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ASPECTOS CL NICOS

Defectos en la mineralizacin del esmalte dentario: podemos saber su origen?

Cada vez con ms frecuencia acuden a la consulta padres preocupados por la esttica de los dientes en sus hijos, alegando que tienen manchas o caries. En determinados casos estos hallazgos no son ni una cosa ni otra, sino alteraciones de la mineralizacin del esmalte.
ara explicar el porqu de las alteraciones de la mineralizacin del esmalte es necesario saber cules son las causas de las mismas. Para ello, hay que remontarse a las etapas en las cuales los dientes se estaban formando, ya que es en ese momento en el que ciertos factores dejan su huella en los dientes ya sea como opacidades (manchas) o como hipoplasia. Durante la amelognesis se producen alteraciones que pueden manifestarse como opacidades, deEn la clnica diaria es difcil determinar los agentes causales exactos de una determinada alteracin del esmalte, sin embargo pueden diferenciarse en dos grandes grupos: las alteraciones de carcter hereditario y las de causa ambiental.

fecto cualitativo del esmalte en el que se observa ste ms translcido y de color blanco, amarillo o marrn, o hipoplasias, defecto cuantitativo en el que el esmalte se presenta, en general, ms delgado1. Las hipoplasias se producen en la fase de aposicin de la odontognesis, dejando una capa de esmalte patolgicamente fino o hipoplsico. Durante la maduracin si la matriz de esmalte no est degradada ni reabsorbida, produce una capa de esmalte de grosor normal pero patolgicamente blanda2.

Alteraciones del esmalte de carcter hereditario

La displasia gentica del esmalte de carcter hereditario recibe el nombre de amelognesis imperfecta (AI). Es una anomala estructural del esmalte que suele afectar generalmente a ambas denticiones3. Afecta tanto a la estructura como al aspecto clnico del esmalte dentario de todos o casi todos los dientes de manera ms o menos similar. La amelognesis imperfecta es una alteracin del desarrollo del esmalte dental, caracterizada por hipoplasia y/o hipomineralizacin del mismo. Puede ser autosmica dominante, autosmica recesiva o ligada al cromosoma X4. Epidemiolgicamente, esta alteracin vara de una poblacin a otra. En Estados Unidos es de 1:14.000 habitantes, en Israel es de 1:800 y en
P O R A L E J A N D R A H E R N N D E Z G U E VA R A , L U C I A N A C U E S TA Z U C C A R E L L I , PAT R I C I A C A S TA E D A R O D R G U E Z , ELENA BARBERA LEACHE

Fig. 1: Imagen frontal de incisivos permanentes que presentan defectos que varan desde pequeas fosas hasta zonas con ausencia de esmalte.

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ASPECTOS CLNICOS Suecia es de 1:4.000, no existiendo datos concluyentes en Espaa.5 A lo largo del tiempo se han propuesto varias clasificaciones4. La ms utilizada, a nivel general, sigue siendo la de Witkop revisada en 1988, que divide la AI en cuatro tipos: forma hipoplsica, hipomadurativa, con hipocalcificacin e hipoplsica-hipomadurativa asociada con taurodontismo, siendo esta ltima muy rara. Los subdivide a su vez en 15 subtipos en funcin tanto del fenotipo dental como, secundariamente, del modo de herencia (Tabla 1)6. Stewart y Poole7 proponen una clasificacin de los tipos hipoplsico, hipocalcificado e hipomaduro y sus correspondientes subtipos (Tablas 2, 3 y 4). Es muy similar a la de Witkop, sin embargo puede resultar ms cmoda ya que es ms descriptiva en sus denominaciones. En la amelognesis imperfecta de tipo hipoplsico la alteracin se produce en la fase de histodiferenciacin de las clulas del rgano del esmalte. El diente presentar zonas con ausencia de esmalte, que se corresponden con las zonas en que el rgano dental tena alterado el epitelio del esmalte (Fig. 1). El defecto vara, en su forma de presentacin, desde pequeas fositas hasta una disminucin generalizada en la formacin del esmalte8. El esmalte es fino pero la mineralizacin es normal y, por tanto, la radiodensidad tambin lo es. Clnicamente, se observan dientes pequeos con diastemas (Fig. 2). Es la forma ms rara de presentacin.

Fig. 2: Imagen clnica de una afeccin generalizada de la mineralizacin en denticin temporal.

Tabla 1: Clasificacin de la amelognesis imperfecta propuesta por Wiktop

(Cient Dent 2008; 5(3): 239-46) TIPO I Tipo I A Tipo I B Tipo I C Tipo I D Tipo I E Tipo I F Tipo I G TIPO II Tipo II A Tipo II B Tipo II C Tipo II D TIPO III Tipo III A Tipo III B TIPO IV Tipo IV A Tipo IV B AMELOGNESIS HIPOMADURATIVA-HIPOPLSICA CON TAURODONTISMO Hipomadurativa-Hipoplsica con taurodontismo Hipoplsica-Hipomadurativa con taurodontismo AMELOGNESIS IMPERFECTA HIPOPLSICA Hipoplsica, con hoyos Hipoplsica, localizada Hipoplsica, localizada Hipoplsica, superficie lisa Hipoplsica, superficie lisa Hipoplsica, superficie rugosa Agenesia del esmalte AMELOGNESIS IMPERFECTA HIPOMADURATIVA Hipomadurativa, pigmentada Hipomadurativa Hipomadurativa, superficie con copos de nieve Hipomadurativa, superficie con copos de nieve AMELOGNESIS IMPERFECTA CON HIPOCALCIFICACIN HERENCIA Autosmica dominante Autosmica dominante Autosmica recesiva Autosmica dominante Ligada al sexo Autosmica dominante Autosmica recesiva HERENCIA Autosmica recesiva Recesiva ligada al sexo Ligada al sexo Autosmica dominante? HERENCIA Autosmica dominante Autosmica recesiva HERENCIA Autosmica dominante Autosmica dominante

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ASPECTOS CLNICOS La Tabla 2 recoge los subtipos propuestos por Stewart y Poole, as como las manifestaciones clnicas, tipo de herencia, denticin afectada y otros datos correspondientes a cada uno de los subgrupos. En la amelognesis imperfecta de tipo hipocalcificado la alteracin se produce en la fase de calcificacin de la matriz orgnica, por lo que el esmalte tendr espesor normal, pero clnicamente ser blando y se fracturar con fa-

La amelognesis imperfecta es una alteracin del desarrollo del esmalte dental, caracterizada por hipoplasia y/o hipomineralizacin del mismo
cilidad (Fig. 3). Radiogrficamente, se observa menor radiodensidad que la dentina8. En la literatura se describen dos variedades que clnicamente corresponden a grados de gravedad de la misma afectacin (Tabla 3). Finalmente, en el tipo hipomaduro la alteracin se ha producido durante la fase de maduracin del esmalte. Los dientes tienen un espesor y grosor adecuado, su aspecto es moteado y ligeramente blando (Figs. 4a y 4b). La radio-

Tabla 2: Amelognesis imperfecta tipo hipoplsico

(Modicado de: De Stewart RE, Poole AE. The oro-facial structures and their association with congenial anomalies. En Jossell SD, Abrams RG. The Pediatric Clinics of NortAmerica. 29(3). WB Saunders. Filadela. 1982) VARIEDADES DE AMELOGNESIS IMPERFECTA. TIPO HIPOPLSICO Afectacin de todos los dientes

Tipo Hipoplsico local

Aspectos clnicos Aspecto variable: desde hileras horizontales de huecos o depresiones lineales hasta grandes zonas de depresiones hipoplsicas. Esmalte delgado, duro, lustroso y de superficie lisa. El color vara desde blanco a caf. Espaciamiento entre los dientes. Esmalte duro con superficie rugosa y granular. Deficiente cantidad de esmalte. Color blanco a amarillo blanquecino. Ausencia casi total de esmalte. Color amarillo. Superficie rugosa y granular. Dientes muy separados. Numerosas ausencias dentales e impactaciones.

Herencia Autosmica dominante

Denticin temporal +

Denticin permanente

Hipoplsico liso

Autosmica dominante

Hipoplsico rugoso

Autosmica dominante

Hipoplsico rugoso (agenesia de esmalte)

Autosmica recesiva

Hipoplsico con fosas

Esmalte duro, Autosmica Grosor normal con mltiples cavidades dominante puntiformes en todas las superficies. Las cavidades se tien de color caf o negro. Apariencia diferente en ambos sexos. - Hombres: esmalte liso, brillante, delgado, color amarillo o caf. - Mujeres: lneas de esmalte que alternan entre esmalte normal e hipoplsico. Ligada al cromosoma X dominante

Hipoplsico liso

Hombres + mujeres

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ASPECTOS CLNICOS densidad es similar a la dentina8. Las diferentes variedades se recogen en la Tabla 4.

Alteraciones del esmalte de carcter ambiental

En las displasias del esmalte de causa ambiental no es posible encontrar antecedentes familiares. Es necesario realizar una cuidadosa anamnesis para determinar el agente causal y, an as, frecuentemente no llegamos a determinarlo. Suelen estar ms localizadas y el patrn de distribucin de las lesiones en el diente tiende a ser horizontal9. Los factores ambientales pueden tener su accin sistmica o local. Los factores ambientales, de accin sistmica, que repercuten en el perodo de la amelognesis provocando diferentes tipos de alteraciones son numerosos y algunos de ellos nada llamativos. Entre las enfermedades relevantes pueden mencionarse: las infecciones prenatales como la sfilis o la rubola, alteraciones cromosmicas, lesiones cerebrales como la epilepsia10, alergias congnitas, alteraciones neonatales; enfermedades exantemticas y con procesos febriles,

Fig. 3: Fotografa lateral que muestra una denticin mixta con esmalte blando fcil de fracturar.

En las displasias del esmalte de causa ambiental no es posible encontrar antecedentes familiares
errores innatos del metabolismo como la porfiria y la fenilacetonuria, alteraciones nutricionales como dficit vitaminoso y enfermedad celaca11,12, neuropatas y

endocrinopatas, y alteraciones por medicamentos como flor, tetraciclinas y amoxicilinas13. Sin embargo, como se ha mencionado, hay enfermedades frecuentes en el nio, como los catarros de repeticin, deshidrataciones, infecciones amigdalares, procesos febriles, etc. capaces de descompensar pasajeramente al nio y alterar la mineralizacin dentaria que est ocurriendo en ese momento. Es de resaltar que las alteraciones de la mineralizacin no son debidas a los antibiticos que pueda haber tomado sino a las enfermedades padecidas (Figs. 5 y 6).

Tabla 3: Amelognesis imperfecta tipo hipocalcificado

(Modicado de: De Stewart RE, Poole AE. The oro-facial structures and their association with congenial anomalies. En Jossell SD, Abrams RG. The Pediatric Clinics of NortAmerica. 29(3). WB Saunders. Filadela. 1982) VARIEDADES DE AMELOGNESIS IMPERFECTA. TIPO HIPOCALCIFICADO Afectacin de todos los dientes +

Tipos Hipocalcificado comn

Aspectos clnicos Esmalte de grosor normal muy blando y caseoso, posibles impactaciones. Color de amarillo a caf. Prdida rpida del esmalte. Mordida abierta anterior. NOTA: Es la forma ms comn de la amelognesis imperfecta.

Herencia Autosmica dominante

Denticin temporal +

Denticin permanente +

Hipocalcificado recesivo

Igual que para la variedad comn, pero ms grave.

Autosmica recesiva

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Figs. 4a y 4b: Casos clnicos con afeccin general. El esmalte tiene un espesor y grosor adecuado, sin embargo, su aspecto es moteado y ligeramente blando.

Tabla 4: Amelognesis imperfecta tipo hipomaduro

(Modicado de: De Stewart RE, Poole AE. The oro-facial structures and their association with congenial anomalies. En Jossell SD, Abrams RG. The Pediatric Clinics of NortAmerica. 29(3). WB Saunders. Filadela. 1982) VARIEDADES DE AMELOGNESIS IMPERFECTA. TIPO HIPOMADURO Afectacin de todos los dientes

Tipos Hipocalcificado hipomaduro Hipocalcificado ligado al sexo

Aspectos clnicos Asociado a taurodontismo quizs es el mismo proceso que el sndrome tricodentoseo. Hombres: esmalte de grosor normal, blando. Color moteado de amarillo a blanco Fcil de fracturar.

Herencia Autosmica dominante Ligada al cromosoma X recesivo

Denticin temporal

Denticin permanente

Hombres + mujeres

Hipocalcificado pigmentado

Esmalte de color lechoso o caf Autosmica que se oscurece despus de la erupcin. recesiva Grosor normal del esmalte pero se fractura con facilidad.

Se han descrito varios factores que provocan alteraciones del esmalte en la denticin temporal: prematuridad, bajo peso al nacer, sndrome de distrs respiratorio, desnutricin y deficiencias mine-

rales, hipocalcemias, hiperbilirrubinemia, infecciones prenatales y neonatales, lesiones traumticas por ventilacin y laringoscopias1. Los factores ambientales de accin local suelen ser por tres cau-

sas generales: infecciosas, traumticas y por radiacin local. La hipoplasia local (Figs. 7 y 8) como resultado de una infeccin local o un traumatismo se denomina Diente de Turner14 y la intensidad

Fig. 5: Imagen de incisivos permanentes con manchas blancas opacas y molares permanentes con defectos que varan desde hipocalcificaciones hasta ausencia de esmalte.

Fig. 6: Imagen clnica donde se observan hipocalcificaciones en varios dientes y en diferente grado de afeccin.

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Fig. 7: Imagen clnica de un caso que tras un traumatismo en denticin temporal ha dejado su huella en el incisivo central derecho permanente.

Fig. 8: Incisivos permanentes con alteraciones de la mineralizacin de causa ambiental.

de la hipoplasia es proporcional a la del agente8,15. Las hipoplasias y opacidades de esmalte a menudo son efectos adversos de los agentes antineoplsicos16.

Diagnstico de las alteraciones del esmalte

Generalmente, el momento en que se diagnostican las alteraciones del esmalte es tan pronto como erupcionan los dientes, aunque en los casos muy severos puede realizarse un diagnstico radiogrfico previo a la emergencia dentaria. Es entonces cuando el odontlogo debe indagar, a travs de una anamnesis cuidadosa, los factores etiolgicos existentes y correlacionar la cronologa de los mismos con el momento de mineralizacin de los dientes afectados para ver la concordancia. En los casos en que las alteraciones del esmalte tienen carcter hereditario es frecuente que los padres lo conozcan y aporten el factor etiolgico. En las displasias de esmalte de carcter ambiental llegar

El objetivo del tratamiento restaurador en la infancia es conservar la mayor cantidad de material dental posible, y en las mejores condiciones posibles
a determinar un factor etiolgico concluyente no siempre es fcil. En este sentido resulta difcil determinar los factores prenatales asociados a la hipoplasia del esmalte ya que todos ocurren en un mismo perodo de tiempo1. dental cada 3-6 meses17. Habr que valorar en cada caso la indicacin de la colocacin de selladores de fosas y fisuras. El objetivo del tratamiento restaurador en esta etapa es conservar la mayor cantidad de material dental posible, y en las mejores condiciones posibles, para que cuando se complete el crecimiento se pueda llevar a cabo el tratamiento restaurador definitivo. Por tanto, la decisin clave es decidir cunto esmalte se debe eliminar. Esto lleva a las opciones de eliminar todo el esmalte afectado o slo el poroso y reblandecido. En el primer caso, pueden evitarse retratamientos pero se sacrifica estructura dentaria y la reconstruccin resultante es muy grande, delicada y con riesgo de desmoronamientos posteriores que requieren nuevos tratamientos (Fig. 9a-9c). Dado que, como se trata de conservar el diente hasta la edad adulta, se suele optar por conservar la mayor cantidad de tejido dentario posible y potenciar la higiene y remineralizacin9,10,16. Las opciones de tratamiento de las manchas dentales pueden variar

Tratamiento
La hipoplasia de esmalte puede producir un incremento en el riesgo de caries, sensibilidad dental y aumento de la erosin dental, con sus implicaciones estticas1. Los nios que tienen hipoplasia de esmalte tienen una predisposicin al acmulo de placa y a la caries dental ya que la sensibilidad dental hace que eviten el cepillado, por lo tanto, son importantes las medidas preventivas1. La instauracin de un riguroso protocolo de higiene ser determinante en la evolucin. Este protocolo debe estar basado en la eliminacin de la placa bacteriana mediante cepillado dental con un cepillo suave como mnimo por la maana y por la noche y en la remineralizacin de las superficies dentales con enjuagues de flor diarios y aplicacin de barnices de flor en la consulta

La hipoplasia de esmalte puede producir un incremento en el riesgo de caries, sensibilidad dental y aumento de la erosin dental, con sus implicaciones estticas
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Figs. 9a, 9b, 9c: Hipomineralizacin de los molares permanentes superiores. En (a) puede observarse la prdida del esmalte en diferentes zonas. Tras un tratamiento conservador se recupera la anatoma de los molares (b), sin embargo al poco tiempo ocurren nuevas prdidas de estructura y de las restauraciones (c).

desde el blanqueamiento en el caso de manchas intrnsecas; resinas compuestas, carillas y coronas de porcelana modificando no slo el color sino tambin la anatoma del diente en caso de ser necesario18. Estas opciones de tratamiento deberan demorarse hasta que el nio haya completado el crecimiento.

Conclusin
La relevancia de las lesiones de la mineralizacin del esmalte dentario, el manejo clnico, las opciones teraputicas y las implicaciones familiares son muy diferentes si la causa es gentica o ambiental. Para que el odontlogo pueda actuar correctamente y satisfacer la inquietud familiar es necesario realizar una completa anamnesis y establecer el diagnstico diferencial entre ellas y, a su vez, determinar el posible factor causante. I

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Alejandra Hernndez Guevara es miembro del equipo del Programa de Atencin Odontolgica a Pacientes en Edad Infantil. Profesora del Mster de Odontopediatra. Departamento de Profilaxis, Odontopediatra y Ortodoncia. Facultad de Odontologa, Universidad Complutense de Madrid (UCM). Luciana Cuesta Zuccarelli es Mster en Odontopediatra. Profesora del Mster de Odontopediatra. Departamento de Profilaxis, Odontopediatra y Ortodoncia. Facultad de Odontologa, UCM. Patricia Castaeda Rodrguez, es alumna del Mster de Odontopediatra. Departamento de Profilaxis, Odontopediatra y Ortodoncia. Facultad de Odontologa, UCM. Elena Barbera Leache es catedrtica. Directora del Mster de Odontopediatra. Directora del Equipo investigador del Programa de Atencin Odontolgica a Pacientes en Edad Infantil. Departamento de Profilaxis, Odontopediatra y Ortodoncia. Facultad de Odontologa. UCM.

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