A.

MIRANDA, ET AL

VALORACIÓN DE LOS EFECTOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN NIÑOS CON DÉFICIT DE ATENCIÓN Y TRASTORNOS DE HIPERACTIVIDAD Resumen. En este trabajo se abordan cuestiones relacionadas con las dosis y forma específica de acción del metilfenidato, sus efectos en el plano cognitivo y social, los efectos colaterales que pueden producir y las limitaciones de su utilización, así como los métodos para evaluar la respuesta al tratamiento en los ambientes escolares. Se hace especial hincapié en la importancia de que tanto padres como profesores se familiaricen con estas cuestiones [REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 177-82]. Palabras clave. Dosis. Efectos. Escuela. Metilfenidato. Variables moduladoras.

AVALIAÇÃO DOS EFEITOS DO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO NAS CRIANÇAS COM DÉFICE DE ATENÇÃO E SÍNDROME DE HIPERACTIVIDADE Resumo. Neste trabalho abordam-se questões relacionadas com as doses e a forma específica de acção do metilfenidato, os seus efeitos no plano cognitivo e social, os efeitos colaterais que podem surgir e as limitações da sua utilização. Analisam-se também métodos para avaliar a resposta ao tratamento nos ambientes escolares. Dá-se especial relevo à importância da familiarização com estas questões pelos pais e pelos professores da educação [REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 177-82]. Palavras chave. Doses. Efeitos. Escola. Metilfenidato. Variáveis moduladoras.

Trastorno de hiperactividad con déficit de atención: polémicas actuales acerca de su definición, epidemiología, bases etiológicas y aproximaciones a la intervención
A. Miranda, S. Jarque, M. Soriano
DISORDERS OF HYPERACTIVITY WITH ATTENTION DEFICIT: CURRENT CONTROVERSY REGARDING DEFINITION, EPIDEMIOLOGY, ETIOLOGICAL BASIS AND TREATMENT Summary. In this paper a review of the current literature is carried out to provide information of consensus and divergence points from the Scientific Community, about interesting questions in the hyperactivity disorder. The core and traditionally debated questions are boarded, including the concept, assessment, prognosis and etiology to finish up with the comment concerning the treatment approaches. It’s concluded that although there aren’t definitive answers, the different approaches of conceptualization are getting closer, a better understanding of neurobiological disorder basis, and the need of facing its assessment and treatment from multidisciplinary and multimethodological assumptions is taking place [REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 182-8]. Key words. Diagnostic. Epidemiology. Etiology. Hyperactivity. Prognosis. Treatment.

INTRODUCCIÓN El trastorno de hiperactividad con déficit de atención constituye un problema complejo debido a su precoz aparición, a su naturaleza multifacética y crónica, y sobre todo por su repercusión en el funcionamiento del sujeto en los distintos contextos en los que se desenvuelve su vida diaria. Es un síndrome neurobiológico caracterizado por la presencia de un desarrollo inapropiado de los mecanismos que regulan la atención, la reflexividad y la actividad. Ésta es la última interpretación, al menos por el momento, de un viejo problema que ha experimentado una serie de modificaciones sustanciales y al que se han asignado a lo largo del tiempo diferentes denominaciones, que incluyen lesión cerebral, síndrome Strauss, disfunción cerebral mínima, síndrome hipercinético, reacción hipercinética o hiperactividad. Durante años, la pluralidad terminológica y la diversidad conceptual han propiciado abordajes diagnósticos diferentes y la consiguiente disparidad en los datos epidemiológicos provenientes de distintos estudios. Sin embargo, la intensiva investigación que ha suscitado un tema tan inquietante ha contribuido decisivamente a reducir la confusión en torno a cuestiones cruciales de gran interés práctico, como intentaremos poner de manifiesto en esta revisión.
Recibido: 04.01.99. Aceptado: 15.01.99. Departamento de Psicología Evolutiva y de la Educación. Facultad de Psicología. Universidad de Valencia. Valencia, España.

DEFINICIÓN Aunque los primeros datos sobre niños hiperactivos aparecieron hacia la segunda mitad del siglo XIX, fue el médico inglés Still quien describió sistemáticamente las características del síndrome en el año 1902. Still desarrolló una concepción muy particular de la hipercinesia asociándola a ‘fallos en el control moral’ que no obedecían a deficiencias intelectuales. Además, señaló como correlatos de esta escasa capacidad para interiorizar reglas los problemas atencionales, la mentira, el robo, una aparente reducción de la sensibilidad al castigo, acusada inmadurez, labilidad emocional y elevada frecuencia de anomalías físicas sin importancia. En los años siguientes, distintos autores encontraron en niños que habían sufrido un daño cerebral síntomas similares a los descritos por Still, lo que propició que se adscribiera claramente la hiperactividad a una alteración neurológica. En la década de los 60, la interpretación de la hipercinesia como un trastorno del comportamiento resultante de un daño cerebral se sustituye por el concepto más sutil de disfunción cerebral. En una monografía, promovida por el Departamento Americano de Salud, Educación y Bienestar, Clements [1] definió la disfunción cerebral mínima como un trastorno de conducta y del
Correspondencia: Dra. Ana Miranda. Departamento de Psicología Evolutiva y de la Educación. Facultad de Psicología. Universidad de Valencia. Avda. Blasco Ibáñez, 21. E-46010 Valencia. Fax: +3496 3864 671. Ó 1999, REVISTA DE NEUROLOGÍA

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REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 182-S 188

En efecto. como mínimo. Es decir. aunque se contempla una subdivisión entre el trastorno hipercinético con trastorno de conducta y sin trastorno de conducta. de manera que la sintomatología no se contemplará como un trastorno diferenciado sólo si aparece en el curso de un trastorno generalizado del desarrollo o de un trastorno psicótico. Tanto en uno como en otro caso se refieren a conductas de inatención –interpretada como un estilo conductual de cambio frecuente en las actividades–. no compartida por el DSM-IV.10 y en e l DS M -IV. D esatenc i ón No presta suf i c i ente atenc i ón a l os deta ll es T i ene d i f i cu l tades para mantener l a atenc i ón Parece no escuchar No term i na l as tareas H i peract i v i dad M ueve en exceso manos y p i es Abandona su as i ento en l a c l ase Corre o sa l ta T i ene d i f i cu l tades para j ugar tranqu il am ente Exces i vo mov i m i ento (DS M -IV) Hab l a en exceso (DS M -IV) Impu l s i v i dad Hab l a en exceso (IC D -10) Responde de forma prec i p i tada a l as preguntas T i ene d i f i cu l tades para aguardar su turno Interrumpe a l os otros T i ene d i f i cu l tades para organ i zar l as tareas Ev i ta e l esfuerzo m enta l sosten i do P i erde ob j etos Se d i strae por est í mu l os irre l evantes Es o l v i dad i zo impulsividad. En los años 70. una inclinación a buscar recompensa inmediata. Sin embargo. Esta insuficiente autorregulación explicaría su incapacidad para adaptarse a las demandas sociales. deficiencias de memoria y de pensamiento. Por el contrario. la clave que actualmente se maneja para comprender el amplio espectro de manifestaciones que caracterizan a los estudiantes con TDAH es el concepto de ‘déficit en el control inhibitorio de la respuesta’. o cuando es mejor explicada por la presencia de otro trastorno mental. 28 (Supl 2): S 182-S 188 S 183 . haciéndose referencia en ellos. esto es. tanto las dificultades de atención como la hiperactividadimpulsividad pueden producir un diagnóstico positivo. inestabilidad emocional. dirigieron sus esfuerzos a intentar caracterizar la hiperactividad como un trastorno del comportamiento. un fallo en la previsión de las consecuencias de la respuesta. en el ICD-10 no se recomienda el diagnóstico de THC en presencia de trastornos afectivos o de ansiedad. escritura y matemáticas). el actual TDAH/THC se redenomine como trastorno por déficit en el control inhibitorio. no resulta demasiado aventurado pronosticar que en las nuevas versiones que aparezcan de los sistemas de clasificación internacional. plantearse unos objetivos y planificar la secuencia de pasos necesarios para lograrlos. Douglas [2] argumentó que la deficiencia básica de los niños hiperactivos no era el excesivo grado de actividad. signos neurológicos menores y/o irregularidades electroencefalográficas y dificultades específicas en el aprendizaje (lectura. después de décadas en las que se adoptaron definiciones sustancialmente distintas. En otras palabras. los investigadores. impulsividad. uno de Tab la. requiere al menos seis síntomas de inatención. la mayoría de los modelos teóricos propuestos para explicar el TDAH en la última década están basados en el concepto de impulsividad. Las anteriores consideraciones no significan que el acuerdo entre los dos sistemas diagnósticos sea total. un subtipo predominantemente inatento. aunque presenten matices particulares. el DSM-IV plantea la posibilidad de comorbilidad del TDAH con otros trastornos (de conducta. se ha producido un acercamiento en la concepción de la hiperactividad que se evidencia en los dos sistemas actuales de clasificación internacionales: el Manual estadístico y diagnóstico de los trastornos mentales (DSM) y la Clasificación Internacional de los Trastornos Mentales (ICD). por citar algunos ejemplos. es decir. del habla. para la obtención de un diagnóstico positivo de hiperactividad. al menos tres de hiperactividad y. deficiencias de atención y de coordinación general. Por otra parte. Sin embargo. desajustes perceptivomotores. la notoria incapacidad para inhibir los impulsos y los pensamientos que interfieren en las funciones ejecutivas cuya actuación permite superar las distracciones. para imponer límites a su comportamiento y la mayoría de los problemas asociados que experimentan los sujetos hiperactivos. especialmente psicólogos y pedagogos. recogen un listado similar de 18 síntomas. es el hecho de que la presencia de otros trastornos representa siempre un criterio de exclusión. La consecuencia general que se desprende de las diferencias existentes entre el ICD-10 y el DSM-IV es que el THC se puede considerar como el subtipo más grave del TDAH. En concreto. En resumen. dada la acumulación de evidencia empírica que está avalando esta conceptualización. un déficit de autorregulación o un estilo de respuesta rápido e impreciso. Dom i n i os de s í ntomas para e l TH C / TDA H en e l IC D . un estilo de conducta demasiado rápido y precipitado. de ansiedad o afectivos). es decir. los criterios específicos que se incluyen en el DSM-IV para el diagnóstico del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y en el ICD-10 [3] para el diagnóstico del trastorno hipercinético (THC). hiperactividad –entendida como exceso de actividad o movimiento en situaciones que requieren calma–. a aspectos relacionados con una aversión a la demora. Actualmente. Coinciden también en la necesidad de que los síntomas persistan a lo largo del tiempo y a través de las situaciones. Las manifestaciones de este trastorno incluían: hiperactividad. de tal forma que se plantea la existencia de tres subtipos de TDAH. hay que reconocer que REV NEUROL 1999. la ICD-10 exige la presencia de los tres síntomas esenciales. es precisamente éste un primer punto del asunto que nos ocupa que sigue generando controversias. En efecto. Numerosos investigadores en los últimos años.ACTUALIZACIÓN EN NEUROPEDIATRÍA Y NEUROPSICOLOGÍA INFANTIL aprendizaje que experimentan niños con una inteligencia normal y que aparece asociado con disfunciones del sistema nervioso central. Las interpretaciones. fundamentándose en el corpus de investigación sobre el tema. Una característica específica del ICD-10. e impulsividad. Por último. según el planteamiento del DSM-IV [4]. sino su incapacidad para mantener la atención y su impulsividad. valoran el déficit en la inhibición conductual como la alteración central del síndrome y han relacionado este déficit con una disfunción del sistema ejecutivo [5-8]. con desajustes significativos clínicamente al menos en dos contextos diferentes (Tabla). al no encontrarse apoyo empírico suficiente que validara el concepto de disfunción cerebral mínima como un síndrome médico. otro predominantemente hiperactivo-impulsivo y un tercer tipo combinado. trastornos de audición.

sigue suscitando opiniones controvertidas. Concretamente. esto es. que incluye la remisión del niño al psicólogo. que son quienes pueden informar mejor sobre el comportamiento del sujeto. situándose entre un 5 y un 9%.5:1. 1. En este último caso. una minuciosa historia de los síntomas específicos del TDAH. EPIDEMIOLOGÍA La divergencia histórica en las definiciones de la hiperactividad y en las opiniones respecto a los procedimientos de evaluación que se han considerado más adecuados en las distintas épocas ha acarreado sustanciales diferencias respecto a los datos aportados por las investigaciones epidemiológicas desarrolladas. es el procedimiento de extracción de las muestras. o niños con TDAH más PC. que formaban parte de la muestra de esta investigación. tales como el electroencefalograma computarizado. MIRANDA. En otras palabras. las diferencias de las tasas de hiperactividad en los distintos países se reducen considerablemente y aparece una panorámica más acorde. Sin embargo. tanto los niños con TDAH como los niños con TDAH más PC demostraron deficiencias en todos los dominios del funcionamiento ejecutivo. los estudios arrojan datos epidemiológicos distintos. se ha encontrado en varios países una prevalencia del TDAH entre un 10 y un 20% de la población general. la evaluación psicoeducativa y las observaciones en la escuela. Como se evidencia en la revisión de Swanson et al [13] cuando se ha asumido una definición comportamental del trastorno. el 35% de los psiquiatras y el 10% de los neurólogos. representan importantes avances en este sentido. ET AL asumen un marco general para la definición del problema que ayuda a explicar adecuadamente la variedad de dificultades que acarrea la hiperactividad. además del examen médico. hallando además ratios muy altas entre el subtipo combinado y el subtipo fundamentalmente hiperactivo-impulsivo (C: HI 3. que incluya.16] han encontrado una prevalencia significativamente superior del subtipo combinado (C) respecto al subtipo con predominio del déficit de atención (C: IA ratio de 2. basada en criterios diagnósticos más rigurosos. otro importante factor que está determinando oscilaciones significativas que afectan incluso las tasas de prevalencia estimadas en los diferentes subtipos de TDAH. en función del tipo de definición de hiperactividad que se ha considerado. Junto a los criterios adoptados para el diagnóstico. el subtipo fundamentalmente hiperactivo-impulsivo (HI) y el subtipo combinado (C). que permite el diagnóstico incluso en presencia de comorbilidad y por la diferenciación de tres subtipos de TDAH. Como se desprende de las guías recientes de la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry [11]. dos estudios realizados [15. el último trabajo de este mismo grupo de investigadores [10] ha evidenciado que. los criterios del DSM-IV o del ICD-10. Desafortunadamente. basándose en ocho estudios revelan que los déficit en la inhibición de la respuesta no diferenciaron entre niños con TDAH y niños con problemas de conducta (PC).1:1 [14]. sólo el 53% de los pediatras. la actitud indicada es realizar una evaluación comprensiva. Otro avance significativo producido en la última década en relación con el abordaje del diagnóstico del TDAH se refiere a la difusión progresiva de la perspectiva multidisciplinar. el 44% de los médicos de familia. las últimas directrices sobre su diagnóstico recogidas en la literatura orientan hacia la necesidad de enfocar el problema desde una visión multimetodológica y multidisciplinar y. En resumen. mientras que las diferencias eran escasas entre niños únicamente con PC y niños normales. la prevalencia es menor. El papel que desempeñan en el proceso evaluador las medidas neurológicas. en casa y en la escuela. Por ejemplo. La cuestión que en estos momentos suscita más controversia se refiere a si los déficit en la inhibición conductual constituyen un problema específico de los sujetos con hiperactividad o también afectan de igual modo a sujetos con trastornos de conducta. sin duda alguna. 28 (Supl 2): S 182-S 188 . Pero como existe la posibilidad de que estos informes sean contradictorios con la observación directa del clínico –ya que los signos identificadores de la hiperactividad pueden desaparecer temporalmente en un contexto nuevo. en un metanálisis de Oosterland et al [9]. En los estudios llevados a cabo con poblaciones que carecen de una remisión clínica. En primer lugar. se está llegando progresivamente a tomar conciencia de que el diagnóstico del TDAH exige una aproximación esencialmente clínica. los potenciales evocados o las técnicas de neuroimagen. Por otro lado. que sería el criterio más adecuado y la pauta que generalmente han seguido las últimas investigaciones. que se presentan ambos en proporciones casi idénticas. el subtipo fundamentalmente inatento (IA) ha demostrado una tasa más elevada de prevalencia que los otros subtipos. basada en la observación de los síntomas manifestados en un momento temporal determinado pero sin contemplar entrevistas o evaluaciones complementarias que confirmen el diagnóstico. en comparación con los niños normales del grupo control. respectivamente). ETIOLOGÍA En un análisis diacrónico encontramos en la literatura especiali- S 184 REV NEUROL 1999. haciendo uso de diferentes procedimientos de evaluación.A.3:1. y la utilidad de los tests neuropsicológicos o las pruebas computarizadas de atención y vigilancia (los tests de ejecución continua). según la definición psiquiátrica del DSM-IV. Por el contrario. los estudios aportan datos que se sitúan entre el 1 y el 4% de la población general. en la segunda). DIAGNÓSTICO Con la comprensión de la compleja naturaleza y el carácter multifacético que a menudo tiene el TDAH. Los hallazgos empíricos hasta el momento aportan evidencia confusa al respecto. Si a finales de los años 80 la mayoría de los médicos basaban el diagnóstico del trastorno en observaciones del niño en la clínica y en la res- puesta positiva a la medicación psicoestimulante. cuando se utilizan definiciones operativas de TDAH/THC. un reciente estudio de Bellwoar [12] señala claramente la tendencia a realizar una evaluación más comprensiva. porcentajes que se reducen en los trabajos que parten de la definición psiquiátrica del ICD-10. solicitaban el informe del psicólogo para la realización del diagnóstico. en poblaciones con remisión clínica.1:1 en la primera investigación y ratio 3.0:1 y 4. hay escalas de estimación que recogen las manifestaciones esenciales del TDAH/THC y facilitan la obtención de información sobre la historia de síntomas específicos de padres y profesores. con una notable estructura y en el que se suelen presentar actividades interesantes– de cara a confirmar el diagnóstico resulta necesario llevar a cabo observaciones directas del niño en contextos naturales. la utilización de escalas de estimación conductual. esto es.

era más común entre los niños que padecían TDAH. Sin embargo. no puede olvidarse que las interacciones que operan entre los factores orgánicos y ambientales tales como un pobre ejercicio de la paternidad.21]. Cook et al [22] señalaron que los niños hiperactivos tenían una mayor probabilidad de experimentar una variación particular en el gen transportador de la dopamina DAT1. no se conocen con certeza las causas inmediatas del abanico de problemas relacionados con los déficit en control inhibitorio de los niños hiperactivos. Por el momento sigue existiendo la incógnita de por qué estas estructuras cerebrales son más pequeñas en los sujetos con hiperactividad. Sin menospreciar la relevancia de los informes clínicos. por ejemplo el consumo materno de alcohol. mientras que los transportadores dopaminérgicos la absorben para que posteriormente pueda ser reutilizada. como psicosociales. la gratificación instantánea que proporciona la tecnología electrónica. – Progresión en el ámbito educativo y ocupacional significativamente más lenta. – Tienen menos habilidad como padres para manejar las actividades de sus hijos. Como subraya Nadeau [24]. es decir. es un proceso de transmisión de la dopamina defectuoso. memoria de trabajo. retraso en la maduración neurológica o las lesiones cerebrales que repercuten negativamente en el control cerebral de las actividades relevantes. Es bastante probable que los genes implicados en el trastorno de hiperactividad sean los encargados de dirigir la manera en que el cerebro utiliza la dopamina. las altas tasas de divorcio y familias no normativas y el estrés que supone para las familias el ejercicio profesional de ambos padres. psicopatologías de los padres. Entre los factores biológicos no genéticos se han apuntado diversas complicaciones prenatales y perinatales. Ahora sabemos que muchos individuos con hiperactividad se ven afectados negativamente en su desarrollo a lo largo del curso vital. se ha constatado que la corteza prefrontal derecha. La transmisión hereditaria del TDAH está siendo también respaldada por los hallazgos de los estudios de familias. Los sujetos hiperactivos con un bajo nivel de inteligencia tienen peor pronóstico. En condiciones normales. en comparación REV NEUROL 1999. las personas con TDAH pueden sufrir alteraciones en el gen de los receptores de la dopamina. En la misma línea. hallazgos que sugieren una implicación continuada del estilo de procesamiento de la información en el adulto con TDAH. Por último. dos de los ganglios basales (el núcleo caudado y el globo pálido) y algunas zonas del cuerpo calloso que vinculan las regiones cerebrales frontales y parietales tienen un tamaño más reducido en los niños hiperactivos respecto a los niños normales [17. bajo peso al nacer.18]. Los trabajos de Weiss et al [25]. coinciden en señalar que al menos la mitad de los niños hiperactivos continúan manifestando síntomas del trastorno en etapas posteriores del desarrollo y la existencia de una elevada prevalencia del trastorno de personalidad antisocial y abuso de sustancias no alcohólicas (principalmente marihuana). aunque las investigaciones recientes no apoyan en absoluto la causa ambiental del TDAH. La disfunción en el proceso de transmisión de la dopamina en los sujetos con TDAH se manifiesta en un déficit en la inhibición conductual y el autocontrol. – En el plano laboral. 28 (Supl 2): S 182-S 188 S 185 . LaHoste et al [23] encontraron que una variante del gen del receptor de la dopamina DRD4. En particular. los progresos en las técnicas de neuroimagen y en el campo de la genética molecular inducen a pensar que la cuestión se resolverá muy pronto. o transportadores muy eficaces que absorben la dopamina tan rápidamente que no dejan al neurotransmisor tiempo suficiente para adherirse a los receptores dopaminérgicos de una neurona vecina. baja situación socioeconómica o estrés psicosocial de la familia. – Organizan deficientemente las tareas domésticas. que impide a los sujetos hiperactivos interiorizar y aplicar adecuadamente las cuatro funciones ejecu- tivas consideradas necesarias para implicarse con éxito en actividades mentales. Dos investigaciones han aportado datos interesantes en este sentido. así como a la interacción entre ambos. – Muestran deficiencias en el procesamiento de la información relacionadas con el área motora. tanto biológicos y hereditarios. la prevalencia de trastornos del estado de ánimo y ansiedad no difiere significativamente entre grupos de sujetos hiperactivos y normales. Estudios muy recientes señalan un funcionamiento defectuoso de determinadas regiones cerebrales. los niños con TDAH manifiestan una gran dificultad para guiar sus conductas mediante autoinstrucciones y para frenar sus propias conductas inapropiadas. aunque se sospecha que la presencia de mutaciones de algunos genes muy activos en estas áreas cerebrales desempeña un importante papel en este sentido y que la heredabilidad del trastorno es poligenética [19]. mayor fiabilidad revisten los hallazgos de los estudios de seguimiento de niños hiperactivos en la etapa de la adolescencia y vida adulta. Si bien es cierto que aún. Por el contrario. de que un amplio conjunto de factores determinan y modulan la evolución de las manifestaciones del TDAH a largo plazo [27]. Así pues. El resultado. además. en los albores del siglo XXI. y Mannuzza et al [26]. la dopamina liberada se adhiere a los receptores dopaminérgicos de ciertas neuronas para transmitir su mensaje. drogas o tabaco. PRONÓSTICO Hace algunos años. tienen una gran importancia en la modulación del trastorno. control de las emociones y de la motivación y reconstitución. que se asocia a la búsqueda de nueva estimulación –claramente contraria a la inhibición comportamental–. muestran una capacidad reducida para desarrollar un trabajo independiente. desafortunadamente nuestra sociedad ha experimentado en este siglo cambios sociales radicales. La consecuencia es que se generan receptores menos sensibles a la dopamina. los expertos en el campo creían que el TDAH sólo afectaba a la infancia y que el trastorno se superaba durante la adolescencia. Se ha demostrado que los hijos de padres con un TDAH tienen hasta un 50% de probabilidades de sufrir el mismo problema y las investigaciones realizadas con gemelos indican que los factores genéticos explican entre un 50 y un 70% los síntomas del TDAH [20.ACTUALIZACIÓN EN NEUROPEDIATRÍA Y NEUROPSICOLOGÍA INFANTIL zada referencias a un amplio espectro de factores causales del TDAH. realizados con suficiente rigor experimental. sin supervisión. o en el gen de los transportadores de la dopamina. como consecuencia probablemente de un deficiente desarrollo embrionario o genético. en resumen. que han creado unas condiciones sociales que intensifican los síntomas del TDAH: el trabajo sedentario que exige una concentración mental prolongada. Los informes recogidos de adultos afectados por el TDAH con una remisión clínica señalan que: – Distribuyen y gastan peor el dinero. interiorización del lenguaje autodirigido. Se tiene constancia.

tampoco los programas con una orientación cognitivo-conductual han conseguido la deseable generalización ni el mantenimiento de la mejora lograda con los tratamientos. Por último. respetar los turnos de habla. mientras que la aplicación de técnicas de modificación de conducta se centra en la manipulación de las contingencias ambientales para subsanar la escasa sensibilidad del niño hiperactivo al refuerzo y optimizar los procedimientos de disciplina en la familia y en la escuela. 4. 3. Refuerzos con fichas o recompensas en casa. bajo nivel socioeconómico y aplicación de pautas de disciplina inconsistentes predicen en gran medida el desajuste sociopersonal futuro de los sujetos hiperactivos. cuando las demandas son menos intensas. que coinciden esencialmente con las distintas interpretaciones del problema que se han sucedido a lo largo del tiempo. de manera que en la literatura más actual empiezan a publicarse trabajos que presentan un enfoque de tratamiento más contextualizado y multicomponencial. 7. Entre las razones que podrían explicar la desalentadora panorámica destaca la descontextualización de los programas de actuación y. planificando el equipo de tratamiento una transición detallada basada en la especificación de los procedimientos que son eficaces para la intervención del profesor. seguimiento de las reglas. La respuesta no se ha hecho esperar. la existencia de problemas psicopatológicos en los padres. tienen un notable riesgo de experimentar posteriormente conductas antisociales. las variables relativas al sistema familiar. la responsabilidad de la intervención conductual pasa al profesor exclusivamente. el olvido de un contexto absolutamente significativo en la educación de los estudiantes hiperactivos: el aula. Uno de estos ejemplos es el programa con paraprofesionales diseñado por Kotkin [29]. tiene que llevarse a cabo en los contextos donde deban ejecutarse los comportamientos deseados y ha de mantenerse a lo largo del tiempo para que se produzca la deseable generalización. Asesoramiento al profesor sobre la introducción de modificaciones en el aula y la implementación del programa. aceptar las consecuencias. son esenciales para que se produzca su progreso académico y emocional. puesto que los niños hiperactivos. y 10. Además. Procedimientos de aislamiento. asertividad. una intervención intensiva de 12 semanas que implica en el tratamiento no sólo al profesor y al psicólogo escolar sino a paraprofesionales entrenados. INTERVENCIÓN La intervención en el trastorno por déficit de atención no ha adoptado un modelo único sino que se ha enfocado desde diferentes perspectivas –farmacológica. y que la combinación de diversas técnicas. tanto de las intervenciones farmacológicas como conductuales han sido bastante limitados. sobre todo. 4. Contingencias grupales. pero no las niñas. ha demostrado también su utilidad para facilitar la generalización. La evolución de la hiperactividad en un sujeto también parece diferir en función del subtipo de TDAH que presente. desgraciadamente. Implementación del ‘sistema de puntos’ en el aula. 6. el farmacológico. 8. conlleva más mejoras clínicamente significativas que la utilización de una sola técnica. de forma que será menos favorable para los subtipos predominantemente hiperactivo-impulsivo y combinado. Las habilidades específicas introducidas en este módulo son: ignorar la provocación. El primer tipo de tratamiento. es decir. 28 (Supl 2): S 182-S 188 . que defienden que la intervención en estudiantes con TDAH. ET AL con los sujetos cuyo funcionamiento intelectual es bueno. Transición y seguimiento. 6. Uso de la redirección y reprimendas de forma apropiada. reside en que además de incluir dos componentes ya clásicos –consecuencias de la conducta apropiada (p. mediante la enseñanza a los niños hiperactivos de estrategias dirigidas a ejercer por sí mismos el control de su comportamiento. La novedad de este paquete de tratamiento. la presencia de problemas de comportamiento asociados a la hiperactividad se ha mostrado como el principal determinante de un pronóstico desfavorable del TDAH. a pesar de la lógica de los presupuestos en los que se fundamentan. El programa ADHD Classroom Kit. Tal aproximación al tratamiento de la hiperactividad está claramente en desacuerdo con las opiniones de investigadores tan eminentes como Barkley [28]. 5. Establecer modificaciones en la clase. Entrenamiento del psicólogo escolar. llevado a cabo por el psicólogo escolar. se basa en la administración de fármacos que afectan a los neurotransmisores implicados en la psicopatología del TDAH. conductual y cognitiva–. 5. cuando éstos han participado. Otra de las variables que parece marcar diferencias en cuanto al posterior ajuste psicosocial del sujeto es el sexo. Hasta la década de los 80 los procedimientos mayoritariamente utilizados fueron el farmacológico y el conductual. Dar órdenes de forma apropiada. evaluación y tratamiento de niños con problemas de atención/comportamiento y entrenamiento en técnicas de modificación de conducta. que cuentan con la validez empírica suficiente. Pero. 3. El programa consta específicamente de seis componentes: 1. Grupos de entrenamiento en habilidades sociales fuera de clase dos veces por semana. que son estudiantes en prácticas. para que sea efectiva. MIRANDA. 2. de Anhalt et al [30]. Técnica de Premack. 9. trabajo en equipo. Después de 12 semanas. centrado en el asesoramiento a los profesores sobre la implementación de las intervenciones comportamentales en clase. Estos tres enfoques hasta el momento son los mejores medios disponibles para manejar el TDAH y tratar de aminorar sus consecuencias a corto plazo. no se les ha suministrado el suficiente conocimiento sobre las técnicas cognitivas y/o conductuales que tenían que aplicar. Programas de coste de respuesta. 2. S 186 REV NEUROL 1999. Sus hallazgos ponen de manifiesto que las intervenciones efectivas en la clase. en comparación con el subtipo predominantemente inatento.A. El paraprofesional se responsabiliza de aplicar el programa durante la primera parte del día escolar mientras que el profesor implementa el sistema de puntos el resto de la jornada escolar. Utilizar refuerzos sociales y extinción de forma apropiada. En la mayoría de las investigaciones no se ha implicado a los profesores y. El psicólogo utiliza para ello el manual de consulta del profesor que recoge información sobre los siguientes puntos: 1. los efectos a largo plazo y la validez ecológica. La aproximación cognitivo-conductual se desarrolló precisamente en un intento de lograr la deseable generalización de los efectos a través del tiempo y de los contextos. Entrenamiento de paraprofesionales que consta de información sobre síntomas. animar a los compañeros y cooperar. escenario en el que pasa más tiempo un niño. Sin embargo. puesto que parece predecir posteriores conductas antisociales y alcoholismo. que se lleva a cabo en el aula. Establecer reglas en la clase y hacer que se cumplan.

Paradógicamente. es a todas luces insuficiente. Pautas para motivar la utilización de estrategias organizativas en las tareas y en los materiales escolares. Aunque no nos resulta posible en unas líneas hacer una fiel referencia de estas aportaciones (recomendamos al lector interesado el libro de K. 2. coste de respuesta y aislamiento. b) Trabajos con niveles bajos de estrés. Conocimientos generales acerca del TDAH. se incorporan modelos que desempeñan un rol caracterizado por conductas prosociales y centradas en la tarea. curso evolutivo y pronóstico a largo plazo. que puede convertirse en estrés para el sujeto. Técnicas cognitivo-conductuales. en la actividad y en la atención. como denota la publicación de libros y de numerosos artículos en la década de los 90 dedicados al tratamiento de este interesante tema. y b) Técnicas para disminuir los comportamientos inadecuados: extinción. Para que los grupos tengan la misma oportunidad de ganar caras felices y tristes. a actuar con independencia a la hora de manejar su comportamiento. A su vez. El módulo está dirigido a capacitar a los profesores para enseñar a los estudiantes dos estrategias de organización y autodirección: la autoinstrucción y la autoevaluación reforzada. Una vez concluido el programa. esbozaremos brevemente los principios básicos que en todas ellas se señalan como aspectos nucleares que fundamentan los programas de asesoramiento vocacional: a) Énfasis en la importancia del papel que desempeña la motivación de los adultos con TDAH en la superación de las dificultades y obstáculos que se les presentan. La presentación didáctica se completa con el visionado de documentos audiovisuales (vídeos) que tratan sobre los contenidos que se han expuesto. 3. y a continuación se hace una puesta en común en la que participan los distintos equipos de trabajo. mejorar la ejecución académica y el funcionamiento social de todos los niños. Modificaciones relativas a la organización del espacio físico del aula. Fundamentalmente se trata de transmitir información a los profesores sobre posibles acomodaciones en su acercamiento educativo. 2. Nadeau. Las respuestas positivas se refuerzan con caras felices. Miranda et al [31] han desarrollado un programa con profesores. desobedecer las órdenes del profesor)–. se recomienda que haya un equilibrio en la formación de los grupos. se dedican dos sesiones a la exposición por parte de los profesores de las dudas y dificultades que han surgido para mantener la aplicación en el aula de los procedimientos aprendidos. de manera que se produzca el ajuste deseado a las necesidades de los alumnos hiperactivos y mejore su aprendizaje: 1. No hay mejor motivación para estas personas que hacer lo que realmente se desea. Cambios en los procedimientos instruccionales y en el currículum. Ello requiere aquilatar cuidadosamente los niveles aceptables de estimulación para que no se produzca una sobrestimulación. los expertos habían dedicado muy poca atención al estudio de cómo los síntomas del TDAH afectan a la vida laboral y al diseño de programas de asesoramiento vocacional ajustados a sus necesidades. e incrementar los síntomas del TDAH. 3. esto es. partiendo de que el escenario del aula reúne las condiciones idóneas para que los mecanismos autorregulatorios sean interiorizados de manera gradual por los estudiantes hiperactivos. porque las situaciones y ambientes que potencian la tensión aumentan la gravedad de los síntomas del TDAH. La panorámica actual está cambiando. con una mínima acomodación por parte del ambiente. Las sesiones de formación para profesores tratan secuencialmente cada uno de los bloques temáticos siguientes: 1. 1997 [24]). El desarrollo de cada uno de los componentes sigue una estructura similar en todos los casos. incidencia y repercusiones en el comportamiento y en el aprendizaje.G. que se responsabiliza de motivar al grupo para que siga las reglas y tiene el privilegio de utilizar una señal de aviso cuando un miembro se está comportando de forma disruptiva y desobediente. Los niños trabajan juntos para intentar seguir las reglas de la clase. mientras que las respuestas inapropiadas o la crítica por parte de otro estudiante tiene como resultado que el grupo reciba una cara triste. centrado en la validez ecológica. Cuando los niños con hiperactividad maduran y dejan la escuela. En primer lugar. b) Manifestaciones esenciales de este problema en el área del control de los impulsos. que ayudará a modificar posibles sesgos atribucionales en la explicación del comportamiento de sus alumnos hiperactivos: a) Naturaleza del TDAH. Asesoramiento de seguimiento. Finalmente. Técnicas de modificación de conducta. ej. introduce a los compañeros como figuras importantes en la intervención. El modelo de grupo que se plantea en el ADHD Classroom Kit tiene objetivos similares al aprendizaje cooperativo. El objetivo de este módulo es dotar a los profesores de conocimientos generales suficientes sobre la naturaleza del trastorno.. consecuencias de la conducta inapropiada (p. REV NEUROL 1999.ACTUALIZACIÓN EN NEUROPEDIATRÍA Y NEUROPSICOLOGÍA INFANTIL ej. aunque necesaria. Desde este enfoque intervencionista. estar centrado en la tarea). 4. Enseñanza continua y activa de las reglas de clase y hábitos de trabajo. Tras la explicación de cada punto se dedica un tiempo al diálogo y a la discusión en grupo. Cada grupo tiene un líder diferente cada día. La implicación del contexto escolar en la intervención con estudiantes hiperactivos. que incluye no sólo la descripción de los procedimientos de intervención sino también un análisis de los principios que fundamentan su eficacia con los alumnos hiperactivos. 28 (Supl 2): S 182-S 188 S 187 . d) Identificación temprana del problema. la integración en el mundo laboral constituye otro de sus grandes retos. principio de Premack. 5. y 4. El objetivo último es ayudar a los estudiantes con TDAH a desarrollar su autocontrol. Este componente se centra en la explicación de los principios de aprendizaje y en el entrenamiento en los dos grandes bloques de procedimientos para el manejo del comportamiento: a) Técnicas para incrementar los comportamientos adecuados: refuerzo positivo. c) Otros problemas que suelen aparecer asociados con la hiperactividad. Si un grupo tiene un miembro con TDAH. el terapeuta procede a la exposición didáctica de los contenidos. los profesores realizan actividades prácticas en grupos reducidos. de dos o tres personas. c) Estimulación óptima para reducir los síntomas del TDAH y maximizar la eficacia de la persona con hiperactividad en el ejercicio laboral. Procedimientos de manejo instruccional. en el sentido de que un grupo debería contener una mezcla de estudiantes que suelen comportarse mal y de estudiantes que exhiben una conducta ejemplar en la escuela. el profesor observa a los líderes del grupo para asegurarse de que la redirección del comportamiento es la apropiada. y e) Necesidades educativas de los estudiantes hiperactivos..

et al. 4 ed. 1997. En este trabajo se realiza una revisión de la literatura actual en un intento de proporcionar información de los puntos de consenso y divergencia de la comunidad científica sobre cuestiones de interés en el trastorno de hiperactividad. tion deficit hyperactivity disorder. Trastornos hiperactivos. Wojtowicz A. In Bloomingdale LM. El niño hipJ Psychiatry 1994. Weiss G. et al. Stevenson J. et al. Sergeant JA. Se abordan cuestiones nucleares y tradicionalmente debatidas. impulse control in hyperactive and normal children. Tratamiento. 14th-15th November. una comprensión más clara de las bases neurobiológicas del trastorno y de la necesidad de abordar su evaluación y tratamiento desde presupuestos multidisciplinares y multimetodológicos [REV NEUROL 1999. pairment patterns. Ozonoff S. Washington: Govdeficit/hyperactivity disorder subtypes: contrast with field trials imernment Printing Office. 7. Roselló B. Bahl AB. 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