FECHA DE INGRESO

Folio

Oficina

SOLICITUD CERTIFICADO DE FACTIBILIDAD DE DACION DE SERVICIOS
1.- ANTECEDENTES DE LA SOLICITUD NOMBRE SOLICITANTE Nombre Propietario DOMICILIO Propietario TELEFONO 2.- PROYECTISTA NOMBRE DOMICILIO TELEFONO 3.- PROPIEDAD CALLE Y Nº POBL., COM., CIUDAD Servicio nuevo Si ya tiene servicios de la empresa indique: ARRANQUE DE A.P EXISTENTE SI NO SISTEMA DE A.S. EXISTENTE SI NO FUENTE PROPIA DE ABASTECIMIENTO(debe adjuntar descripción general del sistema, si lo tiene) Agua Potable Alcantarillado Tiene Piscina Area Verde SI SI SI SI NO NO NO NO SI Volumen estimado (m3) Superficie estimada (m2) Mts. NO Capacidad(M3/día) POSEE MEDICIÓN SI NO Diámetro mm ID Servicio Material Diámetro mm ID Servicio Material Regularización Ampliación E-MAIL Debe entregar documentación que acredite la pertenecia de la propiedad y completar croquis de ubicación en el reverso de esta Solicitud RUT Comuna E-MAIL RUT TELEFONO RUT Comuna

¿ESTA EL TERRENO MAS BAJO QUE NIVEL DE SOLERA (O CAMINO EXISTENTE)? EN CASO DE CONJUNTO HABITACIONAL, INDICAR SI CORESPONDE A: Vivienda Sociales Viviendas Serviu Comités Provivienda Proyecto Inmobiliario Otro (Especificar) 4.- CASO DE INDUSTRIA O ACTIVIDAD ECONÓMICA (CONTROL DE RILES) Usa Agua en su proceso productivo?? SI NO Genera RILES? SI NO Nombre Número Licitación y nombre de Población

Se acogerá a Ley N° 19537 (Régimen de Copropiedad Inmobiliaria?) Nombre Nombre

Nombre Condominio

Descarga Industrial máxima Instantánea L/d L/min

En caso que la Unidad de Control de RILES indique en su evaluación técnica que faltan antecedentes para determinar su calificación, se procederá a rechazar la solicitud de factibilidad. Se deberá dar cumplimiento al DS N°609/98 y al Art. 45 del DFL N°382/88. 5.- PROYECTO TIPO DE EDIFICACIÓN NUMERO DE EDIFICACIONES NUMERO DE PISOS DESTINO DE LA OBRA CONSUMO ESTIMADO A. POTABLE CAUDAL DE AGUAS SERVIDAS Requiere MAP provisorio en Faena SI NO Consumo estimado m3/día m3/día UEH

Indicar ubicación de servicios existentes y solicitados en croquis a adjuntar

FIRMA PROPIETARIO

FIRMA PROYECTISTA

FIRMA SOLICITANTE/PETICIONARIO

El PETICIONARIO declara que asume la responsabilidad de los antecedentes contenidos en esta solicitud.

y aquellos señalados en el Art 33 del RIDAA) 3. referido a intersección de calle más próxima: 4.PROPIEDAD Debe presentar Certificado de Municipal o Certificado de avalúo para acreditar la dirección de la propiedad.Antecedentes de la Solicitud El solicitante podrá ser distinto del propietario. adjuntar proyecto de subdivisión predial Debe señalar si ya cuenta con servicios otorgados por la Empresa.. de acuerdo a lo que señala el RIDAA.PROYECTISTA Debe completar los antecedentes referidos a quien elaborará el proyecto de instalaciones domiciliarias. Si cuenta con solución particular de alcantarillado debe señalarlo (Fosa. . debrá dar cumplimieno a lo señalado en DS 609/98 5..Instrucciones de llenado 1. Se deberán llenar los antecedentes de manera de poder corroborar o consultar por antecedentes adicionales 2. si es que ya lo ha contratado. (Pueden proyetar sólo: Ingenieros. para lo que deberá contar con autorización escrita del propietario. Ingenieros Constructores y Constructores Civiles. se debe marcar la alternativa y el nombre del proyecto o conjunto.. Pozo) En caso de que su terreno esté más bajo que la solera o el nivel de terreno fuera de su propiedad debe indicar una estimación del desnivel máximo. vertiente. noria...PROYECTO En esta parte el peticionario deberá informar respecto del tipo de edificación para la que se reuiere el servicio. Favor dibujar Croquis de Ubicación de la propiedad. Cabe señalar que en la etapa de Aprobación del proyecto se exigirá acreditar la condición de Proyectista Autorizado.CASO DE INDUSTRIA O ACTIVIDAD ECONÓMICA (CONTROL DE RILES) En caso de que el proyecto considere una instalación de tipo industrial con descargas de residuos líquidos. ya sea Agua Potable o Aguas Servidas Si cuenta con solución particular para suministro de agua (pozo. Para el caso de Poblaciones adjuntar plano de anteproyecto de loteo Para el caso de Subdivision Predial. Arquitectos. En caso de corresponder a un conjunto de viviendas o loteo. etc) debe indicar su capacidad de producción.

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