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ACTUALIZACIN

Hiperplasia benigna de prstata


G. Rodrguez Reina, D. Vzquez Alba, J.I. Martnez-Salamanca y J. Carballido Rodrguez
Servicio de Urologa. rea de Urologa Funcional. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid. Espaa. Universidad Autnoma de Madrid. Canto Blanco. Madrid. Espaa.

PUNTOSCLAVE Concepto. La hiperplasia benigna de la prstata (HBP) incluye elementos histolgicos, clnicos y epidemiolgicos que, entre todos, matizan su conceptualizacin. Epidemiologa. La existencia de HBP est asociada directamente a la edad, ya que est presente en el 50% de los mayores de 50 aos y en el 90% de los mayores de 90 aos con criterios histolgicos. Las diferencias raciales, los factores genticohereditarios, sistmicos, nutricionales o txicos no han demosrado su relacin con esta patologa. Fisiopatologa. La HBP condiciona obstruccin por dos mecanismos: esttico: por la compresin anatmica sobre cuello vesical y b) dinmico: por aumento y disfuncin del tono muscular prosttico y vesical mediado por receptores alfaadrenrgicos. Clnica. La sintomatologa proporciona elementos clnicos en relacin con el llenado vesical, con la continencia, el proceso propiamente dicho de la miccin e incluso del periodo postmiccional. La utilizacin de cuestionario IPSS permite graduar la severidad de estos sntomas. Tratamiento mdico. Se basa en la accin sobre el tono muscular vsico-prosttico mediante los bloqueadores de los receptores a-adrenrgicos, y sobre el crecimiento de la glndula con los inhibidores de la 5-alfa-reductasa. Tratamiento quirrgico. Se encuentra limitado a la indicacin en caso de sntomas refractarios a tratamiento farmacolgico y tambin ante la aparicin de complicaciones: uropata obstructiva, hematuria y litiasis vesical.

Introduccin
En la definicin de la hiperplasia benigna de prstata (HBP) es necesario considerar el incremento del estroma y de las clulas epiteliales de la glndula prosttica, as como que es preciso identificar tres componentes, a saber, el incremento del tamao de la glndula, la confirmacin de la obstruccin al flujo urinario y la presencia de sntomas miccionales obstructivos/irritativos del tracto urinario inferior. Por otro lado, su prevalencia creciente, que se relaciona con la edad, y la condicin masculina explican el incremento del nmero de casos en los que se produce el trnsito de una condicin exclusivamente histolgica a otra, en la que se inicia la sintomatologa miccional y, con menor frecuencia, aunque muy trascendente, al desarrollo potencial de complicaciones graves y/o la necesidad de indicar un tratamiento quirrgico. La disparidad de criterios definitorios de HBP oscila entre la duda de considerarla como una enfermedad o simplemente un proceso que puede ocasionar sntomas hasta diagnosticarla nicamente por la existencia de sntomas miccionales atribuibles a la hiperplasia prosttica (fig. 1).

Historia natural de la hiperplasia benigna de prstata


La importancia de conocer la historia natural de la HBP radica en poder definir posteriormente los riesgos y beneficios de los posibles tratamientos. Los parmetros asociados a la evolucin natural de la HBP son los biolgicos, aquellos detectables por el propio paciente, determinando modificaciones clnicas y sntomas, y los indirectos, como las exploraciones complementarias, que pueden llegar a tener una capacidad predictiva de eventos durante la enfermedad1. Los primeros datos de HBP son demostrables en el 10% de los varones menores de 40 aos de edad, lo que sugiere que al menos en estas edades ya estn presentes algunos factores predisponentes para el desarrollo de la misma. La evi5628 Medicine. 2011;10(83):5628-41

dencia histolgica y anatmica de la HBP aumenta con la edad, y as, entre los varones en la novena dcada de su vida presentan criterios histolgicos un 90%, y ms de la mitad tienen criterios anatmicos. Las lesiones iniciales de la HBP casi siempre aparecen en el rea periuretral, proximal al veru montanum, tambin denominada como zona transicional, de capas internas de los ductos prostticos y glndulas. La observacin durante las sucesivas dcadas de la vida del peso medio de la prstata y la necesidad de ciruga sugie-

Hiperplasia benigna de prstata

Tamao Tacto rectal Ecografa

Clnica IPSS

Volumen prosttico HBP

Sintomatologa

cia de retencin urinaria, pico de flujo e IPSS (Internacional Prostate Symptom Score), Burke y sus colaboradores no encuentran asociacin suficiente entre cambios en las medidas antropomtricas de la prstata y la presencia de HBP. Similares resultados fueron comprobados en la Clnica Mayo, Rochester por Lieber en 2010, refirindose al tiempo de duplicacin del volumen prosttico3-5.

Epidemiologa de la hiperplasia benigna de prstata


Los estudios de autopsia han puesto de manifiesto la asociacin entre la HBP y la edad, basndose en criterios histolgicos. Se puede hallar evidencia histolgica de HBP en ms del 50% de los hombres de 50 aos. Esta relacin HBP-edad es similar en estudios de autopsias de varios pases, incluyendo las diferencias raciales. Sin embargo, la HBP con importancia clnica slo ocurre en el 40-50% de los varones con presumible HBP. Esta incidencia clnica s presenta distintos resultados segn los pases considerados. Un estudio epidemiolgico descriptivo estricto sera difcil de considerar en relacin con la HBP, dado que no existe una definicin epidemiolgica universalmente aceptada, lo que determina que los datos de incidencia, prevalencia, etc. se realicen aplicando los criterios particulares del investigador, y en ese contexto deben ser considerados. En estudios de prevalencia histolgica, esto es HBP definida por la presencia de hiperplasia estromal y glandular en una pieza quirrgica o necropsia, pudo comprobarse que en ningn caso se encontraron indicios de HBP en varones menores de 30 aos. Asimismo, la incidencia aumenta con rapidez a partir de la cuarta dcada de la vida, llegando casi al 100% en la novena. Respecto a los estudios de prevalencia clnica, existe una aceptacin generalizada a la hora de clasificar los STUI asociados a HBP segn la intensidad de los mismos en leves, moderados y severos. Utilizando estos criterios clnicos se establece una clara relacin directa entre grupos de edad avanzada con la frecuencia y magnitud de los sntomas. Del mismo modo, los indicadores de calidad de vida especficos para la HBP empeoran con la mayor frecuencia e intensidad de los sntomas (fig. 2). La evaluacin del volumen prosttico en diversos estudios transversales, realizada mediante ecografa transrectal, muestra un aumento lentamente progresivo con la edad. En estudios epidemiolgicos analticos sobre la HBP, para identificar factores causales pudo apreciarse, como ya se intua desde hace dcadas, que la existencia de una funcionalidad testicular normal durante la pubertad constitua un elemento permisivo imprescindible para un posterior desarrollo de la enfermedad en el adulto. No parece que existan diferencias raciales ni socioeconmicas asociadas a una mayor prevalencia de la HBP, aunque estas diferencias puedan determinar un mayor o menor acceso a la evaluacin de la patologa. Sugerencias que asociaron la HBP con hipertensin arterial, vasectoma, actividad sexual o tabaquismo no contaron en seguimientos prolongados con evidencia suficiente que las sustentaran. Por el contrario, parece que la obesidad s
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Grado de obstruccin

Flujometra

Fig 1. Definicin de hiperplasia benigna de prstata. IPSS: International Prostate Symptom Score; HBP: hiperplasia benigna de prstata.

re que una vez que la HBP se ha iniciado, presenta un desarrollo progresivo en la mayora de los hombres. Autores como Berry establecieron el grado de crecimiento prosttico a travs del tiempo de duplicacin en relacin con la edad, siendo cada 4,5 aos entre los 35 y los 50 aos de edad, y cada 10 aos a partir de los 55 aos; pero queda sin concretarse la posibilidad de enfermedad estable o regresin espontnea de la misma, como podra derivarse de evaluaciones que utilizan nicamente criterios clnicos de evolucin. La progresin de la HBP puede definirse como el deterioro de variables como los sntomas del tracto urinario inferior (STUI), la calidad de vida relacionada con la salud, el flujo mximo, el incremento del volumen prosttico o la evolucin desfavorable como la retencin urinaria aguda o la necesidad de ciruga. En todos los estudios longitudinales realizados se pone en evidencia que la HBP es una enfermedad progresiva, siendo lo ms trascendente la identificacin de aquellos pacientes con mayor riesgo de progresin de la enfermedad (fig. 1). En relacin con la aparicin a lo largo de la evolucin de la enfermedad de retencin urinaria aguda, es preciso destacar su inters creciente como variable para establecer el carcter progresivo de la HBP. Su caracterizacin y clasificacin en retencin aguda espontnea o provocada ayuda a la interpretacin de su significado clnico y, desde el punto de vista epidemiolgico, el riesgo estimado para su desarrollo, 6,8 eventos por cada 1.000 personas al ao, representa uno de los elementos conceptuales para considerar a la HBP como una enfermedad progresiva en el varn con edad superior a 50 aos. Los factores de riesgo identificados con su aparicin son la edad, la intensidad de los sntomas miccionales y el tamao glandular prosttico. Uno de los aspectos ms investigados ha sido la medicin antropomtrica de la prstata y su posible relacin con la progresin de la HBP2. En el estudio del condado de Olmsted, Minnesota, iniciado en 1990 y finalizado en 2006, en el que se valora la sintomatologa, volumen prosttico, frecuen-

Enfermedades DEL SISTEMA NEFROURINARIO

Volumen prosttico observado 150 Volumen prosttico observado/ml 100 50 0 Zona central Uretra Zona transicional Zona anterior

40

50

60

70

80

90 Zona perifrica Fig. 3. Descripcin anatmica funcional de la prstata realizada por McNeal FE. Modificada de McNeal FE. Origin and evolution of benign prostatic enlargement. Invest Urol. 1978; 15:340.

Edad y volumen prosttico observado/aos

Volumen prosttico observado 150 Volumen prosttico estimado/ml 100 50 0

40

50

60

70

80

90

Edad y volumen prosttico observado/aos Fig. 2. Modificacin del volumen prosttico por edad. En rojo percentiles de crecimiento ms rpido, en azul lento y en negro intermedio. Modificado de Lieber MM5.

HBP y que el ambiente, la dieta y los factores genticos puedan, en una cohorte de pacientes, determinar el grado de desarrollo de volumen de la HBP6. Factores nutricionales y sistmicos (hipertensin arterial, tabaquismo, obesidad, etc.) han sido evaluados en su relacin con la HBP, sin que existan conclusiones suficientemente evidentes que los asocien; pero s, al menos, podran tener algn papel, como pueden ser los cidos grasos, el colesterol, la ateroesclerosis o la obesidad, y que en algunos autores llegan a cuestionar si al hablar de HBP se estar enfocando una patologa vascular7,8.

poda ser un factor de riesgo para el desarrollo de la HBP, la gravedad de los sntomas de obstruccin y la necesidad de ciruga. Existen evidencias significativas que sugieren que la HBP presenta un patrn gentico hereditario tipo autosmico dominante, de modo que esto es ms probable (50%) en pacientes que precisan tratamiento quirrgico antes de los 60 aos, mientras que el riesgo de presentar este patrn hereditario baja hasta el 9% en el grupo de pacientes que precisaron ciruga ms all de los 70 aos. Esta HBP hereditaria se caracteriza por desarrollar volmenes prostticos elevados (medio 82,7 ml), mientras que en la HBP espordica el volumen medio es sensiblemente inferior (55,5 ml). La incidencia regional de la HBP es difcil de valorar al utilizarse diferentes criterios de evaluacin. En Estados Unidos las razas blanca y negra tienen una incidencia equivalente, pero el desarrollo de los sntomas se produce de forma ms precoz en los sujetos de raza negra. Los asiticos presentan una prevalencia clnica de STUI/HBP muy baja (11% en la octava dcada de la vida) respecto a la raza blanca e histolgica (51% a los 80 aos). Estas notables diferencias podran estar influidas por factores raciales, genticos y probablemente dietticos, ya que estos hallazgos no se reproducen en comunidades asiticas (japonesas o chinas) en Amrica. Algunos autores sugieren que los factores genticos son trascendentes en la sintomatologa y que los factores no genticos tienen ms influencia en los volmenes zonales de la prstata. Las observaciones clnicas y patolgicas sugieren una escasa influencia racial o gentica en la prevalencia de la histologa de
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Anatoma de la prstata
La prstata es una glndula tubuloalveolar cuya base limita con el cuello de la vejiga, y el pex emerge de la uretra membranosa al resto del diafragma urogenital. La glndula adulta tiene una forma cnica de peso variable, la media est entre 18 y 20 gramos. La uretra entra en la prstata en el centro de su base y sale en su superficie ventral sobre y enfrente de su zona apical. J.E. Mcneal entre 1968 y 1997 realiz una descripcin anatmica funcional de la prstata, an vigente, que demostr que la hiperplasia prosttica se inicia en la zona transicional periuretral de la prstata, y ms concretamente en la vecindad del esfnter preprosttico, extendindose los ndulos en su progresin por toda la zona transicional. En su descripcin detalla la existencia de un componente glandular, de porcentaje variable segn la edad del sujeto, y un componente no glandular constituido por los sistemas esfinterianos y la prstata predominantemente fibromuscular. Distingue as zonas prostticas, a saber, zona central, zona perifrica, zona transicional y zona o regin glandular periuretral, esta ltima rodeada por completo por el esfnter preprosttico (fig. 3). Para McNeal la zona central y la perifrica son la prstata verdadera, mientras que la zona relacionada con la uretra proximal es la preprosttica. La regin glandular periuretral y la zona de transicin son el sitio exclusivo de la HBP (fig. 3). Lo que en definitiva impuls Mcneal fue una subdivisin anatmica de la prstata con ms que probable significado fisiopatolgico en la prstata adulta.

Hiperplasia benigna de prstata

Fisiopatologa de la hiperplasia benigna de la prstata


La situacin anatmica de la prstata en el cuello vesical, rodeando la uretra, constituye un papel determinante en la fisiopatologa de la HBP, pero la complejidad de los componentes que intervienen en los fenmenos secundarios al desarrollo de la hiperplasia prosttica no es nicamente debida al fenmeno de crecimiento de la glndula. La HBP determina un aumento de la resistencia uretral al flujo de la miccin, lo que conlleva que la vejiga desarrolle mecanismos compensadores. Estos mecanismos son mltiples por parte del detrusor, y no se desarrollan slo durante la miccin sino tambin durante la fase de almacenamiento de la orina en la vejiga, y se ven afectados por otras alteraciones del sistema nervioso y de la propia vejiga relacionados con el envejecimiento9. As, muchos de los sntomas relacionados con la HBP se asocian con alteraciones funcionales vesicales inducidas por la obstruccin, ms que con la obstruccin en s misma, de tal modo que en muchos pacientes a los que con algn tratamiento se les libera de la obstruccin mantienen los mismos sntomas (fig. 4). La tensin activa del componente fibromuscular de la prstata est mediada por el sistema adrenrgico, existiendo un predominio de receptores 1 adrenrgicos, que podran tener un papel en la regulacin de las clulas musculares lisas de la prstata, adems de participar en su contractilidad. Los mecanismos por los que la HBP puede ocasionar obstruccin son de dos tipos: en primer lugar, se describe un componente esttico, debido a la obstruccin mecnica sobre el cuello vesical, que produce el crecimiento de la prstata por la hiperplasia del tejido glandular bajo el estmulo de la dihidrotestosterona (DHT); y un componente dinmico debido al aumento y disfuncin en el tono muscular que de forma reactiva se produce en el msculo liso prosttico y vesical mediado por receptores 1 adrenrgicos10. Las modificaciones progresivas de la adaptacin vesical a la obstruccin del flujo urinario condicionado por la HBP se manifiestan escalonadamente en tres fases. En la fase inicial el crecimiento en volumen de la glndula prosttica produce algn grado de obstruccin del flujo miccional, sin apenas implicacin de la vejiga en la sintomatologa. En una progresin de la enfermedad, el detrusor vesical tiende a compensar la obstruccin mediante un mecanismo de hipertrofia de sus fibras lisas. Y en una fase final la prdida del tono muscular del detrusor desencadena un gran residuo postmiccional e incontinencia paradjica. Sin embargo, lejos de ser slo un fenmeno fisiopatolgicamente progresivo, pueden coexistir simultneamente varios de los procesos, siendo determinante para el predominio de las manifestaciones y la sintomatologa el principal fenmeno. As, puede existir una hegemona de la obstruccin mecnica, de la obstruccin dinmica de origen prosttico, de origen vesical o mixta. Existen dos situaciones diferentes que pueden desencadenar la retencin urinaria en el contexto de la HBP, una se produce en pacientes con elevadas presiones del detrusor du-

HBP Obstruccin del flujo miccional Alteraciones del detrusor STUI Fig. 4. Fisiopatologa de la hiperplasia benigna de prstata. HBP: hiperplasia benigna de prstata; STUI: sntomas del tracto urinario inferior. Otras causas de obstruccin Envejecimiento Pat. neurolgica Pat. vesical

Funciones alteradas de cls. prostticas Proliferacin Angiognesis

Correlacin fisiopatolgica/ clnica

HBP Uropata obstructiva

Crecimiento de la prstata Apoptosis

STUI Retencin urinaria

Fig. 5. Correlacin entre las alteraciones fisiopatolgicas y la hiperplasia benigna de prstata. HBP: hiperplasia benigna de prstata; STUI: sntomas del tracto urinario inferior.

rante la fase de llenado, y la otra en pacientes con presiones de llenado vesical muy bajas. El primer supuesto se asocia a una mayor probabilidad de deterioro de la funcin renal y de ureterohidronefrosis secundaria por la obstruccin mecnica y dinmica de los urteres. Las alteraciones del comportamiento vesical son, pues, de dos tipos, aquellas secundarias a la hipertonicidad del detrusor, inestabilidad del mismo y disminucin de la distensibilidad, y las asociadas a una disminucin de la contractilidad del mismo, que determinan la dificultad para la miccin, el residuo postmiccional y ocasionalmente la retencin urinaria. Pero no siempre la retencin urinaria se asocia a un deterioro no recuperable del detrusor, pues tambin puede ocurrir con un detrusor competente (fig. 4). La correlacin entre las alteraciones fisiopatolgicas y la HBP est indirectamente relacionada con el disbalance proliferacin celular/apoptosis (fig. 5).

Etiopatogenia de la hiperplasia benigna de prstata


Pese a que distintas hiptesis pretenden explicar el desarrollo de la HBP, lo nico cierto es que para su gnesis existen tres factores determinantes, como son la edad adulta, la presencia
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Enfermedades DEL SISTEMA NEFROURINARIO

de andrgenos despus de la pubertad y la localizacin en la zona transicional de la prstata. Hace dcadas, se propuso que era un disbalance entre los andrgenos y los estrgenos circulantes a partir de determinada edad lo que induca el desarrollo de la HBP. Entre 1992-1994 Cuhna explica las interacciones existentes entre el epitelio y el estroma prosttico, de modo que cada uno induce desdiferenciacin del otro. Los mediadores de estas funciones estimuladoras-inhibidoras entre estroma y epitelio glandular son los factores de crecimiento. Estas interacciones de intercambio estn mediadas a travs de la organizacin espacial de los elementos de la matriz extracelular que forma el enlace con la membrana basal. Desde la embriognesis, todos los factores de crecimiento (EGF [epidermal growth factor], FGF [fibroblast growth factor], TGF [transforming growth factor], factor de crecimiento similar a la insulina [IGF], etc.) inducen la proliferacin y diferenciacin del parnquima prosttico a partir del mesnquima urogenital, excepto el TGF, que tiene una funcin inhibitoria del crecimiento. La prstata adulta es portadora de receptores andrognicos y 5 reductasa tanto en sus clulas epiteliales como en las estromales. En el epitelio, el complejo de transcripcin dihidrotestosterona (DHT) reductasa induce la sntesis de los factores de crecimiento. Estos ejercen su accin sobre receptores especficos que pueden estar en la membrana, en el citoplasma o en el ncleo. Su interaccin con el receptor induce a la clula a entrar en el ciclo celular, y la posibilidad de diferenciarse, dividirse o morir. La interaccin dinmica entre estroma y epitelio es la responsable ltima del crecimiento normal de la prstata, y una alteracin de la misma puede ser la responsable del inicio del desarrollo de ndulos hiperplsicos de la HBP. En la prstata humana existe un equilibrio entre factores estimuladores e inhibitorios de las lneas celulares epiteliales y estromales. Parece ser que en la HBP el estmulo de los FGF2 y el KGF-7 dominan sobre el TGF, induciendo la proliferacin de epitelio y/o estroma y un incremento en la actividad de los componentes de la matriz extracelular. El crecimiento prosttico requiere replicacin celular previa sntesis de ADN. Existen, no obstante, una serie de factores permisivos como la angiognesis y los factores de crecimiento, pero ello debe estar impulsado por los andrgenos circulantes, los factores de crecimiento y sus receptores correspondientes, y la sealizacin intracelular que inician las regulaciones del ciclo de replicacin y muerte celular11,12. El control del ciclo celular ejercido por el grupo de ciclinas podra, asimismo, ejercer un papel determinante en las vas reguladoras del ciclo hacia la senescencia celular, la replicacin o el crecimiento anormal. La teora de awakening o despertar embrionario de la prstata pretende explicar la aparicin en la edad adulta de un crecimiento prosttico, hasta entonces latente desde la pubertad, y aparentemente predeterminado. Segn ella, los FGF-2 parecen desarrollar un papel clave en la formacin de microndulos iniciales hiperplsicos, siendo ello una respuesta de las clulas epiteliales de la zona transicional que mantienen su capacidad embriognica de respuesta a la esti5632 Medicine. 2011;10(83):5628-41

mulacin del estroma. Probablemente esto tenga alguna relacin con el desarrollo embrionario ms tardo de esta zona prosttica y a su caracterstica concentracin de clulas neuroendocrinas13.

Histopatologa de la hiperplasia benigna de prstata


En el estudio con microscopa ptica se observa cmo la prstata se organiza en forma de racimos en el interior del estroma prosttico. El epitelio tiene clulas basales de ncleo grande y escaso citoplasma que molecularmente muestran marcadores proliferativos y no expresan el receptor andrognico ni sintetizan antgeno especfico prosttico (PSA); tambin posee clulas secretoras, con citoplasma grande y estructura cilndrica, y sintetizan distintas sustancias como el PSA y la fosfatasa cida. Otras clulas existentes en el epitelio son las proliferantes y las neuroendocrinas. El estroma est formado por la matriz extracelular estructural, la sustancia fundamental y las clulas estromales (fibroblastos y clulas musculares lisas). La HBP constituye un autntico proceso hiperplsico, con aumento del nmero de clulas y un neto aumento de la sntesis de ADN. Los llamados ndulos tempranos de la HBP periuretrales estn compuestos casi exclusivamente de estroma, asemejndose mucho al mesnquima embrionario, mientras que los ndulos iniciales de la zona de transicin presentan una proliferacin de tipo glandular, que parece derivar de ramas ductales neoformadas. Estos ndulos tempranos son reconocibles ya en varones de 30 a 40 aos de edad. La HBP en el hombre suele ser nodular, con crecimiento regional, de apariencia grosera con un tejido mixto heterogneo compuesto por estroma y glndulas, aunque los ndulos de HBP pueden aparecer incluso en la zona perifrica. Casi siempre estn localizados en la zona central que se encuentra aumentada. Las modificaciones o variedades anatmicas descritas son mltiples, habindose descrito unas ocho variedades, segn predomine el crecimiento asimtrico lateral, mediano, anterior, subtrigonal, subcervical, lateral y medio, lateral y subcervical y lateral, medio y lbulos subcervicales. El peso del tejido hiperplsico presenta una alta variabilidad, oscilando entre unos pocos gramos y ms de 200, sin que el peso tenga una asociacin directa con el grado de obstruccin. Se diferencian cinco tipos histolgicos basadas en sus caractersticas histolgicas: a) estromal (fibroso o fibrovascular); b) fibromuscular; c) muscular (leiomioma); d) fibroadenoma y e) fibromioadenoma. Las clulas epiteliales de las glndulas se disponen en capas con un bajo ndice mittico, y subyacente a ellas el tejido estromal, con o sin ndulos, constituidos por fibroblastos, matriz extracelular de colgeno intersticial tipos I y III y vasos. Pueden encontrarse lesiones asociadas como infartos prostticos, focos de prostatitis, clculos prostticos, nevus azul, etc.

Hiperplasia benigna de prstata


TABLA 1

Sntomas del tracto urinario inferior con hiperplasia benigna de prstata


De llenado

Sintomatologa

Los sntomas del paciente con HBP (STUI relacionados con Polaquiuria HBP) son absolutamente inespeNicturia cficos pero, no obstante, su elevaUrgencia miccional da frecuencia (superior al 25% en Incontinencia urinaria sujetos mayores de 45 aos) obliTenesmo ga a especificarlos y evaluarlos de Dolor plvico modo cuida doso. Los STUI se delimitan segn De vaciamiento la alteracin que definan por s Dificultad de inicio de la miccin mismos, esto es, si son la conseFlujo dbil/discontinuo cuencia de las repercusiones sobre Goteo terminal la capacidad de retener la orina o Miccin con prensa sntomas de llenado, o por el contraMiccin en dos tiempos rio consecuencia de las alteracioMiccin incompleta nes de la miccin o sntomas de vaciado. La mayora de los pacientes con sntomas causados por HBP presentan algn grado de disfuncin miccional. Blaivas establece que los sntomas de HBP son esencialmente causados por una alteracin de la contractilidad del detrusor inducida por la obstruccin prosttica, inestabilidad del detrusor o urgencia sensorial. Los cambios patolgicos reconocibles por los sntomas pueden ser el resultado de una vejiga hiperactiva (frecuencia, nicturia, urgencia, incontinencia, etc.) o hipoactiva (dificultad miccional, flujo dbil y discontinuo, dificultad de inicio, goteo terminal, retencin urinaria)14,15. Sin embargo, los sntomas pueden ser asociados a una patologa primaria de la vejiga, neurogenicidad o trastornos metablicos, patologa cardiovascular, yatrogenia farmacolgica, antidepresivos, diurticos, etc., ingesta excesiva de lquidos, etc. Pese a que los sntomas son inespecficos, la diferenciacin de estos parece oportuna, tal y como se expresa en la tabla 1. Puede asociarse otro tipo de sntomas/signos como la hematuria, y como consecuencia de progresin de la enfermedad y de las complicaciones, los sntomas relacionados con la aparicin de litiasis vesical, insuficiencia renal o la incontinencia paradjica16. El cuestionario ms utilizado para la cuantificacin de los sntomas es el IPSS, que contiene siete preguntas en relacin con su clnica con cinco posibles respuestas, dependiendo de la severidad de sus sntomas. La puntuacin final permite clasificar a los pacientes segn la gravedad de sus sntomas, considerando que de 0 a 7 puntos son leves, de 8 a 19 moderados y de 20 a 35 severos. Una pregunta aparte interroga acerca de la interferencia de los sntomas en la calidad de vida del sujeto (tabla 2)17-19.

Europea de Urologa) y la de la AUA (Asociacin Americana de Urologa), que presentan pequeas diferencias relacionadas con las caractersticas de los pases a los que van dirigidas. En todas se considera fundamental la historia clnica, con detallada recogida de datos de antecedentes clnicos y sintomatologa, medicacin habitual, intervenciones quirrgicas, etc. La exploracin fsica general destaca en la gua de la AEU, la recomendacin obligada del tacto rectal para valorar el volumen prosttico y excluir el cncer de prstata localmente avanzado. Tambin se considera obligada la utilizacin del cuestionario de sntomas IPSS como herramienta de elevado inters, pese a su incmoda operatividad clnica (tablas 3 y 4). La analtica bsica de sangre y orina debe llevar asociada la determinacin del PSA, cuyos valores pueden orientarnos a descartar razonablemente una patologa neoplsica prosttica, pero tambin a definir criterios de progresin de la HBP segn sus modificaciones. Puede, opcionalmente, completarse el estudio de la patologa prosttica benigna con mtodos de imagen que informen de la morfologa, tamao y signos indirectos de repercusin funcional en el tracto urinario. Entre ellas la ecografa constituye la prueba princeps. Las definiciones anatmicas descritas por la ecografa facilitarn tanto las concreciones del posible tratamiento farmacolgico como la programacin y tipo de ciruga a realizar. Los estudios funcionales del tracto urinario inferior (urodinamia) no suelen constituir una prueba de rutina en la evaluacin de un varn con HBP pero, en situaciones clnicas confusas, puede ser un elemento de alto valor diagnstico (guas AUA y EAU).

Tratamiento mdico
En la prctica clnica diaria, el sndrome prosttico que se deriva de esta situacin fisiopatolgica sera, en definitiva, el entramado y variable cortejo de sntomas miccionales presentes en estos enfermos, as como sus eventuales complicaciones evolutivas tales como la progresin a sintomatologa grave, la necesidad de tratamientos de carcter invasivo, la retencin urinaria aguda, el desarrollo de litiasis vesical, la infeccin urinaria refractaria e incluso la aparicin de uropata y nefropata obstructivas con insuficiencia renal generadas por un compromiso obstructivo mecnico y/o funcional de origen prosttico. Los principios teraputicos que condicionan la decisin clnica final en los pacientes con HBP sintomtica estn condicionados por los elementos titulares que la constituyen y por su posibilidad de modulacin, interfiriendo bien con los mecanismos de proliferacin y crecimiento tisular su capacidad o con el tono simptico mediado por la accin preferencial de los receptores alfa presentes en la glndula y en el cuello vesical. La modulacin teraputica de ambos componentes definitivamente modificarn, en mayor o menor cuanta, el grado de obstruccin al flujo urinario, el tamao glandular y la intensidad de los sntomas miccionales14,20,21. Las posibilidades de tratamiento farmacolgico y con tcnicas mnimamente invasivas de la sintomatologa micMedicine. 2011;10(83):5628-41 5633

Evaluacin del paciente con hiperplasia benigna de prstata


Existen tres guas de referencia como son la de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la de la AEU (Asociacin

Enfermedades DEL SISTEMA NEFROURINARIO


TABLA 2

Baremo internacional de sintomatologa prosttica (IPSSI)


Cuestionario IPSS Durante el ltimo mes con qu frecuencia ha tenido la sensacin de no vaciar completamente su vejiga al acabar de orinar? Durante el ltimo mes con qu frecuencia ha tenido que orinar de nuevo menos de 2 horas despus de haberlo acabado de hacer Durante el ltimo mes con qu frecuencia ha interrumpido y reanudado varias veces el chorro mientras orinaba? Durante el ltimo mes con qu frecuencia ha tenido dificultad para retrasar o aguantar las ganas de orinar Durante el ltimo mes con qu frecuencia ha tenido un chorro con menos fuerza de lo habitual? Durante el ltimo mes con qu frecuencia ha tenido que esforzarse o apretar para comenzar a orinar? Durante el ltimo mes cuntas veces ha tenido que levantarse para orinar desde que se acuesta por la noche hasta que se levanta por la maana? Baremo sintomtico total I-PSS (S) = Ninguna 0 Menos de una vez cada 5 veces 1 Menos de la mitad de las veces 2 Alrededor de la mitad de las veces 3 Ms de la mitad de las veces 4 Casi siempre 5

0 0 0 0

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5 5

Ninguna 0

Una vez 1

Dos veces 2

Tres veces 3

Cuatro veces 4

Cinco veces o ms 5

Calidad de vida derivada de los sntomas urinarios Encantado Contento satisfecho 1 Ms bien 2 Indiferente insatisfecho 3 Ms bien 4 Mal 5 Muy mal 6

Si tuviera que pasar el resto de su vida orinando como lo suele hacer ahora cmo se sentira?
ndice de valoracin de calidad de vida (L) =

Resultados: menos de 7 leve, entre 7 y 19 moderado, ms de 19 severo.

TABLA 3

cional del varn han experimentado en los ltimos aos una evolucin muy significativa, y esta Tracto urinario inferior circunstancia ha introducido moObstruccin dificaciones sustanciales en el pa Baja capacidad vesical trn asistencial de esta patologa22-24. De todas ellas, la ms Hbitos/dieta relevante es la reconocida dismiDesrdenes del sueo nucin del nmero de casos con Ansiedad Ingesta de lquidos indicacin de ciruga ablativa convencional y tambin los proPatologas sistmicas gresos alcanzados en la identificaDiabetes cin de aquellos elementos de la Insuficiencia renal historia clnica general del paInsuficiencia cardiaca ciente que necesariamente deben Edemas en los miembros inferiores implicarse en la decisin terapuDiurticos tica final del tratamiento, sea cual fuese (tabla 5). La disminucin de las tasas de indicacin del tratamiento quirrgico clsico de los pacientes con HBP entre los aos 1988-1996 se situaba en Estados Unidos en el 53% y contribuciones ms recientes demuestran la vigencia de esta estimacin a expensas de los tratamientos farmacolgicos y los relacionados con la aplicacin de tcnicas mnimamente invasivas. Esta informacin obviamente contrasta con las que estimaban necesarias, hasta en el 25% de los pacientes con edades superiores a los 50 aos, las actitudes quirrgicas clsicas
Diagnstico diferencial de nicturia 5634 Medicine. 2011;10(83):5628-41

TABLA 4 de carcter ablativo como trataEvaluacin bsica del miento inicial de eleccin en estos paciente en la hiperplasia pacientes. benigna de prstata Esta modificacin observada Historia clnica con respecto a la actitud terapuExploracin fsica tica no es ajena a los avances que Baremo internacional de progresivamente se han incorposintomatologa prosttica rado en relacin con la historia Flujometra natural de la enfermedad, y que Estudio urodinmico han permitido integrar el concepCalidad de vida to progresin en un subgrupo de Tamao prosttico (tacto rectal/ ecografa) pacientes y que clnicamente en el Antgeno especfico prosttico estudio MTOPS, el ms extenso y con mayor nmero de pacientes efectuado en esta patologa, se relacion con el desarrollo a lo largo de la evolucin de empeoramiento de los sntomas miccionales, de retencin urinaria y con la eventual necesidad de tener que establecer algn tipo de indicacin quirrgica para el tratamiento de la enfermedad. La aparicin de incontinencia, infeccin urinaria o insuficiencia renal se mostraron, en este estudio, irrelevantes al analizar las caractersticas del desarrollo de progresin clnica25,26. Las consecuencias del tratamiento no ablativo convencional y, de manera ms concreta, la posibilidad de eleccin teraputica farmacolgica para los pacientes con HPB sintomtica en los ltimos 15 aos no slo se increment significativamente sino que adems ha modificado de forma sustan-

Hiperplasia benigna de prstata

cial el modelo asistencial de la enfermedad. Respecto a los factores implicados en la decisin teraputica Observacin final, es preciso destacar la trasTratamiento mdico cendencia que posee el adecuarlos Terapias mnimamente invasivas a los objetivos planteados con Reseccin transuretral de la prstata/incisin transuretral cada enfermo conforme a su siprosttica tuacin clnica particular. En defiCiruga abierta nitiva, reclamar la individualizacin del tratamiento del paciente con HBP e intentar lograr siempre la modalidad ms eficiente. La evaluacin de los resultados a partir de los parmetros aportados por los estudios urodinmicos, as como la estimacin del grado de obstruccin posee reconocidas limitaciones cuando se interpretan tras la manipulacin farmacolgica y se establecen habitualmente a partir de los datos aportados por la flujometra libre y por la evaluacin del residuo postmiccional. Los cambios observados en la puntuacin de sntomas se cuantifican de una manera objetiva, utilizando la escala IPSS, que es la ms utilizada en la investigacin clnica de la HBP. Los ltimos parmetros incorporados a la evaluacin de resultados en el tratamiento de la HBP incluyen variables de incidencia baja como son, por un lado, la prevencin de complicaciones tardas de la enfermedad la retencin urinaria aguda y crnica, la infeccin urinaria, la insuficiencia renal y la hematuria y por otro la necesidad de indicar algn tipo de procedimiento quirrgico para tratar la enfermedad. Adems, actualmente existen elementos de incorporacin ms reciente que complican todava ms la decisin clnica, y que refuerzan la trascendencia de la necesidad de elegir de forma individualizada el tratamiento ms adecuado para cada paciente de acuerdo con su edad en el momento del diagnstico, con la situacin clnica relativa al estado general de salud, con sus frecuentes comorbilidades y medicacin concomitante y finalmente con sus expectativas. Entre todos estos elementos trascendentales para la decisin teraputica destacan la funcin sexual y la presencia de componentes del sndrome metablico en los pacientes con STUI atribuibles a una patologa prosttica27. En relacin con la funcin sexual, es imprescindible integrar evidencias cientficas que establecen un nexo entre ella y la presencia de sntomas STUI. La trascendencia de esta asociacin se desprende del hecho aceptado de que la funcin sexual representa una de las dimensiones de la salud ms en alza de todas las que se relacionan con la calidad de vida y bienestar social de la poblacin general; de tal forma que la propia OMS define la salud sexual como un derecho humano bsico que incluye la capacidad para disfrutar y controlar la conducta sexual y la funcin reproductiva de acuerdo con la tica social y personal. El alcance socio-sanitario de esta asociacin es relevante, porque la explicacin va mas all del simple argumento epidemiolgico del solapamiento con el factor edad presente en ambas patologas, sino que adems incorpora mecanismos patognicos comunes todava en fase de identificacin y en los se estn alcanzando progresos relevantes.
Tratamiento de la hiperplasia benigna de prstata (opciones)

TABLA 5

Esta doble implicacin patognica y clnica, con argumentos crecientes en los ltimos aos, es un ejemplo representativo de la modificacin en la demanda y modelo asistencial de estos pacientes, ya que no slo exige su identificacin sino que adems adquiere todava mayor dimensin cuando se analiza su repercusin en la decisin teraputica. Los factores ms importantes para la decisin estn condicionados por las circunstancias individuales de cada paciente, la expresin de los sntomas y los criterios personales del mdico responsable de la decisin. Las guas clnicas de HBP ayudan, tras una correcta evaluacin, a optar por la observacin cuando los datos clnicos subjetivos (ausencia de sntomas e IPSS en rango de normalidad) y objetivos aportan nicamente criterios de probabilidad histolgica de HBP y no objetivos, y cuando los objetivos teraputicos no son lo suficientemente slidos como para plantear otros tratamientos28.

Bloqueadores de los receptores alfa adrenrgicos


La opcin de tratamiento ms extendida en pacientes con STUI atribuibles a HBP es la utilizacin de agentes bloqueadores de los receptores alfa adrenrgicos, a los que se les reconoce eficacia clnica y seguridad aceptables (ISC 2001) evidenciadas en ensayos clnicos adecuadamente diseados en pacientes sintomticos y que no hayan desarrollado complicaciones derivadas de la propia HBP (tabla 6). Mecanismo de accin Las bases fisiopatolgicas para su utilizacin son slidas y estn bien establecidas, su mecanismo de accin posibilita la modificacin del tono de la musculatura lisa constitutiva de la unidad funcional prostatovesical (componente dinmico de la obstruccin) consiguiendo su relajacin mediante el bloqueo de los receptores 1 adrenrgicos (subtipos -1A, 1B y 1D) que se hallan en el espesor y cpsula de la prstata, en la base de la vejiga y en la zona proximal de la uretra. De esta forma, se consigue un aumento del flujo urinario y una mejora de los sntomas miccionales del aparato urinario inferior, predominantemente de carcter irritativo (fig. 6)29. Clasificacin Entre los bloqueadores alfa selectivos de los receptores 1 adrenrgicos disponibles en nuestro medio y que pueden emplearse para el tratamiento de la sintomatologa miccional se conocen la prazosina y, con mayor difusin, alfuzosina (10 mg), doxazosina (4 y 8 mg), terazosina (2 y 5 mg), tamsulosina (0,4 mg) y silodosina (8 mg)30-32.

TABLA 6

Hiperplasia benigna de prstata


Tratamiento mdico Bloqueadores alfa adrenrgicos 5 ARI
5 ARI: inhibidores de la enzima 5 alfa reductasa.
Medicine. 2011;10(83):5628-41 5635

Tono muscular Crecimiento de la glndula

Enfermedades DEL SISTEMA NEFROURINARIO

Receptores -1-d

Receptores -1-a

Fig. 6. Distribucin de receptores adrenrgicos en prstata, cuello vesical y vejiga.

lacin, sobre la astenia o su comportamiento en relacin con determinadas interacciones farmacolgicas. Estos aspectos pueden ser relevantes para la eleccin de uno u otro frmaco33-35 (fig. 6). La selectividad farmacolgica por receptores alfa en el tracto urinario inferior es otro de los aspectos a considerar en la seleccin del frmaco. As tamsulosina y silodosina manifiestan una selectividad especial entre los diferentes subtipos de receptores 1 adrenrgicos. Tamsulosina bloquea los receptores -1A y -1D mediante una elevada afinidad. Silodosina tiene mucha mayor afinidad por los -1A comparado con los -1D y B. Tanto tamsulosina como silodosina mejoran los STUI cuando se comparan con placebo. A causa de su selectividad los efectos vasodilatadores de ambos frmacos son limitados, siendo este similar al placebo en el caso de silodosina. Se constituye este ltimo frmaco de eleccin en pacientes con tendencia a la hipotensin o con trastornos cardiovasculares.

La selectividad de estos frmacos respecto a los receptores adrenrgicos es como sigue: doxazosina 1a = 1d = 1b; terazosina 1a = 1d = 1b; alfuzosina 1a = 1d = 1b; tamsulosina 1a = 1d > 1b y silodosina 1a > 1d > 1b Eficacia clnica Desde el punto de vista de la eficacia clnica de estas molculas, se admite que las diferencias entre ellas son poco relevantes tanto en relacin con la mejora sintomtica (estimada de 3 a 6 puntos) como con las modificaciones observadas en el flujo urinario en relacin con los agentes bloqueadores alfa. Una de sus ventajas, desde el punto de vista teraputico, deriva de su amplia disponibilidad y de su rapidez de accin; por contra, su efecto sobre el tamao prosttico es poco relevante, al menos en lo que a su traduccin clnica se refiere. Esta circunstancia y la ausencia de influencia sobre el PSA y los parmetros urodinmicos permiten afirmar que no influyen de forma significativa en la historia natural de la enfermedad. La duracin del efecto tras el tratamiento con agentes bloqueadores alfa es, en general, el aspecto metodolgicamente ms difcil de evaluar en su desarrollo clnico, ya que los datos disponibles provienen, en muchos casos, de estudios de extensin abierta tras oportunas aleatorizaciones mantenidas por tiempos variables de 1, 3 y 6 meses y casi nunca por perodos superiores a 12 meses. Con el paso de los aos y la adquisicin de ms experiencia tras su utilizacin en la prctica clnica diaria, el desarrollo de estos frmacos se ha consolidado y se han incorporando avances significativos tanto en su caracterizacin funcional como en la identificacin de su distribucin en todo el organismo. Esta circunstancia permite especular con la posibilidad de sealar diferencias entre ellos, sobre todo en la aparicin de efectos adversos que ayudaran a definir mejor sus indicaciones. Algunos de estos efectos adversos o farmacolgicos podran establecer diferencias entre estos frmacos como, por ejemplo, ocurrira si se tuviese en cuenta el efecto sobre la funcin sexual, en concreto el dominio de la eyacu5636 Medicine. 2011;10(83):5628-41

Inhibidores de la 5 alfa reductasa


La otra opcin teraputica de carcter farmacolgico se basa en la utilizacin de los agentes inhibidores de la enzima 5 alfa reductasa (5 ARI) a los que s se les reconoce la capacidad de modificar la historia natural de la enfermedad36,37. Mecanismo de accin Estos frmacos tambin poseen bases fisiopatolgicas muy slidas para su utilizacin, ya que actan especficamente inhibiendo la accin de las dos isoenzimas del 5 ARI, la tipo I y la tipo II, cuya funcin es convertir la testosterona en una hormona ms activa a nivel prosttico, al tener mayor afinidad por el receptor andrognico prosttico, la denominada DHT. Estos frmacos bloquean la conversin de la principal hormona andrognica masculina esteroidea, la testosterona a dihidrotestosterona a nivel celular. La disminucin de los niveles de DHT en la prstata aporta beneficio por la eventual disminucin, ms o menos manifiesta, del volumen prosttico (componente esttico de la obstruccin), secundariamente alivian los sntomas miccionales (predominantemente obstructivos) y disminuyen el riesgo de complicaciones a largo plazo de la enfermedad (fig. 7). Actualmente se admite para el 5 ARI indicacin teraputica en los pacientes con sntomas miccionales moderados o severos atribuibles a HBP, y se consideran frmacos de primera lnea por la seguridad y eficacia demostrada sobre los sntomas y la prevencin de complicaciones. Se trata, por tanto, de frmacos cuyo principal mecanismo de accin es fundamentalmente hormonal, y actualmente se dispone de dos molculas bajo esta denominacin, finasterida y dutasterida38. Finasterida Finasterida fue el primer 5 ARI disponible y, por tanto, el de utilizacin ms extendida desde el principio de los 90. Ejerce una accin selectiva, ya que acta por inhibicin de la 5 reductasa tipo II. Su aplicacin clnica est avalada por mltiples estudios de adecuado diseo (multicntricos, aleatori-

Hiperplasia benigna de prstata

Testosterona circulantey DHT

5R (1,2) Receptor andrognico Testosterona DHT

Citoplasma Ncleo Transcripcin

Co-represores Co-activadores ARE

Sin embargo, en la prctica clnica diaria el beneficio clnico aportado por ambos frmacos es similar cuando se comparan a largo plazo, ms de 24 meses. Anlisis agrupados de tres ensayos clnicos llevados a cabo con este frmaco demostraron su eficacia y seguridad en el tratamiento de la HPB puestas de manifiesto a los dos aos de seguimiento frente a placebo y posteriormente en estudios de extensin abierta. La gran contribucin de los 5 ARI en el tratamiento de la HBP, en contraposicin a los bloqueadores alfa, proviene de las experiencias tras largos perodos de tratamiento, demostrando su capacidad de modificar la historia de la enfermedad a partir de la disminucin significativa del riesgo tanto de retencin urinaria como de tratamiento quirrgico (discretamente superior al 50%).

PSA Proliferacin Apoptpsis

Fitoterapia
Las evidencias cientficas para la seleccin de agentes fitoterpicos son limitadas en cuanto a sus mecanismos de accin, a pesar de su extensa utilizacin en Europa y su progresivo incremento en Estados Unidos. Los productos ms comunes son los que proceden de Serenoa repens, Pygeum africanum, Cucurbita pepo o productos de diversas combinaciones, pero la variabilidad en sus componentes es excesiva. El desarrollo clnico de estos productos naturales es insuficiente desde una perspectiva metodolgica, en base, sobre todo, a la extensin, brazo comparativo y nmero de pacientes incluidos en los estudios. En algunos de ellos, se han descrito mejoras sintomticas, pero para su correcta evaluacin existen excelentes revisiones como el metaanlisis sobre 18 ensayos de la organizacin Cochrane. En general, ningn agente fitoterpico ha demostrado una significativa reduccin del tamao prosttico y ningn ensayo ha probado una disminucin de la obstruccin vesical o de la progresin de la enfermedad.

Clula epitelial prosttica Fig. 7. Papel de la 5 alfa reductasa y la dihidrotestosterona en el crecimiento prosttico. ARE: receptor andrognico; DHT: dihidrotestosterona; PSA: antgeno especfico prosttico

zados, doble ciego y controlados con placebo) llevados a cabo con un elevado nmero de pacientes y con seguimientos medios prolongados de incluso 4,5 aos. En los estudios de finasterida en la modalidad de monoterapia los resultados ms representativos destacan la eficacia y seguridad teraputica mantenida a largo plazo en relacin con la disminucin del volumen glandular del compartimento epitelial (estimado entre el 15-30%), as como la repercusin favorable en trminos de disminucin de la tasa de aparicin de complicaciones clnicas relacionadas con la progresin de la HBP. A lo largo del tratamiento tambin se modifican los niveles del PSA, disminuyndolo un 50%; de tal forma que se acepta su capacidad para modificar la historia natural de la enfer medad. La mayora de las recomendaciones establecidas en las guas de prctica clnica recomiendan su utilizacin preferente en los casos en los que se disponga de pruebas diagnsticas que pongan de manifiesto el aumento del tamao glandular, siendo el tamao de referencia en los estudios que avalan esta informacin de 30-40 cc. Los efectos adversos que se producen con finasterida ocurren en una proporcin baja de pacientes estimada en 2-3,5% de los casos y afectan, principalmente, a la funcin sexual y concretamente a los dominios de la libido y de la capacidad erctil, disminuyendo ambos parmetros, as como el volumen del eyaculado. Dutasterida Dutasterida, 5 ARI de incorporacin ms reciente, inhibe las isoenzimas tipo I y tipo II de la 5 reductasa, atribuyndosele, por tanto, un mecanismo de accin denominado dual. Diferente al de finasterida, adems posee una vida media significativamente mayor de 5 semanas frente a 8 horas.

Terapia de combinacin
El estudio MTOPS (Medical Therapy of Prostatic Symptoms) de 2003, diseado para evaluar la posible prevencin de la progresin de la enfermedad, introdujo resultados interesantes en relacin tanto con su evolucin espontnea (brazo placebo) como con la monoterapia con frmacos bloqueadores alfa y 5 ARI y como novedad en investigacin clnica con la asociacin de ambos, en lo que se da en llamar terapia de combinacin. Terapia de combinacin es el trmino de eleccin para definir la asociacin farmacolgica de un agente bloqueador alfa selectivo con un inhibidor de la enzima 5 reductasa en el tratamiento de las formas sintomticas de la enfermedad. Surge como consecuencia de la complementariedad del efecto teraputico de ambos frmacos que poseen un reconocido beneficio clnico cuando se utilizan en la modalidad de monoterapia y, adems, con adecuado perfil de seguridad. Actualmente existe una valiosa informacin cientfica procedente de estudios como son el PLESS, MTOPS, y otros, que permite establecer que los niveles basales de PSA y
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Enfermedades DEL SISTEMA NEFROURINARIO

el volumen prosttico al inicio del tratamiento son fuertes predictores de la evolucin ulterior de la enfermedad. La presencia de inflamacin en la glndula prosttica, como se desprende de un subestudio del MTOPS, tambin adquiere protagonismo creciente37-39. Otro estudio ms reciente con terapia de combinacin, el COMBAT, demostr que este es superior a la monoterapia respecto a la reduccin de sntomas, en la mejora del flujo mximo y reduciendo el riesgo de retencin urinaria, as como la necesidad de ciruga, en el seguimiento a largo plazo. El estudio COMBAT, a diferencia del MTOPS, incluy a varones con sntomas severos y, por tanto, con un alto riesgo de progresin. El anlisis a dos aos mostr la persistencia de la mejora clnica de la terapia de combinacin comparada con la monoterapia con dutasteride o con tamsulosina. Segn las guas clnicas de la AUA y EAU este tratamiento presenta un nivel de evidencia 1 y grado de recomendacin A40. Definitivamente, los algoritmos de decisin clnica y las recomendaciones institucionales de mltiples agencias de tecnologa y asociaciones profesionales para el tratamiento farmacolgico de la HBP sintomtica permanecen en constante revisin, lejos de evolucionar hacia planteamientos definitivos deben ser permanentemente revisados, como ponen de manifiesto las guas clnicas de la asociacin europea y americana de urologa. La utilizacin de frmacos para la vejiga hiperactiva, como los antimuscarnicos, en el paciente con HBP y sntomas predominantemente irritativos constituye una opcin ampliamente contrastada de seguridad y eficacia, cada vez ms utilizados en la clnica41. Los sntomas del tracto urinario inferior son muy comunes en varones maduros, y muy frecuentemente son causados por la hiperplasia prosttica. Diversos frmacos, que han sido descritos previamente, constituyen el tratamiento mdico de los STUIS/HBP incluyendo bloqueadores alfa, 5 ARI, antimuscarnicos, inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PDE-5 I) y diversas terapias de combinacin. La justificacin para el uso de frmacos anticolinrgicos en la HBP se basa en la sintomatologa de la vejiga hiperactiva, que es muy usual. Estos sntomas se atribuyen a la hiperactividad del detrusor, que puede ser inducida por la obstruccin del flujo urinario de vaciado (fig. 8). No existe una justificacin clnica suficiente para el uso de los PDE5 I, pero parece que estos frmacos pueden modificar los STUIS por medio de la va del xido ntrico (NO). El sistema NO/cGMP (guanosina monofosfato cclico) tiene un efecto inhibitorio en el tracto urinario inferior. Algunos estudios de dosis continuada de sildenafilo y tadalafilo han mostrado una mejora del IPSS, aunque no del flujo urinario. Quiz estudios futuros de optimizacin de frmacos y dosis puedan aportar nuevas terapias eficaces en el manejo de la HBP.

Algoritmo teraputico en tratamiento mdico de HBP

IPSS < 8

IPSS > 7

Ninguna o poca incomodidad

Moderada o severa incomodidad

Vigilancia expectante

Prstata < 30 ml PSA < 1,5 ng/ml Bloqueante adrenrgico

Prstata > 30 ml PSA > 1,5 ng/ml 5- ARI Bloqueante adrenrgico o Combinacin

Fig. 8. Algoritmo teraputico en el tratamiento de la hiperplasia benigna de prstata. IPSS: Internacional Prostate Symptom Score; PSA: antgeno especfico prosttico.

modo el volumen prosttico, su morfologa o su relacin con el mecanismo de la miccin. La reseccin transuretral de la prstata (RTUP), la incisin transuretral y la prostatectoma simple abierta constituyen las opciones quirrgicas convencionales, y en el momento actual la RTUP est establecida como la terapia quirrgica con la que comparar los resultados de las nuevas tecnologas o patrn oro42-48.

Indicaciones
La indicacin ms frecuente para el tratamiento quirrgico es la existencia de STUI refractarios a tratamiento farmacolgico, y se sigue de aquellas complicaciones importantes de la HBP: retencin urinaria permanente o recurrente, hematuria refractaria a tratamiento farmacolgico, insuficiencia renal o litiasis vesical y la uropata obstructiva supra y/o infravesical de origen en HBP.

Tcnicas
El objetivo del tratamiento quirrgico es la correccin de las alteraciones fisiopatolgicas que condicionan la obstruccin del cuello vesicoprosttico para la evacuacin de la orina vesical, disminuir sus posibles consecuencias y mejorar la calidad de vida del paciente. La profilaxis antibitica debe ser preceptiva para la realizacin de la ciruga prosttica en todos aquellos pacientes con elevado riesgo de infecciones o bacteriemia (diabticos, portadores de prtesis, portadores de catter uretral permanente, etc.). La ciruga endoscpica clsica o RTUP debe ser precedida siempre de una adecuada uretrocistoscopia para evaluar adecuadamente la uretra, la morfologa y tamao de la prstata, as como

Tratamiento quirrgico
El abordaje quirrgico de la HBP implica la eliminacin (exresis o destruccin) de tejido prosttico o incisin en la prstata o cuello vesicoprosttico, que modifique de algn
5638 Medicine. 2011;10(83):5628-41

Hiperplasia benigna de prstata

la accesibilidad endoscpica a la reseccin y la cavidad vesical. Reseccin transuretral prosttica Una vez anestesiado el paciente, se le coloca en posicin de litotoma, y tras la limpieza/desinfeccin de los genitales, se introduce en la uretra el resectoscopio y se inicia la inter vencin. La perfusin transuretral permanente con una solucin habitualmente isotnica irrigadora (glicina 1,5% o sorbitol) a temperatura corporal, permite la visualizacin de los lbulos prostticos y la reseccin de la masa adenomatosa o hiperplsica, respetando la pseudocpsula prosttica, y extendindose craneocaudalmente desde el cuello vesicoprosttico al veru montanum. La hemostasia cuidadosa y la extraccin de los fragmentos resecados son el paso previo a la instauracin de un catter de drenaje transitorio. Las complicaciones precoces ms frecuentes de esta tcnica son la hematuria y el llamado sndrome post-RTUP (2%), consistente en la elevada absorcin al torrente sanguneo de solucin de irrigacin, con la consecuente hiponatremia, hiperamoniemia, edema cerebral, etc. La limitacin del tiempo de reseccin, que nunca debe ser superior a 90 minutos y el cuidadoso control endoscpico de los vasos venosos de la prstata previenen esta grave complicacin. La modificacin tcnica mediante utilizacin de un resector bipolar reduce estas complicaciones y limitaciones al utilizar suero fisiolgico y poder prolongarse en el tiempo. Segn las guas clnicas de la AUA y AEU este tratamiento presenta un nivel de evidencia 2 y grado de recomendacin B. La estenosis de uretra posterior a la ciruga (5%), la incontinencia urinaria (1,8%), la disfuncin erctil (6,5%) y la eyaculacin retrgrada (75%) son las secuelas tardas ms relevantes de esta tcnica. Dos modificaciones de esta tcnica son, por un lado, la utilizacin de energa bipolar que parece reducir las prdidas hemticas durante la ciruga y, por otro, la electrovaporizacin que utiliza un asa con roller ball que consigue una destruccin de tejido y un mejor control hemosttico que la reseccin pura. Incisin transuretral prosttica La incisin transuretral prosttica (ITUP) constituye una opcin teraputica en pacientes con volmenes glandulares menores de 30 gramos, en los que el componente estromal induce obstruccin dinmica al flujo urinario. Esta tcnica consiste en una incisin profunda en el tejido prosttico realizada desde el cuello vesicoprosttico hasta el veru mon tanum, profundizando hasta la pseudocpsula prosttica. Se suele reservar para pacientes jvenes que desean preservar la eyaculacin antergrada. Prostatectoma simple abierta o adenomectoma retro o suprapbica Fue la tcnica inicial de tratamiento quirrgico de la HBP hasta la generalizacin de la RTUP. No obstante, sigue manteniendo indicaciones precisas, como el gran volumen prosttico (mayor de 80 g), la existencia de patologas concomitantes como la litiasis vesical mltiple. Se procede a realizar

una incisin suprapbica y a travs de un acceso extraperitoneal se accede a la cara anterior de la vejiga y a la prstata. Cuando se realiza un acceso retropbico se practica un incisin transversa a la cpsula prosttica, y se libera, a travs de un plano de clivaje, el tejido hiperplsico, a lo que se denomina enucleacin. Si se pretende hacer un acceso suprapbico, debe abrirse la cara anterior de la vejiga, y a travs de una incisin en la mucosa del cuello se libera el crecimiento adenomatoso o hiperplsico de la prstata que se extrae cuidadosamente. Como en la ciruga transuretral, la hemostasia del lecho prosttico en la prostatectoma abierta constituye un elemento esencial en el objetivo final de la ciruga. Igualmente, se suele mantener, de forma transitoria, un catter uretrovesical de drenaje45,46.

Manejo mnimamente invasivo de la hiperplasia benigna de la prstata


Durante las ltimas dcadas, el desarrollo de nuevas tecnologas y, ms especialmente, diversas fuentes de energa, han permitido el progreso de tratamientos alternativos de la HBP. La perspectiva desde la que debe interpretarse la aparicin de nuevas tcnicas quirrgicas se basa en las diferentes definiciones de hiperplasia prosttica, pues todas ellas enfocan su eficacia en la mejora sintomtica y modificacin de la fisiopatologa de la uropata obstructiva, y no en sus bases etiolgicas. Para considerar una terapia como mnima invasiva y eficaz en la solucin de la patologa de la HBP debe cumplir unos mnimos requisitos. En ellos deben incluirse la ausencia de complicaciones inmediatas, postoperatorio cmodo, sin hematuria y requerimientos mnimos de analgesia, estancia hospitalaria menor que en la ciruga convencional, mejora subjetiva y objetiva de los sntomas, as como demostracin por imgenes de destruccin tisular. Terapias basadas en el lser El KTP-lser (potassium titanyl phosphate) propone una vaporizacin tisular de la prstata, con una marcada accin superficial con formacin de burbujas y una mnima difusin de calor y coagulacin en los tejidos profundos, ms all de los 2 mm de profundidad. Por otra parte, con esa longitud de onda se produce una absorcin mxima de energa por parte de la hemoglobina, lo que se conoce como fotoselectividad, producindose la vaporizacin con ablacin del tejido adenomatoso de forma inmediata. Su principal ventaja respecto a la RTU de prstata es la casi ausencia de sangrado y la inexistencia de sndrome de reabsorcin postRTU. Estas caractersticas le convierten en una excelente alternativa para pacientes con volmenes prostticos menores de 80 g, dada la necesidad de mayor tiempo de ciruga, pero especialmente indicado en pacientes de elevado riesgo quirrgico. El Holmium lser presenta caractersticas similares al KTP, permitiendo aisladamente o en combinacin con el Neodinium Yag no slo la ablacin-vaporizacin prosttica, sino tambin la enucleacin del adenoma, lo que permite eliminar prstatas de mayor volumen, y adems tratar simultMedicine. 2011;10(83):5628-41 5639

Enfermedades DEL SISTEMA NEFROURINARIO

neamente complicaciones de la HBP como la litiasis ve sical47,48. En resumen, el tratamiento de ablacin y/o enucleacin de la prstata con lser constituye ya una realidad alternativa a la ciruga convencional de la HBP49-56. Ultrasonidos focalizados de alta intensidad Esta tcnica consigue necrosis de coagulacin en el tejido prosttico al obtener temperaturas locales entre 60 y 100 C, limitando su accin a la prstata sin daar la pared rectal. Sin embargo, su elevado coste y compleja tecnologa constituyen una limitacin actual que slo podra ser salvada por una optimizacin y perfeccionamiento del mismo. Ablacin tisular por aguja La ablacin tisular por aguja (Transurethral needle ablation [TUNA]) utiliza radiofrecuencia de bajo nivel (4 a-15 W) mediante agujas. Puede realizarse bajo anestesia intrauretral y sedacin ligera, consiguiendo una buena tolerancia. Termoterapia transuretral Utilizando los principios de la hipertermia, la termoterapia transuretral (TUMT [TransUrethral Microwave Thermotherapy]) consigue temperaturas hsticas entre 45 y 55 C a travs de la gnesis de microondas en el tejido prosttico por va transuretral. La elevada temperatura exige un automatizado mecanismo de refrigeracin asistido por ordenador para minimizar las lesiones rectales y vesicales. Esta temperatura provoca cambios evidentes por necrosis e infarto del tejido prosttico periuretral, alterando definitivamente los receptores adrenrgicos existentes a ese nivel. La TUMT incumple algunos criterios de tcnica mnimamente invasiva, pues suele conllevar un postoperatorio algo prolongado, con requerimientos de catter uretral durante mes o mes y medio, y las series descritas tienen un elevado ndice de reintervenciones. Debera limitarse su uso a pacientes con la imposibilidad tcnica de realizar otra terapia quirrgica. Terapias fsicas alternativas Las limitaciones fsicas del paciente, el elevado riesgo quirrgico, la esperable corta expectativa vital o la decisin del propio paciente, exige disponer de dispositivos alternativos que mejoren clnicamente la sintomatologa ocasionada por la HBP. Entre ellos se encuentran distintos tipos de stent intrauretrales temporales o permanentes, siendo los ms utilizados la prtesis o stent temporal de Fabian o el Wallstent permanente. Las complicaciones de ambos a largo plazo limitan su utilizacin en pacientes convencionales. La utilizacin de stents termorreactivos o termosensibles ha optimizado y favorecido su uso en los ltimos aos. La dilatacin con baln de la uretra prosttica en el tratamiento de la HBP se encuentra en desuso por su escasa relacin costo/beneficio y la transitoriedad y limitacin de la mejora en los parmetros subjetivos y objetivos obtenidos. Su nico punto favorable sera su fcil aplicabilidad, la no necesidad de anestesia, el poder realizarse de forma ambulatoria y la mnima morbilidad. Realmente no puede considerarse una alternativa eficaz a la ciruga.
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