LA MEDICINA HOY

Microhematuria en atención primaria
R. Gómez Morenoa, A. Calvo Cebriánb, N. Monge Roperoc y J.J. Rodríguez Reald
a

Centro de Salud Nuredduna. Artà. Mallorca. España. bCentro de Salud Galapagar. Área 6. Madrid. España. cCentro de Salud Carbonero. Segovia. España. d Centro de Salud Torito. Área 1. Madrid. España.

U

na hematuria no explicada por una causa obvia, como puede ser una cistitis, es bastante frecuente. Así en un estudio de hombres mayores de 50 años examinados semanalmente durante tres meses, se encontró hematuria hasta en un 18% de los casos. La hematuria sola no es peligrosa, a menos que el sangrado extraglomerular sea tan activo que cause coágulos que obstruyan los uréteres. Sin embargo, el hallazgo de una hematuria es importante por que puede ser síntoma de un problema serio subyacente. Por este motivo, el objetivo de su investigación es excluir entidades que amenacen la vida del paciente, puesto que la gravedad no depende de la intensidad de la hematuria sino de la causa que la provoca. La microhematuria aislada asintomática es la presencia de hematíes en la orina en una cantidad superior a la considerada normal pero insuficiente para ser detectada a simple vista y que no se acompaña de ningún otro signo o síntoma que oriente sobre su causa.

Transitoria

Transitoria Inexplicada Infección urinaria Piedras Traumatismo Endometriosis Ejercicio

Poliquistosis renal Cáncer Vejiga Riñón Próstata Persistente Enfermedad glomerular 10 20 30 40 50 Edad (años) 60 70 80

DETECCIÓN1-8 La microhematuria se define como la presencia de 3 o más eritrocitos por campo de alta resolución (400×) en el sedimento de orina centrifugada y emitida a primera hora de la mañana. Aquí puede haber problemas, ya que los métodos de cuantificación empleados pueden variar según el laboratorio (uso de distintos métodos de cuantificación). Generalmente se usan las tiras reactivas (dipstick) para la detección de la hematuria (detectan hemoglobina intraeritrocitaria, hemoglobina libre y mioglobina) y si el resultado fuera positivo, en dos muestras recogidas a primera hora de la mañana con un intervalo de 15 a 30 días, se confirmaría mediante la observación en el microscopio óptico. Las tiras de orina no suelen tener falsos negativos y casi con total seguridad un resultado negativo excluiría una hematuria. Sí pueden darse falsos positivos cuando exista hemoglobinuria libre, mioglobinuria y con la presencia de metabolitos, como en el caso del ácido homogentísico, la porfirina y la melanina, así como con determinados fármacos (salicilatos, sulfamidas, nitrofurantoína, metildopa, levodopa, metronidazol, cloroquina, fenitoína, ibuprofeno, quinina y rifampicina). EPIDEMIOLOGÍA3,4 La prevalencia de la microhematuria es muy variable según los diferentes estudios. La causa de esta gran diferencia es debida al distinto porcentaje de presentación según la edad y los distintos métodos usados. Se pueden alcanzar cifras más altas del 20% para personas mayores de 60 años y, por el contrario, no llegar al 2% para los menores de 18 años.
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Figura 1 Causas principales de hematuria en función de la edad (en azul las más frecuentes).

La posibilidad de encontrar un proceso grave (cáncer urogenital) como causa de la microhematuria es también muy variable, aunque está claro que la edad es clave, y aumenta las probabilidades en personas mayores de 50 años con microhematuria. ETIOLOGÍA2-4,6 La microhematuria puede ser un síntoma de una enfermedad subyacente; algunas enfermedades pueden suponer una amenaza para la vida. En general, las causa más frecuente es la infección de la próstata o vejiga. La hiperplasia benigna de próstata (HBP) no es probablemente una causa significativa de hematuria. Un estudio, por ejemplo, encontró que la microhematuria no era más frecuente en pacientes con HBP que en aquellos sin ella. Por lo tanto, los síntomas de HBP no deberían disuadir al médico de familia de seguir investigando el origen de la microhematuria. Las causas de la hematuria se recogen en la tabla I y en función de la edad del paciente en la figura 1. Una observación con detalle del sedimento de la orina puede llevar a apreciar determinados elementos que orienten hacia una determinada enfermedad. Así se sospechará una enfermedad glomerular si existe proteinuria (sobre todo si es importante, mayor de 2 cruces, 100-300 mg/dl, mayor de 1,5 g/24 h), cilindros hemáticos o hematíes dismórficos. Las que tienen origen en la vía urinaria pueden presentar coágulos o hematíes isomórficos, aunque el estudio de la morfolo(1770)

– Según la sospecha clínica se puede solicitar anticuerpos antinucleares y complemento en pacientes con trastorno multisistémico. iones en sangre. prostatitis agudas o crónicas. – En el caso de que sugiera una hematuria de origen glomerular (color marrón. C3. – Una hematuria cíclica en mujeres durante y poco después de la menstruación puede ser indicativa de endometriosis en el tracto urinario. deportes de contacto) EVALUACIÓN8-16 La evaluación inicial normalmente no requiere la participación de un nefrólogo o de un urólogo. proteinuria mayor de 2 cruces o mayor de 1. alopurinol. C3 Nef. meticilina) Urolitiasis (triamterene. VOL.519 47 . Es importante no olvidar que la proteinuria puede asociarse a una hematuria de origen en el tracto urinario distal al riñón y que. Los cilindros hemáticos pueden darse en la nefritis intersticial. uréter. la trombosis de la vena renal. la nefritis hereditaria. antihialuronidasa. una proteinuria nula o pequeña no descarta la presencia de enfermedades glomerulares como la nefropatía IgA. la necrosis tubular y el carcinoma renal. la nefropatía diabética.5 g/24 h. C4. medición de anticuerpos anti-Streptococcus betahemolíticos del tipo A (ASLO). ASLO. Calvo Cebrián. A esto se une la alta potencia autolítica de la orina. aunque no hay que olvidar una contaminación con sangre menstrual. complemento y toma de muestras de piel o faringe si se sospecha una glomerulonefritis aguda. Esto ocurre en la nefropatía IgA. Monge Ropero y J. fenitoína. tuberculosis) Fármacos Nefritis intersticial (penicilina. vejiga. estudio de coagulación. aunque en estos casos el origen de la hematuria se desconoce (se ha sugerido una enfermedad de la membrana basal adelgazada). – Una historia familiar de fallo renal podría orientarnos a pensar en una nefritis hereditaria o en un riñón poliquístico. Mantoux y radiografía de tórax si pensamos en una tuberculosis. inmunoglobulinas A. (1773) En segundo lugar hay que realizar los siguientes estudios de laboratorio: – Inicialmente. La citología del sedimento puede ser optativa según la edad del paciente. Además la técnica no está al alcance de muchos laboratorios de referencia en atención primaria. la embolia renal. etc. bioquímica con urea y creatinina. se requiere una gran experiencia por parte del examinador y es preciso un número significativo de hematíes en la muestra examinada. la uropatía obstructiva. y JANO 30 ABRIL-6 MAYO 2004. el reflujo vesiculoureteral. En esta evaluación podrían darse los siguientes pasos: Anamnesis y exploración física Ante todo hay que ver si la historia clínica o la exploración física sugieren un diagnóstico particular: – Piuria y disuria indicarían una infección del tracto urinario. cefalosporina. G y M. entre otras. fenacetina) Diátesis hemorrágicas Traumatismos (ejercicio vigoroso. en alteraciones de la coagulación y durante el ejercicio. Debido a las diferencias entre los distintos laboratorios respecto a la sensibilidad y especificidad. Hay enfermedades glomerulares que sólo se manifiestan con hematuria. sin coágulos. – Una reciente infección respiratoria superior podría sugerir una glomerulonefritis postinfecciosa o una nefropatía IgA. Squistosoma haematobium. con células leucocitarias o epiteliales degeneradas. crioglobulinas. A. un dolor en un flanco persistente y recurrente también puede presentarse en un síndrome mal definido (dolor de riñón y hematuria) que se acompaña además de hematíes dismórficos y suele tener un importante componente psicológico (síntomas somáticos inexplicados). un urocultivo. hemograma. a veces. – Historia de sangrado en múltiples sitios en pacientes anticoagulados.Gómez Moreno. también aparece en enfermedades como la tuberculosis genitourinaria. son indicativos de enfermedad renal crónica. fenobarbital) Necrosis papilar (fenacetina. también se da en las glomerulonefritis agudas.J. – Un ejercicio físico intenso reciente o un traumatismo. Los eosinófilos en la orina pueden indicar nefritis intersticial. – Un dolor unilateral en el flanco puede sugerirnos una obstrucción ureteral debida a un cálculo o a un coágulo. – Síntomas de inflamación prostática (goteo. fenilbutazona. Laboratorio gía de los hematíes con el microscopio de contraste de fases presenta importantes limitaciones. inhibidor anhidrasa) Proceso maligno urotelial (ciclofosfamida. anticuerpos antinucleares. mientras el resto de las pruebas analíticas es normal. audiometría y quizá una biopsia renal. y la piuria no es exclusiva de la infección del tracto urinario. anticuerpos anti-DNA nativo. Sin embargo. cilindros hemáticos granulosos o hematíes deformados) se requerirá una valoración más detallada por el nefrólogo y se solicitará. No se debe asumir que una hematuria aislada se debe a la terapia anticoagulante a no ser que se acompañe de sangrado en múltiples localizaciones. anticuerpos anti-MBG. serología del virus de la hepatitis B y C. N. anti-Dnasa B. los cilindros hialinos suelen deberse a deshidratación o albúmina y los cilindros céreos. puesto que puede conducir de forma lenta a una insuficiencia renal crónica. donde la hematuria se puede asociar a una historia familiar de fallo renal. eosinófilos en orina. calciuria y uricosuria en orina de 24 horas. LXVI N. – Toma de medicamentos que pueden causar nefritis. que no precisa tratamiento aunque sí un seguimiento. velocidad de sedimentación.º 1. como respuesta inflamatoria. cultivo de Lowenstein en orina.LA MEDICINA HOY Microhematuria en atención primaria R. por ello es poco informativo en microhematurias de pequeña cuantía. próstata) Adenoma de próstata Litiasis Infecciones (cistitis. antiinflamatorios no esteroideos) Lesiones ocultas (anticoagulantes) Cistitis química (ciclofosfamida. Rodríguez Real TABLA I Causas de hematuria Glomerular Glomerulonefritis primaria Nefropatía IgA Glomerulonefritis postinfecciosa Glomerulonefritis membranoproliferativa Glomeruloesclerosis focal Glomerulonefritis rápidamente progresiva Glomerulonefritis secundaria Nefritis lúpica Vasculitis Crioglobulinemia mixta esencial Síndrome hemolítico urémico Púrpura trombocitopénica Familiar Enfermedad de la membrana basal adelgazada Nefritis hereditaria (síndrome de Alport) Enfermedad de Fabry Síndrome de uña-patela Extraglomerular Parénquima renal Tumores renales (hipernefroma) Vascular Hipertensión maligna Enfermedad de las células falciformes Síndrome de dolor lumbar y hematuria Malformación arteriovenosa Metabólica Hipercalciuria Hiperuricosuria Familiar Enfermedad del riñón poliquístico Riñón esponjoso medular Infecciosa Pielonefritis Tuberculosis Extrarrenal Tumores (pelvis.).

En cuanto a la biopsia renal. orina elemental con sedimento. 5. si se objetiva una hematuria macroscópica no debería posponerse.57: 889-94. 148:788-90. La microhematuria en orina sería un marcador apropiado para carcinomas uroteliales. Litwan MS. 1995. LXVI N. A. VOL. Wolf JS Jr. lo cual no significa que no exista un cáncer urológico (algunas series hablan de hasta un 3% en el seguimiento posterior). Mengel MB. Duce Tello S. uricosuria y calciuria La microhematuria no glomerular exige un estudio posterior La urografía intravenosa suele ser la primera opción en jóvenes La ecografía se recomienda más en personas mayores La citoscopia se debe realizar si las pruebas anteriores no son concluyentes. pero no para carcinoma de células renales. Wein AJ. Albalejo Monreal E. Significance of hematuria in patients with intersticial cystitis: review of radiographic and endoscopic findings. Grossfeld GD. et al. N. Vera Villaverde M. Hematuria. es una causa rara de hematuria. Hricak H. Sin embargo. Jaffe JS. aunque falla en la detección de neoplasias transicionales del sistema colector y cálculos ureterales y depende en gran medida de la experiencia del examinador. Un paciente con hematuria en Atención Primaria. Evaluation of asymptomatic microhematuria. aunque puede pasar inadvertida alguna masa renal. La pielografía retrógada debería plantearse en los pacientes en que la UIV sólo visualice parcialmente el tracto urinario bajo. infecciones urinarias de repetición. FMC 1997.LA MEDICINA HOY Microhematuria en atención primaria R. Britton JP. 6.J.78:192-6. algunos autores recomiendan realizar una analítica de orina y citología cada 6 meses. Sánchez JA. o cuando haya dudas diagnósticas tras ellas. 8. Manzano Peña MT. Med Integral 1998. García Ramos JB. López Martínez E.4:312-7. Harris CM.27:241-6. Sin embargo. Gomes CM. Dowell AC. Por lo tanto. A new diagnostic algorithm for the evaluation of microscopic hematuria.46:484-9. A community study of bladder cancer screening by de detection of occult urinary bleeding.32: 221-6. Urology 1995. Microscopic haematuria. Schröder FH. es improbable que un cribado para microhematuria mediante un análisis de orina pudiera contribuir a una temprana detección de un carcinoma de vejiga. de la Viesca Cosgrove S. ᭿ ESQUEMA Resumen 1 La microhematuria aislada es un hallazgo muy frecuente Puede ocultar un problema serio subyacente La posibilidad de encontrar una microhematuria aumenta con la edad. Ginsberg PC. fundamentalmente en varones mayores de 50 años con microhematuria asintomática y también en aquellos con factores de riesgo específicos. Urology 2001. Schwiebert LP. principalmente en gente mayor. En: Medicina ambulatoria. donde existe una historia familiar de microhematuria aunque no de fallo renal. 2. la venografía renal y la endoscopia intraluminal se pueden realizar en pacientes con hematuria macroscópica y hemorragia por un orificio ureteral objetivado en la cistoscopia. BMJ 1994. La urografía intravenosa (UIV) aclara el diagnóstico hasta en un 75% de los casos de microhematuria. Detecta mejor que la ecografía los carcinomas de células transicionales del tracto superior. Asymptomatic microscopic hematuria in adults: summary of the AUA best practice policy recommendations. Miller LS. Exploraciones complementarias En tercer lugar. se debería realizar: Una urografía intravenosa o una ecografía El mejor método radiológico para el estudio de una microhematuria aislada es incierto. Schuler CL. Detecta la mayoría de los tumores del tracto superior y la mayoría de los cálculos radioopacos. Rodríguez Real en la enfermedad de la membrana basal adelgazada (hematuria familiar benigna). fundamentalmente en mayores de 50 años y en el caso de microhematuria aislada persistente o intermitente El cribado masivo para microhematuria no está justificado Bibliografía 1. editores. Whelan P. Fernández Santiago E. Jara Peñacoba M. Geogopoulus M. Calvo Cebrián. Sánchez-Ortiz RF. Morgan LW. La UIV se suele escoger como primera opción en pacientes jóvenes.63(6):1145-54. 179-85. deterioro renal importante) o en pacientes mayores se recomienda la ecografía. (1774) . 9. J Urol 1992. así como su relación con una enfermedad grave Las tiras reactivas son útiles para la detección de la microhematuria. Cistoscopia Las indicaciones de la cistoscopia cuando la ecografía o la UIV resultan negativas aún no están aclaradas. Otros en cambio. 11. En los pacientes que tienen contraindicada la UIV (alergias al contraste.º 1. Greenberg RA. Harris C. bioquímica. aconsejan una ecografía y una citoscopia en la primera evaluación y realizar sólo estudios posteriores en aquellos casos que desarrollen síntomas. en la actualidad no estaría recomendado. etc. Evaluation of asymptomatic haematuria. es necesaria la confirmación con el microscopio óptico La causa más frecuente de microhematuria es la infección del tracto urinario El estudio morfológico de los hematíes puede orientar hacia un origen glomerular del sangrado El estudio morfológico requiere una gran experiencia por parte del examinador y la técnica no está siempre disponible ESQUEMA Resumen 2 La evaluación inicial no requiere la intervención de un nefrólogo o de un urólogo La historia clínica y la exploración física son fundamentales Los estudios iniciales incluyen hemograma. Rebollo Blanco P. Manejo de la hematuria microscópica asintomática. SEMERGEN 2001. Urology 2001. sería razonable no usarla en varones menores de 40 años y en mujeres con microhematuria asintomática. Armenakas NA. Motta J. dada la baja prevalencia de malignidad en esos casos. Otras técnicas La angiografía renal. Rovner ES. Schumann GB. 3. 7. ya sea hereditaria o adquirida.57:262-5. la administración prolongada de ciclosporina e incluso el abuso de analgésicos. Los síntomas iniciales de presentación suelen ser una hematuria macroscópica acompañada de fallo cardíaco e hipertensión debido a la activación del sistema renina-angiotensina resultante de la isquemia distal a la malformación arteriovenosa. Se realizará una cistoscopia cuando la UIV y la ecografía no demuestren ninguna anomalía y en los casos en que ofrezcan dificultad en su interpretación. 4. Por 48 JANO 30 ABRIL-6 MAYO 2004.519 eso. Una malformación arteriovenosa o fístula. Torrubia Romero FJ. urocultivo. Harkaway RC. SEGUIMIENTO Puede no llegarse al diagnóstico definitivo hasta en el 55% de los casos. Br J Urol 1996. Gill R. la exposición a ciertos tintes. una vez orientado el diagnóstico hacia una microhematuria de origen no glomerular y con el resto de las pruebas de laboratorio negativas. Schuster FX. También puede surgir la pregunta de si estaría justificado un cribado masivo para microhematuria17 en pacientes asintomáticos para detectar una enfermedad del tracto urinario. como pueden ser una hematuria macroscópica.Gómez Moreno. como ser fumador importante. Am Fam Physician 2001. 10. y citoscopia y UIV al año durante 3 años si persistiera la hematuria. Argerter DC. La tomografía computarizada sólo debería utilizarse para completar la información aportada por la UIV o la ecografía.309:70-2. Scramek P. Microhematuria aislada. Según algunos autores. aún no existe acuerdo sobre su conveniencia. influence and clinical relevance of osmolality an PH on urinary erythrocyte morphology. Porpaczy P. p. Monge Ropero y J. así como en los casos de hematuria inexplicada persistente o intermitente. Fracchia JA. Madrid: Editorial Médica Panamericana.

17.8:1-5. The value of cystoscopy as an initial diagnostic modality for asymptomatic microscopic hematuria.J. Nakagawa K. Lang EK. Marumo K. Kim HH. Horiguchi Y. Brock JW 3rd. 14. et al. Pope JC 4th. Monge Ropero y J.Gómez Moreno. Asakura H. Adams MC. A. Oya M. Significance and diagnostic accuracy of renal calculi found by ultrasonography in patients with asympomatic microscopic hematuria [discussion 367]. Thomas R. Ruiz-Deya G. Microscopic hematuria as a screening marker for urinary tract malignancies. Int J Urol 2001. 13. J Korean Med Sci 2001. Calvo Cebrián. Hedelin H. Rodríguez Real 12.167:547-54. Int J Urol 2002.9:363-7. When is it meaningful to investigate hematuria? Macroscopic hematuria–investigate always. Ohigashi T. 15.98 :5498-500. Sugimura K. J Urol 2002. 16. Ikemoto SI. Watson RA. 16:309-12. Holmang S. Microscopic hematuria–symptoms and age decide. Richter F. N. and asymptomatic gross and microscopic hematuria in children.168:2126-7. Boman H. J Urol 2002. Hong SK. et al. Macchia RJ. Lakartidningen 2001. Nishisaka N. Ahn C. Kishimoto T. 5503. Kawashina H. Computerized tomography tailored for the assessment of microscopic hematuria. The association of increased urinary calcium-to-creatinine ratio. . Parekn DJ.LA MEDICINA HOY Microhematuria en atención primaria R.

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