Está en la página 1de 4

PUNTOS CLAVES EN MEDICINA INTERNA

Tormenta Tiroidea

TORMENTA TIROIDEA 
Dr. Carlos J Zuloaga FV – R4MI Hospital General de Ticomán SSGDF – Septiembre/2008 

DEFINICIÓN:  Manifestación  extrema  de  la  Tirotoxicosis  (Estado  clínico  en  el  que  hay  una  excesiva concentración de hormona tiroidea) y pone en riesgo la vida si no se trata.  ETIOLOGÍA:  ·  La causa más común: Enfermedad de Graves.  ·  Fenómenos desencadenantes:  o  Cirugía.  o  Traumatismo.  o  Infarto agudo del miocardio.  o  Tromboembolia pulmonar.  o  Cetoacidosis diabética.  o  Parto.  o  Sepsis (Más común).  o  Abandono de tratamiento anti‐tiroideo.  o  Exposición a componentes Yodados.  §  Amiodarona.  §  Material de radiocontraste.  §  Tratamiento con Yodo (ablación).  o  Fármacos.  §  Pseudoefedrina.  §  Salicilatos (Ácido acetil‐salicílico).  §  Levotiroxina.  §  Interferón‐alfa.  §  Interleucina‐2.  DIAGNÓSTICO:  ·  Criterios  diagnósticos  de  tormenta  tiroidea  de  Burch  &  Wartofsky.  (Ver  figura  1).  Se  desconoce su sensibilidad y especificidad.  ·  Es más prudente  el tratamiento agresivo del  Hipertiroidismo, en vez de  contemplar  si  se  reúnen o no criterios de tormenta tiroidea.  ·  Presentación atípica: En ancianos, desarrollan una “tirotoxicosis apática”.  o  Pérdida  de  peso,  palpitaciones,  debilidad,  mareo,  síncope,  disminución  de  la  memoria, taquicardia sinusal, fibrilación auricular.  ·  NIVELES TSH  < 0.05 (BAJOS).  ·  NIVELES T3 Libre y T4 Libre  à generalmente elevados (Niveles LIBRES más confiables que  los TOTALES).  o  No  hay  niveles  que disciernan  entre  Hipertiroidismo  severo  y  tormenta  tiroidea,  solamente  la  clínica  (el  paciente  críticamente  enfermo  tiene  una  conversión  alterada de T4 à T3, por lo que los niveles no son confiables).  o  Generalmente T3 Libre (T3L) suele ser mayor que T4 Libre (T4L).  o  Enfermedad de Graves y Bocio Multinodular tóxico à Índice T3L/T4L >20.  131  o  Tiroiditis, exposición a I  o exceso de Levotiroxina à Índice T3L/T4L <15.

  o  Disminuir paulatinamente dosis de esteroides.  o  Disminución de la síntesis de hormonas.V.  la  radiación  de  tiroides  deberá  realizarse  hasta  recuperar  una  adecuada depuración de Yodo por la glándula. 3).  Si  resulta normal: causas exógenas de hipertiroidismo o tiroiditis.  o  Disminuir  dosis  de  Tionamidas  (Tiamazol  20‐30mg/día  una  dosis)  hasta  Eutiroidismo.  o  Disminución de la conversión T4L à T3L en tejidos periféricos. (Solo si hay estado de hipercoagulabilidad asociado). Esteroides a dosis de estrés y Beta bloqueo (ver Tablas 1.  resorción  ósea). .  o  Cirugía:  Raras  veces  es  urgente.PUNTOS CLAVES EN MEDICINA INTERNA Tormenta Tiroidea ·  Más Hallazgos:  o  Hiperglucemia (Menor secreción de Insulina y aumento de Glucogenólisis).  o  Controlar los síntomas adrenérgicos.  aunque  si  para  determinar  la  probable etiología.  o  Agranulocitosis  mediada  por  Tionamidas  à  Estimulador  de  crecimiento  de  colonias de granulocitos “G‐CSF” ha mostrado buenos resultados. ictericia colestásica (muy raro).A. ante una demanda  mayor por estrés)  à Prueba con Corticotropina: Respuesta normal (inapropiada)  de cortisol. 2. Mixta + Tiamina.  o  Leucocitosis.  o  Tratar causa predisponente. disminución de la liberación.  ·  Imágenes:  No  son  de  utilidad  para  realizar  el  diagnóstico.  TRATAMIENTO:  ·  Metas Terapéuticas:  o  Abordaje con terapia múltiple à bloquear diferentes vías.  o  Controlar la descompensación sistémica con tratamiento de soporte.  131  o  Tratamiento definitivo: Ablación quirúrgica o radiación (I  ) à Hipotiroidismo. (Pérdidas insensibles).  o  Elevación de enzimas hepáticas.  elevación  de  la  Fosfatasa  alcalina  (Hemoconcentración.  o  USG  cuello  /  Doppler  à  Buscar  nódulos.  tiene  que  premedicarse:  à  Lograr  Eutiroidismo  con Tionamidas.  vascularidad. utilizar Sol.  §  Si  se  utilizó  algún  Yoduro  (Lugol  o  SSKI)  en  el  manejo  de  la  tormenta  tiroidea.  segunda  línea  y  medidas  de  manejo  para  la  tormenta tiroidea refractaria al tratamiento (ver Tablas 1. 2).  o  Insuficiencia suprarrenal relativa (Niveles de Cortisol normales.  131  131  o  Medicina nuclear con I  à áreas de mayor captación de I  .  o  Existen  fármacos  de  primera  línea. disminución  de los efectos periféricos de la hormona.  ·  Manejo Posterior:  o  Suspender Yoduros una vez controlada la tormenta tiroidea.  o  Hidratación I.  o  No anticoagular en F. medios físicos.  o  Hipercalcemia.  crecimiento  glandular.  o  Continuar Beta‐bloqueadores mientras persistan síntomas adrenérgicos.  o  Logrado lo anterior  à Tratamiento definitivo con Ablación Quirúrgica  o  Ablación  131  con radiación (I  ).  ·  Medidas Generales:  o  Antipiréticos: Paracetamol (No usar ASA).

  Disminuye: Efectos adrenérgicos  periféricos de la hormona  tiroidea y la conversión T4àT3  en un 30%. letargia extrema)  Severos (convulsiones. .9 – 39. función folicular y  disminuye anticuerpos anti RTSH  (efecto inmunológico).  Exacerbación de falla  cardiaca.  b) 5 gotas c/6hrs (1  gota=38mg) Ambas  V.8 – 38.5 – 39.  Variable  Rangos  < 37.4° C  39.  Probabilidad baja de Tormenta tiroidea: < 24 puntos.7° C  37.  Bloquean: Liberación de  hormona tiroidea almacenada  Disminuyen: Organificación del  Yodo (Efecto Wolff‐Chaikoff)  transitoriamente.  Efectos adversos  Disgeusia. dolor)  Severos (ictericia no explicable)  90 – 109 x min  110 – 119 x min  120 – 129 x min  130 – 139 x min  > 140 x min  Ausente  Leve (edema de miembros inferiores)  Moderada (estertores bilaterales infraescapulares)  Severa (Edema pulmonar agudo)  Ausente  Presente  Ausente  Presente  Tormenta Tiroidea Temperatura corporal  Síntomas del SNC  Síntomas Hepato –  Gastrointestinales  Taquicardia  Falla Cardiaca  Fibrilación Auricular  Historia sugestiva de  enfermedad Tiroidea  Puntos  5  10 15 20 25 30  0  10 20 30  0  10 20  5  10 15 20 25  0  5  10 15  0  10  0  10  Probabilidad alta de Tormenta tiroidea: > 45 puntos. Tapazol.  20‐25mg c/6hrs V.0° C  Ausentes  Leves (agitación)  Moderados (delirium.4 – 38.9° C  > 40.  Hiperglucemias.  Tabletas 5 y  10mg  a) No tiene. Exacerbación  de EPOC.  Grupo y fármaco  A  Tionamidas:  ‐  ‐  Tiamazol  PTU*  Nombre  comercial  Tizarol.  fiebre.  Mecanismo de acción  Disminuyen: Síntesis y secreción  de T3 y T4.  a) 60‐100mg c/4  horas VO o PSNG. urticaria.V. náusea.  Tabla 1: Tratamiento de 1era línea. coma)  Ausentes  Moderados (diarrea. Lugol  SSKI**  C  Beta‐Bloqueadores:  a)  b)  Propranolol  Metoprolol  D  Esteroides:  a)  b)  Hidrocortisona  Dexametasona  *PTU (Propiltiouracilo): No disponible en México. solo si el paciente está muy grave). psicosis. Hipotensión.  agranulocitosis.  B  Yoduros inorgánicos:  a)  b)  Sol.  vasculitis.  Tormenta tiroidea Inminente: 25 – 44 puntos. o PSNG. se  puede  conseguir en  farmacias PARIS  Contenido: 1 Lt  a) Inderalice 20  y 40mg Tabletas  b) Zeloken  100mg Tabs.O.  b) 100‐200mg c/12‐  24hrs VO o PSNG  100mg c/8hrs I.  Combinaciones aceptadas: A+C+D (B es opcional.  a) 100mg  b) Alin 4mg  ámpulas ambas  Dosis  80‐100mg/día.O.  Disminuye: Conversión periférica  T4àT3.3° C  38.V. su  uso altera resultados de  gammagramas y altera el  tratamiento definitivo.  **SSKI (Solución Saturada de Yoduro Potásico). vómitos.  2mg c/6hrs I.  Aturdimiento tiroideo  por semanas o meses.  Predisposición a  infecciones.  o PSNG o trans‐  rectal  a) 4‐8 gotas c/6hrs  (1 gota=8mg).8° C  38.  prurito. Mejora respuesta  inflamatoria (por estrés). artralgias.PUNTOS CLAVES EN MEDICINA INTERNA Figura 1: Criterios diagnósticos de Tormenta tiroidea (Burch & Wartofsky).

  temblor fino.  B. Godkin. Owen. A.  (administrar aislado  a otros fármacos). (J es opcional.  Disminuyen: Reabsorción de  hormona tiroidea por la  circulación entero‐hepática.  Mecanismo de acción  Disminuyen: Secreción de  hormona tiroidea.  Recambio de Plasma  BIBLIOGRAFÍA:  1.  estreñimiento.  Combinaciones aceptadas: (A+F+C+D).  a) 2.  Somnolencia.‐  Patients with jaundice of unknown cause  need their thyroid function tested to exclude an underlying thyroid problem.  convulsiones.‐ 22(2): 263‐77.O. EEUU.  ****No disponible en México.  necrosis tubular. cefalea.C. (F+C+D).‐  36: 617‐656.5‐5mg c/4 hrs  Intramuscular.  1gr/día V.  Hipotensión severa. puede usarse  de forma adyuvante).0  mEq/lt). Washington D.  Thyrotoxic  storm.  Litheum tabs.  b) Ismelin tabs  10 y 25mg  Questran****  Sobres de Polvo  4gr. Baghomian.  con  precaución  de  los  efectos secundarios por lo que deben medirse sus niveles constantemente en suero. Hodak.  Anemia aplásica.  Burch.  vómitos.  Burman.  Plasmaféresis.‐  Endocrinol Metab Clin N Am.  Efectos adversos  Medir niveles séricos  diariamente (0.quiminet.  2006.  G  Perclorato de Potasio  H  Anti‐adrenérgicos:  a)  b)  Reserpina  Guanetidina  J  Resinas de  intercambio aniónico:  a)  Colestiramina  Se solicita por  Internet  a  www.  Aumenta: Yodo intratiroideo. .  4gr c/6 horas V.  Hemoperfusión con Charcoal o con Resinas.  Síndrome nefrótico  (cuando la dosis >  1gr/día).  B.PUNTOS CLAVES EN MEDICINA INTERNA Tabla 2: Tratamiento de 2da línea.‐  335: 773‐4.  b) 30‐40mg c/6 hrs  VO o PSNG. somnolencia.  sequedad de boca.‐  Hyperthyroidism.  Flatulencia.  Útil en Tirotoxicosis por  amiodarona (junto con A).  Grupo y fármaco  F  Carbonato de Litio***  Tormenta Tiroidea Nombre  comercial  Carbolit. confusión. 2007. EEUU.  B. vómitos. (A+H+D).6‐1. Lazarus.  y disminuye la reserva y  liberación de catecolaminas.  Washington.‐  35: 663‐86.‐  Endocrinol Metab Clin N Am.  com  a) No hay en  México.  4.  Maniobra terapéutica  ·  ·  ·  Finalidad  Disminuir rápidamente las hormonas tiroideas.  300mg  Dosis  300mg c/8hrs V.  Disminuye: Efectos adrenérgicos  periféricos de hormona tiroidea.  3. J. (A+G+C+D).  ***Carbonato  de  Litio:  Se  usa  cuando  no  se  pueden usar  las  Tionamidas.‐  Life‐Threatening  Thyrotoxicosis.O. Nayak.  arritmias. náusea.  Disminuyen: Transporte de I 131  y  131  recaptura de I  por la tiroides.  Nayak.  Mareo.O.  estreñimiento o diarrea. DC.  Wartofsky.  K.  2.‐ BMJ 2007.  miocarditis. A.  Tabla 3: Tormenta Tiroidea refractaria. disartria. estupor.‐  Thyrotoxicosis and  thyroid  storm.  H.  P. 1993.  and  L. S.‐  Endocrinol  Metab  Clin  N  Am.