepinas. Desrdenes del temperamento y la personalidad Los pacientes con infeccin por VIH presentan con frecuencia rasgos temperamentales como impulsividad y toma de riesgos, los cuales pueden llevar a comportamientos de alto riesgo y mala adherencia al tratamiento. Estos pacientes tienen tres caractersticas fundamentales:

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neralizada, mialgias y parestesias, hasta sntomas abdominales no especficos. Los hallazgos fsicos pueden ser prdida de peso, hepatomegalia, y redistribucin de grasa. El diagnstico se confirma con niveles elevados de cido lctico, brecha aninica (anion gap) incrementado y acidemia en los gases arteriales. Manejo de las manifestaciones La prioridad en urgencias es estabilizar el paciente, y no tanto establecer un diagnstico etiolgico fino. La prioridad es la reanimacin rpida (secuencia ABC), que segn la patologa por la cual consulta, puede requerir manejo avanzado de la va area, soporte ventilatorio y reanimacin con lquidos e inotrpicos. Tras reanimar al paciente inestable, se procede a buscar el rgano o sistema principalmente afectado y se estratifica la gravedad de la enfermedad para definir un manejo ambulatorio u hospitalario. En general un paciente estable con manejo antirretroviral adecuado y recuento de linfocitos clulas CD4+ >200 clulas/mililitro sin una enfermedad que comprometa la vida, puede ser manejado en forma ambulatoria. Todo paciente en urgencias debe ser manejado como si fuera portador del virus transmisible por sangre y secreciones. En la tabla 5 se encuentra indicado el manejo de las principales manifestaciones oportunistas de la infeccin por el VIH y en la tabla 6 la toxicidad de los medicamentos antirretrovirales.

Tabla 5
INFECCIN TRATAMIENTO ALTERNATIVA PROFILAXIS 1 Trimetoprim-sulfa 160/800 mg interdiario PROFILAXIS 2 Trimetoprim-sulfa 160/800 mg interdiario

Pneumocystis carinii Trimetoprim-sulfa 15 Pentamidina 4 mg/ mg/Kg/da + Sulfa- Kg/da por 21 das metoxazol 75 mg/ Clindamicina 600 mg Kg/da por 21 das IV c/6 horas + Primaquina 30 mg base por 21 das

Pentamidina 300 mg Pentamidina 300 mg nebulizado/mes nebulizado/mes Fluconazol 100 mg/ da 3 veces/semana No indicada Fluconazol 100 mg/ da Fluconazol 200 mg/ da Anfotericina B 0,6-1 mg/Kg 3 /semana. Fluconazol 200 mg/ da
Contina

Candida orofarngea Nistatina 500.000 U 5 Fluconazol 100 mg/ No indicada veces/da da Vaginitis Esofagitis Clotrimazol 1% 7-14 Fluconazol 150 mg das No indicada

Fluconazol 200-400 Itraconazol 200 mg/ No indicada mg/da por 2-3 sema- da nas Anfotericina B 0,7-1 Fluconazol 400 - 800 No indicada mg/Kg por 10-14 das mg/da por 6-10 seseguido de Flucona- mana zol 400-800 mg/da 4-8 semana Fluconazol 200-400 Itraconazol 200 mg/ No indicada mg indefinidamente da

Criptococosis menngea

Criptococosis

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INFECCIN Histoplasmosis

TRATAMIENTO Anfotericina B 0,6-1 mg/Kg 3- 14 das Sulfadiazina 4-8 mg/ da + Pirimetamina 50-100 mg/da por 3-6 semanas + A. folnico 10 mg/da

ALTERNATIVA Itraconazol 200400 mg da por 12 semanas

PROFILAXIS 1 No indicada

PROFILAXIS 2 Itraconazol 200 mg/ da Trimetoprim sulfa 160/800 3 das semana

Toxoplasma gondii

Pirimetamina 50-100 Trimetoprim sulfa mg/da + Clindami- 160/800 3 das cina 900 mg/6 horas semana por 4-6 semanas Azitromicina 900 mg iniciales, luego 1200 mg/da por 6 semanas Azitromicina 1200 mg/da por 2-4 semanas Pirimetamina 50-75 mg/da + A. folnico 4 semanas Metronidazol 500 mg/8 horas No indicada

Cryptosporidia

Paromomicina 1000 mg/12 horas por 2-4 semanas Trimetoprim sulfa 320/1600/12 horas por 24 semanas Albendazol 400-800 mg 12 horas por 3 semanas Claritromicina 500 mg/12 horas + Etambutol 15 mg/Kg/ da + Rifabutina 300 mg/da

No indicada

Isospora

No indicada

Microsporidia

No indicada

MAC

Azitromicina 1 gramo/2 veces semana

Todo paciente con sospecha de VIH debe ser remitido para manejo especializado por un mdico

con experiencia en VIH, o por un especialista en enfermedades infecciosas.

Tabla 6. Toxicidad de los medicamentos antirretrovirales


Familia Inhibidores de la transcriptasa inversa nuclesidos o nucletidos1 Toxicidad Toxicidad mitocondrial Prevalencia 20-40% Clnica Neuropata perifrica Miopata Cardiomiopata Pancreatitis Hepatomegalia Esteatosis heptica Hepatitis Acidosis lctica
Contina

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Familia

Toxicidad

Prevalencia Mielotoxicidad

Clnica

Alteracin tubular proximal renal Lipoatrofia Hiperlipemia Inhibidores de la transcriptasa inversa no nuclesidos2 Inhibidores de la proteasa3 Hipersensibilidad 15-30% Exantema (variable en extensin y gravedad) Afectacin multiorgnica Fiebre Hiperlipemia Resistencia a la insulina 25-50% Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacin intraabdominal Inhibidores de la fusin4 Inflamacin drmica local 60-70% Dolor Tumoracin

Las manifestaciones de toxicidad suelen manifestarse de forma aislada. Su apariencia se produce generalmente durante los primeros tres meses de tratamiento, aunque algunas manifestaciones de toxicidad mitocondrial como la neuropata, la acidosis lctica o la lipoatrofia suelen aparecer de forma tarda, despus de meses o incluso aos de tratamiento. 1. Abacavir constituye una excepcin, pues su toxicidad va mediada por hipersensibilidad en vez de toxicidad mitocondrial. 2. Efavirenz puede tener toxicidad neuropsquica como efecto adverso singular. 3. Indinavir puede causar nefrolitiasis e insuficiencia renal como efecto adverso singular. Atazamavir no comporta el riesgo de alteraciones metablicas comn a otros inhibidores de proteasa. 4. Enfuvirtida (T-20) es el nico representante disponible. Tomada de Recomendaciones de Gesida/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. (Actualizacin enero de 2007).

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Bartlett JG. Medical Care of Patients with HIV Infection. 9th Edition. Philadelphia. Lipincott Williams & Wilkins, 2005. 2. Bartlett JG, Gallant JE. Medical Management of HIV Infection 2007. Baltimore, Maryland. Johns Hopkins Univ Press, 2007. 3. Crespo Moreno R, Snchez Castao A. Evaluacin en urgencias del paciente infectado con VIH. En Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias para Residentes. Disponible en http://www.cht.es/docenciamir/manual.htm

4. Department of Health and Human Services. Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV Infection; Kaiser HJ Family Foundation. Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV Infection. Guidelines for the use of anti-retroviral agents in HIV-infected adults and adolescents, January 28, 2000 by the Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV Infection. HIV Clin Trials 2000; 1:60-110. 5. Kaplan JE, Masur H, Holmes KK. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for Preventing Opportunistic Infections among HIV Infected Persons 2002. Recommendations of the U.S. Public Health Service and

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the Infectious Diseases Society of America. MMWR 2002; 51(No. RR-8):1-46. 6. Ministerio de la Proteccin Social. Gua para el manejo de VIH/Sida. Basada en la Evidencia Colombia. 2006. http://www.minproteccionsocial.gov.co/ VBeContent/library/documents/DocNewsNo15103DocumentNo1844.PDF 7. Organizacin Panamericana de la Salud. Tratamiento antirretroviral de la Infeccin por VIH en adultos y adolescentes en Latinoamrica y el Caribe: en la ruta hacia el acceso universal. Recomendaciones para un enfoque de salud pblica. Versin 2007. http://www.ops-ms.org/Spanish/AD/FCH/AI/ Guia_Adultos_Final_editada.pdf

8. Sullivan M, Feinberg J, Bartlett J. Fever in patients with HIV infection. Infect Dis Clin North Am 1996; 10:149-65. 9. HIV & AIDS IN EMERGENCY SETTINGS 2008. www.aidsandemergencies.org

FLUJOGRAMA 1. TOS, FIEBRE Y DISNEA EN PACIENTES INFECTADOS POR VIH

Tos, fiebre y disnea

Radiografa de trax Laboratorios: cuadro hemtico, Gram y cultivo de esputo, LDH recuento de CD4

Examen de radiografa de trax

Normal

Infiltrados Intersticial

Neumotrax Toracostoma y tratamiento emprico con PCP

Sinusitis/ bronquitis

Tratamiento antibitico

PCP (CD4<300/mm gases en sangre: pO2 <20 mm sugiere PCP: Gases arteriales posejercicio tienen mayor sensibilidad Gammagrafa: sensible, no especfica, costosa, requiere 48-72 horas Test de funcin pulmonar: Capacidad de difusin <80% LDH elevado >80% (No especfico)

Tratamiento emprico para PCP - Sntomas severos - Tests diagnsticos demorados - Diagnstico confirmado Esputo inducido para PCP, AFB y gases arteriales

Cambios en radiografa de trax

Sin esputo

Con esputo

Gram BK , KOH y cultivo Plata metenamina

Cultivo (+) para bacterias Tratamiento para TB, pendiente cultivo Tratamiento

Correlacin clnica

Esputo positivo para PCP

Negativo o no muestra

BK positivo

Trate o ignore

Normal Evaluacin para sinus i tis, bronquitis e infe ccin pulmonar por TBC, M avium, Criptococcus

A normal

Broncoscopia Negativo

Criptococcus

Sntomas pr ogresivos

PCP

Sin diagnstico: observe

Tratamiento para PCP

Sin broncoscopia tratamiento emprico para PCP

Flujograma 2

No responde en 5 das, cambio de tratamiento (espere si terapia inicial fue TMP-SMZ)

Responde en 5 das, complete 21 das con tratamiento

Diagnstico de PCP no establecido y no responde a tratamiento emprico

TAC pulmonar/biopsia

89

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Infiltrados focal Infiltrados nodular cavitacin Crnico Drogadiccin IV Agudo Hemocultivos; gram y cultivo de esputo, antgeno para Legionela y cultivo Negativo Coloraciones: BK, KOH, Gram y cultivos correspondientes, citologa Hemocultivos (endocarditis) Positivo

Efusin

Gua para Manejo de Urgencias

Toracentesis: pH, recuento celular, protenas, Gram y cultivo bacterial, BK y cultivo, Citologa + evaluacin de lesiones parenquimatosas asociadas

BK seriado

NO
Diagnstico:

Diagnstico tratamiento

S
Tratamiento

Sin diagnstico: (exudado): biopsia pleural

Tratamie nto (+)


Tratamiento Evaluacin basada en la apariencia de la lesin parenquimatosa por radiografa o TAC

Sin diagnstico: tratamiento emprico con cefalosporina de 2 3; TMP SMX, y -lactmico + inhibidor de -lactamasa o -lactmico + macrlido

(-)
Respuesta: trate hasta que est afebril por 5 das No responde: broncoscopia

FLUJOGRAMA 2. FIEBRE, TOS Y DISNEA EN PACIENTES INFECTADOS POR VIH

BK positivo: tratamiento para TB (pendiente cultivo) Nocardia u hongo tratar Bacterias : correlacin clnica Sin diagnstico: broncoscopia + biopsia transbronquial

Gua para Manejo de Urgencias


FLUJOGRAMA 3. CEFALEA EN PACIENTES CON VIH-SIDA
CEFALEA

Signos focales, convulsiones y alteracin del estado mental

Sin signos focales CD4A>200 No meningismo

Fiebre y meningismo sin signos neurolgicos focales

Resonancia magntica o TAC Fiebre: evale sinusitis (sntomas nasales y dolor facial) y signos de infeccin sistmica Afebril: evale sinusitis (sntomas nasales y dolor facial), anemia y causas primarias de cefalea (tensin, migraa, espasmos, etc.)

Ag srico para criptococco y VDRL +, puncin lumbar: citoqumico, microbiolgico (gram, BK, KOH, tinta china, antgenos y cultivos)

Diagnstico establecido

Sin diagnstico y sntomas persistentes

Diagnstico establecido

Antgeno positivo criptococo

Trate

Tratamiento

Resonancia magntica o TAC y puncin lumbar

Tratamiento

VDRL (+) + clulas /protenas o VDRL en LCR

Trate

Clulas/ protenas y evidencia de TB

Trate

Sin diagnstico y sntomas persistentes o progreso

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FLUJOGRAMA 4. INFECCIN POR VIH AVANZADA, CONVULSIONES, CEFALEA PERSISTENTE Y DFICIT NEUROLGICO FOCAL

TAC con contraste y RMN con gadolinium, serologa para toxoplasma, antgeno para criptococo, VDRL

Resultados estudios radiolgicos

Lesiones mltiples

Lesiones atpicas para toxoplasma

Sin lesiones

Tratamiento emprico para toxoplasmosis

Lesiones periventriculares, evolucin rpida a la encefalopata

Otras lesiones

Tratamiento para CMV si hay exposicin a CMV o PCR o cultivo

Puncin lumbar

No responde clnicamente y/o por RMN en 2 semanas

Biopsia de cerebro (estereotx ica) Recuento celular, protenas, glucosa, VDRL antgeno de criptococo, citologa (linfoma) raramente positiva Experimental: PCR para toxoplasma, HSV, VZV, CMV, JC virus (PML), EBV (linfoma)

Cultivo viral (HSV y CMV), coloracin para HSV, inmuno peroxidasa para SV40 (PML)

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FLUJOGRAMA 5. DIARREA AGUDA EN PACIENTES CON INFECCIN POR VIH

Evaluacin de la medicacin, dieta y otras causas anteriores

CD4>300 clulas /mm 3

CD4 entre <200 y 300 clulas/mm 3

Diarrea, prolongada >1 da, fiebre, sangre en materia fecal y prdida de peso No medicacin reciente con antibiticos Exposicin a antibiticos en ltimas 3 semanas Cultivo 1 O&P examen 2 y 3 ZN modificado - Fiebre: Hemocultivo - Exposicin a antibiticos: Deteccin de toxinas para C. difficile - Leucocitos en materia fecal

Diarrea, prolongada >1 da, deshidratacin, fiebre, sangre en materia fecal y prdida de peso Sin deshidratacin, sin fiebre, materia fecal no acuosa y sin prdida de peso Descontinuacin de antibiticos: Toxina A para C. difficile

Sin diagnstico Observacin + en agentes antiperistlticos Toxinas (-) Toxinas (+)

Deteccin de patgenos especficos

Leucocitos en materia fecal + coprocultivo

Considerar: metronidazol y/o vancomicina VO Sntomas persistentes Sntomas resueltos

Tratamiento

Sntomas severos o leucocitos fecales

Cultivo: Salmonela, Shigela, C.Jejuni Sntomas persistentes: Endoscopia, TAC de abdomen Sntomas no severos y Leucocitos en MF (-)

Sntomas negativos resueltos

Salmonela Shigela, C.Jejuni

Sntomas severos o leucocitos en MF +

Observacin

Tratamiento emprico con fluoroquinolonas Tratamiento

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FLUJOGRAMA 6. DIARREA CRNICA (CD4 <300/MM3)

Diarrea crnica (CD4< 300/mm3) Revisin de Medicacin

Drogas no probables

Descontine posibles medicamentos toxina para C. difficile; si sntomas severos + antibiticos

Fiebre: hemocultivos para bacterias y micobacterias

Sin fiebre, y Hemocultivos negativos en sangre No responde Sntomas moderados: Tratamiento sintomtico 1. Anlisis de materia fecal: O+Px 1 y 2, ZN modificado, coprocultivo, toxinas de C. difficile, examen de microsporidia Leucocitos fecales Fiebre: hemocultivos : bacteria, M. avium Responde

Responde

No responde o progresin

2. 3.

Microsporidia

Coprocultivo: Salmonela Shigela C. Jejuni

Toxina A C. difficile

Bacteremia M. Avium

Isospora Cyclospora E. histoltica Giardia

Cryptosporidium

Blastocystis hominis

Tratamiento emprico + albendazol

Tratamiento Tratamiento Antimicrobiano Metronidazol oral o Vancomicina u observacin

Tratamiento emprico paromomicina Metronidazol

Tratamiento antimicrobiano

Sntomas persistentes o progresion pero patgenos erradicados

Sntomas persistente o progresion + eliminacin de B. hominis

1. Endoscopia: alta o baja segn sntomas 2. Test de consumo de hidrgeno

Estudios negativos

Calambres, fiebre, sangre o leucocitos en materia fecal

Diarrea acuosa sin calambres, sin sangre o leucocitos en materia fecal

Colonoscopia: 1 Histopatologa: H&E, Giemsa 2. Coloracin para CMV , Cultivo no indicado

Endoscopia superior 1. Histopatologa: H&E, Giemsa 2. Pequea muestra para cultivo cuantitativo 3. Coloracin para CMV, Cultivo no-indicacin

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FLUJOGRAMA 7. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO EN PACIENTES CON INFECCIN POR VIH.

Acceso vascular o neutropenia (<500 mm 3 ) S

Signos/sntomas localizados No medicamentosa: evaluacin inicial - CH, CD4 - Bioqumica sangunea, LDH - Cultivo urinario y anlisis - Hemocultivo - PPD y test de anerga: 3 - Recuento de CD4 <300 mm : Hemocultivos para mycobacteria y ltex srico para criptoc oco - Radiografa de trax, gasimetra

NO Revise medicamentos y confirme fiebre

1. Revisar flujogramas: - Cefalea, sntomas neurolgicos, (flujogramas neurologa) - Tos, disnea (flujogramas neurologa) - Diarrea (flujograma diarrea) 2. Otros hallazgos focales - Sntomas nasales: evalue para sinusitis - Lnea IV: hemocultivos, antibiticos + retiro del cateter (rolling test) - Inflamacin de tejidos blandos: cultivo de biopsia, TAC - Adenopatas: biopsia/ aspiracin - Dolor abdominal: TAC, amilasa

Drogas que pueden causar fiebre Medicamento Genrico Sulfonamida Cefalosporinas Salicilatos Dapsone Anfotericina Isoniazida Fenitona Rifampicina Penicilina Estreptomicina Barbitricos PAS Bleomicina Cocana Carbamazepina Azatioprina Talidomida Pentamidina Clindamicina

Antibiticos empricos + G- CSF No responde y cultivos negativo

Responde y/o hemocultivos (+): tratamiento

Suspenda medicacin Nuevos exmenes Evaluacin de cultivos para TBC: orina, esputo, mielocultivo TAC: cerebral, trax, abdomen Histoplasmosis: antgeno en sangre y orina Puncin lumbar: citoqumico, microbiolgico incluyendo antgenos bacterianos y Criptococcus Evale sinusitis y piezas dentales Linfoma: biopsia ganglionar, LDH, Biopsia de mdula sea e hgado Gammagrafa con leucocitos marcados o inmunoglobulinas Exmenes positivos

Afebril: contine suspensin

No responde

NO M. avium (causa ms frecuente de FOD): trate Transaminasas anormales: Colestasis: TAC o biopsia Granulomas: M. Avium, TBS < Histoplasma. Colangiopata: CMV Cristosporidium, microsporidi um, linfoma,S. Kaposi, idiptica (30%) Hepatocelular: virus de la hepatitis, alcohol, toxicidad medicamentosa, CMV, HSV, etc., medicacin inducida, CMV, VHS Ag para Criptococcus (+): PL y tratamiento Radiografa de trax anormal e hipoxemia : flujograma pulmonar

S Citopenia aspirado de mdula sea y biopsia

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PICADURAS POR INSECTOS


Arley Gmez Lpez, MD, Ph D Coordinador Unidad de Medicina Tropical y Enfemedades Infecciosas Universidad del Rosario Bogot, Colombia

INTRODUCCIN

l menos 85% de las especies animales pertenece a la familia artrpoda, dentro de la cual, dos clases (insecta y arcnida) pueden ser causantes de diversas enfermedades que pueden llegar a comprometer la vida del individuo. En este sentido, la relacin entre husped, vector, microorganismo y ambiente es fundamental para entender los mecanismos de transmisin y diseminacin de la enfermedad. Por ejemplo, los insectos que se alimentan de sangre humana pueden ingerir parsitos e inyectarlos en el torrente sanguneo de otro individuo; aunque el tejido sanguneo no es un ambiente favorable para el parsito, este posee complejos mecanismos que le permiten evadir la respuesta inmune y, simultneamente, sufrir diversas transformaciones que le facilitan su invasin y replicacin en otros tejidos. Otro mecanismo de patognesis por picaduras de insectos est relacionado con la inoculacin de venenos o toxinas, puede producir dao local y sistmico directo, o desencadenar en el individuo reacciones que varan desde una respuesta alrgica simple hasta reacciones anafilcticas.

Si bien la dinmica de la globalizacin influye en la transmisin de las enfermedades exticas en nuestro medio, en la presente gua se incluyen las enfermedades de mayor impacto en trminos de incidencia y prevalencia en el pas (tabla 1). EPIDEMIOLOGA Las enfermedades transmitidas por artrpodos se constituyen en una de las mayores causas de morbilidad y mortalidad de la poblacin mundial. Enfermedades como la malaria, la leishmaniasis, el dengue, la tripanosomiasis africana y las fiebres hemorrgicas de origen viral, siguen siendo un gran problema de salud pblica en el mundo. Se estima que ms de 500 millones de personas sufren de alguna de las infecciones transmitidas por vectores y la gran mayora de esta poblacin afectada habita en los pases de bajos ingresos. El estudio de la epidemiologa de la enfermedad transmitida por artrpodos requiere conocimiento en las reas de ecologa, fisiologa, inmunologa y gentica de poblaciones del parsito, el artrpodo y el husped vertebrado, y de cmo estos interactan con el medio ambiente.

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TRANSMISIN El grado de contacto entre el husped vertebrado y el vector va desde intermitente (mosquito) a ntimo (piojo). Frecuentemente, el husped provee no solo alimento en forma de sangre y otros tejidos, sino tambin, el hbitat o lugar donde este vive. El vector que se alimenta de sangre tpicamente une en tiempo y espacio al parsito, el vector y el husped vertebrado y, en ltima instancia, es responsable de la transmisin de parsitos de huspedes vertebrados infectados a individuos susceptibles. El artrpodo acta de distintas formas en la transmisin de la enfermedad. El bacilo tfico, las shigelas, las espiroquetas del pian y otros microorganismos pueden ser transportados por moscas en forma puramente mecnica. En algunas enfermedades, el microorganismo se multiplica en el insecto vector, como es el caso del tifus exantemtico y la fiebre amarilla; este proceso se denomina desarrollo propagativo. En otras ocasiones, el parsito cumple estrictamente una etapa de su ciclo biolgico dentro del artrpodo, como en la malaria; en este caso, se denomina desarrollo de tipo cclico. En otros, se combinan el desarrollo cclico y el de multiplicacin, bajo un tipo de relacin que se puede llamar ciclopropagativa. Cuando el agente patgeno cumple una parte de su ciclo biolgico dentro del cuerpo del vector requiere un cierto tiempo. Este periodo, que transcurre desde que el vector adquiere el parsito hasta que completa el ciclo y llega a la forma infecciosa, se denomina periodo de incubacin extrnseca. Un vector necesita hacer, por lo menos, dos alimentaciones de sangre a lo largo de su vida para transmitir un parsito; la primera para adquirir el parsito y la segunda para transmitirlo. Los componentes del ciclo de transmisin de una enfermedad transmitida por un artrpodo son: a. Un husped vertebrado que desarrolla un grado de infeccin con el parsito que lo hace infeccioso para un vector. b. Un artrpodo husped o vector que adquiere el parsito del husped infectado y es capaz de transmitirlo. c. Uno o ms huspedes vertebrados susceptibles a la infeccin con el parsito, luego de haberse alimentado un vector. Otro concepto originado a partir de las relaciones hombrevector se sucede cuando ambos son huspedes del parsito en distintas etapas de su desarrollo. Al husped que aloja formas asexuadas del parsito se le denomina husped intermediario, y se ha convenido en llamar husped definitivo al que aloja formas sexuales. Un ejemplo es el paludismo, en el cual el hombre es el husped intermediario y el mosquito el husped definitivo. Uno o ms huspedes vertebrados primarios son esenciales para mantener la transmisin de los parsitos, mientras que los huspedes secundarios, o incidentales no son esenciales para mantener la transmisin aunque son importantes al contribuir a la amplificacin del parsito. Un husped amplificador aumenta el nmero de parsitos y, por lo tanto, el nmero de vectores infectados. Los huspedes amplificadores tpicamente no permanecen infectados por mucho tiempo y pueden desarrollar la enfermedad. Un husped reservorio brinda apoyo al desarrollo del parsito, permanece infectado por un tiempo largo y funge de fuente de infeccin de vectores pero, usualmente, no desarrolla la enfermedad aguda. Este tipo de huspedes permite que los parsitos sobrevivan en el sistema circulatorio perifrico u otros tejidos apropiados, en suficiente nmero y por tiempo apropiado para ser una fuente efectiva de infeccin del vector. Los parsitos asexuales, como los virus y las bacterias, tpicamente producen infecciones intensas que generan grandes nmeros de organismos infecciosos en periodos relativamente cortos, durante los cuales el husped, o muere por la infeccin o desarrolla inmunidad protectora; por el contrario, los parsitos evolucionados producen comparativamente pocos individuos por un periodo ms largo. Histricamente, las epidemias de las enfermedades transmitidas por vectores se han asociado al aumento de la accesibilidad de los humanos a los vectores durante las guerras, los desastres naturales, los cambios ambientales y las migraciones humanas.

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La transmisin de parsitos por vectores puede ser vertical u horizontal; la transmisin vertical es el paso de parsitos directamente a etapas subsiguientes de la vida o a generaciones en la poblacin de vectores; incluye la que se presenta entre estadios, la que ocurre entre generaciones y la venrea. La transmisin entre estadios es el paso secuencial de parsitos adquiridos durante una etapa de vida, o estadio, a la prxima etapa o estadio. Este tipo de transmisin es esencial para la supervivencia de los parsitos transmitidos por caros y garrapatas duras que se alimentan de sangre una sola vez en cada estadio de su vida. La transmisin entre generaciones se define como el paso vertical de parsitos de un progenitor infectado a su cra; en los vectores, como el mosquito, tambin incluye la transmisin entre estadios porque en la etapa de vida inmadura no se alimenta de sangre. La transmisin venrea del virus de machos infectados entre generaciones a hembras no infectadas se ha demostrado en el laboratorio y sirve para establecer nuevos clones de hembras infectadas en la naturaleza. La transmisin horizontal es esencial para el mantenimiento de casi todos los parsitos de transmisin por vectores y se lleva a cabo por la ruta anterior (picadura o mordida) o la posterior (defecacin). La transmisin por la ruta anterior ocurre cuando los parsitos son liberados de las partes bucales o de las glndulas salivales durante una alimentacin (paludismo, virus de la encefalitis, gusanos de filaria). La transmisin por la ruta posterior se lleva a cabo cuando el parsito permanece en el intestino y se transmite por las heces contaminadas. El tripanosoma, que causa la enfermedad de Chagas, es un ejemplo de este ltimo: desarrolla la etapa infecciosa en el intestino y la descarga sobre la piel del husped, cuando el vector triatomino defeca durante su alimentacin. Hay cuatro tipos de transmisin horizontal, las cuales dependen del papel del artrpodo en el ciclo de vida del parsito, mecnico, multiplicativo, de desarrollo o de ciclo y desarrollo. La transmisin mecnica ocurre cuando el parsito se transmite entre huspedes vertebrados, sin amplificacin ni desarrollo dentro del vector; usualmente se da como resultado del contacto con las partes bucales contaminadas. La transmisin multiplicativa, o propagativa, se lleva a cabo cuando el parsito se multiplica asexualmente en el vector y es transmitido solamente cuando se completa un periodo adecuado de incubacin. En este caso, el parsito no sufre metamorfosis y la forma transmitida no es diferente de la forma ingerida con la sangre consumida originalmente. La transmisin tipo desarrollo ocurre cuando el parsito se desarrolla y pasa por metamorfosis, pero no se multiplica en el vector. Finalmente, la transmisin tipo ciclo y desarrollo se lleva a cabo cuando el parsito sufre metamorfosis y se reproduce asexualmente en el vector artrpodo. En el ciclo de vida del parsito de la malaria, los gametocitos que son ingeridos con el alimento de sangre, se unen en el intestino del mosquito y se transforman en una forma invasora que penetra el intestino y se reproduce asexualmente en la parte exterior de la pared del intestino. Luego de la reproduccin asexual, se rompe y libera formas infecciosas que se dirigen a las glndulas salivales, de donde son transmitidas durante la prxima alimentacin con sangre. Los modelos basados en grados da se pueden utilizar para predecir el da en que el vector inicia su actividad de vuelo, para predecir el inicio de la eclosin de los huevos para determinar cundo hay que iniciar el seguimiento del insecto, o para determinar cundo se debe hacer una aplicacin de un plaguicida. Un aspecto importante de la ecologa de los parsitos transmitidos por vectores es el mecanismo mediante el cual persisten entre temporadas de transmisin o estallidos. La transmisin del parsito es tpicamente ms efectiva cuando las condiciones del tiempo son favorables para la actividad del vector y el crecimiento de su poblacin. En las latitudes templadas, sobrellevar el invierno por parte de los parsitos es problemtico cuando el vertebrado o el husped artrpodo entran en estado latente o migran. Problemas parecidos tienen los parsitos de climas tropicales, cuando la transmi-

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sin es interrumpida por los periodos prolongados de lluvia o de sequa. La estacionalidad, aparente caracterstica de la mayora de los parsitos transmitidos por vectores, puede deberse a amplificaciones peridicas de un parsito constantemente presente o a reintroducciones permanentes de parsitos, luego de una extincin local. DIAGNSTICO El diagnstico clnico de cada una de las enfermedades se ilustra en las guas especficas para malaria, dengue, leishmaniasis, tripanosomiasis, etc. En este documento se hace nfasis en las medidas de vigilancia y control que se deben implementar para controlar posibles focos epidmicos. En un gran porcentaje de casos, las enfermedades transmitidas por artrpodos presentan una variedad de sntomas inespecficos, tales como dolor de cabeza, fiebre, malestar general y artralgias, por lo cual frecuentemente no se diagnostican o estn mal identificados. La frecuencia de la deteccin de casos y la exactitud de los sistemas para reportarlos dependen del tipo de vigilancia utilizado y de la habilidad de la comunidad mdica o veterinaria para reconocer los sntomas sugestivos y llevar a cabo las pruebas de laboratorio requeridas. Adems, algunas pruebas de laboratorio varan en su especificidad y sensibilidad, lo que complica an ms la interpretacin de los resultados de laboratorio. Los casos pueden clasificarse como sospechosos, o presuntivos, con base en el diagnstico clnico del mdico, o pueden confirmarse por la deteccin y el aumento de anticuerpos especficos, o por la observacin directa o el aislamiento del microorganismo causal. EVALUACIN Y SEGUIMIENTO El nmero de casos de la mayora de las enfermedades transmitidas por vectores, tpicamente vara con el tiempo y el espacio. La informacin del nmero de casos se puede obtener de los registros de morbimortalidad de las secretaras de salud o de los Programas de Atencin Bsica (PAB) de los municipios. Aunque hay mucha variacin en la calidad y oportunidad con que se llevan los registros, esta informacin depende de la exactitud al determinar la causa de la enfermedad o de la muerte, y de la rapidez con que se reporta y registra en el banco de datos. El seguimiento de los casos clnicos puede ser activo o pasivo. El seguimiento activo involucra la deteccin de casos activos por parte del personal de salud, mediante visitas domiciliarias a familiares y contactos de pacientes o a comunidades en las que se sospeche la presencia de nuevos casos. Los pacientes con diagnstico confirmado deben ser evaluados mdicamente en sus lugares de residencia junto con sus contactos estrechos, y se debe supervisar la ingestin de los medicamentos prescritos. La mayora de los programas de vigilancia epidemiolgica depende de una vigilancia pasiva para detectar casos en animales o en humanos. En este sistema, los individuos acuden a la consulta en bsqueda de tratamiento y son diagnosticados por un mdico, quien debe solicitar la confirmacin de laboratorio de cada caso clnico bajo sospecha; una vez confirmado el diagnstico, se debe notificar al epidemilogo de la oficina regional de salud pblica que se ha detectado un caso de enfermedad transmitida por vectores. Esta informacin debe tomar en consideracin la enfermedad, la frecuencia con que est produciendo sntomas reconocibles clnicamente, la sensibilidad y la especificidad de las pruebas de laboratorio, y el tipo y la extensin del sistema por reportar. MEDIDAS DE PREVENCIN Las medidas de prevencin pueden ser clasificadas como primarias o secundarias. Las medidas primarias incluyen el drenaje de aguas estancadas, el establecimiento de un programa de fumigacin, los programas educativos dirigidos a las comunidades en riesgo, el uso de repelentes y la vacunacin cuando hay disponibilidad. Las medidas secundarias de prevencin y tratamiento incluyen la prescripcin de antibiticos, antiparasitarios y antivirales, segn el microorganismo identificado.

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Tabla 1. Principales enfermedades transmitidas por artrpodos

Origen

Microorganismo

Vector

Reservorio

Enfermedad Dengue Fiebre amarilla

Transmisin Virus del dengue, sero- Aedes aegypti Humano por mosqui- tipos 1, 2, 3 y 4 tos Virus de la fiebre ama- Aedes aegypti, Haemago- Humano rilla gus spp. (selvtica) Virus de la encefalitis Existen varias especies: equina venezolana Culex, Aedes, Mansonia, Psorophora, Haemagogus, Sabethes, Deinocerites y Anopheles.

Caballos, asnos, Encefalitis equina mulas, roedores venezolana silvestres y marsupiales Humano Paludismo

Plasmodium vivax, Anopheles Plasmodium malariae, Plasmodium falciparum, Plasmodium ovale Wuchereria bancrofti Culex, Aedes y Anopheles
Transmitidas Poliovirus, serotipos 1, Musca domestica por moscas 2y3

Humano Humano Humano Humano Humano

Filariasis Poliomielitis Fiebre tifoidea Shigelosis Bartonelosis

Salmonella Typhi Shiguella, serogrupos A, B, C y D Bartonella baciliformis

Musca domestica Musca domestica Phlebotomus

Especies de Leishma- Phlebotomus nia

Humano, perro, Leishmaniasis zorros, comadrejas, ardillas, monos y roedores Humano, perros, Enfermedad gatos, roedores, sueo gallinas, aves y otros animales Humano Humano Enfermedad Chagas Oncocercosis del

Trypanosoma gambiense Glossina palpalis

Trypanosoma cruzi Onchocerca volvulus


Transmitidas Rickettsia prowazeki por piojos

Triatominae Simulium
Pediculus corporis

de

Ratones, ratas y hu- Tifus epidmico manos Humano Humano Humano Fiebre recurrente Fiebre de las trincheras Fiebre Q

Borrelia recurrentis Rickettsia quintaria


Transmitidas Coxiella burnetii por garrapa- Pasteurella tularensis tas

Pediculus corporis Pediculus corporis Dermacentor andersoni Dermacentor andersoni

Humano, conejos, Tularemia liebres, ratas aves, gatos y perros

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LECTURAS RECOMENDADAS 1. Brouqui P, Raoult D. Arthropodborne diseases in homeless. Ann N Y Acad Sci 2006; 1078:22335. 2. Elston DM. Prevention of arthropod-related disease. J Am Acad Dermatol 2004; 51:947-54. 3. Kalluri S, Gilruth P, Rogers D, et al. Surveillance of arthropod vector-borne infectious diseases using remote sensing techniques: a review. PLoS Pathogens 2007; 3:1361-71. 4. Largo Pau J, Snchez A, Seplveda MA. Enfermedades por rickettsias. Fiebre Q`Medicine 1998; 7:3682-6. 5. Matheus S, Meynard JB, Lacoste V, et al. Use of capillary blood samples as a new approach for diagnosis of dengue virus infection. J Clin Microbiol 2007; 45:887-90. 6. Mendes DG, Pires LL, Nitz N, et al. Exposure to mixed asymptomatic infections with Trypanosoma cruzi, Leishmania braziliensis and Leishmania chagasi in the human population of the greater Amazon. Trop Med Int Health 2007; 12:629-36. 7. Powell G. Intracellular salivation is the aphid activity associated with inoculation of nonpersistently transmitted viruses. J Gen Virol 2005;86:469-72.

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MALARIA GRAVE Y COMPLICADA


Giovanni Rodrguez, MD Seccin de Parasitologa Facultad de Medicina, Universidad del Rosario Bogot, Colombia

INTRODUCCIN

l paludismo o malaria es una de las enfermedades ms devastadoras. Se calcula que anualmente enferman 500 millones de personas en el mundo, de las cuales mueren alrededor de un milln de personas al ao. En su forma ms grave, la malaria ocasiona elevada tasa de mortalidad, especialmente entre los jvenes, y todava constituye a nivel global una de las causas principales de defuncin en la infancia, con 90% en nios menores de 5 aos (INS, 2006).

Esta gua se refiere al manejo de la malaria grave y complicada, y no cubre el tratamiento de las formas no complicadas. DEFINICIN Malaria grave es la producida por Plasmodium falciparum y en raras oportunidades se describe para Plasmodium vivax. El cuadro clnico incluye obnubilacin, estupor, debilidad extrema, convulsiones, vmito, ictericia y diarrea. Entre las complicaciones que sufren los individuos con malaria grave y complicada se encuentran: Malaria cerebral. Anemia acentuada (hematocrito <15% o hemoglobina <5 g/dL). Insuficiencia renal. Hipoglucemia (<40 mg/dL). Trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio cido-base. Edema pulmonar y sndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA).

En Colombia, con 701.182 casos de malaria en los aos 2000 a 2005, y distribucin del 59% (416.186) para Plasmodium vivax y 39% (274.502) para Plasmodium falciparum, representa un problema de salud pblica. El problema se incrementa debido a que cerca del 85% del territorio colombiano est por debajo de los 1.600 m sobre el nivel del mar, altitudes en las cuales vive el Anopheles, vector de la enfermedad (INS. 2006). La malaria grave o complicada aparece en la mayora de las ocasiones cuando el diagnstico y el tratamiento apropiado se realizan de manera tarda.

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Colapso circulatorio y estado de shock. Hemorragias espontneas o coagulacin intravascular diseminada (CID). Hiperpirexia. Temperatura axilar >39,5 C. Hiperparasitemia (>50.000 parsitos/mm3; es posible ver esquizontes). Hemoglobinuria malrica. Complicaciones hepticas e ictericia. Insuficiencia respiratoria. Sndrome convulsivo. ETIOLOGA Y PATOGNESIS El paludismo es causado por protozoarios pertenecientes al gnero Plasmodium. Cuatro especies del gnero son parsitos en el ser humano: P. vivax, P. malariae, P. ovale y P. falciparum este ltimo se encuentra ms implicado en el cuadro de malaria grave y complicada. Los esporozoitos del microorganismo entran al husped humano por la picadura de la hembra infectada del mosquito Anopheles y llegan al hgado, donde se reproducen en las clulas parenquimatosas (fase pre eritrocitaria). La progenie de los parsitos (merozoitos) rompe los hepatocitos e invade los glbulos rojos (fase eritroctica) para metabolizar la fraccin proteica de la hemoglobina y madurar de merozoito a trofozoito, proceso denominado esquizogonia. Los ciclos de reproduccin intracorpuscular, ruptura y reinvasin son los responsables de los episodios de escalofros y fiebre con la cascada fisiopatolgica derivada de esta infeccin que se traduce en las manifestaciones clnicas relacionadas a continuacin. MANIFESTACIONES CLNICAS En la siguiente tabla se observan las manifestaciones clnicas ms frecuentes de la enfermedad: Signos y sntomas Porcentaje Sudoracin....................................................... 37 Diarrea.............................................................. 27 Trastornos de conducta................................... 13 Convulsiones.................................................... 9 Coma................................................................ 2 Hematuria. ........................................................ 8 Oliguria............................................................. 4 Poliuria.............................................................. 2 Anuria. ............................................................... 2 Ictericia. ............................................................. 21 Hepatomegalia................................................ 15 Petequias.......................................................... 2 Epistaxis............................................................ 2 Equimosis......................................................... 0,5
Adaptado de Gonzlez L, Guzmn M, Carmona J, et al. Caractersticas clnico epidemiolgicas de 291 pacientes hospitalizados por malaria en Medelln. Acta Med Colomb 2000; 25:163-70.

Las manifestaciones clnicas en la malaria complicada pueden agruparse en los siguientes sndromes clnicos: - Malaria cerebral, anemia severa y sndrome de dificultad respiratoria. - Otras condiciones clnicas pueden estar asociadas con los siguientes cuadros clnicos: 1. Sndrome de dificultad respiratoria con anemia moderada (Hb. 5 a 8 g/dl). 2. Postracin con anemia moderada. 3. Postracin con anemia moderada e ictericia. 4. Postracin con anemia moderada y confusin mental. 5. Convulsiones mltiples. 6. Edema pulmonar. 7. Sangrado anormal. 8. Colapso circulatorio. 9. Hemoglobinuria.

Fiebre................................................................ 95 Vmito.............................................................. 58 Escalofro.......................................................... 48

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DIAGNSTICO El elemento ms importante para establecer el diagnstico de malaria es mantener un alto ndice de sospecha frente a pacientes provenientes de zonas endmicas y que cursan con enfermedad febril. Se fundamenta en dos aspectos: Hemoglobina <7,1 g/dL. Glucemia <40 mg/dL. Glucorraquia baja. Creatinina >3 mg/dL. Aumento del cido lctico en el LCR (>6 mmol/litro). Aumento de las enzimas sricas (aminotransferasas) a ms del triple. Trombocitopenia. Durante los dos o tres primeros das de tratamiento es conveniente medir la parasitemia cada cuatro o seis horas. Con cualquier grado de parasitemia el pronstico empeora cuando se encuentra mayor porcentaje de formas maduras en los extendidos de sangre. En general, se considera que cuando existen ms de 20% de parsitos en forma de esquizontes el pronstico es malo. TRATAMIENTO La malaria grave o complicada es una emergencia mdica, la va area debe ser asegurada sobre todo si se identifican en el paciente alteraciones en el estado de conciencia y adicionalmente se debe asegurar una va intravenosa para la administracin de medicamentos. Todo paciente debe ser pesado, pues la dosificacin de la terapia se calcula por kilogramos de peso. Una vez se asegura la va intravenosa, se debe tomar inmediatamente la glucemia, las pruebas de funcin renal, gases arteriales, hematocrito, hemoglobina y parasitemia. Manejo de enfermera. Se fundamenta en la valoracin e identificacin de: Alteracin del estado de conciencia. Alteracin en la eliminacin urinaria. Dficit en el volumen de lquidos. Cambios en la temperatura corporal. Dolor. Presencia de convulsiones.

1. Diagnstico clnico
Aunque los signos y sntomas no sean identificados fcilmente, se toma como elemento clnico de referencia el cuadro febril que presente el paciente de acuerdo con las siguientes consideraciones: En zonas de bajo riesgo de transmisin de malaria se debe sospechar con antecedente de exposicin a la enfermedad y cuadro febril de tres das en ausencia de otras enfermedades que afecten gravemente al paciente. En zonas de alto riesgo de transmisin el diagnstico clnico se basa en cuadro febril de 24 horas de evolucin, cuadro de anemia, donde la palidez de las palmas de las manos es el signo ms fiable en la poblacin infantil, o combinacin de ambos.

2. Para los casos de malaria grave previamente se enunciaron los elementos clnicos ms relevantes
Identificacin de los microorganismos en frotis de sangre perifrica teidos de manera adecuada. La parasitemia por encima de 100.000/mm3 (2% de eritrocitos parasitados en recuentos normales de sangre) indica enfermedad grave y requiere tratamiento urgente. Son factores pronsticos asociados con mortalidad aumentada los siguientes: Parasitemia >50.000 parsitos/mL 1%. Leucocitosis perifrica >12.000/mL. Hematocrito <20%.

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Las acciones estn encaminadas a: Comprobar la glucemia. Iniciar hidratacin por va parenteral. Evaluar cada dos horas el estado de hidratacin. Informar al mdico si la eliminacin urinaria es igual o inferior a 50 mL/hora. Cambio de posicin del paciente cada dos horas. Administrar los medicamentos formulados por el mdico. Observar signos de toxicidad por los medicamentos. Control de signos vitales. Tratamiento mdico Iniciar tratamiento farmacolgico intravenoso. Hospitalizar si es posible en una unidad de cuidado intensivo. Evaluar la presencia de posibles complicaciones e iniciar su tratamiento. El manejo se hace de la siguiente forma: 1. Adultos: quinina 20 mg/kg de peso en dosis inicial diluida en 10 mL/kg de peso de solucin salina normal para pasar en cuatro horas. Ocho horas despus de empezar la dosis de carga se contina con 10mg/kg de quinina. Esta dosis se mantiene cada ocho horas hasta cuando el paciente pueda ingerir tabletas. La dosis por va oral es 10 mg/kg. El tratamiento se mantiene hasta completar siete das. 2. Nios: quinina 20 mg/kg de peso en dosis inicial diluida en 10 mL/kg de peso de solucin salina normal para pasar en cuatro horas. Doce horas despus de empezar la dosis de carga se contina con 10 mg/kg de quinina. Esta dosis se mantiene cada 12 horas hasta que el paciente pueda ingerir tabletas. La dosis por va oral es 10 mg/kg. El tratamiento se mantiene hasta completar siete das. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Baird JK, Lacy MD, Basri H, et al. Randomized, parallel placebocontrolled trial of primaquine for malaria prophylaxis in Papua, Indonesia. Clin Infect Dis 2001; 33:1990-7. 2. Barennes H, Balima-Kousoubb T, Nagot N, et al. Safety and efficacy of rectal compared with intramuscular quinine for the early treatment of moderately severe malaria in children: randomised clinical trial. BMJ 2006; 332:1055-9. 3. Centers for Disease Control and Prevention. Treatment of Malaria. (Guidelines For Clinicians). 2007. http://www.cdc.gov/malaria/pdf/ clinicalguidance.pdf 4. Gonzlez I, Padilla JC, Giraldo LE, et al. Eficacia de amodiaquina y sulfadoxina/pirimetamina en el tratamiento de malaria no complicada por Plasmodium falciparum en Nario, Colombia. Biomdica 2003; 203:38-46. 5. Gonzlez L, Guzmn M, Carmona J, et al. Caractersticas clnico epidemiolgicas de 291 pacientes hospitalizados por malaria en Medelln. Acta Med Colomb 2000; 25:163-70. 6. Graves P, Gelband H. Vaccines for preventing malaria. Cochrane Database Syst Rev 2003; (1):CD000129. 7. Griffith KS, Lewis LS, Mali S, et al. Treatment of malaria in the United States: a systematic review. JAMA 2007; 297:226477. 8. Krishna S. Malaria. En Conns Current Therapy. Rakel RR, Bope ET. Saunders. Philadelphia, 2003. 9. Lacy MD, Maguire JD, Barcus MJ, et al. Atovaquone/proguanil therapy for Plasmodium falciparum and Plasmodium vivax malaria in Indonesians who lack clinical immunity. Clin Infect Dis 2002; 35:92-5. 10. Lesi A, Meremikwu M. High first dose quinine regimen for treating severe malaria. Cochrane Database Syst Rev 2002; (3):CD003341. 11. Ling J, Baird JK, Fryauff DJ, et al. Randomized, placebo-controlled trial of atovaquone/pro-

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guanil for the prevention of Plasmodium falciparum or Plasmodium vivax malaria among migrants to Papua, Indonesia. Clin Infect Dis 2002; 35:825-33. 12. Londoo B, Cardona M, Blair S. Comparacin de los mtodos optimal y gota gruesa para el diagnstico de malaria en una zona endmica sin epidemia. Biomdica 2002; 22:466-75. 13. Lopera WD, Restrepo M. Malaria. En Manual de Teraputica. Gonzlez MA, Lopera WD y Arango A CIB. Medelln, 2002. 14. McIntosh HM. Chloroquine or amodiaquine combined with sulfadoxine-pyrimethamine for treating uncomplicated malaria. Cochrane Database Syst Rev 2001; (4):CD000386. 15. Ministerio de la Proteccin SocialInstituto nacional de Salud. Protocolo de Malaria. Colombia. Versin Actualizada 2006. http://www.ins.gov.co/pdf/vcsp/2008_sivigila/Documentos/PROTOCOLOS/No_inmunoprevenibles/malaria-f.pdf 16. Moore DA, Jennings RM, Doherty TF, et al. Assessing the severity of malaria. BMJ 2003; 326:808-9. 17. Organizacin Panamericana de la Salud. Informe de la situacin de los programas regionales de malaria en las Amricas. http://www.paho.org/Spanish/HCP/HCT/ MAL/programas-nacionales.pdf

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20. Van Vugt M, Leonardi E, Phaipun L, et al. Treatment of uncomplicated multidrugresistant falciparum malaria with artesunateatovaquone-proguanil. Clin Infect Dis 2002; 35:1498-504.

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LEISHMANIASIS
Giovanni Rodrguez, MD Seccin de Parasitologa Facultad de Medicina Universidad del Rosario Bogot, Colombia

INTRODUCCIN Y EPIDEMIOLOGA as leishmaniasis son un grupo de enfermedades parasitarias de distribucin mundial, transmitidas al ser humano por la picadura de alrededor de 30 especies de flebtomos infectados por protozoos del gnero Leishmania. Se estima que cada ao ocurren 2 millones de casos nuevos en todo el mundo, de los cuales 1,5 millones son leishmaniasis cutnea y 500.000 leishmaniasis visceral. Se calcula que el nmero de personas infectadas sobrepasa los 12 millones. La distribucin mundial de las leishmaniasis se encuentra descrita para Norte y Sudamrica, Europa, frica y Asia; es endmica en las regiones tropicales y subtropicales de 88 pases en 4 continentes, con una poblacin en riesgo de 350 millones de habitantes en estas zonas geogrficas. Su distribucin mundial est limitada por la de los flebtomos vectores por su tendencia a ingerir sangre de los animales y el hombre, por su capacidad de soportar el desarrollo interno de las especies de Leishmania. Existe un subregistro de la infeccin por estos protozoarios flagelados debido a varios factores:

a) La distribucin de las zonas de transmisin en reas endmicas es frecuentemente discontinua. b) Numerosos casos no son diagnosticados o no se declaran. c) La mayora de los datos oficiales se obtienen exclusivamente a partir de la deteccin pasiva de los casos. d) El nmero de personas infectadas pero asintomticas es mucho mayor que el nmero de casos manifiestos de leishmaniasis visceral. e) La leishmaniasis es de notificacin obligatoria en slo 40 de los 88 pases endmicos; adicionalmente, existen factores epidemiolgicos clave dentro del ciclo de vida del parsito, como los reservorios identificados en animales domsticos (el perro) y la domiciliacin de la enfermedad por los grupos de poblacin desplazados que incrementan el espectro de infeccin para este parsito. Segn los datos de Leishmaniasis Cutnea (LC) informados al Programa Regional en el ao 2006, se registraron 6 de aproximadamente 62.000 casos; los pases ms afectados fueron Brasil, Colombia,

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Paraguay, Venezuela, Panam, Ecuador y Per. En cuanto a la leishmaniasis visceral (LV), los pases reportaron ms de 5.000 casos, y el pas ms afectado fue Brasil. En Colombia, durante los aos 1997 y 2001, se notificaron en promedio 6.500 nuevos casos de leishmaniasis, y entre el ao 2003 y 2005 se notificaron en promedio 14.000 casos, lo cual pone en evidencia un incremento inusitado de los casos durante los ltimos aos. Es una patologa endmica en casi todo el territorio, excepto en San Andrs Islas, Atlntico y Bogot D.C. Se estima que en el pas existen alrededor de 10 millones de personas en riesgo, siendo la transmisin principalmente en rea rural. Se presentan las tres formas clnicas de la enfermedad (visceral, mucosa y cutnea), siendo esta ltima la ms frecuente en 95% de los casos. La LV es endmica, principalmente en el Valle del Ro Magdalena y sus afluentes, con focos que corresponden a la distribucin de Lutzomyia longipalpis en el Tolima, Huila, Cundinamarca, Bolvar, Crdoba, Sucre, Santander y Norte de Santander. ETIOLOGA Y PATOGNESIS La leishmaniasis es causada por un protozoario intracelular obligado, cuyas manifestaciones clnicas se agrupan segn compromiso visceral, cutneo o mucocutneo. La expresin de esta enfermedad en el husped est ligada a la especie del parsito presente en la infeccin y el grado de compromiso se correlaciona tambin con la condicin clnica del paciente. La leishmaniasis es producida por parsitos protozoarios pertenecientes a la familia Trypanosomatidae, gnero Leishmania. Esencialmente se identifican dos estados morfolgicos en el ciclo de vida del parsito: el promastigote, la forma flagelada que est en el vector, y el amastigote, la forma aflagelada de localizacin intracelular que se detecta en el reservorio y en el hombre. Se han categorizado dos subgneros, Leishmania y Viannia, y cada uno de estos comprende varios complejos y especies as:

Tabla 1. Subgneros y enfermedad


Subgnero Complejos Especies

LEISHMANIA

L. mexicana

L. mexicana

Asociados a lesiones cutneas simples y di- L. amazonensis fusas L. pifanoi

L. venezuelensis L. donovani
Causan leishmaniasis visceral

L. donovani L. infantum L. chagasi L. braziliensis

VIANNIA

L. braziliensis

Causan leishmaniasis cutneas y algunos L. peruviana leishmaniasis mucosa L. colombiensis

L. guyanensis

L. panamensis

Causan leishmaniasis cutneas y algunos L. guyanensis leishmaniasis mucosa


Tomada de Gaona M. Mdulo de Laboratorio Parasitologa de la Universidad del Rosario, 2004.

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En el ciclo de vida y su correlacin con la fisiopatologa juega un papel importante la respuesta inmune celular y humoral, debido a que el control de la infeccin se asocia con la capacidad efectiva de respuesta del sistema inmune. Por esta razn, merece especial atencin la coinfeccin con el virus de inmunodeficiencia humana, que incrementa la morbilidad de la infeccin. MANIFESTACIONES CLNICAS Varan de acuerdo a la respuesta inmune del husped, a la especie del parsito y al tiempo de evolucin de la infeccin. En trminos especficos, la descripcin clnica de la enfermedad corresponde a los siguientes sndromes clnicos: Leishmaniasis cutnea Varios tipos de Leishmania spp. pueden causar leishmaniasis cutnea en los seres humanos, aunque muchas de las infecciones permanecen asintomticas. El primer signo de la infeccin se caracteriza por un eritema pequeo tpico que presenta un periodo latente en el lugar donde el mosquito pica al husped. El eritema se desarrolla para convertirse en una ppula, luego en un ndulo que progresivamente se ulcera, en un periodo de 2 semanas a 6 meses, para dar lugar a la lesin caracterstica de la LC. Estas lesiones varan en severidad (tamao de la lesin), apariencia clnica, LC clsica vs. leishmaniasis diseminada vs. leishmaniasis recidivante) y, con el tiempo hasta la resolucin completa. La diseminacin linftica (que puede preceder el desarrollo de las lesiones cutneas) es comn; existe una tendencia variable de lesiones que se curan aproximadamente en 2 a 6 meses (L. major); 3 a 9 meses (L. mexicana), o 6 a 15 meses (L. tropical, brazilliensis, L. panamensis) despus del inicio de la enfermedad. Las lceras dejan una cicatriz caracterstica, atrfica en su centro, de borde hiperpigmentado, con estriaciones estrelladas del centro a la periferia; de acuerdo con su tamao y localizacin, pueden causar secuelas importantes en los individuos afectados. La forma linfangtica se presenta cuando la lcera se acompaa de ndulos que siguen el trayecto de los vasos linfticos que drenan la lesin inicial. La leishmaniasis cutnea difusa ocurre en pacientes que tienen un defecto especfico de la inmunidad celular. Se manifiesta en forma de ppulas, placas y ndulos generalizados. Leishmaniasis mucosa Es de especial importancia el tiempo de evolucin de la infeccin, debido a que las complicaciones evidentes por el carcter mutilante de las lesiones son producto de no consultar oportunamente a los servicios de salud. En esta forma clnica hay compromiso en la mucosa nasal, en la faringe, laringe, paladar o labio. Al examen fsico se puede encontrar eritema y edema, y en estados ms avanzados, ulceracin, perforacin y destruccin de tabique y mutilaciones. Los sntomas principales son sensacin de congestin y obstruccin nasal, prurito nasal, rinorrea serohemtica o purulenta y epistaxis. Como consecuencia de estas lesiones anatmicas ocurren sntomas como disfagia y cambios en el tono de la voz. La infeccin bacteriana sobreagregada, que es frecuente y severa, puede llevar a la muerte por compromiso del tracto respiratorio superior; otra de las complicaciones es la broncoaspiracin, con sus consecuencias derivadas, como la neumona. Leishmaniasis visceral Los sntomas pueden aparecer en forma gradual o de modo abrupto. Al picar el flebtomo, el parsito invade las clulas del sistema retculo histiocitario, se reproduce y se disemina por va linftica o sangunea hasta los macrfagos de la mdula sea, hgado y bazo. El 80% de los pacientes con LV es menor de 5 aos. Las manifestaciones clnicas estn asociadas a factores del husped como la edad, estado nutricio-

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nal, la respuesta innata y adquirida en inmunidad dependiente de clulas T. De acuerdo con la frecuencia, los signos y sntomas de la enfermedad son: Fiebre (sin patrn cclico definido). Fiebre de origen desconocido. Sntomas constitucionales. Organomegalia (hepatomegalia, esplenomegalia). Sntomas gastrointestinales. Sntomas respiratorios. Linfadenopatas. En los pacientes inmunosuprimidos se identifican manifestaciones cutneas, que exigen descartar enfermedades concomitantes como la tuberculosis. El diagnstico y el tratamiento oportuno son muy importantes para evitar las complicaciones secundarias a la infiltracin en mdula sea como neumona, sepsis por grmenes Gram negativos y para evitar la mortalidad. DIAGNSTICO El diagnstico de esta enfermedad cuenta con un componente clnico y epidemiolgico importante, en atencin a la descripcin de la transmisin en las zonas endmicas descritas para nuestro territorio y la presentacin clnica de la enfermedad. Los principales hallazgos en pruebas de laboratorio son los cambios en el cuadro hemtico, con leucopenia, linfopenia y trombocitopenia; tambin se puede observar anemia e hipergammaglobulinemia. Las biopsias de ganglios linfticos comprometidos y las biopsias cutneas permiten el estudio histolgico. La prueba cutnea de Montenegro, cuya interpretacin positiva es una induracin de 5 mm de dimetro o mayor en el sitio de la inoculacin (debe tenerse en cuenta que el paciente inmunosuprimido puede presentar alergia y tal induracin puede ser un falso negativo). En la leishmaniasis cutnea se puede realizar un frotis directo de las lesiones de menor tiempo de evolucin para la identificacin de los amastigotes. Los cuadros clnicos con manifestacin visceral pueden requerir biopsia de mdula sea para la identificacin del parsito; en estos cuadros clnicos es muy importante descartar las infecciones concomitantes. TRATAMIENTO En principio, debe ser orientado a restablecer las condiciones nutricionales del paciente, as como el soporte vital para facilitar la efectividad del tratamiento propuesto; se debe evitar la prdida de efectividad de los medicamentos seleccionados por manejo inadecuado por dosificacin insuficiente o por imposibilidad de completar los esquemas por los periodos de tiempo descritos. Los antimoniales pentavalentes son los medicamentos de eleccin, que en nuestro pas conservan una eficacia del 80 a 90%. El uso recomendado es el siguiente: - Antimoniato de meglumina o estibogluconato de sodio, en dosis de 20 mg/kg/da por 20 das continuos para la forma cutnea; 28 das para la forma mucosa, y hasta 30 das continuos para la forma visceral. Va de administracin: intramuscular.

Como segunda opcin a tener en cuenta en pacientes inmunosuprimidos: - Anfotericina B, 1mg/kg. por 10 das (este medicamento es de uso hospitalario, con estricto monitoreo de la funcin renal).

Segunda opcin para la forma mucosa diseminada:

Miltefosina 150 mg/da por 4 semanas. Va de administracin oral.

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LECTURAS RECOMENDADAS 1. Berman JD. Visceral leishmaniasis in the New World & Africa. Indian J Med Res 2006; 123:28994. 2. Gonzlez L, Vlez I. Tratamiento con miltefosina de la leishmaniasis cutnea diseminada. Biomdica 2006; 26:13-6. 3. Guarin N, Palma G, Pirmez C, et al. Comparative immunohistological analysis of the Montenegro skin test reaction in asymptomatic infection and in acute and chronic cutaneous leishmaniasis. Biomdica 2006; 26:38-48. 4. Malla N, Mahajan RC. Pathophysiology of visceral leishmaniasis. Some recent concepts. Indian J Med Res 2006; 123:267-74. 5. Ministerio de la Proteccin Social. Instituto Nacional de Salud. Protocolo de Leishmania. Colombia. Versin Actualizada 2006. 6. Murray HW, Berman JD, et al. Advances in leishmaniasis. Lancet 2005; 366:1561-77. 7. Organizacin Panamericana de la Salud. Leishmaniasis: Actualizacin 2007. 8. Piero L. Olliaro P, Guerin J, et al. Treatment options for visceral leishmaniasis: a systematic review of clinical studies done in India, 19802004. Lancet Infect Dis 2005; 5:763-74. 9. Reithinger R, Dujardin JC, Louzir H, et al. Cutaneous leishmaniasis. Lancet 2007; 7:581-96. 10. Rojas C, Weigle K, Tovar R, et al. A multifaceted intervention to prevent American cutaneous leishmaniais in Colombia. Biomdica 2006; 26:152-66. 11. Soto J, Soto P. Estado actual y futuro de la terapia antileishmanisica en Colombia. Biomdica 2006; 26:194-206.

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ALGORITMO MANEJO LEISHMANIASIS

Identificacin clnica de cuadro de leishmaniasis

L. Cutnea Ppulas, placas y ndulos generalizados

L. Mucosa Lesiones de carcter mutilante, edema, eritema en mucosas

L. Visceral Fiebre anrquica, organomegalia, linfadenopatas

Comprobacin diagnstica L. Cutnea: Biopsia, frotis lceras, prueba de Montenegro L. Mucosa: Biopsia, prueba de Montenegro L. Visceral: Cuadro hemtico, leucopenia, linfopenia y trombocitopenia. Biopsia mdula sea.

Terapia con antimonial pentavalente, 20 mg/kg IM da por 20 a 30 das seguidos Segunda opcin: anfotericina B, 1 mg/kg da por 10 das (hospitalizado, vigilar funcin renal) Segunda opcin en forma mucosa diseminada: miltefosina, 150 mg/da por 4 semanas

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MORDEDURA HUMANA Y POR ANIMALES


Jos Nel Carreo R, MD Jefe, Departamento de Cuidado Intensivo Clnica Universitaria Teletn Cha, Colombia Mara Teresa Domnguez Torres, MD Oficina de Recursos Educacionales Fepafem Bogot, Colombia

INTRODUCCIN

proximadamente 2 millones de mordeduras por ao se presentan en los Estados Unidos y son tratadas por mdicos. La incidencia real se desconoce debido a que el reporte de estas no es obligatorio en todas las regiones del pas y porque no todas las personas buscan ayuda para dar tratamiento a las mordeduras. La mordedura por perros es la ms comn y la mordedura por humanos es la tercera ms frecuente dentro de las causadas por mamferos. Alrededor del 1% de todas las consultas al servicio de urgencias en los Estados Unidos se deben a mordedura por animales. Las mordeduras por humanos representan 3,6 a 23% de todas las causadas por mamferos, y algunas tienen resultado funesto debido a la gran cantidad de patgenos presentes en la cavidad oral del hombre. En Colombia entre 1990 y 2003 la rabia humana producida por mordedura de mamferos y transmitida por las diferentes especies tuvo una ten-

dencia decreciente. En ese perodo pas de 12 casos en 1990 a 1 en 2003 en la zona rural del departamento de Cundinamarca, caso que fue transmitido por un gato. La rabia humana transmitida por perros tambin mostr tendencia decreciente durante el mismo perodo. Entre 2001 y 2003 no se registraron casos humanos trasmitidos por perros y esa situacin se mantuvo en 2004. Recientemente, en 2008, se present otro caso fatal, un nio mordido por un gato que, aparentemente, haba sido mordido por un murcilago. De los casos caninos del pas, 98% ocurrieron en la regin de la costa colombiana del Caribe. De todos los departamentos, Magdalena ha registrado, progresivamente, el mayor nmero de casos, 50% de ellos en el 2001 y 90% en el 2003. A partir del ao 2000, se implant la vacunacin animal anual en el pas. MORDEDURA POR PERROS Y GATOS Durante 2001, un estimado de 368.245 personas fueron tratadas por mordedura por perros

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en Estados Unidos (Gilchrist et al, 2001). Segn datos obtenidos entre 1979 y 1996, los Pitbulls y los Rottweilers estuvieron implicados en mordedura por perros con resultados fatales. La mayora de vctimas fatales corresponde a la edad peditrica (82%) y se relacionan con el perro agresor (Lockwood, 1997). La mayora de las vctimas fatales tpicamente son nios pequeos debido a que las mordeduras ocurren en el cuello, y producen exanguinacin. Los nios son ms afectados por su menor tamao corporal, mayor frecuencia de acciones y conductas que pueden motivar ataques por parte del animal y la relativa dificultad para escapar si son atacados. La edad de mayor ocurrencia es entre 5 y 9 aos, grupo de edad que presenta con mayor frecuencia un sndrome postraumtico; hasta 55% de los nios seguidos despus del accidente lo pueden sufrir y an est presente hasta 1 mes ms tarde. (Peters et al., 2004) La importancia de estas mordeduras se debe a la posibilidad de adquirir rabia, enfermedad mortal que puede ser prevenida a travs de oportuna profilaxis postexposicin (PPE) (Warrel, 2004). En 2001, las tasas de lesin por mordedura de perros y gatos fueron altas en los nios de 5 a 9 aos y disminuy la incidencia a medida que aumentaba la edad de los nios. Entre las vctimas menores de 14 aos, la tasa de presentacin en hombres fue mayor (293,2 por 100.000) que en mujeres (216,7 por 100.000). Despus de los 15 aos la diferencia de gneros no fue significativa. La mordedura por perros ocurre con ms frecuencia en los miembros superiores (45,3%), seguido de los miembros inferiores (25,8%) y de la cabeza y cuello (22,8%) (Merchant y Fuerch, 2005). Las mordeduras en las manos tienen riesgo de desarrollar tenosinovitis, formacin de abscesos, osteomielitis y artritis sptica. Las mordeduras en la cara pueden ser catastrficas y provocar desfiguracin. Se presentan como pinchazos, abrasiones, desgarros, o avulsiones. La fuerza y la brusquedad en los dientes del perro tambin incrementan la posibilidad de lesionar mayor cantidad de tejido y desvitalizarlo. La mordedura por gatos es la segunda ms comn dentro de las producidas por mamferos, y representa alrededor de 5 al 15% de todas las mordeduras con una incidencia anual estimada de 400.000. Debido a los finos y afilados dientes y dbil fuerza para morder, las mordeduras por gatos generalmente se presentan como heridas punzantes o araazos. De modo similar a las mordeduras por perros, la distribucin de las mordeduras por gatos es ms frecuente en los miembros superiores (60 a 67%), en la cabeza y cuello (15 a 20%), en los miembros inferiores (10 al 13%), y cerca del 5% en el tronco (Dire et al., 1999). Microbiologa En el anlisis microbiolgicos de las mordeduras por perros y gatos se encuentra que las especies de Pasteurella, Staphylococcus, y Streptococcusson los patgenos aerbicos ms prevalentes y las infecciones polimicrobianas son la regla de presentacin (tabla 1). En general, las mordeduras por perros representan el riesgo ms bajo de infeccin entre las mordeduras ocasionadas por mamferos. Algunas mordeduras, sin embargo, tienen alto riesgo de infeccin, que incluye a las de las manos, con un estimado de 28 a 47,6%. Las mordeduras en la cara tienen un estimado de 4% de riesgo de infeccin. Las mordeduras punzantes tienen riesgo mayor de infeccin. Las causadas por gatos, pueden inocular estructuras ms profundas a travs de un dimetro pequeo, dando lugar a una tasa de infeccin estimada entre 60 y 80%.

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Tabla 1. Patgenos aislados de 50 mordeduras por perros y 57 por gatos
Mordedura por Aerobios Perros (%) Gatos (%)

Pasteurella Pasteurella canis Pasteurella multocida Streptococcus Staphylococcus Neisseria Corynebacterium Moraxella Enterococcus Bacillus Pseudomonas Capnocytophaga Eikenella corrodens
Anaerobios Bacteroides Porphyromonas Propionibacterium Fusobacterium nucleatum Peptostreptococo Prevotella Prevotella heparinolytica Prevotella melaninogenica

50 26 12 46 46 16 12 10 10 8 6 2 2 30 28 20 16 16 28 14 2

75 2 54 46 35 19 28 35 12 11 5 7 2 28 30 18 25 5 19 9 2

Tomada de Talan DA, Citron DM, Abrahamian FM, et al. Bacteriologic analysis of infected dog and cat bites. N Engl J Med 1999; 340:8592.

En el estudio de Stefanopoulos y Tarantzopoulou (2006) de heridas faciales infectadas en nios con mordeduras de gatos y perros los microorganismos encontrados fueron Pasteurella multocida, Staphylococcus aureus, Viridans, Streptococcus, Capnocytophaga canimorsus y anaerobios orales. Las heridas por mordedura humana exhibieron un espectro bacteriolgico similar, excepto por Pasteurella y C. canimorsus; en cambio, con frecuencia se encontr Eikenella corrodens.

Aunque no existen suficientes estudios sobre la administracin profilctica de antibiticos en mordedura por animales, diversos autores recomiendan la prescripcin de antibiticos para todas las mordeduras por gato y para aquellas de alto riesgo producidas por perros. Se recomienda la administracin de antibiticos por un perodo de 7 das con cubrimiento de Staphylococcus, Streptococcus y Pasteurella. En nios alrgicos a la penicilina se recomienda clindamicina y trimetroprim-sulfa.

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En adultos alrgicos a la penicilina la combinacin de clindamicina y una fluoroquinolona es suficiente (tabla 2). Las heridas que evidentemente se encuentren infectadas se benefician de la administracin parenteral u oral de antibitico en el servicio de urgencias, aunque no existe evidencia que soporte esta prctica (Gilbert, 2006).

Tabla 2. Recomendaciones para profilaxis antibitica emprica Mordedura por Perro Agente causal Pasteurella spp. Staphylococcus aureus Bacteroides spp. Fusobacterium Capnochytopaga Gato Pasteurella spp. Stafilococo aureus Amoxicilina/clavulanato Cefuroxima axetil 0,5 gramos VO cada 12 ho875/125 mg VO 2 veces ras o doxiciclina 100 mg al da o 500/125 mg VO VO 2 veces al da 3 veces al da Tratamiento iniciala Tratamiento alternativoa

Amoxicilina/clavulanato Clindamicina 300 mg 875/125 mg VO 2 veces VO 4 veces al da + FQ al da o 500/125 mg VO (adultos) 3 veces al da Clindamicina + TMP-SMX (nios)

Abreviaturas: FQ, fluoroquinolonas (FQ contraindicadas en nios y mujeres embarazadas); TMP-SMX, trimetoprim-sulfametoxazol (contraindicado durante el embarazo).
a

Duracin de todos los tratamientos antibiticos 5-7 das.

Tomada de Talan DA, Citron DM, Abrahamian FM, et al. Bacteriologic analysis of infected dog and cat bites. N Engl J Med 1999; 340:85-92.

Las infecciones sistmicas ocasionadas por mordedura de perros y gatos son poco frecuentes en individuos sanos, pero un organismo comnmente encontrado en la flora oral de estos animales se relaciona con septicemia. Las especies de Capnocytophaga se encuentran con frecuencia en mordedura por animales, pero rara vez conducen a infecciones clnicas, probablemente debido a crecimiento lento, baja virulencia, y a la susceptibilidad a los antibiticos empleados para la profilaxis. Sin embargo, los casos de septicemias incluyen meningitis, endocarditis infecciosa, artritis e infeccin ocular localizada asociada.

TRATAMIENTO Incluye la valoracin inicial, el cuidado de la herida local, antibiticos y reconocimiento y manejo de enfermedades sistmicas. Adicionalmente, se debe preguntar al paciente sobre los antecedentes alrgicos, farmacolgicos y patolgicos que puedan perjudicar la adecuada cicatrizacin de las heridas, como la diabetes, inmunosupresin, enfermedad vascular perifrica, tabaquismo, esplenectoma y alcoholismo. Despus de realizar la estabilizacin inicial y hemostasia, el mdico debe preguntar sobre el inci-

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dente, identificando el estado de vacunacin del paciente y del animal agresor y posteriormente dar profilaxis para el ttano (tabla 3) y la rabia de ser necesario. La institucin hospitalaria deber notificar de inmediato el caso a las oficinas de zoonosis y de epidemiologa del nivel local o municipal correspondiente.

Tabla 3. Recomendaciones para la profilaxis del ttano


Limpia/herida menor Historia de ttano Desconocido o 3 immunizaciones Primaria 3 series completas ltima <5 aos ltima >5 y <10 aos ltima >10 aos
a

Otras heridasa TIG No No No No Tdap o T+ S No No No

Tdap or Tdb S No No S

Abreviaturas: Td, tetanus difteria; Tdap, tetanus-difteria-acelular-pertusis; TIG, tetanos immunoglobulina; TT, toxoide tetnico. No se limita a heridas contaminadas con mugre, heces, tierra; heridas punzantes; avulsiones; y heridas producidas por golpes, quemaduras, y congelacin. Tdap se prefiere a la Td para adolescentes (1118 aos) quienes no han recibido Tdap. Td se prefiere a la TT para adolescentes quienes recibieron Tdap previamente o si no est disponible. Si TT y TIG son las dos empleadas, Toxoide tetnico absorbente en vez de toxoide tetnico para refuerzo utilizar nicamente (vacuna fluida).

Tomada de Human rabies prevention - United States, 1999. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1999; 48:1-21.

Toda lesin por agresin o contacto con un animal potencialmente transmisor de rabia deber ser valorado exhaustivamente por el mdico para determinar si hubo o no exposicin al virus de la rabia. No toda lesin o contacto implica una exposicin al virus rbico, pero toda consulta por una lesin, contacto o presunta exposicin al virus de la rabia, debe ser considerada urgencia mdica y atenderse de manera individual e inmediata, analizando en conjunto los siguientes factores para definir si hubo o no exposicin y con base en ello determinar la conducta especfica que debe seguirse con el paciente: Especie de animal agresor En Colombia, los transmisores ms importantes de la rabia son el perro, el gato y algunos animales salvajes.

Las mordeduras de zorros, murcilagos (en particular de los vampiros), primates y de otros animales salvajes, an los domesticados, deben considerarse como exposicin grave que requiere tratamiento inmediato. Circunstancias en que ocurri la agresin Se requiere valorar con cuidado las circunstancias en que ocurri la agresin, especialmente en los nios, quienes por temor tienden a cambiar las circunstancias o minimizar los ataques. Estado de vacunacin del animal Es necesario verificar el estado de vacunacin del animal agresor porque la vacunacin vigente certificada del animal disminuye notablemente el riesgo de transmisin del virus de la rabia.

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Estado de vacunacin de la persona atendida Se debe establecer si la persona atendida ha recibido con anterioridad vacunacin antirrbica o no. En caso de que la haya recibido y se requiera nuevamente de su aplicacin, se proceder a la revacunacin. Localizacin y tipo de agresin Es muy importante establecer la localizacin anatmica de la agresin (cabeza, cara, cuello, dedos, tronco, extremidades y mucosas) e identificar el tipo de lesin o contacto (mordedura, araazo o rasguo, lamedura o contacto con saliva), debido a que de acuerdo con esto habr mayor o menor probabilidad de que el virus rbico, si est presente, penetre y se replique. Todas las mordeduras y araazos deben ser lavados profusamente con agua y jabn (preferiblemente para lavar ropa) o detergente, dejando enjabonada la zona afectada durante cinco minutos y a continuacin enjuagando con agua a chorro hasta garantizar la absoluta limpieza de la lesin; este procedimiento debe repetirse tres veces. La administracin de un agente virucida tipo amonio cuaternario, soluciones yodadas, alcohol o agua oxigenada suministradas tempranamente despus de ocurrida la mordedura es de utilidad para disminuir el riesgo de infeccin por el virus de la rabia. Si lo anterior no es posible, el lavado cuidadoso y prolongado con agua corriente es tambin muy til. Se debe examinar al paciente en un ambiente provisto de buena iluminacin. Los tejidos desvitalizados se retirarn de las heridas y se realizar un cuidado especial de aquellas heridas localizadas sobre estructuras vasculares, articulaciones o sobre estructuras seas. En caso necesario se solicitarn radiografas del rea afectada para detectar cuerpos extraos, formacin de abscesos, fracturas y compromiso articular. Imgenes del crneo se solicitarn en caso de que la extensin de las heridas en cuero cabelludo no sea tan evidente al examen fsico. Por ltimo, se debe insistir en la bsqueda de signos locales y sistmicos de infeccin como eritema, drenaje purulento, linfangitis y fiebre, teniendo en cuenta que los pacientes inmunosuprimidos no exhibirn los clsicos hallazgos de infeccin. No existen guas que recomienden el cultivo de las heridas por mordedura de animales; sin embargo, es prudente solicitar cultivo en los casos de heridas evidentes y clnicamente infectadas. La mayora de heridas causadas por mordedura por animales pueden ser suturadas despus de realizar desbridamiento de los tejidos desvitalizados. En mordeduras causadas por perros y gatos se suturan nicamente las que estn localizadas en cara y que presenten menos de 8 horas de evolucin. La administracin de corticoides est contraindicada. En Colombia se dispone de una inmunoglobulina antirrbica heterloga o suero antirrbico de origen equino y de una inmunoglobulina homloga (de origen humano). Estn indicadas en exposiciones graves, ocasionadas tanto por animales domsticos como salvajes, seguidas de la aplicacin inmediata del esquema de vacunacin postexposicin. La inmunoglobulina o suero antirrbico se aplica una vez en la vida a la misma persona. Deber hacerse lo ms pronto posible despus de la exposicin, preferiblemente, dentro de las primeras 72 horas y nunca despus del sptimo da de iniciada la vacunacin. Las inmunoglobulinas antirrbicas para uso humano, producidas por el Instituto Nacional de Salud, se obtienen de equinos inmunizados con virus de la rabia, purificadas mediante digestin enzimtica, precipitacin y dilisis, con timerosal 1:10.000 como preservativo. Se presentan en frascos de 10 mL en concentraciones de 250 UI/mL. La dosis recomendada es de 40 UI/Kg de peso, en una sola aplicacin, la mayor cantidad posible infiltrada alrededor del sitio de la mordedura y el resto en la regin gltea, por va intramuscular.

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Algunas personas con alto grado de hipersensibilidad pueden desencadenar cuadros variables que van desde reacciones leves hasta un franco cuadro de anafilaxia, por lo que se recomienda que a todo paciente a quien se le va a aplicar suero antirrbico heterlogo se le practiquen dos pruebas cutneas: la de puncin y la intradrmica. Prueba de puncin Se selecciona un sitio en la cara anterior del antebrazo derecho y se desinfecta completamente con alcohol. Se debe secar bien. Coloque cuidadosamente una gota de suero antirrbico heterlogo puro sobre la piel del antebrazo y con una aguja 22 estril, practique a travs de la gota de suero una puncin nica y rpida sin que sangre; permita que acte durante 20 minutos; luego seque bien y lea la prueba; si la reaccin es positiva (tabla 4) proceda a desensibilizar al paciente. En caso de reaccin o molestia severa en la puncin, limpie inmediatamente el suero con gasa seca y luego con alcohol. Si la reaccin es negativa realice la prueba intradrmica. Tabla 4. Interpretacin de la prueba de puntura
Eritema No hay < 20 mm 20 mm o ms 20 mm o ms Ppula No hay No hay No hay S hay Resultado Negativo Negativo Positivo Positivo

completa; deseche el contenido hasta dejar 0,1 mL y complete nuevamente con solucin salina hasta 1 mL; mezcle y deseche el contenido hasta dejar 0,1 mL. Seleccione en el antebrazo derecho una zona para la aplicacin de la prueba; desinfecte con alcohol; seque con gasa estril; inocule 0,1 mL estrictamente intradrmico, de tal manera que se forme una ppula de 5 mm, blanca. En el mismo antebrazo, aproximadamente 5 cm por debajo de la aplicacin inicial, inocule 0,1 mL de solucin salina estril en forma idntica, la cual servir como control. Lea la reaccin 20 minutos despus, interpretando los resultados de acuerdo con la tabla 5 comparativamente con su control. Si la reaccin es dudosa espere otros 15 minutos y si al cabo de este tiempo contina siendo dudosa, proceda como si fuera positiva. Tabla 5. Interpretacin de la prueba intradrmica
Eritema No hay < 20 mm 20 mm o ms 20 mm o ms 20 mm o ms Ppula No hay No hay No hay El doble del control E l triple del control Resultado Negativo Negativo Negativo Positivo Positivo

Nota: Observe que la positividad de esta prueba est dada bsicamente por el tamao del eritema. Tomada de Saad C, Toro G, Martnez M, et al. Rabia. Gua prctica para la atencin de personas agredidas por un animal. Serie de notas e informes tcnicos. Sexta edicin. Bogot, 2002.

Nota: observe que la positividad de esta prueba est dada bsicamente por el tamao de la ppula. Tomada de Saad C, Toro G, Martnez M, et al. Rabia. Gua prctica para la atencin de personas agredidas por un animal. Serie de notas e informes tcnicos. Sexta edicin. Bogot. 2002.

Prueba intradrmica Se practica diluyendo el suero antirrbico heterlogo 1:100 con solucin salina; para ello se toma en una jeringa de tuberculina 0,1 mL de suero puro y se completa con solucin salina hasta 1 mL, rotando la jeringa para obtener una mezcla

Los antihistamnicos inhiben o disminuyen la respuesta a las pruebas cutneas y, por lo tanto, debe averiguarse sobre su ingestin previa, 24 horas antes de la prueba. La inmunoglobulina antirrbica humana homloga, disponible comercialmente, se presenta en frascos de 2 y 10 mL que contienen 150 UI/mL.

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La dosis recomendada es de 20UI/kg de peso, en una sola aplicacin, la mayor cantidad posible infiltrada alrededor del sitio de la mordedura y el resto en regin gltea, por va IM. Actualmente, se dispone en Colombia de una vacuna antirrbica para uso humano preparada en cultivos celulares. Est indicada para casos de pre y postexposicin. En Amrica Latina se dispone, como segunda opcin, de la vacuna preparada en cerebro de ratn lactante (CRL). Esquemas de vacunacin Primera opcin: Vacuna antirrbica producida en cultivos celulares a. Postexposicin En personas expuestas, de cualquier edad, que no hayan recibido anteriormente ningn tratamiento antirrbico, se usa una serie de cinco dosis de vacuna antirrbica humana en cultivos celulares, con aplicacin de una dosis de 0,5 mL por va IM en regin deltoidea en los das 0, 3, 7, 14 y 30. Este esquema debe cumplirse estrictamente; en caso de una interrupcin en su aplicacin, se reanuda hasta completar el nmero total de dosis indicadas. Cuando se haya iniciado la aplicacin de la vacuna y al mismo tiempo se pueda observar al perro o al gato, la vacunacin se suspender si al quinto da de observacin el animal no muestra signos de rabia (no aplique la siguiente dosis); pero la observacin del animal se continuar hasta el dcimo da. b. Preexposicin Est indicado el esquema preventivo nicamente para personas que corren riesgo elevado y repetido de infeccin debido a su ocupacin. Consiste en administrar tres dosis de vacuna antirrbica obtenida en cultivos celulares, en los das 0, 7 y 28, previa verificacin de niveles de anticuerpos. Revacunacin Depende del tiempo transcurrido entre el tratamiento completo recibido (pre o postexposicin) y la nueva exposicin que amerite tratamiento: 1. Si el perodo transcurrido es menor de un ao a partir de la ltima dosis, en una exposicin leve se aplica una dosis, y en una exposicin grave se aplican tres dosis de vacuna, en los das 0, 7 y 28. 2. Si el perodo transcurrido es mayor de un ao a partir de la ltima dosis, tanto para exposicin leve como para exposicin grave se aplican tres dosis de vacuna, en los das 0, 7 y 28. 3. Si por abandono u otra causa el paciente recibi una o dos dosis de vacuna, ante una nueva exposicin que amerite tratamiento, debe recibir inmunizacin postexposicin completa y, si es necesario, la administracin de suero antirrbico. 4. Si se trata de personas, que por razn de su oficio se encuentran expuestas permanentemente al virus rbico (personal de laboratorio, de bioterios, de centros de zoonosis, de control de murcilagos, entre otros), debern recibir un refuerzo al ao despus de la primera vacunacin y para realizar las revacunaciones subsiguientes deber efectuarse titulacin de anticuerpos cada 6 meses para definir la necesidad de revacunacin, si los ttulos de anticuerpos antirrbicos resultan inferiores a 0,5 UI /mL; si la exposicin no es permanente pero es frecuente, se debe revacunar cada 2 aos, segn resultados de previa titulacin de anticuerpos. Para las personas que han recibido tratamiento pre o postexposicin completo con vacuna producida en cultivos celulares en Colombia, a partir del ao 2002, se les aplica exclusivamente la vacuna antirrbica de cultivos celulares disponible. Un paciente que ha recibido inmunizacin pre o postexposicin completa (tres o ms dosis de vacuna antirrbica) ante una nueva exposicin no debe recibir inmunoglobulina antirrbica.

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Con la nueva preparacin de la vacuna en cultivo celular, las reacciones observadas hasta el momento son escasas y de carcter leve, como reacciones locales en el sitio de inoculacin, eritema o moderada inflamacin, que pueden persistir hasta por 48 horas y deben ser tratadas con analgsicos y calor local, y reacciones generales, aunque en raras ocasiones pueden presentarse asociadas con un estado febril moderado, astenia, nuseas, dolor abdominal, cefalea y mareo. Su manejo es sintomtico. Segunda opcin Vacuna antirrbica producida en cerebro de ratn lactante a. Postexposicin En personas expuestas, de cualquier edad, que no hayan recibido anteriormente tratamiento antirrbico alguno, se usa una serie de cinco dosis de vacuna antirrbica humana CRL, con aplicacin de una dosis diaria de 1 mL, por va subcutnea y un refuerzo a los 30 y a los 90 das despus de la quinta dosis. Deben seguirse los mismos parmetros indicados para la vacuna antirrbica producida en cultivos celulares descrita anteriormente. b. Preexposicin Consiste en administrar tres dosis de vacuna antirrbica CRL, una cada tercer da, por va subcutnea, con una dosis de refuerzo a los 30 das. El esquema preventivo debe seguirse segn lo indicado previamente para la vacuna antirrbica producida en cultivos celulares. 2. Si este perodo es de tres meses a un ao a partir de la ltima dosis: a. En exposicin leve, se debe aplicar una dosis de vacuna. b. En exposicin grave, se deben aplicar tres dosis de vacuna, una cada tercer da. 3. Si el perodo transcurrido es mayor de un ao, en exposicin leve se deben aplicar tres dosis de vacuna, una cada tercer da, y en exposiciones graves se debe repetir el esquema completo postexposicin anteriormente descrito. 4. Si por abandono u otra causa el paciente recibi una o dos dosis de vacuna, ante una nueva exposicin que amerite tratamiento, debe recibir inmunizacin postexposicin completa sin olvidar que la revacunacin deber hacerse con la vacuna disponible. Las reacciones asociadas a la vacuna pueden ser: 1. Locales: ocasionalmente se presenta en el sitio de aplicacin eritema, prurito, dolor, moderada inflamacin y adenopatas, lo cual no implica la suspensin del tratamiento; estas molestias deben ser tratadas con analgsicos y calor local. 2. Generales: a veces se puede presentar fiebre moderada y malestar general. 3. Neuroparalticas: se presentaban con los antiguos esquemas de tratamiento en 1 de cada 20.000 vacunados, y se manifestaban como una polineurorradiculopata con paresias o parlisis y, ms raramente, como encefalopata. Son manifestaciones la cefalea, nusea, vmito, alteraciones de la visin o manifestaciones de lesin espinal (mielopata); con los actuales esquemas descritos anteriormente, las reacciones neuroparalticas han desaparecido casi por completo. Sin embargo, si durante el tratamiento aparece alguno de estos sntomas, se debe suspender de inmediato la vacunacion y remitir al paciente al mdico del organismo de salud ms cercano.

Revacunacin
Depende del tiempo transcurrido entre el tratamiento completo recibido anteriormente (pre- o postexposicin) y la nueva exposicin que amerite tratamiento. 1. Si el perodo transcurrido es menor de tres meses a partir de la ltima dosis, debe aplicarse una dosis de vacuna.

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Observaciones El uso de las vacunas antirrbicas humanas no est contraindicado durante el embarazo, los nios de cualquier edad y peso pueden recibir las mismas dosis en los esquemas propuestos para los adultos. La aplicacin de la vacuna antirrbica no tiene contraindicaciones con el uso de medicamentos. MORDEDURA HUMANA Casi todas las mordeduras de seres humanos se presentan durante peleas, usualmente generadas por alcohol, especialmente en los adolescentes. Algunas veces se produce una cortadura en el puo al golpear un diente. La amputacin de la oreja es frecuente como consecuencia de una mordedura humana. Las mordeduras de seres humanos tienen ms probabilidad de infectarse que cualquier mordedura de animales. Se estima que 10 a 17,7% de todas las mordeduras se infectan, con una alta tasa encontrada en las lesiones producidas por puo cerrado o tambin en las mordeduras por peleas. Las mordeduras en las manos son las que tienen mayor riesgo de complicacin. La incidencia de mordedura por humanos es ms comn en hombres, con un pico de incidencia entre los 10 y los 34 aos de edad. Aproximadamente 60% de las mordeduras reportadas ocurre en los miembros superiores, mientras que 15% ocurre en la cabeza y la regin del cuello, comnmente en las orejas, nariz, o labios (Gilchrist et al, 2001). La mordedura por humanos sucede por oclusin y por puo cerrado. Las mordeduras por oclusin ocurren cuando los dientes penetran la piel, como en los casos de mordeduras ocasionadas por perros o gatos. Las mordeduras por peleas ocurren cuando el puo cerrado impacta los dientes de otro individuo dejando una lesin sobre la parte dorsal de la tercera, cuarta o quinta articulacin metacarpofalngica; ms comnmente sobre la tercera. Las mordeduras por oclusin son el resultado de juegos agresivos entre nios en guarderas, accidentes durante eventos deportivos, juegos sexuales violentos, abuso infantil, violencia domstica, o relacionadas con convulsiones. Pueden ocurrir en cualquier lugar del cuerpo pero cuando suceden en las manos, deben ser vistas de manera similar a las mordeduras producidas por peleas, debido al riesgo de infeccin. El rea sobre las articulaciones metacarpofalngicas es la ms susceptible de lesionarse dada la falta relativa de tejido que cubre los ligamentos, articulaciones y hueso. La flora oral humana es muy diversa. En el estudio realizado por Talan et al., en 50 pacientes con mordeduras humanas infectadas, el promedio de patgenos aislados por herida fue de cuatro (tres aerobios y uno anaerobio). Los patgenos aerbicos se aislaron nicamente en 44% de las heridas, los anaerbicos en 2% y ambos en 54% de las mismas. Los patgenos aerbicos ms comunes fueron Streptococcus, Staphylococcus y Eikenella spp. Los ms comunes anaerbicos fueron Prevotella y Fusobacterium spp. TRATAMIENTO La historia clnica debe incluir el mecanismo de la lesin, tiempo de ocurrida la mordedura y factores de riesgo para transmisin sistmica. Los pacientes con mordedura por peleas pueden dudar en revelar el mecanismo por miedo de repercusin legal. Cualquier herida sobre la articulacin metacarpofalngica debe alertar al mdico sobre este mecanismo causal. Las heridas sobre articulaciones o estructuras vasculares se deben examinar valorando todos los rangos de movimiento para identificar lesiones retrctiles. Las mordeduras presentes en un nio hacen sospechar de abuso infantil. A las lesiones sospechosas se les debe tomar una fotografa cerca de una regla y un examen completo de toda la superficie corporal deber realizarse. Del mismo modo se debe realizar valoracin neurolgica completa incluyendo la discriminacin de dos puntos. Se recomienda tomar radiografas para excluir cuerpos extraos o abscesos y para la identificacin de fracturas y valoracin de los espacios articulares.

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La profilaxis antibitica se justifica si se cree que la herida presenta alto riesgo de infeccin (contaminacin significativa; compromiso seo, tendinoso o de los espacios interarticulares; mordeduras en las manos, heridas punzantes; o mordeduras en pacientes de alto riesgo). Se recomienda la administracin de amoxicilina clavulanato durante 5 das. En pacientes alrgicos a la penicilina, se recomienda administrar clindamicina ms ciprofloxacina o trimetroprim-sulfametoxazol (tabla 6). Como regla general, las heridas causadas por mordedura por humanos significan alto riesgo de infeccin; las heridas grandes y profundas deben suturarse por cierre primario tardo o por segunda intencin evitando empeorar los resultados cosmticos. Las rdenes de salida incluyen inmovilizacin, elevacin y curaciones cada 6 horas. Se recomienda reexaminar al paciente a las 48 a 72 horas despus del egreso del servicio de urgencias. Los pacientes de alto riesgo con mordedura causada por humanos, con heridas profundas requieren tratamiento antibitico profilctico IV y evaluacin cercana, por lo cual se recomienda hospitalizar. Todos los pacientes con heridas infectadas por mordeduras humanas en la mano se deben hospitalizar (tabla 7). Infecciones localizadas en otras reas pueden ser tratadas ambulatoriamente si se ha descartado linfangitis o sntomas sistmicos y puede ser valorado con frecuencia.

Tabla 6. Antibiticos profilcticos de eleccin en heridas causadas por mordeduras por humanos
Tipo de herida Antibitico de eleccin Dosis en adultos (gramos)A Mordedura por humanos valorada 1 Penicilina o ampicilina (alternativa 0.5-1.0 a 2 das despus de ocurrida eritromicina) Mordedura por humanos >2 das Dicloxacilina (alternativa eritromici0.5 despus de ocurrida na)
Estas recomendaciones aplican nicamente a heridas sin evidencia de infeccin al momento de la valoracin inicial.
A

4 veces al da por va oral durante 3 a 5 das

Modificada de Ramasastry S. Acute wounds. Clin Plastic Surg 2005; 32:195-208.

Tabla 7. Indicaciones para hospitalizacin de pacientes con mordedura humana en la mano Herida >24 horas Infeccin establecida Compromiso articular o tendinoso Compromiso seo Cuerpo extrao Paciente poco confiable o pobre situacin social Diabetes o inmunosupresin
Tomada de Weber E. Mammalian bites. En: Rosens Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. Marx J, Hockeberger R, Walls R, et al. Mosby, Philadelphia, 2006.

CONCLUSIONES En todos los casos de mordeduras causadas por animales o por seres humanos se debe advertir a los pacientes que pueden retener cuerpos extraos, aun sin haber sido identificados radiolgicamente o por medio del examen fsico. Adicionalmente, se les debe decir que las heridas pueden dejar cicatrices y que, por lo tanto, es til administrar protector solar y limitar la exposicin al sol de las reas afectadas por lo menos durante un ao.

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Tabla 8. Recomendaciones para cierre de heridas y antibiticos en mordeduras Especies Perro Gato Humanos
a

Sutura Todas ( manos y pies) Cara nicamente Todos S

Antibiticos profilcticos Alto riesgo nicamentea

Mordedura No en manos Otras ubiS caciones

No es necesario, a menos que otros factores de riesgo estn presentesa

Heridas en manos; profundas; alta contaminacin; destruccin de tejido significativo; >12 horas; compromiso articular, tendinoso u seo; pacientes con diabetes, enfermedad vascular perifrica, o uso de corticosteroides. Tomada de Weber E. Mammalian bites. En Rosens Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. Marx J, Hockeberger R, Walls R, et al. Mosby, Philladelphia, 2006.

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Ball V, Younggren MAJ. Emergency management of difficult wounds: part I. Emerg Med Clin N AM 2007; 25:101-21. 2. Bartholomew CF, Jones AM. Human bites: a rare risk factor for HIV transmission. AIDS 2006; 20:631-2. 3. Eardley WG, Harrison MH, Coady MS. Human bite injury in North East England--the impact of alcohol intake on a mode of violent assault. J R Army Med Corps 2006; 152:22-5. 4. Henry FP, Purcell EM, Eadie PA. The human bite injury: a clinical audit and discussion regarding the management of this alcohol fuelled phenomenon. Emerg Med J 2007; 24:455-8. 5. Jofr M, Perret C, Abarca K, et al. Recomendaciones para el manejo de mordeduras ocasionadas por animales. Rev Chil Infect 2006; 23: 20-34. 6. Merchant RC, Zabbo CP, Mayer KH, et al. Factors associated with delay to emergency

department presentation, antibiotic usage and admission for human bite injuries. CJEM 2007; 9:441-8. 7. Moreira M, Markovchick V. Wound management. Emerg Med Clin N Am 2007; 25:87999. 8. Ramasastry S. Acute wounds. Clin Plastic Surg 2005; 32:195-208. 9. Saad C, Toro G, Martnez M, et al. Rabia. Gua prctica para la atencin de personas agredidas por un animal. Serie de notas e informes tcnicos. Sexta edicin. Bogot. 2002. 10. Stefanopoulos PK, Tarantzopoulou AD. Facial bite wounds: management update. Int J Oral Maxillofac Surg 2005; 34:464-72. 11. Talan DA, Citron DM, Abrahamian FM, et al. Bacteriologic analysis of infected dog and cat bites. N Engl J Med 1999; 340:8592. 12. Weber E. Mammalian bites. En Rosens Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. Marx J, Hockeberger R, Walls R, et al. Editorial Mosby, Philladelphia, 2006.

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ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO SOBRE MORDEDURAS

Cuidados bsicos de las heridas causadas por mordeduras en el servicio de urgencias

Elevacin Hielo Evaluar ABC (va area, respiracin y circulacin) Historia: -Circunstancias en que ocurri la mordedura -Mordedura por perro, gato, hombre -Diabetes -Alcohol -Enfermedad vascular perifrica -Uso de corticosteroides -Ttano Examen neurovascular distal a la mordedura Radiografas

Engrosamiento parcial Cuidado local de la herida

Engrosamiento total Herida punzante

Preparacin

Laceracin

-Limpiar piel: no afeitar -Lavar herida(s) con abundante agua y jabn -Anestesia -Irrigacin-exploracindesbridamiento

Considerar escisin

Cara

Otra rea Cierre por segunda intencin Cierre primario tardo

Cierre primario

Cuidado posterior -Apsito -Inmovilizacin de la extremidad o rea(s) afectada(s) -Profilaxis antitetnica -Profilaxis antibitica en casos seleccionados -Profilaxis antirrbica No

Evidencia de infeccin

Salida

Hospitalizar

Tomado de Weber E. Mammalian bites. En Rosens Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. Marx J, Hockeberger R, Walls R, et al. Mosby, Philladelphia, 2006, y de Moreira M, Markovchick V. Wound management. Emerg Med Clin N AM 2007; 25:879-99.

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INFECCIN DEL SITIO QUIRRGICO


Jos Mario Pimiento, MD Seccin de Ciruga general Saint Marys Hospital Waterbury, Connecticut, USA

INTRODUCCIN

DEFINICIN La infeccin del sitio quirrgico se puede clasificar en tres tipos segn su localizacin: infeccin superficial de la incisin, que constituye entre 60 y el 80% de las infecciones de las heridas; infeccin profunda de la incisin e infeccin del rgano o espacio del sitio quirrgico. Se presenta, generalmente, entre el da quinto y el dcimo del periodo postoperatorio y ha sido definida como: a. Presencia de secrecin purulenta en la herida. b. Drenaje espontneo de pus proveniente de la herida. c. Signos locales de infeccin (superficial) o evidencia radiolgica de esta (profunda). d. Presencia de un absceso durante el acto quirrgico, posterior a la ciruga primaria, o e. Diagnstico de infeccin, definido por el cirujano. La presencia de un cultivo positivo o negativo no es criterio para confirmar o descartar la presencia

a infeccin del sitio quirrgico es la infeccin hospitalaria ms frecuente en la mayora de los hospitales del mundo, con tasas variables segn las caractersticas propias de cada institucin. La tasa de infeccin del sitio quirrgico en los hospitales de los Estados Unidos oscila entre 3 y el 5%, pero puede variar notablemente segn el tipo de hospital, especialmente, si es un centro de trauma. En el Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot se analizaron 33.444 heridas quirrgicas seguidas por el Programa de Vigilancia y Control del Sitio Operatorio durante los ltimos 10 aos (1991-2001): la tasa promedio de infeccin del sitio quirrgico fue 3,8%. A pesar de los importantes adelantos en el campo de la infeccin quirrgica, as como en el conocimiento del proceso de cicatrizacin, la infeccin del sitio quirrgico contina siendo un problema que implica altos costos sociales y econmicos. En la literatura encontramos reportes de un incremento en la estancia hospitalaria, que vara entre 5 y 10 das por infeccin.

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de infeccin. Sin embargo, si se realiza un cultivo cuantitativo en el que se evidencien ms de 100.000 colonias bacterianas por gramo de tejido, se confirma el diagnstico de infeccin del sitio quirrgico. Cualquier valor inferior a esta cifra podra ser considerado como contaminacin y, entonces, priman los criterios clnicos ya expuestos. Los organismos ms comnmente encontrados en la infeccin del sitio quirrgico son Staphylococcus aureus, Klebsiella sp., Escherichia coli, Candida sp. y Enterococcus sp. Es importante tener en cuenta que las reacciones secundarias a la presencia de los puntos de sutura no se consideran como infeccin del sitio quirrgico. La infeccin del sitio quirrgico es una entidad que, aparte de tener una prevalencia importante, se acompaa de una morbimortalidad no despreciable; su tratamiento tiene costos elevados y sirve como indicador de la calidad de los servicios quirrgicos. Por esta razn, se plantea la necesidad de tener programas de seguimiento y control de la infeccin del sitio quirrgico. FACTORES DE RIESGO Existen factores de riesgo ampliamente conocidos que sirven para predecir la posibilidad de que una herida quirrgica se infecte. El sistema ms utilizado es el que tiene en cuenta el grado de contaminacin de la herida quirrgica. Segn este sistema, las heridas se clasifican en: a. Herida limpia. Son las heridas quirrgicas que no se encuentran infectadas, en las que no se hay ningn tipo de reaccin inflamatoria y en las que no se han intervenido el aparato respiratorio, genital, gastrointestinal o urinario. b. Herida limpia-contaminada. Son heridas en las que el aparato respiratorio, genital, gastrointestinal o urinario se han intervenido bajo condiciones controladas, sin existir una contaminacin inusual. Se asume que no existe evidencia de infeccin ni una violacin mayor a la tcnica quirrgica normal. c. Herida contaminada. Incluye las heridas abiertas, frescas y accidentales; adems, las producidas en intervenciones quirrgicas en las que no se observa estrictamente la tcnica quirrgica o hay importante contaminacin de lquidos del tracto gastrointestinal, o en las que se encuentran procesos inflamatorios no purulentos. d. Herida sucia o infectada. Incluye todas las heridas traumticas con tejido desvitalizado y aquellas en las cuales hay infeccin o perforacin de una vscera hueca. La definicin presupone que los grmenes causales de la infeccin postoperatoria estaban presentes en el campo operatorio antes del procedimiento. Mltiples estudios han utilizado este sistema de clasificacin y se ha encontrado que entre ms contaminada la herida, mayor probabilidad de que se infecte. Las tasas de infeccin son las siguientes: Herida limpia: 1 a 5%. Herida limpia-contaminada: 3 a 11%. Herida contaminada: 10 a 40%. Herida sucia o infectada: >25%. El conocimiento del proceso de cicatrizacin permite entender que, en realidad, existen tres factores fundamentales que determinan la posibilidad de que una herida quirrgica se infecte: 1. Recuento de colonias bacterianas en la herida. 2. Estado de la herida al terminar la ciruga, y 3. Estado general del paciente. Por ello, el sistema de clasificacin que usa el tipo de herida como nico factor de riesgo no es del todo acertado, puesto que slo toma en cuenta una de las tres categoras. Los Centers for Diseases Control and Prevention (CDC, Atlanta) realizaron el proyecto Study of efficacy of nosocomial infection control (SENIC) y elaboraron un ndice que tuvo en cuenta cuatro

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factores importantes en el desarrollo de la infeccin del sitio quirrgico. Dicho sistema mostr ser dos veces mejor que la clasificacin que usa el tipo de heridas. Los cuatro factores que tuvo en cuenta el SENIC son: 1. Ciruga abdominal. 2. Tiempo quirrgico mayor de 2 horas. 3. Ciruga contaminada o sucia, y 4. Tres o ms diagnsticos postoperatorios. La presencia de alguno de estos criterios da un puntaje de 1 y su ausencia, un puntaje de 0. As, al sumar los cuatro diferentes puntajes, se obtuvieron diferentes tasas de infeccin segn el puntaje total: 0 puntos: 1% de infeccin. 1 punto: 3,6% de infeccin. 2 puntos: 9% de infeccin. 3 puntos: 17% de infeccin y 4 puntos: 27% de infeccin. Otro estudio, tambin realizado por los CDC, titulado National nosocomial infection surveillance (NNIS), evalu tres criterios pronsticos en un sistema bastante parecido al del SENIC: clasificacin de la American Society of Anesthesiologists (ASA) 3, 4 5 (estado del paciente), ciruga con herida contaminada (grado de contaminacin) y ciruga mayor de 2 horas. Los criterios tomados en cuenta se basan en las tres categoras ya mencionadas, que influyen en el desarrollo de infeccin de la herida quirrgica, al igual que con el SENIC. Para el NNIS, cada punto positivo, al sumarse con los dems, da un porcentaje posible de infeccin de la herida: 0 puntos: 1% de infeccin. 1 punto: 3% de infeccin. 2 puntos: 7% de infeccin y 3 puntos: 15% de infeccin. Claramente, los sistemas SENIC y NNIS son bastante similares y con resultados estadsticos significativos. Aunque dichas clasificaciones demostraron tener un valor estadstico mayor que las que emplean el tipo de herida como criterio nico, no todos los hospitales las utilizan, lo que dificulta un poco la comparacin de resultados. Mltiples estudios han comprobado que un buen programa de prevencin de la infeccin del sitio quirrgico disminuye los costos de hospitalizacin de manera significativa. Un estudio realizado por Quintero G et al en 1998, demostr que el costo de todas las medidas de prevencin bsicas utilizadas (lavado del rea quirrgica, lavado de manos del cirujano, guantes, antibiticos profilcticos) era de Col. $ 27.658 por herida, mientras que el tratamiento de la infeccin del sitio quirrgico (nicamente local, sin tener en cuenta los antibiticos en caso de necesitarlos) alcanzaba valores hasta de Col. $ 235.000 en slo curaciones; es decir, era 10 veces ms costoso. PREVENCIN En cuanto a las medidas que se deben tomar para la prevencin, stas deben involucrar bsicamente las tres categoras mencionadas anteriormente, que influyen sobre la infeccin de la herida (recuento de colonias, estado de la herida y estado del paciente). a. Disminucin del recuento de colonias El nmero de colonias bacterianas es uno de los factores ms importantes en el desarrollo de la infeccin del sitio quirrgico. Existen dos medios principales para evitar que lleguen al rea quirrgica bacterias del medio ambiente y bacterias propias de la flora del paciente: 1. Para controlar las bacterias del medio ambiente, se debe procurar una estancia hospitalaria preoperatoria lo ms corta posible y adoptar medidas estrictas de asepsia y antisepsia en la sala de ciruga, en el cirujano (lavado de manos, guantes, batas, tapabocas) y en el

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paciente (lavado del rea quirrgica y depilacin). 2. En cuanto al control de la flora propia del paciente, se debe evitar la realizacin de cirugas electivas si el paciente presenta alguna infeccin concomitante en algn otro rgano o regin del cuerpo. Una vez el paciente es llevado a las salas de ciruga, en el caso de ciruga limpia o limpia contaminada, se debe administrar un antibitico profilctico 30 minutos antes de la incisin (generalmente, durante la induccin anestsica). Su indicacin en ciruga limpia se restringe a los pacientes inmunocomprometidos, cuando se va a colocar una prtesis, cuando el rea quirrgica tiene un recuento bacteriano mayor al normal (ingle y axila), o cuando la infeccin del sitio quirrgico se presenta como un problema mayor en aquellos con dicha patologa. Para la seleccin del antibitico se tiene en cuenta la flora que se pretende cubrir, la duracin del procedimiento y los efectos adversos para el individuo. Al terminar la ciruga, hay que cubrir la herida con un apsito que se debe retirar 24 a 48 horas despus del procedimiento, momento en el cual los bordes de la herida se encuentran sellados y no hay posibilidad de colonizacin bacteriana proveniente del medio externo. b. Estado de la herida al final de la ciruga ste es un punto importante y depende casi exclusivamente de la tcnica quirrgica utilizada. El objetivo primordial es que al finalizar la ciruga, los tejidos de la herida tengan un adecuado aporte de O2. Esto se logra conservando un tejido vivo y bien irrigado, sin la utilizacin exagerada del cauterio para evitar la presencia de tejido necrtico, pues favorece la colonizacin bacteriana. Tambin, se debe evitar en lo posible cualquier tipo de cuerpo extrao que aumente la respuesta inflamatoria y predisponga a la infeccin; por esta razn, para la adecuada seleccin de las suturas se debe tener en cuenta el tipo de tejido y el objetivo que se persiga. Los hematomas dificultan la cicatrizacin pues aumentan el espacio muerto y son medio de cultivo para las bacterias. El tipo de cicatrizacin que se pretenda obtener es una de las herramientas importantes ms utilizadas para disminuir la tasa de infecciones de las heridas contaminadas (40%). Si a este criterio (grado de contaminacin) le sumamos otros, como la edad del paciente y su estado general, la duracin de la ciruga y la localizacin de la misma (abdominal), la posibilidad de que la herida se infecte puede aumentar en forma ostensible. En estos casos, la cicatrizacin por segunda intencin juega un papel fundamental. Si las heridas contaminadas se cerraran como cualquier otra herida, el riesgo de infeccin alcanzara el 50%; sin embargo, si se dejan abiertas, el grado de contaminacin (uno de los factores ms importantes) puede controlarse en los primeros 3 a 4 das, tiempo despus del cual se puede hacer un cierre primario tardo, con lo cual se logra evitar la infeccin y obtener resultados estticos y funcionales mucho ms satisfactorios. Como se puede apreciar, de los sistemas que miden los factores de riesgo (tipo de herida, SENIC y NNIS), ninguno tiene en cuenta el estado final de la herida que depende del cirujano, razn por la cual necesariamente vara. c. Estado general del paciente Existe una gran variedad de factores sistmicos que puede aumentar el riesgo de infeccin. En general, es importante identificar los que pueden ser modificados para as llevar al paciente a ciruga con el menor nmero de factores de riesgo. Se deben evitar las infecciones concomitantes y mantener un control adecuado de la glucemia en las personas diabticas. La evaluacin del estado nutricional en el preoperatorio y la intervencin nutricional, si es necesaria, mejora el proceso de cicatrizacin y disminuye el riesgo de infeccin. Finalmente, se debe mantener un adecuado estado hemodinmico, respiratorio y hematolgico (hematocrito) que garantizan el aporte de O2 que los tejidos requieren para una ptima cicatrizacin.

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Adems de la identificacin de los factores de riesgo para la presencia de infeccin del sitio quirrgico y de la administracin de antibiticos profilcticos en el preoperatorio, existe gran inters en aplicar otras medidas teraputicas que han demostrado ser tiles para disminuir su incidencia, a saber: Mantenimiento de la normotermia. Suplemento perioperatorio de oxgeno. Rasurado de la zona de intervencin quirrgica inmediatamente antes del procedimiento y Control de los niveles de glucosa. Otras medidas utilizadas para disminuir la infeccin del sitio quirrgico no han demostrado ningn beneficio en la prctica clnica, entre ellas: Las duchas preoperatorias con antispticos. El adecuado control del dolor y La hipercapnia. La infeccin superficial de la incisin constituye entre 60 y 80% de las infecciones del sitio quirrgico. Su tratamiento se basa en la apertura de la herida, el drenaje adecuado del material purulento y las curaciones continuas hasta cuando la herida empiece un adecuado proceso de cicatrizacin, por segunda intencin. Son pocas las veces en las que la infeccin a este nivel se manifiesta como celulitis y, ms raro an, que se manifiesta como fascitis necrosante. Sin embargo, es importante estar al tanto y saber reconocer en forma temprana la posibilidad de esta complicacin, puesto que su mayor morbilidad exige un tratamiento ms complejo que, en la mayora de los casos, incluye terapia antibitica endovenosa. PROGRAMA DE VIGILANCIA Y CONTROL DEL SITIO QUIRRGICO La infeccin de la herida quirrgica es un indicador de calidad de las diferentes instituciones hospitalarias. Los programas de vigilancia y control del sitio operatorio deben ser sistemticos, permanentes y analticos, con mecanismos constantes de retroalimentacin que permitan la toma de decisiones encaminadas a mejorar los procesos. Los componentes son: Recoleccin de informacin. Organizacin y sistematizacin de la informacin. Anlisis de la informacin, y Difusin de los resultados. El Programa de Vigilancia del Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot, de gran tradicin y reconocimiento, se ocupa de los pacientes en el periodo postoperatorio, con la excepcin de los procedimientos endoscpicos, radiolgicos intervencionistas y de ginecoobstetricia, identificados previamente por medio de un formato, el cual cuantifica el riesgo de infeccin segn la clasificacin de herida quirrgica, la clasificacin ASA, el tiempo quirrgico, la administracin de antibiticos profilcticos y los factores de riesgo estipulados en los puntajes SENIC y NNIS, adicionados recientemente. Una vez ingresado al programa, y como parte de la primera visita, el comit integrado por la enfermera jefe y el mdico, observa y examina al paciente para conocer su condicin bsica, vigilando su evolucin hospitalaria, apoyado por el resto del equipo mdico y de enfermera, con el objeto de diagnosticar precozmente los casos infectados. Si se sospecha infeccin del sitio quirrgico, se toman muestras para cultivo y antibiograma, se avisa al mdico tratante, para que sea manejado de la manera ms adecuada y se informa el caso al comit de vigilancia epidemiolgica de la herida quirrgica. Si, por el contrario, el paciente evoluciona de manera satisfactoria en el postoperatorio, se autoriza su egreso de la institucin con recomendaciones generales y con un instructivo que informe los signos de infeccin que puedan alertarlo. Con ello se busca que el paciente lleve a cabo una

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autoevaluacin y as se identifiquen a tiempo los posibles casos de infeccin. En caso de presentarse, se cita a control para tomar la muestra de la secrecin para cultivo y antibiograma y se instaura el manejo subsiguiente. Este periodo de vigilancia tcita se ha fijado en 30 das. Si el paciente no notifica infeccin dentro de dicho periodo, el comit realiza seguimiento telefnico para constatar la ausencia de infeccin y se cierra el caso. Si por el control telefnico se descubre la presencia de infeccin, el comit determina el germen causante por medio del laboratorio. Se instaura tratamiento en conjunto con el mdico tratante y, una vez cumplido todo este proceso, se informa el caso. Una parte fundamental del programa de vigilancia es la participacin dinmica de sus miembros, particularmente en la verificacin y aplicacin de los protocolos. Especficamente se valora la microbiologa de la infeccin de la herida y su sensibilidad antibitica y anualmente se realizan modificaciones al protocolo de antibiticos profilcticos segn estos resultados. El valor de estos programas es patente en los reportes recientes de la literatura que demuestran cmo la infeccin del sitio quirrgico disminuy 39%, en un hospital universitario en los Estados Unidos, despus de la introduccin de un equipo multidisciplinario encargado de vigilar y propender por el seguimiento de las medidas para evitar la infeccin del sitio quirrgico. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Anaya DA, Quintero GA. Infeccin de sitio operatorio. En: Infeccin en Ciruga. Quintero GA, Nieto JA, Lerma C. Editorial Panamericana, Bogot, 2001. 2. Arias CA, Quintero GA, Vanegas BS, et al. Surveillance of surgical site infection: a decade of experience at a tertiary care center. World J Surg 2003; 27:529-33. 3. Hedrick TL, Heckman JA, Smith RL, et al. Efficacy of protocol implementation on incidence of wound infection in colorectal operations. J Am Coll Surg 2007; 205:432-8. 4. Quintero GA. Infeccin del sitio operatorio. En: Guas para el manejo de urgencias. FEPAFEM - Ministerio de la Proteccin Social. Kimpress Ltda, Bogot, 2003. 5. Sessler DI. Non-pharmacologic prevention of surgical wound infection. Anesthesiol Clin 2006; 24:279-7. 6. Webster J, Osborne S. Metaanalysis of preoperative antiseptic bathing in the prevention of surgical site infection. Br J Surg 2006; 93:133541.

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ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO SOBRE INFECCIN DEL SITIO QUIRRGICO

Procedimiento quirrgico

Factores de riesgo para infeccin del sitio quirrgico SENIC* NNIS**


Profilaxis antibitica en procedimientos seleccionados Inmunocompromiso Prtesis Sitios con recuento bacteriano alto

Limpia
Prevencin de la infeccin

Estado del paciente Control de la glucemia Prevencin de la hipotermia Suplemento de oxgeno Nutricin

Estado de la herida Tcnica quirrgica Irrigacin sangunea de los tejidos

Disminucin del recuento bacteriano

Limpiacontaminada Contaminada

Profilaxis antibitica con la induccin anestsica Profilaxis antibitica con la induccin anestsica y, cuando sea necesario, terapia antibitica.

Tipo de herida

Sucia o infectada
Vigilancia y control del sitio operatorio

Tratamiento antibitico

Sntomas y signos de infeccin

Cultivo cuantitativo del tejido

>100.000 unidades formadoras de colonia por gramo de tejido

Superficial Tratamiento Profunda De rgano


Infeccin del sitio quirrgico

>100.000 unidades formadoras de colonia por gramo de tejido

* Study of Efficacy of Nosocomial Infection Control ** National Nosocomial Infection Surveillance

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MANEJO DE LA EXPOSICIN OCUPACIONAL A PATGENOS TRANSMITIDOS POR SANGRE


Guillermo Prada, MD Jefe, Seccin de Infectologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Lucas Andrs Salas, MD Divisin de Salud Comunitaria Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Diego Andrs Beltrn, MD Seccin de Urgencias Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot

a aparicin en el mundo mdico de la infeccin ocupacional por el virus del VIH y el reconocimiento del riesgo al que se expone el personal de la salud con los virus de la hepatitis B y C, abri los ojos a la gravedad de la exposicin ocupacional a los patgenos transmitidos por sangre. Esta gua pretende ofrecer los lineamientos generales para el manejo de las exposiciones ocupacionales a los microorganismos ms frecuentes y cuyas repercusiones pueden ser las mas graves. EXPOSICIN Y PERSONAL EXPUESTO Se considera que todo el personal que labora en una entidad hospitalaria, sea mdico, enfermera, tcnico o personal de apoyo y aseo, est potencialmente expuesto al contacto con secreciones contaminadas con grmenes transmitidos por sangre o lquidos corporales. La exposicin no se da exclusivamente por el contacto directo con el paciente y sus secreciones, tambin puede ocurrir durante la manipulacin de instrumental o desechos igualmente contaminados. Se considera como exposicin el accidente ocurrido con agujas o elementos cortantes, que impli-

que prdida de la integridad de la barrera cutnea (exposicin percutnea), inoculacin directa en mucosas de material contaminado (exposicin por salpicadura), o bien la exposicin de piel no intacta a lquidos contaminados. En caso de exposicin directa a virus en cultivos de laboratorio, se debe considerar como caso expuesto. En mordeduras humanas, se debe evaluar el estado de portador del atacante antes de iniciar cualquier esquema profilctico, adicional a las medidas usuales. Para todos los casos se deben tomar medidas inmediatas: lavar la piel cuidadosamente con agua y jabn; los ojos deben lavarse de manera abundante con solucin salina estril o agua limpia. Las mucosas se deben lavar con agua limpia abundante. La notificacin y el inicio de esquemas profilcticos deben ser inmediatos, idealmente en las primeras dos horas despus de la exposicin. MANEJO DE LA EXPOSICIN OCUPACIONAL A HEPATITIS B El virus de la hepatitis B (HBV) es un virus DNA de la familia Hepadnaviridae, con tropismo espe-

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cfico por el hgado, aunque puede reproducirse en algunos otros tejidos en algn momento de la infeccin. Las complicaciones de la infeccin incluyen el desarrollo de hepatitis aguda y crnica, en muy pocos casos hepatitis aguda fulminante, la coinfeccin por hepatitis delta (endmica en algunas reas de Colombia), y el desarrollo de cirrosis y hepatocarcinoma a largo plazo. La transmisin se realiza por contaminacin directa con sangre, o contacto sexual con un portador; existe el riesgo de transmisin vertical de madre a hijo, de acuerdo al estado de replicacin del virus en el momento del parto. El virus posee varios antgenos en su estructura: el antgeno e (HBeAg) marca la actividad replicativa del virin y la infectividad del portador, el antgeno de superficie (HBsAg) marca la presencia de la infeccin, activa o no, y es contra el cual se dirigen los anticuerpos vacunales en los individuos inmunizados o expuestos a la infeccin. Como norma, todo personal de la salud debe haber recibido inmunizacin completa con tres dosis de vacuna recombinante contra hepatitis B y tener ttulos de anticuerpos circulantes protectores al momento de ingresar a cualquier institucin. En caso de tener ttulos bajos de anticuerpos contra el antgeno de superficie, debe recibir una dosis de refuerzo y comprobar si hay nuevos ttulos. Todo paciente HBsAg (+) debe considerarse como posible transmisor; sin embargo, el riesgo derivado de transmisin a partir de un paciente positivo para este antgeno es slo de 1 a 6%, en contaminacin severa. La mayora de las veces, el virus latente libera antgenos de superficie sin contenido viral a la sangre del individuo infectado; cuando existe la presencia concomitante de HBeAg (+), el riesgo de seroconversin aumenta a 22-31% en personas no vacunadas. Se encuentra respuesta antignica hasta en 62% de los expuestos. En caso de exposicin, se debe solicitar autorizacin para procesar una muestra de sangre del paciente fuente en busca de HBsAg; asimismo, se debe tomar una muestra del trabajador expuesto, solicitar informacin sobre el estado de inmunizacin de ste, as como ttulos cuantitativos de anticuerpos contra HBsAg (Anti-HBs). Si el trabajador tiene ttulos superiores a 10 UI/mL, independientemente del estado de la fuente, no requiere tratamiento adicional. En caso de ttulos inferiores, o ausencia de inmunizacin, y si el estado de la fuente es HBsAg positivo, el trabajador debe recibir inmunoglobulina contra hepatitis B (HBIG) 0,06 mL/kg IM en dosis nica, y aplicar una dosis de vacuna recombinante como refuerzo o como dosis de inicio del esquema, segn sea el caso. Si se desconoce el estado de la fuente y el trabajador no se encuentra vacunado o tiene ttulos inferiores a 10 UI/ml, se debe aplicar dosis de vacuna o iniciar esquema, y si se considera que la fuente es de alto riesgo, administrar HBIG. La inmunoglobulina y la vacuna deben aplicarse en sitios anatmicos diferentes. Si el paciente es HBsAg (-) no se requiere tratamiento; si el trabajador no ha recibido esquema de inmunizacin, ste debe ser iniciado o completado. Si se trata de una trabajadora embarazada, se debe aplicar el mismo esquema. Por tratarse de una vacuna recombinante no hay riesgo terico de teratognesis; y el seguimiento en mujeres embarazadas no ha mostrado ningn riesgo asociado. En Colombia se estim en 1997 que hasta 1% de los trabajadores de la salud eran portadores del HBV y, segn el rea geogrfica los ndices estaban entre 0,5 y 1%. En Bogot se estima que 0,75% de los trabajadores son portadores. Slo a travs de medidas preventivas, como las anteriores, y el uso de las precauciones universales se lograr evitar la aparicin de casos nuevos. MANEJO DE LA EXPOSICIN OCUPACIONAL A VIH A pesar de ser la menos transmisible dentro de este grupo de patologas, fue la infeccin por VIH la que desat pnico entre el grupo de trabajadores hospitalarios y por la cual se desarrollaron guas para el manejo de la exposicin ocupacional a patgenos en sangre.

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El riesgo relativo de adquirir la infeccin por lesin percutnea es de 0,3% y por salpicadura a mucosas de 0,09%; sin embargo, el riesgo de transmisin percutnea es similar al de un coito anal receptivo; por tanto, no debe subestimarse el riesgo en ningn accidente laboral. I. La evaluacin de la severidad de la exposicin debe ser extensa y cuidadosa (idealmente realizada por un experto) y debe incluir: para VIH, hepatitis B y C. Es ideal que la prueba inicial de VIH de la fuente se informe en las primeras dos horas con el fin de tomar la decisin sobre antirretrovirales en el trabajador de la salud. C. Profilaxis: las recomendaciones se basan en el nivel de exposicin y el estado del paciente fuente. La profilaxis debe iniciarse lo antes posible y se considera una emergencia mdica. Si el estatus de la fuente se desconoce o la serologa est pendiente, deber realizarse una evaluacin caso por caso o iniciar dos medicamentos mientras se aclara la situacin. La duracin de la profilaxis debe ser de cuatro semanas y se debe monitorizar al paciente cada dos semanas, para evaluar efectos adversos. Si el trabajador es una mujer embarazada se establecer el riesgo vs. beneficio de la profilaxis, caso por caso. D. Seguimiento: se deben tomar nuevas pruebas de VIH al trabajador entre las 2 y 4 semanas, a los 3 y a los 6 meses independientemente del estado de la fuente. Aunque la mayora de seroconversiones ocurren a los 3 meses, existen reportes muy infrecuentes de seroconversin a los 6 meses. RECOMENDACIONES Caso 1. Paciente VIH +, exposicin de piel intacta a sangre o lquidos corporales potencialmente infectantes, en poca cantidad, por un perodo corto de tiempo: no requiere profilaxis. Caso 2. Paciente VIH +, carga viral baja, asintomtico o CD4 altas, exposicin de piel (integridad comprometida) o mucosas, a sangre o lquidos corporales potencialmente infectantes, en poca cantidad (unas gotas), por un perodo corto de tiempo: no requiere profilaxis (el riesgo/beneficio debe discutirse entre el mdico y el trabajador de la salud). Caso 3. Paciente VIH +, enfermedad avanzada, carga viral alta, CD4 bajas o infeccin primaria, exposicin de piel (integridad comprometida) o mucosas, a sangre, lquidos corporales potencialmente infectantes, en poca cantidad (unas gotas), por un perodo corto de tiempo: administrar rgimen profilctico bsico.

A. Naturaleza de la exposicin: en el caso de agujas incluye sitio del pinchazo, grosor de la aguja, profundidad de la lesin, sangrado en el sitio de puncin, volumen inyectado; si hay salpicaduras se evala el sitio, el volumen y la duracin del contacto; cuando se trata de piel no intacta se averiguar sobre la presencia de eczema, quemadura, ampolla o laceraciones. B. Fuente de los lquidos/secreciones: debern clasificarse de acuerdo con el riesgo de transmisin. Sangre, lquidos sanguinolentos, semen, lquidos vaginales, materiales concentrados de VIH en laboratorios son de riesgo elevado; lquido pleural, LCR, peritoneal, sinovial, pericrdico y amnitico son sospechosos, mientras que las heces, vmito, orina, saliva, sudor, y lgrimas son de riesgo dudoso. C. Individuo fuente: indagar sobre positividad para VIH, estado de la enfermedad, carga viral, clulas CD4, historia del tratamiento antirretroviral, comportamiento sexual, drogadiccin, historia de trasfusiones, hemofilia. Solicitar consentimiento para realizar pruebas para VIH, hepatitis B y hepatitis C. II. Cuidado postexposicin A. Consejera: manejo de la ansiedad, que debe incluir sexo seguro, riesgos a otras personas, informacin sobre VIH y resultado de las pruebas, informacin sobre antirretrovirales cuando est indicado. B. Prueba de VIH: es indispensable una prueba inicial para descartar infeccin previa en el trabajador de la salud (se incluirn hepatitis B y C). El individuo fuente debe examinarse

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Caso 4. Paciente VIH +, carga viral baja, asintomtico o CD4 altas, exposicin de piel (integridad comprometida) o mucosas, a sangre o lquidos corporales potencialmente infectantes en gran cantidad (muchas gotas, gran salpicadura) durante varios minutos o ms o exposicin superficial con aguja roma: administrar rgimen profilctico bsico. Caso 5. Paciente VIH +, enfermedad avanzada, carga viral alta, CD4 bajas o infeccin primaria, exposicin de piel (integridad comprometida) o mucosas, a sangre o lquidos corporales potencialmente infectantes en gran cantidad (muchas gotas, gran salpicadura), durante varios minutos o ms o exposicin percutnea con aguja roma: administrar rgimen profilctico ampliado. Caso 6. Paciente VIH +, carga viral baja, CD4 altas, o con enfermedad avanzada (carga viral alta, CD4 bajas) o infeccin primaria, exposicin percutnea con aguja hueca de gran calibre, o uso reciente en arteria o vena, puncin profunda y sangre visible en el instrumento: administrar rgimen profilctico ampliado. Caso 7. Estatus del paciente o de la fuente desconocido, o si las circunstancias sugieren riesgo posible de VIH, exposicin de piel (integridad comprometida) o mucosas a sangre o lquidos corporales potencialmente infectantes en gran cantidad (muchas gotas o gran salpicadura), durante varios minutos o ms o exposicin percutnea de cualquier tipo: administrar rgimen profilctico ampliado. Tipos de profilaxis recomendadas Bsica: se pueden administrar las combinaciones: Zidovudina (ZDV) + Lamivudina (3TC) o Emcitrabina (FTC); al igual que Tenofovir (TDF) + 3TC o FTC, como alternativa se puede usar Stavudina (d4T) + 3TC o FTC. Ampliada: rgimen bsico + Lopinavir/ Ritonavir. Como alternativas se pueden usar: rgimen bsico + Atazanavir/Ritonavir o Fosamprenavir/Ritonavir. ocupacional designado, especialmente cuando se requiera profilaxis de trabajadoras en embarazo o en lactancia, o profilaxis de trabajadores expuestos a una fuente con antecedente de mltiples tratamientos antiretrovirales. MANEJO DE LA EXPOSICIN OCUPACIONAL A HEPATITIS C El riesgo de contaminacin por accidentes con aguja hueca es cercano a 3%. En caso de exposicin ocupacional es necesaria la toma de anticuerpos anti hepatitis C (anti-HCV) en la fuente y toma de anti-HCV y niveles de alanino aminotransferasa (ALT) en el trabajador expuesto. Si la fuente es positiva, no se recomienda profilaxis, ya que no se ha demostrado beneficio con el uso de inmunoglobulina y no hay estudios que evalen el uso de interfern o ribavirina como profilaxis postexposicin. Se debe realizar seguimiento de anti-HCV y ALT en el trabajador expuesto 4-6 meses despus, con el fin de detectar infeccin temprana (tambin es posible evaluar RNA HCV entre 4 y 6 semanas despus). Ante la evidencia de infeccin aguda el paciente deber referirse para evaluacin y tratamiento por el especialista. Se han evaluado dos opciones, sin evidencia suficiente para recomendarlas. La primera de ellas consiste en iniciar de forma inmediata Interfern, ya que algunos estudios han demostrado que un curso corto de dicho tratamiento iniciado de forma temprana en la evolucin de la hepatitis C aguda, se asocia con una tasa ms alta de resolucin de la enfermedad, cuando se le compara con el que se inicia cuando la enfermedad est ya plenamente establecida. La segunda opcin considerada en trabajos serios recientes, implica el seguimiento de los pacientes con infeccin aguda, buscando determinar si se desarrolla infeccin heptica crnica, para iniciar tratamiento con terapia combinada (PEG Interfern + Ribavirina) de esta forma se evita que los pacientes con resolucin espontnea de la infeccin (entre 15 y 25% de los pacientes con infeccin aguda), se expongan innecesariamente a los efectos adversos, costos e incomodidades de la terapia antiviral y se administra el tratamiento oportuno y adecuado a

En todos los casos, debido a la complejidad de la seleccin de la profilaxis postexposicin, se debe consultar con el experto en enfermedades infecciosas o en su defecto con el servicio de salud

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los trabajadores afectados con una probabilidad importante de resolucin de la enfermedad. La infeccin por otros agentes bacterianos y parasitarios debe tratarse de acuerdo con las recomendaciones del comit de infecciones de cada hospital. En Colombia hay riesgo de transmisin de sfilis, enfermedad de Chagas y malaria. Cada caso en particular debe intervenirse en conjunto con las directivas locales de los departamentos de urgencias y medicina ocupacional de cada institucin. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Bassett IV, Freedberg KA, Walensky RP. Two drugs or three?. Balancing efficacy, toxicity, and resistance in postexposure prophylaxis for occupational exposure to HIV. Clin Infect Dis 2004; 39:395-401. 2. Botero RC. Hepatitis B. Perspectivas reales de control a corto plazo. Acta Med Colomb 1997; 22:50-5. 3. Campos-Outcalt D. HIV postexposure prophylaxis: who should get it? J Fam Pract 2006; 55:600-4. 4. Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA, et al. A case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. Centers for Disease Control and Prevention Needlestick Surveillance Group. N Engl J Med 1997; 337:1485-90. 5. Centers for Diseases Control and Prevention (CDC). Serious adverse events attributed to nevirapine regimens for postexposure prophylaxis after HIV exposures-worldwide, 19972000. MMWR Morb 2001; 49:1153-6. 6. Centers for Diseases Control and Prevention (CDC). Updated U.S. Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to HBV, HCV, and HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR 2001; 50(RR-11):1-42. 7. Centers for Diseases Control and Prevention (CDC). U.S. Public Health Service Task Force recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1-infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV-1 transmission in the United States. MMWR 2002; 51(RR-18):1-38; quiz CE1-4. 8. Cherry N. Recent advances: occupational disease. BMJ 1999; 318:1397-9. 9. Gamester CF, Tilzey AJ, Banatvala JE. Medical students risk of infection with bloodborne viruses at home and abroad: questionnaire survey. BMJ 1999; 318:158-60. 10. Gerberding JL. Clinical practice. Occupational exposure to HIV in health care settings. N Engl J Med 2003; 348:826-33. 11. Goodnough CP, Tanzman ES, Manchester RA, et al. Risks to health care workers in developing countries. N Engl J Med 2001; 345:1916. 12. Henderson DK. Managing occupational risks for hepatitis C transmission in the health care setting. Clin Microbiol Rev 2003; 16:546-68. 13. Makary MA, Al-Attar A, Holzmueller CG, et al. Needlestick injuries among surgeons in training. N Engl J Med 2007; 356:2693-9. 14. Panlilio AL, Cardo DM, Grohskopf LA, et al. Updated U.S. Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR 2005; 54(RR-9):1-17. 15. Puro V, Cicalini S, De Carli G, et al. Postexposure prophylaxis of HIV infection in healthcare workers: recommendations for the European setting. Eur J Epidemiol 2004; 19:577-84. 16. Roland ME, Neilands TB, Krone MR, et al. Seroconversion following nonoccupational postexposure prophylaxis against HIV. Clin Infect Dis 2005; 41:1507-13. 17. Strader DB, Wright T, Thomas DL, et al. Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C. Hepatology 2004; 39:1147-71. 18. Young TN, Arens FJ, Kennedy GE, et al. Antiretroviral postexposure prophylaxis (PEP) for occupational HIV exposure. Cochrane Database Syst Rev 2007(1): CD002835.

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DCIMA PARTE

ALTERACIONES NEUROLGICAS

CEFALEA
Jos Nel Carreo R, MD Jefe Departamento de Cuidado Intensivo Clnica Universitaria Teletn Chia, Colombia

INTRODUCCIN

y solamente consultan a urgencias cuando el manejo inicial ha sido infructuoso. Esto hace que el manejo de la cefalea en urgencias sea poco coherente y costoso. En general, tanto mdico como paciente a priori creen estar en presencia de alguna de las catstrofes neurolgicas (tumores, hidrocefalia o hemorragia subaracnoidea) y antes de hacer buen interrogatorio y examen fsico solicitan estudios radiolgicos innecesarios que dilatan y congestionan los servicios. El interrogatorio rico en datos semiolgicos con respecto al inicio, duracin y caractersticas de la cefalea, el examen fsico detallado incluyendo el fondo de ojo y el conocimiento de la clasificacin internacional de las cefaleas son los requerimientos bsicos para poder orientar el diagnstico y el tratamiento de esta frecuente causa de consulta. Clasificacin Hace ms de dos dcadas se public la clasificacin internacional de las cefaleas por la Sociedad Internacional de Cefalea. Esta clasificacin, muy til en el manejo ambulatorio pero tambin en el

l dolor de cabeza no traumtico es, segn las estadsticas internacionales, la tercera o cuarta causa de consulta a los servicios de urgencias. En general, se estima que entre el 1.7 y el 4,5% de las consultas a los servicios de urgencias son por cefalea. En el Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot el 2% de los pacientes consultan por este sntoma, lo que significa un total de 1.500 consultas por ao. Sin embargo, es llamativa esta cifra relativamente baja de consulta por cefalea cuando la tercera encuesta nacional de dolor realizada por la Asociacin Colombiana para el Estudio del Dolor (ACED) arroj una cifra de 28% de hombres y 27% de mujeres que haban tenido dolor de cabeza en el ao. La cefalea fue, en este estudio, la principal queja dolorosa de los colombianos independientemente de sexo o ubicacin geogrfica, excepcin hecha de Ccuta, donde el dolor ms frecuente fue el de espalda. La diferencia bsicamente radica en el hecho de que los pacientes con cefalea suelen hacer manejo ambulatorio y automedicado del dolor (48.3% de los colombianos se automedican)

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de emergencias, ha permitido dividir esta enfermedad en dos grandes grupos, cada uno con sus diferentes entidades. La clasificacin no solo es importante para fines epidemiolgicos o semiolgicos, sino para el estudio y el tratamiento de los enfermos (tabla 1).

Tabla 1. Clasificacin internacional de las cefaleas


Cefaleas Primarias 1. Migraa Con aura Sin aura Sndromes peridicos de la niez Migraa retinal Migraa complicada Migraa probable 2. Cefalea tensional 3. Cluster y otras cefalalgias autonmicas trigeminales Cefalea en racimos (cluster) Cefalea hemicrnea paroxstica SUNCT Probable cefalalgia trigeminal autonmica 4. Cefalea en pualada o en punzn de hielo 5. Cefalea con la tos 6. Cefalea desencadenada con el ejercicio 7. Cefalea asociada a la actividad sexual 8. Cefalea hpnica 9. Cefalea en estallido (thunderclap) 10. Cefalea hemicrnea continua 11. Cefalea diaria persistente de novo.
Tomado de Olesen J, Bousser MG, Dienner HC, et al. The international classification of headache disorders. Cephalalgia 2004; 24: 1-150.

Cefaleas Secundarias 1. Cefalea asociada al trauma 2. A desrdenes vasculares 3. A desrdenes no vasculares 4. A abuso o abstinencia de sustancias 5. A infecciones sistmicas 6. A desrdenes metablicos 7. A dolores dentofaciales 8. Neuralgias craneales

La mayora de los pacientes que acuden a urgencias con cefalea sufren un episodio de exacerbacin aguda de un problema crnico, especialmente migraa o cefalea tensional. Tan solo el 4% tienen cefalea secundaria que amerita estudios imagenolgicos y tratamientos diferentes a los analgsicos comnmente prescritos.

Aunque este argumento es epidemiolgicamente claro, es mucho menos fcil distinguir en el campo una cefalea primaria de una secundaria. Por lo tanto, el interrogatorio es fundamental para descartar las llamadas banderas rojas en dolor de cabeza.

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Interrogatorio del paciente con cefalea Ya que se ha insistido en la necesidad de hacer historia clnica completa, los siguientes son puntos que el mdico de urgencias no puede obviar durante la anamnesis: 1. Evolucin temporal de los sntomas: velocidad de instauracin del dolor: en general, las cefaleas primarias benignas tienen instauracin ms lenta que las secundarias. Los pacientes con cefaleas crnicas tipo migraa claramente pueden equiparar la similitud de los sntomas y la velocidad de instauracin del dolor con episodios previos. 2. Presentacin usual de los sntomas: cuando se trata de pacientes con cefaleas crnicas o recurrentes, la mayora de las veces se puede definir claramente un patrn de presentacin de los sntomas, ya sea porque se identifica un factor desencadenante, hay un prdromo repetitivo, el perodo del ao o del ciclo menstrual es siempre el mismo o la evolucin del dolor es similar. Verificar en la historia de ingreso estos signos es clave para determinar si se est en presencia de un patrn mantenido o cambiante de cefalea. En el ltimo caso, como se ver mas adelante, la cefalea debe ser estudiada con imgenes. 3. Frecuencia y duracin de la cefalea: ante eventos repetitivos es importante conocer la periodicidad del dolor. Si la cefalea que antes era ocasional cada vez se hace ms frecuente o si la duracin es mayor con el paso del tiempo, los estudios imagenolgicos se vuelven imperativos. 4. Sntomas autonmicos acompaantes que puedan hacer pensar en cefalea tipo cluster u otras autonmicas trigeminales, tales como Rinorrea. Congestin nasal. Lagrimeo. Edema o inyeccin conjuntival o palpebral. 5. Caractersticas del dolor Pulstil. En punzn de hielo. Retroocular. Gravdica occipital. Opresiva.

6. Localizacin, pues las cefaleas migraosas tienden a ser unilaterales, mientras las tensionales se ubican predominantemente en regin occipital y cervical. 7. Severidad: la severidad de la cefalea, como la de cualquier otro dolor, se mide con la escala anloga visual (VAS), fundamental para describir lo ms objetivamente una lnea de base que guiar el manejo farmacolgico. Cuando un paciente, con cefalea crnica o no, refiere que la actual es la ms severa que jams haya sentido y que la severidad no es similar a las anteriores, es necesaria la toma de imgenes, pues puede tratarse de una cefalea secundaria. 8. Comorbilidades: los pacientes con factores de riesgo cardiovascular, antecedentes de trauma, infecciones, cncer o inmunosupresin son pacientes con una mayor posibilidad de tener cefaleas secundarias. Nuevamente en estos casos las imgenes son fundamentales para descartar eventuales calamidades intracraneales. 9. Factores que alivian o empeoran la cefalea, especialmente en lo referente a los analgsicos. Una vez realizada la anamnesis, el examen fsico general y neurolgico debe ser lo ms detallado posible incluyendo, adems de signos vitales y examen otorrinolaringolgico completo, examen neurolgico exhaustivo que incluya fondo de ojo. Cefalea secundaria y banderas rojas en dolor Tras haber realizado un acto mdico completo, el mdico de urgencias podr definir si est en

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presencia de cefalea primaria o secundaria. Las llamadas banderas rojas son signos de alarma que orientan hacia una posible etiologa tumoral, vascular u obstructiva como causante del dolor de cabeza. Las banderas rojas son: 1. Cefalea de inicio subagudo que empeora con el paso de los das o meses En general, las cefaleas con estas caractersticas son secundarias a masas intracraneales o hidrocefalia y por lo tanto su manejo es quirrgico. Es de suma importancia el antecedente de trauma mayor o menor en pacientes ancianos, quienes tras 2 a 3 semanas empiezan a referir estas caractersticas del dolor, pues puede tratarse de un hematoma subdural crnico. Es frecuente que el mdico de urgencias piense, erradamente, que toda neoplasia o evento que produzca hipertensin endocraneana debe acompaarse de anormalidades en el examen neurolgico. Esto es un mito que debe ser revisado, ya que lesiones que ocupan espacio en regin frontal, hidrocefalia, lesiones de la fosa posterior o extracerebrales pueden cursar sin sntomas focalizadores hasta que alcanzan gran tamao. En estos casos la evolucin del dolor determina la necesidad de realizar estudios imagenolgicos. 3. Cefalea referida como la ms severa jams sentida Este es el sntoma predominante en los pacientes con hemorragia subaracnoidea o sangrados intracerebrales, quienes inician su cuadro clnico con cefalea de gran intensidad y que se instaura en pocos minutos, y a veces, en segundos. Este solo dato en la historia clnica obliga a la toma de una escanografa cerebral simple (TAC), pues es el examen ms sensible para detectar la sangre. Hay que recordar que el medio de contraste tiene la misma densidad de la sangre y por lo tanto si se sospecha hemorragia subaracnoidea, la aplicacin de medio confundir al radilogo y demorar intilmente el diagnstico. Igualmente, la resonancia magntica en estos casos no es un examen til, pues la sangre fresca puede pasar inadvertida. Si hay criterios clnicos suficientes para sospechar la presencia de hemorragia subaracnoidea pero la escanografa no es concluyente, se debe realizar puncin lumbar para aclarar el diagnstico. 4. Cefalea con VAS > de 7 desde el inicio En estos casos la sospecha diagnstica es exactamente igual a la anterior. Es decir, una cefalea de gran severidad que inicia sbitamente debe ser considerada como producida por ruptura de aneurisma hasta comprobar lo contrario.

2. Cambio en las caractersticas del dolor en un paciente con antecedentes de cefalea crnica Con frecuencia los pacientes con antecedentes de cefalea crnica o repetitiva consultan a los servicios de urgencias por exacerbaciones agudas de un dolor crnico. Sin embargo, no es prudente rotular a los pacientes como jaquecosos y atribuir todo dolor de cabeza a su enfermedad de base. Por precaucin, los mdicos siempre deben hacer historia clnica completa, as el paciente haya consultado mltiples veces por el mismo sntoma y aclarar si la presentacin de este episodio es igual a las anteriores. Cualquier cambio en las caractersticas de la cefalea indica la toma de imgenes diagnsticas.

5. Cefalea de novo en pacientes mayores de 50 aos El paso del tiempo produce atrofia cerebral. En la medida en que disminuye el volumen aumenta el espacio subaracnoideo y por lo tanto se facilita la aparicin de hematomas subdurales. A un paciente mayor que refiera cefalea de reciente aparicin y en especial si esta ha tenido incremento en intensidad y duracin en el transcurso de algunas semanas, debe sospecharse lesin expansiva extracerebral y por lo tanto la TAC de crneo simple es imprescindible.

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6. Cefalea persistente desencadenada o empeorada por las maniobras de Valsalva Esta es una de las caractersticas semiolgicas clsicas de la cefalea por hipertensin endocraneana. Si el dolor se ha incrementado gradualmente con el paso del tiempo y no hay signos focalizadores al examen neurolgico, el examen de eleccin es la resonancia magntica, ya que la TAC podra pasar por alto lesiones pequeas con edema, lesiones en la fosa posterior o lesiones menngeas. Si en el centro asistencial no hay disponibilidad de resonancia, se debe solicitar una TAC contrastada. cias como si la fisiopatologa de las diferentes variantes de cefalea fuera igual. Antes de iniciar un medicamento el mdico debe haber diagnosticado el tipo de cefalea que est manejando y adaptar en consecuencia la teraputica. Los siguientes algoritmos sirven para orientar el manejo de acuerdo con las guas que se siguen en el Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Asociacin Colombiana para el Estudio del Dolor, ACED. Estudio Nacional de Dolor ACEDDatexco 2004. http://www.dolor.org.co/index2.html 2. Cortelli P, Cevoli S, Nonino F, et al. Evidence based diagnosis of nontraumatic headache in the emergency department: A consensus statement on four clinical scenarios. Headache 2004; 44: 587-95. 3. Friedman BW, Hochberg ML, Esses D, et al. Applying the international classification of headache disorders to the emergency department: an assessment of reproducibility and the frequency with which a unique diagnosis can be assigned to every acute headache presentation. Ann Emerg Med 2007; 49:409-19. 4. Green MW. The emergency management of headaches. Neurologist 2003; 9:93-8. 5. Institute for Clinical Systems Improvement ICSI. ICSI health care guideline: diagnosis and treatment of headache. http://www.icsi. org/headache/headache__diagnosis_and_ treatment_of_2609.html consultado noviembre 11 de 2007. 6. Olesen J, Bousser MG, Dienner HC, et al. The international classification of headache disorders. Cephalalgia 2004; 24:1-150.

7. Cefalea asociada a fiebre, mialgias, hipertensin, prdida inexplicada de peso u otros sntomas constitucionales asociados Una de las ms importantes banderas rojas en dolor es la sospecha de neuroinfeccin o metstasis cerebrales. Por lo tanto, a todo paciente con signos infecciosos en el examen general, con cefalea y alteracin del sensorio, se le debe sospechar infeccin del sistema nervioso y actuar en consonancia. Igualmente, un paciente con cncer y cefalea tiene una metstasis del sistema nervioso central hasta que se demuestre lo contrario. Si el enfermo est en tratamiento quimioteraputico o inmunosupresor, adems de las metstasis se debe sospechar infeccin del sistema nervioso, especialmente por grmenes oportunistas.

8. Convulsiones 9. Hallazgos neurolgicos focales Tratamiento de la cefalea en Urgencias El principio bsico para el tratamiento de la cefalea es el diagnstico. Lamentablemente es frecuente ver un manejo estereotipado del dolor en urgen-

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ALGORITMO SOBRE MANEJO DE CEFALEA

Historia clnica: anamnesis, examen fsico Caractersticas del dolor: intensidad, duracin, eventos precipitantes o exacerbantes

SIGNOS DE ALARMA Inicio sbito y severo Cambios del patrn de cefalea Reciente aparicin Signos de enfermedad sistmica Signos de focalizacin neurolgica Papiledema

Signos de alarma No Primaria S Secundaria Crnica

Desencadenado por Valsalva Cefalea en el embarazo o postparto Cefalea asociado a VIH, cncer, enfermedad de Lyme Inicio < 5 aos o > 50 aos TAC PL si TAC es negativo

Migraa

Tensional

Valoracin por neurologa Cefalea severa: peor focalizacin, alteracin conciencia, vmito o sncope al inicio Cefalea severa: fiebre - signos menngeos

Segn criterios diagnsticos (IHS)

Tratamiento analgsico (grado A/B) ++/+++ -Coadyuvante - Rescate

Imagen diagnstica PL Imagen diagnstica test sangre PCR,VSG

Ambulatorio

Interconsulta aneurologa

Cefalea severa: de reciente comienzo - progresiva o persistente

CEFALEA MIGRAOSA MANEJO AGUDO

INTENSIDAD

Leve - Moderada

Moderada - Severa

Estatus

AINES: GRADO A Naproxeno: ++ Ibuprofeno: ++ Asa: ++ AINES: GRADO B Acetaminofn 0 Ketorolaco + Diclofenaco ++ Naproxeno + ANALGSICOS COMBINADOS: GRADO A Acetaminofn + asa + cafena +++

TRIPTANES: GRADO A Sumatriptan +++ Zolmitriptan +++ AINES IV: GRADO B Diclofenaco ++ Ketorolaco + OPIOIDES: GRADO A-B Opioide combinado ++ Opioide IV ++ DERIVADOS DEL ERGOT: GRADO B Dihidroergotamina +++

ESTEROIDE: GRADO C Dexametasona + Hidrocortisona + Dihidroergotamina + ANTIEMTICO: GRADO B +++ COADYUVANTE Metoclopramida B + Clorpromazina B, C ++ Proclorpromazina B +++

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CEFALEA TENSIONAL: MANEJO

Cumple criterios: INTENSIDAD LEVE - MODERADA

AINES: GRADO A Naproxeno: ++ Ibuprofeno: ++ Asa: ++ AINES: GRADO B Acetaminofn 0 Ketorolaco + IM Diclofenaco ++ IM, IV, VO Naproxeno + ANALGSICOS COMBINADOS: GRADO B Opioides

Tratamiento ambulatorio: Analgsico Grado A + Amitriptilina

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VRTIGO
dgar Osuna, MD Seccin de Neurologa Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Profesor Titular Facultad de Medicina Universidad Nacional Bogot, Colombia Andrs Daz Campos, MD Residente de Neurologa Universidad El Bosque Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot

DEFINICIN Ilusin de movimiento de s mismo o de los objetos alrededor. EPIDEMIOLOGA Es uno de los motivos de consulta ms frecuentes en los servicios de urgencias, afecta a cerca del 25% de la poblacin general (Neuhauser, 2007). La prevalencia en adultos entre los 18 y los 79 aos es de 7,4%; afecta con mayor frecuencia a las mujeres, relacin M:H 2,7:1; es 3 veces ms frecuente en personas adultas mayores que en jvenes. Con mayor frecuencia los casos corresponden a vrtigo recurrente (88%). Los episodios en el 80% de los casos son tan severos que interrumpen las labores diarias del paciente. PRINCIPIOS BSICOS Sistema vestibular Detecta la posicin del cuerpo y la cabeza con respecto a la postura y al movimiento, genera reflejos en el tallo cerebral y la medula espinal necesarios

para mantener apropiada respuesta motora compensatoria que permite adecuado equilibrio. El sistema vestibular influye en 3 reflejos: Vestbulo-Ocular: estabiliza la lnea de visin durante el movimiento de la cabeza. Vestbulo-Espinal y Vestbulo-Colicular: mantienen el tono de los msculos axiales y de la nuca para mantener la bipedestacin (Zee, 2006). Los canales semicirculares responden a la aceleracin angular, mientras los rganos otolticos (utrculo, sculo) captan la aceleracin lineal (traslacin de la cabeza y el cambio respecto a la gravedad). El nervio vestibular se divide en 2 ramas: Rama superior: se encuentra junto al nervio facial en el canal auditivo interno. Inerva los canales semicirculares anterior y lateral y el utrculo. Rama inferior: se encuentra con el nervio coclear e inerva el canal semicircular posterior y el sculo.

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Los nervios aferentes de cada laberinto vestibular mantienen una tasa de descarga simtrica, tnica y bilateral hacia el tallo cerebral y el cerebelo. Los signos y sntomas se originan por alteraciones en los receptores vestibulares, los nervios vestibulares o en el tallo cerebral. Lesiones unilaterales: generan vrtigo, nistagmus espontneo, lateropulsin, nuseas y emesis. Lesiones bilaterales simtricas: el principal sntoma es la prdida de los reflejos vestbulooculares (oscilopsia con el movimiento de la cabeza) y prdida de los reflejos vestbulo espinales con inestabilidad al caminar (ataxia), especialmente en la oscuridad. Las proyecciones de los canales semicirculares se dirigen a los ncleos vestibulares localizados en el puente y el bulbo, que reciben irrigacin por la AICA (arteria cerebelosa anterior inferior) y la PICA (arteria cerebelosa posterior inferior). APROXIMACIN DIAGNSTICA HISTORIA Debe preguntarse por el tiempo de inicio, factores desencadenantes, qu lo exacerba y si presenta otros sntomas o signos neurolgicos. Conviene aclarar si se trata de Vrtigo objetivo: los objetos se mueven alrededor. Vrtigo subjetivo: movimiento de s mismo con respecto al entorno (Chawla y Olshaker, 2006). VRTIGO CENTRAL Inicio agudo. Intensidad leve a moderada de los sntomas. Duracin de semanas a meses. Se asocia con sntomas y signos neurolgicos: cefalea, hemianopsia, diplopa, ataxia, dismetra, disartria, disfagia, sndrome de Horner, alteraciones sensitivas. MEDICAMENTOS VRTIGO QUE PUEDEN PRODUCIR

Medicamentos ototxicos: aminoglucsidos (gentamicina), vancomicina, furosemida, cido etacrnico, cido acetilsaliclico, amiodarona, quinina, cisplatino. Medicamentos antihipertensivos: -bloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), diurticos, calcioantagonistas. Para manejo de demencia tipo Alzheimer: memantina, rivastigmina, tacrina. Antipsicticos:

Atpicos: todos excepto la olanzapina. Tpicos: clorpromazina, proclorperazina, flufenazina, perfenazina, tioridazina, trifluorperazina. Inhibidores de la recaptacin de serotonina: todos. Tricclicos: amitriptilina, nortriptilina, trazodona, imipramina. Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO): selegilina, fenelzina. Otros: nefazodona, venlafaxina, mirtazapina, bupropion.

Antidepresivos:

VRTIGO PERIFRICO Suele mostrar intensidad severa de los sntomas, se asocia con frecuencia a nuseas, vmito, desequilibrio, acfenos y en ocasiones hipoacusia. Inicio agudo de duracin variable, que puede ir de segundos a varios minutos. Puede ser exacerbado por el cambio postural.

Ansiolticos: alprazolam, clonazepam, diazepam, lorazepam, oxazepam, clordizepoxido. Anticonvulsivantes: fenitona, gabapentin, carbamazepina, oxcarbazepina, lamotrigina, cido valproico.

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EXAMEN FSICO Debe realizarse con especial nfasis en 1. Anormalidades oculares. 2. Reactividad pupilar, fundoscopia: descartar papiledema. 3. Nistagmus: tiene 2 componentes, uno rpido y uno lento y se denomina por la direccin del componente rpido. a) Presente en reposo: Provocado por cambios posturales: maniobra de Dix Hallpike: nistagmus horizontal torsional, con latencia de 1 a 5 segundos, duracin menor a 1 minuto, asociado a sntomas de vrtigo perifrico.

Mecanismos:
Canalolitiasis (otoconias en el canal semicircular). Cupulolitiasis (otoconias adheridas a la membrana de la cpula).

Horizontal: lesin vestibular unilateral contralateral a la fase rpida del nistagmus. Pacientes con vrtigo perifrico pueden suprimir el nistagmus al fijar la mirada en un punto. Vertical: lesin de origen central (tallo cerebral).
Desencadenado con el cambio postural: realizar maniobras posicionales. (Maniobra de Dix Hallpike)

Causas:
Trauma craneoenceflico. Enfermedades del odo interno: neuronitis vestibular, enfermedad de Menire. Idioptica. Recientemente se ha asociado con hipertensin arterial, diabetes mellitus, dislipidemia y accidentes cerebrovasculares.

1. Otoscopia: buscar tapn de cerumen o cuerpo extrao. Evaluar integridad del tmpano. 2. Agudeza auditiva: test de Rinne y Weber. 3. Auscultacin del cuello: soplos carotideos. 4. Funcin cerebelosa: evaluar prueba dedonariz y movimientos rpidamente alternantes. 5. Marcha: evaluar aumento del polgono de sustentacin, lateropulsin, tndem, signo de Romberg. ENTIDADES PATOLGICAS Vrtigo Posicional Paroxstico Benigno (VPPB) Es la causa de vrtigo perifrico ms frecuente (Chawla y Olshaker, 2006; Fife, 2005). El pico de incidencia ocurre en la sexta dcada de la vida; es ms frecuente en las mujeres. Criterios diagnsticos: 5 episodios de vrtigo de duracin <1 minuto (agotable) sin otros sntomas neurolgicos asociados.

Tratamiento
Reposicionamiento de las otoconias: maniobra de Epley maniobra de Semont. Mejoran el 85-95% de los casos.

Vrtigo migraoso Segunda causa ms comn de vrtigo recurrente. Es un cuadro con sntomas de migraa donde predomina el vrtigo (Seemingall, 2007). Puede ocurrir a cualquier edad; se calcula que ocurre en el 2,8% de nios entre los 6 y 12 aos. El vrtigo paroxstico benigno de la niez es una temprana manifestacin del vrtigo migraoso. Es ms frecuente en mujeres, relacin M:H de 1.5 - 5:1.

Tratamiento: -bloqueadores (propanolol 20 mg a 160 mg/da), cido valproico (200 mg a 1 gramo da) y antidepresivos tricclicos (amitriptilina 12,5 a 75 mg).

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Enfermedad de Menire Entidad poco frecuente y sobrediagnosticada. Incidencia anual que oscila entre 15 y 218/100000. Episodios recurrentes de corta duracin (minutos a horas) de alteraciones auditivas (hipoacusia Tinnitus) y vrtigo. La enfermedad puede autolimitarse cada 2 a 3 aos (Agrupp et al., 2007; Minor y Carey, 2006). Audiografa: hipoacusia neurosensorial ipsilateral moderada a severa. Fstula perilinftica Inicio abrupto asociado a trauma creaneoenceflico, barotrauma o con maniobras de Valsalva. Puede asociarse a otitis con colesteatoma. El examen fsico es similar al de la neuronitis con hipoacusia. Puede presentar perforacin timpnica. Test para fstula positivo (+): vrtigo y nistagmus inducido por presin en el canal auditivo externo. Accidente cerebrovascular de fosa posterior Inicio sbito, puede asociarse a cefalea occipital, lo que sugiere posible isquemia vertebrobasilar. Puede ser uno de los sntomas dentro de la presentacin de un sndrome de Wallemberg: ataxia, dismetra, disfagia, hipoestesia hemifacial, hipoestesia hemicuerpo contralateral, sndrome de Horner ipsilateral.

Tratamiento: restriccin de sal en la dieta (<1,5 gramos da), diurticos (acetazolamida 250 mg/da, puede llevarse hasta 250 mg cada 8 horas). En caso de no ser efectivo el manejo mdico, las alternativas incluyen la descompresin del saco endolinftico o la deaferentacin vestibular con o sin preservacin auditiva.
Neuronitis vestibular Se desarrolla en un periodo de horas. Desaparece despus de varios das. Presenta nistagmus perifrico espontneo, con nuseas y emesis severas. Causa frecuente de vrtigo (3-10%) de los pacientes en clnicas de vrtigo. Audiografa: normal.

Tratamiento sintomtico:
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Supresores del vrtigo: antihistamnicos, anticolinrgicos, calcioantagonistas, benzodiacepinas (clonazepam 0,25 mg cada 12 horas a 1 mg cada 8 horas). Antiemticos: metoclopramida, ondansetron. Prednisona: til en los primeros 10 das. 10 mg/kg/da por 7 das con disminucin progresiva.

Diagnstico: TAC de crneo simple (para descartar hemorragia o masa), resonancia magntica con difusin (identifica reas isqumicas agudas). Evaluar diseccin vertebro-basilar o etiologa cardioemblica. Tratamiento: segn etiologa del accidente cerebrovascular. Incluir rehabilitacin.

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LECTURAS RECOMENDADAS 1. Agrup C, Gleeson M, Rudge P. The inner ear and the neurologist. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007; 78:114-22. 2. Baloh RW. Clinical practice. Vestibular neuritis. N Engl J Med 2003; 348:1027-32. 3. Chawla N, Olshaker J. Diagnosis and management of dizziness and vertigo. Med Clin N Am 2006; 90:291-304.

Laberintitis Desarrollo sobre un periodo de minutos a horas. Se puede asociar con infeccin sistmica, del odo o menngea. El examen fsico es similar al de la neuronitis, pero con hipoacusia unilateral.

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4. Fife TD. Recurrent positional vertigo. Continuum: Lif elong Learning in Neurology. Neuro-Otology 2006; 12:92-115. 5. Minor LB, Carey JP. Superior semicircular canal dehiscence, perilymphatic fistula and meniere disease: assessment and management. Continuum: Life Long Learning in Neurology. Neuro-Otology 2006; 12:65-91. 6. Neuhauser HK. Epidemiology of vertigo. Curr Opin Neurol 2007; 20:40-6. 7. Seemungal BM. Neuro-otological emergencies. Curr Opin Neurol 2007; 20:32-9. 8. Straube A. Pharmacology of vertigo/nistagmus/oscillopsia. Curr Opin Neurol 2005; 18:11-4. 9. Wuyts FL, Furman J, Vanspauwen R, et al. Vestibular function testing. Curr Opin Neurol 2007; 20:19-24.

ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE VRTIGO

(historia clnica, examen fsico, glucometra, electrocardiograma Inicio sbito Nistagmus horizontal espontneo S Sntomas auditivos (hipoacusia/tinnitus) S Laberintitis
(nico episodio)

Vrtigo

Inicio gradual / sntomas progresivos Malformacin de Arnold Chiari Masa cerebelosa Lesin pontobulbar Nistagmus alternante Lesin vestibulo cerebelosa Intoxicacin Esclerosis mltiple ACV tallo cer ebral

No Exacerbacin con el cambio postural Sntomas neurolgicos focales o de fosa posterior S ACV territorio de fosa posterior No VPPB

Nistagmus

No Neuronitis

Enfermedad de Menire
(Recurrente)

Nistagmus pendular

ACV: accidente cerebrovascular VPPB: vrtigo posicional paroxstico benigno

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MANEJO DEL DOLOR


Jos Nel Carreo, MD Jefe, Departamento de Cuidado Intensivo Clnica Universitaria Teletn Cha, Colombia

INTRODUCCIN

la neuropata diabtica dolorosa, para mencionar tan solo algunas entidades. Al ser una experiencia personal, el dolor es subjetivo, y por lo tanto su cuantificacin depende de la percepcin que el paciente tenga de su magnitud. Todo intento de cuantificar el dolor recae exclusivamente en la interpretacin que el enfermo haga. Uno de los errores ms frecuentes en el manejo del dolor es no creer que el paciente pueda tener tanto dolor como el que refiere, ya que, desde el punto de vista del tratante, la magnitud del dao corporal no lo justifica. Esta actitud tremendamente difundida entre el personal sanitario desconoce sin justa causa el componente emocional del dolor. El nico autorizado para calificar el dolor es el enfermo, y por lo tanto sus tratantes estamos en la obligacin de creer en su calificacin so pena de cometer errores de juicio y por ende errores teraputicos. El dolor es una experiencia mucho ms compleja que la simple nocicepcin, es decir, los fenmenos neurofisiolgicos que conducen los impulsos hacia las estructuras centrales encargadas del procesamiento de la informacin dolorosa

a Sociedad Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, por sus siglas en ingls) ha definido el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable que se asocia a un dao corporal real o potencial o es descrita en trminos que se refieren a este dao. El dolor, que se divide en agudo y crnico, dependiendo de su duracin, puede ser la manifestacin de un dao tisular o una enfermedad en s mismo, como sucede con el dolor crnico. En el caso del dolor agudo, el tratamiento definitivo es el tratamiento de la enfermedad de base que lo ha producido. Sin embargo, el mito ms frecuente en el manejo del dolor en los servicios de urgencias es el de detener la administracin de analgsicos hasta que se haya dilucidado la etiologa. Esto hace sufrir innecesariamente a los pacientes por muchas horas, en la mayora de servicios de urgencias del mundo. A diferencia del dolor agudo, el crnico s puede ser una enfermedad en s mismo y, por lo tanto, el manejo estar destinado exclusivamente al mbito analgsico. Tal es el caso del sndrome de espalda fallida, la fibromialgia o

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(astas posteriores de la mdula espinal, ncleos del raf y sustancia gris periacueductal, ncleos ventromediales e intralaminares del tlamo, corteza sensitiva primaria del lbulo parietal y zonas de integracin en el sistema lmbico, incluyendo el hipotlamo). Alrededor de este fenmeno puramente fisiolgico aparece el dolor ya no solo como una experiencia nociceptiva, sino tambin como una experiencia emocional con su componente puramente perceptual. El dolor implica una respuesta cognitiva modificada por la conducta del enfermo, sus experiencias dolorosas previas, sus principios culturales y religiosos y los factores estresantes provenientes del medio circundante. Ms all del dolor est el sufrimiento del enfermo. Este concepto est imbricado en el de dolor total (total pain) extrapolado de la literatura del cuidado paliativo y que implica las repercusiones fsicas, psquicas, emocionales y espirituales que tiene el dolor. Por ltimo, el dolor genera unas conductas en el enfermo. Estas pueden ser, con frecuencia, las limitaciones que hacen compleja la relacin mdico-paciente, porque no es inusual que los pacientes con dolor, agudo o crnico, se presenten con conductas agresivas, temerosas o evasivas. Es por esto que en los servicios de urgencias congestionados, como son la mayora, sean los pacientes con dolor los ms combativos y agresivos con el personal mdico y paramdico, pues su situacin emocional es sumamente lbil y por lo tanto su nimo, explosivo. Esta explicacin se convierte en la principal motivacin para estimular un tratamiento oportuno y eficaz del dolor en los servicios de urgencias no solo con el fin de atenuar los problemas que frecuentemente se generan en las salas de espera o de observacin, sino para cumplir con una de las tres metas de la dcada del dolor: hospitales sin dolor. QU SIGNIFICA EL DOLOR EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS? La literatura mundial reporta que 22% de los 94 millones de consultas de urgencias ocurridas en los Estados Unidos en 1997 resultaron en formulacin analgsica. Segn los datos de Hugo Jojoa y Fernando Lpez, el 70% de las consultas hechas al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot en el ao 2006 fue por dolor, o el dolor era una de sus manifestaciones mayores. Este no es ningn descubrimiento reciente. Ya en 1973 en su artculo clsico, Marks y Sachar reportaban que la mayora de los pacientes valorados en urgencias por la sospecha de conducta adictiva realmente solo tenan intenso dolor no tratado. Por lo tanto, el dolor en urgencias no es nicamente un sntoma fundamental de la gran mayora de enfermos, sino un problema complejo para el personal sanitario que, en general, est poco capacitado y sensibilizado en su comprensin y manejo integral. Fisiopatolgicamente, el dolor se divide en dos grandes grupos: el dolor agudo (sntoma de enfermedad), cuya duracin es menor de 2 semanas y que por lo general es de tipo inflamatorio, y el dolor crnico, que se defina arbitrariamente como aquel cuya duracin era mayor de 3 meses, pero que recientemente ha sido redefinido como aquel cuya duracin supera el tiempo esperado para la curacin de la causa etiolgica. Igualmente, el dolor puede resultar de la afectacin del sistema nervioso central o perifrico, el denominado dolor neuroptico, o de las estructuras meso- y endodrmicas, denominado dolor somtico. Este a su vez puede ser dolor somtico osteo-msculo-articular o visceral. Clnicamente, tales dolores son muy diferentes. El dolor neuroptico se caracteriza por ser quemante, tipo corrientazo espordico o continuo dependiendo del fenmeno de sensibilizacin (central o perifrica) que lo facilite e irradiado por un trayecto nervioso claramente definido; es secundario a disfuncin del sistema nervioso perifrico, como sucede con la neuropata diabtica o la neuritis herptica, o se debe a lesiones del sistema nervioso central, como sucede en las lesiones centrales (medulares o cerebrales) de la esclerosis mltiple, la enfermedad cerebrovascular o las infecciones crnicas. El dolor somtico visceral, por el contrario, suele ser mal definido, poco localizado, referido a

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reas distantes dentro del mismo dermatoma o aun a dermatomas adyacentes, como sucede con el dolor abdominal gravdico de los pacientes en las fases iniciales de una apendicitis. El dolor osteo-msculo-articular suele estar claramente referido a la estructura comprometida y se exacerba con el movimiento. Estas caractersticas semiolgicas son las que permiten al clnico aproximarse de manera rpida durante el interrogatorio al foco del dolor y a hacerse una idea de la etiologa. Tener claridad sobre estos conceptos permite al tratante idear un plan diagnstico una vez terminado su interrogatorio y examen fsico, de tal forma que proceda a cumplir con l mientras inicia, tempranamente, un tratamiento analgsico. Infortunadamente otro de los errores clsicos en el manejo del dolor ha sido la tendencia natural del mdico a posponer la analgesia hasta haber aclarado la etiologa, mito originado probablemente en la edicin de 1921 del texto de Sir Zachary Cope, Diagnstico temprano del abdomen agudo. En l se proscriba el uso de analgesia morfina fundamentalmente en los pacientes con dolor abdominal con el pretexto de que esta prctica, rudimentaria para la poca, poda causar la muerte de los pacientes al oscurecer los signos y sntomas de una catstrofe abdominal en curso. Desde esa poca y aun hasta nuestros das, ha hecho una cruel carrera el peregrino concepto de que el dolor abdominal y probablemente todo otro tipo de dolor agudo deba observarse sin analgesia para evitar confusiones. Sin importar que la ltima edicin de este texto haya revertido en 180 grados este paradigma, ni que la literatura est inundada de estudios que confirman la eficacia y seguridad de la analgesia, los mdicos siguen posponiendo incomprensiblemente el alivio del dolor. En el interesante estudio de Arendts y Fly (2006) se encontr que aproximadamente 50% de los pacientes con dolor recibieron la primera dosis de opioide despus de 60 minutos de su arribo, lo cual es inexplicable e inaceptablemente largo. Los pacientes con mayor riesgo de sufrir demoras en el control de su dolor eran mujeres mayores de 60 aos, con dolor de origen no traumtico, cuya clasificacin del triage era de menor severidad y que fueron vistas por mdicos jvenes o residentes en el servicio de urgencias. Estos datos refuerzan un concepto claro en la literatura sobre la oligoanalgesia a la que se ven sometidos los enfermos de estos departamentos sin que exista un criterio mdico realmente objetivo que justifique tales demoras. MANEJO DEL DOLOR EN URGENCIAS Como toda buena medicina, la del dolor en urgencias empieza por una adecuada historia clnica. Sin nimo de ser simplistas, pero convencidos de las bondades que el acrstico ALICIA ha prestado en la sensibilizacin y entrenamiento de mdicos de pre- y posgrado, una buena historia clnica de dolor en urgencias debe contar al menos con los siguientes 6 puntos: Aparicin: tiempo transcurrido desde el inicio del dolor, factores desencadenantes del dolor, lugar de aparicin etc. Localizacin: sitio anatmico de mayor dolor. Intensidad: magnitud de la percepcin que el paciente tiene de su dolor medida a travs de alguna de la escalas ms usadas en dolor. En nuestra institucin solemos usar la escala de clasificacin numrica en la cual el examinador pregunta al paciente que califique su dolor: 0, nada de dolor, a 10, el peor dolor imaginable. Una calificacin entre 1 y 3 es compatible con dolor leve, entre 4 y 6 es moderado y ms de 7 se considera severo. La forma de cuantificar el dolor vara de acuerdo con la edad del paciente, su escolaridad y otros factores culturales que hacen la escala anloga difcil de entender. Por lo tanto, el mdico que habr de evaluar y tratar el dolor deber familiarizarse con las diferentes escalas validadas, como la escala anloga visual, las escalas de caras para el dolor en nios o la escala de colores. Concomitantes: es decir, qu otros signos acompaan al dolor, tales como sudoracin, palidez, nuseas u otros signos neurovegetativos.

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Irradiacin: hace referencia al sitio hacia el cual se irradia el dolor (trmino que en la semiologa purista del dolor debe reservarse exclusivamente para el dolor neuroptico) o se refiere (como sucede con el dolor somtico visceral). Alivio: hace referencia a las medicaciones, posiciones u otras actividades que pueden calmar el dolor. Tambin en este acpite se debe preguntar por aquellas medicaciones, posiciones o actividades que empeoran el dolor. Una vez que se ha hecho una buena historia del dolor, el mdico entrenado ya debe tener una idea relativamente clara de la etiologa del dolor y debe haberse planteado un plan diagnstico. Por lo tanto, a la luz de la mejor informacin actual, hay poco o ningn argumento racional cientfico para no iniciar un manejo analgsico temprano. CON QU TRATAR EL DOLOR EN URGENCIAS? El trmino oligoanalgesia se acu en la literatura anglosajona para describir la realidad del manejo del dolor en urgencias: simplemente la mayora de los pacientes reciben poca o ninguna analgesia por el temor infundado e irracional de los mdicos. El dramtico estudio de Rupp y Delaney (2004) demuestra que los pacientes tardaron ms de una hora en recibir manejo analgsico, a pesar de que la literatura ha demostrado que el mximo que un enfermo tolera con dolor sin exasperarse con el personal mdico o de enfermera es de tan solo 27 minutos. De los que recibieron tratamiento, 33% fueron subdosificados. El problema es ms delicado en la poblacin peditrica, pues varios estudios relacionados por estos mismos autores revelan que apenas el 31% de los nios con fracturas y el 26% de los quemados con lesiones de segundo grado recibieron tratamiento analgsico. Esto, que parece una historia de terror nazi, no sucede nicamente en Amrica del Norte. Un estudio costarricense demostr que tan solo el 4% de los nios y el 11% de los adultos con trauma ortopdico reciban tratamiento analgsico en urgencias. En primera instancia el mdico debe definir si est en presencia de dolor agudo o crnico. Cuando un dolor es de ms de 6 semanas de evolucin y no hay exacerbacin aguda del sntoma, el mdico de urgencias debe limitar su accionar a la optimizacin de la analgesia ambulatoria, pues el iniciar tratamientos en urgencias solo favorece la reconsulta frecuente. Por lo tanto, en estos casos se debe limitar a buena historia clnica y examen fsico para asegurar que est en presencia del mismo dolor y no de un evento nuevo y diferente. Frecuentemente los pacientes con un cuadro doloroso crnico al consultar a urgencias son mal diagnosticados, pues la excesiva confianza lleva al mdico a convencerse de que a este paciente no le puede estar pasando nada diferente. Solo mediante un acto mdico completo el tratante puede estar seguro de que no est en presencia de otra enfermedad o de una nueva complicacin. Una vez comprobada la posibilidad de estar enfrentando un dolor crnico no exacerbado, la conducta recomendada es dar de alta con optimizacin ambulatoria y cita a clnica de dolor. Si el dolor ha durado ms de 6 semanas y tiene ahora exacerbacin aguda (lo que en la literatura anglosajona se conoce como dolor incidental) o si est en presencia de dolor agudo, el mdico debe caracterizar este dolor como somtico o neuroptico y establecer una calificacin de la intensidad del dolor. Hecha la clasificacin, se debe iniciar el estudio etiolgico mientras se inicia la analgesia. En el caso del dolor somtico osteoarticular leve, el acetaminofn sigue siendo un excelente analgsico. Si el dolor es de origen traumtico, el hielo, reposo, elevacin e inmovilizacin de la extremidad son tratamientos adecuados y oportunos. Si el dolor es moderado, un AINE tpico por va intramuscular o intravenosa sigue siendo una aproximacin clave en el manejo. Aunque hay gran cantidad de AINE en el mercado, los mejores NNT (nmero necesario a tratar) siguen siendo los del ibuprofeno y el diclofenaco. Sin embargo, al igual que para los COX-2, existen restricciones crticas para su uso.

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Es decir, estos medicamentos tampoco deben ser usados en pacientes con riesgo cardiovascular o renal ya sea por edad o comorbilidad. En el dolor osteoarticular severo son los opioides fuertes, en especial la morfina, la droga de eleccin y debe ser administrada rpidamente. El mismo anlisis anterior es vlido en el caso del dolor visceral, pues puede y debe ser manejado con acetaminofn si es leve o con tramadol o codena si es moderado. En el clico renoureteral la evidencia con el uso de diclofenaco demuestra que su eficacia es muy similar a la de la morfina. Sin embargo, es importante recordar que en sntomas del tracto urinario, el uso de AINES no es prudente hasta haber comprobado la adecuada funcin renal. Creatinina mayor de 1,3 contraindica el uso de los AINES en clico renal. En dolor visceral el uso del butilbromuro de hioscina ha sido frecuente, con evidencia escasa. Este medicamento, descubierto en 1951, es un anticolinrgico con gran afinidad por los receptores muscarnicos del msculo liso del tracto gastrointestinal. Gracias a ello tiene un efecto relajante muscular que ha sido utilizado en el tratamiento del dolor visceral, pero las concentraciones plasmticas que se obtienen por va oral son muy bajas. Segn Tytgat, 2007, diez estudios controlados que han evaluado el butilbromuro de hioscina lo han encontrado til en dolor abdominal por clico y con pocos efectos adversos por su mnimo paso hacia el sistema nervioso central. Sin embargo, un anlisis de la literatura cientfica reciente demuestra que en 31 estudios no se encontr evidencia suficiente que soporte el uso de tal medicacin en ningn tipo de dolor (MackwayJones y Teece, 2003). Cules son las barreras para una adecuada teraputica analgsica en urgencias? 1. La opiofobia. Por razones puramente irracionales, las facultades de medicina han educado a los mdicos con temor reverencial a los opiceos. Este temor se centra en dos eventos adversos infrecuentes y claramente previsibles: a. La depresin respiratoria b. La adiccin. Ambos temores son infundados, pues la depresin respiratoria solo se presenta con dosis altas de opiceos, la coadministracin de dos opiceos o la administracin de otros depresores (v. gr.: benzodiazepinas) en conjunto con la morfina. Por otra parte, la adiccin es poco frecuente, especialmente tras la administracin de pocas dosis, como sucede en emergencias, y se presenta en pacientes que tengan una personalidad adictiva (por ejemplo drogadictos, adictos al juego, fumadores pesados, etc.). De hecho, en el manejo de dolor crnico es frecuente que el personal sanitario confunda la tolerancia con la adiccin. La primera es la necesidad de dosis crecientes del medicamento para obtener el mismo alivio originada en un fenmeno genticamente mediado de adaptacin de los receptores Mu a los efectos de la morfina o sus derivados. En este caso la suspensin del medicamento solo produce dolor y no hay sntomas fsicos ni psquicos de deprivacin. La tolerancia es un fenmeno frecuente y debe ser entendido como una respuesta fisiolgica, no psicolgica. Por el contrario, la adiccin se caracteriza por un estado generalizado de ansiedad y sntomas psiquicofsicos que originan la bsqueda activa del medicamento. En este caso lo que hay es una dependencia psicolgica a los efectos especialmente alucinatorios o psicoestimulantes de los opiceos. La opiofobia ha impuesto una barrera infranqueable para muchos en el uso de la morfina y sus derivados, lo cual causa manejo subptimo del dolor agudo y crnico (Restrepo, 2005).

2. La ignorancia del personal sanitario sobre la fisiopatologa del dolor y la farmacologa de los analgsicos. Solo un puado de facultades de medicina y enfermera tienen ctedras formales de dolor y cuidados paliativos;

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desde el pregrado hay debilidad estructural en el conocimiento de mdicos y enfermeras en cuanto al manejo del dolor. As, estos futuros profesionales se forman sin conciencia proactiva y compasiva ante el dolor humano (Pellegrino y Thomasma, 1993). 3. La tendencia instintiva del mdico a buscar la etiologa del dolor y olvidarse de tratar el sntoma. Si se ha hecho un adecuado interrogatorio y examen fsico y ya se tiene planeado un programa diagnstico, no hay justificacin para observar la evolucin del dolor. Es falso, por ejemplo, que los opiceos puedan hacer pasar inadvertidos los sntomas de una peritonitis. Si bien es cierto que la administracin de morfina tempranamente a los pacientes con dolor abdominal redujo significativamente la escala de dolor, ningn paciente tuvo peritonitis no diagnosticada como resultado del efecto analgsico de los opiceos. Bsicamente, la razn es que la irritacin peritoneal y los signos de rebote son un arco reflejo que no se bloquea por la accin de los opiceos y sigue presente a pesar de su administracin. Lo que claramente subyace al mito es la falta de capacitacin en la administracin de analgesia. Desde 1986 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha promovido la escalera analgsica para el manejo del dolor. Esta consta de tres escalones que se inician con los analgsicos comunes (acetaminofn y AINES) como primer escaln para el dolor leve. Si con estos medicamentos no hay mejora (aunque se agreguen coadyuvantes como los tricclicos o anticonvulsivantes), se puede pasar al segundo escaln, que se compone de opiceos dbiles como codena, hidrocodona o tramadol (a pesar de ser este un opiceo atpico con efectos no solo sobre receptores Mu, sino tambin sobre canales de sodio y sobre la recaptacin de serotonina y noradrenalina, a semejanza de los antidepresivos duales), que en caso de fallar permiten llegar al tercer escaln, donde se encuentran los opiceos fuertes como morfina, hidromorfona, oxicodona o metadona. Esta estrategia sumamente til en el manejo del dolor crnico por cncer ha sido revaluada recientemente, especialmente en el rea de la medicina de emergencias, proponiendo un ascensor analgsico que permita empezar en el escaln correspondiente al dolor del enfermo. As, un paciente con dolor leve (VAS menor o igual a 3) podra iniciar en el primer escaln, mientras que un paciente con dolor intenso debera empezar directamente en el tercer escaln sin tener que pasar por la predecible falla de los otros dos. Esto significa que un paciente politraumatizado, un paciente con clico nefrtico o un quemado deberan recibir inmediatamente morfina. Debido a que los opiceos no tienen efecto techo, y por ende a mayor dosis, mayor control del dolor, no hay una forma estandarizada de formular la morfina o sus derivados. Por lo tanto, la titulacin de la dosis es la forma adecuada de manejo de los pacientes con dolor agudo. Los pacientes con dolor intenso deben recibir una dosis intravenosa (en bolo y nunca diluida en goteo, como suele hacerse, por temor de las enfermeras) de 2 a 3 mg. Cinco a seis minutos ms tarde se revalora el dolor. Si este no se ha controlado por lo menos en un 30%, se repite la dosis de morfina, y se reitera hasta lograr como mnimo 30%, y como mximo 50% de control del dolor inicial. Esto implica, como es obvio, que todo paciente debe tener una valoracin inicial del dolor que permita establecer cul ser la meta teraputica. As, si un paciente refiere al inicio un dolor de 10/10 el alivio mnimo que se espera es llevar este dolor a 7/10, y el mximo, 5/10. Con este esquema es muy improbable que se exponga el paciente a dosis txicas del opiceo. Una meta teraputica clara es el mejor aliado para el tratamiento analgsico seguro. Con el fin de ahorrar opiceo, frecuentemente se coadministra otro medicamento analgsico que obre por una va diferente, como el acetaminofn o los AINES. Como regla de seguridad, no se debe traspasar la barrera de los 20 mg de morfina,

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la que en nuestra experiencia raramente se sobrepasa y que solo ocasionalmente, cuando ha sido necesario, requiere monitora cardiovascular y respiratoria y disponibilidad de naloxona para revertir los efectos si se presenta depresin respiratoria. Una vez que se ha definido la dosis necesaria de opiceo y se ha aclarado la etiologa del dolor, se decide si se deber continuar con este tipo de medicamentos para el manejo hospitalario o ambulatorio, y de ser as, cul ser el medicamento de eleccin. Para ello no solo hay que considerar la severidad del dolor, sino la equipotencia analgsica de otros opioides segn la siguiente tabla:

1 mg de morfina es equivalente a: Medicamento Dosis parenteral Morfina 1 mg Meperidina 10 mg Hidromorfona 0,15 mg Morfina 1 mg Hidrocodona 1,5 mg Codena 12 mg Oxycodona 1,5 mg Fentanyl 0,01 mg
Modificado de Innes G, Zed P. Basic pharmacology and advances in emergency medicine. Emer Med Clin North Am 2005; 23:433-65.

Dosis oral Morfina 3 mg Meperidina 300 mg Hidromorfona 0,8 mg Hidrocodona 3 mg Codena 25 mg Oxycodona 3 mg

El conocimiento de la farmacologa bsica de los opiceos y su manejo racional ha permitido un uso seguro de ellos en nuestra prctica diaria, en la cual se utilizan como primera lnea de tratamiento. Las recientes advertencias de los efectos negativos de los AINES y los COX-2 han movido a desestimular su uso en urgencias, y reservarlos para los pacientes con cefalea migraosa o trauma osteomuscular no mayores de 65 aos sin antecedentes o factores de riesgo para enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, hipertensin arterial, diabetes o insuficiencia renal. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Arendts G, Fly M. Factors associated with delay to opiate analgesia in emergency departments. J Pain 2006; 7:682-6.

2. Baker K. Chronic pain syndromes in the emergency department: identifying guidelines for management. Emer Med Austr 2005; 17:57-64. 3. Castellano S. El dolor: datos cientficos. Dolentium Hominum 2005; 58:24-7. 4. Close BR. Tramadol: does it have a role in emergency medicine? Emer Med Austral 2005; 17:73-83. 5. Eisenber E, Birkhahn J, Paladini A, et al. Time to modify the WHO analgesic ladder? Pain clinical updates 2005; 12:1-4. 6. Engeler D, Ackerman DK, Osterwalder J, et al. A double-blind, placebo controlled comparison of the morphine sparing effect of oral rofecoxib and diclofenac for acute renal colic. J Urol 2005; 174: 933-6. 7. Fink WA. The pathophysiology of acute pain. Emer Med Clin North Am 2005; 23:277-84.

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8. Fosnocht D, Swanson ER, Barton E. Changing attitudes about pain and pain control in emergency medicine. Emer Med Clin North Am 2005; 23:297-306. 9. Lozano J. El dolor: Enigma o misterio? Dolentium Hominum 2005; 58:10-5. 10. Holdgate A, Oh CM. Is there a role for antimuscarinics in renal colic? A randomized controlled trial. J Urol 2005; 174:572-5. 11. Innes G, Zed P. Basic pharmacology and advances in emergency medicine. Emer Med Clin North Am 2005; 23:433-65. 12. Mackway-Jones K, Teece C. Towards evidence based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal infirmary. Buscopan (hyoscine butylbromide) in abdominal colic. Emerg Med J 2003; 20:267. 13. Pellegrino ED, Thomasma DC. Compasin. En The Virtues in Medical Practice. Pellegrino ED, Thomasma DC. Oxford University Press, USA, 1993. 14. Ranji S, Goldmann LE, Simel DL, et al. Do opiates affect the clinical evaluation of patients with acute abdominal pain? JAMA 2006; 296:1764-74. 15. Restrepo MH. Cuidado paliativo: una aproximacin a los aspectos ticos del paciente con cncer. Persona y Biotica 2005; 9:7-44. 16. Richards C. Establishing an emergency department pain management system. Emer Med Clin North Am 2005; 23:519-27. 17. Rupp T, Delaney K. Inadequate analgesia in emergency medicine. Ann Emerg Med 2004; 43:494-503. 18. Thomas SH, Silen W, Cheema F, et al. Effects of morphine analgesia on diagnostic accuracy in emergency department patients with abdominal pain: a prospective, randomized trial. J Am Coll Surg 2003; 196:18-31. 19. Thomas SH, Silen W. Effect on diagnostic efficiency of analgesia for undifferentiated abdominal pain. Br J Surg 2003; 90:5-9. 20. Todd KH. Pain assessment instruments for use in emergency department. Emer Med Clin North Am 2005; 23:285-95. 21. Tytgat GN. Hyoscine butilbromide. A review of its use in the treatment of abdominal cramping and pain. Drugs 2007; 67:1343-57. 22. Wilsey B, Fishman S, Rose J, et al. Pain management in the ED. Am J Em Med 2004; 22:51-7. 23. Zucchi P. Terapia del dolor: del curar al cuidar. Dolentium Hominum 2005; 58:28-34.

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SNCOPE
Yury Forlan Bustos Martnez, MD Seccin de Urgencias Medicina de Emergencias Universidad del Rosario Bogot, Colombia Germn Devia, MD Medicina de Emergencias Universidad del Rosario Bogot, Colombia Laura Marcela Horlandy, MD Medicina de Emergencias Universidad del Rosario Bogot, Colombia

DEFINICIN e denomina sncope a la prdida transitoria de la conciencia asociada a prdida del tono postural, con recuperacin rpida y total de la conciencia sin la mediacin de intervencin; usualmente su causa es un estado de hipoperfusin cerebral (Henderson y Prabhu, 1997). El sncope postural es la prdida transitoria de conciencia secundaria a reduccin del flujo cerebral, tpicamente precipitado al asumir la posicin de pie. Es la causa ms comn de sncope. El sncope postural recurrente se debe a mltiples causas, la ms frecuente es una de las cinco alteraciones del control circulatorio: sncope vaso-vagal, sndrome de taquicardia postural, falla autonmica crnica, hipotensin ortosttica inicial o hipotensin sistlica en posicin supina (Vaddadi et al., 2007). El de tipo vaso-vagal se diagnostica ahora con creciente frecuencia en pacientes de edad avanzada que exhiben patrones hemodinmicos disautonmicos con respuesta de hipotensin en la prueba de mesa basculante (Tan et al., 2008).

La variedad de las causas y de las condiciones que suelen confundirse con el sncope hace complejo su abordaje clnico y costoso su estudio en los pacientes que consultan a los servicios de urgencias. Los trabajos realizados al respecto han analizado las caractersticas de los pacientes con episodios sincopales para diferenciar aquellos con riesgo de morbilidad y mortalidad de los que tienen curso benigno; as se disminuyen los tiempos y costos en la atencin de estos ltimos y mejora la correcta estratificacin y manejo de los primeros. En Estados Unidos anualmente se evalan 2 millones de pacientes por episodios sincopales, lo que corresponde al 3 a 5% de las visitas a los servicios de urgencias. De estos, aproximadamente 50% son hospitalizados, con un costo en ese pas de 2,4 millardos de dlares para el ao 2000 (Sun et al., 2005; Elesber et al., 2005). Tanto el paciente como los familiares deben entender que con frecuencia no se logra establecer la causa del sncope, y por lo tanto las medidas se encaminan a descartar aquellas causas relacionadas con alto riesgo. Es posible establecer el

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diagnstico en 40 a 70% de los casos (Solteriades et al., 2004); un estudio con 1.515 pacientes hospitalizados encontr que en el 42% de los pacientes el diagnstico de egreso fue sncope de origen inexplicado (Getchell et al., 1999). Se ha establecido la relacin de la edad de aparicin de los episodios sincopales con la mortalidad; hay diferencias importantes entre los pacientes mayores y menores de 45 aos. La mortalidad es mayor en el primer grupo, no importa si la causa es cardiovascular, no cardiaca o desconocida, Tambin es mayor el nmero de pacientes en quienes no se puede establecer la causa del sncope (Kapoor et al., 1986; Roussanov et al., 2007). De acuerdo con su origen, el sncope se puede clasificar en 4 grandes grupos: neurolgico reflejo, cardiognico, por hipotensin ortosttica, o neurovascular. 1. Sncope neurolgico reflejo Es el estado de hipoperfusin cerebral ocasionado por una respuesta refleja que produce vasodilatacin y bradicardia con la consecuente hipotensin. Puede ser generado por una serie de factores desencadenantes que permiten catalogarlo en varias categoras:

Sncope situacional, relacionado con actos especficos como la miccin, tos, defecacin, etc.
2. Sncope cardiognico En este, condiciones estructurales o funcionales del corazn limitan el flujo sanguneo efectivo con la consiguiente hipoperfusin cerebral seguida de prdida de la conciencia. Se divide en dos grades grupos: Las arritmias, en las que hay disminucin del gasto cardiaco independiente de la demanda circulatoria. Las cardiopatas estructurales, en las cuales la demanda circulatoria sobrepasa la capacidad del corazn para aumentar el gasto. 3. Hipotensin ortosttica O sncope postural, es causado por disminucin de la presin arterial al asumir la posicin vertical desde una horizontal, lo que genera hipoperfusin cerebral y prdida de conciencia. Tiene su origen en dos causas: la insuficiencia del sistema autnomo que, en presencia de normovolemia, falla en su respuesta presora normal al cambio de posicin y la deplecin de volumen con sistema autnomo ntegro. 4. Cerebrovascular Denominado tambin sndrome de robo, puede causar sncope cuando se compromete un vaso sanguneo que abastece a una parte del cerebro.

Sncope vasovagal clsico, mediado por estrs emocional u ortosttico y que puede ser diagnosticado con datos de la anamnesis. Sncope del seno carotdeo, guarda relacin estrecha con la manipulacin mecnica accidental de los senos carotdeos, y puede ser reproducido por un masaje del seno carotdeo.

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Tabla No. 1: Causas frecuentes de sncope
Neurolgico reflejo Vasovagal Seno carotdeo Situacional Neuralgia glosofarngea Cardiognico Mecnica o estructural Estenosis artica o mitral Sndrome coronario agudo Embolismo pulmonar Diseccin artica Cardiomiopata hipertrfica Enfermedad pericrdica Taponamiento cardiaco Mixoma auricular Arritmias Enfermedad del nodo Bloqueo A-V Taquicardia ventricular Disfuncin de marcapaso Hipotensin ortosttica Primaria Atrofia sistmica mltiple Falla autonmica pura Enfermedad de Parkinson Secundaria Deplecin de volumen Medicaciones Alcohol Diabetes Neuropata amiloidea Cerebrovascular Vertebrobasilar Sndrome de robo vascular Convulsin Migraa Accidente isqumico transitorio Sndrome de robo subclavio

Estratificacin del riesgo en sncope Aunque el establecimiento de la causa del sncope es factor fundamental para establecer pronstico y manejo, no se ha demostrado que los episodios sincopales sean un factor independien-

te para predecir mortalidad. La coexistencia de condiciones cardiovasculares aumenta la probabilidad de muerte en pacientes que consultan por sncope, y esto es la base para la determinacin del riesgo de los pacientes atendidos en el servicio de urgencias (Chen et al., 2003).

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Martin y asociados (1997) desarrollaron un sistema de clasificacin de riesgo que valid en una cohorte de 374 pacientes; encontraron que el electrocardiograma anormal, la historia de arritmia ventricular, la historia de insuficiencia cardiaca congestiva o la edad mayor de 45 aos permiten predecir arritmia o mortalidad a 1 ao. Colivicchi y colaboradores (2003) en un estudio similar sobre mortalidad a un ao identificaron como factores predictores la edad mayor de 65 aos, las anormalidades electrocardiogrficas, la historia de enfermedad cardiovascular y la reduccin de los sntomas prodrmicos. A diferencia de los dos trabajos mencionados, en el estudio de sncope de San Francisco, Quinn et al. (2004) estudiaron las caractersticas asociadas con alta probabilidad de eventos adversos graves en los primeros 7 das de presentacin del sncope y encuentran: el electrocardiograma anormal, la dificultad respiratoria, la tensin arterial sistlica menor de 90 mm Hg, el hematocrito por debajo de 30% y la falla cardiaca congestiva como antecedente o encontrada al examen fsico (Quinn et al., 2006).

Tabla 2. Estratificacin del riesgo en pacientes con sncope


Riesgo alto Dolor torcico compatible con SCA Signos de ICC Riesgo intermedio Edad > 50 aos Antecedente de IAM, ICC, cardiomiopata, enfermedad coronaria Riesgo bajo Edad < 50 aos Sin antecedentes de enfermedad cardiovascular

Enfermedad valvular moderada a severa

Antecedente de arritmia ventricular

Sntomas compatibles con sncope Bloqueo de rama o Q sin cam- neuromediado bios agudos en el EKG Examen cardiovascular normal Historia familiar de muerte sbita inexplicada Sntomas no compatibles con sncope neuromediado Dispositivos cardiacos sin disfuncin Juicio clnico que lleve a pensar en sncope cardiognico EKG normal

EKG sugestivo de isquemia QTc prolongado Bloqueo trifascicular Bloqueo AV de alto grado Bradicardia persistente Fibrilacin auricular TV no sostenida Disfuncin de marcapaso o desfibrilador Hipotensin en la evaluacin Hematocrito < de 30% Disnea

Modificado de Brignole M, Alboni P, Benditt D, et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope update 2004. Europace 2004; 6:467-537.

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Evaluacin del paciente con sncope La evaluacin clnica es la herramienta ms importante en el manejo de los pacientes que consultan por episodios sincopales, la piedra angular en su estratificacin. En gran proporcin de los casos el paciente es incapaz de dar informacin acerca de las caractersticas del evento o su duracin; por lo tanto, es de suma importancia la informacin brindada por los testigos, que en muchas ocasiones permite diferenciar sndromes convulsivos de episodios sincopales. En algunas oportunidades el sncope est acompaado de actividad tnico-clnica de corta duracin y se denomina sncope convulsivo. Las manifestaciones clnicas antes y despus del sncope dan claves diagnsticas importantes para establecer su etiologa. La existencia de periodos confusionales largos es consistente con el diagnstico de convulsiones. La persistencia de focalizacin lleva a pensar en patologa neurolgica o trauma asociado al sncope. La presencia de un evento precipitante o estrs suele ser suficiente para diagnosticar sncope neurolgico reflejo. El sncope que se presenta mientras el paciente se encuentra en reposo sugiere sncope cardiognico, probablemente resultado de arritmias. Aquellos que se presentan minutos despus de estar sentado sugieren hipotensin ortosttica (Calkins et al., 1995; Atkins et al., 1990). Otros aspectos relevantes en la historia clnica son la ingestin de medicamentos asociados a QT prolongado, medicamentos antihipertensivos o anticonvulsivantes. La historia de valvulopatas, sobre todo estenosis artica o mitral, se asocia con episodios sincopales. Es importante interrogar el antecedente familiar de muerte sbita a temprana edad que puede estar relacionada con patologas como el sndrome de Brugada, sin embargo estas suelen ser cuadros de muy baja prevalencia (Jones y Swor, 2001; Juang y Huang, 2004). La historia de falla cardiaca y de mala funcin ventricular estn asociadas con peor pronstico en pacientes con sncope, aumentan la probabilidad de muerte sbita (Middlekauff et al., 1993). El sncope asociado con ejercicio puede estar relacionado con lesiones estructurales cardiacas que producen gasto cardiaco fijo. En el examen fsico es importante realizar evaluacin completa, haciendo nfasis en aquellos hallazgos que permitan identificar causas de sncope o diagnsticos diferenciales. Algunos hallazgos dan herramientas suficientes para el diagnstico del tipo de sncope, tal es el caso de la disminucin de la presin arterial mayor de 20 mm Hg al adoptar la posicin sedente o bpeda desde el decbito, que indica hipotensin ortosttica. La presencia de soplos en pacientes con sncope durante el ejercicio debe hacer sospechar lesiones valvulares. El examen neurolgico debe ser completo, especialmente si hay dficit neurolgico persistente o estados postictales. En estos casos el diagnstico inicial no debe ser el de sncope y este es tan solo un diagnstico probable si se excluyen eventos cerebrovasculares o convulsivos. Se debe descartar la posibilidad de cuadros vertiginosos que en ocasiones son manifestados por el paciente como prdidas de la conciencia. Manejo del paciente con sncope Los objetivos del manejo de los pacientes que consultan por episodios sincopales a los servicios de urgencias son: 1. Estabilizacin y monitorizacin de los pacientes que tras un episodio de alteracin de la conciencia lo requieren. 2. Adecuada anamnesis para determinar que el episodio de prdida de conciencia del paciente cumple con la definicin de sncope. 3. Clasificar el tipo de sncope con base en las caractersticas clnicas previas, durante o despus del episodio. 4. Estratificar a los pacientes en riesgo alto, moderado o bajo. 5. Hospitalizar a los pacientes con riesgo alto para su estudio y manejo. 6. Observar, monitorizar y realizar los estudios pertinentes segn la sospecha clnica y el riesgo del paciente.

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7. Dar recomendaciones de manejo y control ambulatorio para pacientes con bajo riesgo. En la actualidad se pretende usar unidades de observacin y diagnstico que permitan optimizar los recursos y disminuir costos, probabilidad de error y riesgo para los pacientes. Se han venido implementando unidades de sncope, sin embargo puede no ser ste el modelo ideal para todo tipo de institucin. El abordaje inicial en urgencias es el del esquema diagnstico para episodios sbitos de prdida de la conciencia. En este esquema hay que establecer, despus de estabilizar a quienes lo requieren, si el episodio experimentado corresponde a un sncope. Cuando este es el diagnstico ms probable se averiguan todas las caractersticas del episodio, se monitoriza el ritmo cardiaco, la presin arterial y la saturacin de oxgeno, se practica examen fsico completo y se toman electrocardiograma, hemograma, glucometra y otros exmenes paraclnicos pertinentes con base en la sospecha etiolgica. Con estas herramientas se establece el riesgo de evento adverso en el paciente, lo cual llevar a hospitalizacin para estudio y manejo en caso de alto riesgo; para pacientes con riesgo intermedio, mantener la observacin en urgencias mientras se realizan otros estudios clnicos y paraclnicos adicionales como ecocardiograma, test de mesa basculante, etc. En la gran mayora de los casos de bajo riesgo, el paciente es dado de alta del servicio de urgencias para estudio ambulatorio. Si durante el estudio un paciente presenta cualquier hallazgo de alto riesgo, debe ser hospitalizado sin importar cmo haya sido estratificado inicialmente.

ALGORITMO PRDIDA TRANSITORIA DE LA CONCIENCIA

Prdida transitoria de la conciencia

Historia Examen fsico Laboratorios Electrocardiograma

Diagnstico establecido

Diagnstico incierto

Manejo especfico

Alto riesgo

Moderado riesgo

Bajo riesgo

Hospitalizar Monitorear Pruebas diagnsticas Tratamiento

Observacin por 6 horas Monitoreo Prueba de hipotensin ortosttica Prueba de sensibilidad carotdea Mesa vasculante Desarrollo de caractersticas de alto riesgo

Educacin Salida

Control ambulatorio en caso de recurrencia

No

Alta Control en 72 horas

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Algunas de las pruebas ms frecuentemente ordenadas para el estudio del sncope son: 3. Evitar el uso de medicamentos no prescritos o la prolongacin de aquellos formulados para manejos agudos. 4. Ajustar las dosis de medicamentos antihipertensivos o diurticos. 5. Evitar estados de sedentarismo o reposo prolongado. El uso de medicamentos para el manejo de este tipo de sncope depende del concepto de especialista. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Atkins D, Hanusa B, Sefcik T, et al. Syncope and orthostatic hypotension. Am J Med 1990; 91:179-85. 2. Brignole M, Alboni P, Benditt D, et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope update 2004. Europace 2004; 6:467537. 3. Calkins H, Shyr Y, Frumin H, et al. The value of the clinical history in the differentiation of syncope due to ventricular tachycardia, atrioventricular block, and neurocardiogenic syncope. Am J Med 1995; 98:365-73. 4. Chen LY, Gersh BJ, Hodge DO, et al. Prevalence and clinical outcomes of patients with multiple potential causes of syncope. Mayo Clin Proc 2003; 78:41420. 5. Colivicchi F, Ammirati F, Melina D, et al. Development and prospective validation of a risk stratification system for patients with syncope in the emergency department: the OESIL risk score. Eur Heart J 2003; 24:811-9. 6. Elesber AA, Decker WW, Smars PA, et al. Impact of the application of the American College of Emergency Physicians recommendations for the admission of syncopal patients on a retrospectively studied population presenting to the emergency department. Am Heart J 2005; 149:82631.

Electrocardiograma (EKG)
Se recomienda en todos los pacientes que ingresan por presentar sncope.

Holter
Indicado en pacientes con alta probabilidad de sncope por arritmia, en pacientes con primer episodio sincopal en presencia de enfermedad cardiaca grave, miocardiopata dilatada, IAM previo o arritmias en el EKG de ingreso.

Tilt test (prueba de mesa basculante)


Indicada en pacientes con primer episodio sincopal en ausencia de enfermedad cardiaca. En paciente con enfermedad cardiaca y evaluacin normal que descarta causa obstructiva cardiaca o arritmia. En pacientes con cadas frecuentes sin diagnstico. En pacientes con sncope asociado a convulsiones cuando hay duda entre sncope convulsivo o epilepsia. La prescripcin de otro tipo de test diagnstico debe ser concertada con el cardilogo para su adecuada seleccin. Manejo del sncope vasovagal e hipotensin ortosttica En la mayora de los casos el sncope vasovagal no requiere test diagnsticos especiales y su manejo debe ser orientado desde la sala de urgencias. Algunas de las recomendaciones son: 1. Forzar una posicin erguida durante perodos progresivamente prolongados puede reducir la recurrencia del sncope. 2. Las maniobras de contrapresin isomtrica de las piernas (cruzar fuertemente las piernas) o de los brazos (agarrarse las manos y tensar los brazos) son capaces de inducir un aumento significativo de la presin arterial durante la fase inminente del sncope vasovagal, lo que permite al paciente evitar o retrasar la prdida de conocimiento en la mayora de los casos.

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7. Getchell WS, Larsen GC, Morris CD, et al. Epidemiology of syncope in hospitalized patients. J Gen Intern Med 1999; 14:67787. 8. Graham LA, Kenny RA. Clinical characteristics of unexplained syncope and their relationship to tilt table test outcomes. Clin Auton Res 2002; 12:88-93. 9. Jones RA, Swor RA. A near-fatal case of long QT syndrome in a teenaged male. Prehospital Emerg Care 2001; 5:296-9. 10. Juang JM, Huang SKS. Brugada syndrome an under-recognize electrical disease in patients with sudden cardiac death. Cardiology 2004; 101:157-69. 11. Henderson MC, Prabhu SD. Syncope: current diagnosis and treatment. Curr Probl Cardiol 1997; 22:24296. 12. Kapoor W, Snustad D, Peterson J, et al. Syncope in the elderly. Am J Med 1986; 80: 41928. 13. Link MS, Estes NA 3rd. How to manage athletes with syncope. Cardiol Clin 2007; 25:457-66. 14. Maggi R, Brignole M. Update in the treatment of neurally-mediated syncope. Minerva Med 2007; 98:503-9. 15. Martin TP, Hanusa BH, Kapoor WN. Risk stratification of patients with syncope. Ann Emerg Med 1997; 29:459-66. 16. Middlekauff HR, Stevenson WG, Stevenson LW, et al. Syncope in advanced heart failure: high risk of sudden death regardless of origin of syncope. J Am Coll Cardiol 1993; 21:110-6. 17. Quinn J, McDermott D, Stiell I, et al. Prospective validation of the San Francisco syncope rule to predict patients with serious outcomes. Ann Emerg Med 2006; 47:448-54. 18. Quinn JV, Stiell IG, McDermott DA, et al. Derivation of the San Francisco syncope rule to predict patients with short-term serious outcomes. Ann Emerg Med 2004; 43:224-32. 19. Roussanov O, Estacio G, Capuno M, et al. New-onset syncope in older adults: focus on age and etiology. Am J Geriatr Cardiol 2007; 16:287-94. 20. Smars PA, Decker WW, Shen WK. Syncope evaluation in the emergency department. Current Opinion in Cardiology 2007; 22:44-8. 21. Solteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med 2002; 347:87885. 22. Sun BC, Edmond JA, Camargo CA. Direct medical costs of syncoperelated hospitalization in the United States. Am J Cardiol 2005; 95:668-71. 23. Tan MP, Parry SW. Vasovagal syncope in the older patient. J Am Coll Cardiol 2008; 51:599-606. 24. Vaddadi G, Lambert E, Corcoran SJ, Esler MD. Postural syncope: mechanisms and management. Med J Aust 2007; 187:299-304. 25. Venugopal D, Jhanjee R, Benditt DG. Current management of syncope: focus on drug therapy. Am J Cardiovasc Drugs 2007; 7:399-411.

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ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
Jorge Luis Orozco Vlez, MD Seccin de Neurociencias Fundacin Valle del Lili Cali, Colombia

nfermedad cerebrovascular (ECV) es el nombre dado al conjunto de alteraciones focales o difusas de la funcin neurolgica de origen principalmente vascular (hemorrgico o isqumico), sin consideracin especfica de tiempo, etiologa o localizacin. El espectro de la enfermedad es muy amplio y heterogneo, razn por la cual los mdicos deben contar con esquemas de diagnstico y tratamiento bien definidos para cada subgrupo y cada momento de la enfermedad, ya sea prevencin primaria, secundaria o en la atencin del Accidente Cerebro-Vascular (ACV) agudo. EPIDEMIOLOGA La ECV es la tercera causa de mortalidad, despus de las enfermedades del corazn y el cncer, y es la principal causa de incapacidad o de prdida funcional de origen neurolgico, razn por la cual la ECV se considera enfermedad de alto costo para el sistema de salud, con impacto significativo sobre la familia, principalmente cuando se presenta en personas laboralmente activas. La mortalidad en el primer mes despus del ACV depende del tamao del infarto, es de 2,5% para infartos lacunares y alrededor del 78% para infartos cerebrales extensos.

La prevalencia de la ECV en Colombia, segn diversos estudios, oscila entre 300 y 559 casos por 100.000 habitantes. Hasta ahora no se conoce el comportamiento especfico de la enfermedad por subgrupos en nuestra poblacin. ETIOLOGA El 80% de los casos de ECV son de tipos: isqumico por aterotrombosis de grandes, medianos o pequeos vasos (lacunar); emblico, a partir del corazn, el cayado artico o alguna arteria extrao intracraneal (cartidas o vertebrales), o hemodinmico, cuando se compromete la perfusin cerebral por causas focales o sistmicas que generan isquemia cerebral. El 20% restante de la ECV es de tipo hemorrgico: hemorragia subaracnoidea espontnea (HSA) por malformaciones vasculares o hemorragia intracerebral espontnea (HIC), cuyo principal factor de riesgo es la hipertensin arterial no controlada y que habitualmente compromete los ganglios basales (putamen y tlamo). Otras causas menos frecuentes son el uso de algunas drogas, enfermedades hematolgicas y tumores cerebrales.

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Los principales factores de riesgo para la ECV isqumica son: hipertensin arterial, dislipidemia, diabetes, enfermedad coronaria o infarto previo de miocardio, enfermedad cardiaca o valvular con riesgo embolignico como la fibrilacin auricular o las prtesis valvulares, presencia de ateromatosis carotdea o vertebrobasilar intra- o extracraneal de moderada a severa y haber tenido un Ataque Isqumico Transitorio (AIT) o trombosis cerebral. Otros factores son el tabaquismo, obesidad, sedentarismo, raza afroamericana y edad mayor de 60 aos. El riesgo proyectado en cada paciente depende de la sumatoria de factores de riesgo y del grado ptimo de control de los factores modificables a lo largo del tiempo. DIAGNSTICO En el servicio de urgencias el enfoque clnico inicial del ACV es esencial para el estudio y tratamiento subsiguiente. El dato ms importante al ingreso es establecer con precisin el tiempo de evolucin de los sntomas, la forma de instauracin, enfermedades posiblemente relacionadas o causas precipitantes y el comportamiento de los sntomas desde su inicio (empeoramiento o mejora). Los mdicos o personal de enfermera calificado en los servicios de urgencias pueden aplicar la escala del NIHSS, que facilita la comunicacin entre el grupo mdico, porque cuantifica y localiza el dficit, aprueba o no la terapia tromboltica segn la puntuacin y adems ayuda a determinar pronstico y riesgo de complicaciones. Es importante considerar el diagnstico diferencial en el anlisis inicial porque en la fase aguda no se espera encontrar anormalidad en las imgenes de primera lnea como la escanografa, excepto en la hemorragia cerebral. Deben tenerse en cuenta la migraa con aura, la epilepsia con parlisis posconvulsiva, los trastornos conversivos, la hipoglucemia, el hematoma subdural y algunos tumores cerebrales. El anlisis de los sntomas junto con el examen neurolgico bsico deben dar al mdico idea sobre el territorio vascular posiblemente comprometido (carotdeo o vertebrobasilar). La semiologa bsica de los territorios vasculares del cerebro puede resumirse as: Arteria cerebral media: hemiparesia con o sin hemianestesia contralateral, afasia si se afect el hemisferio dominante; anosognosia, trastorno en orientacin visoespacial o extincin en el hemicuerpo izquierdo al estmulo simultneo en casos de compromiso del hemisferio derecho. En infartos extensos es comn encontrar desviacin conjugada de la mirada y alteracin de la conciencia. Arteria cerebral anterior: debilidad que predomina en el miembro inferior, afasia motora e incontinencia urinaria. Arteria cerebral posterior: hemianopsia homnima, alexia (con lesin en hemisferio dominante). Territorio vertebrobasilar: los sntomas dependen del nivel afectado, desde la porcin ms inferior en el bulbo raqudeo, el mesencfalo, hasta el tlamo o la corteza occipital; es frecuente encontrar sntomas de pares craneales en combinacin con alteracin del equilibrio y la coordinacin por lesin del cerebelo. El compromiso clnico de varios niveles y los sndromes sensitivo-motores cruzados deben hacer sospechar de este territorio vascular. Tanto las escalas de evaluacin clnica prehospitalaria como la que se aplica obligatoriamente para calificar a un paciente con sospecha de ACV y decidir si es candidato a la trombolisis intravenosa estn basadas en datos clnicos relevantes de cada territorio; dichas escalas tambin ayudan a establecer pronstico. Cuando ingresa el paciente a la unidad de urgencias se debe proceder con rapidez y eficacia en la toma de estudios radiolgicos, electrocardiograma y pruebas de laboratorio. Si hay sospecha de ACV isqumico en tiempo oportuno para trombolisis intravenosa (menos de tres horas de evolucin), se debe evitar cualquier retraso en la toma de las imgenes o de laboratorio bsico (hemograma, glucemia, electrolitos, creatinina y tiempos de coagulacin). El objetivo es que el anlisis clni-

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co, de laboratorio e imgenes se haga en menos de una hora. La tomografa axial computarizada (TAC) es el mtodo ms eficaz, rpido y de bajo costo para el estudio de un dficit neurolgico agudo de posible origen vascular en el servicio de urgencias. Busca descartar la presencia de hemorragia cerebral (sensibilidad de 100% para hemorragia intracerebral y de 96% para hemorragia subaracnoidea) y para fines teraputicos la presencia de signos radiolgicos tempranos que sugieran evento isqumico extenso en evolucin que contraindique la trombolisis. En etapas muy tempranas es frecuente que la escanografa sea normal. En general, la escanografa se hace sin medio de contraste, excepto cuando se quiere informacin adicional de la anatoma arterial o venosa cerebral. Las imgenes multimodales de TAC o resonancia aportan informacin adicional que mejora el diagnstico del ACV. La escanografa multicorte permite hacer estudios de AngioTAC cerebral y de perfusin a muy alta velocidad, cuya aplicacin ya es una realidad tanto para diagnstico agudo etiolgico en isquemia o hemorragia cerebral (aneurismas) como para planeacin teraputica en tromblisis intravenosa o intraarterial en la oclusin de la cerebral media. La Resonancia Magntica (RM) cerebral es ms sensible que la escanografa para detectar isquemia en la fase ms temprana (secuencias de difusin), infartos del territorio vertebrobasilar y hemorragias pequeas, as como en la identificacin de lesiones isqumicas antiguas. La RM tambin permite estudios de perfusin para cuantificar penumbra y si es necesario hacer angiografa arterial y/o venosa cerebral, que aporta excelente correlacin clnico-radiolgica y diagnstico diferencial ms amplio y rpido con un mtodo diagnstico no invasivo. Los estudios de ultrasonido como el ecocardiograma o el Doppler arterial no tienen indicacin precisa en la sala de urgencias, excepto casos selectivos de trombolisis asistida por Doppler transcraneal. En general, este tipo de estudios se realizarn en las siguientes 24 horas para determinar la fuente emblica o ateroesclertica del ACV, y el resultado determinar el tratamiento mdico o quirrgico siguiente. TRATAMIENTO ISQUMICO EN URGENCIAS DEL ACV

El ACV debe tener mxima prioridad en atencin, similar a un infarto de miocardio. El objetivo fundamental del tratamiento del ACV isqumico es salvar la zona de penumbra isqumica, detener el dao primario y evitar la cascada nociva de eventos qumicos y metablicos en la zona de lesin, que determinan el dao secundario. Las medidas bsicas de soporte vital (manejo de la va area, oxigenacin y estado circulatorio), aplicadas desde el nivel prehospitalario o en el servicio de urgencias, tienen ese objetivo y preparan adems al paciente para terapias especficas como la trombolisis. Algunos pacientes por su gravedad se benefician si en los primeros das son atendidos en unidades dedicadas exclusivamente a la atencin de pacientes con ACV o Unidades de Ictus o Stroke, las cuales han demostrado que reducen la morbi-mortalidad, disminuyen los costos y la estancia hospitalaria. La alta frecuencia de arritmias y de infarto cardiaco en los pacientes con ACV durante la fase aguda hace necesaria la monitora electrocardiogrfica en las primeras 24 horas. ADMINISTRACIN DE OXGENO No se recomienda de manera rutinaria, excepto en casos donde se demuestre hiperemia o desaturacin por gases arteriales o en el oxmetro. Debe corregirse con oxgeno por cnula, 2 a 4 L/min para casos leves, y con intubacin temprana en casos de hipoxemia severa de origen neurolgico o secundaria a condiciones mdicas que comprometan la oxigenacin. Es necesario vigilar y proteger la va area, principalmente en pacientes con deterioro del estado de conciencia.

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MANTENER AL PACIENTE EN NORMOVOLEMIA Usar solucin salina isotnica al 0,9% para aportar los requerimientos basales y tratar intensamente la hipotensin o la deshidratacin. MANEJO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL Durante el episodio agudo de isquemia cerebral hay una reaccin orgnica de defensa que aumenta la presin arterial para mejorar la perfusin en el rea cerebral que sufre la isquemia; por lo tanto, el equipo, mdico debe permitir cifras tensionales elevadas, hasta 220/120 mm Hg o presin arterial (PA) media menor o igual a 130 mm Hg y no usar medidas farmacolgicas para reducir estas cifras, porque podra empeorar el dficit neurolgico. Las nicas excepciones para el tratamiento farmacolgico con labetalol o con nitroprusiato en urgencias o en cuidado crtico son la presencia de diseccin artica, infarto de miocardio, falla cardaca, edema agudo de pulmn, falla renal aguda, encefalopata hipertensiva o que el paciente sea candidato potencial para trombolisis intravenosa y est en la ventana teraputica. En este ltimo caso si la PA es igual o mayor de 185/110 mm Hg se debe administrar labetalol en bolos IV de 10 a 20 mg cada 1 2 minutos o nitroprusiato a 0,5 g/kg/min; si la PA disminuye en las tres horas siguientes a la iniciacin del evento, puede aplicarse el tromboltico pero con estricto monitoreo y tratamiento de la PA pos tromblisis. El uso de antihipertensivos por va oral o sublingual no se recomienda por la incapacidad de controlar con precisin la respuesta hipotensora y en cambio empeorar el pronstico neurolgico. Podra usarse en casos excepcionales en lugares donde no se disponga de la terapia parenteral. En caso de hipotensin arterial, esta debe ser tratada de forma intensa con cristaloides, soporte vasoactivo o ambos, con el fin de mejorar la presin de perfusin cerebral. La hipertensin reactiva disminuye progresivamente a partir de la primera semana. TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ENDOCRANEANA La hipertensin endocraneana secundaria a un ACV se explica por el edema cerebral progresivo que aparece en las primeras 72 horas y est habitualmente relacionada con infartos cerebrales extensos del territorio de la cerebral media o en un hemisferio cerebeloso. En los casos leves, algo de restriccin de lquidos y elevacin de la cabecera a 30 grados podra ser suficiente, pero en casos graves con deterioro clnico o con signos de herniacin se recomienda la intubacin orotraqueal para hiperventilar y reducir el PaCO2 en 5 a 10 mm Hg, con lo cual se consigue disminuir la presin intracraneana. El uso de furosemida 40 mg IV o manitol 0,25 a 0,5 mg/kg de peso en bolos IV cada 6 horas, sin pasar de 2 g/kg de peso, a pesar de su uso corriente, no tiene suficiente soporte en la evidencia y adems su eficacia est restringida a 24 horas como mximo. La hemicraniectoma decompresiva en infartos hemisfricos con edema maligno cada vez tiene mayor evidencia y se recomienda hacerla pronto, antes de que aparezcan los signos clnicos de herniacin; es medida teraputica extrema que busca salvar la vida y disminuir las secuelas mayores a largo plazo (La letalidad en estos casos es mayor del 78% y ninguna terapia mdica ha probado efectividad). Los estudios sugieren practicarla sea cual fuere el hemisferio afectado y previa explicacin de los riesgos y beneficios al grupo familiar. ANTIAGREGACIN EN LA FASE AGUDA Suministrar aspirina oral (tabletas trituradas), 160 a 325 mg en las primeras 48 horas, disminuye la recurrencia temprana y la mortalidad. No se recomienda en las primeras 24 horas postromblisis. TROMBOLISIS INTRAVENOSA CON ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINGENO (rt-PA) En 1996 la FDA aprob la terapia tromboltica intravenosa con activador tisular del plasmingeno para el tratamiento en las primeras tres horas siguientes al ataque cerebrovascular isqumico. Su

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uso est aprobado a nivel mundial; por lo tanto, el sistema de salud en todos los niveles debe proveer el recurso humano, tcnico y logstico para que en coordinacin con la Red Nacional de Trombolisis, la Asociacin Colombiana de Neurologa y la Red Nacional de Urgencias se establezcan centros de remisin estratgicamente ubicados en cada ciudad, lo que permitir beneficiar al mayor nmero posible de pacientes con este tratamiento. La terapia tromboltica intravenosa aplicada en las tres primeras horas despus del evento isqumico mejora el pronstico funcional de los pacientes, pues da 30% ms de oportunidad de tener mnima o ninguna discapacidad neurolgica. Varios estudios han demostrado que la tromblisis intravenosa puede ser usada en la comunidad con la misma eficacia y seguridad que en los estudios piloto, siempre que se respeten los criterios de inclusin y exclusin del protocolo. La experiencia de los centros en Colombia donde se hace terapia tromboltica es similar a lo descrito en otros centros. La relacin costo-beneficio de la terapia tromboltica est justificada al disminuir los costos directos e indirectos, as como los das de estancia hospitalaria. El activador tisular del plasmingeno se da en dosis total de 0,9 mg/kg, por va endovenosa, se pasa un bolo inicial del 10% de la dosis y la cantidad restante en una hora (dosis mxima 90 mg). Algunos pacientes pueden ser candidatos a terapia tromboltica mixta (intravenosa e intraarterial) o intraarterial selectiva, incluso con ventana teraputica mayor de 3 horas, cuando hay evidencia de oclusin trombtica de un vaso mayor y por estudios de perfusin se demuestra que hay penumbra isqumica, es decir, tejido an viable potencialmente recuperable. La terapia tromboltica intraarterial en algunos casos puede complementarse con angioplastia y stent. ANTICOAGULACIN CON HEPARINA No hay evidencia de que la heparina mejore el pronstico neurolgico o prevenga la recurrencia temprana del ACV isqumico aterotrombtico; en cambio, s incrementa el riesgo de sangrado intracerebral. No se deben iniciar anticoagulantes en las primeras 24 horas siguientes a la aplicacin de trombolisis. Hay algunas situaciones clnicas especiales en las cuales se recomienda anticoagular por tiempo limitado, porque el beneficio puede superar el riesgo, siempre que se mantenga control estricto de los tiempos de coagulacin. Esas condiciones son la diseccin arterial carotdea o vertebrobasilar, la trombosis de senos venosos cerebrales, el embolismo cardio- o aortognico, la fibrilacin auricular con trombos inestables de alto riesgo de recurrencia y los episodios recurrentes de isquemia cerebral asociados a ateromatosis inestable intra- o extracraneana. Los pacientes de mayor edad o con lesiones cerebrales ms extensas tienen riesgo ms alto de sufrir trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar, por lo cual se recomienda el uso profilctico de heparina subcutnea no fraccionada o de bajo peso molecular. FIEBRE Debe manejarse eficazmente la fiebre y sus causas, debido a que est asociada con mayor morbimortalidad y empeoramiento del pronstico funcional. La hipotermia an no tiene evidencia para su uso en el tratamiento del ACV isqumico. HIPERGLUCEMIA El incremento de la glucemia est claramente asociado a mayor compromiso neurolgico y mayor mortalidad, pues favorece el dao tisular secundario. Se recomienda el uso de esquemas con insulina cristalina y monitoreo estricto de las fluctuaciones de la glucemia durante los primeros das del evento agudo. SOPORTE NUTRICIONAL Y ALTERACIONES HIDROELECTROLTICAS Los pacientes que como resultado de la lesin neurolgica tengan alteracin del estado de conciencia o disfuncin deglutoria con riesgo de

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broncoaspiracin deben ser alimentados por va enteral mediante sonda nasoyeyunal transitoriamente, o de manera definitiva en algunos casos por yeyunostoma. Deber mantenerse adecuado balance nutricional e hidroelectroltico tanto durante la fase aguda como en el proceso de rehabilitacin. TRATAMIENTO DEL ACV HEMORRGICO An hay marcada variabilidad en el tratamiento mdico o quirrgico del ACV hemorrgico, aunque la etiologa puede dar pautas en el enfoque teraputico de la hemorragia intracerebral espontnea. En general, la causa primaria (80-85%) est asociada a hipertensin arterial o es secundaria (15-20%) a diferentes causas como malformaciones vasculares, drogas, discrasias sanguneas y otras. El uso de escanografa o resonancia cerebral, como de cualquiera de los mtodos para estudio neurovascular (angioTAC, angiorresonancia o angiografa convencional), debe basarse en la mejor sensibilidad y especificidad segn el diagnstico clnico, edad y antecedentes mdicos del paciente. Recomendacin bsica para el tratamiento de la hemorragia cerebral: Debido a la alta incidencia en estos pacientes de complicaciones mdicas (hipertensin severa) y neurolgicas, como hipertensin endocraneana severa con requerimientos de ventilacin mecnica, estos pacientes deben ser atendidos en la fase inicial en la unidad de cuidado crtico. No se recomienda el tratamiento profilctico de convulsiones en todos los paciente, excepto en casos de hemorragia lobar, inicialmente con terapia endovenosa y luego oral. En caso de crisis se debe dar tratamiento por 30 das y empezar a reducir dosis. Control eficaz de la fiebre y de la hiperglucemia (> 140 mg/dl) con insulina, si se presentan. Movilizacin y rehabilitacin temprana cuando se estabilice el paciente. Manejo de la hipertensin endocraneana: - Cabecera levantada a 30 grados, control del dolor y sedacin. - Diuresis osmtica: manitol o solucin salina hipertnica. - Drenaje de lquido cefalorraqudeo con catter ventricular. - Hiperventilacin. - Monitoreo de la presin intracraneana para mantener presin de perfusin cerebral (PPC) de >70 de mm de Hg.

Para el control de la hipertensin arterial se recomienda: - Si la sistlica es > de 200 mm de Hg o presin arterial media (PAM) > de 150 mm de Hg, hacer reduccin de la presin arterial con infusin continua endovenosa y monitoreo cada cinco minutos. - Si la sistlica es > de 180 mm de Hg o PAM > de 130 mm de Hg con presencia de hipertensin endocraneana (HTE), debe hacerse monitoreo de la PIC y la terapia continua o por infusin debe procurar mantener la PPC entre 60 y 80 mm de Hg; en caso de no tener HTE, la reduccin no debe ser tan rpida, con objetivo de 160/90 mm de Hg o PAM de 110 mm de Hg. - Fase aguda: compresin neumtica en miembros inferiores. - Despus de 48 a 72 horas iniciar heparina profilctica. - En caso de embolismo pulmonar usar filtro de vena cava.

Prevencin de trombosis venosa:

En caso de presentarse hemorragia secundaria a anticoagulacin debe usarse protamina o vitamina K.

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Tratamiento quirrgico: - Hemorragia cerebelosa > de 3 cm con deterioro neurolgico, compresin de tallo o hidrocefalia obstructiva. - Hemorragia lobar superficial a menos de 1 cm de la corteza por craniectoma. - La utilidad an es desconocida para los siguientes procedimientos: - Infusin estereotctica de urokinasa. - Evacuacin mnimamente invasiva. - Evacuacin rutinaria de hematomas supratentoriales por craniectoma en las primeras 96 horas o intervencin ultratemprana. - Craniectoma decompresiva. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Adams H, Adams R, Del Zoppo G, et al. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke 2005. Guidelines Update A Scientific Statement from the Stroke Council of the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2005; 36:916-21. 2. Adams HP, Brott TG, Furlan AJ, et al. Guidelines for thrombolytic therapy for acute stroke: a supplement to the guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke. Circulation1996; 94:116774. 3. Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: A Guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke 2007; 38:1655-711. 4. Albers GW. Advances in intravenous thrombolytic therapy for treatment of acute stroke. Neurology 2001; 57:7781. 5. Alexandrov AV, Molina CA, Grotta JC, et al. Ultrasoundenhanced systemic thrombolysis for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2004; 351:2170-8. 6. Arnold M, Schroth G, Nedeltchev K, et al. Intra-arterial thrombolysis in 100 patients with acute stroke due to middle cerebral artery occlusion. Stroke 2002; 33:1828-33. 7. Bourekas EC, Slivka AP, Shah R, et al. Intraarterial thrombolytic therapy within 3 hours of the onset of stroke. Neurosurgery 2004; 54:39-44. 8. Broderick J, Connolly S, Feldmann E, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults 2007 update. A guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Stroke 2007; 38:2001-23. 9. Candelise L, Gattinoni M, Bersano A, et al. Stroke-unit care for acute stroke patients: an observational follow-up study. Lancet 2007; 369:299305. 10. Caplan LR. Thrombolysis 2004: The good, the bad, and the ugly. Rev Neurol Dis 2004; 1:1626. 11. Carneado-Ruiz J, Saver JL. Tratamiento con alteplasa en el infarto cerebral agudo 2007: una opcin teraputica efectiva a nuestro alcance. Rev Neurol 2007; 45:42-52. 12. Chen Z, Sandercock P, Pan H, et al. Indications for early aspirin use in acute ischemic stroke: a combined analysis of 40,000 randomized patients from the Chinese acute

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ALGORITMO MANEJO DE ACV

SOSPECHA DE ACV

Tomar TAC cerebral

Presencia de lesin cerebral no vascular

Alta sospecha de isquemia cerebral de menos de tres horas

Confirma hemorragia cerebral

Terminan estudios vasculares

S Cumple criterios para trombolisis IV

NO Cumple criterios para trombolisis IV

Estudios para hemorragia cerebral: LCR/Angiografa

Aplicacin del protocolo Monitoreo en UCI

Tratamiento integral de ACV: Monitoreo va area, respiracin y estado circulatorio (ABC). Control de fiebre e hiperglicemia. Antiagregacin/Estatinas. Prevencin de trombosis venosa. Tratamiento de hipertensin endocraneana. Rehabilitacin temprana. Estudiar etiologa de ACV.

Considera trombolisis intra arterial o mixta con ventana teraputica mayor a 3 horas

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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Jos Nel Carreo R, MD Jefe Departamento de Cuidado Intensivo Clnica Universitaria Teletn Cha, Colombia

a Hemorragia Subaracnoidea (HSA) es una de las mayores catstrofes intracraneanas que puede sufrir un individuo y corresponde a 2-5% de todos los eventos cerebrovasculares. A pesar de su altsima tasa de mortalidad (30-50%), de los severos dficits neurolgicos que produce en los supervivientes (slo el 40% vuelve a su estado premrbido) y que ms de 50% de los afectados jams logra revincularse a su actividad laboral, la enfermedad no ha recibido la atencin que merece en el campo de la medicina de emergencias. Igualmente, el manejo suele ser errtico, el diagnstico inapropiado, y el control pre-, intray postoperatorio, muy deficiente. Con esta gua se pretende informar al mdico de urgencias sobre los signos y sntomas que alertan sobre su presencia, los procedimientos diagnsticos adecuados y el manejo oportuno en las primeras horas. DIAGNSTICO A pesar de los avances en mtodos diagnsticos, muchos de los pacientes no llegan a centros especializados sino horas o aun das despus de haber sufrido una HSA. Estas demoras ensombrecen el pronstico, porque es en los momentos iniciales cuando se puede proteger el cerebro lesionado.

El diagnstico acertado depende inicialmente de la deteccin de los sntomas ms frecuentes: los pacientes suelen referir cefalea sbita, intensa y holocraneana, acompaada frecuentemente de prdida del conocimiento, vmito y a veces convulsiones. Sin embargo, un porcentaje importante de pacientes se presenta con lo que ha sido llamado sntomas de hemorragia centinela. En este caso se trata de un pequeo sangrado aneurismtico que precede por horas o das a la hemorragia cataclsmica y que se caracteriza tambin por cefalea sbita, menos intensa y rara vez acompaada de prdida de la conciencia. La cefalea puede presentarse despus del ejercicio, del coito o en la ducha, debido a que la elevacin sbita de la presin arterial rompe el domo del aneurisma. Sin embargo, no todas las rupturas aneurismticas tienen estos antecedentes y con frecuencia es tan solo la cefalea la forma de presentacin. En general, un buen mdico de urgencias debe sospechar que la cefalea es secundaria a ruptura aneurismtica cuando se presenta con las siguientes caractersticas: a. Es una cefalea sbita, holocraneana y de gran intensidad.

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b. En los pacientes con cefalea crnica, la HSA cursa con un cuadro de mayor intensidad que lo usual. c. Asociada a alteraciones neurolgicas o signos menngeos. d. Asociada con el ejercicio o el estrs fsico o emocional. e. Con cambios evidentes en las caractersticas de las cefaleas usuales, en pacientes con migraa o cefalea crnica tensional o diaria. Estos sntomas conforman una de las llamadas banderas rojas en cefalea y requieren estudio escanogrfico de urgencia. El examen fsico revela frecuentemente signos menngeos caracterizados por fotofobia, rigidez de nuca e hiperestesia ocular. Sin embargo, cuando la hemorragia ha sido muy reciente es factible no encontrarlos, como tampoco aparecen en pacientes en estado de coma. Los dficits focales no son frecuentes y cuando aparecen pueden deberse a lesiones isqumicas producidas por el vasoespasmo inmediato o por compresin aneurismtica de estructuras nerviosas, como el tercer par craneano (parlisis incompleta caracterizada por midriasis, sin oftalmopleja). Clnicamente, la HSA se grada de acuerdo con dos escalas muy utilizadas: la escala de Hunt y Hess y la clasificacin de la Federacin Mundial de Ciruga Neurolgica (WFNS) (Tabla 1).

TABLA 1. CLASIFICACIN DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA


Hunt Hess Grado I II III IV V WFNS I II III IV V No cefalea ni signos de focalizacin. Glasgow 15. Cefalea, rigidez nucal sin signos de focalizacin Glasgow 15. Cefalea, rigidez nucal sin signos de focalizacin Glasgow 13-14. Cefalea, rigidez nucal con signos de focalizacin Glasgow 9-13. Cefalea, rigidez nucal con signos de focalizacin Glasgow <8. Estado Neurolgico Asintomtico o con cefalea leve. Cefalea moderada, rigidez nucal o parlisis de oculomotores. Confusin, somnolencia o dficit neurolgico leve. Estupor o hemiparesia. Coma con rigidez de descerebracin. Paciente moribundo.

Establecido el diagnstico clnico se procede a comprobarlo con tomografa axial computadorizada (TAC), que siempre debe hacerse sin contraste, puesto que el medio produce la misma imagen que la sangre y por lo tanto puede inducir a confusiones.

Hasta 5% de las tomografas de buena calidad pueden ser falsamente negativas en presencia de HSA, especialmente en hemorragias recientes o centinelas. Despus de 12 horas una buena tomografa con cortes finos de la base del crneo ser positiva en el 100% de los casos. De ah en

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adelante la sensibilidad del examen comienza a disminuir conforme pasa el tiempo, hasta solo el 50% a los 7 das del sangrado. Si la sospecha clnica sigue siendo alta a pesar de la tomografa, se debe realizar puncin lumbar diagnstica. Esta debe hacerse con el menor trauma posible, a fin de no viciar el resultado. Se deben tomar 4 tubos y cuantificar el nmero de eritrocitos en cada uno de ellos. Si se trat de una puncin traumtica, es probable que los eritrocitos sean todos frescos y el conteo disminuya tubo por tubo, debido a que el lquido se va aclarando. Si realmente se trata de una HSA, el conteo se mantendr estable y los eritrocitos tendern a ser crenados, especialmente si la HSA ocurri ms de doce horas antes de la puncin; adems, el lquido ser xantocrmico. Otro hallazgo sugestivo es el incremento en la presin de apertura. Una vez hecho el diagnstico, el siguiente paso es definir la conducta, lo que debe estar a cargo de un neurocirujano. Se puede proceder a angiografa diagnstica (y a veces teraputica, si hay disponibilidad de terapia endovascular y la anatoma del aneurisma es propicia para este tratamiento), a la ciruga de emergencia (en caso de hidrocefalia aguda o hematoma intraparenquimatoso o subdural) o a la observacin en la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI). TRATAMIENTO DE URGENCIA En urgencias el tratamiento depende de las condiciones clnicas del paciente y debe seguir los mismos criterios de reanimacin establecidos para todo paciente en estado crtico. En principio es fundamental definir el estado de conciencia, pues si se trata de un paciente cuya escala de Glasgow (GCS) es menor de 8, la prioridad es la proteccin de la va area. Si es necesario intubar al paciente, el mdico de urgencias debe recordar que las maniobras bruscas que producen hipertensin arterial pueden producir resangrado proveniente de una nueva ruptura aneurismtica. Por lo tanto, la intubacin orotraqueal debe hacerse con adecuada sedacin y relajacin muscular siguiendo el algoritmo de intubacin de secuencia rpida cuya mnemotecnia es LOAD. 1. Lidocana 1-3 g/kg. 2. Opioide (Fentanil 2-10 g/kg). 3. Atropina (0.1 g/kg si hay bradicardia). 4. Desfasciculacin (Rocuronio 0.01 g/kg). Asegurada la va area, es indispensable asegurar la adecuada circulacin recordando siempre proteger el cerebro. En primera instancia hay que recuperar la volemia, pues como consecuencia del fenmeno llamado cerebro perdedor de sal, la mayora de estos pacientes tienen marcada disminucin de la precarga. Como en todo paciente neurolgico, el lquido de eleccin es la solucin salina normal al 0,9%. En la HSA la recuperacin pronta de la volemia es crtica debido a la presencia de vasoespasmo. Este fenmeno, que si bien es cierto se presenta con mayor intensidad entre los das 3 a 9 despus del sangrado, ya est presente en la gran mayora de pacientes a su ingreso. Concomitantemente, los pacientes tienen adems hipertensin endocraneana, lo que sumado a la hipovolemia y el vasoespasmo completa la trada que aumenta la isquemia y el dficit neurolgico subsecuente. Desde hace muchos aos se ha propuesto el uso de la terapia hipervolmica triple H (HipertensinHemodilucin-Hipervolemia) para el manejo del vasoespasmo post HSA, pero esta teraputica debe ser usada con cuidado en pacientes con aneurisma no ligado, por el riesgo de resangrado agudo como consecuencia de la hipertensin. Tambin es necesario tener en cuenta que puede producirse edema pulmonar como consecuencia de la hipervolemia. As, en urgencias se prefiere la reanimacin normovolmica para mantener presin arterial media jams inferior a 70 mm Hg. Las metas de hipertensin aceptadas son: presin arterial sistlica hasta de 170 mm Hg con aneurisma no ligado y hasta 200 mm Hg con aneurisma ligado. Cuando los pacientes requieren un inotrpico por razones de disfuncin ventricular izquierda, el

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agente preferido es la dobutamina. Sin embargo, es fundamental recordar que este es un medicamento vasodilatador y, si bien mejora el rendimiento del ventrculo izquierdo, tambin produce disminucin de la resistencia vascular perifrica y puede inducir hipotensin. Por esta razn la dobutamina siempre debe ser usada en conjunto con un vasoconstrictor como la noradrenalina. Estos medicamentos suelen ser aplicados en la UCI y raramente en urgencias, donde el enfoque primordial debe ser la reanimacin volumtrica. La sangre en el espacio subaracnoideo produce dolor intenso que lleva a hipertensin secundaria, as que una adecuada analgesia es mandatoria. Para ello los analgsicos intravenosos del grupo de los antiinflamatorios no esteroideos estn indicados (los opiceos y sus derivados pueden producir alteracin del sensorio que simula deterioro neurolgico). Sin embargo, a veces esa analgesia no es suficiente y puede hacerse necesario el uso de medicamentos del grupo del tramadol. La infusin debe hacerse lentamente para evitar hipotensin que comprometa el flujo sanguneo cerebral. La terapia anticonvulsivante profilctica es debatida, pero en general se recomienda el uso de un medicamento intravenoso que tenga tanto accin sedante como anticonvulsivante y en ese sentido est indicado el fenobarbital intravenoso en dosis de 100 mg cada 12 horas. Igualmente, existe debate con respecto al uso de calcioantagonistas intravenosos para el manejo de urgencias de la HSA. Si bien es cierto que estos medicamentos siempre estn claramente indicados en HSA como protectores e incluso como tratamiento en casos de vasoespasmo, su uso IV no ha sido aprobado por la FDA de los Estados Unidos. Sin embargo, la EMEA (agencia reguladora europea) los considera, y en Colombia y muchas otras partes del mundo se utilizan libremente. Antes de usarlos en urgencias hay que recordar que calcioantagonistas como la nimodipina producen hipotensin y por tanto se debe iniciar su goteo a dosis ms baja (0,5 mg/kg/ hora), que se aumenta progresivamente de acuerdo con la tolerancia, hasta llegar a dosis de 2 mg/ kg/hora. La dosis aprobada por la FDA es de 60 mg por va oral cada 4 a 6 horas. El paciente hipertenso con HSA presenta un dilema de tratamiento, pues la hipertensin arterial puede ser parte de un fenmeno de Cushing que est asegurando el flujo sanguneo cerebral y disminuirlo puede inducir isquemia. Bsicamente, lo recomendado es iniciar todas las terapias previamente mencionadas, para controlar el dolor y disminuir la hipertensin endocraneana. El uso de calcioantagonistas intravenosos en estos pacientes es mucho ms seguro y puede ayudar a controlar la hipertensin hasta los lmites previamente descritos (170 mm Hg de sistlica en el paciente con aneurisma no ligado y 200 mm Hg con aneurisma ligado). Si a pesar del tratamiento adecuado el paciente persiste severamente hipertenso, la medicacin de eleccin es el labetalol IV en dosis de 2 mg/minuto y un mximo de 300 mg/da. Jams se debe intentar disminuir la presin arterial en ms de 20% de la basal. La hipertensin tiende a controlarse espontneamente en las siguientes 24 horas, por lo que el manejo debe ser muy cauteloso para evitar episodios de hipotensin, que son ms riesgosos que la misma hipertensin. Todas las medidas de control estn encaminadas a optimizar el estado neurolgico de los pacientes dentro de las primeras 72 horas con miras a poderlos intervenir quirrgica o endovascularmente en este tiempo. La literatura neuroquirrgica an no ha definido cul es el mejor abordaje para el manejo definitivo de los aneurismas cerebrales. As como la literatura respecto a la ligadura microquirrgica, tcnica usada desde hace muchos aos con resultados comprobados a travs del tiempo, demuestra que en manos de un neurocirujano vascular el xito en la ligadura del aneurisma sin la gnesis de nuevos dficits es de aproximadamente 95%-97%, la nueva literatura sobre tratamiento endovascular tambin ha demostrado una tasa similar obviando los riesgos de la craneotoma. La discusin se centra ms en las complicaciones a largo plazo, como sucede con el potencial recrecimiento del aneurisma despus de la embolizacin, que en la efectividad a corto plazo. Entre las

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dos tcnicas no hay una verdadera diferencia en cuanto a la gnesis de vasoespasmo y probablemente la decisin se base ms en la experiencia del cirujano o el radilogo, la disponibilidad del recurso, la localizacin del aneurisma y el estado clnico del paciente. Siendo esta una decisin del neurocirujano, la labor del mdico de urgencias es recuperar y optimizar las condiciones del enfermo tan pronto sea posible para permitir a los colegas tomar la mejor decisin. Para ello el seguimiento estricto de las anteriores recomendaciones es la mejor herramienta. A pesar del mejor manejo disponible hoy en da, un porcentaje significativo de pacientes persiste con dficit neurolgico inducido por el vasoespasmo. Estos son los pacientes que requieren una intervencin endovascular, ya sea con angioplastia (si se trata de vasoespasmo de arterias del polgono de Willis) o con infusin intraarterial de papaverina (si se trata de arterias distales). El tratamiento quirrgico de emergencia se reserva para los pacientes con hidrocefalia aguda acompaada o no por hematomas intraparenquimatosos o subdurales que requieran evacuacin. La ligadura del aneurisma se debe realizar dentro de las siguientes 72 horas de ocurrido el sangrado si el vasoespasmo no es significativo y el estado en la clasificacin de Hunt y Hess es 1 2. Si por algn motivo logstico o por las caractersticas del enfermo (Hunt y Hess >2) es imposible intervenirlo en las primeras 72 horas, se recomienda esperar 14 das para la ciruga. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Blanda M, Gallo U. Emergency airway management. Emerg Med Clin North Am 2003; 21:1-26. 2. Brisman J, Song JK, Newell DW. Cerebral aneurysms. N Engl J Med 2006; 355:928-39. 3. Castauela C. Hipertensin endocraneana. Acta Neurobiolgica Colombiana 2001; 17:126-39. 4. De Oliveira JG, Beck J, Ulrich C, et al. Comparison between clipping and coiling on the incidence of cerebral vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a systematic review and metaanalysis. Neurosurg Rev 2007; 30:22-30. 5. Dorhout SM, van den Bergh WM, Algra A, et al. Achieved serum magnesium concentrations and occurrence of delayed cerebral ischaemia and poor outcome in aneurysmal subarachnoid haemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007; 78:729-31. 6. Feigin VL, Rinkel GJE, Algra A, et al. Calcium antagonists in patients with aneurismal subarachnoid hemorrhage. A systematic review. Neurology 1998; 50:876-83. 7. Feigin V, Rinkel GJE, Lawes C, et al. Risk factors for subarachnoid hemorrhage. An updated systematic review of epidemiological studies. Stroke 2005; 36:2773-80. 8. Johnston SC, Selvin S, Gress DR. The burden, trends and demographics of mortality from subarachnoid hemorrhage. Neurology 1998; 50:1413-8. 9. Leninhan L, Mayer S, Fink M, et al. Effect of hypervolemic therapy on cerebral blood flow after subarachnoid hemorrhage. A randomized controlled trial. Stroke 2000; 31:383-91. 10. Steiner LA, Andrews PJ. Monitoring the injured brain: ICP and CBF. Br J Anaesth 2006; 97:26-38. 11. Surez JI, Tarr RW, Selman WR. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med 2006; 354:387-96. 12. Vora Y, Surez-Almazor M, Steinke D, et al. Role of transcranial Doppler monitoring in the diagnosis of cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery 1999; 44:1237-48.

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ESTATUS EPILPTICO
Luis Carlos Mayor, MD Seccin de Neurologa Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Andrs Daz Campos, MD Posgrado de Neurologa Universidad El Bosque Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot

INTRODUCCIN

DEFINICIN STATUS EPILPTICO CONVULSIVO GENERALIZADO Crisis epilpticas recurrentes sin recuperacin completa de la conciencia entre crisis o crisis epilpticas continuas que duran ms de 5 minutos (Treinmann, 1993; Gaitanis y Drislane, 2003). El tiempo para considerar un SE ha sido de amplio debate; inicialmente se propuso un tiempo mayor de 30 minutos desde el inicio de la crisis; sin embargo, se ha observado en estudios posteriores que para este momento ya se ha generado lesin neuronal permanente, por lo que es importante iniciar tratamiento en forma temprana con el fin de evitar las complicaciones. Se ha establecido que el tiempo promedio de duracin de una crisis convulsiva generalizada es de 62 52 segundos; es infrecuente una duracin mayor de 2 minutos. Por lo tanto, un paciente que presente crisis convulsiva por ms de 5 minutos ha perdido los mecanismos neuronales inhibitorios capaces de controlar la actividad epileptiforme.

l Status Epilptico (SE) es una emergencia neurolgica que se caracteriza por hiperactividad neuronal cerebral continua, sostenida, que puede ser generalizada o de inicio focal con o sin generalizacin. La principal consecuencia es la lesin neuronal irreversible y el compromiso hemodinmico sistmico, que es potencialmente letal cuando las crisis son generalizadas tnico-clnicas. La incidencia anual del status epilptico oscila entre los 10 y 41 casos por cada 100.000 personas. La mortalidad se relaciona ms con el SE convulsivo generalizado (Treinmann, 1993) al igual que con la edad, en adolescentes y en el adulto joven (entre 16 y 59 aos) es del 14%, mientras que en adultos mayores (> 60 aos) oscila entre 30% y 60%. El SE se presenta en aproximadamente en 10% a 25% de los nios y en 5% de los adultos con epilepsia. Del total de pacientes, 13% presentan recurrencia del SE, con mayor frecuencia en encefalopatas epilpticas como el Sndrome de Lennox Gastaut y el Sndrome de West.

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STATUS EPILPTICO NO CONVULSIVO Es la forma de presentacin de la cuarta parte de los SE; se considera como alteracin del estado basal de la conciencia o de la conducta cuya etiologa es epilptica y tiene duracin de al menos 30 minutos sin asociarse con movimientos convulsivos. Incluye el SE Parcial Complejo y el SE de Ausencia. El SE no convulsivo debe sospecharse cuando un paciente no recupera la conciencia despus de 20 a 60 minutos despus de terminadas las convulsiones. Puede ser la continuacin de un SE que no finaliza en forma completa y en el paciente crticamente enfermo. El pronstico depende de la enfermedad de base. Para el diagnstico de esta entidad se requiere confirmacin electroencefalogrfica (EEG), que muestra los siguientes patrones (Kaplan, 2006): Actividad epileptiforme repetitiva generalizada o focal (Puntas Ondas agudas Complejo punta onda lenta) o actividad rtmica theta o delta durante ms de 2 segundos. El patrn EEG descrito anteriormente, durante menos de 1 segundo pero con mejora o resolucin de la actividad epilptica o mejora de su estado clnico despus de la inyeccin de un medicamento anticonvulsivante de rpida accin (ejemplo: benzodiacepina). Evolucin temporal de la actividad rtmica o epileptiforme durante ms de 1 segundo con cambio en la localizacin o en la frecuencia en el tiempo. MECANISMOS FISIOPATOLGICOS Se conoce en trminos generales que la gnesis de esta hiperactividad neuronal se relaciona directamente con disminucin de los mecanismos neuronales inhibitorios mediados por los receptores GABAA y aumento en la actividad excitatoria mediada por el glutamato en los receptores AMPA y NMDA presentando en este ltimo mayor expresin de la subunidad NR1, cambios que de forma persistente median la muerte neuronal por aumento en la concentracin de calcio intracelular. Se ha observado en estudios animales que la actividad epilptica continua produce cambios a nivel postsinptico, disminuye el nmero de receptores GABAA por internalizacin de las subunidades a y , con aumento en la actividad enzimtica lisosomal y como consecuencia, degradacin de dichas subunidades proteicas (Murdoch, 2007). As mismo, hay deplecin de los neuropptidos inhibitorios que incluyen el neuropptido Y, la dinorfina, la galanina y la somatostatina. Entre los neuropptidos excitatorios que parecen estar involucrados en la perpetuacin de la actividad epileptiforme se incluyen las taquikininas, la sustancia P y la neuroquinina B (Chen y Wasterlain, 2006). ETIOLOGA Exacerbacin de una epilepsia preexistente: - Suspensin o disminucin de la dosis del medicamento anticonvulsivante.

Lesin neurolgica aguda: -

Enfermedad cerebrovascular: infarto, hemorragia (subaracnoidea, subdural, parenquimatoso, intraventricular). Infeccin del sistema nervioso central: meningitis, encefalitis, absceso cerebral.
Trauma craneoenceflico. Anoxia. Tumor cerebral. Enfermedades desmielinizantes. Procedimiento neuroquirrgico supratentorial.

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Lesin sistmica aguda: - -

Txicas: alcohol, uso de drogas ilcitas: cocana. Toxinas. Metablicas: hiponatremia, hipokalemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia, hipoglicemia e hiperglicemia con estado hiperosmolar.

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Deficiencia de vitaminas: piridoxina.


Encefalopatahipertensiva/eclampsia/ leucoencefalopata posterior reversible. Hipotensin.

CLASIFICACIN Gastaut en 1967 distingui los 2 tipos mayores de status epilptico: 1. Status epilptico generalizado: SE convulsivo generalizado. SE no convulsivo generalizado. 2. Status epilptico parcial: SE parcial simple. SE no convulsivo parcial complejo. En el ao 2001 se estandariz la clasificacin del estado epilptico de la siguiente forma, a partir de los hallazgos de ms de 100 registros de telemetra video EEG. Los componentes semiolgicos del SE se subdividen en 3 ejes: 1. Funcin cerebral comprometida: sensorial motora autonmica cognitiva. 2. Regin corporal comprometida: generalizado bilateral asimtrico axial parcial derecho o izquierdo compromiso focal nico (cara derecha, brazo izquierdo, etc.). 3. Evolucin en el tiempo: continua intermitente. La clasificacin del SE se debe realizar de manera sistemtica, asignando a todos los episodios el trmino Status Epilptico seguido por su respectivo componente: Status epilptico generalizado SE tnico-clnico. SE clnico. SE ausencia: tpica atpica. SE tnico. SE mioclnico. Status epilptico parcial Epilepsia parcial continua (de Kojevnikov). Aura continua. SE lmbico (estado psicomotor).

Falla multiorgnica: renal, heptica. Enfermedad multisistmica: LES. Medicaciones: suspensin abrupta de benzodiazepinas y/o barbitricos. Uso de frmacos que disminuyen el umbral convulsivo.
Infeccin sistmica, sepsis.

Epilepsia de difcil control. Primera manifestacin de epilepsia (Gaitanis y Drislane, 2003; Abou Khaled y Hirsch, 2007). MEDICAMENTOS QUE UMBRAL CONVULSIVO DISMINUYEN EL

Antidepresivos: bupropion y maprotilina. Neurolpticos: fenotiazinas y clozapina. Litio. Baclofeno. Teofilina. Analgsicos: meperidina, fentanil, tramadol. Suspensin abrupta de opioides o barbitricos. Antibiticos: -lactamasas (cefalosporinas), carbapenems (imipenem), quinolonas, isoniazida, metronidazol. Antiarrtmicos: mexiletine, lidocana, digoxina. Medios de contraste. Inmunomoduladores: ciclosporina, tacrolimus, interferones. Agentes quimioteraputicos: agentes alquilantes (clorambucil y busulfan) (Gaitanis y Drislane, 2003; Abou Khaled y Hirsch, 2007).

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Estado hemiconvulsivo con hemiparesia. COMPLICACIONES DEL STATUS EPILPTICO Bronco-aspiracin. Edema pulmonar neurognico. Insuficiencia renal aguda. Hipoxia. Hemorragia de vas digestivas. Fractura y/o aplastamiento cuerpos vertebrales. Muerte. TRATAMIENTO a. PRINCIPIOS GENERALES Mientras ms rpido se inicie el manejo farmacolgico, mayor efectividad terapetica. De los SE tratados con anticonvulsivantes de primera lnea, el 80% se controla al administrarse en los 30 primeros minutos, comparado con el control del 40% de los pacientes despus de las 2 horas del inicio del SE. Se debe manejar de forma simultnea las siguientes condiciones: Fiebre hipotensin hipoxia hipo-o hiperglicemia otras alteraciones metablicas. Iniciar con la estabilizacin del paciente, monitorizacin de los signos vitales y control de pulsooximetra, recordar el ABC del soporte vital bsico: b. MEDICAMENTOS Benzodiazepinas Medicamentos de primera lnea, incluyen: Diazepam (Valium): ampliamente estudiada en forma prehospitalaria y en los servicios de urgencias. Vas de administracin: IV rectal. Dosis: 0,1 mg/kg. Lorazepam (Ativan): utilizado IV en guas norteamericanas. En Colombia esta presentacin no est disponible. Dosis: 0,1 mg/kg, infusin 2 mg/kg. Clonazepam (Rivotril): Va de administracin: IV. Disponible en Colombia. til en SE generalizado. Dosis 0,01-0,09 mg/kg, luego hasta 1 a 4 mg (mximo 10 mg en 24 horas). Midazolam (Dormicum): En nios: >efectividad IM o intranasal. Vas de administracin: IV IM bucal o intranasal. Dosis 0,1 a 0,3 mg/kg. Fenitona Medicamento de primera lnea. Por su mecanismo de accin (bloqueo de canales de sodio) debe ser usado con precaucin en pacientes con enfermedad cardiaca; se contraindica en bloqueos AV disfuncin de marcapasos reacciones alrgicas a fenitona, carbamazepina y fenobarbital. Dosis: 18 a 20 mg/kg. En caso de continuar con convulsiones se puede ajustar la dosis hasta completar 30 mg/kg en 24 horas. Tiempo de infusin: no debe exceder los 50 mg/min por el riesgo de lesin vascular y extravasacin del medio. Debe ser monitorizada y controlada por personal mdico. Es necesario examen fsico completo con examen neurolgico detallado para determinar la etiologa de las convulsiones. Se debe establecer si hay causas potencialmente tratables: infeccin en SNC, alteracin metablica, etc.

Va area: O2 suplementario - amb intubacin. Respiracin. Circulacin: lquidos intravenosos y/o soporte vasopresor Glucometra ECG pulso-oximetra. En caso de desconocer la causa al ingreso a urgencias, se administra Tiamina 100 mg IV + Infusin 50 gramos de glucosa (125 ml DAD 10%).

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Divalproato sdico Medicamento de primera o segunda lnea de manejo. Menores complicaciones cardiovasculares. No causa sedacin. Seguro para ser empleado en nios y adultos. Dosis de inicio: 15 a 20 mg/kg, puede administrarse hasta 60 mg/kg. Tiempo de infusin: entre 20 a 50 mg/min (Willye, 2006). Barbitricos Su administracin requiere soporte ventilatorio mecnico, LEV, soporte vasopresor, EEG continuo para evaluar el control de las crisis y el nivel de supresin. Complicaciones: depresin respiratoria, miocrdica, vasodilatacin, hipotensin e leo. Opciones: tiopental, pentobarbital. Levetiracetam De reciente introduccin al mercado. Amplio espectro de accin tanto para el manejo de crisis de inicio focal como generalizado. Recientemente se ha descrito su utilidad en SE no convulsivo tipo ausencia o parcial compleja; controla el 87% de los SE en los 2 primeros das del tratamiento. Dosis: Se inicia con 500 mg cada 12 horas; las dosis de mantenimiento oscilan entre los 1.000 y los 3.000 mg. Sin embargo, en adultos mayores pueden responder a dosis de 500 mg/da. Propofol Ventajas: rpido inicio de accin y corta duracin. Un estudio comparado con pentobarbital demostr igual eficacia, pero controla el SE en 2,6 minutos vs. 123 minutos con pentobarbital. En nios el uso prolongado se ha asociado con acidosis metablica, y en adultos con infusiones a altas dosis se ha relacionado con muerte (sndrome de infusin de propofol) (Willye, 2006). Dosis: 1 a 2 mg/kg IV. Continuar 2 a 10 mg/ kg/hora. Tiempo de infusin: no debe exceder los 67 g/min.

Tabla 1. Medicamentos
MEDICAMENTO DIAZEPAM DOSIS DE INICIO 0,15 mg/kg TASA DE ADMINISTRACIN <5 mg/min DOSIS DE DISTRIBUCIN ELIMINACIN MANTENIMIENTO t(1/2) t(1/2) 4-8 mg/hora (adultos) 3-12 mg/kg/da (nios) LORAZEPAM FENITONA 0,1-0,15 mg/kg 1-2 min 18-20 mg/kg 50 mg/min < 1 mg/kg/min (nios) FOSFENITONA 20 mg/kg 150 mg/min 100 mg c/ 6-8 horas (adultos) 4-6 mg/kg/da 4-6 mg/kg/da 15 min (conversin a fenitona) 4-6 horas 2-5 min 16 horas 20-50 horas 16-90 min 36 horas

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MEDICAMENTO DIVALPROATO FENOBARBITAL

DOSIS DE INICIO 15-20 mg/kg 20 mg/kg

TASA DE ADMINISTRACIN 20 mg/min 30 mg/min (nios) 60 mg/min (adultos)

DOSIS DE DISTRIBUCIN ELIMINACIN MANTENIMIENTO t(1/2) t(1/2) 1-5 mg/kg/hora 3-6 mg/kg/da (nios) 200-320 mg/kg 5-12 min 6-16 horas 53-116 horas (adultos) 60-180 horas (nios) 21-42 horas 3-8 horas 2-4 min 30-60 min 1,5-3,5 horas

PENTOBARBITAL TIOPENTAL PROPOFOL MIDAZOLAM

5 mg/kg 2-4 mg/kg 1-3 mg/kg 0,02 mg/kg

Titular segn signos 1-5 mg/kg/hora vitales EEG Titular segn signos 2-8 mg/kg/hora vitales EEG Titular segn signos 2-10 mg/kg/hora vitales EEG 1-5 mg/kg/min

Tomado de Treiman DM, Walker MC. Treatment of seizure emergencies: convulsive and non-convulsive status epilepticus. Epilepsy Res 2006; 68:77-82.

En pacientes adultos mayores uno de los problemas principales en el tratamiento ocurre por cambios fisiolgicos relacionados con la edad y con las comorbilidades asociadas. En un estudio se demostr en una poblacin adulta mayor crticamente enferma con status epilptico no convulsivo, mayor mortalidad con el uso de benzodiacepinas comparado con la no aplicacin de dicho tratamiento (Murdoch, 2007). LECTURAS RECOMENDADAS 1. Abou Khaled KJ, Hirsch LJ. Advances in the management of seizures and status epilepticus in critically ill patients. Crit Care Clin 2006; 22:637-59. 2. Barry E. Posttraumatic epilepsy. En The Treatment of Epilepsy: Principles and Practice. Wyllie E, Gupta A, Lachhwani DK. Lippincott Williams & Wilkins, Cleveland, 2006. 3. Baykan B, Gkyigit A, Grses C. Recurrent absence status epilepticus: clinical and EEG characteristics. Seizure 2002; 11:310-9.

4. Chen JW, Wasterlain CG. Status epilepticus: pathophysiology and management in adults. Lancet Neurol 2006; 5:246-56. 5. Gaitanis JN, Drislane FW. Status epilepticus: a review of different syndromes, their current evaluation and treatment. Neurologist 2003; 9:61-76. 6. Gastaut H. Classification of status epilepticus. Adv Neurol 1983; 34:15-35. 7. Kaplan PW. The EEG of status epilepticus. J Clin Neurophysiol 2006; 23:221-9. 8. Lowenstein DH. The management of refractory status epilepticus: an update. Epilepsia 2006; 47:35-40. 9. Manno EM. New management strategies in the treatment of status epilepticus. Mayo Clin Proc 2003; 78:508-18. 10. Murdoch D. Mechanisms of status epilepticus: an evidence-based review. Curr Opin Neurol 2007; 20:213-6.

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11. Rona S, Rosenow F. A semiological classification of status epilepticus. Epileptic Disorders 2005; 7:5-12. 12. Rupprecht S, Franke K, Fitzek S, et al. Levetiracetam as a treatment option in non-convulsive status epilepticus. Epilepsy Res 2007; 73:238-44. 13. Treiman DM. Generalized convulsive status epilepticus in the adult. Epilepsia 1993: 34:2-11. 14. Treiman DM, Walker MC. Treatment of seizure emergencies: convulsive and non-convulsive status epilepticus. Epilepsy Res 2006; 68:77-82.

ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DEL ESTATUS EPILPTICO


SE Incipiente < 5 minutos SE Temprano 5-30 minutos SE Establecido 30-60 minutos SE Refractario > 60 minutos

Tratamiento Prehospitalario
Diazepam Gel Rectal 15-20 Diazepam IV 5 mg (repetir en 1 oportunidad) Midazolam IV Bolo: 0.2 mg/kg Infusin: 0.05 mg/kg/hora

Servicio de Urgencias
Fenitona IV Bolo: 18-20 mg/kg hasta 30 mg/kg. Infusin: 50 mg/kg minuto Divalproato sdico IV Bolo: 15-20 mg/kg Administrar hasta 40-60 mg/kg

Unidad de cuidado intensivo


Propofol IV Bolo: 2-5 mg/kg (Infusin continua: 2-10 mg/kg/hora). Midazolam IV Bolo 0.2 mg/kg Infusin: 0.1 - 2 mg/kg/hora Pentobarbital IV Bolo: >10 mg/kg ? 25 mg/minuto Infusin: 0.5-2 mg/kg/hora Ketamin a IV Bolo: 1-5 mg/kg Infusin: 0,01 0,05 mg/kg/hora

MEDICAMENTOS

Clonazepam IV Dosis 0.010.09 Lorazepam IV mg/kg (Hasta 2 mg (repetir en 1-4 mg). 1 oportunidad) Diazepam IV 0.25-0.4 mg/kg

Infusin: 3 mg/kg/minuto

MEDIDAS GENERALES

Cuidado de la va area (O2 suplementarioamb). Monitorizacin: Acceso venoso LEV-a mantenimiento. presin arterial, ECG. En caso de hipoglicemia o si no hay disponibilidad de glucometra: administra tiamina 100 mg IV, luego DAD 50% 50 ml Controlar aumento de la temperatura. Durante la crisis generalizada no manipular la boca, colocar en decbito lateral Muestras sricas para: hemog rama Na+K + Mg+ Ca+P-niveles de anticonvulsivantes txicos

En Estatus convulsivo: ambintubacin orotraqueal En status no convulsivo: O2 por cnula nasal, LEV.

Estatus Refractario: Intubacin orotraquial Soporte vasopresor segn inestabilidad hemodinmica. Monitorizacin EEG.

Tomado de Chen JW, Wasterlain CG. Status epilepticus: pathophysiology and management in adults. Lancet Neurol 2006; 5:246-56.

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COMA
Jos Nel Carreo R, MD Jefe Departamento de Cuidado Intensivo Clnica Universitaria Teletn Cha, Colombia Diana Mara Prada Gaviria, MD Seccin de Neurologa Hospital Central de la Polica Bogot, Colombia

INTRODUCCIN

a conciencia semiolgicamente se define como la sumatoria del estado de alerta con el reconocimiento y adecuada interaccin con el medio interno y externo. Dicho de otro modo, estar consciente significa tener la capacidad de percibirse a uno mismo con respecto al entorno o al medio ambiente. Alerta es la condicin de normalidad en la que nos encontramos todos los seres humanos en vigilia. Por lo tanto, no solo basta con estar despierto para estar consciente, sino que adems se requiere de la capacidad de autoconocimiento y conocimiento del medio que nos rodea (cognicin auto- y alopsquica). Para que el individuo mantenga la conciencia es fundamental que haya integridad de las vas neurales, especialmente las activadoras del tallo cerebral referidas a la sustancia gris periacueductal y la sustancia reticular activadora. Estas dos vas fundamentalmente permiten mantener la alerta. Sin embargo, la posibilidad de autoconocimiento y reconocimiento del medio depende de la integridad de la corteza cerebral, que es la que interpreta las seales internas y externas dndoles sentido (Brazis et al., 2006).

Precisamente la adjudicacin de sentido es la funcin ms compleja, pues implica, adems de la sensacin y la percepcin, el aprendizaje y la memoria. Por lo tanto, la conciencia, entendida exclusivamente como el auto- y aloconocimiento, es una respuesta cognitiva compleja dependiente de una serie de funciones mentales superiores, especialmente del juicio, el raciocinio y la memoria. As, para que un individuo pueda estar consciente se requiere la integridad anatmica y funcional del tallo cerebral y los dos hemisferios. El comportamiento consciente depende de dos componentes fisiolgicos: el contenido de la conciencia y el sistema activador. El contenido de la conciencia, que est dado por los hemisferios cerebrales, representa las funciones mentales superiores, como la atencin, la orientacin, la memoria, el pensamiento y el juicio. Algunos trastornos localizables de la funcin cerebral, como la prdida de memoria por enfermedad de Alzheimer o la afasia secundaria a un infarto cerebral, no siempre implican alteracin del estado de conciencia, pero s reduccin en el contenido de esta. Se puede producir deterioro de la conciencia si el

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compromiso hemisfrico cerebral es extenso. Las lesiones que afecten puntualmente la sustancia reticular activadora que se encuentra en el tlamo, el mesencfalo y el puente, como traumas, hemorragias o tumores, o difusamente la corteza y las proyecciones retculo-tlamo-corticales, como sucede con la anoxia, la isquemia, las intoxicaciones o los trastornos metablicos, producen efectos sobre el estado de alerta induciendo los diferentes estados de alteracin del sensorio. Una persona con sobredosis de frmacos sedantes, por ejemplo, no es capaz de mantenerse en contacto con el medio externo, a no ser que reciba suficientes estmulos. El comportamiento consciente normal depende de la integridad de la funcin cerebral. El coma es una alteracin del estado de conciencia que implica disfuncin cerebral grave y es un problema diagnstico frecuente en los servicios de urgencias. Las causas subyacentes del coma comprenden lesiones estructurales, entre ellas los hematomas subdurales o los infartos hemisfricos, y lesiones no estructurales como el coma de origen metablico secundario a hipoglicemia, insuficiencia heptica o renal, los trastornos de la osmolaridad, la anoxia o la isquemia, y otras etiologas como las txicas, las farmacolgicas o las crisis epilpticas. Lesiones restringidas a reas cerebrales especficas que afectan funciones psicolgicas, como por ejemplo la prdida de memoria, reducen el contenido total de la conciencia y usualmente no generan alteraciones en el estado de conciencia. En cambio, los estados confusionales y el delrium generan cambios psicolgicos agudos y difusos, con alteracin en el contenido de la conciencia y disminucin de los mecanismos.de alerta. En el estupor y el coma predomina el compromiso de estos mecanismos al ser imposible evaluar el contenido mental potencial. En algunas condiciones crnicas con disminucin del contenido de la conciencia sin alteracin del estado de alerta, es recomendable describir estos dos aspectos de la conciencia por separado, sin referirse al estado de coma, que sera impreciso. Clnicamente los estados de alteracin de la conciencia se dividen en 1. Somnolencia: es un estado en el cual el paciente tiende a quedarse dormido cuando no hay un estmulo que lo mantenga en vigilia, con fcil alerta a los estmulos verbales. Cuando la somnolencia no es producida por el cansancio extremo, debe interpretarse como un signo patolgico. El paciente somnoliento se alerta fcilmente cuando se le llama y su lenguaje suele ser coherente y orientado. Sin embargo al suspender el estmulo fcilmente vuelve a dormirse. 2. Confusin mental: existe reduccin de los mecanismos de alerta y en su forma leve se manifiesta con hiperexcitabilidad e irritabilidad que alterna con somnolencia y agitacin nocturna. Se presentan fallas principalmente en atencin, no necesariamente se presenta desorientacin, hay lentitud del pensamiento, fallas de memoria y dificultad para seguir rdenes. 3. Obnubilacin: o torpeza mental, en la cual los pacientes presentan reduccin leve a moderada de los mecanismos de alerta, con poco inters en el medio ambiente. Las respuestas psicolgicas ante los estmulos son lentas con incremento en las horas de sueo. 4. Estupor: en estos casos el paciente ya no responde al llamado con recuperacin del sensorio, sino que, a pesar de que puede alertarse, su estado de conciencia no es normal, pues la cognicin est fuertemente comprometida. El lenguaje es incoherente, ocasionalmente tan solo se limita a sonidos guturales y cursa con alteraciones graves de juicio y raciocinio. Es frecuente que mientras ms profundo el estupor ni siquiera haya apertura ocular. Se asemeja a un sueo profundo donde la persona solo responde ante estmulos vigorosos y repetidos y regresa a su estado de no respuesta una vez cesan los estmulos. 5. Coma: en los pacientes en coma no hay ni mecanismos de alerta, ni conciencia auto- o alopsquica. En estos casos la alteracin del

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sensorio debe ser mayor de una hora para poder ser clasificada como tal. El sujeto tiene los ojos cerrados y se encuentra en un estado de no alertamiento sin respuestas psicolgicas ante estmulos externos. No se localizan estmulos nocivos ni se pronuncian palabras. Algunos autores correlacionan la presencia o ausencia de respuestas motrices con la profundidad del coma, lo cual tiende a confundir segn Plum y Posner. Se pueden presentar respuestas motrices ante estmulos dolorosos con postura de descerebracin (hiperextensin de cuello y extremidades con pronacin) o de decorticacin (hiperextensin de cuello y extremidades con flexin de los miembros superiores) en el coma superficial, sin ningn tipo de respuesta en el coma profundo. El coma es un estado transicional de la conciencia. Segn la clsica descripcin de Plum y Postner en su libro Estupor y Coma, nunca un estado de coma perdura ms all de 4 semanas. Al cabo de este tiempo el estado de coma evoluciona hacia algn otro tipo de estado de la conciencia:

d. Estado de mnima conciencia: en este, adems de las capacidades de alerta, hay tambin un mayor o menor grado de contenido de la conciencia expresada a travs de un lenguaje bsico, seguimiento visual y atencin de algunas rdenes. Esos pacientes tienden a evolucionar hacia la mejora con recuperacin a veces completa del estado de conciencia. e. Sndrome aplico: comportamiento de los pacientes con degeneracin bilateral difusa de la corteza cerebral, despus lesin cerebral anxica o encefalitis, que no se diferencia del estado vegetativo. f. Mutismo aquintico: a pesar de que no corresponde realmente a un estado evolutivo del coma, los pacientes con lesiones frontomediales o frontobasales tienen un comportamiento caracterizado por episodios de apertura ocasional espontnea, escaso seguimiento visual, pero sin la emisin de lenguaje verbal o movimientos con propsito til. Los pacientes no responden a los estmulos dolorosos u rdenes verbales. Sin embargo, carecen de la espasticidad caracterstica del estado vegetativo persistente, lo que sugiere que las vas largas estn preservadas.

a. Demencia: declinacin progresiva de los procesos mentales secundaria a enfermedades orgnicas, sin acompaarse de una disminucin de los mecanismos de alerta. Implica una reduccin global de las funciones cognoscitivas y es ocasionada por trastornos primarios de los hemisferios cerebrales como patologas degenerativas, el trauma y las neoplasias. b. Hipersomnio: somnolencia excesiva; se aplica a estados subagudos o crnicos de sueo que parece normal, pero en exceso, del cual el paciente se despierta al ser estimulado, aunque sea por cortos lapsos. c. Estado vegetativo persistente: en este, a pesar de que hay mecanismo preservado de la vigilia, no hay contenido cognitivo de la conciencia. El paciente tiene ciclos de sueovigilia aparentemente normales, pero durante la vigilia no hay ningn tipo de comunicacin con el medio ni consigo mismo. Cuando el estado vegetativo perdura por ms de un mes se denomina Estado Vegetativo Persistente.

g. Delirio: este sndrome, que ya ha sido analizado en otra gua de este libro, se caracteriza por un manejo inadecuado del contenido y la velocidad del pensamiento. Aunque puede ser un estado evolutivo del coma, ms frecuentemente aparece como una alteracin del sensorio secundaria a txicos, medicamentos, hipoxia o alteraciones psiquitricas. Estado mental anormal con desorientacin, miedo, irritabilidad, alteracin en la percepcin de estmulos sensoriales y con frecuencia alucinaciones visuales, lo que hace que se est fuera de contacto con el ambiente. Es posible que alternen periodos de lucidez con los episodios delirantes. Estos pacientes usualmente se encuentran agitados y son suspicaces. h. Sndrome de enclaustramiento: este gravsimo sndrome se caracteriza por una lesin

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ventral al ncleo del tercer parque respeta la sustancia reticular activadora. Por lo tanto, aunque el paciente est totalmente alerta con apertura ocular espontnea y contenido intacto del pensamiento, la lesin del tallo le impide ejecutar cualquier movimiento con propsito y tan solo realiza el movimiento vertical de los ojos. Estos pacientes estn totalmente conscientes de su situacin, enterados de lo que sucede a su alrededor, pero su nica comunicacin con el medio es a travs del movimiento de los ojos. imposibilidad del control autonmico, neurohumoral y consciente de sus funciones. Por el momento, la muerte clnica, aunque haya serios cuestionamientos ticos, se define desde la muerte cerebral. Aunque estas definiciones semiolgicas son bastante claras, es frecuente ver confusiones en la descripcin que un mdico hace a otro del estado de conciencia de un paciente, lo que significa que la descripcin clnica es poco especfica. Por lo tanto y aunque la escala de coma de Glasgow fue descrita para el trauma de crneo, cada vez ms adquiere utilidad en la descripcin de las alteraciones de la conciencia de origen no traumtico.

i.

Muerte cerebral: se entiende por muerte cerebral el cese irreversible de todas las funciones enceflicas y del tallo, lo que conduce rpidamente a la falla de otros rganos por la

Tabla 1. Escala de coma Glasgow Apertura ocular Ninguna ante dolor Abre ante dolor Abre ante rdenes Abiertos espontneos Respuesta verbal Ninguna ante dolor Gemidos Incoherente Confuso, desorientado Alerta, orientado Respuesta motora Ninguna ante dolor Descerebracin (extensin) Decorticacin (flexin) Retira ante dolor Localiza ante dolor Obedece rdenes Puntaje 1 2 3 4 5 6

EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA DEL COMA Aproximadamente 3% de las consultas de urgencias son por alteraciones del estado de la conciencia. De estas, 85% son por causas metablicas, y tan solo el 15%, por causas estructurales. El pronstico del coma depende de una gran cantidad de variables; entre las ms determinantes se encuentran: 1. Etiologa del coma. 2. Estado premrbido. 3. Aparicin de signos neurolgicos patolgicos tempranos.

4. Hallazgos electrofisiolgicos en el electroencefalograma (EEG), potenciales evocados de tallo y potenciales evocados somatosensoriales. 5. Hallazgos neuroimagenolgicos, especialmente en la resonancia magntica cerebral. 6. Alteraciones neurobioqumicas (Kaye P, 2006). En la tabla 2 se lista gran cantidad de causas probables de coma en los servicios de urgencias. A pesar de esta variadsima etiologa, siguen siendo las causas hipxico/isqumicas, estructurales y traumticas las ms frecuentes.

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Tabla 2. Etiologa del coma
Lesiones cerebrales primarias 1. Alteraciones cerebrales difusas o bihemisfricas Trauma craneoenceflico Isquemia focal Hemorragias cerebrales (subaracnoidea o intraparenquimatosa) Encefalopata hipxico/isqumica Trombosis de senos venosos Meningoencefalitis Estado epilptico convulsivo o no convulsivo Encefalopata hipertensiva Encefalomielitis aguda diseminada Hidrocefalia 2. Lesiones hemisfricas unilaterales Trauma Enfermedad cerebrovascular hemisfrica Abscesos cerebrales Hemorragias intracerebrales primarias Tumores cerebrales 3. Lesiones del tallo cerebral Hemorragia, infarto o trauma Mielinolisis pntica Compresin del tallo Alteraciones sistmicas 4. Txicas Sobredosis o eventos adversos de medicamentos Efectos de drogas de abuso Exposicin a txicos (monxido y metales pesados) 5. Metablicas Sepsis Hipoxia hipercarbia Hipotermia Hipo- o hiperglicemia Hipo- o hipernatremia Hipercalcemia Falla renal Falla heptica Encefalopta de Wernicke 6. Alteraciones Endocrinas Panhipopituitarismo Insuficiencia adrenal Hipo- o hipertiroidismo
Modificado de Stevens RD, Bhardwaj A. Approach to the comatose patient. Crit Care Med 2006; 34:31-41.

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Debido a la mirada de etiologas posibles, el mdico de urgencias puede recordar las causas ms frecuentes utilizando la mnemotecnia de AEIOU-TIPS. Tabla 3. Mnemotecnia de AEIOU-TIPS
Alcohol Trauma Epilepsia, electrolitos, Infeccin encefalopata Insulina, intusucepcin Opioides/sobredosis Urea (metablica)
Modificado de Walls R, Marx J, Hocker-berger R. Coma and depressed level of conciousness. En Rosens Emergency Medicine. Concepts and Clinical Practice. Editado por JA Marx, RS Hockberger, RM Walls. Mosby. St Louis, 2006.

Psiquitricas

Shock, hemorragia subaracnoidea, serpientes

tologas o peor el estado funcional previo, la capacidad de soportar el paro sin dao neurolgico es sumamente baja. De hecho, se ha tratado de estandarizar una escala llamada PAR (Pronstico tras arresto circulatorio, por sus siglas en ingls) que incluye el cncer, la sepsis, la neumona intercurrente, una creatinina mayor de 130 mg/L, la clase funcional previa y la edad mayor de 70 aos como factores negativos que predicen un desenlace fatal. Por el contrario, cuando el paro cardiorrespiratorio es secundario a infarto agudo del miocardio, el pronstico del coma es mejor. Aunque esta escala ha servido para validar las rdenes de no resucitar, no ha demostrado ser suficientemente sensible y especfica para predecir el resultado neurolgico en los pacientes que sobreviven al paro. 3. El tiempo de paro. Schultz y cols., segn lo descrito por Kaye, 2005, demostraron que un paro cardiorrespiratorio mayor de 10 minutos tiene una tasa de sobrevida de tan solo el 2% vs. un 48% en casos menores de 10 minutos. 4. Ritmo de paro. En general, los paros con ritmos de fibrilacin o taquicardia ventricular tienen mejor pronstico que los paros con ritmo de actividad elctrica sin pulso, tal vez porque este ltimo se asocia a enfermedades cardiopulmonares ms severas y por ende ocurre en pacientes ms enfermos y con menor reserva funcional. EVALUACIN RPIDA Y ESTABILIZACIN La atencin inicial de todo paciente que ingresa al servicio de urgencias incluye la evaluacin mediante anamnesis, examen fsico, exmenes de laboratorio e imagenologa, al tiempo que se esboza un tratamiento. En el paciente en coma este orden resulta errneo. El paso inicial es un tratamiento de soporte inmediato, con oxgeno a alto flujo y estrecha observacin. En el tratamiento inicial de emergencia se describe como el Cctel Coma, el cual se inicia en la fase prehospitalaria para ser continuada a su acceso al hospital. Se trata de una serie de medidas

Se cree que el pronstico del coma txico metablico es mejor que el del estructural. Sin embargo, hasta el momento no hay ninguna evidencia de que esto sea cierto, a diferencia de lo que sucede con el pronstico del coma traumtico vs. el anxico. En este caso es evidente que en el coma de origen traumtico el pronstico es sustancialmente mejor. De hecho, en adultos evaluados un ao despus de un estado vegetativo persistente secundario a trauma, 7% se haban recuperado totalmente, 17% tenan una recuperacin parcial, 28% estaban severamente limitados, 15% persistan en estado vegetativo y 33% haban muerto. Por el contrario, en los casos de estado vegetativo persistente secundario a encefalopata anxica los resultados a un ao son de tan solo 1, 3, 11, 32 y 53%, respectivamente. Cuando la encefalopata anxica es secundaria a paro cardiorrespiratorio, varias caractersticas clnicas son fuertes predictores de dao cerebral persistente. Entre ellas se encuentran: 1. La edad: al respecto existen datos conflictivos ya que algunos estudios recientes no han podido demostrar que la edad sea un factor independiente. 2. El estado premrbido y en especial el estado cardiovascular, ya que mientras ms pa-

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encaminadas a controlar causas potencialmente fatales: 1. Uso precoz de dextrosa al 25% o al 50%, en dosis de 0,5-1,0 g/kg, orientado a prevenir las secuelas de neuroglucopenia. La rpida recuperacin del estado de conciencia confirma la hipoglucemia y puede obviar la necesidad de manejo de la va area y prolongar la evaluacin diagnstica. 2. Tericamente se debe administrar previamente tiamina, 50-100 mg (50 mg IM y 50 mg IV o 100 mg IV). Sin embargo, el concepto de induccin del Sndrome de Wernicke-Korsakoff nunca ha sido confirmado ni validado plenamente; por lo tanto, la administracin de dextrosa no debe ser retrasada, aun si no se ha administrado la tiamina 3. El uso precoz de antagonistas de opiceos como naloxona, en dosis de 0,4 mg IV, o nalmefeno, puede obviar la necesidad de intubacin endotraqueal al reducir el efecto depresor de estos medicamentos. Aunque en algunos casos la suspensin abrupta de los efectos opioides puede generar abstinencia y con ella una conducta agresiva, el uso de naloxona est plenamente indicado no solo por sus beneficios al disminuir la necesidad de ventilacin mecnica, sino porque permite hacer un diagnstico e hincar un tratamiento de la toxicomana y la abstinencia (Kaye P, 2006). El uso de antagonistas de benzodiacepinas como el flumazenil en dosis de 0,5 mg IV no es recomendado como medida rutinaria, particularmente en pacientes con ingesta previa de antidepresivos tricclicos o en pacientes epilpticos o con otro factor de riesgo para convulsiones, puesto que el antagonismo abrupto de las benzodiazepinas puede inducir un estado convulsivo. El uso crnico de benzodiacepinas es otra contraindicacin para el uso del flumazenil. Sin embargo, si se est totalmente seguro de la ausencia de estos factores de riesgo, pero hay suficiente sospecha clnica de coma secundario a sobredosis por benzodiazepinas, este antdoto puede ser usado con sumo cuidado. De todas maneras, antes de dedicarse al tratamiento con el cocktail coma, el mdico de urgencias debe evaluar rpidamente la estabilidad respiratoria y cardiovascular e iniciar las medidas bsicas de soporte vital con aseguramiento de la va area con tubo orotraqueal si es necesario, seguido de reanimacin cardiovascular con base en las guas del ACLS de acuerdo con el ritmo que el paciente presente. Una vez terminada la estabilizacin inicial es imperativo hacer una historia clnica y examen fsico y neurolgico exhaustivo. Aunque los datos de la historia clnica no pueden ser suministrados por el paciente, estos constituyen un elemento clave en el manejo, y deben ser obtenidos en comunicacin con familiares, amigos y el personal de la atencin prehospitalaria. El comienzo abrupto del coma con o sin antecedentes de cefalea, nusea o vmito sugiere hemorragia o isquemia del SNC. La progresin en horas o das sugiere otros desrdenes, tales como el coma hiperosmolar no cetsico, la hipercalcemia, la sepsis severa, etc. El conocimiento del estado premrbido del paciente provee claves diagnsticas. Es as como un estado previo de delirio sugiere intoxicacin alcohlica, supresin de sedantes, psicosis txica, encefalitis. Coma precedido por confusin sin delirio sugiere hipoglucemia, toxinas endgenas o sobredosis de drogas. Otros elementos crticos en la historia clnica incluyen el abuso de drogas, antecedente de trauma, fiebre, cefalea y episodios similares previos. En la historia mdica deben registrarse en especial los antecedentes de diabetes mellitus, convulsiones, enfermedad cerebrovascular, enfermedad heptica y falla renal. El uso de brazaletes de identificacin personal (diabetes, convulsiones) es importante para facilitar la evaluacin y el tratamiento iniciales. El examen neurolgico debe ser tan completo como el estado del paciente lo permita, con especial atencin a la postura, movimiento y respiracin. Es de primordial relevancia la evaluacin de los movimientos oculares, que proveen infor-

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macin del estado de una gran parte del cerebro medio y de la sustancia reticular activadora. Los movimientos extra-oculares son la expresin de las interacciones entre la corteza y el mesencfalo. Se pueden describir varios movimientos oculares: 6. Se utilizan estmulos calricos del aparato vestibular para evaluar la funcin del puente. La tcnica ms usada es la irrigacin del canal auditivo con 10 mL de agua helada, manteniendo la cabeza elevada a 30. La respuesta normal es una lenta desviacin ocular hacia el lado del estmulo (mediada por el cerebro medio), seguida por una rpida desviacin hacia el centro (mediada por la corteza); la ausencia de nistagmo indica dao de los hemisferios; ninguna respuesta implica disfuncin pntica. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Brazis PW, Masdeu JC, Biller J. Localization in Clinical Neurology, 2nd edition. Boston. Little Brown and Company, 1990. 2. Henry K. Deadly ingestions. Ped Clin N Am 2006; 53:293-315. 3. Kaye P. Early prediction of individual outcome following cardiopulmonary resuscitation: systematic review. Emerg Med J 2005; 22:700-5. 4. Stevens RD, Bhardwaj A. Approach to the comatose patient. Crit Care Med 2006; 34:3141. 5. Walls R, Marx J, Hockerberger R. Coma and depressed level of conciousness. En Rosens Emergency Medicine. Concepts and Clinical Practice. Editado por Marx JA, Hockberger RS, Walls RM. Mosby. St Louis, 2006.

1. Mirada desconjugada horizontalmente: se observa en estados de sedacin por alcohol o medicamentos sedantes. 2. Mirada desconjugada verticalmente: generalmente refleja lesin cerebelar o del puente. 3. Movimientos oculares espontneos cclicos, cortos, rpidos, caudales con retorno a la posicin inicial, denominados ocular bobbing, que denotan dao pntico bilateral, alteracin metablica difusa o compresin mesenceflica. 4. Movimientos oculares lentos, cclicos, horizontales, seguidos por retorno a la posicin media, denominados ocular dipping, que usualmente son expresin de dao axonal cortical difuso. 5. Ausencia de movimientos oculoceflicos, denominados ojos de mueca, que indican una grave lesin del tallo en el rea de la sustancia reticular paramediana del puente y el fascculo longitudinal medio; estas estructuras permiten la interrelacin entre III, IV y VI par contra e ipsilateral, de tal forma en que se puedan hacer los movimientos conjugados de los ojos. La ausencia de estos movimientos es un signo nefasto de mal pronstico que indica frecuentemente muerte cerebral.

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ALGORITMO COMA

Respuesta al cocktail coma

No

- Pupilas reactivas - Ausencia de signos vitales

No
TAC crneo simple

S
Realice: - Pruebas toxicolgicas - Electrlitos - Funcin heptica - Uroanlisis

Trate la causa: - Hipoglicemia - Intoxicacin

No

Patologa intracraneana

S S

Hospitaliza y trata

Causa determinada

Tratamiento de acuerdo al hallazgo

No
- TAC - Puncin lumbar

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UNDCIMA PARTE

MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO


Myriam Gutirrez de Salazar MD, MSc Docente Departamento de Toxicologa Facultad de Medicina Universidad Nacional Bogot, Colombia

ESTABILIZACIN INTOXICADO

CLNICA

DEL

PACIENTE

El manejo inicial de un paciente intoxicado en el servicio de urgencias siempre se inicia con el sistema ABCD convencional, recordando que estos pacientes pueden presentar en su cuadro clnico traumatismos asociados. En esta gua se darn algunas consideraciones y recomendaciones toxicolgicas para cada una de las partes que componen la reanimacin cardiopulmonar avanzada. El propsito no es explicar cmo reanimar a un paciente, sino dar orientacin en dicho proceso para realizar el manejo adecuado de cada etiologa txica. A. Va area Dar al paciente posicin adecuada y permeabilizar la va area, evaluar la capacidad del paciente para proteger la va area por medio de tos y reflejo nauseoso. Se debe succionar y limpiar la va area de secreciones o elementos que la obstruyan; esto es importante en el manejo de inhibidores de colinesterasa; en caso de ser necesario se debe asegurar la va area con intubacin

endotraqueal. Se recomienda el uso temprano de naloxona para intoxicacin por opioides y de flumazenil para intoxicacin por benzodiacepinas con el fin de evitar la intubacin; sin embargo, se debe tener mucho cuidado con el uso de flumazenil, ya que puede desencadenar convulsiones si no se utiliza adecuadamente o si el paciente ha estado expuesto simultneamente a otras sustancias como cocana o anticonvulsivantes. B. Respiracin Mantener permeable la va area, observar movimientos torcicos, escuchar la respiracin y sentir el flujo de aire. Si el paciente no respira, se debe practicar respiracin artificial con el dispositivo bolsamascarilla. En caso de que el paciente requiera intubacin, verifique la adecuada ventilacin y oxigenacin y posteriormente si lo considera, confirme la posicin del tubo por medio de rayos X. Si el paciente respira de manera espontnea, confirme que las respiraciones tengan la frecuencia y profundidad adecuadas. El paciente intoxicado puede presentar respiraciones lentas y superficiales, las cuales pueden estar asociadas a depresin del estmulo respiratorio central o pue-

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de presentarse con polipnea asociada a cianosis, que indica insuficiencia respiratoria; adems, se debe examinar al paciente en busca de signos de broncoespasmo. En caso de polipnea tambin se debe considerar la posibilidad de acidosis metablica y es necesario examinar los gases arteriales. Todos estos datos son tiles para definir el tipo de manejo que se le debe dar al paciente y la orientacin hacia la posible etiologa txica. A continuacin se presentan algunas medidas teraputicas y el uso de algunos antdotos que en determinados casos son fundamentales para complementar el manejo de la va area: Monxido de carbono, gases inertes y dixido de carbono: el uso de oxgeno es de vital importancia en estos casos. Se requiere administrarlo en altas concentraciones y adems se debe agilizar el uso de cmara hiperbrica cuando est indicado en caso de monxido de carbono (CO). Cianuro: requiere antidototerapia inmediatamente por el compromiso hipxico a nivel celular (ver tabla de antdotos). Metahemoglobinizantes: requieren manejo inmediato con antdoto (ver tabla de antdotos). Accidente ofdico micrrico, crotlico o lachsico: debido al compromiso respiratorio se necesita suero antiofdico, antimicrrico o polivalente segn el caso. Hidrocarburos y clorados: como existe riesgo de neumonitis qumica y desarrollo de edema pulmonar, la proteccin de la va area para evitar su aspiracin es fundamental y es indispensable evaluar la va respiratoria durante mnimo 6 horas despus de la exposicin. Los Rx tomados en un tiempo menor a 6 horas postexposicin generalmente no manifiestan los cambios que se estn dando en el paciente. Se recomienda tomarlos despus de este tiempo. Paraquat o Diquat (bipiridilos): en este tipo de txicos est contraindicado el uso de oxgeno inicialmente porque administra sustrato para las reacciones de superoxidacin, que son las responsables de la severa lesin pulmonar que se presenta y que llevan a la posterior fibrosis pulmonar irreversible. Inhibidores de colinesterasa: la administracin de atropina disminuye las secreciones que pueden obstruir la va area, pero es necesario oxigenar muy bien al paciente antes de administrar el antdoto. Alergias/anafilaxia: el edema larngeo y la hipotensin comprometen la vida del paciente. Se administra epinefrina (Adrenalina) 0,3 mg a 0,5 mg subcutneo o 0,05 mg a 0,1 mg IV en bolo cada 5 minutos. En nios 0,01 mg/kg, mximo 0,1 mg. Tambin se pueden administrar corticoides, difenhidramina o ambos, a criterio del mdico tratante segn la severidad del caso. En estos pacientes se requiere monitorizar la saturacin de oxgeno y solicitar gases arteriales. Hay que tener en cuenta que la oximetra en el caso de intoxicacin por monxido de carbono y metahemoglobinizantes puede aparecer con resultados numricos normales que no corresponden con la oxigenacin tisular. C. Circulacin Se verifica si el paciente tiene pulso; en caso de encontrarlo dbil o no tenerlo, se debe iniciar monitoreo electrocardiogrfico e identificar el ritmo y la frecuencia cardiaca, as como evaluar si presenta algn tipo de alteracin (fibrilacin ventricular, taquicardia ventricular sin pulso, actividad elctrica sin pulso o asistolia) que requiera manejo especfico de acuerdo con los algoritmos establecido para cada una de estas situaciones (protocolos de ACLS). Paralelamente se debe determinar la tensin arterial, obtener un acceso venoso y tomar una muestra de sangre para realizacin de laboratorio clnico y toxicolgico; as mismo, iniciar administracin de lquidos endovenosos. En pacientes hipotensos, con alteracin de la conciencia y en quienes se necesite control estricto de lquidos administrados y eliminados, se requiere colocar

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sonda vesical teniendo cuidado de inmovilizar adecuadamente las manos del paciente para evitar que al despertar retire de manera traumtica la sonda colocada. Recordemos que existen txicos que comprometen la vida del paciente y en cuyo caso se requiere la administracin adecuada del soporte o antdoto especfico. Algunos de los ms comunes son: Calcio antagonistas: gluconato de calcio. -bloqueadores: glucagn. Digital: fragmentos Fab. Antidepresivos tricclicos: bicarbonato de sodio. Inhibidores de colinesterasas: atropina. Se debe recordar que la procainamida est contraindicada si se sospecha intoxicacin por antidepresivos tricclicos y la atropina es inefectiva en caso de intoxicaciones por -bloqueadores. Los pacientes que presentan hipotensin requieren control de arritmias y temperatura; en ellos la administracin de lquidos endovenosos debe ser cuidadosa. Algunos txicos como los plaguicidas inhibidores de la acetilcolinesterasa, el cloro y los compuestos clorados sensibilizan el miocardio a las aminas, por lo que se deben manejar cuidadosamente. Tener en cuenta que en caso de intoxicacin por antidepresivos tricclicos la dopamina puede ser inefectiva. D. Alteracin del estado mental La valoracin del estado de conciencia en el paciente intoxicado es importante y puede ofrecer orientacin hacia el agente txico causal. Debe establecerse si el paciente se encuentra alerta, si responde a la voz de llamado, al dolor o si se encuentra inconsciente. Siempre se deben considerar y descartar otras causas orgnicas y en caso de historia o signos externos de trauma craneano solicitar TAC cerebral. En el paciente adulto con alteracin del estado de conciencia y con sospecha de intoxicacin se recomienda el uso de 25 gramos de dextrosa IV (50 ml de dextrosa al 50%) en el caso en que no sea posible descartar hipoglicemia por medio de una glucometra, teniendo en cuenta siempre la administracin conjunta de tiamina 100 mg IV o IM para prevenir el sndrome de Wernicke en pacientes con deficiencia de tiamina, dada la alta frecuencia de la alteracin del estado mental originada por intoxicacin por etanol. La administracin de dextrosa no se recomienda en pacientes con trauma craneoenceflico. El uso de naloxona, como se consider antes, est indicado en pacientes con miosis puntiforme, depresin respiratoria y depresin del sistema nervioso central. Si el paciente se encuentra intubado, se puede usar como prueba diagnstico-teraputica de intoxicacin por opiodes; sin embargo, es posible que si el paciente ha consumido otras sustancias, como cocana o anfetaminas de manera conjunta, al revertir el efecto opioide se presente hipertensin, agitacin y psicosis. La dosis de la naloxona es 0,4 mg IV o IM inicialmente y repetir cada 2 a 3 minutos, hasta obtener respuesta respiratoria espontnea o neurolgica (usar mximo 10 mg). En el paciente comatoso se debe descartar la posibilidad de hipotermia no solamente por sospecha de exposicin a sustancias que la puedan producir, sino tambin por condiciones ambientales relacionadas con la situacin del paciente, como ropa hmeda o ausente y permanencia prolongada en ambientes fros. Se deben utilizar medidas locales como mantas trmicas y en caso de ser necesario LEV tibios, lavado gstrico o enemas con lquidos tibios. Cualquier elevacin de la temperatura por encima de 40 C en un paciente con sospecha de intoxicacin es una complicacin de psimo pronstico. Se debe tener especial cuidado con el Sndrome Excitatorio Delirante de la cocana, el Sndrome Neurolptico Maligno, el Sndrome Serotoninrgico y la Hipertermia Maligna. En todo paciente con rigidez muscular e hipertermia se debe solicitar CPK total y si es posible CPK-MB y CPK-MM por la posibilidad de rabdomiolisis; solicitar creatinina y mioglobina en orina por el riesgo de insuficiencia renal aguda secundaria a dao tubular renal agudo por mioglobinuria. En estos casos es impor-

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tante mantener al paciente muy bien hidratado y administrar benzodiazepinas como relajante muscular. Adems, se debe tratar la causa de base que origin estos sndromes. En caso de convulsin se debe administrar: Diazepam 0,1-0,2 mg/kg IV. Midazolam 0,05-0,1 mg/kg IV o 0,1-0,2 mg/kg IM cuando el acceso IV se dificulta. Fenitona 15-20 mg/kg IV en infusin lenta en 25-30 minutos. E. Diagnstico clnico Para realizar este proceso se requiere la elaboracin de adecuada historia clnica, examen fsico detallado y la solicitud de exmenes de laboratorio teniendo ya una primera sospecha clnica o impresin diagnstica que permita orientar la solicitud tanto de exmenes paraclnicos como de anlisis toxicolgico (ver Guas para Manejo de Urgencias Toxicolgicas. Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia, 2007). F. Descontaminacin del paciente intoxicado Es un proceso cuyo objetivo es impedir o disminuir la absorcin del txico en el paciente y favorecer la adsorcin por medio de sustancias como el carbn activado. Descontaminacin de superficies Se realiza en los casos en que ha habido contacto o exposicin al txico en diferentes superficies del cuerpo, entre las que se incluyen: a. Piel: se debe retirar la ropa que est contaminada con el txico para evitar que se contine absorbiendo a travs de la piel. Posteriormente se debe realizar bao corporal exhaustivo con agua y jabn (preferiblemente con pH neutro), teniendo nfasis especialmente en las zonas ms afectadas y en los pliegues cutneos. Gran cantidad de sustancias txicas pueden absorberse por la piel, especialmente las sustancias liposolubles. Durante la realizacin del lavado se debe tener cuidado de no exponerse al txico, utilizando guantes y gafas de proteccin. Es necesario recordar que la creencia de neutralizar una sustancia cida con una alcalina o viceversa es errada, ya que esto genera una reaccin exotrmica que puede producir lesiones en la superficie expuesta. b. Ojos: se debe actuar rpidamente porque la crnea es muy sensible. El ojo afectado se debe lavar durante 15 a 20 minutos con abundante solucin salina normal o suero fisiolgico, irrigando sin ejercer presin y utilizando de 2.000 a 5.000 cm3 en cada ojo, inspeccionando los fondos de saco. Siempre es necesaria la valoracin del oftalmlogo. c. Inhalacin: ante un txico inhalado lo primero que el rescatista debe evitar es exponerse al txico sin la proteccin adecuada. Se debe retirar a la vctima del sitio y suministrar oxgeno suplementario. Estos pacientes requieren valoracin y observacin cuidadosa por el riesgo de desarrollar edema pulmonar o broncoespasmo. Descontaminacin gastrointestinal a. Emesis: en general, no es recomendable la provocacin de emesis en el paciente agudamente intoxicado por va oral cuando se tenga disponibilidad de practicar un lavado gstrico. Actualmente no se recomienda el uso de jarabe de ipecacuana por el riesgo de broncoaspiracin. La provocacin de emesis est contraindicada en las siguientes situaciones: Paciente con alteracin del estado de conciencia, por el riesgo elevado de producir broncoaspiracin. Ingestin de custicos o corrosivos, por el riesgo de incremento de lesiones de la mucosa esofgica. Ingestin de hidrocarburos, por el riesgo de broncoaspiracin y favorecimiento de neumonitis qumica. Pacientes mulas (transportadores de paquetes con sustancias ilcitas en el tracto digestivo).

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Solo en pacientes que han ingerido fsforo blanco (totes o martinicas) est indicada la provocacin de emesis lo ms rpido posible con el emetizante permanganato de potasio, por los efectos txicos severos de esta sustancia. b. Lavado gstrico: es la principal medida de descontaminacin en intoxicaciones agudas por va oral. Es ms efectivo si se realiza durante la primera hora postingestin. Est indicado en ingestin masiva de sustancias particularmente peligrosas. En los casos de txicos que pueden tener absorcin lenta, se recomienda practicar el lavado gstrico aun si han pasado ms de 6 horas, como en el caso de antidepresivos tricclicos, salicilatos o fenotiazinas, e incluso en el caso de fsforo blanco (totes o martinicas) se recomienda lavado gstrico aun varias horas despus de la ingestin. El lavado gstrico se encuentra contraindicado en intoxicacin por custicos y corrosivos, por el riesgo de producir perforacin de mucosa esofgica o gstrica, con sus complicaciones de mediastinitis o peritonitis. En caso de que el paciente se encuentre con alteracin del estado de conciencia se debe proteger primero la va area con intubacin. Se debe introducir una sonda de Levin nmero 14 16 por la nariz o la boca en adultos. Una vez verificada la posicin, se instila solucin salina normal o agua destilada de 100 ml a 150 ml y se remueven nuevamente por gravedad o succin activa. Este proceso se debe repetir hasta completar 4 a 5 litros, o hasta que no se observen restos de medicamentos o de material txico en el contenido gstrico. En nios se utilizan 10 cm3/kg para el lavado. c. Carbn activado: se utiliza como elemento para limitar la absorcin del txico y se debe dar en cualquier ingesta txica, siempre y cuando esa sustancia tenga afinidad y sea adsorbida por el carbn activado. Se debe administrar en dosis de 1 gramo/kg va oral o por la sonda orogstrica despus de realizar el ltimo lavado gstrico con solucin salina normal en solucin al 25% (4 cm3 de agua por cada gramo de carbn activado). Se puede dar otra dosis adicional en caso de ingestin masiva del txico. En algunos txicos es til la administracin repetida (cada 6 a 8 horas) dada la circulacin enteroheptica o liberacin lenta de compuestos, como salicilatos, carbamazepina, antidepresivos tricclicos, digitlicos, fenitona y teofilina, entre otros. Se debe tener en cuenta que hay sustancias con poca o nula afinidad por este elemento; por lo tanto, no es til su uso en estas intoxicaciones (tabla 1). Tabla 1. Sustancias escasamente adsorbidas por el carbn activado lcalis Cianuro Etanol Metanol Etilenglicol Solventes Metales pesados Sales inorgnicas Hierro Litio Potasio cidos

d. Catrticos: el objetivo de esta medida es disminuir la cantidad del txico existente en la luz intestinal, y facilitan el trnsito intestinal del txico o del complejo carbn activado-txico. Aunque existe controversia acerca de su uso, se utilizan preferiblemente laxantes salinos y no oleosos, por existir la posibilidad de facilitarse la absorcin en presencia de txicos liposolubles. Se puede administrar citrato o hidrxido de magnesio, de limitada absorcin intestinal. Tener precaucin y recordar que el sulfato de magnesio no se debe utilizar en pacientes con riesgo o que presenten depresin del sistema nervioso central o cardiovascular, pues puede absorberse y potenciar la depresin.

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El polietilenglicol (Nulytely) se utiliza para irrigacin y lavado intestinal cuando se requiere limpieza del intestino antes de exmenes diagnsticos (colon por enema, urografa excretora, colonoscopia), procedimientos quirrgicos (cierre de colostoma, ciruga laparoscpica) y es muy til para acelerar la evacuacin de txicos, especialmente de aquellos que tienen lenta, poca o ninguna absorcin por el tracto gastrointestinal, como es el caso del mercurio metlico cuando es ingerido. Se presenta en sobres con polvo para reconstruir, un sobre en un litro de agua. Se puede administrar por la sonda nasogstrica en goteo continuo, 15 a 25 cm3/kg/hora o 1 vaso va oral cada 15 minutos hasta terminar. Se usa en caso de intoxicacin con tabletas de cubierta entrica o liberacin sostenida. e. Remocin quirrgica: en situaciones en las cuales el txico se encuentre contenido en el tracto gastrointestinal y no se logre su evacuacin, como en el caso de las mulas transportadoras de cpsulas con drogas ilcitas potencialmente txicas, como cocana o herona, puede llegar a requerirse esta alternativa. f. Otros: algunos compuestos tienen afinidad especfica por algunos txicos y son muy efectivos para limitar la absorcin del txico. En nuestro medio son de importancia: Tierra Fuller: en intoxicacin por el herbicida paraquat. Kayaxalate: en intoxicacin por litio. Permanganato blanco. de potasio: en fsforo los principales mtodos para disminuir la concentracin de txico circulante encontramos los siguientes: 1. Provocacin de diuresis: su objetivo es aumentar la diuresis normal en el paciente para favorecer la excrecin rpida de los txicos eliminables por va renal al forzar la filtracin glomerular. Se recomienda la utilizacin de dos tipos de diurticos: Diurticos de asa: furosemida. Diurticos osmticos: manitol. No se deben utilizar diurticos cuando exista lesin renal previa o cuando el txico haya producido dao renal severo en el caso de sustancias nefrotxicas. Se debe tener cuidado de generar gastos urinarios altos sin la adecuada administracin de lquidos adicionales, as como evitar administrar volmenes altos de lquidos en pacientes con alteracin de la funcin cardiaca, con trastornos electrolticos o en ancianos. 2. Alcalinizar/acidificar la orina: en el caso de sustancias txicas eliminables por va renal que tengan pH cido, como ASA, metanol y barbitricos, se deber alcalinizar la orina, con bicarbonato de sodio para que haya mayor porcentaje de fraccin ionizada, la cual se elimina ms fcilmente. Cuando se presenten txicos con pH alcalino como la escopolamina se facilitar la eliminacin acidificando la orina con vitamina C. 3. Hemodilisis: la dilisis es un procedimiento efectivo para remover sustancias txicas de la circulacin. Consiste en hacer circular la sangre arterial a travs de una membrana semipermeable artificial, impulsada por una bomba de perfusin, para luego devolverla al organismo por una vena. Este procedimiento aumenta aproximadamente diez (10) veces la eliminacin del txico circulante con relacin al uso de diuresis forzada; adems, permite corregir las anormalidades de lquidos y electrolitos. Se requiere que el txico tenga un peso molecular menor de 500 daltons, sea soluble en agua, tenga baja unin a protenas

Colestiramina: en organoclorados, hidrocarburos clorinados y digitlicos. Almidn: en yodo o soluciones yodadas. Disminucin del txico circulante Una vez el txico ha entrado en el organismo, se busca disminuir su nivel circulante, de modo que se limite su efecto; sin embargo, estos mtodos deben ser utilizados de manera correcta y solamente cuando estn indicados. Dentro de

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plasmticas y su volumen de distribucin (Vd) sea menor de 1 litro/kg. Existen algunos parmetros generales para recomendar dilisis: Poliintoxicaciones severas. Txico dializable y sin antdoto. Niveles sanguneos muy altos de txico. Insuficiencia renal. Indicaciones especficas de dilisis: Estados de acidosis en etilienglicol, metanol. Teofilina: en convulsiones. Anfetaminas: responden bien a la diuresis cida; si no hay respuesta, se recomienda dilisis. Barbitricos: principalmente los de accin prolongada, el soporte de dilisis se requiere cuando se presenta desequilibrio hidroelectroltico, falla renal o hipertermia severa. Tambin son susceptibles de dilisis las siguientes drogas: antibiticos, isoniacida, quinina, salicilatos, meprobamato, hidrato de cloral, quinidina, estricnina, paraldehdo. 4. Hemoperfusin: similar al procedimiento de hemodilisis; sin embargo, la sangre pasa directamente por una columna que contiene un material adsorbente como carbn activado; este mtodo tiene mejores resultados para varios txicos a dosis tan altas que ponen en peligro la vida del paciente. Ejemplo: acetaminofn. g. Antidototerapia De acuerdo con el txico involucrado en la intoxicacin y segn su indicacin y disponibilidad, se utilizar el respectivo antdoto para revertir el cuadro txico (tabla 2). h. Disposicin Dependiendo de la severidad del cuadro clnico del paciente intoxicado admitido en urgencias, puede requerirse observacin, valoracin por otras especialidades, hemodilisis, hemoperfusin, hospitalizacin en piso o manejo en unidad de cuidado intensivo (UCI). Es posible que en la institucin donde se realiza el manejo inicial del caso no se disponga de todos los elementos diagnsticos, teraputicos ni hospitalarios, por lo cual hay que procurar la ubicacin oportuna y eficaz en una institucin de nivel de complejidad mayor, donde se cuente con los insumos necesarios para su ptima atencin. Hay que recordar que muchos casos de intoxicaciones tienen intencin suicida; por lo tanto, estos pacientes requieren siempre valoracin por psiquiatra para determinar el riesgo suicida del paciente. Adems, se debe tener especial cuidado con la ropa, las pertenencias u objetos que lleguen con el paciente, al igual que las muestras biolgicas, que son nicas e irreproducibles, ya que estos elementos pueden llegar a ser pieza clave en casos mdico-legales por actos traumticos o delictivos. Seguir los protocolos de cadena de custodia de las muestras biolgicas del paciente establecidos en cada institucin de salud. La gran cantidad de sustancias qumicas que existen y el desconocimiento acerca del tratamiento de las intoxicaciones ocasionadas por estas hacen necesario que el profesional de la salud y la poblacin en general cuenten con una fuente de informacin y apoyo para el manejo de este tipo de situaciones. Para lograr este objetivo el Ministerio de la Proteccin Social a travs del Grupo de Atencin de Emergencias y Desastres ha creado la Red Nacional de Toxicologa de Colombia (Renato), que vincula a todas las Regiones del pas a travs de sus respectivos Centros Reguladores de Urgencias y Emergencias (CRUE) y Secretaras de Salud Departamentales, a los cuales se puede y debe acceder de forma telefnica las 24 horas del da. Se recomienda a todos los mdicos notificar los casos de intoxicaciones a su respectivo Centro Regulador de Urgencias y Emergencias (CRUE); si es requerido soporte para el manejo del paciente, este a su vez se comunicar al Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica de Referencia

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Nacional a travs de la lnea gratuita nacional de CISPROQUIM-CIATOX en el nmero telefnico 018000-916012 o en Bogot en el 2886012, donde se brindar el servicio que permita facilitar difusin de informacin, orientacin teraputica, ubicacin oportuna de antdotos, remisin y traslado rpido de pacientes al Centro Hospitalario adecuado para su manejo. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Brent J, Wallace K, Burjhart K. Critical Care Toxicology. Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient. Philadelphia, Elsevier Mosby, 2005. 2. Klaassen CD. Casarett and Doulls Toxicology: The Basic Science of Poison. 7th Edition. Kansas. Editorial McGraw-Hill Professional, 2004. 3. Crdoba Palacios D. Toxicologa. 5a Edicin. Medelln. Editorial Manual Moderno, 2006. 4. Flomenbaum NE, Goldfrank LR, Hoffman RS. Goldfranks Toxicologic Emergencies. 8th Edition. New York. Editorial McGraw-Hill Professional, 2006. 5. Leikin JB. Poisoning & Toxicology Handbook. 3th Edition. USA. Lexi-Comp Inc, 2002. 6. Ministerio de la Proteccin Social. Repblica de Colombia. Guas para Manejo de Urgencias Toxicolgicas. Convenio Universidad Nacional de Colombia, Facultad de Medicina, Departamento de Toxicologa. Bogot, 2007. 7. Olson KR. Poisoning and Drug Overdose. 5th edition. USA. Editorial McGraw-Hill-Lange, 2007.

Tabla 2. Antdotos
TXICO ANTDOTO ESPECFICO DOSIS OBSERVACIONES

ACETAMINOFN

N-acetilcistena

*FluimucilR: Sobres x 100, 200, 600 *Debe administrarse con antiemg; Jarabe 20 mg/ml, Ampolla 3 ml mtico. con 300 mg. *IV rpido causa reaccin anafiVO: 140 mg/kg diluido (carga) y con- lctica e hipotensin, entonces tinuar a 70 mg/kg c/4 horas x 17 do- debe administrarse lentamente y con control de la tensin. sis. IV: 150 mg/kg en 200 ml de DAD 5% pasar en 15 minutos, seguido de 50 mg/kg en 500 ml DAD 5% en 4 horas y continuar luego con 100 mg/kg en 1.000 ml DAD 5% en las siguientes 16 horas. *KonakionR: Ampolla 2 mg/0,2 ml o 10 mg/1 ml. Grageas x5 mg de Fitonadiona. * El carbn activado interfiere con la absorcin oral cuando es administrado simultneamente.

*Reacciones anafilcticas con el uso IV; solo debe usarse en casos muy severos.

ANTICOAGULANTES

Vitamina K1

*Intoxicacin por rodenticidas *La va IM produce hematomas anticoagulantes: Leve: 10 mg SC. en el paciente anticoagulado. Moderado 10-25 mg SC, nios 0,6 mg/kg. Severo: 20 mg en 50 ml de SSN IV lento. * Plasma: 15 ml/kg de peso.
Contina

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ANTDOTO ESPECFICO

TXICO

DOSIS

OBSERVACIONES

*LanexatR: ampolla 0,1 mg/ml; 5 ml *No administrar en sobredosis y 10 ml. de antidepresivos tricclicos; pueDosis: 0,2 mg IV en 30 segundos; si de precipitar convulsiones o arritno responde, 0,3 mg IV en 30 minu- mias. BENZODIAZEPINAS Flumazenil tos y posteriormente 0,5 mg y repetir *Contraindicado en pacientes cada 30 segundos hasta un mximo con epilepsia. de 3 mg. *En pacientes mayores de 60 Nios: 0,01 mg/kg IV en 30 segun- aos y/o con EPOC se debe modos, mximo de 1 mg. nitorizar por el riesgo de paro cardiorrespiratorio. *Glucagn ampolla 1 mg/ml Dosis: -BLOQUEADORES Glucagn *Para manejo de bradicardia e hipotensin asociada a -bloqueador.

Adultos: 3-10 mg IV en bolo, seguido de 1-5mg/hora en infusin continua. Diluir 4 mg en 50 ml de DAD 5% para infusin continua. Nios: 0,15 mg/kg en bolo seguido de 0,05-0,1 mg/kg/hora

1. Produccin *Dosis: 2-3 perlas inhaladas por 30 sede metahemo- gundos cada 5 minutos globinemia *Amp. 3%. Dosis: Adulto 300 mg IV *Nitrito de amilo lento. Nios 6 mg/kg (0,33 ml/kg). *Nitrito de sodio * Viales al 20% o 25% en 5 ml. Dosis: 2. Produccin Adultos: 10-12,5 gramos (50 ml de sode tiocianatos lucin al 20 25%, respectivamente) * Tiosulfato de diluidos en 200 ml SSN o DAD 5% pasar en 20 minutos. sodio Nios: 400 mg/kg (1,65 ml/kg de una solucin al 25%) IV. 3. Produccin * Adultos: 5 gramos IV diluidos en de cianocobala- infusin por 30 minutos. mina Nios: 70 mg/kg IV en infusin por * Hidroxicobala- 30 minutos. mina (Vitamina B12) * Ampolla 100 mg/ml, 1, 2 y 10 ml. ETANOL Dosis: adultos: 100 mg lentos IV diluidos o IM cada 8 horas, VO 300-1200 TIAMINA (VITAMINA B1) mg/da. Nios: 50 mg lentos IV o IM, dosis nica.

*El tratamiento con nitritos induce metahemoglobinemia e hipotensin; por lo tanto, no se debe administrar si no hay una sospecha fuerte o diagnstico confirmado. * Si el paciente no responde en 30 minutos, se debe repetir la mitad de la dosis inicial.

CIANURO

Contina

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ANTDOTO ESPECFICO

TXICO

DOSIS

OBSERVACIONES

FENOTIAZINAS

*Indicado ante signos extrapira*BenadrylR: Elixir 12,5/5 ml. midales. Tab-caps. x 25-50 mg. Dosis: adultos: 25-50 mg cada 8 hoDifenhidramina ras. 20 ml VO cada 8 horas. Nios: 0,5-1 mg/kg cada 12 horas, mximo 50 mg. *DigibindR: vial x 38 mg fija 0,5 mg * Hipersensibilidad a productos de digoxina; ver tabla en texto de an- ovinos. tdotos. * Exacerbacin de falla cardaca preexistente por remocin del Anticuerpos efecto digitlico. antidigital * Los niveles sricos de digoxina persisten elevados despus de la administracin del antdoto porque mide el complejo inactivado. *Protamina: ampollas y viales 50 * Hipotensin, bradicardia y reacciones anafilactoides. mg/5ml o de 250 mg/25 ml. Dosis: segn tiempo transcurrido desde administracin de heparina: - Si es inmediata, se administran 1-1,5 mg IV x cada 100 unidades de heparina. Protamina - Si han transcurrido 30-60 minutos, se administran 0,5-0,75 mg IVxcada 100 unidades de heparina. - Si han transcurrido 2 3 horas, se administran 0,25-0,375 mg IV por cada 100 unidades de heparina. - Si se administr heparina en infusin continua, dar 25-50 mg en 15 minutos. *DesferalR: ampolla 500 mg polvo *El carbn activado no adsorbe el liofilizado. hierro. Dosis: 10-15 mg/kg/hora en infusin *La deferoxamina est indicada en Pacientes sintomticos (shock, continua, mximo 6 g/da. acidosis severa, alteracin estado mental, hipovolemia) y niveles de hierro srico >350 g/dl. Deferoxamina Pacientes asintomticos: niveles de hierro mayores de 500 g/dl y tabletas visibles en rayos X abdominal. *Se da tratamiento hasta que la orina no se encuentre de color rosa o sideremia <100 g/dl.
Contina

GLUCSIDOS CARDIACOS DIGITAL

HEPARINA

HIERRO

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ANTDOTO ESPECFICO Atropina

TXICO

DOSIS

OBSERVACIONES * En nios, la dosis mnima total a utilizar es de 0,3 mg IV, ya que dosis menores pueden producir bradicardia paradjica.

*Sulfato de AtropinaR: ampolla 1 mg/ml. Dosis: 2-5 mg inicialmente; continuar 1 mg cada 5 minutos hasta atropinizar. Nios: 0,02 mg/kg inicialmente; continuar 0,01mg/kg cada 5 minutos hasta atropinizar. *Benadryl: ver fenotiazinas Difenhidramina *Ampolla 10 ml con 1 meq/ml INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA Dosis: 0,5-1 mEq/kg/da IV en bolo diBicarbonato de luidos en 100 cm3 de SSN y pasar en ORGANOFOSFORAsodio 10 minutos. DOS Y CARBAMATOS *ContrathionR: ampolla 200 mg liofiOximas lizado al 2%. Pralidoxima Dosis: 1-2 g en infusin continua en 100 cm3 SSN por 15-30 minutos. Nios: 25-50 mg/kg, mximo 1 gramo en infusin continua en 1-2 cm3/kg de SSN por 15-30 minutos. Repetir dosis inicial despus de 1 hora si la debilidad y fasciculaciones musculares persisten. *ampolla 100 mg/ml, 10 y 30 ml. Piridoxina Vitamina B6

* Realizar control con gases arteriales.

*Las oximas son solo para intoxicaciones por organofosforados; tienen contraindicacin relativa en las intoxicaciones por carbamatos. No usar en intoxicaciones por carbamatos: aldicarb, methoxyl, carbaryl. Debe ser usado siempre en conjunto con atropina.

ISONIAZIDA

*Para el manejo de las convulsioDosis: 1 gramo IV por cada gramo de nes asociadas a la intoxicacin isoniacida ingerido, diluido en 50 ml por isoniacida. SSN en 5 minutos. 4-5 gramos IV si la cantidad es desconocida. *Est contraindicado en la deDosis: 3 mg/kg cada 4 horas x 2 das ficiencia de glucosa 6 fosfato IM; luego cada 12 horas por 7-10 das. deshidrogenasa porque produce Luego se contina quelacin por va hemlisis; y en embarazo. oral con succimer o penicilamina. * No puede ser aplicado por va endovenosa ya que este medicamento contiene aceite de man en su composicin y est contraindicado en personas alrgicas al man. *ampolla 100 mg/ml * Utilizar con precaucin en pacientes con falla renal, heptica y por su uso IM en pacientes con trombocitopenia o coagulopatas.
Contina

MERCURIO, ARSNICO, COBRE, ORO, ANTIMONIO, BISMUTO, CROMO, NQUEL, TUNGSTENO, ZINC

Dimercaprol (BAL)

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ANTDOTO ESPECFICO

TXICO

DOSIS *Ampolla 10 mg/ml, 5ml (al 1%).

OBSERVACIONES

METAHEMOGLOBINA CLOROQUINA, DAPSONA, PRIMAQUINA, SULFAS, NITRITOS Y NITRATOS Azul de metileno

*Su extravasacin puede producir Dosis: 1-2 mg/kg (0,1-0,2 ml/kg de necrosis tisular. solucin al 1%) IV lento en 5 minutos *Tratamiento se inicia cuando la y se repite dosis a los 30-60 minutos metahemoglobinemia sea del segn sea necesario. 20%. No repetir si no responde despus *Control de niveles de metahede la segunda dosis. moglobinemia y gases arteriales. *Dosis mayores a las recomendadas empeoran la metahemoglobinemia. *Intoxicacin con dapsona puede requerir dosis cada 8 horas durante 2-3 das. *Ampolla 1 g/5 ml, tabletas por 500 * No administrar IM o en infusin mg. continua. Vitamina C Dosis: adultos: 500-1.000 mg cada 8 horas Nios: 50 mg/kg/da *Niveles ideales de etanol alrededor de 100 mg/dL. Etanol absoluto Dosis: bolo 1 cm /kg diluido al 10% en SSN o DAD 5% IV; mantenimiento *La dosis se debe aumentar 1,5-2 96% 0,16 cm3/kg/hora diluido al 10%. veces durante hemodilisis.
3

*Ampolla etanol absoluto al 96%

*Ampolla 5-10 mg/ml en 10 ml cido flico METANOL Dosis: 50 mg VO o IV cada 4 horas Nios: 1 mg/kg cada 4 horas.

*Suspender tratamiento cuando determinacin de metanol y formaldehdo srico y en orina sean negativos. *Control con gases arteriales *Hemodilisis est indicada cuando los niveles de metanol sean > 40 mg/dl; HCO3 srico < 10 mmol/L y/o pH < 7,9.

Bicarbonato de *Ampolla 1 meq/ml en 10 ml sodio Dosis: 0,5-1 meq/kg en bolo cuantas veces sea necesario para mantener el pH entre 7,4-7,5 Tiamina (Vitamina B1) Ver etanol

*NarcanR: ampolla 0,4 mg/ml y am- *Puede desencadenar sndrome de abstinencia en pacientes con polla peditrica de 0,04 mg/2 ml Dosis: 0,4-2 mg cada 2-3 minutos. Se- adiccin. OPICEOS Y OPIOIDES Naloxona gn respuesta clnica hasta 10 mg IV. *En pacientes con enfermedad cardiovascular y/o con adiccin Infusin en SSN o DAD 5%: se disminuye la dosis a 0,1 mg. Adultos: 0,4-0,8 mg/hora. Nios 0,04-0,16 mg/kg/hora.
Contina

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ANTDOTO ESPECFICO

TXICO

DOSIS *Tierra FullerR: Frasco 60 gramos Dosis: adulto: mezcle 150 gramos en 1 litro de agua (suspensin al 15%) por VO. Administrar despus de lavado gstrico.

OBSERVACIONES *No administrar oxgeno inicialmente. *Son tierras absorbentes, no antdoto del txico. *Administrar carbn activado. *Observacin durante 10-15 das por riesgo de fibrosis pulmonar. *La Tierra Fuller puede producir hiper-kalemia. *Si se dispone de manitol al 20%, adicionar 200 ml a la suspensin preparada de Tierra Fuller, como catrtico. Alternativas de menital: sulfato de sodio o de magnesio como laxantes. *El tratamiento con EDTA es durante 5 das; si los niveles no disminuyen a 40 g/dl, se repite durante 5 das ms despus de un descanso de 2 das.

PARAQUAT Y DIQUAT GRAMOXONER GRAMAFINR

Tierra Fuller o Tierra de jardn

Nios: 2 g/kg VO de una preparacin al 15%.

EDTA

*Ampolla 200 mg/ml, 5 ml. Dosis: en encefalopata o plumbemia mayor de 150 g/dl administrar 30-50 mg/kg IV en infusin continua por 24 horas. Mximo por 5 das.

PLOMO Penicilamina

En intoxicacin sintomtica o plumbemia de 60-149 g/dl administrar 20 mg/kg. *La penicilamina es ms utilizada *CuprimineR: tabletas x 250 mg en la intoxicacin leve o moderada. TrolovolR: tabletas x 300 mg Dosis: Adultos VO 250-300 mg cada 6 * No utilizar en pacientes alrgicos a penicilina, insuficiencia rehoras por 10 das. nal o intoxicacin con cadmio. Nios: 25 mg/kg/da, dividida en 3 4 dosis. Mximo 1 g/da. * Hipersensibilidad conocida. * Cpsulas 100 mg Dosis: 10 mg/kg VO cada 8 horas * til en mercurio metlico e inpor 5 das; luego cada 12 horas por orgnico 2 semanas o hasta que el paciente se recupere * No administrar IM o en infusin * Ampolla 1 g/5 ml, tableta 500 mg Dosis: adultos: 500-1.000 mg cada 8 continua. horas Nios: 50 mg/kg/da *Dosis: Adultos: 0,5-2 mg IV lento Nios: 0,02 mg/kg IV lento Repetir cada 20-30 minutos segn sea necesario.
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Succimer

Vitamina C SNDROME ANTICOLINRGICO ESCOPOLAMINA, DERIVADO ATROPNICOS Fisostigmine

* La fisostigmina est limitada a casos muy severos. * Siempre tener a la mano atropina si se presenta bradicardia. * No disponible en Colombia.

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ANTDOTO ESPECFICO Penicilamina Tiosulfato de sodio

TXICO

DOSIS * Ver plomo

OBSERVACIONES

TALIO

*Realizar lavado gstrico con tiosulfato de sodio por la afinidad * Ampolla al 20%, del talio por los grupos sulfidrilos Dosis: 1 ampolla IV cada 6 horas en el de estos compuestos. tratamiento inicial hasta tolerancia de va oral para continuar quelacin con penicilamina.

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DUODCIMA PARTE

ALTERACIONES PSIQUITRICAS

URGENCIAS PSIQUITRICAS
Jos A. Posada-Villa, MD Grupo de Emergencias y Desastres Ministerio de la Proteccin Social

i se acepta que una urgencia es una condicin que concluye en discapacidad o muerte si no se trata inmediatamente, entonces los pacientes psiquitricos constituyen casos de urgencias.

aparicin de graves patologas psicosomticas, entre otras causas. Es evidente que los servicios de urgencias han asumido, de manera progresiva, responsabilidades asistenciales de importancia en salud mental. En los ltimos aos, la atencin de los casos psiquitricos urgentes ha estado a cargo de los mdicos generales y de otras especialidades de los servicios de urgencias y esto sigue siendo la regla. Con frecuencia, los mdicos involucrados en la atencin clnica en un servicio de urgencias requieren conocimientos y experiencia en los siguientes aspectos fundamentales en el campo de la salud mental: Realizar diagnsticos diferenciales de comportamientos anormales. Evaluar desde el punto de vista mdico a personas con enfermedad aguda y comportamientos anormales. Manejar pacientes violentos, bien sea con violencia auto- o heterodirigida.

Las urgencias en psiquiatra son circunstancias en las que una persona presenta alteraciones del estado de nimo, del pensamiento o de la conciencia que alteran de manera aguda y notable su comportamiento y ponen en riesgo su integridad personal y la de los dems. Se sabe que la prevalencia promedio de trastornos psiquitricos en los servicios de urgencias es de un 24% de los pacientes atendidos, adems de un 9% con sintomatologa enmascarada. En nuestro medio, se observa con frecuencia que los pacientes acuden a los servicios de urgencias en solicitud de atencin psiquitrica debido a intentos de suicidio, crisis de angustia, duelos patolgicos, aparicin de sintomatologa delirante, depresiones severas, trastornos de la alimentacin, recadas de trastornos mentales, crisis de agitacin reactivas a situaciones vitales agudas y

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Formular terapias con psicofrmacos. Manejar crisis psicosociales. El proceso de atencin mdica en los servicios de urgencias est cargado de dificultades. Entre estas se encuentran el hecho de que no hay acuerdo universal en el proceso de atencin, el temor de enviar por error a un paciente que tiene un problema mdico a un servicio de psiquiatra o, por el contrario, la necesidad de probar que los pacientes psiquitricos no tienen problemas mdicos. Por otra parte, los pacientes psiquitricos en un servicio de urgencias a veces no son fciles de tratar. Pueden ser agresivos o exigentes. Pueden oler a alcohol o despedir malos olores por falta de bao; y si estn delirantes, pueden ser temibles. Por estas razones y otras ms, el mdico de urgencias responde al paciente de manera negativa. Aspectos preventivos de la atencin de urgencias psiquitricas El proceso de atencin comienza cuando el paciente y sus acompaantes (familiares, amigos, allegados o a veces la polica) llegan al servicio de urgencias y son atendidos por personal administrativo o auxiliar para luego ser entrevistados por el mdico. Una vez se produce el contacto con el paciente, se realiza una entrevista y valoracin y se debe decidir si se trata de una emergencia, una urgencia o una solicitud de primera consulta psiquitrica. Este ltimo caso no es extrao en nuestro medio, teniendo en cuenta el escaso nmero de profesionales capacitados y la poca accesibilidad a servicios de salud mental. Es muy importante adoptar medidas preventivas y adelantarse a las situaciones de crisis en salud mental, en las que el mdico de urgencias puede verse involucrado. Por lo tanto, se deben seguir las siguientes recomendaciones en su trabajo clnico: Estar entrenado en la atencin de urgencias psiquitricas y coordinar de manera suficiente y oportuna con todo el personal disponible en el servicio. Conocer la red de servicios de salud mental de su localidad y tener los telfonos de contacto. Actuar en equipo en las situaciones previsibles. Es decir, realizar un trabajo conjunto con los mdicos de otras especialidades, as como con los profesionales de enfermera, psicologa y trabajo social disponibles en el servicio. Si bien no se debe relacionar de manera automtica la atencin de urgencias psiquitricas con situaciones de riesgo o peligrosidad, se debe disponer de ayuda del personal de seguridad en caso necesario. No tener en cuenta estos aspectos hace que las crisis se prolonguen en el tiempo y provoquen ms ansiedades de las necesarias. La coordinacin previa y unos criterios mnimos de actuacin conjunta entre los miembros del equipo del servicio de urgencias permiten actuaciones adecuadas y coherentes al brindar atencin y ofrecer planes teraputicos integrales. Aspectos claves Los aspectos claves de la atencin psiquitrica en el servicio de urgencias son: a) Contencin adecuada. b) Evaluacin rpida, y c) Remisin pronta y oportuna en aquellos casos que la ameriten. El mdico debe tener en cuenta a los acompaantes o familiares y priorizar la seguridad del paciente, del entrevistador, del personal del servicio, de los equipos y de la planta fsica de la institucin en la que trabaja. El sitio de la evaluacin debe ser tranquilo, con privacidad, pocos estmulos sensoriales (luces, ruidos), sin elementos peligrosos al alcance del paciente, con puertas que no se puedan asegurar desde el interior del recinto y posibilidades de pedir ayuda a otras personas por razones de seguridad.

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Durante la entrevista y exploracin psiquitrica se recomienda: a) Saludar al paciente y presentarse. b) Permanecer calmado y corts, evitando un tono amenazador. c) Evitar las confrontaciones a toda costa y estar preparado para tener acuerdos o desacuerdos con el paciente. d) Si no est de acuerdo con lo que dice el paciente, manifieste su opinin de manera calmada, pero firme e intente buscar puntos de coincidencia. e) No trate de inmovilizar al paciente, excepto en casos de posible agresin o de inminente tentativa de suicidio. f) Intente explicar al paciente los procedimientos que se van a realizar y por qu se va actuar de determinada manera. g) Evite, en lo posible, situaciones de mentira o engao con la intencin de facilitar el traslado u hospitalizacin. Ante una urgencia psiquitrica se debe: a) Consultar con otros profesionales del equipo ante la posibilidad de que se trate de un caso ya conocido en la institucin y revisar la historia clnica para analizar los episodios anteriores. b) Valorar, antes de la consulta, la ayuda y presencia de los familiares del paciente, de la polica y de otros profesionales del servicio. c) No permanecer nunca solo con el paciente si la situacin es peligrosa. d) Tener disponibles los medicamentos apropiados para sedar al paciente y los medios de inmovilizacin que puedan llegar a ser necesarios. e) Informarse de la disponibilidad de cupos en su centro de referencia o comunicarse con el psiquiatra de turno en esa institucin. f) Si se requiere hospitalizar, se deben preparar con antelacin los medios de transporte adecuados. Es muy importante que el mdico tratante determine: Cul es el problema? Recordar que un paciente con historia previa de trastorno mental no necesariamente consulta por razones psiquitricas y puede estar acudiendo al servicio de urgencias por cualquier otra razn. Por lo tanto, es importante atender al paciente sin ideas preconcebidas. Cules son las expectativas del paciente? Por ejemplo, un paciente psiquitrico puede consultar por efectos secundarios de la medicacin neurolptica (impregnacin) y su expectativa es la de aliviar algn efecto extrapiramidal y, por lo tanto, no requiere ingreso ni remisin a un servicio de psiquiatra, pudiendo ser resuelta la situacin en el servicio de urgencias. La entrevista e historia clnica: Una correcta evaluacin empieza por una historia clnica bien hecha, aunque a veces es difcil de realizar en el contexto de la atencin de urgencias psiquitricas. Se debe documentar: a) Los datos generales del paciente y la informacin completa sobre los acudientes, que incluyen direccin y nmero telefnico. b) El motivo de consulta, tanto del paciente como de los familiares, en palabras textuales. c) La enfermedad actual incluyendo el motivo desencadenante de la consulta de urgencias. d) Los antecedentes y revisin por sistemas, incluyendo antecedentes psiquitricos, medicacin que ha recibido y hospitalizaciones previas. e) No hay que olvidar los antecedentes familiares. f) Examen fsico: estado general y de conciencia, signos de traumatismo fsico, examen

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neurolgico y control de los signos vitales: temperatura, presin arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria. Siempre hay que considerar la posibilidad (y descartarla) de que los sntomas psiquitricos sean secundarios a un proceso orgnico y tener en cuenta datos que orientan hacia una posible etiologa de este tipo, tales como Uso de sustancias psicoactivas. Aparicin repentina de los sntomas. Fluctuaciones en el sensorio. Variaciones de los ciclos circadianos, y Presencia de alucinaciones (sobre todo visuales). g) Valoracin del estado mental, mediante la exploracin de los siguientes aspectos: Percepcin: capacidad de diferenciar entre los estmulos ambientales y las sensaciones percibidas. Ilusiones: falsa interpretacin de elementos reales. Alucinaciones: percepcin sin estmulo real. Conducta, aspecto, caractersticas motoras (lentitud o aceleracin) y forma del habla (tono, volumen y articulacin rpida o lenta). Orientacin: saber quin es, fecha y lugar. Atencin y concentracin: capacidad de seguir relatos y de realizar clculos sencillos. Memoria: recordar hechos del da, comidas, de los das anteriores. Emociones y afectividad: observar la expresin emocional del humor. La afectividad puede ser inapropiada, lbil, disfrica o fra /atenuada. Hay que observar la congruencia de la afectividad expresada y el humor observado. Pensamiento: contenido (delirios de persecucin o de referencia) y curso (acelerado, lento, disgregado). Capacidad de insight: posibilidad de reconocer sus propios problemas mentales. La atencin de urgencias, concebida como la hemos descrito, permite un tamizaje adecuado de la situacin del paciente, que muchas veces puede evitar la hospitalizacin y permite ofrecer alternativas ms adecuadas. Objetivos de la evaluacin a) Establecer un diagnstico, un tratamiento, un pronstico y una posible etiologa. b) Determinar las capacidades del paciente y de la familia para colaborar en el tratamiento. c) Identificar factores de tipo social, familiar y econmico que sean importantes en el momento de tomar decisiones. d) Tomar decisiones: interconsulta a otro profesional, remisin a otro nivel de atencin, inicio de medicacin, tratamiento de enfermedades mdicas o dar de alta. Hay una controversia importante en relacin con la realizacin de exmenes de laboratorio en pacientes psiquitricos. Se puede argumentar que no todos los pacientes psiquitricos requieren este tipo de pruebas. Los pacientes con enfermedad psiquitrica conocida generalmente no las necesitan. Sin embargo, aquellos pacientes que presentan sntomas psiquitricos nuevos pueden necesitar exmenes de laboratorio e imgenes diagnsticas. Por ejemplo, pacientes con fiebre y aparicin por primera vez de sntomas psiquitricos necesitan TAC cerebral y puncin lumbar para descartar una posible meningitis. Un mtodo para resolver algunas de las dificultades en la evaluacin de pacientes psiquitricos en los servicios de urgencias es el uso de guas. La aplicacin de guas reduce tanto el nmero de pruebas realizadas como el costo de estas. La atencin de emergencias en psiquiatra permite tener guas accesibles, prcticas y orientadas a problemas de mayor prevalencia en nuestro medio y que sean de utilidad para aquellos que manejan este tipo de urgencias. Esta seccin contiene guas de cmo evaluar y manejar dichas urgencias y cmo actuar de manera adecuada.

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Un mdico de urgencias debe estar en capacidad de ofrecer evaluacin psiquitrica, intervencin en crisis, estabilizacin urgente de comportamientos inadecuados, tratamiento mdico y observacin breve. La opinin de los pacientes Los pacientes, de manera repetida, enfatizan en la importancia de ser tratados con respeto, que se hable con ellos, que se les escuche y se les involucre en las decisiones sobre el tratamiento. Tambin piden uso de medicamentos orales y no tanto parenterales. Algunos estudios muestran que un quinto de los pacientes atribuyen su bsqueda del servicio de urgencias a la falta de acceso a servicios de salud mental en su comunidad o en su paquete de aseguramiento. Es interesante observar tambin en las encuestas realizadas que los pacientes generalmente no rechazan la medicacin de manera categrica. La mitad dice que quieren medicacin, y un nmero similar indica los beneficios de la medicacin, aunque algunos se quejan de la administracin forzada y de los efectos secundarios indeseables. Los pacientes prefieren las benzodiazepinas y sealan los neurolpticos como la opcin menos agradable. Entre las recomendaciones claves de los pacientes estn el desarrollo de alternativas de atencin de urgencias psiquitricas diferentes a los servicios de urgencias tradicionales, ambientes fsicos de espera y atencin ms confortables, mejorar el entrenamiento del equipo de urgencias para lograr un tratamiento ms humano y centrado en el paciente, la bsqueda de mayor colaboracin entre mdicos y pacientes y la calidad de la oferta de planes de tratamiento y de seguimiento. Una vez que se ha superado el peligro agudo por medio de la atencin de urgencias, viene la atencin en crisis, materia de otro captulo de estas guas. Por otra parte, la salud mental se est convirtiendo en un aspecto central para las emergencias complejas en salud pblica, es decir, un sistema de salud que ofrezca mdicos de urgencias apropiadamente entrenados y apoyados que puedan dar una buena atencin en salud mental y que esta sea costo efectiva, costo eficiente y costo eficaz. Esto requiere disponer de abordajes estandarizados para el monitoreo y evaluacin de resultados de las actividades relacionadas. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Aponte Gonzlez R. Protocolo de manejo en urgencias. Instituto Colombiano del Sistema Nervioso. Clnica Montserrat. 2005. 2. Allen M. et al. What do consumers say they want and need during a psychiatric emergency? Journal of Psychiatric Practice; 9:39-58. 3. Boyra A, Moneo F, Ozamiz N. Factores en la orientacin de las urgencias psiquitricas: experiencia en un servicio privado. Advances in relational mental health. Vol. 6, nm. 2 Julio 2007. 4. Mollica R et al. Mental health in complex emergencies. The Lancet 2004; 364:2058-67. 5. Pere Bonet Dalmau. Urgencias psiquitricas en el medio rural. Criterios de actuacin. Psiquiatra y Atencin Primaria, Abril 2000, Volumen 1 Nmero 2. 6. Sadock B, Sadock V, Comprehensive textbook of psychiatry. Lippincott Williams & Wilkins. Eighth edition. 2005.

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INTERVENCIN EN CRISIS
Jos A. Posada Villa, MD Grupo de Emergencias y Desastres Ministerio de la Proteccin Social

INTRODUCCIN

n el transcurso de la vida de todos los seres humanos se pueden presentar varios tipos de crisis: las llamadas crisis del desarrollo, que son consideradas procesos normales del proceso de maduracin de la persona (por ejemplo, las crisis de la adolescencia, la salida del hogar, el inicio de la vida de pareja). Hay otras situaciones de crisis que son personales, tales como la muerte de un ser amado o haber sufrido una violacin, un atraco, una agresin fsica severa, una separacin de pareja. Un tercer grupo tiene su origen en emergencias o desastres tales como una inundacin, una erupcin volcnica, un huracn o un terremoto. En los momentos de crisis, la persona siente que no hay salida al problema y la nica opcin es a travs del apoyo y la opinin objetiva de otra persona. Si la crisis es muy grande y se da en el contexto de un trastorno psiquitrico, es preciso una evaluacin y manejo especializado. Una caracterstica fundamental en muchas situaciones de crisis es la gran motivacin que tiene el

paciente. Generalmente, nadie tiene que convencerlo de que acepte ayuda; por el contrario, en la mayora de los casos la busca de manera activa. El hecho de que se sienta incapaz de hacer frente a la situacin lo hace sentir desamparado como un nio y la tendencia es considerar a quien lo ayuda como figura paterna sobrestimando su capacidad y dotndolo de poderes curativos mgicos. En este estado, el paciente es muy crdulo y acepta de manera muchas veces sin ninguna duda los poderes del terapeuta. Esto facilita mucho la relacin mdico-paciente. DEFINICIN Una crisis puede ser definida como un perodo de desequilibrio emocional que resulta de una situacin o evento peligroso, que es problemtico y que no puede ser solucionado utilizando los mecanismos que tradicionalmente ha utilizado la persona para dar solucin a los problemas. As como se afirma que no existen enfermedades, sino enfermos, lo mismo podemos decir de la repuesta a las crisis. Las personas afrontan de manera singular los diferentes tipos de crisis y en

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esto influyen aspectos como el perfil de personalidad, los antecedentes vitales y el ambiente fsico, mental y social de su entorno. Se puede afirmar que el denominador comn de todas las tcnicas psicoteraputicas en el manejo de las crisis es que elevan el nivel de esperanza de un paciente anteriormente desesperado, y una de las cosas que puede devolver la esperanza a un paciente es ofrecerle ayuda inmediata. La intervencin en crisis tiene dos formas: La primera son los llamados primeros auxilios mentales como ayuda inmediata para restablecer la homeostasis y la capacidad de adaptacin emocional. Por lo general, es la intervencin que hacen personas no especializadas en los primeros momentos de la crisis. La segunda es la intervencin del profesional de la salud o del especialista como manejo de la urgencia psiquitrica. PREVALENCIA La situacin del pas hace que los eventos traumticos y las situaciones de crisis abunden en nuestro medio y tengan una alta prevalencia. Cada da miles de personas confrontan eventos crticos que son traumticos y que no estn en capacidad de resolver por s mismas y buscan ayuda en los servicios de urgencias del sistema de salud. OBJETIVO Generalmente, al resolver una crisis, el individuo intenta: a) Disminuir o modificar un problema. b) Resignarse a lo ocurrido y tratar de manejar el estrs resultante. La meta de una intervencin en crisis en el servicio de urgencias es resolver los problemas ms importantes utilizando intervenciones focalizadas y dirigidas con la intencionalidad de que el paciente desarrolle nuevas formas de afrontamiento de las situaciones que sean ms adaptativas y busca ayudar a la persona para que pueda detectar y utilizar habilidades que le permitan sobrevivir al recuperar y mantener el equilibrio psicolgico. FACTORES PREDICTORES Existen algunos factores que permiten predecir en alguna medida la intensidad de las reacciones psicolgicas: Grado de madurez emocional. Edad. Estado civil. Redes sociales. Experiencias exitosas en situaciones similares. Estrs ambiental. CARACTERSTICAS DE UNA PERSONA EN CRISIS Se siente muy confundida, estresada y miedosa. Percibe el evento precipitante como algo muy importante. Tiene un alto nivel de malestar subjetivo. Aparentemente es incapaz de afrontar la situacin con sus capacidades normales. ETAPA DE REACCIN ANTE LA CRISIS Se refiere a la etapa aguda que sigue inmediatamente despus de un evento peligroso; por ejemplo, un intento de suicidio o una violacin. Durante esta fase pueden ocurrir reacciones fsicas y comportamentales: las ms frecuentes son ansiedad, hostilidad, insomnio, problemas de atencin que a su vez afectan la memoria, disminucin en la capacidad de pensar con claridad para tomar decisiones, irritabilidad, sentimientos de culpa y consumo de alcohol y sustancias ilcitas. Las crisis disminuyen la autoestima y producen depresin.

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Es muy importante esta etapa, porque es el momento en el que generalmente el paciente busca ayuda y el momento en el cual la intervencin en crisis puede ser ms efectiva. Adems, se debe tener en consideracin que una intervencin en crisis es una oportunidad con implicaciones muy importantes en el futuro de la persona. El desenlace de una crisis puede ser muy positivo o, por el contrario, catastrfico. Con la intervencin en crisis se busca la resolucin de la crisis, el crecimiento personal y la prevencin de trastornos mentales. La intervencin en crisis puede disminuir la rabia y el miedo inmediatos y a la vez ofrece apoyo, esperanza y nuevos caminos de crecimiento y superacin. Para ayudar a una persona en situacin de crisis se requiere ser sensible, con habilidades para la escucha activa y con capacidad de empata (la capacidad de meterse en los zapatos del otro). UTILIDAD DE LA INTERVENCIN EN CRISIS Proporciona apoyo y oportunidad de expresarse. Brinda apoyo social. Genera esperanza. Convierte la crisis en una oportunidad de crecimiento y aprendizaje en el desarrollo de la persona. INTERVENCIN EN CRISIS La intervencin en crisis no significa sustituir al profesional en salud mental. Se trata de establecer una rpida relacin con la persona en situacin de estrs, determinar la causa del problema y proponer una solucin razonable y prctica. Para que sea til la intervencin en crisis, se debe hablar el lenguaje de la persona, de tal manera que comprenda rpidamente lo que intentamos hacer y as brindar una verdadera ayuda. Sin embargo, ninguna palabra es apropiada para todos los pacientes en situaciones similares. Por ejemplo, a los familiares de un paciente con intento de suicidio es posible que les sea til que se les hable del componente gentico del problema y que esto los alivie. En cambio, a otros les puede producir tristeza o ansiedad al ver que es un elemento sobre el cual no tienen control, y es posible que otros se beneficien ms bien de una explicacin sobre la dinmica familiar que est afectando a la persona. Para lograr una conversacin efectiva se debe: Garantizar una cierta privacidad digna y crear una atmsfera de alianza, comodidad y ayuda real en la resolucin del problema. Establecer objetivamente la causa del estrs de la persona y discutirlo activamente con ella. EL PROCESO (modificado de Roberts) 1. Planear y realizar una evaluacin (que incluye letalidad, peligrosidad para s mismo y para los dems y necesidades psicosociales inmediatas). 2. Hacer contacto psicolgico y establecer relacin de manera rpida (esto incluye respeto y aceptacin). 3. Definir y establecer la gravedad del problema. 4. Explorar los sentimientos y emociones. 5. Proponer y explorar alternativas. 6. Acompaamiento en la toma de decisiones de planes concretos. 7. Promover la sensacin de autocontrol. 8. Desarrollar y formular un plan de accin. 9. Establecer un plan de seguimiento y llegar a acuerdos. LO QUE NO SE DEBE HACER 1. No muestre ansiedad. Esta se transmite fcilmente. 2. No presione a la persona a que se exprese.

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3. No ofrezca respuestas. Es ms importante facilitar la reflexin. 4. No insista en los aspectos negativos. 5. No confronte al paciente si cree que este se va a sentir agredido. 6. No espere resultados inmediatos. 7. No d sermones. 8. No anime a hacer cosas que estn contra la dignidad o la libertad. 9. No muestre pesar o lstima. 10. No se deje afectar por la rabia o agresividad del paciente. 11. No haga promesas que no pueda cumplir. 12. No trate de hacer interpretaciones psicolgicas. 13. No tema pedir ayuda o hacer remisin a un nivel especializado si lo considera conveniente. LA FAMILIA EN LAS CRISIS Las crisis son un asunto familiar. Por lo tanto, las intervenciones en crisis exigen un enfoque centrado en la familia. Muchas veces, cuando el mdico se dirige a la familia como paciente, la persona se ve aliviada de su sentimiento de culpa por el problema global de la familia. Adems los familiares se pueden motivar a colaborar, cosa que es de gran valor teraputico para el paciente. USO DE MEDICAMENTOS El alivio sintomtico del sufrimiento mediante medicamentos muchas veces puede interferir en procesos que requieren resolucin consciente de la situacin. Sin embargo, en ocasiones, la ansiedad y el insomnio puede crear un crculo vicioso agotador y en estos casos puede estar indicado un ansioltico antes de acostarse. Esta medicacin en dosis adecuadas suele proporcionar un sueo reparador y si se hace a la dosis adecuada y por el tiempo adecuado, rara vez el paciente desarrolla dependencia. Si el paciente acude solo al servicio de urgencias, debe darse aviso a los servicios sociales disponibles para que le brinden acompaamiento y seguimiento. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Burbano C, Gmez P. Ministerio de Salud Cruz Roja Colombiana. Manual de Primeros Auxilios Mentales. 1996. 2. Caldern Ocampo JH. La salud mental en los desastres. Cruz Roja Colombiana. 2002. 3. Cohen R, Ahearn F. Manual de salud mental para vctimas de desastres. Organizacin Panamericana de la Salud. Harla S. A. 1989. 4. Cruz Roja Colombiana. Apoyo psicosocial, segunda edicin. 2005. 5. Everly G. Five Principles of crisis intervention: reducing the risk of premature crisis intervention. International Journal of Emergency Mental Health 2000; 2:1-4. 6. Proteccin de la salud mental en emergencias y desastres. www.paho.org/spanish/ped/ saludm.htm 7. Roberts AR. Crisis intervention handbook: assessment, treatment, and research. Oxford University Press, 2000. 8. Sadock B, Sadock V. Comprehensive textbook of psychiatry. Lippincott Williams & Wilkins. Eighth edition. 2005.

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DELIRIO
Ana Milln Camargo, MD Seccin de Psiquiatra Clnica Reina Sofa Bogot, Colombia

DEFINICIN e entiende por delirio un sndrome caracterizado por alteraciones graves en el curso, velocidad y contenido del pensamiento y que adems incluye alteraciones de la conciencia, alteraciones de la cognicin (pensamiento, percepcin y memoria), dificultades de la orientacin, cambios en la actividad motora y en el ciclo sueo-vigilia. El delirio se presenta con frecuencia en pacientes hospitalizados, ya sea como consecuencia de lesiones cerebrales previas que se exacerban durante la hospitalizacin, como resultado de la privacin de sueo, por exposicin a medicamentos con efectos adversos sobre la cognicin, por el manejo del estrs o como consecuencia de la enfermedad que por s misma puede inducir las alteraciones descritas. Se calcula que en pacientes en estado crtico el delirio se presenta hasta en 60% a 85% de los pacientes en ventilacin mecnica, en 60% de los ancianos hospitalizados y en 45% de los pacientes con alteraciones cognitivas.

CUADRO CLNICO El delirio clsicamente ha sido visto como un cuadro caracterstico de agitacin psicomotora, taquipsiquia, alteraciones en la percepcin que incluyen ilusiones y alucinaciones que pueden ser visuales, auditivas, gustativas o tctiles. Puede haber ideas delirantes con contenido persecutorio, as como desorganizacin y fragmentacin del pensamiento. En la memoria se presenta alteracin del registro, de la retencin y del recuerdo, y pueden existir confabulaciones. Hay dificultades para enfocar, mantener y cambiar la atencin. En el examen motor se encuentran dos tipos de delirio, el hiperactivo y el hipoactivo. El primero cursa con aumento de la actividad motora, alucinaciones, irritabilidad, inquietud, delirios, taquilalia. El delirio hipoactivo cursa con disminucin de la actividad motora, somnolencia, apata, letargo, confusin y bradilalia. En cuanto al sueo, suele haber insomnio mixto (de conciliacin y reconciliacin), el paciente duerme a intervalos cortos y puede llegar a invertir el ciclo circadiano (tabla 1).

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Tabla 1. Signos y sntomas de delirio Dficits cognitivos difusos
Atencin Orientacin (espacio, tiempo y persona) Memoria (corto y largo plazo, verbal y visual) Habilidad visoconstruccional Funciones ejecutivas

Curso temporal
Inicio agudo o abrupto Fluctuacin de la severidad de los sntomas en las 24 horas Usualmente reversible Sndrome subclnico puede preceder o continuar

Psicosis
Alteraciones perceptuales (especialmente visuales), ilusiones, alucinaciones Delirios (paranoide y poco esctructurado) Alteracin del pensamiento (tangencialidad, circunstancialidad, prdida de las asociaciones) Alteraciones del ritmo sueo-vigilia Sueo fragmentado en las 24 horas Inversin del ritmo de sueo Somnolencia Conducta psicomotora Hiperactividad Hipoactividad Mixta Deterioro del lenguaje Dificultad para encontrar las palabras, disnomia, parafasia Disgrafa Alteraciones del contenido semntico Afasia expresiva o receptiva en formas severas Afecto lbil o alterado Humor incongruente con el contexto Ira e irritabilidad Depresin Labilidad (cambios rpidos del nimo)
Tomada de Levenson JL. Textbook of Psychosomatic Medicine. The American Psychiatric Publishing. Virginia, 2005.

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ETIOLOGA - POR ENFERMEDAD MDICA GENERAL Se debe establecer si existe una enfermedad mdica de base y si el delirio se relaciona con ella, por lo cual se requiere adecuada evaluacin. Trastornos del sistema nervioso central Trauma craneoenceflico. Convulsiones. Estado postictal. Enfermedad vascular. Enfermedad degenerativa. Meningitis. Encefalitis. Hemorragia subaracnoidea. Enfermedad metablica Falla renal. Falla heptica. Anemia. Hipoxia. Hipoglucemia. Deficiencia de tiamina. Diabetes. Desequilibrio hidroelectroltico. Tirotoxicosis. Exceso de corticoides (endgenos y exgenos). Hiperparatiroidismo. Enfermedades cardiopulmonares Infarto de miocardio. Falla cardiaca congestiva. Arritmia cardiaca. Shock. Falla respiratoria. Neumona Enfermedades sistmicas Intoxicacin o abstinencia por sustancias. Infeccin, septicemia y bacteremia. Neoplasias. Postoperatorios. - USO O ABSTINENCIA DE SUSTANCIAS Las sustancias incluyen agentes con y sin propiedades psicoactivas. Drogas de abuso Alcohol. Anfetaminas. Cannabis. Cocana. Inhalantes. Opioides. Sedativos-hipnticos. Medicamentos Anestsicos. Analgsicos. Agentes antiasmticos. Anticonvulsionantes. Antihistamnicos. Hipotensores y medicaciones cardiovasculares. Antimicrobianos. Antiparkinsonianos. Corticosteroides. Medicamentos gastrointestinales. Relajantes musculares. Inmunosupresores. Litio.

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Toxinas Anticolinesterasa. Insecticidas organofosforados. Monxido de carbono. Dixido de carbono. - MLTIPLES: ETIOLOGAS Especialmente en ancianos y en enfermos crticos, el delirio puede tener mltiples etiologas; el 56% de los pacientes ancianos con delirio tiene una causa nica y probable; el restante 44% tiene un promedio de 2,8 etiologas por paciente. Los pacientes ancianos tienen mayor predisposicin para presentar delirio, puede ocurrir en 15 a 50% de los individuos mayores de 65 aos. - ETIOLOGAS NO ESPECIFICADAS Ocasionalmente no aparece una causa clara. Puede haber casos en que se desconozca la ingestin de alguna sustancia o bien que haya una causa muy rara, como coagulacin intravascular diseminada (CID). EVALUACIN DEL PACIENTE CON DELRIUM Estado fsico Historia. Examen fsico y neurolgico. Revisar signos vitales y registro anestsico si es postoperatorio. Revisar los registros mdicos. Revisar medicaciones y correlacionar con cambios de conducta. Estado mental Entrevista. Test cognoscitivos. Pruebas de laboratorio Qumica: glucemia, electrolitos, BUN, creatinina, albmina, funcin heptica. Hemograma. Electrocardiograma. Radiografa de trax. Gases arteriales. Uroanlisis. PRUEBAS ADICIONALES (SEGN OPININ MDICA) Urocultivo. VDRL, metales pesados en sangre, niveles de Vitamina B12, cido flico, ANAS, porfirinas en orina, amonemia, VIH. Hemocultivos. Niveles de medicamentos en sangre (digoxina, teofilina, fenobarbital). Puncin lumbar. TAC cerebral o RM cerebral. Electroencefalograma. TRATAMIENTO A pesar de que en la literatura existen mltiples estudios con respecto al diagnstico, manejo y pronstico del delirio, bsquedas sistemticas (en las literaturas) como las descritas en la base de datos de Cochrane no permiten llegar a un consenso sobre el tratamiento ms adecuado con base en la evidencia para los pacientes con delirio. Por lo tanto, el manejo general que a continuacin se presenta contina siendo la mejor aproximacin teraputica a la enfermedad y su comportamiento. CUIDADO GENERAL 1. Monitorizar signos vitales, lquidos y oxigenacin. 2. Eliminar medicaciones no necesarias. 3. Evitar la adicin de varias medicaciones al mismo tiempo.

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4. Identificar fuentes de dolor. 5. Tomar slo las muestras de laboratorio necesarias. TRATAMIENTO DE LA CAUSA 1. Hipoglucemia: 50 ml de glucosa al 50% IV. 2. Hipoxia o anoxia: oxgeno inmediato. 3. Hipertensin severa: manejo de emergencia hipertensiva. 4. Abstinencia de alcohol: benzodiazepinas (diazepam, alprazolam, lorazepam), tiamina, glucosa, magnesio, vitaminas (cido flico y complejo B). 5. Desequilibrio hidroelectroltico: manejo especfico. TRATAMIENTO FARMACOLGICO 1. Haloperidol 2 mg a 5 mg IV cada 30 minutos hasta suspensin de sntomas. Dosis mxima: 30 mg/da. Monitorizacin por ECG. 2. Otros antipsicticos: olanzapina, risperidona, quetiapina. 3. Benzodiazepinas: lorazepam 1-6 mg/da o alprazolam 0.25- 1 mg/da. No usar como nico tratamiento, excepto en abstinencia de alcohol o de benzodiazepinas. 4. Evitar el uso de narcticos, excepto en dolor muy grave. 5. Evitar el uso de anticolinrgicos. MANEJO MEDIOAMBIENTAL 1. Garantizar la seguridad del paciente: permanecer acompaado las 24 horas del da; de ser necesario, inmovilizar, vigilar riesgo de cada y autoagresin. 2. Evitar estmulos medioambientales fuertes, poner msica suave. 3. Orientacin: poner a la vista del paciente un calendario y un reloj que le sean familiares e instruir a la familia sobre orientarlo continuamente (decirle dnde est y la fecha). 4. Permitirle fotos de familiares y objetos conocidos en la habitacin. En el da permitir luz natural (ventana con cortinas abiertas), y en la noche, una luz muy suave para reducir la ansiedad. 5. Instruir a enfermera sobre este manejo. 6. Permitir la presencia continua de un familiar cercano. 7. Evitar los traslados (realizar los procedimientos en la habitacin, de ser posible). 8. Evitar tener en la misma habitacin otros pacientes con delirio. 9. Evitar elementos en la habitacin con los que el paciente pueda hacerse dao (por ejemplo, cuchillas de afeitar). 10. Maximizar la continuidad del equipo profesional. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Aldemir M, Ozen S, Kara IH, et al. Predisposing factors for delirium in the surgical intensive care unit. Crit Care 2001; 5:265-70. 2. Bostwick JM. The many faces of confusion. Timing and collateral history often hold the key to diagnosis. Postgrad Med 2000; 108:60-2, 65-6, 71-2. 3. Britton A, Russell R. Withdrawn: multidisciplinary team interventions for delirium in patients with chronic cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev 2007; (2):CD000395. 4. Cano CA. Delirium. Universitas Mdica 2002; 43:82-9. 5. Casarett DJ, Inouye SK. Diagnosis and management of delirium near the end of life. Ann Intern Med 2001; 135:32-40. 6. Elie M, Rousseau F, Cole M, et al. Prevalence and detection of delirium in elderly emergency department patients. CMAJ 2000; 163:97781. 7. Han L, McCusker J, Cole M, et al. Use of medications with anticholinergic effect predicts clinical severity of delirium symptoms in older

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medical inpatients. Arch Intern Med 2001; 161:1099-105. 8. Inouye SK, Foreman MD, Mion LC, et al. Nurses recognition of delirium and its symptoms: comparison of nurse and researcher ratings. Arch Intern Med 2001; 161:2467-73. 9. Inouye SK, Schlesinger MJ, Lydon TJ. Delirium: a symptom of how hospital care is failing older persons and a window to improve quality of hospital care. Am J Med 1999; 106:565-73. 10. Lawlor PG, Fainsinger RL, Bruera ED. Delirium at the end of life: critical issues in clinical practice and research. JAMA 2000; 284:2427-9. 11. Martin E, Calvo E, Garca J. Delirium: diagnstico y tratamiento. Revista de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional 1999; 47:163-70. 12. McCusker J, Cole M, Abrahamowicz M, et al. Delirium predicts 12-month mortality. Arch Intern Med 2002; 162:457-63. 13. Meagher DJ. Delirium: optimising management. BMJ 2001; 322:144-9. 14. Tabet N, Howard R. Optimising management of delirium. Patients with delirium should be treated with care. BMJ 2001; 322:1602-3. 15. Tullmann DF. Assessment of delirium: another step forward. Crit Care Med 2001; 29:1481-3. 16. Ropper AH, Brown RH. Adams and Victors Principles of Neurology. 5th Edition. Boston. McGraw-Hill Professional, 2005. 17. Sadock BJ, Alcott V. Sinopsis de psiquiatra. 9a. edicin. Barcelona. Waverly Hispnica S. A., 2004. 18. Levenson JL. Textbook of Psychosomatic Medicine. The American Psychiatric Publishing. Virginia, 2005. 19. Wise MG, Rundell JR. Textbook of Consultation-Liaison Psychiatry. Psychiatry in the Medically Ill. 2nd edition. Washington DC. American Psychiatric Association, 2005. 20. Pun BT, Ely FW. The importance of diagnosing and managing ICU delirium. Chest, 2007; 132:624-36.

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ALGORITMO MANEJO DEL DELIRIO

DELRIUM

HISTORIA CLNICA

TOMAR LABORATORIOS

DETERMINAR CAUSA

Manejo de la causa

MEDIDAS GENERALES

MEDIDAS FARMACOLGICAS

Evitar uso de narcticos anticolinrgicos

Lorazepam 1- 6 mg IV

Haloperidol 2 -5 mg IV

Otros antipsicticos IV

Risperidona 0,5-3 mg

Quetiapina 12,5 -50 mg

Olanzapina 5 -10 mg

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TRASTORNO DE PNICO
Ana Milln Camargo, MD Seccin de Psiquiatra Clnica Reina Sofa Bogot, Colombia

l miedo y la ansiedad son reacciones normales a situaciones estresantes durante la vida. Sin embargo, el trastorno de pnico es diferente, ataca sin razn, causando episodios repentinos de miedo y ansiedad junto con sntomas fsicos. Estos ataques suelen ocurrir sin aviso previo y al pasar el tiempo, la persona desarrolla un miedo constante a tener dichos ataques de pnico. DEFINICIN El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) define ataque de pnico como un tipo de ansiedad especial cuya duracin suele ser breve. El paciente consulta porque siente que se muere, utiliza expresiones tales como no puedo respirar, siento que me muero, esto es el final, Oh! Dios, me voy. Se caracteriza por un perodo discreto de intenso miedo o malestar en el cual hay cuatro o ms de los siguientes sntomas:

- - - - - - -

Sudoracin. Temblor. Sensacin de ahogo. Dolor precordial. Sensacin de mareo, desequilibrio o desmayo. Despersonalizacin. Miedo de perder el control o de volverse loco.

Tres ataques de pnico en un perodo de un mes configuran un trastorno de pnico que requiere tratamiento y se puede acompaar o no de agorafobia, que es definida en el DSM-IV como un tipo especial de ansiedad que se despierta en lugares o situaciones en donde es difcil escapar o en las cuales no hay disponibilidad de ayuda ante la posibilidad de tener un ataque de pnico, ya sea inesperado o anticipado. EPIDEMIOLOGA Se presenta con mayor frecuencia en mujeres; sin embargo, no hay diferencia entre personas de

Palpitaciones o taquicardia.

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diferente origen tnico, econmico y geogrfico. Por lo general, comienza cuando el paciente tiene alrededor de 20 aos. Suele aparecer despus de una situacin estresante. En la mayora de los casos, las personas no pueden relacionar su primer ataque con ninguna situacin de su vida. Segn el Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos (NIMH) ms de 3 millones de estadounidenses sufrirn de trastorno de pnico en algn momento de sus vidas. Existe un componente gentico por el que a menudo varios miembros de una familia sufren trastorno de pnico. Las personas con trastorno de pnico tambin son propensas a sufrir otras enfermedades como la depresin, abuso de alcohol o drogas. De hecho, ms de la mitad de estas personas sufrirn depresin por lo menos una vez en sus vidas. DIAGNSTICO Se recomienda hacer el diagnstico de trastorno de pnico con o sin agorafobia de acuerdo con los criterios del DSM-IV. A. Los siguientes criterios en forma obligatoria: ataques de pnico recurrentes e inesperados. Al menos uno de los ataques ha sido precedido en el siguiente mes por uno o ms de los siguientes eventos: a. Preocupacin persistente de sufrir otro ataque. b. Preocupacin por las implicaciones o las consecuencias del ataque. c. Cambios significativos en el comportamiento relacionados con el ataque. B. Ausencia o presencia de agorafobia. C. Los ataques de pnico no son debidos a efectos fisiolgicos del uso de sustancias o a una condicin mdica general como el hipertiroidismo. Segn su intensidad el trastorno de pnico puede ser: Leve: un solo episodio aislado. Moderado: cuando no hay comorbilidad asociada o disfuncin importante en las reas social, laboral o personal. Severo: cuando hay comorbilidad y disfuncin importante. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Debido a que el ataque de pnico no solo es la manifestacin del trastorno de pnico, sino tambin de varias condiciones mdicas generales y de consumo de sustancias, se recomienda explorar otras posibilidades (tablas 1 y 2). Tabla 1. Diagnstico diferencial orgnico del trastorno de pnico
Enfermedades cardiovasculares Anemia Angina Insuficiencia cardiaca congestiva Hiperactividad -adrenrgica Hipertensin Prolapso de vlvula mitral Infarto del miocardio Taquicardia auricular paradjica Enfermedades pulmonares Asma Hiperventilacin Embolia pulmonar Enfermedades neurolgicas Enfermedad cerebro vascular Epilepsia Enfermedad de Huntington Enfermedad de Mniere Migraa Esclerosis mltiple Ataque isqumico transitorio Tumor Enfermedad de Wilson
Contina

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Enfermedades endocrinas Enfermedad de Addison Sndrome carcinoide Sndrome de Cushing Diabetes Hipertiroidismo Hipoglicemia Hipoparatiroidismo Trastornos menopusicos Feocromocitoma Sndrome premenstrual Intoxicaciones Anfetamina Nitrito de amilo Cocana Alucingenos Marihuana Nicotina

Abstinencia a frmacos/drogas Alcohol Antihipertensivos Opiceos y opioides Sedantes-hipnticos Otras entidades Anafilaxia Deficiencia de vitamina B12 Alteraciones electrolticas Intoxicacin por metales pesados Infecciones sistmicas Lupus eritematoso sistmico Arteritis temporal Uremia
Tomada de Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry. Volumen I. 7a Edicin. New York. Lippincott Williams and Wilkins 2004.

Tabla 2. Sustancias que pueden causar ansiedad


CLASE Andrgenos Inhibidores de angiotensina Nandrolona Captopril Lisinopril Atropina Anticolinrgicos Benzotropina Diciclomina Hiocinamina Inhibidores de recaptacin de serotonina Antidepresivos Bupropion Agentes tricclicos Antiemticos Procloperacina Prometacina
Contina

EJEMPLO

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CLASE Antimigraosos Agentes antimicobacterianos Antineoplsicos Antipsicticos Sumatriptan Naratriptan Isoniacida Vinblastina Ifosfamida Haloperidol Aciclovir Didanosina Antivirales Foscarnet Ganciclovir Efavirenz Agonistas -adrenrgicos Canabinoides Albuterol

EJEMPLO

Metaproterenol Dronabinol Lidocana

Antiarrtmicos clase I

Procainamida Quinidina

Corticoides

Prednisona Metilprednisolona Carbidopa-levodopa

Agentes dopaminrgicos

Amantadina Pergolide Estrgenos conjugados

Estrgenos

Etinil estradiol Levonorgestrel

Activadores de la hormona estimulante Leuprolide de gonadotropina Cimetidina Antagonistas de receptor H2 Famotidina Nizatidina Interferones Interferon a y
Contina

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CLASE Metilxantinas Cafena Teofilina Efedrina Simpaticomimticos Epinefrina

EJEMPLO

Fenilefrina nasal Pseudoefedrina Indometacina

AINE

Naproxeno Salicilatos

Opiceos Antagonistas opioides Progestgenos Procinticos Psicoestimulantes

Meperidina Naltrexona Acetato de medroxiprogesterona Noretindrona Metoclopramida Metilfenidato Dextroanfetamina Barbitricos (abstinencia)

Sedantes-hipnticos

Alcohol (abstinencia) Benzodiazepinas (abstinencia)

Tomada de Levenson JL. Textbook of Psychosomatic Medicine. First Ed. Washington. American Psychiatric Publishing, Inc 2005.

TRATAMIENTO Los ataques de pnico son eventos psicolgicos que con frecuencia impulsan a la persona a buscar atencin mdica. Dentro de las modalidades teraputicas que han demostrado ser efectivas en el tratamiento del trastorno de pnico incluyen la psicoterapia cognitiva y la farmacoterapia. Dentro de esta ltima, los antidepresivos y las benzodiacepinas han demostrado ser tiles.

Paso 1. Iniciar el tratamiento con inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS). Ejemplo: fluoxetina 20 mg/da + psicoterapia por 12 semanas. Es importante recordar que si se usan ISRS solamente, puede exacerbarse el cuadro ansioso en las primeras semanas. Paso 2. Si la respuesta es insuficiente, cambiar por antidepresivos tricclicos. Ejemplo: imipramina 75 mg/da + psicoterapia por 12 semanas.

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Paso 3. Si la respuesta es insuficiente, cambiar de ISRS a antidepresivos tricclicos o viceversa + alprazolam u otra benzodiacepina por 12 semanas. Paso 4. Si la respuesta es insuficiente agregar inhibidores de la monoamino oxidasa (ejemplo: moboclemida 300 mg a 600 mg/da), ISRS y noradrenalina. Combinacin de ISRS y noradrenalina. Combinacin de ISRS y antidepresivos tricclicos. Acido valproico o carbamazepina.

Tabla 3. Rango de dosis de los ISRS


ISRS Citalopram Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina Escitalopram Rango de dosis (mg/da) 20 - 60 10 - 80 50 - 300 20 - 50 50 - 200 10 20

Tomada de Jufe G. Psicofarmacologa Prctica. 1 Edicin. Buenos Aires. Polemos 2001.

Tabla 4. Dosis de antidepresivos tricclicos


Medicamento Imipramina Clorimipramina Trimipramina Desimipramina Amitriptilina Nortriptilina Dosis (mg/da) 150 - 300 100 - 250 150 - 300 90 - 240 150 - 300 80 - 160

Tomada de Jufe G. Psicofarmacologa Prctica. 1 Edicin. Buenos Aires. Polemos 2001.

Tabla 5. Dosis de benzodiazepinas


Medicamento Alprazolam Clonazepam Diazepam Lorazepam Dosis inicial (mg/da) 0,25 - 0,5 (3 veces al da) 0,25 - 0,5 (2 veces al da) 2 - 5 (2 veces al da) 0,25 - 0,5 (2 veces al da) Dosis de mantenimiento (mg/da) 0,5 - 2 (3 veces al da) 0,5 - 2 (2 veces al da) 5 - 30 (2 veces al da) 0,5 - 2 (2 veces al da)

Adaptada de Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry. Volumen I. 7 Edicin. New York. Lippincott Williams and Wilkins 2004.

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Adems de los medicamentos, se recomienda el uso de la terapia cognitivo-conductual (TCC) tanto individual como grupal, y la psicoeducacin dirigida al paciente y a la familia. La TCC busca cambiar ideas irracionales y creencias que exacerban los sntomas de pnico, mejorando las estrategias de manejo del estrs (actividades de relajacin, retroalimentacin y meditacin) e incrementando las habilidades para resolver problemas, procurando evitar la recada sintomtica y darle un sentido de autocontrol al paciente. Esta faceta del tratamiento es tan importante como el uso de medicamentos porque el trastorno de pnico ha demostrado interferir en la calidad de vida del paciente hasta en un 78%. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Cloos JM. The treatment of panic disorder. Curr Opinion in Psychiatry 2005; 18:45-50. 2. Jufe G. Psicofarmacologa Prctica. 1 Ed. Buenos Aires. Polemos 2001. 3. Levenson JL. Textbook of Psychosomatic Medicine. First Edition. Washington. American Psychiatric Publishing, Inc 2005. 4. Ropper AH, Brown RH. Adams and Victors Principles of Neurology. 8 th Edition. New York. McGraw-Hill 2005. 5. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry. Volumen I. 7 th Edition. New York. Lippincott Williams and Wilkins, 2004. 6. www.healthyminds.org. American Psychiatric Association 2006.

ALGORITMO TERAPUTICO DEL TRASTORNO DE PNICO


TRASTORNO DE PNICO

ISRS + PSICOTERAPIA

S RESPUESTA ATC + PSIC OTERAPIA S RESPUESTA ATC + BZD

NO RESPUESTA

NO RESPUESTA ISRS + BZD

NO RESPUESTA

ATC + ISRS

IMAO

IRSNA

CBZ o AVP

ISRS: Inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina BZD: Benzodiazepinas ATC: Antidepresivos tricclicos IMAO: Inhibidores de la monoaminooxidasa IR SNA: Inhibidores selectivos de serotonina y noradrenalina CBZ: Carbamazepina AVP: cido valproico

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DEPRESIN
Javier Len, MD Seccin de Psiquiatra Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Karen V. Ford Garzn, MD Oficina de Recursos Educacionales FEPAFEM Bogot, Colombia

INTRODUCCIN

a depresin (del latn depressus, que significa abatido, derribado) es un estado de abatimiento e infelicidad, que puede ser transitorio o permanente. Cada ao, el 9,5% de la poblacin estadounidense (aproximadamente, 18,8 millones de adultos) padece de enfermedades depresivas. El costo en trminos econmicos es alto, pero el costo en trminos de sufrimiento es incalculable. Los trastornos depresivos interfieren con el funcionamiento cotidiano del paciente, y causan dolor y sufrimiento no solo a quienes lo padecen, sino tambin a sus familiares. El primer estudio de salud mental en Colombia (2002) se adelant en poblacin urbana, con sujetos entre los 18 y los 65 aos de edad, en 5.526 hogares y 4.544 entrevistas completas de adultos. La prevalencia de trastornos ms frecuentes (alguna vez en la vida) fue para los trastornos de ansiedad, 19,3%, y, para los trastornos afectivos, incluso el trastorno depresivo mayor, de 15%. Especficamente, el episodio depresivo mayor en varones fue de 8,6% y, en mujeres, de 14,9%.

El objetivo del mdico es evaluar la enfermedad, as como realizar un reconocimiento de los factores de riesgo mdicos y socioeconmicos. Adems, es necesario reconocer los diferentes espectros de los trastornos depresivos, as como su seriedad y posibles tratamientos, a pesar de que la mayora de las personas deprimidas no busca tratamiento. La depresin, o trastorno depresivo mayor, es un cuadro clnico que se asocia con prdida de peso, alteraciones de la conducta social e ideas de muerte y suicidio, por lo cual los pacientes que la padecen acuden con frecuencia a los servicios de urgencia, generalmente, llevados por familiares o allegados. Es una alteracin que acompaa a enfermedades graves de base y el mdico general o de urgencias debe conocer sus fundamentos etiopatolgicos para darle un manejo inicial y poder remitir el paciente a cuidados especializados. ASPECTOS HISTRICOS Los griegos, con Hipcrates, describieron el estado de tristeza y lo denominaron melancola (bilis negra); este estado estaba caracterizado por una

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aversin a los alimentos, inmovilidad, insomnio, irritabilidad y desesperanza. La influencia del planeta Saturno haca que el hgado secretara la bilis negra, de esta manera, se daba una explicacin etiolgica al problema. La mana, por otro lado, era ya reconocida como un estado de exaltacin por los griegos; al parecer, Areteo de Capadocia utiliz por primera vez aguas alcalinas (ricas en litio) para su tratamiento. nicamente hasta el siglo XIX, Falret y Baillarger describieron, independientemente, la relacin de alternancia entre mana y depresin en los mismos pacientes. Kraepelin fue quien hizo la separacin de los tres grandes grupos de trastornos que llenaban los manicomios entonces: esquizofrenias (Dementia praecox), demencias y enfermedad maniaco-depresiva. EPIDEMIOLOGA El trastorno depresivo mayor es el ms comn de los trastornos psiquitricos: afecta 10% de los adultos anualmente. De los pacientes que acuden a un servicio primario, 25% tiene un trastorno del nimo; de estos, entre 10% y 15% tiene un trastorno depresivo mayor y de 8% a 10% tienen distimia. La prevalencia a lo largo de la vida del trastorno depresivo mayor es de 10% a 25% para mujeres y de 5% a 12% para hombres (DSM-IV). Durante los ltimos aos, este trastorno ha aumentado su prevalencia en nios y adolescentes con una incidencia mayor de intentos de suicidio; adems, tambin se observa con gran frecuencia en el curso de enfermedades crnicas y terminales. A pesar de la importancia de esta entidad, nicamente la mitad de los pacientes son diagnosticados y tratados. En los ltimos 10 aos se ha estudiado ampliamente la relacin de la depresin y el infarto agudo al miocardio; se sabe que la morbilidad asociada es mayor actualmente en la enfermedad coronaria. El hecho importante es que la presencia de depresin mayor representa un riesgo significativamente alto de nuevos episodios de infarto. En septiembre de 2007 se public el hallazgo de un nmero alto de nuevos infartos en aquellos pacientes que no respondieron al tratamiento farmacolgico de la depresin. Estos estudios permitieron una aproximacin a las complejas interrelaciones entre las dos entidades pero, especialmente, subrayan el vaco de conocimiento que existe sobre todas las alteraciones propias de la fisiopatologa de la depresin y que pueden alterar el curso evolutivo de las entidades concomitantes. FISIOPATOLOGA La etiologa sigue siendo terreno de hiptesis. El hecho de que la depresin se presente en determinadas familias se conoce desde hace 120 aos. El no haberse identificado el mecanismo gentico preciso que subyace al trastorno depresivo mayor impide la validacin completa de las alteraciones en trminos de la interrelacin de neurotransmisores y receptores.

Teora de la alteracin neuroqumica


Se sustenta en los siguientes hechos: 1. Los medicamentos que favorecen la neurotransmisin dopaminrgica, noradrenrgica y serotoninrgica suelen controlar la sintomatologa de la enfermedad y su continuacin por un tiempo pertinente impide las recadas. El papel de la serotonina parece particularmente importante dado que los frmacos que favorecen exclusivamente esta forma de neurotransmisin (por lo menos, primariamente), logran favorecer a cerca del 66% de los pacientes. 2. El hallazgo de que la incidencia de trastorno depresivo mayor sea el doble en el sexo femenino y que dicha diferencia no exista en pacientes prepberes, parece indicar la influencia de la constitucin XX de los cromosomas sexuales y de las hormonas femeninas (particularmente, los estrgenos) en la etiologa del trastorno. 3. Algunos frmacos, como los esteroides corticosuprarrenales, pueden inducir depresin.

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Adems, 75% de los pacientes con trastorno depresivo mayor presentan alteraciones en la prueba de supresin del cortisol plasmtico inducido por la dexametasona. 4. Otros medicamentos que alteran la dinmica de la neurotransmisin (la reserpina, por ejemplo) o la funcin de los ionforos de los receptores de la superficie celular (algunos moduladores del canal de calcio), tambin pueden actuar como desencadenantes de un episodio depresivo. 3. Agitacin o enlentecimiento psicomotor. 4. Fatiga o prdida de energa. 5. Sentimientos de inutilidad o culpa exagerados. 6. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, y 7. Pensamientos recurrentes alrededor de la muerte o ideas de suicidio. B. Que los sntomas no formen parte de un episodio mixto, propio del trastorno bipolar (psicosis maniaco-depresiva). C. Que los sntomas provoquen un malestar clnicamente significativo o un deterioro en las relaciones familiares o sociales, o un menoscabo evidente en el rendimiento laboral o acadmico. D. Que los sntomas no se expliquen por la accin de un medicamento (por ejemplo, interfern) o por la presencia de una enfermedad mdica (por ejemplo, hipotiroidismo). La baja autoestima es comn con la depresin, al igual que los episodios repentinos de ira y falta de placer en actividades que normalmente hacan feliz a la persona, incluso la actividad sexual. Es posible que los nios deprimidos no tengan los sntomas clsicos de la depresin de los adultos. Se deben vigilar, especialmente, los cambios en el rendimiento escolar, el sueo y el comportamiento. Si los padres creen que su hijo podra estar deprimido, vale la pena consultarlo con el mdico. Otras formas comunes de depresin abarcan: Distimia: una forma de depresin ms leve que dura hasta 2 aos. Depresin atpica: depresin asociada a alucinaciones (por ejemplo, escuchar voces que realmente no existen) o delirios (pensamientos irracionales). Depresin posparto. Trastorno disfrico premenstrual: sntomas depresivos que ocurren una semana antes de

Teora neuroevolutiva
Se ha concluido que un marcador importante para el trastorno depresivo mayor es la presencia de un ambiente familiar inadecuado. Se ha identificado igualmente que la prdida de uno de los padres antes de los 10 aos se correlaciona con una incidencia mayor de trastorno depresivo mayor; adems, cerca de la mitad de los primeros episodios de este trastorno han estado precedidos en los 6 meses anteriores por una prdida: ya sea de un ser querido o de un rol. Por el contrario, se observa que lo ms frecuente en los episodios subsiguientes es la ausencia de un evento desencadenante. MANIFESTACIONES CLNICAS Para el diagnstico de trastorno depresivo mayor se requiere la presencia de los siguientes criterios (DSM-IV): A. Que exista durante un periodo no inferior a dos semanas, ya sea un estado de nimo inusualmente bajo o la prdida del inters por todas o casi todas las actividades de la vida cotidiana. Adems, cuatro o ms de los siguientes sntomas: 1. Prdida importante de peso (ms del 5% del peso total en el curso del ltimo mes), motivado por disminucin drstica del apetito. 2. Alteracin del sueo, dificultad para conciliarlo, pero ms frecuentemente, dificultad para mantenerlo con la aparicin de despertar muy frecuente en el amanecer.

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la menstruacin y desaparecen despus de menstruar. Trastorno afectivo estacional: ocurre durante las estaciones de otoo e invierno y desaparece durante la primavera y el verano, probablemente debido a la falta de luz solar. Depresin manaca o trastorno bipolar: la depresin tambin puede ocurrir con manas. En esta afeccin, los estados de nimo estn en un ciclo entre mana y depresin. ETIOLOGA Lo nico demostrable en la etiologa de la depresin es el incremento significativamente estadstico de su presencia en parientes en primer grado de consanguinidad, lo que ha llevado a concluir que se trata de un trastorno hereditario; sin embargo, se han encontrado ciertos factores que lo precipitan: Alcoholismo o drogadiccin. Eventos en la infancia como maltrato o rechazo. Estrs crnico. Muerte de un amigo o familiar. Una desilusin en el hogar, en el trabajo o en la escuela (en los adolescentes, por ejemplo, puede darse por la ruptura de relaciones con el novio o la novia, perder una materia o el divorcio de los padres). Medicamentos como tranquilizantes y antihipertensivos. Enfermedades como hipotiroidismo, cncer o hepatitis. Deficiencias nutricionales (como deficiencia de folato y cidos grasos omega 3); Fracaso con las habilidades para resolver problemas sociales. Enfermedades crnicas y terminales. Insomnio, y Aislamiento social (comn en los ancianos). nicamente 10% a 15% de los episodios depresivos son nicos. La inmensa mayora restante muestra una tendencia a recurrir. Las caractersticas de las recurrencias son progresivamente ms fuertes y el espacio entre ellas se acorta en la medida en que se presentan. El tratamiento apropiado y por el tiempo pertinente impide la presencia de mltiples recurrencias. AYUDAS DIAGNSTICAS Aunque el diagnstico del trastorno depresivo mayor es clnico, se utilizan herramientas para su evaluacin, entre las cuales encontramos: 1. Escalas auxiliares para evaluar la gravedad inicial y la evolucin del tratamiento, y 2. Exmenes de laboratorio para confirmar el diagnstico. Ninguna de estas ayudas es absolutamente indispensable. La ms conocida es la escala de la depresin de Hamilton. No es diagnstica; consta de 17 tems que se califican numricamente. Valora inicialmente la gravedad del cuadro y es til como criterio objetivo para evaluar el progreso del tratamiento. Otras de las herramientas utilizadas son el PRIME-MD, el PHQ y el SDDS-PC para tamizacin, y el PHQ-9 para la gravedad de los sntomas de la depresin. Entre los exmenes paraclnicos ms comnmente utilizados se encuentran los siguientes.

Prueba de supresin de la dexametasona


Consiste en la determinacin de los niveles de cortisol basales seguida de la administracin de 2 mg de dexametasona alrededor de las 12 m. Al da siguiente, se cuantifican nuevamente los niveles de cortisol plasmtico a las 7 a.m. y las 4 p.m. En condiciones fisiolgicas, la presencia de la dexametasona en el organismo induce una reduccin significativa en los niveles de cortisol. En caso de no hacerlo, la prueba se considera positiva; tanto el trastorno depresivo mayor como algunas condiciones de la corteza suprarrenal producen este efecto.

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La tomografa cerebral por emisin de fotn simple (single photon emission computed tomography, SPECT) evala cuantitativamente el flujo sanguneo cerebral e indirectamente el metabolismo de la glucosa que, a su vez, indica la actividad global. El hallazgo central es una reduccin global de la actividad en la corteza frontal. Se encuentra disponible en Colombia, especialmente, en los hospitales de tercer nivel. Vale la pena destacar que la tomografa por emisin de positrones puede dar una informacin ms precisa que la prueba por emisin de fotones. Tambin es posible practicarla en Colombia. ATENCIN PREHOSPITALARIA La inmensa mayora de los trastornos depresivos mayores es tratada en forma ambulatoria. nicamente existen tres circunstancias en las cuales se considera la hospitalizacin: 1. 2. Alto peligro de suicidio. Niveles de angustia imposibles de ser manejados con sedantes en dosis propias para tratamiento ambulatorio, y cuando el paciente habita solo o no tiene ayuda y le es imposible lograr un mnimo autocuidado que le permita seguir las instrucciones del tratamiento.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL En el manejo inicial del paciente con trastornos afectivos, debe realizarse siempre un diagnstico certero para un tratamiento oportuno y eficaz.

Tabla 1. Diagnstico diferencial de los trastornos afectivos


Enfermedad Trastorno depresivo mayor Caractersticas nimo triste, prdida del inters en actividades que antes eran placenteras; adems, los sntomas se presentan todos los das por lo menos durante 2 semanas. Criterios DSM-IV nimo triste o anhedonia, al menos, en la mitad del tiempo en los ltimos 2 aos, asociado a dos o ms sntomas vegetativos o psicolgicos y alteracin funcional Depresin aguda con sntomas ms leves y que causa menos disfuncin social y laboral

Distimia Depresin menor

Este subsndrome tiene un claro factor precipitante. Usualmente, se Reaccin situacional ajustaresuelve sin medicacin con la desaparicin de la causa del estrs da con nimo depresivo agudo Trastorno bipolar Trastorno afectivo estacional Caracterizado por uno o ms episodios mixtos de mana y depresin Es un subtipo de depresin mayor que ocurre con los cambios de estacin, generalmente, invierno, y se resuelve en primavera

Modificado de Alguire P. ACP Observer. Initial approach to diagnosing and treating depression. Disponible en http://www.acponline.org/clinical_information/ journals_publications/acp_internist/dec06/depression.pdf

TRATAMIENTO INICIAL PSICOTERAPIA El tratamiento combinado de psicoterapia y antidepresivos ha sido estudiado en comparacin con cualquiera de los dos componentes solos. Su

eficacia es muy superior y, por lo tanto, es el tratamiento de referencia del trastorno depresivo mayor. Por fluido y exitoso que resulte el proceso de la psicoterapia, no reduce en nada la necesidad temporal del tratamiento farmacolgico.

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TRATAMIENTO FARMACOLGICO El objetivo principal es la remisin de los sntomas en 6 a 12 semanas, con retorno del paciente a sus funciones normales. Generalmente, se inicia con un agente. Su eleccin depende de los efectos adversos y de las morbilidades asociadas de cada paciente. Los ensayos clnicos sugieren que los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina son mejor tolerados que los antidepresivos tricclicos. Los antidepresivos se renen en ocho grupos: a. Antidepresivos tricclicos y heterocclicos: amitriptilina, maprotilina, imipramina, trazodona, clomipramina, butriptilina. b. Inhibidores de la recaptura de dopamina y noradrenalina: bupropin. c. Inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina: duloxetina, venlafaxina. d. Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina: fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina, citalopram. e. Noradrenrgico y serotoninrgico especfico: mirtazapina. f. Inhibidores (IMAO). de la monoaminooxidasa

Tricclicos y heterocclicos
Todos ellos, en mayor o menor grado, exhiben actividad antimuscarnica; pueden inducir arritmias y, paradjicamente, evitar algunas otras (accin farmacolgica antiarrtmica tipo quinidina). Tambin, en proporciones variables, son a-adrenolticos y antihistamnicos y, por lo tanto, aumentan el apetito. Pueden reducir el umbral convulsivo e inducir temblor, sensacin de calor y sudoracin excesiva. El perfil de efectos secundarios de la trazodona se diferencia de los dems por carecer de capacidad antimuscarnica y de efectos quinidnicos sobre el ritmo cardiaco; sin embargo, es bastante sedante.

Inhibidores de la recaptacin de serotonina


Suelen usarse en una sola dosis al da y su presentacin usual corresponde a la dosis completa para una tableta al da en un adulto. En ancianos, a veces es necesario utilizar dosis ms bajas. Carecen de farmacologa lineal y es controvertida la necesidad de aumentar la dosis en espera de mejorar o acelerar una respuesta clnica. Todos ellos, pero especialmente la fluoxetina, el citalopram y la sertralina, pueden inducir aumento de la ansiedad en las primeras fases (dos primeras semanas) del tratamiento, adems de sntomas secundarios gastrointestinales; sin embargo, son muy seguros desde el punto de vista cardiolgico. La fluoxetina, la paroxetina y, en grado bastante inferior, la fluvoxamina, pueden alterar el sistema de oxidacin de la citocromo P-450 en el hgado y ocasionar interacciones medicamentosas complejas. Estos medicamentos no deben utilizarse en nios o adolescentes, ya que aumentan el riesgo de suicidio. La fluoxetina es el nico medicamento aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de este grupo etario. El tratamiento farmacolgico se divide en tres fases:

g. Inhibidores selectivos de los antagonistas de serotonina: nefazodona. Todos los medicamentos antidepresivos comparten las siguientes caractersticas: Suelen ser eficaces en el control de los sntomas del trastorno depresivo mayor en una proporcin entre 55% y 65%. No existen diferencias significativas en la eficacia de un medicamento sobre otro, pero s existen diferencias individuales en los sujetos. Todos los antidepresivos presentan una latencia de 3 a 4 semanas entre el inicio de la administracin y el inicio de la accin.

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1. Aguda, hasta alcanzar una remisin. 2. Mantenimiento, para prevenir una recada dentro del episodio en tratamiento, y 3. Profilaxis, para prevenir la recurrencia del trastorno depresivo mayor despus de, por lo menos, seis meses de una remisin completa del episodio tratado. La terapia medicamentosa de mantenimiento es obligatoria una vez alcanzada una remisin de caractersticas clnicas satisfactorias. El tratamiento profilctico se reserva para aquellos pacientes que han padecido uno o ms episodios serios. Por lo tanto, la estrategia de tratamiento no solo debe considerar que el medicamento sea eficaz sino que sea tolerable y seguro a todo lo largo de su administracin. Una vez se ha controlado el episodio, el tratamiento de mantenimiento debe continuarse por un periodo de 6 a 12 meses en un paciente en el primer episodio. Existe evidencia en el sentido de que es aconsejable no reducir la dosis durante este perodo, pero que, en el proceso de retirarlo, es recomendable reducir un 25% por semana hasta suspenderlo definitivamente. EDUCACIN El xito de un tratamiento de 56 a 58 semanas depende en forma significativa del cumplimiento del paciente de las instrucciones sobre los medicamentos. Este cumplimiento est estrechamente vinculado con el grado de comprensin e informacin que posea el paciente sobre su condicin. La capacidad del mdico para educar a su paciente de acuerdo con las condiciones culturales es uno de los pilares fundamentales de la relacin mdico-paciente en el tratamiento del trastorno depresivo mayor. la 2 a 4 semana, con el fin de no frustrar sus expectativas. Continuar la medicacin a pesar de sentirse mejor. Conocer los efectos secundarios de los medicamentos y consultar en caso de que estos se presenten. TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO De lo anotado anteriormente se deduce la extraordinaria utilidad de un equipo conformado por mdico, enfermera, psiclogo y trabajador social, para que este largo proceso se cumpla y beneficie al paciente con un tratamiento completo, tanto en el tiempo como en los componentes. CRITERIOS DE REFERENCIA El trastorno depresivo mayor suele ser complejo y su tratamiento difcil. Un nmero considerable de pacientes deben ser remitidos a tratamiento con especialistas. Las siguientes condiciones resumen los criterios de remisin: Falla en el tratamiento con politerapia. Difcil control de los efectos secundarios. Sntomas psicticos Ideaciones suicidas o intentos de suicidio. Edad menor de 18 aos. Historia o posible diagnstico de trastorno afectivo bipolar. Morbilidades psiquitricas concomitantes. Condiciones psicosociales. PRONSTICO La naturaleza del pronstico est constituida por la resultante de la interaccin de los factores inherentes al trastorno y la calidad del tratamiento.

Recomendaciones
Tomar el medicamento a diario. Anticipar al paciente que la resolucin y mejora de los sntomas se presentan a partir de

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Inherentes al trastorno
Ausencia de tratamiento. Mltiples antecedentes familiares. Ausencia de factor desencadenante. Inicio temprano (<20 aos). Inicio tardo (>60 aos). LECTURAS RECOMENDADAS 1. Alguire P. ACP Observer. Initial approach to diagnosing and treating depression. Disponible en: http://www.acponline.org/clinical_information/journals_publications/ acp_internist/dec06/depression.pdf 2. De Jonge P, Honig A, Van Melle JP, et al. Nonresponse to treatment for depression following miocardial infarction: Association with subsequent cardiac events. Am J Psychiatry 2007; 164:1371-8. 3. Glassman A, Bigger T, Van Z. Heart rate variability in acute coronary syndrome patients with major depression. Arch Gen Psychiatry 2007; 64:1025-31. 4. Levensen JL. Depression. American College of Physicians. Disponible en: http:// pier.acponline.org/physicians/pdf/depressionbook.pdf 5. Lyness JM, Heo M, Datto CJ, et al. Outcomes of minor and subsyndromal depression among elderly patients in primary care settings. Ann Internal Med 2006; 144:496504. 6. Ramchandani R. Treatment of major depressive disorder in children and adolescents. BMJ 2004; 328:3-4. 7. Torpy M, Burke A, Glass R. Depression. JAMA 2006; 295:1-8. 8. Screening for suicide risk, topic page. May 2004. U.S. Preventive Services Task Force. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. Disponible en: http:// www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspssuic.htm 9. Van Melle JP, de Jonge P, Spijkerman TA, et al. Prognostic association of depression following miocardial infarction with mortality and cardiovascular events: a metaanalysis. Psychosom Med 2004; 66:814-22.

Calidad del tratamiento


Suspensin temprana del tratamiento. Dosis subteraputicas. Respuesta parcial no corregida. La presencia de uno o varios de estos factores empeora el pronstico: manifestaciones progresivamente ms serias, recadas y recidivas, y reduccin de los perodos asintomticos. Adems, la presencia de una enfermedad crnica concomitante reduce las posibilidades de remisiones completas y, peor an, dicha enfermedad hace necesaria la administracin de medicamentos que incrementan el trastorno depresivo mayor (corticoides, interfern). SEGUIMIENTO Ms de la mitad de los pacientes con depresin suspenden el tratamiento, por lo cual es de suma importancia realizar seguimiento durante el inicio, el mantenimiento y la remisin de la enfermedad. Un problema clnico frecuentemente encontrado es la resistencia a los medicamentos antidepresivos, a lo cual hay que darle solucin oportuna. Se recomienda ver al paciente mensualmente para reformular nuevamente la terapia, as como para reforzar los mensajes educacionales. Se considera una respuesta completa al tratamiento, cuando hay resolucin de los sntomas con un solo agente por 4 a 9 meses; una respuesta parcial, cuando hay que adicionar otro agente teraputico para obtener el mismo resultado; falta de respuesta, cuando a pesar de la terapia mltiple y la psicoterapia no hay remisin de los sntomas.

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EVALUACIN DEL PACIENTE CON DEPRESIN

Sntomas del estado de nimo - Desnimo - Insomnio - Reduccin del apetito - Pensamientos negativos - Sntomas cognitivos

Presenta enfermedad mdica que explique los sntomas. Ejemplo: hipotirodismo, enfermedad de Addison

Tratamiento especfico

Cumple criterios diagnsticos para depresin

Serio peligro de suicidio o paciente < 18 aos

Remisin al especialista

Iniciar tratamiento

Respuesta adecuada

Continuar vigilancia en las diversas fases del tratamiento

Ausencia de respuesta o respuesta parcial

Remisin al especialista

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BROTES PSICTICOS
Jorge Ballesteros, MD Seccin de Psiquiatra Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot

INTRODUCCIN

l brote psictico se define como una alteracin grave en el juicio de la realidad; se asocia con la presencia de delirios, alucinaciones y cambios en la conducta, que van desde la agitacin psicomotora hasta el estupor catatnico. Mientras diversas enfermedades psicticas presentan diferente curso a largo plazo, los sntomas iniciales de una amplia gama de enfermedades pueden manifestarse de modo similar con psicosis. Esta falta de especificidad, especialmente en las manifestaciones tempranas de la psicosis, resulta en el tratamiento sintomtico durante la fase inicial de la enfermedad. Aquellas condiciones que producen psicosis pueden tomar meses a aos en desarrollar el cuadro clnico psictico florido; por lo tanto, la deteccin temprana y el tratamiento sintomtico pueden prevenir una recada aguda y proteger al individuo del deterioro cognitivo y social que puede ocurrir en episodios psicticos no detectados oportunamente. El estudio de un paciente con brote psictico se

inicia con la historia clnica completa, la cual debe encaminarse a efectuar un diagnstico de la patologa subyacente, ya que el brote psictico por s solo no es una entidad nosolgica y constituye una sintomatologa comn de varias entidades siquitricas. Para tales efectos, es necesario siempre tener en cuenta los datos que aporten los familiares, porque frecuentemente estos pacientes, por su mismo cuadro clnico, no estn en capacidad de suministrar una informacin confiable. SNTOMAS Se caracteriza por un deterioro extremo en las habilidades para pensar claramente, responder emocionalmente de manera apropiada, comunicarse de manera eficaz, entender la realidad y comportarse adecuadamente. Estas deficiencias interfieren con las actividades diarias del individuo y llevan a un deterioro progresivo y significativo del mismo. El deterioro que se observa en los pacientes con brote psictico se relaciona con sntomas especficos que incluyen ilusiones, alucinaciones, desrdenes del pensamiento, habla y comportamiento. Cuando se presentan sntomas psicticos, estos

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pueden deberse a enfermedades mentales serias como la depresin, trastorno bipolar, esquizofrenia, as como a algunas formas de abuso de sustancias. Sin embargo, es importante aclarar que aunque estas condiciones se categorizan como brote psictico, muchos individuos, especialmente aquellos que son adolescentes, pueden no manifestar verdaderos sntomas psicticos y, en el caso de identificarse, se deben tratar de manera temprana y efectiva. Del mismo modo, los sntomas psicticos varan en frecuencia dependiendo del diagnstico de base, pero muchos de ellos pueden parecerse entre s cuando se presentan en la fase aguda. Por tal razn, el mdico debe tener en cuenta este principio para realizarle al paciente un examen mental completo. ETIOLOGA Efectuar un estudio de las diferentes patologas psiquitricas sera extenso y sobrepasa los objetivos de esta gua; por lo cual, esta solo se refiere a aquellas patologas que con mayor frecuencia se asocian al brote psictico. Esquizofrenia La incidencia de la esquizofrenia es de alrededor del 1% en la poblacin mundial. Se caracteriza por la presencia de sntomas positivos como ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desordenado, conducta catatnica y/o desorganizada, y sntomas negativos tales como el aplanamiento afectivo, alogia o abulia (tabla 1). Al menos dos de estos sntomas pueden haber estado presentes durante seis meses (salvo que el paciente se haya tratado previamente) y se asocian a una disfuncin laboral y social.

Tabla 1. Sntomas de la esquizofrenia Positivos Ilusiones (especialmente de grandeza, persecucin, o de referencia). Alucinaciones (especialmente auditivas). Habla desorganizada (prdida de asociaciones, en ocasiones enlentecimiento por retardo en el pensamiento). Comportamiento ampliamente desorganizado (inapropiado, agitacin psicomotora, hipo- o hiperactividad). Negativos Afecto (plano o inapropiado, en ocasiones incomprensible o desconcertante para el examinador). Aislamiento (apata y aislamiento social, meses o incluso aos antes de los sntomas agudos; este tipo de comportamiento puede ser diagnstico). Otros hallazgos Anhedonia (prdida del placer o del inters, en ocasiones antes de los sntomas aparentes).

Insight negativo (despreocupacin por los sntomas presentes o actitud inapropiada frente a los mismos).
Tomada de Hogman CH. Psychosis in adolescente. Adolesc Med 2006; 17:131-45.

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Trastorno psictico breve Este cuadro se caracteriza por la presencia de uno de los dos siguientes sntomas: Ideacin delirante. Alucinaciones. Lenguaje desorganizado. Conducta catatnica o desorganizada. Los sntomas pueden tener una duracin de un da hasta un mes. En la actualidad es poco frecuente; corresponde a la anteriormente denominada psicosis reactiva, en la cual un factor de estrs es el desencadenante, despus de descartar un factor orgnico o el uso de sustancias qumicas. Si la persistencia del cuadro es mayor a un mes y menor de seis, se efecta un diagnstico de trastorno esquizofreniforme. Este cuadro, a diferencia de la esquizofrenia, adems de su tiempo de evolucin no presenta sntomas premrbidos (disfuncin o deterioro laboral y social) y no cursa con aplanamiento del afecto, lo cual hace que tenga un mejor pronstico que la esquizofrenia. El trastorno psictico debido a enfermedad mdica y el trastorno psictico inducido por sustancias qumicas son brotes psicticos donde, respectivamente, una enfermedad mdica o el consumo de una sustancia y/o medicamento originan el cuadro psictico. Trastornos del estado de nimo El trastorno depresivo mayor con sntomas psicticos es relativamente infrecuente en la poblacin joven; se encuentra presente en el 10% de los adolescentes deprimidos que requieren hospitalizacin. Los sntomas pueden ser congruentes con el estado de nimo. Un ejemplo de estos son las alucinaciones o ideas delirantes, cuyo contenido se relaciona con sentimientos de inutilidad, culpa, enfermedad o nihilismo. Ocasionalmente se observa la clsica presentacin melanclica. Su contraparte, el episodio maniaco, igualmente puede cursar con sntomas psicticos congruentes con el estado de nimo; la ideacin delirante y el contenido alucinatorio se relacionan con el aumento de la autoestima, poder, sabidura, etc. La mayora de pacientes con trastorno bipolar no son verdaderamente psicticos, pero se presentan con irritabilidad, hiperactividad y euforia. Cuando el trastorno bipolar se manifiesta con psicosis, errneamente se diagnostica como esquizofrenia, tal vez debido a que estas dos entidades presentan episodios agudos similares. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Es importante anotar la dificultad que se presenta con cierta frecuencia para evaluar la presencia o no de alucinaciones. Las alucinaciones son alteraciones sensoperceptivas no asociadas a un estmulo externo. Si un paciente refiere que el techo o las paredes le parecen cambiar de forma, tamao, o distancia, esto obedece a una ilusin, y puede corregir este error de percepcin al ser interrogado. Igualmente, pacientes que estn recibiendo hipnticos y/o sedantes pueden narrar alucinaciones de carcter muy vvido al despertar o al dormirse (alucinaciones hipnopmpicas e hipnaggicas, respectivamente), las cuales no hacen parte de un trastorno psictico. Se recomienda efectuar una diferenciacin entre los cuadros psicticos de origen orgnico, los funcionales y los secundarios a intoxicacin exgena (tablas 2 y 3).

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Tabla 2. Diagnstico diferencial paciente agitado

Cuadro orgnico Antecedente psiquitrico Consumo de sustancias Conciencia y orientacin Curso Alucinaciones Focalizacin Laboratorios Infrecuente Infrecuente Comprometido Fluctuante Visuales Presente Alterados Hospitalizacin psiquitrica Infrecuente

Cuadro funcional Frecuente Frecuente Posible No afectada No fluctua Auditivas Negativo Normal Posible Posible

Txicos

Frecuente Posiblemente afectada Puede fluctuar Posible Posible Posiblemente alterados

Tabla 3. Condiciones mdicas generales causantes de psicosis en adolescentes Trauma cerebral, particularmente izquierdo y frontal Alteraciones neurolgicas: Epilepsia (especialmente de los lbulos temporales, poco comn como estado epilptico atpico) Infecciones del sistema nervioso central (agudas y secuelas) Neoplasias de muchos tipos, especialmente cortical Esclerosis mltiple (especialmente psicosis maniacodepresivas) Enfermedad de Huntington Enfermedad de Wilson (psicosis puede preceder a la coreoatetosis) Alteraciones endocrinolgicas: Tiroides (hipo, hipertiroidismo, tirotoxicosis) Porfiria aguda intermitente Alteraciones autoinmunes (lupus eritematoso sistmico)
Tomada de Hogman CH. Psychosis in adolescente. Adolesc Med 2006; 17:131-45.

TRATAMIENTO 1. Medidas iniciales La historia clnica debe ir dirigida a descartar la presencia de alguna enfermedad mdica, as como la presencia de alguna sustancia o medicamento que pudiera estar generando el cuadro. Por tal razn, el examen fsico y neurolgico completo son de gran ayuda diagnstica, y se deben

complementar con exmenes paraclnicos segn el caso. Un paciente en estado de agitacin psicomotora es una urgencia psiquitrica, ya que constituye un peligro, tanto para s mismo como para los dems. En ocasiones, el paciente est atemorizado de sus sntomas y, por lo tanto, estar en un ambiente que no le es familiar resulta tambin en una amenaza para l mismo como para los dems. El centro hospitalario debe contar con

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los medicamentos necesarios en el sitio de recepcin. Cinco minutos en estado de agitacin psicomotora severa pueden ser catastrficos. Cuando el cuadro es severo, es difcil obtener una historia previa y mucho menos un diagnstico, pero el tratamiento no da espera. Se debe proceder a la contencin, la cual, idealmente, se efecta por cinco personas que se hacen cargo de las cuatro extremidades (sujetando la parte proximal) y de la cabeza. Si no se puede efectuar la contencin, se recomienda que el mdico efecte la entrevista o el abordaje del paciente, en un sitio donde tenga acceso a una salida en caso de emergencia. El mdico debe informarle en forma clara y concisa el procedimiento que se le va a efectuar. El lograr transmitir esta seguridad y decisin al paciente por parte del mdico evita, en ocasiones, que el cuadro de agitacin aumente. Por el contrario, si el paciente percibe del mdico duda, temor o susto, esto ser aprovechado con el fin de intimidar ms al grupo de soporte. Esta situacin deja entrever un aspecto y es que, si bien, la psicosis implica una ruptura con la realidad, esta no se produce totalmente. Generalmente, partes del Yo estn habilitadas para establecer algn tipo de contacto con la realidad y el mdico, si tiene entrenamiento psicoteraputico, puede aprovecharlo. 2. Tratamiento farmacolgico Dado lo apremiante de la situacin, se requiere que el manejo sea por va parenteral usando neurolpticos incisivos. En nuestro medio contamos con el haloperidol en ampollas de 5 mg. Si el cuadro es severo, se sugiere iniciar con una dosis de 5-10 mg IV cada media hora, hasta obtener la respuesta deseada. Usualmente, no se requieren dosis mayores a 30 mg, pero si es necesario, se puede aumentar la dosis (se han reportado dosis hasta de 100 mg), ya que es un frmaco que ofrece un amplio margen de seguridad, hacindolo de eleccin para el manejo de pacientes comprometidos mdicamente. El haloperidol tiene un efecto sedativo muy bajo, por lo cual, si se requiere sedacin, se sugiere el uso parenteral de clonazepam ampollas de 1 mg. Se recomienda efectuar una dilucin en 100 cc de SSN y pasar en 20-30 minutos. Otra alternativa es el diazepam 5-10 mg IV lento (2-4 minutos). Ofrece mayor seguridad la va IV, ya que la absorcin IM puede ser errtica. El lorazepam se puede emplear en dosis de 2-4 mg da (en nuestro medio solo contamos con la presentacin oral). El haloperidol es un antipsictico convencional o de primera generacin; adems de este, contamos hoy en da con antipsicticos de segunda generacin o atpicos. La clozapina y la quetiapina son las que menos efectos extrapiramidales traen, por lo cual constituyen una alternativa cuando se presentan cuadros de impregnacin de difcil manejo y en pacientes que no se adhieren al tratamiento por dichos efectos secundarios. La clozapina, olanzapina, y en menor grado la risperidona producen aumento del peso, requieren cuidado especial cuando se trata de pacientes diabticos. En cuanto a la clozapina, siempre se debe efectuar control hematolgico cada semana durante las primeras 18 semanas, por el riesgo de agranulocitosis. En caso de leucopenia, conviene suspender el frmaco, igualmente si se producen convulsiones. En personas de edad, el manejo debe ser prudente por los cuadros de hipotensin ortosttica. Presenta un buen efecto sedante (tablas 4 y 5).

Tabla 4. Farmacoterapia paciente adulto


Dosis inicial (mg) Haloperidol Risperidona Quetiapina Olanzapina Clozapina 2-5 1-3 50-100 5-10 25 Dosis usual (mg/da) 5-15 4-6 300-500 10-20 200-300

Tomada de Casarotti H, Pardo V, Labarthe A, et al. Pautas actuales del tratamiento de los trastornos psicticos. Revista de psiquiatra del Uruguay 2003; 67:76-110.

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Tabla 5. Farmacoterapia adulto mayor
Dosis inicial (mg) Haloperidol Risperidona Quetiapina Olanzapina Clozapina 0,3 1 25 2,5 12,5 Dosis usual (mg/da) 8 2-4 25-100 5-15 50-150

Tomada de Casarotti H, Pardo V, Labarthe A, et al. Pautas actuales del tratamiento de los trastornos psicticos. Revista de psiquiatra del Uruguay 2003; 67:76-110.

Si un medicamento no trae control inicial del cuadro, se recomienda aumentar a las dosis permitidas. Si persiste una pobre respuesta despus de tres semanas se sugiere cambiar a otro antipsictico. Cuando el brote psictico hace parte de un trastorno del estado de nimo se debe iniciar el manejo correspondiente. Adems de las medidas anteriormente expuestas, si el cuadro corresponde a un trastorno depresivo mayor se debe iniciar manejo con antidepresivos. Si es un trastorno bipolar se debe iniciar manejo con estabilizadores del estado de nimo como litio, carbamazepina o cido valproico. Generalmente, los cuadros de mana responden a dosis bajas de neurolpticos y al uso de benzodiacepinas (BDZ) como el lorazepam o el clonazepam. Es necesario mencionar dos efectos secundarios de los neurolpticos, a saber: Acatisia. Cuando el mdico no est habituado al uso de neurolpticos, es frecuente que al observar en el paciente una inquietud motora (el paciente se levanta y se sienta continuamente, con incapacidad para el reposo y desasosiego), confunda este cuadro con un aumento de la agitacin psicomotora, llevando en ocasiones a formular ms neurolptico, cuando lo que se requiere es la disminucin de la dosis -en lo posible-, adicionando el uso de biperideno-akineton 5 mg IM, o prometazina-fenergn. Las BDZ a dosis bajas son tiles para el control de los sntomas. Este manejo tambin se aplica para los cuadros de parkinsonismo medicamentoso y en las distonas agudas.

El sndrome neurolptico maligno. Este cuadro amenaza la vida del paciente y se caracteriza por rigidez muscular generalizada, fiebre, diaforesis, taquicardia, aumento de la tensin arterial, mutismo, embotamiento y agitacin. Generalmente, se asocia con el uso de elevadas dosis de neurolpticos o con el uso de 2 o ms de ellos, siendo ms propensos los pacientes de edad avanzada o los comprometidos orgnicamente. Los exmenes de laboratorio muestran leucocitosis y aumento de la CPK (>1000 IU). El manejo requiere hospitalizacin, suspensin de los neurolpticos y medidas generales como reposicin hidroelectroltica, medios fsicos, dantrolene 2-3 mg/kg IV, bromocriptina 2,5-10 mg cada 6 horas y administracin de BDZ. Todo paciente con diagnstico de brote psictico, as este haya sido resuelto, deber tener valoracin psiquitrica, pues es necesario determinar los posibles factores psicodinmicos subyacentes. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Adnet P, Lestavel P, Krivosic-Horver R. Neuroleptic malignant syndrome. Br J Anaesth 2000; 85:129-35. 2. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia. Am J Psychiatry 1997; 154:1-63. 3. Brook S, Lucey JV, Gunn KP. Intramuscular ziprasidone compared with intramuscular haloperidol in the treatment of acute psychosis. Ziprasidone IM Study Group. J Clin Psychiatry 2000; 61:933-41. 4. Byford S, Barber JA, Fiander M, et al. Factors that influence the cost of caring for patients with severe psychotic illness: report from the UK 700 trial. Br J Psychiatry 2001; 178:441-7. 5. Casarotti H, Pardo V, Labarthe A, et al. Pautas actuales del tratamiento de los trastornos psicticos. Revista de psiquiatra del Uruguay 2003; 67:76-110.

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6. Drury V, Birchwood M, Cochrane R. Cognitive therapy and recovery from acute psychosis: a controlled trial 3. Five-year follow-up. Br J Psychiatry 2000; 177:8-14. 7. Hogman CH. Psychosis in adolescente. Adolesc Med 2006; 17:131-45. 8. Volavka J, Czobor P, Sheitman B, et al. Clozapine, olanzapine, risperidone, and haloperidol in the treatment of patients with chronic schizophrenia and schizoaffective disorder. Am J Psychiatry 2002; 159:255-62. 9. Walsh E, Gilvarry C, Samele C, et al. Reducing violence in severe mental illness: randomized controlled trial of intensive care management compared with standard care. BMJ 2001; 323:1093-6. 10. Walsh E, Harvey K, White I, et al. Suicidal behavior in psychosis: prevalence and predictors from a randomized controlled trial of case management: report from the UK 700 trial. Br J Psychiatry 2001; 178:255-60.

ALGORITMO DIAGNSTICO BROTES PSICTICOS

AGITACIN

VIOLENCIA

Optimizar tratamiento con antipsicticos

Sin historia de abuso de sustancias Adicionar benzodiacepina oral

Con historia de abuso de sustancias Adicionar litio o valproato

Adicionar valproato

Mantener tratamiento con antipsicticos y con valproato

Manejo de crisis con benzodiacepinas o con neurolpticos

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INTENTO DE SUICIDIO
Javier Len Silva, MD Seccin de Psiquiatra Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Mara Teresa Domnguez Torres, MD Oficina de Recursos Educacionales FEPAFEM Bogot, Colombia

INTRODUCCIN

a Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define el intento de suicidio como un acto no habitual, con resultado no letal, deliberadamente iniciado y realizado por el sujeto, para causarse autolesin o determinarla sin la intervencin de otros, o tambin ocasionarla por ingestin de medicamentos en dosis superior a la reconocida como teraputica.

fuertes para cometerlo. Adems, la valoracin clnica determina ampliamente si la persona va o no a recibir tratamiento psiquitrico. Estudios previos han encontrado que la ideacin suicida activa y el riesgo de autolesin est entre los predictores principales para la decisin de hospitalizar pacientes psiquitricos (Schnyder, Valach, 1997). EPIDEMIOLOGA En el mayor estudio realizado hasta la fecha en Estados Unidos (llamado ECA) sobre prevalencia de enfermedades psiquitricas en la comunidad general, de 18.000 sujetos mayores de 18 aos, el 2,9% report que haba intentado suicidarse en algn momento de su vida. Todos ellos presentaban alguna forma de patologa psiquitrica. Otros factores de riesgo identificados fueron el gnero femenino, el ser separados, divorciados o viudos y el nivel socioeconmico bajo. El suicidio es un problema importante de salud pblica. En el ao 2000, se presentaron 10 muertes por suicidio por cada 100.000 personas. Cada da, ms de 1.500 americanos presentan intento de suicidio, y aproximadamente 86 de estos lo cometen.

Criterios operativos de un suicidio: a. Un acto con resultado letal. b. Deliberadamente iniciado y realizado por el sujeto. c. El sujeto sabe o espera el resultado letal. d. Busca la muerte como instrumento para obtener cambios deseables en la actividad consciente y/o en el medio social. El comportamiento suicida es una causa comn de hospitalizacin. La valoracin del riesgo suicida en pacientes admitidos al servicio de urgencias por este motivo es un desafo debido a que el intento de suicidio est entre los predictores ms

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Se estima que existe una proporcin de 8:1 entre los intentos y las muertes por suicidio, aunque existen amplias diferencias segn edad y gnero. La incidencia es mucho ms grande en mayores de 60 aos. De aquellos que intentaron el suicidio y fallaron, una tercera parte tuvo otro intento en el curso del ao siguiente. Entre la poblacin hispana, los hombres mayores de 65 aos se suicidan, pero los hispanos ms jvenes tambin estn en riesgo. En Estados Unidos, los suicidios cometidos en hispanos representan 26% de toda la poblacin americana. Entre los hombres hispanos que se suicidaron, 48% lo hizo con armas de fuego, seguido de sofocacin en 35% y envenenamiento en 7%. Los factores que posiblemente contribuyen incluyen el abuso de sustancias, disfuncin familiar y estrato socioeconmico bajo. Se requieren ms estudios para determinar si el riesgo suicida en este grupo cultural est influido por ciertos factores de riesgo especficos como las barreras culturales o enfermedad mental, o por factores protectores como las creencias religiosas o el apoyo familiar. En Colombia, en el periodo de 2003 a 2006, el suicidio represent el 6% de las muertes violentas y durante 2006, el 6,4% de acuerdo con los informes del Instituto de Medicina Legal; porcentajes que en cifras corresponden a 1.938 casos en 2003, 1.817 casos en 2004, 1.786 casos en 2005 y 1.751 casos en 2006. CUADRO CLNICO, AYUDAS DIAGNSTICAS Y ATENCIN PREHOSPITALARIA El mayor nmero de casos suele presentarse, como es obvio, en el servicio de urgencias. No existe coincidencia significativa entre la gravedad mdica del intento y el riesgo vital a que se expone quien lo ejecuta. Por ejemplo, un acto autolesivo interpretado como breve producto de impulsividad emotiva, con pocas consecuencias inmediatas, puede tener consecuencias mdicas de mucha trascendencia. De la misma manera, un intento de alta intencionalidad premeditada puede presentarse, como ingestin de una sustancia de baja toxicidad, por mala informacin del paciente. La apariencia, el porte y la actitud del paciente pueden ser igualmente engaosos. Algunos pacientes con intencin suicida altamente estructurada pueden mostrarse al examen mdico como calmados, reflexivos y demostrando gran control, ocultando elementos fundamentales para la anamnesis y con actitud y apariencia tan adecuadas como para evitar la intervencin mdica de emergencia. Esta intervencin puede ser salvadora, no solamente por el control de heridas o de toxicidad, sino por la adopcin de medidas que puedan preservar la salud y la vida del paciente. Ante todo intento de suicidio, el mdico debe seguir los siguientes lineamientos: 1. Manifestar empata que exprese serenidad y que tienda permanentemente a mantener el clima de respeto explcito, lo que implica no emitir juicios apresurados con respecto a la conducta del paciente. 2. Tener siempre presente que los pacientes pueden presentar reacciones muy intensas y de inicio rpido frente al mdico, que pueden ir desde franco rechazo hasta compromiso emocional marcado. 3. Asegurar la participacin activa de la familia en la atencin y el tratamiento. Se debe informar a la familia, tanto sobre los hallazgos en el paciente, como sobre cada paso que se va a seguir y los peligros implcitos que haya podido tener el intento. Muchas familias sienten alivio al iniciarse la atencin mdica. No es raro que tras este alivio siga despreocupacin que lleva a que se omitan otras medidas, como interconsultas a psiquiatra o valoraciones neurolgicas o psicolgicas, de las que puede depender en el futuro la vida del paciente. La valoracin inicial debe centrarse en la gravedad del intento. Es necesario tener en cuenta:

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1. La violencia del mismo. Aquellos mtodos especialmente violentos pueden ser indicativos de patologa psiquitrica grave (esquizofrenia, por ejemplo) o de circunstancias que comprometan las funciones corticales del paciente (cuadros neurolgicos). 2. Condiciones de planeacin: Es el intento el resultado de un plan bien reflexionado por el paciente?, Qu tan preparada est la persona y qu tan pronto lo realizar? 3. Cul era la situacin del paciente antes del intento? Esto incluye una apreciacin breve de las circunstancias emocionales y cognoscitivas predominantes en dicho periodo. Es acaso sntoma de un trastorno psiquitrico previamente diagnosticado?. Estado mental actual y pensamientos actuales sobre la muerte y el suicidio. 4. La mejor forma de averiguar si las personas tienen pensamientos suicidas es preguntando. Contrario a lo que se piensa, hablar del suicidio no genera la idea mental de cometerlo. De hecho, las personas se muestran agradecidas y libres de poder hablar abiertamente acerca de sus problemas. Desde la dcada de los aos 50, se inici el estudio de algunas variables presentes en los pacientes que han consumado el suicidio, resumidas en la tabla 1.

Tabla 1
VARIABLES Tasa de suicidio: 2 picos. Entre los 15 y 35 aos y los mayores de 75 aos. Especial atencin a los pacientes mayores de 60 aos, pues presentan mayor letalidad. En adolescentes, averiguar exhaustivamente el antecedente de intentos de suicidio en el grupo de pares, pues a esta edad existe cierto contagio imitativo. Se han descrito formas epidmicas. Ms hombres que mujeres se suicidan, pero ms mujeres intentan suicidarse. Se ha observado mayor frecuencia de consumacin en pacientes divorciados, viudos y solteros. Las personas que viven solas o estn separadas son ms vulnerables. Permite conocer la disponibilidad de compaa que tiene el paciente, la ausencia de seres especialmente significativos y sobre quin va a cuidar al paciente en caso que se decida un tratamiento ambulatorio o una hospitalizacin breve. Su presencia incrementa muy significativamente el riesgo.

Edad

Gnero Estado civil

Familiares con quien vive Alcohol y sustancias

Los procesos de adaptacin a las prdidas (duelos) suelen acompaPrdidas significativas en los arse de estados de nimo bajo; sentimientos de futilidad y desesltimos seis meses peranza tambin pueden empeorar algunos cuadros psiquitricos. La repeticin de la conducta autolesiva, independientemente del tiempo entre los dos episodios, empeora la posibilidad letal. La presencia de antecedentes familiares de suicidio es un indicativo de alerta y ante su presencia se debe actuar muy conservadoramente en lo referente al cuidado posterior a la solucin de la urgencia mdica que se d al paciente.
Contina

Antecedentes de suicidio

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Diagnstico

Los trastornos del estado de nimo (Trastorno Depresivo Mayor, especialmente si forma parte de un trastorno bipolar-psicosis maniaco-depresiva) causan la mayor parte de los suicidios. La esquizofrenia ocupa el segundo lugar. Trastornos de personalidad (antisocial y limtrofe, con rasgos de impulsividad, agresin y frecuentes cambios de humor). Trastorno mental orgnico. Algunas enfermedades crnicas, especialmente de naturaleza neurolgica (esclerosis mltiple, enfermedades de Parkinson y Huntington), o algunos tumores malignos se relacionan con un incremento en la letalidad autoinfligida. Mdicos, veterinarios, farmaceutas, qumicos y granjeros tienen tasas de suicidio por encima del promedio. Se ha encontrado que la prdida del trabajo, en vez del estatus de las personas desempleadas, est asociada con el suicidio. Las personas que se han mudado de un rea rural a una urbana o a una regin o pas diferente son ms vulnerables al comportamiento suicida. La mayora de los que comete suicidio ha experimentado acontecimientos estresantes en los tres meses previos, como problemas interpersonales, prdidas, problemas familiares y financieros, etc.

Ocupacin Desempleo Migracin

Factores ambientales

Estado de nimo de los suicidas 1. Ambivalencia. En la mayora de las personas, hay una mezcla de sentimientos en torno a cometer suicidio. Existe urgencia de alejarse del dolor que representa vivir, junto con un trasfondo del deseo de vivir. Muchas personas suicidas en realidad no desean morir, simplemente no estn contentas con la vida. 2. Control de impulsos. Se refiere a tener un conocimiento clnicamente operativo de la capacidad que tiene el paciente para reprimir deseos y necesidades de naturaleza sexual, agresiva y/o narcisista y la forma como estos se expresan en accin. No puede basarse en una primera impresin; requiere informacin que se obtiene durante la entrevista con el paciente y sus familiares, o por medio de preguntas dirigidas, precisando y confrontando

hasta obtener la informacin que sea til. A continuacin, se describen cuatro niveles de acuerdo con el estudio sueco llamado KPP. Mientras mayores sean los antecedentes de control deficiente, mayor es el peligro de repeticin inmediata del intento (tabla 2).

Rigidez. Cuando las personas son suicidas, sus pensamientos, sentimientos y acciones son rgidos. Piensan constantemente en el suicidio y son incapaces de percibir otras formas de salir del problema.
La mayora de los suicidas comunica sus pensamientos e intenciones suicidas, realizan comentarios sobre querer morir o sentirse intiles, lo cual no debe ser ignorado. Independiente de los problemas, los sentimientos y pensamientos del suicida son los mismos en todo el mundo (tabla 3).

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Tabla 2. Control de impulsos
CALIFICACIN DESCRIPTOR Puede expresar y manejar afectos urgentes, deseos y necesidades de manera adaptativa. Buen control de impulsos Por una parte, puede lograr un balance basado en la realidad entre deseos y necesidades; por otra, las posibilidades y limitaciones del ambiente. Puede experimentar conscientemente sensaciones fuertes, deseos y necesidades, sin permitir que se expresen en la accin. Control medio de impulsos Por una parte, los afectos urgentes, deseos y necesidades son manejados a travs de un balance no adaptativo entre deseos y necesidades; por otra, las posibilidades y limitaciones de la realidad. Dificultad en establecer lmites. Dificultades generalizadas para afirmar deseos y necesidades haciendo demandas o vociferando crticas, lo cual puede llevar a inhibicin en situaciones de necesidad. Control exagerado de sentimientos e impulsos Dificultad innecesaria al hacer una solicitud. Sus necesidades pueden ser desplazadas hacia personas o situaciones equivocadas, bajo circunstancias especiales. A veces, los deseos y necesidades pueden ser expresados bajo influencia de alcohol o drogas, o en estados regresivos causados por crisis. Manifiesta dificultad en posponer la satisfaccin de necesidades y deseos urgentes y en controlar los efectos que ellos pueden dar lugar: comportamiento impulsivo, generalizado de palabra y obra. Los deseos y necesidades son de carcter compulsivo y tienen que ser efectuados inmediatamente con poca o ninguna consideracin hacia las consecuencias.

Pobre control de impulsos

Tabla 3
Sentimientos Triste, deprimido Solitario Indefenso Desesperanzado Despreciable Pensamientos Deseara estar muerto No puedo hacer nada No lo soporte ms Soy un perdedor y una carga Otros sern ms felices sin m

Tomada de Organizacin Mundial de la Salud. Prevencin del Suicidio, un Instrumento para trabajadores de atencin primaria en salud. Ginebra 2000.

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La mayora de las personas que comete suicidio presenta un trastorno mental diagnosticable. El suicidio y los comportamientos suicidas son ms frecuentes en pacientes psiquitricos. Algunas condiciones sistmicas como la epilepsia, el cncer, VIH/sida y afecciones crnicas, estn asociadas con una tasa de suicidio. cardiovasculares y neurovasculares, y los trastornos sexuales. TRATAMIENTO INICIAL Y CRITERIOS DE REFERENCIA El punto inicial es asegurar la supervivencia del paciente. El segundo es la prevencin de nuevos intentos, inmediatos, o a largo plazo. Como la etiologa ms frecuente del intento de suicidio son los estados depresivos en general, sus sntomas suelen ser los ms evidentes. Desde el punto de vista farmacolgico, el control de los mismos suele aparecer entre dos y tres semanas despus de iniciado el antidepresivo. Por lo tanto, la inmediata prescripcin de antidepresivos no tiene efecto prctico para el momento en el cual se deben tomar determinaciones. La ansiedad y el insomnio tienen efectos altamente negativos sobre el control de impulsos y sobre la determinacin suicida en particular. La intervencin farmacolgica ms importante en urgencias es el control de estos dos sntomas. La eleccin del tipo de medicamento depende de las caractersticas de impulsividad del paciente. 1. En caso de historia de control deficiente de impulsos, las benzodiacepinas pueden incrementar dicha impulsividad. En tal sentido, se debe elegir un antipsictico atpico a dosis muy bajas: clozapina 6,25-25 mg por da, risperidona 0,25-1 mg por da, u olanzapina 1,25-5 mg por da. Tanto la clozapina como la olanzapina pueden inducir somnolencia, efecto secundario que debe tenerse en cuenta para as prescribir el total o la mayora de la dosis a la hora de dormir. 2. En el resto de los pacientes deben utilizarse benzodiacepinas de alta potencia: alprazolam o lorazepam. Las variaciones individuales en la respuesta son muy amplias y la dosificacin debe tener en cuenta la respuesta

Trastornos neurolgicos
El aumento de la impulsividad, la agresin y la discapacidad crnica, vistas con frecuencia en personas con epilepsia, son las razones probables del aumento en el comportamiento suicida. El alcohol y el abuso de drogas contribuyen a esto. Con respecto a las lesiones cerebrales, en mdula espinal o accidentes cerebrovasculares, entre ms serias sean las lesiones, mayor el riesgo de suicidio.

Cncer
Existen indicaciones de que una enfermedad terminal como el cncer se asocia con aumento en las tasas de suicidio. El riesgo es mayor en hombres, despus de realizar el diagnstico de cncer (dentro de los primeros cinco aos), o cuando el paciente es sometido a quimioterapia.

VIH/Sida
El estigma, el mal pronstico y la naturaleza de la enfermedad aumentan el riesgo de suicidio. Al momento del diagnstico, cuando la persona no ha tenido orientacin despus de la prueba, el riesgo de suicidio es aun mayor.

Afecciones crnicas
Las siguientes condiciones mdicas crnicas tienen posible asociacin con el aumento del riesgo de suicidio: diabetes, esclerosis mltiple, enfermedades renales y hepticas crnicas y otras condiciones gastrointestinales, trastornos seos y articulares con dolor crnico, enfermedades

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inicial, valorada a las dos horas de administrada por vez primera. Una vez controlada la ansiedad, se plantea el problema de la continuidad del tratamiento, ya que este debe seguirse en forma ambulatoria. Es prudente iniciarlo durante una hospitalizacin general breve (24-48 horas). En el caso de pacientes menores de 18 aos, es importante que desde el inicio el tratamiento sea iniciado por el subespecialista porque desde 2004 se ha reportado relacin entre el inicio de la terapia antidepresiva con inhibidores de la recaptacin de serotonina y la conducta suicida. Olfson et al., en un estudio de casos y controles, encontraron que los intentos de suicidio en el grupo adulto (19-64 aos) no difirieron entre casos y controles, pero en el juvenil (6-18 aos), se observ un incremento estadsticamente significativo del nmero de intentos de suicidio en pacientes bajo teraputica con este grupo de antidepresivos (Borges, Rosovsky, Gmez, 1996.) En el caso de excelente respuesta a la sedacin, con ambiente familiar estructurado y responsable, patologa psiquitrica leve y una historia de buen control de impulsos, el paciente podr continuar su tratamiento ambulatoriamente. 1. Si algunos de esos puntos no se cumplen, es prudente optar por una hospitalizacin breve que garantice control adecuado tanto del sueo como del control de la ansiedad, y que permita un tiempo para que algunas circunstancias ambientales puedan ser reflexionadas y, en consecuencia, controladas por el paciente. 2. Si la patologa psiquitrica es evidente, o si el intento de suicidio ocurri bajo efecto de txicos y existe historia de uso frecuente, abuso o adiccin, el tratamiento debe hacerse en clnica u hospital especializado, pues las posibilidades de recurrencia son altas. Los pacientes debern remitirse al psiquiatra cuando presenten trastorno psiquitrico, historia de intento de suicidio previo, historia familiar de suicidio, alcoholismo o trastorno psiquitrico, salud deficiente, sin apoyo social. Despus de decidir la remisin del paciente, el mdico deber: Tomarse tiempo para explicar al paciente el motivo de la remisin. Calmar su ansiedad sobre el estigma y la medicacin psicotrpica. Aclararle que las terapias farmacolgica y psicolgica son efectivas. Enfatizar en que la remisin no significa abandono. Concertar una cita con el psiquiatra. Asegurarse de que la relacin con el paciente contine. Se debe hospitalizar al paciente cuando presenta pensamientos recurrentes de suicidio, nivel alto de morir en el futuro inmediato (las siguientes horas o das), agitacin o pnico, existencia de un plan para usar un mtodo violento e inmediato. En una revisin sistemtica, psiquiatras expertos de 15 pases estudiaron 3 tipos de estudios sobre suicidio, con el objeto de identificar las mejores estrategias de prevencin. Las variables identificadas fueron la restriccin del acceso de armas a los enfermos y el nivel de educacin mdica en reconocimiento y teraputica de la depresin. PREVENCIN La tabla 4 resume los pasos principales para la valoracin y el manejo de pacientes cuando el mdico sospecha o identifica un riesgo de suicidio.

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Tabla 4
Riesgo de suicidio 0 1 2 3 4 5 Sntomas No hay peligro Perturbado emocionalmente Vagas ideas de muerte Evaluacin Accin

Indagar sobre pensamientos Escuchar con empata suicidas Indagar sobre pensamientos Escuchar con empata suicidas

Vagos pensamientos de sui- Valorar el intento (plan y m- Explorar posibilidades. Identicidio todo) ficar apoyo Ideas suicidas, pero sin tras- Valorar el intento (plan y m- Explorar posibilidades. Identitorno psiquitrico todo) ficar apoyo Ideas suicidas y trastorno psiValorar el intento (plan y mRemitir al psiquiatra quitrico, o severos acontecitodo). Hacer un contrato mientos estresantes Ideas suicidas y trastorno psiPermanecer con el paciente quitrico, o severos aconteci(para prevenir su acceso a los Hospitalizar mientos estresantes, o agitamedios) cin e intento previo

Tomada de Organizacin Mundial de la Salud. Prevencin del suicidio, un instrumento para mdicos generalistas. Ginebra 2000. 1-19.

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Borges G, Rosovsky H, Gmez C. Epidemiologa del suicidio en Mxico de 1970 a 1994. Salud Pblica Mex 1996; 38:197-206. 2. Castao A, Carreo P. Forensis 2006 Datos para la Vida. 1a. edicin. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Bogot, 2007. 3. Conwell Y, Henderson R. Neuropsychiatry of Suicide. En Neuropsychiatry. Fogel B. Editorial Williams & Wilkins, Baltimore, 1996. 4. Diaz VA. Hispanic male health disparities. Prim Care Clin Office Pract 2006; 33:45-60. 5. Doshi A, Boudreaux E, Wang N, et al. National study of US emergency department visits for attempted suicide and self-inflicted injury, 1997-2001. Annals of Emergency Medicine 2005; 46:369-75. 6. Flrez F. Conducta Suicida. En Fundamentos de Psiquiatra Clnica: Nios, Adolescentes y Adultos. Gmez-Restrepo C. Centro Editorial Javeriana, Bogot, 2002. 7. Haver B, Svanborg P, Lindberg S. Improving the usefulness of the karolinska psychodinamic profile (KPP) in research: proposals from a reliability study. Acta Psychiatr Scand 1995: 92:132-7. 8. Jimnez I. Anlisis del suicidio a travs de la autopsia psicolgica. Rev Col Psiquiatra 1998; 27:197-206. 9. Mann J, Apter A, Bertolote J, et al. Suicide prevention strategies. A systematic review. JAMA 2005: 294:2064-74. 10. Olfson M, Marcus SC, Shaffer D. Antidepressant drug therapy and suicide in severely depressed children and adults: a case-control study. Arch Gen Psychiatry 2006; 63:865-72.

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11. Organizacin Mundial de la Salud. Prevencin del suicidio, un instrumento para Mdicos Generalistas. Ginebra 2000. 1-19. 12. Organizacin Mundial de la Salud. Prevencin del Suicidio, un Instrumento para Trabajadores de Atencin Primaria en Salud. Ginebra, 2000. 13. Soler PA, Gascon J. RTM-II. Recomendaciones Teraputicas en los Trastornos Mentales. Editorial Masson, Barcelona, 1999. 14. Souminen K, Lnnqvist J. Determinants of psyquiatric hospitalization after attempt suicide. General Hospital Psychiatry 2006; 28:424-30.

ALGORITMO DIAGNSTICO EN PACIENTES CON INTENTO DE SUICIDIO

INTENTO DE SUICIDIO

Identificar variables

demogrficas Valorar impulsividad

- Bajo riesgo demogrfico - Impulsividad baja o leve

Iniciar observacin y tratamiento vigilado

- Alto riesgo demogrfico - Impulsividad media o alta o las dos

Referencia a especialista y valorar posible tratamiento intrahospitalario

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EL PACIENTE VIOLENTO
Jos A. Posada-Villa, MD . Grupo de Emergencias y Desastres Ministerio de la Proteccin Social

INTRODUCCIN

a evaluacin y manejo de la persona violenta o potencialmente violenta es de gran importancia en la atencin de emergencias mdicas. Desde un principio, debe quedar claro que muchas personas violentas no son personas con trastorno psiquitrico manifiesto. Las personas con comportamientos violentos que son de inters en el campo mdico incluyen:

se pueden beneficiar de una intervencin mdica deben ser manejadas por las autoridades de polica. EVALUACIN Con frecuencia y por diferentes motivos es difcil evaluar en un servicio de urgencias a un paciente que tiene impulsos violentos o que ha tenido comportamientos violentos. Muchas veces el mdico de urgencias est bajo una intensa presin social que interfiere con la realizacin de un adecuado diagnstico, tratamiento y pronstico. En ocasiones, el paciente violento produce miedo y rabia en el mdico tratante y esto interfiere con la objetividad para la evaluacin y manejo. Sin embargo, hay que pensar que el miedo, adecuadamente manejado, es un factor protector importante contra posibles brotes de violencia. Por otra parte, es muy importante realizar una evaluacin cuidosa del paciente violento, teniendo en cuenta las posibles consecuencias legales que pueden tener este tipo de diagnsticos.

Los pacientes con un diagnstico de trastorno mental. Los pacientes con un trastorno neurolgico u orgnico que pueden desencadenar violencia. Aquellas personas que se comportan de manera violenta y que al no sentirse bien con estos impulsos o comportamientos acuden a pedir ayuda mdica. Es importante tener en cuenta que las personas que no tienen un trastorno psiquitrico o que no

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Hay informacin que es muy til en el momento de evaluar y tomar decisiones mdicas: Quin lleva al paciente al servicio de urgencias? Va por voluntad propia? Lo llevan familiares o vecinos? La polica? Qu hace que busque atencin psiquitrica? Teme ser violento? Planea ser violento? Est actualmente violento? Ya ha sido violento? Reduccin del riesgo en el personal del servicio de urgencias Nunca se debe realizar una evaluacin mdica en presencia de armas y si este es el caso, se debe llamar de inmediato a la polica o a los encargados de la seguridad de la institucin. Tampoco se debe intentar detener al paciente que se encuentra armado. El consultorio o el sitio donde se realiza la entrevista deben estar libres de armas o de cualquier objeto que se pueda utilizar para agredir, tales, como floreros, lmparas, ceniceros, etc. Los pacientes violentos no deben ser atendidos en habitaciones cerradas ni aisladas. Es recomendable que el sitio en el que se realizan las consultas cuente con una alarma para pedir ayuda en caso de necesidad. La puerta no debe tener cerraduras que se puedan asegurar desde adentro. Tanto el paciente como el mdico que lo atiende deben tener fcil acceso a la salida en caso de que as se requiera. Los pacientes paranoides no deben sentirse arrinconados. Se debe observar si las personas acompaantes contribuyen a generar en el paciente calma y seguridad o si por el contrario desencadenan agresividad. Si es este el caso, se les debe invitar a que abandonen el lugar a no ser que se necesite en ese preciso momento su ayuda por razones de seguridad. El personal del servicio de urgencias debe estar entrenado para el manejo de pacientes violentos. El mdico debe intentar calmar al paciente verbalmente, pero si esto no se logra, debe proceder a inmovilizarlo con la ayuda del equipo teraputico. Forma de realizar la entrevista Muestre inters. Trate al paciente de una manera amable. Permita que el paciente tome algunas decisiones elementales como por ejemplo el sitio donde se quiere sentar. Ofrezca algo de beber o de comer si ello es posible. Establezca una relacin adecuada con el paciente antes de empezar a preguntar cosas puntuales acerca de la situacin de violencia. Cuando pregunte sobre los hechos violentos, hgalo de una manera directa y sincera. Genere confianza en el paciente, asegurndole que va a hacer todo lo que est en sus manos para que pueda mantener el control de sus impulsos violentos. Se deben establecer lmites, pero de tal manera que no generen rabia. Analizar qu es lo ms pertinente en ese momento: utilizacin de dilogo teraputico, medicamentos tranquilizantes o restriccin fsica, o una combinacin de estos. Con los pacientes paranoides es til entrevistarlos como si el problema lo estuvieran sufriendo los dos: el paciente y el mdico. No lo confronte (no es el tiempo de decirle que est equivocado en lo que piensa o siente). Asegrese de que el paciente no lo est involucrando en su delirio, porque si esto ocurre, aumenta el riesgo de ser atacado. En este caso, hay que dar al paciente suficiente espacio fsico, pues a muchos de ellos los afecta la proximidad de otras personas.

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Aspectos que deben ser evaluados El estado mental del paciente En el servicio de urgencias es ms importante evaluar el estado mental, que lleva a comportamientos violentos, que tener un diagnstico psiquitrico preciso. Por ejemplo, requieren atencin especial entre los pacientes paranoides, independientemente del diagnstico de base, aquellos que tienen alucinaciones que le ordenan actos violentos, los que estn con intoxicacin por alcohol u otras sustancias psicoactivas (en especial estimulantes), los pacientes con un sndrome de abstinencia o con sndrome mental orgnico en especial si se encuentran agitados o con prdida de control de impulsos y pacientes manacos. Otro aspecto de gran importancia en la evaluacin de la posibilidad de autocontrol: evaluar si el paciente quiere controlarse, si es capaz de hacerlo y qu tanto esfuerzo debe realizar para lograrlo. Es til poner atencin al tono de voz y a la actividad motora del paciente, pues esto da seales importantes de riesgo: si est hablando muy duro y con vocabulario soez, si incrementa su tensin muscular o hace un gesto de levantarse de la silla o seales de que se est alistando para pelear, si deambula de un lado para otro, si golpea los muebles o tira duro las puertas. Por otra parte, es importante evaluar de manera adecuada la posibilidad de conductas violentas en pacientes con depresin. Hay que tener en cuenta que algunos pacientes con depresin severa pueden cometer homicidio con sus seres queridos y posteriormente suicidarse, bien sea por sus ideas delirantes o porque quieren que otras personas no sufran ms por el hecho de estar vivos. Adems, hay que tener en cuenta que las mujeres con depresin posparto pueden llegar a matar a sus bebes. Tambin se debe recordar que hay ciertas situaciones clnicas que incrementan el riesgo de violencia como ocurre con las personas adultas con trastorno de dficit de atencin con hiperactividad. Caractersticas demogrficas Aunque no es as siempre, se sabe que, en general, hay mayor riesgo de violencia con personas de sexo masculino, entre 14 y 25 aos, pobres, con bajo nivel educativo y situacin de vulnerabilidad social. Historia de violencia Este es posiblemente el mejor predictor de comportamientos violentos. Por lo tanto, vale la pena investigar bajo qu circunstancias ha sido violento el paciente, qu mtodos ha utilizado, qu es lo ms violento que ha hecho, antecedentes de arrestos, problemas con la justicia y accidentes de trnsito. Quin es la posible vctima? Se debe explorar si se trata de una persona o de un grupo en especial o si por el contrario, no est bien definido el objeto de posible violencia. Si se detecta un objetivo especfico, averiguar si esa persona es fcilmente accesible para el paciente. Tambin es de importancia investigar si el paciente ha hecho planes de actos violentos y si ha obtenido armas, qu tipo de armas y si sabe utilizarlas. Otro aspecto que se debe investigar a profundidad son los aspectos ambientales que inducen conductas violentas y los comportamientos que ha tenido el paciente en condiciones similares. Examen fsico En lo posible, se debe evaluar la existencia de cicatrices, de heridas, fracturas antiguas y secuelas de peleas antiguas o frecuentes. Examen neurolgico Se debe descartar trauma crneo enceflico, as como cualquier trastorno neurolgico agudo, por ejemplo delirium o encefalitis de cualquier etiologa. Evaluacin del paciente violento Una vez obtenida toda la informacin disponible, se debe determinar el grado de peligrosidad para decidir qu tan restrictivo debe ser el manejo.

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Cualquier paciente con violencia aguda debe ser atendido de inmediato y evaluar si requiere intervencin psiquitrica o internamiento Si el acto violento del paciente no tiene relacin con un trastorno mdico, este debe ser entregado a las autoridades de polica. Si se trata de un cuadro clnico que generalmente es de corta duracin (por ejemplo una intoxicacin por alcohol), se puede dejar en observacin en el servicio de urgencias mientras las condiciones de seguridad lo permitan. Los pacientes que ya han cometido actos violentos o en los que se observa riesgo de este tipo de comportamientos en el futuro requieren un anlisis especial por parte del mdico tratante para determinar si es enviado a casa con la vigilancia y las recomendaciones adecuadas o si est indicado su internamiento hasta que las circunstancias precipitantes sean controladas. MANEJO DEL PACIENTE VIOLENTO AGUDO Violencia inminente Paciente agitado o amenazante: muchas veces es til conversar con el paciente y ofrecer un tranquilizante, asegurndole que el equipo teraputico le ayudar a prevenir la prdida de control y reconociendo que la sensacin de miedo de perder el control es muy desagradable. Si el paciente no es consciente de su situacin, el mdico debe ayudar a que tome conciencia de su situacin. Deben establecerse lmites de manera firme pero sin agresividad o rabia. Los pacientes que temen perder el control responden bien cuando se les pone lmites. La calma y tranquilidad con la que se establecen los lmites le dan a entender al paciente que puede mantener el control. Si el paciente no quiere hablar e incrementa su conducta violenta, se le debe someter a restriccin fsica. Violencia activa Si la intervencin verbal no es efectiva y por el contrario se pone ms violento, se debe recurrir a la inmovilizacin y una vez inmovilizado, administrar sedacin parenteral inmediatamente. Violencia recurrente en paciente crnico Si el paciente est actualmente violento, debe manejarse como el caso de un paciente violento agudo. Intervenciones farmacolgicas En el caso de agitacin moderada, se pueden utilizar tranquilizantes orales. En casos de agitacin extrema o violencia al momento de la consulta, se debe utilizar sedacin intramuscular o intravenosa. Tranquilizantes orales Se puede utilizar una benzodiacepina como lorazepam, 1-2 mg o diazepam, 5-10 mg y se puede repetir la dosis en 30 minutos si es necesario. Los neurolpticos potentes se deben dejar preferiblemente para pacientes violentos con psicosis. Para los pacientes muy agitados o muy violentos, puede ser usado el midazolam. Este es un derivado benzodiacepnico de accin corta. Puede ser administrado por va IM. Presentacin: Ampollas de 5 mg en 5 ml (1 ml = 1 mg). Ampollas de 15 mg en 3 ml (1 ml = mg). Dosificacin y posologa: Entre 0.02 - 0.3 mg/kg (1.7 - 21 mg). La va intravenosa se debe utilizar solo en casos extremos. Su ventaja es la rpida accin y su riesgo es que puede producir depresin respiratoria. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Christopher MB, et al., Violence in the emergency department: a survey of health care workers. CMAJ. November 16, 1999; 161 (10). 2. Citrome L, Volavka J. Violent patients in the emergency setting. Psychiatric clinics of north america, Volume 22, Issue 4, 789-801. 3. Hill S, Petit J. The violent patient. Emergency medicine clinics of North America, Volume 18, Issue 2, 301-15.

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4. Hyman S, Tesar G., Manual of psychiatric emergencies, Lippincott Williams & Wilkins. 1994. 5. Miller D, et al. Use of a holding technique to control the violent behavior of seriously disturbed adolescents. Hosp Community Psychiatry 40:520-4. 6. Rocca P, et al. Managing the aggressive and violent patient in the psychiatric emergency. Progress in neuropsychopharmacology and biological psychiatry. Volume 30, Issue 4, June 2006, 586-98. 7. Sadock, B., Sadock, V., Comprehensive textbook of psychiatry. Lippincott Williams & Wilkins. Eighth edition. 2005.

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VCTIMAS DE MALTRATO
Jos A. PosadaVilla, MD Grupo de Emergencias y Desastres Ministerio de la Proteccin Social

El papel del mdico

l nio o la mujer maltratados llegan con frecuencia a los servicios de urgencias para manejo de lesiones y traumatismos. Los mdicos muchas veces no hacen consciente la posibilidad de maltrato, especialmente en los pacientes de estratos socioeconmicos altos y el resultado es una demora para iniciar el tratamiento. El fenmeno de maltrato domstico ha existido durante toda la historia de la humanidad, pero solo recientemente se ha reconocido su alta prevalencia en nuestro medio e identificado como una forma de problema de salud mental para el cual se justifica plenamente la intervencin mdica y social. Si bien se ha avanzado en las intervenciones sociales, no todos los mdicos se sienten cmodos atendiendo este tipo de problemas. Si se tiene en cuenta la gran dificultad que generalmente tienen las vctimas para consultar por este motivo, el inters que el mdico de urgencias l d a este problema es de gran importancia.

El mdico de urgencias con frecuencia se ve en la necesidad de tratar nios y mujeres con lesiones y traumas que generan sospecha y que no son explicadas de manera adecuada cuando se entrevista al paciente o a su familia, pero que requieren averiguar sobre la posibilidad de maltrato. Para ofrecer una atencin adecuada, el mdico debe ser consciente de sus propios sentimientos acerca del maltrato y qu tan confortable se siente diagnosticando y atendiendo este tipo de problemas. Orientaciones para la entrevista Tanto las vctimas como los maltratadores son generalmente ambivalentes en el momento de pedir ayuda. Se sienten avergonzados por la situacin y por otro lado culpables del rol que han tenido. Muchas veces se sienten emocionalmente aislados y desbordados por la situacin. Es comn que las vctimas no tengan confianza en las ofertas de apoyo externo y perciben a las figuras de autoridad como potencialmente crticas y punitivas. Lo caracterstico es que no hablen abiertamente del maltrato y ms bien se quejan

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de un sinnmero de sntomas vagos e inespecficos o buscan atencin para traumatismos que ocurrieron en los das previos a la consulta. Frecuentemente se observan tensos y reservados y no hablan de sus lesiones. Si el paciente llega acompaado de amigos o familiares, se puede percibir que tienen una relacin tensa. El mdico que evala estos pacientes, debe estar alerta de la posibilidad de maltrato si la historia no es coherente o si la cautela del paciente o de la familia es desproporcionada para la situacin. Si se sospecha maltrato, hay que considerar explicaciones alternativas de las lesiones y traumatismos. Cuando se hace seguimiento a un diagnstico de maltrato, el mdico debe tener en mente que la presencia del paciente en el servicio de urgencias indica miedo o deseo de cambio. Si esta motivacin puede ser animada y se genera esperanzas de cambio, los pacientes tienen mayores probabilidades de dar continuidad a la atencin integral propuesta. Por otra parte, si el paciente siente que fue humillado o agredido, es poco probable que vuelva. Por esto la consulta de urgencias debe ser utilizada para enganchar al paciente en el tratamiento. Las vctimas de maltrato deben ser tratadas de una manera digna, en un sitio que asegure la privacidad y ofrecer la libertad de interrumpir la entrevista cuando el paciente lo consideren conveniente. El mdico debe evitar hacer acusaciones y animar al paciente a describir su experiencia. A una mam se le debe preguntar por ejemplo, cmo maneja el estrs de la maternidad y no preguntarle porqu le pega al nio cada vez que este llora. Si se evidencia cualquier antecedente de violencia, el mdico, con mucho tacto, debe preguntar por otros problemas familiares como maltrato infantil, maltrato a la mujer, dependencia de sustancias psicoactivas que incluye alcohol o problemas financieros y legales. Si estn presentes los familiares, estos deben ser entrevistados separadamente, de tal manera que cada uno tenga la posibilidad de contar su versin. Cuando se investiga violencia intrafamiliar, se debe tener en cuenta el equilibrio de todo el sistema familiar. Muy posiblemente todos los miembros tienen algn nivel de conciencia del problema y alguna responsabilidad, as sea inconsciente, en que el problema contine. Por lo tanto, cualquier cambio los afectar a todos de alguna manera. Si esto no se toma en cuenta, la resistencia al tratamiento viene de la persona menos esperada. Teniendo en cuenta la culpa, el malestar y el miedo que producen estos problemas, no es raro que los pacientes sean inconsistentes y disimulen los hechos en la entrevista. El mdico debe interpretar los datos con cautela para sacar conclusiones y tomar decisiones. Sin embargo, si observa algn riesgo de lesin o muerte dentro de la familia, el mdico debe intervenir de manera decisiva para remover al individuo peligroso de la familia. MALTRATO INFANTIL Definicin Todos los pases tienen leyes que definen el maltrato infantil y requieren que los profesionales reporten los casos sospechosos. Las definiciones varan, pero generalmente el maltrato involucra el hecho de infligir dao fsico o emocional de manera intencional y que coloca al nio en riesgo de muerte o de dao severo. En algunos pases se incluye la negligencia o descuido (actos de omisin). Prevalencia La verdadera prevalencia no puede ser determinada y generalmente hay un subregistro importante. En Colombia se reportan cada ao 7.564 casos de maltrato infantil, que solo representan el 5% de lo que ocurre realmente. El Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses registr el ao anterior 10.337 casos de violencia intrafamiliar y 10.808 casos de violencia sexual en donde la vctima es un menor de edad; sin embargo, segn proyecciones de esta institucin, esta cifra tan solo corresponden al 5% de los delitos sexuales ocurridos. Adems, 56.000 menores son atendidos cada ao en el ICBF por encontrarse en situacin de abandono o peligro, de los cuales 4.500 son declarados en

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abandono. Si se dejan sin tratamiento, un nmero significativo de situaciones de maltrato terminan en muerte del nio. Etiologa El maltrato se encuentra asociado con relaciones interpersonales caticas, problemas de drogas y alcohol, violencia de pareja y estrs ambiental. El maltrato en nios involucra una interaccin entre padres con predisposicin a conductas violentas y nios que son percibidos como diferentes y generalmente como una situacin estresante. Las personas que maltratan Adems de los padres, los cuidadores, amigos y vecinos pueden abusar de los nios. La persona abusadora generalmente muestran un alto grado de psicopatologa y algunos son psicticos. Por lo comn, tienen un trastorno de personalidad y labilidad emocional. Muchos de ellos renen criterios diagnsticos para trastorno de personalidad limtrofe o antisocial y una alta proporcin tienen problemas por consumo de alcohol o drogas. Un nmero significativo tambien fueron abusados cuando nios. Muchos son inmaduros y tienen necesidades de dependencia no satisfechas. Los padres maltratadores tienden a estar aislados de sus comunidades y con frecuencia manejan altos niveles de estrs por no contar muchas veces con fuentes de apoyo externo. Con frecuencia tienen sentimientos de rabia y baja autoestima. En situaciones estresantes, pueden buscar satisfaccin en sus nios e interpretan la incapacidad de este para satisfacerlos como si lo hicieran de manera deliberada. Algunos maltratadores son explosivos o impulsivos y muchas veces no ven la dimensin de los hechos hasta que el comportamiento agresivo ha pasado. En general, el maltrato recurre de manera repetida. Esposas de personas que maltratan Con frecuencia se observan depresivas y que no estn en posibilidades de recibir apoyo. El nio maltratado En algunas familias pueden ser varios los nios abusados, pero con frecuencia es solo uno la vctima del maltrato. En el nio abusado generalmente se observan caractersticas distintivas. Algunos son vistos como melindrosos, hiperactivos o que no responden adecuadamente a las manifestaciones de afecto. Otros nacieron prematuramente o han permanecido con enfermedades graves por un largo tiempo. Un alto porcentaje muestra anormalidades neurolgicas que parecen haber estado presentes antes del maltrato. En apariencia, los nios abusados parecen ms maduros de lo que se espera y algunos reaccionan aislndose del mundo exterior y tienen una apariencia tmida e inhibida. Otros se observan ansiosos e hipervigilantes. Estos pacientes pueden, por un proceso de identificacin, estar predispuestos a ataques de rabia contra s mismos o a maltratar a los compaeros. La situacin El maltrato muchas veces se incrementa cuando se rompe el equilibrio familiar por diferentes motivos (problemas financieros, prdida de un cuidador, nacimiento de un hijo). Es importante detectar el estrs y sus fuentes y evaluar su posible impacto para posibilitar el manejo adecuado de la situacin. Presentacin Los padres pueden llevar al nio con mucha frecuencia al servicio de urgencias o al pediatra, con mltiples quejas vagas o explicaciones no convincentes del origen de las lesiones. El nio puede verse mal nutrido o sucio, muy tmido y temeroso o excesivamente cooperador con los padres. Una inusual conformidad con los extraos si se compara con la actitud con los padres es frecuente en este tipo de pacientes. Evaluacin y manejo de la urgencia El nio debe ser examinado de manera cuidadosa buscando evidencias de traumatismos y lesiones que al parecer se han originado en diferentes pocas. Tambin se debe observar la presencia de quemaduras, moretones y equimosis en sitios inusuales.

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Debe hacerse evaluacin neurolgica para buscar evidencias de trauma cerebral. Se debe tener en cuenta la posibilidad de incesto o abuso sexual cuando los nios pequeos (y en especial las nias) presentan depresin severa o ideacin suicida. Las nias pospuberales pueden estar embarazadas. El examen fsico puede revelar signos de trauma perineal. En todos los casos en los que se sospeche abuso sexual reciente deben ser recolectadas muestras apropiadas (ver gua sobre abuso sexual). Los estudios con imgenes diagnsticas pueden mostrar evidencia de fracturas antiguas y reacciones peristicas de torcin crnica de extremidades. Entrevista Muchos nios negarn que han sido maltratados, pues muchas veces se sienten culpables y temerosos de que los castiguen. Se debe hablar, en lo posible, con todos los miembros de la familia y averiguar sobre posible maltrato a la esposa u otros hijos. Es muy raro que un nio diga directamente que ha sido abusado y si este es el caso, su queja debe ser tomada en serio. Si hay alguna duda acerca de la seguridad en el hogar, el nio debe ser hospitalizado o ubicado en un hogar de proteccin hasta que la situacin sea aclarada. El mdico debe reportar la sospecha o el diagnstico a la institucin de proteccin correspondiente, que debe ser la responsable del seguimiento, evaluacin y tratamiento. Muchos hospitales tienen equipos interdisciplinarios para el manejo del maltrato infantil. En estos casos, lo mejor es pedir ayuda a un especialista para que colabore en la evaluacin y manejo de los casos. Tratamiento Idealmente, todas las vctimas y perpetradores de maltrato infantil deben tener acceso a una evaluacin especializada completa y tratamiento adecuado por el tiempo que sea necesario. MALTRATO A LA PAREJA Definicin En general, el trmino maltrato del esposo o esposa se refiere muchas veces a maltrato a la mujer por parte del marido o compaero. El maltrato al esposo rara vez se reporta. El maltrato a la esposa o sndrome de la esposa maltratada es el ataque deliberado y recurrente a una mujer adulta por parte del hombre con quien ella vive y tiene intimidad sexual. Aunque el maltrato a las esposas o compaeras ha sido practicado y an legalmente sancionado por siglos, en nuestro medio, la atencin al problema es reciente, estimulado por la conciencia pblica del problema del maltrato infantil y tambin por el movimiento feminista que ha aportado una cuota importante a la visibilidad del tema. Muchas personas continan viendo a la mujer como propiedad del esposo y por supuesto la pregunta de que constituye maltrato, permanece sin definir. Prevalencia Violencia verbal: en Colombia, segn datos de Profamilia, el 26% de las mujeres manifiesta que sus esposos las tratan en forma desobligante y grotesca. De este grupo, el 19% recibe agresiones verbales en pblico, el 32% en pblico o en privado y el 50% en privado solamente. Estas situaciones desobligantes son ms frecuentes entre las mujeres que estuvieron unidas anteriormente, las que tienen solamente educacin primaria y las de edad ms avanzada. Violencia fsica: en los estudios de Profamilia, en Colombia entre las mujeres casadas o en unin libre, dos de cada cinco han sido objeto de violencia fsica por parte de su pareja (39%). El 63% de las mujeres agredidas fsicamente por sus esposos o compaeros responden tambin con agresin y un 47% de estas mujeres reporta agresiones a su pareja cuando l no las est agrediendo. Manifestaciones clnicas Este sndrome involucra una interaccin entre la vctima y el perpetrador. En algunas situaciones la violencia crnica es parte de una relacin maladaptativa entre una mujer que inconscientemen-

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te instiga a que la golpeen y un hombre que se siente ms cuando causa humillacin. Otras mujeres permanecen sujetas a maltratos episdicos por tener una intensa dependencia y el miedo a retaliaciones. Buena parte de esta violencia ocurre en el contexto de consumo de alcohol y drogas. En general, este tipo de violencia ocurre de manera repetida y es un patrn de conducta que aparece temprano en la relacin de pareja y se mantiene a travs del tiempo. Los golpes son dados con puos o con objetos, frecuentemente dirigidas a reas del cuerpo que generalmente no son visibles, tales como senos, abdomen o trax. El trauma enceflico tambin es comn. En muchas ocasiones, la violencia ocurre cuando los esposos tienen que permanecer muy cercanos por mucho tiempo. Es posible que esta sea la causa de que se ha observado incremento en la incidencia de la violencia los fines de semana y das festivos. Frecuentemente uno o ambos estn bajo el efecto de drogas o alcohol y es poco frecuente que un hombre tenga comportamientos violentos frente a alguien que no es miembro del hogar. Caractersticas de las parejas afectadas Los hombres abusivos frecuentemente generan intensa dependencia sobre sus esposas y son posesivos y celosos. Generalmente, sufren de baja autoestima y les da rabia cuando sienten que su capacidad para dominar a sus esposas se ve amenazada. Los maltratadores tambin pueden atacar a sus esposas o compaeras por rabia desplazada de una figura de autoridad, tal el jefe o patrn o para mantener a su esposa sin poder y por lo tanto reforzar su propio sentido de dominio. El maltrato con frecuencia ocurre cuando la mujer es percibida como ms independiente o menos disponible, bien sea porque est en embarazo, por la atencin a nios pequeos, o porque consigui un trabajo. El abusador frecuentemente viene de una familia en la que el maltrato de nios y esposas fue una prctica comn. Tambin se ha observado que los hombres que abusan de sus esposas frecuentemente abusan de sus hijos tambin. La vctima Un gran nmero de esposas maltratadas vienen de familias donde sus madres tambin lo fueron. Muchas se identifican con sus madres y son dependientes de los hombres que abusan de ellas y pueden llegar a sentir que son culpables del maltrato. Otras se identifican con sus padres sdicos, sentimientos de rabia hacia la madre y por extensin hacia ellas mismas. Frecuentemente hay un patrn de remordimiento por el abusador despus de ser golpeada con la injustificada esperanza de parte de la esposa de que la situacin cambiar en el futuro. Las mujeres con una buena salud mental responden a los episodios tempranos de maltrato terminando la relacin o indicando que otra agresin no ser tolerada. Las mujeres que permanecen en una relacin abusiva pueden presentar ansiedad crnica y depresin y la ideacin, planes e intentos de suicidio son comunes en ellas. Presentacin Las mujeres vctimas de abuso muchas veces se resisten a buscar ayuda. Sus primeros intentos pueden consistir en sugerencias sutiles. Algunas llegan al servicio de urgencias buscando ayuda psiquitrica para su ansiedad o depresin. Describen con frecuencia malestar en la relacin de pareja, infidelidad y dificultades financieras, pero no mencionan el maltrato y con gran frecuencia consultan con sntomas vagos que parecen ser psicognicos y muchas veces niegan ser maltratadas si se les pregunta y aun cuando el maltrato sea admitido, frecuentemente permanecen reluctantes a buscar ayuda psiquitrica para este problema. Evaluacin y manejo de urgencia Se debe sospechar maltrato cuando una mujer ha presentado lesiones o traumas en reas inusuales, evidencia de lesiones o trauma crnico o incapacidad para explicar el origen de estos de una manera adecuada. Una demora entre el tiempo en el que ocurri la lesin y la bsqueda de tratamiento sugiere maltrato. Las victimas parecen vacilantes, deprimidas o cautas. Muchas veces, cuando estn

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acompaadas por sus esposos, estos se observan sobreprotectores e incmodos en la consulta. Las pacientes deben ser abordadas con tacto. Las mujeres que sienten que sus esposos estn siendo juzgados muy severamente se pueden volver sus protectoras y abandonar el tratamiento. Es til enfocarse en el relato de las dificultades de la paciente, dejando que ella describa las cosas a su manera. Si se sospecha maltrato, se deben examinar historias clnicas antiguas para investigar episodios previos de trauma. Cuando una paciente se queja de maltrato o se sospecha este, se debe realizar un cuidadoso examen y documentar detalladamente los hallazgos en la historia clnica. Toda argumentacin debe ser registrada y las conclusiones deben ser anotadas de manera prudente y responsable. El mdico debe juzgar el nivel de peligro en el hogar. Se debe tomar en cuenta el tipo de arma usada si hay alguna y la gravedad de las lesiones. Se debe preguntar a la vctima acerca de cualquier decisin que ella pueda tomar para protegerse a s misma y a los nios e investigar acerca de cualquier pensamiento suicida u homicida que ella tenga o cualquier expresin de tales pensamientos por otros miembros de la familia. Si hay armas letales en el hogar deben retiradas. Se debe ofrecer refugio de emergencia si parece que hay un nivel importante de peligro en el hogar. Si la paciente se siente potencialmente suicida u homicida, hay que considerar la hospitalizacin. Los mdicos frecuentemente se sienten frustrados cuando una mujer que es obviamente maltratada continua negando el hecho o cuando la vctima lo reconoce pero rehsa aceptar tratamiento. En vez de confrontarla, el mdico debe brindar ayuda asegurando que el tratamiento estar disponible cuando sienta deseos de cambiar la situacin. El tratamiento implica ayudar a la mujer a ejercer control independiente sobre su vida, dando apoyo emocional y tratando de mejorar la autoestima. Adjunto a las fuentes tradicionales de ayuda, han sido tiles los hogares de paso, los centros de crisis y las lneas telefnicas de ayuda. La consejera legal puede informar y educar a la mujer acerca de sus opciones. El tratamiento del alcoholismo y la drogadiccin son cruciales, cuando estos estn presentes, las mujeres tienen poco xito en hacer que los matrimonios funcionen a menos que el marido acepte el problema y est de acuerdo con recibir tratamiento. LECTURAS RECOMENDADAS 1. American Academy of Pediatrics, Committee on pediatric Emergency Medicine, American College of Emergency Physicians and Pediatric Emergency Medicine Committee. Pediatric Mental Health Emergencies in the Emergency Medical Services System. Pediatrics 2006; 118:1764-7. 2. Berkowitz S. The traumatized child at the emergency department. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, Volume 12 , Issue 4, 763-77. 3. Currier G, Briere J. Trauma orientation and detection of violence histories in the psychiatric emergency service. Journal of Nervous & Mental Disease 2000; 188:622-4. 4. Goldstein A, Findling R, Assessment and evaluation of child and adolescent psychiatric emergencies. Psychiatric Times 2006; 23:9. 5. Hyman S, Tesar G., Manual of psychiatric emergencies, Lippincott Williams & Wilkins, 1994. 6. Rudolph M, and Hughes D. Emergency psychiatry: emergency assessments of domestic violence, sexual dangerousness, and elder and child abuse. Psychiatr Serv 2001; 52:281-306. 7. Tilden V, et al. Factors that influence clinicians assessment and management of family violence.Am J Public Health. 1994; 84:628-33.

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DECIMOTERCERA PARTE

ATENCIN DE ENFERMERA

TRIAGE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS


Martha Lucena Velandia E., Enfermera Administradora Departamento de Urgencias Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot.

OBJETIVO efinir las pautas que permitan priorizar la atencin de todos los pacientes a su llegada a urgencias a travs de una evaluacin de enfermera rpida y eficiente. INTRODUCCIN El abrumador incremento en la demanda de atencin en los servicios de urgencias hace necesario contar con un sistema de triage que permita la evaluacin de las necesidades de cada uno de los pacientes y priorizar la atencin asegurando que quienes presenten enfermedades o lesiones graves sean atendidos inmediatamente y que se postergue la atencin de quienes presenten enfermedades o lesiones menores. Estos ltimos deben ser trasladados a la sala de espera de urgencias, en condiciones de seguridad, sin riesgo para su salud y sin secuelas. El sistema de triage no debe ser utilizado con el propsito de negar la atencin al paciente en el servicio de urgencias la unificacin del triage prehospitalario y el hospitalario, con el fin de asegurar que solo aquellos pacientes que lo requieren lleguen a los servicios de urgencias, ser el

futuro de los sistemas de triage; as como disponer de consultorios anexos para atender la baja complejidad. La estandarizacin de los sistemas de triage trae grandes ventajas para el paciente, el personal de salud, las instituciones prestadoras de servicios y el sistema de salud, puesto que constituye un lenguaje comn en cuanto a la escala de prioridades, el proceso y las decisiones de triage que permitir la comparacin entre instituciones, analizar variaciones de la calidad de atencin, tiempos de espera, costos de atencin y entrenamiento de las enfermeras, entre otros. Aunque esta gua est diseada para adultos, podra ser eventualmente utilizada con pacientes peditricos debido a que los conceptos del sistema de triage son amplios y generales. El sistema de triage debe ser adaptado de acuerdo con los recursos fsicos, humanos, la demanda de servicios y las polticas propias del hospital en el que se vaya a implantar. Se requiere tambin, definir la ubicacin del sitio de acceso del paciente, aplicarlo de manera consistente a todos los pacientes y debe ser realizado por mdico o enfermera con amplio entrenamiento en triage.

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DEFINICIN El triage es un mtodo de clasificacin de pacientes, basado en sus necesidades teraputicas y en los recursos disponibles. Consiste en una valoracin clnica breve que determina el tiempo y la secuencia en que ser atendido, con unos recursos limitados. Es un proceso dinmico que cambia tan rpidamente como lo hace el estado clnico del paciente. OBJETIVOS El objetivo principal del sistema de triage en urgencias es la seguridad del paciente mediante: Identificacin de los casos en que est comprometida la vida del paciente y requieren una atencin mdica inmediata. Organizacin en orden de prioridades de la atencin de los pacientes con enfermedades o trauma agudo que podra comprometerlo de no recibir atencin mdica oportuna. Identificar el grupo de pacientes que puede seguir el proceso regular de atencin de urgencias. Asignacin del rea de tratamiento acorde con sus necesidades. Disminucin de la ansiedad del paciente y la familia al establecer una comunicacin inicial y proveer informacin sobre el proceso de atencin. ACTIVIDADES DE LA ENFERMERA DE TRIAGE 1. Valora y clasifica el paciente segn su condicin clnica. 2. Recibe el paciente gravemente enfermo o lesionado en el sitio de llegada, realizando una adecuada valoracin e inicia el manejo. 3. Ingresa los pacientes Prioridad I, II al rea de tratamiento e informa al mdico y enfermera. 4. Diligencia el formato de triage. 5. Inicia y mantiene contacto con el paciente y la familia. Proporciona informacin acerca del proceso de atencin y tiempo de espera, de acuerdo con la prioridad y el volumen de pacientes en el servicio; idealmente, esta informacin se complementa con instructivos y medios audiovisuales. 6. Evala el paciente que est en sala de espera pendiente de valoracin mdica en forma continua y frecuente. VALORACIN DE ENFERMERA El primer paso es una evaluacin rpida del paciente a su llegada al servicio de urgencias. La aplicacin del ABC de la reanimacin le permite obtener la primera impresin del estado general del paciente y determinar su registro en el consultorio de triage o su traslado inmediato al rea de tratamiento. Interrogatorio o anamnesis: nombre, edad, motivo de consulta (queja principal), enfermedad actual y antecedentes relevantes. Califique los sntomas en trminos de severidad, duracin (agudo, crnico, intermitente, continuo) y progreso. Si los sntomas recientes han aparecido dentro del contexto de una enfermedad crnica de larga evolucin, centre su atencin en todo lo relacionado con el ltimo episodio. Examen fsico: limitado al rgano o sistema segn la queja principal. Debido al poco tiempo y la planta fsica del consultorio de triage, se reemplaza el examen fsico por la revisin por sistemas. Estado mental y grado de conciencia, escala de coma de Glasgow. Apariencia general: facies, postura, marcha, lenguaje, aspecto (enfermo y agobiado por el dolor). Signos vitales: presin arterial, pulso, respiraciones y temperatura. En algunos casos, medicin de la saturacin de oxgeno, glucometra. Valoracin del dolor: se le dar especial importancia a la evaluacin del dolor puesto que es la causa de consulta ms frecuente y es un factor que incide fuertemente en la decisin de triage. Se debe disponer de alguna de las escalas del dolor que ayude al paciente a describir la intensidad del dolor; en esta gua se utiliza la escala de categoras de dolor con cuatro categoras: ninguno (0); leve (1-3); moderado (4-6) y severo (7-10). ESCALA DE PRIORIDADES DEL TRIAGE Existe una amplia discusin sobre los niveles de priorizacin de los pacientes; sin embargo, agre-

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miaciones mdicas y de enfermera de pases como Canad, Australia y Estados Unidos han unificado la escala de triage del servicio de urgencias en cinco niveles. El modelo de triage propuesto en esta gua adopta dichos conceptos y presenta una escala de cinco prioridades de triage. (tabla 1) La tabla 2 muestra la descripcin clnica de la escala por sistema comprometido, que puede ser usada como apoyo para las decisiones y no pretende excluir otras presentaciones clnicas de enfermedad o trauma. La tabla 3 muestra los valores anormales de los signos vitales por rango de edad. Las alteraciones de la frecuencia respiratoria, la presin arterial y el pulso se consideran prioridad I. Las alteraciones de la temperatura se consideran prioridad II. Los signos vitales aislados no son patrn de clasificacin, se deben correlacionar con el cuadro clnico del paciente.

Tabla 1. Escala de prioridades del triage


Escala Tiempo de respuesta Atencin mdica y de enfermera: inmediato, simultnea a la valoracin. Atencin de enfermera: inmediato. Atencin mdica: 15 minutos. Descripcin Paciente quien presenta una condicin que amenaza la vida; el paciente requiere una intervencin mdica inmediata. Se incluyen en esta categora pacientes con dificultad respiratoria severa, estado de inconciencia o ausencia de signos vitales, debido a trauma mayor, problemas cardiorrespiratorios o neurolgicos. Paciente con estabilidad ventilatoria, hemodinmica y neurolgica, cuyo problema representa un riesgo potencial de amenaza a la vida o prdida de una extremidad u rgano si no recibe una intervencin mdica rpida; por ejemplo pacientes en estado de agitacin, dolor torcico, dolor abdominal, sntomas asociados con diabetes descompensada, algunas cefaleas, trauma o fiebre alta en nios, otras dolencias como vmito y diarrea, dolor de clico renal, amputacin traumtica. Tambin se incluye todo tipo de dolor severo (nivel 7-10) y afecciones en las cuales el tiempo es crtico para iniciar el tratamiento. Paciente con estabilidad ventilatoria, hemodinmica y neurolgica con condiciones que pueden progresar a problemas serios que requieren intervencin de emergencia. Regularmente se asocian con molestias relevantes que interfieren en el trabajo o las actividades de la vida diaria. Son ejemplos de estos sntomas cefalea, dolor torcico, asma leve a moderada, sangrado leve a moderado y sntomas asociados con dilisis. Tambin se incluye todo tipo de dolor moderado y afecciones en las cuales el tiempo es crtico para iniciar el tratamiento. Condiciones relacionadas con la edad del paciente, angustia o deterioro potencial o complicaciones, que se beneficiar de la intervencin o de tranquilizarlo dentro de 1-2 horas. Incluye sntomas como dolor torcico (no sugestivo de sndrome coronario agudo), dolor de cabeza, dolor abdominal y depresin.

Prioridad I Reanimacin

Prioridad II Emergencia

Prioridad IIIUrgencia

Atencin mdica y de enfermera: menor de 30 minutos.

Prioridad IV-Urgencia menor

Atencin mdica y de enfermera: menor de 60 minutos

Prioridad V-No urgente

Condiciones que pueden ser agudas pero no comprometen el estado general Tiempo de aten- del paciente y no representan un riesgo evidente; tambin condiciones que cin: 120 minu- hacen parte de problemas crnicos sin evidencia de deterioro. Por ejemplo, tos trauma menor, estrs emocional e inflamacin de la garganta. La atencin puede ser postergada y el paciente puede ser referido a consultorio anexo.

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Tabla 2. Descripcin clnica de la Escala de Prioridades de Triage


PRIORIDAD III-Urgencia Emesis en cuncho de caf, moderado sin otro compromiso. Sangrado rectal moderado sin compromiso hemodinmico. Lesin abdominal reciente (menor de 24 horas) con dolor moderado. Dolor abdominal intermitente. Dolor abdominal, vmito, diarrea y deshidratacin leve. Dolor abdominal en mujer sexualmente activa. Dolor torcico no irradiado, sin disnea o pulso irregular, sin cambios en el color de la piel o diaforesis. Episodio autolimitado de palpitaciones sin compromiso del estado general. Dolor torcico que aumenta con la inspiracin profunda. Dolor torcico asociado con tos y fiebre. Dolor torcico relacionado con la rotacin del tronco o palpacin. Sangrado leve. PRIORIDAD IV-Urgencia menor Imposibilidad para tragar sin dificultad para respirar (atoramiento). Dolor abdominal leve localizado, constante o intermitente tolerable por el paciente. Vmito sin sangre, sin deshidratacin. Diarrea sin deshidratacin. Clico menstrual. PRIORIDAD V-No urgente Flatulencia. Nuseas. Estreimiento. Eructos. Regurgitacin. Pirosis. Anorexia. Hiporexia. Hemorroides. Sangrado anorrectal escaso, durante la deposicin.

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PRIORIDAD II-Emergencia Dolor abdominal severo, constante. Trauma abdominal con dolor severo, sangrado moderado y sin signos de shock. Dolor abdominal acompaado de diaforesis, nuseas, dolor en miembro superior izquierdo, disnea y angustia. Dolor abdominal, vmito o diarrea con signos de deshidratacin moderada a severa. Antecedente de ingesta de txicos altamente sedativos o con efectos cardiacos. Compromiso circulatorio: piel fra y moteada; pobre perfusin. Hipotensin con efectos hemodinmicos. Dolor torcico irradiado a cuello o brazo, acompaado de diaforesis, disnea, nuseas o angustia. Dolor torcico en paciente con antecedente de enfermedad coronaria Edema de miembros inferiores en pacientes con antecedente de insuficiencia cardiaca, sin dificultad respiratoria. Hipertensin (PA mayor de 140/90 mm Hg en el adulto).
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SIGNOS Y PRIORIDAD SNTOMAS I-Reanimacin ABDOMINALES Y Trauma abdominal ceGASTROINTESTI- rrado o penetrante con NALES dolor severo, sangrado y signos de shock severo. Enterorragia masiva con signos de shock severo. Hematemesis masiva con signos de shock severo. Intoxicacin aguda con compromiso respiratorio, cardiaco o inconciencia.

CARDIOVASCU- Paro cardiaco. LARES Hipotensin severa (PAS <80 mmHg en adulto) o nio en estado de shock severo. Sobredosis intravenosa que produce inconciencia o hipoventilacin.

SIGNOS Y SNTOMAS PRIORIDAD III-Urgencia Sangrado activo en paciente con antecedente de hemofilia. Lesin penetrante en vaso sanguneo con sangrado moderado. Episodio de lipotimia en paciente con marcapaso. Edema de miembros inferiores, disnea, ortopnea o aumento de clase funcional.

PRIORIDAD I-Reanimacin

PRIORIDAD II-Emergencia Palpitaciones acompaadas de pulso irregular, diaforesis, nuseas, alteracin del estado de alerta o alteracin neurosensorial. Hipertensin arterial asociada con cefalea, alteracin neurosensorial, alteracin del estado de alerta, dolor torcico o epistaxis. Lesin penetrante en trax. Quemadura elctrica. Bradicardia o taquicardia (FC <50 por min o >150 por min en adulto). Sangrado activo sin signos de shock. Disnea sbita posterior a inhalacin de sustancias qumicas. Disnea acompaada de cianosis, sibilancias audibles. Disnea con tirajes supraclaviculares, intercostales, aleteo nasal o estridor. Trauma penetrante en trax. Trauma cerrado de trax acompaado de dolor torcico, disnea sbita o respiracin asimtrica Disnea moderada progresiva. Hemoptisis moderada. Aumento de disnea en paciente con EPOC, SatO2 <90% Trauma de trax sin dolor ni dificultad respiratoria. Disnea progresiva en pacientes con antecedente de EPOC. Dolor torcico relacionado con la inspiracin profunda. Tos con expectoracin y fiebre. Aspiracin de cuerpo extrao sin dificultad respiratoria.

PRIORIDAD IV-Urgencia menor

PRIORIDAD V-No urgente

RESPIRATORIOS

Paro respiratorio. Frecuencia respiratoria <10 por min. Lesiones de la va area con riesgo inminente de paro respiratorio. Dificultad respiratoria severa. Quemadura de la va area. Hemoptisis masiva Obstruccin de la va area por cuerpo extrao, tapn de moco, trauma facial e inmersin.

Tos seca o productiva hialina, rinorrea, malestar general con o sin fiebre. Disfona Tos crnica sin signos de dificultad respiratoria

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PRIORIDAD II-Emergencia Estado epilptico o episodio de convulsin. Somnolencia o deterioro progresivo del estado de conciencia de cualquier causa (GCS <13). Episodio agudo de prdida o disminucin de la funcin motora (disartria, paresia, afasia). Episodio agudo de cefalea y cambio en el estado mental. Trauma en columna con dficit neurolgico. Trauma de crneo en paciente anticoagulado o hemoflico. Fiebre con signos de letargia en cualquier edad. PRIORIDAD III-Urgencia Fractura abierta con sangrado abundante, dolor intenso. Amputacin traumtica. Trauma por aplastamiento con dolor severo o compromiso neurovascular. Luxaciones (hombro, cadera). Historia de sncope o lipotimia con recuperacin total sin dficit neurolgico. Antecedente de convulsin con recuperacin total, sin dficit neurolgico. Episodio agudo de confusin con recuperacin actual. Antecedente de trauma con prdida momentnea de la conciencia y recuperacin actual. Vrtigo con vmito incoercible. Cefalea asociada con fiebre y/o vmito. Cefalea en paciente con historia de migraa. Trauma en cadera con dolor y limitacin del movimiento. Dolor agudo en extremidad con compromiso circulatorio. Lesiones de punta de dedo. Fracturas mltiples. Fractura de huesos largos. Dolor lumbar irradiado a miembros inferiores y parestesias. Trauma cerrado de mano y pie sin compromiso neurovascular. Trauma en extremidad con deformidad y dolor tolerable, sin dficit neurolgico o circulatorio. Paciente hemoflico con dolor articular. Dolor lumbar crnico, sin sntomas asociados. Espasmo muscular. Mialgias y artralgias crnicas. Edema sin trauma. Limitacin funcional crnica. Trauma menor. PRIORIDAD IV-Urgencia menor Trauma de crneo leve sin prdida de la conciencia y sin dficit neurolgico. Vrtigo sin vmito. Disminucin progresiva en fuerza o sensibilidad de una o ms extremidades. PRIORIDAD V-No urgente Cefalea crnica sin sntomas asociados. Dolor crnico y parestesias en extremidades. Parestesias asociadas con ansiedad e hiperventilacin.
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SIGNOS Y PRIORIDAD SNTOMAS I-Reanimacin NEUROLGICOS Paciente sin respuesta o respuesta al dolor solamente. Escala de Coma de Glasgow (GCS) <9. Trauma de crneo con prdida del estado de conciencia o dficit neurolgico al ingreso a urgencias. Convulsin continua y prolongada.

MUSCULOESQUELTICOS

SIGNOS Y SNTOMAS OJOS PRIORIDAD III-Urgencia

PRIORIDAD I-Reanimacin

PRIORIDAD II-Emergencia Accidentes con cido o lcalis que requieren irrigacin inmediata del ojo. Prdida sbita de la visin. Trauma penetrante.

PRIORIDAD IV-Urgencia menor Visin borrosa aguda y Inflamacin o cuerpo extrao con visin conserprogresiva. vada. Dolor ocular. Hifema - sangrado en la Trauma ocular con visin conservada. cmara anterior Fotopsias Diplopa

PRIORIDAD V-No urgente Hemorragia subconjuntival. Cambios graduales de visin. Secrecin ocular, lagrimeo y prurito. Edema palpebral. Ardor ocular. Miodesopsias (ver pequeos puntos de luz que desaparecen al instante moscas volantes).

ODO

Cuerpo extrao en el odo Amputacin traumtica de Hipoacusia aguda pos- Tinnitus, vrtigo. la oreja. trauma. Otalgia, otorrea y fiebre. sin dolor o molestia Otorragia u otoliquia pos- Sordera sbita. Cuerpo extrao en odo, Hipoacusia progresiva. trauma. sangrado o molestia. Rinorrea cristalina o con sangre posterior a trauma de crneo. Sangrado abundante. Disnea, disfagia, sialorrea e instauracin sbita de estridor. Epistaxis asociada con presin arterial alta, cefalea, trastornos de la coagulacin. Sangrado activo en ciruga reciente de garganta, boca o nariz. Amputacin de la lengua, herida de mejilla con colgajo. Epistaxis intermitente. Trauma nasal asociado con dificultad respiratoria leve. Cuerpo extrao en nariz, dolor o dificultad respiratoria leve. Sensacin de cuerpo extrao en orofaringe sin dificultad para respirar. Fractura o prdida de diente. Herida por puncin en paladar duro o blando. Alergia, fiebre y congestin nasal. Trauma nasal sin dificultad respiratoria. Rinorrea, dolor malar o frontal y fiebre. Cuerpo extrao en la nariz sin dolor o molestia. Odinofagia, fiebre y adenopatas. Lesiones en la mucosa oral.
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NARIZ, BOCA Y Trauma facial con obsGARGANTA truccin de la va area o riesgo de obstruccin. Disfona con historia de trauma o quemadura en la laringe. Cuerpo extrao en faringe asociado a disnea

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PRIORIDAD I-Reanimacin PRIORIDAD III-Urgencia PRIORIDAD II-Emergencia Dolor testicular severo, edema o hipopigmentacin. Trauma en pene o escroto, dolor severo e inflamacin. PRIORIDAD IV-Urgencia menor Dolor testicular mode- Dolor testicular agudo, rado de varias horas de leve, fiebre y sensacin de masa. evolucin. Edema del pene. Abuso sexual. Cuerpo extrao molestia. Priapismo. Paciente embarazada y con hipertensin arterial. Sangrado vaginal abundante (ms de 10 toallas sanitarias por da o pulso mayor de 100 por minuto). Abuso sexual menor de 72 horas. Disminucin de movimientos fetales. Dolor abdominal posquirrgico. Dolor abdominal acompaado de sangrado o flujo vaginal y fiebre. Amniorrea espontnea. Cuerpo extrao en vagina con molestia. Paciente embarazada con sintomatologa urinaria. Dolor en los senos y fiebre, relacionado con la lactancia. Abuso sexual mayor de 72 horas. Trauma en genitales externos, hematoma o laceracin. Sangrado vaginal postaborto o posparto sin hipotensin o taquicardia. Sangrado vaginal o uretral severo posterior a trauma. Trauma en el embarazo. Retraso menstrual, dolor abdominal severo o irradiado a hombro. Hemorragia vaginal severa durante el embarazo (ms de cuatro toallas sanitarias por hora). PRIORIDAD V-No urgente Secrecin purulenta. Prurito o rash perineal. Trauma menor Aparicin de masa en testculo. Impotencia. Signos de infeccin en la herida quirrgica. Prurito vaginal o flujo. Infertilidad. Determinar embarazo. Amenorrea sin sangrado o dolor. Cuerpo extrao en genitales sin molestia. Dispareunia. Dismenorrea. Irregularidad en el ciclo menstrual. Prolapso genital. Disfuncin sexual. Oleadas de calor. Mastalgia. Disminucin del flujo uri- Cuerpo extrao uretral. nario. Disuria o poliuria sin fieDolor lumbar, hematuria, bre, vmito o escalofro. disuria, polaquiuria, fiebre, vmito y escalofro. Historia de dificultad para la miccin. Incontinencia. Secrecin de pus. Dolor severo en dorso, hematuria (sugestivo de urolitiasis). Trauma de pelvis con hematuria o anuria. Retencin urinaria aguda.
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SIGNOS Y SNTOMAS GENITALES MASCULINOS

GENITALES Y SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO

Parto en curso. Shock durante el embarazo. Paciente embarazada y con convulsiones.

URINARIOS

SIGNOS Y PRIORIDAD SNTOMAS I-Reanimacin C O M P O R T A - Desrdenes severos de M I E N T O - P S I - comportamiento con QUITRICOS amenaza inminente de agresin violenta. PRIORIDAD III-Urgencia Confusin. Alucinaciones. Intento de suicidio o ideacin suicida. Estado psictico agudo. Crisis situacional. Agitado/introvertido. Potencialmente agresivo. Hipotermia, rash, petequias y fiebre. Mordedura de serpiente o araa, asintomtica y sin reaccin alrgica. Heridas con sangrado leve a moderado, que requieren sutura. Mordedura de perro sin lavado previo de la herida.

PRIORIDAD II-Emergencia Paciente violento o agresivo. Amenaza inmediata para s mismo y otros. Requiere o ha requerido restriccin fsica o medicamentosa. Agitacin psicomotora. Mordeduras con sangrado abundante. Mordedura o picadura con respuesta alrgica sistmica. Quemadura por calor o fro con deshidratacin o compromiso general del paciente. Quemadura en cara, cuello, manos, pies y genitales. Herida penetrante con hemorragia incontrolable.

TEGUMENTARIO Reaccin alrgica con compromiso ventilatorio o hemodinmico. Quemaduras con compromiso de la va area o SCT >50%

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ENDOCRINO Los signos y sntomas descritos para este sistema se deben correlacionar con el estado clnico del paciente.

Deshidratacin. Respiracin de Kussmaul. Hipotermia. Hipo o hiperglicemia.

Diaforesis profusa. Poliuria. Polidipsia. Temblor Diabetes descompensada en paciente conocido.

PRIORIDAD IV-Urgencia menor Problemas mentales. Bajo observacin y/o no inmediato riesgo para s mismo y otros. Depresin. Paciente desea evaluacin. Ansiedad. Mordedura de perro con lavado previo de la herida. Lesin por fro, palidez o cianosis localizada, sin dolor o dolor leve. Rash, dolor osteomuscular generalizado, fatiga y fiebre. Quemadura sin compromiso del estado general del paciente y dolor tolerable. Excoriacin, laceraciones. Herida menor por puncin. Herida infectada localizada. Celulitis. Quemadura solar grado I de poca extensin. Tetania (espasmo muscular fuerte y sbito).

PRIORIDAD V-No urgente Paciente conocido con sintomatologa crnica. Trastornos de la alimentacin (anorexia y bulimia). Abuso de sustancias. Insomnio. Crisis social, paciente clnicamente estable. Picaduras menores localizadas. Rash de aparicin sbita, pruriginoso sin compromiso respiratorio. Adenopatas. Descamacin, prurito, resequedad de la piel. Hiperhidrosis.

Intolerancia al calor o fro. Prdida de peso. Polifagia. Obesidad. Oleadas de calor.


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Tabla 3. Valores anormales de los signos vitales
PRESIN ARTERIAL EDAD (aos) 15 67 8-9 10 12 >12 Adulto SISTLICA (mmHg) <80 - >110 <80 - >120 <85 - >130 <85 - >135 < 90 - >140 <80 - >200 DIASTLICA (mmHg) <50- >80 <50 - >80 <55 - >90 <55 - >95 <60 - >95 <40 - >110 EDAD (aos) RN 1 2 4 >8 Adulto PULSO VALOR (pulsaciones por minuto) <120 - >180 <100 - >130 <90 - >120 <80 - >110 <70 - >100 <50 - >150 FRECUENCIA RESPIRATORIA EDAD (aos) RN 6 meses 12 26 Adulto VALOR (respiracines por minuto) <30 - >50 < 20 - >40 <20 - >30 <15 - >25 <10 - >30 TEMPERATURA EDAD (aos) 05 0 5* Adulto VALOR (C) <35 - >39 37,8 <35 - >40

*Antecedente de convulsin febril.

FORMATO DE TRIAGE El formato de triage debe ser un documento de fcil diligenciamiento y que tome el menor tiempo posible; esto acortar el tiempo de espera para la evaluacin de los dems pacientes (figura 1).

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Figura 1. Formato de triage

PRIORIDAD I-REANIMACIN PRIORIDAD III-URGENCIA PRIORIDAD V-NO URGENTE

PRIORIDAD II-EMERGENCIA PRIORIDAD IV-URGENCIA MENOR

FECHA: ___________________ NOMBRE________________________________________________ HC: ___________ EDAD __________ MOTIVO DE CONSULTA: ______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ GSC: ____ /15 ALERTA SIGNOS VITALES: PA: _______/_______ FC: ______ FR: ______ Temperatura: ______ PULSO: REGULAR IRREGULAR OXIMETRA DE PULSO: _____% GLUCOMETRA:_______mg/dL ANTECENDENTES RELEVANTES: _________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ OBNUBILACIN ESTUPOR COMA

FIRMA DE LA ENFERMERA: __________________________________

DECISIONES DE TRIAGE El triage posee un componente subjetivo fuerte de quien lo realiza; el alcance de la estandarizacin del sistema comprende los niveles de prioridad y el tiempo de espera para iniciar la atencin mdica y de enfermera en urgencias. Estos elementos en

conjunto y la descripcin clnica de casos apoyan la toma de decisiones. De ah la importancia del conocimiento de la gua por parte de la enfermera de triage y su seleccin con base en un slido perfil clnico. En la figura 2 se presenta el rbol de decisiones de triage.

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Figura 2. Diagrama de decisiones en triage

INICIO Valore el paciente Aplique criterios AT NO NO Registra en Admisiones

Prioridad I? SI Inicie reanimacin y traslado al rea de tratamiento

Prioridad II? SI Ingrese al rea de tratamiento Atencin inmediata de enfermera Informe al mdico

Aguarda en sala de espera de urgencias

Prioridad III: 30 min. Prioridad IV: 60 min. Prioridad V: 120 min.

Recurso disponible

NO

Reevale el paciente

Atencin mdica y de enfermera FIN

LECTURAS RECOMENDADAS 1. American College of Emergency Physicians. A Uniform Triage Scale in Emergency Medicine. Emergency Medicine Practice Committee, June 1999. 2. Australasian College for Emergency Medicine. Guidelines on the implementation of the Australasian triage scale in Emergency Departments. August, 2005. 3. Australasian College for Emergency Medicine Policy document. The Australasian triage scale. Emergency Medicine. 2002; 14: 335-336. 4. Bezzina A, Smith P, Cromwell D, et al. Primary care patients in the Emergency Department: who are they? A review of the definition of the primary care patient in the Emergency Department. Emergency Medicine Australasia. 2005; 17: 472-479. 5. Chan T, Killeen J, Kelly D, et al. Impact of rapid entry and accelerated triage of care on reducing emergency department patient wait times, lengths of stay and rate of left without being seen. Annals of Emergency Medicine. 2005; 46(6): 491-497.

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6. Gerber P. Guiding Principles at triage: Advice for new triage nurses. J Emerg Nurs. 2002; 28: 24-33. 7. Fan J, Al-Darrab A, Eva K, et al. Triage Scales in the Emergency Department: A Systematic Review. Annals of Emergency Medicine 2005; 46(3): S41. 8. Fatovich D, Jacobs I. NTS versus waiting time: an indicator without definition. Emergency Medicine. 2001; 13: 47-50. 9. Fernandes Ch, Tanabe P, Gilboy N et al. Fivelevel triage: a report from the ACEP/ENA Fivelevel triage task force. J Emerg Nurs. 2005; 31(1): 39-50. 10. Laskowski L, Toulson K, McConnell L. Assessing and planning for triage redesign. J Emerg Nurs. 2005; 31(3): 315-318. 11. Murray M. The Canadian Triage and Acuity Scale: A Canadian perspective on emergency department triage. Emergency Medicine. 2003; 15: 6-10. 12. Navarrete N, Salazar JM. Modernizacin del sistema de clasificacin de triage en el servicio de urgencias del Hospital Universitario Clnica San Rafael. Bogot, 2006. 13. Partovi S, Nelson B, Bryan E, et al. Faculty triage shortens Emergency Department: length of stay. Academic Emergency Medicine. 2001; 8(10): 990-995. 14. Robertson-Steel I. Evolution of triage Systems. Emerg. Med. J. 2006; 23: 154-155. 15. Wuerz R, Travers D, Gilboy N, et al. Implementation and refinement of the emergency severity index. Academic Emergency Medicine. 2001; 8(2): 170-176.

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ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE CON OXIGENOTERAPIA


Luisa Fernanda Gell Camacho, Enf. Coordinadora del Programa de Rehabilitacin Pulmonar Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot.

Esta gua utiliza la taxonoma de diagnsticos de enfermera de la NANDA (North American Nursing Diagnosis) y los modelos de interrelaciones NANDA, NIC (Nursing Interventions Classification) y NOC (Nursing Outcomes Classification).
OBJETIVO escribir las diferentes formas de administracin de oxgeno, as como la atencin de enfermera al paciente con oxigenoterapia en los servicios de Urgencias. INTRODUCCIN La oxigenoterapia es la administracin de oxgeno a concentraciones (FiO2) mayores que las del aire ambiente, con la intencin de tratar o prevenir los sntomas y las manifestaciones de la hipoxia tisular. La hipoxemia documentada se define como la disminucin de la PaO2 por debajo del rango normal. A nivel del mar, el valor normal de la PaO2 es 9010 mmHg, y, a 2.640 metros sobre el nivel del mar, el valor normal de la PaO2 es de 633. Tanto a nivel del mar como en la altura se debe iniciar oxgeno en cualquier persona con SaO2 menor de 90%. Es importante que la prescripcin del oxgeno se haga en forma individualizada dependiendo del diagnstico, y que tanto la administracin del oxgeno como la dosis (flujo), los sistemas de aplicacin, el seguimiento y la duracin del tratamiento sean los adecuados. DIAGNSTICO DE ENFERMERA Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con el desequilibrio de la ventilacin/ perfusin y los cambios en la membrana alvolo-capilar. Perfusin tisular inefectiva relacionado con hipovolemia, hipervolemia, problemas de intercambio, interrupcin del flujo arterial, interrupcin del flujo venoso, hipoventilacin, deterioro del transporte de oxgeno a travs de la membrana alvolo-capilar, desequilibrio de la ventilacin/perfusin, disminucin de la concentracin de la hemoglobina en sangre, toxicidad enzimtica y alteracin de la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno.

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Deterioro de la respiracin espontnea relacionado con la fatiga de los msculos respiratorios y factores metablicos. Patrn respiratorio ineficaz relacionado con la hiperventilacin, el sndrome de hipoventilacin, la deformidad sea, el dolor, deformidad de la pared torcica, ansiedad, disminucin de energa o fatiga, disfuncin neuromuscular, deterioro musculoesqueltico, deterioro de la percepcin o cognicin, obesidad, lesin de la mdula espinal y fatiga de los msculos respiratorios. Valoracin de enfermera La alteracin de los mecanismos responsables de la oxigenacin de la sangre arterial y de los del transporte de oxgeno se puede manifestar por disnea, cianosis, taquipnea, taquicardia, arritmia, deterioro del estado de conciencia y coma. Anlisis directo de los gases en una muestra de sangre arterial (gasimetra arterial), el cual permite la medicin de la saturacin de oxgeno de la hemoglobina de la sangre arterial (SaO2), de la presin parcial de oxgeno en sangre arterial (PaO2), de la presin parcial de bixido de carbono en sangre arterial (PaCO2), del pH y el clculo del bicarbonato (HCO3-), es el mejor indicador para el diagnstico, la prescripcin, seguimiento y el ajuste de la dosis de oxgeno. La oximetra de pulso: es una forma no invasora de medir la saturacin de oxgeno por transiluminacin percutnea (SpO2), con un equipo porttil que proporciona una informacin inmediata utilizada frecuentemente para el diagnstico y el seguimiento de la hipoxemia. Su principal desventaja radica en la imposibilidad de medir la PaCO2, dato de vital importancia en pacientes con factores de riesgo de hipoventilacin alveolar y retencin de CO2, dado que una correccin indiscriminada de la hipoxemia podra llevar a acidosis respiratoria y narcosis por CO2. Este riesgo est presente en pacientes con exacerbacin de la EPOC, enfermedad neuromuscular o alteraciones en el estado de conciencia, en los cuales se recomienda medir los gases arteriales antes de iniciar la administracin de oxgeno y no confiar solo en la SpO2. Antecedentes patolgicos: enfermedades pulmonares como EPOC, asma, neumona, atelectasia, bronquitis y enfisema; sndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA), insuficiencia cardiaca, IAM, enfermedades neurolgicas agudas o degenerativas y anemia. Factores ambientales: exposicin accidental a monxido de carbono o cianuro; grandes alturas o inspirar mezcla de gases inertes como el propano causa disminucin de la presin parcial (tensin) del oxgeno o de la cantidad de oxgeno en el gas inspirado (fraccin inspirada de oxgeno: FiO2). Intervencin de enfermera Evale el paciente y garantice la permeabilidad de la va area. Administre oxgeno en forma inmediata (figura 1).

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Inicie ventilacin mecnica no invasora y prepare lo necesario para intubacin Evale con oximetra Dentro de las 12 horas de inicio Evale con gasimetra cada 2 horas Aumente FiO2 Aumente FiO2 NO S NO S NO Va area permeable? S Respiracin capaz de garantizar una adecuada ventilacin pulmonar? PaO2 corregida? SaO2 en 90% o ms? S NO S NO NO S Tiene el paciente alguna de las condiciones compatible con hipoxia tisular sin hipoxemia? hipercapnia? Medicin de gases arteriales Oxigenoterapia Con FiO2 altas pH menor de 7.26? Medicin de gases arteriales Oxigenoterapia Con FiO2 bajas y Venturi S NO S NO S Tiene el paciente signos y sntomas de hipoxemia ?

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Ingreso del paciente

Despeje la va area

Intube e inicie ventilacin mecnica

Figura 1. Algoritmo para el manejo de la oxigenoterapia en urgencias

Contine manejo sin oxgeno y evale de la necesidad de oxgenoterapia ante cada situacin nueva NO

Tiene el paciente antecedentes de enfermedad respiratoria crnica?

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La oxigenoterapia no reemplaza la ventilacin mecnica. Anlisis de los gases arteriales con el fin de cuantificar la respuesta de la hipoxemia al oxgeno, evaluar la PaCO2 y el estado cido-base: - - - Al inicio de la terapia. Dentro de las 12 horas de inicio con FiO2 menor de 0,40 (40%). Dentro de las 8 horas de inicio con FiO2 mayor o igual a 0,40 (40%), incluyendo la recuperacin postanestsica. Dentro de las siguientes 72 horas en infarto agudo de miocardio. Dentro de las siguientes 2 horas en el paciente cuyo diagnstico principal es EPOC. Dentro de la primera hora en el neonato. sobre el nivel del mar, la concentracin de oxgeno inspirado puede ser alta (FiO2 >28%) de acuerdo con el grado de hipoxemia y se puede aumentar progresivamente hasta corregirla. Cuando hay retencin de CO2 administrar oxgeno a una concentracin baja (FiO2 entre 24 y 28%) y a una concentracin precisa para lo cual se recomienda una mscara tipo Venturi, tomando las medidas necesarias para corregir la hipoventilacin alveolar antes de aumentar la FiO2. En pacientes con EPOC, retenedores crnicos de CO2, que ingresan al servicio de urgencias por agudizacin de su cuadro iniciar la oxigenoterapia con bajas concentraciones de oxgeno y aumentarlas progresivamente hasta lograr una saturacin alrededor de 90%, sin permitir una disminucin del pH arterial por debajo de 7,26. El seguimiento del paciente con EPOC se debe realizar mediante pulsoximetras 20 a 30 minutos despus de iniciado el oxgeno y gases arteriales en las dos horas siguientes. Las lecturas realizadas antes de este lapso de tiempo pueden dar informacin errnea que conduce a decisiones inadecuadas. La ventilacin mecnica no invasora y los estimulantes respiratorios pueden ayudar a alcanzar una adecuada oxigenacin y prevenir la retencin de CO2. Determinar el origen de la hipoxemia, y de esta manera, complementar el manejo con la correccin de la causa. En la prctica, es casi imposible establecer la causa de la hipoxemia slo con los gases arteriales; sin embargo, una adecuada evaluacin clnica y la presencia de enfermedades especficas pueden orientar la toma de decisiones. La gasimetra arterial permite no solo la medicin de la PaO2, sino tambin, de la PaCO2 y el clculo de la diferencia alvolo-arterial de oxgeno D (A-a)O2, datos que ayudan a determinar la causa de la hipoxemia. En pacientes con hipoxia tisular sin hipoxemia arterial como estados que cursan con bajo gasto cardiaco (infarto agudo de miocardio, insu-

- - -

Se recomienda vigilar el posible empeoramiento de la PaCO2 a travs de la gasimetra arterial en pacientes con antecedente de retencin de CO2 en hospitalizaciones anteriores, pacientes con EPOC que presentan empeoramiento sbito de la hipoxemia, pacientes que correspondan al estereotipo del abotagado azul, con hipoxemia y cor pulmonale pero con disnea leve y pacientes sin diagnstico previo en quienes la hipoxemia aguda se acompaa de hipersomnia. Seguimiento continuo con oximetra de pulso en pacientes con hipoxemia y riesgo de arritmia o falla respiratoria. Seguimiento del paciente: la evaluacin clnica incluye el estado cardiaco, pulmonar y neurolgico. En pacientes agudos, sin antecedentes de enfermedad respiratoria crnica, se inicia la oxigenoterapia con FiO2 elevadas (FiO2 de 0,5 o ms) y despus de la gasimetra arterial inicial se realiza seguimiento con oximetra de pulso dentro de las siguientes 8-12 horas asegurando la FiO2 necesaria para mantener la saturacin en 90% o ms. Cuando no se presenta retencin de CO2, es decir, la PaCO2 permanece <44 mm Hg a nivel del mar o <33 mm Hg a ms de 2.500 metros

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ficiencia cardiaca y shock hipovolmico), las alteraciones acompaadas de disminucin en la capacidad de transporte de oxgeno por la sangre (anemia severa, intoxicacin con monxido de carbono) y las situaciones caracterizadas por disminucin de la extraccin de oxgeno por parte de los tejidos (shock sptico, intoxicacin por cianuro), la PaO2 y la SaO2 pueden ser normales pero con presencia de hipoxia tisular. En tal situacin la administracin de oxgeno a dosis altas no tiene riesgos pero la respuesta al tratamiento no se puede evaluar con la PaO2 sino con la evolucin de la acidosis metablica y con la presin de oxgeno en sangre venosa mixta (PvO2) que son ndices indirectos de la utilizacin de oxgeno por los tejidos. La principal limitacin de la PvO2 es que se debe medir en la sangre obtenida por cateterismo de la arteria pulmonar mediante un catter dirigido por flujo (Swan-Ganz). La oxigenoterapia se administra de manera continua, a menos que se haya demostrado que la necesidad de oxgeno est limitada a situaciones especficas (dormir por ejemplo). Se debe considerar la necesidad de realizar ajustes en la FiO2 en momentos de incremento del nivel de actividad como el bao, los desplazamientos y el transporte para procedimientos, entre otros. Suspensin del oxgeno: el oxgeno se puede suspender cuando los niveles de oxigenacin del paciente respirando al aire ambiente es adecuada, es decir, una PaO2 mayor de 60 mm Hg al nivel del mar o mayor de 55 mm Hg a la altura de Bogot y saturacin de oxgeno mayor de 90% a cualquier altura sobre el nivel del mar. En los pacientes sin hipoxemia pero con riesgo de hipoxia tisular slo suspender cuando la evaluacin clnica integral, la evaluacin de la funcin de los rganos vitales y el estado cido-bsico indiquen resolucin de la hipoxia tisular. Control de la infeccin: bajo circunstancias normales los sistemas de oxgeno de flujo bajo no representan riesgo clnicamente importante de infeccin, siempre y cuando se usen en el mismo paciente, por lo que no necesitan ser reemplazados de rutina. Los sistemas de alto flujo que emplean humidificadores precalentados y generadores de aerosol, especialmente cuando son aplicados a personas con va area artificial, generan un importante riesgo de infeccin. Ante la ausencia de estudios definitivos sobre los intervalos de cambio de los equipos la gua de la American Association for Respiratory Care (AARC) recomienda establecer la frecuencia de cambio de los equipos de acuerdo con los resultados obtenidos por el comit de infecciones en cada institucin. En forma general, se recomienda hacerlo cada 48-72 horas. La tabla 1 muestra las indicaciones, el dispositivo de eleccin y la FiO2 que aporta cada dispositivo y la saturacin objetivo.

Tabla 1. Indicaciones para la oxigenoterapia en urgencias


Indicacin Hipoxemia en pacientes sin EPOC Hipoxemia en pacientes con EPOC Traumatismo / Shock Neumotrax Asma aguda / edema pulmonar Sndrome coronario agudo no complicado Intoxicacin con CO Saturacin inicial objetivo >90% 90 92 % con retencin de CO2 100% >90% >90% >90% >90% Dispositivo sugerido Mscara simple Mscara tipo Venturi Mscara con reservorio o de no reinhalacin Mscara simple Mscara simple Cnula nasal (2 litros/min) Mscara con reservorio o de no reinhalacin FiO2 40 60% 24 - 28% 80% 40 60% 40 60% 28% 80%

CO: monxido de carbono, EPOC enfermedad pulmonar obstructiva crnica

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Cuidados con el equipo Todos los sistemas de administracin de oxgeno tienen que ser evaluados por lo menos una vez al da. Es necesario realizar evaluaciones ms frecuentes con analizadores calibrados a algunos sistemas de administracin de oxgeno: - Sistemas susceptibles de variacin en la concentracin de oxgeno (ej: sistemas mezcladores de alto flujo). - Sistemas de oxigenoterapia aplicados a pacientes con va area artificial. - Sistemas que suministran mezclas de gas precalentado. En prematuros debe evitarse llegar a una PaO2 de ms 80 mm Hg, por la posibilidad de retinopata. En nios con malformacin cardiaca ductodependiente el incremento en la PaO2 puede contribuir al cierre o constriccin del conducto arterioso. El oxgeno suplementario debe ser administrado con cuidado en intoxicacin por paraquat y en pacientes que reciben bleomicina. Durante broncoscopia con lser, se deben usar mnimos niveles de oxgeno suplementario por el riesgo de ignicin intratraqueal. El peligro de un incendio aumenta en presencia de concentraciones altas de oxgeno. Todo servicio de urgencias debe tener a mano extintores de fuego. Otro posible riesgo es la contaminacin bacteriana asociada con ciertos sistemas de nebulizacin y humidificacin. Fuentes de oxgeno El oxgeno que va a ser suministrado puede tener una fuente fija que proviene de una central de oxgeno en el hospital o estar almacenado en cilindros a presin o puede ser extrado del aire mediante aparatos especiales. El concentrador es un aparato que toma el aire del ambiente y lo hace circular a travs de un filtro que permite solamente el paso del oxgeno reteniendo el resto de los gases que componen el aire. Las ventajas son menor costo, no requiere llenar o reemplazar cilindros, dispone de alarmas y es ms fcil de utilizar. Dentro de sus inconvenientes se encuentra el hecho de requerir energa elctrica para su funcionamiento, es ruidoso y falla si se le exige producir flujos elevados de oxgeno (mayores de 4 litros). Los cilindros almacenan el oxgeno a una presin de 200 bar. Hay diferentes tamaos y capacidades: 400 L, 1000 L, 2000 L hasta 10.000 L. Su duracin depende de su tamao y del flujo de oxgeno que se utilice. Existen cilindros de oxgeno porttiles

Precauciones y posibles complicaciones El oxgeno, como cualquier medicamento, debe ser administrado en la dosis y por el tiempo requerido, con base en la condicin clnica del paciente y, en lo posible, fundamentado inicialmente en la medicin de los gases arteriales y posteriormente mediante el seguimiento peridico con oximetra de pulso. Se deben tener en cuenta las siguientes precauciones: Los pacientes con hipercapnia crnica (PaCO2 mayor o igual a 44 mm Hg a nivel del mar y mayor o igual a 33 mm Hg a nivel de Bogot) pueden presentar depresin ventilatoria si reciben concentraciones altas de oxgeno; por lo tanto, en estos pacientes est indicada la administracin de oxgeno a concentraciones bajas (no mayores de 30%). En pacientes con EPOC, hipercpnicos e hipoxmicos crnicos, el objetivo es corregir la hipoxemia (PaO2 por encima de 60 mm Hg y saturacin mayor de 90%) sin aumentar de manera significativa la hipercapnia. Con FiO2 mayor o igual a 0,5 (50%) se puede presentar atelectasia de absorcin, toxicidad por oxgeno y depresin de la funcin ciliar y leucocitaria.

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que son de tamao reducido y por su bajo peso es posible usarlos para traslado de los pacientes a procedimientos; su tiempo de duracin depende del flujo utilizado, pero suele oscilar entre 1 y 4 horas; el tiempo puede aumentar si se utiliza un cilindro ahorrador de oxgeno que permite el aporte de oxgeno al paciente solamente durante la fase inspiratoria. La mayora de centrales de oxgeno en los hospitales utilizan oxgeno lquido; tambin hay disponibles sistemas porttiles. DISPOSITIVOS PARA LA ADMINISTRACIN DE OXGENO (tabla 2) Cnula Nasal Es el mtodo ms utilizado por ser sencillo y cmodo, le permite al paciente hablar, toser, comer y tomar agua sin suspender el oxgeno. La concentracin de oxgeno que se inhala (FiO2) depende del flujo de oxgeno (L/min) que recibe por la cnula y la cantidad de aire que respira el paciente (ventilacin minuto: VE). A determinado flujo de oxgeno, entre mayor sea la VE menor ser la FiO2, por lo cual, cuando se utiliza una cnula nasal no es posible establecer la concentracin especfica que est recibiendo el paciente. De lo anterior se deduce que cuando se administra oxgeno por cnula nasal la concentracin de oxgeno que recibe el paciente en reposo es mayor que la que recibe en ejercicio o cuando tiene fiebre debido a que en estos casos la VE del paciente aumenta disminuyendo la FiO2. Cuando se utiliza una cnula nasal, dada la variabilidad de la concentracin de oxgeno administrada mediante este sistema, se recomienda que, con el fin de establecer el flujo de oxgeno que se requiere para corregir la hipoxemia, se controle la respuesta a la administracin de oxgeno mediante pulsoximetra (o mediante gasimetra arterial cuando hay riesgo de retencin de CO2). Los consensos sobre oxigenoterapia establecen que el oxgeno suministrado por cnula nasal en adultos con requerimientos de flujo menores o iguales a 4 L/min no necesita ser humidificado; sin embargo, es comn observar en los servicios de urgencias y hospitalizacin la utilizacin de humidificacin. Si la institucin establece por protocolo la humidificacin de todos los gases inhalados, as mismo debe establecer los mecanismos de seguimiento, manejo y cambio de las soluciones de humidificacin utilizados con el fin de evitar la contaminacin microbiana. No se aconseja la utilizacin de cnula cuando son necesarios flujos superiores a 6 litros por minuto, debido a que el flujo rpido de oxgeno ocasiona resequedad e irritacin de las fosas nasales y no aumenta la concentracin del oxgeno inspirado. Mscara Facial Las mscaras que se utilizan para administrar oxgeno son de dos tipos: mscaras de flujo alto, que suministran la totalidad de los requerimientos ventilatorios del paciente y mscaras de flujo bajo, que suministran una parte de esos requerimientos. Mscaras de Flujo Alto Aportan mezclas preestablecidas de gas con FiO2 altas o bajas a velocidades de flujo que exceden las demandas del paciente, es decir, el flujo total de gas que suministra el equipo es suficiente para proporcionar la totalidad del gas inspirado. Estas mscaras estn compuestas por la mscara misma y una vlvula de Venturi, la cual acta con base en el principio de Bernuolli, en el cual, el equipo mezcla en forma estandarizada el oxgeno con el aire ambiente a travs de orificios de diferente dimetro. La vlvula de Venturi proporciona FiO2 conocidas entre 24 y 50%. Esta mscara elimina el riesgo de reinhalacin del aire espirado que se puede presentar en las mscaras de bajo flujo porque el aire espirado hacia la mscara es lavado por el alto flujo de mezcla aire-oxgeno que entra. La concentracin de oxgeno puede variar si la mascarilla no se ajusta en forma adecuada, si se acodan los tubos conectores, si se bloquean los

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orificios de entrada de la mascarilla o si se aplica un flujo de oxgeno inferior al recomendado para la vlvula de Venturi y el cual se encuentra descrito en la misma. Mscaras de Flujo Bajo Pueden suministrar una concentracin de oxgeno entre 40 60% con flujos de 6 a 10 litros por minuto. Son tiles en falla respiratoria hipoxmica sin riesgo de hipercapnia (edema pulmonar o embolismo pulmonar, por ejemplo). Es necesario mantener un flujo mnimo de 5 L/min con el fin de evitar la reinhalacin de CO2 secundaria a la acumulacin de aire espirado en la mscara. Tomar precauciones cuando se utiliza una mscara simple, pues su empleo a largo plazo puede ocasionar irritacin en la piel y lceras de presin. Durante el periodo de alimentacin el paciente debe utilizar la cnula de oxgeno para evitar hipoxemia. Mscara de Reinhalacin Parcial (Mscara con Reservorio) Es una mscara simple con una bolsa o reservorio en su extremo inferior; el flujo de oxgeno debe ser suficientemente alto para mantener la bolsa inflada. A un flujo de 6 a 10 litros por minuto puede aportar una FiO2 de 0,4 0,7 (40 70%). Mscaras de No Reinhalacin de Oxgeno Son similares a las mscaras de reinhalacin parcial, excepto por la presencia de una vlvula unidireccional entre la bolsa y la mscara que evita que el aire espirado retorne a la bolsa. Las mscaras de no reinhalacin deben tener un flujo mnimo de 10 a 15 L/min para aportar una FiO2 de 0,6 0,8 (60 80%). Estas mscaras no deben utilizarse con sistemas de humidificacin. Este sistema de oxigenoterapia no debe usarse por ms de 24 horas debido al riesgo de atelectasia por reabsorcin y disfuncin ciliar. Cnula Transtraqueal Los pacientes que reciben oxgeno por cnula transtraqueal (pequeas cnulas transtraqueales diseadas para oxigenoterapia domiciliaria) pueden continuar recibiendo oxgeno por este mtodo al llegar a urgencias si no hay problemas adicionales. Si se presentan dificultades relacionadas con la ruta de administracin transtraqueal, la oxigenacin debe ser asegurada por otros medios. Otros Sistemas de Alto Flujo Las mscaras de traqueostoma, los adaptadores de tubo en T para tubos endotraqueales y las tiendas faciales funcionan como sistemas de oxgeno suplementario de alto flujo si se conectan a un sistema Venturi. Requieren humidificadores de aerosol (micronebulizado) o humidificadores de cascada o reservorios. Tubo en T El tubo en T proporciona un alto grado de humedad; se utiliza en tubos endotraqueales. La extensin en chimenea funciona como un sistema de recirculacin parcial y, por lo tanto, debe mantenerse puesta; de lo contrario, la FiO2 se disminuye en forma significativa. Campana de Oxgeno Es una campana cerrada y compacta que se utiliza en lactantes. Proporciona un alto grado de humedad y funciona como un sistema de alto flujo si se conecta a un sistema Venturi. Es indispensable utilizarla con un nebulizador. Tiene como desventajas la dificultad para alimentar el lactante y para su aplicacin en nios activos. Se recomienda eliminar la condensacin acumulada en los tubos por lo menos cada dos horas y, si se utiliza calentador, asegurar una temperatura de 34,5 35,6 C en el interior de la cmara con controles cada 4 horas. Tienda Facial La tienda facial funciona como un sistema de alto flujo cuando se acopla a un sistema Venturi. Es til en pacientes que no toleran la mascarilla facial o en caso de traumatismo facial. Es poco prctica para tratamiento a largo plazo, debido a que en algunos pacientes produce sensacin de calor y de confinamiento. El riesgo de reinhalacin de CO2 disminuye cuando la mscara se acopla a un sistema Venturi.

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Collar o Mascarilla de Traqueostoma Proporciona un alto grado de humedad. Se debe eliminar la condensacin acumulada, por lo menos cada dos horas, con el propsito de evitar el drenaje hacia la traqueostoma. Limpiar la mascarilla cada cuatro horas con agua, puesto que las secreciones acumuladas producen infeccin en el estoma. El orificio frontal de la mscara permite la aspiracin de secreciones y no debe ser ocluido. Evitar el uso de aerosoles calientes en traqueostomas recientes por el riesgo de causar hemorragias. Ventilacin Mecnica No Invasora En estos casos se administra oxgeno suplementario mientras el paciente recibe soporte ventilatorio con presin positiva aplicada directamente en la nariz o a travs de una mscara facial que cubre la boca y nariz. Esta tcnica se ha utilizado en pacientes con hipoventilacin asociada con el sueo, durante el proceso de suspensin de la ventilacin mecnica y cada vez con mayor frecuencia en pacientes con falla respiratoria asociada con enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

Tabla 2. Fraccin inspirada de oxgeno con dispositivos de bajo y alto flujo


SISTEMAS DE BAJO FLUJO (LA FiO2 es variable porque depende del VE del paciente) DISPOSITIVO Flujo de O2 en L/min 1 2 Cnula nasal 3 4 5 5-6 Mscara de oxgeno simple 6-7 La FiO depende, adems del VE, del grado de adaptacin de la mscara a la cara del paciente Mscara de reinhalacin parcial El flujo de oxgeno debe ser suficiente para mantener la bolsa del reservorio inflada hasta la mitad o un tercio al final de la inspiracin. Mscara de no reinhalacin Similar a la mscara de rehinalacin parcial excepto en que tiene una serie de vlvulas unidireccionales, una de ellas entre la mscara y el reservorio para impedir que el aire espirado retorne al reservorio SISTEMAS DE ALTO FLUJO (FiO2 precisas) Mscara de Venturi Verificar el flujo en L/min Segn indicaciones del fabricante Mnimo 10 60-80
2

FiO2 (%) 24 28 32 36 40 35 40 50 40 45 50 60 70

7-8 6 7 8 9 10

3 6 9 12 15

24 28 35 40 50

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Resultado Signos vitales dentro del rango normal. Estado respiratorio: ventilacin, intercambio gaseoso. Equilibrio cido-base. Perfusin tisular: cerebral, cardiaca, pulmonar, renal y perifrica. Estado neurolgico, cognicin y conciencia. LECTURAS RECOMENDADAS 1. American Association for Respiratory Care (AARC). Clinical Practice Guideline. Oxygen therapy for adults in the acute care facility. Respir Care 2002; 47(6): 717-720. 2. American Association for Respiratory Care (AARC). Clinical Practice Guideline. Selection of an oxygen delivery device for neonatal and pediatric patients. Revision & Update. Respir Care 2002; 47(6):707-716. 3. Beasley R, Aldington S, Weatherall M, et al. Oxygen therapy in myocardial infarction: an historical perspective. J R Soc Med. 2007; 100(3):130-133. 4. Booth H. Oxigen therapy in adults. Br J Hosp Med 2006; 6(8): M145-M147. 5. Castillo D, Guell R, Casan P. Oxygen-conserving devices: a forgotten resource. Arch Bronconeumol 2007; 43(1): 40-45. 6. Considine J. The reliability of clinical indicators of oxygenation: a literature review. Contemp Nurse 2005; 18(3): 258-267. 7. Masip J. Non-invasive ventilation. Heart Fail Rev 2007; 12(2): 119-124. 8. Mbamalu D, Banerjee A, Hinchley G, et al. How much do new junior doctors in emergency medicine understand about oxygen therapy? Br J Hosp Med 2007; 68(3): 156-157. 9. Patio JF. Gases Sanguneos, Fisiologa de la Respiracin e Insuficiencia Respiratoria Aguda. 7a. edicin. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires, Bogot, 2005.

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ATENCIN INICIAL DE ENFERMERA AL PACIENTE ADULTO POLITRAUMATIZADO


Esperanza Guasca Caicedo, Enf. Departamento de Urgencias Hospital Universitario de la Fundacin Santa Fe de Bogot

Esta gua utiliza la taxonoma de diagnsticos de enfermera de la NANDA (North American Nursing Diagnosis) y los modelos de interrelaciones NANDA, NIC (Nursing Interventions Classification) y NOC (Nursing Outcomes Classification).
OBJETIVO muertes son prevenibles y ocurren debido a la falta de control de la va area, retraso de procedimientos quirrgicos, no insercin de tubos de toracostoma, diagnstico no realizado (lesin de columna cervical, trauma esplnico o intestinal) y mala prctica (no exploracin del cuello, retraso en la transfusin). La enfermera del servicio de urgencias debe asumir el liderazgo en la atencin del paciente con trauma mltiple y trabajar en coordinacin con mdicos, auxiliares de enfermera, terapeutas respiratorios y dems integrantes del equipo de salud de atencin prehospitalaria y del hospital. EPIDEMIOLOGA El trauma es un problema de salud pblica. En Colombia mueren 25 mil personas al ao por esta causa. Pese a que no existen cifras oficiales sobre su impacto en la economa nacional, reportes de las Fuerzas Armadas indican que 1.200 soldados son heridos anualmente y que la atencin mdica de cada soldado cuesta en promedio 25 millones de pesos.

rientar la atencin de enfermera en el servicio de urgencias para brindar un cuidado eficaz, eficiente, oportuno y seguro durante la reanimacin inicial y la estabilizacin del paciente politraumatizado. IINTRODUCCIN El alto costo humano y econmico que genera la atencin del trauma, no solamente en el tratamiento del estado agudo, sino en la rehabilitacin, obliga a un manejo inicial coordinado por parte del equipo de salud, tanto en la fase prehospitalaria como en el hospital. La primera hora es fundamental para la toma de decisiones; puede significar la diferencia entre la vida y la muerte y entre una calidad de vida aceptable o incapacitante. Por lo tanto, se debe contar no solo con un equipo interdisciplinario idneo para la atencin inmediata y eficaz, sino tambin con un plan de emergencias y desastres que permita atender en forma ordenada y expedita un alto volumen de pacientes con trauma mltiple. 12% a 16% de las

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De acuerdo con la informacin presentada por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, en 2005 se presentaron 5.418 fallecimientos debido a accidentes de trnsito y 37.691 personas con lesiones relacionadas con un evento de trnsito; con respecto a 2004 las muertes disminuyeron 1,2% y las lesiones 8,9%. Las muertes por accidentes de trnsito continan ocupando el segundo lugar, cerca de 19%, en el pas despus de los homicidios. Los peatones son las primeras vctimas, casi 39%, seguidos de los motociclistas 27% y los pasajeros 17%. Del total de diagnsticos descritos por los peritos del Instituto, el trauma representa el 69,3% entre politraumatismos 40,4% y trauma craneal 28,9%, que muestra una ligera disminucin con respecto al 2004. El mayor nmero de lesiones se presenta en las edades de 18 a 44 aos con ms de 60% del total. En 2005, se perdieron 16.267 aos de vida saludable. Los grupos de edad que ms aportan son los menores de 18 aos con 85% del total de aos perdidos. ATENCIN PREHOSPITALARIA La mortalidad por politraumatismo presenta tres momentos de suma importancia en el proceso de la toma de decisiones: 1. El primer pico en la tasa de mortalidad ocurre en el mismo momento del accidente debido a lesiones cerebrales y cardiacas graves, muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados. Son muertes inevitables. 2. El segundo pico en la tasa de mortalidad, 30%, ocurre en el periodo comprendido entre los primeros minutos hasta pocas horas despus del accidente. La muerte sobreviene como consecuencia de un hematoma subdural o epidural, hemoneumotrax, ruptura del bazo, laceracin heptica y lesiones mltiples asociadas con hemorragias graves. La atencin durante esta primera hora debe ser rpida y eficaz y comprende la llegada de la ambulancia, las medidas de soporte vital bsico y la prevencin de lesiones derivadas de la manipulacin del accidentado. Esto corresponde tanto al primer respondiente que acude en primer trmino, como al personal mdico y paramdico que se encarga de la asistencia prehospitalaria y al personal del centro de atencin hospitalaria receptora. 3. El tercer pico en la tasa de mortalidad puede llegar a 20 - 30%, se produce en el hospital trascurridos das o inclusive semanas despus del accidente. Las muertes se deben a complicaciones sistmicas postraumticas o posquirrgicas. Una atencin inicial adecuada, oportuna y eficaz, por personal idneo, puede contribuir e influir positivamente en el resultado final y por consiguiente a la disminucin de la morbimortalidad. La organizacin inicial de la asistencia del paciente politraumatizado supone: Una evaluacin rpida (triage de campo) para definir el lugar de traslado, teniendo en cuenta que no siempre el lugar ms adecuado es el ms cercano, sino aquel que cuenta con los recursos para atender al paciente de acuerdo con la complejidad de sus lesiones. Soporte vital bsico (respiratorio, accesos venosos, inmovilizacin de la columna). Informacin completa por radio sobre el estado del paciente, signos vitales, estado de conciencia y procedimientos realizados con el fin de preparar la sala de trauma y el recurso humano necesario para recibir el paciente en forma adecuada. 1. ATENCIN DE ENFERMERA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS 1.1. FASE DE PREPARACIN Inicia con las actividades de enfermera en la preparacin y organizacin de los recursos hu-

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manos y fsicos para la atencin del paciente politraumatizado. Adems, las normas y procedimientos bsicos orientados a prevenir lesiones iatrognicas en el paciente y accidentes laborales en el equipo de salud son: 1. Tcnica asptica en todos los procedimientos. 2. Uso de los elementos de proteccin personal disponibles a la entrada de la sala de trauma (proteccin ocular, guantes, delantal impermeable, gorro, tapabocas) y normas de bioseguridad, segn las recomendaciones de los Centres for Diseases Control and Prevention (CDC). 3. Mantenga la sala de trauma equipada con los elementos necesarios para la resucitacin del paciente: Instrumental quirrgico: cricotiroidotoma, toracotoma, tubo de trax, equipo de pericardiocentesis, lavado peritoneal, venodiseccin, taponamiento nasal y sutura. Monitor no invasivo de presin arterial, electrocardiografa, oximetra de pulso, frecuencia respiratoria, temperatura y deteccin de CO2. Electrodos adhesivos. Va area: laringoscopio y hojas curvas y rectas de todos los tamaos; cnulas oro y nasofarngeas de diferentes tamaos; cnula nasal, mscara de no reinhalacin con reservorio; mscara venturi; resucitador manual con reservorio, conectado a la fuente de oxgeno; tubos endotraqueales, mscara larngea, combitube y ventilador. Terapia intravenosa: catter perifrico N. 14 Ga y 16 Ga; equipos de infusin macrogoteo, de bomba de infusin y transfusin sangunea; esparadrapos previamente cortados; soluciones cristaloides y tubos para recoleccin de muestras. Calentador de lquidos (horno microondas, Hotline). Manta trmica (Equator). Bombas de infusin. Equipo de succin con caucho, recolector de secreciones y sonda de succin N. 18 conectados listos para usar. Fuentes de aire comprimido, oxgeno y succin funcionando. Bandejas con los insumos predeterminados para insercin de sondas y drenajes (vesical, nasogstrica, tubo de trax, catter venoso central). Elementos de curacin, vendas elsticas, algodn laminado y de yeso. Collar cervical rgido, frulas neumticas, tabla de inmovilizacin, pantaln antishock, traccin de fmur, scoop. Medicamentos: sedantes, relajantes musculares, electrolitos, anticonvulsivantes, antiarrtmicos y analgsicos. Se recomienda revisar el inventario de estos elementos en forma permanente al comienzo de cada turno y hacer la reposicin inmediatamente despus de la atencin de un paciente. ESQUEMA DE ACTUACIN DE ENFERMERA La eficacia y eficiencia de la intervencin de enfermera en el manejo del paciente politraumatizado se logra con un equipo en el cual cada miembro tiene funciones definidas, con el propsito de evitar la duplicacin de actividades o la subutilizacin de los recursos. Las funciones de la enfermera en el manejo del trauma deben ser enseadas en el programa de induccin en el momento del ingreso al servicio de urgencias y deben ser fijadas en un lugar visible en la sala. As mismo, las enfermeras y auxiliares de enfermera deben recibir capacitacin en el manejo del paciente politraumatizado. La tabla 1 muestra la organizacin del personal de enfermera en la sala de trauma.

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Tabla 1. Esquema de respuesta de enfermera en la sala de trauma

Enfermera 1 (enfermera lder) (A, B, D)

Enfermera 2 (C)

Auxiliar de enfermera 1 (E)

1. Realiza la evaluacin inicial del 1. Evala y maneja el patrn circu- 1. Exposicin del paciente. latorio paciente. 2. Inicia la monitora: tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia 2. Evala y maneja la va area y la 2. Instaura accesos vasculares. respiratoria, pulsoximetra y tempeventilacin 3. Administra los medicamentos. ratura. 3. Evala el estado de conciencia. 4. Establece comunicacin con 3. Realiza actividades relacionadas 4. Informa y tranquiliza al paciente paramdicos o familia que trajo el con la prevencin de la hipotermia. sobre los diferentes procedimientos paciente (recoleccin de informa4. Recolecta muestras de laboratoque se realicen y sobre su estado cin). rio. actual. 5. Solicita y coordina los servicios de 5. Circula los procedimientos que se 5. Planea las actividades durante el apoyo diagnstico y teraputico. realicen al paciente. manejo inicial. 6. Proporciona informacin clara y concisa a la familia. 6. Traslada el paciente. 7. Realiza la revisin secundaria y los procedimientos complementarios. 8. Registra los cuidados de enfermera en la historia clnica.

Adems del cirujano (idealmente experto en la atencin del trauma), quien debe ser el lder en el manejo del paciente con trauma mltiple, se debe contar con el apoyo de otras especialidades (ortopedia, urologa, neurociruga, etc.). El manejo complementario requiere la intervencin de terapeutas respiratorias, tcnicos de radiologa, camilleros (traslado de muestras de laboratorio, unidades de sangre, traslado del paciente) y personal de servicios generales. 1.2. ATENCIN DEL PACIENTE La atencin de enfermera en el servicio de urgencias est orientada al cuidado durante la reanimacin inicial y la estabilizacin del paciente politraumatizado. Esta gua est basada en las recomendaciones del Comit de Trauma del Cole-

gio Americano de Cirujanos en su programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). La atencin de enfermera se divide en dos fases revisin primaria y secundaria. REVISIN PRIMARIA El objetivo de la revisin primaria es la identificacin de lesiones que amenazan la vida del paciente e iniciar el manejo de acuerdo con el ABCDE del trauma: A: Va area con proteccin de la columna cervical. B: Ventilacin y respiracin (breathing). C: Circulacin y control de hemorragias. D: Dficit neurolgico. E: Exposicin.

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A. VA AREA CON PROTECCIN DE LA COLUMNA CERVICAL Valoracin de Enfermera Buscar signos de obstruccin de la va area ocasionados por cuerpos extraos, fracturas de mandbula o de huesos faciales, lesin de trquea o de laringe, vmito o sangre y edema. Buscar evidencias de quemadura de la va area (holln, vibrisas quemadas). Exposicin a humo, gases txicos. Disnea, ansiedad, pnico, agitacin y dolor. Estado de conciencia: incapacidad para hablar, inconciencia. Cardiopulmonar: dificultad respiratoria, cianosis, diaforesis, taquicardia. Diagnstico de Enfermera Limpieza ineficaz de la va area relacionada con disminucin o prdida de reflejos protectores de la va area (tos y nusea), depresin del estado de conciencia, obstruccin de la va area, fatiga respiratoria. Riesgo de aspiracin relacionado con depresin del estado de conciencia, depresin respiratoria, depresin del sistema nervioso central, disminucin o ausencia de los reflejos tusgeno y nauseoso y distensin abdominal. Intervencin de Enfermera Antes de cualquier otra accin, se debe asegurar la va area, controlando la columna cervical. Todo paciente que ingresa con trauma mltiple tiene lesin de la columna cervical hasta que se demuestre lo contrario. Apertura de la va area mediante elevacin del mentn por traccin de la mandbula, sin hiperextensin del cuello; retire cuerpos extraos; aspire secreciones, vmito y sangre e inserte cnula oro o nasofarngea. Inmovilizacin del cuello con un collar rgido y complementar con inmovilizacin manual, hasta descartar lesin de columna. Oxigenacin a concentraciones altas (100%) mediante un dispositivo de bolsa y vlvula (mscara de no reinhalacin). Monitora de la funcin respiratoria por medio de la saturacin percutnea asegurando la FiO2 necesaria para mantener la saturacin mayor de 90%. Asistir al mdico durante la intubacin endotraqueal o, si es el caso, la realizacin de cricotiroidotoma. Resultado No hay evidencia de lesin cervical. No hay evidencia de obstruccin de la va area, reconociendo los signos de obstruccin. No hay cianosis ni hipoxia. El paciente maneja un patrn respiratorio adecuado. El paciente mejora el estado de conciencia. Prevencin de la aspiracin. B. VENTILACIN Y RESPIRACIN (BREATHING) Valoracin de Enfermera Si la respiracin no mejora despus de despejar la va area, se deben buscar otras causas: un trauma torcico directo (fracturas costales) causa dolor y provoca hipoventilacin e hipoxemia; el traumatismo craneal puede provocar patrones respiratorios anmalos y comprometer la ventilacin y una lesin medular alta provoca respiracin abdominal y parlisis de los msculos intercostales. En pacientes con trauma torcico identificar en forma prioritaria el neumotrax, la contusin pulmonar y el hemotrax, porque ponen en inminente riesgo la vida del paciente. Dolor severo, disnea, respiracin rpida y superficial, aleteo nasal, uso de msculos accesorios, cianosis, y agitacin creciente.

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Inspeccin del cuello: ingurgitacin de venas yugulares, enfisema subcutneo y desviacin de la trquea hacia el lado no afectado (neumotrax a tensin). Inspeccin del trax: disminucin de la expansin torcica, asimetra y movimiento no coordinado durante la respiracin (movimiento paradjico de la pared torcica puede indicar trax inestable); herida en el pecho y salida de burbujas que indican lesin pulmonar. Auscultacin: ausencia del murmullo vesicular del lado afectado, hiperresonancia. Cardiovascular: taquicardia, hipotensin, sudoracin. Aumento de la PCO2 y disminucin de la SaO2 y PO2. Diagnstico de Enfermera Patrn respiratorio ineficaz relacionado con deformidad de la pared torcica, ansiedad, dolor, lesin de la mdula espinal, disfuncin neuromuscular e hipoventilacin. Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con desequilibrio de la ventilacin/perfusin. Perfusin tisular inefectiva relacionada con hipoventilacin, problemas de intercambio. Deterioro de la respiracin espontnea relacionado con fatiga de los msculos respiratorios. Intervencin de Enfermera Vigilar la saturacin de oxgeno con el oxmetro de pulso. Si no hay respiracin espontnea, realizar reanimacin bsica y avanzada. Asistir al mdico en la intubacin endotraqueal o cricotiroidotoma. Si hay respiracin espontnea, administrar oxgeno a concentraciones altas (100%) con un dispositivo de bolsa y vlvula (mscara de no reinhalacin). Asistir al mdico en la insercin de un tubo de trax, pericardiocentesis o toracocentesis con aguja. Cubrir la herida torcica con una gasa estril, slo en tres extremos; el extremo libre permite la presin negativa y evita el neumotrax a tensin. Resultado No se presenta hipoxia ni cianosis al mantener un aporte de oxgeno constante y adecuado. Se mantiene la saturacin de oxgeno mayor de 90%. Los campos pulmonares estn bien ventilados. El paciente maneja un patrn respiratorio adecuado. Mejora del estado de conciencia. C. CIRCULACIN Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA Valoracin de enfermera La hemorragia constituye la causa de muerte prevenible ms importante secundaria al trauma. La hipotensin despus de un trauma debe considerarse de origen hipovolmico hasta que se demuestra lo contrario. El diagnstico inicial de shock es clnico y se basa en la evaluacin de la perfusin de los rganos y de la oxigenacin tisular. El shock representa la manifestacin ms importante del compromiso circulatorio: al disminuir agudamente el volumen sanguneo, la primera respuesta del organismo es la vasoconstriccin perifrica para preservar el flujo sanguneo al cerebro, corazn y riones.

Shock no hemorrgico. Descartar las siguientes causas:


Shock cardiognico: resultado de una disfuncin miocrdica secundaria a trauma miocrdico, taponamiento cardiaco, embolia grasa o, ms raramente, infarto miocrdico asocia-

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do con el trauma y neumotrax a tensin. El paciente presenta taquicardia, disminucin de los sonidos cardacos e ingurgitacin de las venas del cuello en un paciente hipotenso que no responde a la reposicin de lquidos. Shock neurognico: sucede en pacientes con lesiones de la mdula espinal; el signo clsico de este tipo de shock es la presencia de hipotensin sin taquicardia. Shock hemorrgico: el paciente presenta un punto sangrante evidente, taquicardia, pulso dbil, piel fra y plida, diaforesis, taquipnea, alteracin del estado de conciencia, retraso del llenado capilar, oliguria o anuria. La tabla 2 muestra las manifestaciones clnicas del shock hemorrgico de acuerdo con el porcentaje de prdida de sangre.

Tabla 2. Manifestaciones clnicas del shock segn las prdidas sanguneas


Prdida de sangre (%) 10-15 15-30 30-40 >40 FC (x min) < 100 101-119 120-139 > 140 FR (x min) 14- 20 21-30 31-40 >40 TA sistlica (mm Hg) Normal Descenso moderado 60-80 40 -60 Diuresis (ml) 50 30 5-10 0 Signos / sntomas Estado mental

Hipotensin Ansiedad ligera postural Taquicardia, sed Ansiedad moy debilidad derada Palidez, oliguria Ansiedad sevey confusin ra y confusin Anuria, coma, Letargia muerte

Diagnstico de Enfermera Perfusin cerebral, renal, cardiopulmonar y perifrica inefectiva relacionada con hipovolemia. Disminucin del gasto cardiaco relacionado con disminucin de la precarga secundaria a hemorragia. Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal (hipotermia) relacionado con el traumatismo, medicamentos que provocan vasoconstriccin, exposicin del paciente al ambiente y administracin de lquidos intravenosos fros. Intervencin de Enfermera Monitora externa de los signos vitales. Si no hay respiracin espontnea, realice reanimacin bsica y avanzada.

Asista al mdico en la intubacin endotraqueal o cricotiroidotoma. Si hay respiracin espontnea, administra oxgeno a concentraciones altas (100%) con un dispositivo de bolsa y vlvula tipo mscara de no reinhalacin. Canalizacin de dos venas perifricas de calibre grueso, con catter No. 14 Ga - 16 Ga. Asista al mdico en la puncin intrasea o venodiseccin perifrica en caso de acceso venoso difcil. Resucitacin generosa con soluciones cristaloides isotnicas tales como lactato de Ringer o solucin Salina Normal y sangre de acuerdo con el porcentaje de prdida sangunea y el estado de shock.

Shock I (10-15%): cristaloides hasta 2.000 ml

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Shock II (15-30%) cristaloides hasta 6.000 ml Shock III (30-40%): cristaloides y sangre Shock IV (> 40%): cristaloides y sangre.

Calentamiento de los lquidos endovenosos y sangre (a la temperatura corporal, 37 C, previo a su administracin. Existen en el mercado equipos de calentamiento de lquidos (Hotline), que ofrecen la seguridad de calentamiento permanente de las soluciones. Una buena alternativa es calentar las soluciones cristaloides en un horno microondas durante algunos segundos, de la siguiente manera: Bolsa de lactato de 1.000 ml durante 1 minuto y 33 segundos Bolsa de lactato de 500 ml durante 52 segundos Bolsa de solucin 250 ml durante 30 segundos. Para calentar la sangre, adicione 250 ml de solucin salina normal previamente calentada durante 30 segundos. Este sistema tiene la desventaja de que los lquidos se enfran al ambiente y toma tiempo de enfermera que podra ser utilizado en la reanimacin del paciente. Personal especializado debe validar el tiempo de calentamiento de las soluciones y verificarlo peridicamente.

moclasificacin, reserva de sangre y procesar las dems pruebas sanguneas de acuerdo con los antecedentes del paciente y su condicin clnica. Idealmente, las muestras deben ser tomadas despus de iniciar la reposicin de lquidos endovenosos. En caso de hemorragia externa, aplique presin directa sobre el sitio sangrante con una compresa estril o un vendaje compresivo. Prepare el equipo y asista al mdico en los procedimientos de pericardiocentesis, ventana pericrdica o toracostoma. Monitora cidobase: toma de muestra arterial para gases sanguneos. Manejo de la acidosis o alcalosis. Resultado Efectividad de la bomba cardiaca. Estado circulatorio. Termorregulacin. D. DFICIT NEUROLGICO Valoracin de Enfermera Evaluacin neurolgica rpida aplicando la Escala de Coma de Glasgow: evala la apertura ocular, la mejor respuesta verbal y la mejor respuesta motora. De acuerdo con el resultado se toman decisiones crticas de manejo del TCE (tabla 3).

Recoleccin de muestras de sangre para medir niveles de hemoglobina y hematocrito, he-

Tabla 3. Escala de Coma de Glasgow


Prueba Apertura ocular Espontnea Al estmulo verbal Al estmulo doloroso Nula Mejor respuesta verbal Orientada Confusa Inapropiada Incomprensible Nula Respuesta Puntuacin 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Contina

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Prueba Mejor respuesta motora

Respuesta Obedece rdenes Localiza dolor Retirada al dolor Al dolor, flexin inapropiada Extensin al dolor Nula

Puntuacin 6 5 4 3 2 1 TCE grave < o = 8 TCE moderado 9-13 TCE leve 14-15

Considerar la mejor respuesta. Puntuaciones inferiores a 9 precisan intubacin endotraqueal.

Cambios en las reacciones pupilares. Cambios de comportamiento. Alteracin del estado mental. Signos vitales: hipotensin o hipertensin, bradicardia o taquicardia. Diagnstico de Enfermera Perfusin cerebral inefectiva relacionada con trauma craneoenceflico, hipovolemia, problemas de intercambio, hipoventilacin, desequilibrio de la ventilacin/perfusin. Capacidad adaptativa intracraneal disminuida relacionado con descenso de la presin de perfusin cerebral ( 50-60 mm Hg), aumento sostenido de la PIC = 10-15 mm Hg, hipotensin sistmica y lesiones cerebrales. Intervencin de Enfermera Inmovilice la columna con una tabla rgida. Retire la inmovilizacin en cuanto sea posible para evitar lesiones, preferiblemente menos de 2 horas. Movilice en bloque. Monitora externa de los signos vitales. Administre oxgeno a concentraciones de 100% con mscara de no reinhalacin o entubacin endotraqueal.

Manejo del edema cerebral. Manejo de la hipovolemia Manejo del shock. Resultado Perfusin cerebral. Orientacin: cognitiva. E. EXPOSICIN QUE EVITE LA HIPOTERMIA Valoracin de enfermera Valorar las heridas evidentes. Valorar las heridas en cara y genitourinarias para definir colocacin de drenajes. Valorar integridad de la piel. Valorar la presencia de sustancias qumicas en ropa y piel. Diagnstico de enfermera Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal (hipotermia) relacionado con el traumatismo, medicamentos que provocan vasoconstriccin, exposicin del paciente al ambiente y administracin de lquidos intravenosos fros. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea relacionado con sustancias qumicas, hipoter-

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mia, humedad, hipoperfusin e inmovilidad fsica. Intervencin de Enfermera Retire la ropa del paciente, en ocasiones es necesario cortarla. El uso de mantas trmicas conserva la temperatura corporal y evita la hipotermia por exposicin prolongada. Evite la exposicin innecesaria del paciente. Retire secreciones o sangre para mantener seco el paciente. Retire con cepillo las sustancias en polvo antes de mojar el paciente Retire sustancias txicas de la piel: descontaminacin en ducha antes de ingresar a la sala de trauma. Verifique la temperatura corporal. Valore signos de hipotermia. Aplique los procedimientos de cadena de custodia (Ley 906 de 2004, Repblica de Colombia), para garantizar la autenticidad, preservacin e integridad de los elementos materia de prueba (EMP). Registre en la historia clnica los EMP hallados en vctimas de hechos delictivos. Resultado Termorregulacin. Integridad tisular. REVISIN SECUNDARIA Una vez realizada la revisin primaria, y controlados los parmetros del ABCDE, se efecta un examen completo para evaluar todos los sistemas en forma ordenada en un corto periodo de tiempo. Durante la revisin secundaria se reevala el ABCDE, se completan la anamnesis, el examen fsico y los estudios diagnsticos que estn indicados. Valoracin de enfermera Interrogar al paciente de nuevo, si su estado lo permite, a sus familiares o al personal que prest la atencin prehospitalaria, con el fin de conocer los eventos relacionados con el mecanismo del trauma, el estado inicial luego de ocurrido el trauma y los antecedentes personales. Se utiliza la nemotecnia AMPLIE del Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos (COTACS): A alergia a medicamentos; M medicamentos que ha recibido y que toma en forma rutinaria; P patolgicos (enfermedades concurrentes que pueden comprometer o complicar el estado del paciente); LI libaciones y ltima ingesta y E eventos intervencionistas (operaciones anteriores al trauma, dilisis). Examen de cabeza a pies: consiste en una valoracin detallada y sistemtica de todo el cuerpo, incluye auscultacin, inspeccin, palpacin y percusin. Cabeza y cuello: examine la cabeza en busca de heridas evidentes, hemorragias externas, deformidades, elementos empalados o drenaje nasal o auricular. En el cuello, observe heridas evidentes, hemorragias externas, distensin de las venas yugulares, posicin de la trquea. Trax: inspeccin de heridas que aspiran, movimientos respiratorios, hemorragia externa, enfisema subcutneo. Abdomen: signos de traumatismo evidente, hemorragia externa y objetos empalados. La rigidez, la distensin y el dolor son signos de posibles lesiones internas y de hemorragia activa. Pelvis: signos de traumatismos seo y de tejidos blandos, inestabilidad de la pelvis que evidencian fractura. Genitourinario: hemorragia externa, objetos empalados, sangre en el meato uretral, hemorragia vaginal o hematoma escrotal. En mujeres realice examen vaginal para descartar lesiones internas. Extremidades: signos evidentes de traumatismo, hemorragia externa, objetos empalados o deformidades; se determina el tiempo de llenado capilar y se determina la presencia y calidad de los

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pulsos, los cuales deben ser iguales en ambas extremidades. Espalda: gire al paciente en bloque para evaluar la columna en busca de dolor o deformidad, los glteos y las extremidades inferiores. Evale el tono rectal y revise las heces en busca de sangrado interno. Evaluacin neurolgica: examen neurolgico completo, aumento de la Presin Intracraneal (PIC) > 10 mmHg, debilidad o parlisis de las extremidades, trastornos de la eliminacin urinaria / intestinal (distensin vesical, sensacin de replecin vesical e incontinencia vesical o fecal) y cefalea. Existen otros aspectos que pueden incidir en el tratamiento del paciente que deben analizarse: Edad: los pacientes ms jvenes a menudo se ven envueltos en accidentes de trnsito o situaciones de violencia, mientras que la causa principal de lesiones en los ancianos son las cadas. Adicionalmente, este ltimo grupo, tiene disminucin de la capacidad de compensacin, mortalidad aumentada, respuesta alterada a los medicamentos, respuesta inmune y termorregulacin disminuida. Enfermedades preexistentes: ciertas enfermedades pueden predisponer a lesiones o agravar las complicaciones del trauma. Son de especial consideracin los pacientes con diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular y enfermedad vascular perifrica. Medicamentos: hipoglicemiantes, antihipertensivos, antiarrtmicos, antihistamnicos, antineoplsicos, barbitricos, benzodiazepinas, diurticos, narcticos, predisponen a lesiones. Mecanismos de lesin: la mortalidad en personas politraumatizadas se ve aumentada en casos de salida del vehculo, muerte de otros pasajeros, extricacin de ms de 20 minutos, cada mayor de seis metros, volcamiento del vehculo, atropellamiento con despido, choque de automviles a ms de 60 km/hora, choque de motocicleta a ms de 30 km/hora, impacto frontal con deformacin del volante y estallido radiado del parabrisas (en estos casos se debe sospechar fractura de columna cervical, contusin miocrdica, neumotrax, ruptura de la aorta por desaceleracin, ruptura de hgado o bazo, fractura de pelvis o del acetbulo) y colisin con impacto posterior (sospechar lesin de columna cervical). Diagnstico de enfermera Deterioro de la eliminacin urinaria/intestinal relacionada con inhibicin del arco reflejo secundario a lesin de mdula espinal, deterioro sensitivo y motor. Deterioro de la movilidad fsica relacionada con compromiso sensorioperceptivo o neuromuscular secundario a trauma craneoenceflico o lesin de mdula espinal. Riesgo de cadas relacionado con alteracin del estado mental, medicamentos utilizados durante la reanimacin, ansiedad, dolor, deterioro de la movilidad fsica, dficit de la propiocepcin, sujeciones y urgencia o incontinencia urinaria. Dolor agudo. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea relacionado con hipoperfusin, hipotermia, alteracin de la sensibilidad, inmovilidad fsica, humedad, secreciones, medicamentos que producen vasoconstriccin perifrica). Temor relacionado con la situacin estresante (trauma, hospitalizacin, procedimientos). Intervencin de Enfermera Monitora de los signos vitales: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturacin de oxgeno, temperatura corporal y tensin arterial. Adems gases arteriales para vigilar PaO2 y PaCO2. Insercin de sonda nasogstrica u orogstrica N 18 para descomprimir el estmago y disminuir el riesgo de broncoaspiracin. En pa-

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cientes con lesin maxilofacial o fractura de la fosa anterior del crneo en quienes existe riesgo de penetracin inadvertida de la sonda al encfalo a travs de la placa cribiforme o del hueso etmoides, se recomienda la va orogstrica. Insercin de sonda vesical N 16 Fr o 18 Fr, previa evaluacin de las contraindicaciones del procedimiento como presencia de sangre en el meato urinario, equimosis perineal, ascenso de la prstata, trauma genital y trauma plvico. Control de la volemia mediante la administracin de lquidos endovenosos y monitoreo del horario de la eliminacin urinaria. Aspiracin de secreciones de acuerdo con las necesidades del paciente. Cuidados de los sistemas de drenaje. Control del drenaje torcico. Monitoreo de la presin intracraneal (PIC). Monitoreo neurolgico cada hora mediante Escala de Coma de Glasgow, respuesta pupilar y movimiento de extremidades. Manejo acido bsico. Administracin de analgsicos y evaluacin de la efectividad del mismo. Administracin de antibiticos segn la indicacin mdica para disminuir el riesgo de infeccin. Administracin de toxoide tetnico. Cambios de posicin. Vigilancia de la piel, mantenga la piel limpia y seca. Curacin de heridas, evale el sangrado constantemente y evite la humedad. Reposo y soporte de articulaciones con lesiones agudas, conserve la inmovilizacin de las fracturas. Instruccin al paciente sobre el cuidado de inmovilizaciones. Asista al paciente durante la movilizacin y autocuidado. Provea seguridad fsica: barandas elevadas y timbre a la mano, explicarle los procedimientos al paciente y familia. Evaluacin de la necesidad de medidas de sujecin. Asistencia en la eliminacin urinaria e intestinal. Coordinacin de la realizacin de exmenes complementarios: radiografa de columna cervical, trax, pelvis y columna toracolumbar en caso de dolor en la espalda o dficit neurolgico; Tomografa Axial Computadorizada (TAC) de crneo, si se relata prdida del conocimiento o si el paciente llega agitado o con cambios de comportamiento y Focused Abdominal Sonography for Trauma (FAST) en la exploracin del abdomen doloroso. Traslado seguro del paciente, despus de su estabilizacin en urgencias, a los estudios diagnsticos, salas de ciruga o unidad de cuidado intensivo; traslade con oxgeno o ventilacin mecnica, succiones funcionando, infusin de lquidos y medicamentos, monitoreo continuo de signos vitales y el equipo interdisciplinario necesario con el fin de asegurar las funciones vitales del paciente dentro de lmites normales durante el transporte. Registro detallado y oportuno de los cambios en el estado del paciente e informarlos al mdico tratante. Asesoramiento, orientacin en la realidad, apoyo emocional, amabilidad e informacin al paciente sobre su estado actual y los procedimientos que se le han de realizar. Informacin a la familia sobre la situacin del paciente (actividad conjunta entre mdico y enfermera) y permitir el acompaamiento del paciente cuando sea pertinente. Resultado Eliminacin urinaria: la diuresis debe ser entre 30-50 ml/hora.

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Equilibrio electroltico y acido bsico. Equilibrio hdrico. PIC < 10 mm Hg. Funcin sensitiva: cutnea. Integridad tisular: piel y membranas mucosas. Estado de los signos vitales. Termorregulacin. Control del dolor. Nivel del dolor. Prevencin de lceras de presin. Prevencin de cadas. Autocontrol del miedo. LECTURAS RECOMENDADAS 1 Cao S, Serrano F, Valencia J, et al. Manejo prehospitalario del paciente politraumatizado. Sociedad Espaola de Enfermera de Urgencias y Emergencias, 2004, 25. Centro de Referencia Nacional sobre Violencia. Lesiones de causa externa. Subdireccin de Servicios Forenses. Bogot, Colombia, 2005. Committee on Trauma (COT)-American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Su9 8 7 5 6 4 pport Course (ATLS). Eighth Edition. USA, 2008. Committee on Trauma (COT)-American College of Surgeons. Resources for optimal care of the injured patient. USA, 1999. Esteban F, Ruiz Y. Asistencia inicial al traumatizado grave. Jano. 2003; 64: 30-7. Garca J, Borges P, Hernndez E, et al. Traumatismo craneoenceflico. Rev Cubana Enfermer. 2004; 20(2):1. Nettina S, Mills E. Lippincott Manual of Nursing Practice. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, 2006. Pacheco S, Wegner A, Guevara, et al. Albmina en paciente crtico: mito o realidad teraputica. Rev. Chil. Pediatr. 2007; 78 (4): 403413. Revista Mdico Legal. La cadena de custodia y el profesional de la salud. www.medicolegal.com.co/ediciones/1_2006.

10 Resmenes de Artculos. Comparacin de solucin de albmina con cristaloides en enfermos crticos. Med Intensiva. 2005; 29: 69-74. 11 World Health Organization. Guidelines for essential trauma care. Geneva, 2004.

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ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE CON HERIDAS TRAUMTICAS


Sandra Mara del Pilar Torres Enfermera Especialista en heridas y ostomas Jefe Clnica de Heridas, Hospital Universitario de la Fundacin Santa Fe de Bogot.

Esta gua utiliza la taxonoma de diagnsticos de enfermera de la NANDA (North American Nursing Diagnosis) y los modelos de interrelaciones NANDA, NIC (Nursing Interventions Classification) y NOC (Nursing Outcomes Classification).

OBJETIVO Unificar los criterios para el cuidado de las heridas traumticas en urgencias. INTRODUCCIN

CLASIFICACIN DE LAS HERIDAS (tabla 1) Gran urgencia: trauma que amenaza la vida o una extremidad (hemorragia arterial incontrolada, lesiones con hipovolemia asociada, lesiones con compromiso neurovascular). Urgencia: lesiones que requieren cierre con sutura; en las heridas infectadas se realiza desbridamiento y extraccin de cuerpos extraos y la mayor parte de ellas no deben ser suturadas. Cuando hay sospecha de fascitis necrotizante se debe realizar de inmediato la biopsia por congelacin confirmatoria y si esta es positiva hacer el desbridamiento radical (ver la gua Infecciones Necrotizantes en esta misma serie). No urgentes: laceraciones, abrasiones, contusiones simples, heridas pequeas por puncin.

pesar de que algunas lesiones superficiales son clasificadas de baja prioridad, requieren un cuidado de enfermera ptimo. Las heridas de mayor complejidad en ocasiones requieren una intervencin multidisciplinaria. El paciente debe recibir la educacin para el manejo ambulatorio de las lesiones con el fin de garantizar la continuidad de la atencin, el seguimiento de las complicaciones y del proceso de recuperacin.

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Tabla 1. Clasificacin de las heridas
TIPO DE HERIDA LACERACIN CARACTERSTICAS Es una herida abierta producida por un desgarro o una incisin cortante. Se extiende hasta el tejido epitelial profundo y puede afectar alguna de las estructuras; vara en longitud y profundidad. Puede haber sangrado local hasta 6 horas despus de la lesin, hasta la formacin de plaquetas y el vasoespasmo. El crecimiento de las clulas epiteliales en la superficie de la laceracin (epitelizacin) se produce hacia las 48 horas de la lesin, impermeabilizando la mayor parte de las laceraciones. La actividad de los fibroblastos no alcanza su mximo hasta cerca de una semana luego de la lesin; si ha sido necesario suturar, se recomienda el empleo de esparadrapo para reforzar los bordes, una vez retirada la sutura. Prdida parcial del espesor de una zona de la piel, con alguna prdida de lquido, con mnima o ninguna hemorragia, por ejemplo las raspaduras como consecuencia de cadas, araazos o quemaduras por friccin con sogas. La avulsin se refiere a la prdida del espesor total del tejido, que sufre un desgarro completo o queda colgando, lo cual impide la aproximacin de los bordes de la herida. Se observa generalmente en heridas que afectan el extremo distal de los dedos y la punta de la nariz. El problema inmediato es la hemostasia. Las avulsiones pequeas suelen cicatrizar por segunda intencin, pero las ms extensas pueden requerir injertos cutneos parciales. La herida punzante se produce cuando un objeto afiliado o romo penetra en un tejido. Se presentan con mayor frecuencia al pisar clavos, puntillas, chinches, agujas o vidrios rotos y tropezar o ser agredido con un objeto afilado. Son pequeas heridas que sangran en escasa cantidad y tienden a cerrarse, lo cual conlleva un elevado potencial de infeccin. Las heridas punzantes cercanas a las articulaciones tienen el riesgo de inoculacin bacteriana de la articulacin y sepsis. Una herida punzante de la planta de los pies implica riesgo de celulitis, condritis y osteomielitis. Las heridas punzantes a travs de los zapatos aumentan el riesgo de osteomielitis y de infeccin de los tejidos blandos por pseudomonas.

ABRASIN

AVULSIN

HERIDA PUNZANTE

ATENCIN DE ENFERMERA El cuidado de enfermera en urgencias est orientado a identificar el problema principal en el paciente, que en ocasiones es ms grave por una enfermedad concomitante y a realizar las intervenciones apropiadas en una secuencia sistemtica. La figura 1 muestra el manejo de las heridas traumticas. Diagnstico de Enfermera 1. Deterioro de la perfusin perifrica relacionada con lesin vascular de la extremidad, hemorragia Valoracin de Enfermera Historia de la enfermedad actual: se enfoca hacia la etiologa y mecanismo de la lesin, las estructuras anatmicas afectadas y el tiempo transcurrido entre la lesin y la consulta a urgencias. Antecedentes mdicos: diabetes, estado nutricional, estado circulatorio general y en las extremidades, antecedentes farmacolgicos (vacunacin, anticoagulantes, esteroides, inmunosupresores y alergias), manchas en la piel antiguas y recientes, y cicatrices. Valoracin general del paciente: nivel de conciencia, signos vitales, etapa del crecimiento-desarrollo y problemas o enfermedades concurrentes. Caractersticas de la hemorragia, sensaciones de entumecimiento u hormigueo en la zona inmediata o en otras partes del cuerpo.

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Inspeccin Localizacin de la herida: estado de las estructuras adyacentes y subyacentes, edema de los tejidos circundantes y efecto sobre la funcin de la parte afectada (dao de los vasos sanguneos, flujo arterial y venoso, drenaje linftico, dao nervioso, tendinoso y seo). Valoracin de la piel: cianosis, palidez, pigmentacin. Magnitud de la contaminacin de la herida, presencia de tejido necrtico, presencia de cuerpos extraos. Hemorragia: depende de la profundidad, localizacin y dao de las estructuras afectadas; si la hemorragia es continua y activa, de sangre roja, se debe sospechar lesin arterial. Palpacin Osteotendinoso: zonas de hipersensibilidad, deformidad sea, valoracin de las articulaciones afectadas en toda la amplitud del movimiento. Circulacin: valoracin de pulsos distales y llenado capilar. Sensibilidad: identificacin de la ausencia o deficiencia de la sensibilidad. Temperatura de la zona afectada. Exmenes diagnsticos En general no se requieren estudios diagnsticos en traumatismo superficial. En casos de coagulopatas o hemorragia profusa, se solicita recuento de plaquetas, tiempo de protrombina (PT), hematocrito seriado, grupo sanguneo y pruebas cruzadas. Los estudios radiolgicos se emplean para descartar fracturas y son de especial valor para la identificacin de cuerpos extraos y gas en los tejidos. Los objetos orgnicos como granos, semillas o maderas no tienen radiopacidad, mientras que el vidrio s. La presencia de gas en los tejidos subcutneos por lo general confirma una infeccin por microorganismos gram negativos presentes en una fascitis necrotizante polimicrobiana. Otros estudios estn indicados en caso de lesiones vasculares y de nervios. Intervencin de Enfermera La prioridad es detectar las lesiones que amenazan la vida del paciente siguiendo el ABCDE de la reanimacin (Curso ATLS, COT-ACS). Control de la hemorragia local mediante presin directa, elevacin de la zona afectada. Reposicin de lquidos (lactato de Rnger o solucin salina normal) en caso de prdida importante del volumen circulatorio, si el paciente est en shock o hipotenso a travs de catteres endovenosos de grueso calibre (14-16 Fr). Luego iniciar la transfusin de concentrado de glbulos rojos o de sangre total. Control de lquidos. Control de los signos vitales. Sutura de la herida si esta es fuente de prdidas importantes de sangre. Los pacientes con trastornos hemorrgicos deben ser valorados y tratados por mdicos especialistas en ciruga. Administracin de oxgeno. Monitoreo neurovascular (pulsos, llenado capilar, sensibilidad, motricidad). Inmovilizacin funcional de la extremidad: valore la perfusin vascular en la zona distal de inmovilizacin (color, temperatura, sensibilidad y movilidad); asegrese de ensear estas recomendaciones al egreso del paciente. Si la lesin incluye amputacin: - Evite torniquetes, ligaduras y el pinzamiento de los vasos en el mun, porque estas maniobras pueden lesionar las estructuras que se anastomosan si hay posibilidad de reimplantacin de la seccin amputada. Se puede controlar la hemorragia con presin directa, as mismo, se puede aplicar un manguito de presin arterial inflado en la porcin distal de la extremidad, 30 mm Hg por encima de la presin arterial sistlica, durante perodos breves (< 30 minutos).

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- Preserve el tejido amputado en gasas empapadas en solucin salina normal y consrvelo en una bolsa plstica estril sellada. Coloque la bolsa en un recipiente con suero fisiolgico o agua helada, asegurando que no entre en contacto con el tejido. La temperatura ptima es de 4 C. Evite utilizar hielo seco puesto que genera temperaturas demasiado bajas. Conserve el puente tisular; independientemente de lo delgados que estos sean; tratar como una amputacin parcial e inmovilizar con el fin de conservar la integridad del puente cutneo. Conserve el tejido amputado o arrancado, aunque no se intente su reimplantacin, se puede usar para injertos. Indicacin de recomendaciones de salida: - - Administracin de analgsicos por prescripcin mdica. Aplicacin de fro local con bolsa cerrada y elevacin de la extremidad lesionada. Si hay frula de inmovilizacin aplique la bolsa de hielo sobre ella; esta debe alcanzar la forma del yeso lo ms estrechamente posible para lograr la sensacin de fro. Acostado, eleve la parte lesionada por encima del nivel del corazn, con la ayuda de cabestrillo o coloque la extremidad sobre una almohada. Reduzca las actividades diarias, si la lesin compromete el pie, tobillo o rodilla, evite apoyar la pierna, utilice una muleta. Controle el edema para disminucin del dolor.

- Resultados Preservar la funcin sensitiva cutnea. Mantener la perfusin tisular perifrica. 2. Dolor relacionado con el trauma, irrigacin de la herida y tratamiento especfico Valoracin La valoracin del paciente con dolor exige una atencin meticulosa a las manifestaciones no verbales y a las respuestas verbales del paciente. Mientras palpa las reas circundantes a la lesin, el examinador debe observar la expresin facial del paciente para detectar signos de molestia o dolor. Expresiones de sufrimiento acompaadas de defensa del rea valorada indican dolor. Intervencin de Enfermera Inmovilizacin del rea de lesin con frula o cabestrillo. Administracin de analgesia consciente para la realizacin de los procedimientos y tratamiento de la lesin, segn prescripcin mdica. Administracin de sedantes como adyuvante de la anestesia local, segn prescripcin mdica.

Resultados Control del dolor. Nivel de dolor. Nivel de confort. 3. Deterioro de la integridad tisular relacionado con el trauma Valoracin Valorar prpados: descartar trauma ocular y comprobar agudeza visual. Cuello: las heridas pueden parecer superficiales; sin embargo, puede existir una lesin penetrante que comprometa la va respiratoria. Lesiones por arma de fuego: puede haber destruccin extensa del tejido a pesar del aspecto benigno del orificio de entrada. Cuero cabelludo: las laceraciones pueden pasar desapercibidas por gran cantidad de cabello y el decbito supino puede ocultar fracturas del crneo. La prdida de sangre es importante debido a la extensa vascularizacin del cuero cabelludo. Lesiones por aplastamiento o avulsin: heridas con lesin hstica extensa.

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Faciales: requieren una intervencin por ciruga plstica de manera inmediata para lograr resultados estticos ptimos. Mano: identificar deterioro funcional de la mano, especialmente de la dominante, con el fin de prevenir discapacidad permanente. Fracturas asociadas: las fracturas abiertas requieren especial atencin del ortopedista. Heridas punzantes: por objetos oxidados o sucios; si la puncin fue a travs del calzado o la ropa, investigar la introduccin de cuerpos extraos. Mordedura humana o de animales: evaluar el riesgo de rabia, infeccin y transmisin de patgenos (virus de inmunodeficiencia adquirida, hepatitis B y C, entre otros). Identificar pacientes con higiene deficiente, malnutricin, diabetes e inmunodeficiencias, puesto que son de alto riesgo de complicacin. Extensin del tejido necrtico, puede observarse desde edema leve como resultado de la vasodilatacin capilar, eritema como respuesta inflamatoria y costras, hasta drenaje purulento con tejido necrtico seco o hmedo, segn la naturaleza e intensidad del traumatismo. Intervencin de Enfermera La solucin salina al 0,9% a 37 C es el lquido de eleccin para la limpieza e irrigacin de la herida, puesto que evita el enfriamiento del tejido, mantiene la temperatura corporal de las reas cruentas y de disrupcin de la integridad cutnea, y ayuda a mantener la homeostasis celular del tejido comprometido. La irrigacin excesiva o a presin puede daar el tejido sano y profundizar la contaminacin bacteriana; generalmente se utilizan jeringas de 20 - 50 ml. La limpieza con gasa de alta porosidad aumenta el dao del tejido y la tasa de infeccin, una irrigacin adecuada es suficiente. Utilice sustancias antispticas para limpiar heridas contaminadas o infectadas. Evite el uso de yodopovidona puesto que provoca destruccin celular y retrasa el proceso de cicatrizacin. La tabla 2 presenta las sustancias antispticas disponibles en nuestro medio.

Tabla 2. Soluciones antispticas


AGENTE ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA MECANISMO DE ACCIN INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Se puede usar en piel inPerxido de hidrgeno. Al 3% germicida dbil; inefi- Agente oxidante que des- tacta; no debe utilizarse Agua oxigenada caz contra anaerobios. naturaliza las protenas. en heridas abiertas por su toxicidad. Antimicrobiano de amplio Solucin de yodopovidoPotente germicida a con- Al 10% es efectiva para preespectro, de comienzo rna. Isodine solucin centraciones bajas. parar la piel. pido. Jabn de yodopovidona. Igual que la solucin. Isodine espuma Clorhexidina No usar en heridas, excepto, en el lavado inicial. Ideal para lavado de manos. Toxicidad sistmica en concentracin alta. Su actividad antimicrobiana se reduce en presencia de material orgnico.

Igual que la solucin.

Ms alto nivel de actividad Bacterias Gram positivas. Jabn y solucin al 2% y residual y persistencia. 4%.

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En abrasiones, limpiar la herida dentro de las 8 a 10 horas siguientes a la lesin para retirar los restos de cuerpos extraos incrustados y evitar el tatuaje traumtico o el oscurecimiento del tejido cicatrizal. Si es necesario se utilizan cepillos quirrgicos, cepillos dentales estriles, pinzas o la punta de una hoja de bistur No. 11; es posible que sea necesario desbridar. Incisin y drenaje: - Identifique los pacientes con abscesos profundos, anatmicamente complejos, los de cara, manos y pies, deben ser valorados y atendidos por especialistas. - El drenaje es un procedimiento que debe realizar el mdico. - Colaborar en la preparacin del rea: - Cubrir el rea con campos estriles. - Sujetar el pelo o cortar el pelo de la zona de vecindad, pero nunca las cejas. - Limpiar la zona con una solucin antisptica, realizando movimientos circulares de restregado, desde la periferia hacia el absceso. - Informar al paciente o familia acerca del procedimiento. - Ayudar al mdico durante la infiltracin del anestsico local. - Ayudarv al mdico durante el procedimiento de incisin y drenaje. - Recolectar muestra del drenaje para cultivo de anaerobios y aerobios. - Limpiar la cavidad con gasa y nueva irrigacin con suero fisiolgico, introducir sin presin una gasa estril dentro de la herida a manera de una mecha, para mantener la herida abierta y permitir el drenaje. - Colocar un apsito el cual se deja durante 24 horas, si el exudado es abundante retirar segn necesidad. El cubrimiento o revestimiento de las heridas provee un microambiente favorable, tempe ratura constante, control de niveles de exudado, estimula el intercambio gaseoso y acta protegiendo la herida de patgenos y problemas adversos particulares, es decir, una condicin ptima de cicatrizacin. Seleccione el apsito dependiendo de la profundidad, clase de tejido y cantidad de exudado de la herida. - Apsitos especializados: entran en contacto con la herida e intervienen en el proceso de cicatrizacin; son de distintos tipos: hidrocoloides como Tegasorb, Duoderm, Ultec Pro; hidropolmeros como Tielle; hidrogeles como Duoderm gel, Intrasite gel, Nugel, Saf gel; alginatos como Tegagen, Curasorb y colgeno como Fibracol. Los apsitos especializados no se utilizan en el manejo inicial, sino en el cuidado ulterior de la herida. - Apsitos externos: en el mercado est disponible el apsito externo de poliuretano, que es estril, transparente, impermeable, evita la contaminacin secundaria y protege la piel sana (Tegaderm, Opsite). Tambin se encuentra con una parte central absorbente (Tegaderm Pad). En caso de no contar con este recurso, se puede disear el apsito con gasa y esparadrapo, teniendo en cuenta las medidas de proteccin de la piel sana, al afrontar los bordes aplicar la cinta en forma vertical sin hacer traccin de la piel; adems, brinde proteccin del tejido expuesto con una gasa impregnada de petrolatos como vaselina, o gasa parafinada o compuestos medicados como Bactigras los cuales evitan el contacto con la gasa seca. - El uso de gasas impregnadas de forma indiscriminada puede favorecer la resistencia bacteriana. - En laceraciones superficiales, seque suavemente con una gasa o permita que la herida seque al aire ambiente. Aplique una capa delgada de ungento antibitico con aplicador estril. Cubra con una gasa impregnada y apsito seco.

Cubrimiento de las heridas:

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- En laceraciones profundas, ayude al desbridamiento. Prepare para el cierre de las heridas. - En avulsiones importantes, lesiones de retirada de guante, realinee los tejidos blandos para evitar mayor lesin, cubrir con vendaje estril y preparar para llevar a salas de ciruga para desbridamiento e injerto. -Las heridas limpias con menos de 8 horas pueden cerrarse con suturas o cintas mariposa tipo steri strip (Anexo 1). -Las heridas con ms de 8 a 12 horas pueden considerarse contaminadas y tienen un riesgo ms alto de infeccin, por lo que es necesario dejarlas abiertas para que cierren por segunda intencin, al terminar el cierre cubra con una gasa impregnada con ungento antibitico. -Programe una cita de seguimiento y retiro de suturas. -Use protector solar sobre la herida durante no menos de seis meses despus del cierre. racin, exudado o aplicacin de ungentos; heridas infectadas; heridas rodeadas de pelo o abrasiones cutneas; heridas irregulares o sobre reas cncavas. La sutura adhesiva se aplica con poca tensin para aproximar los bordes de la herida, no estirarla o hacer traccin de los bordes de la herida; en los dedos se colocan en forma semicircular o en espiral, nunca en forma circunferencial. Despus de la limpieza e irrigacin de la herida, aplique la sutura cutnea adhesiva de la siguiente manera:

Ejerza presin directa hasta lograr hemostasia. Seque la piel, vea que las suturas no se adhieren a la piel hmeda. Corte las suturas adhesivas a la longitud deseada; permita que la sutura adhesiva sobresalga 2-3cm a cada lado de la herida. Retire el extremo de la lengeta del papel que sostiene las tiras adhesivas y despegue con una pinza, evitando que la tira adhesiva se doble al sacarla. Heridas recientes: - Aplique la tira adhesiva en el punto medio de la longitud total de la herida y slo en un lado de la piel; se aproximan los bordes de la herida y se pega la segunda porcin de la tira al otro lado de la piel. Deslice un dedo por encima de la tira para fijar el adhesivo. - Aplique otras tiras adhesivas entre la tira medial y los extremos de la herida hasta que la herida est suficientemente cerrada, pero no apretada. - Utilice la tcnica de escalera la cual consiste en la aplicacin de tiras de apoyo perpendicularmente a las tiras de aproximacin, a unos 2,5 cm de la herida. - Las tiras de apoyo impiden que las tiras de aproximacin se enrollen, y tambin reducen la tensin de la piel en los extremos de las mismas.

Suturas cutneas adhesivas: tambin se conocen como suturas adhesivas, adhesivos cutneos, suturas de mariposa, adhesivo tisular (Steristrip, Curistrip, Nichostrip, Cicagraf, Suturestrip, Dermabond). Estn indicadas en la reparacin incruenta de las laceraciones rectas y superficiales con poca tensin, proporcionan apoyo adicional a las heridas cerradas con suturas o con grapas, brindan estabilidad a la herida y favorece su cicatrizacin tras el retiro de las suturas; aproximan suavemente los bordes de una herida demasiado antigua para suturarla, dejando todava un defecto amplio; mantiene en su sitio los injertos cutneos y colgajos y aproximan los bordes de las heridas de pacientes que reciben corticoides en forma crnica o por vasculopata perifrica. Evite utilizar estas suturas en heridas con gran tensin cutnea, como las situadas sobre articulaciones grandes; heridas que se humedecen por problemas de hemostasia, transpi-

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- Si es preciso reposicionar una de las tiras despus de aplicada, retire despegando suavemente desde ambos extremos hacia la herida. Intervencin de Enfermera Limpieza e irrigacin de la herida. Cubrimiento de la herida. Profilaxis para ttanos, segn la gua Ttanos de esta misma serie. Administracin de antibiticos segn prescripcin mdica. Indicacin al paciente y la familia sobre cuidados y seguimiento de la herida, valorar signos de infeccin (calor, aumento del dolor, enrojecimiento, tumefaccin y/o fiebre). Evitar la irrigacin de alta presin en heridas contaminadas disminuye el riesgo de contaminacin cruzada. Evitar la humedad excesiva de la piel circundante a la herida disminuye el riesgo de infeccin. Resultados Control de la infeccin. Severidad de la infeccin. Curacin de la herida por primera o segunda intencin. 5. Ansiedad relacionada con el evento precipitante del traumatismo, dolor y potencial de desfiguracin Valoracin Valorar sentimientos de aprensin, tensin o inquietud. Intervencin de Enfermera Apoyo emocional y explicacin de todos los procedimientos que se vayan a realizar. Control efectivo del dolor. Facilitar la expresin y el sentimiento de culpa. Potenciacin de la seguridad con los procedimientos que se van a realizar. Realizar tcnica de relajacin.

Herida cicatrizante (luego del retiro de suturas): se retiran algunos puntos de sutura en el tiempo predeterminado y se reemplazan con tiras adhesivas. Indicaciones verbales y escritas de salida al paciente y familia: - Mantener la herida y los vendajes limpios y secos; la herida debe estar cubierta durante las primeras 48 horas. Cambiar el vendaje si est hmedo o sucio. -Valorar el color, consistencia, olor y cantidad del exudado, cuanto mayor sea la superficie de la herida, mayor es el volumen probable de exudado; un cambio inesperado en las caractersticas del exudado puede indicar un cambio en el estado de la herida que requiere una reevaluacin. -Continuar la programacin indicada de las curaciones de la herida -Observar y consultar en caso de enrojecimiento, entumecimiento, calor local o fiebre, supuracin.

Resultados Curacin de la herida por primera o segunda intencin. 4. Riesgo de infeccin relacionado con contaminacin de las heridas o problemas preexistentes (diabetes, enfermedad vascular perifrica, abuso de alcohol) Valoracin Magnitud de la contaminacin de la herida relacionada con la causa, presencia de cuerpos extraos. Factores de comorbilidad.

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Resultados Autocontrol de la ansiedad. 6. Deterioro potencial de la movilidad, relacionada con la gravedad y la localizacin del traumatismo Valoracin Capacidad para movilizar el rea afectada, en forma independiente con o sin mecanismos de ayuda. Intervencin de Enfermera Inmovilizacin con frula del rea lesionada. Evaluacin del estado neuromuscular (edema, sndrome compartimental). Elevacin de la extremidad. Fomentar los mecanismos corporales. Estimular ejercicios de extensin y flexin del rea distal a la lesin. Promover la terapia fsica para el control muscular. Prevencin de cadas y el uso adecuado de ayudas ortsicas. Explicar al paciente o cuidador las recomendaciones de salida. Cuidados de la inmovilizacin: - Mantenga el yeso seco y limpio. - Utilice una bolsa resistente al agua para evitar mojar el yeso mientras se ducha. - Conserve el almohadillado del interior de la frula. - Evite usar elementos punzantes para aliviar el prurito. - No corte los extremos del yeso, si hay sensacin de presin consulte al mdico. - Observe la piel alrededor del yeso, si hay enrojecimiento, salida de lquido y mal olor, consulte al mdico. Resultado Movilidad. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Davidson M. Afine sus habilidades para la valoracin de las heridas. Nursing. 2003; 21:235. 2. Gonzlez L. Antispticos y desinfectantes. Offarm. 2003; 22:64-70. 3. Henzent J. Limpieza e irrigacin de las heridas. En JA Proehl. Procedimientos de Enfermera de Urgencias. Editorial Elsevier-Saunders. Madrid, 2005. 4. Instituto Joanna Briggs para los Cuidados de la Salud Basados en la Evidencia. Soluciones, tcnicas y presin para la limpieza de heridas. Best Practice. 2006; 10(2): 1-4. 5. LaskowskiJones L. Primeros auxilios en una amputacin. Nursing. 2007; 25: 48-50. 6. Layman ME. Incisin y drenaje. En JA Proehl. Procedimientos de Enfermera de Urgencias. Editorial Elsevier Saunders. Madrid, 2005. 7. Lindsey C, Short K. Cuidado de las heridas. En P Stinton, P Sturt. Urgencias en Enfermera, Editorial Ocano. Barcelona, 2004. 8. Martnez J, Bugarn R, Garca A. Heridas superficiales. Jano. 2004; 67:41-3. 9. Parra A. Cmo se desbrida un absceso cutneo. FMC. Form Med Contin Aten Prim. 2006; 13: 539-41. 10. Proehl JA. Adhesivos cutneos. En JA Proehl. Procedimientos de Enfermera de Urgencias. Editorial Elsevier-Saunders. Madrid, 2005. 11. Proehl J. Cuidado de las heridas de amputacin. En JA Proehl. Procedimientos de Enfermera de Urgencias. Editorial Elsevier-Saunders. Madrid, 2005. 12. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Principios de las mejores prcticas: exudado de las heridas y utilidad de los apsitos. Un documento de consenso. Londres, 2007.

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HERIDAS TRAUMTICAS
URGENCIA NO URGENTES AVULSIN LACERACIN ABRASIN PUNZANTE VALORACIN DOLOR PERFUSIN TISULAR DETERIORO DE LA INTEGRIDAD DE LA PIEL INFECCIN ADMINISTRACIN ANALGESIA CONSCIENTE REPOSICIN DE LA VOLEMIA LIMPIEZA-IRRIGACIN LIMPIEZA E IRRIGACIN, DRENAJE, CULTIVO, CUBRIMIENTO INCISIN Y DRENAJE PROFILAXIS TTANOS ADMN. SEDANTES PARA PROCEDIMIENTO ADMINISTRACIN DE OXGENO

Gua para Manejo de Urgencias

GRAN URGENCIA

HEMORRAGIA

PRESIN DIRECTA

ELEVACIN EXTREMIDAD

Figura 1. Manejo de las heridas traumticas

MONITOREO DE SIGNOS VITALES RECOMENDACIONES DE SALIDA

INMOVILIZACIN (FRULA CABESTRILLO)

MONITOREO DE PULSOS, LLENADO CAPILAR, SENSIBILIDAD, MOTRICIDAD CUIDADOS DE EXTREMIDAD AMPUTADA

CUBRIMIENTO

ADMN. ANTIBITICOS RECOMENDACIONES DE SALIDA RECOMENDACIONES DE SALIDA

REPOSICIN LQUIDOS ENDOVENOSOS

ACCIN SOBRE HERIDAS

ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE CON URGENCIA CARDIOVASCULAR Y CARDIORRESPIRATORIA


Luisa Mara Luengas Enf. Jefe Hospitalizacin Medicina Interna Hospital Universitario de la Fundacin Santa Fe de Bogot

Esta gua utiliza la taxonoma de diagnsticos de enfermera de la NANDA (North American Nursing Diagnosis) y los modelos de interrelaciones NANDA, NIC (Nursing Interventions Classification) y NOC (Nursing Outcomes Classification)

OBJETIVO

ptimizar el cuidado de enfermera al paciente con urgencia cerebro-cardiovascular.

Examen ABCD primario: se centra en la Reanimacin Cardio Pulmonar (RCP) bsica y la desfibrilacin. A va area: abra la va area. B Buena respiracin (breathing): practique ventilaciones con presin positiva. Circulacin: realice compresiones torcicas. Desfibrilacin: administre descargas en caso de Fibrilacin ventricular (FV)/Taquicardia ventricular (TV) sin pulso. Examen ABCD secundario: se centra en las evaluaciones y tratamientos avanzados. A va area: practique el manejo avanzado de la va area (intubacin traqueal, mscara larngea, combitube). B Buena respiracin (breathing): verifique que la ventilacin y oxigenacin sean adecuadas mediante la confirmacin de la posicin correcta del dispositivo de va area por confirmacin primaria con el examen fsico y

INTRODUCCIN Esta gua de manejo se basa en los algoritmos propuestos por la American Heart Association (AHA) para el Apoyo Vital Cardiovascular Avanzado (AVCA) o ACLS (por su sigla en ingls). El cuidado de enfermera se centra en la deteccin de signos y sntomas, en la intervencin oportuna en las diferentes modalidades teraputicas que se utilicen ya sea a travs de la administracin de frmacos antiarrtmicos, de la insercin del marcapaso cardaco, la cardioversin y desfibrilacin elctrica, y en el soporte emocional que se brinde al paciente durante estos procedimientos. Los protocolos de reanimacin de la AHA comprenden la aplicacin de rutina de los exmenes primarios y secundarios, los cuales pueden ser aplicados en todas las etapas del proceso de atencin de enfermera. Consisten en:

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la confirmacin secundaria, con detectores de CO2 y el dispositivo detector esofgico; el monitoreo continuo o intermitente de los niveles de CO2 y oxgeno y la prevencin del desplazamiento del tubo endotraqueal mediante el uso de fijadores. Circulacin: obtenga acceso venoso, determine el ritmo y administre los medicamentos apropiados. Diagnstico diferencial: investigue, detecte y trate las causas reversibles. Las secuencias de la evaluacin/intervencin permanentes aplican para los pacientes de alto riesgo de paro cardiorrespiratorio y pacientes que ingresan en paro al servicio de urgencias. As mismo, la AHA provee los algoritmos para el AVCA, para decisiones de uno de los tres ritmos de paro (FV/TV, AESP o asistolias y uno de dos ritmos sin paro (bradicardia o taquicardia estable o inestable), algoritmos que fueron traducidos e incorporados a la seccin de intervenciones de enfermera de la presente gua. Ritmos de paro FV/TV sin pulso que responde a RCP en la primera serie de descargas elctricas. FV/TV sin pulso: persistente o refractaria/recurrente/resistente a las descargas. Paro cardiaco presenciado debido a FV o TV sin pulso que no responde a las descargas elctricas. Estos pacientes se pueden dividir en varios grupos: resistente a descargas, la FV persiste despus de las primeras tres descargas elctricas; persistente o refractaria, la FV contina pese a todas las intervenciones, y recurrente, desaparece brevemente despus de las descargas o la medicacin pero reaparece. AESP: la actividad elctrica sin pulso, hace referencia a cualquier actividad elctrica semiorganizada que se visualiza en la pantalla del monitor, pese a que el paciente no tiene pulso palpable. Excluye especficamente la FV, la TV y la asistolia. Asistolia: es un ritmo de paro cardiaco que se asocia con ausencia de actividad elctrica discernible en el ECG (lnea isoelctricalnea plana en el monitor). La asistolia se define como la ausencia completa de actividad elctrica en el miocardio, representa una isquemia miocrdica por periodos prolongados de perfusin coronaria inadecuada. Afecta casi exclusivamente a pacientes con enfermedades graves. Ritmos sin paro Bradicardia sintomtica: la bradicardia sinusal, ritmo sinusal con una frecuencia de descarga menor de 60 por minuto. Otro tipo de bradicardia son los bloqueos aurculo-ventriculares y los ritmos de escape. La AHA define dos tipos de bradicardia segn la frecuencia, la absoluta y la relativa. La bradicardia absoluta hace referencia a las frecuencias menores de 60 latidos por minuto y la relativa a frecuencias mayores de 60 latidos que implican una presin arterial sistlica menor de 90 mm Hg con pulso dbil y presencia de diaforesis. Las bradicardias pueden ser producidas por diversos factores tales como: cardiopata, dosis inadecuada de medicamentos, estimulacin vasovagal, arteriopata coronaria, infarto del miocardio, degeneracin del sistema de conduccin, hipotiroidismo, aumento de la presin intracraneal, hipotermia, entre otros. Taquicardia: se define como la frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos por minuto. En la evaluacin de las taquicardias hay que considerar el compromiso del paciente lo cual determina el tipo de manejo. Se considera inestable cuando el paciente presenta sntomas graves (disnea, dolor torcico, disnea de esfuerzo o alteracin del sensorio) y signos graves (edema de pulmn, estertores, roncus, hipotensin, ortostasis, ingurgitacin yugular, edema perifrico, alteraciones ECG isqumicas) relacionados con la taquicardia. En la taquicardia estable el paciente presenta estabilidad hemodinmica. Las taquicardias comprenden los siguientes ritmos: Fibrilacion Auricular / Flutter Auricular: la fibrilacin auricular se debe a impulsos cardiacos que

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penetran dentro de la masa auricular estimulando primero una porcin del msculo auricular, luego otra y eventualmente retroalimentndose por una va de reentrada hacia las mismas partes del msculo auricular una y otra vez sin detenerse. La dilatacin de las aurculas debido a lesiones de la vlvula cardiaca es una de las causas ms comunes de la fibrilacin auricular. Taquicardia de Complejo Estrecho: comprende los ritmos de taquicardia de la unin, taquicardia supraventricular (TSV) y taquicardia auricular multifocal o ectpica Taquicardias de Complejo Ancho Estables: TSV con conduccin aberrante, TV monomorfa estable, TV polimorfa estable (con intervalo QT basal y sin l) y Torsades de pointes. Sndromes coronarios agudos (SCA): Estos sndromes comprenden el IAM con elevacin del segmento ST, el IAM sin elevacin del segmento ST y la angina inestable. Los pacientes se estratifican en tres grupos segn el ECG de 12 derivaciones y la desviacin del segmento ST (elevacin o depresin). Se debe prestar especial atencin a los pacientes con el SCA ms crtico: la elevacin significativa del segmento ST. ATENCIN DE ENFERMERA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS 1.1. FASE DE PREPARACIN Inicia con las actividades de enfermera en la preparacin y organizacin de los recursos humanos y fsicos para la atencin del paciente con urgencia cardiovascular y cardiorrespiratoria. Adems, las normas y procedimientos bsicos orientados a prevenir lesiones iatrognicas en el paciente y accidentes laborales en el equipo de salud. 1. Tcnica asptica en la realizacin de todos los procedimientos. 2. Uso de los elementos de proteccin personal disponibles a la entrada de la sala de reanimacin (guantes, proteccin ocular, delantal impermeable) y normas de bioseguridad, segn las recomendaciones de los Centres for Disease Control and Prevention (CDC). 3. Mantener la sala equipada con los elementos necesarios para la reanimacin del paciente: Monitor no invasor de presin arterial, electrocardiografa, oximetra de pulso, frecuencia respiratoria, temperatura y deteccin de CO2. Electrodos adhesivos. Desfibrilador con electrodos, gel conductor y las conexiones elctricas respectivas. Marcapasos transcutneo y electrodos adhesivos de marcapasos externos. Fuente de marcapasos y electrodo de marcapasos transvenoso. Electrocardigrafo para ECG de 12 derivaciones. Va area: laringoscopio y hojas curvas y rectas de todos los tamaos; cnulas oro y nasofarngeas de diferentes tamaos; cnula nasal, mscara de no reinhalacin con reservorio mscara venturi; resucitador manual con reservorio conectado a la fuente de oxgeno; tubos endotraqueales; mscara larngea; combitube y ventilador. Terapia intravenosa: catter perifrico No. 20 y 18 Ga, equipos de infusin macrogoteo, equipos de bomba de infusin y transfusin sangunea, esparadrapos previamente cortados, soluciones cristaloides y tubos para recoleccin de muestras. Bombas de infusin. Equipo de succin con caucho, recolector de secreciones y sonda de succin No. 18 conectado listos para usar. Fuentes de aire comprimido, oxgeno y succin funcionando. Bandejas con los insumos predeterminados para la insercin de sondas y drenajes (vesi-

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cal, nasogstrica, tubo de trax, catter venoso central). Medicamentos (la descripcin completa de los medicamentos utilizados en las urgencias cardiovasculares se encuentran en la gua de Atencin de Enfermera del paciente que recibe medicamentos cardiovasculares de esta misma serie). Se recomienda revisar el inventario de estos elementos en forma permanente al comienzo de cada turno y hacer la reposicin inmediatamente despus de la atencin de un paciente. ESQUEMA DE ACTUACIN DE ENFERMERA La eficacia y eficiencia de la intervencin de enfermera en el manejo del paciente se logra con un equipo en el cual cada miembro tiene funciones definidas, con el propsito de evitar la duplicacin de actividades o la subutilizacin de los recursos. Las funciones de la enfermera en el manejo de la urgencia cardiovascular deben ser enseadas en el programa de induccin al servicio de urgencias y fijadas en un lugar visible en la sala de reanimacin. As mismo, las enfermeras y auxiliares de enfermera deben recibir capacitacin en RCP y Apoyo Vital Cardiovascular Avanzado. La tabla 1 muestra la organizacin del personal de enfermera en la sala de reanimacin.

Tabla 1. Esquema de respuesta de enfermera en la sala de reanimacin


Enfermera 1 (enfermera lder) Enfermera 2 Auxiliar de enfermera 1 1. Inicia el monitoreo: tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, pulsoximetra y temperatura. 2. Toma ECG de 12 derivaciones.

1. Planea las actividades de la fase 1. Evala el ritmo cardiaco e inicia de preparacin (previas al ingreso compresiones torcicas. del paciente) y durante el manejo 2. Prepara el monitor/desfibrilador inicial. y asiste los procedimientos de car2. Evala el paciente (examen ABCD dioversin o desfibrilacin del paprimario y secundario) ciente.

3. Obtiene muestras de laboratorio. 3. Maneja la va area y la ventila- 3. Instaura accesos venosos. 4. Circula los procedimientos que cin (ABCD primario y secundario) 4. Administra los medicamentos in- realicen al paciente. 4. Prepara el marcapasos y asiste el dicados procedimiento. 5. Establece comunicacin con pa5. Informa y tranquiliza el paciente ramdicos o familia que acompasobre los diferentes procedimientos aron al paciente (recoleccin de que se realicen y sobre su estado informacin). actual. 6. Solicita y coordina los servicios de 6. Traslada el paciente. apoyo diagnstico y teraputico. 7. Realiza la revisin secundaria y los 7. Informa a la familia. procedimientos complementarios 8. Registra los cuidados de enfermera en la historia clnica.

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Debe haber un mdico lder del equipo encargado de dirigir, tomar decisiones y evaluar la respuesta del paciente a las intervenciones. El manejo complementario requiere la intervencin de terapeutas respiratorias, tcnicos de radiologa y camilleros (traslado de muestras de laboratorio, unidades de sangre, traslado del paciente). 2. ATENCIN DE ENFERMERA Valoracin de Enfermera Va area: Buscar signos de obstruccin de la va area ocasionados por cuerpos extraos retraccin de la lengua, vmito y edema. Ventilacin: La respiracin no mejora despus de despejar la va area. Disnea. Apnea (paro respiratorio con pulso o sin pulso). Expansin torcica: disminucin de la expansin torcica, asimetra y movimiento no coordinado durante la respiracin Transporte de aire / Ruidos respiratorios. Inconciencia e incapacidad para proteger la va area (coma, ausencia de reflejo nauseoso). Interpretacin del monitoreo respiratorio: Saturacin de O2, CO2 Circulacin: Pulso carotdeo presente o ausente. Identificar el ritmo y frecuencia cardiaca. Signos de hipoperfusin y shock (hipotensin, sudoracin, palidez). Desfibrilacin: el monitor cardiaco muestra FV/TV. Diagnstico diferencial: investigar causas reversibles, antecedentes del paciente e interpretacin de resultados de ayudas diagnsticas. Evaluar el dolor torcico sugestivo de isquemia: la molestia retroesternal percibida como opresin ms que como dolor real es el sntoma aislado de infarto ms comn. Otros signos de alarma son: opresin, sensacin de plenitud, presin o dolor desagradable en el centro del trax que persiste durante varios minutos (por lo general ms de 15); dolor que se irradia a los hombros, el cuello, los brazos o la mandbula, o dolor en la espalda o entre las escpulas; molestias torcicas con mareos, desmayos, sudoracin o nuseas; disnea con molestias torcicas o sin ellas, y sensacin general de angustia, ansiedad o muerte inminente. El examen fsico breve busca identificar los criterios de tratamiento fibrinoltico, identificar los signos de insuficiencia cardiaca congestiva (disnea, estertores) y los signos de shock cardiognico. La tabla 2 presenta un esquema de la informacin que debe ser recopilada en el rea de triage de urgencias para pacientes con dolor torcico sugestivo de isquemia.

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Tabla 2. Evaluacin inicial en urgencias del dolor torcico (Tomado de Gua de Manejo del dolor torcico. Unidad de dolor Torcico, Servicio de Cardiologa, Hospital Universitario de la Fundacin Santa Fe de Bogot).
Triage: queja principal de molestia/dolor torcico o equivalentes de angina Fecha ___/___/___ Conecte el monitor cardiaco y obtener imagen Hora ___________ SV: PA Brazo Der____/____Izq____/____FC______FR____T_____ Pulso-oximetra al aire, luego O2 por cnula de SaO2 +91% ECG de 12 derivaciones en 5 minutos (Si es inferior tambin derecho) Aspirina 500 mg masticados si no hay alergia o sangrado activo Sexo Edad Peso Molestia o dolor torcico ahora Tiempo total de dolor Disnea Diaforesis Irradiacin Dnde? Espalda__ Mandbula___ Brazo Izquierdo__ Brazo Derecho___ Otro __ (Cul?)_____ Nuseas y vmito Mejora con Nitroglicerina Infarto previo Angioplastia o stent previo Ciruga cardiaca previa Hipertensin Diabetes Mellitus Hipercolesterolemia Historia familiar de enfermera coronaria Tabaquismo Uso de cocana en la ltima semana Uso de viagra las ltimas 24 horas S _____ S _____ S _____ S _____ S _____ S _____ S _____ S _____ Actual ______ S _____ S _____ No ______ No ______ No ______ No ______ No ______ No ______ No ______ No ______ No ______ Suspendido _____ No ______ No ______ Hora _______ Hombre ____ Aos ______ Kg _____ S _____ Horas ______ S _____ S _____ No ______ No ______ No ______

Hora ___________ Hora ___________ Hora ___________ Hora ___________ Mujer _____

Obtenga la siguiente informacin con respuestas cortas mientras se toma el ECG

S _____

El ECG de 12 derivaciones y esta hoja presentada al MD de turno

META: 10 MINUTOS PARA EJECUTAR LAS TAREAS ANTERIORES

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Diagnstico de Enfermera Limpieza ineficaz de la va area relacionada con disminucin o prdida de reflejos protectores de la va area (tos y nusea), depresin del estado de conciencia, obstruccin de la va area, fatiga respiratoria. Riesgo de aspiracin relacionado con depresin del estado de conciencia, depresin respiratoria, depresin del sistema nervioso central, disminucin o ausencia de los reflejos de tos y nusea y distensin abdominal. Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con desequilibrio ventilacin/perfusin. Perfusin tisular cerebral, cardiaca, pulmonar, renal y perifrica inefectiva relacionada con problemas de intercambio, interrupcin de flujo sanguneo coronario. Disminucin del gasto cardiaco relacionado con alteraciones del ritmo, contractilidad miocrdica y disminucin de perfusin cardiaca. Intolerancia a la actividad relacionada con disbalance entre la demanda y el aporte de oxgeno. Temor relacionado con el cambio en el estado de salud, la amenaza de muerte, lo desconocido y al aislamiento. Dolor agudo relacionado con la lesin tisular miocrdica. Intervencin de Enfermera Aplique los protocolos de Exmenes ABCD primario y ABCD secundario de la AHA. Conecte el monitor al paciente (ECG, oximetra de pulso, detector de CO2). Asegure las conexiones, verifique la correcta posicin de los electrodos y la conexin correcta de los cables de las derivaciones. En caso de asistolia, confirme el trazo mediante la revisin de la conexin y verifique en otra derivacin. Permeabilice la va area. Inicie oxgeno suplementario. Asista al mdico en los procedimientos del manejo avanzado de la va area (intubacin endotraqueal, mscara larngea, combitube). Determine la presencia o no de pulso en el paciente. Realice compresiones torcicas en el paciente en paro. Instaure accesos venosos perifricos con catter No. 18 - 20 Ga e inicie la infusin de solucin salina normal con equipo de macrogoteo. Identifique el ritmo cardiaco y aplique los algoritmos de la AHA para las distintas alteraciones del ritmo cardiaco (anexo 1). Tome ECG de 12 derivaciones. Administre los medicamentos apropiados indicados por el mdico. Asista al mdico en la insercin del marcapasos transcutneo o transvenoso. Prepare el monitor/desfibrilador elctrico con la energa necesaria para cada uno de los procedimientos. Asista al mdico en los procedimientos de cardioversin y desfibrilacin elctrica. Tome muestras de sangre para anlisis de laboratorio. Asegure la toma de radiografa de trax. Evale la respuesta del paciente a las intervenciones e inicie nuevamente la secuencia de atencin. Valore signos tempranos de flebitis y extravasacin durante la administracin de medicamentos. Registros los cuidados de enfermera en la historia clnica. Intervencin de Enfermera en la desfibrilacin (desfibrilador convencional) La desfibrilacin est indicada en pacientes en paro cardiaco y cuando el trazado del monitor muestra FV o TV. Secuencia del procedimiento:

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1. Encienda el monitor y el desfibrilador. 2. Fije el cable del monitor de 3 derivaciones, verifique el ritmo con las paletas esternalpunta de inspeccin rpida (monitoreo rpida a travs de las paletas. 3. Aleje a todos del paciente y evale si hay un ritmo reversible con descargas observando el trazo del monitor. 4. Cargue hasta 200 J, 200-300 J y 360 J monofsicos o bifsicos clnicamente equivalentes para las descargas 1, 2 y 3. 5. Aleje a todos de la vctima y administre una descarga hasta tres veces si hay un ritmo reversible con descarga, siguiendo la misma secuencia evale-cargue-administre la descarga. 6. Despus de tres descargas o cualquier ritmo distinto a FV/TV en el monitor, palpe el pulso. Si no hay pulso practique maniobras de RCP e inicie ABCD secundario. Intervencin de Enfermera en la cardioversin elctrica El procedimiento se realiza en pacientes con inestabilidad hemodinmica, isquemia miocrdica, falla cardiaca, fibrilacin o fltter auricular con compromiso hemodinmico, taquicardia supraventricular con inestabilidad hemodinmica, pacientes que no toleran medicamentos antiarrtmicos, cardioversin previa, enfermedad del nodo sinusal, torsades de pointes y fltter ventricular. Procedimiento Aliste el equipo: desfibrilador, electrodos para monitoreo, gel conductor, jeringas, paines, prepare equipo para manejo de la va area; Electrocardiografo, carro de paro, sedantes: fentanyl, midazolam. Explique al paciente el procedimiento y confirme su aceptacin. Retire prtesis dental para reducir el riesgo de obstruccin de la va area. Realice electrocardiograma de 12 derivaciones. Coloque al paciente en posicin supina, para facilitar la posicin de las paletas y un fcil acceso en caso de reanimacin. Monitoree el paciente y observe cualquier variacin del ritmo. Colocar el desfibrilador al paciente. Verifique acceso venoso permeable. Administre oxgeno por cnula antes de administrar la sedacin. Aliste las palas del desfibrilador aplique abundante gel. Administre la sedacin segn orden mdica. Encienda el desfibrilador y progrmelo en modo sincrnico. Cargue el desfibrilador en la cantidad prescrita por el mdico, por lo general para el inicio de la cardioversin se carga con 100 julios, excepto en aleteo auricular y TV polimorfa que normalmente responden a 50 J. Si el paciente no revierte a ritmo sinusal con 200 J, 300 J y 360 J se aumenta la cantidad de energa. Aplique las palas firmemente sobre el trax del paciente (casi con 25 libras de presin). La ubicacin estndar de las paletas exige que se haga una a la derecha de la parte alta del esternn, por debajo de la clavcula, y la otra con su centro en la lnea medioaxilar izquierda a nivel del pex cardiaco. No se deben ubicar sobre el esternn, columna vertebral o escpula puesto que el hueso tiene una alta impedancia y la corriente viaja en crculo alrededor de la pared torcica sin atravesar el corazn. Evite el contacto de las palas entre s. Una vez que las palas se encuentran en su sitio, cargar los capacitadores del desfibrilador con la energa indicada y descargarlas de manera sincrnica a los complejos QRS del individuo, verificando previamente que ninguna persona est en contacto directo o indirecto con el paciente.

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Contine con el monitoreo de los signos vitales. Proporcione los cuidados poscardioversin. Haga completa valoracin del paciente, haciendo nfasis en su estado de conciencia, estado respiratorio. Revise especialmente: permeabilidad de la va area, frecuencia y profundidad de la respiracin, ruidos pulmonares, necesidad de oxgeno suplementario. Realice monitoreo electrocardiogrfico. Observe la piel del trax para detectar quemaduras. Oriente, acompae y brinde apoyo al paciente. Registre el procedimiento incluyendo el voltaje dado en cada descarga y el ritmo despus de la cardioversin. Intervencin de Enfermera en dolor torcico sugestivo de isquemia Ubique al paciente en la sala de reanimacin cerca del monitor y desfibrilador. Confirme que el paciente tenga un ECG de 12 derivaciones en los primeros 10 minutos de ingreso a urgencias y haya sido valorado por el mdico. Inicie el protocolo de dolor torcico de la institucin. Realice monitoreo de los signos vitales cada 15 minutos y electrocardiogrfica permanente; identifique y registre las tendencias para establecer cuidados anticipatorios. Realice monitoreo de la frecuencia y el ritmo cardiaco, interprete e informe oportunamente las alteraciones. Administre oxgeno. Realice monitoreo de la saturacin de oxgeno por medio del pulsoxmetro. Instale una va venosa perifrica. Realice toma de muestras de laboratorio: glicemia, enzimas cardacas, troponina, pruebas de coagulacin (PT, PTT), hemograma, plaquetas, creatinina y BUN; radiografa de trax. Inicie la administracin de farmacoterapia triple a los pacientes de riesgo alto con depresin del ST (ASA, inhibidores de la glucoprotena y heparina de bajo peso molecular). Administre analgsico intravenoso: morfina si el dolor no mejora con nitroglicerina. Administre tratamiento fibrinoltico segn la indicacin mdica. Explique claramente al paciente y su familia cada uno de los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que ha de experimentar durante los mismos y prepare los elementos necesarios (cateterismo, trombolisis, monitores). Reposo absoluto. Asistencia en las actividades de comodidad, seguridad. Mantenga en posicin semisentada, cmoda. Controle lquidos administrados y eliminados. Controle la diuresis. Estimule al paciente a expresar sentimientos, percepciones y miedos. Escuche con atencin. Cree un ambiente que facilite confianza y seguridad. Explique al paciente sobre la importancia del uso de los monitores. Involucre a la familia en el proceso de diagnstico y tratamiento brindando informacin, sencilla, clara y oportuna. En pacientes que ingresan a la unidad de dolor torcico para observacin: Disponga de una unidad cmoda aislada y lo ms tranquila posible para el paciente tanto durante el periodo de anlisis de su estado para la definicin del tratamiento como durante la administracin de este. Explique al paciente el objetivo y tiempo de observacin.

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Obtenga las muestras de sangre para marcadores cardiacos seriados incluida troponina. Realice nuevo ECG de 12 derivaciones o instale monitoreo ECG permanente. Coordine la toma de estudios diagnsticos (ecocardiograma, imgenes) y prepare el paciente. Determine las limitaciones de la actividad; asegure el reposo y vigile la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad. Proporcione ayuda hasta cuando el paciente sea capaz de asumir el autocuidado. Ensee al paciente a reconocer los signos y sntomas que debe informar a la enfermera. Anime al paciente a expresar sentimientos, percepciones y miedos. Escuche con atencin. Proporcione un ambiente clido de confianza y seguridad. Involucre a la familia en el proceso de diagnstico y tratamiento brindando informacin clara y oportuna. Intervencin de Enfermera en la preparacin del paciente para cateterismo cardiaco Est indicado en pacientes asintomticos con antecedentes de enfermedad de arterias coronarias o disfuncin ventricular izquierda grave en pruebas no invasivas, en pacientes que sobrevivieron a un esfuerzo de reanimacin por taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular. Pacientes sintomticos con los siguientes trastornos: angina inestable que no responde al tratamiento, despus de infarto de miocardio, angina postinfarto, enfermedad valvular, defectos cardiacos congnitos, enfermedad artica, insuficiencia ventricular izquierda o con el propsito de estudiar la anatoma coronaria (estratificacin invasiva). Preparacin del paciente para el procedimiento Prepare el equipo: guantes limpios, mquina de rasurar, gasas, solucin yodada o a base de clorhexidina, catter intravenoso No. 18, equi po de macrogoteo, extensin de anestesia, solucin salina normal. Preparacin del paciente: - Explicar el procedimiento al paciente y su familia, utilizando lenguaje simple, conciso de manera alentadora. - Interrogue al paciente para establecer alergias al medio de contraste yodado y comida de mar. - Rasure la regin inguinal derecha e izquierda. - Limpie las regiones inguinales con solucin yodada o a base de clorhexidina. - Retire prtesis dentales, joyas y esmalte de uas. - Canalice vena perifrica en miembro superior izquierdo con catter intravenoso No. 18 - 20 Ga, conecte los lquidos endovenosos indicados. - Ayuno mnimo de 4 horas. - Suspenda heparina con 6 horas de anticipacin. Se puede realizar con dosis subteraputicas: 400 500 unidades de heparina por hora. - Interprete los resultados de laboratorios: PT, PTT, creatinina. - Verifique que el mdico haya diligenciado correctamente el consentimiento informado.

Traslado seguro del paciente a la sala de hemodinamia: requiere un equipo humano adecuado, monitoreo, oxgeno y carro de paro. Resultado Signos vitales dentro de parmetros normales. Perfusin tisular. Efectividad de la bomba cardiaca. Control del dolor. Nivel del dolor. Autocontrol de la ansiedad. Conocimiento del rgimen teraputico.

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ANEXO 1. ALGORITMOS PARA LA INTERVENCIN DE ENFERMERA 1. ALGORITMO BRADICARDIA
1. BRADICARDIA Lenta (absoluta, frecuencia cardiaca <60 por minuto) Relativamente lenta

2. ABCD PRIMARIO Realice ABC Asegurar va area no invasiva Conecte el monitor o el desfibrilador

ABCD SECUNDARIO Evale la necesidad de una va area invasiva

3. SIGNOS Y SNTOMAS SERIOS Debido a la bradicardia?

NO
4. BLOQUEO AV de II o III GRADO

S
4. SECUENCIA Atropina 0,5 a 1,0 mg Marcapaso transcutneo Dopamina 5 a 20 mcg/kg/min Epinefrina 2 a 10 mcg/min

NO

Observar

5. PREPARE PARA - Marcapasos transitorio - Marcapasos transcutneo

Fuente: Traducido y adaptado de Hazinsky M, Cummins R, Field J. Handbook of Emergency Cardiovascular Care for Healthcare Providers. American Heart Association, 2000.

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ANEXO 2. ALGORITMO DE TAQUICARDIA

MANEJO DE LA TAQUICARDIA Evale signos y sntomas: dolor torcico, disnea, congestin pulmonar, cambios en el estado de conciencia, tensin arterial; determinar si los signos son debidos a la taquicardia

Estable No signos ni sntomas serios

Inestable

Hay signos y sntomas serios, establecer si se deben a la taquicardia, si la frecuencia cardiaca >150 realizar cardioversin.
2. Taquicardia de Complejos Estrechos 3. Taquicardia de complejo ancho 4. Taquicardia ventricular (TV) monomrfica o polimrfica estable (ver anexos)

1. Flutter auricular Fibrilacin Auricular

Evaluacin clnica paciente inestable, funcin cardiaca, alterada, presenta Wolf Parkinson White (WPW), duracin > o < 48 horas

Establecer diagnstico especfico: EKG 12 derivaciones informacin clnica, maniobras vagales, administracin de adenosina

Establecer diagnstico especfico: EKG 12 derivaciones informacin clnica derivacin esofgica

Monitorear saturacin O2 Obtener acceso venoso Equipo de intubacin Equipo de succin

Tratamiento: paciente inestable urgente, control de frecuencia cardiaca. Conversin del ritmo anticoagulacin

Diagnstico dirigido a: taquicardia auricular ectpica, Taquicardia auricular multifocal. Taquicardia Supraventricular Paroxstica

Confirmar taquicardia ventricular estable Confirmar TSV Taquicardia de complejos anchos

Tratamiento para taquicardia ventricular Evaluar signos y sntomas de falla cardiaca, cardioversin elctrica, procainamida, amiodarona en funcin cardiaca conservada. En la falla cardiaca con fraccin de eyeccin de 40%, cardioversin o amiodarona.

Tratamiento para taquicardia ventricular monomrfica y polimrfica

Fuente: Traducido y adaptado de Hazinsky M, Cummins R, Field J. Handbook of Emergency Cardiovascular Care for Healthcare Providers. American Heart Association, 2000.

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ANEXO 3. ALGORITMO FIBRILACIN AURICULAR/FLUTTER AURICULAR

FIBRILACIN AURICULAR FLUTTER AURICULAR

Funcin cardaca Normal

Funcin cardiaca comprometida fraccin de eyeccin <40% Falla cardiaca 2. Convertir ritmo 2. Control del ritmo

1. Controle la frecuencia cardiaca: Bloqueadores canales de Calcio -bloqueadores

1. Control de la frecuencia cardiaca, digoxina, Diltiazem, Amiodarona 3. Menor de 48 horas. Cardioversin elctrica o administracin de amiodarona propafenona, procainamida 4. Mayor de 48 horas: no cardioversin elctrica -A. Cardioversin posterior* anticoagulacin por 3 semanas antes del procedimiento y cardioversin. *anticoagulacin por 4 semanas despus del procedimiento. -B. Cardioversin temprana. Inicie heparina, eco transesofgico para excluir trombo auricular, cardioversin durante las primeras 24 horas y anticoagule por 4 semanas despus del procedimiento.

Menor de 48 horas: cardioversin elctrica o amiodarona. Mayor de 48 horas: No cardioversin. -A. Cardioversin posterior* anticoagulacin por 3 semanas antes del procedimiento. Anticoagulacin por 4 semanas despus del procedimiento. -B. Cardioversin tempranos Inicie heparina, eco transesofgico, cardioversin en las primeras 24 horas. Anticoagulacin por 4 semanas despus del procedimiento.

Fuente: Traducido y adaptado de Hazinsky M, Cummins R, Field J. Handbook of Emergency Cardiovascular Care for Healthcare Providers. American Heart Association, 2000.

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ANEXO 4. ALGORITMO TAQUICARDIA DE COMPLEJOS ESTRECHOS

TAQUICARDIA DE COMPLEJOS ESTRECHOS ESTABLES


Intente maniobras diagnsticas o teraputicas. Estimulacin vagal. Adenosina.

1. Taquicardia de la unin

Taquicardia Supraventricular

Taquicardia multifocal o ectpica

Funcin preservada

Fraccin de eyeccin <40%, clnica falla cardiaca

Funcin preservada

Fraccin de eyeccin >40%.

No cardioversin elctrica amiodarona, -bloqueador. Bloqueador canales de calcio

No cardioversin elctrica amiodarona

No cardioversin elctrica Amiodarona, -bloqueador. Bloqueador canales de calcio

No cardioversin elctrica Amiodarona, Diltiazem

2. Funcin preservada

3. Fraccin de eyeccin <40% falla cardiaca

Bloqueador canales de calcio, betabloqueador, cardioversin elctrica, considere procainamida, amiodarona, sotalol.

No cardioversin elctrica, digoxina Amiodarona, Diltiazem

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LECTURAS RECOMENDADAS 1. Avellaneda LS, Correal M, Chaparro MP. Gua para la reanimacin cerebro cardio pulmonar bsica. Actual. Enferm 2004(7):4: 32-41. 2. Alpspach J. Cuidados intensivos de enfermera en el adulto. Editorial McGraw-Hill. Mxico, 2000. 3. American Heart Association. ACLS Provider Manual. Dallas, 2004. 4. American Heart Association. Handbook of Emergency Cardiovascular Care for Healthcare Providers. Dallas, 2000. 5. Flrez ML, Higuera C, Mongi DM. Cuidados de enfermera a pacientes con arritmias cardiacas. Actual. Enferm. 2004(7):3: 27-36. 6. Gonzlez M, Lopera W, Arango A. Fundamentos de Medicina, manual de teraputica. Editorial Corporacin para investigaciones biolgicas. Medelln, 2000. 7. Hurtard, W. Critical Care Handbook of the Masachusetts General Hospital, Third Edition, Lippincot Williams & Wilkins. Philadelpia, 2000. 8. Irwin, R Manual of intensive Care Medicine. Third Edition. Lippincot Williams & Wilkins. Philadelpia, 2000. 9. Matiz H, Gutirrez O. Electrocradiografa normal y electrocradiografa de arritmias. Universidad el Bosque. Bogot, 2003. 10. May B, Schimidt G, Lawrence DH. Cuidados Intensivos. Editorial McGraw-Hill. Mxico, 2000. 11. Rincn F. Gua de cuidado de Enfermera del paciente con infarto agudo del miocardio. Actual. Enferm 2004; 7(4): 12-20.

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ATENCIN DE ENFERMERA EN LA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS EN LA URGENCIA CARDIOVASCULAR


Zenaida M. Montaez Puentes, Enf. Enfermera Jefe Unidad de Cuidado Intensivo Fundacin Cardioinfantil

Esta gua utiliza la taxonoma de diagnsticos de enfermera de la NANDA (North American Nursing Diagnosis) y los modelos de interrelaciones NANDA, NIC (Nursing Interventions Classification) y NOC (Nursing Outcomes Classification).
OBJETIVO ejorar la calidad cientfica y tcnica de la administracin de medicamentos mediante la unificacin de criterios, la concientizacin de la importancia de aplicar el procedimiento en forma correcta y proteger al paciente de las consecuencias de incompatibilidades medicamentosas y eventos adversos. INTRODUCCIN El suministro incorrecto de medicamentos es uno de los errores ms comunes en la farmacoterapia, de ah la importancia de poseer un conocimiento profundo de una de las principales competencias de enfermera en urgencias y en la unidad de cuidado intensivo. Dicho conocimiento se refiere a su correcta administracin, las interacciones fsicas y qumicas, los criterios para elegir la solucin de dilucin adecuada, la compatibilidad de las mezclas (dado que en mltiples ocasiones la escasez de accesos venosos obliga a combinaciones peligrosas) y los efectos secundarios. Aunque no se recomienda disponer de tantas lneas intravenosas como el nmero de frmacos que reciba el paciente, es pertinente diferenciar la naturaleza y el comportamiento de cada uno a fin de resolver los problemas diarios que plantea la administracin concomitante de medicamentos. La alta complejidad de la atencin de los pacientes con urgencias cardiovasculares y el entorno hospitalario que rodea la intervencin aguda exigen una alta concentracin de la enfermera, seguridad en sus decisiones y la estandarizacin del procedimiento. DEFINICIN DE TRMINOS Es importante que la enfermera conozca e incorpore estos trminos al proceso de administracin de medicamentos, especialmente en el manejo de las urgencias cardiovasculares toda vez que el riesgo de error ocasionado por interacciones, incompatibilidades, antagonismo o sinergismo es mayor. Estabilidad: se considera que la mezcla de dos componentes es estable cuando, tras realizar determinaciones qumicas de concentracin esta se mantiene en un valor mayor de 90%, por lo tanto la degradacin o descomposicin deber ser menor de 10%. Inestabilidad: alteracin o descomposicin de la mezcla mayor de 10% resultado de reac-

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ciones qumicas irreversibles que dan lugar a productos degradados y que, por lo general resultan en fracaso teraputico y toxicidad. Reconstituir: adicionar agua bidestilada o un disolvente especial a un medicamento liofilizado o en polvo. Diluir: adicionar lquido a un medicamento en solucin con el objeto de disminuir su concentracin. Sinergismo: es el incremento de la respuesta a un frmaco por la administracin simultnea de otro. Antagonismo: cuando se disminuye o anula el efecto de un frmaco por la accin de otro. Error de medicacin: administracin de un medicamento diferente o en forma inapropiada respecto a la prescripcin mdica. Se refiere a cualquier acontecimiento evitable que pueda conducir a un mal uso de los frmacos o poner en peligro la vida del paciente. PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA 1. Valoracin de Enfermera Conocer el paciente y su estado clnico antes de la administracin del medicamento: diagnstico mdico actual, edad; signos vitales; estado nutricional y de hidratacin; condiciones de la piel y de los tejidos blandos; estado de conciencia y valoracin neurovascular. Preguntar al paciente, o a la familia, en caso de que el paciente no est en capacidad de responder, sobre los antecedentes mdicos; problemas de coagulacin; medicacin concomitante que pueda causar interacciones o potenciar el efecto del medicamento; antecedentes de alergias a medicamentos; experiencia con la administracin del medicamento; experiencia con otros medicamentos y procedimientos. Determinar el nivel de conocimiento del paciente sobre la terapia, miedos, aspectos culturales, forma de controlar el dolor, etc. Valorar los signos vitales, especialmente la presin arterial. Explicar al paciente los procedimientos que se van a realizar y solicitar su consentimiento. Confirmar que el paciente comprendi la informacin suministrada. Valorar el estado de la piel para seleccionar el sitio de administracin de medicamentos por va parenteral. Valorar el sitio de venopuncin antes de la administracin de medicamentos intravenosos. Identificar signos de flebitis. Revisar la indicacin de los medicamentos: diagnstico mdico e interpretacin de resultados de laboratorio (pruebas de funcin renal, heptica, coagulacin y niveles teraputicos). 2. Diagnstico de Enfermera Temor relacionado con la falta de conocimiento o familiaridad con el procedimiento, dolor, experiencia anterior o experiencias de otros. Dolor agudo relacionado con lesin fsica, qumica, biolgica (puncin, medicacin). Deterioro de la integridad cutnea relacionado con sustancias qumicas y lesin (puncin, medicacin). Riesgo de infeccin relacionado con procedimientos invasivos, efectos secundarios de los medicamentos, solucin de continuidad de la piel, contaminacin de soluciones, tcnica asptica, enfermedades asociadas. Riesgo de lesin relacionado con agentes nosocomiales, efectos adversos e interacciones de los medicamentos, enfermedades asociadas, solucin de continuidad de la piel. 3. Intervencin Enfermera El patrn oro para una farmacoterapia segura se denomina Los cinco correctos y comprende las cinco condiciones que deben ser cumplidas por el mdico en la etapa de la formulacin y verificadas por la enfermera antes de la administracin del medicamento. Esta nemotecnia ha demostrado ser una valiosa herramienta para prevenir los errores de medicacin. Medicamento correcto Compruebe el nombre del medicamento al recibirlo de la farmacia, al tomarlo del estante,

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antes de prepararlo, antes de envasarlo en la jeringa y antes de suministrarlo al paciente. Verifique el nombre genrico frente al nombre comercial del medicamento. Compruebe la fecha de caducidad del medicamento. No administre el medicamento, y consulte, en caso de duda y confusin. Deseche los medicamentos que no estn correctamente identificados. Verifique las indicaciones de la solucin diluyente. Confirme que el medicamento est indicado, segn el diagnstico mdico del paciente. Constate que el medicamento no est contraindicado, teniendo en cuenta la patologa del paciente. Identifique y advierta sobre aquellos medicamentos cuya presentacin y envase similares puedan causar confusin. Paciente correcto Verifique el nombre del paciente: pregunte al paciente su nombre y apellido y compare la informacin del paciente frente a la orden mdica (OM), tarjeta de medicamentos, el rtulo de la jeringa; si la informacin dada por el paciente no coincide con los registros, existe una alta probabilidad de que el medicamento no sea para el paciente. Coteje con el paciente o la familia posibles alergias al medicamento. Verifique en la historia clnica o con el paciente / familia el diagnstico mdico y medicamentos habituales. Si el paciente informa que el tipo, dosis o va del medicamento que se le va a administrar es diferente al que viene recibiendo hasta el momento, confirme que este sea el frmaco correcto. Los pacientes ayudan a evitar errores. Dosis correcta Verifique la concentracin de la presentacin del medicamento expresada en unidades de peso (g, mg, mcg), porcentaje (%), Unidades Internacionales (U.I.). La dosis del medicamento est formulada en unidades de peso (g, mg, mcg), % o UI. No acepte dosis ordenadas solo en mL o en nmero de gotas. Evite la aproximacin o clculos aproximados de las dosis al envasar los medicamentos. Utilice jeringas, equipos y bombas de infusin que permitan medir la dosis exacta; modificaciones mnimas en las dosis formuladas pueden ser importantes y peligrosas. Realice el clculo de velocidad de infusin con base en la dosis ordenada por el mdico, peso del paciente, presentacin del medicamento y tiempo de administracin. Compruebe la dosis teraputica acorde con la edad y el peso del paciente, diagnstico mdico, objetivo del tratamiento y antecedente. Compruebe la dosis prescrita cuando esta le parezca inadecuada. Va Correcta Verifique las recomendaciones del fabricante sobre la va adecuada de administracin del medicamento. Verifique que la presentacin y las caractersticas fsicas del medicamento son compatibles con la va formulada. Confirme la va de administracin cuando no est registrada en la prescripcin. Hora Correcta La frecuencia de administracin permite alcanzar y mantener los niveles teraputicos. La hora elegida debe adaptarse a las necesidades y hbitos del paciente con el fin de aumentar su adherencia al tratamiento. Los horarios de administracin, adems de favorecer al paciente ayudan a organizar las dems actividades de enfermera para asegurar la continuidad.

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Un estndar aceptado para la oportunidad en la administracin del medicamento, es de ms o menos 30 minutos de la hora fijada. Se recomienda el uso del horario militar para no confundir el da con la noche (14, 18, 24 horas, etc.) Informacin al paciente La administracin de medicamentos es una de las competencias del profesional de enfermera que incluye brindar en forma oportuna: Informacin al paciente sobre los probables efectos secundarios del medicamento. Enseanza sobre el procedimiento. Apoyo emocional. Asesora y apoyo en toma de decisiones. Tcnicas de relajacin y de disminucin del dolor: posicin cmoda, sitio de aplicacin. Precauciones al revisar la formulacin No administre los medicamentos hasta no haber aclarado las dudas sobre la formulacin: No hay OM escrita excepto las rdenes verbales dadas durante el manejo de emergencias, las cuales deben ser formalizadas despus del evento. La OM fue impartida va telefnica: verifique con el mdico tratante del paciente y registre en las notas de enfermera que se trata de una OM telefnica. La OM est enmendada, incompleta o confusa. La OM es incorrecta (indicacin, paciente, dosis, va de administracin, hora). Tiene alguna duda referente a la preparacin, forma de administracin o condiciones fsicas, qumicas o aspticas del medicamento. Finaliza el perodo de tiempo para el cual est ordenado y la OM no ha sido renovada. Preparacin de los medicamentos Los medicamentos los debe preparar la enfermera que los va a administrar, excepto aquellas preparaciones realizadas por el qumico farmacutico y enviadas desde la farmacia del hospital. Agregue el diluyente al medicamento, agite hasta mezclarlo completamente con la solucin y verifique que no haya formacin de cristales, ni presencia de solucin lechosa. Si al adicionar el disolvente hay formacin de espuma, deje en reposo, permita su reconstitucin espontnea y luego envase el medicamento en la jeringa o conecte el equipo de infusin. Vigile signos de precipitacin: puede ocurrir en cualquier momento. Rotule las mezclas con letra legible: nombre del medicamento, dosis y peso del paciente (si se requieren para la preparacin de la mezcla), dilucin de la presentacin (unidad de peso o medida), fecha y hora de preparacin e identificacin de la enfermera. Diluya los medicamentos de acuerdo con el balance hdrico del paciente. Tenga en cuenta que a mayor dilucin menor posibilidad de interaccin; sin embargo, si el paciente tiene restriccin de lquidos disuelva en menor cantidad y aumente el tiempo de infusin. Utilice material de baja absorcin, como el vidrio, para la administracin de dobutamina, dopamina, heparina y nitroglicerina. Use equipos fotorresistentes (protegen la solucin de la luz) para la administracin de nitroglicerina, nitroprusiato y furosemida. Utilice soluciones libres de iones, dextrosa al 5% en agua destilada (D5%AD) y Solucin Salina Normal (SSN), puesto que son vehculos que presentan menos problemas de solubilidad de los medicamentos. Diluya la heparina, lidocana, nitroglicerina, nitroprusiato y noradrenalina en DAD. La dextrosa protege el principio activo de la oxidacin. Evite mezclar medicamentos en una misma solucin por las interacciones y la imposibili-

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dad de diferenciar el agente causal en caso de reaccin alrgica o eventos adversos. Refrigere las soluciones reconstituidas. Utilice, idealmente, el sistema unidosis para evitar excesos de medicamento que conllevan mayor riesgo de error y costos elevados. No adicione medicamentos al Manitol ni a productos sanguneos. No mezcle medicamentos con bicarbonato. Asepsia y antisepsia Aplique los protocolos de asepsia y antisepsia en la preparacin de la piel, manipulacin de equipos y soluciones. Precauciones estndar Siga las precauciones estndar de proteccin personal y de manejo de desechos hospitalarios (elementos cortopunzantes, equipos, soluciones y medicamentos). Efectos secundarios Verifique la disponibilidad de medicamentos, equipos e insumos necesarios para atender una respuesta anafilctica. Valore el paciente durante los primeros cinco minutos de administracin del medicamento, con el propsito de identificar oportunamente la aparicin de signos de reaccin adversa. Suspenda el medicamento y lave el equipo de infusin si el paciente presenta una reaccin adversa aguda que deteriore su estado clnico o compromete su vida durante o inmediatamente despus de la aplicacin del medicamento. Conecte el monitor electrocardiogrfico al paciente para identificar los efectos cardiovasculares esperados y los efectos adversos. Acceso venoso Administre por va endovenosa perifrica aquellos medicamentos con pH entre 4 y 8. Fomente el uso del catter central de insercin perifrica (PICC, por su sigla en Ingls) en pacientes que requieren la administracin de medicamentos irritantes o vesicantes. La Clculo de la dosis administrada cuando la velocidad de infusin es conocida:
Dosis = ml/ hora x concentracin del medicamento diluido / peso / 60 minutos.

insercin del PICC es un procedimiento realizado por la enfermera y puede ser una opcin adecuada en reemplazo de catter venoso central. Utilice la conexin prxima a la vena y la va proximal del catter central para la administracin en bolo de medicamentos con el fin de evitar restos de estos en la va distal. Conecte la infusin de inotrpicos a una va independiente de los bolos de medicamentos y, viceversa, evite la aplicacin de bolos de inotrpicos en la va de otros medicamentos. Destine un acceso nico para la administracin de bicarbonato y furosemida. Administre los medicamentos IV intermitentes en periodos de tiempo no mayores de 30 minutos, excepto el calcio y potasio que deben ser administrados durante mnimo 60 minutos. Evite la oclusin de las vas que se requieren mantener permeables con la irrigacin de SSN o solucin heparinizada a razn de 50 UI/ ml despus de la administracin de medicamentos. Lave la vena con 10 ml de la solucin endovenosa de base una vez termine la infusin de medicamentos. Cambie los equipos y las mezclas en SSN cada 24 horas y en DAD cada 12 horas. Frmulas de clculo de goteo Clculo de la velocidad de administracin de medicamentos con bomba de infusin:
ml/ hora = dosis x peso del paciente x 60 minutos Concentracin del medicamento diluido

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Registros en la historia clnica Registre el medicamento inmediatamente despus de su administracin con el propsito de evitar que el paciente reciba una sobredosis. No registre frmacos antes de administrarlos ni aquellos aplicados por otras personas. Registre en la historia clnica y en forma detallada los efectos secundarios observados, las complicaciones, los comentarios y la respuesta del paciente. Informe los efectos adversos al programa de frmaco vigilancia del hospital. Cumpla las directrices locales para la dispensacin adecuada de los medicamentos controlados por parte de la farmacia: registro en un formato adicional del nombre e identificacin del paciente; nombre genrico, presentacin, dosis y va de administracin del medicamento, nombre y nmero del registro del mdico solicitante. Informe de manera inmediata los errores de omisin o de administracin de los frmacos. Seguimiento de los medicamentos Digoxina: vigile concentraciones sanguneas. No tome la muestra durante las seis horas siguientes a la perfusin. Heparina: control del recuento plaquetario. Furosemida: niveles de calcio en busca de hipocalcemia. Utilice bomba de infusin o jeringa de perfusin para controlar la velocidad y tiempo de infusin de los medicamentos de administracin intravenosa continua, sin omitir la verificacin del correcto funcionamiento del sistema (por lo menos una vez cada hora). Idealmente la bomba de infusin debe tener un seguro para que no pueda ser modificada accidentalmente o manipulada intencionalmente. 4. Resultado Las intervenciones de enfermera apoyadas en procesos estandarizados disminuyen el riesgo de errores y favorecen la colaboracin del paciente: Autocontrol del miedo. Autocontrol del dolor. Bienestar. Integridad tisular. Prevencin de la infeccin. Control de riesgos. Prevencin de lesiones. MEDICAMENTOS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Antiarrtmicos: la clasificacin ms ampliamente aceptada se fundamenta en las propiedades electrofisiolgicas o su mecanismo de accin.

Tabla 1. Clasificacin de los antiarrtmicos


CLASE I IA IB IC II III IV MECANISMO DE ACCIN Anestsicos locales. Prolongan el potencial de accin. Acortan el potencial de accin. No afectan el potencial de accin. Antagonistas de los receptores Quinidina, procainamida, disopiramida. Lidocana, tocainida, mexiletina, difenilhidantona. Encainida, flecainida. Betabloqueadores. Amiodarona, bretilio. Anticlcicos. FRMACOS

-adrenrgicos.
Incrementa refractariedad. Inhiben corriente lenta.

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Tabla 2. Medicamentos antiarrtmicos
MEDICAMENTO PROCAINAMIDA (Clase IA) DOSIS ACCIN / INDICACIN PRECAUCIONES

Paro cardiaco: 20 mg/min Est indicada en taquicarIV (dosis mxima 17 mg/kg). dia ventricular en pacientes estables, taquicardia supra FV/TV refractaria: 100 mg ventricular paroxstica (TSVP) IV y repetir la dosis cada 5 que no responde a adenosiminutos. na ni maniobras vagales. Infusin de mantenimien Fibrilacin auricular con to 1 a 4 mg/min. respuesta rpida en sndrome de Wolff-Parkinson-White.

LIDOCANA (Clase IB) (Sin epinefrina). Xylocana Frasco-ampolla al 2% por 50 ml (1 ml = 20 mg/ml).

Iniciar con 1,0 a 1,5 mg/kg IV en bolo. Repetir la dosis cada 5 a 10 minutos, hasta 3 mg/kg. Continuar la infusin de 1 a 4 mg/min

Disminuye la contractilidad miocrdica en pacientes con funcin ventricular deteriorada. A dosis altas puede producir hipotensin. Proarrtmico especialmente en estados de IAM, hipocalemia o hipomagnesemia. Usar con precaucin con otros medicamentos que prolongan el intervalo QT (por ejemplo la amiodarona). Reducir la dosis en pacientes con enfermedad renal o cardiaca (dosis mxima 12 mg/kg y dosis de mantenimiento 1 a 2 mg/min). Paro cardiaco por TV/FV. En presencia de falla cardiaca, cirrosis y edad avan Tratamiento agudo de las zada, la vida media puede arritmias ventriculares. prolongarse y facilitar la toxicidad por infusin de dosis altas despus de 24 horas. Los efectos txicos son: temblor, visin borrosa, cefalea, confusin, disforia, nuseas, parestesias y convulsiones. Mnimos cambios hemodinmicos a dosis teraputicas. Dilucin en DAD 5% o SSN. Preparacin: 375 ml de solucin + 125 ml de lidocana al 2%. Concentracin: 5 mg/ ml Valorar cambios en el ritmo cardiaco y frecuencia cardiaca. Vigilar signos de toxicidad.
Contina

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MEDICAMENTO

DOSIS

ACCIN / INDICACIN

PRECAUCIONES

Clase II -bloquea- Propanolol: dosis total 0,1 mg/kg IV lento dividido en dores tres dosis iguales cada 2 a 3 PROPANOLOL Amminutos. No exceder 1 mg/ polla 1 mg/ 1 mL min. METOPROLOL Metoprolol: dosis inicial 5 Betaloc Ampolla mg IV lento cada 5 minutos hasta 10-15 mg. 5mg/5mL Esmolol: iniciar con 0,5 mg/ kg en 1 minuto y continuar Ampolla 100 mg infusin de 0,05 mg/kg/ /10mL (10 mg/mL). min. Dosis mxima 0,3 mg/ LABETALOL kg/min. ESMOLOL 100 mg/ 20 ml (5 Preparacin: 90 mL de SSN + mg/ml). 1 ampolla de esmolol. Concentracin: 1 mg/mL ATENOLOL Labetalol: 10 mg IV en 1 a 2 minutos. Repetir cada 10 minutos hasta una dosis mxima de 150 mg o dar una dosis inicial como bolo y continuar infusin de 2 a 8 mcg/min. Preparacin: 80 mL de SSN + 1 ampolla de labetalol. Concentracin: 1 mg/mL

Antagonistas -adrenrgi- Aumentan el umbral para fibrilacin ventricular en cos. IAM. Disminuyen la frecuencia cardaca, presin arterial y la Falla cardiaca, en pacientes con reduccin previa en contractilidad miocrdica. la funcin sistlica e hipo Administrar a los pacien- tensin. tes con sospecha de IM y Contraindican su uso: diaangina inestable. betes insulino dependiente, Tratamiento de taquiarrit- broncoespasmo, o su antemia supraventricular y con- cedente, enfermedad artetrol de la respuesta ventri- rial perifrica severa, trastorcular en fibrilacin y flutter nos en la conduccin AV o auricular. Los -bloqueado- sinoatrial, enfermedad de res son de segunda eleccin Raynaud, frecuencia cardiadespus de la adenosina, ca menor de 60 por minuto diltiazem y digitlicos. y presin arterial sistlica til como agente coadyu- menor de 100 mm Hg.

vante en la terapia fibrinol- La administracin conjuntica. ta con bloqueadores de ca El esmolol por su corta nales de calcio tales como vida media (9 minutos) es diltiazem y verapamilo puede causar severa hipotenun -bloqueador de gran sin. importancia; til en la taquicardia supraventricular, en Pueden causar depresin prevencin de la taquicar- miocrdica. dia sinusal en la induccin Dosis inicial de 5 mg IV lento anestsica, intubacin oro- Monitoreo cardiaco y respiratorio durante la adminis(en 5 minutos). traqueal, hipertensin perio- tracin. Esperar 10 minutos y admi- peratoria y en pacientes con A dosis altas, disminuye la nistrar una segunda dosis de enfermedad coronaria que resistencia vascular perifrise van a someter a procedi5 mg lento (en 5 minutos). ca, con severa hipotensin mientos invasivos. arterial; generalmente, no Crisis hipertensiva y en las produce falla cardaca, an primeras horas de IAM. en pacientes con disfuncin previa. Efecto inotrpico negativo. Puede prolongar el intervalo QT. El uso crnico puede ocasionar eumonitis intersticial, fotosensibilidad, alteraciones en la funcin tiroidea y heptica y acumulacin de microdepsitos corneanos.
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MEDICAMENTO AMIODARONA Cordarone

DOSIS

ACCIN / INDICACIN

PRECAUCIONES Dilucin en DAD 5%. Administrar, preferiblemente, por va central por el riesgo de flebitis y necrosis en caso de extravasacin accidental. No mezclar con otros frmacos. Puede producir vasodilatacin e hipotensin. Puede producir efecto inotrpico negativo.

Paro cardiaco: bolo IV 300 mg. Repetir el bolo IV de 150 mg en 3 a 5 minutos (dosis Ampolla de 150 mg/ acumulada mxima 2,2 g IV mlL / 24 horas).

Indicada en una gran variedad de taquiarritmias auriculares y ventriculares y control de arritmias auriculares rpidas en pacientes con insuficiencia del ventrculo Taquicardia de complejo izquierdo cuando la digoxina ancho: infusin IV rpida de ha sido ineficaz. 150 mg en 10 minutos. Repetir cada 10 minutos segn FV/TV sin pulso refractarias necesidad; infusin IV lenta a la descarga elctrica. de 360 mg en 6 horas (1 mg Tratamiento de TV polimor/ min); infusin IV de mantefa y taquicardia de complejo nimiento de 540 mg en 18 ancho de origen incierto. horas (0,5 mg/min.). TV estable cuando la cardioversin no es exitosa, especialmente en disfuncin VI.

Puede prolongar el intervalo QT por lo cual se debe evitar el uso concomitante con otros frmacos que pro Coadyuvante de la cardiolongan el QT como la procaiversin elctrica de TSV y namida. TSVP. La eliminacin es extrema Revertir la taquicardia audamente lenta y la vida mericular ectpica o multifocal dia es de 40 das. con funcin del ventrculo izquierdo preservada. Controlar la frecuencia en la FA, aleteo auricular cuando fracasan otros tratamientos.

ADENOSINA, Adenocard Ampolla 6 mg /2mL

Bolo IV rpido de 6 mg en 1-3 segundos, seguido del lavado de la vena con 20 mL de SSN y elevacin de la extremidad. Si es necesario, administrar una segunda dosis de 12 mg en 1 a 2 minutos y una tercera dosis de 12 mg.

Rpido metabolismo y El malestar torcico, la disnea brevedad de accin, con y el rubor son transitorios. una vida media de 15 a 20 Periodos breves de asissegundos. tolia o bradicardia y ectopia Vasodilatador coronario. ventricular. Efecto antiadrenrgico y No debe administrarse a cronotrpico negativo. pacientes con asma. Usos: primer frmaco para las formas de TSVP de complejo angosto y taquicardia supraventricular que involucra el nodo AV en el circuito de reentrada. No revierte la FA, aleteo auricular o la TV. No se debe usar en taquicardia inducida por intoxicacin con frmacos. Colocar el paciente en posicin de Trendelenburg ligeramente invertida antes de la administracin del medicamento.
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MEDICAMENTO VERAPAMILO

DOSIS

ACCIN / INDICACIN

PRECAUCIONES

Bolo IV de 2,5 a 5,0 mg en 2 minutos. Segunda dosis de Isoptin 5 a 10 mg, en 15-30 minutos. Ampolla 5 mg / 2 Dosis mxima de 20 mg. AlmL ternativa: bolo 5 mg cada 5 minutos hasta 30 mg.

Bloqueador de los canales Hipotensin, bloqueo AV. del calcio. Contraindicado en falla Medicamento de segunda cardaca, enfermedad del eleccin despus de la ade- nodo sinusal, bloqueo AV, nosina para suprimir la TSVP Wolf-Parkinson-White. con complejo QRS angosto Precaucin en pacientes y PA adecuada con funcin que reciben -bloqueadores VI preservada. orales. En algunos casos para dis La administracin IV conminuir la respuesta ventricucomitante con -bloqueadolar en la fibrilacin o flutter res IV puede producir hipoauricular. tensin grave. Vasodilatacin directa con disminucin de la resisten- El calcio IV es un antagocia perifrica total y la pre- nista que puede restablecer la PA en caso de toxicidad. sin arterial. Inotropismo, cronotropismo y dromotropismo negativos.

BETAMETILDIGOXI- 0,6-0,8 mg distribuidos en NA 3 a 4 dosis en 24 horas. Las dos dosis iniciales se adLanitop ministran en un lapso de 2 Ampolla 0,2 mg / 2 horas. mL

Efecto directo con aumento de la contractilidad miocrdica, del periodo refractario nodal y de la resistencia perifrica total.

Su larga vida media y el estrecho margen teraputico limitan su uso.

En IAM con disfuncin sistlica aguda puede generar Indicaciones: fibrilacin y arritmias y aumentar el taflutter auricular para dismi- mao del infarto. nuir la respuesta ventricular. En taquicardia supraventricular como una alternativa al verapamilo. Insuficiencia cardaca con fibrilacin auricular rpida, galope por S3 y cardiomegalia severa. No se usa en los estados agudos de disfuncin sistlica, puesto que su efecto inotrpico es modesto.

INOTRPICOS: los inotrpicos mejoran la contractilidad miocrdica y tienen efectos sobre los vasos perifricos. Algunos son vasodilatadores (amrino-

ne, dobutamina), otros vasoconstrictores (noradrenalina) y otros pueden mostrar ambos efectos dependiendo de la dosis (dopamina, adrenalina).

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Tabla 3. Medicamentos inotrpicos
MEDICAMENTO ADRENALINA (EPINEFRINA) DOSIS Paro cardiaco ACCIN / INDICACIN PRECAUCIONES El aumento de la presin arterial y la frecuencia cardiaca puede causar isquemia miocrdica, angina y aumento de los requerimientos de oxgeno. Las dosis altas no mejoran la supervivencia o el resultado neurolgico y puede contribuir a la disfuncin miocrdica posresucitacin.

Paro cardiaco: FV, TV, Dosis IV: 1 mg cada 3 a 5 asistolia, actividad elctriAmpolla 1 mg minutos durante la resuci- ca sin pulso. /1 mL tacin, seguida cada dosis Bradicardia sintomtica: de 20 mL de solucin in- despus de administracin de atropina, dopamitravenosa. Dosis alta: >0,2 mg/kg si la na y marcapasos transcutneo. dosis de 1 mg fracasa. Infusin continua: 90 mL de DAD o SSN + 10 ampollas de adrenalina (100 mcg /mL) y valorar la respuesta. Hipotensin severa.

Dosis altas para el tratamiento de Anafilaxia, asociada con shock secundario a drogas o txicos. la administracin de lqui- Tiene un inicio de accin rpida y la dos intravenosos, conti- vida media es de 2 a 3 minutos, por lo costeroides y antihistam- cual, se necesita administrar en infusin continua. Por tubo endotraqueal: 2,0 nicos. a 2,5 mg diluidos en 10 mL Vigilar la frecuencia cardiaca, el ritde SSN. mo cardiaco y las cifras de tensin arBradicardia o hipotensin severa: 2,0 a 10 mcg/min en infusin (diluir 1 mg de adrenalina en 500 mL de SSN e infundirla 1-5 mL/ min). terial. Proteger la mezcla de la luz. Administrar por vena central. Utilizar la va proximal del acceso venoso central y comprobar la permeabilidad de la va endovenosa. Se puede presentar inflamacin o necrosis en los sitios de infiltracin perifrica. Si ocurre infiltracin, se debe consultar a ciruga plstica inmediatamente. Realizar controles de glicemia, puesto que produce hiperglicemia, acidosis metablica y acidosis lctica. El gasto urinario se debe cuantificar en forma horaria, debido a que puede presentarse oliguria por disminucin de la perfusin renal. Si se presenta hipertensin significativa o arritmias, disminuir o descontinuar la infusin. Descontinuar lentamente (0,1 mcg/ kg cada vez) y control hemodinmico hasta lograr suspender la administracin. Valorar signos de sobredosificacin: piel fra, diaforesis, cianosis, taquipnea y alteraciones del estado mental.
Contina

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MEDICAMENTO AMRINONA

DOSIS

ACCIN / INDICACIN

PRECAUCIONES

Dosis inicial: 0,75 mg/kg ICC refractaria a diurticos, Monitoreo hemodinmico. en 10 a 15 minutos. vasodilatadores e inotrpi- No mezclar con dextrosa u otros Inocor cos. frmacos. Frasco-ampolla Infusin: 5-15 mcg/kg/min ajustando la dosis hasta 100 mg/20 mL Puede causar taquiarritmias, hipoobtener el efecto. tensin y trombocitopenia y puede aumentar la isquemia miocrdica. Preparacin: 80 mL de SSN + 1 ampolla de amrinona (Concentracin 1 mg/mL). ATROPINA Actividad elctrica sin pulAmpolla 1 mg / so: 1 mg en bolo; si la asistolia persiste repetir cada mL 3 a 5 minutos hasta 0,04 mg/kg. Bradicardia: 0,5-1,0 mg IV cada 3 a 5 minutos segn necesidad hasta una dosis total de 0,04 mg/kg. Medicamento de prime- Precaucin en isquemia e hipoxia ra eleccin en bradicardia del miocardio, puesto que aumenta sinusal. la demanda de oxgeno. Bloqueo AV nodal o asis- Bradicardia por hipotermia. tolia ventricular.

Segunda eleccin (despus de la adrenalina y la vasopresina) en asistolia y actividad elctrica sin pulPor tubo endotraqueal: 2 so, bradicardia. a 3 mg diluidos en 10 mL de SSN. DOPAMINA Dosis dopaminrgica: 1 a A bajas concentraciones 5 mcg/kg/min incrementa la filtracin Ampolla 200 mg/4 mL Dosis inotrpica: 5 a 10 glomerular, el flujo renal y la excrecin de sodio al Vial de 400 mg mcg/kg/min actuar sobre receptores / 250 mL (1.600 Dosis vasopresora: 10 a 20 dopaminrgicos. mcg/mL). mcg/kg/min A concentraciones moderadas, acta sobre los receptores beta 1 adrenrgicos, produciendo efecto inotrpico positivo. A dosis mayores de 10 mcg/kg/min., aumenta la resistencia vascular sistmica (por estmulo de los receptores alfa 1 y adrenrgicos). Indicaciones: shock cardiognico, edema pulmonar con hipotensin y estados de bajo gasto cardaco.
Contina

Nuseas, vmito. Taquicardia sinusal, taquiarritmias supra o ventriculares. Aumento de la presin capilar pulmonar, aumento del shunt intrapulmonar, disminucin de la respuesta ventilatoria a la hipoxemia e hipercapnia. Preparacin: 248 mL de SSN o DAD 5% + 2 ampollas de dopamina. Concentracin: 1.600 mcg/mL

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MEDICAMENTO

DOSIS

ACCIN / INDICACIN

PRECAUCIONES

NORADRENALINA 0,5-1 mcg/min hasta 30 Produce considerable Aumenta los requerimientos de elevacin de la resistencia oxgeno por el miocardio. (NOREPINEFRImcg/min vascular perifrica (RVP). NA) Puede causar arritmias; usar con El flujo renal esplcnico precaucin en pacientes con isqueLevophed y heptico disminuyen, sin mia y marcapasos. Ampolla 4 mg /4 embargo, el flujo corona- Necrosis tisular por extravasacin. mL rio puede aumentar por incremento de la presin Preparacin: 96 mL de SSN o DAD % + 1 ampolla de noradrenalina. de perfusin. Concentracin: 40 mcg/mL Indicaciones: shock distributivo y resistencia vascular baja. Infusin IV: 2 a 20 mcg/kg/ min y ajustar la dosis sin Dobutrex aumento de la frecuencia F r a s c o a m p o - cardiaca >10% de la basal. lla.250 mg / 20 mL DOBUTAMINA (12,5 mg /mL). Actividad inotrpica positiva intensa, mnimo efecto vasoconstrictor y cronotrpico. Puede incrementar el shunt intrapulmonar. Puede precipitar angina en pacientes con enfermedad coronaria.

Vasodilatador potente, Preparacin: 105 mL SSN o DAD5% + con la consecuente dis- 1 ampolla de dobutamina. Concenminucin en la presin tracin: 2.000 mcg/mL telediastlica ventricular izquierda. Indicaciones: shock cardiognico y edema pulmonar (se asocia con la dopamina).

I S O P R O T E R E - Infusin IV de 2 a 10mcg NOL /min; ajustar de acuerdo Ampolla 1 mg con la frecuencia cardiaca. /1 mL En torsades de Pointes ajustar para incrementar la frecuencia cardiaca hasta que se suprima la TV.

Produce marcado au- Taquiarritmias con gran aumento mento de la frecuencia en el consumo de oxgeno por parte cardiaca. del miocardio. Disminuye la resistencia No usar en paro cardiaco. vascular sistmica y pul- No usar con adrenalina, puede monar. causar FV / TV. Mejora la contractilidad No administrar a pacientes con miocrdica. shock inducido por drogas o intoxi Indicaciones: manejo transitorio de las bradiarritmias severas, mientras se implanta un marcapasos. cacin (excepto intoxicacin por bloqueadores beta adrenrgicos). Preparacin: 250 mL de SSN + 1 ampolla de isoproterenol. Concentracin: 4 mcg/mL

TERAPIA FIBRINOLTICA La terapia fibrinoltica se ha desarrollado ms ampliamente que otras reas de la medicina en los ltimos aos. El tratamiento fibrinoltico tiene como fin potenciar la trombolisis, restaurando el flujo de un vaso (arterial o venoso) ocluido recientemente por un trombo. Est dirigido al tratamien-

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to del trombo ms que a la causa de la trombosis, por lo que se diferencian del tratamiento anticoagulante. Se emplea para prevenir la formacin de trombos, y evitar la progresin y extensin de los ya formados. Los frmacos fibrinolticos son proteasas que actan como activadores directos o indirectos del plasmingeno, dando lugar a la conversin de esta proenzima en su forma activa (plasmina), que a su vez cataliza la degradacin de fibrina o fibringeno y la disolucin del cogulo. Estos medicamentos pueden subdividirse tericamente en activadores fibrinespecficos y no fibrinespecficos. Los activadores no fibrinespecficos como la estreptoquinasa (SK), la uroquinasa (UK) y la anistreplasa (APSAC) convierten tanto el plasmingeno circulante como el unido al cogulo en plasmina, dando lugar no solo a la lisis de la fibrina en el cogulo, sino tambin a una importante fibrinogenlisis sistmica, fibrinogenemia y elevacin de los productos circulantes de la degradacin de la fibrina (PDF). En virtud de su relativa selectividad por el complejo binario plasmingenofibrina, los activadores fibrinespecficos (t-PA, scu-PA, reteplasa) dan lugar, fundamentalmente, a la lisis de fibrina en la superficie del cogulo sin afectar en forma terica al fibringeno circulante. Los frmacos trombolticos se clasifican como de primera, segunda y tercera generacin, segn se han ido incorporando a la teraputica habitual de las enfermedades tromboemblicas (tablas 4 y 5).

Tabla 4. Clasificacin de los agentes trombolticos


Primera generacin Estreptoquinasa (SK) Uroquinasa (UK) Segunda generacin Tercera generacin

Activador tisular del plasmingeno Reteplasa (r-PA) (t-PA) Complejo activador SK-plasmingeTenecteplasa TNK no (APSAC) Prouroquinasa (scu-PA)

Tabla 5. Medicamentos trombolticos o fibrinolticos


MEDICAMENTO DOSIS ACCIN / INDICACIN Produce un cambio estructural en el plasmingeno para formar plasmina; esta ltima lisa la fibrina en los trombos. La vida media es de 80 a 90 minutos. Indicaciones: Se utiliza por va perifrica o intracoronaria para lisar el trombo intracoronario en el infarto agudo del miocardio. Tromboembolismo pulmonar. Disfuncin aguda de prtesis valvular mecnica. Trombosis venosa profunda proximal y oclusin arterial emblica. PRECAUCIONES Hemorragia a cualquier nivel. Hemorragia cerebral (incidencia 0,4%). Reacciones alrgicas: son infrecuentes y, por lo general, son leves o moderadas (incidencia 3,6%) Hipotensin arterial transitoria (incidencia 11%).

ESTREPTOKINA- 1.500.000 UI diluidas en SA 100 ml de SSN. Infundir en un periodo de 60 miStreptase nutos. Ampolla 750.000 UI y 1.500.000 UI (liofilizado).

Contina

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MEDICAMENTO ACTIVADOR SULAR TI- IAM

DOSIS

ACCIN / INDICACIN Indicaciones:

PRECAUCIONES

Infusin acelerada (1,5 DEL PLASMIN- horas): administrar 15 GENO mg en bolo; luego 0,75 mg/kg en los siguientes rT-PA 30 minutos (no exceder Activase los 50 mg) y 0,5 mg/kg en los siguientes 60 miVial/50 mg. Lionutos (no exceder los 35 filizado para mg). reconstruir con 50 mL de agua Infusin en 3 horas: 60 destilada. mg en la primera hora (bolo inicial de 6 a 10 mg) y continuar la administracin de 20 mg/h durante las dos horas siguientes. Accidente isqumico agudo 0,9 m,g/kg (mximo 90 mg); 10% de la dosis total en bolo IV en un 1 minuto y la dosis restante (90%) en los siguientes 60 minutos.

Su vida media es de 1 a 3 minutos. Por lo anterior Las mismas que para la estreptokinase recomienda la infusin sa. intravenosa continua de Es el nico agente fibrinoltico apro- heparina. bado para isquemia cerebral aguda. Similares a la estreptokinasa, aunque, no causa reacciones alrgicas ni hipotensin.

Tabla 6. Medicamentos vasodilatadores


MEDICAMENTO DOSIS ACCIN / INDICACIN Potente relajacin arterial y venosa. Mejora la eyeccin ventricular y el gasto cardiaco. El inicio y suspensin de la accin son inmediatos (1 a 2 minutos). Indicaciones: Crisis hipertensiva. Disfuncin ventricular sistlica izquierda severa, generalmente asociado con inotrpicos. Disminuir la poscarga en la insuficiencia mitral o artica aguda. PRECAUCIONES Hipotensin arterial por dosis inadecuadas. Riesgo de intoxicacin por Tiocianato y riesgo de retencin de CO2. Las manifestaciones ms frecuentes de toxicidad son: desorientacin, agitacin, letargia, tinnitus, miosis, arreflexia, convulsiones, coma e incluso muerte cerebral, taquicardia, hipertensin seguida de hipotensin, shock y arritmias cardiacas. Preparacin: 250 mL de DAD5% + 1 ampolla de nitroprusiato. Concentracin: 200 mcg/mL Proteger la mezcla de la luz. Administrar con bomba de infusin.
Contina

NITROPRUSIATO Iniciar con dosis de 0,1 DE SODIO mcg/kg/min y aumentar Ampolla 50 mg / cada 3-5 minutos hasta obtener el efecto terapu2 mL tico. En general, no es prudente usar dosis mayores de 5 mcg/kg/min.

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MEDICAMENTO

DOSIS

ACCIN / INDICACIN

PRECAUCIONES

NITROGLICERINA Bolo IV: 12.5-25 mcg. Frasco 50 mg / Infusin: 5-20 mcg/minu250 mL (1 mL = to. 250 mcg).

Antianginoso inicial en do- En IAM evitar un descenso de la prelor sospechoso de isque- sin arterial sistlica >10% en el paciente normotenso, 30% en el paciente himia. Manejo en las primeras pertenso y evitar descenso por debajo 24-48 horas de IAM e ICC, de 90 mm Hg. infarto de cara anterior extensa, isquemia persistente o recurrente o hipertensin. No mezclar con otros medicamentos.

Contraindicada en hipotensin, bradicardia (<50 lpm) o taquicardia (>100 Despus de 48 horas lpm) e infarto del VD. en pacientes con angina Vigilar cifras de tensin arterial. recurrente o congestin Vigilar e informar presencia de cefapulmonar persistente. lea. Emergencia hipertensiva con sndrome coronario Preparar la dilucin en frasco de vidrio y usar equipo de infusin opaco. agudo (SCA).

Tabla 7. Electrolitos
MEDICAMENTO CLORURO CALCIO DOSIS ACCIN / INDICACIN PRECAUCIONES

DE Bolo IV lento 8 a 16 mg/kg (generalmente 5 a 10 ml) IV para hipercalemia y sobreFrasco-ampolla. dosis de bloqueadores de Solucin al 10 % canales del calcio. Repetir de 10 mL (100mg segn necesidad. /mL). 2 a 4 mg/kg (en general 2 mL) IV para tratamiento profilctico antes de bloqueadores de los canales de calcio IV.

Hipercalcemia docu- No mezclar con bicarbonato de calcio. mentada o posible (por ejemplo insuficiencia No emplear de rutina en paro cardiaco. renal). Hipocalcemia (por ejemplo despus de politraumatismos). Antdoto contra efectos txicos (hipotensin y arritmias) por sobredosis de bloqueadores de canales de calcio o bloqueadores beta adrenrgicos. Profilaxis antes de bloqueadores de calcio IV para prevenir hipotensin. Hipercalemia previa conocida.
Contina

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MEDICAMENTO

DOSIS

ACCIN / INDICACIN

PRECAUCIONES

BICARBONATO Infusin IV: 1 mEq /kg en DE SODIO bolo IV. Repetir la mitad de la dosis cada 10 minutos. Ampolla 10 mEq /10 mL (1 mEq / mL).

Acidosis que responde No emplear de rutina en paro cardiaal bicarbonato (cetoaci- co. dosis diabtica). Emplear anlisis de gases en sangre Sobredosis de anti- arterial si es posible, para orientar el depresivos tricclicos, tratamiento. difenhidramina, cocana). Alcalinizar la orina en sobredosis de aspirina. Reanimacin prolongada con ventilacin efectiva.

SULFATO MAGNESIO

DE Paro cardiaco (por hipomagnesemia o Torsades de Pointes): 1 a 2 g IV en bolo. Ampolla Al 20% por 10 mL Torsades de Pointes (sin paro cardiaco): 1 a 2 g diluidos en 50-100 ml de DAD 5% en un periodo de 5 a 60 minutos IV; seguido de 0,5 a 1,0 g/ hora IV hasta lograr el efecto deseado.

Recomendado en Hipotensin secundaria a la adminisparo cardiaco secunda- tracin IV rpida. rio a Torsades de Pointes Precaucin en pacientes con falla o hipomagnesemia. renal. FV refractaria despus No se recomienda para la adminisde la lidocana. tracin profilctica en pacientes hospi Torsades de Pointes talizados por IAM. con pulso. La sobredosificacin accidental cau Arritmias ventriculares sa depresin respiratoria la cual se concon compromiso hemo- trarresta con gluconato de calcio IV. IAM: 1 a 2 g IV diluidos en 50 dinmica asociadas con a 100 ml de DAD 5% duranintoxicacin por digitlite 5 a 60 minutos, seguidos cos. de 0,5 a 1,0 g/h durante 24 horas.

Tabla 8. Anticoagulantes y antiplaquetarios


MEDICAMENTO HEPARINA DOSIS ACCIN / INDICACIN PRECAUCIONES

Bolo inicial de 60 UI/kg Tratamiento coadyu- Ajustar la dosis de acuerdo con el (bolo mximo 4000 UI). vante en el IAM. PTT 1,5 a 2 veces el valor del control Liquemine durante 48 horas. Infusin contin