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NUTRICION MATERNA Y EMBARAZO Uno de los aspectos relevantes del control prenatal es el diagnstico, evaluacin y manejo de la condicin nutricional

de la embarazada. Es conocido el hecho de que el peso materno pregestacional y la ganancia ponderal durante el embarazo influyen directamente sobre el peso fetal. Es as como el bajo peso y la obesidad materna se relacionan con recin nacidos pequeos y grandes para la edad gestacional, respectivamente. El factor de riesgo nutricional materno es elevado en pases en desarrollo. En Chile, en 344 madres con recin nacidos de trmino y sin patologas, slo el 54% presentaba caractersticas nutricionales previas al embarazo definidas como normal (IPT 90-110%); el 35% eran enflaquecidas (IPT <90%) y un 11% presentaba sobrepeso y obesidad (IPT >110%). Los trabajos de Kramer y cols. mostraron que los factores nutricionales maternos eran los determinantes ms importante de retraso del crecimiento intrauterino (RCIU) en pases en desarrollo, y que estos factores por s solos, eran los responsables del 50% de las diferencias en la frecuencia de RCIU entre los pases industrializados y en desarrollo. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES DE LA EMBARAZADA

Existe consenso de que la mujer embarazada requiere un aporte nutricional mayor que la no grvida. Por razones ticas no ha podido determinarse con exactitud, cules son los requerimientos adicionales, ya que esto implicara manipulaciones dietticas no permitidas en humanos. Las recomendaciones nutricionales de la FAO/OMS se muestran en la Tabla I . En ella se aprecia un aumento variable de todos los componentes nutricionales, lo cual implicara un cambio de las caractersticas de su dieta o recibir suplementacin de algunos nutrientes. Esta afirmacin es discutible, ya que el embarazo, como una situacin fisiolgica, debiera compensar los mayores requerimientos con un aumento de la dieta habitual, siempre que sta est adecuadamente equilibrada. Sin embargo, en los pases en desarrollo lo caracterstico de la dieta promedio es un bajo componente calrico y proteico, de ah la importancia de los programas nacionales de alimentacin complementaria a las embarazadas. Caloras. Durante la gestacin se produce un incremento del metabolismo anablico, especialmente en el tercer trimestre. Esto est determinado por la presencia de feto y placenta en continuo crecimiento, aumento del trabajo mecnico externo dado por el mayor peso materno, aumento del trabajo mecnico interno dado por mayor uso de la musculatura respiratoria y del trabajo cardaco. Todo esto implica un aumento del aporte calrico equivalente a un 13% de las necesidades pregestacionales. El costo energtico total del embarazo se estima en 80.000 kcal, equivalente a un aumento promedio de 286 kcal/da, distribuidas en 150 kcal/da en el primer trimestre y 350 kcal/da en el segundo y tercer trimestre. Estos clculos se basan en una mujer de antropometra promedio, normonutrida y con feto nico. En embarazo gemelar se recomienda un aporte calrico adicional de 300 kcal/da. En embarazadas obesas se debe efectuar una restriccin del aporte calrico, lo suficiente para lograr un aumento de peso total a trmino equivalente a 7,5 - 10,5 kg; la restriccin calrica mxima es de 1.800 kcal/da, cifras inferiores se asocian a ketoacidosis de ayuno que deben ser evitadas. Protenas. Los requerimientos proteicos durante el embarazo se incrementan en promedio en un 12%. La acumulacin total de protenas en el embarazo es 925 g, equivalente a 0,95 g/kg/da. Estos cambios del metabolismo proteico estn dados por una acelerada sntesis proteica, necesaria para la expansin del volumen sanguneo materno, el crecimiento de las mamas, del tero y muy especialmente el aumento de los tejidos fetales y placentario. El aumento de la ingesta de alimentos proteicos debe considerarse cuantitativa y cualitativamente. La concentracin de aminocidos esenciales en la protena de origen animal es considerada ptima, mientras que en la protena de origen vegetal la concentracin es un 50 a 65% de lo ideal. Estos conceptos son especialmente importantes en las recomendaciones nutricionales dado el alto costo econmico de los nutrientes proteicos. Hierro. La anemia por dficit de hierro constituye una patologa nutricional de alta prevalencia en las embarazadas, debido a los importantes requerimientos de hierro durante el embarazo y a dietas pobres en este elemento, especialmente en las dietas promedio de los pases en desarrollo. Los requerimientos de hierro durante el embarazo son aproximadamente 1.000 mg, estimndose 270 mg transferidos al feto, 90 mg a la placenta, 450 mg utilizados en la expansin eritroctica materna y 170 mg de prdida externa. El hierro proporcionado por los alimentos oscila entre 6 a 22 mg y slo el 20% es de origen animal. La absorcin del hierro de origen vegetal es del 1% y del hierro de origen animal entre 10 y 25%, de ah que la suplementacin con hierro medicamentoso constituya una de las acciones preventivas ms relevantes del control prenatal. La suplementacin con hierro debe iniciarse precozmente en el primer trimestre si el hematocrito es inferior a 36%; si es superior a ese valor se puede iniciar la suplementacin en el segundo trimestre. Si el hematocrito en el primer trimestre es inferior a 28%, debe iniciarse el estudio de la etiologa de la anemia para descartar anemias megaloblsticas (dficit de cido flico y vitamina B12), hemoglobinopatas (talasemias), anemias hemolticas adquiridas (autoinmune, neoplasias, infeccin, etc.). Anemia del embarazo se define en relacin a la edad gestacional al momento del diagnstico: en el primer trimestre cuando el

hematocrito y la hemoglobina es igual o inferior a 33% y 11 g/dl, respectivamente; en el segundo y tercer trimestre, cuando el hematocrito es inferior o igual a 30% y la hemoglobina a 10 g/dl. La suplementacin profilctica se efecta con preparados que aseguren una cantidad de 60-100 mg de hierro elemental y la suplementacin teraputica en cantidades de 200 mg de hierro elemental (absorcin del 10% de la dosis). En la Tabla II se presentan los preparados ms frecuentemente utilizados. Debemos recordar que la ingesta de hierro puede producir intolerancia gstrica, estado nauseoso, constipacin y coloracin oscura de las deposiciones. Para su mejor absorcin debe ingerirse con estmago vaco (entre las comidas) con una bebida ctrica y evitar la ingesta con leche o t que bloquea casi totalmente

El esqueleto materno puede daarse slo en circunstancias nutricionales de extremo dficit de aporte de calcio o escasa exposicin solar. Con dieta balanceada y exposicin solar habitual los mecanismos compensadores evitan el dao seo materno. Durante la absorcin enteral. Calcio. El embarazo produce modificaciones del metabolismo del calcio, dado por la expansin del volumen plasmtico, disminucin de la albuminemia, aumento de las prdidas por orina y la transferencia a travs de la placenta que llevan a una disminucin del calcio inico. Con fines de mantener la estabilidad se produce un aumento de la hormona paratiroidea que, a trmino, alcanza 30 a 50% de los valores basales; de igual forma aumenta la calcitonina para proteger al hueso del aumento de la hormona paratiroidea. La placenta transporta activamente el calcio hacia el feto, con una acumulacin neta de 30 g al trmino de la gestacin, estando casi todo en el esqueleto fetal. En un 90% esta acumulacin acontece en el tercer trimestre.el embarazo los requerimientos de calcio aumentan hasta 1.200 mg/da, lo que equivale aproximadamente a un 50% ms que en el estado pregestacional. Se recomienda un aporte extra de 400 mg/da mediante aporte adicional de productos lcteos o calcio medicamentoso. La leche de vaca proporciona 125 mg de calcio por 100 ml, de ah que una madre que puede ingerir entre 750-1.000 cc de leche diario, ms otros productos lcteos adicionales, cumple adecuadamente con los requerimientos necesarios para un buen desarrollo del esqueleto fetal. En embarazadas con intolerancia a la leche por dficit de lactosa se recomienda un aumento de otros nutrientes con alto contenido en calcio como carnes, yoghurt, quesos o leche con bajo o nulo contenido de lactosa y suplementacin medicamentosa de calcio. Vitaminas. La embarazada que tiene acceso a una dieta balanceada no requiere de suplementacin adicional de vitaminas. Prcticamente todas las vitaminas aumentan sus requerimientos durante la gestacin, especialmente cido flico y vitamina D, los cuales alcanzan un 100% de aumento. En el resto de las vitaminas su mayor requerimiento es inferior al 100%. En Chile, las patologas nutricionales por avitaminosis especfica en el adulto son excepcionales, de ah que los mayores requerimientos son compensados con una mayor ingesta cuantitativa de una dieta balanceada. El consumo excesivo de vitaminas condiciona un potencial riesgo perinatal, especialmente con las vitaminas liposolubles como son la vitamina A y D que tienen un efecto acumulativo. Se han descrito malformaciones renales en nios cuyas madres han ingerido entre 40.000 y 50.000 UI de vitamina A durante el embarazo; incluso dosis inferiores pueden producir alteraciones conductuales y de aprendizaje en la vida futura. En animales, en dosis equivalentes del humano a 500.000 UI de vitamina A, se han descrito malformaciones oculares, auditivas y labio leporino. El consumo de grandes dosis de vitamina D se asocia a malformaciones cardacas del feto, particularmente la estenosis artica, la cual se ha descrito con dosis de 4.000 UI. Una normal exposicin a la luz solar permite una adecuada sntesis de vitamina D y no sera necesario una suplementacin de esta vitamina.

DIAGNOSTICO Y MANEJO NUTRICIONAL DE LA EMBARAZADA

Constituye uno de los objetivos ms importantes del control prenatal. En el primer control prenatal la embarazada debe tener un diagnstico nutricional, con fines de implementar una serie de medidas en relacin a sus caractersticas nutricionales. El diagnstico se basa fundamentalmente en dos parmetros maternos: el peso y la talla. En Chile se utiliza la grfica que desarroll Rosso y cols. que relaciona el porcentaje de peso para la talla, tambin denominado ndice peso/talla. Este ndice obtenido del nomograma que se presenta en la Figura 1 , permite el diagnstico nutricional y su seguimiento en relacin a la edad gestacional en la Figura 2 . Esta grfica clasifica a las embarazadas en zona A o bajo peso materno, zona B o peso materno normal, zona C o sobrepeso materno y zona D u obesidad materna. Las madres con bajo peso tienen como objetivo nutricional un aumento de peso superior al 20% de su peso inicial e idealmente un aumento total en relacin con la magnitud del dficit, es decir alcanzar al trmino de la gestacin una relacin peso/talla mnima equivalente al 120%. Las madres con normopeso tienen como objetivo nutricional un aumento del 20% de su peso inicial alcanzando al trmino de la gestacin una relacin peso/talla entre 120 y 130%. Las madres con sobrepeso deben incrementar un peso tal que las ubique al trmino de la gestacin entre 130 y 135% de la relacin

peso/talla. Las madres obesas deben incrementar su peso no menos de 7,5 kilos y no ms de 10,5 kilos. Una ganancia de peso en este rango permite no cometer iatrogenia en la nutricin fetal y la madre no incorpora masa grasa adicional a su peso pregestacional.

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES DIARIOS DURANTE EL EMBARAZO, PARA MUJER CON PESO ADECUADO PARA LA TALLA Requerimiento NO EMBARAZADA EMBARAZADA Energa (kcal) Proteinas (g) Vitamina A (mcgretinol) Vitamina D (UI) Vitamina E (UI) Acido Ascrbico (mg) Acido Flico (ug) Vitamina B6 (mg) Vitamina B12 (mg) Calcio (mg) Hierro (mg) Magnesio (mg) Zinc (mg) 2.200 46 750 400 12 30 200 2,0 2,0 800 28 300 15 2.500 57 1.500 800 15 50 400 2,5 3,0 1.200 50 450 20

MEDICAMENTO Supradyn Natabec Obron F Sulfato ferroso Fisiofer Legofer Engran HP Fefolvitsp Ferro vitamnico Niferex Tardiferon Fefolspansule Ferro F-500 Iberol 500 Iberol flico Firretard Confer T Folifer A Ferranim B Ferranem L Cronoferril A II

HIERRO ELEMENTAL (mg) 10 30 33 40 40 40 45 47 60 60 80 80 105 105 105 105 109 109 109 109 109

MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA SUPLEMENTACION DE HIERRO EN LA EMBARAZADA Tratamiento por cido flico: pedir consejo en la consulta preconcepcional si ha decidido tener un hijo El tratamiento con cido flico permite disminuir los riesgos de malformaciones neurolgicas del feto. De hecho una carencia de cido flico puede provocar el cierre del tubo neuronal del feto. Las mujeres embarazadas de gemelos que no se alimentan adecuadamente o que han tenido varios embarazos seguidos estn ms expuestas. Debe empezarse el tratamiento antes de la concepcin , es decir en el momento de suspensin las medidas contraceptivas. La duracin del tratamiento ser determinada por el mdico. Se suele prolongar hasta 8 semanas despus del inicio del embarazo. Beber agua en cantidades suficientes

Beber mucha agua, entre 1,5 l y 2 l al da La ingesta de agua permite disminuir los riesgos de infeccin urinaria y de estreimiento. Despus del nacimiento del beb, se debe seguir bebiendo mucho agua, sobretodo en caso de amamantar. Tomar un vaso de leche por la noche antes de acostarse.

Los alimentos que se deben privilegiar El calcio

El calcio es esencial para la salud de los huesos y para la constitucin del esqueleto del beb.


queso blanco...

Se encuentra en la leche y los productos lcteos. Se aconseja consumir tres o cuatro productos lcteos al da, uno en cada comida, en forma de leche, queso, yogurt,

Un vaso de leche equivale a 1 yogurt de 125 gr. o 20 gr. de queso.No consumir complementos alimenticios que contengan calcio.
La vitamina D La vitamina D aumenta la absorcin del calcio de los alimentos. Las necesidades de vitamina D se duplican durante el embarazo por las propias necesidades del beb. El cuerpo sintetiza la vitamina D gracias a la accin del sol sobre la piel. La vitamina D est presente en los pescados grasos, el salmn, la sardina, el hgado, los huevos y productos lcteos.Se recomienda aportar vitamina D a todas las mujeres embarazadas.

Al principio del sexto o sptimo mes, poca en la que el beb crece ms y se fabrica su esqueleto, se aconseja una ampolla monodosis de vitamina D. A las mujeres embarazada les puede faltar vitamina D sobretodo al final del embarazo y especialmente en invierno. La vitamina D solo la debe prescribir el mdico o la comadrona.
El hierroEs indispensable un aporte suficiente de hierro, sobretodo al final del embarazo, para evitar una disminucin de los glbulos rojos que pueden originar una anemia. Todo ello puede aumentar el riesgo de prematurez y de bajo peso al nacer el beb.

Consumir regularmente alimentos que contengan hierro: huevos, pescado y carnes, legumbres , lentejas, judas, garbanzos, oleaginosas, espinacas... Comer como mnimo dos veces a la semana pescado, en todas sus formas, incluso en conserva, como sardinas, atn, caballa... Consumir limones, naranjas, pomelos que contienen vitamina C, que permite la absorcin del hierro. El brcoli es el alimento que ms vitamina C aporta. Si el aporte de hierro es insuficiente se puede prescribir un tratamiento a base de hierro. Si se detecta una anemia el mdico o la comadrona pueden prescribir un suplemento de hierro.No se debe tomar hierro en forma de medicamento o de alimentos enriquecidos o como complementos alimenticios. Este aporte puede ser peligroso en caso de hipertensin arterial, de diabetes o si no se ha interrumpido el consumo de tabaco.
Los folatos o Vitamina B9 Las verduras verdes son ricas en vitamina B9 que interviene en el desarrollo del feto. Espinacas, berros, achicoria, diente de len, cannigos, meln, castaas, nueces, garbanzos Lechuga, ensalada verde, endivias, coles, puerros, alcachofas, judas verdes, guisantes, rbanos, esprragos, remolacha, calabacn, aguacate, lentejas, huevos, queso, zanahorias, tomates, cebollas, maz, pimientos... Ptanos, kiwis, frutas rojas, dtiles, higos. Una carencia de vitamina B9 puede conllevar anomalas en el desarrollo de la placenta, un retraso del crecimiento del feto y anomalas neurolgicas as como un aumento del riesgo de prematurez.. El yodoEl yodo es indispensable para asegurar el buen funcionamiento del la glndula tiroides y el buen desarrollo del cerebro del beb. El yodo se encuentra en :

En los crustceos, los pescado de mar La leche y los productos lcteos Los huevos La sal yodada El mdico debe a veces prescribir un tratamiento mdico en caso de carencia de yodo.

Los glcidos

Los glcidos son fundamentales para la alimentacin del feto. Se deben consumir azcares lentos como las fculas, los cereales, el pan, por ejemplo.

Las protenasLas protenasse encuentran en carnes, pescados, huevos y productos lcteos. Las frutasLas frutas se deben consumir sin ninguna moderacin. Las fibrasLa cantidad de fibra es dos veces mayor en el pan integral que en el pan blanco. Los pescadosEl pescado es un alimento muy importante durante el embarazo

Aporta las cantidades suficientes de yodo, selenio, vitamina D, vitamina B12 y sobretodo omega 3, todas ellas sustancias indispensables para el buen desarrollo del beb y la formacin de su cerebro. Atn, sardinas, caballa, arenques... Evitar los peces de ro, como las anguilas ya que pueden tener restos de mercurio.

Antes de iniciar el embarazo es recomendable el suplemento de cido flico y otras vitaminas y minerales esenciales, para disminuir el riesgo de malformaciones congnitas, principalmente defectos del tubo neural como espina bfida y anencefalia adems de otros defectos del macizo facial. Durante el embarazo las mujeres deben consumir una variedad de alimentos completos que les permita cubrir sus necesidades calricas especiales, sobre todo en el ltimo trimestre del embarazo que les permita prevenir anemia, infecciones, parto prematuro, restriccin del crecimiento fetal y bajo peso al nacer. En el posparto es necesario con frecuencia mantener el suplemento para favorecer la recuperacin del parto, la mejor cicatrizacin de los tejidos y la ptima condicin para la lactancia. Frecuentemente la dieta disponible no es adecuada o suficiente para suplir los requerimientos nutricionales ptimos, por lo que se debe completar con el uso de un suplemento de vitaminas y de minerales y un complemento calrico que permita lograr los requerimientos recomendados, es por esta razn es recomendable que consulte a su mdico o su nutricionista por consejo nutricional. Vitaminas y sus fuentes principales

Vitamina A Retinol Beta caroteno B1 Tiamina B2 Riboflavina B3 Niacina B5 c. Pantotnico B6 Piridoxina B9 c. flico B12Cianocobalamina Biotina C D E

Fuente natural Hgado, rin, mantequilla, margarina, queso, huevo, zanahoria, vegetales verdes y amarillos Zanahoria, espinaca, chile, brcoli, vainica Levadura, cereal, avena, trigo, carne, papa, nuez, frijol y vegetales verdes Levadura, hgado, rin, trigo, queso, huevo, leche, brcoli y espinaca Levadura, trigo, salvado, hgado, pescado, pollo, pan integral y soya Vegetales, hgado, rin, levadura, huevo, arroz y cereal integral Trigo, avena, levadura, pescado, nuez e hgado Menudos, vegetales verdes, trigo, nuez, huevo, banano, naranja, queso Carne, hgado, rin, huevo y queso Menudos, huevo, lcteos, cereal y pescado Frutas y vegetales, naranja, brcoli, repollo y papa Aceite pescado, margarina y huevo. Vitamina D se forma en la piel por exposicin a luz solar Grmen de trigo, aceite y semilla de girasol, almendra, man, clara de huevo, espinaca y soya

Consumo diario recomendado (RDA)

Nutriente

Mujer no Mujer Mujer embarazada embarazada lactando 800 2.2 2.2 20 1.5 1.5 70 10 10 65 30 1200 200 355 1200 19 400 2500 1300 2.1 2.6 20 1.5 1.6 95 12 12 65 30 1200 200 355 1200 19 280 2600

Funcin Participa en la visin, necesario para crecimiento de huesos y dientes Participa en la formacin de glbulos rojos Participa en la formacin de glbulos rojos Promueve piel, nervios y digestin saludables, ayuda a consumir carbohidratos Participa en la liberacin de energa celular Ayuda al consumo de caloras Necesaria para cicatrizacin, resistencia a infecciones y formacin de colgeno Participa en la formacin de huesos y dientes Necesario para la formacin y uso de glbulos rojos y msculos Previene trastorno de sangrado en recin nacidos Esencial en la produccin de glbulos rojos, especficamente hemoglobina Esencial para crecimiento y bienestar de huesos y dientes, para la funcin de msculos y nervios Produccin hormonal Necesario para la funcin de msculos y nervios Esencial para crecimiento y bienestar de huesos y dientes Participa en la produccin de enzimas, insulina y proteccin de infecciones Previene defectos del tubo neural fetal esencial para produccin de sangre y protenas y divisin celular Provisin de energa para funciones corporales bsicas

Vitamina A 800 (microgramos = mcg) Vitamina B6 (miligramos 1.6 = g) Vitamina B12 (mcg) 2.0 Niacina(mg NE) Riboflavina (mg) Tiamina (mg) Vitamina C * (mg) Vitamina D (mcg) Vitamina E (mg TE) Vitamina K (mcg) Hierro (mg hierro elemental) Calcio (mg) Yodo (mcg) Magnesio (mg) Fsforo (mg) Zinc (mg) Folato (mcg) Kilocaloras Protena (gramos 15 1.3 1.1 60 10 8 55 15 1200 150 280 1200 12 180 2200

Prostaglandinas y oxitcicos Las prostaglandinas y los oxitcicos se utilizan para inducir el aborto o inducir o incrementar el parto y minimizar la hemorragia de la placenta. A este grupo pertenecen la oxitocina, la carbetocina, la ergometrina y las prostaglandinas. Todas inducen contracciones uterinas con un grado variable de dolor, segn la fuerza de las contracciones inducidas. INDUCCIN DEL ABORTO. El gemeprost, administrado por va vaginal en forma de comprimidos vaginales, es la prostaglandina preferida para la induccin mdica del aborto teraputico tardo. El gemeprost madura y ablanda el cuello uterino antes del aborto quirrgico, sobre todo entre las primigrvidas. La prostaglandina misoprostolse administra por va oral o vaginal para inducir el aborto teraputico [indicacin no autorizada]; el uso intravaginal fomenta la maduracin del cuello uterino antes del aborto quirrgico [indicacin no autorizada]. Hoy apenas se utiliza la dinoprostonapor va extraamnitica. El pretratamiento con mifepristona(seccin 7.1.2) puede facilitar el aborto teraputico, pues sensibiliza el tero frente a la administracin posterior de una prostaglandina y, en consecuencia, el aborto ocurre antes y con una dosis ms baja de la prostaglandina. INDUCCIN Y AUMENTO DEL PARTO. La dinoprostonase suministra en comprimidos vaginales, y geles vaginales para la induccin del parto. La solucin intravenosa se utiliza poco; se asocia con ms efectos adversos. Directriz NICE (induccin del parto). NICE ha recomendado (junio de 2001) lo siguiente:

Es preferible la dinoprostona a la oxitocina para inducir el parto de las mujeres con membranas intactas, al margen de la paridad o del estado favorable del cuello uterino. La dinoprostona y la oxitocina muestran la misma eficacia para inducir el parto entre las mujeres con rotura de las membranas, al margen de la paridad o del estado favorable del cuello uterino. No debe iniciarse la oxitocina en las primeras 6 h siguientes a la administracin de prostaglandinas por va vaginal. Cuando se utilice oxitocina para inducir el parto, la dosis recomendada en perfusin intravenosa debe ser, al inicio, de 0,0010,002 UI/min y se aumentar en intervalos de, al menos, 30 min, hasta que ocurran, como mximo, 3-4 contracciones cada 10 min (suele bastar con 0,012 UI/min); la velocidad mxima recomendada es de 0,032 UI/min (la velocidad mxima autorizada es de 0,02 UI/min). 1. La oxitocina debe emplearse en las diluciones habituales de 10 UI/500 ml (la perfusin de 3 ml/h proporciona 0,001 UI/min) o, si se necesitan dosis mayores, 30 UI/500 ml (la perfusin de 1 ml/h proporciona 0,001 UI/min). La oxitocina(Syntocinon) se administra en perfusin intravenosa lenta con una bomba de perfusin para inducir o aumentar el parto, casi siempre combinada con la amniotoma. La actividad uterina debe controlarse con cuidado, evitando la hiperestimulacin. Las dosis elevadas de oxitocina pueden ocasionar una retencin excesiva de lquidos.
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El misoprostolse administra por va oral o vaginal para inducir el parto [indicacin no autorizada]. PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA. La hemorragia por un aborto incompleto se puede controlar con ergometrinay oxitocina(Syntometrine) por va intramuscular; la posologa se ajusta segn el estado y las prdidas sanguneas de la paciente. Esta medida suele aplicarse antes de la evacuacin quirrgica del tero, sobre todo cuando se retrasa la ciruga. La combinacin de oxitocina y ergometrina resulta ms eficaz en las primeras fases del embarazo que cualquiera de estos preparados por separado. Para el control sistemtico de la tercera fase del parto se administran 500 g de ergometrina ms 5 UI de oxitocina (1 ml de Syntometrine) en inyeccin intramuscular en cuanto se expulse el hombro en situacin anterior o, como muy tarde, inmediatamente despus de la expulsin del beb. Si no est indicada la ergometrina (p. ej., por preeclampsia) se puede administrar oxitocina en inyeccin intramuscular [indicacin no autorizada]. En el caso de un sangrado uterino excesivo, se eliminarn todos los productos placentarios que queden dentro del tero. Los frmacos oxitcicos se utilizan, a su vez, de la siguiente manera cuando la hemorragia obedece a una atona uterina:

5-10 UI de oxitocina en inyeccin intravenosa. 250-500 g de ergometrina en inyeccin intravenosa. 5-30 UI de oxitocina en 500 ml de solucin para su perfusin intravenosa con una velocidad que controle la atona uterina. El carboprosttiene un papel importante en las hemorragias graves posparto que no responden a la ergometrina ni a la oxitocina

OXITOCINA

DESCRIPCION La oxitocina endgena es una hormona excretada por los ncleos suprapticos y paraventriculares del hipotlamo que se almacena en la pituitaria posterior. La oxitocina se utiliza por va intravenosa para inducir el parto y estimular las contracciones uterinas una vez que se ha iniciado el parto. La oxitocinaintranasal se utiliza para favorecer la excrecin inicial de leche una vez finalizado el parto Mecanismo de accin: la oxitocina sinttica ejerce un efecto fisiolgico igual que la hormona endgena. La respuesta del tero a la oxitocina depende de la duracin del embarazo, y aumenta a medida que progresa el tercer trimestre. En las primeras semanas de la gestacin, la oxitocina ocasiona contracciones del tero slo si se utilizan dosis muy elevadas, mientras que es muy eficaz poco antes del parto. La oxitocina estimula selectivamente las clulas de los msculos lisos del tero aumentando la permeabilidad al sodio de las membranas de las miofibrillas. Se producen contracciones rtmicas cuya frecuencia y fuerza aumentan durante el parto, debido a un aumento de los receptores a la oxitocina. La oxitocina tambin ocasiona una contraccin de las fibras musculares que rodean los conductos alveolar de la mama estimulando la salida de la leche. Grandes dosis de oxitocina disminuyen la presin arterial mediante un mecanismo de relajacin del msculo liso vascular. Esta disminucin es seguida de un efecto de rebote con aumento de la presin arterial. A las dosis utilizadas en obstetricia, la oxitocina no produce cambios detectables y en la presin arterial. Farmacocintica: La oxitocina es metabolizada por la quimotripsina en el tracto digestivo, y por lo tanto no puede ser administrada por va oral. La respuesta a la oxitocina intravenosa es casi instantnea. Despus de una administracin intramuscular los efectos se observan a los 3-5 minutos. Despus de una administracin intranasal, las contracciones del tejido mioepitelial que rodea los alvolos de las mamas comienzan al cabo de pocos minutos y duran unos 20 minutos. La semi-vida plasmtica de la oxitocina es de 1 a 6 minutos. La respuesta uterina se mantienen durante 1 hora despus de una administracin intramuscular. La hormona se distribuye por todo el fludo extracelular y slo cantidades mnimas alcanzan al feto. En las ltimas semanas del embarazo, se observa un aumento notable de la oxitocinasa, una enzima que degrada la oxitocina. Esta enzima se origina en la placenta y controla la cantidad de oxitocina en el tero. La oxitocina es rpidamente eliminada del plasma por el hgado y los riones y slo una cantidad mnima alcanza la orina y se excreta sin alterar. INDICACIONES Y POSOLOGIA Induccin del parto: las dosis intravenosas en adultos son: inicialmente de 0,5-1 mU/minuto en infusin. La velocidad de la infusin puede aumentarse lentamente (1-2 mU/ minuto a intervalos de 30 a 60 minutos) hasta que se consiguen las contracciones apropiadas. Una infusin de 6 mU por minuto induce unas contracciones comparables a las del parto espontneo. Reduccin y control de las hemorragias post parto: dosis intravenosas en adultos:10 a 40 unidades por infusin a razn de 40 U/litro, despus de la expulsin de la placenta. Administracin intramuscular: adultos;: 10 U/im despus de la expulsin de la placenta. Para la induccin de la lactancia: administracin intranasal: una dosis de spray o tres gotas de solucin nasal (40 U/ml) en cada uno de los orificios nasales dos o 3 minutos antes de dar el pecho. No existen recomendaciones adecuadas para los ajustes de las dosis en pacientes renales, aunque stas no parecen ser necesarias CONTRAINDICACIONES

La oxitocinaintranasal puede clasificarse dentro de la categora X de riesgo el embarazo. Su uso durante el embarazo puede inducir contracciones uterinas aborto. Solamente debe ser utilizada en la semana siguiente al parto. La oxitocina no debe ser utilizada para inducir el parto cuando hay evidencias de sufrimiento fetal, posicin anormal del feto, placenta previa, prolapso uterino, desproporcin cefaloplvica, cncer cervical, ciruga mayor del cuello o de uter previa o infeccin por herpes. El uso de la oxitocina puede ocasionar en estos casos un agravamiento de la condicin produciendo un sufrimiento innecesario feto y a la madre. De igual forma cualquier condicin que suponga una emergencia obsttrica es una contraindicacin al uso de la oxitocina. No se recomienda el uso prolongado de la oxitocina en pacientes con eclampia o con atona uterina crnica. Su uso continuado puede ocasionar un efecto antidiurtico con posibilidad de episodios convulsivos producidos por una hipertensin INTERACCIONES En algunos casos la oxitocina puede ser utilizada en combinacin con otros oxitcicos, aunque ello supone el riesgo de una hipertona uterina con posible ruptura uterina o laceracin cervical. En caso de utilizarse una combinacin de estos frmacos se llevar supervisin adecuada prestando atencin a la dilatacin conseguida. La administracin concomitante de oxitocina con anestsicos generales puede ocasionar efectos cardiovasculares adversos. As, el ciclopropano puede inducir bradicardia sinusal y arritmias atrioventriculares si se utiliza conjuntamente con la oxitocina.

Puede producirse una severa hipertensin si se administra oxitocina despus de una administracin profilctica de vasoconstrictores aadidos a la anestesi caudal. REACCIONES ADVERSAS

Algunos pacientes pueden experimentar una reaccin de hipersensibilidad uterina a la oxitocina. Lo mismo ocurre con dosis excesivas, producindose contracciones hipertnicas aumentadas y alargadas que pueden ocasionar laceracin cervical, hemorragia postparto, hematoma plvico y ruptura del tero. algunos pacientes con hipersensibilidad a la oxitocina, puede producirse un shock anafilctico severo. Los paciente con problemas cardacos tratados con anestesia epidural pueden experimentar efectos adversos despus de la administracin de oxitocina. Estos incluyen arritmias cardacas, disminucin severa d la presin sistlica y diastlica, y aumento de la frecuencia cardaca, del gasto cardaco y del retorno venoso. Aunque la oxitocina solo tiene un ligero defecto antidiurtico, si se administra conjuntamente con grandes cantidades de fluidos puede ocasionar una intoxicacin hdrica y coma. En algunas mujeres sensib puede darse una hipoperfusin de la placenta que resulta en una hipoxia o hipercapnea fetal. La frecuencia y de hiperbilirrubinemia neonatal es 1,6 veces m elevadas que en el caso de partos espontneos. Otros efectos secundarios, aunque bastante raros, son hemorragias retinales neonatales y lesiones cerebrale nerviosas permanentes del feto.

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