Avaliao do Estado Nutricional

Marcus G. Bastos

Diretriz no. ... Os pacientes com DRC devem ser subme tidos, regularmente, a avaliao da ingesto calricoprotica e do estado nutricional. A freqncia recomen dada 1-3 meses nos pacientes com DRC estgios IV e V e a cada 6-12 meses no estgio III (se no houver evidn cias de desnutrio). (A / I) A monitorizao freqente da ingesto calricoprotica deve ser iniciada a partir da FG <60 mL/min/1,73 m2, quando j se observa diminuio dos nveis sricos de albumina.1 Idealmente, o estado nutricional deve ser avaliado por um conjunto de parmetros nutricionais que inclui a albumina srica, peso corporal, avaliao global subjetiva e a avaliao da ingesto de protena atravs nPNA ou inqurito alimentar.2 Outros marcadores do estado nutricional como os nveis sricos de pr-albumina, transferrina, bicarbonato, colesterol total e lpides, parecem depender do nvel do FG. 2 A freqncia da monitorizao do estado nutricional recomendado de 1-3 meses para os pacientes com DRC estgios IV e V e a cada 6-12 meses no estgio III, se no houver evidncias de desnutrio.3 Diretriz no. ... As recomendaes dietticas para pacientes com DRC so: a. Ingesto protica de 0,75 g/kg/d nos pacientes com FG 30 mL/min/1,73 m2 e de 0,6 g/kg/d nos pacientes com FG <30 mL/min/1,73 m2 ; e b. Ingesto energtica >30-35 kcal/kg/d. (A / I) A prescrio do contedo protico das dietas em pacientes com DRC complicado pelo conflito potencial entre os objetivos de obter retardo na progresso da doena renal e de preservao do estado nutricional protico. As evidncias so insuficientes para se recomendar ou no a restrio de protena da dieta com o objetivo de retardar a progresso da DRC. 2,3 A quantidade ingerida de protenas e calorias relaciona-se ao nvel da FG; abaixo de 60 mL/min/1,73 m2, observa-se reduo da ingesto calrico-protica alimentar. A diretriz nutricional 24 proposta no K/DOQI recomenda uma ingesto de protena de 0,6 g/kg/d para os pacientes com FG <25 mL/min/1,73 m2 (que corresponde aos estgios IV e V da DRC), mas no faz meno aos casos com nveis maiores de FG.2 Na ausncia de dados conclu-

sivos dos efeitos benficos das dietas com baixo contedo protico na progresso da DRC, recomenda-se dietas com 0,75 gramas de protena/kg/d (recomendada para indivduos adultos normais) para os pacientes nos estgios I-III da DRC e que no apresentam sinais de desnutrio.3 A diretriz nutricional 25 do K/DOQI recomenda 3035 kcal/kg/dia para os pacientes com FG <25 mL/min/1,73 m2 (estgios IV e V da DRC), porm no contempla FG mais elevadas.2 A ingesto calrica permitida depende do gasto energtico do indivduo. Os valores relativamente altos de ingesto calrica proposta para os pacientes com FG <25 mL/min/1,73 m2 baseia-se nos estudos que demonstram maior eficcia na utilizao de nitrognio nestas condies. Nos pacientes com DRC estgios I-III, a recomendao de dietas com valores calricos mais elevados est indicado quando o peso corporal estiver abaixo do desejvel ou houver evidncias de desnutrio.3 Diretriz no. ... A ocorrncia de desnutrio calricoprotica (DCP), aps tentativas de corrigi-la e afastadas outras causas no relacionadas a ingesto alimentar, pode ser critrio de indicao de terapia de substituio renal. (A / I) O incio e a gravidade da desnutrio calrico-protica se relaciona com o nvel da FG, sendo mais freqente nos pacientes com FG <60 mL/min/1,73 m2. So fatores para a DCP: alteraes no metabolismo de energia e calorias, distrbios hormonais, anorexia, nuseas e vmitos (relacionados a toxinas urmicas), comorbidades (diabetes, doena vascular perifrica) e a ocorrncia de infeco e inflamao.3 A desnutrio considerada um marcador de mau prognstico na DRC.4,5 O estado ou ingesto nutricional dos pacientes se correlaciona inversamente com o risco de hospitalizao e mortalidade, e constitui um fator de risco clinicamente importante na evoluo clnica subseqente dos pacientes.6 Contudo, possvel que condies comorbidas per se determinem a piora da ingesto alimentar, com conseqente aumento da morbimortalidade. A ocorrncia de desnutrio e a presena de inflamao se associam com pior prognstico na DRC.7,8 A baixa ingesto calrico-protica uma causa im-

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portante de desnutrio na DRC. Estudos mostram uma relao forte entre a quantidade dos alimentos ingeridos (particularmente protenas) e o estgio de desnutrio em pacientes com DRC.9,10 Porm, importante reconhecer que existem outras causas de desnutrio na DRC. A acidose metablica e a inflamao, observadas nos pacientes com DRC e FG <60 mL/min/1,73 m2, podem determinar o aumento do catabolismo e a supresso da sntese protica.11,12 A diminuio do FG tambm se associa com resistncia a insulina e a menor produo do fator de crescimento e do fator de crescimento insulina-like 1, reconhecidamente hormnios anablicos (mais evidentes em crianas com DRC e com dficit de crescimento).13,14,15 A relao inversa entre o FG e os nveis sricos de citocinas inflamatrias e protenas de fase aguda sugere um estado

inflamatrio crnico em pacientes nos estgio III-V da DRC, o qual pode determinar anorexia, maior catabolismo protico de msculos esquelticos e diminuio do anabolismo.8,16,17 Assim, a ocorrncia ou persistncia de DCP nos pacientes com DRC, aps as tentativas de otimizao a ingesto de protenas e calorias, e o desenvolvimento de anorexia podem indicar a necessidade de TSR.2,17 Finalmente, importante ressaltar que as intervenes nutricionais mais eficazes em portadores de DRC contam com a participao de nutricionista. fundamental o envolvimento dos pacientes em seus tratamentos, despertando neles a conscientizao sobre a importncia da ingesto calrico-protica adequada e a necessidade da preveno da hiperfosfatemia, deficincias de vitaminas e sais minerais e hiperlipidemia. 2,3

REFERNCIAS
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