04 FEB 13 | Un diagn stico co mplejo

Trastorno bipolar
El trastorno bipolar es una de las enf ermedades psiquitricas de ms dif cil manejo. Una completa revisin actualiza sus criterios de diagnstico y tratamiento.

Artculo

Introduccin El trastorno bipolar -antes llamado enfermedad manaco depresiva- es una de las enfermedades psiquitricas de ms difcil manejo. Su impacto es negativo en la mayora de los pacientes y ms del 6% mueren por suicidio en las dos dcadas siguientes al diagnstico. Qu es el trastorno bipolar? Los trastornos bipolares se caracterizan por episodios recidivantes de estado de nimo elevado y depresin, que se acompaan de cambios en la actividad o la energa y se asocian con sntomas cognitivos, fsicos y conductuales caractersticos. El trmino mana se emplea cuando el estado de nimo es muy alto y sostenido o se asocia con sntomas psicticos, que llevan a una notable perturbacin de la conducta y la funcin. La hipomana se refiere a elevaciones menos intensas del estado de nimo, que pueden ser bastante breves y en general no motiva la consulta; sin embrago, la hipomana puede progresar a mana. Los trastornos bipolares se clasifican como: Trastorno bipolar I: con episodios de mana Trastorno bipolar II: en el que slo se producen episodios de hipomana.
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Los sntomas manacos y los depresivos a menudo aparecen juntos, dando lugar a estados mixtos. En muestras de poblacin es similar la cantidad de personas que experimentan elevaciones leves del estado de nimo (subumbrales) como la de aqullas que renen los criterios para el trastorno bipolar y juntas forman el espectro bipolar. La ciclotimia se refiere a un subconjunto de trastornos ms leves con ciclos breves repetidos de hipomana y estado de nimo levemente bajo que ocurren regularmente durante dos o ms aos. Se discute si estos trastornos ms leves se deben incluir en el diagnstico de trastorno bipolar. Quines sufren trastorno bipolar? Un relevamiento mundial reciente efectuado en 11 pases hall que la mediana de la edad de comienzo es a los 25 aos, con predominio del trastorno bipolar I en los varones y del II en las mujeres (0,6% y 0,4, respectivamente). La mana prepuberal es rara; habitualmente, la perturbacin leve del estado de nimo en la adolescencia progresa a episodios de depresin y ms tarde a mana en la adultez. Causas del trastorno bipolar El trastorno bipolar I tiene una predisposicin hereditaria de 0,75 explicada en su mayor parte por variantes de alelos comunes. Su expresin fenotpica es el resultado de la interaccin de factores genticos y ambientales. El abuso fsico o sexual en la infancia es casi el doble de frecuente que en personas sanas y se asocia con comienzo ms temprano de la enfermedad y con mayor gravedad de la misma. Acontecimientos vitales y factores de estrs crnico son desencadenantes importantes de los episodios. Por qu el trastorno bipolar es tan problemtico? En el trastorno bipolar son frecuentes otros problemas psiquitricos asociados, es especial trastornos de ansiedad. Ms de un tercio de los casos, sobre todo aqullos con trastorno de inicio temprano, tambin tienen problemas con el alcohol o las drogas, ya sea como desencadenantes o como complicacin secundaria. La falta de reconocimiento de su enfermedad y el rechazo de la ayuda son ms frecuentes en la mana aguda que en otras fases de la enfermedad. Esto puede hacer necesario el tratamiento compulsivo. La conducta desinhibida y violenta en la mana puede generar riesgo o dao a terceros y problemas con la justicia. La hipomana, en cambio, a menudo escapa a la atencin mdica y, an si es reconocida, el paciente puede ser reacio a consultar. Quizs considere a la hipomana como positiva y asociada con aumento de la energa y la productividad. Las consecuencias sociales, econmicas y laborales de los episodios de hipomana o mana casi siempre son negativas y, en especial en la mana, pueden ser devastadoras. Cuando el paciente consulta por depresin, que es ms frecuente que el estado de nimo elevado, a menudo los episodios previos de hipomana no se detectan. Es posible que se tarden muchos aos en efectuar el diagnostico y mientras tanto se indique un tratamiento ineficaz o hasta perjudicial. La tasa de conversin de la depresin al trastorno bipolar es del 1% por ao y se han encontrado altas tasas de trastorno bipolar no diagnosticado en pacientes deprimidos que no responden a los antidepresivos. El curso variable del trastorno, desde episodios aislados breves o infrecuentes con recuperacin total entre los mismos hasta enfermedad persistente grave o catica, plantea grandes desafos teraputicos. Los ciclos rpidos (cuatro o ms episodios por ao) constituyen marcadores de gravedad y de poca respuesta al tratamiento. Puede haber deficiencias cognitivas de leves a moderadas, an cuando los pacientes estn
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eutmicos. En el 30-40% de los pacientes se produce dao autoinflingido. La tasa de suicidios en un gran estudio prospectivo reciente fue del 7,8% en hombres y del 4,8% en mujeres durante una mediana de 18 aos de seguimiento tras el primer contacto psiquitrico, mayor que para la depresin o la esquizofrenia. Adems el ndice de mortalidad estandarizado para las causas naturales de muerte es de alrededor de 2. La causa ms frecuente es la enfermedad cardiovascular, vinculada a los hbitos de vida, la obesidad y otros componentes del sndrome metablico. Diagnstico La clave para el diagnstico es la presencia o los antecedentes de hipomana o mana. El estado de nimo predominantemente irritable puede enmascarar un cuadro manaco subyacente y los sntomas psicticos se pueden confundir con la esquizofrenia. Es necesaria una buena anamnesis y un examen del estado mental, complementados con informacin colateral. Es preciso tener en cuenta que quizs el paciente niegue o no informe el estado de nimo elevado. La hipomana puede no ser evidente si no se conoce previamente a la persona y llamar la atencin slo tras repetidos episodios o consecuencias adversas. La superposicin con otros trastornos puede llevar a pasar por alto el diagnstico si no se considera la asociacin con el trastorno bipolar. En nios y adolescentes el diagnstico de trastorno bipolar exige la presencia de mana con euforia inequvoca (no slo irritabilidad) y un curso episdico. Cuestionarios de autoevaluacin, como el cuestionario de estado de nimo o el listado de verificacin de hipomana, pueden ayudar a identificar episodios anteriores de hipomana o mana. Cmo distinguir entre depresin bipolar y unipolar? La depresin del trastorno bipolar no se puede distinguir de la depresin unipolar slo sobre la base de los sntomas. En ausencia de antecedentes de estado de nimo elevado, una revisin exhaustiva de estudios propuso un enfoque basado sobre las caractersticas sintomticas, los antecedentes familiares y la evolucin de la enfermedad. Tratamiento del trastorno bipolar El objetivo del tratamiento inmediato de los episodios es resolver los sntomas y reducir el riesgo inmediato para s o para terceros. El objetivo del tratamiento prolongado es prevenir futuros episodios de enfermedad y ayudar a volver al funcionamiento previo a la enfermedad, mejorar la salud fsica y disminuir el riesgo a largo plazo de suicidio. Los pacientes que ciclan entre la mana o la hipomana y la depresin son especialmente difciles de tratar. Estabilizar su estado de nimo es tan importante como tratar el episodio agudo. Los frmacos son el pilar del tratamiento para los trastornos bipolares I y II, pero su funcin en los trastornos ms leves no est bien comprobada. Las psicoterapias especficas son complementos importantes para disminuir las recadas, tratar la depresin y mejorar la funcin. Otros elementos esenciales son mantener la continuidad de la atencin mdica y enfrentar los trastornos asociados y los factores de riesgo de recadas, como el alcohol, las drogas y la alteracin de los ritmos circadianos. En general, primero se estabiliza el estado de nimo y despus se tratan los trastornos psiquitricos especficos. Tratamiento farmacolgico y psicoterapia
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Muchos frmacos son ms eficaces para uno de los polos de la enfermedad, por lo que los pacientes con estabilizadores del estado de nimo (habitualmente litio o anticonvulsivos) pueden no ser tratados de la misma manera para ambos polos. Para la mana y los estados mixtos hay buena evidencia de la eficacia de los antipsicticos como clase, el valproato, el litio y la combinacin de antipsicticos + litio o valproato. Como tratamiento complementario se recomienda un ambiente con bajo nivel de estmulos. Los tratamientos cortos con benzodiacepinas se emplean para tratar la agitacin y el insomnio Para la depresin hay buena evidencia a favor de la quetiapina y como tratamiento complementario la terapia conductual cognitiva y la terapia centrada en la familia. La primera ayuda a identificar y enfrentar pensamientos y conductas perjudiciales. La segunda intenta mejorar la comunicacin en la familia y fortalecer las estrategias de afrontamiento y de resolucin de problemas. Para el tratamiento de mantenimiento y la prevencin de las recadas hay buena evidencia de la eficacia de la monoterapia con litio (para la mana y la depresin), los antipsicticos como clase (para la mana), la quetiapina (depresin y mana), la olanzapina (mana ms que depresin), la lamotrigina (depresin ms que mana); el tratamiento combinado con antipsicticos + litio o valproato (mejor que el litio o el valproato solo para la mana), el litio + valproato (mejor que el valproato para las recadas, la quetiapina + litio o valproato (mejor que litio o valproato solos para la mana y la depresin). Como psicoterapia hay buena evidencia de la eficacia de la psicoeducacin grupal, que proporciona informacin sobre el trastorno bipolar, fortalece la autogestin y mejora la identificacin temprana de las recadas (mana ms que depresin) y la terapia centrada en la familia. Cundo derivar al especialista o compartir la atencin del paciente? Durante los episodios agudos se debe derivar a todos los pacientes con trastorno bipolar conocido o presunto al especialista para tratar el episodio agudo, evaluar el riesgo, confirmar el diagnstico (si es necesario), determinar o repasar el plan teraputico a largo plazo. Los pacientes con diagnstico de trastorno bipolar deben continuar con el especialista si tienen dificultad con el cumplimiento teraputico, sufren recadas frecuentes o sntomas persistentes. Tambin si surge una enfermedad psiquitrica grave asociada, tal como trastornos de ansiedad o abuso de alcohol o drogas, si necesitan tratamiento por riesgo de suicidio o riesgo para terceras personas. Los pacientes estables con trastorno bipolar que no estn tratados por un especialista deben consultarlo si estn considerando un embarazo o estn embarazadas, en el caso de las mujeres, sufren efectos secundarios o complicaciones por el tratamiento que pueden necesitar un cambio de frmacos, estn pensando en cambiar o suspender el tratamiento. Aunque algunos pacientes necesitan tratamiento psiquitrico prolongado, muchos que estn estables y bien pueden ser tratados en atencin primaria. La buena comunicacin y la interconsulta psiquitrica temprana y rpida son esenciales. Tratamiento de los episodios de mana La mana a menudo exige la hospitalizacin para manejar el riesgo y permitir el tratamiento. Puede ser necesario el ingreso compulsivo del paciente y la conducta muy perturbada quizs necesite tratamiento inmediato con antipsicticos o benzodiacepinas o ambos. Se debe evitar el exceso de estimulacin y proporcionar un ambiente tranquilo. Los grados de mana ms leves se pueden tratar ambulatoriamente en servicios especializados. Los episodios mixtos se tratan como si fueran manacos. La hipomana a menudo no se trata, pero podra ser
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necesario un apoyo ms intensivo y el ajuste del tratamiento para prevenir su progreso a la mana en el trastorno bipolar I. En el trastorno bipolar II el objetivo es tratar los episodios depresivos recurrentes. El primer paso es identificar y tratar cualquier causa mdica, as como los desencadenantes, como la suspensin del tratamiento de mantenimiento, el consumo de drogas y los acontecimientos vitales estresantes. Se deben suspender los antidepresivos porque pueden estar exacerbando el estado de nimo elevado. Revisar la eficacia y la tolerabilidad de los tratamientos para episodios anteriores y optimizar el tratamiento a largo plazo o recomendarlo si se lo haba suspendido. Los antipsicticos son el tratamiento de primera lnea para la mana. En estudios aleatorizados controlados, los ms eficaces fueron el haloperidol, la risperidona y la olanzapina. Un metanlisis de ocho estudios aleatorizados controlados hall que el tratamiento combinado con un antipsictico y litio o valproato fue ms eficaz que el valproato o el litio solos y otro estudio hall que la asociacin de valproato con un antipsictico fue ms eficaz que un antipsictico solo. Las benzodiacepinas pueden ser necesarias a corto plazo para el tratamiento de la agitacin y el insomnio, pero carecen de propiedades antimanacas. Tratamiento de la depresin en pacientes con trastorno bipolar Al igual que para la mana, se deben identificar y eliminar todos los factores desencadenantes. La eleccin de frmacos depende de los antecedentes teraputicos y de la necesidad de evitar el cambio a un estado de nimo elevado. Un metanlisis de 19 estudios aleatorizados controlados sobre depresin bipolar hall que en relacin con el placebo el frmaco ms eficaz es la quetiapina (cinco estudios). Un metanlisis reciente de 15 estudios aleatorizados controlados no hall que los antidepresivos fueran ms beneficiosos que el placebo para tratar la depresin bipolar. Las recomendaciones aconsejan asociar siempre un antimanaco para disminuir el riesgo de desestabilizar el estado de nimo. Los frmacos de eleccin son los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, porque es menos probable que causen viraje a la mana. Se recomienda suspender los antidepresivos tras la resolucin de los sntomas depresivos. Se deben tener en cuenta los tratamientos psicolgicos eficaces junto con los frmacos, especialmente si la depresin se prolonga o persisten sntomas recurrentes o leves. Tratamiento de mantenimiento o profilctico Es esencial que los pacientes se involucren, conozcan su trastorno y reciban tratamiento adaptado a las circunstancias de cada uno. Deben poder identificar los desencadenantes de las recadas, conocer la importancia de los frmacos para prevenir y tratar las exacerbaciones e identificar los objetivos funcionales y sintomticos del tratamiento. El estigma de la enfermedad mental es un problema importante para muchos. A menudo resulta difcil para los pacientes aceptar que necesitan tratamiento prolongado. Un gran estudio hall que slo el 54% de los of pacientes cumplan totalmente con el tratamiento de mantenimiento. El National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) recomienda el tratamiento prolongado en el trastorno bipolar I despus de dos episodios agudos o de un nico episodio manaco con consecuencias graves, y en el trastorno bipolar II si hay recadas frecuentes, deterioro funcional o riego de suicidio. Los frmacos para el mantenimiento o la profilaxis se prescriben segn el patrn predominante de las recadas. Un metanlisis de 20 estudios aleatorizados controlados sobre el tratamiento de mantenimiento y un gran estudio posterior con litio y quetiapina, hallaron que el litio y la monoterapia antipsictica, y los antipsicticos asociados y el litio o el valproato fueron eficaces contra las recadas manacas. La quetiapina
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sola o asociada con el litio y el valproato fue eficaz contra las recadas depresivas. En un anlisis conjunto de dos estudios aleatorizados controlados con placebo, la lamotrigina fue eficaz contra las recadas depresivas y en menor grado contra las manacas. Evidencia de metanlisis tambin mostr que el litio disminuye el suicidio cuando se lo emplea para el tratamiento de mantenimiento de los trastornos del estado de nimo. Este tratamiento tiene un bajo ndice teraputico y es necesario controlar la concentracin plasmtica de litio cada tres meses y la funcin renal y tiroidea cada seis meses. Cuando se suspende el litio se lo debe hacer en el curso de varios meses, ya que su suspensin rpida puede desencadenar recadas. Para muchos pacientes la polifarmacia es inevitable, pero se asocia con problemas de tolerabilidad y cumplimiento teraputico; por ello es necesario planificarla en lugar de dejar que los frmacos se vayan acumulando. Si el tratamiento prolongado se suspende, se lo debe hacer gradualmente en varios meses y con supervisin deI especialista. Es necesario controlar estrechamente al paciente para detectar signos precoces de recada. Se debe ofrecer psicoeducacin a todos los pacientes. Otros tratamientos psicolgicos estn indicados para sntomas como la ansiedad; las recadas frecuentes o el deterioro social, funcional o cognitivo persistente. El trastorno bipolar en mujeres en edad frtil Las mujeres que estn considerando un embarazo deben ser derivadas para recibir informacin preconcepcional del especialista. Si estn embarazadas deben ser tratadas conjuntamente por los servicios de psiquiatra y obstetricia. En un gran estudio retrospectivo se hall que el 23% de las mujeres con trastorno bipolar sufran una recada durante el embarazo y el 52% durante el posparto; casi todas las recadas eran depresivas. El riesgo aumenta si los estabilizadores del estado de nimo se suspenden durante el embarazo. En dos estudios prospectivos el 85-100% de las mujeres sufrieron recadas en relacin con el 30-37% de las que continuaban con la medicacin. El litio y los anticonvulsivos se asocian con aumento del riesgo de teratognesis. El valproato plantea el mayor riesgo, ya que causa retraso del desarrollo neurolgico, por ello est contraindicado en mujeres en edad frtil, salvo que empleen un mtodo anticonceptivo eficaz. Otros anticonvulsivos estn contraindicados en el primer trimestre del embarazo; el litio slo se debe administrar con supervisin obsttrica y en lo posible evitarlo durante el primer trimestre. Los antipsicticos son el tratamiento de eleccin para la mana durante el embarazo. Para la depresin es mejor la terapia cognitiva que los antidepresivos. Despus del parto, se debe considerara iniciar o reiniciar el tratamiento para prevenir recadas. La lactancia materna est contraindicada para las mujeres que reciben litio, lamotrigina o clozapina. Opciones ante el fracaso teraputico Ante una escasa respuesta al tratamiento, se debe revisar el diagnstico e identificar y tratar todos los trastornos asociados, el abuso de drogas o alcohol y la falta de cumplimiento teraputico. Despus, se debe aumentar la dosis de los frmacos que recibe el paciente dentro de los lmites de la tolerabilidad. Si contina la falta de respuesta, cambiar o agregar otro frmaco. Considerar la psicoterapia y enfrentar los factores ambientales dentro de lo posible. Un metanlisis de seis estudios de cohortes hall que los anticonvulsivos son una opcin para la depresin bipolar grave y ante el fracaso de otros tratamientos, como as tambin para la mana resistente al tratamiento.
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Se debe considerar la derivacin a un centro teraputico terciario para los casos difciles o complejos. Pronstico La mayora de los pacientes se recuperan de su primer episodio, pero alrededor del 80% sufren una recada dentro de los cinco a siete aos. Casi todos sufren tres o ms episodios en 20 aos y el riesgo de recada persiste en la vejez. En estudios de seguimiento los pacientes experimentan deterioro de moderado a grave el 26-32% del tiempo. El tratamiento es ms eficaz cuanto ms pronto se inicie. No obstante, muchos pacientes tienen buena evolucin y pueden llevar una vida plena, aunque deben ser conscientes de su enfermedad y poder manejar los riesgos y los desencadenantes asociados con las recadas.
Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

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