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UNIVERSIDAD MAYOR FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE OBSTETRICIA Y PUERICULTURA AREA DE ENFERMERIA 2012 PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

PAUTA PARA PLAN DE ATENCION DE ENFERMERA


1) IDENTIFICACION a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) 2) Nombre: Mara Gonzlez de la Costa Edad: 67 aos Rut: 5.311.646-9 Estado civil, redes de apoyo: Casada Nivel educacional: Media incompleta (2 Medio) Direccin: Pasaje Las Pataguas 5825, Pealolen Previsin: Fonasa D Ubicacin: Habitacin 727, cama 1 Fecha ingreso UCI: 20/09/12 Fecha de ingreso UTI:01/10/12 Fecha de egreso UTI: 05/10/12

VALORACION a) INGRESO DE ENFERMERIA i. Anamnesis prxima: Paciente de 67 aos, ingresa el da (01/ ii. Anamnesis remota 1. Antecedentes mrbidos (Diagnstico: fecha y tratamiento) 2. Antecedentes quirrgicos (Fecha) 3. Antecedentes obsttricos: 4. Antecedentes Familiares 5. Alergias: (-) 6. Hbitos a. Tabaco: (-) b. Alcohol: c. Drogas: d. Alimentacin: e. Sueo: f. Medicamentos de uso habitual: g. Eliminacin: Diuresis deposiciones iii. Examen fsico general: 1. Postura 2. Estado de conciencia 3. Fascie 4. Estado de piel y mucosas 5. Deambulacin 6. Peso 7. Talla 8. IMC 9. Control de signos vitales (interpretar) Examen fsico segmentario:

iv.

Cabeza Cuello Trax Abdomen Dorso Extremidades superiores Extremidades inferiores Genitourinario

b) Visita i. ii. iii.

de Enfermera Anamnesis breve Examen fsico general y segmentario Eliminacin


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iv.

Educacin y procedimientos

c) Ficha Medica i. Historia clnica: Compromiso pulmonar tipo UIP en Abril 2012 con espirometra normal, volmenes pulmonares y DLCO disminuidos, y Test de marcha de 6 minutos sin desaturacin. Historia actual: 1 mes de disnea e incremento de tos basal, que se trat en dos oportunidades con moxifloxacino, sin respuesta. Sin fiebre. ltimos das previo a su ingreso con mayor sintomatologa, por lo que deciden traerla a SUA. Al ingreso desaturando con FiO2 ambiental. Mala respuesta a mascarilla de recirculacin , mala mecnica ventilatoria, con acidosis metabolica y alcalosis respiratoria. GSA: pH 7.5, pCO2 25, pO2 38, HCO3 19, BE -2.3 satO2 79%, FiO2 amb, PaFi 180. PCR 114, leuco 15000, Plaq 508000. LDH 412. Rx de trax muestra infiltrados bilaterales, que no se observan en Rx tomada 10 das antes. Se decide ingreso a UCI para VMI. Inici empricamente Ceftriaxona + Claritromicina + Cotrimoxazol + Oseltamivir. Requiri DVA (hasta NAD 0.1 ug/kg/min), suspendida el 25/09. Estudio etiolgico negativo; Panel viral negativo. Ag urinario Legionella y Neumococo (-). PCR Pneumocystis jirovecci en expectoracin (-), VIH (-). Hemocultivos (-). Baciloscopa (2/2) negativas. Cultivo Koch y Elispot pendientes. TAC de trax de control (24/09): Enfermedad pulmonar intersticial difusa de predominio perifrico y basal con desarrollo de panalizacin compatible con UIP. Opacidades parenquimatosas pulmonares sobreagregadas en vidrio esmerilado y condensantes que deben hacer considerar etiologa infecciosa como primera posibilidad. Evaluada por Broncopulmonar, inicialmente se sugiere Biopsia pulmonar + FBC, pero dedo evolucin favorable se desestima. Extubada el 28/09. Evaluada por Reumatologa, por duda diagnstica de AR solicitan FR 16, y anti CCP (+). No ha sido reevaluada con resultados. ANCA c y ANCA p (-). Desde el punto de vista nutricional con regular ingesta oral, aunque progresivamente mejor, por lo que se ha apoyado con osmolite nocturno. Tras el retiro de la sonsa Foley present retencin urinaria, requiriendo cateterismo intermitente, con progresiva disminucin de residuos, por lo que se decide no instalar sonda y apoyar con cateterismo hasta lograr diuresis espontnea. Evoluciona favorablemente, aunque muy lbil desde el punto de vista respiratorio. En condiciones de traslado a sala para continuar terapia ii. iii. 3) Exmenes clnicos Indicaciones mdicas

PLAN DE ATENCIN DE ENFERMERA a) IDENTIFICACIN DE PROBLEMAS: Basado en la Pirmide de Maslow b) DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA i. Necesidad alterada relacionado con factor/es relacionado/s o causales Alteracin de la eliminacin 1 ENUNCIADO R/C estreimiento 2 ENUNCIADO

c) OBJETIVO:
i. ii. iii.

Basado en el primer enunciado Debe ser real y alcanzable Se debe medir en tiempo 1. Recuperar la necesidad de eliminacin, presentando deposiciones antes de 12 horas

d) PLANIFICACION DE ACTIVIDADES i. Derivadas del segundo enunciado del diagnostico ii. Deben solucionar el factor relacionado iii. Deben tener horario y quien lo realiza 1. Informar a mdico tratante situacin del paciente 2. Educar sobre prevencin de estreimiento (enfermera) 3. Dar un vaso de agua cada 2 hrs. (auxiliar) 4. Levantar a silln 11 17 post deambulacin (auxiliar) 5. Deambulacin asistida por el pasillo 11 17 (auxiliar) 6. Ejercicio de extremidades c/6 horas (auxiliar) 7. Administracin de medicamentos segn indicacin mdica
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e) EJECUCION i. Horario de realizacin actividades programadas f) EVALUACION i. Se evala en base al objetivo, si se cumpli ii. Se plantea en funcin del paciente: mejor, empeor 1. El Paciente recupera la necesidad de eliminacin, ya que presenta deposiciones normales a las 8 horas

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