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A experincia de mapeamento participativo para a construo de uma alternativa cartogrfica para a ESF The experiment of participatory mapping in order to construct a cartographical alternative to the FHS

ARTIGO ARTCILE

Roberta Argento Goldstein 1 Christovam Barcellos 1 Monica de Avelar Figueiredo Mafra Magalhes 1 Renata Gracie 1 Francisco Viacava1

1 Laboratrio de Informaes em Sade, Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica em Sade, Fundao Oswaldo Cruz (ICICT/Fiocruz). Av. Brasil 4365, Manguinhos. 21045-360 Rio de Janeiro RJ. roberta@ensp.fiocruz.br

Abstract Maps and mapping procedures are useful tools for systematic interpretation and evaluation and for reporting of results to management. Applied to the Family Health Strategy (FHS), these maps permit the demarcation of the territory and the establishment of links between the territory, its population and health services. In this paper the use of maps by the FHS in 17 municipalities in northern and northeastern Brazil is studied and the process of demarcation and digitization of areas with the participation of teams is described. The survey conducted using questionnaires and discussion workshops showed that difficulties still prevail in reconciling the map (drawing) produced at the local level with maps produced by other government sectors. In general, the maps used at local level employ their own references, which prevent the interplay of information with other cartographic documents and their full use as a tool for evaluation and management. The combination of participatory mapping tools, associated with Geographic Information Systems (GIS) applications proposed in this paper, represents an alternative to mapping the territory of operations of FHS teams, as well as a reflection on the concept of territory and operation by the FHS. Key words Participatory mapping, Cartography, Family Health Strategy

Resumo Os mapas e os procedimentos de mapeamento so ferramentas teis para sistematizao, interpretao e comunicao de resultados para a gesto e avaliao. Aplicados Estratgia de Sade da Famlia (ESF), estes mapas permitiriam a apropriao do territrio e o estabelecimento de vnculos entre este territrio, sua populao e os servios de sade. Neste trabalho estudada a utilizao de mapas pela ESF em 17 municpios das regies norte e nordeste do Brasil e descrito o processo de delimitao e digitalizao das reas de atuao, com a participao das equipes. O levantamento realizado por questionrios e a discusso em oficinas demonstraram que ainda persistem dificuldades de compatibilizao de mapas (croquis) produzidos no nvel local com mapas produzidos por outros setores de governo. Os mapas usados no nvel local empregam, em geral, sintaxes prprias, o que impede a troca de informaes com outros documentos cartogrficos e sua plena utilizao como instrumento de avaliao e gesto. A combinao de instrumentos de mapeamento participativo, associados s aplicaes de Sistemas de Informaes Geogrficas (SIG), proposta neste trabalho, representa uma alternativa para o mapeamento do territrio de atuao das equipes da ESF, bem como a reflexo sobre o conceito de territrio e sua operacionalizao pela ESF. Palavras-chave Mapeamento participativo, Cartografia, Estratgia de Sade da Famlia

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Introduo
As atividades de vigilncia e ateno sade produzem uma grande quantidade de dados que, no entanto, so pouco analisados no nvel local. Os problemas encontrados para a espacializao desses dados colaboram para um paradoxo, segundo o qual, as informaes produzidas no nvel local contribuem para as anlises na macroescala, mas so pouco utilizadas neste nvel local1. Deste modo, os indicadores gerados por esses servios pouco auxiliam o processo de trabalho de equipes da Estratgia de Sade da Famlia (ESF). ESF foi creditada possibilidade de aprimorar as diretrizes de universalidade, integralidade, equidade, territorializao e descentralizao, preconizadas pelo Sistema nico de Sade (SUS). Segundo Costa Neto2, a Sade da Famlia entendida como uma estratgia, porque permite a reorientao do modelo de assistncia a partir da ateno bsica, se difundindo para os demais nveis do sistema de sade. Por outro lado, possui uma srie de caractersticas dos programas de sade propostos anteriormente, como objetivos, metas e normas preestabelecidas. Um dos componentes chaves deste processo o Agente Comunitrio de Sade (ACS), considerado um elo entre a comunidade e os componentes do sistema de sade. Contudo, algumas barreiras persistem para a efetivao dessas aes. Segundo Silva3, os agentes no dispem de instrumentos tecnolgicos e capacitao para a realizao das diversas atividades de trabalho. Logo, h a necessidade de se buscar alternativas, ferramentas e mtodos que auxiliem no processo de trabalho dos agentes comunitrios de sade e sua articulao com as equipes, associados a sua realidade local4. Para compreender a atuao dos ACS nas suas reas de atuao necessrio recuperar o territrio como categoria geogrfica de anlise e a sua operacionalizao na ESF. O marco terico do territrio na ESF vem sendo abordado em diversos estudos5-10, que salientam a importncia da classificao deste territrio, como um espao particular, resultante de uma acumulao histrica, cultural, ambiental, e de disputas de poder nele existente. Reconhecer esta dinmica social e poltica das reas de atuao , portanto, a primeira etapa para um aperfeioamento das prticas de trabalho das equipes da ESF nestes territrios. Nas prticas da ESF podem-se perceber trs tipos de relaes de poder, que segundo Bitoun10 efetivam trs tipos de territrio: um de escuta (na fase de coleta de informaes para se atingir

a equidade); um administrativo (quando so definidas articulaes com outros territrios para garantir o acesso a equipamentos e instituies que permitem uma disponibilidade de recursos mais complexos ou complementares); e um de realizaes (quando materializada a prestao de servios no espao vivido). O reconhecimento desse territrio um passo essencial para a caracterizao da populao e de seus problemas de sade, bem como para avaliao do impacto dos servios de sade sobre esta populao. A efetivao das atividades de ateno sade se baseia no entendimento de como funcionam e se articulam num territrio as condies econmicas, sociais e culturais e de como se d a vida das populaes, seus atores sociais e a sua ntima relao com seus espaos, seus lugares5. A exclusiva referncia apenas quantidade de populao para o desenvolvimento de recortes territoriais, sem nenhuma proposta de classificao ou identificao destes territrios, por aes ou problemas de sade acaba por limitar a eficcia da atuao das equipes da ESF. O Sistema de Informao sobre Ateno Bsica (SIAB) o principal instrumento de coleta, sistematizao e recuperao de dados utilizados pelas equipes para cadastro de famlias, acompanhamento da produo executados pela equipe e para a avaliao das condies de sade dessa populao11. Algumas experincias foram realizadas, ao longo dos ltimos anos, de mapeamento de dados do PSF, tais como Montes Claros8, na construo de mapas que permitiram a gerao e a visualizao de indicadores voltados para a gesto da ESF no nvel intraurbano. Este artigo tem como objetivo demonstrar a contribuio do processo de mapeamento participativo de reas de atuao das atividades de ateno bsica em sade, apresentando assim uma alternativa cartogrfica para a ESF. O mapeamento participativo surge como uma alternativa para o maior envolvimento da equipe e da populao no processo de territorializao. Neste artigo o termo participao visto como o processo de sensibilizao dos indivduos, aumentando-lhes a responsabilidade para responderem as propostas de programas de desenvolvimento e encorajando iniciativas locais12. O mapeamento de forma participativa, neste contexto, refere-se amplamente a qualquer mtodo utilizado para obter e registrar dados espaciais em parceria com os atores sociais, neste caso os membros de equipes da ESF. Sendo assim, o mapeamento no inclui apenas um conjunto de ferramentas de visualizao de dados, mas um

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processo participativo que envolve os desenvolvedores/usurios dos mapas, desde a coleta e sistematizao de informao at a confeco destes mapas para auxiliar o processo decisrio. Este tipo de mapeamento tem sido amplamente empregado em projetos ambientais tais como: a avaliao do uso do solo em bacias hidrogrficas; a definio de reas de reassentamento de moradores de comunidades; localizao de terras indgenas e seringais12. De acordo com Ascerald13 h 150 casos de experincias classificadas de mapeamento participativo identificadas no Brasil, promovidas por ONGs, entidades ambientalistas, entidades associativas de quilombolas, indgenas e outras. Na rea da Sade podemos destacar o Projeto Sade e Alegria14 desde 1995, que busca promover e apoiar processos participativos de desenvolvimento comunitrio, no baixo curso do Rio Tapajs. A utilidade dos mapas e softwares de geoprocessamento para apresentao e divulgao de dados tem sido reconhecida no mbito da sade pblica no Brasil15-18, principalmente por demonstrar a informao de maneira sucinta e objetiva alcanando diferentes pblicos. A cartografia considera os mapas como um meio de sistematizao e comunicao de dados de natureza espacial. O mapa, realidade representada, mantm uma relao com os objetos espaciais representados, baseada em princpios da cartografia, tais como um sistema de signos (sinais ali designados a representar algo da realidade mapeada), a reduo (o conceito de escala) e projeo (desenvolvimento da superfcie da Terra em um plano)19. Qualquer mapa , portanto, uma simplificao da realidade, que est sujeita aos objetivos e critrios do seu produtor ( mapmaker)20. As tcnicas tradicionais de mapeamento reforam o distanciamento entre este produtor e o usurio final (mapuser) dos mapas19. O mapeamento participativo surge como alternativa para a aproximao entre produo e uso dos mapas, reduzindo os vieses de seleo e simplificao dos objetos espaciais, assumidos ao longo do processo de sua criao20. Assim, o mapeamento participativo, pode ser considerado como o processo de espacializao e registro do conhecimento de um dado grupo ou comunidade acerca de uma determinada paisagem ou localidade. O resultado de um mapeamento participativo no necessariamente gera mapas segundo as normas da cartografia. Relatos, ilustraes, trajetos, roteiros esquematizados podem ser objetos iniciais ou finais destes mapeamentos. Normalmente esse mapeamento

est relacionado tanto s questes ambientais como de ordenamento do territrio. A partir da dcada de 70 pode-se observar uma intensificao de iniciativas de mapeamentos participativos, tambm chamados de cartografia social, etnocartografia ou mapeamentos humansticos em diversos pases. A partir de 1990 inmeras iniciativas mundiais se propuseram a trabalhar com incluso de populaes locais nos processos de produo de mapas. No Brasil, as experincias em cartografia participativa tambm podem ser observadas em trabalhos de cunho socioambiental realizados em comunidades12. A flexibilidade dos procedimentos participativos de mapeamento outra caracterstica importante, pois se adapta a diferentes contextos e prioridades. Segundo Flavelle21, duas estratgias podem ser utilizadas em tarefas que utilizam o raciocnio geoespacial: . sketch maps mapas esquemticos ou croquis um desenho mo livre onde se utiliza o conhecimento local para a identificao e representao de objetos espaciais de interesse para uma comunidade. No requer qualquer tipo de mensurao, clculo ou tcnica cartogrfica, possuindo assim, uma baixa acurcia. . base maps mapas base: so mapas construdos sobre bases cartogrficas que possuem referenciais cartogrficos e geodsicos, por meio da adio de novas informaes sobre diferentes temas. Tem sido utilizado para realizar correlaes geogrficas, j que permitem a sua sobreposio a outros mapas. As prticas da ESF esto imbudas de concepes de territrio e de territorializao. A territorializao vista como uma etapa da implantao do PACS e PSF. A ideia de territorializao descrita nos documentos e normas do SUS est baseada em aspectos gerenciais e tcnicos21. Na ESF, o processo de territorializao entendido como a demarcao da rea de atuao de unidades bsicas de sade, que deve coincidir com a rea de abrangncia das famlias adscritas a esta unidade. Contudo, este processo de territorializao, e delimitao de reas de atuao, ainda que impreciso ou confuso, a principal fonte de dados para as anlises sociodemogrficas no mbito da ESF21. Desta maneira, a fase de planejamento seria o momento adequado para a construo de mapas para o levantamento e a caracterizao da populao e seu territrio de moradia. Potencialmente, a delimitao destes territrios teria como vantagem a possibilidade de agregao de dados demogrficos, epidemiolgicos e

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ambientais. Neste trabalho, tambm buscou-se a correspondncia entre o nmero de pessoas cadastradas nas reas da ESF, segundo dados do SIAB, e seu nmero de habitantes, segundo o censo demogrfico, para verificar a possibilidade de agregao com outros dados de diferentes bases de dados. A necessidade dos agentes de sade de organizar seu trabalho no campo para as visitas domiciliares tem estimulado a estruturao de croquis (sketh maps) para a representao de domiclios e reas de atuao. Segundo Portugal11 o croqui um breve esboo de um desenho empregado para posicionar grosseiramente um objeto geogrfico em relao ao outro, carecendo de um sistema de coordenadas. Segundo IBGE22 o croqui no obedece a uma rotina tcnica para a elaborao de mapas. No presente trabalho, foi usado como modelo os mapa base base maps, tendo em vista a necessidade de insero de informaes adquiridas pela ESF em ambiente de SIG, para o relacionamento com outros dados, advindos de outras fontes de informao. O estudo se baseia em dados levantados pelo projeto Bases cartogrficas para o Programa de Sade da Famlia financiado pelo projeto PROESF, que buscou estimular a construo dos mapas das reas de atuao das equipes da ESF em 17 municpios das regies norte e nordeste do Pas, como meio organizao do trabalho de campo e para identificar lacunas de cobertura do servio. Assim, o presente trabalho apresenta uma alternativa para o mapeamento de reas de atuao da ESF, tendo como primeiro passo o diagnstico cartogrfico dos mapas pr-existentes, utilizados pelas equipes. Na segunda etapa do trabalho, esses mapas foram compatibilizados com bases cartogrficas do censo demogrfico, com a participao das equipes e gestores da ESF, visando a sua insero em ambiente de SIG para aperfeioar a capacidade de anlise dos dados coletados pelas equipes da ESF.

Metodologia
Este trabalho resultado do projeto PROESF (Expanso e Consolidao Sade da Famlia) realizado em conjunto com a Fundao Cesgranrio, UERJ e Fiocruz, e contou com os seguintes objetivos: avaliar a qualidade e o uso pelas equipes da ESF de bases cartogrficas existentes, anteriores ao projeto; mapear o territrio de atuao da ESF em conjunto com os coordenares das equipes; e

comparar os dados de cobertura e produo da ESF, segundo o SIAB, com os dados do censo demogrfico, por meio de ferramentas de relacionamento entre camadas em ambiente de SIG. O projeto envolveu 17 municpios das regies norte e nordeste (Ananindeua, Abaetetuba, Belm, Camet, Marab, Santarm, Castanhal, Belm, Macap, Caxias, Cod, Imperatriz, So Jos Ribamar, So Lus, Timon, Araguaina e Palmas), todos com populao maior que 100 mil habitantes, segundo critrios estabelecidos pelo projeto PROESF. Na primeira fase do trabalho, foi enviado um questionrio e uma planilha, para serem preenchidos pelos coordenadores das equipes da ESF. Este questionrio, denominado diagnstico cartogrfico, buscou abordar a existncia, as caractersticas e a utilizao de mapas anteriores a este projeto, enquanto a planilha de atualizao levantou informaes sobre as reas, contendo o cdigo usado no SIAB, responsvel pela equipe, populao atendida, e nmero de visitas domiciliares (de enfermagem, dos agentes e odontolgicas). A segunda fase do trabalho se deu diretamente com as equipes por meio de oficinas para a elaborao dos mapas e para a identificao das reas de atuao. Como instrumento de discusso sobre territorializao e registro dos limites de reas de atuao, foram usados mapas cadastrais em escala 1:10.000 produzidos pelo IBGE como base para o censo demogrfico de 2000. Nessas oficinas foram discutidas com os coordenadores da ESF questes sobre o processo de delimitao das reas de atuao das equipes da ESF nos mapas. Sendo assim, foi necessria a reviso de noes sobre croquis e mapas, e SIG. A equipe de geoprocessamento estabeleceu os procedimentos para a confeco de mapas, mas tambm estimulou as equipes a mostrar suas formas de mapear reas de atuao. A dinmica seguiu-se da seguinte forma: i) apresentao dos croquis utilizados pelas equipes do PSF; ii) reconhecimento da rea de atuao e locais de referncia pelos tcnicos sobre o mapa base fornecido; iii) identificao dos limites das reas de atuao e discretizao atravs da codificao do SIAB; iv) digitalizao das reas de atuao. A equipe de geoprocessamento da Fiocruz analisou os mapas produzidos durante as oficinas e realizou os ajustes necessrios para sua transcrio para formato digital. Foi usado como padro de sistema de coordenadas UTM-SAD69. A digitalizao foi feita manualmente utilizando mesa digitalizadora em sistema CAD e foram adequados para utilizao em ambiente de SIG.

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As planilhas enviadas tambm foram digitadas para insero neste ambiente, e relacionadas com os mapas usando como indexador o cdigo de reas usado no SIAB.

Resultados
Diagnstico cartogrfico O questionrio do diagnstico cartogrfico foi respondido por onze dos dezessete municpios selecionados pelo estudo. A no resposta de alguns municpios em relao questo cartogrfica no representou a retirada destes municpios das etapas posteriores do estudo. A tabela1 apresenta o resultado do diagnstico cartogrfico. Cinco dos onzes municpios j utilizavam bases cartogrficas digitais, contudo a maior parte desses mapas encontrava-se em sistema CAD, o que impede que sejam utilizadas funcionalidades de SIG, como o vnculo a tabelas, e o relacionamento entre camadas. Destes municpios, somente dois utilizavam esses mapas para demarcao de reas de atuao da ESF, demonstrando a pequena incorporao tecnolgica no setor sade no que diz respeito ESF. Outros municpios, que possuam mapas em formato analgico (papel) utilizavam essas bases para a delimitao de rea de atuao da ESF. Contudo, nem todos esses mapas analgicos possuem referenciais cartogrficos, o que dificulta o processo de insero no SIG e a posterior anlise de dados. Os objetos geogrficos mais representados nos mapas foram os arruamentos e rios, que em geral so usados como referencias para a delimitao das reas. Os rios so particularmente im-

portantes no contexto da Amaznia (10 municpios), onde muito frequente este acidente geogrfico no interior das cidades. Apenas 6 municpios declararam possuir mapas com a localizao de unidades de sade, que, no entanto, constitui um objeto geogrfico relevante para a delimitao das reas de abrangncia e a avaliao das condies de acesso da populao a este servio. As reas verdes so citadas no questionrio por apenas 2 municpios. O mapeamento de reas verdes poderia auxiliar na identificao de reas pouco povoadas e barreiras de acesso, principalmente na regio amaznica. Delimitao de reas O processo de construo dos mapas com as reas de atuao seguiu em geral as etapas de: identificao de locais de referncia, que foram usados pelas equipes para se reconhecer no mapa, por meio de construes, acidentes geogrficos ou ruas; verificao e marcao no mapa dos trajetos percorridos por agentes de sade, e delimitao das reas, estabelecendo e revendo as ruas cobertas por cada equipe da ESF. A Figura 1 apresenta o processo de reconhecimento dos mapas base e a delimitao das reas. Durante o processo de mapeamento os participantes foram incentivados a refletir sobre a importncia do trabalho da elaborao mapas para a territorializao das aes de sade das equipes da ESF. Neste processo, foram verificadas diferentes noes de territrio e sua expresso cartogrfica, o que teve consequncias sobre o significado e a representao de reas e microreas de atuao. Os diferentes entendimentos de territrio e rea foram observados nos pri-

Tabela 1. Caractersticas cartogrficas dos mapas usados pelas equipes da ESF nos municpios do norte e nordeste estudados pelo projeto PROESF. Municpios Araguaina Timon So Jos do Ribamar Caxias Cod So Luis Imperatriz Santarm Marab Castanhal Belm Formato dos mapas digital analgico analgico analgico digital analgico analgico digital digital analgico digital Escala sim no no sim sim no sim sim sim sim sim Norte sim no no sim no sim sim sim sim sim sim Sistema de Coordenadas sim no no sim sim no sim sim sim no sim Demarcao Limites com rea de atuao bairros e distritos no sim sim no no sim sim sim no sim sim no sim sim no sim sim sim no no sim sim

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Identificao de locais de referncia

Identificao dos limites de reas de atuao

Localizao de unidades de sade

Identificao dos trajetos das equipes nas reas de atuao

Figura 1. Processo de construo dos mapas base e delimitao de reas.

meiros traados executados pelas equipes. Em alguns casos a rea foi representada por um ponto, marcando a localizao da unidade bsica de sade, com a identificao das equipes por meio de crculos com cores. Em outros casos a rea foi representada pelas linhas, marcando as ruas percorridas pelos agentes. Nestes casos, foi necessrio ressaltar a importncia de demarcao dos limites das reas de atuao da ESF. Aps o desenho das reas, foram verificados problemas de sobreposio, isto , domiclios cobertos por duas equipes, bem como vazios, isto , domiclios localizados entre duas reas que no eram cobertos pelas equipes. A existncia de reas no cobertas ou sobrepostas evidenciou que a populao cadastrada na ESF nem sempre corresponde com a populao adscrita, residente nas reas de abrangncia.

Este procedimento demonstrou que o desenho de reas sobre mapas censitrios pode auxiliar no processo de planejamento, estruturao e distribuio das equipes pelas reas, ou seja, o mapeamento assumiu uma inegvel importncia no processo de organizao de trabalho das equipes da ESF. A experincia da aplicao de SIG na identificao das reas de ESF Neste trabalho, buscou-se avaliar a cobertura das equipes da ESF, comparando-se duas metodologias para estimativa de populao: O cadastro da populao adscrita, segundo dados do SIAB, e o total de populao residente nas reas cobertas, calculado segundo dados do censo demogrfico de 2000. Utilizando-se ferramentas de SIG, foram

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sobrepostas as camadas de mapas das reas da ESF camada dos setores censitrios. Esta operao demonstrou a baixa coincidncia cartogrfica entre os limites das reas da ESF e os setores censitrios. Para unidades espaciais maiores, como o bairro e o distrito, esta coincidncia maior, isto , as reas da ESF tendem a no ultrapassar os limites de bairros e distritos. Isso pode ocorrer devido ao modelo de territorializao proposto pela ESF, realizado com base na proximidade s unidades de Sade. Nem todos os municpios brasileiros possuem bairros

Tabela 2. Comparao entre metodologias de estimativa de cobertura para o PSF (s/i, sem informao). Cobertura (%) Municpio Abaetetuba Araguaina Castanhal Caxias Cod Macap Marab Palmas Santarm Belm So Luis Timon UF PA TO PA MA MA AP PA TO PA PA MA MA Segundo o SIAB 11,0 60,3 71,6 100,0 36,7 24,9 3,8 76,1 18,0 17,2 23,5 100,0 Segundo o Censo 14,6 79,2 41,4 98,0 69,0 29,6 2,2 63,1 36,0 s/i s/i s/i

institudos e reconhecidos oficialmente, o que dificulta a aquisio de bases cartogrficas digitais de bairros. A comparao entre as estimativas de populao coberta segundo as duas metodologias (Tabela 2) permitiu evidenciar diferenas que podem ser resultado de incorrees no processo de adscrio da populao. Em geral, as coberturas estimadas usando dados do censo so superiores quelas calculadas segundo dados do SIAB, com exceo de Castanhal e Palmas. A diferena entre estimativas apresentou erro mdio de 13,9% e um desvio padro de 9,8%. Como exemplo, o municpio de Araguana apresenta segundo dados do SIAB cerca de 60,3% da populao urbana coberta pela ESF. A superfcie dos setores censitrios coberta pelas reas da ESF de 39,0 km2, o que corresponde segundo o censo a 83.427 habitantes, aproximadamente 79,2% da populao urbana do municpio. Como a populao coberta pela ESF menor que a populao residente, pode-se levantar a hiptese da existncia de vazios e domiclios no cadastrados, mesmo aqueles contidos nas reas da ESF. A comparao entre os mapas de setores censitrios e as reas da ESF permitiu a anlise da distribuio das equipes segundo nvel de renda da populao. Em geral as reas da ESF se concentram em locais de baixa renda. No entanto, de acordo com a Figura 2, em municpios como Ananindeua observa-se que a ESF cobre mais da metade da superfcie do municpio, porm, as

rea PSF Setor censitrio Renda mdia do responsvel pelo domiclio (em R$)
menos de 250 250 a 500 500 a 1000 1000 a 5000

Figura 2. Sobreposio das reas de atuao das equipes da ESF e distribuio espacial da renda mdia do responsvel pelo domiclio.

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reas mais carentes esto descobertas. A ESF se concentra em reas onde a populao tem renda mdia entre R$ 200 a 1000. Pode-se verificar por meio destes exemplos, a insuficincia dos dados gerados pelo SIAB para o diagnstico do territrio da totalidade do municpio. A integrao dos dados do SIAB com os do censo, por meio de ferramentas de SIG, ajuda a planejar e a priorizar aes e locao de recursos. As principais funes do SIG so a integrao e a espacializao de dados. Neste estudo, buscou-se representar a distribuio das taxas de visitas domiciliares nos municpios. Conforme apresentado na Figura 3, observou-se que as atividades mais frequentes da ESF so visitas de agentes de sade, enquanto as consultas so predominantemente para atendimentos odontolgicos. No municpio de Araguana, a distribuio espacial destas atividades semelhante, isto

, locais com maior frequncia de visitas so tambm geradores de mais consultas, o que pode permitir avaliar o trabalho das equipes e sua complementaridade. Durante as oficinas foi possvel avaliar todo material cartogrfico reunido nos municpios junto com os mapas do IBGE e elaborar procedimentos de aquisio de dados a partir da disponibilizao das bases cartogrficas, segundo as diferentes situaes dos municpios. O Quadro 1, sntese, apresenta um resumo das principais situaes encontradas no decorrer do projeto e os procedimentos utilizados para a adequao dos mapas existentes a um SIG. As sugestes de procedimentos listadas no quadro permitem o aprimoramento das prticas de mapeamento para a ESF em outros municpios, principalmente aqueles em fase de implantao ou expanso.

Taxa de visitas mdicas por 1000 hab 0,00 - 16,92 16,93 - 50,72 50,73 - 138,73

Taxa de visitas de enferm por 1000 hab 0,00 - 46,01 46,02 - 128,03 128,04 - 239,24

Taxa de visitas de agentes por 1000 hab 0,00 0,01 - 1459,60 1459,61 - 2053,66

Taxa de visitas de consult mdicas por 1000 hab 0,00 - 324,94 324,95 - 707,14 707,15 - 1124,02 0

Taxa de visitas de consult de enferm por 1000 hab 0,00 - 167,49 167,50 - 347,10 347,11 - 563,66 15 kilometers

Taxa de visitas de consult odontol por 1000 hab 0,00 - 190,34 190,35 - 543,37 543,38 - 1285,65
N W S E

Figura 3. Distribuio das taxas de visitas e consultas para o segundo semestre 2005.
Fonte de dados: Coordenao do PSF; Digitalizao: Laboratrio de Geoprocessamento - SIGFIOCRUZ e IBGE; Estruturao dos mapas: Laboratrio de Geoprocessamento - SIGFIOCRUZ

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Quadro 1. Sntese com resumo das principais situaes encontradas no decorrer do projeto e os procedimentos utilizados para a adequao dos mapas existentes a um SIG. Situaes possveis em relao a base cartogrfica Base cartogrfica digital sem delimitao das reas do PSF Procedimentos O que fazer em relao a delimitao da rea do PSF Percorrer as ruas de cada agente. Utilizar acidentes geogrficos ou objetos geogrficos para fechar as reas. J est delimitada, buscar o processo de digitalizao e adequao para sistema SIG Percorrer as ruas de cada agente. Utilizar acidentes geogrficos ou objetos geogrficos para fechar as reas. J est delimitada, buscar o processo de digitalizao e adequao para sistema SIG

Imprimir base cartogrfica de ruas; Escolher uma cor para cada agente Marcar a unidade de sade

Base cartogrfica em papel com reas do PSF delimitadas* Base cartogrfica em papel sem delimitao das reas do PSF;*

Pr definir uma cor para cada agente. Verificar se no h reas ou agentes sobrepostas. Pr definir uma cor para cada agente Verificar se no h reas ou agentes sobrepostas. Marcar a unidade de sade Pr definir uma cor para cada agente Verificar se no h reas ou agentes sobrepostas. Marcar a unidade de sade Pr definir uma cor para cada agente Verificar se no h reas ou agentes sobrepostas. Marcar a unidade de sade Buscar no site do IBGE mapas setores censitrios ou na prefeitura mapa de rua

Croqui com reas do PSF delimitadas*

Croqui sem delimitao das reas do PSF*

Percorrer as ruas de cada agente. Utilizar acidentes geogrficos ou objetos geogrficos para fechar as reas. Seguir a metodologia do artigo

No possui nenhum tipo de mapa

*

Buscar ajuda nas secretarias estaduais ou municipais de urbanizao e meio ambiente para verificar a existncia de mapas digitais ou a possibilidade de digitao dos mapas analgicos.

Discusso
Como todas as estratgias de participao, os mtodos de mapeamento devem ser adaptados ao contexto e aos interesses locais. O processo de integrao do mapeamento participativo ao SIG se mostra relevante para diversas variedades de projetos no mbito da sade, quando o objetivo reunir informaes sobre as reas de atuao do setor no nvel local e apresent-las de forma mais eficaz aos gestores locais ou comunidade. O principal problema encontrado na confeco dos mapas participativos foi decorrente do seu uso restrito aos agentes ou equipes. Muitas vezes, esses mapas so considerados apenas desenhos, elaborados e destinados ao uso interno da ESF com pouca capacidade de dilogo com outras instncias do SUS ou outros setores. Estes mapas, produzidos por leigos e no nvel local, no

so considerados relevantes para os tomadores de deciso dos nveis municipal e estadual. Este um problema recorrente nas abordagens participativas, que so ainda tidas como de pouca relevncia cientfica. O uso do mapeamento participativo como uma ferramenta multidisciplinar de empoderamento e de gesto do territrio ainda um desafio no meio acadmico12. O processo de construo de croquis pelas equipes da ESF demonstra a pouca familiaridade com conceitos e tcnicas de cartografia. Entendese por alfabetizao cartogrfica o processo de aprendizagem, desde a estruturao at a leitura de produtos cartogrficos (croqui, mapas, etc.). No caso das equipes da ESF, o croqui visto apenas como um processo de representao, comunicao interna e visualizao de objetos geogrficos de interesse para a organizao do trabalho destas equipes. Em decorrncia desta concepo,

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no so consideradas as normas cartogrficas, como semiologia grfica (relao entre os smbolos e os objetos geogrficos representados) e escala (relao entre o mapa e o terreno). Este estudo permitiu identificar vulnerabilidades no processo atual de produo de mapas pela ESF. Os mapas existentes na maior parte dos municpios estudados tm como objetivo o registro de dados e a organizao do trabalho dos agentes. Deste modo, possui pequena capacidade de envolvimento da equipe com os gestores municipais e com a populao. Os mapas no acompanham as mudanas realizadas na criao ou alterao das reas, j que o croqui esttico e impede o registro da memria destas alteraes, com um grande risco de perda de dados quando da substituio de um agente. Utilizando croquis, a incorporao de novos dados sociais e ambientais, produzidos por outros setores de governo fica comprometida, demonstrando que no so ferramentas adequadas para a visualizao e a anlise de indicadores gerados pelo prprio sistema de informao da ESF, o SIAB. O que se pretendeu neste trabalho foi demonstrar a possibilidade de se incorporar abordagens participativas de mapeamento aos SIG, na busca de uma maior visibilidade e entendimento da dinmica do social da sade nos territrios de atuao das equipes da ESF. Torna-se necessrio que a anlise das informaes do mapeamento seja realizada pelos membros das equipes da ESF. Contudo, essa anlise se tornaria restrita se realizada por especialista. H a necessidade de se buscar capacitao dos membros de equipes da ESF, tanto para o processo de avaliao, como para o levantamento de dados objetivos e subjetivos feito pelas comunidades envolvidas. inegvel a importncia hoje adquirida pelos mapas em conformidade com as normas cartogrficas. A popularizao de ferramentas de geoprocessamento (Google Earth, por exemplo) e de mapas digitais acessveis na Internet, pressupe que todos os dados espaciais sigam padres universais de produo e disponibilizao. Contudo, importante reconhecer que aqueles produzidos pelas comunidades abarcam uma maior diversidade na apresentao de contedos, que so extremamente relevantes para a gesto territorial. Sendo o mapa produzido pelos agentes um documento que visa transmitir informaes dos territrios de atuao para sua equipe, este deve ser elaborado de acordo com as normas de sintaxe da cartografia, para que seja coerente com os outros produzidos pelos demais setores. A ela-

borao e a interpretao de mapas pelas equipes da ESF um processo de comunicao grfica, que leva em considerao o entendimento dos profissionais de sade sobre seu territrio de atuao. Segundo Rodrigues e Souza23, a comunicao a partir da cartografia deve ser vista como um processo monossmico de transmisso da informao onde o emissor e o receptor, so os atores da ao e juntos devem visar o mesmo objetivo: a compreenso das relaes que se estabelecem entre os signos. O mtodo cartogrfico no pode ser considerado como meramente descritivo, mas sim como instrumento de anlise, interpretao, comunicao e construo de cenrios. O mapeamento permite realizar a sntese, se aproximando e reconstruindo a totalidade do espao geogrfico. A expresso do territrio em mapas condicionada prpria coleta e seleo de informaes. Alm disso, o uso de mapas estimula a aprendizagem sobre as interaes humanas e os objetos geogrficos. Pode-se destacar como resultado pedaggico deste estudo, o entendimento do processo de construo dos mapas base para a demarcao das reas de atuao e a reconceituao de territrio pelas equipes. A integrao entre as ferramentas de geoprocessamento e o mapeamento participativo permite incorporar dados secundrios, obtidos por meio de banco de dados de agncias (condies de habitao; infraestrutura urbana, condies epidemiolgicas e ambientais) a informaes produzidas no campo (organizao do territrio; objetos geogrficos de interesse para a comunidade, recursos e riscos percebidos). no intuito de maximizar o potencial de anlise e comunicao dos mapas produzidos pela ESF, sem prejudicar a expresso das subjetividades de cada equipe, mas em conformidade com os critrios de representao grfica em cartografia. A ESF objetiva a interveno junto populao no seu territrio, como campo de prticas, por meio de aes abrangentes de promoo, preveno, assistncia e recuperao da sade. O seu principal desafio integrar estas diversas prticas, o que pode ser potencializado pelo mapeamento e pela participao social no contexto ambiental, social e cultural em que as aes de sade acontecem. A estratgia combinada de mapeamento, proposta neste estudo pode servir como base para o desenvolvimento de aes intra e intersetoriais a partir da ESF. O processo de reconhecimento do territrio de atuao das equipes da ESF deve refletir as novas maneiras de realizar o trabalho em sade, em situaes concretas que

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contribuam para produo da sade. Assim como o mapa busca representar o territrio, seu processo de confeco e interpretao demonstra a apropriao deste pelas equipes da ESF.

Colaboradores
RA Goldstein, C Barcellos, MAFM Magalhes, R Gracie e F Viacava participaram igualmente de todas as etapas de elaborao do artigo.

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Artigo apresentado em 12/11/2011 Aprovado em 10/03/2012 Verso final apresentada em 24/04/2012