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I.

INTRODUCCIN

Hace dcadas se crea que la placenta serva de barrera que protega al feto de los efectos adversos de los frmacos. El desastre de la talidomida (finales de los 50 y principios de los 60), cambi completamente esta idea, demostrando que la exposicin del feto a frmacos durante los periodos crticos de desarrollo poda producir daos irreversibles. A pesar de las altas tasas de malformaciones (20-30%) y de sus caractersticas especiales la teratogenicidad de la talidomida no fue sospechada durante aos. El dao producido por la talidomida ha sugerido la posibilidad de que cualquier frmaco pueda ser una nueva talidomida (1,2). Esto ha conducido, en ocasiones, al extremo contrario como es tener una percepcin de teratognesis alejada del perfil de seguridad real del frmaco. Es el caso del frmaco compuesto de doxilamina y piridoxina (Bendectin en EE.UU. y comercializado en Espaa como Cariban). En EE.UU. durante el final de la dcada de los 50 y toda la dcada de los 60, fue el medicamento ms usado contra las nuseas y vmitos durante el embarazo, pero en los aos 70 fueron presentadas en los juzgados americanos muchas demandas contra el laboratorio fabricante por la posible teratogenicidad del frmaco. El medicamento fue retirado del mercado por el laboratorio en 1982, lo que dej a millones de mujeres embarazadas sin un frmaco aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de nuseas y vmitos. El frmaco, fue retirado a pesar de la evidencia de que la tasa de malformaciones en hijos de mujeres que haban tomado el frmaco, no difera de la de la poblacin normal y que tras la retirada no decreci la tasa de ninguna categora de malformacin. La tasa de hospitalizacin por nuseas y vmitos severos se duplic (1). Estas dos situaciones extremas destacan la necesidad de informacin precisa y actualizada sobre el potencial teratognico de los frmacos.

II.

OBJETIVOS

III.

MARCO TEORICO

FRMACOS TERATOGNICOS

Son aquellos agentes que pueden inducir o aumentar la incidencia de las malformaciones congnitas cuando se administran o actan durante el embarazo. Cualquier sustancia qumica, agente fsico, infeccioso o estado carencial que actuando durante el periodo embrionario o fetal es capaz de producir una alteracin mmorfolgica o funcional en el periodo postnatal.

DEMOSTRACIN DE LA TERATOGENIA Para demostrar que una sustancia es teratgena hay que demostrar que la frecuencia de anomalas es mayor que la frecuencia espontnea en embarazos en los que la madre queda expuesta a dicha sustancia (mtodo prospectivo) o que los recin nacidos con anomalas tienen antecedentes de exposicin materna a la sustancia con mayor frecuencia que los recin nacidos sanos (mtodo retrospectivo). Resulta difcil obtener ambos tipos de informacin sin sesgo. Los casos clnicos publicados no son convincentes a menos que la sustancia y le tipo de anomala sean tan infrecuentes que su asociacin en varios casos pueda considerarse causal (no causal).

PRUEBAS CON FRMACOS EN ANIMALES Aunque las pruebas con frmacos en animales preados son importantes, los resultados tienen un valor limitado para predecir los efectos del frmaco en embriones humanos. Los experimentos en animales slo pueden hacernos sospechar la probabilidad de efectos similares en el ser humano. Si un frmaco o sustancia qumica produce efectos teratgenos en dos o ms especies, la probabilidad de riesgo humano potencial debe considerarse elevada, aunque hay que tener en cuenta la dosis del frmaco.

PRINCIPIOS DE LOS FRMACOS TERATOGNICOS La susceptibilidad a la teratognesis depende de factores que afectan especficamente a la madre y/o al embrin-feto. Las pruebas de teratogenicidad en animales son de poca utilidad. Los modelos de animales ayudan a comprender los mecanismos teratognicos.

PRINCIPIOS UNIVERSALMENTE ACEPTADOS: 1. 2. 3. 4. 5. Factores dependientes del genotipo maternofetal. Etapa del desarrollo en el momento de la exposicin. Dosis y duracin del tratamiento. Especificidad del agente. Predisposicin gentica.

FACTORES DEPENDIENTES DEL GENOTIPO MATERNOFETAL Barrera placentaria: la mayora de los medicamentos la atraviesan por un mecanismo de difusin simple que depende de: Gradiente de concentracin Constante de difusin del frmaco Tamao molecular, grado de ionizacin, liposolubilidad, unin a protenas Superficie de transferencia Espesor de la membrana placentaria

ETAPA DEL DESARROLLO EN EL MOMENTO DE LA EXPOSICIN TERATOGENICIDAD EDAD GESTACIONAL PREDIFERENCIACIN (0-2 SEMANAS): Baja susceptibilidad del embrin a las totipotencial de las clulas embrionarias) acciones teratognicas (carcter

LEY DEL "TODO O NADA" ORGANOGNESIS (3-8 SEMANAS): Mxima susceptibilidad a los teratgenos: (clulas embrionarias no son ya totipotenciales y se estn formando los diferentes rganos)

HISTOGNESIS (8-32 SEMANAS): Menor susceptibilidad a teratognesis, aunque si existe cierto riesgo funcional. Maduracin funcional (hasta la sem 38): Todava menor riesgo teratognico y funcional.

De los principios mencionados anteriormente, hay que evaluar la probable teratogenia de una sustancia como un medicamento un compuesto qumico hay que en cuenta bsicamente 3 principios fundamentales. 1. Perodos crticos del desarrollo humano: Va de la semana tercera a la 16 Su desarrollo puede alterarse ms adelante porque el encfalo crece y se diferencia con rapidez en el nacimiento y contina as durante 2 aos como mnimo. Aqu en este perodo, los teratgenos pueden producir retraso mental durante el perodo embrionario y fetal. 2. Dosis del frmaco o sustancia qumica: La investigacin en animales ha demostrado que existe una relacin dosis respuesta con los teratgenos, aunque la dosis usada para producir anomalas en animales es con frecuencia mucho mayor que las exposiciones en el ser humano. Para considerar un frmaco como teratgeno humano hay que confirmar una relacin dosis respuesta; es decir, a mayor exposicin durante el embarazo peor efecto en el fenotiopo.

3. Genotipo (constitucin gentica) del embrin Hay numerosos ejemplos en animales de experimentacin y muchos casis sospechosos en el ser humano que demuestran que hay diferencias genticas en respuesta a un teratgeno.

TERATGENOS HUMANOS La concienciacin de que ciertas sustancias pueden alterar el desarrollo prenatal ofrece la oportunidad de prevenir algunas anomalas congnitas. RGANO Encfalo Corazn Riones Extremidades Resto Total INCIDENCIA 10:1000 8:1000 4:1000 2:1000 6:1000 30:1000

TERATOGENICIDAD MEDICAMENTOSA SEGN LA FDA FDA = Administracin de Alimentos y Medicamentos

Categora A: estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas han sido realizados sin que muestren un riesgo aumentado de teratogenicidad. Categora B: estudios en animales no han demostrado dao al feto; sin embargo, no existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas o estudios en animales que hayan demostrado lo contrario; por otro lado, estudios realizados en mujeres embarazadas controladas, han fallado en demostrar riesgo al feto. Categora C: estudios en animales han demostrados efecto adverso y no existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas.

Categora D: estudios adecuados y bien controlados u observacionales han demostrado riesgo al feto en mujeres embarazadas. Categora X: estudios adecuados y bien controlados u observacionales en animales o mujeres embarazadas han demostrado evidencia positiva de anormalidades fetales. El uso de este producto est contraindicado en mujeres que estn o puedan quedar embarazadas.

FRMACOS CONTRAINDICADOS EN GESTANTES (Grupo X) Retinoides (Isotretinona, netretinato y tretinoina) Retinol (Vitamina A) a altas dosis Talidomida Andrgenos y Antiandrgenos Dietilestilbestrol Misoprostol

FRMACOS TERATOGNICOS UTILIZABLES EN GESTANTES (Grupo D) Ac. Valproico Aminoglucsidos Aminopterina y MTX Carbamacepina Alquilantes Cloranfenicol Fenobarbital y Fenitoina IECAs Litio Penicilamina Tetraciclinas Warfarina y Acenocumarol Propanolol y Atenolol

FRMACOS SEGUROS (1) Analgsicos/Antiinflamatorios o Paracetamol o Metamizol (?) o Codena y mrficos

o AINEs y AAS hasta la 28 semana Antihistamnicos o Dexclorfeniramina o Loratadina o Difenhidramina o Ciproheptadina

FRMACOS SEGUROS (2) Antiemticos o Doxilamina + piridoxina o Meclozina o Prometazina o Difenhidramina o Metoclopramida o Clorpromacina Antiulcerosos o Anticidos o Sucralfato o Ranitidina o Omeprazol

FRMACOS SEGUROS (y 3) Beta-Lactmicos Cefalosporinas Clindamicina Metronidazol Eritromicina Fosfomicina Nitrofurantoina Anfotericina B Nistatina Clotrimazol Miconazol

TRASTORNOS HABITUALES DURANTE EL EMBARAZO. 1. NUSEAS, VMITOS E HIPEREMESIS GRAVDICA Los trastornos gastrointestinales son los ms frecuentes durante los embarazos normales, siendo las nuseas y vmitos los sntomas ms comunes (50-90%). Suelen iniciarse a las 8 semanas de gestacin o muy poco despus de la primera falta, alcanzando su mxima gravedad durante el 3 mes y desapareciendo sobre el 4 mes. Aunque son autolimitados, y exentos de riesgo para la madre y el feto, en casos graves puede ser necesario instaurar un tratamiento con antiemticos, si bien esto no implica que se deban utilizar rutinariamente. La hiperemesis gravdica es la variante ms grave de las nuseas y vmitos gestacionales. Los sntomas suelen iniciarse entre la 4-10 semana de gestacin y suelen cesar en la 20 semana en la mayora de los casos; aunque esta situacin puede recurrir o persistir. Su frecuencia es mucho menor (0,35%), pero si no se trata adecuadamente puede provocar prdidas considerables de peso y deshidratacin, retraso del crecimiento intrauterino y/o parto prematuro. A menudo requiere hospitalizacin, para sustituir y monitorizar la prdida de fluidos y electrolitos e instaurar nutricin parenteral. Tambin pueden administrarse antiemticos por va intravenosa. En general, los antiemticos de primera eleccin durante la gestacin tienen categora B, de la FDA y han sido muy utilizados durante aos. Aunque en ocasiones se les han atribuido efectos teratgenos, estudios posteriores han demostrado que las diferencias en la incidencia de las posibles malformaciones, no eran estadsticamente significativas. Entre los frmacos ms seguros podemos citar la meclozina (o meclizina) y la ciclizina, ambos son antihistamnicos piperaznicos que han sido ampliamente utilizados durante la gestacin y que aparentemente no han demostrado ser teratgenos en humanos, a pesar de que en un principio se le atribuyeron efectos teratgenos (labio y paladar hendidos). El dimenhidrinato (derivado de la difenhidramina) parece una alternativa bastante segura, aunque no debe utilizarse al final de la gestacin ya que puede producir un efecto oxitcico y originar hiperestimulacin fetal (bradicardia) y posible ruptura uterina. La doxilamina y dicicloverina se han utilizado en asociacin triple junto a piridoxina (Bendectin, Debendox) durante mucho tiempo como antiemtico en embarazadas. Algunos aos ms tarde se retir, en algunos pases, la dicicloverina (tambin llamada diciclomina) por no aumentar la eficacia de la combinacin antiemtica. Posteriormente, en 1983, esta asociacin se retir del mercado al atribursele malformaciones congnitas de extremidades y estenosis pilrica. Estudios posteriores demostraron que la frecuencia de defectos congnitos en nios expuestos al Bendectin es igual o quiz algo superior, a la observada en no expuestos.

Aunque la asociacin de estos tres principios activos no se comercializa en la actualidad, siguen disponibles por separado. La asociacin doxilamina + piridoxina es considerada una alternativa relativamente segura durante la gestacin, y algunos autores incluso proponen la doxilamina como antiemtico de eleccin. Los antihistamnicos con estructura fenotiaznica poseen categora C, y usualmente constituyen la alternativa a los citados con anterioridad. Entre ellos, la prometazina es considerada la ms segura, e incluso algunos autores la proponen como de primera eleccin, ya que las evidencias de que pueda inducir efectos teratgenos parecen mnimas (7,9,10). La proclorperazina, y tambin la tietilperazina, se suelen reservar para casos resistentes a la prometazina, ya que queda por dilucidar su posible asociacin con alteraciones cardiovasculares (5-8,10). La metoclopramida, aun siendo considerado un medicamento seguro para utilizar durante la gestacin (categora B), constituye la ltima alternativa de tratamiento, porque se ha empleado menos que los antiemticos antihistamnicos, y no existe evidencia de su seguridad basada en estudios controlados. Adems, debido al riesgo de que provoque reacciones extrapiramidales en mujeres jvenes, debera reservarse slo para casos refractarios al tratamiento con los frmacos anteriormente mencionados (5,7-9). Se ha propuesto el uso de piridoxina o vitamina B6, a dosis de 50-200 mg/da. Aunque existe escasa evidencia sobre su utilidad (7,10), se ha publicado que parece ser ms eficaz para el tratamiento de las nauseas graves que en las moderadas (8). 2. PIROSIS O ARDOR EPIGSTRICO La mayora de las embarazadas (66-70%) sufren de ardores epigstricos. Los sntomas suelen iniciarse entre el 1 y 2 trimestre de gestacin, y se agudizan durante el 2 y 3. Aunque son muchos los factores que pueden influir en su etiologa, parece que como consecuencia de los cambios hormonales disminuye la presin del esfinter esofgico produciendo un reflujo gastroesofgico de cido; aunque tambin puede ocurrir un reflujo de contenido alcalino duodenal (incluso bilis) durante la gestacin (6,11,12). El tratamiento de la pirosis es sintomtico. Como primera medida se recomienda excluir alimentos y hbitos que empeoren los sntomas (grasas, chocolate, alcohol, caf, t y cigarrillos), realizar comidas ligeras y frecuentes, y no comer 4 horas antes de acostarse (6,8,9,11,12). En los casos de sintomatologa aguda la mayora de los mdicos prescriben anticidos. Aunque existen muy pocos ensayos clnicos en gestantes, y los datos sobre su seguridad son escasos, los antiacidos no parecen peligrosos para el feto, pero se recomienda iniciar el tratamiento despus del primer trimestre. El cido algnico no se absorbe y el hidrxido de aluminio y el trisilicato de magnesio tambin pueden emplearse ya que se absorben

muy poco. En pacientes con tendencia al estreimiento se suele preferir la administracin de preparados con magnesio (1,6,8,11,12). Se desaconseja el uso de bicarbonato sdico por la posibilidad de que induzca alcalosis metablica y retencin de lquido, tanto en la madre como en el feto (8). El sucralfato (categora B) es igualmente seguro, ya que por su elevada solubilidad en cidos fuertes, se absorbe escasamente en el tracto gastrointestinal (5,6,8). Aunque la toxicidad por aluminio est bien documentada, no existen evidencias de que el aluminio contenido en los medicamentos (p. ej., sucralfato) origine efectos teratgenos cuando se administran a dosis habituales; adems, el aluminio no se absorbe activamente en el tracto gastrointestinal (5). En general, los antiulcerosos se consideran menos seguros que los anticidos y el sucralfato; y dentro de ellos el omeprazol (categora C) parece menos seguro que los antihistamnicos H2 para su uso durante el embarazo (5,8,11). 3. REFRIADO COMN

Si se requiere el alivio de sntomas se puede usar paracetamol. Evitar las asociaciones medicamentosas. Como descongestionantes, utilizar preparados tpicos limitando la duracin del tratamiento. Dextrometorfano se puede considerar seguro durante el embarazo, siempre que se eviten las soluciones orales que contengan alcohol

4. INSOMNIO, ANSIEDAD Y DEPRESIN El insomnio puede ser una situacin usual en un embarazo normal, aunque en ocasiones tambin puede ser un sntoma de ansiedad o depresin, por lo que la necesidad de tratamiento deber ser evaluada por el mdico. Se estima que ms del 10% de las embarazadas sufren ansiedad, siendo ms frecuente en mujeres con antecedentes de trastornos psicolgicos o de abortos (39). Las benzodiazepinas han sido los medicamentos ms utilizados, tanto para tratar el insomnio como la ansiedad, siendo el diazepam del que ms experiencia clnica se tiene. Aunque las evaluaciones posteriores no pudieron establecer claramente una asociacin causal, su seguridad durante la gestacin ha sido un tema controvertido, ya que a las benzodiazepinas en general, y al diazepam en particular, se les atribuyeron diversos efectos teratgenos, especialmente cuando se administraban durante el primer y segundo trimestres del embarazo (labio y paladar hendidos, hernia inguinal y alteraciones cardiovasculares) (5,15,39-41).

Sin embargo, la administracin regular de benzodiazepinas durante la gestacin (especialmente en el ltimo trimestre) puede desencadenar un sndrome de abstinencia neonatal. Tambin puede manifestarse el sndrome del "beb flccido" cuando se utilizan benzodiazepinas a dosis elevadas poco antes del parto (5,15,39-41). Se ha propuesto el empleo de benzodiazepinas de accin corta para tratar el insomnio (p. ej., oxazepam, temazepam) (39,42), como alternativas ms seguras que el diazepam, pero tampoco estn exentas de posibles efectos adversos perinatales y teratgenos (5,42). Se desconocen los efectos de los nuevos hipnticos (p. ej., zopiclona, zolpidem) sobre el feto humano (39) y por ello est contraindicada su utilizacin en embarazadas (20). La FDA ha otorgado categora B al zolpidem, quizs basndose en que se ha demostrado un cierto potencial teratgeno en animales, pero que no se ha confirmado en mujeres (5,13). La buspirona, agente ansioltico no benzodiazepnico, tambin tiene categora B, y aunque los estudios en animales no han demostrado teratogenicidad, no existen estudios bien controlados en humanos, por lo que tambin se desaconseja su administracin durante la gestacin (13,15,39). La depresin es la enfermedad psiquitrica ms frecuente durante el embarazo y puerperio. Muchos episodios pueden ser satisfactoriamente tratados con psicoterapia, pero cuando los sntomas son tan graves que pueden comprometer el bienestar de la madre y la salud del feto, se instaurar un tratamiento antidepresivo (39). Los antidepresivos tricclicos son frmacos muy utilizados para tratar la depresin durante el embarazo, debido a su seguridad y amplia experiencia clnica. En lneas generales, muchos de los efectos teratgenos que se le han atribuido no se han corroborado en estudios epidemiolgicos posteriores, aunque si pueden manifestarse sntomas de abstinencia cuando el feto ha estado expuesto a estos medicamentos, especialmente al final de la gestacin (39,41). La amitriptilina y la imipramina han sido los tricclicos ms usados durante el embarazo. Algunos autores recomiendan el uso de nortriptilina, monitorizando los niveles plasmticos para as minimizar la aparicin de efectos anticolinrgicos dosisdependientes; lo que no implica que estos antidepresivos sean menos lesivos para el feto que los anteriores (39). Se ha notificado retencin urinaria neonatal asociada al uso de nortriptilina durante el embarazo (5,39). La lofepramina est contraindicada, ya que existen escasos datos sobre sus efectos durante la gestacin (20,39). Aunque los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina cuentan con una escasa experiencia clnica, se han realizado diversos estudios sobre los efectos de la fluoxetina durante el embarazo. A excepcin de algunos casos, en los que se han observado sntomas de abstinencia neonatal, la fluoxetina no se ha asociado a efectos teratgenos graves, ni

en embarazos humanos ni en animales. Si bien estos datos se consideran aun insuficientes para asumir su total seguridad, supone una alternativa frente a los antidepresivos tricclicos para el tratamiento de embarazadas con tendencias suicidas (5,39). Se aconseja no utilizar inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO) por varias razones. En primer lugar han demostrado ser teratgenos en animales, y la informacin sobre sus posibles efectos durante el embarazo humano es extremadamente limitada. Adems, los IMAO pueden originar una reaccin hipertensiva que desemboque en alteraciones vasculares graves, tanto para la madre como para el feto (5,39,41). La moclobemida es un IMAO reversible que posee mucho menor riesgo de originar crisis hipertensivas que los IMAO convencionales (43), sin embargo no existe informacin de su utilizacin durante la gestacin, por lo que habitualmente se contraindica en embarazadas (20). En lneas generales no est indicado el uso rutinario de hipnticos, ansiolticos o antidepresivos, pero si es absolutamente necesario se instaurar un tratamiento con frmacos de los que se disponga de una mayor experiencia, a las dosis teraputicas ms bajas y durante el menor tiempo posible; sopesando cuidadosamente los beneficios que se esperan obtener frente a los posibles riesgos para la madre y el feto (39).

5.

MIGRAA

Los alcaloides del cornezuelo del centeno (ergotamina), pueden provocar aborto. Alternativas pueden ser: AINE, beta bloqueantes y antiserotonnicos.En los pacientes portadores de migraa que se tratan con sumatriptan (un antiserotonnico categora C) Por lo tanto se debe advertir a las pacientes del riesgo y slo usarla en el caso que acetaminofn, narcticos y antiemticos no sean efectivos.

6. ESTREIMIENTO El estreimiento es muy comn entre las embarazadas, especialmente al final de la gestacin, como consecuencia de la reducida motilidad gastrointestinal y del retraso de vaciado intestinal que produce la presin del tero. Se aconseja a estas pacientes que aumenten la ingesta de lquidos, fruta fresca, vegetales y alimentos ricos en fibra. Tambin es de gran ayuda eliminar medicamentos que pueden causar estreimiento (p. ej., anticidos con aluminio) (9,12). Los laxantes se administrarn solamente si las medidas dietticas son insuficientes, y su uso ha de ser consultado ya que algunos de estos frmacos estn contraindicados durante el embarazo (6,9).

Los formadores de bolo ( psyllium o ispagula o Plantago ovata, salvado, esterculia y metilcelulosa) son los laxantes de primera eleccin durante la gestacin, ya que prcticamente no se absorben (1,8,9,12-16). Durante su administracin ha de ingerirse suficiente cantidad de lquido para evitar una posible obstruccin (14). Algunos laxantes estimulantes pueden ser ms eficaces cuando el estreimiento est causado por los efectos relajantes de los altos niveles de progesterona sobre el msculo liso intestinal (14,16). Por ello, en casos refractarios a otros tratamientos ms inocuos, se utilizan sen o sensidos ya que su absorcin gastrointestinal es mnima, y no se han observado efectos teratgenos ni en animales ni en humanos (a pesar de tener categora C). No obstante han de utilizarse en perodos limitados y bajo supervisin mdica, ya que su uso continuado puede causar desequilibrios electrolticos (8,12,14-16). El bisacodilo y los supositorios de glicerina tambin se absorben en escasa proporcin (13), y aunque no han demostrado ser teratgenos en animales los datos de su utilizacin en gestantes son limitados (8). El aceite de ricino est absolutamente contraindicado ya que puede inducir contracciones prematuras y causar rotura de los tejidos uterinos distendidos provocando la muerte materna y fetal (6,8). Se desaconseja el uso de agentes lubricantes (parafina lquida o aceite mineral) ya que su uso prolongado puede disminuir la absorcin materna de vitaminas liposolubles provocando hipoprotrombinemia y hemorragia neonatal (6,8,13,14,16). Los osmticos salinos (sales de magnesio o sodio) se citan como tratamiento alternativo por algunos autores (1) pero, aunque no existen evidencias de que causen toxicidad fetal, pueden inducir trastornos electrolticos, ya que si el trnsito intestinal se prolonga se pueden absorber pequeas cantidades provocando hipernatremia e hipermagnasemia y depresin del SNC (8,12-16). Debido a sto, se aconseja que se administren con una adecuada ingesta de lquidos y en tratamientos cortos (16). El docusato sdico, laxante emoliente y estimulante, y la lactulosa se han utilizado durante el embarazo sin evidencia de teratogenia, aunque los datos sobre su seguridad parecen insuficientes para recomendar su utilizacin de manera rutinaria (8,12,14-16). 7. HEMORROIDES Aproximadamente un tercio de las embarazadas sufren hemorroides, debido a la compresin de los vasos mayores en el rea anorectal durante la gestacin (6). El tratamiento inicial consiste en establecer una serie de medidas dietticas (similares a las descritas para el estreimiento) e higinicas (baos de asiento en agua tibia 2 3 veces al da, lavarse con agua fra y jabn despus de cada defecacin). La prevencin y tratamiento del estreimiento con laxantes formadores de bolo suele mejorar tambin las hemorroides (17-19).

Los agentes antihemorroidales constituyen un grupo heterogneo de medicamentos (protectores de la mucosa anal, vasoconstrictores, anestsicos locales, etc.) que suelen contener varios principios activos asociados. Usualmente se administran por va tpica o intrarectal, y se encuentran disponibles como especialidades publicitarias (17,19,20). Los antihemorroidales tpicos se consideran medicamentos seguros, ya que slo pasan al torrente circulatorio en pequeas cantidades, por absorcin en el rea perianal; pero han de elegirse con precaucin ya que la absorcin de algunos principios activos puede ser perjudicial para el feto (6,21). A la mayora de estos principios activos (p. ej., calamina) no se les ha asignado categora de la FDA; y si la tienen, se ha otorgado en funcin de su administracin sistmica (p. ej., aceite mineral, epinefrina) (5). Adicionalmente es difcil establecer el riesgo teratgeno potencial de principios activos asociados. Los anestsicos locales alivian temporalmente los sntomas de las hemorroides (dolor, quemazn, irritacin y picor). Estos agentes deben administrarse sobre la piel del rea perianal, que es donde se localizan las terminaciones nerviosas sensoriales, ya que son ineficaces sobre los sntomas que se originan en reas rectales, y adems pueden absorberse rpidamente en la mucosa rectal provocando efectos txicos sistmicos y locales, de tipo alrgico, que pueden ocasionar picor y sensacin de quemazn no distinguibles de los sntomas de las hemorroides que estn siendo tratadas (17,19). Su uso prolongado puede daar la mucosa anal, por lo que se aconseja utilizarlos solamente si son estrictamente necesarios y durante el menor tiempo posible (22). Los vasoconstrictores para uso externo (p. ej., sulfato de efedrina, clorhidrato de epinefrina) se administran en forma de solucin acuosa, y pueden absorberse a travs de las membranas mucosas originando efectos tales como nerviosismo, nauseas, prdida de apetito, hipertensin, etc., por lo que no se aconseja utilizarlos durante el embarazo (17). Los protectores (calamina, aceite de hgado de bacalao, glicerina en solucin acuosa, aceite mineral, oxido de zinc, etc.) forman una fina capa que evita la prdida de agua del estrato crneo y previene la irritacin y el picor que causan las heces. Muchos de ellos son excipientes (manteca de cacao, caolin, etc.) y se consideran seguros porque apenas se absorben, a excepcin de las sales de nbismuto que pueden inducir reacciones adversas, y adems su eficacia no est demostrada (17,19). N Los corticoesteroides tpicos pueden absorberse y causar dao fetal, especialmente los ms potentes, por lo que se aconseja no utilizarlos de forma continuada en embarazadas (13). Tambin se desaconseja el cido tnico ya que se absorbe en el rea anorectal y puede ocasionar hepatotoxicidad. Ni los compuestos con boro, ni la atropina, se consideran seguros por la posibilidad de toxicidad, especialmente en administraciones intrarectales (17).El resorcinol, que nacta como antiprurtico y posee propiedades antispticas,

exfoliativas y queratolticas, puede absorberse a travs de la piel lesionada y su uso prolongado puede ocasionar mixedema por su efecto antitiroideo (18). En embarazadas, no deberan administrarse ni supositorios ni otros preparados intrarectales, considerndose ms segura la administracin de cremas o pomadas de aplicacin externa. Los medicamentos de eleccin, por su eficacia y seguridad, son los agentes protectores, tanto para uso externo como interno (6,21). Segn otros autores, tambin puede emplearse una crema suavizante que contenga un astringente moderado (p. ej., extracto de Hammamelis), pero que no contenga anestsico local (12). Si existen tumoraciones dolorosas, se recomienda reposo en posicin horizontal y aplicar compresas fras o hielo para aliviar la zona afectada (12,17).

8. ANEMIA Y OTROS ESTADOS CARENCIALES. Se considera que una gestante presenta anemia cuando, pasado el primer trimestre de embarazo, la hemoglobina es inferior a 11 g/100 ml, con un hematocrito inferior al 35% (23). Normalmente la anemia es ferropnica (90% de los casos), ya que los requerimientos diarios de hierro aumentan desde 2 mg (mujeres no embarazadas) hasta 6 mg, en el tercer trimestre (24). Slo las concentraciones inferiores a 6 g/100 ml de hemoglobina se asocian a una mayor morbimortalidad fetal; y nicamente est indicado su estudio si no responden al tratamiento (23). Al detectarse la anemia se administrarn suplementos de hierro a partir del segundo trimestre. Existen muchos preparados de hierro disponibles, entre los que el sulfato ferroso se considera de eleccin por su eficacia y bajo coste; pero puede elegirse otro producto atendiendo al perfil de efectos adversos. Las distintas sales de hierro difieren en el contenido de hierro elemental, por ello las dosis recomendadas por la OMS se expresan en trminos de hierro elemental (30-120 mg/da) (25). Los productos de liberacin sostenida no ofrecen ninguna ventaja, ya que pueden transportar el hierro ms all de la zona intestinal donde mejor se absorbe, y por tanto no deberan utilizarse (23,24,26). Existe el hbito de prescribir suplementos de hierro rutinariamente a todas las embarazadas. Si bien es cierto que dichos suplementos no son necesarios en pacientes adecuadamente nutridas, tampoco existe evidencia de que sean perjudiciales ni para la madre ni para el feto. Se aconseja no administrar suplementos de hierro durante el primer trimestre del embarazo, porque se desconoce su seguridad durante este perodo (24). Los suplementos de hierro pueden originar pirosis, nuseas, estreimiento o diarrea. Ocasionalmente pueden dar lugar a macrocitosis, aunque la causa mas probable de que aparezca es debida a una deficiencia de folato no diagnosticada (26).

Rutinariamente tambin se suele prescribir cido flico (0.8-1 mg/da) a partir del segundo trimestre (23). La deficiencia de cido flico provoca defectos medulares fetales, por ello las mujeres con antecedentes de este problema deberan recibir 4-5 mg/da, incluso antes de la concepcin (27). No debe administrarse cido flico para tratar la anemia megaloblstica por ndeficiencia de vitamina B12, ya que produce remisin hematolgica, pero no impide el desarrollo de manifestaciones neurolgicas (13,28). Respecto a la utilizacin del cido folnico (leucovorin) en el tratamiento de la anemia megaloblstica asociada al embarazo, la FDA lo recomienda como alternativa al cido flico cuando ste no pueda utilizarse (p. ej., dficit de tetrahidrofolato reductasa); en el resto de los casos el cido folnico no aporta ventajas sobre el cido flico, ya que en este tipo de anemias no se ha perdido la capacidad de conversin de cido flico a tetrahidrofolato (13,28). Si bien es cierto que la gestacin incrementa el metabolismo y los requerimientos de vitaminas y minerales se elevan, parece que una dieta equilibrada puede suplir estas necesidades. Algunas autoridades sanitarias de EEUU sugieren que varios grupos de mujeres de alto riesgo pueden beneficiarse de los suplementos polivitamnicos con minerales durante el embarazo: adolescentes, vegetarianas estrictas, intolerantes a la lactosa, fumadoras, consumidoras de sustancias de abuso y en casos de embarazos mltiples (29). En cuanto a la necesidad de la administracin rutinaria de estos suplementos a todas las embarazadas, en la actualidad no se ha demostrado que su utilizacin reduzca el riesgo de las complicaciones del embarazo; y en todo caso, tampoco se ha establecido que grupos de mujeres podran beneficiarse de su empleo. Aunque algunos estudios indican que los polivitamnicos podran proteger contra la posible aparicin de labio y paladar hendidos, y que los suplementos de nciertos minerales (zinc, magnesio, calcio, etc.) pueden reducir las complicaciones durante la gestacin (sobre la madre y/o el feto); tambin es cierto que pueden ocasionar problemas, ya que la ingesta excesiva de algunas vitaminas (vitamina A y D) puede inducir anomalas fetales graves, y muchos de los preparados disponibles en el mercado sobrepasan las dosis diarias recomendadas para algunos de sus componentes (29,30). La FDA, en 1976, estableci que la cantidad diettica diaria recomendada o RDA ("Recommended Daily Allowance) de vitamina A durante el embarazo es de 8000 UI (1 UI de vitamina A = 0,3 mcg de trans retinol 0,6 mcg de trans betacaroteno). Posteriormente (en 1980) esta cifra se redujo a 3300 UI (si proviene de un suplemento de retinol) a 5000 UI (si se obtiene de la dieta). Actualmente, y a la vista de los graves efectos teratgenos que poseen las dosis elevadas de vitamina A, algunos autores, basndose en estudios ms recientes, proponen suplementos de 2000 UI o menores para embarazadas sanas (5).

De momento, el nico derivado vitamnico que ha demostrado prevenir la aparicin de malformaciones teratgenas es el cido flico, aunque algunos autores opinan que la administracin de otros suplementos como la vitamina B6, B12, C, y zinc estn muy interrelacionados en numerosos procesos metablicos y que pueden contribuir a la prevencin de defectos de la mdula espinal y otras anormalidades congnitas (malformaciones cardiovasculares y urinarias), que hasta ahora solamente se han atribuido a la deficiencia de cido flico durante la gestacin (31).

9.

ASMA

Afecta 3.7 al 8.4% En 1993, the National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP) Publica nthe Report of theWorking Group on Asthma and Pregnancy BETA-AGO Un estudio experimental animales y 6 en humanos. Albuterol Limitacin para ax prolongada ANTICOLINERGICO No hay evidencia que respalde su uso rutinario. CORTICOIDES INHALADOS 3 Estudios con animales y 10 con humanos. Conclusiones (3): 1. El riego de exacerbacin del asma con emb se reduce y mejora la FEV1 con su uso. 2. Hasta el momento no hay estudios con grandes registros , por lo que ante cualquier incremento de MA, o EAP debe descontinuarse. 3. La mayora de los estudio fueron realizados con budesonida. CORTICOIDES SISTEMICOS 9 Estudios con animales y 8 con humanos. Su uso en el 1 trimestre, mostr incremento aislado de labio leporino o paladar hendido (0.1 -0.3%) CO durante embarazo se asocia con preemclampsia, PP, BPN CROMOLYN No estudio en animales y 2 en humanos, son revisiones. Su seguridad en embarazo se basa en esta revisin de evidencia(318). MODIFICADOR DE LEUCOTIENO No en animales, una revision en humanos (2,205) Evaluaron Antagonista: monterlukast y zafirlukast & Inh via 5-L: zileuton. TEOFILINA

7 estudios en animales y 8 en humanos. Estudio animal mostr efecto adverso. Experiencia y dato clnico humanos muestran su seguridad a dosis de 5 -12mcg/ml. Estudio doble ciego no hubo diferencia en la exacerbacin o pronostico perinatal entre la madres con teofilina y el grupo con beclometazona.

8 CALAMBRES NOCTURNOS Los calambres nocturnos de las extremidades inferiores son muy comunes en embarazadas, especialmente durante el tercer trimestre de gestacin. La causa es desconocida y, como prevencin, se recomienda dar una masaje en la zona afectada (12), o realizar ejercicios de estiramiento varias veces al da (13). El medicamento habitualmente utilizado para tratar esta situacin ha sido el sulfato de quinina, actualmente en desuso por las reacciones adversas que puede ocasionar (33,34). Adems, en embarazadas puede inducir aborto espontneo o parto prematuro debido a sus efectos estimulantes sobre el tero, por lo que est contraindicado (5,12). Tambin se ha estudiado la eficacia en el tratamiento de esta situacin de otros frmacos, la mayora de los cuales tienen categora C de la FDA (p. ej. cloroquina y difenhidramina) ya que no se ha podido establecer su seguridad en embarazos humanos (5); siendo dichos estudios aislados y metodolgicamente discutibles en algunos casos (p. ej. verapamilo, vitamina E) (34), mientras que en otros, conviene considerar las reacciones adversas asociadas a su uso en la poblacin general (p. ej., vrtigo, ataxia, insomio por carisoprodol; o trastornos visuales y retencin urinaria por orfenadrina) (33,34). Adems, en lneas generales no existen evidencias de que los tratamientos farmacolgicos sean eficaces, por lo que se aconseja no utilizarlos durante la gestacin (12).

9 HIPERTENSIN La hipertensin arterial (HTA) es una de las principales causas de morbimortalidad materna y fetal. Se considera que una HTA preexistente o que se manifiesta antes de la vigsima semana de embarazo es una HTA crnica. Sin embargo la HTA inducida por el embarazo (HIPE) suele manifestarse despus de la 20 semana, y puede cursar sin proteinuria (HTA transitoria o gestacional) o con edema y proteinuria superior a 300 mg/24 horas (pre-eclampsia). Adicionalmente tambin existen cuadros mixtos como la HTA crnica con HIPE sobreaadida, de frecuencia muy baja aunque de carcter grave (23,44-48).

La HTA moderada (140/90 - 159/109 mm Hg), sea crnica o HIPE sin proteinuria, entraa poco riesgo tanto para la madre como para el feto; su importancia radica en que puede progresar a hipertensin grave (>160/110 mm Hg) con el consiguiente riesgo de accidente cerebrovascular para la madre, o ser el primer signo de una pre-eclampsia grave. La pre-eclampsia conlleva riesgos para la madre tales como: hemorragia cerebral, convulsiones eclmpsicas, edema pulmonar, insuficiencia renal y heptica, coagulacin intravascular diseminada y muerte. Los riesgos para el feto son aquellos derivados de la insuficiencia placentaria (retraso del crecimiento intrauterino, asfixia y desprendimiento de la placenta) (44-46,48). El tratamiento de la HTA durante la gestacin (tabla 1) tiene como finalidad mantener controlada la presin arterial, protegiendo a la madre y al feto de los efectos perjudiciales de una HTA grave, de la preeclampsia y de la eclampsia (44,46). Aunque ninguno de los antihipertensivos comnmente utilizados son teratgenos probados, si que pueden comportar algn riesgo durante el embarazo, por lo que algunos autores recomiendan evitar su uso durante el primer trimestre, manteniendo a la paciente con HTA moderada bajo estrecha supervisin mdica (45). Los antihipertensivos disminuyen la tensin arterial, pero no protegen ni a la madre ni al feto de la pre-eclampsia ni de sus crisis resultantes (44). La metildopa (a dosis de 0,5-2 g/da) se considera el medicamento de eleccin para tratar la HTA moderada durante el embarazo, no habindose detectado teratogenia tras su administracin (23,44-47,49). Se han citado casos de neonatos con un permetro craneal menor de lo normal, pero no se ha podido establecer una relacin causal con la administracin de metildopa durante la gestacin, y adems se demostr que el intelecto y el desarrollo cerebral no fueron afectados (45). Aunque puede ser un medicamento eficaz para el tratamiento de las crisis hipertensivas graves, presenta el inconveniente de que el comienzo de su accin es lento (4 horas) Los betabloqueantes se consideran los frmacos de segunda eleccin (especialmente atenolol y metoprolol) para tratar la HTA crnica moderada durante la gestacin (23,44,45,49). Aunque no existen evidencias de que sean teratgenos cuando se administran durante el primer trimestre, se dispone de datos limitados sobre su seguridad (45), por lo que algunos autores recomiendan que se administren slo durante el tercer trimestre Su uso durante el ltimo trimestre del embarazo se ha asociado con hipoglucemia y bradicardia neonatales y retraso del crecimiento intrauterino. Aunque estos efectos pueden deberse a la propia HTA, la hipoglucemia y la bradicardia pueden ser el resultado del bloqueo beta, si bien ambos sntomas desaparecen pocos das despus del nacimiento. Siempre que sea posible, se recomienda interrumpir la administracin de betabloqueantes unos das antes del parto, para reducir la incidencia de bradicardia fetal y

los posibles efectos adversos sobre la contraccin uterina debidos al bloqueo adrenrgico -47,50). Se ha citado en la literatura que el labetalol adrenrgicos) ofrece ventajas tericas sobre los agentes betabloqueantes en el tramiento de la HTA pre-eclmpsica, ya que al poseer tambin actividad -bloqueante produce vasodilatacin placentaria; sin embargo, en la prctica, no se ha puesto de manifiesto tal superioridad (44,45). Todos los betabloqueantes, al igual que la metildopa, reducen el riesgo de desarrollo de una HTA grave, pero no de la aparicin de pre-eclampsia (44,45). Adicionalmente el labetalol por va intravenosa se ha empleado como tratamiento de la HTA grave, notificndose casos de hipotensin, oliguria y bradicardia neonatales cuando se ha administrado el medicamento en presencia de hipoxia o sufrimiento fetal (44). La experiencia disponible en relacin con el uso de los antagonistas del calcio durante el primer trimestre es extremadamente limitada; durante el tercer trimestre pueden inhibir o retrasar el parto, por reducir las contracciones uterinas (45). Como norma general se desaconseja utilizarlos rutinariamente. El nifedipino est contraindicado en embarazo (V,e) ya que, aunque se ha administrado a embarazadas que no respondan a la metildopa ni a los betabloqueantes, no debe emplearse para el tratamiento de la HTA moderada, porque puede inducir una disminucin demasiado rpida de la presin sangunea (44-45). El nifedipino si est indicado en las emergencias hipertensivas graves (superior a 178/110 mm Hg) ya que comportan un gran riesgo en estos casos, por lo que se recomienda su administracin va sublingual (a dosis de 10-20 mg) y derivar a la enferma a un centro hospitalario (23,49,50). Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) (captopril, enalapril) estn totalmente contraindicados durante el embarazo ya que pueden causar graves daos renales sobre el feto (oligohidramnios, anuria neonatal y muerte fetal por insuficiencia renal), deformaciones craneofaciales, retraso del crecimiento intrauterino, hipotensin neonatal grave e hipoplasia pulmonar (5,44-50). Los diurticos no han demostrado claramente ser beneficiosos ni disminuir la mortalidad perinatal por lo que, en general, tambin estn contraindicados, tanto en la prevencin como en el tratamiento de la HTA en el embarazo, especialmente en casos de preeclampsia y de retraso del crecimiento intrauterino. Su uso agrava la disminucin del volumen plasmtico, lo cual puede comprometer an ms la ya reducida perfusin teroplacentaria (23,44-50). Segn algunos autores, slo estaran indicados para tratar la hipertensin en las que se asocia una insuficiencia ventricular izquierda o a un edema pulmonar (44,47); y adems pueden ser tiles instaurados antes del embarazo como tratamiento complementario de una HTA crnica (44,45,48).

La hidralazina por va parenteral ha sido el medicamento ms empleado en el tratamiento de las crisis hipertensivas graves y la pre-eclampsia, sin que se hayan detectado efectos teratgenos, aunque no debera utilizarse antes del tercer trimestre (44,45,47,48). Su uso durante el embarazo presenta dos inconvenientes: en primer lugar, sus efectos adversos pueden confundirse con una eclampsia inminente; y, en segundo lugar, puede acumularse causando hipotensin (44,46). El diazxido constituye la ltima alternativa en el tratamiento de las crisis hipertensivas graves y la preeclampsia, despus de la metildopa, la hidralazina, los betabloqueantes o el nifedipino (44,45). Se usa con mucha menos frecuencia dado que puede causar un descenso muy brusco de la tensin arterial, con el consiguiente riesgo fetal, por lo que habr de administrarse incrementando la dosis poco a poco hasta conseguir disminuir la tensin diastlica en torno a los 90 mm Hg (47,49). Ya que las mujeres con pre-eclampsia grave tienen el volumen plasmtico circulante reducido, se ha sugerido que los expansores del plasma podran ser tiles. Sin embargo, la expansin del volumen intravascular puede entraar graves riesgos de sobrecarga de lquido, desencadenando edema pulmonar y cerebral, por lo que son necesarios ms estudios que establezcan la utilidad de estos compuestos en esta situacin. Adicionalmente el dextrano puede originar reacciones alrgicas en la madre (45,47). Para la prevencin de la pre-eclampsia, adems de los diurticos, (cuya problemtica se ha comentado al hablar del tratamiento de la HTA) se han propuesto numerosas alternativas. As la administracin de suplementos de calcio parece reducir la incidencia de pre-eclampsia, pero de momento no existen datos suficientes para recomendar rutinariamente la administracin de estos suplementos. Si bien es cierto que el cido acetilsaliclico (AAS) a dosis bajas (60-100 mg/da) puede prevenir la aparicin de preeclampsia, no parece tener efecto sobre otros aspectos (p. ej., la mortalidad perinatal), por lo que actualmente no parece razonable recomendar el uso preventivo rutinario de AAS (23,44,45,49); aunque para algunos autores podra estar justificada su administracin a partir del 2 trimestre, slo en mujeres con riesgo inmediato de sufrir preeclampsia (45). Los estudios realizados con anticoagulantes (warfarina, heparina) no han demostrado ningn beneficio, y adems se ha asociado a efectos adversos fetales graves (44,45). La prevencin y tratamiento de las convulsiones eclmpsicas es un tema controvertido, no forma parte del tratamiento rutinario de la HTA durante el embarazo, y ha de realizarse en unidades especializadas. La prevencin (en EEUU) se realiza habitualmente con sulfato magnsico; y con diazepam o fenitona en Europa (45,47,49). El tratamiento deber mantenerse durante las siguientes 12-24 horas postparto, siendo el diazepam el medicamento de eleccin (45).

10 DIABETES MELLITUS La incidencia de diabetes, estimada por distintos autores, es de un 0,5-4% de todos los embarazos. La gestacin dificulta el control de los niveles de glucosa en sangre (p. ej., enzimas placentarias que destruyen insulina) que una gestante sana compensa segregando mayor cantidad de insulina. Sin embargo, la diabetes no tratada durante el embarazo comporta riesgos, tanto para la madre, como para el neonato (23,46). Las gestantes diabticas tienen un ndice de mortalidad 20 veces superior a la media general, mayor riesgo de abortos, mayor riesgo en el parto si existe macrosoma (tamao corporal exagerado), mayor frecuencia de infecciones urinarias y mayor riesgo de sufrir pre-eclampsia y cetoacidosis (23,46,51). La mortalidad perinatal en hijos de madres diabticas convenientemente tratadas es comparable a la de la poblacin general, mientras que si el control de la gestacin ha sido inadecuado puede llegar a ser de un 30-40% superior a la del embarazo normal. Los riesgos que, la diabetes materna inadecuadamente controlada, puede comportar para el neonato son: hiperinsilunismo fetal con tendencia a la hipoglucemia, hipocalcemia, hiperbilirubinemia, macrosoma, aumento de la hemoglobina glucosilada que puede disminuir el transporte de oxgeno, retraso en la maduracin pulmonar, riesgo de distrs respiratorio, muerte fetal tarda, hipertensin y malformaciones fetales: sobre todo cardacas, seas, y del sistema nervioso (23,46,51). Pueden distinguirse dos tipos de diabetes durante el embarazo: la diagnosticada con anterioridad al embarazo, y la diabetes gestacional, que suele manifestarse a partir del 2 trimestre y desaparece una vez finalizada la gestacin. Es importante diagnosticar la diabetes mellitus (tipo I o II) antes de la trigsima semana de gestacin; y una vez instaurado el tratamiento debern realizarse controles mensuales de glucemia y hemoglobina glucosilada (23). Durante el embarazo slo est indicado el uso de insulina (categora B de la FDA) (5,23,46), por lo que si la paciente padece una diabetes diagnosticada antes del embarazo caben varias posibilidades: *) Si la paciente estaba siendo controlada slo con dieta, y si las medidas dietticas son insuficientes, se iniciar la administracin de insulina (en un principio de accin prolongada) a dosis de 10-12 UI/da, realizando un ajuste de la dosis cada semana en funcin de la glucmia. La dieta aconsejada a una diabtica debe contener un 40-45% de hidratos de carbono, 20% de protenas y el resto de grasas (de las cuales menos del 10% sern saturadas); y aportar 30-40 Kcal/Kg/da (23,51). *) Si estaba siendo controlada con antidiabticos orales (ADO) antes del embarazo, se iniciar la administracin de insulina a dosis de 0,3-0,5 UI/Kg/da (23).

Los ADO (tanto biguanidas como sulfonilureas) han mostrado ser teratgenos en animales, y adems ya que se administran de forma crnica pueden afectar la embriognesis (52). Las sulfonilureas estn contraindicadas en el embarazo ya que pueden acentuar el efecto de la hiperinsulinemia fetal e incrementar el riesgo de hipoglucemia prolongada tras el nacimiento. Dicha hipoglucemia prolongada supone una complicacin fetal y neonatal grave, ya que el desarrollo del sistema nervioso central del nio es muy sensible a las concentraciones sanguneas de glucosa. Adems, algunos recin nacidos han requerido transfusiones despus del nacimiento para eliminar la clorpropamida acumulada. En cualquier caso, no se ha establecido una relacin causal entre la aparicin de embriopata fetal y las anormalidades metablicas neonatales inducidas por ADO, y aunque es posible que exista un efecto sinrgico entre la exposicin al medicamento y las anormalidades metablicas maternas existentes, su uso est contraindicado durante el embarazo (46,52,53). *) Si la paciente estaba en tratamiento con insulina, se mantendr, teniendo en cuenta que en el primer trimestre los requerimientos de insulina pueden disminuir por el consumo fetal de glucosa. Durante los trimestres posteriores las necesidades de insulina aumentarn progresivamente (tabla II). Se aconseja utilizar insulina humana para evitar la formacin de anticuerpos, que pueden causar morbilidad en el nio (46,53). Existen varios regmenes de administracin de insulina durante el embarazo. Una sola inyeccin al da de insulina puede ser suficiente para embarazadas con diabetes gestacional moderada, ya que estas pacientes producen suficiente cantidad de insulina para mantener las concentraciones normales de glucosa en sangre durante el ayuno, y por tanto slo requieren insulina durante 15 horas al da. Usualmente esta inyeccin, que se administra antes del desayuno, es de una insulina de duracin intermedia que a veces puede ir asociada a una insulina rpida (23,46). En la mayora de los casos la administracin de insulina ha de dividirse en dos o ms dosis con distintos tipos de insulina igual que se realiza para pacientes no embarazadas (23,46). Por ejemplo, la dosis matinal ser 2/3 de la dosis diaria total, y el 1/3 restante se administrar por la tarde. De la dosis matinal un 70% ser una insulina de duracin intermedia (NPH o lenta) y el 30% restante sera una de corta duracin (regular o semilenta) (20,46,53). A veces es ms til la administracin de una dosis diaria de insulina de accin prolongada y varias inyecciones al da de insulina rpida, en funcin de la ingesta de alimentos. Este mtodo es ms fcil de entender por la paciente, sobre todo si se utilizan plumas inyectoras; y permite variar la dosis de un da a otro dependiendo de la actividad fsica y la dieta (20,53).

11. EPILEPTICA Aumento los requerimientos de Folato. DFH con el Sndrome Hidantonico Fetal (anomalas craneofaciales, retraso del crecimiento, retardo mental y defectos en los miembros) El fenobarbital y la carbamazepina tambin han mostrado teratogenicidad, patrones dismrficos. Durante 1 da de vida, RN expuestos intratero a DFH, fenobarbital o carbamazepina presentan mayor riesgo de presentar hemorragias debidas a dficit de vitamina K inducidos por estos frmacos.

IV.

CONCLUSIONES

V.

BIBLIOGRAFA

http://www.slideshare.net/matagarrapata/frmacos-teratognicos http://www.aspame.net/charlas/medicamentosyembarazo.pdf Moore, Keith L. Embriologa Clnica. 8va. Edicin. Ed. Elsevier Saunders. Barcelona, Espaa. 2008. Pgs. 471 - 475