Está en la página 1de 46

Fecha de Publicacin: Julio de 2009

Cundo Sospechar el Maltrato Infantil

Gua NICE de Directrices Clnicas 89

Elaborada por el National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health

Gua NICE de directrices clnicas 89 Cundo sospechar el maltrato infantil Solicitudes de Informacin Puede usted descargar los siguientes documentos (en ingls) en la pgina www.nice.org.uk/CG089 La Gua NICE de Directrices (el presente documento) Todas las recomendaciones. Una gua de consulta rpida Sumario de las recomendaciones para profesionales de la asistencia sanitaria. Comprensin de la Gua NICE Sumario para pacientes y cuidadores. La gua completa de directrices Todas las recomendaciones, informacin detallada sobre el modo en que han sido elaboradas, e informes sobre la evidencia en la que han sido fundamentadas. Si desea copias impresas de la gua de consulta rpida o de Comprensin de la Gua NICE, puede ponerse en contacto con Publicaciones NICE en el nmero 0845 003 7783 o en la direccin publications@nice.org.uk, indicando la referencia: N1900 (gua de consulta rpida) N1901 (Comprender la Gua NICE). Las directrices clnicas de la gua NICE son recomendaciones en relacin con el tratamiento y el cuidado de las personas con enfermedades y afecciones especficas en el NHS (servicio pblico de salud de la seguridad social, por sus siglas en ingls correspondientes a servicio nacional de salud) de Inglaterra y Gales. Esta gua representa la visin de NICE, que ha sido formada tras la cuidadosa consideracin de la evidencia disponible. Se espera que los profesionales de la asistencia sanitaria la tengan plenamente en cuenta a la hora de ejercer su criterio clnico. No obstante, la gua no subyuga la responsabilidad individual de los profesionales de la salud a la hora de tomar decisiones que sean adecuadas a las circunstancias del/de la paciente particular, previa consulta con dicho/a paciente, su tutor/a o cuidador/a, o con ambos, y documentados con un resumen de las caractersticas del producto, ante cualquier medicamento que tengan bajo su consideracin. La implementacin de esta gua es responsabilidad de los delegados locales, los proveedores de servicios, o ambos a la vez. Se recuerda a los delegados y proveedores que es su responsabilidad la puesta en funcionamiento de la gua en su contexto local, a tenor de sus obligaciones relacionadas con la prevencin de la discriminacin ilegal y teniendo en cuenta el fomento de la igualdad de oportunidades. Ninguno de los contenidos de esta gua debera ser interpretado de tal modo que pudiera ser inconsecuente con respecto al cumplimiento de tales obligaciones.
National Institute for Health and Clinical Excellence MidCity Place 71 High Holborn London WC1V 6NA www.nice.org.uk

National Institute for Health and Clinical Excellence, 2009. Todos los derechos reservados. Este material puede ser libremente reproducido con fines educativos y no lucrativos. No se permite ningn tipo de reproduccin por o para organizaciones de carcter comercial, ni con fines comerciales, sin la autorizacin expresa y escrita de NICE.

Contenidos
Contenidos........................................................................................................4 Introduccin.......................................................................................................6 Definiciones.................................................................................................7 Asuntos Excluidos de la Gua.....................................................................7 La comunicacin con, y acerca de, el/la nio/a o adolescente...................8 Posibles obstculos para el reconocimiento y la respuesta ante la posibilidad de malos tratos ............................................................................9 1 La Gua....................................................................................................11 Definiciones de los trminos utilizados en esta gua ...............................11 el estado que presenta el nio/la nia o adolescente...............................11 sus actividades normales.........................................................................11 su estado mdico actual...........................................................................11 su edad o fase de desarrollo....................................................................11 su relato, frente al ofrecido por el padre/la madre y los cuidadores .......11 La utilizacin de esta gua.........................................................................11 1.1 Caractersticas Fsicas.........................................................................14 escaldaduras en las nalgas, el perineo y las extremidades inferiores.....16 escaldaduras en las extremidades con la distribucin de guantes o medias/calcetines.........................................................................................16 escaldaduras en las extremidades con una distribucin simtrica...........16 escaldaduras con bordes claramente delineados. ..................................16 hemorragia retiniana, o bien ....................................................................17 fracturas de las costillas o de huesos largos, o bien...............................17 otras lesiones infligidas asociadas...........................................................18 1.2 Presentaciones Clnicas.......................................................................22 1.3 Negligencia Falta de Provisin y Falta de Supervisin ....................26 1.4 El funcionamiento emocional, conductual, interpersonal y social ......29 temeroso/a, retrado/a, con una baja autoestima ....................................30 agresivo/a, con conductas de oposicin...................................................30 balanceo habitual del cuerpo....................................................................30 bsqueda indiscriminada de contacto o de afecto....................................30

exceso de afabilidad con los extraos, incluyendo a los profesionales de la salud.........................................................................................................30 exceso de apego (dependencia)...............................................................30 demanda persistente de atencin.............................................................30 demostracin de un comportamiento excesivamente bueno para evitar la desaprobacin de los padres o cuidadores.............................................30 ausencia de bsqueda o aceptacin del consuelo o el afecto de una persona apropiada cuando siente un grado significativo de ansiedad........30 comportamiento de control coercitivo hacia los padres o los cuidadores 30 nios muy pequeos que muestran comportamientos demasiado tranquilos cuando observan la ansiedad de los padres o los cuidadores.. .30 1.5 Las interacciones entre los padres y el/la nio/a.................................33 2 3 4 Notas sobre el alcance de la gua...........................................................35 Implementacin.....................................................................................35 Recomendaciones de investigacin.....................................................36 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. 5 5.1. 5.2. 5.3 6 7 Fracturas......................................................................................36 Las verrugas anogenitales........................................................37 La enfermedad inventada o inducida.........................................37 Estados emocionales y conductuales.........................................37 El dolor abdominal recurrente...................................................38 Otras versiones de esta gua de directrices.......................................38 La gua completa de directrices...................................................38 La gua de consulta rpida..........................................................38 Comprensin de la gua NICE...................................................39 Guas NICE relacionadas.................................................................39 Actualizacin de la Gua..................................................................40

Apndice A: El Grupo de Desarrollo de la Gua ............................................41 Apndice B: El Comit de Revisin de la Gua .............................................45 Apndice C: La utilizacin de esta gua..........................................................46

Introduccin
La presente gua proporciona un sumario de caractersticas clnicas asociadas con el maltrato infantil (caractersticas de alerta) que podran observarse cuando un/a nio/a se presenta ante los profesionales de la asistencia sanitaria. Su propsito es concienciar y ayudar a los profesionales de la salud que no son especialistas en la proteccin de menores a identificar a aquellos nios que podran estar recibiendo malos tratos. No proporciona recomendaciones a los profesionales de la salud sobre el modo de diagnosticar, confirmar ni refutar el maltrato infantil. Es posible que los nios se presenten con sntomas, tanto fsicos como psicolgicos, e indicios que constituyan caractersticas de alerta sobre alguno de los tipos de maltrato; asimismo, los malos tratos pueden ser observados en las interacciones entre la madre/el padre o el/a cuidador/a y el/la nio/a. Existe evidencia importante de los efectos perjudiciales, a corto y a largo plazo, del maltrato infantil. Todos los aspectos de la salud, el desarrollo y el bienestar del nio pueden verse afectados. Los efectos del maltrato infantil pueden permanecer durante toda la edad adulta, e incluyen la ansiedad, la depresin, el consumo inadecuado de substancias, y los comportamientos autodestructivos, de oposicin o antisociales. Durante la edad adulta, pueden encontrar dificultades en la formacin o el mantenimiento de relaciones ntimas, la conservacin del empleo y la capacidad de crianza de los hijos. El abuso fsico puede tener como resultado discapacidades o cicatrices fsicas que permanecern toda la vida, as como consecuencias psicolgicas nocivas, y puede incluso ser letal. El Marco Nacional de Servicio, NSF (por sus siglas en ingls, Nacional Service Framework) para los Nios, los Jvenes y los Servicios de Maternidad en Inglaterra, declara: El elevado coste del abuso y la negligencia para los individuos (y para la sociedad) apuntala el deber de todos los organismos de permanecer activos y preventivos en relacin con la proteccin infantil.

Gua NICE de Directrices Clnicas 89 Cundo Sospechar el Maltrato Infantil

Definiciones
Maltrato infantil Maltrato infantil incluye la negligencia, el abuso fsico, sexual y emocional, y las enfermedades inventadas o inducidas. Esta gua utiliza las definiciones de maltrato infantil tal y como estn establecidas en el documento Working together to safeguard children (Trabajar juntos para proteger a la infancia) 1.

Grupos de Edad Esta gua emplea los siguientes trminos para describir a los nios de distintas edades: beb (de edad inferior a 1 ao) nio/a (de edad inferior a 13 aos) adolescente (edades comprendidas entre los 13 y los 17 aos).

Asuntos Excluidos de la Gua


Los siguientes temas se encontraban fuera del alcance de esta gua y, por lo tanto, no han sido abordados: Los factores de riesgo para el maltrato infantil, que estn bien identificados. Algunos ejemplos incluyen: o El uso indebido del alcohol o las drogas por parte de los padres o los cuidadores. o Los problemas de salud mental de los padres o los cuidadores.

Disponible (en ingls) en: www.dcsf.gov.uk/everychildmatters/safeguardingandsocialcare/safeguardingchildren/workingtogether/w orkingtogethertosafeguardchildren [Visitado el 6 de Julio de 2009]. Entre las guas suplementarias de Working together se encuentran: Department of Health, Home Office (2000) Safeguarding children involved in prostitution; Department of Health, Home Office, Department for Education and Skills, Welsh Assembly Government (2002) Safeguarding children in whom illness is fabricated or induced; Home Office. Female Circumcision Act 1985, Female Genital Mutilation Act 2003, Home Office Circular 10/2004; Association of Directors of Social Services, Department of Education and Skills, Department of Heath, Home Office, Foreign and Commonwealth Office (2004) Young people and vulnerable adults facing forced marriage.

Gua NICE de Directrices Clnicas 89 Cundo Sospechar el Maltrato Infantil

o La violencia intrafamiliar o los antecedentes de agresin con violencia. o Casos previos de maltrato infantil en miembros de la familia. o El maltrato conocido de animales por parte de la madre/el padre o el/la cuidador/a. o Padres o cuidadores vulnerables y con falta de apoyo. o Discapacidad preexistente en el nio/la nia. La proteccin de los nios nonatos. Los nios que han muerto como resultado del maltrato infantil 2. La evaluacin y las investigaciones de diagnstico (por ejemplo, las radiografas). El tratamiento y el cuidado de los nios cuando se sospecha la existencia de malos tratos. Cmo deberan proceder los profesionales de la asistencia sanitaria cuando tienen sospechas de malos tratos. Las competencias, la formacin y el comportamiento de los profesionales de la asistencia sanitaria. La organizacin de los servicios. Los procedimientos para la proteccin infantil. La comunicacin de las sospechas a los padres o cuidadores, o al nio/a la nia o adolescente. La educacin y la informacin para los padres o cuidadores, o para el/la nio/a o adolescente.

La comunicacin con, y acerca de, el/la nio/a o adolescente


Una buena comunicacin entre los profesionales de la asistencia sanitaria y el/la nio/a o adolescente es fundamental. La comunicacin debera tener en cuenta cualquier necesidad adicional, como las discapacidades fsicas, sensoriales o de aprendizaje, o la incapacidad de hablar o leer en nuestro
2

Debera tenerse en cuenta el hecho de que existen procedimientos especiales que han de seguirse cuando un/a nio/a muere de forma inesperada.

Gua NICE de Directrices Clnicas 89 Cundo Sospechar el Maltrato Infantil

idioma. Debera prestarse atencin a las necesidades culturales de los nios o adolescentes y de sus familias y cuidadores. Si los profesionales de la asistencia sanitaria tienen preocupaciones acerca del hecho de compartir informacin con otras personas, deberan buscar el asesoramiento de profesionales habilitados o designados para la proteccin de los menores. Si las preocupaciones estn basadas en la informacin proporcionada por un/a nio/a, los profesionales de la salud deberan: ofrecer una explicacin al nio/a la nia cuando no puedan mantener la confidencialidad; explorar las preocupaciones del nio/de la nia en relacin con el hecho de compartir esta informacin; y reafirmar al nio/a la nia en la certeza de que continuarn siendo informados de lo que est sucediendo. Cuando se est acopiando informacin colateral procedente de otras disciplinas del rea de la salud y de otros organismos, los profesionales deben utilizar su criterio con respecto a cundo explicarle a la familia la necesidad de recopilar esta informacin para la evaluacin general del nio/de la nia.

Posibles obstculos para el reconocimiento y la respuesta ante la posibilidad de malos tratos


Los profesionales de la salud pueden encontrarse con una multitud de obstculos diferentes en el proceso de identificacin de los malos tratos, pero esto no debera impedir que prosiguieran con el curso adecuado de accin, a fin de evitar mayores daos para el/la nio/a o adolescente. Algunos ejemplos de posibles obstculos incluyen los siguientes: La preocupacin de desatender un trastorno susceptible de tratamiento. Los profesionales de la salud estn acostumbrados a trabajar con los padres y los cuidadores para la asistencia de los nios y temen perder una relacin positiva con una familia que se encuentra ya bajo sus cuidados. La sensacin incmoda de desconfiar, pensar mal, sospechar o culpar injustamente a un padre/una madre o un/a cuidador/a.

Gua NICE de Directrices Clnicas 89 Cundo Sospechar el Maltrato Infantil

La divisin de obligaciones para con los pacientes adultos y los infantiles, y la violacin de la confidencialidad. Una comprensin de las razones por las cuales han podido suceder los malos tratos, y de que no existiera la intencin de hacer dao al nio/a la nia. La prdida de control sobre el proceso de proteccin del menor y las dudas con respecto a sus beneficios. El estrs. La seguridad personal. El temor a las reclamaciones.

Gua NICE de Directrices Clnicas 89 Cundo Sospechar el Maltrato Infantil

10

La Gua

La siguiente gua est fundamentada en la mejor evidencia disponible. La gua completa (www.nice.org.uk/CG89fullguideline) proporciona informacin detallada acerca de la evidencia y los mtodos utilizados para la elaboracin de la gua.

Definiciones de los trminos utilizados en esta gua


Las caractersticas de alerta contenidas en esta gua han sido dividas en dos, segn el nivel de preocupacin, con recomendaciones para considerar o sospechar los malos tratos. Considerar Para los propsitos de esta gua, considerar el maltrato infantil significa que el maltrato es una de las explicaciones posibles para la caracterstica de alerta o que est incluido en el diagnstico diferencial. Sospechar Para los propsitos de esta gua, sospechar el maltrato infantil supone un nivel serio de preocupacin sobre la posibilidad de maltrato infantil, aunque no es una prueba de l. Explicacin inadecuada Para los propsitos de esta gua, una explicacin inadecuada para una lesin o estado es aqulla que es inverosmil, inapropiada o inconsistente: con: el estado que presenta el nio/la nia o adolescente sus actividades normales su estado mdico actual su edad o fase de desarrollo su relato, frente al ofrecido por el padre/la madre y los cuidadores entre los padres o los cuidadores entre los relatos ofrecidos en momentos diferentes a lo largo del tiempo. Una explicacin basada en las prcticas culturales es tambin inadecuada, porque esto no debera justificar los daos a un/a nio/a o adolescente.

La utilizacin de esta gua


Si un/a profesional de la salud se encuentra con una caracterstica de alerta sobre posible maltrato infantil que le induzca a considerar, sospechar o descartar el maltrato infantil como una posible explicacin, es una buena

Gua NICE de Directrices Clnicas 89 Cundo Sospechar el Maltrato Infantil

11

costumbre seguir el proceso perfilado en los puntos 1-5 que se presentan a continuacin (vase tambin el Apndice C):

1. Escuche y Observe La identificacin o la exclusin del maltrato infantil supone la reunin de piezas de informacin de mltiples fuentes, de tal modo que el panorama completo del nio/de la nia o adolescente sea tomado en cuenta. Esta informacin puede proceder de diversas fuentes y organismos, e incluye: cualquier historia que se proporcione el informe o la revelacin de maltrato por parte de un/a nio/a, un/a adolescente o una tercera persona3 la apariencia del nio/de la nia el comportamiento o las maneras del nio/de la nia los sntomas los indicios fsicos el resultado de una investigacin la interaccin entre el padre/la madre o el/la cuidador/a y el nio/la nia o el/la adolescente.

2. Busque una explicacin Busque una explicacin para cualquier lesin o estado, tanto de la madre/el padre o el/la cuidador/a como del nio/de la nia o adolescente, de un modo abierto y desprovisto de juicios.

La Discapacidad Las caractersticas de alerta sobre malos tratos en los nios con discapacidades podran ser tambin caractersticas de la discapacidad, haciendo que la identificacin de los malos tratos sea ms difcil. Es posible que los profesionales de la salud necesiten buscar el asesoramiento
3

La prctica habitual cuando un/a nio/a o adolescente realiza una revelacin de malos tratos (incluso aunque sta no sea precisa, con todos los detalles) es la derivacin a los servicios sociales para menores.

Gua NICE de Directrices Clnicas 89 Cundo Sospechar el Maltrato Infantil

12

especializado oportuno en caso de estar preocupados por un/a nio/a o adolescente con alguna discapacidad.

3. Registre Registre, en el expediente mdico del nio/de la nia o adolescente, exactamente lo que haya sido observado y odo, por quin y cundo. Registre por qu esto podra ser motivo de preocupacin. En este momento, el profesional de la asistencia sanitaria puede considerar, sospechar o descartar el maltrato infantil del diagnstico diferencial.

4. Considere, sospeche o descarte los malos tratos Considere En cualquier fase del proceso de consideracin de los malos tratos, puede cambiar el nivel de preocupacin y conducir a la exclusin o a la sospecha de malos tratos. Cuando oiga u observe una de las caractersticas de alerta de la gua: busque otras caractersticas de alerta en relacin con el maltrato en la historia del nio/de la nia o adolescente, en el estado que presenta o en la interaccin entre el padre, la madre o los cuidadores y el nio o el adolescente, en la actualidad o en el pasado. Despus lleve a cabo uno o varios de los siguientes puntos: Comente sus preocupaciones con un/a colega ms experimentado/a, un/a pediatra de un centro de salud, un/a colega del servicio de salud mental para nios y jvenes, o algn profesional designado o habilitado para la proteccin de los menores. Rena informacin colateral de otros organismos y disciplinas de la salud, utilizando su criterio profesional en relacin con ofrecer, o no, explicaciones sobre la necesidad de recabar estos datos para una evaluacin general del nio. 13

Gua NICE de Directrices Clnicas 89 Cundo Sospechar el Maltrato Infantil

Asegrese de la revisin del nio/de la nia o el/la adolescente en una fecha adecuada al nivel de preocupacin, prestando atencin a las muestras repetidas de sta u otras caractersticas de alerta. Sospeche Si una caracterstica de alerta, o la consideracin del maltrato infantil, induce al/a la profesional de la salud a la sospecha de maltrato infantil, debera derivar al nio/a la nia o adolescente a los servicios de asistencia social infantil, siguiendo los procedimientos del Comit Local de Proteccin de Menores. Esto podra ser el detonante de una investigacin para la proteccin de menores; podran ofrecerse servicios de apoyo a la familia como consecuencia de una evaluacin, o podran identificarse otras explicaciones alternativas. Descarte Descarte los malos tratos cuando encuentre una explicacin adecuada para las caractersticas de alerta. Puede que sta sea la decisin que surja tras haber comentado el caso con un/a colega ms experimentado/a, o tras la recopilacin de informacin colateral como parte de la consideracin del maltrato infantil.

5. Registre Registre todas las acciones llevadas a cabo en el punto 4 y los resultados.

1.1

Caractersticas Fsicas

Contusiones Sospeche el maltrato infantil si un/a nio/a o un/a adolescente presenta contusiones/hematomas con forma de manos, ligaduras, varas, marcas de los dientes, asimientos o utensilios.

Gua NICE de Directrices Clnicas 89 Cundo Sospechar el Maltrato Infantil

14

Sospeche el maltrato infantil si hay contusiones o petequias (manchas diminutas de color rojo o prpura) que no hayan sido producidas por alguna afeccin mdica (por ejemplo, a causa de un trastorno de coagulacin) y la explicacin de las contusiones es inadecuada 4. Entre los ejemplos se incluyen: las contusiones en un/a nio/a que no puede moverse con independencia las contusiones mltiples o en agrupaciones las contusiones de formas y tamaos similares las contusiones en cualquier parte no sea del cuerpo o de la cara, incluyendo los ojos, las orejas y las nalgas las contusiones en el cuello que parecen un intento de estrangulacin las contusiones en los tobillos y las muecas que parecen marcas de ligaduras. Mordeduras Sospeche el maltrato infantil si existe el informe o la presencia aparente de una marca de mordedura humana, y parece improbable que haya sido causada por un nio pequeo. Considere la negligencia si existe el informe o la presencia aparente de una mordedura de animal en un nio que haya sido supervisado de un modo inapropiado. Laceraciones (Cortes), Abrasiones y Cicatrices Sospeche el maltrato infantil si un nio presenta laceraciones, abrasiones o cicatrices y la explicacin es inadecuada 5. Algunos ejemplos incluyen las laceraciones, las abrasiones o las cicatrices:
4

Inadecuado significa inverosmil, inapropiado o inconsistente. Vase la seccin 1.

Para las definiciones de sospechar y considerar, vase la seccin 1.

Inadecuado significa inverosmil, inapropiado o inconsistente. Vase la seccin 1.

Para las definiciones de sospechar y considerar, vase la seccin 1.

Gua NICE de Directrices Clnicas 89 Cundo Sospechar el Maltrato Infantil

15

en un/a nio/a que no puede moverse con independencia que son mltiples con una distribucin simtrica en reas normalmente protegidas por la ropa (por ejemplo, la espalda, el pecho, el abdomen, la axila, el rea genital) en los ojos, las orejas y los lados de la cara en el cuello, los tobillos y las muecas, con la apariencia de marcas de ligadura. Lesiones Trmicas Sospeche el maltrato infantil si un nio tiene lesiones de quemadura o escaldadura: cuando hay una ausencia de explicacin para la lesin o la explicacin es inadecuada5, o bien cuando el nio no puede moverse con independencia, o bien sobre cualquier rea de tejido blando de la cual no se esperara que fuera a entrar en contacto con un objeto caliente por accidente (por ejemplo, el dorso de las manos, las plantas de los pies, las nalgas, la espalda), o bien con la forma de un utensilio (por ejemplo, un cigarro, una plancha), o bien que indique inmersin forzada, por ejemplo: escaldaduras en las nalgas, el perineo y las extremidades inferiores escaldaduras en las extremidades con la distribucin de guantes o medias/calcetines. escaldaduras en las extremidades con una distribucin simtrica escaldaduras con bordes claramente delineados.

Gua NICE de Directrices Clnicas 89 Cundo Sospechar el Maltrato Infantil

16

Lesiones por Fro Considere el maltrato infantil si un nio tiene lesiones por fro (por ejemplo, manos o pies hinchados, rojos) sin ninguna explicacin mdica aparente. Considere el maltrato infantil si un nio se presenta con hipotermia y la explicacin es inadecuada6. Fracturas Sospeche el maltrato infantil si un nio tiene una o varias fracturas en ausencia de una afeccin mdica que predisponga a la fragilidad de los huesos (por ejemplo, osteognesis imperfecta, osteopenia del prematuro) o si no existe una explicacin, o sta es inadecuada 6. Las presentaciones incluyen: fracturas de edades diferentes evidencia, por radiografa, de fracturas ocultas (fracturas identificadas en las radiografas que no eran clnicamente evidentes). Por ejemplo, fracturas de las costillas en bebs. Lesiones Intracraneales Sospeche el maltrato infantil si un/a nio/a presenta una lesin intracraneal en ausencia de un trauma importante por accidente que haya sido confirmado o de alguna causa mdica conocida, en una o varias de las siguientes circunstancias: ausencia de explicacin, o explicacin inadecuada 7 la edad del nio es inferior a 3 aos hay, adems: hemorragia retiniana, o bien fracturas de las costillas o de huesos largos, o bien

Inadecuado significa inverosmil, inapropiado o inconsistente. Vase la seccin 1. Para las definiciones de sospechar y considerar, vase la seccin 1.

Inadecuado significa inverosmil, inapropiado o inconsistente. Vase la seccin 1. Para las definiciones de sospechar y considerar, vase la seccin 1.

Gua NICE de Directrices Clnicas 89 Cundo Sospechar el Maltrato Infantil

17

otras lesiones infligidas asociadas existen mltiples hemorragias subdurales, con o sin hemorragia subaracnoidea, con o sin dao hipxico isqumico (dao debido a la ausencia de suministro de sangre y oxgeno) en el cerebro. Trauma Ocular Sospeche el maltrato infantil si un/a nio/a tiene hemorragias retinianas o lesiones en el ojo, en ausencia de algn trauma importante por accidente que haya sido confirmado o alguna explicacin mdica conocida, incluyendo las causas relacionadas con el parto. Lesiones en la Columna Vertebral Sospeche el abuso fsico si un/a nio/a se presenta con indicios de una lesin en la columna vertebral (lesin en las vrtebras o en el interior del conducto vertebral) en ausencia de algn trauma importante por accidente que haya sido confirmado. Las lesiones de la columna vertebral pueden presentarse como: un hallazgo en la revisin esqueltica o en la resonancia magntica una lesin cervical asociada con alguna lesin provocada en la cabeza una lesin toracolumbar asociada con alguna neurologa focal o cifosis (curvatura o deformidades de la columna) sin explicacin. Lesiones Viscerales Sospeche el maltrato infantil si un/a nio/a presenta una lesin intraabdominal o intratorcica en la ausencia de algn trauma importante por accidente que haya sido confirmado y sin explicacin o con una explicacin inadecuada8, o bien una demora en la presentacin. Puede que no haya contusiones externas ni otras lesiones.

Inadecuado significa inverosmil, inapropiado o inconsistente. Vase la seccin 1. Para las definiciones de sospechar y considerar, vase la seccin 1.

Gua NICE de Directrices Clnicas 89 Cundo Sospechar el Maltrato Infantil

18

Lesiones Orales Considere el maltrato infantil si un/a nio/a presenta una lesin oral y no hay explicacin o sta es inadecuada8. Lesiones Generales Considere el maltrato infantil si no hay una explicacin adecuada 8 para una lesin seria o poco frecuente. Indicios y Sntomas Anogenitales Sospeche el abuso sexual si una nia o un nio presenta una lesin genital, anal o perianal (tal y como se evidencia por las contusiones, la laceracin, la inflamacin o la abrasin) y no hay explicacin, o sta es inadecuada 8. Sospeche el abuso sexual si una nia o un nio presenta un sntoma genital o anal persistente o recurrente (por ejemplo, sangrado o secrecin) que est asociado con un cambio conductual o emocional que no tenga explicacin mdica. Sospeche el abuso sexual si una nia o un nio presenta una fisura anal, y han sido descartadas como causa el estreimiento, la enfermedad de Crohn y la expulsin de heces duras. Considere el abuso sexual si se observa un ano abierto en una nia o un nio durante un reconocimiento y no hay una explicacin mdica (por ejemplo, un trastorno neurolgico o un estreimiento severo). Considere el abuso sexual si una nia o un nio presenta un sntoma genital o anal (por ejemplo, sangrado o secrecin) sin explicacin mdica. Considere el abuso sexual si una nia o un nio presenta disuria (molestias en la emisin de la orina) o molestias anogenitales de un modo persistente o recurrente y no existe una explicacin mdica (por ejemplo, parsitos, infeccin urinaria, afecciones de la piel, falta de higiene o alergias conocidas).

Gua NICE de Directrices Clnicas 89 Cundo Sospechar el Maltrato Infantil

19

Considere el abuso sexual si existe evidencia de uno o varios cuerpos extraos en la vagina o en el ano. Los cuerpos extraos en la vagina pueden ser revelados por una secrecin vaginal desagradable. Infecciones de Transmisin Sexual Considere el abuso sexual si un/a nio/a menor de 13 aos tiene hepatitis B, a menos que exista evidencia clara de transmisin de madre a hijo/a durante el parto, transmisin no sexual procedente de un miembro del entorno familiar o contaminacin sangunea. Considere el abuso sexual si un/a nio/a de edad inferior a 13 aos presenta verrugas anogenitales, a no ser que exista evidencia clara de transmisin de madre a hijo/a durante el parto o transmisin no sexual procedente de algn miembro del entorno familiar. Sospeche el abuso sexual si un/a nio/a de edad inferior a 13 aos presenta gonorrea, clamidia, sfilis, herpes genital, hepatitis C, VIH o infecciones producidas por tricomonas, a menos que exista evidencia clara de transmisin de madre a hijo/a durante el parto o de contaminacin sangunea. Considere el abuso sexual si un/a adolescente de edad comprendida entre los 13 y los 15 aos presenta hepatitis B, a no ser que exista clara evidencia de transmisin de madre a hijo/a durante el parto, transmisin no sexual por parte de algn miembro del entorno familiar, contaminacin sangunea o que la infeccin haya sido adquirida a partir de la actividad sexual consensuada con un igual. Considere el abuso sexual si un/a adolescente de edad comprendida entre los 13 y los 15 aos presenta verrugas anogenitales, a no ser que exista evidencia clara de transmisin de madre a hijo/a durante el parto, transmisin no sexual por parte de algn miembro del entorno familiar, o que la infeccin haya sido adquirida a partir de la actividad sexual consensuada con un igual. Considere el abuso sexual si un/a adolescente de edad comprendida entre los 13 y los 15 aos presenta gonorrea, clamidia, sfilis, herpes genital,

Gua NICE de Directrices Clnicas 89 Cundo Sospechar el Maltrato Infantil

20

hepatitis C, VIH o alguna infeccin producida por tricomonas, a no ser que exista clara evidencia de transmisin de madre a hijo/a durante el parto, contaminacin sangunea, o que la infeccin de transmisin sexual (ITS) haya sido adquirida a partir de la actividad sexual consensuada con un igual 9. Considere el abuso sexual si un/a joven de edad comprendida entre los 16 17 aos presenta hepatitis B y: no existe evidencia clara de transmisin de madre a hijo/a durante el parto, transmisin no sexual por parte de un miembro del entorno familiar, contaminacin sangunea o que la infeccin haya sido adquirida a partir de la actividad sexual consensuada y existe una clara diferencia de poder o de capacidad mental entre el/la joven y su compaero/a sexual, en particular cuando la relacin es incestuosa o tiene lugar con una persona que posee una posicin de confianza (por ejemplo, un/a profesor/a, un/a entrenador/a deportivo/a, un/a ministro/a religioso/a), o bien existe la preocupacin de que el/la joven est siendo explotado/a. Considere el abuso sexual si un/a joven de edad comprendida entre los 16 17 aos tiene verrugas anogenitales y: no existe evidencia clara de transmisin no sexual por parte de un miembro del entorno familiar, ni la infeccin ha sido adquirida a partir de la actividad sexual consensuada, y existe una clara diferencia de poder o de capacidad mental entre el/la joven y su compaero/a sexual, en particular cuando la relacin es incestuosa o tiene lugar con una persona que posee una posicin de confianza (por ejemplo, un/a profesor/a,
9

En tales circunstancias, la consideracin debera incluir una conversacin acerca de sus preocupaciones con un/a profesional designado/a o habilitado/a para la proteccin de menores. Para la definicin de sospechar y considerar, vase la seccin 1.

Gua NICE de Directrices Clnicas 89 Cundo Sospechar el Maltrato Infantil

21

un/a entrenador/a deportivo/a, un/a ministro/a religioso/a), o bien existe la preocupacin de que el/la joven est siendo explotado/a. Considere el abuso sexual si un/una joven de edad comprendida entre los 16 17 aos presenta gonorrea, clamidia, sfilis, herpes genital, hepatitis C, VIH o una infeccin producida por tricomonas y: no existe evidencia clara de contaminacin sangunea o de que la infeccin de transmisin sexual haya sido adquirida a partir de la actividad sexual consensuada, y existe una clara diferencia de poder o de capacidad mental entre el/la joven y su compaero/a sexual, en particular cuando la relacin es incestuosa o tiene lugar con una persona que posee una posicin de confianza (por ejemplo, un/a profesor/a, un/a entrenador/a deportivo/a, un/a ministro/a religioso/a), o bien existe la preocupacin de que el/la joven est siendo explotado/a.

1.2

Presentaciones Clnicas

Embarazo Sea consciente de que el coito con un/a nio/a menor de 13 aos es ilegal y, por lo tanto, el embarazo en una nia de tales caractersticas significa que sta ha sido maltratada. Considere el abuso sexual si una joven de edad comprendida entre los 13 y los 15 aos est embarazada. Considere el abuso sexual si una joven de edad comprendida entre los 16 y los 17 aos est embarazada y existe:

Para las definiciones de sospechar y considerar, vase la seccin 1.

Gua NICE de Directrices Clnicas 89 Cundo Sospechar el Maltrato Infantil

22

una clara diferencia de poder o de capacidad mental entre la joven y el supuesto padre, en particular cuando la relacin es incestuosa o tiene lugar con una persona que posee una posicin de confianza (por ejemplo, un profesor, un entrenador deportivo, un ministro religioso), o bien la preocupacin de que la joven est siendo explotada, o bien la preocupacin de que la actividad sexual no haya sido consensuada. Sucesos que Aparentemente Suponen una Amenaza para la Vida Sospeche el maltrato infantil si un/a nio/a experimenta sucesos repetidos que, aparentemente, supongan una amenaza para su vida, siendo uno de los padres o cuidadores el nico testigo del comienzo del suceso, y no haya sido identificada ninguna explicacin mdica. Considere el maltrato infantil si un beb sufre un suceso que, aparentemente, suponga una amenaza para su vida, con sangrado de la nariz o la boca, y no se haya identificado ninguna explicacin mdica. Envenenamiento Sospeche el maltrato infantil en los casos de envenenamiento en nios si: existe un informe de administracin deliberada de substancias inapropiadas, incluyendo frmacos con o sin receta, o bien existen, en la sangre, niveles inesperados de frmacos no recetados para el/la nio/a, o bien existe evidencia, bioqumica o por informe, de la ingestin de una o varias substancias txicas, o bien el/la nio/a no tiene la capacidad de conseguir el acceso a la substancia de un modo independiente, o bien no hay explicacin, o sta es inadecuada, acerca del envenenamiento o del modo en que la substancia lleg al interior del nio/de la nia10, o bien
10

Inadecuado significa inverosmil, inapropiado o inconsistente. Vase la seccin 1.

Gua NICE de Directrices Clnicas 89 Cundo Sospechar el Maltrato Infantil

23

ha habido presentaciones repetidas de ingestin en el/la nio/a o en otros nios del entorno familiar. Considere el maltrato infantil en los casos de hipernatremia (niveles anormalmente elevados de sodio en la sangre) en los que no se haya identificado una explicacin mdica. Lesin No Letal de Inmersin Sospeche el maltrato infantil si un/a nio/a experimenta un incidente no letal de inmersin (cercano a ahogarse) y no hay explicacin, sta es inadecuada11, o si el estado que presenta el nio es inconsistente con lo relatado. Considere el maltrato infantil si un incidente de inmersin no letal sugiere una ausencia de supervisin. Asistencia y Presentacin en los Servicios Mdicos Considere el maltrato infantil si hay un patrn poco comn en los estados presentados y en el contacto con los profesionales de la asistencia sanitaria, o si hay estados de presentacin o informes de lesiones frecuentes. Enfermedad Inventada o Inducida Considere la enfermedad inventada o inducida si la historia de un/a nio/a, los estados fsicos o psicolgicos que presenta, o los hallazgos de las evaluaciones, reconocimientos o investigaciones conducen a una discrepancia con un cuadro clnico reconocido. La enfermedad inventada o inducida es una explicacin posible incluso cuando el nio ha tenido o tiene una afeccin fsica o psicolgica pasada o simultnea. Sospeche la enfermedad inventada o inducida si la historia de un/a nio/a, los estados fsicos o psicolgicos que presenta, o los hallazgos de las evaluaciones, reconocimientos o investigaciones conducen a una discrepancia con un cuadro clnico reconocido y est presente una o varias de las siguientes circunstancias:
11

Inadecuado significa inverosmil, inapropiado o inconsistente. Vase la seccin 1. Para las definiciones de sospechar y considerar, vase la seccin 1.

Gua NICE de Directrices Clnicas 89 Cundo Sospechar el Maltrato Infantil

24

Los sntomas e indicios de los que hay informe solamente aparecen o reaparecen cuando est presente el padre/la madre o el/la cuidador/a. Los sntomas de los que hay informe son observados nicamente por el padre, la madre o el/la cuidador/a. Una respuesta inexplicablemente insuficiente a la medicacin recetada o a otros tratamientos. Se informa de nuevos sntomas tan pronto como los anteriores han sido resueltos. Existe una historia de sucesos que es biolgicamente improbable (por ejemplo, bebs con una historia de prdidas muy abundantes de sangre que no se sienten mal ni sufren de anemia). A pesar de que se ha llegado a una opinin clnica definitiva, el padre, la madre o el/la cuidador/a buscan y discuten mltiples opiniones de la asistencia sanitaria tanto primaria como secundaria, y siguen presentando al nio/a la nia para investigacin y tratamiento, con un abanico de indicios y de sntomas. Las actividades cotidianas normales del nio/de la nia (por ejemplo, la asistencia al colegio) estn siendo afectadas, o el/la nio/a est utilizando ms ayudas para la vida cotidiana (por ejemplo, sillas de ruedas) de lo que sera esperable a juzgar por su afeccin mdica. La enfermedad inventada o inducida es una explicacin probable incluso cuando el/la nio/a ha tenido o tiene una afeccin fsica o psicolgica pasada o simultnea. Faltas de Asistencia al Colegio Inadecuadamente Explicadas Considere el maltrato infantil si un/a nio/a muestra una asistencia insuficiente al colegio con la que los padres o cuidadores estn familiarizados y que no tiene una justificacin fundada en motivos de salud, incluyendo la

Para las definiciones de sospechar y considerar vase la seccin 1.1.

Gua NICE de Directrices Clnicas 89 Cundo Sospechar el Maltrato Infantil

25

salud mental, cuando no se est proporcionando una educacin en el hogar formalmente autorizada.

1.3

Negligencia Supervisin

Falta

de

Provisin

Falta

de

La negligencia es una situacin que implica un riesgo para el/la nio/a o el/la adolescente. Se trata de una falta persistente de satisfaccin de las necesidades fsicas o psicolgicas bsicas del nio/de la nia o el/la adolescente, que puede tener como resultado probable un dao fsico grave para su salud o su desarrollo. Puede que esto sea, o no, deliberado. Existen diferencias en el modo en que los padres y cuidadores eligen criar a sus hijos, incluyendo las opciones que escogen en relacin con la asistencia sanitaria de sus hijos. Sin embargo, la falta de reconocimiento de, y de respuesta a, las necesidades del nio/de la nia o el/la adolescente pueden alcanzar el grado de negligencia. No existe un criterio de referencia para el diagnstico de la negligencia y, por lo tanto, la toma de decisiones en situaciones de aparente negligencia puede ser muy delicada, y sus umbrales muy difciles de establecer. Es fundamental situar al nio/a la nia o el/la adolescente en el centro de la valoracin. La Provisin de las Necesidades Bsicas Considere la negligencia si un/a nio/a presenta infestaciones graves y persistentes, como la escabiosis o los piojos. Considere la negligencia si la ropa o el calzado de un/a nio/a es consistentemente inapropiado (por ejemplo, para el clima o el tamao del nio/de la nia). Los casos de ropa inapropiada que tienen una explicacin adecuada (por ejemplo, un cambio repentino de las condiciones climatolgicas; que lleve zapatillas porque era lo que estaba ms a mano al salir de casa con prisas) no seran caractersticas de alerta sobre posible negligencia.

Gua NICE de Directrices Clnicas 89 Cundo Sospechar el Maltrato Infantil

26

Sospeche negligencia si un/a nio/a, de forma persistente, huele mal y est sucio/a. Los nios, con frecuencia, se ensucian y cogen olores durante el transcurso del da. Sin embargo, la naturaleza del olor del nio/de la nia ha de ser tan abrumadora que debera tenerse en cuenta la posibilidad de una falta persistente de provisin o de cuidados. Algunos ejemplos incluyen: el/la nio/a es visto/a en ciertas horas del da en las que es improbable que haya tenido la oportunidad de ensuciarse y coger malos olores (por ejemplo, una visita por la maana temprano). cuando la suciedad est incrustada. Sospeche negligencia si observa o escucha informacin, de forma repetida, de las siguientes circunstancias domsticas, estando stas bajo el control de los padres o los cuidadores: un nivel de higiene deficiente que pueda afectar a la salud de un/a nio/a la provisin inadecuada de alimentos un entorno, en la vivienda, que sea inseguro para la fase de desarrollo del nio/de la nia. Es posible que sea difcil distinguir entre la negligencia y la pobreza material. Sin embargo, se debera sopesar cuidadosamente el reconocimiento de las constricciones con la capacidad de los padres o los cuidadores a la hora de satisfacer las necesidades de alimentacin, ropa y vivienda de los nios, teniendo en cuenta el modo en que otras personas, en circunstancias similares, han sido capaces de satisfacer tales necesidades. Tenga en cuenta que el abandono de un/a nio/a es una forma de maltrato. Malnutricin Considere la negligencia si un/a nio/a muestra un crecimiento dbil (a saber, que no crece prolficamente), debido a la falta de provisin de una dieta adecuada o apropiada.

Gua NICE de Directrices Clnicas 89 Cundo Sospechar el Maltrato Infantil

27

Supervisin La consecucin de un equilibrio entre la conciencia de un riesgo y la concesin de libertad a los nios para que aprendan a travs de la experiencia, puede ser difcil. Sin embargo, si los padres o los cuidadores, de forma persistente, no se anticipan a los peligros ni toman precauciones para proteger a sus hijos de posibles daos, esto puede constituir una negligencia. Considere la negligencia si la explicacin de una lesin (por ejemplo, una quemadura, una quemadura solar o la ingestin de una substancia nociva) sugiere la ausencia de una supervisin apropiada. Considere la negligencia si un/a nio/a o adolescente no est siendo atendido/a por una persona que sea capaz de proporcionarle los cuidados adecuados. Garantizar el Acceso a la Asistencia o al Tratamiento Mdico Adecuados Considere la negligencia si los padres o los cuidadores no administran el tratamiento esencial recetado para su hijo/a. Considere la negligencia si los padres o los cuidadores, de forma repetida, no atienden a las citas de seguimiento que sean necesarias para la salud y el bienestar de su hijo/a. Considere la negligencia si los padres, de forma persistente, no se ponen en contacto con los programas principales de promocin de la salud infantil, que incluyen: la inmunizacin las revisiones para la salud y el desarrollo los chequeos. Considere la negligencia si los padres o los cuidadores tienen acceso pero, persistentemente, renuncian a la obtencin del tratamiento ofrecido por la

Para las definiciones de sospechar y considerar, vase la seccin 1.

Gua NICE de Directrices Clnicas 89 Cundo Sospechar el Maltrato Infantil

28

seguridad social para la caries dental (el deterioro localizado del diente) de su hijo/a. Sospeche negligencia si los padres o los cuidadores no buscan

asesoramiento mdico para su hijo/a, hasta el grado de poner en peligro la salud y el bienestar del nio/de la nia, incluyendo el hecho de que el/la nio/a est padeciendo un dolor constante.

1.4

El

funcionamiento

emocional,

conductual,

interpersonal y social
Los estados emocionales y conductuales Considere el maltrato infantil si un/a nio/a o adolescente muestra, o se informa de que muestra, un cambio notable de comportamiento o de estado emocional (vanse algunos ejemplos ms abajo) que suponga una desviacin de lo que sera esperable para su edad y fase de desarrollo, y no pueda ser explicado por una situacin conocida de estrs que no forme parte del maltrato infantil (por ejemplo, el duelo o la separacin de los padres) o por una causa mdica. Algunos ejemplos incluyen: pesadillas recurrentes que contengan temas similares angustia extrema comportamiento notable de oposicin distanciamiento de la comunicacin retraimiento. Considere el maltrato infantil si el comportamiento o el estado emocional de un/a nio/a no es consistente con su edad y fase de desarrollo o no puede ser explicado por causas mdicas, trastornos del neurodesarrollo (por ejemplo, el trastorno del dficit de atencin con hiperactividad TDAH , los trastornos del espectro autista) o alguna otra situacin de estrs que no forme parte del maltrato infantil (por ejemplo, el duelo o la separacin de los

Para las definiciones de sospechar y considerar, vase la seccin 1.1.

Gua NICE de Directrices Clnicas 89 Cundo Sospechar el Maltrato Infantil

29

padres). Algunos ejemplos de los estados emocionales o de comportamiento que podran incluirse en esta descripcin son: Estados emocionales: temeroso/a, retrado/a, con una baja autoestima Comportamiento: agresivo/a, con conductas de oposicin balanceo habitual del cuerpo Comportamientos interpersonales: bsqueda indiscriminada de contacto o de afecto exceso de afabilidad con los extraos, incluyendo a los profesionales de la salud exceso de apego (dependencia) demanda persistente de atencin demostracin de un comportamiento excesivamente bueno para evitar la desaprobacin de los padres o cuidadores ausencia de bsqueda o aceptacin del consuelo o el afecto de una persona apropiada cuando siente un grado significativo de ansiedad comportamiento de control coercitivo hacia los padres o los cuidadores nios muy pequeos que muestran comportamientos demasiado tranquilos cuando observan la ansiedad de los padres o los cuidadores. Considere el maltrato infantil si un/a nio/a muestra respuestas emocionales repetidas, extremas o constantes que sean desproporcionadas con respecto a una situacin, y que no sean esperables teniendo en cuenta la edad o la etapa de desarrollo del nio/de la nia, ni puedan explicarse por una causa mdica, un trastorno del neurodesarrollo (por ejemplo, TDAH, trastornos del espectro autista) o un trastorno bipolar, y hayan sido explorados los efectos

Para las definiciones de sospechar y considerar, vase la seccin 1.

Gua NICE de Directrices Clnicas 89 Cundo Sospechar el Maltrato Infantil

30

de cualquier situacin conocida de malos tratos que haya podido suceder en el pasado. Algunos ejemplos de estas respuestas emocionales incluyen: enfado o frustracin expresada a modo de rabietas en un/a nio/a de edad escolar o arrebatos frecuentes de clera a la menor provocacin angustia expresada a modo de llanto inconsolable. Considere el maltrato infantil si un/a nio/a demuestra disociacin (episodios transitorios de distanciamiento que estn fuera del control del nio y que se distinguen de soar despierto, de los ataques o convulsiones y del acto deliberado de evitar la interaccin) que no pueda ser explicada por algn suceso traumtico conocido que no est relacionado con los malos tratos. Considere el maltrato infantil si un/a nio/a o adolescente tiene, de forma regular, responsabilidades que interfieran con las actividades cotidianas normales fundamentales (por ejemplo, la asistencia al colegio). Considere el maltrato infantil si un/a nio/a responde a una revisin o evaluacin mdica de un modo poco comn, inesperado o inapropiado en trminos de desarrollo (por ejemplo, pasividad, rechazo o resistencia extremas). Trastornos o Anomalas en el Comportamiento, que se Hayan Observado o de los que Haya Informe Daos Autoinfligidos Considere el maltrato infantil, pasado o actual, en particular el abuso sexual, fsico o emocional, si un/a nio/a o adolescente es autonocivo/a. Los daos autoinfligidos incluyen los cortes, los araazos, los pinchazos, los mordiscos o los rasguos en la piel con el fin de producir una lesin, los tirones del pelo o de las pestaas y la ingesta deliberada de frmacos, con o sin receta, en cantidades superiores a las dosis teraputicas.

Para las definiciones de sospechar y considerar, vase la seccin 1.

Gua NICE de Directrices Clnicas 89 Cundo Sospechar el Maltrato Infantil

31

Alteraciones en la Conducta Relacionada con la Comida y la Alimentacin Sospeche el maltrato infantil si un/a nio/a, de forma repetida, rebusca, roba, almacena o esconde comida, sin que exista una explicacin mdica. Anomalas en el Control de las Necesidades Fisiolgicas Considere el maltrato infantil si un/a nio/a tiene enuresis secundaria, diurna o nocturna, que persista a pesar de la evaluacin y el manejo adecuados, a no ser que exista una explicacin mdica (por ejemplo, la infeccin del tracto urinario) o una situacin de estrs, claramente identificada, que no forme parte de los malos tratos (por ejemplo, el duelo o la separacin de los padres). Considere el maltrato infantil si se ha proporcionado la informacin de que un/a nio/a se orina de forma deliberada. Considere el maltrato infantil si un/a nio/a muestra encopresis (defecacin repetida de heces normales en lugares inapropiados) o ensucia con heces de una forma deliberada. Comportamiento sexualizado Sospeche el maltrato infantil y, en particular, el abuso sexual, si un/a nio/a preadolescente muestra, o se informa de que muestra, preocupacin o comportamientos sexualizados repetidos o coercitivos (por ejemplo, conversacin sexual asociada con el conocimiento, dibujo de rganos genitales, emulacin de actividades sexuales con otro/a nio/a). Sospeche el maltrato infantil, pasado o presente, si el comportamiento sexual de un/a nio/a o adolescente es indiscriminado, precoz o coercitivo. Sospeche el abuso sexual si un/a nio/a preadolescente muestra, o se informa de que muestra, comportamientos sexualizados poco comunes. Algunos ejemplos incluyen: el contacto orogenital con otro/a nio/a o con un mueco. la solicitud de ser tocado/a en la zona genital

Para las definiciones de sospechar y considerar, vase la seccin 1.

Gua NICE de Directrices Clnicas 89 Cundo Sospechar el Maltrato Infantil

32

introducir o intentar introducir un objeto, dedo o pene en la vagina o el ano de otro/a nio/a. Comportamientos Relacionados con Escaparse de Casa Considere el maltrato infantil si un/a nio/a o adolescente se ha escapado de casa o del lugar de custodia, o est viviendo en un alojamiento alternativo sin el pleno consentimiento de sus padres o cuidadores.

1.5

Las interacciones entre los padres y el/la nio/a

Considere el abuso emocional si existe la preocupacin de que las interacciones entre (alguno de) los padres o cuidadores y el/la nio/a puedan ser nocivas. Algunos ejemplos incluyen: Negatividad u hostilidad hacia un/a nio/a o adolescente. Rechazo o actos para convertir al nio/a la nia o adolescente en chivo expiatorio o vctima inocente. Expectativas de, o interacciones con, un/a nio que sean inapropiadas de acuerdo con su etapa de desarrollo, incluyendo las amenazas o los mtodos disciplinarios inadecuados. Exposicin a experiencias temibles o traumticas, incluyendo el abuso domstico. Utilizacin del nio para la satisfaccin de las necesidades del adulto (por ejemplo, uso de los nios en las disputas maritales). Deficiencias en el fomento de la adecuada socializacin del nio (por ejemplo, cuando los nios son involucrados en actividades ilegales; el aislamiento; la ausencia de provisin de la estimulacin o la educacin convenientes). Sospeche el abuso emocional cuando se observan, o existe informacin de, interacciones nocivas entre el padre, la madre o los cuidadores y el nio, de un modo persistente.

Para las definiciones de sospechar y considerar, vase la seccin 1.

Gua NICE de Directrices Clnicas 89 Cundo Sospechar el Maltrato Infantil

33

Considere el maltrato infantil si se observa, o hay informes de, que los padres o los cuidadores castigan a un nio por enuresis a pesar del asesoramiento profesional de que el sntoma es involuntario. Considere la negligencia emocional si existe una falta de disponibilidad y sensibilidad emocional por parte de la madre, el padre o el/la cuidador/a hacia un/a nio/a y, especialmente, hacia un beb. Sospeche negligencia emocional si existe una falta persistente de disponibilidad y de sensibilidad emocional por parte de la madre, el padre o el/la cuidador/a hacia un/a nio/a y, especialmente, hacia un beb. Considere el maltrato infantil si una madre o un padre o cuidador/a se niega a permitir que un/a nio/a o adolescente hable a solas con un profesional de la salud cuando esto es necesario para la evaluacin del nio/de la nia o el/la adolescente.

Para las definiciones de sospechar y considerar, vase la seccin 1.

Gua NICE de Directrices Clnicas 89 Cundo Sospechar el Maltrato Infantil

34

Notas sobre el alcance de la gua

Las guas NICE se desarrollan de acuerdo con un rea de competencia que define lo que la gua cubrir y lo que quedar fuera de su mbito. El alcance de este gua de directrices se encuentra disponible en: www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=download&o=35848. Cmo fue elaborada esta gua NICE encarg al National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health (Centro de Colaboracin Nacional para la Salud de las Mujeres y los Nios) la elaboracin de esta gua de directrices. El Centro estableci un Grupo de Desarrollo de la Gua (Guideline Development Group) (vase el apndice A), que analiz la evidencia y elabor las recomendaciones. Un Comit independiente de Revisin de la Gua (Guideline Review Panel) supervis el desarrollo de la gua de directrices (vase el apndice B). Hay ms informacin disponible en el folleto The guideline development process: an overview for stakeholders, the public and the NHS (El proceso de desarrollo de la gua de directrices: una visin general para los interesados, el pblico y el servicio nacional de salud NHS ) (tercera edicin, publicada en Abril de 2007), que se encuentra disponible en www.nice.org.uk/guidelinesprocess o en el departamento de publicaciones NICE (telfono 0845 003 7783 o correo electrnico publications@nice.org.uk; puede indicar la referencia N1233).

Implementacin

La Comisin para la Asistencia Sanitaria (Healthcare Commission) evala la calidad con la que las organizaciones del NHS (servicio pblico de salud de la seguridad social, por sus siglas en ingls) satisfacen los criterios esenciales y de desarrollo establecidos por el Departamento de Salud en Standards for better health (Criterios para una salud mejor) (disponible en www.dh.gov.uk). La puesta en marcha de la gua de directrices clnicas forma parte del criterio de desarrollo D2. El criterio esencial C5 dice que las
Gua NICE de Directrices Clnicas 89 Cundo Sospechar el Maltrato Infantil

35

organizaciones del NHS deberan tener en cuenta la gua nacional concertada a la hora de planificar y proporcionar los servicios de asistencia. NICE ha desarrollado herramientas para ayudar a las organizaciones a implementar esta gua (se enumeran a continuacin). stas se encuentran disponibles en nuestra pgina web (www.nice.org.uk/CG89). Diapositivas que ponen de relieve los mensajes clave para el debate local. Declaracin de costes Apoyo de auditora para el control de la prctica local.

Recomendaciones de investigacin

El Grupo de Desarrollo de la Gua (Guideline Development Group) ha realizado las siguientes recomendaciones para la investigacin, basndose en su anlisis de la evidencia, con el fin de mejorar la gua NICE y la atencin a los pacientes en el futuro. La serie completa de recomendaciones de investigacin del Grupo de Desarrollo de la Gua se encuentra detallada en la gua completa de directrices (vase la seccin 5).

4.1.

Fracturas

Cmo pueden distinguirse las fracturas por abuso de aqullas que son el resultado de las afecciones que producen la fragilidad de los huesos y de las que se derivan de algn accidente, especialmente en lo que se refiere a las fracturas metafisarias? Por qu esto es importante La base de la evidencia existente no explica plenamente las caractersticas que diferencian a las fracturas procedentes de causas diversas en bebs y nios de edad preescolar. Un posible estudio comparativo sobre las fracturas en el abuso fsico, aqullas que son el resultado de afecciones que producen la fragilidad sea y las derivadas del trauma accidental ayudara a abordar esta cuestin. Cualquier trabajo en este sentido debera incluir un estudio de las fracturas metafisarias.

Gua NICE de Directrices Clnicas 89 Cundo Sospechar el Maltrato Infantil

36

4.2.

Las verrugas anogenitales

Cul es la asociacin entre las verrugas anogenitales y el abuso sexual en los nios de diferentes edades? Por qu esto es importante Las verrugas anogenitales pueden ser adquiridas por transmisin vertical, contacto sexual y transmisin no sexual dentro del entorno familiar. Es necesario un futuro estudio completo que investigue las causas diferenciales de las verrugas anogenitales en los nios. Tal estudio debera incluir una tipificacin viral completa de las verrugas en el caso ndice y en los contactos, siempre que esto sea posible.

4.3.

La enfermedad inventada o inducida

Son los indicadores de enfermedad inventada o inducida, tal y como se describen en las recomendaciones (1.2.11, 1.2.12), vlidos para distinguir la enfermedad inventada o inducida de otras explicaciones? Por qu esto es importante Aunque los signos de alerta han sido desarrollados con base en la experiencia clnica, y se consideran clnicamente tiles para la deteccin de enfermedades inventadas o inducidas, existe la necesidad de establecer su validez discriminante. Esto podra lograrse a travs de un futuro estudio longitudinal.

4.4.

Estados emocionales y conductuales

Qu aspectos de los estados emocionales y de los comportamientos como signos de alerta individuales distinguen a los nios maltratados de los nios no maltratados en el escenario de la asistencia sanitaria? Por qu esto es importante Una gran parte de la investigacin en esta rea utiliza puntuaciones combinadas de instrumentos o situaciones para discriminar los nios maltratados de los no maltratados. Con el fin de traducir estas puntuaciones en datos utilizables por los profesionales de la salud que estn viendo a nios
Gua NICE de Directrices Clnicas 89 Cundo Sospechar el Maltrato Infantil

37

por primera vez, es necesario saber si los estados particulares, conductuales y emocionales, pueden ser utilizados para identificar a los nios maltratados. Se precisa de un futuro estudio comparativo en el escenario de la asistencia sanitaria.

4.5.
maltrato infantil?

El dolor abdominal recurrente

Cul es la asociacin entre el dolor abdominal recurrente no explicado y el

Por qu esto es importante El dolor abdominal recurrente se presenta con frecuencia en la asistencia primaria y a menudo no tiene explicacin. Es necesario un estudio amplio, basado en la observacin, sobre la asociacin entre el dolor abdominal recurrente sin explicacin y el maltrato infantil.

5 directrices
5.1.

Otras versiones de esta gua de

La gua completa de directrices

La gua completa de directrices Cundo sospechar el maltrato infantil contiene informacin detallada acerca de la evidencia y los mtodos utilizados para el desarrollo de esta gua. Ha sido publicada por el National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health (Centro de Colaboracin Nacional para la Salud de las Mujeres y los Nios), y est disponible (en ingls) en www.ncc-wch.org.uk, en nuestra pgina web (www.nice.org.uk/CG89fullguideline) y en la National Library for Health (la Biblioteca Nacional para la Salud) (www.nlh.nhs.uk).

5.2.

La gua de consulta rpida

Una gua de consulta rpida para profesionales de la asistencia sanitaria est disponible (en ingls) en www.nice.org.uk/CG89quickrefguide

Gua NICE de Directrices Clnicas 89 Cundo Sospechar el Maltrato Infantil

38

Para la obtencin de copias impresas, puede llamar al departamento de publicaciones NICE en el nmero de telfono 0845 003 7783 o enviar un correo electrnico a publications@nice.org.uk (indique el nmero de referencia N1900).

5.3

Comprensin de la gua NICE

Un resumen para pacientes y cuidadores (Comprensin de la Gua NICE) se encuentra disponible (en ingls) en www.nice.org.uk/CG89publicinfo Para la obtencin de copias impresas, puede llamar al departamento de publicaciones NICE en el nmero de telfono 0845 003 7783 o enviar un correo electrnico a publications@nice.org.uk (indique el nmero de referencia N1901). Animamos al servicio de salud de la seguridad social y a las organizaciones del sector voluntario a que utilicen el texto contenido en este folleto para su propia informacin relacionada con el maltrato infantil.

6
Publicadas

Guas NICE relacionadas

Trastornos de la alimentacin: las intervenciones esenciales en el tratamiento y el manejo de la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa y los trastornos de la alimentacin relacionados. NICE clinical guideline 9 (Gua NICE de Directrices Clnicas 9) (2004). Disponible en www.nice.org.uk/CG9 Daos autoinfligidos: el manejo fsico y psicolgico a corto plazo y la prevencin secundaria de los daos autoinfligidos en la asistencia primaria y secundaria. NICE clinical guideline 16 (Gua NICE de Directrices Clnicas 16) (2004). Disponible en www.nice.org.uk/CG16

Gua NICE de Directrices Clnicas 89 Cundo Sospechar el Maltrato Infantil

39

En proceso de desarrollo NICE est elaborando la siguiente gua (informacin detallada disponible en www.nice.org.uk): El estreimiento en los nios: el diagnstico y el manejo del estreimiento idioptico en la infancia, en la asistencia primaria y secundaria. NICE clinical guideline (Gua NICE de Directrices Clnicas) (Publicacin prevista para Marzo de 2010). La enuresis nocturna en los nios (mojar la cama): el manejo de la enuresis nocturna en los nios. NICE clinical guideline (Gua NICE de Directrices Clnicas) (Publicacin prevista para Agosto de 2010).

Actualizacin de la Gua

Las guas NICE de directrices clnicas son actualizadas siempre que es necesario, de tal modo que las recomendaciones tienen en cuenta cualquier informacin nueva de relevancia. Comprobamos la evidencia reciente 2 y 4 aos despus de la publicacin, con el fin de decidir si debera actualizarse la totalidad o una parte de la gua. Si, en otros momentos, se publica cualquier evidencia nueva de importancia, es posible que tomemos la decisin de realizar una actualizacin ms rpida de algunas de las recomendaciones.

Gua NICE de Directrices Clnicas 89 Cundo Sospechar el Maltrato Infantil

40

Apndice A: El Grupo de Desarrollo de la Gua


Jane Appleton Profesora Adjunta de Asistencia Primaria y Comunitaria (enfermera), School of Health and Social Care (Facultad de Salud y Asistencia Social), Oxford Brookes University Tricia Brennan Pediatra Especialista (medicina de urgencia), Childrens Hospital (Hospital Infantil), Sheffield Geoff Debelle Especialista en Pediatra, Mdico Designado del Birmingham Childrens Hospital Foundation NHS Trust, South Birmingham Primary Care Trust Susan Dunstall Miembro de la poblacin en general, Asesora en Materia de Polticas Health and Family Support (Apoyo a la Salud y la Familia), National Society for the Prevention of Cruelty to Children (NSPCC) Danya Glaser Presidenta del Grupo de Desarrollo de la Gua (Guideline Development Group), Especialista en Psiquiatra de Nios y Adolescentes Andrea Goddard Especialista en Pediatra (general), St Marys Hospital, y Doctora Designada para la Proteccin Infantil, Westminster Primary Care Trust Kathryn Gutteridge Miembro de la poblacin en general, Matrona Especialista, Sandwell and West Birmingham NHS Trust Christine Habgood Mdico General, Brighton and Hove

Gua NICE de Directrices Clnicas 89 Cundo Sospechar el Maltrato Infantil

41

Chris Hobbs Especialista en Pediatra (servicios a la comunidad), St James University Hospital, Leeds Elizabeth Hughes Enfermera Especialista en Proteccin Infantil, Sheffield Primary Care Trust Anne Livesey Especialista en Pediatra (servicios a la comunidad), Children and Young Peoples Trust, Brighton and Hove David Lucey Psiclogo Clnico Infantil Independiente, York Rosemary Neary Miembro de la poblacin en general, Fundadora/Directora Ejecutiva, Eaton Foundation Annmarie Reeves Mdico de grado superior (trabajo social), Milton Peines, Buckinghamshire Peter Saunders Miembro de la poblacin en general, Presidente Ejecutivo, National Association for People Abused in Childhood (NAPAC) Anubha Sinha Mdico General, Bidford-on-Avon, Warwickshire David Vickers* Especialista en Pediatra (servicios a la comunidad), South Cambridgeshire Primary Care Trust (*renunci al cargo en Abril de 2008 debido a compromisos laborales; fue substituido por Geoff Debelle) Jiri Chard Investigador Titular Superior, National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health

Gua NICE de Directrices Clnicas 89 Cundo Sospechar el Maltrato Infantil

42

Rupert Franklin Coordinador de Programas de Trabajo, National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health Eva Gautam-Aitken Gestora de Proyectos (Project Manager), National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health Paul Jacklin Economista Superior de la Salud, National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health Alison Kemp Asesora Clnica, Especialista en Pediatra/Profesora Adjunta de Salud Infantil, National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health Angela Kraut Investigadora Titular, National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health Monica Lakhanpaul Codirectora Clnica, National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health Carolina Ortega Coordinadora de Programas de Trabajo, National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health Julia Saperia Directora Titular de Investigacin, National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health Samantha Vahidi Coordinadora Superior de Programas de Trabajo, National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health

Gua NICE de Directrices Clnicas 89 Cundo Sospechar el Maltrato Infantil

43

Danielle Worster Cientfico de la Informacin, National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health

Gua NICE de Directrices Clnicas 89 Cundo Sospechar el Maltrato Infantil

44

Apndice B: El Comit de Revisin de la Gua


El Comit de Revisin de la Gua es un comit independiente que supervisa el desarrollo de la gua y es responsable de controlar el cumplimiento de los procesos de elaboracin de la gua NICE. En particular, el comit se asegura de que hayan sido considerados y respondidos adecuadamente los comentarios de los interesados. El comit incluye a miembros de las siguientes perspectivas: la asistencia primaria, la asistencia secundaria, legos (de la poblacin en general), la salud pblica y la industria. Dr. Rob Walker (Presidente) Mdico General, West Cumbria Dr. Mark Hill Director de Asuntos Mdicos, Novartis Pharmaceuticals UK Ltd Ailsa Donnelly Miembro de la poblacin en general Dr. John Harley Mdico General, North Tees PCT

Gua NICE de Directrices Clnicas 89 Cundo Sospechar el Maltrato Infantil

45

Apndice C: La utilizacin de esta gua

Gua NICE de Directrices Clnicas 89 Cundo Sospechar el Maltrato Infantil

46