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FECHA DE INGRESO

Folio

Oficina

SOLICITUD CERTIFICADO DE FACTIBILIDAD DE DACION DE SERVICIOS


1.- ANTECEDENTES DE LA SOLICITUD NOMBRE SOLICITANTE Nombre Propietario DOMICILIO Propietario TELEFONO 2.- PROYECTISTA NOMBRE DOMICILIO TELEFONO 3.- PROPIEDAD CALLE Y N POBL., COM., CIUDAD Servicio nuevo Si ya tiene servicios de la empresa indique: ARRANQUE DE A.P EXISTENTE SI NO SISTEMA DE A.S. EXISTENTE SI NO FUENTE PROPIA DE ABASTECIMIENTO(debe adjuntar descripcin general del sistema, si lo tiene) Agua Potable Alcantarillado Tiene Piscina Area Verde SI SI SI SI NO NO NO NO SI Volumen estimado (m3) Superficie estimada (m2) Mts. NO Capacidad(M3/da) POSEE MEDICIN SI NO Dimetro mm ID Servicio Material Dimetro mm ID Servicio Material Regularizacin Ampliacin E-MAIL Debe entregar documentacin que acredite la pertenecia de la propiedad y completar croquis de ubicacin en el reverso de esta Solicitud RUT Comuna E-MAIL RUT TELEFONO RUT Comuna

ESTA EL TERRENO MAS BAJO QUE NIVEL DE SOLERA (O CAMINO EXISTENTE)? EN CASO DE CONJUNTO HABITACIONAL, INDICAR SI CORESPONDE A: Vivienda Sociales Viviendas Serviu Comits Provivienda Proyecto Inmobiliario Otro (Especificar) 4.- CASO DE INDUSTRIA O ACTIVIDAD ECONMICA (CONTROL DE RILES) Usa Agua en su proceso productivo?? SI NO Genera RILES? SI NO Nombre Nmero Licitacin y nombre de Poblacin

Se acoger a Ley N 19537 (Rgimen de Copropiedad Inmobiliaria?) Nombre Nombre

Nombre Condominio

Descarga Industrial mxima Instantnea L/d L/min

En caso que la Unidad de Control de RILES indique en su evaluacin tcnica que faltan antecedentes para determinar su calificacin, se proceder a rechazar la solicitud de factibilidad. Se deber dar cumplimiento al DS N609/98 y al Art. 45 del DFL N382/88. 5.- PROYECTO TIPO DE EDIFICACIN NUMERO DE EDIFICACIONES NUMERO DE PISOS DESTINO DE LA OBRA CONSUMO ESTIMADO A. POTABLE CAUDAL DE AGUAS SERVIDAS Requiere MAP provisorio en Faena SI NO Consumo estimado m3/da m3/da UEH

Indicar ubicacin de servicios existentes y solicitados en croquis a adjuntar

FIRMA PROPIETARIO

FIRMA PROYECTISTA

FIRMA SOLICITANTE/PETICIONARIO

El PETICIONARIO declara que asume la responsabilidad de los antecedentes contenidos en esta solicitud.

Instrucciones de llenado
1.- Antecedentes de la Solicitud El solicitante podr ser distinto del propietario, para lo que deber contar con autorizacin escrita del propietario. Se debern llenar los antecedentes de manera de poder corroborar o consultar por antecedentes adicionales 2.- PROYECTISTA Debe completar los antecedentes referidos a quien elaborar el proyecto de instalaciones domiciliarias, si es que ya lo ha contratado. Cabe sealar que en la etapa de Aprobacin del proyecto se exigir acreditar la condicin de Proyectista Autorizado, de acuerdo a lo que seala el RIDAA. (Pueden proyetar slo: Ingenieros, Arquitectos, Ingenieros Constructores y Constructores Civiles, y aquellos sealados en el Art 33 del RIDAA) 3.- PROPIEDAD Debe presentar Certificado de Municipal o Certificado de avalo para acreditar la direccin de la propiedad. Para el caso de Poblaciones adjuntar plano de anteproyecto de loteo Para el caso de Subdivision Predial, adjuntar proyecto de subdivisin predial Debe sealar si ya cuenta con servicios otorgados por la Empresa, ya sea Agua Potable o Aguas Servidas Si cuenta con solucin particular para suministro de agua (pozo, noria, vertiente, etc) debe indicar su capacidad de produccin. Si cuenta con solucin particular de alcantarillado debe sealarlo (Fosa, Pozo) En caso de que su terreno est ms bajo que la solera o el nivel de terreno fuera de su propiedad debe indicar una estimacin del desnivel mximo. En caso de corresponder a un conjunto de viviendas o loteo, se debe marcar la alternativa y el nombre del proyecto o conjunto. Favor dibujar Croquis de Ubicacin de la propiedad, referido a interseccin de calle ms prxima:

4.- CASO DE INDUSTRIA O ACTIVIDAD ECONMICA (CONTROL DE RILES) En caso de que el proyecto considere una instalacin de tipo industrial con descargas de residuos lquidos, debr dar cumplimieno a lo sealado en DS 609/98

5.- PROYECTO En esta parte el peticionario deber informar respecto del tipo de edificacin para la que se reuiere el servicio.