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Rducation des IMC : le guidage des NEM

La locomotion des enfants se dveloppe selon une succession de transferts dappui, de redressements, de maintiens, d'enchanements et de dplacements qui vont des positions de dcubitus la station debout et la marche. Ces trs nombreux enchanements passent par la reptation, les retournements, la quadrupdie et diverses formes de redressements pour parvenir jusqu' la locomotion bipodale. Ces diffrents enchanements sont appels les niveaux d'volution motrice (N.E.M.). Les NEM reprsentent des situations actives o les aptitudes crbro-motrices innes interviennent ds les 1ers niveaux pour permettre des ajustements automatiquement rguls dans l'excution des mouvements. Grce cette rgulation automatique inconsciente et aux expriences rptes, l'enfant apprend contrler les NEM puis les NEM suivants. L'enfant dcouvre lui mme, sil nest pas entrav par un problme moteur ou mental, dans ses explorations du milieu extrieur les nombreuses combinaisons d'enchanements possibles qui multiplient ses possibilits fonctionnelles. Les variations individuelles relatives au dveloppement psychomoteur peuvent s'expliquer par l'existence de nombreux paramtres dont les plus vidents, sans tre les seuls, paraissent tre les suivants :

la qualit de la potentialit crbro-motrice ; l'volution plus ou moins rapide de la maturation du systme nerveux ; la qualit du dveloppement cognitif et affectif ; la qualit des informations extroceptives et proprioceptives ; la richesse des expriences motrices en fonction de la nature du milieu o elles se droulent (contexte culturel et social).

L'infirmit motrice crbrale (IMC) rsulte de lsions crbrales prcoces (de la conception deux ans selon G. Tardieu), non hrditaires, stabilises (non volutives), responsables de dficiences motrices exclusives ou prdominantes. Le handicap moteur squellaire associe des degrs variables des troubles de la posture et du mouvement. Des troubles spcifiques des fonctions suprieures peuvent s'y associer.
Le guidage des NEM : va permettre de travailler lautonomie de lenfant avec pour objectif principal lobtention du plus lev niveau dvolution motrice et si possible lacquisition de la marche. Ainsi, les ractions posturales antigravitaires sont stimules pour permettre l'enfant de maintenir une position, de soutenir son corps vers une position de plus en plus rige, de se redresser et de s'quilibrer. Ces acquisitions vont librer les membres et permettre de dvelopper une slectivit dans leurs mouvements : mouvements alternatifs (ramper, marcher) puis gestes plus prcis (prhension). On guidera peu peu l'enfant vers la locomotion (dplacements au sol par retournements, ramper, quatre pattes puis redressement sur les talons, passage du pas en position de chevalier servant et enfin station debout et marche). L'autonomie motrice future dpend des fonctions automatiques qui sont partiellement prsentes et dclenchables.

Le guidage se fait de faon la plus douce possible de faon mettre lenfant en situation favorable pour raliser un mouvement. Il ne doit pas limposer pour que lenfant soit actif et puisse, avec la rptition en fonction de ses capacits, raliser le mouvement seul. Le guidage utilise les schmas moteurs utiliss spontanment par lenfant valide

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lors de son dveloppement. Ce guidage est trs inspir du guidage des NEM de Michel LE METAYER. La progression de ces acquisitions dpend du handicap de l'enfant mais aussi de son ducation thrapeutique, de sa participation la rducation et des expriences motrices proposes en dehors des temps de rducation, de son dsir d'autonomie, de la comprhension du mouvement de son propre corps et de l'espace environnant, de ses capacits intgrer le mouvement grce aux diffrents canaux sensoriels (proprioception, audition, vision). Ce guidage sera trs utile pour toute pathologie entranant un trouble du mouvement par perte physique, inhibition, peur, perte du schma corporel, que ce soit en psychiatrie, griatrie ou neurologie pour aider ces patients retrouver ou trouver la fonction motrice la plus leve en fonction de leurs possibilits.

Mettre lenfant en position de sphinx :

Lenfant est couch sur le ventre, tte plat. Le MK est la tte du patient.

Par une prise de part et dautre des oreilles, sans mouvement brusque sans entraner de douleurs et sans serrer, on emmne la tte lgrement en arrire du ct de la nuque, on dgage ainsi le membre suprieur droit (du ct du regard). On place le coude au niveau de lpaule avec une abduction denviron 45, puis on guide la tte pour que lenfant soit en appui sur son coude droit.

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On fait une rotation gauche de la tte pour pouvoir librer le membre suprieur gauche et si lenfant peut emmener son autre coude hauteur de lpaule il le fait, sinon on le place nous mme (toujours en guidant juste le minimum ncessaire). On dplace la tte pour le mettre en appui sur les deux bras. La tte est donc au centre, regard lhorizontal. Cest la position du sphinx ou zone III de Gesell (16 semaines).

A partir de cette position on fait prendre conscience lenfant de la prise dappui sur un ct puis sur lautre, dabord avec notre aide, puis seul ; les yeux ouverts puis les yeux ferms.

Comment placer lenfant pour quil ralise le schme asymtrique de reptation :

Lenfant est en position de sphinx. Le MK est la tte du patient On dplace le poids sur un membre suprieur. On fait une rotation/inclinaison de la tte du ct oppos (regard dirig vers le ct o se fera la triple flexion), ce mouvement entrane une incurvation du tronc qui soulve le bassin du ct du regard. Parfois on doit effectuer une lgre pousse sur lpaule homolatrale pour obtenir lincurvation du tronc et le soulvement.

On a induit une double rotation oppose des hanches en rotation externe du ct du regard et rotation interne du ct du membre infrieur restant tendu.

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Lenfant, qui ne demande qu bouger, pourra raliser des triples flexions et des triples extensions du ct du regard : ce ct tant libr du poids.

Le MK est au pieds du patient On entrane en rotation oppose les membres infrieurs par une prise au niveau des talons. Du ct de la rotation externe lhmibassin est surlev permettant les mouvements de triple flexion triple extension. Le MK soulve un hmibassin librant ce ct.

Principes : pour obtenir un mouvement sur une partie du corps il faut dans un premier
transfrer le poids sur le ct oppos. Le ct du mouvement est du ct du regard : schme en crois. Le corps utilise toujours la loi du moindre effort : le guidage doit doux sans forcer en respectant les ractions produite sans les imposer passivement. Cela permet galement au MK dobtenir de la part de ses patients des redressements des dplacements avec un moindre effort !

Retournement ventre/dos :
Lenfant est en position de sphinx. Le MK est plac sa tte, lgrement dcal du ct o lenfant va tourner de manire bien laccompagner. A partir de la tte, en tenant de part et dautre des oreilles, on va le faire tourner en utilisant lnergie cintique de la chute.

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On guide la tte sur un dplacement latral : appui sur un coude, on poursuit le mouvement :chute que lon accompagne en fin de mouvement rotation de tte et lgre flexion qui va entraner lensemble du corps (loi du moindre effort utilise spontanment et apprendre aux enfants prsentant des difficults motrices).

Pour un bb ne tenant pas le sphinx : on peut aussi faire une procdure plus lente o on guide avec nos mains en entranant une flexion et rotation de la tte : on regarde alors si lenfant dcompose le mouvement dune bonne faon (utilisation en bilan). On peut aussi entraner le mouvement partir des pieds en faisant une double rotation inverse des hanches, du ct de la rotation externe lenfant va faire une triple flexion que lon va majorer jusqu' la bascule du bassin et du tronc pour le retournement.

Retournement dos/ventre :
Lenfant est sur le dos. Le MK se place la tte du patient. On place un bras 900 dabduction donc tendu lhorizontal. Par une prise sous le coude on le monte la verticale. Lautre main est place sous la nuque de lenfant. Si lautre bras est en chandelier on le ramne en extension le long du corps pour viter quil nous gne.

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Simultanment on dplace la tte et le bras mont la verticale du mme ct en dcrivant un arc de cercle.

Ce membre suprieur doit tre pos au sol en lgre abduction, la face palmaire de la main reposant au sol (cf. position du sphinx). On emmne lenfant en appui sur ce bras en guidant la tte.

En translatant ainsi le centre de gravit du patient laplomb du bras dappui (cf le schme asymtrique de reptation), on libre lautre membre suprieur. On peut alors remettre lenfant en position de sphinx.

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On peut aussi induire un retournement laide des membres infrieurs, le thrapeute est situ aux pieds de lenfant on fait une double rotation du ct de la rotation externe lenfant fait une triple flexion que lon va augmenter et lenfant va se retourner.

Cette technique se ralise quand lenfant peut contrler sa tte et on peut apprcier ltat neuro-moteur du patient selon la faon dont il se rceptionne sur les bras zone I, II, ou III de Gesell.
RQ : manuvre de relchement du membre infrieur. Si le triceps sural est trs spastique et quil limite le mouvement, on ralise une prise la face dorsale du pied et des orteils pour faire une flexion maximale des orteils et une extension de la cheville (flexion plantaire) maximale, on va ainsi pouvoir obtenir le mouvement de triple flexion qui se fait brusquement aprs un premier temps de blocage en semi- flexion du genou. (Le triceps lche dun coup et nous permet de faire la triple flexion).

Le travail en pseudo-ramp :
Cest un exercice de base lors de la rducation des enfants IMC. Il permet de travailler la dissociation des membres infrieurs, renforcer les extenseurs des hanches et genoux, obtenir une abduction des hanches, renforcer les releveurs des pieds. Le patient est en position du sphinx si possible.

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Travail du mouvement avec les jambes. Le MK se place aux pieds du patient. On place les pieds en double rotation inverse. On emmne la jambe du ct de la rotation externe de hanche en triple flexion par prise sur la face dorsale du pied et des orteils, en utilisant la manuvre de relchement si besoin, et par stimulation au niveau du tubercule du grand adducteur pour induire une flexion de hanche.

Ensuite on fait une prise sur la face plantaire du pied et on peut stimuler au niveau du grand fessier pour faire une triple extension.

On procde de mme avec lautre membre. On met ainsi en place une coordination en alternance jambe droite/jambe gauche. Quand le schma prcdent est bien intgr, on place des rsistances : la face plantaire pour lextension dans un premier temps (plus facile) puis la face dorsale du pied pour la flexion si possible. On peut varier les rsistances au fur et mesures des progrs (fessiers, quadriceps, releveurs ) on peut aussi induire une abduction de hanche lors de la triple flexion en mettant notre main sur le bord latral du pied. On travaille alors de faon rythme, accompagne de chants pour stimuler lenfant.

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La reptation :
Permet de dissocier membre infrieur et membre suprieur. Travail des membres suprieurs : le MK est la tte du patient. On emmne lenfant en appui sur un bras (droit) ou il le fait lui-mme sil a bien acquis cet exercice. Du ct libre on fait une incurvation de tronc pour soulever le bassin et permettre lenfant de faire une triple flexion ( gauche) (schme asymtrique de reptation). Au niveau du bras (droit) qui supporte tout lappui : On fait une prise au niveau de creux axillaire et on amne le bras en avant et en bas donc en chute (loi du moindre effort utilise spontanment).

Un lger soutien du membre suprieur oscillant (gauche) nous permet de le guider de faon poser le coude au niveau de lpaule en lgre abduction. On bascule le poids du corps sur le coude gauche ce qui a pour effet de faire une triple extension du membre infrieur gauche. Puis on libre lautre ct et avec une incurvation du tronc on induit une triple flexion du membre infrieur. On alterne donc les membres suprieurs et les membres infrieurs pour un exercice de pseudo reptation.

On stimule lenfant avec une chanson pour crer un rythme de mouvement.

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Principes : les dplacements et les redressements fonctionnent toujours en utilisant la loi du moindre effort : utilisation de lnergie cintique de la chute, on retrouve donc toujours un dsquilibre contrl avant un dplacement et un abaissement avant un redressement.

La position du petit lapin :

Dpart de la position du sphinx. On utilise le schme asymtrique de reptation. On accentue la flexion passivement du membre infrieur flchi puis par une prise au niveau de la tte on guide en direction du pied du MI flchi pour quil est prise dappui sur ce membre.

Puis inclinaison de tte du ct oppos facilitant sa flexion (ct du regard). Les deux membres infrieurs de lenfant se trouvent alors flchis sous son tronc. Si pas de problme de tenus de tte on peut galement procder par soulvement du bassin dun ct permettant la flexion du MI homolatral que lon accentue passivement. On pousse au niveau du tronc pour quil prenne appui de ce ct. Incurvation du tronc par pousses croises au niveau des ceintures. Lenfant est assis talon/fesse, en appui sur ses coudes flchis comme dans la position du sphinx.

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Si dans cette position on engendre une extension de tte par guidage ou stimulation visuelle, cela entrane une extension de coude. On obtient ainsi la position du petit lapin.

Pour le retour de la position petit lapin la position prcdente. La prise se fait dabord les doigts sur la nuque :

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puis environ 80 de flexion pour poursuivre labaissement on change la prise, on met les pouces sur la nuque et les autres doigts au niveau du menton. En poursuivant la flexion de tte, il se produit alors une flexion bilatrale des coudes et retour cette position fesses sur les talons et appui sur les avant-bras.

La position assis fesses sur les talons

De cette mme position fesses sur les talons et appui sur les avant-bras. Guidage par la tte, si on poursuit encore la flexion, labaissement de la tte dans le sens de lenroulement, cela entrane une cyphose globale du tronc.

Les muscles postrieurs sont tirs et donc le fait de poursuivre la flexion de tte jusqu la limite permise engendre un redressement du tronc la moindre contraction de ces muscles. On peut contrler le redressement tage vertbral par tage vertbral jusqu la position assis fesses sur les talons. Si on part de la position assis fesses sur les talons guidage par la tte sa flexion entrane inversement un abaissement, une flexion tage par tage du tronc jusqu la position du dpart. On peut aussi guider par prise au niveau des ailes iliaques en entranant une rtroversion du bassin qui va entraner le redressement du tronc et se retrouver en petit lapin. Dans le cas dune prsence dun schme en hyperextension la rtroversion du bassin sera associe la flexion de tte (une prise sur une aile iliaque, lautre sur la tte).

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La position genoux dress :

Dpart position assis fesses sur les talons.

Dans un but essentiellement didactique, on peut guider par la tte. On flchit la tte mais au lieu daller dans le sens de lenroulement, on lentrane en avant.

On utilise lnergie cintique de la chute pour pouvoir se redresser. Au point limite entre le dsquilibre antrieur et postrieur on accentue la flexion de tte (abaissement) qui entrane le redressement.

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Lenfant arrive alors en position genoux dress. Le retour se fait par la flexion de tte qui entrane le bassin en arrire (tat dquilibre entre lavance de la tte et le recul du bassin) pour se retrouver en douceur assis fesses sur les talons. Guidage partir des bras. Le MK est debout en fente latrale sur le ct du patient.

Si lenfant a tendance avoir les bras en chandelier, on les place passivement en bas, en avant et en rotation interne dpaule (position de relchement).

On effectue une prise au niveau du coude. On penche le patient en avant jusquau point limite entre le dsquilibre antrieur et postrieur ( au niveau des genoux). On utilise toujours lnergie cintique de la chute comme on le fait spontanment.

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A ce point limite dquilibre on porte les paules en rotation externe qui entrane le redressement du tronc, lenfant arrive en position genoux dress.

Le retour se fait par un enroulement de la tte et du tronc en entranant les paules en rotation interne en contrlant toujours le point dquilibre durant toute la descente.

La position assis plage ou fesses sur le ct (position de la petite sirne) :

Le patient est en position genoux dress. On fait une inclinaison latrale de tte ce qui induit une inclinaison latrale du tronc.

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Il y a alors un dcalage du bassin ct oppos. On fait une flexion de tte sur le ct de faon venir sasseoir jambes sur le ct.

On peut faire la mme chose avec les membres suprieurs : on abaisse un MS, cela entrane une inclinaison du tronc du mme ct puis enroulement du tronc par mise en rotation interne des paules avec contrle de la descente sans chute.

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En partant de la position assis fesses sur les talons on peut croiser les ceinture : pousse gauche de la ceinture scapulaire et droite de la ceinture pelvienne pour que la personne se retrouve assis plage droite.

Une rtroversion libre les membres infrieurs. Une rotation du bassin saccompagne dune rotation des membres infrieurs. Ainsi en se positionnant derrire le patient et en lemmenant en rtroversion et rotation de bassin on peut le placer en position assis plage de lautre ct.

Cela peut tre un mode de dplacement qui est coteux sur le plan nergtique mais intressant pour le travail des abdominaux. On peut aussi entraner la bascule en assis plage de lautre ct en contrlant partir des membres suprieurs. On abaisse les bras, en les emmne en rotation interne. On accompagne ce mouvement dun enroulement du tronc. Il y a donc une rtroversion de bassin, ce qui libre lappui dun ct. Passe la ligne mdiane on fait une rotation externe des bras entranant un redressement du tronc de faon tre assis plage de lautre ct. On trs bien arrter le guidage quand les MI sont en position mdiane et permettre lenfant dtendre les MI pour se retrouver assis MI tendus ou mise en rotation externe des hanches pour se retrouver assis tailleur.

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Ces diffrentes positions sont intressantes pour diversifier les positions assises. La position assis plage est intressante pour entretenir la mobilit des hanches en rotation et pour permettre un passage quatre pattes.

Le quatre pattes :
A partir de la position du petit lapin, on avance le tronc par une prise au niveau scapulaire cela porte le poids sur les membres suprieurs raction de soutien des MS coudes tendus et lenfant se trouve en quatre pattes.

A partir de la position assis plage avance du tronc par guidage des MS en avant direction entre les 2 genoux raction parachuter antrieure quatre pattes. Le MK se place sur le ct du patient. Une fois quatre pattes. Pour dissocier les ceintures, on emmne la ceinture pelvienne vers nous et la ceinture scapulaire de lautre ct (de faon librer du ct du regard).

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On stimule lavance du MI du ct du regard par une lgre pousse au niveau du creux poplit.

Puis on pousse en avant lpaule du mme ct pour obtenir la raction de rattrapage. On agit du mme ct dans un premier pour bien dissocier, mais on guide bien en coordination croise car il y a alternance de rapprochement des membres suprieur et infrieur du mme ct puis loignement contrairement au dplacement lamble.

( le dplacement lamble consiste avancer simultanment les 2 membres dun mme ct comme pour le chameau, le dromadaire, le lama, la girafe, lokapi, llphant, lours, le cheval une fois dress le faire sauf certaine races (caractristique gntique) du gent dEspagne et de Paso Fino, le poney islandais Peu peu on entrane la dissociation en croise avec avance dun membre suprieur et du membre infrieur controlatral. On essaie progressivement dobtenir une automatisation du mouvement, un dplacement de plus en plus rapide.

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Diffrentes manires dobtenir le redressement en position debout :

Certains enfants qui en ont la possibilit passe de quatre pattes debout en dgageant un membre infrieur le pied venant sur le ct puis prennent appui sur ce pied et les membres suprieurs pour se redresser.

1) En passant par le chevalier servant Lenfant est en position genoux dress.

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Le MK est derrire lui. Si on fait un abaissement de la crte iliaque du ct de lappui cela engendre une raction dquilibration en abduction.

Si on dsquilibre lgrement lenfant vers larrire, il survient alors une raction dquilibration en flexion.

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Si on combine les 2 cela va porter le pied en position mdiane et le patient se retrouve en chevalier servant.

La tenue stable du chevalier servant stable implique un bon contrle des stabilisateurs latraux du bassin et indique que lenfant peut se dplacer sans aide technique. Le MK est toujours derrire le patient. Il va guider le redressement partir des membres suprieurs. On ralise en effet un abaissement associ une rotation interne des membres suprieurs.

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On emmne lenfant vers lavant jusquau point de dsquilibre et on entrane le redressement en position debout. 2) En passant par la position accroupie Seule faon pour relever une personne avec un fort schme en hyperextension sans le renforcer tout en limitant au plus de le soulever passivement car cela permet de contrler le redressement actif. Lenfant est assis. Le MK se place derrire lui, debout, en fente latrale. On porte le poids sur fesse et ralise une rotation du tronc oppose pour faciliter au patient la flexion du membre infrieur. Puis on ramne passivement les pieds le plus prs des hanches (ils ne doivent pas se toucher).

Les membres suprieurs sont en abaissement, rotation interne. On dsquilibre lenfant vers lavant, on utilise comme dhabitude lnergie cintique de la chute. Lenfant se retrouve alors accroupi.

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A partir de cette position on utilise la flexion de tte pour entraner le redressement des membres infrieurs.

Puis lorsque les MI sont tendus au maximum de leur possibilit on garde une main au niveau de la tte pour la maintenir en flexion, lautre main est au niveau de laile iliaque pour raliser une rtroversion du bassin stimulant le redressement du tronc.

Travail en position debout :

A partir de la position debout on va utiliser les ractions dquilibration pour le guidage de la marche.

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Apprentissage de la marche : -Guidage partir du bassin : lenfant est debout, le MK est derrire lui. On guide lenfant afin quil vienne prendre appui sur un cot.

On abaisse la crte iliaque du ct de lappui en imprimant une rotation oppose du tronc (toujours coordination croise), la rotation permettant dobtenir une abduction du membre infrieur oscillant.

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On procde de la mme faon avec lautre membre et ainsi de suite jusqu automatiser le geste. -Guidage partir du tronc si lenfant a des difficults de maintien.

-Guidage partir des membres suprieurs : on privilgie ce guidage lorsque lenfant a une forte tendance au chandelier, le tronc ayant de bonnes ractions de maintien antigravitaires. Enfant toujours debout, MK toujours derrire lui, prise au niveau des coudes les MS toujours en rotation interne.

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On entrane lenfant en prise dappui sur un pied. On abaisse le bras du ct de lappui et on imprime un mouvement de rotation du tronc ct oppos lappui : il y a passage du pas. Plus on accentue la dissociation des deux ceintures, plus il y a dabduction du membre infrieur oscillant.

Attention : on veillera bien agir du ct de lappui : stimuler le bassin ct de lappui, abaisser le membre suprieur du ct de lappui. Si on agit du ct oscillant on ne peut plus contrler ladduction donc on a tendance renforcer le schma pathologique. De plus, on ne permet pas lenfant dobtenir une lvation

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active du membre oscillant. On lentranerait passivement sans que le patient en est conscience et cest loppos de la physiologie de la marche.

Passage de dcubitus assis par redressement latral par appui sur un membre suprieur :
Lenfant est en dcubitus dorsal. Un nourrisson et un enfant IMC nont pas suffisamment dabdominaux pour pouvoir se redresser avec le tronc, ils doivent donc passer sur le ct. On va apprendre notre patient comment sy prendre car ils ne peuvent le trouver seul ayant les MS en chandelier.

Le MK se place sur le ct par rapport lenfant. On entrane un abaissement du membre suprieur le plus proche de nous en rotation interne, adduction.

Cela engendre un redressement de la tte. En poursuivant cet abaissement sur un arc de cercle il y a prise dappui sur lpaule controlatrale puis sur le coude

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puis sur la main jusqu ce que lenfant soit compltement redress et puisse se stabiliser en position assise. Attention : on veillera toujours procder par labaissement du membre suprieur, il ne faut pas tracter sur le bras et entraner le redressement de faon passive. En procdant ainsi, on aurait en effet tendance renforcer le schma pathologique en chandelier.