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INFORMACIN QUE DEBEN PRESENTAR LOS BUQUES A LOS QUE SE APLICA EL CAPTULO XI-2 DEL SOLAS 74 ENMENDADO, CON

72 HORAS DE ANTICIPACIN A SU INGRESO A PUERTO NACIONAL

(Information than should be submitted by ships under chapter XI-2 of SOLASs 74 Convention as amended, 72 hours prior to entering peruvian port)

1. DATOS DEL BUQUE Y DETALLES DE CONTACTO (Particulars of the ship and contact details)

1.1 Nmero OMI (IMO Number) 1.2 Nombre del Buque (Name of ship) 1.3 Puerto de Matrcula (Port of registry) 1.4 Estado de Abanderamiento (Flag State) 1.5 Tipo de Buque (Type of ship) 1.6 Distintivo de Llamada (Call Sign) 1.7 Nmeros de llamada Inmarsat (Inmarsat Call Number) 1.8 Arqueo Bruto (Gross Tonnage) 1.9 Nombre de la Compaa (Name of Company) 1.10 Nombre y detalles de contacto de 24 Horas del Oficial de Proteccin de la Compaa (Name and 24-hour contact detail of the Company Security Officer)

2. INFORMACIN DEL PUERTO Y DE LA INSTALACIN PORTUARIA (Port and port facility information)

2.1 Puerto de Llegada (Port of arrival) 2.2 Instalacin portuaria donde atracar el buque, si se conoce (Port Facility where the ship is to berth, if known)

2.3 Fecha y Hora estimada de llegada a Puerto (Expected date and time of arrival of the ship in port)

2.4 Objetivo Primario de la Escala (Primary purpose of call)

3. INFORMACIN REQUERIDA POR LA REGLA XI-2/9.2.1 DEL SOLAS (Information required by SOLAS regulation XI-2/9.2.1)

3.1 El buque cuenta con (The ship is provided with a valid) - Certificado Internacional de Proteccin del Buque vlido (International Ship Security Certificate):

No
- Certificado Internacional Provisional de Proteccin del Buque vlido (Interim International Ship Security Certificate) :

No
3.2 El certificado indicado en 3.1 ha sido emitido por (The certificate indicated in 3.1 has been issued by) :

3.3 Fecha de Expiracion (Date of expiry )

3.4 Si el buque no cuenta con un Certificado PBIP vlido o un Certificado Provisional PBIP vlido, explicar el motivo (If the ship is not provided with a valid International Ship Security Certificate or a valid Interim International Ship Security Certificate, explain why?)

3.5 Tiene el buque abordo un Plan aprobado de Proteccin del Buque ( Does the ship have an approved ship security plan on board) ?

3.6 Nivel de Proteccin actual (Current security level) :

3.7 Ubicacin del buque al momento del informe (Location of the ship at the time the report is made) :

3.8 Enumere las 10 ltimas escalas, en orden cronolgico colocando en primer lugar la escala mas reciente, en las instalaciones portuarias en las que el buque realiz interfaz buque/puerto junto con el nivel de proteccin en el que oper el buque (List the last ten calls, in chronological order with the most recent call first, at port facilities at which the ship conducted ship/port interface together with the security level at which the ship operated)

Fecha yyyy/mm/dd No.

Puerto, Pas, Instalacin Portuaria y UNLOCODE (Port, Country, Port Facility and UNLOCODE)

Nivel de Proteccin

No.

De (From)

(A To)

(Security Level)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3.9 Tom el buque durante el periodo especificado en 3.8 alguna medida de proteccin especial o adicional, mas all de las que se especifican en el plan aprobado de proteccin del buque? (Did the ship, during the period specified 3.3, take any special or additional security measures, beyond those specified in the approved ship security plan?) 3.10 - Si la respuesta a 3.9 es SI por cada ocasin indquese la medida especial o adicional que tom el buque. (If the anwer to 3.9 is YES, for each of such occasions pleace indicate the special or additional security measures whicj were taken by the ship.)

No

Fecha No. yyyy/mm/dd Puerto, Pas, Instalacin Portuaria y UNLOCODE (Port, Country, Port Facility and UNLOCODE)

Medidas de Proteccin Especial o adicional (Special or additional security measures)

De (From)

(A To)

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

3.11 Enumerese las actividades buque a buque, en orden cronolgico colocando en primer lugar la actividad buque a buque mas reciente que se haya llevado a cabo durante el periodo especificado en 3.8 (List the ship-to-ship activities, in chronological order with the most recent ship-to-ship activity first, which have been carried out during the period specified in 3.8) Es aplicable? / Is aplicable? Fecha yyyy/mm/dd De (From) (A To)

No
Ubicacin o Latitud y Longitud (Location or Longitud and Latitud) Actividad Buque a Buque (Ship to ship activity)

No.

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

3.12 Se han mantenido procedimientos de proteccin del buque, que se especifican en el plan aprobado de proteccin del buque, durante cada una de las actividades buque a buque que se especifican en 3.11

No

3.13 Si la respuesta a 3.12 es NO, identifiquense las actividades buque a buque para las que no se mantuvieron los procedimientos de proteccin del buque e indquese, para cada una, las medidas de proteccin que se aplicaron en su lugar

3.13 Si la respuesta a 3.12 es NO, identifiquense las actividades buque a buque para las que no se mantuvieron los procedimientos de proteccin del buque e indquese, para cada una, las medidas de proteccin que se aplicaron en su lugar Fecha yyyy/mm/dd De (From) (A To) Ubicacin o Latitud y Longitud (Location or Longitud and Latitud) Actividad Buque a Buque (Ship to ship activity)

No.

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

3.14 Proporcionar una descripcin general de la carga a bordo del buque (Provide a general description of cargo aboard the ship)

3.15 Transporta el buque alguna sustancia peligrosa como carga? (Is the ship carrying any dangerous substances as cargo?):

No

3.16 Si la respuesta a 3.15 es SI, proporcinese los detalles o adjntese una copia del Manifiesto de Mercancas Peligrosas (If the answer to 3.15 is YES, provide details or attach a copy of the Dangerous Goods Manifest)(IMO FAL Form7)

3.17 Adjuntar una copia de la Lista de Tripulacin del Buque Form 5) is attached) 3.18 Adjuntar una copia de la Lista de Pasajeros 6) is attached)

(A copy of the ships Crew List (IMO FAL

(A copy of the ships Passenger List (IMO FAL Form

4. OTRA INFORMACIN RELATIVA A LA PROTECCIN (Other security-related information) 4.1 Hay algn asunto relativo a la proteccin que quisiera informar?(Is there any security-related matter you wish to report?):

No
4.2 Si la respuesta a 4.1 es SI proporcione detalles (If the answer to 4.1 is YES, provide details)

5. AGENTE DEL BUQUE EN EL PUERTO DE LLEGADA DESEADO (Agent of the ship at the intended port of arrival)

5.1 Nombre y detalles de contacto (N de Telfono) del Agente del Buque en el Puerto de llegada deseado (Name and contact details (telephone number) of the agent of the ship at the intended port of arrival):

6. IDENTIFICACIN DE LA PERSONA QUE BRINDA LA INFORMACIN (Identification of the person providinng

the information)
6.1 Nombre (Name)

6.2 Ttulo o Posicin

(Title or position)

6.3 Firma

(Signature)

Este informe se realiz en

(This report is dated at) (enter place )

(on) (enter date and time in 24 hours format. ej. 24/12/2005 - 17:50)

Esta informacin tendr carcter de declaracin jurada y ante cualquier omisin intencional o falta de presentacin de este formulario, la Autoridad Martima del Per podr considerarlo motivo fundado para adoptar medidas de control y cumplimiento previstos en la Regla XI - 2/9 del SOLAS 74, en su forma enmendada

This shall be an affidavit and any malicious omissions or the failure to submit this form could be considered by Maritime Authority of Per sufficient ground to adopt control and compliance measures, under Rule XI - 2/9 of SOLAS 74 Convention as amended.

to berth, if

S regulation

Ship Security

sued by) :

, explicar el nterim

pproved ship

as reciente, vel de recent call level at

No

om el tional

de Proteccin o adicional or additional measures)

gar la ado en 3.8 ity first,

ad Buque a Ship to ship tivity)

no se das de

no se das de

ad Buque a Ship to ship tivity)

cription of

o de erous Goods

of arrival)

ovidinng

o falta de ndado para su forma

could be e measures,

No Yes / Si

Level 1 Level 2 Level 3

N/A Yes / Si No

Chermical carrier Bulk carrier Cement carrier Unitset vessel Barge carrier Vehicle carrier Containership Palletc carrier Ro-ro cargo ship General Dry cargo ship Refrigerated cargo carrier Livestock varrier Ferry Passenger ship Ice breaker Factory ship Research ship Heavy load carrier

Supply ship Rescue / Standby ship Cutter / Dredger Mobile offshore drilling unit Dynamnicall supported craft Special Purpose ship

Other type N/A

None / Ninguno Atico BAYOVAR CABO BLANCO EL ALTO CALLAO CHANCAY CHICAMA CHIMBOTE ETEN HUACHO ILO IQUITOS LOBITOS ORGANOS MALABRIGO MATARANI MOLLENDO PACASMAYO PAITA PIMENTEL PISCO SALAVERRY SAN JUAN SUPE TALARA

IMO CREW LIST


Type

Family name,given,names 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

Rank or rating

Nationality

37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47

Date and place of birth

No.of. Passport

PASSANGERS LIST
Type

Family name,given,names 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

Sex

Nationality

Date and place of birth

37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81

82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126

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