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TOSFERINA.

Cules son los principales factores ambientales que incrementan el riesgo de adquirir TOSFERINA en la poblacin infantil? INTRODUCCION. La primera descripcin clnica de la tos ferina es la de Guillaume de Baillou en 1578, definido bajo el nombre tussis Quintn. Posteriormente, Thomas Sydenham en 1679, y Thomas Willis en 1682 categorizaron la enfermedad a partir de la cual se describieron muchas epidemias en Europa durante los siglos XVIII y XIX. La bacteria no fue aislada sino hasta 1907 por el francs Jules Bordetde all el nombre de la bacteriay Octave Gengou usando un cultivo con extractos de patatas. Al principio se incluy con el gnero Haemophilus, pero al no requerir los factores X y V, se cre el gnero Bordetella. La vacuna fue desarrollada en 1923 por Madsen (Gran Bretaa) y el genoma de la bacteria fue secuenciado en 2002. La vacuna ha ayudado a reducir la gravedad de la enfermedad y la mortalidad, pero lamentablemente slo en los pases industrializados. Enfermedad bacteriana aguda que compromete el tracto respiratorio, caracterizada por una fase catarral inicial de comienzo insidioso con tos irritante que poco a poco y en el trmino de una o dos semanas se torna paroxstica. Clnicamente el sndrome se caracteriza por tos en quintas, es decir, varios golpes de tos en expiracin que pueden ser seguidos de estridor inspiratorio. Los paroxismos con frecuencia culminan con la expulsin de mucoides claras y adherentes, a menudo seguidos de vmito. La enfermedad dura cerca de ocho semanas. Se divide en tres periodos: catarral, paroxstico y convalecencia. La tosferina es una enfermedad infecciosa que tambin se conoce como sndrome coqueluchoide. Este padecimiento es de distribucin universal, de tipo endmico. La enfermedad se presenta casi exclusivamente en la infancia, aunque se han descrito casos no tpicos en adultos. El recin nacido es susceptible ya que los anticuerpos de la madre no son protectores y la incidencia aumenta desde los primeros meses de la vida conforme la edad avanza. En medios mal saneados se observa un nmero mayor de casos en edades tempranas: recin nacidos y lactantes. La mortalidad y la morbilidad son ms altos en el medio femenino. La tosferina es causada por una bacteria, la Bordetella Pertussis, pero tambin la pueden originar la Bordetella parapertusis y la Bordetella bronchioseptica. Se ha demostrado que algunos virus de los serotipos Adenovirus pueden producir cuadros clnicos y hematolgicos idnticos a los de tosferina. Y se sugiere que otros virus la pueden causar como el citamegalovirus. Con base a lo anterior a la tosferina se le considera como un sndrome y ante un caso en el que no se ha demostrado el agente etiolgico se le denomina como sndrome coqueluchoide. La fuente de infeccin esta dada por las secreciones respiratorias de personas infectadas. Las bordetellas ejercen su efecto patgeno en la mucosa respiratoria a travs de sus toxinas.

El mecanismo de transmisin es el contacto directo y el periodo de contagiosidad en el caso de la bordetella es principalmente durante la etapa catarral y el principio de la paroxistica, lo que dada en total un periodo de contagiosidad de aproximadamente seis semanas. En el caso de los adenovirus la contagiosidad dura como mximo diez das. En 1991, la Administracin de Drogas y Alimentos aprob la vacuna DTaP (DifteriaTtanos-Tos ferina acelular). Mientras que la DTP se haca usando clulas completas del germen de la tos ferina, la DTaP se hace usando slo trozos pequeos y purificados de los grmenes. Se han reportado menos efectos secundarios con la DTaP que con la DTP. En 1991, la DTaP fue aprobada solamente para la cuarta y la quinta dosis de la serie, y en 1997 fue aprobada para las cinco dosis. Afecta principalmente a los nios menores de cinco aos, en especial a los lactantes, quienes sufren con mayor rigor sus complicaciones. Hasta 90% de los contactos no inmunes adquiere la infeccin; sin embargo, las mayores tasas de hospitalizacin y letalidad se presentan en el primer mes de vida. Aunque la vacunacin ha disminuido notoriamente la proporcin de incidencia y mortalidad por esta causa, la enfermedad tiene un comportamiento endmico con brotes peridicos. En poblaciones no inmunizadas, es una de las enfermedades que causa mayor nmero de muertes en lactantes y nios de corta edad. El hacinamiento favorece la propagacin.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. La tos ferina o tos convulsiva es una infeccin de las vas respiratoria altas, causada por las bacterias Bordetella pertussis o Bordetella parapertussis. Es una enfermedad grave que puede causar discapacidad permanente en los bebs e incluso la muerte. Cuando una persona infectada estornuda o tose, pequeas gotitas que contienen la bacteria se mueven a travs del aire, y la enfermedad se disemina fcilmente de persona a persona. La infeccin generalmente dura 6 semanas. Por contacto directo con las secreciones de las mucosas de las vas respiratorias de personas infectadas y a travs de gticas de secreciones respiratorias de individuos infectados. La tosferina puede afectar a personas de cualquier edad. Antes de que hubiera una amplia disponibilidad de las vacunas, la enfermedad era ms comn en bebs y nios pequeos. Ahora, que la mayora de los nios son vacunados antes de entrar en la escuela, el porcentaje ms alto de casos se observa entre adolescentes y adultos. Un nio tambin se puede infectar al entrar en contacto con la saliva o las flemas de un enfermo, o a travs de objetos contaminados. Los factores ambientales siguientes tambin aumentan la susceptibilidad de los nios a la tosferina:

la contaminacin del aire interior ocasionada por el uso de biomasa (como lea o excrementos) como combustible para cocinar o calentar el hogar vivir en hogares hacinados el consumo de tabaco por los padres.

OBJETIVOS. Conocer la epidemiologa y fisiopatologa de la tosferina Comprender la importancia de la prevencin. Conocer cual es la edad que implica un mayor factor de riesgo para el desarrollo de la tosferina. Conocer la importancia de la inmunizacin. Conocer la importancia del tratamiento.

METODOLOGIA. La medida de control ms eficaz es mantener el nivel ms alto posible de inmunizacin en la comunidad. El tratamiento con determinados antibiticos, como la eritromicina, puede acortar el perodo de contagio. Las personas infectadas o con probabilidad de estarlo deben mantenerse alejadas de los nios pequeos y los bebs hasta recibir el tratamiento correcto. El tratamiento de las personas que sean contactos cercanos de casos de tosferina tambin es una parte importante de la prevencin. Mantenga a los recin nacidos lejos que cualquier persona con tos o sntomas de resfriado. Vacune a su hijo de acuerdo al calendario de vacunacin recomendado. Aplique la vacuna pentavalente a los 2, 4 y 6 meses. Primer refuerzo a los 12 meses de la tercera vacuna. Segundo refuerzo. A la edad de 5 aos. La leche materna es la primera vacuna que recibe el beb, pues aumenta su sistema de defensas y como alimento exclusivo durante los primeros 6 meses y como complemento hasta los 2 aos, es clave para prevenir todo tipo de enfermedades como la tosferina. El caso leve de tos ferina puede ser tratado en la casa. Recomendar a los familiares mantener al paciente en un ambiente higinico y ventilado, suministrar alimentos en pequeas porciones y en forma frecuente.

La medida de control ms eficaz es mantener el nivel ms alto posible de inmunizacin en la comunidad. El tratamiento con los antibiticos adecuados como el Zithromax, acorta el tiempo en que una persona puede transmitir la tos ferina a cinco das despus de iniciado el tratamiento. Las personas que tienen o pueden tener tos ferina deben permanecer lejos de los nios ms pequeos y de los bebs hasta que hayan recibido el tratamiento adecuado. El tratamiento de las personas que tienen contacto cercano con casos de tos ferina tambin es una parte importante de la prevencin. El tratamiento para la tosferina por bordetella pertussis, es a base de eritromicina. Aunque la bordetella ha demostrado ser sensible a mltiples antibiticos in vitro. Si tomamos en consideracin que la tosferina es un sndrome de etiologa mltiple, comprenderemos el por que los pobres resultados del tratamiento. Cuando el responsable del cuadro son virus se pueden utilizar algunos antivirales pero sus resultados son dudosos. El tratamiento sintomtico se basa en el control de los accesos de tos. As como mantener una buena hidratacin. En caso de requerir hospitalizacin se administrar oxigeno y se aspirarn cuidadosamente las flemas. Cuando hay neumona se utilizarn antibiticos del tipo de ampicilina. Las convulsiones en caso de presentarse se manejar con sedantes no barbitricos, tales como el difenilhidantoinato sdico o el diazepan. PREVENCIN INMUNIZACIN PASIVA.- En pacientes que han estado en contacto con enfermos, hay que administrar gammaglobulina hiperinmune 3.73 ml como dosis total, para prevenir el padecimiento. INMUNIZACIN ACTIVA.- Se administra una dosis de 0.5 ml de vacuna preparada con bordetella pertussis mezclada con toxoide tetnico y diftrico (triple) a los dos meses de edad y se repite a los cuatro y seis meses de edad. Los refuerzos se administran al ao a los cuatro aos de edad.

El diagnostico es fcil en los preescolares o nios mayores de edad, pero en los recin nacidos o nios menores de 6 meses el cuadro no es tpico y deber de sospecharse cuando la tos es intensa y prolongada. En los exmenes de laboratorio encontramos una leucositosis de predominio linfositario que puede llegar a los 100 mil o ms leucocitos por milmetro cbico. El diagnstico etiolgico solo se puede llevar a cabo mediante exudado nasofarngeo especial para bordetella y el estudio virolgico Manejo hospitalario: todo caso probable de tosferina en menores de seis meses y los casos con complicacin de los sistemas nervioso central o pulmonar deben ser hospitalizados, pues durante los episodios de tos pueden presentarse periodos de apnea que requieren oxigenoterapia. Todo paciente hospitalizado requiere aislamiento respiratorio por un tiempo no inferior a cinco das despus de iniciado el tratamiento con eritromicina o hasta tres semanas despus de los paroxismos si no se administra un tratamiento antimicrobiano adecuado. Este procedimiento implica aislarlo de los lactantes menores de seis meses y de aquellos pacientes que no estn inmunizados. Las personas que estn en contacto con los pacientes deben utilizar tapabocas. Las secreciones de los pacientes deben ser esterilizadas antes de desecharlas.

MARCO DE REFERENCIA. Tos ferina

La enfermedad: La tos ferina es una infeccin respiratoria que se caracteriza por una tos peculiar. En los fuertes accesos de tos, el nio infectado puede tener dificultad para respirar y, al tratar de inhalar, produce un ruido "ferino" (de ah su nombre: tos ferina). La tos ferina puede provocar graves secuelas, incluidas la neumona, convulsiones, encefalopata (inflamacin del cerebro) y, en algunos casos, la muerte. La enfermedad suele atacar a los ms pequeos, pero los adultos tambin pueden sufrir la enfermedad y transmitrsela a los lactantes y nios de corta edad que no estn vacunados. La tos ferina est causada por la bacteria Bordetella pertussis, que invade el sistema respiratorio. La enfermedad es muy contagiosa y se propaga a travs de las gotitas expulsadas por la persona infectada cuando tose o estornuda. Un nio tambin se puede infectar al entrar en contacto con la saliva o las flemas de un enfermo, o a travs de objetos contaminados. Sntomas: La tos ferina es difcil de diagnosticar porque los sntomas iniciales no son muy diferentes a los de un resfriado (moquita y tos) y suelen aparecer entre los dos y 15 das despus de haberse expuesto a la bacteria. Progresivamente, los accesos de tos se vuelven ms violentos y prolongados. Algunos nios al toser pueden llegar a vomitar o arrojar pus, o, en los casos ms graves, desarrollar infecciones respiratorias que dificulten su respiracin. Vacunacin: Hay dos tipos de vacunas de la tos ferina, la entera y la acelular. La vacuna de la tos ferina entera utiliza una versin inactivada de la bacteria causante de la enfermedad. La vacuna tos ferina acelular es una nueva variacin que solo utiliza algunos elementos de esta bacteria, en vez de la bacteria completa inactivada. Aunque ambas son efectivas, la ventaja de la acelular es que reduce los leves efectos secundarios asociados con la vacuna entera: fiebre, urticaria, enrojecimiento o irritacin de los brazos. Sin embargo, debido a que la vacuna acelular es mucho ms cara de fabricacin y la vacuna entera igualmente efectiva, en los pases en desarrollo es ms frecuente el uso de esta ltima. Cualquiera de las vacunas de la tos ferina se puede incluir en la triple combinacin junto a las de difteria y ttanos (DTP). La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) recomienda la administracin de DTP en series de tres dosis a las seis semanas, 10 semanas y 14 semanas. Objetivo: Asegurar a nivel nacional antes de 2010 el 90% de vacunacin sistemtica en nios y nias menores de un ao, con una cobertura mnima del 80% en cada distrito o unidad administrativa equivalente. Fuentes: OMS, CDC y UNICEF

Revista chilena de infectologa


versin impresa ISSN 0716-1018
doi: 10.4067/S0716-10182004000300018

Rev Chil Infect 2004; 21 (3): 241-246 NOTA HISTRICA

Breve historia de la Bordetella pertussis, una elusiva damisela


Brief history about Bordetella pertussis, an elusive mademoiselle
Walter Ledermann D. Servicio de Pediatra Hospital Luis Calvo Mackenna.

El sistema natural de las enfermedades infecciosas es idntico al sistema natural de los microorganismos que las producen. Ferdinand Klebs Las palabras de Klebs1 describen muy bien el enigma de la coqueluche, misteriosa enfermedad asociada a una elusiva bacteria. Ahora que sta es conocida, todos los microbilogos la buscan, aunque sin mucho xito. Una bacteria fastidiosa al momento de aislarla, es increblemente bella cuando brilla, como una perla, en al agar carbn, o se la divisa, envuelta en un halo dorado, en la oscuridad del microscopio de fluorescencia. Hasta el advenimiento del siglo XX se crea fuertemente que el causante de la tos ferina era un hongo. En 1870 Letzerich describi la existencia de hongos en los nios que tosan en quintas con reprise, unos esporos pequeos, redondeados o elpticos, de color pardo rojizo, que germinaban parcialmente para formar filamentos. En su auxilio vino Tschamer, quien los cultiv y los inocul en conejos, describiendo un micelio filamentoso, como una zooglea, que denomin Ustilago maidis var Capnodium citri2. Aunque en 1883 seran rebatidos por Burger, quien public el hallazgo en la expectoracin de los coqueluchosos de un bacilo pequeo y elipsoidal, que pudiera, con harta imaginacin, corresponder a la Bordetella que hoy conocemos, la creencia en la etiologa fngica de la coqueluche persistira hasta el aislamiento triunfal del patgeno por Bordet y Gengou en 1906. "La pululacin dicen Bordet y Gengou al describir su hallazgo- era de una abundancia tal y de una pureza tan perfecta, que era imposible rehusarse a admitir una relacin de causalidad directa entre esta infeccin y la aparicin de la coqueluche. Pero el microbio se mostr rebelde a todas las tentativas que se hicieron para cultivarlo". "Hasta que nosotros lo intentamos", les falt agregar3.

Bordet y Gengou tuvieron precursores, aparte del mencionado Burger. En 1887 Afanassjew describi en forma bastante acertada al bacilo, pero no pudo cultivarlo, tarea en la que tambin fracasaron Czaplewski y Hensel. Diez aos despus, Koplik (s, el mismo de las manchitas que anuncian el sarampin) cultiv en agar ascitis colonias perladas de Bacillus pertussis: sus detractores dicen que eran cultivos impuros, mezclados con Bacillus influenzae. Por la misma poca, Spengler cultiv una bacteria parecida. Lleg el 1900 y no se acab el mundo, como pronosticaban los augures iluminados, y en 1901 Jochmann y Krause aislaron en agar sangre, del esputo de un pequeo paciente, un bacilillo que llamaron Bacillus pertussis Eppendorf, honrando el sector de Hamburgo donde estaba situado su hospital. El nombre persisti, pero otra vez dijeron sus rivales que el cultivo era ms influenzae que pertussis4. Viejas y olvidadas rencillas germnicas, que se reproducen incesantemente entre los cientficos de todas las pocas y razas. No slo fue mrito de los franceses haber diseado el famoso agar sangre-papaglicerol que lleva su nombre, pues tambin lograron relacionar la sintomatologa de la enfermedad con presencia del bacilo, que conserv el nombre de los germanos (pero sin el Eppendorf), demostrando que era el agente etiolgico de la coqueluche. No obstante, el decenio que sigui al descubrimiento estuvo pleno de discusiones, culminando con los trabajos de Chievitz y Meyer en 1915, quienes concluyeron que "Bordet et Gengou avaient eu raison en dsignant comme bacille de la coqueluche la germe dcrit para eux"5. Es interesante revisar la positividad de los cultivos del Bacillus pertussis, tomados de casos clnicos tpicos, que obtuvieron diversos autores en busca de la confirmacin de su participacin etiolgica (Tabla 1), rendimiento que no superan los cultivos actuales en el medio de Regan-Lowe.

Mas, antes de seguir, detengmonos un momento en las figuras de estos dos investigadores, colegas y amigos de habla gala, Bordet y Gengou, cuyos nombres quedaron indisolublemente unidos en la literatura mdica por el bacilo de la coqueluche, as como por su medio de cultivo y por la clebre reaccin de fijacin del complemento. La fama, empero, trat a ambos en forma muy distinta, y la parte del len y el premio Nobel fueron a las manos de Jules Jean Baptiste Vincent Bordet, mientras Octave Gengou qued como co-worker. Bordet era belga, cinco aos mayor que Gengou, serio, metdico y genial; el francs, un bonhomme

d'esprit, que se tomaba las cosas con ms calma. Jules Jean Baptiste Vincent naci en Soignies el 13 de junio de 1870. Fue un nio precoz, brillante y vertiginoso, de manera que a los 22 aos se haba ya titulado de mdico en la Universidad de Bruselas. Dnde marcaba sus hitos la investigacin mdica y radicaba el centro de atraccin para los jvenes ansiosos de grandes descubrimientos? En el Instituto Pasteur, en Pars, y all march Jules Jeann et al. Permaneci all hasta 1901, cuando se le encomend la creacin y direccin de la filial belga en Bruselas, labor que cumpli hasta 1940. Se llev, claro, a su ayudante tan simptico e inteligente, el joven Octave, y se pusieron de cabeza a estudiar en el fascinante campo de la inmunidad y, de paso, encontrar el misterioso agente de la coqueluche. - La alexina del suero, Octavio, es lo que permite al hombre matar a las bacterias invasoras: et c'est tout. - Mais... - Mais quoi ? - Ce n'est pas tout, mon cher matre, pues despus de la inmunizacin aparece el otro componente de la inmunidad De la discusin sale la luz, y de estos dos hombres encontrados sali el reconocimiento de los anticuerpos bactericidas generados por la vacunacin, la utilsima reaccin de fijacin del complemento y, como un experimento accesorio, el famoso medio de cultivo que posibilitara el descubrimiento de la Bordetella. Fue un xito adicional, pues el Premio Nobel le llegara a Jules Jean en 1919 "por sus logros en el campo de la inmunologa". Despus de los trabajos en la vacuna pertussis, el belga y el francs siguieron caminos distintos. Bordet descubri el bacilo de la difteria aviaria, para sumirse luego en estudios de la coagulacin y de las reacciones anafilcticas. La sombra de Gengou se esfuma, para reaparecer ms tarde adhiriendo a las campaas humanitarias de Bordet. Ah, s, olvidaba que Jules Jean no slo era un cientfico, sino tambin un hombre "humano"! En 1924 se uni a un grupo de cientficos, quienes, espantados por las secuelas de los soldados gaseados en la Primera Guerra Mundial, redactaron un manifiesto a la Liga de las Naciones advirtiendo sobre el peligro de usar gases txicos en futuras guerras y, en 1958, adhiri a la peticin de Linus Pauling para suspender los ensayos con bombas nucleares. Esta fue una peticin controversial, pero Pauling logr la firma de 36 Premio Nobel, entre ellos Bordet, y de otros 9.000 cientficos, Gengou incluido. Por cierto que la propuesta no fue acogida, pues siempre pesan ms los hombres que matan que los que salvan vidas: prueba de ello es que en mi Enciclopedia Colliers, en la letra G, despus de Gengis Khan no figura, por supuesto, Gengou Octave. Bordet public muchsimo, siendo su obra capital el Tratado de la Inmunidad en las Enfermedades Infecciosas. Muri en Bruselas el 6 de abril de 1961, prximo a cumplir 91 aos, cuando Gengou llevaba ya cinco bajo tierra 6. Volvamos a la coqueluche. Esta enfermedad, la nica de las pestes de la infancia que sobrevive inmutable al avance de la ciencia mdica, era conocida desde mucho antes que naciera la preocupacin por su agente causal. La primera descripcin exacta de la tos ferina -la tos de las fieras... (acaso tosen as los leones?)corresponde a Leo Schenk y Roger Baillon en el siglo XVI. Willis, Sydenham y

Ettmller la complementaron en el siglo XVII. En el siglo XVIII se describen grandes epidemias en toda Europa, motivando numerosos estudios, apreciados hoy ms por pintorescos que por tiles. Hirsch declaraba en el siglo XIX que casi todos los pases de la tierra han tenido epidemias y, de Europa, slo es rara en las Islas Feroe y en Islandia2. Grandes dudas y estriles discusiones ha suscitado siempre el nombre de la enfermedad. Los norteamericanos, de quienes somos, en medicina, una aplicada colonia cientfica, han adoptado el trmino latino per (intensa) tussis (tos); los espaoles, ancestros cuyo idioma destruimos da a da, han preferido la pintoresca denominacin de tos ferina, de la cual ya me he burlado ms arriba; los franceses utilizan la enigmtica coqueluche, cuyo origen se pierde en la noche de los tiempos. De dnde viene "coqueluche"? Existen dos teoras principales sobre su origen. La ms socorrida es onomatopyica y dice que el trmino viene de coq, el "gallito" que culmina las quintas de tos. Coq, define mi Larousse, es el mle de la poule, en tanto que coquelicot c'est une fleur, la amapola, y la menciono porque tambin se ha dicho que, habiendo sido empleada la tintura del opio, extrada de la amapola, para detener las crisis de tos, sera coquelicot el origen de coqueluche. La otra teora aceptada hace devenir coqueluche de coqueluchon (lat. Cucullio), trmino que habra designado una caperuza aislante que se pona a los nios tosedores o, quizs, a la que usaban los primitivos infectlogos. Mais, en francs caperuza y capuchn se traducen ms bien como capuchon. Coque es la cscara de frutas o de huevo, o el casco de un navo; coquille se refiere a lo mismo, pero ms a la concha de los moluscos7. "En Picarda, dice en 1865 el profesor Trousseau, durante su clase magistral en el Hotel-Dieu de Pars, se la llamaba y se la llama todava la toux qui houpe de donde los ingleses han sacado la whooping cough"8.Y de donde, en consecuencia y literalmente, los espaoles hubieran debido sacar la "hip hip tos", digo yo. Personalmente, pienso que coqueluche viene de coquette, es decir, la coqueta Bordetella, que se muestra en la inmunofluorescencia, pero no se deja capturar en el cultivo, nos elude y se burla de los microbilogos.

Despus de Bordet y Gengou, que posibilitaron el cultivo con el desarrollo de su clebre medio, conviene destacar a los ms olvidados Auguste Hypolite Meyer e Yves Chievitz, que en 1916 publicaron el mtodo de toma de muestra mediante "la placa de tos", complementado luego por Mauritzen. Meyer y Chievitz no hacan toser al nio sobre la placa de tos: usaban una pequea esptula, en la cual recogan la expectoracin filante al momento de la quinta, para diluirla luego en solucin salina estril y sembrarla "con la placa de cultivo a la cabecera del enfermo". Mauritzen, hombre prctico, observ que bastaba meter el bajalenguas para ganarse la hostilidad del enfermito, cosa que sabemos todos los pediatras, y prefiri ponerle la placa de Petri frente a la boca al momento de toser, para recoger las gotitas de Pflgge. "La placa, precisa Julien Marie en 1935, debe abrirse al final del acceso de tos, de tal manera que la superficie del medio de cultivo quede a 10 cm de la boca del enfant, por alrededor de un cuarto de minuto: cet ensemencement constitue, d'aprs notre exprience, une manoeuvre capitale et dlicate, et c'est d'elle que dpend la russite de la culture. Nosotros, prosigue el profesor Marie, creemos que deben sembrarse al menos tres placas; estimando que el nio no puede toser a una orden nuestra ni menos metindole una cucharilla en la garganta, y no pudiendo permanecer a la espera de que tosa espontneamente, aconsejamos explicar a una persona del ambiente, habitualmente la madre, la tcnica, y tomar las muestras cuando el paciente tenga accesos de tos, sea de noche o de da"9. La descripcin que hace de la tos el profesor Trousseau merece rescatarse del olvido: "Un nio est en medio de sus juegos: algunos minutos antes que la crisis

llegue, l se detiene; su alegra deja lugar a la tristeza; si se encontraba en compaa de sus camaradas, se aparta de ellos y busca evitarlos. Es entonces, permtanme, seores, esta expresin, es entonces cuando medita su crisis, la siente venir... Primero trata de hacer abortar la quinta; en lugar de respirar naturalmente, a pleno pulmn, como respiraba hasta ahora, retiene su respiracin; parece comprender que el aire, llegando de lleno a su laringe, va a provocar esa tos fatigante, de la cual tiene triste experiencia... De inmediato vern al enfermo buscar a su alrededor un punto de apoyo: si es un nio al pecho, se precipita en lo brazos de su madre o de la nodriza... Pero, lo repito, cualquier cosa que haga nada impedir, no podr ms que retardar la explosin8. "Medita su crisis": detengmonos, seores, y meditemos nuestra crisis: en qu momento degener el lenguaje mdico en la prosa asptica, inspida y estereotipada de nuestros das? Quin decret que los mdicos debemos "hablar en fome"? Aislar a la Bordetella entretena a los bacterilogos, para desdn de los clnicos, a quienes les bastaba escuchar toser al nio para establecer un diagnstico de certeza: "medicina basada en evidencias". De qu serva aislar la bacteria en una placa, identificarla, tipificarla y guardarla en coleccin? No exista un tratamiento que frenara esa tos incesante; las sustancias que inhiban in vitro el crecimiento de la pequea malvada no eran tolerables por el cuerpo humano. Naci entonces la idea peregrina de eliminarla mediante una aireacin rpida, quizs de la observacin que el cultivo se favoreca con un ambiente de CO 2: si era as, un exceso de oxgeno la matara. No existan cmaras hiperbricas a comienzos del siglo XX, aunque Nobecourt empleaba baos de aire comprimido, "por su accin antiespasmdica y de sobreoxigenacin de la sangre". Buscando una alternativa ms accesible a la mayora, en 1917 Chalamel demostr y recomend luego la eficacia de subir al enfermito a un automobile dcouverte, lo que hoy llamaramos un deportivo convertible, y someterlo a un exceso de velocidad, con la consiguiente ventolera. El nio deba ubicarse de frente y la marcha "muy rpida" 10. No se mire a huevo esta rapidez: el Renault 40 CV de 1911 tena 7.536 cc en sus seis cilindros, con los que desarrollaba 145 km/hora; como era convertible, bastaba con bajarle la capota y el parabrisas abatible, poner al chiquillo adelante, acelerar y dejarlo despeinado y en apnea. Cmo conseguir ms aire y ms velocidad? Simultneamente, franceses y alemanes decidieron atacar a la pobrecita bacteria empleando la fuerza area. Walter Mater, un mdico militar de Estrasburgo, se vio en 1927 enfrentado a un brote de coqueluche en un regimiento de aviacin, circunstancia que le permiti disponer los medios necesarios para ensayar su mtodo de curacin en altura. Tuvo un relativo xito y su tcnica merece citarse en detalle: "Subir a una altura de 2.500 a 3.000 metros en diez a quince minutos, continuar mximo una hora a este nivel y luego hacer dos descensos pasajeros, en picada, de 500 metros cada uno; recuperar luego la altura, para descender finalmente al suelo a la misma velocidad de subida. El avin debe estar totalmente descubierto o al menos ampliamente comunicado al exterior". Haba control mdico permanente durante el vuelo, contraindicaciones excluyentes y reacciones mnimas ("a menudo los nios se duermen"). En los casos favorables, al da siguiente del vuelo haba una exageracin de las quintas, pero luego decrecan en nmero e intensidad, para desaparecer en algunos das, mximo dos semanas. Un 6% de los pacientes se agravaron; un 5% tuvo efectos adversos serios; un 40 a 50% mostr mejora y/o curacin; no he encontrado cifras ms rigurosas. Por su parte, el mdico berlins Kettner, utilizando aviones alemanes cerrados, obtuvo un 10% de xito; sus

colegas argumentaron que no era un tratamiento etiolgico sino psicolgico, en lo que no andaban descaminados, y la conclusin final fue la condenacin del mtodo por intil11,12. Hace casi treinta aos, en el curso de las Cuartas Jornadas Anuales de la Sociedad Chilena de Pediatra, a orillas del Calle-Calle, Antonio Banfi resumi el tratamiento de la coqueluche en cinco puntos: general, antimicrobiano, inmunizacin pasiva, complicaciones y avances13. Resulta desalentadora la comparacin con el tratamiento actual, pues uno y otro no difieren en mucho. En 1916, empieza Banfi, en el Seminario Mdico Alemn se deca que "recientemente se ha hablado de la eficacia del empleo de suero del convaleciente de coqueluche y de una preparacin etrea con desgarro de los enfermos, propuesta por Krauss"; una dcada despus, en su texto clsico de pediatra sealaba Finkelstein que "las inyecciones de ter me parecen ineficaces, pero con los preparados de quinina creo haber observado alivio de los accesos y una menor duracin de la enfermedad". Y, siguiendo con los tratamientos histricos, menciona, aparte del ya comentado vuelo en avin, la luz ultravioleta, la vacunacin con Bordetella viva, el extracto de vescula biliar de buey, la "medicina de hierbas chinas" y la hemoterapia. A ellas habra que agregar las inhalaciones de bencina, de trementina, de gases extrados de las cmaras de limpieza del gas de alumbrado, de cido fnico, de morfina, de agua de laurelcerezo, de tintura de opio, de cloroformo y distintos bromuros, todas ellas en la etapa catarral, para abortar el paso al perodo espasmdico. Y, para sedar la tos, el beleo, el camo indio, el opio, la belladona, el cornezuelo de centeno y el hidrato de cloral2. Dejando de lado lo pintoresco, entra luego Banfi en el anlisis del tratamiento en 1974, discutiendo la accin sobre la tos del fenobarbital, el meprobamato, el diazepam y la tioridazina, todos medicamentos sin accin concluyente demostrada entonces ni ahora. En cuanto a los antibiticos, eritromicina era la droga de eleccin... Sobre la inmunizacin pasiva, comienza con el estudio de Bradford en 1935, que merece algn comentario. Bradford hizo una extensiva revisin de la literatura sobre el empleo profilctico y teraputico, tanto de sangre como de suero de convalecientes, cotejndola con su propia experiencia, concluyendo que si bien habra una ligera ventaja en el uso precoz, ni en el perodo catarral ni el paroxstico tenan una utilidad significativa o concluyente14. Despus de esto, vinieron los trabajos con inmunoglobulina especfica antipertussis, producto que mostr resultados iniciales convincentes en estudios no controlados, hasta que Balagtas, con un protocolo bien diseado, ech un balde de agua fra a las esperanzas depositadas en el producto15. Nuestra propia experiencia, mostrada por Banfi en esas Jornadas, fue decepcionante y nunca se public, ya que no hubo diferencia significativa entre los 104 nios tratados y el grupo control. Y peor todava nos fue con el empleo de "plasma aejo", que utilizamos con un oscuro y discutible fundamento. Estos tratamientos pretendan, sin saberlo, neutralizar las toxinas del bacilo de la coqueluche, aunque stas aun no estaban claramente definidas. Bordet y Gengou sostenan que su bacteria no produca exotoxinas, pero s una endotoxina, que extraan laboriosamente y con la cual mataban conejos en 18 horas. Con los aos y los avances de la ciencia, se fueron precisando otras acciones txicas, atribuibles a distintas toxinas o "factores", hasta llegar al trabajo clsico y revolucionario a la vez de Margaret Pittman en 198416, que presentaba a la coqueluche como una toxemia,

dando validez definitiva al "pertusingeno", la toxina causante de los muchos efectos atribuidos a distintos elementos de la Bordetella. Esta imprecisin de tantos aos en cuanto a las toxinas y mecanismos patgenos de la bacteria fue lo que entrab siempre el desarrollo de una adecuada vacuna. Bordet y Gengou buscaban un toxoide... y no lo encontraron. Una completa resea de Tanner Hawlett ubica los primeros ensayos de vacunacin anti-pertussis, datan de comienzos de siglo veinte. En 1914, Hess vacun a 244 nios con una vacuna celular entera y muerta, de los cuales enfermaron 20, en tanto que de 80 controles no vacunados, enfermaron 59. Casi simultneamente, entre 1915 y 1917, Luttinger vacun a una cifra similar, enfermando 23 de los 239 nios vacunados, estimando una proteccin gruesa del 90%4. Probada as la vacuna, el primer estudio de campo propiamente tal se realiz en las islas Feroe por Madsen, aprovechando una gran epidemia que se inici en 1923, la cual le permiti inmunizar cerca de 2.000 individuos, con resultados bien discretos: en un distrito el 20% de los vacunados escap a la enfermedad, en tanto que de 108 no vacunados slo se salvaron 2, lo que dara apenas un 20% de proteccin. Sin embargo, se logr reducir apreciablemente la letalidad de la enfermedad, pues fallecieron 5 de 2.094 vacunados, versus 18 de 627 no vacunados, lo cual es estadsticamente significativo y le dio un espaldarazo al mtodo17. La vacunacin como tratamiento es ms antigua an y la inici Freeman18 en 1909. Ms temerarios, Nicolle y Conor19 se atrevieron a usar una vacuna viva a guisa de tratamiento en una epidemia en Tnez en 1913, para lo cual hicieron cultivos en agar sangre con papa, los emulsionaron y lavaron varias veces, para llegar a una suspensin salina de 400 millones de bacilos por gota. Esta vacuna se inyect subcutneamente cada dos o tres das, tantas veces como fuera necesario, en dosis de 1 a 5 gotas, con lo cual declararon haber curado al 78% de los casos en 3 a 12 das. Una infinita discusin se estableci entonces sobre la efectividad teraputica de las vacunas muertas, ya sea con H. pertussis slo o combinado con H. influenzae, desde la categrica declaracin de von Sholly20, en el sentido que iguales xitos podan obtenerse empleando "agua coloreada con leche", hasta la ponderada conclusin de Luttinger21, que hablaba de una reduccin del perodo de estado de 40 das en los no vacunados, a 25 en los vacunados, y el serio trabajo de Herman y Bell22 ya en 1924, con un grupo de 300 pacientes tratados con vacuna, en los que en 25% la mejora fue tan marcada "que no hay duda de su efecto especfico". La vacunacin comenz a discutirse en Chile en los aos 30's, cuando la tasa de morbilidad era de 150 por 100.000, subiendo a 340 en los perodos epidmicos, con una letalidad que llegaba al 26%23. En una reunin de anatoma patolgica del Hospital Arriarn, del 23 de junio de 193124, vemos que exista todo un Servicio de Coqueluche, enfermedad que daba el papirotazo final a los tuberculosos, tal cual como leemos en el lenguaje florido de la poca, refirindose al prescolar de 5 aos Alfonso N..: "La coqueluche apag su alegra y la tuberculosis extingui su vida". Luego de una gran polmica entre las ventajas de usar la vacuna preventiva o la curativa, el Instituto Bacteriolgico se aboc al desarrollo de esta ltima. A comienzos de los aos 40's tenemos el ensayo de Emilio Prado, Conrado Ristori y la memorista Mara Villalobos25, con 1.220 vacunaciones completas con una vacuna mixta muy recargada: 30 Lf de toxoide diftrico y 40 mil millones de Haemophilus pertussis, que as se llamaba entonces. Hoy sabemos que, inserto el gnero en la

tercera superfamilia, est ms cerca de Acinetobacter que de Haemophilus. La morbilidad comparada dio 0,32% para los vacunados, contra 8,83% en los no vacunados. Fue un ao excepcionalmente epidmico, que se prest para el ensayo. La eficacia estimada fue del 96%. Pese al buen resultado, razones tcnicas postergaron en 8 aos el inicio de la vacunacin mixta en Chile, que comenz en abril de 1951, con 56.326 inmunizaciones completas26. Las reacciones adversas de la vacuna pertussis constituyen uno de los grandes mitos de la medicina moderna. Revisando los trabajos que lo originaron, vemos registradas muertes sbitas ocurridas meses post-vacunacin, en tanto que un estudio contemporneo con vacunas acelulares descarta tres de ellas elegantemente, porque se produjeron despus de las 72 horas. Una reciente editorial del JAMA27 comenta los tres ltimos estudios realizados al respecto y dice que, en cerca de 230.000 nios y 713.000 inmunizaciones, no se encontr evidencias de una relacin causal entre la vacuna y un permanente dao neurolgico. Personalmente, creo que este mito ha sido beneficioso, pues ha permitido desarrollar mejores vacunas, no en cuanto a las menores reacciones adversas, sino a que son mejores y ms especficos antgenos. La variacin antignica fue puesta en rbita por Preston28,29 en Inglaterra, en los aos 60, al conceder una desusada importancia a aglutingenos que nadie ha podido individualizar correctamente y que parecen corresponder a organelos de adherencia. En todo caso, los fabricantes de vacunas enteras se han preocupado siempre de incluir cepas que posean todos estos antgenos, que son de Anderson, quin los describi una dcada antes30 y no de Preston, quien slo los publicit. A la Bordetella todos los esfuerzos mdicos, desde Bordet ac, le importan un cuesco, y la coqueluche se ha convertido, legtimamente, en la ltima de las pestes infantiles.

CARACTERIZACIN EPIDEMIOLGICA Es una enfermedad endmica comn en la infancia, en particular en las edades tempranas, y peridicamente se producen brotes. En los ltimos aos se ha observado en la CAPV una gran disminucin en la incidencia de la enfermedad, pasando de 1.673 casos en 1986 (tasa de 78/100.000 hab) a 6 casos en 1998 (0,3/100.000 hab); en 1999 se registr un brote de la enfermedad con 87 casos (4/100.000 hab.) y en el 2000 ha descendido a 40 casos (1,9 /100.000 hab). Afecta principalmente a los nios menores de cinco aos, en especial a los lactantes, quienes sufren con mayor rigor sus complicaciones. Hasta 90% de los contactos no inmunes adquiere la infeccin; sin embargo, las mayores tasas de hospitalizacin y letalidad se presentan en el primer mes de vida. Aunque la vacunacin ha disminuido notoriamente la proporcin de incidencia y mortalidad por esta causa, la enfermedad tiene un comportamiento endmico con brotes peri-dicos. En poblaciones no inmunizadas, es una de las enfermedades que causa mayor nmero de muertes en lactantes y nios de corta edad. El hacinamiento favorece la propagacin. ETIOLOGIA. La Bordetella pertussis, es el agente causal de la tos ferina, una pequea bacteria Gram negativa, aerbica de unos 0,3-0,5 m de ancho y entre 1,0 y 1,5 m de largo, no mvil y encapsulado. Su patogenocidad se fundamenta en la produccin de muchas protenas, algunas de ellas toxinas y molculas de adhesin, con preferencia al epitelio ciliado, en parte responsable tambin de su patogenicidad. Sus antgenos de superficie, vinculados con las fimbrias, son aglutingenos incorporados en las vacunas acelulares. La pertactina es una protena externa de la membrana de la bacteria, inmungena y que sirve para la adhesin celular, tambin usada en algunas vacunas acelulares. Otra probable molcula de adhesin es el factor de colonizacin traqueal. La B. pertussis es tambin productora de toxinas. La evasin de la respuesta inmune es un factor importante en la virulencia de la B. pertussis, mediada por la toxina adenilciclasa.3 La toxina est ubicada en la superficie bacteriana y aumenta la concentracin del AMP cclico inhibiendo la funcin fagocitaria. Por su parte, la citotoxina traqueal derivada del peptoglicano produce parlisis de los cilios respiratorios y aunque no es inmungena, comienza la sintomatologa del cuadro clnico. Toxina pertussis La toxina pertussis es un complejo proteico de seis componentes o subunidades organizadas en una estructura A-B. Un componente es enzimticamente activa y est formado por la subunidad S1, mientras que la componente B, es la parte vinculante del receptor y se compone de las subunidades S2-S5.4 La bacteria libera la toxina de forma inactiva. Cuando la subunidad B se une al receptor de membrana de la clula, la subunidad A es activada, probablemente a travs de la accin del ATP y glutatin.5 Sndrome coqueluchoide La infeccin por Bordetella parapertussis produce menos de una quinta parte de los casos con cuadro clnico de tos ferina, mientras que 40% de stos suelen ser asintomticos y otro 40%, una simple bronquitis aguda. Otros organismos que pueden causar un sndrome coqueluchoide incluyen la Bordetella bronchiseptica, el Mycoplasma pneumoniae, la Chlamydia trachomatis y virus como el adenovirus y el virus sincitial respiratorio.

Siempre se debe sospechar tambin la posibilidad de la incrustacin de un cuerpo extrao, incluyendo tumores o adenopatas. Ciertos gases inhalados txicos y sustancias cidas pueden producir una sintomatologa muy similar. Agente Bordetella pertussis, bacilo pleomorfo gramnegativo. Un sndrome tosferinoso tambi n puede ser producido por Bordetella parapertussis, Bordetella bronquisptica, Chlamydia trachomatis y algunos adenovirus. Modo de transmisin Por contacto directo con las secreciones de las mucosas de las vas respiratorias de personas infectadas y a travs de gticas de secreciones respiratorias de individuos infectados. Reservorio El hombre es su nico husped. Periodo de incubacin Entre seis y veinte das; habitualmente dura entre siete y diez das. Periodo de transmisibilidad Se inicia desde la fase catarral temprana, antes de la fase de tos paroxstica y puede extenderse hasta tres semanas despus de comenzar los paroxismos tpicos en los pacientes que no han recibido tratamiento. Despus del inicio del tratamiento con eritromicina, el periodo de transmisibilidad dura solamente cinco das o menos. SNTOMAS Enfermedad bacteriana aguda que compromete el tracto respiratorio, caracterizada por una fase catarral inicial de comienzo insidioso con tos irritante que poco a poco y en el trmino de una o dos semanas se torna paroxstica. Clnicamente el sndrome se caracteriza por tos en quintas, es decir, varios golpes de tos en expiracin que pueden ser seguidos de estridor inspiratorio. Los paroxismos con frecuencia culminan con la expulsin de mucoides claras y adherentes, a menudo seguidos de vmito. El cuadro clnico de la enfermedad es muy variado ya que sta se puede presentar en casos benignos y en graves, as como de duracin corta o larga. Pero en promedio dura de seis a ocho semanas. Para su estudio la dividiremos en tres perodos: PERODO CATARRAL.- El padecimiento se inicia con rinorea, estornudos, lagrimeo, fiebre ligera y tos seca. en el cual hay malestar, anorexia y tos nocturna que evoluciona a diurna. Dura una a dos semanas, Desapareciendo los primeros en pocos das mientras que la tos va progresando en frecuencia e intensidad hasta que se torne paroxistica en una a dos semanas. PERODO PAROXSTICO.- tos en quintas, con cinco a quince golpes en expiracin que terminan en un silbido inspiratorio. Puede presentarse vmito, ocasionalmente prdida del conocimiento y convulsiones debido a la hipoxia cerebral. Este periodo dura de dos a cuatro semanas. En los lactantes menores de seis meses se presenta cianosis y periodos de apnea desencadenados por la tos, no es evidente el estridor inspiratorio. Los nios mayores y los adultos pueden tener manifestaciones atpicas, con tos persistente pero sin estridor.

En este perodo encontramos los accesos de tos caractersticos de la tosferina, los cuales se presentan con 10 o ms golpes de tos, espasmdica, cianosante, en ocasiones emetizante, con protusin de la lengua que termina con un estridor larngeo inspiratorio prolongado. El estridor larngeo no se presenta en los recin nacidos y en los lactantes menores. Despus de los accesos el paciente presenta sudoracin, lasitud y somnolencia durante algunos minutos. El nmero de accesos diarios vara de acuerdo a la gravedad llegando hasta 40 o ms y son de predominio nocturno. Estos pueden ser desencadenados por polvos, exploracin farngea, beber o comer y por presin en la traquea. La tos coqueluchoide aumenta en intensidad y frecuencia durante una o dos semanas para luego declinar progresivamente hasta llegar al periodo de convalecencia, que puede durar de una a dos semanas ms. PERODO DE CONVALECENCIA.- En este perodo la tos ya no es coqueluchoide, ni espasmdica o paroxstica. La frecuencia ha disminuido as como la intensidad hasta desaparecer en unas dos semanas aproximadamente. Las infecciones respiratorias agudas pueden desencadenar tos que recuerda a la coqueluchoide, durante varios meses. En la tosferina hay que tener cuidado con las complicaciones ya que stas suelen ser graves. La principal de ellas es la neumona, que cuando se presenta en las primeras semanas de evolucin es de tipo intersticial, con componentes atelectsicos, de curso prolongado y rebelde al tratamiento con antibiticos. Si la neumonia se presenta tardamente, despus de la cuarta semana casi siempre es de tipo lobulillar (bronconeumona), menos grave y susceptible al tratamiento. Otras complicaciones son las bronquiectasias, enfisema, activacin de tuberculosis, atelectasias y la encefalopata que se manifiesta fundamentalmente por convulsiones y es la complicacin ms grave pues puede causar dao neurolgico o la muerte. Como complicaciones pueden presentarse encefalopata con prdida de conciencia, convulsiones, atelectasia pulmonar, neumona, enfisema mediastinal, neumotrax , bronquiectasias, neumona y finalmente la muerte. PREVENCIN PRIMORDIAL: afecta principalmente a los bebs y a los nios pequeos. Causada por una bacteria, se caracteriza por paroxismos Prevencin primario: -vacunacin en nios menores de un ao PERIODO PATOGNICO Desarrollo: La tos ferina o pertusis, afecta principalmente a los bebs y a los nios pequeos. Causada por una bacteria, se caracteriza por paroxismos (episodios o ataques sbitos intensos) de tos que terminan con el caracterstico estridor (ruido caracterstico al inspirar despus de toser al tener la enfermedad) cuando el aire se inhala Las bordetellas ejercen su efecto patgeno en la mucosa respiratoria a travs de sus toxinas. PREVENCIN SECUNDARIO: Exmenes de laboratorio encontramos una leucositosis de predominio linfositario que puede llegar a los 100 mil o ms leucocitos por milmetro cbico. El tratamiento para la tosferina por bordetella pertussis, es a base de eritromicina. Estudio por laboratorio: inmunofluorescencia directa y cultivo para aislamiento de Bordetella pertussis. Tipo de muestra: el diagnstico de tosferina requiere la recoleccin de muestras adecuadas del tracto respiratorio para la prueba directa de anticuerpo fluorecente

(DFA) y para el cultivo. La muestra de eleccin es el hisopado nasal y farngeo por duplicado que se obtiene utilizando diminutos hisopo de alginato de calcio montados sobre alambres finos flexibles. Ambos hisopados deben obtenerse de igual manera. Con la cabeza del paciente inmovilizada, el hisopo se inserta suavemente en la fosa nasal hasta llegar al fondo de la nariz. PREVENCIN TERCIARIA: La mayora de secuelas son tratados segun su naturaleza patognica y algunas no son tratables. RESULTADOS Recuperacin: los nios mayores, el pronstico generalmente es muy bueno. Los bebs tienen el mayor riesgo de muerte y requieren un control cuidadoso. MUERTE: posible si no se recibe el tratamiento adecuado Cronicidad: pueden presentar Neumona Convulsiones Trastorno convulsivo (permanente) Hemorragia nasal Infecciones del odo Dao cerebral por falta de oxgeno Sangrado en el cerebro (hemorragia cerebral) Retardo mental Detencin de la respiracin o respiracin lenta (apnea) TRATAMIENTO. El tratamiento para la tosferina por bordetella pertussis, es a base de eritromicina. Aunque la bordetella ha demostrado ser sensible a mltiples antibiticos in vitro. Si tomamos en consideracin que la tosferina es un sndrome de etiologa mltiple, comprenderemos el por que los pobres resultados del tratamiento. Cuando el responsable del cuadro son virus se pueden utilizar algunos antivirales pero sus resultados son dudosos. El tratamiento sintomtico se basa en el control de los accesos de tos. As como mantener una buena hidratacin. En caso de requerir hospitalizacin se administrar oxigeno y se aspirarn cuidadosamente las flemas. Cuando hay neumona se utilizarn antibiticos del tipo de ampicilina. Las convulsiones en caso de presentarse se manejar con sedantes no barbitricos, tales como el difenilhidantoinato sdico o el diazepan. El caso leve de tos ferina puede ser tratado en la casa. Recomendar a los familiares mantener al paciente en un ambiente higinico y ventilado, suministrar alimentos en pequeas porciones y en forma frecuente. Antibioticoterapia: el antibitico de eleccin es la eritromicina. Nios: 40 a 50 mg/kg/da, oral, en tres o cuatro tomas por da, durante catorce das. Adultos: 500 miligramos cada seis horas por catorce das. La eritromicina acorta el periodo de transmisibilidad pero no disminuye los sntomas excepto cuando se administra durante el periodo de incubacin o en los comienzos de la fase catarral. Quimioprofilaxis a contactos asintomticos de alto riesgo, con eritromicina as: l Menores de 12 aos (peso inferior a 40 kg): 40-50 mg/kg/da por catorce das, de la presentacin en suspensin, sin pasar de un gramo. La dosis se fraccionar para tomar cada seis a

ocho horas. Adultos: 1-2 tabletas de 500 mg cada doce horas por catorce das. En embarazadas podr usarse la eritromicina o, si se prefiere, la ampicilina en dosis de 1 gramo cada seis horas por diez das (esta no es tan efectiva como la primera). La vacuna infantil contra la tos ferina usualmente se administra en combinacin con las vacunas contra la difteria y el ttano. Las autoridades de salud a cargo de las inmunizaciones recomiendan que la vacuna de inmunizacin DTaP (difteria, ttanos, y tos ferina acelular) se administre a los dos, a los cuatro, a los seis y entre los 15 y los 18 meses de edad y entre los cuatro y los seis aos de edad. Pre-adolescentes y adolescentes En 2005, una nueva vacuna fue aprobada como dosis nica de refuerzo para adolescentes y adultos llamada Tdap (ttano, difteria y tos ferina acelular). La edad preferida para la vacunacin sistemtica con la vacuna Tdap es de los 11 a los 12 aos de edad. Los adolescentes, con edades entre los 11 y los 18 aos de edad deben recibir una dosis nica de Tdap en lugar de Td (ttanos, difteria) como vacuna de refuerzo contra el ttano, la difteria y la tos ferina, si ya han completado la serie de vacunas de DTP / DTaP recomendadas para los nios. Adultos Para los adultos entre los 19 y los 64 aos de edad que no han recibido previamente una dosis de Tdap, una sola dosis de Tdap puede sustituir a una sola dosis de vacuna de refuerzo Td, si la vacuna ms reciente que contiene toxoide tetnico-fue recibida por lo menos con diez aos de anterioridad. Los adultos en contacto cercano con un beb de menos de 12 meses que no han recibido previamente una dosis de Tdap deben recibir una, recomendndose que se haga con un intervalo de tan slo dos aos desde la ltima vacuna Td. El personal de salud que trabaja en hospitales y centros ambulatorios de atencin y que est en contacto directo con pacientes que no han recibido previamente Tdap debe recibir una dosis de Tdap, recomendndose que se haga con un intervalo de tan slo dos aos desde la ltima vacuna Td. En el estado de Nueva York, se exige la vacuna contra la tos ferina a todos los nios nacidos despus del primero de enero del 2005 que se inscriban en los programas de prejardn y en escuelas. La vacuna Tdap se le exige a todos los nios nacidos a partir del primero de enero de 1994 que se vayan a inscribir en el sexto grado. INDICACIONES DE LA VACUNACIN La vacuna frente a la tos ferina se incluye actualmente en el calendario vacunal infantil de la CAPV con 5 dosis: a los 2, 4, 6 y 18 meses y a los 6 aos de edad, junto con las vacunas antidiftrica y antitetnica. EFICACIA E INMUNOGENICIDAD La vacuna de clula completa frente a la tos ferina se desarroll en los aos 30 y consiste en una suspensin de clulas de Bordetella pertussis inactivadas con formalina. Los estudios avalan que la eficacia de la vacuna Difteria46 Ttanos-Tos ferina de clulas completas (DTPe) tiene una eficacia preventiva frente a la tos ferina del 70-90%. La vacuna Difteria-Ttanos-Tos ferina acelular (DTPa) contiene componentes inactivados y purificados de Bordetella pertussis. Existen diferentes vacunas acelulares frente a la tosferina conteniendo diversos componentes y concentraciones. Desde 1991 los diferentes estudios con la vacuna DTPa evalan su eficacia entre el 71-84%. ADMINISTRACIN Y PAUTAS DE VACUNACIN

El calendario vacunal vigente en la CAPV indica 5 dosis frente a la tos ferina: a los 2, 4, 6 y 18 meses y una quinta dosis a los 6 aos. La pauta iniciada con vacuna DTPe se puede completar con DTPa. Lo que no se debe hacer, especialmente en primovacunacin, es intercambiar diferentes marcas de vacuna DTPa en la misma pauta vacuna. Es decir, en el momento actual, la ficha tcnica de estas vacunas, indica que una pauta vacunal iniciada con DTPa debe ser concluida con el mismo tipo y marca de vacuna. La vacunacin frente a tos ferina no est recomendada actualmente de forma rutinaria en mayores de 6 aos. No ostante, recientemente se ha comercializado una vacuna para la vacunacin de recuerdo (no para inmunizacin primaria) frente a difteria-ttanos-tos ferina acelular (dTpa). Esta indicada en personas mayores de 10 aos. VACUNAS DISPONIBLES Actualmente no existe una vacuna con un nico antgeno frente a Bordetella pertussis. Vacuna Nombre comercial Laboratorio DTPe ANATOXAL Di Te Per Berna TRIVACUNA Leti DTP MERIEUX Aventis Pasteur MSD DTPa INFANRIX GlaxoSmithKline DTPe-HB TRITANRIX GlaxoSmithKline DTPa-HB INFANRIX-HB GlaxoSmithKline DTPa-Hib INFANRIX-Hib GlaxoSmithKline DTPe-Hib TETRAC-HIB Aventis Pasteur MSD DTPa-Hib-VPI PENTAVAC Aventis Pasteur MSD DTPa-Hib-VPI-HB HEXAVAC Aventis Pasteur MSD DTPa-HB-VPI+Hib INFANRIX-IPV-Hib GlaxoSmithKline DTPa-Hib-VPI-HB INFANRIX-HEXA GlaxoSmithKline 47 Para personas mayores de 10 aos: Vacuna Nombre comercial Laboratorio dTpa BOOSTRIX GlaxoSmithKline REACCIONES ADVERSAS Principalmente son de tipo local: enrojecimiento, inflamacin, dolor o ndulos en el lugar de la inyeccin, principalmente tras la 5 dosis. Tambin se pueden producir reacciones ms importantes como: fiebre, llanto persistente. En raras ocasiones se han descrito episodios de hipotona o shock-like y convulsiones. Las reacciones adversas son ms frecuentes con la vacuna de clulas completas (DTPe) que con la pertussis acelular (DTPa). ADMINISTRACIN SIMULTNEA CON OTRAS VACUNAS E INTERACCIONES Como se observa en la variedad de combinaciones existentes, la vacuna frente a Bordetella pertussis se administra simultneamente con otras vacunas, ya sea en forma doble, DT y Td, triple DTPe o DTPa e incluso con cinco o seis antgenos. Su administracin dentro del calendario vacunal coincide con las vacunas frente a la poliomielitis, la hepatitis B, el haemophilus influenzae b y el meningococo tipo C. CONTRAINDICACIONES, PRECAUCIONES E INDICACIONES ESPECIALES Al igual que todas las vacunas no debe administrarse si existen antecedentes

de reaccin anafilctica con dosis previas o con cualquier componente de la vacuna y se remitir a su valoracin por especialistas. La existencia de enfermedad moderada o severa en el momento de la vacunacin es tambin una cuestin a valorar: nios/as con otitis o infeccin respiratoria superior pueden ser vacunados. Se debern tener precauciones especiales y valorar la conveniencia de la administracin de dosis sucesivas de vacuna frente a la tos ferina cuando, dentro de las 48 horas tras vacunaciones previas, existan antecedentes de ocurrencia de: fiebre mayor de 405 C sin otra justificacin, colapso o estado de shock-like, llanto persistente de ms de 3 horas y convulsiones con o sin fiebre 48 en tres das posteriores a la administracin de la vacuna. Estas precauciones son vlidas tanto para la vacuna DTPe como para la DTPa. ALMACENAMIENTO Y MANEJO DE LA VACUNA Las vacunas DTPe y DTPa deben conservase constantemente refrigeradas entre 2 C y 8 C.

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

LICENCIATURA EN ENFERMERIA

TRABAJO FINAL DE EPIDEMIOLOGIA.

ALUMNA: Hinojosa Granados Mariana Paulina

GRUPO: 3252 PROFESOR: Arturo Mancebo Hernndez.

FECHA DE ENTREGA. 10/Abril/2012

CONCLUSIONES. Se piensa que el resurgimiento de la enfermedad se debera a que los adultos jvenes se han transformado en reservorio de la enfermedad dada una inmunidad menos duradera despus de la vacunacin que la conferida por la enfermedad. En respuesta a esta situacin, en Europa se ha introducido una dosis de refuerzo a los 11-13 aos2, adems de mantener altas coberturas de vacunacin para 4 dosis y vacunacin precoz a partir de los 2 meses. Se tiene que brindar toda la informacin necesaria para prevenir esta enfermedad cumpliendo el Esquema de Vacunacin ya que esta afecta principalmente a la poblacin infantil.

REFERENCIAS. 1. Beneson, A. El control de las enfermedades transmisibles en el hombre. Publicacin cient fica n 507 OPS/OMS. Decimosexta edicin. 1997. 2. Peter, Halsey, Marcuse y Pickering. Enfermedades infecciosas en pediatra. Editorial Mdica Panamericana. Vigesimatercera 3. Vlez, H.; Rojas, W.; Borrero, J.; Restrepo, J. Fundamentos de medicina. Enfermedades infecciosas. Corporacin para Investigaciones Biolgicas. Cuarta edicin. 1991. 4. Servicio Seccional de Salud de Antioquia. Protocolos de vigilancia epidemiolgica. Guas integrales de atencin. Cuarta edicin. 1996. Medelln. 5. Ministerio de Salud. Protocolos de vigilancia en salud pblica. 1998 6. Rev. chil. infectol. v.21 n.3 Santiago 2004 7. Fuentes: OMS, CDC y UNICEF

RECOMENDACIONES. Cualquier persona de 7 aos de edad y mayor, quin no este completamente vacunado, incluyendo los que tienen ms de 64 aos de edad, Mujeres de edad frtil, antes, durante, o inmediatamente despus del embarazo, Las personas que tengan contacto con las mujeres embarazadas o los bebs. Con la persona infectada: o Hospitalizacin. o Aislamiento o cuarentena. Con las personas cercanas: o Detectar las personas cercanas que tambin presenten tos. o Prescribir una antibioprofilaxis a los seres cercanos que no hayan sido vacunados, incluso si no presentan ningn sntoma. o Vacunacin de la poblacin expuesta. En las colectividades: o En las guarderas y en los centros escolares: Antibioprofilaxis. De todos los recin nacidos. Del personal que no haya recibo la vacuna contra la tos ferina hace menos de 5 aos atrs. Todas las personas cercanas a estos centros que no hayan recibido la vacuna. Hermanos y hermanas de recien nacidos no vacunados. o Control de los nios realizado por el mdico de la escuela cuya funcin principal es detectar a quienes presenten una tos persistente. o En los centros de salud (maternidades y centros para personas mayores). En estos casos es necesario informar de inmediato al equipo de higiene del hospital o al mdico encargado. Control permanente para detectar la llegada de nuevos pacientes con tos ferina. Tambin es necesario utilizar mascarilla. o En caso de grupos de personas afectadas Informar sobre la enfermedad a la poblacin expuesta. Aislamiento de todas las personas que presenten tos. Prescribir una antibioprofilaxis a las personas expuestas que no han recibido la vacuna. o Es necesario realizar un informe que contenga: Descripcin de la colectividad. El nmero de casos bajo sospecha. El nmero de casos confirmados. Edad de las personas afectadas. Estado de vacunacin de las personas afectadas. El promedio de ataques de tos en los nios. Las medidas de control que se han puesto en prctica

APORTACIONES AL AMBITO DE ENFERMERIA. Terapia antimicrobiana Administracin de inmunoglobulina especifica Tratamiento de apoyo : los lactantes requieren hospitalizacin, tambin los nios deshidratados o los que sufren complicaciones, reposo en cama, aumento de las necesidades de oxigeno y humedad, ingestin de lquidos adecuados. Complicaciones : Neumona Atelectasia Otitis media Convulsiones Hemorragia Perdida de peso y deshidratacin Hernia Aislamiento durante el estadio catarral Mantener el reposo en cama tanto tiempo como dure la fiebre Mantener al nio ocupado durante el da ( el inters por el juego se asocia a menos paroxismo ) Reafirmar a los padre durante episodios de la enfermedad que asustan Proporcionar un ambiente de reposo y reducir los factores que fomente los paroxismos (polvo, humo, cambio brusco de la temperatura, enfriamiento ) Fomentar la ingesta de lquidos. Proporcionar un alto grado de humedad, para favorecer la aspiracin de secreciones. Observar la presencia de signos de obstruccin de las vas respiratorias