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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo de diagnstico y tratamiento de la hemoptisis en Urgencias


J.A. Nuevo Gonzleza, J.A. Sevillano Fernndeza, J.A. Andueza Lilloa,b y J.C. Cano Ballesterosa,b
a b

Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa. Facultad de Medicina. Departamento de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. Madrid. Espaa.

Definicin y epidemiologa
La hemoptisis se define como la expulsin oral de sangre procedente del nivel subgltico de la va area. As, denominaremos seudohemoptisis a la expulsin de sangre cuyo origen se halla en la orofaringe y en la nasofaringe. Desde el punto de vista clnico, la expulsin oral de sangre debe tambin distinguirse de aquella proveniente del tubo digestivo o hematemesis. Para estas distinciones, en Urgencias deberemos conducir la anamnesis a determinados aspectos macroscpicos y semiolgicos que pueden orientar para identificar el origen del sangrado (tabla 1). Tambin es de vital importancia saber si nos encontramos ante una hemoptisis masiva o amenazante para la vida del paciente o una hemoptisis no masiva. La primera la consideraremos cuando el sangrado cuantificado est por encima de los 600 ml en 24 horas o bien por encima de los 100 ml/hora. Esta definicin puede ser ms amplia en el caso de que cantidades menores sean capaces de comprometer la vida del paciente, bien por la mala tolerancia a la prdida de sangre, bien por el compromiso respiratorio sobre una situacin pulmonar previa precaria. La hemoptisis no masiva consiste en cantidades menores a las citadas previamente, siendo leve si el sangrado es menor de 30 ml/24 horas o moderada si oscila entre los 30-150 ml/24 horas. Es un problema relativamente infrecuente, pero por su potencial compromiso vital representa una urgencia mdica que requiere de una pronta actuacin. Constituye aproximadamente el 15% de las urgencias neumolgicas, con una
TABLA 1

letalidad superior al 50% en el caso de la hemoptisis masiva sin tratamiento apropiado. Afortunadamente, esta situacin se presenta en menos del 2% de los casos.

Etiologa
La hemoptisis puede ser la manifestacin de un buen nmero de patologas. Las arterias bronquiales representan el origen en el 95% de los casos, siendo las arterias pulmonares el 5% res-

TABLA 2

Causas ms frecuentes de hemoptisis


Infecciosas EPOC Bronquiectasias Tuberculosis Micobacteriosis no tuberculosas Absceso pulmonar Neumona necrotizante Micetoma Fibrosis qustica Cardiovasculares Insuficiencia cardiaca Estenosis mitral TEP o infarto pulmonar Endocarditis derecha o embolismo sptico Aneurisma artico o fstula broncovascular Neoplsicas Cncer de pulmn Adenoma bronquial Enfermedad metastsica (sarcoma osteognico, coriocarcinoma) Vasculticas Granulomatosis de Wegener Lupus eritematoso sistmico Miscelnea Hemosiderosis pulmonar idioptica Cuerpo extrao Contusin pulmonar o trauma torcico Post-biopsia transtorcica o transbronquial Pulmn de cocana Hemoptisis facticia
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; TEP: tromboembolismo pulmonar.

Aspectos diferenciales entre hemoptisis y hematemesis


Hemoptisis Exteriorizada con tos Color rojo, rosado, espumoso Mezclada con saliva Disnea pH alcalino No hay melenas No anemia Esputo con sangre en das previos Confirmada con broncoscopia Hematemesis Exteriorizada con vmito Rojo oscuro, negro, posos de caf, no espumosa Mezclada con restos de alimento Nuseas y vmitos pH cido Melenas Anemia Sin esputo con sangre en das previos Confirmada con gastroscopia

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tante. En nuestro medio, las bronquiectasias, la infeccin pulmonar por tuberculosis y el carcinoma broncopulmonar son las causas ms comunes. Otro gran nmero de enfermedades causantes de hemoptisis se expone en la tabla 2. Hasta en un 10-30% de los casos, segn las series, no conseguiremos identificar el origen. En el caso de la hemoptisis masiva, la hipertensin de las arterias bronquiales adyacentes al rbol bronquial es la razn fundamental del sangrado. Muchas de las patologas etiolgicamente implicadas, por su comportamiento crnico, ocasionan gradualmente este aumento de presin que finalmente erosiona la pared bronquial generando la hemorragia. Su mortalidad va ligada ms al compromiso respiratorio que a la inestabilidad hemodinmica. De los tumores pulmonares, los de crecimiento endobronquial de localizacin central y generalmente cavitados son los ms relacionados con la hemoptisis.

Anlisis de esputo
En aquellos pacientes con esputos hemoptoicos, es decir, con contenido mucoso mezclado con sangre, tiene utilidad para el despistaje urgente de bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR) tuberculosos.

Tomografa computadorizada multidetector


La tomografa computadorizada multidetector (TCMD) permite el diagnstico de lesiones parenquimatosas pulmonares, fundamentalmente en el caso de las bronquiectasias, el aspergiloma y el carcinoma pulmonar. En algunos trabajos retrospectivos, fue diagnstica en el 61,1% de los casos, pero su limitacin fundamental radica en la inestabilidad del paciente con hemoptisis masiva por la contraindicacin en el transporte del paciente a las salas de radiodiagnstico. No obstante, una vez estabilizado y posteriormente a la broncoscopia en este escenario, debe realizarse una TCMD.

Pruebas complementarias necesarias en Urgencias


Una vez clarificado el sangrado como hemoptisis, son necesarias algunas pruebas urgentes para valorar la causa y magnitud del problema.

Broncoscopia
Se considera la prueba con ms alta rentabilidad para localizar el punto de sangrado, incluso con el paciente sangrando activamente. Debe complementarse con un sistema de aspirado, y se aconseja la intubacin orotraqueal (IOT) en el paciente con hemoptisis amenazante. De todas formas, debe ser programada en las primeras 24 horas del cuadro hemorrgico si no est disponible al inicio.

Gasometra arterial
Es imprescindible para ponderar la insuficiencia respiratoria que presente el paciente. Ser ms acusada en pacientes con escasa reserva pulmonar por patologas previas.

Hemograma y coagulacin
Como se ha mencionado previamente, la hipovolemia no es un hecho esperable en la hemoptisis, salvo en circunstancias concretas de hemoptisis masiva. Por tanto, no se debe esperar una cada de la hemoglobina. Sin embargo, la leucocitosis podra indicar la presencia de procesos infecciosos como causa. La cuantificacin de plaquetas ser importante a la hora de valorar el riesgo y, en ocasiones, el origen de la hemoptisis. De la misma forma, ser crucial la determinacin del cociente internacional normalizado (INR), el tiempo de protrombina y el tiempo de tromboplastina parcial activado (APTT).

Arteriografa
Fundamentalmente del sistema arterial bronquial, que es el lugar ms implicado en la etiologa, como se mencion anteriormente. Permite adems la embolizacin selectiva para yugular el sangrado. Su principal inconveniente es que la canalizacin de la arteria bronquial puede taponar el flujo de las zonas anteriores de la mdula a travs de la arteria espinal anterior, ocasionando una paraplejia. Este hecho es infrecuente y se estima un riesgo inferior al 1% en manos expertas.

Radiografa de trax
Permitir el diagnstico de la infeccin pulmonar, la masa pulmonar o la insuficiencia cardiaca, entre otras posibles causas de hemoptisis.

Tratamiento
Consideraremos algunas distinciones atendiendo a la gravedad de la hemoptisis (fig. 1).

Electrocardiograma
En el caso de cor pulmonale, embolia pulmonar o cardiopatas valvulares (estenosis mitral) puede aportar indicios de su diagnstico.

Hemoptisis no masiva
En el caso de la hemoptisis no masiva, propondremos las siguientes medidas teraputicas: 1. Canalizacin de la va perifrica para iniciar la perfusin de fluidos.
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URGENCIAS (ii)

Sospecha de hemoptisis

Descartar seudohemoptisis (valoracin por ORL/digestivo)

Masiva

No masiva

Estable

No

Analtica Rx de trax BAAR esputo Medidas farmacolgicas Observacin 12 h

UCI IOT BCP ART/EMB TAC CIR

Observacin BCP TAC

Pruebas normales/ control de hemoptisis: medidas farmacolgicas Seguimiento ambulatorio

Pruebas patolgicas/ no control de hemoptisis: medidas farmacolgicas TAC/BCP Ingreso

Ingreso

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Fig. 1.

Algoritmo diagnstico-teraputico de la hemoptisis.

ART/EMB: arteriografa/embolizacin; BAAR: bacilo cido-alcohol resistente; BCP: broncoscopia; CIR: ciruga; IOT: intubacin orotraqueal; ORL: otorrinolaringlogo; Rx: radiografa; TAC: tomografa computarizada; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

2. Oxigenoterapia, si lo precisa, preferiblemente a travs de gafas nasales. 3. Antitusgenos como la codena (30 mg/6-8 horas). 4. Antifibrinolticos: cido tranexmico (1g/6-8 horas), aunque su eficacia es controvertida. 5. Antibiticos, si la causa se ha podido determinar y resulta ser infecciosa. La posibilidad de infeccin cavitada o las bronquiectasias hacen necesaria la cobertura de grmenes como la Pseudomona o anaerobios, por lo que los carbapenemes son una buena opcin. 6. Correccin de coagulopata, en caso de presentarse, con plasma fresco, anlogos de la vitamina K o factores procoagulantes. 7. Todas estas medidas deben ser complementadas con la monitorizacin respiratoria y hemodinmica y la cuantificacin del sangrado durante el tiempo de observacin que ha de ser entre 12-24 horas. Adems, se aconseja el reposo en decbito lateral sobre el lado afectado. Al proceder al alta, las medidas farmacolgicas previamente apuntadas deben mantenerse en rgimen ambulatorio.

Hemoptisis grave
En el caso de la hemoptisis grave o amenazante, la prioridad ser el control del sangrado y, por tanto, la estabiliza5974 Medicine. 2011;10(88):5972-5

cin del paciente para minimizar el riesgo de muerte. Por estos motivos, se considera el ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para conseguir el aislamiento de la va area y asegurar la oxigenacin a travs de la IOT y la ventilacin mecnica (VM), que permita la exploracin broncoscpica como primera aproximacin teraputica. sta, no obstante, deber realizarse en las primeras 24 horas si no fuera posible al inicio. A travs de la broncoscopia se proceder a identificar el punto de sangrado e intentar controlar la hemorragia a travs de un catter con baln de Fogarty, sustancias vasoactivas o agentes trombnicos. En el caso de persistir la hemoptisis, debe plantearse la embolizacin arterial a travs de una arteriografa selectiva, con buenos resultados en muchos trabajos. Adems puede servir de puente para una ciruga programada que resulte definitiva en el caso de lesiones localizadas y subsidiarias de tratamiento quirrgico. La intervencin quirrgica, por tanto, se reserva para casos no controlados con embolizacin arterial o si sta no est disponible. Comparativamente, el tratamiento mdico y el quirrgico presentan una mortalidad equiparable, si bien la ciruga exhibe menores cifras de resangrado a los 6 meses.

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Bibliografa recomendada
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