Fisiopatologia I P1

Alteraes na Regulao da Temperatura

O calor corporal gerado nos tecidos internos do organismo, transferido at a superfcie da pele pelo sangue e, a seguir, liberado no meio ambiente circundante do corpo. Regulao da temperatura corporal A temperatura corporal interna normalmente mantida dentro de uma faixa de 36,0 a 37,5C. A temperatura corporal reflete as diferenas entre a produo e a perda de calor e varia de acordo com o exerccio e extremos de temperatura ambiental. Quando adequadamente protegido, o corpo pode manter suas funes em condies ambientais que variam de -50C a +50C. Entretanto, as cls corporais individuais so incapazes de tolerar essa ampla faixa de temperaturas: a -1C formam-se cristais de gelo, e a +45C, as protenas celulares coagulam. Em um ambiente quente, o fluxo sanguneo aumenta, e a espessura da camada externa de tecidos subcutneos e pele pela qual o calor corporal produzido pelos tecidos internos mais profundos diminui. Isso possibilita uma maior dissipao de calor. No ambiente frio, os vasos que suprem o fluxo sanguneo para a pele e os tecidos subjacentes, incluindo os dos membros e msculos mais superficiais do pescoo e tronco, sofrem vasoconstrio. Essa constrio aumenta a espessura da camada e ajuda a minimizar a perda do calor interno do corpo. O aumento da temperatura interna obtido por vasoconstrio e tremores; a diminuio da temperatura efetuada atravs de vasodilatao e sudorese. A temperatura corporal interna e a temperatura da pele so percebidas e integradas por regies termorreguladoras do hipotlamo e outras estruturas cerebrais. Os canais de ons sensveis a temperatura, so encontrados nos neurnios sensitivos perifricos e centrais e, so ativados por estmulos incuos (calor e frio) e nocivos (calor e frio excessivos). Sinais perifricos sobre a temperatura so iniciados por mudanas nos potenciais de membrana locais, que so transmitidos ate o crebro atravs dos gnglios da raiz dorsal. O ponto de ajuste no centro termorregulador do hipotlamo ajustado de modo a que a temperatura interna do corpo seja dentro da faixa normal de 36,0 a 37,5C. Quando a temperatura corporal comea a elevar-se acima do ponto de ajuste, o hipotlamo sinaliza os Sistemas Nervosos Central e Perifrico, que desencadeiam comportamentos para a dissipao de calor. Quando a temperatura cai abaixo do ponto de ajuste, ocorre um processo semelhante para aumentar a conservao e a produo de calor. O hipotlamo o centro de controle trmico do corpo; recebe informaes de termorreceptores perifricos e centrais e compara essa informao com o seu ponto de ajuste trmico. Leses da medula espinhal que cortam a medula transversalmente em T6 ou acima podem comprometer seriamente a regulao da temperatura, uma vez que os centros termorreguladores do hipotlamo no conseguem mais controlar o fluxo sanguneo para a pele e a sudorese. -MECANISMOS DE PRODUO DE CALOR: o metabolismo constitui a principal fonte de produo de calor pelo organismo. Os neurotransmissores simpticos, epinefrina e norepinefrina, que so liberados quando h necessidade de aumentar a temperatura corporal atuam em nvel celular, desviando o metabolismo corporal mais para a produo de calor do que para a gerao de energia. As aes involuntrias finais, tais como tremor e bater de dentes ajudam no aumento da temperatura corporal. O tremor iniciado por impulsos oriundos do hipotlamo: aumento geral do tnus muscular, seguido de tremor rtmico oscilante, que envolve o reflexo de nvel espinhal que controla o tnus muscular. -MECANISMOS DE PERDA DE CALOR: a maior parte das perdas de calor do corpo ocorre na superfcie da pele, conforme o calor oriundo do sangue move-se para a pele e dessa para o meio circundante. -Desvio Arteriovenoso: sob a superfcie da pele existem numerosas derivaes arteriovenosas (AV) que possibilitam a circulao direta do sangue do sistema arterial para o venoso. Quando as derivaes AV esto abertas, o calor corporal dissipa-se livremente para a pele e o meio circundante; quando fechadas, o calor retido no organismo. O fluxo sanguneo das derivaes AV controlado quase exclusivamente pelo SNSimptico em resposta a mudanas na temperatura interna e na temperatura ambiental. -Piloereo: a contrao dos msculos pilomotores da pele, que eleva os pelos da pele e produz a pele arrepiada, tambm ajuda no processo de conservao do calor ao reduzir a rea de superfcie disponvel para a perda de calor. O calor perdido do organismo atravs de radiao, conduo e conveco a partir da superfcie da pele; atravs de evaporao do suor e da perspirao insensvel; atravs da exalao de ar que foi aquecido e umidificado; e atravs da perda de calor na urina e nas fezes. Desses mecanismos, apenas as perdas de calor que ocorrem na superfcie da pele esto diretamente sob o controle do hipotlamo.

Aumento da Temperatura Corporal

Febre A febre representa um deslocamento ascendente do ponto de ajuste do centro termorregulador do hipotlamo. As febres que so reguladas pelo hipotlamo habitualmente no ultrapassam 41C. Pirgenos so substancias exgenas ou endgenas que produzem febre. Os pirgenos exgenos provem de fora do corpo e consistem em diversas substancias, como produtos bacterianos, toxinas bacterianas ou micro-organismos integrais. Os pirgenos exgenos induzem as cls do hospedeiro a produzir mediadores produtores de febre, pirgenos endgenos. Quando bactrias ou seus produtos de degradao esto presentes no sangue ou tecidos, eles so ingeridos por cls fagocticas do sistema imune. Essas cls fagocticas digerem os produtos bacterianos e em seguida, liberam citocinas pirognicas: IL-1, IL-6 e TNF-, na corrente sangunea para o seu transporte ate o hipotlamo, onde exercem suas aes. A prostaglandina E (PGE - metablito do c araquidnico) considerada um mediador final da febre no hipotlamo induzida por essas citocinas. PGE liga-se a receptores no hipotlamo, induzindo alteraes no ponto de ajuste atravs do segundo mensageiro AMPc. Em resposta ao aumento de seu ponto de ajuste termosttico, o hipotlamo d inicio ao tremor e a vasoconstrio, os quais elevam a temperatura interna do corpo para o novo ponto de ajuste, com o desenvolvimento de febre. A febre que tem as ua origem no SNC algumas vezes designada febre neurognica. Em geral provocada por leso do hipotlamo, devido a traumatismo do SNC, sangramento intracerebral ou elevao da presso intracraniana. As febres neurognicas caracterizam-se por temperatura elevada que resiste a terapia antipirtica e que no esta associada a sudorese. A febre representa um aumento da temperatura corporal que resulta de um aumento induzido pelas citocinas no ponto de ajuste do centro termosttico do hipotlamo. A febre constitui uma resposta inespecfica que mediada por pirgenos endgenos liberados das cls do hospedeiro em resposta a distrbios infecciosos ou no infecciosos. -Padres: Febre intermitente: aquela cuja temperatura retorna ao normal pelo menos uma vez a cada 24h. Febre remitente: a temperatura no retorna ao normal e varia alguns graus para cima ou para baixo. Febre sustentada ou contnua: a temperatura permanece acima do normal com variaes mnimas. Febre recorrente: ocorrem um ou mais episdios de febre, em que cada episdio tem uma durao de vrios dias, com um ou mais dias de temperatura normal entre os episdios. Normalmente, uma elevao de 1C na temperatura produz um aumento de 15 bpm na frequncia cardaca. A constatao de que uma elevao da temperatura no acompanhada da mudana prevista da frequncia cardaca pode fornecer informaes uteis sobre a causa da febre. -Desenvolvimento da Febre: 1Estgio ou Prdromo: cefaleia leve, fadiga, mal-estar generalizado e desconforto passageiro. 2Estgio ou Calafrio: sensao desconfortvel de estar resfriado, tremor generalizado (embora a temperatura esteja se elevando), vasoconstrio e piloereo precedem o inicio do tremor. Existe a sensao de estar frio com necessidade urgente de vestir mais roupas ou de se cobrir. 3Estgio ou Rubor: vasodilatao cutnea e a pele torna-se quente e ruborizada. 4Estgio ou Defervescncia: inicio da transpirao. O desenvolvimento da febre envolve um prdromo, um caladrio durante o qual a temperatura se eleva at alcaar o novo ponto de ajuste hipotalmico, rubor, durante o qual os vasos da pele se dilatam e a temperatura comea a cair, e um perodo de defervescncia, caracterizado por sudorese. -Manifestaes: Anorexia (falta de apetite), mialgia, artralgia, fadiga, respirao aumentada, frequncia cardaca elevada, desidratao, calafrios etc. Hipertermia A hipertermia descreve um aumento da temperatura corporal que ocorre sem alterao no ponto de ajuste do centro termorregulador do hipotlamo. Ocorre quando os mecanismos termorreguladores so sobrepujados pela produo de calor, presena de calor ambiental excessivo ou comprometimento na dissipao de calor. Inclui cimbras de calor, exausto pelo calor e intermao. Diversos fatores predispem a hipertermia. Se o esforo muscular for mantido por longos perodos d etempo em clima quente, como ocorre frequentemente entre atletas, recrutas militares e trabalhadores braais, so geradas cargas excessivas de calor. Como a funo circulatria adequada essencial a dissipao de calor, os idosos e os

indivduos com doena cardiovascular correm risco aumentado de hipertermia. Os frmacos que aumentam o tnus muscular e o metabolismo ou que reduzem a perda de calor podem comprometer a termorregulao. A capacidade de tolerar um ambiente quente depende tanto da temperatura quanto da umidade. Uma alta umidade relativa retarda a perda de calor atravs da sudorese e evaporao e diminui a capacidade de resfriamento do organismo. A hipertermia refere-se a um aumento patolgico da temperatura corporal interna sem alterao no ponto de ajuste do hipotlamo. O centro termorregulador ultrapassado pela produo excessiva de calor, comprometimento da perda de calor ou presena de calor ambiental excessivo. Cibras de calor: so cimbras e espasmos lentos e dolorosos da musculatura esqueltica que ocorrem habitualmente nos msculos mais ativamente utilizados e que duram de 1 a 3 minutos. So resultados da depleo de sais que ocorre quando as perdas de liquido em decorrncia da sudorese acentuada so repostas apenas por gua. O tratamento consiste na ingesto de soluo salina oral, disteno dos msculos afetados e repouso em ambiente frio. Exausto pelo calor: esta relacionada com a perda gradual de sal e agua, habitualmente aps esforos prolongados e pesados em ambiente quente. Sintomas: sede, fadiga, nusea, oligria (volume de urina excretado menor que o normal), tontura e delirium. A exausto pelo calor pode ser acompanhada de sinais de cibras de calor. Tratamento consiste em repouso em ambiente frio, hidratao adequada e reposio de sais. Intermao: uma falncia grave e potencialmente fatal dos mecanismos termorreguladores, resultando em elevao excessiva da temperatura corporal temperatura interna superior a 40C, pele seca e quente, ausncia de sudorese e anormalidades do SNC como delirium, convulses e perda da conscincia. Comum em idosos devido a falncia dos mecanismos homeostticos, de modo que ocorre elevao da temperatura corporal com qualquer aumento da temperatura ambiental. Sintomas: taquicardia, hiperventilao, tonteira, fraqueza, nusea, vmitos, confuso, delirium, convulses, colapso e coma. Febre medicamentosa definida como a febre que coincide com a administrao de um frmaco e seu desaparecimento aps a suspenso desse frmaco. As substancias podem induzir febre interferindo na dissipao de calor, alterar a regulao da temperatura pelos centros hipotalmicos, atuar como pirgenos diretos, provocar leso direta dos tecidos ou induzir uma resposta imune. A causa mais comum de febre medicamentosa consiste numa reao de hipersensibilidade. Esse tipo se desenvolve depois de varias semanas de exposio ao frmaco, no podem ser explicada em termos de ao farmacolgica do frmaco no esto relacionadas com a dose do frmaco e desaparecem quando esse interrompido reaparecendo com a sua readministrao.

Diminuio da Temperatura Corporal

Hipotermia definida como uma temperatura interna de menos de 35C. hipotermia acidental pode ser definida como uma diminuio espontnea da temperatura interna, habitualmente em ambiente frio e associada a um problema agudo, porm sem distrbio primrio do centro regulador da temperatura. Hipotermia refere-se a uma diminuio patolgica da temperatura corporal interna sem modificao no ponto de ajuste do hipotlamo. A hipotermia por submerso quando o resfriamento ocorre aps asfixia aguda, como observado no afogamento. Nas crianas, o rpido processo de resfriamento, alm do reflexo do mergulho que desencadeia apneia pode contribuir para a taxa de sobrevida surpreendentemente alta aps submerso. A hipotermia controlada pode ser utilizada aps leso cerebral e durante certos tipos de cirurgia para diminuir o metabolismo cerebral. A hipotermia sistmica pode resultar de exposio prolongada ao frio. Devido ao fato da gua conduzir o calor mais rapidamente do que o ar, a temperatura corporal cai rapidamente quando o corpo submerso em gua fria ou quando as roupas ficam midas. Manifestaes: marcha cambaleante, fala arrastada, irracionalidade e julgamento inadequado, amnsia, cianose e tumefao da pele, dilatao das pupilas, diminuio da frequncia respiratria, pulso fraco e irregular e torpor. Em termos de funo cardiovascular, ocorre um declnio gradual na frequncia cardaca e no dbido cardaco a medida que a hipotermia progride. Tratamento: reaquecimento, suporte das funes vitais e preveno e tratamento das complicaes. As respostas fisiolgicas compensatrias, objetivando a produo de calor (tremores) e a sua reteno (vasoconstrio), so sobrepujadas pela exposio no protegida a ambientes frios.

Hipotermia Neonatal: lactantes correm risco particular de hipotermia devido a elevao da razo entre rea de superfcie e a massa corporal. Em relao ao peso corporal, a rea de superfcie corporal de um lactante 3 vezes a de um adulto.

Sistema Hematopotico I
Os eritrcitos so muito mais numerosos do que as outras cls sanguneas, representam o tipo mais comum de cl sangunea. O eritrcito maduro um disco bicncavo no nucleado e essa forma singular contribui de duas maneiras para a funo de transporte de O2 do eritrcito. Ela proporciona uma maior rea de superfcie para a difuso de O2 do que uma cel esfrica do mesmo volume, e a presena de uma membrana celular delgada possibilita a rpida difuso de O2 entre o exterior e as regies mais internas da cel. A flexibilidade da membrana celular do eritrcito assim como a forma bicncava, so mantidas por uma complexa rede de protenas fibrosas, especialmente a espectrina. Um arranjo peculiar entre as protenas da membrana confere estabilidade e elasticidade a membrana e possibilita a sua fcil deformao. A funo dos eritrcitos, que facilitada pela molcula de hemoglobina (Hb), consiste em transportar o O 2 aos tecidos. O O2 pouco solvel no plasma e por isso, transportado ligado Hb. A molcula de Hb contituida por dois pares de cadeias polipeptdicas e . Cada uma das quatro cadeias polipeptdicas consiste em uma poro globina (protica) e uma unidade HEME, que circunda um tomo de Fe que se liga ao O2. Cada molcula de Hb pode transportar quatro molculas de O2. Os dois tipos principais de Hb normal so a hemoglobina do adulto (HbA) e a hemoglobina fetal (HbF). Na HbF h um par de cadeia que substituem as cadeias . Devido substituio dessas cadeias, a HbF possui maior afinidade pelo O2 do que a Hb do adulto. Essa afinidade facilita a transferncia de O2 atravs da placenta a partir da HbA do sangue da me para o HbF do sangue do feto. A HbF substituda pela HbA dentro de 6 meses aps o nascimento.

Sntese de Hemoglobina
A taxa de sntese da Hb depende da disponibilidade de Fe para a sntese do HEME. A ausncia de ferro resulta em quantidades relativamente pequenas de Hb nos eritrcitos. O Fe no compartimento da Hb reciclado. Quando os eritrcitos envelhecem e so destrudos no bao, o Fe de sua hemoglobina liberado na circulao e retorna medula ssea para a sua incorporao em novos eritrcitos ou ao fgado e outros tecidos para armazenamento. O Fe absorvido penetra na circulao, onde se combina com a apotransferrina, para formar a transferrina, que transportada no plasma. A partir do plasma, o ferro pode ser depositado em tecidos como o fgado, onde armazenado na forma de ferritina, um complexo de protena-ferro que pode retornar facilmente a circulao.

Eritropoese
Refere-se a produo de eritrcitos na medula ssea vermelha. Os eritrcitos derivam de cls precursoras, denominadas eritroblastos, que se formam continuamente a partir de cls-tronco pluripotentes na medula ssea. A sntese de Hb comea no estagio inicial de eritroblasto e prossegue ate que a cl se transforme em eritrcito maduro. A maturao do reticulcito em eritrcito leva aproximadamente 48 horas e durante esse processo, o eritrcito perde suas mitocndrias e ribossomos assim como a sua capacidade de produzir Hb e atuar no metabolismo oxidativo. A eritropoese regida pelas necessidades de O2 dos tecidos. Qualquer condio capaz de provocar uma reduo na quantidade de O2 transportada no sangue produz aumento na produo dos eritrcitos. O contedo diminudo de O2 percebido pelas cls peritubulares dos rins que produzem o hormnio eritropoetina. Esse hormnio atua primariamente nos estgios mais avanados da eritropoese para induzir a proliferao das unidades formadoras de colnias de eritrcitos e o seu amadurecimento. Na ausncia da eritropoetina, a hipxia tem pouco ou nenhum efeito sobre a produo dos eritrcitos.

Hemocaterese
Os eritrcitos maduros apresentam um tempo de sobrevida de cerca de 120 dias. Com o envelhecimento so observadas: queda na atividade metablica da cl com declnio da atividade enzimtica e o ATP diminudo. Os lipdeo da membrana tornam-se reduzidos, a membrana celular torna-se frgil levando a autodestruio do eritrcito durante a sua passagem por locais estreitos na circulao ou nos pequenos espaos rebeculares do bao. A velocidade de destruio dos eritrcitos (1% por dia) normalmente igual a velocidade de sua produo. A destruio dos eritrcitos facilitada por um grupo de grandes cls fagocticas que reconhecem os eritrcitos senescentes e defeituosos e, a seguir, os ingerem e destroem atravs de uma serie de reaes enzimticas. Durante essas reaes os aminocidos das cadeias de globinas e o Fe das unidades do heme so recuperados e reutilizados. A maior parte da unidade do heme convertida em bilirrubina, que removida do sangue pelo fgado que a torna hidrossolvel permitindo que seja excretada na bile.

Exames Laboratoriais
Os ndices eritrocitrios so utilizados para diferenciar os tipos de anema com base no tamanho ou na cor dos eritrcitos. O volume corpuscular mdio (VCM) reflete o volume ou o tamanho dos eritrcitos. O VCM cai na anemia microctica (de cls pequenas) e aumenta na anemia macroctica (de cls grandes). Algumas anemias so normocticas (apresentam cpls de tamanho ou VCM normais). A concentrao de hemoglobina corpuscular mdia (CHCM) refere-se a concentrao de Hb em cada cl e a Hb responsvel pela cor dos eritrcitos. As anemias podem ser: normocrmicas (cor ou CHCM normais), hipercrmicas (aumento da cor ou CHCM) e hipocrmicas (diminuio da cor ou CHCM).

Anemia
a presena de um numero anormalmente baixo de eritrcitos circulantes ou nvel anormalmente baixo de Hb, ou ambos, resultando em diminuio da capacidade de transporte de O2. A anemia geralmente resulta de perdas excessivas (sangramento) ou da destruio excessica (hemlise) dos eritrcitos ou de uma deficincia na produo de eritrcitos, devido a ausncia de elementos nutricionais ou presena de insuficincia medular. A anemia no uma doena, porem uma indicao de algum processo mrbido ou alterao na funo corporal. Os efeitos da anemia podem ser divididos em: (a) manifestaes do comprometimento do transporte de O2 e consequentes mecanismos compensatrios, (b) reduo dos ndices eritrocitrios e dos nveis de Hb e (c) sinais e sintomas associados ao processo patolgico que est causando a anemia. Na anemia, a capacidade de transporte de O2 h Hb encontra-se diminuda, causando hipxia tecidual que pode levar a ocorrncia de fadiga, fraqueza, dispneia, e ate angina (dor no peito causada por falta de O2). A hipxia do

tecido cerebral resulta em cefaleia, desmaio e viso turva. A redistribuio do sangue a partir dos tecidos cutneos ou a falta de Hb produzem palides da pelem das mucosas e da conjuntiva. Podem ocorrer taquicardia e palpitaes quando o corpo procura compensar com um aumento do dbito cardaco. Anemia por perda sangunea. Hemorragias Perda crnica de sangue As manifestaes clnicas e eritrocitrias associadas a esse tipo de anemia dependem da velocidade de hemorragia e da ocorrncia de sangramento interno ou externo. Em caso de rpida perda de sangue, podem ocorrer choque e colapso circulatrios. A hipxia que resulta da perda de sangue estimula a proliferao de cls-tronco eritroides comprometidas na medula ssea. Se o sangramento for controlado e houver disponibilidade de uma reserva suficiente de ferro, a concentrao de eritrcitos se normaliza em 3 a 4 semanas. A perda crnica de sangue no afeta o volume sanguneo, mas leva ao desenvolvimento de anemia ferropriva quando as reservas de ferro ficam esgotadas. Anemia por aumento da destruio Anemias Hemolticas So caracterizadas pela destruio prematura dos eritrcitos, reteno do ferro e dos outros produtos de destruio da Hb no corpo e aumento da eritropoese. Quase todos os tipos dessa anemia caracterizam-se por eritrcitos normocticos e nomocrmicos. As causas intrnsecas consistem em defeitos da membrana do eritrcito (esferocitose hereditria), nas vrias hemoglobinopatias (anemia falciforme e talassemia) e nos defeitos enzimticos hereditrios (G6PD). As causas extrnsecas ou adquiridas so causadas por agentes externos aos eritrcitos, tais como frmacos, toxinas bacterianas, anticorpos e traumatismo fsico. Esferocitose Hereditria: causado por anormalidades das protenas de membrana espectrina e anquirina, que levam a uma perda gradual da superfcie de membrana. Essa perda em relao ao citoplasma faz com que a cl adquira uma forma esfrica rgida, em lugar do disco cncavo normal. A capacidade de transportar o O2 mantida porem a cl esfrica exibe pouca deformabilidade e mostra-se suscetvel a destruio durante a sua passagem pelos seios venosos da circulao esplnica. O distrbio geralmente tratado com esplenectomia (remoo do bao) para diminuir a destruio dos eritrcitos.

 Anemia Falciforme: um distrbio hereditrio em que uma Hb anormal (HbS) leva a ocorrncia de anemia hemoltica crnica, dor e falncia orgnica. A estrutura anormal da HbS resulta de uma mutao na cadeia da molcula de Hb, com substituio anormal de um nico aminocido, o cido glutmico, pela valina. No homozigoto com anemia falciforme, a HbS torna-se afoiada quando desoxigenada ou na presena de baixa tenso de oxignio. A hemoglobina desoxigenada agrega-se e polimeriza-se no citoplasma, criando um gel que modifica a forma e a deformabilidade da cl. O eritrcito afoiado pode readquirir a sua forma normal com a oxigenao nos pulmes, porm, aps repetidos episdios de desoxigenao as cls permanecem permanentemente afoiadas. A HbF inibe a polimerizao da HbS. Existem duas consequncias principais do afoiamento dos eritrcitos: anemia hemoltica crnica e ocluso vascular. Os fatores associados a essas complicaes incluem frio, estresse, esforo fsico, infeco e doenas que provocam hipxia, desidratao ou acidose. A taxa de polimerizao da HbS afetada pela concentrao de Hb na cl e a desidratao aumenta a concentrao de Hb e contribui para a polimerizao; e o consequente afoiamento. Consequncias: anemia hemoltica grave, hiperbilirrubinemia crnica e crises vaso-oclusivas. A ocluso de vasos sanguneos responsvel pela maioria das complicaes graves, resultando em episdios de dor aguda e hipxia podendo ocorrer subitamente em qualquer parte do corpo. O bao mostra-se especialmente suscetvel a leso pela HbS. Devido ao fluxo sanguneo lento do bao e a baixa tenso de O2, a Hb nos eritrcitos que atravessam o bao torna-se desoxigenada, causando isquemia. Tratamento: no existe cura conhecida para a anemia falciforme. Entretanto, existem estratgias visando a preveno dos episdios de afoiamento, controle dos sintomas e tratamento das complicaes. aconselhado que o indivduo evite situaes passiveis de precipitar episdios de afoiamento: infeces, exposio ao frio, esforo fsico intenso, acidose e desidratao. A hidroxiuria um agente citotxico utilizado para evitar as complicaes da anemia falciforme, permitindo a sntese de mais HbF e menos Hbs, diminuindo assim o afoiamento. Talassemia: um grupo de distrbios hereditrios da sntese de Hb que leva a sntese diminuda das cadeias de globina ou HbA. As -talassemias so causadas pela sntese deficiente da cadeia , enquanto as -talessemias decorrem da sntese deficiente da cadeia . Dois fatores contribuem para a ocorrncia da talassemia: a Hb intracelular baixa (hipocromia), devido a sntese diminuda da cadeia afetada, acoplada a produo continua e acumulo da cadeia de globina no afetada. Defeitos Enzimticos Hereditrios (G6PD): a deficincia de G6PD constitui o defeito enzimtico hereditrio mais comum que resulta em anemia hemoltica. O gene que determina essa enzima localiza-se no cromossomo X, e o defeito s se expressa em indivduos do sexo masculino e indivduos do sexo

feminino homozigotos. O distrbio torna os eritrcitos mais vulnerveis a oxidantes e provoca a oxidao direta da Hb em metemoglobina, que incapaz de transportar o O2, e desnaturao da molcula de Hb formando corpsculos de Heinz, que so precipitados no eritrcito. Em geral, ocorre hemlise quando os eritrcitos lesados passam atravs dos vasos estreitos do bao, causando hemoglobinemia, hemoglobinria e ictercia. Anemias o Perda de Sangue: - Hemorragias - Perda crnica de sangue Aumento da Destruio: -Anemias Hemolticas: diversos fatores adquiridos, exgenos ao eritrcito, provocam hemlise atravs da destruio direta da membrana ou de lise mediada por anticorpos. Diversos frmacos, substncias qumicas, toxinas, venenos e infeces destroem a membrana eritrocitria. Pode ser causada por fatores mecnicos e obstruo da microcirculao que podem traumatizar os eritrcitos, produzindo turbulncia e alterando os gradientes de presso. Podem ser imunologicamente mediadas, causadas por anticorpos que destroem os eritrcitos. Reduo na Produo: - Anemia Aplsica (falha na medula ssea): descreve um distrbio das cls-tronco da medula ssea que resulta em reduo de todas as trs linhagens de cls hematopoticas (eritrcitos, leuccitos e plaquetas). Essa anemia resulta da incapacidade da medula ssea de repor os eritrcitos senescentes que so destrudos e abandonam a circulao, embora as cls que permanecem sejam de tamanho e cor normais. Ao mesmo tempo, como os leuccitos principalmente neutrfilos e trombcitos- apresentam um ciclo de vida curto, a deficincia dessas cls torna-se aparente antes de a anemia tornar-se grave. Os sintomas iniciais so: fraqueza, fatigabilidade e palidez. Com a reduo no numero de neutrfilos, aumenta a suscetibilidade a infeco. Dentre as causas destacam-se: exposio a altas doses de irradiao, substncias qumicas e toxinas que suprimem a hematopoese, quimioterapia e agentes txicos, como benzeno e o antibitico cloranfenicol. - Anemia Ferropriva (por deficincia de ferro): resulta de deficincia diettica, perda de ferro atravs de sangramento ou aumento das demandas. Como o ferro um componente do heme, sua deficincia resulta em diminuio da sntese de Hb e consequente comprometimento do suprimento de O2. O ferro corporal utilizado repetidamente: quando os eritrcitos tornam-se senescentes e so destrudos, o ferro liberado e reutilizado na produo de novos eritrcitos. A anemia ferropriva caracterizada por baixos nveis de Hb e hematcrito, reduo das reservas de ferro e baixos nveis sricos de ferro e ferritina. A absoro de ferro regulada pela hepcidina, pequeno peptdeo que sintetizado e liberado pelo fgado e resposta a aumentos nos nveis de ferro intra-heptico. A hepcidina inibe a transferncia de ferro do entercito (cl do intestino) para o plasma ligando-se a ferroportina e causando

sua endocitose e degradao. Como resultado, quando os nveis de hepcidina aumentam, o ferro fica aprisionado no interior das cls duodenais na forma de ferritina mucosa e perdido quando essas cls so eliminadas. Portanto quando o organismo est repleto de ferro, altos nveis de hepcidina inibem sua absoro para o sangue.

com baixos depsitos de ferro, a sntese de hepcidina diminui e, por sua vez, isso facilita a absoro de ferro. Inibindo a ferroportina, a hepcidina no apenas reduz a captao de ferro dos eritrcitos, mas tambm suprime a liberao de ferro dos macrfagos, que constituem uma fonte importante do ferro usado pelos precursores eritrides para criar a Hb. -Anemia Megaloblstica: so causadas pela sntese anormal de DNA, resultando em aumento dos eritrcitos devido a maturao e diviso deficientes. Por deficincia de vitamina B12: a vit B12 atua como cofator em duas reaes importantes: sntese de DNA e maturao nuclear, o que, por sua vez, leva a uma maturao e diviso normal dos eritrcitos. A vit B12 tambm esta envolvida numa reao que impede a incorporao dos cidos graxos anormais a lipdeos neuronais. Essa vitamina encontrada em todos os alimentos de origem animal e a deficincia diettica rara e, em geral, s encontrada nos vegetarianos estritos. A deficincia de vit B12 desenvolve-se lentamente. Ela absorvida por um processo peculiar: aps sua liberao da protena animal, a vit B12 liga-se ao fator intrnseco, uma protena secretada pelas cls parietais gstricas. O complexo de vit B12-fator intrnseco protege a vit B12 de sua digesto pelas enzimas intestinais. O complexo transportado ate o leo, onde se liga a receptores de membrana situados nas cls epiteliais. A seguir, a vit B12 separada do fator intrnseco e transportada atravs da membrana para a circulao. Na circulao, liga-se a sua protena transportadora, a transcobalamina II, que a transporta ate os seus locais de armazenamento e teciduais. Causas de anemia por deficincia de vit B12: gastrite, gastrectomia, ressecao ileal, inflamao ou neoplasia no leo terminal e sndromes de m absoro. Essa anemia caracterizada por ser uma anemia megaloblstica macroctica. A deficincia da vit B12 faz com que os eritrcitos produzidos sejam anormalmente grandes, possuam ncleos imaturos e exibam evidncia de destruio celular. Possuem membranas frgeis e forma oval. As alteraes neurolgicas que acompanham o distrbio so causadas pelo comprometimento da metilao da protena mielina. Essa desmielinizao provoca parestesias nos ps e nos dedos das mos, perda do sentido de vibrao e de posio e ataxia espstica eventual. Por deficincia de cido flico: o cido flito tambm importante para a sntese de DNA e maturao dos eritrcitos e a sua deficincia produz o mesmo tipo de alterao megalobsticas dos eritrcitos que ocorrem na anemia por deficincia de vit B12. Os sintomas tambm so semelhantes, porm no h manifestaes neurolgicas.

Anemias por Doenas Crnicas: com frequncia, ocorre anima como complicao de: infeces crnicas (AIDS e osteomielite), inflamao, cncer, distrbios auto-imunes, artrite reumatoide e Doena de Hodking. Policitemia Refere-se a uma massa total de eritrcitos anormalmente alta, com hematcrito superior a 50%. classificada como relativa e absoluta. Na policitemia relativa, o hematcrito eleva-se devido a perda de volume plasmtico sem diminuio correspondente no numero de eritrcritos. Essa situao pode ser observada em situaes como privao de gua, uso excessivo de diurticos ou perdas gastrointestinais. corrigida atravs do aumento do volume de liquido vascular. Na policitemia absoluta, observa-se uma elevao do hematcrito devido a um aumento de massa total de eritrcitos e classificada como primria e secundria. A primria (ou vera), uma doena neoplsica das cls pluripotentes da medula ssea que se caracteriza por um aumento absoluto da massa total de eritrcitos, acompanhado de contagens elevadas dos leuccitos e plaquetas. A viscosidade aumenta exponencialmente com o hematcrito e interfere no dbito cardaco e no fluxo sanguneo. O tratamento tem como objetivo reduzir a viscosidade do sangue, o que pode ser obtido atravs da retirada de sangue por flebotomia peridica, a fim de reduzir o volume eritrocitrio. A secundria resulta de um aumento fisiolgico no nvel de eritropoetina, frequentemente como resposta compensatria a hipxia. A consequente liberao de eritropoetina pelo rim provoca aumento na formao de eritrcitos na medula ssea.

Sistema Hematopotico II
O sistema hematopotico engloba todas as cls sanguneas e seus precursores, inclui o tecido mieloide (ou da medula ssea), em que as cls sanguneas so formadas, e os tecidos linfoides dos linfonodos, timo e bao, em que os leuccitos circulam, amadurecem e desempenham funes. O desenvolvimento das diferentes cls do sangue envolve interaes entre cls precursoras na medula ssea e diversos fatores de crescimento, citocinas e produtos gnicos, como fatores de transcrio.

Leuccitos (Glbulos Brancos)

Os glbulos brancos incluem os granulcitos (neutrfilos, eosinfilos e basfilos), moncitos/macrfagos e linfcitos. Os granulcitos e os moncitos/macrfagos agranulares derivam da cl-tronco mieloide na medula ssea e circulam no sangue. Os linfcitos T e B originam-se de cls-tronco linfoides na medula ssea e migram entre o sangue e o sistema linftico. Os Lys T amadurecem no timo e os Lys B na medula ssea.

Medula ssea e Hematopoese

Todos os precursores hematopoticos, o que inclui as 3 classes (hemcias, leuccitos e plaquetas) originam-se de cpels-tronco pluripotentes. Essas cls so capazes de promover cls progenitoras para a produo de cls sanguneas mieloides e linfoides. A leucopoese controlada por fatores de crescimento hematopoticos, que so uma famlia de glicoprotenas que so suporte a formao de colnias hematopoticas. Esses fatores podem ser classificados em trs grupos funcionais: aqueles envolvidos no desenvolvimento de uma linhagem celular especfica, aqueles que influenciam as cls progenitoras multipotenciais iniciais e aqueles que indiretamente regulam a hematopoese por induzirem a expresso de genes de fator de crescimento em outras cls.

Leucopenias
o numero de leuccitos circulantes abaixo do normal, caracterstica de diversos distrbios. Geralmente resulta de nmeros reduzidos de neutrfilos (neutropenia, granulocitopenia). Neutropenia: reduo no nmero de neutrfilos no sangue. A agranulocitose uma reduo clinicamente significativa nos neutrfilos e tem serias consequncias ao tornar os indivduos susceptveis as infeces bacterianas e fngicas. Essa reduo nos granulcitos circulantes ocorre se h: (1) granulopoiese inadequada ou ineficaz ou (2) remoo acelerada de neutrfilos do sangue. A granulopoiese inadequada ou ineficaz observada nas condies de:

- Supresso de cls-tronco hematopoiticas (como na anemia plsica e em vrios distrbios medulares tumores, doena granulomatosa etc). - Supresso de precursores comprometidos com a linhagem granuloctica por exposio a certas drogas (certos agentes alquilantes e antimetablicos, usados no tratamento do cncer) - Condies de doenas associadas a hematopoiese ineficaz, tais como anemia megaloblstica e sndromes mielodisplsicas - Condies congnitas raras em que os defeitos hereditrios em genes especficos prejudicam a diferenciao granuloctica. A remoo acelerada ou destruio de neutrfilos ocorre na: - Leso imunomediada dos neutrfilos que pode ser idioptica ou causada por exposio a drogas - Esplenomegalia, na qual o sequestro esplnico de neutrfilos conduz a destruio excessiva, geralmente associada destruio aumentada de eritrcitos, assim como de plaquetas. - utilizao perifrica aumentada, que pode ocorrer nas infeces causadas por bactrias ou fungos. Os sintomas e sinais esto relacionados a infeco e incluem: mal-estar, calafrios e febre, com frequncia seguidos por notvel fraqueza e fatigabilidade.

Mononucleose Infecciosa
um transtorno linfoproliferativo autolimitante causado pelo vrus EBV. Pode ocorrer em qualquer idade, mas acomete principalmente adolescentes e adultos jovens em pases desenvolvidos. O EBV transmitido de um individuo para outro basicamente atravs do contato com secrees orais infectadas. Para que haja transmisso, necessrio contato intimo com indivduos infectados. conhecida como doena do beijo. Patogenia: o EBV inicialmente penetra nas cls epiteliais da nasofaringe, orofaringe e glndulas salivares. A seguir, dissemina-se para o tecido linfoide orofarngeo e mais especificamente para os Lys B. a infeco pode destruir a cl B infectada ou o vrus pode se incorporar ao genoma da cl. As cls B que abrigam o genoma do EBV proliferam na circulao e produzem os anticorpos heterofilos, que so usados para o diagnstico. A resposta imunolgica normal importante no controle da proliferao de cls B infectadas por EBV e vrus livres. Mais importantes no controle da proliferao de cls B infectadas por EBV so as cls T citotxicas CD8 e as cls NK. As cls T vrus-especificas so linfonodos atpicos grandes caractersticos da infeco. Depois de infectado pelo vrus, o individuo permanece assintomaticamente infectado a vida toda, e algumas dessas pessoas liberam o EBV de modo intermitente. Sintomas: mal-estar, calafrios, anorexia, inicio de febre e faringite intensa. Tratamento sintomtico e de apoio: antipirticos e analgsicos.

Transtornos Neoplsicos de Origem Hematopoitica e Linfoide

Linfomas Malignos Linfomas No Hodgkin: representam um grupo clinicamente diferente de neoplasias de cls B ou de cls T cuja etiologia praticamente desconhecida h evidencias de infeco por EBV em essencialmente todos os indivduos com linfoma de Burkitt, que endmico em algumas partes da frica. Os NHLs tambm so vistos com maior frequncia em pessoas infectadas pelo HIV, nas pessoas que receberam terapia imunossupressora de mono crnico aps transplante de rgo e em indivduos com imunodeficincias adquiridas ou congnitas. Esses linfomas podem ter origem em qualquer um dos tecidos linfoides, mais comumente se originam nos linfonodos. Como os linfcitos normais, as cls B e T transformadas tendem a residir em stios de linfonodos partoculares, levando a padres caractersticos de envolvimento. Todos apresentam potencial de disseminao para vrios tecidos linfoides por todo o corpo, em especial fgado, bao e medula ssea. -Linfoma de Burkitt um dos tumores de crescimento mais rpido dentre os NHLs, tambm um distrbio de cls B de centro germinativo. O linfoma de Burkitt endmico o cncer infantil mais comum na frica. Praticamente 100% dos pacientes com linfomas de Burkitt africano apresentam evidencias de infeco progressiva por EBV, e seus tumores carreiam o genoma do EBV e expressam antgenos codificados por EBV. Tanto a forma endmica quanto a espordica apresentam translocao cromossmica envolvendo o cromossomo 8. um linfoma muito agressivo, mas responde a dose alta de quimioterapia por um perodo curto, com taxa de cura de ate 50%. -Linfoma de cls B maduros: esses linfomas de cls B maduros (perifricos) so o tipo mais comum de linfoma no mundo ocidental. o Linfomas foliculares: derivam de cls B do centro germinativo e consistem em uma mistura de centroblastos e centrcitos. So uma neoplasia comum, onde constituem cerca de 1/3 de todos os NHLs adultos, com pico de incidncia aos 60 anos de idade. O linfoma afeta predominantemente linfonodos. Outros stios de envolvimento incluem bao, medula ssea, sangue perifrico, cabea e regio do pescoo, pele e trato gastrointestinal.

Linfomas difusos de cls B grandes: constituem um grupo heterogneo de neoplasias de centro germinativo ou ps-germinativo agressivas. A doena ocorre em todas as faixas etrias, mas mais prevalente entre os 60 e 70 anos de idade. A causa desconhecida, mas pode envolver a infeco por EBV ou HIV. um tumor de linfonodos e extralinfonodos de evoluo rpida e multifocal.

Linfoma de Hodgkin: uma fora especializada de linfoma que manifesta a presena de uma cl anormal denominada de clula de Reed-Sternberg. O HL difere do NHL em diversos aspectos: (1) em geral, surge em um nico linfonodo ou uma nica cadeia de linfonodos, ao passo que o NHL frequentemente tem origem em sitos extranodais e se dissemina a linfonodos anatomicamente contnuos e (2) o HL caracteriza-se pela presena de cls tumorais mononucleares atpicas e grandes, denominadas clulas de Reed-Sternberg, so clulas que so um marco diagnostico da doena. A distribuio da doena bimodal: ocorre mais frequentemente em dois grupos separados, no inicio da fase adulta (15 a 40 anos) e aps os 55 anos. Assim como os NHLs, a casua do HL praticamente desconhecida, embora a exposio a carcingenos e vrus alm de mecanismos genticos e imunolgicos tenham sido propostos como causas, nenhum mostrou estar envolvido na patogenia da doena. Aparentemente pessoas com histrico de mononucleose infecciosa correm mais risco para o desenvolvimento de HL. Manifestaes: aumento indolor de um nico linfonodo ou de um nico grupo de linfonodos. Pode haver queixas de desconforto torcico associado a tosse ou dispneia. Alm de febres, calafrios, suores noturnos e perda de peso. A medida que a doena evolui, a rpida proliferao de linfcitos anormais leva a um defeito imunolgico, particularmente nas respostas celulares, tornando o individuo mais suscetvel a infeces virais, fngicas e por protozorios. O diagnostico definitivo de HL dado quando observa-se clulas de Reed-Sternberg em um espcime de biopsia de tecido de linfonodo. O tratamento feito por irradiao e quimioterapia.

Leucemias
So neoplasias malignas de cls originalmente derivadas de cls precursoras hematopoticas. Caracterizam-se pela substituio difusa de medula ssea por cls neoplscias imaturas em proliferao desregulada. Na maioria dos casos, as cls leucmicas extravasam para o sangue, onde so vistas em grande nmero. As cls leucmicas tambm podem infiltrar fgado, bao, linfonodos e outros tecidos ao longo do corpo, provocando aumento desses rgos. Classificao As leucemias so classificadas de acordo com seu tipo celular predominante: linfoctica ou mieloctica e quanto a serem agudas ou crnicas. As leucemias linfocticas envolvem linfcitos imaturos e seus progenitores que se originam na medula ssea porem infiltram bao, linfonodos, SNC e outros tecidos. As leucemias mielgenas, que envolvem as cls-tronco mieloides pluripotentes na medula ssea, interferem com o amadurecimento de todas as cls sanguneas, o que inclui granulcitos, eritrcitos e trombcitos. Etiologia A incidncia de leucemias entre indivduos que foram expostos a nveis altos de radiao incomumente alta. O aumento da incidncia de leucemia tambm esta associado a exposio a benzeno e uso de drogas antitumor. A leucemia pode ocorrer como um segundo cncer aps quimioterapia agressiva para outros cnceres. A existncia de uma predisposio gentica ao desenvolvimento de leucemia aguda sugerida pelo aumento da incidncia de leucemia entre diversos transtornos congnitos, como Sndrome de Down. Em indivduos com Sndrome de Down, a incidncia de leucemia aguda de 10 vezes a da populao geral. Leucemias Agudas So cnceres de cls progenitoras hematopoticas. Em geral tem inicio repentino e turbulento com sinais e sintomas relacionados a depresso da funo da medula ssea. A Leucemia Linfoctica Aguda (LLA) o cncer mais comum em crianas e adultos jovens. A Leucemia Mieloctica Aguda (LMA) uma doena principalmente de adultos mais velhos. A maioria dos casos de LLA de origem pr-clula B, com alteraes numricas e estruturais nos cromossomos de suas cls leucmicas. As LMAs na sua maioria esto associadas a alteraes genticas adquiridas que inibem a diferenciao mieloide terminal. Como consequncia, os elementos normais da medula so substitudos por acumulo de cls blsticas relativamente indiferenciadas com supresso resultante das cls progenitoras remanescentes, o que provoca anemia, neutropenia e trombocitopenia.

Manifestaes: ambas leucemias agudas (LMA e LLA) se caracterizam por inicio repentino de sintomas: fadiga decorrente de anemia, febre branda, suores noturnos e perda de peso devido a proliferao rpida e hipermetabolismo das cls leucmicas. Sangramento devido a plaquetopenia e, dor e sensibilidade sseas devido a expanso da medula ssea. Infeces ocorrem deivo a neutropenia, com riso de infeco aumentando bastante a medida que o numero de neutrfilos cau. Linfadenoatia generalizada, esplenomegalia e hepatomegalia causada por infiltrao de cls leucmicas tambm so comuns. Leucostase: uma condio na qual o nmero de blastos circulantes se encontra acentuadamente elevado. Com isso, aumenta a viscosidade do sangue e predispe ao desenvolvimento de mbolos leucoblsticos com obstruo de pequenos vasos sanguneos na circulao pulmonar e na circulao cerebral. Diagnstico: tem por base exames no sangue e na medula ssea, exige a demonstrao de cls leucmicas no sangue perifrico, medula ssea ou tecido extramedular. Os achados laboratoriais revelam a presena de leuccitos imaturos (blastos) na circulao e na medula. Tratamento: Quimioterapia e irradiao; Transplante de MO (18 e 55 anos / Exame de histocompatibilidade REDOME). Leucemia Crnica um processo maligno que envolve a proliferao de cls mieloides e linfoides mais completamente diferenciadas. Assim como na leucemia aguda, existem dois tipos principais: Leucemia Linfoctica Crnica (LLC) e Leucemia Mieloctica Crnica (LMC). um distrbio que acomete pessoas mais velhas, a mdia de idade do diagnstico de aproximadamente 72 anos. A LLC um processo maligno clonal de Lys B, a forma mais comum de leucemia em adultos. Os sinais e sintomas da LLC esto bastante associados com a infiltrao progressiva da medula ssea e tecidos infoides por linfcitos neoplsicos e a defeitos imunolgicos secundrios. medida que a doena evolui, os linfonodos gradualmente aumentam de tamanho e novos linfonodos so envolvidos, algumas vezes em reas incomuns. O diagnstico em geral feito por deteco de linfocitose isolada. A LMC um distrbio da cl progenitora hematopotica pluripotente. Caracteriza-se pela proliferao excessiva na medula de granulcitos, precursores eritroides e megacaricitos. As cls da LMC abrigam uma anormalidade citogentica diferenciadora: o cromossomo Philadelphia. Em geral, acredita-se que a LMC se desenvolva quando uma nica cl-tronco hematopotica pluripotente adquire um cromossomo Philadelphia. O diagnstico feito por meio da leucocitose com tipos celulares da serie granuloctica imaturos no sangue perifrico. Desenvolvem-se anemia e por fim, trombocitopenia. Esplenomegalia comum no momento do diagnstico. Os indivduos com fase crnica inicial da LMC em geral so assintomticos, porem, sem tratamento efetivo, a maioria entrar na fase acelerada em 4 anos.

Discrasias de Plasmcitos
So caracterizadas por expanso de um nico clone de plasmcitos produtores de imunoglobulina e decorrente aumento dos nveis sricos de uma nica imunoglobulina monoclonal ou seus fragmentos. Mieloma Mltiplo: um processo maligno de clula B de plasmcitos diferenciados terminalmente. Ocorre mais frequentemente em pessoas com idades acima de 60 anos. No se conhece a causa, mas acredita-se que os fatores de risco incluam estimulao imunolgica crnica, transtornos autoimunes, exposio a radiao ionizante e exposio a pesticidas ou herbicidas. Patogenia: caracteriza-se por proliferao de plasmcitos malignos na medula ssea e leses osseas osteolticas ao longo do sistema esqueltico. Um dos aspectos caractersticos decorrente da proliferao de osteoclastos no mieloma mltiplo a produo desregulada de um anticorpo monoclonal denominado protena M. em outros casos, os plasmcitos produzem proteninas anormais, denominadas protenas de Bence Jones, que consistem em cadeias leves da molcula de imunoglobulina. Devido ao seu baixo peso molecular essas protenas so prontamente excretadas pela urina. A maioria das cls do mieloma produzem tanto imunoglobulinas completas quanto excesso de cadeias leves, ou seja, protenas M e protenas de Bence Jones esto presentes. Manifestaes: proliferao e ativao de osteoclastos, o que provoca reabsoro e destruio ssea. Este amento da reabsoro ssea predispe o individuo a fraturas patolgicas e hipercalcemia. Os plasmcitos malignos tambm podem formar plasmocitomas no osso e nos tecidos moles. Dianstico e Tratamento: diagnostico tem por base manifestaes clnicas, exames de sangue e de medula ssea. A deteco de pico srico de protena M ou presena de protenas Bence Jones na urina definitivo para o diagnstico.

Hemostasia e seus Distrbios

O termo hemostasia refere-se a interrupo do fluxo sanguneo. O processo normal de hemostasia regulado por um conjunto complexo de ativadores e inibidores eu mantm a fluidez do sangue e impede a sada do sangue do compartimento vascular. A hemostasia dividida em cinco estgios: (1)espasmo vascular, (2) formao do tampo plaquetrio, (3) coagulao sangunea ou formao de um cogulo de fibrina insolvel, (4) retrao do cogulo e (5) dissoluo do cogulo. O espasmo vascular provoca constrio do vaso sanguneo e diminui o fluxo sanguneo. desencadeado pela presena de leso endotelial e produzido por mecanismos locais e humorais. Os reflexos neurais e o tromboxano A 2 (uma prostaglandina liberada das plaquetas) e outros mediadores contribuem para a vasoconstrio. O tampo plaquetrio iniciado quando as plaquetas entram em contato com a parede vascular. As plaquetas (trombcitos) consistem em grandes fragmentos do citoplasma das cls da medula pssea, denominadas magacaricitos. As plaquetas recm-formadas permanecem por at 8 horas no bao antes de serem liberadas no sangue, one o tempo de sobrevida de apenas 8 a 9 dias. A produo de plaquetas controlada por uma protena, trombopoetina, que induz a proliferao e maturao dos megacaricitos. As fontes de trombopoetina incluem o fgado, rim, msculo liso e medula ssea. A formao do tampo plaquetrio envolve a adeso e a agregao das plaquetas. As plaquetas so atradas para a parede vascular lesada, sofrem ativao e mudam a sua forma, com exposio de receptores de glicoprotena em sua superfcie. A adeso das plaquetas exige uma molcula proteica, denominada fator de von Willebrand. Esse fator produzido pelas cls endoteliais dos vasos sanguneos e circula no sangue como protena transportadora para o fator de coagulao VIII. A adeso camada subendotelial do vaso ocorre quando o receptor plaquetrio liga-se ao fator de von Willebrand no local de leso, fixando as plaquetas s fibras de colgeno expostas. A coagulao um processo em etapas, que leva converso da protena plasmtica solvel, fibrinognio, em fibrina. Os filamentos de fibrina insolvel formam uma rede que une as plaquetas entre si, bem como outros componentes sanguneos, formando o cogulo. A retrao do cogulo contribui para a hemostasia expelindo o soro do cogulo e unindo as bordas do vaso lesado. As plaquetas, atravs da ao dos filamentos de actina e de miosina, tambm contribuem para a retrao do cogulo. A dissoluo de um cogulo comea pouco depois de sua formao; permite o restabelecimento do fluxo sanguneo e o reparo permanente do tecido. O processo pelo qual um cogulo sanguneo sofre dissoluo denominado fribrinlise. O plasminognio convertido em sua forma ativa, plasmina por ativadores do plasminognio formados no endotlio vascular, no fgado e nos rins. A plasmina formada a partir do plasminognio digere os filamentos de fibrina do cogulo e determinados fatores de coagulao. A plasmina circulante rapidamente inativada por um inibidor que limita o processo de fribrinlise ao cogulo local e impede a sua ocorrncia em toda a circulao. ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDADE A Hipercoagulabilidade representa uma forma exagerada de hemostasia que predispe trombose e ocluso de vasos sanguneos. Existem duas formas gerais de estado de hipercoagulabilidade: as condies que provocam aumento da funo plaquetria: aterosclerose, Diabetes mellitus, tabagismo, nveis sanguneos elevados de lipdeos e colesterol e aumento dos nveis de plaquetas. E as que produzem uma atividade acelerada do sistema de coagulao: gravidez e puerprio, uso de anticoncepcionais orais, estado ps-cirrgico, imobilidade, insuficincia cardaca congestiva e doenas malignas. Hipercoagulabilidade associada ao aumento da funo plaquetria: resulta em adeso plaquetria, formao de cogulos de plaquetas e alterao do fluxo sanguneo. As causas desse aumento da funo plaquetria consistem em distrbios do fluxo sanguneo, leso endotelial e aumento da sensibilidade das plaquetas a fatores que causam adeso e agregao. As placas aterosclerticas comprometem o fluxo sanguinneo, causando leso endotelial e promovendo a aderncia das plaquetas. Hipercoagulabilidade associada ao aumento da atividade da coagulao: pode ser resultante de distrbios primrios (genticos) ou secundrios (adquiridos) que afetam os componentes da coagulao do processo de coagulao sangunea. DISTRBIOS HEMORRGICOS Podem resultar de defeitos em qualquer um dos fatores que contribuem para a hemostasia. Pode ocorrer sangramento em consequncia de distrbios associados ao nmero ou funo das plaquetas, aos fatores de coagulao e integridade dos vasos sanguneos. Distrbios das plaquetas: em geral reflete uma diminuio no numero de plaquetas em consequncia de produo diminuda, destruio aumentada ou comprometimento da funo das plaquetas. O sangramento espontneo em consequncia de distrbios plaquetrios envolve mais frequentemente os pequenos vasos das mucosas e da pele. Trombocitopenia: reduo do nmero de plaquetas. Refere-se habitualmente a uma reduo no nmero de plaquetas circulantes para um nvel inferior a 100.000/L. Quanto maior a reduo da contagem de plaquetas,

maior o risco de sangramento. A trombocitopenia pode resultar de diminuio na produo de plaquetas, sequestro aumentado das plaquetas no bao ou reduo do tempo de sobrevida das plaquetas. Deficincia dos fatores da coagulao: podem surgir devido a doena hereditria ou sntese deficiente ou consumo aumentado dos fatores de coagulao. -Distrbios Hereditrios: Doena de von Willebrand: distrbio hemorrgico hereditrio relativamente comum, caracterizado por uma deficincia ou defeito do fator de mesmo nome. Os indivduos com essa doena exibem um defeito composto envolvendo a funo das plaquetas e a via da coagulao. As manifestaes clinicas consistem em sangramento espontneo do nariz, boca e TGI, fluxo menstrual excessivo e prolongamento do tempo de sangramento na presena de contagem plaquetria normal. Hemofilia A: a maioria dos indivduos com hemofilia produzem quantidades insuficientes do fator VIII ou produzem uma forma defeituosa. -Deficincia dos fatores de coagulao: Hepatopatias: como os fatores da coagulao V, VII, IX, X, XI e XII, a protrombina e o fibrinognio so sintetizados no fgado, na presena de doena heptica, verifica-se uma reduo na sntese desses fatores da coagulao, podendo resultar em sangramento. Vitamina K: na deficincia dessa vitamina, o fgado continua produzindo o fator de coagulao, mas em uma forma inativa. -Distrbios Vasculares: Esses distrbios podem ocorrer devido a fraqueza estrutural das paredes dos vasos ou leso dos vasos por inflamao ou respostas imunes. Dentre os distrbios, destacam-se: deficincia de vitamina C (escorbuto), resultando na sntese deficiente de colgeno e na incapacidade de unir apropriadamente as cls endoteliais, causando fragilidade da parede vascular; Doena de Cushing, que provoca perda de protenas e do suporte tecidual do vaso devido ao excesso de cortisol. -Coagulao intravascular disseminada (CID): inicia-se com a ativao macia da sequencia da coagulao, em consequncia da produo desregulada de trombina, resultando em formao sistmica de fibrina. Alm disso, os nveis dos principais fatores anticoagulantes esto reduzidos. Os microtrombos resultantes provocam ocluso vascular e isquemia tecidual.

Doenas do Sistema Urinrio I Distrbios Obstrutivos

A obstruo urinria pode acometer qualquer nvel do trato urinrio, desde a uretra at a pelve renal. As condies que causam obstruo do trato urinrio consistem em anomalias congnitas, clculos urinrios, gravidez, hipertrofia prostica benigna, tecido cicatricial em consequncia de infeco e inflamao, tumores e distrbios neurolgicos. os efeitos destrutivos da obstruo urinria sobre as estruturas renais so determinados pelo grau e pela durao da obstruo. Os dois efeitos mais nocivos da obstruo urinria so a estase da urina, que predispe a infeco e formao de clculos, e a dilatao progressiva dos ductos coletores renais e estruturas tubulares renais, que provoca destruio e atrofia do tecido renal. Quando presentes, os clculos urinrios atuam como corpos estranhos e contribuem para a infeco. Com frequncia a infeco causada por microorganismos que decompem a ureia e que aumentam a produo de amnia e tornam a urina mais alcalina. Os sais de clcio, por exemplo, precipitam-se mais facilmente na urina alcalina estagnada; consequentemente, as obstrues do trato urinrio tambm predispem a formao de clculos. Em situaes de obstruo parcial ou completa grave, o impedimento do fluxo de urina provoca dilatao da pelve renal e dos clices, associada a atrofia progressiva do rim. A presso elevada na pelve renal transmitida atravs dos ductos coletores do rim, comprimindo a vasculatura renal e causando atrofia renal. Hidronefrose: refere-se a dilatao da pelve e dos clices renais repletos de urina associada a atrofia progressiva do rim devido a obstruo do fluxo de urina. Nos casos muito avanados, o rim pode ser transformado em uma estrutura cstica de paredes finas com atrofia parenquimatosa. Quando a obstruo afeta o fluxo de urina do ureter distal, o aumento de presso dilata o ureter, produzindo uma condio denominada

hidroureter. Os sintomas so: oligria, anria, insuficincia renal, poliria e nictria. Em geral, para se fazer o diagnstico utilizada a ultrassonografia. O tratamento da obstruo do trato urinrio depende da causa: pode ser necessria remoo dos clculos renais, ou pode-se indicar o tratamento cirrgico dos defeitos estruturais. Clculos Renais Embora possam se formar em qualquer parte do trato urinrio, a maioria dos clculos ocorre nos rins. So agregados policristalinos compostos de materiais normalmente excretatod pelos rins na urina. A formao de clculos renais necessita de uma urina supersaturada e de um ambiente qu possibilite o crescimento do clculo. A supersaturao depende do pH urinrio, da concentrao de solutos, da fora inica e da complexao quanto maior a concentrao de dois ions, maior a probabilidade de sofrerem precipitao. Tipos de clculos: de Clcio: esto associados a concentraes elevadas de clcio no sangue e na urina. A reabsoro ssea excessiva causada por imobilidade, a doena ssea, o hiperparatireoidismo e a acidose tubular renal so condies que contribuem para a formao de clculos. de Fosfato de Magnsio-Amnio: tambm so conhecidos como clculos de estruvita, formam-se apenas na urina alcalina e na presena de bactrias que possuem uma enzima denominada urase, que cliva a ureia na urina em amnia e dixido de carbono. Esto quase sempre associados a ITU e urina persistentemente alcalina. Como esses clculos atuam como corpos estranhos, o tratamento da infeco frequentemente difcil. Em geral, so clculos grandes pare serem eliminados, exigindo litotripsia ou remoo cirrgica. de cido rico: desenvolvem-se em condies de gota e concentraes elevadas de cido rico na urina. Formamse mais facilmente numa urina com pH de 5,1 a 5,9. Portanto, podem ser tratados elevando-se o pH urinrio para 6 a 6,5 com sais de potssio alcalinos. A hiperuricosria tambm pode contribuir para a formao de clculos de clcio, atuando como ncleo para a formao de clculos de oxalato de clcio. de Cistina: so observados na cistinria, que resulta de um defeito gentico no transporte renal da cistina. So semelhantes ao de estruvita, porem no h tendncia a ocorrncia de infeco. Sinais e sintomas: DOR! -Clica Renal: dor em clica que acompanha o estiramento do sistema coletor ou do ureter. Manifesta-se por dor aguda, intermitente e excruciante. A pele pode ser fria e mida, e comum a ocorrncia de nusea e vmitos. -Dor Renal (no em clica): causada por clculos eu produzem distenso dos clices renais ou da pelve renal. Sua intensidade pode cariar de leve a intensa.

Doenas Infecciosas
As infeces do trato urinrio (ITU) envolvem interaes entre o hospedeiro e o agente infeccioso que solapam as defesas do hospedeiro contra a virulncia do agente infeccioso. A infeco facilitada por condies do hospedeiro que impedem a eliminao do agente infeccioso do TU atravs do fluxo da urina, alteram as propriedades protetoras do revestimento de mucina do TU, desorganizam a funo protetora da flora bacteriana normal ou compromotem a funo do sistema imune. As ITU so causadas, em sua maioria, por bactrias que penetram atravs da uretra. Elas tambm podem penetrar atravs da corrente sangunea. Embora a poro distal da uretra frequentemente contenha patgenos, a urina formada nos rins e encontrada na bexiga normalmente estril e desprovida de bactrias. Quando ocorre ITU, essa habitualmente causada por bactrias que colonizaram a uretra, a vagina ou a rea perineal. Existe um risco aumentado de ITU em indivduos com obstruo e refluxo urinrios, em pacientes com distrbios neurognicos que comprometem o esvaziamento da bexiga, em mulheres sexualmente ativas, psmenopusicas, em homens com doena da prstata e em idosos. Manifestaes: ITU inferior (Cistite): frequncia de mico, desconforto no abdome superior ou costas, ardncia e dor mico (disria), urina turva e com odor ftido e febre (mais comum em crianas). Se no houver complicao, os sintomas desaparecem at 48h aps o tratamento. ITU superior (Pielonefrite): afeta o parnquima e a pelve do rim. Febre moderada a alta, calafrios e tremores, dores constantes na rea dos quadris (uni ou bilaterais), frequncia e urgncia urinria, ardncia e dor mico (disria), nusea e vmito (acompanham a dor) e mal-estar generalizado. mais comum em crianas ou em adultos com obstruo do trato urinrio. Tratamento: so utilizados testes urinrios para estabelecer a presena de bactrias na urina e o diagnostico de ITU. O uso dos antibiticos feito da seguinte forma: cerca de 3 dias quando diagnosticada cistite e 10 dias para pielonefrite. Recomenda-se maior ingesto de gua e correo do refluxo ou da obstruo quando for o caso.

Distrbios da Funo Glomerular

Os agentes etiolgicos ou eventos desencadeantes que provocam leso glomerular incluem mecanismos imunolgicos, no imunolgicos e hereditrios. Dois tipos de mecanismos imunes foram implicados no desenvolvimento de doena glomerular: (1) leso em decorrncia de anticorpos que reagem com antgenos glomerulares fixos ou antgenos implantados dentro do glomrulo e (2) leso em consequncia de complexos de

antgeno-anticorpo circulantes que ficam retidos na membrana glomerular. As alteraes celulares que ocorrem na doena glomerular consistem em aumento no numero de cls glomerulares ou inflamatrias (proliferativa ou hipercelular), espessamento da membrana basal (membranosa) e alteraes nos componentes glomerulares no celulares (esclerose e fibrose). Tipos: Glomerulonefrite (Sndrome Nefrtica Aguda): caracterizada por inicio sbito de hematria, graus variveis de proteinria, diminuio de TFG, oligria e sinais de comprometimento da funo renal. causada por processos inflamatrios que provocam ocluso da luz capilar glomerular e leso da parede capilar, possibilitando a sada dos eritrcitos para a urina e provocando alteraes hemodinmicas que diminuem a TFG. Glomerulonefrite Proliferativa Aguda (ps-infecciosa aguda): ocorre aps a infeco por determinadas cepas de estreptococos -hemolticos do grupo A e causada pelo depsito de imunocomplexos. A fase aguda caracteriza-se por aumento glomerular difuso e hipercelularidade. A hipercelularidade causada pela infiltrao de leuccitos, tanto neutrfilos quanto moncitos, proliferao de cls endoteliais e mesangiais; e nos casos graves, formao de crescentes. Pode haver edema e inflamao intersticial e com frequncia os tbulos contem eritrcitos. A microscopia ao lado revela tipicamente depsitos granulares de IgG e do componente C3 do complemento. A infeco primaria acomete habitualmente a faringe. A oligria, que surge com o declnio da TGF, constitui um dos primeiros sintomas. A seguir, ocorrem proteinria e hematria, devido a um aumento da permeabilidade da parede capilar glomerular. Os eritrcitos so degradados por materiais na urina. A reteno de gua e sdio leva a formao de edema e a hipertenso. O tratamento tem como objetivo eliminar a infeco estreptoccica com antibiticos e cuidados de suporte. O distrbio esta associado a um prognstico excelente e raramente provoca doena renal crnica. Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva: caracterizada por sinais de leso glomerular grave que no tem nenhuma causa especfica. rapidamente progressiva, e com frequncia, instala-se em questo de meses. Envolve a proliferao focal e segmentar das cls glomerulares e o recrutamento de moncitos e macrfagos, com formao de estruturas em forma de crescente que obliteram o espao de Bowman. Dentre as doenas associadas a essa forma de glomerulonefrite, destaca-se a Sndrome de Goodpasture. Essa sndrome causada por anticorpos dirigidos contra a membrana basal glomerular (MBG). A caracterstica patolgica essencial da glomerulonefrite anti-MBG a colorao linear difusa das MBG por IgG. Sndrome Nefrtica: caracteriza-se por proteinria macia e lipidria, juntamente com hipoalbuminemia associada, edema generalizado e hiperlipidemia. Trata-se de amontoados de achados clnicos que decorrem de um aumento da permeabilidade glomerular e perda de protenas plasmticas na urina. No uma doena glomerular especfica. as alteraes glomerulares que ocorrem com a nefrose podem surgir como distrbio primrio (glomerulonefrite ou glomerulosclerose) ou secundariamente a alteraes causadas por doenas sistmicas, como diabetes mellitus e LES (lpus eritematoso sistmico). Glomerulonefrite Crnica: constitui a fase crnica de vrios tipos especficos de glomerulonefrite. Alguns indivduos podem no ter nenhuma historia de doena glomerular. Esses casos, podem representar o resultado final de formas relativamente assintomticas de glomerulonefrite. Ao exame histolgico, a condio caracterizase por rins pequenos com glomrulos esclerosados.

Distrbios Tubulointersticiais
Pielonefrite: refere-se a uma infeco do parnquima e pelve renais. -Aguda: refere-se a uma infeco do trato urinrio superior, especificamente do parnquima e pelve renais. Os fatores de risco so aqueles que aumentam a suscetibilidade do hospedeiro ou que reduzem a sua resposta a infeco. Os pacientes com diabetes mellitus correm risco aumentado. Uma forma menos frequente e mais grave de pielonefrite aguda a necrosante onde ocorre necrose das papilas renais. Bactrias como E. coli e Enterobacter representam os agentes etiolgicos mais comuns. A infeco habitualmente ascende a partir do trato urinrio inferior ou pode tambm se disseminar atravs da corrente sangunea. Os fatores que contribuem para o desenvolvimento da pielonefrite so: cateterismo e instrumentao do trato urinrio, refluxo vesicouretal, gravidez e bexiga neurognica. Manifestaes Clnicas: urgncia e da frequncia urinria, ardncia durante a mico; disria, hematria, urina turva (odor de amnia), febre, calafrios, tremores, anorexia, fadiga geral, dor nas costas, malestar geral. Tratamento: agentes antimicrobianos apropriados. -Crnica: constitui um processo progressivo. H cicatrizao e deformao dos clices e das pelves renais. Esta associada a episdios recorrentes de inflamao e cicatrizes, que por fim levam a pielonefrite crnica. O refluxo, a causa mais comum de pielonefrite crnica e pode ser resultado de superposio de infeco e um refluxo versicouretal.

Manifestaes Clnicas: episdios recorrentes de ITU ou de pielonefrite aguda. A perda da funo tubular e da capacidade de concentrao da urina d origem a poliria e nictria e comum a ocorrncia de proteinria leve. A hipertenso grave um fator que contribui para a evoluo da doena. E a pielonefrite crnica pode levar a insuficincia renal. Tratamento: agentes antimicrobianos associados a correo da obstruo ou do refluxo vesicouretal.
Pielonefrite Aguda: ponta da seta corresponde e pequenos focos de pus que se originaram por via hematognica. Aborto infectado. Pielonefrite Crnica: presena de infiltrados inflamatrios que podem levar a folculo linfoide. Com atrofia tubular e fibrose intersticial e espessamento fibroso na cpsula de Bowman.

 Insuficincia Renal: uma condio em que os rins se tornam incapazes de remover os produtos finais do
metabolismo do sangue e de regular o equilbrio eletroltico e do pH dos lquidos extracelulares. -Aguda (IRA): representa um rpido declnio da funo renal suficiente para aumentar os nveis sanguneos de produtos nitrogenados e comprometer o equilbrio hidroeletroltico. potencialmente reversvel antes que ocorra leso renal permanente. O indicador mais comum de insuficincia renal aguda a azotemia, que o acumulo de produtos nitrogenados no sangue e diminuio da taxa de filtrao glomerular (TFG). Em consequncia, a excreo de produtos nitrogenados apresenta-se reduzida, e no possvel manter o equilbrio hidroeletroltico. Tipos: a) Pr-Renal: caracteriza-se por uma acentuada reduo do fluxo sanguneo renal. reversvel se a causa da reduo do fluxo sanguneo renal pode ser identificada e corrigida antes que ocorra leso renal. As causas incluem: depleo profunda do volume vascular, comprometimento da perfuso devido a insuficincia cardaca e choque cardiognico e diminuio do enchimento vascular, devido a um aumento da capacidade vascular. Os indivduos idosos correm risco particular, em virtude de sua predisposio a hipovolemia e alta prevalncia de distrbios vasculares renais. Alguns mediadores vasoativos, frmacos e agentes diagnsticos estimulam uma intensa vasoconstrio intrarrenal e podem induzir hipoperfusao glomerular e insuficincia pr-renal. A hipoperfuso glomerular prolongada pode levar a necrose tubular isqumica. b) Ps-Renal: resulta da obstruo ao fluxo de urina nos rins. A obstruo pode ocorrer no ureter (clculos e estenoses), na bexiga (tumores ou bexiga neurognica) ou na uretra (hiperplasia prosttica). O tratamento consiste no tratamento da causa subjacente da obstruo, de modo que o fluxo urinrio possa ser restabelecido antes que ocorra leso permanente nos nfrons. c) Intrnseca: resulta de condies que provocam leso das estruturas no interior do rim (glomerular, tubular ou intersticial). As principais causas so: isquemia associada a insuficincia pr-renal, leso toxica das estruturas tubulares do nefron e obstruo intratubular. A glomerulonefrite aguda e a pielonefrite aguda tambm constituem causas intrarrenais de IRA. Diagnstico e Tratamento: importante ter uma ateno especial com pacientes que apresentam insuficienca renal preexistentes e diabetes. Esses indivduos correm risco particular de desenvolver IRA devido a agentes nefrotxicos ou frmacos. importante no tratamento identificar e corrigir a causa (ex: suspender os agentes nefrotxicos). Os lquidos devem ser cuidadosamente regulados (para reduo de edema), num esforo de manter o volume liquido e as concentraes de eletrlitos normais. necessrio um aporte adequado de calorias para evitar a degradao das protenas corporais, o que aumentaria os produtos nitrogenados do metabolismo. Sinais e Sintomas: oligria, taquicardia, hipertenso, letargia, pele fria e mida, edema, confuso, infeco, convulses e coma, hematria e petquia. -Crnica (IRC): definica pela presena de leso renal ou de TFG inferior a 60mL/min/1,73m durante 3 meses ou mais. Trata-se de uma destruio progressiva e irreversvel das estruturas renais. Pode resultar de diversas condies que provocam perda permanente dos nfrons, tais como: diabetes, hipertenso, glomerulonefrite, LES e doena renal policstica. Independentemente da sua causa, a DRC representa uma perda de nfrons funcionais do rim, com deteriorao progressiva da filtrao glomerular, da capacidade de reabsoro tubular e das funes endcrinas dos rins. Todas as formas de DRC caracterizam-se por uma reduo da TFG, refletindo uma diminuio correspondente no numero de nfrons funcionais. Tipicamente, os sinais e os sintomas de DCR ocorrem de modo gradual e s se tornam evidentes quando a doena esta muito avanada. Isso se deve a capacidade compensatria dos rins: a medida que as estruturas renais so destrudas, os nfrons remanescentes sofrem hipertrofia estrutural e funcional, aumentando a funo na tentativa de compensar os que foram perdidos. S quando os poucos nfrons remanescentes so destrudos que as manifestaes da insuficincia renal se tornam evidentes. Estgios da Progresso: 1. Diminuio da reserva renal Diminuio da TFG em aproximadamente a 50% do normal. Os nveis sorolgicos de ureia e creatina so normais e no h sintomas do comprometimento da funo renal. 2. Insuficincia Renal Diminuio da TFG em aproximadamente de 02 a 50% do normal. Presena de sinais clnicos como: azotemia (altos nveis sorolgicos de ureia e creatinina), anemia e hipertenso. Devido ao aumento da filtrao de solutos pelos nfrons remanescentes, observa-se poliria e isostenria (urina isotnica em relao ao plasma). 3. Falncia Renal TGF < que 20% do normal. Sinais clnicos: incapacidade de regular o volume e a composio do soluto, edema, acidose metablica, hipercalcemia e hiperuremia que leva a manifestaes neurolgicas, gastrointestinais e cardiovasculares. 4. Doena Renal em Estgio Final

TGF < que 5% do normal. Alteraes: reduo nos capilares renais, fibrose dos glomrulos, atrofia e fibrose tubulares e atrofia renal. Nesta fase o tratamento feito por dilise ou por transplante, sendo esses essenciais para a sobrevivncia do paciente. Manifestaes: Detritos nitrogenados no sangue (ureia e creatinina) Ureia: normal 20mg/dL; elevado: pode chegar a 800mg/dL Distrbios do equilbrio hidroeletroltico e cido-bsico Distrbios minerais e sseos ( Vitamina D; fosfatemia; calcemia PTH e reabsoro ssea) Anemia supresso da produo de clulas vermelhas pela medula ssea ( eritropoietina; acmulo de toxinas urmicas e de ferro por perdas sanguneas) Distrbios cardiovasculares (hipertenso; doenas cardacas e pericardite) Distrbios gastrintestinais (anorexia, nusea e vmito gosto metlico na boca) Distrbios da funo neural (polineuropatia e encefalopatia urmica) Funo imune alterada Distrbios da integridade da pele Disfuno sexual ( hormnios esterides sexuais)

Tratamento: 1.Dieta calrica ( protenas, sdio e potssio) 2.Hemodilise e dilise peritoneal 3.Restrio de lquido ( edema) 4.Diurticos Hemodilise: o sistema de hemodilise ou rim artificial consiste em trs partes: (1) um sistema de entrega de sangue, (2) um dialisador e (3) um sistema de liberao de liquido de dilise. As paredes dos tubos capilares no dialisador so compostas de uma membrana semipermevel que possibilita o movimento livre de todas as molculas, exceto as cls sanguneas e protenas plasmticas, em ambas as direes: do sangue para a soluo de dialise e da soluo de dilise para o sangue. Os produtos de degradao do metabolismo e os eletrlitos em excesso no sangue normalmente difundem-se para a soluo de dilise. Se houver necessidade de repor ou de acrescentar substancias no sangue, como bicarbonato, elas podem ser adicionadas a soluo de dilise.