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NEUMOPATIAS ATIPICAS

Dr. Ignacio Snchez D. Dr. Nils Linus Holmgren P. --------------------------------------------------------------------------------

Se define como neumopatas atpicas a aquellas neumonas que no siguen un curso clnico o radiolgico habitual, para diferenciarlas de las que son producidas por los agentes bacterianos clsicos. Dentro de las etiologas ms frecuentes se incluyen:

Mycoplasma pneumoniae 2.Chlamydia pneumoniae 3.Chlamydia psittaci 4.Legionella pneumophila A continuacin se describirn los aspectos epidemiolgicos, caractersticas clnicas y de laboratorio, mtodos diagnsticos y tratamiento de cada una de estas neumopatas atpicas. La tabla 1 resume la frecuencia de estos agentes etiolgicos en las neumopatas atpicas en nios.

a) Mycoplasma pneumoniae: Es la causa ms frecuente de neumopatas atpicas en nios y adultos. El agente etiolgico es un organismo pleomrfico carente de pared celular, perteneciente al gnero Mycoplasma, que se une al epitelio respiratorio introducindose entre los cilios de ste, produciendo dao directo aparentemente por la produccin de radicales libres. Este dao celular induce ciliostasis, lo que explica la tos persistente que produce la infeccin por este germen.

Epidemiologa: Es un germen endmico en reas urbanas y rurales con brotes epidmicos cada 4 a 7 aos. La mayor incidencia ocurre en el grupo etario de 5 a 9 aos, seguido por el grupo de 10 a 14 aos, y luego por los menores de 5 aos. En el pasado se consideraba que la incidencia en el grupo de menores de 5 aos era muy baja, pero actualmente debe considerarse como

agente etiolgico importante en este grupo de edad. La incidencia en menores de 6 meses es realmente infrecuente. Su perodo de incubacin es de aproximadamente 3 semanas.

Manifestaciones clnicas: La sintomatologa respiratoria es la ms frecuente, siendo la neumona la manifestacin principal. El inicio es usualmente gradual (das) presentndose compromiso del estado general, fiebre (37.8 - 39.5 C) y cefalea. La tos aparece 3 a 5 das ms tarde, siendo inicialmente no productiva, en paroxismos y ms tarde productiva, con secrecin mucosa, a veces con estras de sangre. La coriza es un antecedente infrecuente. Otros sntomas como calofros, odinofagia, dolor torcico, nauseas, vmitos y diarrea son frecuentes de observar.

En el examen fsico pulmonar destaca la presencia de hiperinsuflacin, con sibilancias y crepitaciones gruesas. Usualmente la escasa signologa pulmonar es discordante con el compromiso respiratorio del paciente, hecho que suele ser una clave diagnstica importante para sospechar en la presencia de infeccin por Mycoplasma pneumoniae. Se puede observar la aparicin de pequeo derrame pleural marginal hasta en el 20 % de los casos (utilizando la tcnica radiolgica en decbito lateral). Dentro de las manifestaciones extrapulmonares se describen mltiples alteraciones, como la otitis media aguda o miringitis bulosa, exantema mculopapular y vesicular que pueden llegar hasta el eritema multiforme. La presencia de eritema multiforme durante o despus de una neumona es altamente sugerente de infeccin por Mycoplasma pneumoniae.

Otras manifestaciones importantes son las neurolgicas (meningoencefalitis), cardiolgicas (miocarditis), gastrointestinales (disfuncin heptica), hematolgicas (anemia hemoltica), musculoesquelticas (artralgias) y gnitourinarias (glomrulonefritis aguda), las que pueden observarse durante, o hasta 3 semanas de iniciada, la sintomatologa pulmonar. La evolucin de los sntomas respiratorios sin tratamiento apropiado es de 3 a 4 semanas.

Exmenes de laboratorio: Los hallazgos radiolgicos son variables y no especficos y pueden incluir varias caractersticas, dentro de las que hay que destacar: Imgenes de relleno alveolar del tipo neumona, siendo de preferencia unilateral (87%), localizada con mayor frecuencia en las bases pulmonares. Atelectasias lineales de grado variable, que pueden comprometer a todo un lbulo pulmonar. Infiltrado nodular (infrecuente). Adenopatas hiliares (infrecuente), en las que hay que considerar la tuberculosis en el diagnstico diferencial.

Hemograma: Es inespecfico, el recuento leucocitario puede ser normal o estar moderadamente elevado (neutrofilia). En la etapa aguda de la enfermedad, la VHS puede estar moderadamente elevada. 3.El Test de Coombs, anticuerpos antinucleares y VDRL pueden estar positivos en forma inespecfica. Diagnstico: Cultivo: es tcnicamente difcil de realizar y no se ocupa como herramienta diagnstica en la prctica clnica. 2.Reaccin de polimerasa en cadena: posee una sensibilidad de 73% y una especificidad de 94%. Esta baja sensibilidad se explicara por la presencia de inhibidores de la DNA polimerasa en las muestras obtenidas. 3.Serologa: Crioaglutininas: Mide autoanticuerpos contra IgM, los cuales aglutinan eritrocitos a la temperatura de 4 grados C. Entre el 30 a 75 % de los pacientes con neumona por Mycoplasma pneumoniae tendrn positivo este examen. Tienden a ser positivas a partir de la primera semana y a desaparecer al cabo de 2 a 3 meses. Las crioaglutininas se pueden realizar en forma cuantitativa en laboratorio (considerndose como positivo valores de 1/32 o superiores), o en forma cualitativa al lado de la cama del enfermo. Niveles de 1/64 en la tcnica cuantitativa se correlacionan con niveles positivos en la cualitativa. La forma de realizar la tcnica cualitativa consiste en colocar 0.3 -0.4 ml de sangre del paciente y colocarlo en un tubo con anticoagulante (tapa azul). La relacin sangre anticoagulante debe ser de 1/1. Luego se coloca en hielo y se observa la aglutinacin, la cual debe ser reversible una vez recalentado el tubo. 2.ELISA: mide niveles de IgM e IgG especficos para Mycoplasma pneumoniae, es el mtodo ms utilizado en la actualidad, con buenos resultados a partir de los 5-7 das de enfermedad. 3.Fijacin de complemento: posee baja sensibilidad en nios. Se busca un ascenso de 4 veces en los ttulos de anticuerpos para considerarlo positivos.

Tratamiento: Eritromicina 50 mg/kg/da, dosificado cada 6 horas por 14 das (mximo 2 gr/da) o claritromicina 15 mg/Kg/da, c/12 h x 14 das. Otros esquemas de tratamiento que incluyen roxitromicina y azitromicina (10 mg/kg/da por 5 das) se han postulado como efectivos, sin embargo los trabajos que demuestran esto en la poblacin peditrica son escasos.

b) Chlamydia pneumoniae:

La chlamydia pneumoniae ha adquirido gran importancia dentro de los agentes que producen neumonas atpicas. Es una bacteria portadora de pared celular carente de peptidoglicano, que pertenece al grupo de "parsitos" intracelulares exclusivos. Muchos detalles de su patognesis se desconocen, pero se sabe que este agente se multiplica a nivel de los macrfagos alveolares, clulas musculares lisas y clulas endoteliales. La infeccin por Chlamydia pneumoniae tiende a dejar una inmunidad parcial.

Epidemiologa: Se considera en la actualidad como patgeno humano exclusivo, no habindose logrado identificar an reservorios zoonticos. Su patrn de transmisin por el momento no est completamente claro, pero se supone que es a travs de aerosoles y fomites. Estadsticas europeas demuestran que alrededor del 6 a 19% de las neumonas comunitarias son provocadas por esta bacteria. Parece no existir variacin estacional en la incidencia de esta infeccin; existen brotes ocasionales dependiendo de la ubicacin geogrfica. Estudios serolgicos revelan que alrededor del 50% de los adultos en Japn y Estados Unidos presentan IgG positiva para esta bacteria, lo que sugiere que las infecciones por Chlamydia pneumoniae son frecuentes, y muchas veces subclnicas. As tambien, debe tenerse en cuenta que alrededor del 50% de los nios menores de 12 aos que presentan infeccin por esta bacteria no tienen respuesta inmunolgica detectable con los mtodos actuales.

Manifestaciones clnicas: La gran mayora de las infecciones son usualmente leves o asintomticas. Estudios realizados en Finlandia en una poblacin de reclutas militares, demuestran que slo el 10 % presentan manifestaciones clnicas. Las neumonas primarias suelen presentarse en nios (usualmente mayores de 7 aos) y adultos jvenes. La neumona por reinfeccin tiende a ocurrir en ancianos. El perodo de incubacin se estima en aproximadamente un mes. Los sntomas usualmente tienen un inicio gradual, pero puede ser de presentacin aguda, lo cual sugiere coinfeccin con otro germen. Es frecuente observar inicialmente sntomas respiratorios altos (odinofagia y disfona), a los que siguen 1 a 4 semanas de fiebre, compromiso del estado general, tos con expectoracin mucosa y cefalea. Muchas veces los sntomas respiratorios altos han desaparecido al iniciarse los sntomas de la neumona. En la mayora de los casos las neumonas son leves, pero se han descrito casos de extrema gravedad an en personas inmunocompetentes. Exmenes de laboratorio: Las manifestaciones radiolgicas son muy variables, sin un patrn radiolgico caracterstico que permita diferenciarla de otras bacterias. Van desde la completa normalidad hasta compromiso intersticial, que involucra a todos los lbulos pulmonares. La alteracin pulmonar tiende a ser ms frecuente hacia las bases. En los exmenes generales de

laboratorio se aprecia un recuento leucocitario usualmente normal, con elevacin variable de la VHS. Las fosfatasas alcalinas estn frecuentemente aumentadas. Diagnstico: Cultivo: Se realiza en cultivos celulares, obtenindose la muestra preferentemente de la nasofrinx. 2.Reaccin de polimerasa en cadena: es un test promisorio, presenta un 84% de sensibilidad y 99% de especificidad, pero an no est ampliamente disponible. 3.Serologa: Fijacin de complemento y microinmunofluorescencia. Se considera como infeccin aguda un aumento de ms de 4 veces para IgG, y los ttulos aislados de IgM de 1/16 o de IgG de 1/512. En la primoinfeccin, el alza de IgM ocurre alrededor de las 3 semanas y la de IgG alrededor de las 6 a 8 semanas. Tratamiento: En nios menores de 8 aos: eritromicina 50 mg/kg/da dosificado cada 6 horas durante 3 semanas, y como alternativa la claritromicina 15mg/kg/da dosificado cada 12 horas por 21 das. En el caso de nios mayores de 8 aos y adultos las alternativas son eritromicina en dosis similares por 3 semanas y doxiciclina 100 mg/da dosificado cada 12 horas por 3 semanas. La duracin del tratamiento probablemente traer problemas de adherencia; sin embargo, las terapias abreviadas presentan el problema de recada de los sntomas.

c) Chlamydia psittaci Este germen pertenece al gnero Chlamydia, al igual que Chlamydia pneumoniae, compartiendo con ste, caractersticas morfolgicas y bioqumicas. Epidemiologa: Chlamydia psittaci posee un amplio rango de huspedes, tanto aves como mamferos, siendo las aves pertenecientes principalmente a las familias de los pavos y psitcidos (ej: loros). Las infecciones humanas son infrecuentes y al ocurrir estn asociadas con el contacto con psitcidos o palomas.

Manifestaciones clnicas: El perodo de incubacin oscila entre 5 - 21 das posteriormente a la exposicin (promedio 15 das). El inicio es usualmente agudo; se presenta fiebre alta asociada frecuentemente a calofros, tos no productiva y cefalea, la cual suele ser muy intensa, lo que hace plantear muchas veces el diagnstico diferencial con meningitis. La tos es generalmente no productiva y en el examen pulmonar es frecuente encontrar crepitaciones difusas y escasa signologa obstructiva. Exmenes de laboratorio: Los hallazgos radiolgicos suelen ser variables, con infiltrados no caractersticos; en algunos pacientes se puede encontrar derrame pleural marginal. El hemograma suele mostrar un recuento leucocitario normal o levemente elevado. Las pruebas

hepticas suelen estar alteradas; puede ser frecuente encontrar aumentos de bilirrubina, fosfatasas alcalinas y aspartato aminotransferasa. Tratamiento: En nios el esquema indicado es eritromicina, 50 mg/kg/da cada 6 horas por 10 das. Las dosis en adolescentes y adultos son tetraciclina, 500 mg cada 6 horas por 10 das y eritromicina, 500 mg cada 6 horas por 10 das.

d) Legionella pneumophila: Corresponde a un bacilo Gram negativo aerobio no formador de esporas, de difcil cultivo, que requiere medios especiales para su crecimiento. Se le encuentra de preferencia en lagos, lagunas, tanques de agua caliente, y aire acondicionado. Su incidencia en la poblacin peditrica se desconoce, pero estudios serolgicos en nios de 5 aos revelan que entre el 20 a 50 % de los nios presentan ttulos significativos de anticuerpos contra Legionella, lo que se puede explicar por infecciones subclnicas.

Se postula que el mecanismo de transmisin es a travs de aerosoles. El ingreso a los pulmones puede ser por aspiracin, precedida o no por colonizacin de orofaringe, inhalacin directa o por va hematgena a partir de otros focos de infeccin.

Manifestaciones clnicas: La neumona se acompaa de fiebre alta, tos, dolor pleurtico, disnea, dolor abdominal, diarrea y cefalea desde el inicio. Estos sntomas lo hacen indistinguible de una neumona bacteriana habitual grave. La insuficiencia respiratoria puede presentarse en forma frecuente.

Exmenes de laboratorio: El hemograma muestra leucocitosis y desviacin a izquierda. Las imgenes radiolgicas demuestran usualmente consolidacin lobar, derrames pleurales y, ocasionalmente cavitacin.

Diagnstico: El mtodo ms especfico de diagnstico es el aislamiento de la bacteria desde la expectoracin u otra muestra de la va respiratoria, por medio del cultivo. Se describe la deteccin directa por medio de anticuerpos fluorescentes. La serologa se utiliza en estudios epidemiolgicos, no siendo til en clnica por su latencia y por la posibilidad de reacciones cruzadas con otras bacterias. Tratamiento: Se sugiere el uso de eritromicina 15 mg/kg dosis cada 6 horas por va intravenosa, durante 21 das; de acuerdo a la evolucin se puede cambiar a la va oral. En los casos graves, se recomienda agregar rifampicina 15mg/kg/da. Otras alternativas, como trimetroprim + sulfametoxazol, quinolonas (ciprofloxacino) y los nuevos macrlidos, parecen promisorias.

TABLA 1. Frecuencia relativa de los agentes etiolgicos ms comunes en las neumonas atpicas en nios.