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HIPONATREMIA (2)

Gaw, A. et al. Clinical Biochemistry, Second edition, Churchill Livingstone, 1999.


Traducción de Aurelio Mendoza Medellín

HIPONATREMIA DEBIDA A PÉRDIDA DE SODIO

Aunque comúnmente la hiponatremia resulta • Diarrea


de la retención de agua, también puede • Fístula
asociarse con la depleción de sodio. Esto
solamente ocurre cuando existe pérdida La pérdida por la orina puede deberse a:
patológica de sodio. Tales pérdidas pueden
presentarse a partir del tracto gastrointestinal
o por la orina.
• Deficiencia de aldosterona, como
consecuencia de insuficiencia de las
suprarrenales (Enfermedad de
Addison).
Tabla 1. Guía de la composición electrolítica de • Uso de medicamentos que
líquidos gastrointestinales antagonizan la acción de la
aldosterona, como es el caso de la
espironolactona.
Concentración
Líquido Na+ K+ Cl-
-----------------mmol/l--------------- En todos los casos mencionados, la pérdida
de sodio se acompaña inicialmente por
Jugo pérdida de agua, permaneciendo normal la
70 10 110
gástrico concentración de sodio sérico. Conforme
Líquido del ocurre la pérdida de sodio, la reducción del
intestino 120 10 100 LEC y del volumen de sangre estimula la
delgado secreción de arginina vasopresina. Recuerde
que el control no osmótico de la secreción de
Diarrea 50 30 50
AVP prevalece sobre el mecanismo de
control osmótico. El aumento en la secreción
Moco rectal 100 40 100 de AVP provoca retención de agua, y los
pacientes caen en hiponatremia.
Líquidos
biliar,
Los pacientes se hacen hiponatrémicos
pleural y 140 5 100 debido a que la deficiencia de líquido con
peritoneal sodio isotónico se reemplaza solamente por
agua, sea por vía oral o intravenosa.
Las pérdidas gastrointestinales (Tabla 1) La hiponatremia debida a ingestión
incluyen aquellas por: disminuida de iones sodio es algo que
ocurre muy raramente. Las causas de
• Vómito, especialmente si es severo y hiponatremia asociada con déficit de sodio se
prolongado, como ocurre en la resumen en la Figura 1.
estenosis pilórica.

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Figura 1.Causas de la
hiponatremia con énfasis en
la pérdida de sodio

infusiones intravenosas de
NaCl 0.9%. El tratamiento
de la alteración subyacente
puede involucrar terapia
con esteroides para la
enfermedad de Addison o
tratamiento médico o
quirúrgico de alteraciones
gastrointestinales.
Los individuos no
acostumbrados al calor
pueden perder cantidades
considerables de sodio por
el sudor los primeros días
que pasan en un clima
DIAGNÓSTICO
tropical.
Estas pérdidas de líquido se reemplazan
El diagnóstico de la depleción de sodio se
usualmente tomando bebidas sin sodio, lo
hace usualmente con base en los
cual provoca hiponatremia. El proceso de
antecedentes del paciente. De los signos
aclimatación incluye el rearreglo de la
clínicos de la depleción del LEC (Figura 2),
excreción de sodio por las glándulas
los más importantes son la hipotensión y la
sudoríparas, lo que produce mayor tolerancia
taquicardia. Si se encuentran presentes estos
al calor. El tratamiento preventivo de esta
signos en el paciente acostado, es indicativo
hiponatremia se logra con tabletas de sal por
de que presenta depleción severa de sodio,
vía oral.
con riesgo de muerte, requiriéndose
tratamiento inmediato. En las etapas DEPLECIÓN DE SODIO UNA NOTA DE
tempranas de la depleción de sodio, la PRECAUCIÓN
hipotensión postural puede ser el único
signo. En esta sección hemos indicado que puede
encontrarse hiponatremia en pacientes que
TRATAMIENTO han perdido líquidos que contienen sodio y
cuyos volúmenes de LEC se hallan
El tratamiento se basa en dos principios: reducidos. Anteriormente se ha hecho notar
que algunos pacientes con pérdida de sodio
• Corrección de la pérdida de sodio pueden quedar hipernatrémicos. También es
posible que los pacientes con depleción de
• Tratamiento de la alteración
sodio en grado que pone en riesgo la vida,
subyacente pueden presentar concentración normal de
sodio sérico (Figura 3). Esto ilustra
La corrección de la pérdida de sodio es claramente que el clínico siempre debe poner
prioritaria y puede lograrse de manera muy más atención a los antecedentes del
satisfactoria por la vía oral, incluso en casos paciente, a sus signos y síntomas, que a los
severos con pérdidas gastrointestinales, datos bioquímicos.
aunque frecuentemente se requieren

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Figura 2. Características clínicas de la depleción del compartimiento del LEC

PSEUDOHIPONATREMIA

Algunas veces se reporta concentración baja


de sodio en pacientes con hiperproteinemia
o hiperlipoproteinemia severas. Esto es un
artefacto debido al método utilizado para
determinar la concentración de sodio con
ciertos instrumentos analíticos. De hecho,
estos pacientes tienen concentración normal
de sodio en su agua plasmática. Las
cantidades aumentadas de proteínas o
lipoproteínas ocupan una proporción mayor a
lo usual del volumen plasmático,
representando el agua una proporción menor.
El analizador determina la cantidad de sodio
en un volumen pequeño y asume que el
contenido de agua de la muestra es normal.
El resultado es una concentración de sodio
aparentemente reducida (Figura 4).
Esto, que se llama pseudohiponatremia,
puede detectarse midiendo la osmolalidad
del suero, que será normal.

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Figura 4. Pseudohiponatremia

Nota clínica

El uso de solución de glucosa y sal por vía


oral para corregir la depleción de sodio en
la diarrea infecciosa es uno de los
Figura 3. Modelos de tanque de agua que mayores avances del siglo, lo cual permite
muestran que el volumen disminuido del LEC salvar la vida del paciente, particularmente
puede asociarse con [Na+] en suero en países en desarrollo.
disminuida, aumentada o normal En las farmacias se encuentran
disponibles sobres que contienen una
Si una concentración baja de sodio es mezcla de glucosa y sal para ser disuelta
sospechosa, determine la osmolalidad del en una cantidad determinada de agua.
suero. Sabiendo la concentración de glucosa Los médicos familiares, las enfermeras e
y urea, también puede obtenerse la incluso los padres, pueden tratar la
osmolalidad calculada. Si ambos resultados depleción de sodio utilizando estas
difieren (es decir, si existe una brecha soluciones orales, sin tener que hacer
osmolal significativa), es probable que la ninguna determinación bioquímica
concentración medida de sodio sea el dato
erróneo.

Historia de caso 7

Un hombre de 42 años de edad fue admitido con antecedentes


de dos días de diarrea severa, con algo de nausea y vómito.
Durante este periodo, solo tomó agua. Estaba débil, incapaz de
mantenerse en pie y con un pulso de 104/min estando acostado.
Su presión sanguínea
Hiponatremia: era de
pérdida de sodio
100/55 mm Hg. Los resultados
bioquímicos al ser admitido fueron:
♦ La hiponatremia puede ocurrir en el paciente con
Na+ 131 pérdida
Comentario mmol/l deCreatinina 150 µmol/l o renal que ha
líquido gastrointestinal
K+ 3.0 provocado
“ depleción de sodio. La baja concentración
Cl- es86la clásica
Esta de “sodio
presentación
en el de suero
la depleción
ocurre debido
severa de a sodio
que lay
-
HCO
agua3con19 evidencia“
retención clínica
de agua
(hipotensión,
es estimulada
taquicardia,
por el debilidad)
incrementoy
Urea 17.8 (uremia
bioquímica en la“ secreción
pre-renal
de con
AVP.incremento significativo de la
♦ Los
urea sérica y aumento
pacientesmodesto de la creatinina
con hiponatremia debida sérica), que
a depleción
¿Cuál
indica es el tratamiento
contracción
de sodio severamásdel
apropiado
muestran signos para
volumen deleste
LEC.
clínicos paciente?
de Vale
la la pena
pérdida de
notar que lalíquido,
concentración
como de essodio sérico es un indicador
la hipotensión. No presentanpobre
de la presencia
edema.o ausencia de depleción de sodio. Este paciente
requiere♦tanto sodio comode
El tratamiento agua en forma urgente.
la hiponatremia debida En vista de
a depleción
4 sus síntomas gastrointestinales, deberá administrarse solución
de sodio debe hacerse con restitución de sodio y
de cloruro deagua,
sodiopreferentemente
al 0.9% intravenosa.
por vía oral