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FISIOLOGA TRABAJO PRCTICO N 5 PRESIN ARTERIAL Y RUIDOS CARDACOS 1.

Objetivos:
Al finalizar el trabajo prctico los alumnos debern ser capaces de: - Explicar los mecanismos a travs de los cuales se regula la presin arterial. - Registrar correctamente los valores de presin arterial por el mtodo palpatorio y auscultatorio. Interpretar los valores obtenidos y las variaciones de los mismos en diferentes situaciones. - Reconocer las diferentes reas de auscultacin de los ruidos cardacos. - Distinguir los ruidos cardacos, reconocer los componentes de cada uno y ubicarlos en una curva de presin ventricular y artica. 2. Conocimientos necesarios: - Presin arterial definicin. Presin sstolica, diastlica, presin arterial media y presin de pulso. - Mtodos para determinacin de la presin arterial (directo indirecto). - Control nervioso y humoral de la presin arterial. - Control del tono del msculo liso vascular - Ruidos cardacos: caractersticas, origen, su ubicacin en el ciclo cardaco. Areas de auscultacin. Se aconseja a los alumnos, en la medida de sus posibilidades, venir provistos de estetoscopios y tensimetro.

3.Desarrollo del Trabajo Prctico 3.a Bases Tericas 3.a.1. Presin Arterial
Si tenemos en cuenta que presin no es ms que la fuerza que se ejerce normalmente sobre una superficie, la presin sangunea ser por lo tanto, la fuerza que ejerce la sangre contra la pared del vaso. Entonces al decir que la presin sangunea es de 120 mmHg, estamos significando que la fuerza que ejerce la sangre sobre el rea de vaso donde estamos realizando el registro, es capaz de elevar una columna de Hg en 120 mm. La presin arterial depende de la cantidad de sangre expulsada por el corazn en un minuto (VM) y de la resistencia que los vasos perifricos oponen al flujo (RP).

PA = VM X RP
El volumen minuto a su vez ser modificado en forma directa por la frecuencia cardaca y el volumen sistlico (VS), el cual a su vez depender del retorno venoso y la contractilidad. 3.a.2 Variaciones fisiolgicas de la PA Son las que ocurren como consecuencia de las actividades habituales y reflejan los cambios en VM y/o RP. De ellas analizaremos 2 como prototipo: pasar de decbito a parado y de reposo a actividad fsica 1) Cuando una persona pasa de decbito a la posicin de pie, se produce una disminucin brusca del retorno venoso y por consiguiente del VM. Esto inhibe el reflejo barorreceptor y consecuentemente aumenta la FC, la contractilidad y hay vasoconstriccin generalizada. Estas respuestas reflejas evitan la cada de PA que ocurrira por descenso del VM. Si esta respuesta falla o est entorpecida (por ej como sucede por accin de algunos medicamentos antihipertensivos) se producen mareos o prdida transitoria del conocimiento lo cual se conoce como hipotensin ortosttica. 2) Respecto a los efectos del ejercicio consideraremos el paso de la situacin parado en reposo a caminar o correr. Mientras una persona se mantiene de pie en reposo, el retorno de sangre a la aurcula derecha es muy lento. Al iniciar la marcha o la carrera la compresin de las venas por la contraccin muscular aumenta el retorno venoso, con lo cual aumenta el volumen latido (VL). Adems aumenta la contractilidad cardaca como resultado de un efecto balanceado de la disminucin del tono parasimptico y aumento del tono simptico hacia el corazn. El aumento del VL se traducir en aumento del VM. El aumento de frecuencia cardaca depender del grado de entrenamiento del sujeto: en un sujeto entrenado sta aumentar poco y por lo tanto el VM slo aumentar a expensas del volumen sistlico, en uno no entrenado la FC est aumentada y el VS puede mantenerse o caer porque el tiempo de llenado ventricular se encuentra acortado. El otro cambio que ocurre a nivel circulatorio durante la actividad muscular es la cada de la RP por vasodilatacin arteriolar a nivel muscular. Como resultado de estos ajustes la Presin sistlica (PS) sube en mayor proporcin que la diastlica y por lo tanto tambin estar aumentada la presin de pulso (Pp) De lo dicho anteriormente se deduce que muchos de los ajustes reguladores del sistema cardiovascular pueden ser estudiados midiendo las variaciones de presin arterial en respuesta a cambios posturales y durante el ejercicio. Por ltimo podemos decir que no slo el stress fsico produce variaciones en la PA sino que lo mismo se ha observado en situaciones de stress mental, por ejemplo : rendir un examen, realizar un clculo matemtico etc.

3. a. 3 Mtodo de Monitoreo de presin arterial (Holter de presin): Los valores de presin arterial son sumamente variables no slo entre los diferentes individuos normales, sino aun en un mismo individuo a lo largo del da (variaciones circadianas) o como consecuencia del desarrollo de sus actividades normales. En la

actualidad se dispone de instrumentos electrnicos que permiten registrar los valores de presin mnima y mxima a lo largo de un da completo mientras el individuo desarrolla su actividad habitual. Este registro se denomina monitoreo ambulatorio de la presin (MAPA) y muchos investigadores lo consideran un mtodo ms efectivo que la toma de valores en una nica oportunidad, que coincide con la visita al consultorio, para el diagnstico de hipertensin arterial 3. b. Desarrollo del Trabajo prctico: Material necesario: tensimetro estetoscopio cronmetro 3.b.1.Determinacin de la presin arterial: La presin arterial se puede medir utilizando tcnicas directas o indirectas. La primera es la ms fiel y cruenta, y est reservada slo a experimentacin animal. Consiste en la introduccin de un catter en la arteria correspondiente el cual se encuentra conectado a un trasductor mecnico o elctrico o bien a un manmetro de mercurio. La determinacin indirecta es el mtodo que se utiliza comunmente en seres humanos. Lla misma se basa en la compresin de la arteria ejerciendo una presin externa de magnitud conocida a travs de un esfigmomanmetro y establece, de distintas maneras, el momento en que los valores registrados en el manmetro corresponden a los diferentes valores de presin arterial. Para ello utilizaremos dos mtodos: auscultatorio y palpatorio Para ambos se utiliza un esfigmomanmetro el cual consiste en una bolsa de goma inflable rodeada por un envoltorio no elstico, la misma est conectada por un lado con una pera de goma, que se utiliza para inflar la bolsa y por otro lado con un manmetro de mercurio que registra en forma contnua la presin dentro de ella. Mtodo palpatorio: Cuando el manguito se infla produce la compresin de los tejidos por debajo de l y cuando la compresin supera el pico de la onda de pulso, la arteria se colapsa y consecuentemente no es posible palpar el pulso en la zona distal a la oclusin, la descompresin gradual, por apertura de la vlvula incluida en la pera, provoca que en un momento la onda de pulso supere la presin del tejido circundante. En ese momento el pulso puede ser palpado, la presin que marque el manmetro es la presin sistlica. Si se sigue descomprimiendo no encontraremos ningn accidente que nos permita deducir por este mtodo la presin diastlica. El mtodo auscultatorio se basa en que al fluir la sangre por la arteria , durante la descompresin gradual, acelera la columna contenida en ella produciendo turbulencia y sonidos conocidos como ruidos de Korotkoff los cuales pueden ser escuchados con un estetoscopio ubicado sobre el vaso justo debajo del manguito. La aparicin del primer ruido coincide con la presin sistlica; cuando la presin del manguito cae por debajo del mnimo, la sangre fluye en forma continua y los ruidos se amortiguan, la presin diastlica se registra cuando los ruidos desaparecen.

3.b.2.Tcnicas:
Para el desarrollo del TP uno de los alumnos se sentar cmodamente aflojndose la ropa que pudiera comprimir el brazo donde se realizar la determinacin. Una vez en esa posicin colocaremos el manguito de forma tal que el borde inferior quede 3 4 cm (dos traveses de dedo) por encima del pliegue del codo. El mismo debe estar completamente desinflado y ajustar correctamente sin ningn pliegue o arruga. a) Mtodo palpatorio:

Una vez colocado el manguito localizaremos la arteria radial en el canal de pulso (en la base del dedo pulgar). Insuflamos hasta sobrepasar en 30 mmHg la cifra de presin sistlica, estimada por desaparicin del pulso radial, del alumno en estudio. Una vez alcanzado este valor descomprimir lentamente el manguito hasta que reaparezca el pulso radial. El valor que se lee es el de la presin sistlica. b) Mtodo auscultatorio: Para este mtodo colocaremos el estetoscopio sobre la arteria humeral en la parte interna del pliegue del codo, elevaremos la presin del mismo modo que en el mtodo palpatorio disminuyndola lentamente hasta que se escuchen los ruidos de Korotkoff, en ese instante se registra la presin sistlica o mxima. Continuamos la descompresin hasta la desaparicin de los ruidos momento en que se registra la presin diastlica o mnima. Si existen dudas sobre los valores registrados se dejar descansar unos minutos con el manguito desinsuflado para luego insuflar rpidamente. Se harn 3 determinaciones para luego obtener el promedio. Por ltimo se calcular la presin diferencial o de pulso. - Cambios de posicin : En un alumno en reposo, acostado, se registrar la presin siguiendo los pasos arriba indicados. Se harn 3 4 determinaciones, dejndolo aproximadamente 5 minutos en reposo. Luego, sin quitar el manguito, se lo har incorporar rpidamente a la posicin de pie. En forma inmediata se registrarn los valores de presin , que sern volcados en el informe. Se repetirn las tomas durante 3-4 minutos. - Ejercicio: Uno de los alumnos del grupo , realizar ejercicico en forma continuada durante 2 minutos. Previamente se registrarn los valores tensionales en posicin acostada y sin retirar el manguito, comenzar a realizar el ejercicio. Una vez finalizado el ejercicio y colocado el alumno rpidamente en posicin acostada , se registrarn los valores de presin sistlica y diastlica durante 3 minutos cada media hora . - Stress mental: Luego de determinar los valores de presin diastlica y sistlica en condiciones de reposo, se le pedir a un alumno que realice un clculo matemtico o lea un texto en voz alta. Inmediatamente se registrarn los valores de presin.

Mtodos Ausc. Toma N 1 Toma N 2 Toma N 3 Promedio Mtodo palp. Toma N 1

P. sistlica

P. diastlica

P. pulso

Toma N 2 Toma N 3 Promedio

Cambios de posicin

POSICION Acostado Toma N 1 Toma N 2 Promedio Parado Toma N 1 Toma N 2 Promedio

P. sistlica

P. diastlica

P. pulso

/ Ejercicio

POSICION Control Inmediato 30 1 1 30 2

P. sistlica

P. diastlica

P. pulso

2 30 3

PRESION ARTERIAL
La presin a nivel arterial est determinada por factores que dependen de la bomba cardaca y por factores perifricos.

4 AUSCULTACION CARDACA 4.a. Bases tericas:


La auscultacin cardaca es el mtodo con el que cuenta el mdico pare explorar distintos aspectos de la funcin cardaca por medio del odo. Los ruidos que nacen de las estructuras cardacas en las diferentes fases del ciclo (vlvulas, paredes arteriales, columna sangunea) tienen frecuencias que varan entre 20 y170 ciclos por segundo. Un gran nmero de ruidos producidos por la actividad cardaca se encuentran en l rea infrasonora, por lo que podemos concluir que no es el odo un Instrumento muy perfecto para la auscultacin cardaca. Los ruidos cardacos que se auscultan con mayor regularidad y frecuencia, son el primer ruido y el segundo. Existen otros ruidos que son mucho ms difciles de auscultar y que pueden no encontrarse como el 3 y 4 ruido. El primer ruido, se ausculta mejor en la zona de la punta, aunque se lo individualiza generalmente en todo el precordio. Se han identificado 4 componentes del primer ruido: vibraciones de las vlvulas aurculo ventriculares el cerrarse; vibraciones de la pared ventricular; vibraciones de las paredes arteriales articas y pulmonares por oscilaciones de la sangre y flujo turbulento de la sangre por aorta ascendente y pulmonar. Este ruido se caracteriza por ser grave, prolongado y con mayor intensidad en los focos de la punta. EI segundo ruido, se ausculta en todo el precordio, pero es en los focos de la base donde sus componentes principales son ms evidentes y diferenciados. La gnesis del segundo ruido, pareciera ser el cierre de las vlvulas semilunares y vibraciones originadas en las paredes de la aorta y la pulmonar. Se caracteriza por ser agudo, breve y seco. El componente pulmonar del segundo ruido se ausculta nicamente en la zona del rea pulmonar, siendo solamente el componente artico el que se ausculta en la regin de la punta. El tercer ruido normal, casi nunca se ausculta en sujetos mayores de 40 aos con aparato cardiovascular sano. Es un ruido grave, que aparece prximo al segundo ruido cardaco. Su gnesis todava no es clara aunque se sabe que coincide en el tiempo con la fase de llenado ventricular rpido. El cuarto ruido es casi siempre anormal. Se lo puede auscultar casi pegado al primer ruido cardaco, precedindolo y es provocado por la contraccin auricular. La auscultacin de los ruidos mencionados se puede hacer de forma inmediata (colocando el odo directamente sobre la regin precordial) o en forma mediata (a travs de instrumentos especiales llamados estetoscopios). Los estetoscopios son instrumentos que permiten auscultar los ruidos originados en el cuerpo sin aplicar directamente el odo. Pueden ser mono o biauriculares, segn la auscultacin se haga con un slo odo o con ambos. Los biauriculares pueden, a su vez, tener distintos receptores: existen con campana abierta (para ruidos graves) y con campana cerrada (para ruidos agudos). Tanto en el mtodo directo como en el indirecto, los sonidos transmitidos llegan a travs de columnas de aire, por lo que se deben formar cavidades hermticamente cerradas, entre el conducto auditivo y la regin precordial. En la regin precordial hay zonas donde, por diferentes causas (mayor proximidad, mejor propagacin, etc) los ruidos cardacos se auscultan mejor que en otras regiones.

En el siguiente grfico ubique los cuatro ruidos cardacos:

Clsicamente se describan 4 focos cardacos, que actualmente se ha preferido denominar reas de auscultacin. Ellas son: Area del ventrculo izquierdo: corresponde a la regin apical y lo que se conoce por rea mitral (4y 5 espacio intercostal Izquierdo lnea medio clavicular). Se ausculta preferentemente en este rea: primer ruido (sobre todo el componente mitral); componente artico del segundo; 3 y 4 ruido. Area del ventrculo derecho: correspondiendo al foco tricuspideo, se localiza en la parte baja del esternn (4y 5 espacio intercostal 2 a 4 cm, a izquierda y 2 a 4 cm a derecha del esternn). Se ausculta preferentemente el componente tricuspideo del primer ruido y 3 y 4 ruido. Area aortica: correspondiente al foco artlco, se localiza en el segundo espacio intercostal a la derecha del esternn, se extiende hacia el cuello por el mismo lado. Se auscultan aqu los fenmenos acsticos dependientes de la vlvula artica. Area Pulmonar: corresponde al foco pulmonar y se localiza en Ia regin paraesternal izquierda tomando desde la clavcula hasta el segundo espacio intercostal izquierdo. En este rea se auscultan preferentemente todos fenmenos originados en la vlvula pulmonar.

4.b. PARTE PRACTICA

- Los alumnos escucharn e interpretarn los Ruidos Cardacos utilizando un programa de computacin en un klt multimedia. EI programa se denomina: The physiological origins of heart sounds and murmurs. John M. Criley, Davld Crlley and Conrad Zalace. Blanfuss Medical Multlmedla. Harbor UCLA Medical Center. Guiados por el ayudante de Trabajos Prcticos, los alumnos debern observar e interpretar los siguientes puntos comprendidos en el programa:

4.b.1- Areas de auscultacin:


Las cuatro reas cardinales de auscultacin pueden ser identificadas moviendo el cursor sobre el diagrama del trax, sin embargo, estas no son las nicas reas donde se pueden oir los ruidos cardacos y los soplos. Por ejemplo: el soplo contnuo del ductus arterioso, slo puede ser odo en el rea subclavicular izq. Cuando se realiza la auscultacin cardaca es importante recordar que los sonidos causados por la desaceleracin rpida de la sangre, por ej.: cierre de vlvulas, chasquidos y clics, se escuchan mejor en la direccin retrgrada al flujo, como si fueran reflejados desde la superficie de la cual emanan. Los soplos, por otra parte, se escuchan mejor en la direccin del flujo perturbado, por ej.: el soplo de la estenosis mitral slo puede ser odo en el APEX.

APEX
El apex ventricular izq. puede localizarse habitualmente por palpacin y es normalmente encontrado en el quinto espacio intercostal izq. sobre la lnea clavicular media. El apex es la mejor localizacin para escuchar: 1, 3 y 4 ruido.

BORDE ESTERNAL INFERIOR IZQUIERDO


El borde esternal inferior izq., a veces llamado rea tricspide, est sobre el ventrculo derecho de tal manera que el ruido de cierre de la tricspide puede ser auscultado en esta rea.

AREA PULMONAR
El rea pulmonar en el 2 espacio intercostal izq. a lo largo del borde esternal es una buena localizacin para escuchar el componente pulmonar del 2 ruido.

AREA AORTICA
El rea artica est sobre la raz artica y parte de aorta ascendente en el 2 espacio intercostal derecho, sobre el margen del esternn. En esta rea se escucha mejor el componente artico del 2 ruido. (El alumno debe mover el cursor sobre el diagrama hasta encontrar las reas).

4.b.2.- Fonocardiograma:
El fonocardiograma ser usado para demostrar grficamente los ruidos y soplos cardacos, los ruidos son representados por oscilaciones de breve duracin, por encima y por debajo de la lnea de base horizontal; la amplitud de esas oscilaciones es proporcional a la intensidad de la vibracin (vol. de sonido). Ejemplo: el impacto de una pelota sobre un guante hace un

sonido reverberante de gran amplitud y moderada duracin. Este sonido es comparable al ruido de cierre de la vlvula mitral. (Apretar NEXT). La duracin del sonido est en relacin inversa a su agudeza, un sonido breve se ve como una espiga de corta duracin, con mnima reverberacin. (Apretar NEXT). Los soplos se ven en el fonocardiograma, como oscilaciones prolongadas dentro de una envolvente. EI tono del soplo es indicado por la frecuencia de estas oscilaciones y la magnitud y contorno por la amplitud y forma de la envolvente. En este modelo simple, la velocidad del flujo es aumentado en forma fsica apretando y soItando una manguera haciendo que el soplo crezca y decrezca. La intensidad del soplo es proporcional a la 4 potencia de la velocidad y al cuadrado del flujo, si un lquido fluye a una dada velocidad y estrechamos su canal de salida, aumentar la velocidad. La intensidad de un soplo est en relacin inversa a la viscosidad de la sangre, es decir, a su hematocrito (Hto) y al rea del orificio de salida. La sangre anmica generar soplos ms intensos que los policitmicos. Los soplos se trasmiten mejor sobre un tejido firme, es decir, en un miocardio tenso ms que en un miocardio relajado, tambin se transmiten mejor a travs de huesos y msculos que a travs de los pulmones llenos de aire.

4.b.3. 1 y 2 Ruidos normales:


(El alumno debe seleccionar un rea para la auscultacin abrupta de una masa de sangre en movimiento. Su intensidad est directamente relacionada con el momentum que ha adquirido antes del Impacto (mornentum = cantidad de movimiento),

APEX
El primer ruido resulta del impacto de sangre reflejada por las valvas tensas de Ia vlvula mitral (y tricspide) cerradas; el cierre de las vlvulas es iniciado por lo que sigue a la sstole auricular y es completado por la contraccin ventricular. La contraccin isovolmica del ventrculo dirige a la sangre contra la nica regin distensible del ventrculo, las valvas flexibles de la vlvula aurcula-ventricular haciendo que se cierren y muevan hacia la aurcula. El acortamiento de los msculos papilares y la traccin de sus cuerdas detiene bruscamente esta columna de sangre en movimiento. Cuando las valvas han llegado a su lmite elstico envan una onda de choques hacia el apex, donde se escucha mejor el 1 ruido.

BASE
EI alumno debe apretar la base para escuchar el 2 ruido correspondiente al cierre de la vlvula artica y pulmonar.

El 2 ruido resulta del impacto de la columna de sangre retrgrada en los troncos articos y pulmonar cuando las valvas de las vlvulas semilunares distensibles se hacen rgidas despus de alcanzar su lmite elstico. La onda de choque resultante viaja inicialmente en forma antergrada hacia la base del corazn donde se escucha mejor el 2 ruido.

4.b.4. Desdoblamiento normal del 2 ruido:


(El alumno debe apretar el cartel breath in para producir la inspiracin). La inspiracin disminuye la presin intratorxica, aumentando la Distensibilidad del lecho vascular pulmonar. Tecleando el botn, los efectos inspiratorios, sobre las presiones del corazn derecho y sobre los ruidos cardacos, pueden ser apreciados.

La sstole ventricular derecha se alarga, la incisura dcrota de la arteria pulmonar se retarda y la vlvula pulmonar se cierra despus que la vlvula artica, lo que resulta en un desdoblamiento del 2 ruido en la base izquierda.

4.b.5. 3 Ruido Cardaco:


El 3 ruido resulta del impacto del flujo de sangre contra un ventrculo distendido. Un 3 ruido se genera cuando la cantidad de sangre entrante es absoluta o relativamente excesiva para el ventrculo. Por ejemplo, un ventrculo izquierdo disfuncional con una baja fraccin de eyeccin tendr un gran volumen residual final, de tal manera que el influjo pasivo de sangre a travs de la vlvula mitral se encontrar con un ventrculo ya distendido. Similarmente, un ventrculo con lleno impedido por una cardiopata restrictiva o pericarditis constrictiva pueden emitir un tercer ruido con un relativamente bajo volumen de entrada. Algunas veces un tercer ruido fisiolgico es auscultado en individuos jvenes con alto gasto cardaco, por ejemplo con anemia.

4.b.6 4 Ruido Cardaco:


El 4 ruido es un galope presistlico que puede resultar de una esforzada contraccin auricular eyectando sangre hacia el ventrculo que se est aproximando a los lmites de su distensibilidad, por ejemplo, un ventrculo izq. hipertrfico en la hipertensin, estenosis artica o cardiomiopata hipertrfica, o un ventrculo derecho con estenosis pulmonar o hipertensin pulmonar. La fuerza de la contraccin auricular responde a la relacin de FRANK-STARLlNG. Si hay un gran volumen auricular residual al final del llenado pasivo del ventrculo, las fibras auriculares miocrdicas se distienden y la aurcula se contrae vigorosamente.

4.c.- Los alumnos se auscultarn entre s y desarrollarn las siguientes actividades:


Un alumno ser auscultado por los integrantes del grupo. Deber estar acostado cmodamente, con el mximo silencio posible. El alumno auscultado deber descubrir el trax, ya que no debe interponerse nada entre el estetoscopio y la regin precordial Se comenzar auscultando el rea del ventrculo izquierdo (foco punta) y se tratar de individualizar: 1- cuntos ruidos se auscultan. 2- cul de ellos es ms intenso. 3- Determinar los ruidos, y fundamentar su identificacin. Se proceder luego de la misma manera con el rea del ventrculo derecho, el rea artica y el rea pulmonar. Se anotar en el informe lo auscultado en cada rea. Recordemos que para identificar el primer ruido tenemos: 1- Es ms grave y prolongado que el 2. 2-Se ausculta con mayor intensidad en la punta. 3- Coincide casi con la pulsacin carotidea estando ligeramente anticipado a ella. 4- Puede oirse desdoblado en la espiracin. Para la identiticacin del segundo ruido observamos: 1- Ms agudo, ms breves y aparentemente ms intenso que el 1 ruido. 2- Se escucha antes del gran silencio, 3- Se produce despus de la pulsacin carotdea. 4- Se desdobla durante la inspiracin.

5.RESULTADOS:

5.a- Colocar las caractersticas auscultatorias de los ruidos cardacos .