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Las Funciones Auditivas Centrales


Franz Zenker Jos Juan Barajas de Prat
Clnica Barajas. Santa Cruz de Te nerife. Espaa ..

Resumen

Los Trastornos de las Funciones Auditivas Centrales (TFAC) resultan de un dficit en el procesamiento sensorial que afecta a la escucha, la comprensin del habla y el aprendizaje. Estos dficit son producto de la incapacidad o falta de habilidad para atender, discriminar, reconocer o comprender la informacin de origen auditivo. El estudio de las funciones auditivas centrales resulta compleja toda vez que no cons tituye una entidad unitaria atribuible a una sola categora nosolgica. Los dficit observados en el proce samiento de la informacin auditiva a nivel central pueden expresarse de muy distinta forma y responder a mltiples etiologas. El estudio de la audicin como fenmeno central implica una aproximacin desde una perspectiva funcional que requiere de un acercamiento a la audicin como proceso y un amplio co nocimiento acerca de las correspondencias anatmico funcionales de la audicin. La evaluacin audiolgica de estos trastornos comprende el uso de pruebas psicoacsticas y electrofisiolgicas seleccionadas segn la historia clnica del paciente. Las intervenciones propuestas para los pacientes diagnosticados con TFAC se basan en la utilizacin de los recursos centrales en la mejorara de las capacidades lingsticas y cognoscitivas, desarrollo de aptitudes auditivolingsticas, desarrollo del metalenguaje, utilizacin de estrategias compensatorias y desarrollo de estrategias de escucha y metacognicin.
Palabras Claves: Trastornos de las Funciones Auditivas Centrales, Test Dicticos, Test Monticos, Test de Integracin Binaural, Procesamiento Temporal, Pruebas Electrofisiolgicas.

Introduccin
El estudio de la audicin como fenmeno central implica una aproximacin desde una perspectiva funcional en el que las bases biolgicas, s bien determinan las competencias de estos procesos no constituye el principal objeto de estudio. Un acercamiento de este tipo exige al clnico un amplio arsenal de pruebas y el conocimiento de la bondad de los protocolos empleados. La metodologa experimental y clnica en el estudio de las funciones auditivas centrales se basa en las siguientes tcnicas que describiremos brevemente: 1.1. Tcnicas de Imagen El estudio mediante tcnicas de imagen lleva a cabo una descripcin anatmica de las estructuras comprometidas en el procesamiento auditivo (1). A pesar, de que ests tcnicas son las que mayor informacin dan acerca de las reas responsables del procesamiento auditivo central, resulta dificil establecer correspondencias entre estructuras anatmicas y funciones auditivas. En primer lugar hay variaciones individuales en el tamao, topografia y estructura de

los cerebros. En segundo lugar algunas funciones parece que no estn fijas a unos lmites anatmicos rgidos. El mejor ejemplo de esta flexibilidad en las relaciones estructura-funcin es el hecho de que en algunas personas el habla se localiza en el hemisferio derecho en lugar del izquierdo. En tercer lugar la relacin entre la masa cerebral y la funcin nunca ha sido explicada de forma adecuada. Esto se aplica tanto a la aparente diversidad en tamao del cerebro como al hecho de que cuando se extirpan partes de reas del cerebro, el tejido que queda tiene una extraordinaria capacidad para seguir realizando la funcin.

1.2. Estudios Bioqumicos Se ha hecho un destacable progreso en la comprensin de la organizacin bioqumica del cerebro. Sin embargo existen, algunas lagunas importantes en la comprensin de cmo la organizacin bioqumica se relaciona con la audicin como proceso central. En general la relacin entre neurotrasmisores y audicin en el mejor de los casos es muy tenue dada la evidencia de la que se dispone a partir de estudios experimentales (2, 3, 4).

Auditio: Revista Electrnica de Audiologa Vol. 2 http://www.auditio.com.Auditio.com 2003

1.3. Estudios basados en lesiones


En general, el enfoque ms utilizado para el problema de la funcin cerebral, es el anlisis de los efectos de la lesin o dao en el sistema nervioso central. En este enfoque se compara el comportamiento de individuos con lesiones resultado de traumatismos craneo enceflicos, accidentes vasculares, tumores o ciruga cerebral, con el comportamiento de individuos control normales en una serie de pruebas de comportamiento estandarizadas.

levantar la mano o verbalizar un estmulo, a la presentacin de seales acsticas con o sin contenido verbal (8).

2. UNA PROPUESTA DE DEFINICiN


La definicin de los Trastoruo de las Funciones Auditivas Centrales (TF AC) resulta compleja toda vez que no constituye una entidad unitaria atribuible a una sola categora nosolgica ya que comprende una amplia variedad de dficit funcionales relacionados con la audicin. Estos dficit han sido observado en una gran variedad de poblaciones clnicas incluyendo aquellas asociadas a lesiones del sistema nervioso central (9), afasias (10, 11), enfermedad neurodegenerativas (12) o traumatismos craneoenceflicos (13) entre otras. Tambin han podido observarse en individuos con trastornos del desarrollo (14), retrasos del lengnaje (15,16), dislexias (17), dificultades de aprendizaje (18) o trastornos por dficit de atencin (19). As mismo se han observado dficit en el procesamiento auditivo central en pacientes con historias de otitis crnica media recidivantes (20) y en personas mayores como resultado del proceso de envej ecimiento (21).

1.4. Estudios basados en la estimulacin elctrica


La estimulacin del cerebro evoca tres tipos generales de efectos: produce acciones relativamente puntuales, produce un efecto energizante general sobre el comportamiento y provoca unos efectos electrogrficos anormales sobre el tejido cerebral. La interpretacin acerca de que tipo de efecto se relaciona con un comportamiento particular no siempre es fcil, ni tampoco los resultados son siempre bien interpretados (5, 6).

1.5. Estudios electroencefalogrficos

Tabla 1: Principales sntomas y signos de sosEstas tcnica poseen una gran capacidad en el registro de procesos de muy corta duracin. Esta alta resolucin temporal hace de estas tcnicas las ms apropiada en el estudio de procesos de gran inmediatez como son la discriminacin o localizacin de la fuente sonora. Los potenciales evocados auditivos permiten el estudio del procesamiento auditivo desde los primeros milisegundos, en los que el potencial de accin es desencadenado en el nervio auditivo, hasta los 400 milisegundos o ms en los que se dan el registro de componentes que reflejan la atribucin de significado de los estmulos presentados (7). Sin embargo, la interpretacin de la actividad elctrica registrada en el cerebro tiene sus propios problemas especficos. A partir de este tipo de registros es muy dificil determinar las reas que tienen distintas funciones. As mismo, resulta muy complejo establecer la relacin entre funcin y actividad electroencefalogrfica sin asumir previamente el axioma de que las respuestas observadas son resultados de las manipulaciones experimentales.

pecha de un trastorno de las funciones auditi vas centrales ..

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Dificultad en seguir instrucciones verbales. Ecolalia. Repeticin frecuente de las partculas "qu?" y "eh?" durante las conversaciones. Dificultad en la discriminacin del habla especialmente en entornos ruidoso. Dficits atencionales / Hiperactividad. Habla poco clara. Difucultades en la memorizacin de nombres y lugares. Dificultades en la repeticin de palabras y nmeros secuencialmente. Retrasos del habla o el lenguaje.

1.6. Estudios de observacin de la conducta


La observacin del comportamiento surge de la aplicacin de los mtodos empricos-inductivos. Estos mtodos se basan en la experiencia y la observacin. Se consideran inductivos ya que las generalizaciones o regularidades significativas se forman a partir de los resultados observacionales. En el estudio de las funciones auditivas centrales este tipo de estudios se basa en la obtencin de respuestas observables, como

La ASHA (22) en el ao 1996 en un intento de unificar las distintas propuestas propuso la siguiente definicin: "Las Funciones Auditivas Centrales son los mecanismos y procesos del sistema auditivo responsable de las siguientes conductas: localizacin y lateralizacin del sonido; discriminacin auditiva; reconocimiento de patrones auditivos; reconocimiento de aspectos temporales de la audicin cmo; resolucin temporal, enmascaramiento temporal, integracin temporal y ordenamiento secuencial; competencias auditivas con seales competitivas y degradadas".

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Estos mecanismos en estaser definicin estn a 3.2. Qu tipo de propuestos pacientes puede la base del procesamiento de seales acsticas de gran evaluado? complejidad. Los trastornos de estos comportamientos afectan al funcionamiento procesos complejos Existen varias poblacionesde clnicas en las que la como la comprensin del lenguaje o la percepcin musical integridad de las funciones auditivas centrales puede (1, 23, estudiadas. 24). Estos procesos tiene correlatos tanto ser En un porcentaje alto, los pacientes psicoacsticos como neurofisiolgicos. Almayora igual que afsicos pueden presentar TFAC (27). La de otro tipo de cognitivos, estos mecanismos las veces losprocesos TF AC no son detectados en estos paauditivos actividad elctrica cerebral que puede cientes yageneran que no han sido estudiados desde este punto ser vista. registrada mediante potenciales evocados o prnebas de Otra patologa que puede ser estudiada en la psicoacsticas. determinacin de la presencia de un TFAC son las Sobre estos mecanismosdegenerativas. del sistema auditivo central disfunciones neurolgicas La influyen funciones neurocognitivas que enfermedad mas comn en este tiposuperiores de pacientes es la pueden manifestarse juntoExisten con a otros trastornos del esclerosis mltiple (EM). evidencias abundantes TFlenguaje. AC en pacientes con EM cuando las aprendizaje de y del Esta relacin hace que sea lesiones afectan las vas auditivas (28). han dificil separar la a naturaleza de los TF AC.Se De este hallado TF AC en otras enfermedades neurolgicas con enmaraamiento de funciones proviene la dificulta en el lesiones en el sistema como en la enfermedad establecimiento de un auditivo criterio de evaluacin y de Cahrcot Mane (29), la enfermedad de Alzheimer diagustico unitario. (30), enfermedades degenerativas del sistema olivopontocerebral (31), en la ataxia de Fiederich, en el Parkinson o en algunos tipos de TFAC leucodistrofias (32). 3. LA EVALUACiN DE LOS Otro grupo de pacientes en el que la evaluacin de las F AC puede aportar informacin significativa son Se han empleados numerosos test tanto psicoacsticos los pacientes hipoacsicos candidatos a adaptaciones como electro fisiolgicos en el estudio de los de prtesis auditivas (33). En este grupo de pacientes TF AC. La evaluacin de los paciente con TF AC hay un porcentaje que rechazan la amplificacin. Este requiere la seleccin de prnebas en funcin de la tipo de pacientes manifiesta alteraciones en las eficacia, validez y fiabilidad de los mismas. La evapuntuaciones de algunas pruebas centrales. Muchos de luacin audio lgica de estos trastornos comprende el estos pacientes tiene antecedentes de lesiones en el uso de prnebas acsticas debidamente calibradas, SNC que ha afectado al procesamiento auditivo normalizadas y pasadas en un ambiente debidamente central. Otra aplicacin de estas pruebas con este grupo acondicionado. La evaluacin del TAFAC debe ir de pacientes es la indicacin del odo a rehabilitar en debidamente precedida de una evaluacin audiolgica caso de adaptaciones monoaurales. que incluya test de imitancia acstica, audiometra La evaluacin de las funciones auditivas centrales tonal liminar y logoaudiometra de forma que quede puede indicar unos resultados distintos respecto a la claramente establecida la sensibilidad auditiva del simetra observada desde el punto de vista perifrico, paciente dado el efecto que las hipoacusias tienen sobre demostrando la mejor competencia de uno de los odos. algunos test centrales. Por otro lado, en algunos pacientes con amplificacin La situacin de examen y la historia clnica del se ha observado un fenmeno de interferencia binaural. paciente determinarn el protocolo de test a emplear. El Este tipo de pacientes se caracteriza por obtener peores conocimiento de la bondad de cada prneba as como de resultados en la ganancia funcional de la adaptacin los procesos cognitivos y mecanismos anatmicos y cuando la amplificacin es binaural frente a la fisiolgicos que cada test examina resultaran crticos en monoaural (34). la seleccin apropiada de las prnebas. De vital importancia resulta conocer la manera que afecta la sensibilidad auditiva del paciente sobre los resultados de las prnebasde seleccionadas. Por ejemplo, en el test de 3.3. Material evaluacin y equipamiento silabas dicticas la audicin periferica determina en gran parte los resultados. Sin embargo, en otras prnebas La evaluacin de las funciones auditivas centrales se como el test de patrones de duracin o la P300 la lleva acabo mediante test psicoacsticos y electrofisensibilidad auditiva delpsicoacsticas paciente apenas cuenta ya que siolgicos. Las pruebas deben poder son prnebas fcilmente modificables y adaptables al llevarse a cabo en una sala que cumpla con las normas estatus1999. auditivo del paciente (25, 26). En general, ANSI La amplificacin de los estmulos podr cuanta ms interaccin haya entre parmetros de a hacerse mediante un reprocutor delos Disco Compacto frecuencia e intensidadEs deimportante los estmulos, travs del audimetro. quemas el restriccionesdisponga encontraremos la aplicacin de las examinador de unaen batera importante de prnebas en pacientes hipoacsicos. pruebas centrales para la seleccin ms apropiadas en funcin de la historia del paciente. Respecto a los registros electro fisiolgicos, el equipo debe ser capaz de llevar acabo tanto pruebas

1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1.

3.1.tronco El acercamiento en Baterade de Test del cerebral como registros componentes de media y larga latencia incluyendo MLR, ALR, P300 Y MMN. Estasseleccionadas ltimas pruebas requieren de un batera de Las prnebas se agrnpan en una promedidador y estimulador capaz de configurar test por el examinador. La interpretacin de los los parmetros apropiados paraen este tipo de protocolos. Por resultados se llevar acabo base a las puntuaciones otro lado, es que el equipo disponga del sujeto en conveniente las diferentes prnebas. Este tipo de de cuatro canales para poder derivar informacin acerca procedimiento basado en bateras de test dificulta el de la de localizacin de generadoressimultanea de los diagnstico ya que en lalos interpretacin de componentes. varias prnebas puede dar resultados contradictorios. La La informacin registrada las pruebas empleadas habilidad y conocimiento del de clnico permitir el en la batera de test ser representada establecimiento del puede diagnstico en funcin grfidel anlisis camente de formaEn que se incluya los valores de los de los resultados. orden a aumentar la validez de las grupos controllos para cada test. En la siguiente figura conclusiones, resultados pueden ser contrastados reproducimos la hoja de resultados utilizadade en imagen la con otros procedimientos como las tcnicas evaluacin de las funciones auditivas centrales en o prnebas electrofisiolgicas. En general los factores nuestro centro. que influyen finalmente en la conclusin y diagnstico son la bondad de las prnebas empleadas, la integracin de los resultados con la historia clnica y el tipo de respuestas dadas por el paciente. .. I .... . 'Ii BARAJAS
EofMI. ~~ . (33) M;IlltlCl ~D:0.IOA.D I . Musiek propuso una clasificacin que reprodu'cs 11I n 11ft " cimos en la siguiente tabla, no exenta de los vicios propios de las simplificaciones excesivas, pero que a modo de referencia didctica puede resultar adecuada. Los test incluidos en la tabla reflejan la estructura o rea cerebral y su correspondiente prneba siguiendo esta clasificacin propuesta permite al menos tericamente estudiar la integridad de la va auditiva.

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Tabla 11: Relacin de las pruebas empleadas en


la evaluacin de las funciones auditivas centrales clasificadas segn la estructura de la va auditiva estudiada (33).
Nervio Auditivo PEATC Reflejo Estapedial Tronco Cerebral (Mielencfalo ) PEATC MLD Reflejo Estapedial Nmeros Dicticos Cuerpo Calloso Rimas Dicticas Nmeros Dicticos Patrones de Frecuencia Silabas Dicticas Frases Competitivas Tronco Cerebral (Mesencfalo) Nmeros Dicticos Silabas Dicticas Patrones de Frecuencia MLR

Cortex y Subcortex Patrones de Duracin Patrones de Frecuencia Nmeros Dicticos Silabas Dicticas MLRo P300 Nios con DA Patrones de Frecuencia Frases Competitivas Nimeros Dicticos7 Rimas Dicticas P300

Adultos con DA Patrones de Duracin Patrones de Dgitos Dicticos Silabas Dicticas P300

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Figura 1: Hoja de resultados de una batera


de pruebas para la evaluacin de las funciones auditivas centrales de una paciente de 31 aos
que acude a consulta por dificultades para escuchar cuando le hablan en presencia de ruido de fondo. La audiometra tonal liminar, el umbral de recepcin verbal, la mxima discriminacin y la logoaudiometra son normales en ambos odos. La evaluacin de las funciones auditivas central muestra puntuaciones fuera de los baremos para las pruebas de silabas dicticas, patrones de frecuencia y duracin. Leyenda:

CS = Habla Comprimida; SSW = Bisilabas Dicticas; DD= Nmeros Dicticos; CV = Silabas Dicticas; LPFS = Habla Filtrada; DP = Patrones de Duracin; FP = Patrones de Frecuencia. Las zonas grises indican los baremos de normalidad.

4. EVALUACiN Y DIAGNSTICO DE LOS TRASTORNOS DE LAS FUNCIONES AUDITIVAS CENTRALES A continuacin revisaremos los principales procesos susceptibles de ser evaluados mediante procedimientos psicoacsticos y electro fisiolgicos. Dada la gran

camente sean los tems mayores sern las para demandas variedad de pruebas hemos escogido una cada sobre el que procesamiento auditivo central. proceso a nuestro juicio mejor representa el En 1961, Doreen Kimura utiliz por primera vez este objeto de estudio. procedimiento. El test empleado por Kimura consisti 4.1. Procesamiento temporal en tradas de dgitos presentados dicticamente en el que l paciente era invitado a repetir los items de forma verbal. Losestudios primeros resultados obtenidos por Kimura Diferentes con animales y en el hombre han mostraron dificultades la repeticin de los dgitos en mostrado la eficacia deen los test de procesamiento pacientes del lbulo temporal. Las de un temporal. con Estelesiones tipo de pruebas evalan la aptitud dificultades experimentadas el odo individuo eneran el procesamiento delen orden de precontralateral a la lesin. Estas dificultades no se de las sentacin de estmulos no verbales. Dependiendo manifestaban cuando los items eran presentados instrucciones dadas al sujeto podemos inducir el de forma montica. procesamiento en un hemisferio cerebral u otro. La indicacin de la reproduccin verbal de los patrones induce a un del estmulo en el hemis4.3.1. Test deprocesamiento Nmeros Dicoticos ferio derecho. La descripcin del patrn mediante palabras, induce al procesamiento de los estmulos Uno de los test mas empleados de escucha dictica en es el hemisferio izquierdo. el Test de Numeros Dicticos de Musiek (29). En el se invita al paciente a escuchar series de cuatro nmeros 4.1.1. Test de Tonos presentados simultanemante en ambos odos. En cada item se presentan dos pares de nmeros a cada odo de forma simultanea en tiempo. la empleados figura 1, por su Este tipo de test es uno de losEn mas observamos unpresentacin item de ejemplo en el que nmeros sencillez en la y recogida de los resultados. El 3 y1 son presentados de forma montica simultanea con test consiste en la presentacin o junto ditica de los nmeros 6 y el 2 en ambos odos. Se invita al de tres impulsos tonales en secuencias consecutivas. paciente a repetir nmeros presentados. El tonales Estas triadas estnlos formadas por dos impulsos porcentaje de nmeros reconocidos se de la misma frecuencia y un tercero correctamente de distinta determina cada oido y compara un grupo de frecuencia.para El orden del tono distintocon es presentado control en funcin de la de edad. forma aleatoria a travs las secuencias. Las instrucciones dadas al paciente le invitan a reproducir cada triada de tonos. La intensidad de los estmulos se establece a un nivel confortable y audible para el paciente. El resultado viene determinado por la puntuacin en el test expresado como el porcentaje de tems correctos. Esta puntuacin es comparado con un baremo en funcin de la edad del paciente. I Estudios con pacientes con lesiones en ambos hemisferios o en las vas interhemisfricas han mostrado dificultades en la descripcin verbal de los estmulos en este tipo de pruebas. Los dficit observado han sido siempre bilaterales. La demanda de respuestas verbales requiere la integridad de las vas interhemisfericas ya que deben permitir la comunicacin entre ambos hemisferios. En el estudio de Musiek y Pinheiro (44) encontraron una alta sensibilidad a las lesiones cerbrales (83%) y una menor sensibilidad del test en pacientes con lesiones del tronco cerebral (45%). La especificidad del test para las lesiones cerebrales versus lesiones cocleares es de un 88%.

2. 2. 2. 2. 2. 2. 2. 2. 2.

redundancia de la informacin acstica del lenguaje hablado y en la capacidad del individuo para extraer el significado a partir de la informacin acstica disponible. Los test monticos del habla de baja redundancia representan un grupo de test diseados para evaluar la habilidad en el reconocimiento del habla en condiciones de degradacin de la seal acstica. Los estmulos son modificados disminuyendo la redundancia mediante la manipulacin de algunos de los siguientes parmetros: frecuencia, temporalidad o intensidad de la seal acsticas. Los test monticos de baja redundancia mas empleados son el test de habla filtrada y el test de compresin del habla. 4.2.2. El Test de Compresin del Habla En esta prueba los estmulos verbales ha sido modificados mediante la supresin de porciones de la seal original y la consecuente reduccin en tiempo del estmulo. Dependiendo de la cantidad de porciones suprimidas obtenemos un item porcentualmente menor en tiempo respecto al original. Esta prueba ha sido desarrollada comprimiendo un 30%, 60% Y 80% el estmulo original. Los tems son presentados de forma monoaural. Se instruye al sujeto ha repetir las palabras presentadas. La puntuacin final viene dada por el porcentaje de palabras correctas en cada odo. Esta puntuacin es comparada en funcin de la edad con los valores de referencia de un grupo control. Pacientes con lesiones del lbulo temporal han mostrado un dficit en el odo contralateral a la lesin. Este test no es sensible en pacientes con lesiones interhemisfricas. En pacientes con lesiones del tronco cerebral se ha observado dficitis contralaterales, ipsilaterales y bilaterales as como resultados normales. Esta diversidad de los resultados puede atribuirse al carcter de las lesiones del tronco cerebral en la que factores como el tamao y rea de la lesin resultan determinantes. En general, el test del habla comprimidad posee una sensibilidad moderada en la identificacin de disfunciones asociadas al SNC. La evidencia sugiere que el procedimiento puede asistir en identificar la presencia de una lesin central pero no en la localizacin de la lesin.

6, 2

4.3. Test Dicticos Los test dicticos consisten en la presentacin simultanea de estmulos diferentes en cada odo. Los test dicticos con estmulos verbales evalan las aptitudes de integracin y disociacin binaural. Las instrucciones dadas al sujeto suelen demandar la repeticin de los estmulos presentados en ambos odos (atencin divida) o en un odo especfico (atencin dirigida). Cuanto mas similares y prximos acsti-

4.2. Test Monticos 4.2.1. Test de baja redundancia del habla: Los individuos normoyentes poseen la aptitud de reconocer el habla incluso en condiciones en las que la seal acstica ha sido degradada o est prcticamente ausente. Esta aptitud viene dada por la riqueza de las vas neuronales en el sistema auditivo, en la

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simultanea en ambos odos. Existen versiones de estos test en los que la presentacin de los estmulos se lleva a cabo de forma no simultanea, secuencial o mediante la presentacin de una porcin del estmulo en cada odo. Estas pruebas evalan la habilidad de las estructuras inferiores del cerebro (tronco cerebral) para integrar informacin incompleta presentada en ambos odos. La mayora de estos test presentan diferentes partes de una seal del habla en cada odo de forma separada. S slo se presenta una parte de la seal, el paciente no reconocer el item. Sin embargo, si se presentan de forma simultanea las dos partes del estmulo a ambos odos en un individuo con habilidades de procesamiento normal no tendr dificultades en reconocer los items.
4.4.1. Test de Diferencias en Intensidad Enmascaradas

Figura 2: Presentacin de los estmulos en la


prueba de escucha de nmeros dicticos. Algunos de estas pruebas han demostrado ser altamente sensible a las disfunciones del SNC asociado tanto a lesiones hemisfricas como interhemisfricas. Los resultados en este test tambin pueden verse afectados por disfunciones a nivel del troncocerebral. Algunos de estos test son relativamente resistente al efecto de hipoacusias cocleares ligeras y moderadas por lo que pueden ser utilizadas con este tipo de pacientes.

El test de la Diferencia en Intensidad Enmascaradas consiste en presentar un tono pulsatil a 100 Hz de forma ditica en presencia de un ruido continuo de banda ancha a 60 dB Hl. El tono pulsatil es presentado a un ratio de 200 mseg. El tono es presentado a distintas intensidades en orden a determinar el umbral bajo dos condiciones. En la condicin homofsica (SoIIo) el estmulo y el ruido se presenta a los dos odos en fase. En la condicin fuera de fase (SoIIo) la seal es presentada con un desfase de 1800 entre ambos odos mientras que el ruido es presentado en fase. El resultado se establece a partir de la diferencias en la deteccin del umbral entre ambas condiciones. Este tipo de prueba requiere una audicin simtrica y bilateral normal para una aplicacin optima y una interpretacin apropiada. Los resultados obtenidos con este test en pacientes neurolgicos han mostrado una mayor sensibilidad en lesiones inferiores del troncocerbal as como en lesiones corticales y rostrales. Noffsinger, Martinez y Schaefer (29) han demostrado una correspondencia muy proxima entre los resultados obtenidos con este test y los Potenciales Evocados del Tronco Cerebral (PEATe). Anormalidades en las latencias de las ondas 1, 11, o III de los PEATC se corresponden con bajas puntuaciones del test. En pacientes con latencias anormales en las onda IV o V las puntuaciones en este test tienden a ser normales. 4.5. Test Electrofisiolgicos La aportacin de los PETAC por Jewett y sus colaboradores en el ao 1970 centr el inters de muchos investigadores en los potenciales evocados como instrumento de estudio de la va auditiva y del SNC en general. Los PEATC son un procedimiento fiable y con una alta sensibilidad en la deteccin de patologa del nervio auditivo as como del tronco cerebral. Est consistencia de las respuestas facilit la integracin de los potenciales evocados como herramienta de diagnstico extendindose su uso hasta potencia-

4.4. Test de Integracin Binaural Los test de integracin binaural son test diticos en los que el mismo estmulo es presentado de forma

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les de mayor latencia. A pesar de la gran variabilidad de las respuestas de los potenciales de larga latencia, estos han mostrado ser sensibles a diferentes disfunciones del SNC para una gran variedad de patologas. Las tcnicas electrofisiolgicas empleadas en la evaluacin del TF AC son los potenciales del tronco cerebral (PEA Te) , los potenciales de 40 Hz, los potenciales medios (AMLR), la P300 y la Mismtach Negativity (MMN). En especial los potenciales evocados cognitivos (MMN y P300) ofrecen la posibilidad de estudiar los procesos auditivos centrales de forma emprica permitiendo establecer inferencias sobre los eventos mentales implcitos en la resolucin de las tareas propuestas. Sin embargo, los registros electro fisiolgicos cognitivos, al igual que otras medidas conductuales, no tienen siguificacin en s mismas a no ser que el experimentador asuma ciertos presupuestos tericos y emplee determinados artificios en el diseo de la tarea experimental.
4.5.1. P300

componente que son mejor registrados con un montaje en la lnea media (Pz, Cz y Fz).

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El componente que tradicionalmente se a asociado con la evaluacin de los TFAC ha sido la P300. La elicitacin de este componente se lleva acabo mediante la presentacin de estmulos tonales de dos frecuencias en los que uno de ellos, el tono raro, es presentado con una probabilidad menor que el tono frecuente. La presentacin se lleva acabo de forma ditica y el registro se lleva acabo en la linea media. El componente P300 es elicitado como un proceso de actualizacin del esquema mental. Un esquema es un mapa complejo que representa todos los datos disponibles acerca del contexto del diseo experimental presentado al sujeto. En un esquema cierta informacin permanece en la memoria a corto plazo y otra permanece en la memoria a largo plazo. El esquema es el campo de trabajo en el que los datos de ambos almacenes de memoria es integrada. El sistema mantiene un fluidez constante y tiene un carcter eminentemente dinmico. Cuando aparece una nueva demanda, el modelo es revisado en orden a crear una representacin que incorpore la nueva informacin. P300 refleja este proceso de actualizacin del esquema o modelo mental. Esta es la razn por la que la probabilidad del estmulo infrecuente ejerce un fuerte efecto sobre P300. Este estmulo no es esperado y por lo tanto relevante para el sujeto e impone la revisin y actualizacin del modelo mental. Este fenmeno justifica porqu la ausencia del estmulo, si se le atribuye un carcter relevante, desencadena una P300.

Figura 3: Efecto del envejecimiento sobre la latencia del componente P300. (A) Recta de regresin entre la edad y la latencia de P300 para un grupo de sujetos de 6 a 14 aos (pendiente -19 mseg/ao). (B) Recta de regresin entre la edad y la latencia de P3 para un grupo de sujetos de 12 a 24 aos (pendiente -2,4 mseg/ao) (e) Recta de regresin entre la edad y la latencia de P300 para un grupo de sujetos de 18 a 78 aos (pendiente -1,25 mseg/ao) (26). 5. TRATAMIENTO DE LOS TFAC Recientemente varios estudios han demostrado la eficacia de los tratamientos basados en el entrenamiento auditivo y en el desarrollo de estrategias de metacognicin en pacientes diaguosticados con TFAC (35, 36, 37, 38, 39). El entrenamiento auditivo se basa en el desarrollo de estrategias auditivas a travs de la mejora de la atencin auditiva (40), los procesos de deteccin y discriminacin tanto temporal como espectral (41, 42, 43) Y en el entrenamiento en la transferencia interhemisfrica (44). Las intervenciones propuestas para los TF AC se basan en la utilizacin de los recursos centrales en la mejorara de las capacidades lingsticas y cognoscitivas (45, 46), desarrollo de aptitudes auditivo - lingsticas o metalenguaj e (47), utilizacin de estrategias compensatorias y en el desarrollo de estrategias de escucha y de metacognicin (48). Muchas de estas estrategias requieren de adaptaciones contextuales, como la utilizacin de equipos de FM (49, 50) o modificacin acsticas del aula o lugar de trabajo (51). En general este tipo de tratamientos requiere el desarrollo de estrategias adicionales como la memoria o el vocabulario as como el entrenamiento en estrategias metalingsticas como

La P300 es sensible a una gran variedad de trastornos neurolgicos y psicolgicos as como al efecto del envejecimiento (Figura 3). La P300 es muy variable en su morfologa lo cual va en detrimento de la fiabilidad de la prneba. P300 no d informacin de la lateralidad del registro debido a los generadores del

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el cierre lingstico y la adquisicin de significados a travs de contextos oy elRobinson, desarrollo de la (1989). conciencia 1 Divenyu, P.L., A.J. fonolgica. (52, 53, auditory 54, 55). capabilities in aphaNonlinguistic sia. Brain and Language, 37, 290-326. 6. Conclusiones 1 Grimers, A.M., Grady, C.L., Foster, N.L., 2 La evaluacin de los procesos auditivos Sunderland, T., y Patronas, N.J.centrales (1985). debe formar parte de la evaluacin audiolgica de los disCentral auditory function inAlzheimer's pacientes con sospecha de algn tipo de disfuncin o ease. Neurology, 35, 352-358. trastorno que pueda tener un origen central. En la consulta otorrinolaringolgica esRye, frecuente estos 1 Cranford, J., stream, R., C., yque Slade, 3 pacientes no sean diagnosticados como TF AC al no T. (1982). Detection versus discrimination contar lasduration prnebas apropiados en la deteccin y ofcon brief tones: Findings in patients evaluacin de este tipo de damage. trastornos.Archives Muchos pacientes withtemporal lo be of finalmente reciben un diagnstico como hiperactividad, Otolaryngology, 108, 350-356. retraso del lenguaje, trastorno por dficit de atencin o simplemente son Millin, despedidos de la consulta como 1 Flexer, C., J., yBrown, L. (1990). 4 normoyentes. acercamiento a este tipo de pacientes ChildrenEl with developmental disabilities: puede verse enriquecido con unaamplification evaluacin, in The effect of sound field diagnstico y tratamiento integrados dentro de un word identification. Language, Speech, and equipo multidisciplinar Hearing Servicescomprendido in Schoo/s, por 21, neurlogos, 177-182. psiclogos, logopedas yaudilogos. La opinin de otros profesionales facilitar el diagnstico diferencial 1 Keith, R.W., Rudy, J., Donahue, P.A., y y el 5 establecimiento del estatus neurolgico, cognoscitivo y Katbamma, B. (1989). Comparison of emocional del paciente. SCAN results with other auditory and lanFinalmente, en la mayora de los casos, las interguage measures in a c1inical population. venciones en pacientes con TF AC deben ser llevadas Ear & Hearing, 10(6), 382-386. acabo por logopedas, psiclogos o pedagogos. El diagnstico, en principio por el otorrino1 Robin, establecido D.A., Tomblin, J.B., Kearney, A., y laringlogo, debe (1989). ser razonado desde un modelo 6 Hugg, L.N. Auditory temporal patemprico-inductivo basado en lawith observacin tern learning in children speech y and descripcin funcional del procesamiento auditivo. As language impairments. Brain & Language, mismo las propuestas de tratamiento lleva implcito el 36(4),604-613. conocimiento de las diferentes estrategias de rehabilitacin cognitivas ya que en escasosand pacientes l 1 Galaburda, A.M. (1989). Ordinary tratamientos ser mdico, farmacolgico o quirrgico. 7 extraordinary brain development: Anatomical variation in developmental dyslexia. Anna/s of Dys/exia, 39, 67-80. 1 8 Ferre, J.M., y Wilber, L.A. (1986). Normal and learning disabled children's central auditory processing skills: An experimental test battery. Ear and Hearing, 7, 336-343. Cook, J.R., Mausbach, T., Burd, L., Gascon, G.G., Slotnick, H.B., PaUerson, B., Johnson, R.D., Hankey, B., y Reynolds, B.W. (1993). A preliminary study ofthe relationship between central auditory processing disorder and attention deficit dissorder. Journal of Psychiatry and Neuroscience, 18, (3), 130137. 2 0 PiIIsbury, H.C., Grose, J.H., y Hall, J.W. (1991). Otitis media with effusion in children: Binaural hearing before and after corrective surgery. Archives of Otolaeyngology-Head and Neck Surgery, 117,718-723.

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Recibido el 20 de Junio del 2003. Aceptado el 15 de Agosto del 2003. Publicado (on-line) 1 de Noviembre del 2003. http://www.auditio.com/revista Contacto con el autor: Franz Zenker. Clnica Barajas. CI Prez de Rozas 8. 38004 Santa Cruz de Tenerife. Islas Canarias. Espaa. Tel: +34922275488 Fax: +34922270364 E-mail: ze n ker@c1inicabarajas.com Para citar este artculo: Zenker, F. Y Barajas, J.J. Las Funciones Auditivas Centrales [en-linea]. Auditio: Revista electrnica de audiologa. 1 Noviembre 2003, vol. 2(2), pp. 31-41. <http://www.auditio.com/revista/pdf/voI2/2/ 020203.pdf>

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